psiki}f:atrik elektrofizyoloji

Depresyon
Do. Dr. Mehmet Kemal Arkan

Bu kitab sevgili eitt Aye Ankan'a ithat ediyorum..

Mehmet Kemal Ankan 15.4.1998

Teekkr Yaznn redaksiyonunda verdii emek iin sevgili dostum Akn Ylmaz'a, basm ve datmnda saladklan destek nedeniyle Lilly ila irketinin deerli alanlarna en iten teekkrlerimi sunanm..

Yazarn zgemii
Dr. Kemal Arkan, 1960 ylnda Kahramanmara'ta dodu. Babasnn grevi nedeniyle, ilk ve orta renimini lkenin deiik kent ve kasabalarnda tamamlad. Tp eitimini

u Cerrahpaa Tp Fakltesinde tamamladktan

sonra T.. Tp Faklte-

sinden Tp Doktoru diplomasn ald. 1985-1987 yllarnda zorunlu hizmetini Ar Devlet Hastanesi Acil Polikliniinde Pratisyen Hekim ve Ar Salk Mdr Yardmcs olarak yerine getirdi. 1987-1989 yllarnda Bakrky Ruh ve Sinir Hastalklar Hastanesinde Psikiyatri ihtisasna balad Uzmanlk eitimine 1989-1990 yllarnda Amerika Birleik Devletleri'nde devam etti. NIH'de (National Institutes of Health) dokuz ay sre ile dopaminerjik sistem zerinde deneysel yntemler rendi. Ardndan, 1990-1992 yllarnda, New York Medical College'da psikiyatrik elektrofizyoloji eitimi ald. 1992 ylnda

l..

Cerrahpaa Tp Fakltesinde uzman oldu. WHO elektrofizyolojik pro-

jeler saha monitorl ve Trkiye aratrmacs olarak grevald. 1993 ylnda l., Cerrahpaa Tp Fakltesi Psikiyatri Anabilimdalnda Psikiyatri Doenti oldu. Halen ayn kurumda retim yesi olarak grev yapmaktadr. Ayrca, sunda n-lisans ve yksek lisans rencilerine ders vermektedir. Evli ve iki ocuk babasdr.

lu. Fen-Ede-

biyat Fakltesi Psikoloji blmnde biyolojik psikiyatri ve psikiyatrik elektrofizyoloji konu-

iiNDEKiLER

Giri Neden Konvansiyonel EEG'deki Dalgal izgileri Saysallatrmak Gerekiyor? Komputerize EEG Ve Beyin Haritalarnn Gelitirilmesi Fourier Analiz nedir? ilemin Elektronik Otomasyonu Brain Mapping ( Beyin Haritas)

11 15 15 16 17 18

CEEG / DBM metodolojisinin aratrmacya salad bilimsel avantajlar nelerdir? .. 21 a) Kan - Beyin Bariyeri b) Dk Kan ve ldrar Dzeyleri c) Aktif Metabolitler FDA ve ACNP nerileri Kantitatif Farmako EEG Kantitatif Farmako - EEGi nin tanm CEEG/DBM ile ilalar Nasl Snflandrlabilir? Deerlendirme sonucunda amalananlar Niceliksel Etki (quantitativeeffect) Niteliksel Etki (qualitativeeffect) Drt Temel Psikoaktltlla Grubunun Profilleri Nasldr? UYKU EEG'si Uyku EEG sinde kullanlan dier parametreler ERP ve CNV Komputerize Elektrofizyolojik Metodoloji ile Yant Aranan Baz Sorular 1) Bir ilacn herhangi bir MSS (Merkez Sinir Sistemi) etkisi var mdr? 2) Yeni bileiin herhangi bir psikotropik etkinlii var mdr? 3) Kimyasal bileiin beyin forksiyonlanna etkileri zaman ve doza bal mdr? 28 29 31 33 35 23 25 25 27 27

Hastann tedaviye verecei yant nceden kestirilebilir mi? Komputerize elektrofizyolojik yntemler psikodinamik sreler ile biyodinamilk srelerin diyalektik etkileimini aa karmakta yardmc olabilir mi? 6) Komputerize elektrofizyolojik yntemler, beyin biyodinamiklerinin anlalmasnda yardmc olabilir mi? 7) Tedavinin izlenmesinde objektif kriterler kullanlabilir mi? 8) Komputerize elektrofizyolojik metodolojiler kullanlarak psikiyatrik komplikasyonlar nceden kestirilebilir mi? 9) Komputerize elektrofizyolojik parametreler, psikiyatride sosyal faktrlerin ald roln anlalmasnda yardmc olabilir mi? 10) Komputerize elektrofizyolojik metodoloji ile psikiyatrik hastalklar iin riskli populasyon anlalabilir mi? 11) Komputerize elektrofizyolojik parametreler psikiyatrik hastalklarda nks riskini belirleyebilir mi? 12) Komputerize elektrofizyolojik metodoloji psikiyatrik hastalklarn alt gruplarnn saptanmasnda yararl olabilir mi? Komputerize EEG inin Deerlendirilmesine zg Esaslar a) 'Amerikan Nroloji Akademisi ve Amerikan Klinik Nrofizyoloji Cemiyetleri'nin belirledii esaslar b) Amerikan Psikiyatri Birlii (APA) tarafndan belirlenen esaslar Antidepresanlarn Elektrofizyolojik zellikleri A. Grsel Deerlendirme B. Analog Frekans Analizi a) 1) 2) 3) 4) 5) 6) b) 1) 2) 3) c) 1) 2) Trisiklik Antidepresanlar Amitriptilin imipramin Protriptiline Klomipramin Desipramin Trimipramin MAO inhibitrleri Tranilsipromin izokarboksazid MoCobemid Psikomotor Stimlanlar Dekstroamfetamin Metillenidat 48

4) 5)

50 50 50 51

54

54

d) e) 1) 2) 3) 4)
t)

Lityum SSRI Grubu Antidepresanlar Fluoxetin Fluvoxamin Paroksetin Sertralin Atipik Antidepresanlar Nelazodon Bupropion Venlalaxin Tianeptin Trazodon Psikoterapi Alternatif Tedaviler Akupunktur Masaj

55 55

56

1) 2) 3) 4) 5) g) h) 1) 2)

57 57

Bir Bileiin Antidepresan zellik Gsterip Gstermediinin ngrlmesinde Komputerize EEG Profilleri a) b) 1) 2) 3) c) Hayvan Farmakolojisi ile Antidepresan olarak ngrlen ilalar Hayvan farmakolojisi ileantidepresan olmad iddia edilen ancak Kompterize Farmako EEG ile bu ngrnn yanl olduu anlalan ilalar .. 59 Siklazosin Mianserin Hidroklorid Mesterolon Hayvan farmakolojisi ile antidepresan olduu iddia edilen ancak Kompterize Farmako EEG ile bu ngrnn yanl olduu anlalan ilalar . 60 1) Clenbuterol: 61 68 58 58

Depresyonda EE~ bulgular nelerdir? Depresyon Alt Tipleri ; a) BipolarAffektil Bozukluk b) Ajite ve Retarde DepresyonAlt Gruplar c) Tipik-Atipik DepresyonAlt Gruplar d) Psikotik Depresyon e) Distimik-SiklotimikDepresyonAlt Gruplar i) Mevsimsel Depresyon

Depresyonda Ayrc Tan a) izolreni-DepresyonAyrc Tans b) DepresyonDemansAyrc Tans c) Depresyondaorganisite ayrc tans d) Menapozve Depresyon e) Yas Reaksiyonu i) ocukta Depresyon g) Yalda Depresyon h) Yeme Bozukluu DepresyonAyrc Tans i) Obsesil Kompulsil Bozukluk- DepresyonAyrc Tans i) Panik bozukluk Depresyonayrc tans j) Post-TravmatikStres Bozukluu(PTSD), DepresyonAyrc Tans k) Narkolepsi DepresyonAyrc Tans ZET _ (Dipnot 1) (Dipnot 2) Kaynaklar _ _

72

79 81 87 89

NSZ

Merkez sinir sisteminde ok sayda nrotransmitter sistemi bulunmaktadr. Deiik psikiyatrik bozukluklarda bu sistemlerin bir ya da birkann rol aldna dair eitli izlenimler elde edilmektedir. Ancak u ana dek hi bir psikiyatrik bozukluk iin spesifik (patognomonik) denilebilecek herhangi bir nrotransmitter patolojisi bulunamamtr. Oysa ki, sz konusu nrotransrnitter sistemleri MSS de birbirleriyle srekli etkileim ierisindedir. Bu dinamik etkileim genel anlamda MSS de belirli bir zamanda belirli bir dengenin korunmasna yneliktir. Genel denge durumu ise belirli bir zamanda belirli MSS blgesindeki eksitasyon/inhibisyon dengesidir. Psikiyatrik bozukluklar iin zgn denilebilecek herhangi bir nrotransmitter patolojisi bulunamamas, byk olaslkla, nrotransmitter sistemlerinin belirli durumlardaki analizinin "desktriptif" nitelikte olmasdr. Bu yaklam, sistemler aras denge dinamikleri hakknda fazla bir ipucu vermemektedir. O nedenledir ki, deiik aratrmaclar, MSS yi deiik denge konumlarnda analiz etmekte ve psikiyatrik bozukluk-nrotransmitter ilikisine dair birbirleriyle elikili sonular elde etmektedirler. Oysa ki, MSS de ncelikle, denge bozulmalarnda kompansasyon mekanizmalarnn ve denge srecini etkileyen biyo-dinamiklerin, psiko-dinamiklerin ve insann ierisinde bulunduu, sosyal, tarihsel, ekonomik, politik vb. etkenlerin anlalmas gerekmektedir. Tm bunlar btnlk ierisinde anlalmadka, bir psikiyatrik bozuklukta, MSS de herhangi bir zamanda ve herhangi bir lokalizasyonda, herhangi bir nrotransmitter sisteminin az ya da fazla etkinlemesinin, o sistemin zgn patolojisinden mi yoksa orada ve o zamanda stlendii kompansatuar rolden mi kaynaklandn anlamak mmkn deildir.

u ana dek alamayan bir dier sorun da, nrotransmitter sistemlerine dair biyokimyasal ve reseptr analizlerinin klinikle korelasyonunun yaplamamasdr. nk buna olanak salayacak non-invaziv, sensitif ve spesifik bir metodoloji yoktur. Bu kitabn temel amac, okuyucuda merkez sinir sisteminde yer alan nrotransmitter sistemlerinin, eksitasyon/inhibisyon dengesinin hangi etkenlerle bozulabildii ve bozulduu durumlarda ne tr kompansasyon mekanizmalarnn ilediini aratrma drts oluturmaktr. Sz konusu analizler iin, EEG verilerinin toplanmas ve kompterize edilmesinin, denge srecinde kompansatuar mekanizmalar hakknda klinik verilerin elde edilmesine olanak salayabileceinin alt izilmektedir. Bir baka ifadeyle bu kitapta, depresyon rnei kullanlarak, genelde psikiyatrik elektrofizyolojinin insan beynini etkileyen tm faktrleri birlikte ve bir btnlk ierisinde inceleme olana salayan ve sz konusu sistemler arasnda adeta bir kpr rol stlenebilecek bir modelolabilecei anlatlmaya allmtr.

10

GiRi

Gnmzde artk, psikiyatride ortodoks psikodinamik ve ortodoks biyolojik yaklamlar terk edilmektedir. Aslnda byle ortodoks yaklamlarn karsna ilk kan bilim emekisi, psikodinamik kuramn sahibi, bizzat Sigmund Freud olmutur. Psikiyatriye yenibir alm getiren kuramnda, insanlarn dnce biimini belirleyen somut parametreler olduunu gstermitir. insanlarda dnce, duygulanm ve davranlarn evrensel temelleri olduunu sergilemitir. Bunu kantlayacak birok bilimsel yapt ortaya koymutur. Temelde retinin ilgi ekicilii, sahip olduu bu bilimsel sistematikten kaynaklanmaktadr. Ayn yllarda, Freud, merkez sinir sistemine etkili bir takm kimyasal maddelerin davran, dnce, ve duygular zerindeki etkisini sergileyen, zellikle kokain kullanarak yapt almalarla, biyodinamiklerin nemine ilk dikkat eken aratrmaclardan birisi olma vasfna da sahiptir. Buna karn, gnmze dek, psikiyatride ortodoks dinamik ve biyolojik yaklamlarn kavga dzeyinde atmalara yol atna da tank oluyoruz. Bunun temel nedeni, beyin hakkndaki bilgilerin grece yetersiz olmasdr. Konu dorudan insan psikolojisini ilgilendirdii iin bu kavgaya bir ok dinsel, sosyal, politik ve hatta ekonomik baka nedenlerin de eklendii bir gerektir. Oysa bugn en azndan, insan psikolojisinin, kendisini belirleyen tm faktrler birlikte ele alnarak, btncl ve diyalektik bilimsel ilkelere uygun bir ekilde tanmlanabileceini anlam bulunmaktayz. insan psikolojisinin bilimsel yntemlerle anlalabilir olduunu gstermek kukusuz bir devrim nitelii tamaktadr. Sz konusu devrimde komputerize elektrofizyolojik yntemlerin nemli katks vardr. Bunun tam olarak anlalabilmesi iin, gnmzn ada psikiyatri anlayn ksaca bir gzden geirme gereksinimi hissediyorum. ada psikoloji ve psikiyatri anlaynda hem psikodinamik ve hem de psikobiyolojik dinamikleri belirli bir diyalektik etkileim ierisinde ele alan yaklama Psikosomatik Tp ad verilmektedir. Yani psikosomatik, gnmzn ada tp anlaynn terminolojik karldr ve u temel varsaymlara dayanmaktadr: 1. Ak ve beyin eyt eylerdir. 2. Beynin temel ilevi bilgi ilem yapmaktr. 3. Beyin, bireyin gemi yaantsnda elde ettii deneyimler sonucunda meydana getirdii "internal- representasyonlar" dan yarar/anmaktadr. Bir baka ifade ile, kii yaam boyunca rendii eyleri beyninde depolamakta ve bunlan srekli kullanmaktadr. 11

4. Davran ve beyin ilevleri arasndaki iliki; molekler ve nronal dzeyden balayarak, nral- network ve entegre nral sistemler aamalannda, ada bilimsel yntemlerle eretntebilir ve anlailabilir.
Hi kuku yok ki, 'insan davranlar, sradan bir etki-tepki ilikisi ierisinde deerlendirilemez. internal representasyonlarn bireysel ve hatta ayn birey iin, zamansal ve konumsal dinamik deikenlii buna olanak tanmaz. Sz konusu dinamiklerin belirleyenieri, bizzat insann kendi doal durumu bata olmak zere; kendisinin de yesi olduu tm doal sreler ve ona ek olarak, ierisinde yaad tarihsel, sosyal, ekonomik, politik sreler tarafndan belirlenmektedir. Yani, insan basit bir makine ya da bilgisayar olarak kabul edilemeyecek denli doal; ve basit bir doal organizma olarak kabul edilemeyecek denli kompleks bir bilgi ilem sistemidir. ada bilimsel anlay, ruh ve bedenin ayr olmadn, her ikisinin de arac bir organ olan beyinde btnletiini ortaya koyduu gibi, beyin de paralar ya da blmler halinde ele alnamaz. Bir baka ifade ile, beyin ilevlerini bir btn olarak entegre nral sistemler aracl ile gerekletirir. Entegre nral sistemler bir takm ilevler iin zellemi alt birimlerin (nral-network) dinamik etkileimi ile olumaktadr. "Nral-network" ler, spesifik beyin blgelerinde yer alrlar. Ve yine spesifik input'larn proses ncesi giri ilemlerini yaparlar. Ama son rn dier nral network sistemleri ile entegrasyon salandktan sonra ortaya konabilir. Nral-network ise bireysel sinir hcrelerinden olumaktadr. Her sinir hcresi ierisinde bulunduu "nral-network" n zgn ilevleri iin zel nitelikler tamaktadr. Bunlarn temel ilevi, ierisinde bulunduklar "network" e input tamak ve oradan dier "network" lere output iletmektir. Bir anlamda, internal ve eksternal sistemler arasndaki balanty kurmakla grevli en alt nitelerdir. Nronlar, sz konusu input ve output ilevlerini molekler ve genetik dzeyde gerekletirmektedirler. Sre, kalitatif (iletiyi nlemek ya da nlememek gibi) ve kantitatif (iletiyi gl ya da zayf dzeyde nlemek ya da artrmak gibi) zellikler tamaktadr. Yukarda zetlenen ada psikoloji anlayna kolay ulalmamtr. Konuyu tarihsel sre ierisinde yle ksaca bir gzden geirecek olursak, rnein Descartes'n "Cartesian Dualism" inin etkili olduu bir dnem grrz. Nativizm de denilen bu dne gre, insanolu yaradltan bir takm bilgilerle donatlmtr. rnein; "Tanr" kavram, "ben" kavram, hatta baz temel geometrik aksiyomlar insanlarda yaradltan vardr. Sonradan renilmez. Yine akl, nceden kestirilebilecek, dzenli kural ve kanunlarla aklanabilecek bir ileyie sahip deildir. Akl ve beyin, akl ve beden farkl eylerdir. Buna karn Empiricism ya da Bristish Associationism olarak bilinen dn, insanlarn dnyaya btnyle masum ve hi bir kavrama sahip olmakszn geldiini ileri srmektedir. insanlar sahip olduklar btn fikirleri dorudan ya da dolayl bir takm kiisel dene-

12

yimlerle elde ederler. Doumda beyaz bir sayfaya benzeyen "akl", sre ierisinde, deneyimlerle salanan fikir ve bilgilerle dolar. Fikirler, armlar (associations) sayesinde ortaya kar. Ak nceden kestirilebilir refleks vb bir takm yasalara dayal olarak alr. armlar iki dizi kurala dayanr:

Primer (armlar nasloluur?)

komuluk (contiguity) benzerlik (similarity) ztlk (contrast)

Sekonder (armiarn oluum srecini etkileyen faktrler)

uyarnn iddeti (intensity of stimulus) uyaran skl (frequency of stimulus) uyarann yenilii (recency) Gnmzn ada anlayna yaknlk gstermekle birlikte Empirisistler de, akl-beden ikileminden kurtulabilmi gibi gzkmemekte, yukarda sralanan anlayiarn "akln" ileyii olarak tanmlamaktadrlar. Ardndan Darwinist dnn ortaya kna tank oluyoruz. Sz konusu dne gre, ierisinde yaadklar doa koullarna en iyi ayak uyduran bireyler hayatta kalmakta ve bunlar kendilerinden sonra gelen nesillere genlerini aktarmaktadrlar. Davran zellikleri, duygusal davurum karakteristikleri ve zeka da tpk dier fiziksel zellikler gibi evrimsel sreten geer ve nesilden nesile genetik dzeyde aktarlr. Biyolojik bilimler iin eksen nitelii tayabilecek denli byk bir felsefe olmakla birlikte, Darwinizm, akl-beden ikilemi konusunda ok kesin ifadelere sahip deildir. Aslnda, nrobiyolojinin temelinde hcrelerin yattnn, 1839 a dek, henz daha teori dzeyinde bile dile getirilmemi olmas gz nne alnrsa, Darwinism ve dier yukarda sz edilen dn biimlerinin ierdii eksiklikleri anlayla karlamamak elde deildir. Beyinde zel ilevi olabilecek bir hcrenin var olabilecei ilk kez Theodor Schwann tarafndan 1839'da kuramsalolarak dile getirilmitir. Bunun ardndan nronun varln grebilmek iin insanlar daha bir 30 yl beklemek zorunda kalmtr. Nihayet 1870'de ilk kez Camillo Golgi ve Santiago Ramon y Cajal, beyin ierisinde bireysel nronlarn olduunu ortaya karabilecek bir boya hazrlamay baarm ve bylece insan beyninin nronlardan olutuu ortaya konmutur. Sz konusu ilkel denebilecek teknik daha uzun yllar tek seenek olarak kullanlm ve nihayet, 1886 ylnda insan sinir sisteminin anatomik bir btnlk ierisinde olduu ortaya konabilmitir. Beyinin anatomik ayrntlar henz tam anlamyla bilinmemekle beraber, gnmze dek elde edilen verilerin hibirisi, yukarda sz edilen btnsellie ters debilecek nitelikte olmamtr.

13

Sinirbilimdeki bu gelimeler gnmzn "holistik", ada psikoloji anlayn ortaya koymu ve her yeni bilimsel gelime bunu glendiregelmitir. Bu dnemin nemli baz grlerini de ksaca zetlemek gerekirse, hemen ilk akla gelen Watson, Thomdike, Hebb, Lashley gibi isimler olmaktadr. rnein; Watson, 1913 ylnda yazd bir yazda (Psychological Rewiev) unlar sylemektedir: "Behaviorist adan bakldnda, psikoloji, tmyle objektif ve deneysel temellere dayal olan doal bilimlerin bir yesidir." Ancak Watson, insan, salt etki-tepki srecinde ele almakta ve dolaysyla ada bir k yapmakla birlikte, pek ok insani fenomeni aklamakta glk ekmektedir. Buna karn psikolojiyi doal bilimler kategorisine alma abas ve bu yndeki ok deerli baz deneysel almalar ile gnmzn anlayna adeta bir al yapmtr. Ardndan Thorndike "connectionistic" dn destekleyen, rnein; renme srecinde "deneme-yan Ima" (operant artlanma) nn yeri, davranlar zerinde baar ve baarszln yeri gibi, sreleri ortaya koyan nemli almalara imza atmtr. Bylece bireysel anlarn, ya da bir baka ifade ile "internal representasyon" larn, behavioristik analizlerde kullanlan etki-tepki ilikisindeki farkllklarn nedeni olabileceini gstermi ve psikoloji bilirnini daha gereki bir dzeyde ele almaya olanak dourmutur. Hebb, nrolojide iki nronun birbirleri zerinde fizyolojik etkiye sahip olabileceini ortaya koymu ve bylece nroanatomideki gelimeler nrofizyolojide gelimelere yol amtr. Ardndan reductionistic grler, yani her beyin blgesinin bir mental ilev iin zelletii gibi speklasyonlara kar, Lashley "engram" kavramn ileri srm ve grn destekleyen nernli baz deneysel almalar yapmtr. Buna gre, hafzay sinir sisteminin izole bir yerine zg bir ilevolarak kabullenmek olas deildir. Belki de beynin belli blgeleri, renme ve renilen eylerin saklanmas iin temel ilev gryor olabilir, ama ileve katlan dier pek ok blge olduu da bilinmektedir. Son aamada, sz konusu tm blgeler ilevsel dzeyde ele alndnda, birbiriyle denklik tamaktadr. Engram, ilevsel bir nite olup, ilgili tm beyin alanlarn kapsamaktadr (1). Sonu olarak insan holistik bir perspektifle ele alnmak zorundadr. Baka trl bir yaklam insan hakknda ileri srlen bilgilerin bilimselliine kuku ile bak 1masn gerektirir. En azndan, psikodinamikler gz ard edildiinde, bilinmezlerle dolu insan beynine dair bir ok fenomen gzden kaacak, psikobiyoloji gz ard edildiinde ise gnmzn byk biyoteknolojik gelimelerinden yararlanma olana ortadan kalkacaktr. Bu riskler hem uygulamac ve hem de bilim emekisi iin katlanlabilecek trden deildir. zetle, psikoloji ve psikiyatride, eskiden ruh ya da akl olarak tanmlanan eyin, sz konusu belirleyenierin bir ortak paydas olarak aslnda "beyin" olduu bilinmekte ve beynin de holistik anlamda analiz edilmesi gerekmektedir. nk, beyni anlamak, onun ilevlerini, anatomisini veya biyokimyasn paralar halinde ele almakla mmkn deildir. Oysa elektrofizyolojik metodoloji, beyinin ileyiini bir btn olarak yanstmaktadr. Dolaysyla, psikoelektrofizyolojik metodolojilerin bu iki sre arasndaki diyalektik dengeleri ortaya koymakta, speklasyonlardan ve metodolojik hatalardan uzak kalmak kayd ile, nemli bir avantaja sahip olduu aktr.

14

Neden Konvansiyonel EEG'deki Dalgal izgileri Saysallatrmak Gerekiyor?

ok sayda psikiyatrik tan grubunun ve normal populasyonu n EEG'sinin (Resiml) saysallatrlmas ve bu bilgilerin bir bilgisayarda depolanmasyla, beynin elektriksel aktivitesinin normal ve anormal parametrelerine ait zengin bir bilgi birikimine ulamak mmkndr. Elde edilecek birikim sayesinde, EEG'nin, tan, tedaviye cevap olasl, prognozun izlenmesi ve risk saptanmas gibi ilevlerinin rtaca aktr.

Output

~>
Elektrot

t
Amplitd

Saniyede 30 mm Hzla Hareket Eden Kat

/\'~"
1"'.,,/"-.. .-, . -, ...

:,\..

/~--

_1

'','-"../,\ ..... \ .... ":",'"': .... ../ .... .. ' ..... .....'''-.: -'""" '.. .'./.. ~.~ _: ,

c<
Kayt Kalemi

t
Resim 1 Komputerize

1 Saniye

1-

EEG Ve Beyin Haritalarnn

Gelitirilmesi:

EEG ile elde edilen frekansn saysal analizi, Berger'in insan EEG'sini 1931 'de ilk kez tanmlamasndan hemen sonra bizzat kendisi tarafndan balatlmtr (Resim 2). Bu gelimenin ardndan, 1932'de, Dietsch EEG'nin ksa blmlerinin, Fourier analizini rapor etmitir (2). Fourier analizin EEG'de kullanlmas komputerize elektrofizyoloji metodolojisinin temel ta niteliindedir.

15

Fourier Analiz nedir?

En dar anlamyla Fourier analizi veya bir zaman serisinin harmonik analizi, serilerin sinzoidal komponentlerinin bir toplam eklinde ele alnabilecei fikrine dayanr. Bununla beraber, daha geni anlamyla; Fourier analizi, zaman serilerindeki dalgalanmalar sinzoitlerle karlatrarak len bir veri analiz prosedr olarak da tanmlanabilir. Fourier analizinin temeli, periyodik nitelik tayan bilgilerin sinzoidal fonksiyonlar eklinde ifade edilmesidir. Bu noktada, bir ok dier periyodik fonksiyon aileleri gibi EEG dalgalar da, sinzoitlerin en azndan baz zelliklerini paylatklarndan, sz konusu analizin seiliine rasyonel oluturmaktadr. Bu analiz yntemi sayesinde nonsinzoidal nitelikli EEG dalgalar daha kullanl bir ekle dnm olmaktadr. Sinzoidleri zaman serilerinin analizi iin genelolarak uygun yapan en temel zellik, zamana bal deikenliin saysal lmne olanak tanmalardr (3).
Resim 2

Fourier analiz ynteminin kullanlmaya baland ilk yllarda, EEG traselerinin optik olarak bytlerek el ile lmler yapldn, ardndan dalgalar saymak iin bir takm cetveller kullanldn, sonra, en azndan aritmetik hesaplar kolaylatrmak zere mekanik masa hesap makinelerinin kullanldn gryoruz. Son derecede skc ve zaman alc olmakla birlikte, o dnemlerde, bilim emekilerinin, yntemi defalarca bkmadan kullanm olmalar ilgintir. Belki de almalarnda, normal ve anormal EEG frekanslarnda anlaml farkllklar gzlemi olmalar, bunun temel motivasyon kayna idi. Literatr gzden geirildiinde, o dnemlerde konuya merak salan epey bir aratrmac olduu anlalyor. Bunlardan adna ska rastlananlar, bata Berger olmak zere (4, 5, 6), Livanov (7), Grass ve Gibbs (8), ve Knott (9) olarak sralanabilir. Burada ad saylan ve saylmayan o dnemin pek ok bilim emekisi, Fourier analiz tekniini kullanan ncler olarak kabul edilebilir. 16

lemin Elektronik Otomasyonu

Srecin zaman alc ve can skc niteliinin aratrmaclarn sabrn tardn ve zm araylarna ynelttiini gryoruz. Bu arayn ilk rnlerinden birisi, Grey Walter tarafndan gelitirilmi ve tantlm elektromekanik bir cihaz olan "frekans analizr" dr (frequency analyzer) (10). Bu cihaz EEG'yi 1O'arsaniyelik "epoch" (kesit) lere ayrmaktayd. Veriler, 0.5 ile 30 Hz aras, 24 frekans bandnda gsterilmekte idi. Frekans analiz cihaz, EEG makinesi zerinde kalem defleksiyonlar ile ortaya kan frekans ieriinin 10'r saniyelik kesitlere ayrlmasn salamaktayd. Bylece, frekans analizi, genellikle dz EEG verisi ile beraber ve ayn kat zerinde elde ediliyordu. Bu metot, 1Hz'lik frekans bantlar gibi bir darlkta, frekans aktivitesinin ayrmna olanak salayan ilk pratik ve otomatik EEG sinyal ilem prosedrdr. Yntemde, ktlarn on-line ve gerek zamanda elde edildii vurgulanmaldr. Ancak, ciddi bir dezavantaj i vard. Tek bir EEG kanaln analiz etmekle kstl idi. Bu nedenle simultan ekilde elde edilen frekans analizi sonular topografik gsterim iin uygun deildi. Bugn biliyoruz ki, kanal saysnn az olmas sadece topografik gsterim zorluklarna deil, ayrca, kemik ve deri kalnlndan kaynaklanan 10kalizasyon hatalarna da sebep olmaktadr. Oysa kanal says arttka bu olaslk azalmaktadr (11).

Resim 3

Gnmzde, EEG'nin elektronik otomasyonunda, gncel kullanmda uygulanan btn elektrot yerleimleri (FP1, FP2, FZ, CZ, PZ, OZ, F3, C3, P3, T3, T5, 01, F4, C4, P4, T4, T6, 02) analiz edilebilmektedir (Resim 3). Bu, yukarda sz edilen kanal kstlamasnn sona ermi olduu anlamna gelmektedir. Bu yntemlerden birisi, itil tarafndan tanmlanm "modifiye orta-hat aprazlama analizi" (modified zero cross analysis) metodudur (12). Dnya Salk rgt tarafndan bir standart olarak kabul edilmi olan bu metotla ortalama amplitd, ortalama frekans ve 20 frekans bandna ait komputerize EEG verileri analiz edilebilmektedir.
17

Beyin Haritas (Brain Mapping)

Beyin Haritas, (Brain Mapping), EEG karakteristiklerinin topografik bir gsterimidir. EEG karakteristiklerinin topografik gsterimi, EEG'nin baz ncleri tarafndan balatlmt. Balangta birok deiik yntem denenmitir (13,14,15, 16). ilk topografik EEG, Gray Walter ve Shipton tarafndan gelitirilen toposkop ad verilen katot n tpleri ile elde edildi (17). Cihaz, sadece frekans deil, faz bilgisini de gsterebilmekteydi. Toposkop, baz EEG komponentlerinin anlalmasna katkda bulunmu olmasna ramen teknik karmakl ve yorumlama iin deneyim gerektirmesi nedeniyle uygulamalar kstlamtr. 19S0'lerde, gnn teknolojisi kullanlarak, topografik grntleme ve frekans analiz almalar devam etmitir (3). Aratrmaclar benzer sonulara gtren ve daha az aba gerektiren alternatif yaklamlar da denenmitir. Bu yaklamlara rnek olarak, EEG analizi iin oto ve apraz korelasyon gsterilebilir (18,19). Bu tekniklerle, EEG sinyalleri art veya eksi bir zaman fark deikeni kullanlarak, kendi kendisi ile karlatrlr. Bu metot alfa gibi birok EEG ritimlerindeki her bir dalgann birbirine ok benzer grnmesi avantajn kullanr. EEG'nin bu doal yaps daha az hesaplama zaman gerektiren korelasyon analizinin frekans analiz sonularn aynen yanstmasna olanak salar. Bu genel yaklam EEG'nin "stochastic" bir sinyal olarak model alnmasna ve EEG sinyal analizinde dier istatistiksel yaklamlarn kullanlmasna meydan verir. apraz korelasyon (cross-correlation), iki EEG kanal arasnda saysal karlatrmalarn yaplmasn da olanakl klar. EEG sinyalinin bu ekilde ele alnmas, ayrca kanallar arasndaki faz farkllklar ve zaman gecikmelerinin matematikselolarak anlalmasna yardmc olabilecek "koherans" (cohorence) analizinin kullanmna da nclk etmitir. Dijital bilgisayarlarn kullanlmas bu deerlendirme tekniklerini byk lde genileterek 1960 larda Brazier ve arkadalar tarafndan zerinde allmaya balanm olan, "power spectrurn", koherans ve EEG'nin dier istatistiksel zelliklerine dair daha modern kavramlarn gelimesine yol aacaktr (20). Bu arada, frekans analizini ayn ekilde baaryla geekletirebilen ve zaman tasarrufu salayan baka cihazlar ve analiz yntemleri de gelitirilmitir. rnein, periyot analizi ve orta-hat aprazlama analizi (zero crossing analysis), EEG sinyalinin ne sklkta inip ktn ortaya koymaktadr (21). Bu tip, abuk ve ucuz frekans analizleri son yllarda byk ilgi grmektedir. Oto regresif analiz, bilgisayar iin orijinal Fourier tekniinden daha az zaman gerektiren, bir baka saysal metot olarak gelitirilmitir. Amplitd veya frekans parametreleri ile tanmlanan EEG'yi kolayanlalr hale getirebilecek rnler, otoregresif model benzeri temel bir model kullanlarak, bilgisayar yardm ile salanabilir. Elde edilecek rnlerin gerei yanstabilmesi, seilen modelin geerli ve gvenilir olmas ile yakndan ilgilidir. rnein, yukarda sz edilen otoregresif model, EEG'nin is-

18

L ndii kadar kk frekans paralarna blnmesine ve dolaysyla srekli deIim ierisindeki EEG'nin deiim srecinin ne lde dengeli olup olmadnn anlalmasna olanak salayabilecek doru bir modelolabilmektedir. Bilgiyar teknolojisinin geliimi ile birlikte, Fast Fourier Transform (FFT) programi r bilgisayarclar tarafndan gelitirilmi ve hemen EEG'ye uygulanmtr (22). 1970'lerde EEG'de frekans analizi konusuna ilginin arttn grmekteyiz. Bu Iandaki bilimsel raporlar 19S0'lerde SO'yi gemezken, 1960'larda 1OO'den fazve 1970'lerde 400'lere varmtr. Bu art yllar ierisinde byk bir tempo ile devam etmektedir. rnein, 1997 ylnda, sadece bir yl ierisinde ve sadece "Index medicus" da indekslenmi yayn says; 70'li yllarda 10 yl iinde yaplan Ima saysnn ok stnde, binlerle ifade edilebilecek dzeylere ulamtr. Irok farkl konu ve kavramlar bu zaman iinde ortaya atlmtr (23). EEG kan llarn birbiriyle karlatran benzer korelasyon analizleri, koherans ve faz k vramlarn ele alan birok alma yaplmtr. istatistik teknikler netletirilmi ve istatistik teknikler kullanlarak tipik EEG sinyalinin sabit ve ngrlebilir kar kteristiklerini deerlendiren ve len EEG'nin muhtelif modelleri gelitirilmitir. u yaklamlarn bir ou FFT analizini kullanmtr. Baz bilim emekileri FFTpower kullanlarak yaplan analiz sonularnn elikili sonular vermesi nedeniyle, FFT aproksimasyon analizinin, FFT-power'dan stn olduunu iddia derken (24), baka baz bilim emekileri, benzer sonular veren alternatif metotlar da kullanmtr. rnein, itil, kullanlacak analiz tipinin FFT ile konvansiyonel power spectrum deil, "time domain analysis" gibi, EEG okuyucusunu L klit edecek tarzda olmas gerektii iddiasndadr.

.BEYiN HARTASI (DYNAMICBRAINMAPPING)

flZ.tY.o\'CRUBUlfOmBLPOPUI.ASY0l'lJ HZ!

([fNBl:.OllABSi..M.U. DELTA _ TEr, _ ALFA _ Ilm _

Resim 4

19

Kullanlan istatistik ya da analiz modeli ne olursa olsun, EEG den elde edilen rakamlar bir beyin imaj stnde ya da baka trl grafiklerde gsterilebilmekte idi. itil rneini ele alacak olursak, kendisi yukarda belirtilen iddiasna uygun olarak Dinamik Beyin Haritas ad altnda bir rn gelitirmitir. Burada "time domain" ile elde edilmi saysal veriler, renklerin kodlanmasnda kullanlmaktadr. Sonra bu renkler uluslararas 10-20 sistemine gre elektrot yerletirilmi, anatomik olarak doru bir beyin imaj zerinde gsterilmektedir. Elektrotlar arasnda kalan blgelerin renk kodlamas ltil'in "blending" algoritmas ile saptanmaktadr (25). Bu rn, komputerize elektrofizyolojik metodolojinin, insan beynini nasl bir btnsellik ierisinde yansttna dair ok iyi bir rnektir (Resim 4).

20

CEEG / DBM metodolojisinin aratrmacya salad bilimsel avantajlar nelerdir?

CEEG / DBM metodolojisi, beyin aratrma metodu olarak, hayvan modeliyle karlatrldnda, gvenilir, geerli, sensitif, spesifik ve tekrarlanabilir zelliklere sahiptir. Hayv n modellerinde elektrofizyolojik yaklamlar global EEG almalarndan tek nite kaytlara kadar eitlilik gstermektedir. Psikiyatrik bozukluklar konusu ile ilgilenildiinde, ler eyden nce, insan ruhunun ince ynlerini ortaya koyabilecek her hangi bir hayvan modeli olmad aktr. Bundan baka, zlmesi gereken birok teknik problem vardr. rnein, serbest ekilde davranan hayvanlarda tek hcre kaytlar uygulanamaz, uyank hayvanlarda ise global EEG almas fazla artifakt retme eilimindedir. Il1vitro almalarda, rnein hipokampal blgeden alnan ince kesitlerde "Iong-term potentiation" (LTP) analizleri renme almalar iin nronal modelolabilir (20). Fa1< t bunun normal beyin fonksiyonlarndaki rol hala netletirilememitir (26). Insanda yaplan nroirurjik deneyler srasndaki elektrofizyolojik uygulamalar, l reketlerin mekanizmasn anlamada kullanlabilecek bir dier metodolojidir. Bu n todun en nemli baarszl veri taban oluturulmasnda kullanlabilecek de11 k saysnn kstl olmas ve psikiyatrik aratrmalarda ve gnlk klinik kullanmCJ nemle dikkate alnmas gereken psikofizyolojik mekanizmalarn dinamik ynl r konusunda kstl bilgiler vermesidir. Ayrca, bu prosedrn dikkate deer tekilik glkleri de vardr: iyi eitilmi, bilgili, nrofizyolojist hekimler tarafndan uyul nmas gereklidir. alma koullarnn, sinir sistemini en az risk dzeyine indlrgeyecek ekilde organize edilmesi bir baka zorunluluktur.

i Ilk ilkelere uygun, objektif, kolay, gvenilir, zararsz, srekli ve ekonomik olarak ygulanabilir olma avantajlarna ek olarak, CEEG/DBM psikotropik ilalarn biyo y r rll ve biyo edeerliliinin deerlendirilmesinde de kullanlabilmektedir. Ilu balamda, CEEG/DBM, Merkez Sinir Sistemine etkili ilalarn farmakodinamlk lmlerinde kullanlabilecek yntemlerden birisi olma zelliine sahiptir. Bilindii gibi, biyo-yararlanm; ila moleklnn emilme ve etki yerine ulaabilme or n olarak tanmlanr (27). Genellikle, verilen ilacn kan konsantrasyonu, akut i rmakolojik etkileri veya dar atlma hz ile belirlenir. Teraptik etkiye ulamak n ila molekllerinin kompleks bir organizmadaki primer etki yerine ulamas i rekmektedir. ila etkisinin kesin kant, verilen ilacn kendisine ait reseptrlerin bulunduu bio-faz blgedeki konsantrasyonu ile, yine ayn ilacn oluturduu farn kolojik etki arasndaki ilikinin saysalolarak kantlanmas esasna dayanr.
Ancak, ounlukla bir ilacn etki yeri bilinmemektedir, ve/veya etki yerinde ila i nsantrasyonunu analiz edecek gvenilir bir metot yoktur. Byle olunca, araIrmaelar ila etkisinin varln ortaya koyan ikincil (dolayl) verilere gvenmek zorunda kalmaktadrlar. Reseptrn bulunduu yeri evreleyen bio-faz kompnrtrnarundaki ila varllnn dolayl kant, kanda, dokuda ve organizmann dI tm rnlerinde sz konusu ilacn ve metabolitlerinin grlmesidir.

21

Buradaki temel hipotez udur; ila kanda veya idrarda saptanabildiine gre, patolojik srete belirleyici rol alan lokalizasyonda teraptik etkisini gstermitir ve bu etki iddeti ile kan veya idrardaki ila ya da metabolitinin konsantrasyonu arasnda bir iliki olmaldr. Bu varsaym, periferik organlar etkileyen ilalar iin genel olarak doru olsa da, psikotropik ilalarn biyoyararlanmn deerlendirmedeki glkler nedeniyle her zaman doru olmayabilecei ortadadr (28). Merkez sinir sistemine etkili kimyasal bileiklerin biyoyararlanm ve biyoedeerliliinin belirlenmesini zorlatran sz konusu faktrlerden bazlar unlardr.

a) Kan - Beyin Bariyeri :

Genelolarak kabul edildii zere, psikotropik ilalarn etki yeri beyindir. Ve bir ilacn beyinde etkili olabilmesi iin aktif rnlerinin Kan-Beyin Bariyerini aabilmesi gerekmektedir. Kan - Beyin bariyeri, kanda bulunan baz kimyasal bileiklerin geiine izin verirken belirli bileiklerin beyin dokusuna giriini nleyebilir veya geciktirebilir. Bu zel bir problem yaratr ve MSS de etkili ilalarn biyoyararlanm ile ilgili aratrmalarda ek baz metodolojileri gerektirir (r. BOS analizi zorunluluu gibi. ..).

lla metabolitlerinin, periferik plazma dzeyleri veya dar atm hznn beyinde yararlanlan ila miktarn yanstt ngrlebilir. Oysa, neredeyse allan btn psikotropik ilalarn merkez sinir sistemi svsndaki miktar ile periferik svlardaki miktar arasnda hibir korelasyon gstermedii ok iyi bilinmektedir. Ayrca, ilalarn kan seviyesi ile ne teraptik etki ve ne de yan etki asndan bir iliki bulunmad bilinen bir baka gerektir. Bu nedenle, beyini okkompartmanl model iinde ve ayr bir fizyolojik kompartman olarak grmek daha mantkldr. b) Dk Kan ve ldrar Dzeyleri:
Birok psikotropik ilacn, klinik cevap varlnda bile, kan ve idrar dzeyleri ok dk olabilir. Ollmesi g olsa da kan ve idrar dzeylerindeki ufak deimeler etkili ve etkisiz bileikler arasnda farkllk gsterebilir. (Spesifik ve sensitif aratrma prosedrlerinin gelitirilmesi, ok dk dozlarda da verilse, hzl metabolize edilen ve vcudun hemen her yerine dalan ilalarn dahi aktif molekl ve metabolitlerinin kan ve idrar dzeylerinin saptanmasna olanak vermektedir.)

c) Aktif Metabolitler:
Psikotropik ilalar genellikle teraptik etkenlerin belirlenmesine olanak salamayacak dzeyde bir hzda meta~~lize edilirler. Psikotropik ajanlarn ounda farmakokinetik profil komplekstir. Ornein, klorpromazin-hidroklorid'in aktiviteleri ve ilacn etkilerine katklarnn ne olduu net bir ekilde ortaya konamam, yzn stnde metaboliti olduu saptanmtr. Psikotropik ilacn aktif metabolitlerinin farmakokinetik lerinden anlaml ekilde farkl olabilir. profilleri ana ilacn profil-

22

FDA ve ACNP nerileri:

I\merika Birleik Devletlerinin resmi kurulularndan FDA, (Amerikan "Food and rug Administration"; Trkiye'de Salk Bakanl, Eczaclk ubesi ve Hfzshha Enstits ile benzer grevler stlenmektedir) 1977'de biyoyararlanmn test dilmesi konusundaki son ynetmeliinde (29), biyoyararlanmn belirlenmesine teraptik molekle ait aktif ilacn sistemik dolamdaki konsantrasyonunun llmesini zorunlu kabul eden gr reddetmitir. FDA, bunun yerine, bilim mekileri tarafndan kabul edilen ve aka anlalabilir, geerli bilimsel varsaymlara dayanan baka metotlarn kullanmn biyoyararlanm almalar iin sas kabul etmitir. Bu metotlara rnek olarak, riner da atm hz veya akut r rmokolojik etkiler sralanmtr. Buna gre FDA'nn tanmlad biyoyararlanm: " milen ila rnnn aktif madde veya teraptik moleklnn etki gsterecei y re ulama hz ve miktar" dr. Psikotropik ilalarn etki yerinin beyin olduu kabul edildii ne ve beyin ok kom-

p rtmani model iinde ayr bir fizyolojik blm temsil ettiine gre, psikotropik II lann biyoyararlanm beyin iinde allmaldr.
College of Neuropsychopharmacology" (ACNP) psikotropik ve biyo-edeerliliini test etmedeki bu elikiler ve problemler nedeniyle Psikotropik ilalarn biyoyararlanm ve biyo edeerlilii konusunda "Task Foree" komitesi kurmutur. 1975'te "American

ii larn biyo-yararlanm

Komitenin raporu 1980'de yaynlanmtr

(30).

U rapora gre; Biyo yararlanm ve biyoedeerlilik problemleri pek ok ila snf iin kesin olarak belgelenmitir. artc olan, Amerika'da en yaygn ekilde r ete edilen psikotropik ilalar iin yaplan sistematikbiyoyararlanm ve biyoed ~erlilik almalarnn minimal dzeyde olmasdr. Hatta, biyoyararlanm ve biyoedeerlilik konusunda konulan yeni kurallar iinde psikotropik ilalar kritik ii lar snfna konmamtr. Yani bir anlamda, psikotrop ilalarn farmakokinetik profillerinin aratrlmas zorunlu deildir.

I\CNP Komitesi zellikle, psikotropik ilalarn ounlukla, mentalolarak rahatsz lduklar gerekesiyle rzalar alnmayan hastalara uyguland gereinin altn lzrnektedir, i davi esnasnda ortaya kan klinik semptomlardaki herhangi bir deime ou balanrken, nadiren ilacn bizzat kendisine zg i ktrler akla gelmektedir. Komite psikotropik ilalarn aktivitesinin deerlendirilnesinde kullanlan klasik metotlarn dorulanmas iin abalarn srmesi gerek1< z hastann idiosenkrazisine

ti

ini vurgulamaktadr.

K n-beyin bariyerinin olas etkilerini gz nne alan komite, ilalarn beyin fonk-

23

siyonlarna etkilerini dorudan yanstacak (farmakodinamik etki) fizyolojik gstergelerin aratrlmasn da ieren, yeni biyoyararlanm ve biyoedeerlilik metotlarn gelitirilmesini nermitir. Komite, kan-beyin bariyerini geen ilalarn etkilerine duyarl pupillografi ve kantitatif farmako EEG gibi farmakodinamik metotlarn, imdilik kabul edilmi standart yaklamlar olmasa da biyoyararlanm lmede kullanlan farmakolojik yntemlerin gelitirilmesinde nemli katklar salayabileceklerini deklare etmitir.

24

Kantitatif Farmako EEG

K ntitatif Farmako EEG (Quantitative Pharmaco-Electroencephalography) den iI n metot aadaki gzlemler nda gelitirilmitir (31, 32, 33, 34, 35, 36). Insan psikopatolojisinde etkili tm ilalar (psikotropik ilalar) kafa derisinden kayd dilmi EEG'de anlaml deiikliklere yol aar. insan davran deiiklikleri ile i G deimeleri arasnda nemli ilikiler olduu saptanmtr. Sz konusu ilikl ri ortaya koyabilmek iin ilacn dozu, EEG'si ekilen kiinin zellikleri, EE'nin ekildii zaman ve EEG deerlendirme tipi gibi belirli faktrler dikkate aln111 ldr (37, 38, 36). Fink ve itil'in almalar, insan EEG'sinin "normal" kabul i dildii pek ok durumda kendine zg bir takm sistematik dalgalanmalar gslordiini ve dolaysyla, EEG'nin kesinlikle saysal deerlendirme tekniklerine taIi tutulmas gerektiini gstermitir (39, 40, 41, 42, 43, 44). Ikinci ve belki de en nemli gzlem, psikotropik ilalarn teraptik spektrumu i G'de meydana getirdikleri deiikliklerin tipi arasndaki yakn ilikidir. ve

I In olan ey; alt grubu ne olursa olsun (r. Fenotiazinler, tioksantenler veya bIIrofenonlar) btn antipsikotik ilalarn yol at EEG paternleri birbirine ok ! nzemektedir. Sz konusu patern yava dalgalarda bir artla karakterizedir. lluna, klorpromazin tipi EEG reaksiyonu (45) veya majr trankilizan ya da "nroI plik tip EEG reaksiyon" (38, 46) ad verilmektedir. Anksiyolitik denilen ilalar senkronize yksek voltaj hzl aktivitede bir arta yol maktadrlar. Bu tip EEG deiikliklerine ise minr trankilizan veya "anksiyolitik i i G reaksiyon tipi" denilir (46, 31, 47).

i opresit sendromlarda etkili olan antidepresif ilalar alfa aktivitesini azaltarak yaV i dalga geliimine V Y "antidepresan

yol aarlar. Bu fenomen "prometazin EEG reaksiyon tipi" EEG reaksiyon tipi" olarak adlandrlr (38, 46). veya kognitif uyarclar, alfa aktivitesinde art

VIJII ns artran psikostimlanlar olutururlar.

K ntltatif Farmako - EEG'nin tanm:

derisinden kaydedilmi elektroensefalogram yardm ile bir kimyasal bileiin merkez sinir sistemine etkisini ortaya koyan istatistiksel ilemler serisidir. Bir klnyasal bileimin klinik yararn ngrme ve oral tek doz uygulandnda efektif doz aral ve etki sresinin dijital bilgisayar analizi ile saptanmas amalanr. Tm i II rece "Kantitatif Farmako EEG Metodolojisi" denir.

K f

i onvansiyonel elektroensefalogram tehizat kullanlr. Kat zerine kaydedilen akilvlt tipik bir konvansiyonel elektroensefalogramdr. EEG deerlendirmesinde, bir flJlt i bilgisayar ile salanabilecek 22 periyot analiz parametresi vardr. Bunlar:
25

1: Primer Dalga (Pimary Wave: PW) 3. 5. GpS; 2: PW 7.5 GpS; 3: PW 13 GpS; 4: PW 20 GpS; 5: PW 26.6 Gps: 6: PW 40 GpS; 7: PW 90 GpS; 8: PW 90'dan yksek 9: Sperimpoze 10: FO 7.5 GpS; 11: FO 13 GpS; 12: FO 20 GpS; 13: FO 26.6 Gps: 14: FO 40 GpS; 15: FO 90 GpS; 16: FO 90'dan yksek; 17: PW Ort. Frekans: 18: PW Frekans Deviasyonu; 19: FO Ort. Frekans; 20: FO Frekans Deviasyonu; 21: Ortalama Mutlak Amplitd; 22: Drohocki (Ort. Mutlak Amplitd Deikenlii). Klasik olarak gz ile yaplan EEG deqerlendirmesinde, bir dijital bilgisayar ile salanabilecek 22 periyot analiz lmnn sadece 4' (1,3-3,5; 3,5-7,5; 7,5-13; 13-20 cps) elde edilebilir (48). Bunlardan da sadece 2'si tan iin kullanlabilir (1.3-3.5; 3.5-7.5). Bununla beraber itil'in aratrmalarna gre psikoaktif ilalarn belirlenmesinde ve snflandrlmasnda 22 bilgisayar EEG lmnn tamamnn elde edilebilmesi gerekmektedir. Konvansiyonel EEG'de kullanlanlarla bu lmler ayn olmadndan, kantitatif farmako EEG ile elde edilen aktivitelere "komputerize serebral biopotansiyeller" (computerized cerebral bio-potentials -CCBP-) veya ("Komputer" EEG potansiyelleri) adnn verilmesi tercih edilir. Gps: FO) 3.5.Gps;

Dalga (Hrst-Derivetive,

26

EEG/DBM ile ilalar Nasl Snflandrlabilir?

ikotropik ila EEG'si aratrmalarnda en nemli gelime, oralolarak alnm tek lozdan sonra MSS'de etkili ilalarn insan EEG'sinde saysallatrlabilir deiikliklere yol atnn kefedilmesidir. 1960'lara kadar EEG ila almalar akut (intravenz vey Intramskler) ya da uzun sreli oral ila kullanm ile snrlyd. Tek doz diazepam v ya amitriptilin almndan 3 saat sonra insan EEG'sinde anlaml deiikliklerin ortaya kt ve bunun saysal analizle gsterilebildii gzlenmitir. Bu yeni bir metot olan i ntitatif farmak - EEG (QPEEG)'nin gelitirilmesine yol amtr (31, 36).

on on yl iinde bu metot bir ok ilacn psikotropik zelliklerinin kullanlmtr.

kefedilmesin-

K ntitatif Farmako EEG (QPEEG), salkl deneklere tek doz ila uygulanmas sonranda bilgisayar yardm ile saysallatrlm EEG verilerinin istatistiksel analizlerini ielr (korelasyon ve diskriminant fonksiyon analizleri gibi). Resim 5, konuya ilikin bir r k olarak verilmektedir. Oral tek doz dothiepin uygulandktan sonra belirli zaman araIki rnda yaplan analizler, ilacn HZI Saysal Farmako EEG Veri Bankas deerleri gz nne alndnda, ilacn antidepresan profile sahip olduunu ortaya koymaktadr.

ILA,

DOTHIEPIN

Atihp.ruan

o
Nilnlqtik.

o CD

+-~

Anksiyolitik

i BirindSaat OfllneGSu 3 BiritciHaf;

4 BuinciHaf13
SOokunn<uHafl

I's;L.Qstnnlan

/L Im 5
D ~erlendirme sonucunda amalananlar;

Niceliksel Etki (quantitative effect): ilalarn insan beyninin fonksiyonlar na olan etkilerinin saysalolarak saptanmas (plaseboya, doza ve zamana bal etkilerden farklarnn ortaya konmas). Niteliksel Etki (qualitative effect): ilalarn psikotropik zelliklerinin kalitatif olarak saptanmas (yeni bileiin CEEG profilini, bilinen bir ilacn CEEG profili ile karlatrma)

27

Drt Temel Psikoaktif ila Grubunun Profil/eri Nasldr?

Anksiyolitikler primer ve "sperimpoze-dalga" de art yaparlar. lmlerde 20-40 cps aktivitesin-

Antidepresanlar yava ve hzl aktiviteleri artrr ve primer dalgann alfa aktivitesini azaltrken first- derivative" lmlerin hzl aktivitesini artrrlar. Nroleptikler, her iki lmde de yava dalgalar artrr, hzl dalgalar azaltr.

Psikostimulanlar alfa ve yava betay artrrken primer dalga lmlerindeki yava ve hzl dalgalar azaltrlar, ayrca sperimpoze-dalga parametrelerde yava dalgalar artrrken hzllar azaltrlar (Resim 6).

'Primer Dalga
3.5 7.5 II 2026.54(1

Birimi
n
<J<

Derivatif

'Primer Dalga
7.5 II 2DUJi.l tl Cl' I.

Birinci Derivatif
U 20:6.'41 SDHc"

LO 16 20:u>.li4U 5I:fi)<x

NROLEPTKLRR

pSKOSTMilLANLAR

ANTDEPRESANI.AR

PLASEBOLAR

ANKSYOLTKLER

Resim 6

HZI 4 BAND BLGBAYARL

EEG VER BANKASI

DOSYALARI

28

UYKU EEG'Si
LJyku EEG'si kendine zg, parmak izi niteliindeki karakteristikleri nedeniyle komputsrize elektrofizyolojinin nemli ilgi alanlarndan birisidir. Sz konusu kai kteristikler belirli bir terminolojinin gelimesine yol amtr. Z konusu terminolojiye ilk kez, 1937 (49) ve 1938 (50) yllarnda Loomis ta raIdan yaynlanan yazlarda rastlyoruz. Buna eski terminoloji ad verilmektedir. i oomis'e gre uyku u aamalarda ele alnabilir: A. Uyanklk, (uyuklarnarun en erken devresi) 1. Hafif uyuklama 2. Derin uyuklama Hafif uyku : Alfa dominant : Alfa yzdesinde ani azalma : Vertex dalgalarnn ortaya kmas : Spindles (icik) ve K-Kompleks dalgalarnn ortaya kmas : Temel aktivite yavalamasnda art, K-Kompleksler ve bir ka spindle aktivitesi : Temel aktivitede ileri derecede yavalama, bir ka K-Kompleks

Derin uyku

ok derin uyku

tl

Inda bu snflamann temel sorunu, Loomis'in o yllarda uykuda REM dneminin varln bilmemesidir. 30'lu yllarn sonuna kadar REM dnemine ait ak bir zlem olmamakla birlikte, uyku srasnda yukarda saylan dnemlere hi beni meyen farkl bir srecin yaandnn hissedildii anlalmaktadr. Zira, o dn min yazlarnda "null evre" olarak tanmlanan bir dnemden sz edildiini gr-

kteyiz (51).

l M uykusunun kefinin, Aserinsky ve Kleitman'a ait olduu kabul edilmektedlr, Bu iki aratrmac 1953 ylnda yaynladklar bir yazda, uyku srasnda insanImn belirli periodlarla gzlerini hzl bir ekilde oynattklarn belirtmektedirler (52). gzlemin hemen ardndan uyku terminolojisi deimitir. Uykunun iki blmde (i alnmas gerektii belirtilmi ve bunlaraREM ve Non-REM dnemleri ad verilmltir. REM dnemine "paradoksal uyku" veya "hzl uyku" ad verilirken, Non-REM dnemi "yava uyku" olarak da isimlendirilir. Bu dualistik yaklam, her bir srecin k ndine zg nrobiyokimyasal ve nronal network zelliklerinin olduuna dair rekten ok etkileyici veriler ortaya konulduka destek kazanmtr. Ornein, uy-

nu

29

ku indksiyonunun, serotonin; REM sonlanmasnn noradrenalin; evre 1, 2, 3 ve 4 indksiyonunun, serotonin.ve noradrenalin; REM indksiyonun ise asetilkolin gibi nrotransmitterlerle ilikili olduuna dair kuwetli ipular vardr. te yandan srete rol alan nronal network' ortaya koymas bakmndan u veriler elde edilmitir; raphe nkleus ve locus coeruleusun, firing rate itibariyle, uyanklkta fazla, evre 3 ve 4'de belirgin, ama REM dneminde az aktif olduu ortaya konmutur. Buna mukabil REM dneminde gigantocelller tegmental alan (pontin retikler formasyon) kolinerjik nronlarnda firing rate ok yksektir. Non-REM dnemde ise bu aktivite ok zayflamaktadr. Hatta nrobiyolojide asetil kolin ieren pontin- retikler formasyon nronlar REM-on, locus coeruleusu da noradrenalin ieren nronlar REM-off nronlar olarak adlandrlmaktadr. Gnmzde kullanlan terminoloji temelde 1957 ylnda Dement ve Kleitman'n ileri srd terminolojiye dayanmaktadr (53). Evre 1 (Uyuklama-"Drowsiness") Evre 2 (Hafif Uyku-"light Sleep") Teta dominant, sleep spindle (12-14 cps ksa sren burstler) ve K-Kompleksleri (vertex'de belirgin, keskin negatif ve yava pozitif dalga ve superimpoze hzl aktiviteler). Dk amplitdl yava ritm.

Evre 3 (Derin Uyku-"Deep Evre 4 (ok Derin Uyku"Very Deep Sleep")

Sleep)

Daha yava, spindle ve K- kompleksi yok

Yksek voltaj delta dominant.

REM Sleep

Evre 1 gibidir. Hzl frekanslarla belirgin desenkronizasyon vardr. Ancak EMG ok dk bir aktivite verir. Ayrca epizodik gz hareketleri vardr. Kan basnc artar, taikardi meydana gelir ve penil ereksiyon oluur, vcut ve beyin ss artar.

Evre 3 ve 4 birlikte SWS (Slow Wave Sleep) adn alr. Evre 1, 2, 3, 4 ise Non-REM sleep olarak adlandrlr. 30

Uyku aamalarndan birinden dierine gei genellikle ok kesin bir sralama ve lzen ierisinde deildir. Ancak bu geilerin anlalmas deneyimli bir EEG okuyucusu tarafndan belli llerde olanakldr. Buna uykunun "mikrostrktr" (micro-structure of sleep EEG) ad verilir. Komputerize sistemler kullanlmadan, ykunun mikrostrktr, zamanlama hatasna yer vermeyecek tarzda ve yeteri nobjektif olarak saptanamaz. Genellikle gei belirleyicisi parametre olarak KI<ompleks kullanlmaktadr. Ayrca ayn parametrenin ~yan srasnda da ortaya kt belirtilmektedir. Yine uyanma srasnda oksipital alfa aktivitesinin ortaya kmas nem tayan bir baka parametredir. Genelolarak bunlara "dngsel tl iim paternleri" "cyclic alternating patterns" (CAPs) ad verilmektedir (54). Buda uykudan uyanmann hangi uyku aamasn izleyeceinin tam bir kesinlik tamadn hatrlatmakta yarar vardr. Kesin zamanlamann belirlenmesinin, sz i nusu parametrelerin ortaya kmasnn on-line saptanmas ile mmkn olabii cei aktr. Bu ise, yine komputerize sistemlere gereksinim duyurmaktadr. Bunun bir byk nemi daha vardr. Kesin zamanlamalar belirlenmeden, yukarda z edilen nrobiyolojik balamlarn ortaya konmas tartmalara yol aacak III todolojik hatalara neden olmaktadr. Buna ilikin bir ka rnek kitabn ilerley n blmlerinde verilecektir.

yku EEG'sinde kullanlan dier parametreler unlardr: yt Sresi-RT cording Time) Kii kayda alnmak zere odaya alndnda, uyumasnn istendii, yani n kapatld andan uyanmasnn istendii yani n ald zamana dek geen sreye denir.

tal Uyku Sresi- TST ( otal Sleep Time) : Uykunun tm aamalarnda (SWS, Evre 1, Evre 2, REM) geen toplam sredir.

( i

Uyku Yeterlilii-TST/RT ep Efficiency) Total uyku sresinin kayt sresine orandr. Uyumakta glk eken bir insanda uyku yeterliliinin az olaca anlalmaktadr.

(I

Uyku Latensi p Latency)

Ik sndrldkten sonra uykuya geii gsterebilecek ilk EEG "epoch" (kesit) unun ortaya kt zamana dek geen sreyi ifade eder. Bu gei, uykunun hangi aamasna gei olacaktr? Sorunun her zaman geerli olabilecek bir yant yoktur. Yani kii uykuya herhangi bir aamada geebilir. 31

REM Latensi (REM Latency)

Uykuya gei ile ilk REM parametresinin gzlendii zamana dek geen sreden arada ortaya kabilecek uyanklk srelerinin aritmetik olarak karlmasndan sonra geriye kalan zamana denir. Yzdeleri : Evre 1 yzdesi, Evre 2 yzdesi, REM yzdesi, ve SWS yzdesinin TST ierisinde saptanan sreler gz nne alnarak hesaplanmas ile elde edilir (55).

Uyku Aamalarnn (Sleep Stages Percentages)

Btn bu parametrelere komputer sistemlerindeki ve zellikle istatistik bilimindeki gelimelere paralelolarak, aratrmaclar tatmin edebilecei dnlen daha pek ok yenileri eklenmi ve eklenmektedir. Sz konusu atipik denebilecek terminolojinin tanmlanmas bu kitabn ilgi alann amaktadr. Buna karn, yeri geldike ileri blmlerde baz sk rastlanan kavramlara aklk getirilmeye allacaktr. An- . cak depresyon-uyku ilikisinin daha iyi anlalmasna yarayaca dncesi ile uyku fizyolojisinin ksa bir zeti kitabn sonuna eklenmitir.

32

ERP

ve CNV

Duyusal uyaranlar. bilindii gibi pek ok serebral uyandrlm potansiyel komponentinin olumasna yol aar. Bunlardan, kognisyon, muhakeme ve davran cevab gibi psikolojik olaylarla balantl olanlarna Event Related Potentials (ERP) denir. Uyandrlm potansiyeller olarak Trkeletirilmi olan bu paternler, bir :EG ekimi srasnda dardan verilen bir uyarya kar, temel aktiviteden belli br sapma olarak ortaya kabilir. Ancak sz konusu sapmalarn temel aktivite Ierisinde incelenmesi ok g olmaktadr. O sebeple bir bilgisayar kullanarak, lirli aralklarla verilen uyaranardan hemen sonra ortaya kan dalgalar ortalamas alnmak suretiyle EP fenomeni incelenebilir bir hale gelir. EP deerlendirilIrken, dalga says, dalgann uyardan ne kadar sonra ortaya kt (Iatens) ve mplitdnn ne kadar olduu incelenir. ERP'ler genellikle uzun bir latense sahlptir. Bunlardan zellikle P300 zerinde durulur. P300, uyar verildikten 300ms onra ortaya kan pozitif komponenttir. Genellikle 100 ms ve sonrasnda ortaya kan dalgalarn endojen bir nitelii vardr. Yani, herhangi bir eksternal stimulusa I)flOmll olmakszn, internal psikolojik uyaranlarla ortaya kmakta ve beynin bill-Ilem fonksiyonunu yanstmaktadr. Dolaysyla N 1 (Nd ve N2A olarak da isimi( ndirilebilir), MMN (misrnatch negativity) ve N2B komponentleri de endojen nii( Ilk tamaktadr. Kognitif EP de denilen ERP paternleri elde edilirken uygulanan 111 totda kiinin 2 farkl tonda verilen seslerden bir tanesine dikkatini vermesi isi! nlr, bu uyar rasgele aralklarla uygulanr. ite N1 komponenti, dikkat verilen y rana kar daha byk bir amplitd oluturur. Bu sebeple buna dikkatle ilgili il t nsiyel ad verilir. N1, frontal FZ ve central CZ de dominanttr. Dikkat verilLLL yen uyaranlar da N1 oluturabildiine gre, bugn buna "bilgi-ilem negativii( I" (processing negativity) ad verilmektedir. Bu negafivite, input'larn mukaye( i iin anlarn proses edilmesi srasnda olumaktadr. Nd'nin frontal kompo" ntl ge, central komponenti erken ortaya kmaktadr. Erken komponent anla1111 prosesi ile (modalite spesifik), ge komponent ise sz konusu mukayese d" mlnln pekitirilmesi ile ilgilidir (modalite non spesifik). MMN ve N2B birlikte ele luur, MMN iin N2B'nin erken komponenti denir. MMN sadece frontal blgeler(lt ortaya karken, N2B btn beyin blgelerinde yaygndr. MMN, uyar gz arl ( dllse dahi ortaya kar. Ama N2B bu durumda ortaya kmaz. Demek ki, N2B uurlu kontrol prosesi ile ilgili iken, MMN otomatik bir prosesi yanstmaktadr. 1111 rkl uyar verildiinde MMN, otomatik olarak, uyaranarn farknn mukayesei r snda, N2B ise mukayese bittikten sonra, karar verirken ortaya kmaktal, i 300, ilk defa 1965 ylnda Sutton tarafndan yaynlanmtr (56). Kognitif r I1I Iyonlar ile ilgili en belirgin endojen potansiyeldir. Nadir uyar ile ortaya kari Z de dominanttr. P300 uyarann deerlendirilmesinden ziyade, durumun i d n geirilmesi ile ilgilidir. Yani beklenmedik durumlar proses edilmekte, bu n-

lr

u.

33

larn kognitif balantlar gzden geirilmektedir. Prospektif bir analiz yaplmaktadr. Dolaysyla P300'n kiinin psikolojik durumu ile yakndan ilgisi vardr. Uyaranlar ayn anda verilirse, P300 amplitd der. Demek ki P300 dikkat verilen uyarann allokasyonu ile de ilgilidir. Bir dier nemli kognitif uyandrlm potansiyel paterni "contingent negative variation" (CNV) adn alr. iki uyarandan birincisi, gelecek olan ikinci bir uyarann habercisidir. Kiiden, birinci uyary dikkate almamas, sadece dikkate alnacak uyar geldiinde, rnein bir dmeye basarak reaksiyon vermesi veya ikinci uyarandan deney sresince ka tane geldiini belirtmesi istenir. Dalga, birinci uyarandan 400 milisaniye sonra ortaya kar, en yksek pik 800 milisaniye sonra belirir ve 50 mikrovolttur. Mesela, anksiyetede CNV amplitd dktr, nk hasta birinci uyaran dikkate almamay baaramaz. Ar alerttir. Ayn ekilde distraktibilite durumlarnda da denek verilen grevi yerine getiremez ve CNV patolojiktir (57) .

34

rntlarna inilecek ise de, komputerize elektrofizyolojik yntemlerin gelecek hakknda verdii ipularnn gvenilirlii ve geerlilii konusuna bu blmde de zel nem verme gereini hissetmekteyim. Genellikle psikiyatrik populasyonun farmakoterapiye ve EKT'ye yantszlnn, altta yatan bir baka organik ya da psikiyatrik sorun ile ilikili olabilecei veya etyolojik etken farkllklar ya da tan hatasndan kaynaklanabileceine inanlmaktadr. Gerekten, bu olaslklarn doru olduuna dair pek ok gzlem vardr. rnein, hastala psikoz eklendiinde, depresyonda EEG anomalisi yksektir. Byle EEG anormallii gsteren psikotik depresyon olgularnda EKT'ye cevap nilateral uygulandnda daha ktdr. Ancak bu grupta bilateral EKT uygulamas daha iyi sonular vermektedir (58). Yine, ailevi olmayan bipolar bozuklukta perinatal veya sonras dnemlerde kafa travmas yks ne sk rastlanr. Bunlarda EEG anormal bulunursa karbamazepin, klonazepam veya valproik asitin teraptik etkinliinin dier tm ilalardan daha fazla olduu bilinmektedir (59). Ancak gerek normalolarak kabul edilen EEG'lerin tad sistematik deikenlik ve gerekse tm depresif populasyon ierisinde konvansiyonel EEG ile saptanabilen anormalliklerin yzdesi gz nne alnrsa, salt konvansiyonel EEG verileri ile tedaviye yantn anlalma olaslnn sadece belirli bir grup hasta iin mmkn olabilecei gibi bir sonu ortaya kmaktadr. Oysa bu, klinik uygulamada kstlla yol at gibi, EEG'de anormallik tanmlamasnn grece sbjektif nitelii, eldeki verilerin gvenilirliini azaltmaktadr. te yanda, etyolojik faktr hakkndaki bilgiler, ne yazk ki, hemen pek ok psikiyatrik hastalk iin, rutin klinik uygulamada kullanlabilecek dzeyden henz uzaktr. Gnlk uygulamada, tedaviye yant hakknda kestirimde bulunma gereksinimi, hastann veya genetik anlamda yaknlarnn gemi yaantsnda cevap verdii ilalarn saptanmas ile giderilmeye allmaktadr. Bir baka yaklam biyokimyasal veriler kullanlarak, rnein depresyonun noradrenerjik veya serotonerjik ayrmn yapmak eklinde olabilmektedir. Oysa, insan beynini doann genel diyalektik ilkelerinden bamsz ele almak olanakszdr. Doada her ey deitii gibi, insan beyni de deimektedir. Deiimi belirleyen tm faktrler (r. biyolojik, psikodinamik, sosyal, ekonomik, politik vs) btncl bir biimde ele alnmadnda deiimin analizi, gerei yeterince yanstamayacak ve dolaysyla bilimselolmayacaktr. Bilindii gibi, kimi aratrmaclar bu amala, ilalarn plazma kan dzeylerini monitorize etmektedir. Oysa, klinik gidi ile plazma kan dzeyi arasnda her zaman pozitif korelasyon kurulamamaktadr. Zira, yukarda da belirtildii gibi, farmakokinetik adan, beyin "ok kompartmanl" modele uymakta ve kan beyin bariyeri nedeniyle sz konusu biyokimyasal yntemler baarl olamamaktadr. Dolaysyla, gerek FDA ve gerekse birok aratrmac, hedef organda incelenmelerine olanak bulunmayan ilalar iin farmako-dinamik modellerin sz konusu ama iin daha gereki olacan vurgulamaktadrlar. Tm psikotropik ilalarda olduu gibi, antidepresan ilalarn da hedef organ beyindir. Dolaysyla antidepresanlarn biyo-yararlanmnn incelenmesi iin farmako-dinamik aratrma yntemlerinin kullanlmas gerekmektedir. Sz konu-

36

su farmako-dinamik modeller ierisinde FDA'nn belirledii kriterlerin tamamn karlayan tek model, henz standardize edilmemi olmakla birlikte, saysal farmako EEG metodudur. Saysal farmako EEG yntemi kullanlarak, oral tek doz dothiepin ve doksepine uzun dnemde verilecek cevap istatistikselolarak anlaml dzeyde gl bir ekilde nceden kestirilebilmitir. Yaptmz almaya gre, balangta alfa "percent-time spent" yzdesi, beklendii zere, yksek bulunan depresif populasyonun oral tek doz antidepresan uygulamasndan sonra alfa orannda anlaml d gsterenlerde kronik tedavi sonrasnda yantn olumlu olduu, buna karlk, oral doza alfa azalmas izlenmeyen olgularda antidepresan tedaviye yantszlk saptanmtr (Resim 7, Resim 8) (60). Bu almann ardndan imipramine cevap ile (4 hafta sonra), oral almdan 3 saat sonraki veriler arasnda iliki belirlenmi, alfa azalmas ve te ta power artmasnn imipramine cevap olaslnn gl bir indikatr olduu tespit
TEDAVYE YANlT VEREN GRUP De,presif Grup (NiHO)ile Kontrol Crubun (N#190) Teda:vid.en nce'Ve 9 Hafta Sonra. Kar>la_uuian n." EdilenTSlmr Grafikleri

-2

-3 2.5 3.5 4.:$ 6.5

j~

--::--::-:--:-:--:::-:--:-::--::;:-;-:::-:,..-::-;:-;:;-;;-::;
7.:5 8.:5 9.:$ 10.5 1.:5 12.:5 13.5 15.0 17.0 20.0 32.0 43.0 _ Tedavi.den nce:
<x

Resim 7

TEDA VYE YANlT VERMEYEN GRUP Depresif Grup (N#LO)ile Kontrol Crubun (N#190) Te:da:rid.en nce ve: 9 Hafta Sonra Karlabnln.asm.d.an. Elde.Edilen T-Skor Cra:6Jderi

.21
-3..1..-....--, ''----! _,.,. ...._.............i

__

.......4. ..;.~._ .l.......~_L.~_I-----....!-.-J--'_...! __

fr-3.5

4]--. """1:5-rr 5

9.5

10.5 1.5

LZ.5

13.5 15.0 17.0 20.0 32.0 43.0 _Tem>iden nce

<x

Resim 8

37

edilmitir (61). Bu ve benzeri gzlemler, metodoloji hakknda girite belirtilen varsaym dorulamaktadr. Sonu olarak, yaplan almalar, ilalarn test doz uygulamasn izleyen birka saat ierisinde merkez sinir sisteminde oluturduu kalitatif ve kantitatif etkilerinin saysal farmako EEG yntemi ile ortaya konabileceini gstermektedir. ilalarn bu etkilerinin nitelii ile, hastann uzun dnemde tedaviye verecei yantn ilikili olabilecei ortaya konulmutur (62). Bylece, rnein antidepresanlar gz nne alndnda, klinik etkinliin saptanabilmesi iin gereken minimum 2-4 haftalk periyot, beklenmesi zorunlu bir sre olmaktan kmaktadr. Kantitatif farmako EEG metodolojisi ile elde edilen verilerin arpcl, dier elektrofizyolojik yntemlerin de bu amala kullanmna nclk etmitir. rnein, tedaviye cevap verecek depresyonda uyku srasnda, relatif teta, alfa, beta power dk, delta power yksek, absolt power asndan ise btn frekanslarn dk olduu gibi bir genelleme yaplmaktadr (63). Bir baka almada, tedaviye cevap veren grupta tedavi ncesinde kognitif uyandrlm potansiyel verilerinden P200 yksek bulunmutur. Antidepresan baladktan sonra P200 amplitdnn azald saptanm ve buradan bir genellemeye ulalarak P200 komponentinin prediktif deer tad iddia edilmitir (64). Oysa byle bir genelleme yine diyalektik nedenlerle yanl olmaldr. Nitekim yaplan dier aratrmalar bunun doru olmadn ortaya koymaktadr. Doru yaklam, hangi tedaviye hangi profilin ne koullarda ve ne zaman cevap indikatr olabileceinin aka belirlenmesi olmaldr. Her yeni gelime gibi elektrofizyolojik metodolojinin de bylesi bir speklatif periyottan gemesi tabii ki srpriz deildir. Byle bir periyot yntemin deerini azaltmam, aksine ayaklarnn zerine oturmas iin gereken deneyimi salamtr. rnein son dnemlerde aratrmalarda nceden kestirim konusunda cevab aranan sorular daha bir net ve uygulanan yntemler yntembilimsel anlamda daha doyurucu nitelik tamaktadr. Bunlardan bir ka rnek yle sralanabilir: Amitriptiline cevap veren populasyonun, vermeyenere gre daha iddetli depresyonda olduklar ve uykularnn drdnc aamasnn daha ksa olduu saptanmtr. Ancak uyku parametrelerinin her iki grupta da tedavi sonrasnda deiiklik gstermedii anlalmtr (trait-dependent) (65). P200'n antidepresan tedaviye cevabn kestiriminde tad deerin iddia edildii, yukarda belirtilen geneIleme, bir almada bupropiona cevap asndan incelenmi ve gerekten, ila verilmeden nce P200 amplitd yksek olanlarn tedaviye iyi yant verdii, amplitd yksek olmayanlarn ise yantsz olduu yani tedaviden etkilenmedii gsterilmitir (66). Nortriptiline cevap verip iyileen populasyonda REM latensinin uzad, birinci non-REM dneminde SWS aktivitesinin artt saptanmtr (67). Elektrokonvulsif tedaviye verilecek cevabn nceden kestirilmesi, ayr bir nem tamaktadr. nk bu kez tartmaya, zellikle yntemin hafza zerindeki etkisinde younlaan etik faktrler de girmektedir. O nedenle konu hakknda epey bir emek verilmitir ve verilmeye devam edilmektedir. ilk izlenimler, EKT'de EEG ile izlenen seizure sresinin uzamas ile ilemin teraptik deeri arasnda iliki olduu ynndedir.

38

oluturmaktadr. Zira, buna karar verildiinde farmakoterapidekine kyasla daha ~a.zla zaman gemi olmaktadr. Geen zaman, hem hasta ve hem de terapist n en azndan bir z gven yitimine ve mitsizlie yol amaktadr. Demek ki, hastann psikoterapiye cevap verip vermeyeceinin mmkn olduu kadar ksa zamanda anlalmasnn pratik yaralar vardr. Sorun bir baka adan yle de ele almabilirAcaba, belirli bir hasta iin seilecek en uygun psikoterapi yntemi hangisidir? Oyle anlalyor ki, psikoelektrofizyoloji buna da cevap verebilecek potansiyele sahiptir. 6) Komputerize elektrofizyolojik yntemler, lmasnda yardmc olabilir mi? beyin biyodinamiklerinin anla-

Aslnda, kabul etmek gerekir ki, beyinin ileyii hakknda elimizde yeterli bilgi yokt~r. Elektrofizyolojik aratrmalarn bu konuda da stlendii nemli roller vardr. Ornein noradrenerjik sistemin tedaviye cevapta stlendii rol ortaya koymak amacyla yaplan bir aratrmann sonularna gre: Depresif populasyonda salkl kiilerden farkl olarak, Fizostigmin (kolinomimetik) Skopalamin (antikolinerjik): frekans) artrmtr. REM'in erken balamasna yol amaktadr. REM dansitesini (RE M evresinde gz hareketlerinin verildiinde REM zerindeki kolinerjik etki

Fizostigmin ile birlikte NA antagonisti deimemitir.

Bu bulgularn nda u yorumlara ulalmtr: Kolinerjik agonistlerin uyku zerindeki etkisi sadece depresyona zgdr. Ancak kolinerjik uyarya cevap ile tedaviye cevap arasndaki iliki ak deildir (78). Bu almay tamamlar nitelikteki bir baka aratrmada, depresyonda REM latensinin ksa olmasnn sebebinin muhtemelen muskarinik reseptr ar duyarllndan kaynaklandn dndrecek veriler elde edilmitir. Bunu test iin salkl gruba nce skopalamin verilip muskarinik duyarllk oluturulmu, sonra bir kolinerjik agonist olan RS86 verilip RE~ indklenmeye allmtr. Sonuta skopalamin REM latensini uzatm, dansitesini artrm, ama kolinerjik verilmesi baka bir deiiklie yol amamtr. O halde REM bozulmasnda, depresyonda kolinerjik sistemin yan sra amine~jik s.istem.in de aratrlmas gerekmektedir (79). Bilindii gibi kart grler kclinerjik aktvtede arttan sz etmektedir. REM uykusu pons' dan ayarlanr ve ACh ile balatlr (80). Bu gre gre REM oluumunda temel etken ponto medller retikler ala~.da biriken asetil kolin (ACh) dir. Sonuta, solunum spresyona uramaktadr. On beyin aktive olmaktadr. EEG desenkronize edilmektedir. Seizure oluabilmektedir. Lokomotor depresyon olumaktadr. Atropin ve klonidinuygulandnda bunlarn tamam nlenebilmektedir (81). Baz konularda elikli raporlara daha az rastlanmakta birlikte rnein, fenfluramin (serotonin agonisti) SWS'i azaltr. Evre 2 artar. REM azalr. Demek ki REM'den kta ve uyanta serotonin nemli roloynar (82). Kimi zaman ayn metodoloji kullanld halde verilerin elikili gibi gzken yorumlara yol aabildii anlalmaktadr. 40 ~.

Yaplan aratrmalara baklrsa, zaman-zaman elikilere rastlansa da, en azndan u anlalmaktadr ki, ad geen metodoloji, bilinmeyenlerle dolu beyin ileyiine daIr nemli aratrmalarn yaplabilecei bir ara olma zellii tamaktadr. Ad geen metodolojinin psikiyatriye salad bilimsel alma bir rnek oluturmas bakmndan yaplan ilgin bir aratrmadan ksaca sz etmek belki de yararl olacaktr. almada, deiiketki mekanizmalar na sahip antidepresanlar (sertralin, desmetilimipramin, mianserin) kullanlarak, LC'nin strese ve somatosensoriel uyaranara yant incelenmitir. Sonuta, ad geen tm antidepresanlarn, LC'de stres ve sornatosensoriel uyaranara yant azaltt saptanmtr. Yorum aamasnda, LC ile CRF Ilikisi merkeze alnmtr. Endojen stres e yantta CRF varlnn bir koulolduu ve CRF'nin LC zerinde aktivatr rol ald verilerinden hareketle, nroendokrin ve kat kolaminerjik sistemin depresyon ile ilikisinin CRF (corticotropin releasing factor) zerinden gerekletii dnlmtr. Sonuta tm antidepresanlarn CRF zeri nd n alyor olabileceine dair ok ilgin ve dikkatle incelendiinde gerek hipotez, rek deney kurgulamas, gerek kullanlan materyal, metodoloji ve gerek istatistiki r asndan gerekten doru olabilecek bir yoruma ulalmtr. Bir baka ilgin almada ise depresyonda glia hcrelerinin oynad role dair ipular ortaya konmutur (83). Bir baka aratrmada, akut ve kronik stresin HPA (hipofiz-pititer-adrenalksen) y bozduu, sonuta glia hcrelerindeki glikokortikoid ve mineralokortikoid r septrlerin doyduu iddia edilmitir. Byle bir durumda, yeniden geliecek strese k r kortizon sekresyonunun engellenecei varsaylmtr. Antidepresanlarn temel i levinin bunu toparlamak olduu kantlanmaya allmtr. Uykuda glia'dan salgi nan pregnanolon ve DHEA (dihidroepiandrosteron) sayesinde uyku dzeninin yei Iden saland ve ayrca hafzann dzene sokulduu yorumuna ulalmtr (84). Ir baka aratrma psikiyatrik bozukluklarda rol olan anatomik lokalizasyonlarn ptanmasnda da komputerize elektrofizyolojik yntemlerin kullanlabileceini serller niteliktedir: Fluoksetin'in, non-REM gz hareketlerini etkiledii bilinmektedir. nk beyin sapndaki omnipause nronlar inhibe eden serotonerjik sinirleri potanIyelize etmektedir. Bilindii gibi omnipause nronlar sakkadik gz hareketlerini inillbe etmektedir. Sonuta sakkadik gz hareketleri disinhibe olmaktadr. OKB (obs eIf kampulsif bozukluk) tans alm hastalara fluoksetin verildiinde kimi.zaman uykuda sakkadik gz hareketlerinde ar bir art ve dier baz davran bozukluklar rtaya kmaktadr. Bunlarn tekrar dzelmesi iin ila kesildikten sonra en az 19 ay t klemek gerekmektedir. Demek ki, beyin sap omnipause nronlar, en azndan bsesyonun elik ettii bir depresyon alt grubunda sreci etkileyen anatomik lokalisyanlardan birisidir (85). Yine bir takm paradokslarn aa karlmasnda komputerize elektrofizyolojik ratrma yntemlerinin byk yardm olmaktadr. rnein, uyku depresyon ilikisinde, acaba depresyon mu uyku bozukluundan, yoksa uyku bozukluu mu presyondan kaynaklanyor? sorusunun yant, antidepresan ilalarn uyku zerindeki etkisinin komputerize elektrofizyolojik yntemlerle incelenmesiyle bulunabilir. Byle bir yaklam sonucunda, cevabn depresyonda uyku bozukluu-

41

nu~ bi~sebep deil sonu olduu ortaya konmutur (86). rnein, antidepresan verldgnde depresyon getikten sonra uyku bozukluu halen devam ediyor ise, depresyonun uyku bozukluundan kaynaklandn iddia etmek olas deildir. Komputerize elektrofizyolojik aratrmalarn bir baka ok nemli yn, yeni aratrma sorularnn aa kmasna salad katkdr. rnein, spesifik benzo~iazepin antagonisti flumazenil, delta, teta ve SWS azalmasna yol aar, evre 2'yl artrr, uykuya gei sresi (sleep onset latency-SOL-) uzar. Flumazenil sleep deprivasyonunun yol at tm deiiklikleri (SWS art, SOL ksal, delta ve teta art) antagonize etmektedir. Demek ki, sleep deprivasyon etkisi GABA'ergic etki altndadr (87). Uyku deprivasyonunun antidepresan nitelik tad d~lrse, flumazenilin depresyona yol aabilecei varsaylabilir. te yandan, a~tdepresan zellik tad bilinen, benzodiazepin grubundan alprazolam, SWS supresyonu yapar ama uyku regulasyonunun homeostatik ve ultradien zelliklerini bozma~ (88~. Her iki alma da salkl gnlller zerinde yaplmtr. Hem benzodazepn ve hem de onun antagonisti flumazenilin SWS spresyonu yapmas, cevaplanmas gereken bir sorunun varln ortaya koymaktadr. Uykuda_~lektrofizyolojik parametreler deiik uyku aamalar iin adeta parmak ~z~nt~lg tamaktadr. Uyku elektrofizyolojisinin bu nitelii, beyin aratrmalar n guvenle kullanlabilecek bir referans deikenler dizgesi salamaktadr. rne~in: uyku fizyolojisinde rol olduu dnlen bir biyokimyasal sre, uykunun deg~k aamalarnda gvenle iz.lenebilir, sonular speklasyona izin vermeyecek br rahatlkla yorumlanabilir. Insan psikodinamiklerinin anlalmas iin ryalarn "kral yolu" olduunu vurgulayan Freud, uyku elektrofizyolojisindeki gelimelere tank olsayd, belki de, ayn yolun insan beyninin biyodinamikleri iin de kulla~la~ileceini sylerdi. Yukarda, uyku elektrofizyolojisinin beynin biyolojik dinamklernn anlalmasna yapt katknn anlalabilmesi iin birka rnek alma sunulmutur. Bir baka rnekle de, metodolojinin, elikili yorumlarn dzel!ilmesine katkda bulunabilecek dinamizme sahip olduunu vurgulamak olasdr. Insan?a delta. uykusu na geii uyaran bir peptid saptanmtr. Buna delta sleep nducng peptde (DSIP) ad verilmektedir. Sz konusu peptid plazmada immnreaktivite ile llr. (nocturnal delta sleep inducing peptide-like immunoreacti~ity: DSIP-Ll). Ancak daha sonra, uyku elektrofizyolojisinde ve biyokimyasal anaIzlerde daha sofistike sistemlerin kullanlmaya balanmas ile birlikte bunun iddia edildii gibi herhangi bir uyku aamas ile ilikisinin bulunmad, ancak uykuya ge aamasndan etkilendii ortaya konmutur (89). 7) Tedavinin izlenmesinde objektif kriterler kullanlabilir mi? Bu amala kullanlabilecek herhangi bir yntemin hastalklar iin state-marker parametreleri ortaya koyabilecek nitelikte olmas gerekmektedir. Bunun anlam hastaln tedavisine paralelolarak kaybolmas beklenen bir parametrenin varldr. Elektrofizyolojik yntem, psikiyatrik bozukluklar iin hem state ve hem de tra-

42

LL

marker niteliinde parametrelere sahiptir. rnein, tedavi ncesi P300 amplitdk ve hastaln iddetine bal olarak bu d artar iken tedavi sonrasnnormalize olmaktadr. Demek ki P300 depresyonda bir state-marker'dr. Ve l stalkta tedavinin izlenmesinde kullanlabilir (90). Bir baka state marker'n 200 amplitd olabileceine yukarda iaret edilmitir. Yine, N2b de, depresyontedavinin izlenmesinde kullanlabilecek bir state marker'dr. Mismatch negativlte (N2a) -nadir uyaran etkisi ile oluur- amplitd depresyonda azalr. Ama N2b k verilen uyaran etkisi ile oluur- kontrole gre daha yksektir. Latens asnn nemli bir zellik yoktur. Demek ki depresyon, tmyle otomatik bir sre i n serebral mismatch prosesinde bir sapma ile karakterizedir. zetle, depresyonda uyaranlar arasndaki fark alglamakta bir zorluk vardr. Bu nedenle N2b mplitd ykselmektedir. Tedavi sonrasnda ise N2b amplitd tekrar normal seviyesine inmektedir (91). Bir baka takip kriteri ise, uyku dneminde ortaya kmai beklenen noktrnal penis sertlemesi (NPT) fenomeni olabilir. Akut depresyon rasnda NPT kaybolur. Antidepresan tedavi sonrasnda ise dzelir (92). te yantl n, kortizol ykselmesi ve testosterona cevapszlk depresyon iin state-marker i rak kabul edilirken uyku EEG'si, GH ve prolaktin depresyonun akut dneminJ ve dzelme dneminde farkllk gstermemektedir. Dolaysyla uyku EEG'si bir r lt marker olup state-marker deildir. Tedaviyi takipten ziyade, tedaviye yantn ml lmasnda kullanldr. Geri, trimipramin dndaki btn antidepresanlar i M'i sprese eder ama uyku yapsnda kesildikten sonra deimez denecek

rkllklara yol amamaktadrlar

(93).

!lu amala kullanlabilecek bir baka komputerize elektrofizyolojik marker Bereii chattpotential'dr. Depresyonda Bereitschattpotential (BP), solda hareketten llml).
nra negatifleir. (BP: belirli aralklarla sa yumruk sklmasna cevaben gelitiDemek ki depresyonda belirgin sol BP asimetrisi vardr. Normalde BP siIII trik olarak merkezde belirir. Tedavi sonrasnda bu asimetri dzelir. Sa hemisi r deaktivasyonu depresyonda state-marker'dr (94).
IL davinin izlenmesi salt teraptik yararn izlenmesi deildir. Ayn zamanda, tedavi11111 yan etkilerinin de izlenmesi gerekmektedir. rnein, antidepresanlarn hemen I psi seizure eiini drmektedir. Dolaysyla, farmakoterapi endikasyonu olan ln psikiyatrik olgular gibi depresyon olgularnn da elektrofizyolojik zelliklerinin ru1111 olarak saptanmas ve elde edilen baseline zelliklerin aralklarla monitorize edil r k, olas bir seizure riski asndan izlenmesi gerekmektedir. Bu risk zellikle, bai line elektrofizyolojik lmlerde nronal hipereksitabilite saptanan olgular iin by lk nem tamaktadr. Ayrca, ila toksisitesi de elektrofizyolojik olarak izlenebilir. i ksisite riski polifarmasi uygulamalarnda daha da arttna gre, polifarmasi uyguI \111 larnda bu elektrofizyolojik takip zel bir nem tamaktadr. rnein, sk bavrulan polifarmasi uygulamalarndan birisi olan fluvoksamin ile klomipramin kom1111 syonu farmakokinetik nedenlerle risklidir. Bu tr risklerin izlenmesinde EEG ve i i 'nin rutin olarak kullanlmasnn nerildiini grmekteyiz (95).

43

8) Komputerize elektrofizyolojik metodolojiler kullanlarak psikiyatrik komplikasyonlar nceden kestirilebilir mi?

Psikiyatrik hastalklarn komplikasyonlar denildiinde ilk akla gelen intihar olmaktadr. Byle bir riskin nceden kestirilebilmesi byk nem tamaktadr. Bu konuda da yine btncl bir yaklam gerekmektedir. intihar olgusunun sosyal, ekonomik, politik, psikodinamik, biyolojik ve benzeri, insan dorudan ya da dolay i olarak etkileyen srelerden bamsz elealnmasnn olanaksz olduu, aslnda, uzun ylladr bilinmektedir. Hatta Durkheim'in 1897 ylnda yaynlad nl eseri "intihar-Toplumbilimsel inceleme" (Le Suicide-Etude Sociologique) de, intiharn bir davran paterni olarak bilimsel metodolojilerle aratrlabilecei ve byle bir riskin nceden kestirilmesinin mmkn olabileceinin ileri srldn grmekteyiz (96). Ancak sz konusu eserin btncl yaklamdan uzak olduu aktr. intihar salt toplumbilimsel parametrelerle incelenebilecek bir durum deildir. Yukarda zetlemeye altmz felsefe ile ele alndnda, temelde insan davranlarn etkileyen tm etmenlerin ortak paydasnn beyin olduu anlalmaktadr. Beyin ileyii yine paralarna ayrmadan bir btn olarak ele alndnda insan psikolojisine dair elde edilebilecek pek ok veri vardr. Elektrofizyolojik parametreler beynin btnsel ileyiinin rnleri olduuna gre, rnein sosyalolaylarn insan psikolojisine etkileri, intihar riski, ya da bir hastaln tekrar nks edip etmeyeceinin nceden kestirilebilmesine olanak salayabilecek zelliklere sahiptir. intihar giriimi olaslnn nceden kestirilebilmesinin tad nem nedeniyle elektrofizyolojik parametreler dnda pek ok psikiyatrik skala denemitir. Bunlardan en sk kullanlan "intihar Riski Skalas" dr. intihar giriiminde bulunan insanlarda bilisel uyandrlm potansiyel kullanldnda, P300 ve CNV amplitdlerinin dk olduu anlalmtr. intihar Riski Skalas ile CNV amplitd dkl arasndaki iliki ise ok yksek bulunmutur (97). Klinisyen deneyimine gre, intihar riski olanlarn baz ortak zellikleri vardr. Bunlar; depresyon, mitsizlik, nrotisizm, psikotizm ve ie kapanklktr. Bu zellikteki insanlarda yaplan elektrofizyolojik deerlendirmeler sonucunda CNV amplitd dk bulunmutur. Ayrca, PINV amplitd yksek, kan serotonin dzeyi dk bulunmaktadr. Self mtilasyon ise CNV dkl ve mitsizliin derecesi ile yakndan ilikilidir. Bu veriler intihar riski iin objektif deer tar (98). Uyandrlm potansiyel verilerinden olan CNV amplitdnde d yannda, son zamanlarda yaplan aratrmalarda, intihar giriimi ile komputerize EEG ile saptanan alfa asimetrisi arasnda gl iliki saptanmtr. Normallerde, sada alfa fazla (az aktif), intihar giriiminde bulunanlarda ise solda alfa fazla bulunmaktadr. Sz konusu aratrma, intihar giriiminin depresyon d nedenlere dayanmas halinde ortaya kacak parametrelerin farkIi olabileceini gstermektedir. Depresif olmayanlarda asimetri posteriorda, depresyonda ise anteriordadr (99). Uyku elektrofizyolojisi incelendiinde, intihar riskini belirleyebilecek nitelikte parametreler saptanmtr. Bunu ortaya koyan almalardan birisinde intihar yks olan depresyon olgularnda;

44

i. uyku latensi daha uzun,

uyku etkinlii daha az, , . ge-gece delta aktivitesi daha az, bulunmutur. te yandan intihar yks olmayan depresyon olgularnda:

i. REM sresinin daha az,

evre 2 daha ksa, non-REM drdnc dnemde delta orannn daha ok olduu saptanmtr (100).

) Komputerize elektrofizyolojik parametrele~,.psi~iyatride sosyal faktrlerin ald roln anlalmasnda yardmc olablir m? .
Yukarda aklamaya altm perspektifle ele alndnda, k~mputerze elektroIIzyolojik metodolojinin byle bir soruya olumlu yant vereceg kolayca anla~lai lr. Gnmzde sosyal faktrlerin, psikiyatrik sorunlarn ortaya kna dogrui n sebep olmad, ancak tetikleyici veya hastalklarn prognozu zerinde belrI ylei denebilecek dzeyde etkiye sahip olduu dnlmektedr.

i U anlamda yaplan pek ok deney dizayn vardr. Bunlardan birisinde 60 y~ s10 populasyonda depresyonun epizot sresi, uyku sreklilii, yaps ve RE~ le populasyonun ierisinde bulunduu sosyal kou~lar a:asn~a yakn lk ol~ug~ sap nrrutr. Epizodun balangcndaki, uyku kaltes le epza.t sonlarndak. kalte..k.~ y slandnda, depresyon prognozunda ~sikososyal faktorlern belrleyc !olunu ka ortaya koyacak nitelikte farklar oldugu anlalmtr. Bu alm.~da degerlenIIrmeye alnan sosyal faktrler, zellikle destek sistemlernn yeterllk durumu ve syal stresrler olmutur (101).

10) Komputerize elektrofizyolojik metodoloji ile psikiyatrik hastalklar iin i kli populasyon anlalabilir mi? .

i Ikiyatrik hastalklar iin riskli populasyonu n belirlenebilmesi, zell.kle kor~y~cu h~ldrnlik asndan byk nem tamaktadr. Gnmzde ne yazk k, etyolojsi y blil n fenilketonri ve kronik kurun intoksikasyonuna bal bir ka mental retardasyon ii i ve madde bamll ve ktye kullanm ile herhangi bir baka organik bozukluk il deniyle ortaya kan psikopatolojiler dnda, psikiyatride nleneb.ili: hastalk hemen y k gibidir. Burada aratrmaclarn nndeki en byk ~orun.~n pskyat~k h~st~lklar Z konusu olduunda riskin tanmlanmasnda yaandgn gozlemekteyz. Rsk ortay koyabilecek bilimsel parametrelerin gelitirilmesi iin pros~~k~if almalar ya~lma~ dr. Ama seilecek deney grubu kimlerden oluacaktr? Buyuk gruplarn .~elr:es i ta ekonomik nedenler olmak zere pek ok soruna yol aac~~t~.Anc~k o~cek yli rda salt istatistik verilere dayanan, son yllarda se genetk blmndek gelmelere i nralel olarak neredeyse kesinlik kazanmaya bala~an, ~~ikiy~tri~ hastalklarda geni( rln oynad roln nemine dair ipularnn artmas le brlkte rskl po~ul~~~on.un anI lmasna ynelik aratrmalar tempo kazanmtr. Zira, bilim emeklen ~nrs~ paI metrelerini belirlemekte yararlanlacak aratrma grubunun kimlerden selmes gel( ktii sorusuna veriecek cevap iin iyi bir rasyonelortaya kmtr. 45

rnein depresyon sz konusu olduunda, trait-dependent olmas zorunlu bir takm komputerize elektrofizyolojik parametrelerin riskli populasyonu ortaya koyabileceine dair bir ok alma vardr. Uyandrlm potansiyel kullanlarak yaplan bir almada annelerinde majr depresyon olan monozigot ikizlerden birisinde izofreni saptanmtr. Hem annede hem izofren olan ocukta P300 anomalitesi ortaya konmutur. P300 anomalitesi hasta olmayan ocukta gzlenmemitir. Sonuta P300 ve "eye-tracking" gibi "biyolojik-marker" lar ile farkl psikiyatrik bozukluklar ayrt edilebilecei gibi genetik gei analizlerinde de bu marker'lar yol gsterici nitelik tayor gibi gzkmektedir (102). Uyku elektrofizyolojisi gz nne alndnda ise, depresyon sresince (akut dnem ve remisyon dnemi) komputerize paternlerin bir ksm deimemektedir. Demek ki, bu tr uyku paternleri "trait-dependent" tir ve depresyon riski iin prediktif deere sahipdir (103). Bu hipoteze dayanarak yaplan bir aratrmada, birinci derece akrabalarnda depresyon olanlarda, depresyona benzer uyku paternleri saptanmtr. Bu bir risk fenomeni olarak deerlendirilmitir (104). REM de uyanma zorluu ve kognitif aktivasyon mood reglasyonu yapar. Bu dnemde uyanma kolayolursa depresyon riski artar (105). Ayrca REM latensi depresyon iin trait marker olarak deerlendirilmektedir. Depresyon iin bir baka risk parametresi, frontal asimetri olabilir. Sol frontallob hazza ulamak (pozitif emosyon), sa frontal lob elemden kamak (negatif emosyon) iin zellemitir. Depresyonda sol frontal biyoelektrik aktivite azalmtr. Depresyonun bu zellii gz nne alnarak yaplan birka almadan birincisinde, annesinde depresyon olan fetusun doum sonrasnda annesi ile elenceli iler yaparken sol frontal aktivitesinin azalmakta, keyifsiz srelerde ise, rnein anadan ayrlk gibi, sa frontal aktivitesinin artmakta olduu qzlenrnttu. Bu ocuklarda anneden ayrlk daha az stres yaratmaktadr (106). Ikincisinde ise hamile iken depresyon geiren analarn ocuklarnda hi bir zel koula bal olmakszn kaydedilen komputerize EEG'lerinde, sol frontal aktivitenin azald gsterilmitir (107). Ancak ilerleyen blmlerde de deinilecei gibi, frontal asimetri bulgusu tartmalarla doludur. 11) Komputerize elektrofizyolojik nks riskini belirleyebilir mi? parametreler psikiyatrik hastalklarda

Psikiyatride hastalklarn nks riskinin anlalmas ncelikle belirlenecek tedavi stratejisi asndan zel nem tamaktadr. Gnmzde, klinik uygulamada, rnein depresyon tedavisinde, farmakoterapiye 4-6 hafta arasnda yant alnan olgularda, ilacn daha ne kadar sre ile uygulanaca btnyle ampirik verilere gre saptanmaktadr. Bir anlamda sre btnyle ansa braklmaktadr. Oysa her nks sonrasnda hastaln meydana getirdii komplikasyonlar daha da artmaktadr. Komputerize elektrofizyolojik metodoloji ile bu sorunun stesinden gelinebileceini gsteren bir ok alma vardr. Bu almalardan bir ksm tedavi srasnda nks riskini tespite yneliktir. Buna rnek olmak zere, uyku elektrofizyolojisine dayanan bir aratrma nortriptilinin akut olarak balayan ve srekli olarak devam eden REM azal-

46

r -

masna yol atn ortaya koymaktadr. Nortriptilin, fazik REM aktivitesini artrmaktadr. Uyku apnesini azaltmaktadr. Periyodik ayak oynatmalarna ise etkisi yoktur. Nortriptiline ramen depresyon rekrrensi ilacn kesilmesinin hemen ardndan fazik EM aktivitesinin azalmas ile yakndan ilikilidir. Ancak plasebo ile srdrlen idame tedavisinde hibir EEG parametresi rekrrense delalet etmemektedir. Nortriptilin lanlarda nks oran plaseboya gre daha dk bulunmutur. Nortriptilin verilsin ya a verilmesin, iyi uyku kalitesi ve bireysel psikoterapi nks orannn dk olmas ile Ilikilidir.Yal depresyonda nortriptilinin REM uykusu ve uyku apnesi zerinde kalc Ikiye sahip olduu anlalmaktadr. Ir baka aratrmada da benzeri sonu elde edilmitir (108). Sonu olarak, nortriptilin idamesi, uyku kalitesinin iyi olmas ve yksek fazik REM aktivitesi, idame tedavisi esnasnda depresyonun nks etme olaslnn az olacana dair stergelerdir. Ir dier alma alan ise tedavi sonrasnda nks olasln belirlemeye yneliktir. Bu amala yaplan bir aratrmada, yal depresyonda tedavi sonras nks laslnn dk olduunu gsteren en iyi kriterin tedavi kesildikten sonraki uyku yeterliliinin ykseklii olabilecei vurgulanmaktadr (109). Konuyla ilgili literatrde rastlanan, alma grubunun bykl, metodolojik zellikleri ve kullanlan istatistikler asndan en gvenilir ve kapsaml aratrmadan eledilen sonular yle zetlenebilir: Rekrrent depresyon single epizoda gre; l. Fazik REM'de art . REM saysnda art il. Uyku yeterliliinde azalma ile farkllar. (Sz konusu almada gruplar, MANOVA-multivariate analysis of covariance- ve ANCOVA -analysis of covarianceii alt deiik uyku parametresi kyaslanmtr) (110). 12) Komputerize elektrofizyolojik metodoloji psikiyatrik hastalklarn alt ruplarnn saptanmasnda yararl olabilir mi? k dakikalk normal EEG'ler alnr (arficat free). Gaussianite salamak iin logaltmik transformasyon yaplr. Ardndan ya regresyonu ve normal populasyona re z-transformasyonu salanr. Kk nrometrik zellikler multipl stepwise II eriminant analize tabi tutulur. Bylece matematiksel klasifikasyon sistemi elde ( Ilir. Sonuta normal/psikiyatrik ayrm ve daha da tesinde depresyon, izofrelll, demans, alkolizm, renme zorluu gibi snflar ayrtrlr. Hatta depresyonun lt gruplarn dahi ayrmak mmkndr. CAC (classification accuracy curves) i ullanlarak diskriminant fonksiyonun sensitivite ve spesifisitesi sergilenir. Clusi r analizi kullanlarak her bir nrometrik alt grubun hangi hastalk iin homojen lduu da saptanr (111).

47

Komputerize EEG 'nin Deerlendirilmesine

zg Esaslar

Gerek bilim dnyas ve gerekse resmi kaynaklarn yaklam, bilgisayarl elektrofizyolojik yntemin psikiyatride kullanmn cazip hale getirmitir. Bu cazibenin etkisi sadece bilim dnyasnda snrl kalmamtr. Uygulamada da yntemin kullanm artmtr. Ancak, yukarda da belirttiim gibi, sre speklasyonlara aktr. Byle bir dnemde, masum bilimsel speklasyonlarn yan sra, metodolojinin ktye kullanld gibi bundan sonra da kullanlabilecei bir gerektir. Tm bunlar gz nne alan Amerikan Nroloji ve Psikiyatri birlikleri ayr-ayr kendi yelerine hitaben aadaki esaslar belirlemilerdir. Amerikan Nroloji Akademisi ve Amerikan ri'nin belirledii esaslar unlardr (112). 1. Dijital EEG, kaydedilebilirlik Klinik Nrofizyoloji Cemiyetle-

ve gzden geirilebilirlik

asndan avantajldr.

2. Beyin haritas ve dier kantitatif-EEG teknikleri deneyimli hekimler tarafndan okunmaldr. Ve geleneksel EEG verileri ile beraber ele alnmaldr. Klinik EEG'de deneyimsiz kiilerin deerlendirme yapmas kesinlikle yanltr. 3. Endikasyon a. Epilepsi b. Serebrovaskler c. Demans d."Postconcussion e. Kafa travmas f. renme zorluu g. Dikkat eksiklii h. izofreni i. Depresyon j. Alkolizm k. Madde bamll syndrome" hastalklar alanlar unlardr:

i. Adli psikiyatri
Amerikan Psikiyatri Birlii (APA) tarafndan belirlenen esaslar ise unlardr: Kantitatif EEG (QEEG) deerlendirmesi iin:

1. QEEG hakknda yeterli bilimsel birikim gerekir. 2. QEEG'nin klinik psikiyatrideki yeri iyi anlalmaldr. iin teknolojinin gelecei 3. QEEG kullanabilmek iin yeterli teknik bilgi gerekir.

4. Akl hastalklarna QEEG asndan yaklaabilmek hakknda eitim sahibi olmak gerekir

48

QEEG zellikle: Yava dalga tetkikinde: a. Deliryum b. demans c. intoksikasyon d. CNS disfonksiyonlar iin kullanlr. QEEG henz izofreni, depresyon vb. hastalklar tehis edec~k dze~d~ d~ildir. Bu amala kullanlabilmesi iin klinik replikasyon ve normatf data brkm gerekir. Yntemin psikiyatrik amala kullanlabilmesi iin bu ama dorultusunda ren bir merkezde eitim alm olmak gerekir (113). i g-

49

Antidepresanlarn zellikleri :

Elektrofizyolojik

A. Grsel Deerlendirme :
1960'11yllarn balarnda itil, psikoaktif fenotiazinler arasnda bir grup maddenin "prometazin" ve "klorpromazin" tip ilalardan farkl EEG deiimlerine yol atn ortaya koymutur. Bu maddelerin intravenz verilmesi sonrasnda alfa ritminde ani azalma ile buna simultan olarak elik eden dk voltajl hzl elemanlar ve bu elemanlara sperimpoze dk voltaj hzl elemanlar gzlemitir (45, 38). Alfa ritminin azalmasndan nce bazen ksa bir sre iin, geici bir aktivasyon olabilir. Bu deiikliklere karakteristik olarak levomepromazin'in neden olduunun gzlenmi olmas nedeniyle sz konusu deiime "Ievomepromazin tipi reaksiyon" ad verilmitir (45). itil, tioridazin, imipramin, amitriptilin ve levomepromazin gibi klinikte kullanlan ilalar ile KS-75 Sandoz, piperidil fenotiazin ve yine fenotiazin grubundan gl antikolinerjik zelliklere sahip WH-121 9 Bayer gibi baz deneysel bileiklerin ortaya kardklar EEG deiikliklerinin tad benzerliklere dayanarak hepsini ayn grup ilalar iinde snflandrmtr (38). Bu ilalarn depresif sendromlar zerine olan etkileri ("timoleptik etki") nedeniyle CEEG'de ilaca bal bu cins deiiklikler "timoleptik EEG reaksiyon tipi" olarak tanmlanmtr (46). Amitriptilin ve imipramin gibi trisiklik antidepresanlarn oluturduu yava dalga art ile karakterize olan EEG deiiklikleri genelolarak aratrclarn byk ounluu tarafndan gzlenmi olmasna ramen MAa inhibitr antidepresanlarn EEG'de yapt deiiklikler iyi ekilde tanmlanmamtr (114). MAa inhibitrlerine zg denebilecek sadece birka elektrofizyolojik saptama rapor edilmitir. Borenstein ve arkadalar, MAa inhibitrlerine bal aktivasyon cevabnda anlamI frekans veya amplitd deiiklikleri olmadn bulmutur (115). Nialamid verilmesinden sonra alfa'da geen zamann yzdesinin (percent time spent) azaldn gsteren bir almaya karn (116), fenezin (117), izokarboxazid (118), iproniazid (119) ve nialamid (120) gibi ilalarn sistematik EEG deiikliklerine yol amadna dair ok sayda yayn vardr.

B. Analog Frekans Analizi:

Fink, "analog frekans analizr" kullanarak, imipraminin bir antidepresan olduunu gstermitir (39). Daha sonra iyi dizayn edilmi bir alma da, prosiklidin ile kombine edilmi klorpromazinin multiple kronik doz verilmesinin hzl aktivitede hafif azalmayla beraber yava dalgalarda art yapt, oysa imipraminin yava dalgalara ek olarak alfa aktivitesinde azalma ve hzl beta aktivitesinde art ortaya koyduunu saptamtr (41). Akut intravenz uygulama aratrmalarnda imipramine bal deiikliklerin temel

50

karakteristiklerinin yava frekanslarn gcnde artma ve alfa ve yava beta frekanslarnda azalmayla beraber hzl aktivitelerde bir art eklinde olduu gzlenmitir (121). Salkl gnlllerde klorpromazinin yapt deiikliklerin i.v. uygulamay takiben 5-10 dk. dndaki btn zaman periyotlarnda (15-20, 35-40, 55-60 dk.) imipraminle benzer olduu bulunmutur. Analog frekans analizine dayanarak klordiazopoksid'e bal EEG deiikliklerinin, klorpromazin ve imipraminin yaptklarndan ok farkl olduu gsterilmitir. Salkl populasyonda elde edilen farklar, imipramin ve klorpromazinin izofrenik hastalara i.v. yoldan verilmesi ile de saptanmtr (122).

a) Trisiklik Antidepresanlar 1) Amitriptilin:

Saysal EEG analizleri, amitriptilinin alfa aktivitesini azalttna ve yava dalgalar rtrdna dair gzle tespit edilen verileri teyit ederken, non-ritmik hzl frekanslarn ortaya kmasna da yol at sergilenmitir. 10-75 mg'lk tek oral doz ile yaplan almalar, amitriptilinin 1 saat sonra EEG'de istatistiksel olarak anlaml derecede deiikliklere yol atn ve bu deiikliklerin ayn nlamllk seviyesini 6 saat sre ile koruduunu ortaya koymaktadr. Ilacn bilgisayarI EEG'de yapt deiim; yava dalgalarn (1.3-3.5 ve 3.5-7.5 cps) artmas, alfa aktvitesinin (7.5-13 cps) azalmas ve hzl aktivitenin (20 cps nin zerindeki frekans) artmas ile karakterizedir Bu veriler, HZI Saysal Farmako EEG Veri Bankasna ait tm ntidepresanlar birlikte ele alndnda beliren ortalama profile ok benzemektedir

(Resim 9).
ANTDEPRESANLARIN 20 BAND BLGSAYARLI EEG VER TABANI
HZ! SAYlSAL EEG VER BANKASI XLII) T-Skorlar (2 Saat-Prn)

CEEG Bantlar

Resim 9

OKfAJ.AMA

_ _

.IU:r 'br kan.al

51

Sperimpoze-dalga (primer dalga zerine sperimpoze aktiviteler) ile ilgili lmler yapldnda, 16 cps aktivitelere kadar olanlarda bir azalma ve 90 cps aktivitelere kadar olanlarda bir artma gzlenmitir. Zero-cross ortalama frekans ve ortalama mutlak amplitd deikenliinde (Drohocki) bir azalma vardr. Frekans bantlarndaki deiiklikler istatistikselolarak anlaml dzeylere erimekle beraber, son 6 lm,

(17: PW Ort. Frekans: 18: PW Frekans Deviasyonu; 19: FD Ort. Frekans; 20: FD Frekans Deviasyonu; 21: Orta/ama Mutlak Amplitd; 22: Drohocki (Ort. Mutlak Amplitd Deikenlii) her zaman anlaml deildir.
Amitriptilinin kompter EEG profilleri ilacn verilmesinden sonra farkl zamanlarda ve farkl dozajardan sonraki deiik zaman periyotlarnda belirgin benzerlikler gsterir. Ayrca farkl almalardaki poplasyonlar, amitriptilinin kompter EEG profilleri asndan artc benzerlikler gstermitir. Farkl dozajarda uygulanan amitriptilinin sebep olduu CEEG profillerinin niceliksel ve niteliksel zelliklerinin sergiledii tutarllk, bu metodun, Fink (123) ve [til (36) tarafndan rapor edildii gibi, MSS dzeyinde psikotropik ilalarn biyo-yararlanmnn belirlenmesinde ok yararl olduunu kantlamaktadr. Amitriptilinin yapt CEEG deiikliklerinin, sadece plasebodan deil ayn zamanda diazepamdan ve hatta kendisinin de iinde yer ald antidepresan gruptaki protriptilin ve imipramin gibi benzer bileiklerin ortaya kard CEEG deiikliklerinden de farkl olduu bulunmutur. Amitriptilin oral almdan sonraki saat ierisinde, yirmi CEEG parametresinin dokuz'unda, 6 saat ierisinde ise yedi'sinde istatistikselolarak anlaml ekilde doza bal deiiklikler ortaya karmaktadr. Kronik ve multiple oral doz almnda amitriptilinin kompter EEG profili, hzl aktivitede bir artma yerine azalma gzlenmesi dnda tek doz ile benzerdir. Amitriptilin, total REM uykusunu azaltr (124).

2) imipramin:
itil'in almalarna gre, imipraminin CEEG profilleri, amitriptilin etkisiyle ortaya kanlara ok benzemektedir. imipramin de hzl beta aktivitesi ile beraber yava dalgalarda bir art ve birinci derivatif lmlerdeki hzl aktivitede art ve yava aktivitede bir azalmayla beraber primer dalga lmlerindeki alfa dalgalarnda bir azalma ortaya karr. Amitriptilin ile karlatrldnda, bizim grdmz birok almada imipraminin baz poplasyonlarda hzl aktiviteyi artrrken ok yava aktiviteyi (1.3-3.5 cps) azaltt gzlenmitir. imipraminin CEEG profilleri de ayn arnitriptilindeki gibi farkl zaman periyotlarnda da benzerdir. Genelolarak, oral ila al-

52

mndan sonraki 6 saat iinde deiiklikler azalr. Farkl poplasyonlarda, imipraminin CEEG profillerinde baz belirgin benzerlikler vardr. Bu ila iin elde edilen bulgu CEEG'nin MSS dzeyinde antidepresan zellii olan bileiklerin biyo-yararlanmn belirlemekte kullanlabilecek, doru bir metot olduunu bir kez daha gstermektedir. Yukarda bahsedildii gibi, imipraminin yapt CEEG deiiklikleri sadece diazepamdan deil ayrca amitriptilinden de istatistikselolarak ayrmlatrlabiIIr. imipramin, amitriptilinle karlatrlrsa, daha az yava dalga, fakat daha fazla hzl aktivite retir. Bu durum, imipraminin amitriptiline gre daha sitimulatr ve daha az sedatif zellikleri olduuna ait klinik bulgular desteklemektedir.

3) Protriptiline:
Amitriptilin ve imipraminin ayn dozlar neredeyse ayn CEEG profilleri oluturur (36). Bu, metodun sadece ileri derecede duyarlln deil, ayrca trisiklik antidepresanlarn beyin fonksiyonu sz konusu olduunda, grece spesifisitesini de gstermektedir. Protriptilin'in CEEG profili byk lde, allan denek tipine de baldr (biyolojik deiken etkisi). Aratrmaclar, propriptilin verilmeden nce hzl beta EEG'leri olan vakalarn, alfa veya yava EEG'li vakalara gre farkl CEG profilleri gsterdiini ortaya koymulardr. Dolaysyla her biri 10 denek ieren iki almaya dayanarak protriplinin tipik CEEG profili belirlenemeyecektir ve nitekim belirlenememitir. Protriptilinin CEEG profili dk dozlarda (5-10 mg) Imipramine benzerken (imipramine gre biraz daha yava ve biraz daha hzl dalga kombinasyonu vardr), daha yksek dozlarda (20 ve 40 mg) propriptilinin profili dekstroamfetamin benzeri bileiklere daha bir benzerlik gsterirler (yava dalgalarda azalma, alfa ve yava beta aktivitesinde artma vardr). Protriptilinin oluturduu CEEG deiiklikleri, oral almdan sonraki bir saat iinde daha belirgindir (oysa amitriplinde bu sre saattir). Oral protriptilin uygulandnda, doza bal (doz-cevap erisi) istatistikselolarak anlaml deiiklikler almdan sonraki bir saat iinde ortaya kar. Sz konusu deiiklikler 22 CEEG parametresinden sadece drdnde geerlidir. 5-40 mg doz aralnda (ortalama 18.7 mg) protriptilin, mitriptilinden anlaml ekilde ayrlabilirken (doz aral 10-75 mg, ortalama 40 mg) Imipraminden ayrlamaz (50 mg).

4) Klomipramin:

'

Intravenz klomipramin akut bir ekilde REM spresyonu yapar. Uykunun ikinci yarsnda REM rebound fenomeni ortaya kmaz. ikinci gece etkisi devam eder (125).

5) Desipramin:
Yksek dzeyde NA up-take inhibitr olan desipramin (126) REM spresyonu yapar ama uyanmay zorlatrr. (127)

6) Trimipramin:
Trimipraminin imipramine maktadr. (128) kyasla uyku yeterliliini daha fazla dzelttii anlal-

53

b) MAO inhibitrleri 1) Tranilsipromin:

MAO inhibitrleri ierisinde en fazla tranilsiprominin (tranylcypromin) CEEG profili, trisiklik antidepresanlarla benzemektedir. Normal salkl qnlllers 10mg tranilsipromin verildikten saat sonra tipik EEG deiiklikleri ortaya kmakta ve 24 saate kadar bu deiiklikler devam etmektedir. Tranilsiprominin kompter EEG profilleri primer dalga lmlerinde yava dalgalarda bir artma, alfada azalma ve hzl aktivitelerde artma, birinci derivatif lmlerde ise 20-40 cps aktivitelerde artla karakterizedir.

2) izokarboksazid:
Aratrmalar 0-5mglkg oral tek doz sonras isocarboxazidin anlaml EEG deiiklikleri yaptn gstermitir. Izokarboksazidin (isocarboxazide) CEEG profilleri, 13-20 cps aktivitelerinde bir art ve primer dalga lmlerindeki yava ve hzl frekanslarda azalmayla karakterizedir. 16 cps'e kadarki sperimpoze aktivitelerde art ve daha yksek frekanslarda bir azalma gsterirler. CEEG profillerine gre izokarboksazid gerekte trisiklik antidepresanlar veya bir dier antidepresan MAO inhibitr olan tranilsiprominden ziyade santral sitimulan bileiklere benzer deiiklikler gsterir.

3) Moclobemid:
Komputerize elektrofizyolojik yntemler kullanlarak reversibi MAO-A inhibitr, moclobemidin merkez sinir sistemine etkisi aratrlmtr. Sonuta 200 mg moclobemidin akut etkisinin, depresyonda teta, alfa ve betay artrmak ynnde olduu saptanmtr. Kronik uygulamada, bunlardan teta ve alfa artnn geici, ama beta artnn kalc olduu gzlenmitir. Bu bulgular moclobemidin dier sedatif antidepresif ilalardan farkl olduu yorumuna yol amtr. Ayrca 400 mg/gn uygulanan moclobemidin 42'nci gnde yaplan P300 analizinde latensi ksaltt, dolays ile dikkat ve kognitif ilevleri dzelttii grlmtr (129). Moclobemid kesildikten sonra REM rebound olumaktadr. Ayrca REM uyku habitasyonu gzlenmektedir (130).

c) Psikomotor stimlanlar

Bilindii gibi, metilfenidat ve dekstroamfetamin gibi baz stimlan bileiklerin moad ykseltici zellikleri vardr. Bu nedenle bu maddeler hafif depresyonlu hastalarda kullanlmtr.

1) Dekstroamfetam in:
Birok aratrma dekstroamfetaminin normal salkl gnlllerin beyin fonksiyonlarnda 10-20mg, tek oral doz sonrasnda istatistikselolarak ak ekilde anlaml deiiklikler oluturduunu gstermektedir.

54

Dekstroamfetaminin CEEG profilleri, yava dalgalarda bir azalma, 13-26 cps aralndaki aktivitelerde bir art ve primer dalga lmlerindeki hzl frekanslarda bir azalma ile karakterizedir. Genelolarak CEEG deiiklikleri birinci derivativlerden ziyade primer dalga lmlerinde belirgindir. Dekstroamfetaminin etkileri oral almdan bir saat sonra grlr ve alt saate kadar srer.

2) Metilfenidat :
Metilfenidatn 0.45mg/kg dozlarndaki CEEG profilleri dekstroamfetamin sonrasndakilere ok benzerdir 0.3mg/kg dozunda dekstroamfetamin ile karlatrldOnda metilfenidat bu dozda daha fazla alfa aktivitesi ve yava beta dalgas retlrken, daha az derecede teta ve delta aktivitesi ortaya karr. Metilfenidatn CEEG zerine belirgin etkileri greli olarak daha ge ortaya kar (oral almdan 6 saat sonra).

d) Lityum :
Lityum ilkin anti-manik ila olarak kabul edilmiken zellikleri de olduu rapor edilmitir. daha sonra antidepresan

ityumun EEG etkileri manik hastalarda analog frekans analiz cihaz ile allmtr. Lityumun gnlk 800mg dozlarnda belirgin beyin fonksiyon deiiklikleri rtaya kard belirlenmitir. Lityumun neden olduu EEG deiiklikleri, alfa aktlvitesinde bir azalma ve sperimpoze hzl aktiviteli yava dalgalarda bir artla karakterizedir. Bu EEG bulgular, zellikle antikolinerjik antidepresanlar ve antikolinerjik halsinojenlerle elde edilen verilere benzemektedir (131). Antikolinerjik ilalardan temel farklar olarak lityum sonras epileptik potansiyellerde elirgin olmak zere, ritmik aktivite ve senkronizasyonda art gzlenmektedir Bu zellikleri ile lityum, klorpromazin sonras grlen deiiklikleri anmsatmaktadr.

) SSRI Grubu Antidepresanlar 1) Fluoksetin:

luoksetinin intihar riskini artrd iddialarnn ortaya kt gnlerde balattmz, henz yaynlanmam bir almadan elde ettiimiz ilk sonulara gre, ykk dozlarda bile serebral toksisite bulgusu olarak kabul edilen hi bir komputerze elektrofizyolojik patern geliimine rastlanmamtr. Belki de komputerize farmako EEG hem aratrmalarda, hem de gnlk rutin klinik uygulamada, dier tOm farmakoterapotik ajanlarn bu ynde deerlendirilmesi iin kullanlmas zorunlu bir yntem olmaldr. IlIpokrat'tan bu yana hastaya zarar vermemek temel ilke kabul edildiine gre, ruoksetin iin elde edilen sonu zerinde durmaya deer bulunmutur.

55

B~nun d~nda, fluoksetinin akut etkisi, dk dozlarda (30mg tek oral doz) desipramn ve yuksek dozlarda (75 mg tek oral doz) imipramine benzemektedir. Sz konusu etki 8 ila 10 saat arasnda maksimum dzeye ulamaktadr (132). Desipramin etks, alfa v~ hzl aktivitede arta, imipramin etkisi ise alfada azalmaya yol amaktadr. Bu ~erl.er,fluo~setinin doza bal endikasyon alanlar olabileceini dndrrnektedr. Ntekm, klnk deneyim, ilacn obsesyonda farkl dozda etkili olduunu ortaya koymaktadr. Fluoks.etin REM la~e:siniuzatr, REM yzdesini azaltr ve sresini ksaltr (133). 20 mg./gun .~ygulandgnda be hafta sonra uykuda REM srasnda gz hareket saysn (75 mlvolttan az amplitdl) artrmaktadr. EOG ampitd ve EMG aktivitesi artmaktadr. Bu t~ anormallikler en az bir uyku aamasnda ortaya kmaktadr. Bunun sebeb, serotonnve dopamin etkilerindeki ykselmeyle ilikilidir (134). Fluoksetin, ayrca, non-REM ~oz hareketlerini de etkilemektedir. Daha nce de belirttiimiz gibi, bun~n ne~~n beyn sapndaki omnipause nronlarn serotonerjik sinirler aracl ile inhbe edlyor olmasdr (85). Fluoksetinin uyku kalitesine etkisinin olumlu olduuna dair klnik deneyi-mimiz birok yaynla da desteklenmektedir. (253).

2) Fluvoksamin:
Fluvoksamin (127). REM uyku spresyonu yapar. Uykudan uyanmay kolaylatrr

3) Paroksetin:
Paroksetin normal populasyonda total REM uykusunu azaltmakta ve uykuda kolay uyanmaya yol amaktadr (alerting effect) (124). Depresif populasyonda ise uyku yapsn etkilememektedir (135).

4) Sertralin:
Deneyimlerimize gre fluoksetin benzeri etkiye sahiptir.

f) Atipik Antidepresanlar: 1) Nefazodon:

Nefazodon etkili bir antidepresandr. Uykudan uyanmay azaltr. Evre 1 sresini ksaltr. REM spresyonu yapmaz. REM latensini uzatmaz. (136)

2) Bupropion:
Bir ok anti?ep~e.sann tersine REM latensini ksaltmakta, REM yzdesini artrmakta ve suresn uzatmaktadr. Ancak antidepresan etkiye sahiptir. Bu elikinin aklanmasnda zorluk yaanmaktadr. (133)

3) Venlafaksin:
~enlafaksin (5-~T, NE, DA re-u~take inhibitr) klasik antidepresanlarla ozellkte olmak uzere uyku EEG'slni etkilemektedir (137). ayn

56

4) Tianeptin:

.~

Ilaneptine (serotonin up-take stimlatr), del~~ ve tetay azaltr. Dger antdepr sanardan farkl olarak, alfa ve betay artrr. Once mood elevasyonu ortaya kar, sonra sedasyon gzlenir (138). Dolaysyla alfa dominansna sahip olmayan bir depresyon alt grubu iin tercih edilebilecek ilatr.

6) Trazodon:

0 n r

Baz kaynaklarda ilk jenerasyon serotonin reuptake nhbtoru olarak belrtlen ancak, APA (American psychiatric Association) tarafndan atpk antdepresa~l~r snfnda ele alnmas nerilen trazodon REM spresyonu yapar. REM latensn uzatr (139).

. .

g) psikoterapi:
psikoterapi ile uyku EEG'sinde uyku latensi, REM latensi uzar ve REM yzdesi der (140). psikoterapi uygulanan olgularda uyku EEG sinin baz paternlerinin normalize olduu gzlenmektedir. Kognitif-davransal terapi uygula.~an~rd~ R:~ sleep latensi azalr (normalizasyon). Ancak SWS ve tonik REM ozellkler degmez. Demek ki uyku paternlerinden bazlar "state-dependent", bazlar "trait-dependent" tr (141).

h) Alternatif Tedaviler: 1) Akupunktur:

"Akupunktur 6 haftada depresyonu tn, hzl alfa power'n arttn yazmaktadr (142).

..
iyiletirir" diyen bir yayn, delta power'n du-

2) Masaj:

..

...

.~.

Masaj tedavisinin EEG'de uyanklk paternini artrd, anksyoltk etk gosterd~~ ~.e matematik ilem yeteneini ykselttii gzlenmektedr. Gruplara "Yaam Olaylar, I Stresi", "Kronik POMS Depresyon Skalas" uygulanmtr. Sonular Repeated Measures of Analysis Variance ile deerlendirilmitir. Masaj grubunda frontal a!fa ve betada azalma (uyanklk art iin karakterize) olduu saptanmtr:. Haftad.a k defa, on beer dakikalk srelerle 5 hafta boyunca masaj yaplan grup uyelernn, sad~ce rel~k~ olmas istenen gruptakilere kyasla matematik ilem yeteneklernde art~ gozlenmtr ve i stresieri azalmtr (143). Akupunktur ile ilgili almann metodoicjk sorunlar~ ve elde edilen sonularn beklenen elektrofizyolojik profile uymamasna karn, masa tedavisi ile ilgili alma ciddiye alnabilecek niteliktedir.

57

~ir ~i1~iin. ntidepresan zellik Gsterip Gstermediinin A Ongorulmesnde Komputerize EEGProfilleri:

a. Hayvan Farmakolojisi ile Antidepresan olarak ngrlen ilalar:

~antitatif Farmako - EEG metotlar sadece ilalarn insanda herhangi bir MSS etk~~nesahp ?'up~o'mad~n a~/amaya yaramamaktadr. Bunun yannda, henz ne yonde t~d~v ~e~er. o/d~gu blnmeyen bir ilacn CEEG profil/erine dayanarak farmakotojk ongoru/er dogru/ayabi/ir veya reddedebi/iriz. Am.~ksapin bunlardanbirisidir. Kimyasal ve farmakolojik olarak imipramin ve amitrptlne benzeyen bu lacn antidepresan olabilecei ngrlmtr. Bir kantitatif farm~ko ~ EEG almasnda, 6.25mg, 12.5mg, 25mg, 50mg ve 75 mg amoksapinn, ozel/kle 25 ve 50mg dozlarnda, ayn poplasyonda 25 mg imipramin doz sonrasnda ortaya kan CEEG profil/erine benzer profil/er gsterdii bulunmutur. Bununla ~eraber, artc eklde amoksapin 6.25 ve 75 mg dozlar arasnda primer veya. lk de~i~at~fl?m/er!nde ok hzl aktivite oluturmamtr. Tersine 75 mg ~moksapn .. rofl, br noroleptk olan loksapine ok benzer deiiklikler gstermip tr'. Buna gore, CEEG profil/erine dayanarak, 25-50 mg dozlardaki amoksapinin mpra:n .b~n:er etkileri olduu, buna karn 75 mg ve st dozlarda tioridazin ve loksapn gb noro/eptk/ere benzer davrand ngrlmtr (60).

Hayv~n farmakolojisi ile antidepresan olarak ngrlen baka bir ila ise TRH (tirot~opn "releasing" hormon) dr. TRH'nn depresyonda teraptik etkiye sahip 01d~~.u.sa~.ta~mtr (144). Bu bulgularn sonucunda, elektrofizyolojik bir alma yurutu/mutur. Depresif bir hasta grubunda, 1000 mcg TRH'nn intravenz uygulanmas,. kayda de.~r ?eiik/ik/er ortaya koymutur (Resim 10). CEEG profil/ernde, prmer d.a/.gao/um!erinde 13-26.6 cps aras frekanslarda bir artma ve hzl ve yava aktvtelerde br azalma ile birinci derivatit lmlerde 10cps st frekanslarda azalma ve 10 cps altndaki frekanslarda bir artma grlmtr.
I(JoJ)MC!'lll Sorr:l.C~ t'VTRB UW'1rtuno::l1:D3Su.t Nltlod jj~tlD1Jtt.lKotJrfl1'CT AUl.lbSovr,II.Tl (A~JIT':_'DE:t~1!'.oz1l2\lUlel'NdIJ)

Resim 10

58

nin

16 CEEG lmden 5'inde istatistiksel anlamllk dzeyine ulalmtr (P<0.05). TRH'nn CEEG profil/eri protriptiline ve daha ok da dekstroamfetamine benzer. b. Hayvan farmakolojisi ile antidepresan pterize Farmako EEG ile bu ngrnn olmad iddia edilen ancak Komyanl olduu anlalan ilalar:

etne ar-

mittif ioz

r.

rimg n

1) Siklazosin: Uzun etkili antinarkotik ve analjezik olan siklazosin bir benzomortan trevidir. Psikiyatrik poplasyonda siklazosin ok hzl ve ok yava aktivitelerde artma ve alfada azalma ile belirgin EEG deiiklikleri oluturur (114). istirahat ve uyku srasnda elde edilen EEG'nin dijital kompter period analiz bulgular, bu bileiin MSS zerine etkilerinin imipramin iin rapor edilenlere benzer olduunu gstermitir (145). Bunu izleyen almalarda Fink ve arkadalar siklazosinin antidepresan benzeri EEG profiline sahip olduunu teyit etmilerdir (118). Ardndan yaplan iki ayr almada siklazosinin imipramin benzeri antidepresan zel/ie sahip olduu ortaya konmutur (146, 147). Narkotik bamllarnda genelde uygulanan dozajn yars ile kesilme sonras depresyonda belirgin azalma olmutur. Siklazosinin ne kimyasal yaps ve ne de farmakolojik zel/ikleri ilacn antidepresan nitelik tayabileceine dair iz tamamaktadr. 2) Mianserin Hidroklorid: Yan etkisi az bir anti-manik ila olarak anti-serotonin; anti-histarnin zellikli bir kimyasal madde gelitirmek amacyla yaplan aratrmalarda, "tetrasiklikler" olarak bilinen gruba dahil iki bileik nerilmitir. Bunlar; GB -94 (Mianserin) ve GG 46 (Oksazepin) dir. Kimyasal yaplarna dayanarak, her iki bileiin de antihistamin ve potent antiserotonerjik olduu ngrlmtr. Bu hayvan farmakolojisiyle de dorulanmtr. Buna gre her iki bileik klinik deneylerde migren, astm ve alerjik durumlarn tedavisi iin kullanlmtr. Ancak elde edilen veriler, bunlarn mevcut antihistaminiklere gre herhangi bir stnlk ortaya koyamamas nedeniyle, mianserinin antihistaminik zelliine ynelik aratrmalar sonlandr/mtr. Manik hastalar zerindeki klinik almalardan nce her iki bileiin etkileri normal gnlllerde kantitatif farmako . EEG kullanlarak aratrlmtr. Belli doz bulgularnda her iki bileiin belirgin EEG deiikliklerine yol atn saptamak mmkn olmutur. artc ekilde, her iki bileik tarafndan oluturulan EEG deiiklii tiplerinin antidepresan EEG reaksiyon tipi olarak tanmlananlarla benzer olduu gzlenmitir (38, 46). Bunlar alfa aktivitesinde azalma, sperimpoze hzl beta aktivitesinde artma ve yava dalgalarda artma ile karakterizedir. Bunu izleyen ift kr kantitatif farmako-EEG almalar pilot EEG almasnn bulgularn dorulamtr. Her iki bileik de beyin fonksiyonunda plasebodan anlaml ekilde farkl olacak dzeyde komputer EEG deiiklikleri oluturmutur. 3) Mesterolon: Androjenik bir hormon olan mesterolonun mental uyankl artrmas, moodu ykseltmesi, hafza ve konsantrasyonu artrmas konusundaki klinik gzlemler

ve

ti-

1a

z-

59

nedeniyle psikotropik zellikleri olduu ngrlmtr. Kantitatif farmako-EEG almalar 100-1590 mg oral tek doz mesterolon'un, plasebonun oluturduu et~ye kyasla, ~t~tstksel olarak anlaml dzeyde farkl MSS etkisine sahip oldugunu gostermtr. Mesterolonun komputer EEG profili primer dalga lmlerinde, alfa d~lg~larn~a aZ~I~.ayla beraber, yava dalgalarda ve hzl aktivitelerde br artma le lk dervat~f ol~umler~e hzl. aktivitelerde artma ve yava aktivitelerde azalmayla karakterzedr. Profln trs~klik antidepresanlarla elde edilen profilIere benzer olmas, me~terolonun_androj~n yetersizlik olmad halde depresyon yaayan olgularda etkl olablecegn~ da~.bir ngrye yol amtr. Daha baka aratrmalar mesterol~nun erdokrinolojk etkileri az olsa da oral tek doz 10mg uygulanma sonrasnda ble anlaml MSS etkileri olduunu gstermitir. Bu verilere dayanarak yapla~ baz klinik almalar mesterolonun baz depresif hastalarda antdepresan etkye sahp olduunu kant/amtr .. farmakolOj.iSi ile antidepresan olduu iddia edilen ancak Kompterze Farmako EEG le bu ngrnn yanl olduu anlalan ilalar:

o d

D s R u t t p

c. ~ayvan

1) Clenbuterot:
CI~nbuterol (beta agonisti) depre~yon iin denenmi ama uyku EEG'sinde degklk yapmam ve ayrca klnk olarak da yarar salamamtr. (148) hi

k m s b e d m l l k t i m k s v m

B d t s e v d b g m

60

Depresyonda EEG bulgu/an ne/erdir?

ir "marker" n, bir hastalk iin tan deeri tayabilmesi iin ''trait-marker'' niteliinde olmas gerekmektedir. "State-marker" lardan ise, kitabn ilgili blmnde de akland gibi, hastaln gidiini izlemekte yararlanlmaktadr. Depresyonda bu iki "marker" tipinin nasl tanmlandn ve ayrmnn hangi bilimsel anlay ierisinde yapldn u rnekle aklamak olasdr: Growth Hormon Releasing Hormon (GHRH), byme hormon u ile ilgili fizyolojik ilevine ek olarak uyku reglasyonuna da itirak ettii varsaylmaktadr. Normal populasyonda, noktrnal hormon sekresyonun dzenlenmesinde aktif rol almakta ve SWS'i artrmakta olduu iddia edilmektedir. Bu varsaymdan hareket/e, depresyon tans alm populasyonda, GHRH uygulanarak ekilen uyku EEG'sinde, uyku srasnda GH arti ve REM dansite azalmas olduu saptanmtr. Dier parametrelerin (SWS, uykuda endokrin etkinlik, kortizol ve ACTH) bu uygulamadan etkilenmedii gzlenmitir. Elde edilen bu veriler, akut depresyonda hipotalamik-pituiter-adrenokortikal sistem ile SWS, GHRH'a yantsz olduu eklinde yorumlanmtr (149). Buradan belirli psikiyatrik hastalklarda, bir takm fizyopatolojik srelerin rol ald izlenimi elde edilmektedir. Hastala zg fizyopatolojik sreci ortaya koyduu iin, yukarda sz edilenlerden, rnein SWS yzdesinin az olmas depresyon iin bir "trait marker" olabilecektir. Eer saptanan "marker" ile nroanatomik bir deviasyon ilikili bulunursa, bunun bir "trait marker" olma olasl artacaktr. Nitekim, rnekte anlatlan deiikliin nroanatomik karl olabilecei dnlm ve depresif uyku paterni sergileyen populasyonda ventrikl-beyin orannn yksek olduu saptanmtr (150). Bir biyolojik iarete "trait marker" diyebilmek iin, bunun hastaln iyilemesine bal olarak ortadan kalkmamas gerekmektedir. Bunu aklayacak bir rnek u olabilir: Depresyonda testosteran konsantrasyonu akut dnemde azalmakta, remisyonda ise artmaktadr. Kortizol sekresyonu ise akut dnemde artarken, remisyonda azalmaktadr. Uyku EEG'sinde ise rnein REM latensindeki ksalma, remisyondan sonra deimemektedir. Demek ki testosteron ve kortizole cevapszlk "state-marker" iken (depresyondaki ve uykudaki dzelmeye paralel olmakszn dzeliyor), uyku EEG bulgusu ''trait-marker'' dr (151). Bu iki rnek bir baka gerei daha ortaya koymaktadr. Birinci rnekte depresyonda kortizol seviyesi deimez denilirken, ikinci rnekte bunun deiebilecei anlatlrnaktadr. Bu ve benzeri elikilere biyolojik psikiyatride sk rastlanmasnn bir ok sebebi vardr. ;-:,ncak ortaya kan elikileri n daha ok "challenge-test" sonucunda elde edilen "marker" larda younlat dikkat ekicidir. Demek ki, sreci kendi doal dinamiklerinden soyutlayarak ele alrken metodolojinin ayrntlarna zel nem vermek gerekmektedir. Aslnda, beynin biyodinamikleri bir btn olarak ele alnmad srece, metodolojik olarak birbiriyle tmyle uyum iinde ve titiz almalarda bile elikiler ortaya kmas artc olmayacaktr. Marker'n elde edildii "challenge-test" beynin steady-state konumdan ne ynde ve ne lde uzaklat bir zamanda yaplmtr? O srada, denge bozukluunun kompanse edilmesinde hangi

61

mekan!zmalar n plandadr? Test tekrarland srada, denge ve kompansasyon mekanzmalar ayn konumda mdr? Tm bu sorularn yantlar aka bilinmedike elde edilen verilerin elikiye yer vermeyecek ekilde doru yorumlanmas olanak~.lz9Ir. Bir kez daha hatrlatmak gerekirse, komputerize elektrafizyolojik metodoloj tum bu kayglardan uzaktr. Zira salad veriler sreci belirleyen tm faktrlerin bir ortak paydas olma niteliinde olup, hi bir yapay giriim olmadan elde edilmektedirler. Ancak bu kez de yntemin, kitapta yer verilen APA deklerasyonu nu hie ~aya.n, den~yimsiz, kullanlan teknolojinin ve istatistiklerin ierii konusunda yeterli blgye sahp olmayan ve speklatif yorumlara kolay bavuran kiiler tarafndan kullanlmasnn dourduu bir kargaa ile karlamaktayz. rnein, yukardaki rnekte, SWS yzdesinin "trait-marker" olduu sonucuna, birok speklatif teori st-ste konularak ve ventrikl-beyin oran gibi herhangi bir ~nato~ik deviasyon gstergesi olup olmad ok tartmal bir lm sanki zernde blmsel konsensus salanm bir deer gibi var sayarak ulalmtr. ikinci rnekte ise, REM latensinin remisyonda dzelmemesinin "trait-marker" olarak kabul edilmesi iin yeterli olduu yanlgsna dlmtr. Byle saptamalarn, ardndan gelece~ baka bak alar ile rtlmesi tabii ki zor olmayacaktr. Nitekim, ok bast br alma ile her iki yarg hakknda da soru iaretleri dourulabilmitir. Yapla~ al~~~ada,hem REM latensinin hem de SWS yzdesinin depresyonda yata duzeldg ama REM dansitesinin dzelmedii ortaya konmu ve buna bal olarak, REM latensi ve SWS orannn state-dependent, ama REM dansitesinin "trait-dependent" olduu sonucuna varlmtr (152). B.u tr kargaalarn bir sebebi de, denek saysnn yetersizlii gibi, basit yntemblmsel hatalardr. Depresyonda kullanlan biyolojik "marker" lardan geerlilik dzeyi en yksek iki tanesinden birisinin uyku EEG'si olduunu belirten, WHO (Dnya Salk Orgt) (153), bu yntem hatalarn minimuma indirgemek amacyla, konuya ynelik srekli aratrmalar organize etmektedir. Bilindii gibi uyku EEG'sinin birok parametresi vardr. Yine, WHO'nun yapt ok lkeli bir almada, depresyonda bu parametrelerden, uyku latensi uzun, (sz konusu aratrmada bu kavramn yerine "sleep onset Iateney" -SOC- kullanlmtr) ve total uyku sresi ksa bulunmutur. Uyku yeterliliinin azald saptanmtr. Ayrca evre 2 ve 3'n azald, REM latensinin ksald ve REM dansitesinin artt belirlenmitir (154). Yantlanmas gereken ikinci soru bu parametrelerden hangileri "state-rnarker" hangileri ''trait-marker'' dr? REM dansitesinin fazlal ve belirli komponentleri zamana bal deiimler gsterse bile genelolarak depresyona zg saylabilecek uyku paterni (uykuya ge daima, gece sk uyanma, sabah erken uyanp tekrar uykuya dalamama, SWS yzdesinin az olmas vb) trait marker gibi grnmektedir. Buna karn, yle anlalyor ki, bu sorunun cevab henz kesin deildir. Soruya kesinlik kazandrmak iin byk aba sarf edilmektedir. REM srasnda uyandrlan depresifin tekrar REM'e ne kadar zamanda dneceini lmek gibi (155), klonidine REM supresyon testi (CREST) gibi (156), kolinerjik ajanlarla REM indksiyonu gibi (157) bir ok "challenge-test" ler ve deiik bilgisayar analiz yn-

62

alie-

temleri ve istatistikler kullanlmaktadr. Bu almalarn bir sonucu olarak uyku lektrafizyolojisine zg, pek ok yeni parametrenin gelitirildiine ve srete ral lan biyokimyasal sistemler hakknda ipular elde edildiine ahit olmaktayz. Bu yndeki abalar ve elde edilen sonular u ekilde sralanabilir: Bir almada, uyku EEG'sini analiz iin iki farkl teknik kullanlmtr. Periyod amplitd analizi (PAA) ve power spectrum analizi (PSA). Birinci deneyde PSA ve PM verileri kanonikal korelasyonlar ve regresyon analizlerine tabi tutulmutur. Ortalama kanonikal korelasyon, salkl grupta 0.98 bulunmutur. Multiple regresyon analizlerinde, PSA deikenlerini PM veri varyansnn % 66'slnl ierirken, PAA, PSA'nin % 88'ini iermektedir. Epoch-to epoch korelasyon PAA'de daha yksektir. Demek ki, .PM deikenleri uyku boyunca epoch'dan epoch'a stabil ekilde ilerlemektedir. Ikinci deneyde, PSA ve PAA ilasz depresyonda analiz edilmitir. Bunlarda kanonikal korelasyonlar ve regresyon analizleri PSA ve PAA'nin % 50'den fazla uyum gsterdiini ortaya koymu. Epoch- to epoch korelasyon PAA'de yksek bulunmutur. Yine, PAA'nin stabilitesi gsterilmitir. Ancak, korelasyon normale gre daha dk bulunmutur. Sonuta, normal grupta PSA ve PM'nin uyumlu olduu, depresyonda ise bamsz olduklar anlalmaktadr. PAA'nin epoch-to epoch korelasyonunun az olmas ise depresyon EEG'sinde sreksizliin (non-stationarity) bir gstergesidir (158). Uyku EEG'si iin daha baka analiz yntemleri de kullanlmtr. rnein, EEG'nin non-linear zellikleri incelenirse belki de spesifik patern bulunabilir fikrinden hareketle birok alma dzenlenmitir. Non-linear dinamik sistem teorisine dayanan metotlarn EEG'ye uygulanmas, EEG'nin bir deterministik kaotik sre olarak ele alnmasna yol amtr. Kaotik sistemler, bilindii zere, balang koullarna kar son derece duyarl sistemlerdir. Bu zellik sistemin Lyapunov eksponentlerinin hesaplanmas ile saysallatrlabilir. Lyapunov eksponentlerinin hesab, uyku aamalarnn balang dnemlerinin eksponansiyel olarak ayrmna olanak salar. Buna dayanarak yaplan bir almada, depresif populasyonda, CZ ve PZ kanallarnda, temel Lyapunov eksponentleri (L 1) EEG'nin evre I, II, III, iV ve REM dnemlerinde llmtr. Sonuta depresyonda evre IV'de L1 deerinin dt gzlenmitir (159). Lineer sistem teorisine gre ayrm yaplan evrelerde VEP ve AEP uygulanm; Fz, Cz, Pz kanallarnda amplitd ve frekans karakteristikleri (AFC) incelenmitir. Sonuta non-REM dnemde depresyonda bilgi-ilemin deimi olduu ama REM dneminde byle bir eyin olmad ileri srlmtr (160). Uygulanan bir baka analiz yntemi ise periyot frekans analizidir. Periyod frekans analizi, ardk polarite deiikliklerinin sfr hattndan geiinin zaman iinde deerlendirilmesi esasna dayanr. Sonuta elde edilen say "percent-time-spent" olarak adlandrlan belirli bir frekansn, belirli bir beyin blgesinde, belirli bir zaman diliminde, dier frekanslara gre yzde ka orannda retildiini gsteren bir deerdir. Normal populasyon uyku boyunca iki hemisfer arasnda az asirnetri gsterir. Simetrisite asndan evre tercihi sz konusu deildir. Depresyonda ise REM dneminde sa hemisferde belirgin bir beta, teta, delta art vardr (161). Bir dier ifadeyle, depresyonda uyku EEG'si, zellikle beta ve delta ritimleri asndan belirgin

r l

63

bir ekilde koherans yitimine uramtr. Bu uyanklk EEG'sindeki verileri de desteklemesi bakmndan dikkat ekici bir bulgudur (162). Depresyonda sol frontal biyoelektrik aktivitenin azalm olduunu gsteren komputerize elektrofizyolojik veriler, konuyla ilgili biyodinamiklerle psikodinarnikleri badatrmas bakmndan gerekten ilgi ekicidir. So.1 f~ontallobun hazza ulamak, sa frontallobun elemden kamak iin zelletiine dar pular vardr (106, 107). Ac veren srelerde, stresi azaltmaya ynelik olarak, sa frontal aktivitesinin artmakta olduu gzlenmitir (106). rnein, AIDS'de kiide hastalk ncesinde sa hemisfer dominant ise gidi daha iyidir. Sol hemisfer dominant ise ktdr. Demans ve depresyon riski ykselir. Semantik proses, konumada akcIk, kelime ve yz hatrlama ilevleri bozulur (163). te yandan, haz veren uyaranlar karsnda, sol frontal aktivitenin daha da fazlalat gsterilmektedir (107). Depresyonda SEP ile elde edilen sa frontal P300 latensi sola gre belirgin ekil?e.~sadr. P300 latensindeki ksalk ile bilgi ilem hz arasndaki doru orant gz onune alnarak, bu bulgunun, depresyonda bilginin arlkl olarak sa hemisferde ilendiini ve sa hemisfer lateralizasyonu olduunu gsterdii sylenmektedir (164). Depresyonda sa hemisfer lateralizasyonu olduunu dndren sa frontald~ ksa lat~nsli. P300 b~lgusu ii~sel uyaranarn kullanld, klasik ERP almalar le de teyt edlmektedr (164). Ozel baz bilisel uyaranara alnan elektrofizyolojik tepkiler de ayn ynde sonular vermektedir. Byle bir almada, depresyonda yalanc kelimeye (kak-kak gibi iki kelimeden "kak", kelimesi gibi) sol hemisfer gamma (30 Hz den yksek) ve beta cevab dk bulunmutur. Bu iki frekans beynin bilgi ilem gstergeleri olarak kabul edilmektedir (165). Buna mukabil, depresyonda hipoaktivasyon gstergesi olarak kabul edilen alfa frekansnn sol frentalde artt deiik almalarla gsterilmitir (166). Beyin biyodinamiklerinin, ac karsnda negatif, haz karsnda ise pozitif feedback sistemlerine sahip olduu anlalmaktadr. Bu bulgu, Freud'un nl "... insan elemden kaar, hazza ynelir" eklinde ifade ettii, psikodinamik ilkeyi artrmaktadr. Depresyonda sol frontal biyoelektrik aktivitenin azalm olmas ile kiinin, haz alma amacndan uzaklamas, buna karn, sa frontal aktivitenin dominans kaz~nma~. il~ ~c.. er~.n sreleri youn bir analize tabi tutmas arasnda bir iliki v olableceg duunuleblr. Ote yandan, represyon mekanizmasn kullananlarda sol hemisfer aktivasyonunun fazla olduunu gsteren ilgin bir alma, sol frontal aktivasyonunun fazla olmasnn psikopatoloji riskini azaltan bir faktr olarak kabul edilebileceini dndrmektedir (167). Belki de, depresyonda temel psikodinamik defisit, represyon mekanizmasnn yeterince gl olmamasdr. Yukarda sz edilen ve edilmeyen saysz denecek aratrrnaya dayanarak, depresyonda ilevsel hemisfer asimetrisi olduu aka anlalmaktadr. imdi cevaplanmas gereken bir soru vardr: Acaba bu bulgu "state-dependent" mdr, "Trait-dependent" mdr? Bu noktada, ayn uyku EEG'sinde olduu gibi, bir konsensus olmadn grmekteyiz. Ornein bir almada, depresyonun elik ettii menapoz olg~larnda, sa 64

frontal hiper, sol frontal hipo perfzyon ile menapoza bal depresyon ilikili bulunmutur (168). stroderm DS (transdermal estradiyol) verilen kadnlarda (haftada iki defa 50 mikrogram) strodiyol seviyesinin ykseldii, folikl stimlan hormon seviyesinin dt, depresyonun azald ve frontal asimetrinin ortadan kalkt saptanmtr ve bu bulgulara dayanarak, depresyonun state-dependent deikeninin frontal alfa asimetrisi olduu yorumuna ulalmtr (169). Bunlar destekler nitelikteki bir baka almada, EP deikenlerinin daha ok depresyonda hastaln iddeti ile ilgili olduu sonucuna varlmtr (170). Oysa, literatrde, depresyonda hemisfer asimetrisinin 'trait-dependent" olduunu iddia eden bir ok yayna rastlamaktayz (106,107). Yukardaki bilgileri gzden geirecek olursak, bir yanda sa serebral dominansn acya kar negatif feed-back mekanizmas olduu belirtilmekte, te yanda depresyonla ilikilendirilmekte olduunu grrz. eliki gibi grnen bu durumun aklamas iin u rnek almalar kullanabiliriz: Sol hemisferde epilepsi var ise depresyon riski yksek olduuna ve bu insanlarda SPECT analizi ile sol hemisfer hipometabolizmasnn saptandna dair birok yayn vardr (171, 172, 173). Bir almada epilepsi cerrahisinden nce rutin uygulanan ISA (intracoarotid sodium amytal) prosedr ile konuma ve hafza ile ilgili lateralizasyonu saptanan 80 kiilik poplasyonda 159 testten sadece drdnde (%2.5) negatif emosyona rastlanmtr. Konuma merkezi genellikle sol hemisferde olduuna gre, yaplan testlerin yarya yaknnda hastalarn sol hemisferi barbitrat ile basklanm ve sa hemisfer dominans salanm olmaldr. Dolaysyla, beklenen negatif emosyon sonucu gzlenenin ok stnde olmaldr. Bir testte ise beklenenin tam tersine non-dominant hemisferin barbitratlanmas emosyonel patlamaya yol amtr. Bu bulgular, sol hemisferik ilevlerin kayb nedeniyle ortaya kan sa hemisfer dominans ile negatif emosyon ortaya kar fikrini rtmektedir (174). Bu almadan u sonu karlabilir: beyin, akut negatif emosyonel reaksiyonlar belli bir blgesi ile deil bir btnlk ierisinde vermektedir. Yine, bu alma bize unu bir kez daha hatrlatmaktadr ki, holistik perspektiften uzaklaldnda, beynin hi bir ilevi anlalamayaca gibi, kognitif deerlendirme srecinde gsterdii fleksibiliteyi anlamak da olanakszdr. Sz konusu perspektifle ele alndnda, depresyonda saptanan asimetri, beynin, kognitif fleksibiliteyi azaltma pahasna acdan kama ynnde bilgi ileme arlk veren (Laser EP uygulandnda depresyonda arya duyarlln artyor olmas belki de bunun bir gstergesidir (175) farkl bir denge konumunu tercih ettiini gstermektedir. Nitekim, dinamik model ile EEGanalizi, depresyonda EEG'nin kompleksitesinin azaldn gstermektedir. Salkl kiide EEG kompleksitesinin fazla olmas beklenmektedir (176). Ayrca, depresyonda topografik varyans farkldr. Ayrca spatial sreenlik ksadr. Demek ki kognitif sre, holistik adan ele alnrsa yetersiz ve baarsz olmaktadr (177). ERP ve CNV verileri, bu hastalkta kognitif srecin gerekten yetersiz olduunu kantlamaktadr. Nd asndan zellik gstermemekle birlikte, FZ'de N1 amplitd depresyonda dktr (178). Reaksiyon zaman uzar. PINV amplitd (post-imperative negative variation) byktr. CNV amplitd byr. N1 , P2 amplitdleri klr 65

(179). Ayrca, bu gne dek yaplan btn aratrmalarda, P100 latensi uzun bulunmakta ve bunun depresyonda, uyar deerlendirme sresinin (stimulus evaluation time-SET) yavaladnn bir gstergesi olduu kabul edilmektedir. Depresyonda ~CP (slow cortical potentials; CNV ve postimperative negatif varyasyon PINV) seIf regulasyonu zorlar. Ancak motivasyonel faktrler ve operant reinforce~ent .~unu..dzel.tebilir (1.80). ~u s.on gzlem, depresyonda destekleyici psikoterapin~, d.~ert~m ~skotera~ teknklernden daha stn olmasnn, altta yatan fizyopato10Jk sure uzerne yaptg dorudan etki ile ilikili olabileceini dndrmektedir. Sonu~ olarak, her .hangi bir ''trait-marker'' zerinde konsensus salanamad ve kabul edlen aretlern hastalk iin yeterince duyarl ve zgn olmad anlalmaktadr. Her ne kadar, depres~on~a patognomonik EEG paterni henz olmasa da, hastaln genelolarak alfa aktvtesnde ve beta aktivitesinin yava frekans bandnda zellikle sa hemisferde bir artma ile karakterize olduu grlmektedir (Resim 11: 12, 13).
(H1.l SAns.AL EEC VER BANKASI XIII) T-Skorlan

CEEG BANTLARI

Resim 11
Lizi T-SKORGRAFC
I>EPRESVON (N'BO) TankuaD_OrWanu- (N' 190)

8 6 4 2 .2 -4

NORMALKONTROL

O .es

jfy''''I'&-'$.''..&

r-~--~~------ ~~ fJ<'.t-~J~
\,''';

fiftY

'"0.s...

Resim 12

6 -8 ~~~

__ ~~

__

BEYN HARTASI (DYNAMIC BRAIN MAPPING")

Dl!LTA_

LEL:._
"\. ALF._

BEI.'_

Resim 13

DFPRESYON

(I'i'IZJI)

SAGuKu

KONTROL(N#IJI)

66

ni-

n -

. n e .

Bu hem karlatrmal hem de seri birok aratrmann ortak zelliidir. Bu durum depresyon iin deerli bir biyolojik marker elde edilebilecei konusunda mit vericidir. Bunun gerekleebilmesi iin, sz konusu verileri destekleyecek, iyi dzenlenmi, kontroll ve geni olgu grubu ieren komputerize EEG almalarnn yinelenerek oQalmas gerekmektedir. Bu arada yaplacak almalarda, biyodinamik, psikodinamik ve deskriptif birden fazla testin birlikte kullanlmasnn elde edilecek sonularn deerini artraca anlalmaktadr. Bu fikri destekleyen bir aratrmada, Hamilton iddeti ile P300 latensinin ilikili olmad, ama rnein Beck-Rafaelsen Melankoli Skalas ile Ilikili olduu ortaya konmutur. Demek ki tm testleri bir arada ele almak gerekmektedir. Btn testleri belirli bir ortak paydada toplamak iin istatistiklerde Spearman'n 9 faktrnn kullanlmas nerilmektedir (181). Bu arada, noradrenalin azalmasnn alfa aktivitesini artrd bildirilmitir (182). Maprotilin, desipramin ve nortriptilin bata olmak zere uygulamada kullanlan antidepresanlarn ou yksek dzeyde NA up-take inhibitrdr (126). Bu iki veri ile antidepresanlarn, ilgili blmde anlatld gibi alfa aktivitesinde yol at azalma ve depresyonun yol at ar alfa art dikkate alnrsa, sz konusu ilalarn beyin biyolojisinde depresyona zg patolojik deiimi dzeltici etkisinin bir kant olarak deerlendirilebilir (Resim 14, 15).
LA ETKSYLE KIYASLANDIGINDA MAJOR DEPRJlSYONDA BEYN HARTASI (PROBABILIIY MAPPING) TOPOGRAFK

MA.JOR DEPRESYON (N.'237) NORMAL KONIROL (Nit30S)

50'"
AMTRPTLNDEN NCEYEl SAAT SONRA '

Resim 14

DELTA

TITA

ALFA

BETA

T-.......

DEPRESYON PROFILIILE

ANTIDEPRESAN PROFILI

(Ayna Imaj)

Resim 15

CEEG BANTLARI

67

Depresyon Alt Tipleri

a} Bipolar Affektif Bozukluk Lemere, manik - depresif hastalarn yksek amplitd ve olduka dominant alfa ritmi gsterme eiliminde olduklarn ilk rapor eden kii olmutur (183). Davis, Lemere'in bulgularn destekler nitelikte sonular ieren almalar bildirmi ve manik-depresif bireylerin izofreniklerle karlatrldnda daha fazla alfa tipi EEG'ye sahip olduklarn gstermitir. Depresyon arlkl bipolar olgular daha fazla alfa-tip EEG'ye sahip iken, mani arlkl hastalar ncelikle mikst alfa ve hzl aktiviteli EEG gstermektedirler (184, 185). Grenblatt ve arkadalar manik hastalarn byk lde hzl aktivite gsterdiklerini vurgulayarak, bipolar affektif bozuklukta manik epizotlarn daha kesin ayrmn salamlardr (186). Bu verilere ters den baz aratrmalar da vardr. rnein, Hurst ve arkadalar manik hastalarn depresif hastalara gre alfa frekanslarnn daha fazla olduunu ortaya koymular, fakat bunlarda maniden depresyona ya da depresyondan maniye faz deiikliklerine elik eden, alfa frekansnda herhangi bir kayma gsterememilerdir (187). Buna karn, Harding ve arkadalar iki manik hastada manik epizotlar srasnda alfa frekansnda bir art gzlemilerdir (188). Maniklerde ve depresiflerde uyku EEG profilleri hemen-hemen ayndr. Uyku sreklilii bozuktur. Evre 1 sresi uzar. REM latensi ksalr. REM dansitesi artar. Demek ki mani ve depresyonda uyku bozukluu ayn mekanizma ile ortaya kmaktadr. Bir baka almada, Lieber ve arkadalar kantitatif elektroensefalografi ile depresif bozukluklarn alt tipleri zerinde almlardr (189). Bu almada "Research Diagnostic Criteria" kullanlmtr. Sz konusu kriterlere gre, 152 major depresif yatan hasta, unipolar (N= 111) veya bipolar (N= 41) affektif bozukluk tans almlardr. En az 7 gnlk ilasz periyottan sonra btn hastalara TRH stimulasyon testi, Dexamethasone supresyon testi (DST) ve kantitatif elektroensefalografi (QEEG) incelemesi uygulanmtr. DST sonras kortizal, delta TSH, interhemisferik adan 6 blgenin QEEG simetrisi ve QEEG frekanslarnn 6 blgesel lmnn sonular "MultivariateAnalysis of Variance" kullanlarak kyaslanmtr. Analize, ya, cinsiyet ve tehis eklenmitir. Unipolar depresif hastalar, ya, delta TSH ve QEEG'nin alfa ve beta frekans bandndaki hzl dalga anormallikleri asndan bipolar depresif hastalardan ayrlmlardr. Unipolar depresif hastalarda, hastalk yks anlaml ekilde daha yalyken balamaktadr. Ortalama delta TSH'lar daha dktr. Hzl alfa ve beta aktivitesi nde yetersizlik gstermektedirler. Buna karn, bipolar depresif hastalar daha yksek ortalama delta TSH deerine sahiptir. Hzl alfa aktivitesinde yetersizlik gsterirken, beta aktivitelerinin ar artt gzlenmektedir. Bu bulgulardan hareketle, unipolar hastalarn bipolar major depresif hastalardan TRH stimulasyon testi ve QEEG gibi iki objektif prosedrn kullanlmasyla ayrlabilecei iddia edilmektedir. iki bozukluk biyokimyasal ve elektrofizyolojik olarak birbirinin tersi gibi grnmektedir. Nystrom ve arkadalar tarafndan yrtlm olan baka bir almada major depresif bozukluk biyokimyasal parametreler ve EEG asndan incelenmitir (190). Bu a-

68

Imada RDC'ye gre major depresi~bozukluk tans alm 2S hasta, antidepre~an tedavisinden nce QEEG ile incelenmtr. EEG 20 hastada normal, S olguda haff an~rmal bulunmutur. Tedavi ncesinde birok EEG deikeni ve hastalarn pla::mas. le inkbe edilen 14C-S-HT.ve 3H-NA'nn san sinaptozomlarnda lm degerle~~~e kanda S-HT allmtr. Ya ve benzodiazepin kullanm dikkate alnmtr.. Butun EEG derivasyonlarnda Alfa-1 amplitd ile parieto-oksipital deriv~~yonlardak Beta2 amplitd arasnda ters iliki saptanmtr. Ote yandan, tedav ~~ces yne Alfa-1 amplitd ile sinaptozomal14C -S~HTbrkme hz.ar~s.~d~_daters lkvardr. Bu sonular sinaptozomal 14C-S-HT brkme oranndak dklqn, artm EEG uy~nkl ile ilikili olduunu g~sterr:ne.~t~dr.~u ~~G ~ate~n depresy~~un serotonerk alt~ . grubu ile ilikili olabilir dye duunuleblr. Dge~ byokmyasal degk~nler le EEG pa ternleri arasndaki iliki belirli bir tutarllk ersnde serglenememtr (191). llasz bipolar bozukluun depresyon faznda sa hemisfer~e delta ve te~a yzdeleri normalden yksektir. Tedavden sonra bu parametre degmemekted~. Bu sonu, bipolar bozukluun depresif dneminde, sa hemisfer etkinliin belirqm v~ deimez (trait-dependent variable) bir eklde sol hemisferden farkl oldug~, ~ekln~e yorumlanmtr (192). Hatta, bip~lar bozukluk-yara~? .g~ ara.~ndak lknn soz konusu "trait-dependent" asimetr le aklanableceg gb spekulasyon.l.ary~plmtr. Gnmze dek bu tr speklasyonlarn devam ettiini gryoruz. Ornegn, ~o~ yllar ierisinde, sol frontote~poral ?i?elektrik dea~jar olan bir has!ann olgu bld~ risi olarak yaynlanm oldugunu goruyoruz. Oearjlar srasnda. sag fronto-tempo ral blge dominans kazanma~tadr. Sonut~ subdominan~ hemsfer etknl~mekte ve kiide aniden ortaya kan mpulsf kreatvte ataklar gozenmekt~dr ~o~ konusu olguyu yaynlaya: hekim, bipolar affektf bozukluk ile yaratc g.u lk~ntartmakta ve yaratc gc olan insanlarda, serebral asimetri ve kogntf defstn..mutad olduunu, psikotik zellikler gsterdikerini. ve t~m bunl~~n genetik ge gosteren "trait-dependent" nitelikler olarak kabul edlmes gerektgn vurgulamaktadr (193). Acaba elde edilen bulgular "state dependent" mdr, yoksa "trait-dependent" ~dr? Ayn tartmaya burada da rastlamaktayz. Bir baka almada, T-sta~stklennden elde edilen rakamlar kullanlarak oluturulan beyn hartalarnda (T-Statstcs Sgnfcant Mapping-SPM): 1. hem bipolar, hem unipolar depresyonun her ikisinde de, sol oksipital alfa (P301) artm, 2. Fp2-F8 (sa frontal) de melankolik olmayan depresyonda alfa azalm, 3. bipolar manik fazda F7 (sol fronto-temporal) de alfa azalm, 4. F4, C4 de melankoliklerde beta2 artmtr. Bu bulgular, daha nceki almalarda olduu gibi, depresyonun her iki tr~nde de belirli benzerlikler ve farkllklar gstermekle beraber, inter ve intrahemsferk lklernbozuk olduunu bir kez daha ortaya koymaktadr (194). Ancak, 1-123iofetami~ ile yaplan SPECT almalar ile bipolar depresyon ve manide, ataklar srasnda bte~poral anterior pole'lerde asimetri olduu, timik fazda bu asimetrinin ortadan kalktg saptanmtr. Dolaysyla bipolar bozuklukta serebral asimetribulgularnn, en azndan

69

temporal lob dzeyinde, "state-dependent" bir fizyopatolojiye iaret ettii savunulmutur (195). Bu almada dier beyin blgelerinde her hangi bir asimetri izine rastlanmamtr. Sonu olarak, bipolar affektif bozukluk ile, unipolar affektif bozukluk bir ok komputerize elektrofizyolojik parametre asndan ileri derecede benzerlikler gstermektedir. Ancak, salam ve gvenilir referanslar olmamakla birlikte, birtakm farkllklar olduu da anlalmaktadr. Bu iki depresyon alt grubunu ortaya koyabilecek parametrelerin saptanabilmesi iin iyi dzenlenmi, kontroll ve geni olgu grubu ieren komputerize EEG almalarnn yinelenerek oalmas gerekmektedir. b) Ajite ve Retarde Depresyon Alt Gruplar Retarde (motor, verbal, intellektel, emosyonel) depresyonda, retardasyon iddeti, ceteta2-alfa1 yava aktiviteleri ile pozitif ilikide, alfa3-beta gibi hzl aktivitelerle negatif ilikide bulunmutur (196). Bir baka almada ise, ajite depresyonda sa anterior aktivasyonu n sol n ve arka blgelerden fazla olduu saptanmtr. Retarde depresyonda ise alfa aktivitesindeki azalma ile beliren asimetrisi yle sergilenir; sa taraf sola gre, daha az alfa aktivasyonu gsterir (197). Bu ve benzeri bir ka alma dnda bu iki depresyon alt grubunun saptanmas iin daha ok ERP ve CNV yntemleri kullanlmaktadr. Sz konusu metodolojiler, hem retarde, hem ajite depresyonda, P100 latensinin uzadn ortaya karmtr. Bu stimulus kodlanmasnn yavaladn gstermektedir. Yine her iki grubunda, P300b latensindeki uzamaya baklrsa, uyarann proses edilmesinde glk ektii anlalmaktadr. Ancak bu defisitler, ajite depresyonda, karar verme srecinin hzlanmas ile kompanse edilmektedir. Bunun gstergesi P300b amplitdnn sz konusu grupta yksek bulunmu olasdr. Retarde grupta ise karar ge verilmektedir. Yani ajite depresyonda, reaksiyon zaman ksa ve P300b amplitd yksek, retarde depresyonda ise tersi ortaya kmaktadr. Sonuta ajite depresyonda algsal sreler bozulmu, retarde depresyonda ise efor mekanizmalar bozulmutur eklinde bir yoruma ulalmtr (198). Ajite, anksiyz ve impulsif depresyonda retarde ve affektif kntlere gre CNV "no-go" koullarnda ("go" koulunda deil) anormallik gsterir. Bunlarda premotor blgede aktivasyon anomalisi vardr (199). Bu gzlem, ajite depresyondaki reaksiyon zamanndaki ksaln her hangi bir kompansasyon sreci ile ilikisinin olmad, bilakis bir dekompansasyon bulgusu olduu sonucunu dourmaktadr. te yandan, deiik paradigmalar kullanldnda, P300b latensinin belirli koullarda, ajite depresyona kyasla da uzad ve bunun reaksiyon zamanndaki uzama ile ilikili olduu ortaya konmutur. Buradan, retarde depresyonda, merkezi bilgi ilem sresinin (central processing-time-CPS) uzam olduu sonucuna varlmaktadr (200). Ayrca, bu gne dek yaplan btn aratrmalarda, P100 latensi uzun bulunmakta ve bunun depresyonda, uyar deerlendirme sresinin (stimulus evaluation time-SET) yavaladnn bir gstergesi olduu kabul edilmektedir. c) Tipik-Atipik Depresyon Alt Gruplar Tipik depresyonda "spatial task" a yant olarak P300 latensinde, zellikle sa hemis70

ferde uzama grlmektedir. "Temporal task" a cevapta ise P300 latensi normaldir. Atipik depresyonda, bu iki paradigma ele alndnda P300 latensinde herhangi bir normalden sapma yoktur. Tipik depresyondaki P300 latens uzamas ile insomnia ilikisi bulunmutur (201). d) Psikotik Depresyon Psikotik depresyonda (halsinasyon ve hezeyanl tip) P300 amplitd belirgin ekilde dktr (202, 203). e) Distimik-Siklotimik Depresyon Alt Gruplar Distimide uyku EEG'si major depresyonla ok benzer profil vermektedir (204). Bu tr komputerize elektrofizyolojik parametreler ve tiroid eksen anomalisi, reversibi MAO inhibitrlerine ve SSRI grubu ilalara cevap verme (205) gibi klinik ve endokrin zellikler gz nne alndnda distiminin bir depresyon alt grubu olduu, ayn gerekelerle siklotiminin bipolar bozukluun bir varyant olarak kabul edilebilecei dnlmektedir. Distimide zellikle sa temporal P300 amplitd der. Siklotimik depresyonda ise zellikle sol temporal P300 amplitd der. Distimide bilgi-ilem gstergesi olan P100 amplitd der. Siklotimide P100 amplitd normaldir. Distimide N200 amplitd normaldir. Siklotimik depresyonda N200 amplitd der Distimide beta power der Siklotimik depresyonda beta power der Distimide central teta artar Distimide anterior alfa artar Siklotimik depresyonda anterior alfa artar. Sonuta, distiminin sa postrolandik ve frontal yetersizlik; ve P3b ile ortaya konduu zere alertness (uyanklk) dzeyinin yetersizlii ile karakterize olduu, buna karn siklotimide hemisfer asimetrisinin belirgin olmad ve uyankln sreten etkilenmedii anlalmaktadr (206). Bilgi ilem ile ilgili ilk paternler gz nne alnrsa, mesela, distimiklerde P1, siklotimiklerde N2 amplitdleri yetersizdir. Latens aromalitesi yoktur (206). Ayrca distimiklerde N1-P2 cevab dktr (207). Demek ki distimide temel kognitif sorun algnn proses edilmesinde ekilen glktr. Bilgi ilem ge olmaktadr. Zevk alma yeteneinin kayb distiminin bir dier nemli zelliidir. Bunun gstergesi ise, sa temporal P300 amplitdndeki dklktr. Anhedoniada (distimiklerde) bu bulgu nem tar (208). f) Mevsimsel Depresyon Mevsimsel depresyonda, k tedavisine verilen yant gz nne alndnda, sa hemisfer EEG koheransnn state-dependent endikatr niteliinde olduu dnlmektedir (209). Eer depresyonda mevsimsel zellik yoksa, k tedavisi sz konusu asimetriyi dzeltmemektedir. 71

Depresyonda AYlf/c Tan

a) izofreni-Depresyon Ayrc Tans 73 izofrenik ve 100 endojen depresif hastann grsel EEG analizlerinde, depresyon ile alfa dominans ve izofreni ile beta dominans arasnda anlaml bir iliki gsterilmitir (210). Brezinora ve arkadalar endojen depresyonlu hastalarda alfa ritminde byk bir artma rapor etmilerdir (211). Volavka ve arkadalar 5 deprese hastann epizod esnasndaki ve remisyondaki EEG'lerini karlatrmlardr. Hastalar depresif faz esnasnda anlaml ekilde daha fazla alfa ve beta aktivitesi gstermilerdir (212). Birok aratrc depresyon ile klinik EEG bulgular arasnda iliki saptamaya almtr. Sz konusu almalarn sonular elikilidir. Belki de bunun sebeplerinden birisi deiik aratrclarn EEG anormallikleri iin farkl kriterler uygulamalardr. Depresyonda kaba bir grsel analiz dzeyinde spesifik ve dorulanm klinik EEG bulgularnn olmad aktr. Depresyonda EEG bulgularnn insidansnda bir art kesin olarak ortaya karlabilseydi, hastaln beyin disfonksiyonunun bir sonucu olduu kesinlik kazanrd. Sonu olarak, zaman-zaman depresyona elik ettii bildirilen konvansiyonel EEG anormalliklerinin klinik deeri, olduka minr ve nonspesifik olmalar nedeniyle hala phelidir. Fehlow 200 depresif hastada "anormal" EEG insidansn (%45-50) ve 100 izofrenik hastada ise bunun daha yksek dzeyde olduunu ve %57 ye ulatn rapor etmitir. Sz konusu raporda, tanm tam olarak belirtilmemi disritmiler ve hatta alfa azalmas dahi EEG anomalitesi olarak belirtilmitir (213). Yukarda bahsedilen metodolojik ekinceler, edilen konvansiyonel EEG bulgularnn klinik anlamdaki geerliliine dair kukular aklamaktadr. Dier yandan, komputerize eletrofizyolojik metodolojilerin kullanld birok iyi kontroll alma, izofreninin EEG paterninin alfa dalga miktarnda bir azalmayla karakterize olduunu ortaya koyabilmitir (214,215). Buna gre depresyon ve izofreninin EEG paternleri neredeyse tam zttr. Bu, her iki hastaln elektrofizyolojik zelliklerinin farkl olduunu ve depresyon ve izofreninin farkl biyokimyasal temellere dayandn kantlar niteliktedir. Ayrca, yine sz konusu bulgular, depresif bozuklukta etkili olan ilalarn izofrenik hastalarda etkisiz olmasn ve hatta bunlarn izofrenik semptomatolojiyi alevlendirebildiini aklayabilecek niteliktedir. ERP ve CNV yntemleri ise, ok daha ayrntl farklar ortaya koyabilmektedir. Bu yntemler kullanldnda ortaya konan temel bulgu, izofrenide ve depresyonda farkl kognitif glkleri n yaandnn, bunun sebebinin ise her iki srete etkili olan entegre nral sistem bozukluunun farkl bir ekilde gerekletiinin ortaya kmasdr. Yani, rnein, hem depresyonda, hem izofrenide P300 amplitd dmektedir. Aradaki fark, bir almada gsterildii gibi, P300 frekans spektral power analize tabi tutulduunda, depresyonda sadece target stimulusa kar alfa ve gama amplifikasyonu azalrken, izofrenide hem target, hem non-target stimulusa

72

kar delta amplifikasyonu dmektedir (216). Bu, depresyonda uyaran allok:.syonunda sorun olmadn, ama izofrenide uyaran allokasyonunun bozuldugunu gstermektedir. Beyin ve vcudun dier blgeleri arasndaki dinam.ik btnl de ortaya koymas bakmndan ok ilgin bulduu m bir almaya gore, dastol srasnda beynin sa hemisferinde dikkat ve EP deiiklikleri olduu saptanmtr. Depresyon ve izofrenide dikkat bozulmas, EP deiikliklerinin saptanr~ o!mas ve her iki hastalkta da lateralizasyon olduuna dair gl kantlarn varlg, soz konusu fizyolojik srecin hem depresyonda, hem de izofrenide bozulabilecei varsaymn dourmutur. Varsaym kantlamak zere, sistol ve diastole uygun olarak verilen uyaranlar kullanlarak bir ERP almas dzenlenmitir. Oncek alrna.~ larda elde edilen bulgulara gre, depresyonda P300 latensi uzamakta, ampltudu artmakta; izofrenide, yine P300 latensi uzamakta ama amplitd azalmaktadr. B~ almada da ayn veriler elde edilmi ancak bu~lara ek ~Iar.?k, depresyonda, dastoln sz konusu bulgular sa hemsferde ddetlendrdg, ancak zofrende kardiovaskler srecin EP'de etkili olmad ortaya konmutur. Bu bulgu normal populasyonda kalp/beyin networknn salam olduunu, de~resyon~~ ar arttn ama izofrenide ilikisiz kaldn gstermektedir (217). Yn~: her k hastalkta deiik koullarda elde edilen serebral dominans farkllklarna ornek olarak yaplan bir almada hem izofreni, hem depresyonda, SPECT le ~orsolateral prefrantal hipofrontalite sergilenmitir. Sz konusu hipofrontalite SEP le ddetenme~tedir. Major depresyonda bu iddetlenme sa frontal ve sa inferior f~ontalde belrgin iken izofrenide sol dorsolateralde n plana kmaktadr. SEP etksyle, zofrenide sa inferior parietalde serebral kan akm azalrken, depresyonda artmaktadr. Subkortikal yaplar sz konusu olduunda ise, SEP hemen tm psikiyatrik bozukluklarda bu blgelerde serebral kan akmnn (CBF-cerebral blood flow) artmasna yol aar. zellikle SEP uyarsnn yapld blge referans alndnda k~ntrlateral talamus ve basal ganglionlar ile ipsilateral cerebellum'da CBF art gozlenmektedir. izofrenide depresyon ile salt major depresyon kyasland~nd~, .izofrenide depresyonda "attentional network" e katlan blgeler arasndak aktvte dengesi bozuktur (218). Tm veriler, birlikte ele alndnda u zete~ulamak olasd~r. Holistik, yani entegre nral sistemler asndan, depresyonda sag ve s?1frontal bilgi ilem dinamikleri bozulurken, izofrenide bilgi ilem srecinde, ~zelll~le sol frontal ile bata limbik sistem olmak zere, derin yaplar arasndak dnamkler bozulmutur. Uyku elektrofizyolojisi asndan bakldnda, iz~.frenide depresyona zg rnein zellikle ilk 100 dakikada saptanan SWS yuzdesndek azalma, ve delta power" azl (delta amplitdndeki dklk), sa hemisferde g~lenen hzl aktivite ve interhemisferik koherans azalmas gibi uyku parametrelerne rastlanmamaktadr (219). O halde bilgisayarla analiz edilen uyku EEG'si depresyon-izofreni ayrc tans iin iyi bir aratr. Ayn yntemin, ileri analiz ve istatistik teknik~ i ri kullanldnda ortaya koyabilecei daha pek ok ayrc tan parametreler

,?,

73

vardr. Byle bir almada, uyku EEG'sinin nonlinear analizi ile temel Lyapunoveksponent lamda-1 uyku EEG verileri kyaslanm, sonuta D2 ve lamda-1 in depresyonda slow-wave uyku faz dnemlerinde bozulduu, izofrenide ise REM srasnda bozulduu gsterilmitir (220).

b) Depresyon Demans Ayrc Tans

Kognitif yaknmas olan yal hastalarda, erken demans olasl ile depresyonun ayrt edilmesi gerekmektedir. Bu ayrm yaplmakszn tedavi belirlemek, her iki patolojik srecin birbirlerine zt nitelikteki biyolojik zellikleri nedeniyle hastaya yarardan ok zarar verebilecektir. zellikle vurgulanmas gereken husus; antikolinerjik yan etkili antidepresanlarn demans srecini ktye gtrmesi riskidir (221). Demans, pseudodemans ayrc tansnda MRI kullanlm, sonuta bu teknolojinin sensitivitesinin %93, spesifisitesinin %84 olduu ilan edilmitir. Yukarda deinildii zere, MRI ile temporal lob deiiklikleriincelenmektedir (222). Bir baka almada, Research Diagnostic Criteria (RDC) ile tan konan pseudodemans ve Alzheimer olgularnda, demans iin Cornell Skalas (Cornell Scale for Depression in Dementia-CSDD) ve Hamilton Depresyon skalasnn (HDS) sensitivitesi incelenmitir. Her ikisi birden kullanldnda bunun %90; .spesifisitenin ise %75 olduu gsterilmitir. Sadece HDS kullanldnda ise bu deerler gvenilirlik eiinin altnda kalmaktadr (223). Genelolarak depresyonda alfa dzeyi ykselir, demansda ise azalr (224). Yaplan bir aratrmaya gre, bilgisayarl EEG ve ERP (Event Related Potentials) birlikte kullanldnda, depresyona bal demansn tm demans olgularndan ayrt edilme olaslnn %85 olduu saptanmtr (225). Demans, pseudodemans ayrc tansnda uyku elektrofizyolojisine ve uyku ile ilgili dier parametrelere zel nem verilmektedir. Bunu motive eden en nemli faktr, depresyona zg uyku paternleri hakknda elde bulunan veri zenginliidir. Bugne kadar yaplan almalar ierisinde, uyku elektrofizyolojisine ait parametrelerin demans-pseudodemans ayrc tansndaki yeriniinceleyen en byk populasyonu ieren alma Reynolds ve arkadalar tarafndan yaplmtr. 235 olgu zerinde inceleme yaplmtr. Depresyon ve demansda uyku deiiklikleri diskriminant fonksiyon analizlerine tabi tutulmutur. Bu analiz yntemlerinden, "backward discriminant function analysis" kullanldnda olgularn %80'i doru tanmlanmtr. Bu oran, "general stepwise discriminant function analysis" kullanldnda %81 'e kmtr. Temelde drt parametrenin ayrc tanda yardmc olduu belirlenmitir: 1. REM latensi (depresyonda ksa); 2. REM yzdesi (depresyonda yksek); 3. indetermine non-REM yzdesi (demansta yksek, yani demansda icik (spindle) ve K-kompleks yzdesi dmektedir); 4. Sabah erken uyanma (depresyonda yksek). Bamsz alt gruplar alnarak, "cross-validation" alldnda, her iki diskriminant fonksiyonunun da %78 vakay doru yere yerletirdii tespit edilmitir. Bu deikenler, demansa bal depresyonda da duyar-

74

l sonular vermektedir. Sonuta, demans ve depresyonda uyku sreklilii, uyku yaps, REM dalm belirgin farkllklar gstermektedir. Bu almada elde ~dilen veriler, uyku regulasyon ve mekanizmalar hakknda nemli ipular saglamtr (226). Reynolds ve ekibi, depresyon-demans ayr~nda u'y~u ?epriva~yonuna cevab altlar (bir gecelik uyku deprivasyonunu zleyen knc gecek uyku zellikleri gzden geirildi- buna toparlanma uykusu "recovery-sleep", denmektedir ). REM latensinin normal grupta azald, ama dier iki grupta da artt grld. Depresyonda zaten bozuk olan uyku srekliliinin daha da b~zuld~u ve non-REM uyku younluunun artt gzlendi. Demansda RE~ yuzdesnin azalmas, bu almann verdii bir dier sonu oldu (227). Ayn ekp elde ettikleri bu verilere dayanarak, uyku deprivasyonuna REM cevabn demans-depresyon ayrc tansnda kullanmay denemitir. Sonuta, ilk REM periodunun depresyonda daha uzun srdn bulmulardr. Bulgunun duyarll.n.n %88.5 olduu belirtilmektedir (228). Benzeri bir sonu daha nceki yllarda Vtello tarafndan da elde edilmitir (229). (Ayn grubun daha nce, yine geni bir populasyon zerinde yaplm bir almada, "sleep-apnea" ye Alzheimer'da %42.9 orannda rastland, depresyon.da ise bu orann % 17.6, normal grupta %4.3 bulunduu saptanmtr. Sleep apnea le Alzheimer demans arasnda, sadece kadnlar iin istatistikselolarak anlaml bir iliki saptanmtr. Ayrca, apne indeksinin demansn iddeti ile orantl olduu grlmtr (230). Bu veriler, "sleep-apnea" indeksinin demans-pseudodemans ayrmnda kullanlabilecek bir dier uyku parametresi olabileceini gstermektedir. Bu bulgu daha sonraki bir almada daha ayrntl incelenmi ve Alzheimer'da apne ataklarnn daha ok non-REM dneminde ortaya kt gsterilmitir (231). (Not: Depresyonun mektedir (232). elik ettii Alzheimer olgularnda posterior teta art gzlen-

c) Depresyonda organisite ayrc tans

Depresyona yol aan birok organik faktr vardr. Burada, bunla~n a~rc t~nsnda komputerize elektrofizyolojik yntemlerin zel nem tadgna nandgm bir ka durum, ksaca gzden geirilecektir. (Konu hakknda ayrntl bilgi iin, tarafmdan yazlm olan "Konsltasyon-liyezon Psikiyatrisinde Elektrofizyoloji" adl kitaba bavurulmas nerilir.)

Yukarda da tartld gibi, bir takm yorum hatalarna karn, baz depresyon olgularnda, elektrofizyolojik metodoloji ile sol hemisferde epileptik foks saptanabilir (172, 173). Depresif Parkinson'da, depresif olmayanla farkl olarak ayn majr depresyonda olduu gibi, REM latensi ksalmtr. (233). Cushing'de REM latensi ksa ve REM dansitesi yksektir. Bu zellikler depres-

yona benzer (234).

75

MS'de P300 latensi uzar. Hastala depresyon elik ettiinde, bu uzama daha da artar (235). Demek ki MS de depresyon ksmen subkortikal defisitten kaynaklanmaktadr. AIDS'de, sa hemisfer dominans gsteren komputerize elektrofizyolojik bulgular, depresyonun sz konusu hastala bal olma olasln gstermektedir (163). Diyaliz hastalarnda disforiye sk rastlanmaktadr. Sz konusu disfori rekombinant humaneritropoetin verilip anemi dzeltilince ou kez gemektedir. Byle olgularda, depresyon, ayrc tansnda P300 verileri deer tamaktadr. Sz konusu durumda zellikle frontalden elde edilen P300 amplitd anemideki dzelme ile birlikte ykselmektedir. Latens ise balangta normaldir ve tedaviyi takiben deimez (236) (Bkz. Dipnot 2). Depresyon bazen B12 avitaminozuna baldr. B12 eksiklii daha ok sensoriel akson dejenerasyonu yapar. Bilindii gibi nropati depresyona yol aabilmektedir. Byle bir durumda, hematolojik veriler %30 olaslkla normaldir. Schilling testi de normalolabilir. B12 avitaminozu gibi bir etyolojiden kuku duyulduunda en iyi yntem, SEP uygulamaktr. Eer SEP anomalitesi gzlenirse (uyarya primer cevabn gecikmesi), hastaya profilaktik B12 vitamin replasman uygulanmaldr. Bu arada tedaviyi yllarca srdrmek gerektii unutulmamaldr (237). Kokain bamllnda alfa power art depresyonda benzemektedir (238). elde edilen sonulara ok

d) Menapoz ve Depresyon
Menapoza depresyon elik ediyorsa, total power ve absolute power asndan delta, teta, beta dktr. Relative power asndan delta yksek, alfa dk, deltalteta dk, alfa ve beta sentroitte yksektir. Sonuta vigilance dk bulunmutur. EEG ile E2 (stradiol) dkl vigilance dkln artrmakta, yani pozitif korelasyon sergilenmektedir. Sa frontal hiper, sol frontal hipo perfzyon ile menapoza bal depresyon ilikili bulunmutur. Folikl stimlan hormon ile depresyonun ilikili olmad da anlalmtr (168). Ayn ekibin yapt ikinci almada stroderm DS (transdermal estradiyol) verilen kadnlarda (haftada iki defa 50 mikrogram) strodiyol seviyesinin ykseldii, folikl stimlan hormon seviyesinin dt ve depresyonun azald ortaya konmutur. Ayn almada, alfa ve teta power'n ykseldii, beta power'n dt saptanmtr. Sonu olarak, strojenin mental tonik etkiye sahip (vigilance artrc) olduu anlalmtr (169).

e) Yas Reaksiyonu
Komplike, unkomplike yas reaksiyonunun ayrc tansnda uyku EEG'si kullanlmtr. Ksa sre nce yaknn kaybedenlerde tipik depresyon uykusu (uyku yeterlii dk, erken uyanma fazla, REM latensi ksa, REM yzdesi yksek, ilk non-REM dnemde delta dalga oran az) olanlar komplike, gstermeyenler unkomplike snfnda-

76

da k-

dr (239). Yaknn kaybedenlerde maprotilin ile tm patolojik uyku p~ternlerinin zeldii gsterilmitir. Ancak ila kesildikten sonra, komplike yas reaksyonunda:. klnk depresyon olmad halde REM yzdesi, REM latensi, ve del~a oran tedav onces dneme geri dnerken uyku yeterlilii ve kalitesi dzelmektedr (240).

?~-

ar, Belirtilen almalar, patolojik yas reaksiyonu ile depresyonun ayn fizyop~tolojik sreleri ierdiini ima ederken, bunun yanl olduunu d~ndrebilecek br almada, "two-way analysis of variance" kullanldnda komplke olmam depresyonun post-travmatik distress olduu ve depresyonla ilgisinin o~mad sapta.nmtr. Komplike olmu depresyonda ise ortaya kan uyku EEG s p~rametreer, klas~ depresyon parametrelerinden ok farkl bulunmutur. ~ad~ce, ~ultpl regresyon analizi ile REM yzdesi ve depresyon skoru arasnda lk oldugu, bunun dnda depresyonu dndrecek hi bir uyku paterninin olmad gsterilmitir (241). f) ocukta Depresyon Erken depresyonda uykuya ge daima ve REM latensinde ksalma gibi uy~_~ya dalmadan nceki reglasyon bozukluklarnn nde gelen fenomenler erdgne dair bir ka yayn dnda (242), ocukluk depresyonunda erikine benzer uyku EEG profili olmad konusunda bir konsensus sz konusudur (243). Bu nedenle, uyku fizyolojisinde yer alan nrotransmitterler hakkndak. verlere dayanarak deiik "challenge test" lere bavurulmaktadr. Bunlardan brs arekoln (kolne~jik ajan ile REM indksiyonudur. Sonuta arekolin depresif grupta REM lat~~~~ ni normal poplasyona gre ok ksaltmaktadr (157). Testn genel geerllgn ortaya koymak iin kolinerjik stimlasyon testi ayn ocukluk. depr~syonu~da olduu gibi erikinlerde de kullanlm ve ayn sonu elde edlmtr. Erknlerde sz konusu challenge test iin kolinerjikajan olarak RS-86 kullanlmtr (244). Bu testlerle ilgili eletirilere kitabn deiik yerlerinde yer verilmitir.

nt arubir-

akr. de nn da

ok

n k, n, zon nci iki ea, ar

g) Yalda depresyon
lerinin fark etmedii grlmtr (245).

_.

Ge balayan depresyon ile erken balayan depresyon kyaslandgnda EEG profl-

Yal depresyonda BAEP'de V. Pik latensi uzamaktadr. Bu durum vaskler sorunlar eklendiinde aditif olarak deil ama sinerjistik olarak artmaktadr. Buradan yaI depresyonunda pons ve mesensefalonda ortaya kabilecek demyelinizasyon vb patolojilerin rol alp almad tartlmaktadr (246).

h) Yeme bozukluu Depresyon ayrc tans

Anorektiklerde gece uyanma skl ve uyank kalma sresi depresyondan fazladr. Bulimiklerde evre 3 uzundur (247). Demek ki yeme bozukluu ile depresyon farkl relerdir.

a-

i) Obsesif Kompulsif Bozukluk- Depresyon Ayrc Tans

.Obsesit kompulsif bozuklukta uyku etkinlii azalr. Ama REM ve SWS paternler depresyona benzemez (248,219).

77

i) Panik bozukluk Depresyon ayrc tans

Panik bozukluk ile depres~~n uykusunda sadece REM latensinde ksalk asndan orta~ .n.okta vardr '. D.g.er parametreler farkllk gstermektedir (249, 250). Demek k k bozukluk brbrnden farkl biyolojik srelere dayanr.

j) Post-Travmatik stres Bozukluu (PTSD), Depresyon Ayrc Tans

PTSD de uyku y~terlilii depresyondan daha ktdr ve REM dansitesi depresyona ben.z~~ ek.lde ~rt.a~.Ancak REM sresi depresyondan daha ksadr (251). Demek k k antte brbrne az-ok benzese de, sonuta farkl fizyopatolojik temellere dayanmaktadr.

k) Narkolepsi Depresyon ayrc tans

Narkolepside de REM latensi ksadr, ancak SWS yzdesi depresyonda zellikle ilk 100 dakikada ok dktr (219). '

78

sn50).

ZET
Yukarda zetlemeye altmz felsefe ile ele alndnda, temelde insan davraniarn etkileyen tm etmenlerin ortak paydasnn beyin olduu anlalmaktadr. Beyin ileyii yine paralarna ayrmadan bir btn olarak ele alndnda insan psikolojisine dair elde edilebilecek pek ok veri vardr. Elektrofizyolojik parametreler beynin btnsel ileyiinin rnleri olduundan beynin anlalabilmesine olanak salayabilecek zelliklere sahiptir. Komputerize elektrofizyolojik metodoloji ile yant aranan sorulardan bazlar unlardr: Bir ilacn herhangi bir MSS (Merkez Sinir Sistemi) etkisi var mdr? Yeni bileiin herhangi bir psikotropik etkinlii var mdr?

es51). te-

lik-

Kimyasal bileiin beyin fonksiyonlar na etkileri zaman ve doza bal mdr? Hastann tedaviye verecei yant nceden kestirilebilir mi?

Komputerize elektrofizyolojik yntemler psikodinamik sreler ile biyodinamik srelerin diyalektik etkileimini aa karmakta yardmc olabilir mi? Komputerize elektrofizyolojik yardmc olabilir mi? Tedavinin izlenmesinde yntemler, beyin biyodinamiklerinin anlalmasnda

objektif

kriterler kullanlabilir kullanlarak

mi? psikiyatrik komplikasyon-

Komputerize elektrofizyolojik metodolojiler lar nceden kestirilebilir mi? Komputerize elektrofizyolojik parametreler, roln anlalmasnda yardmc olabilir mi? Komputerize elektrofizyolojik lasyon anlalabilir mi? Komputerize elektrofizyolojik belirleyebilir mi?

psikiyatride

sosyal faktrlerin

ald

metodoloji ile psikiyatrik hastalklar iin riskli popu-

parametreler

psikiyatrik

hastalklarda

nks riskini

Komputerize elektrofizyolojik metodoloji saptanmasnda yararl olabilir mi?

psikiyatrik

hastalklarn

alt gruplarnn

Elektrofizyolojide tm bu sorulara yant aranrken, komputerize EEG, uyku EEG si ve uyandrlm potansiyel verileri hep birlikte ele alnmaldr. Ancak bu ekilde istenen ipular salanabilecektir. Depresyon iin elde edilen ipular ksaca zetlenecek olursa, depresyonda sasol frontal bilgi-ilem entegrasyon u bozulmutur, buna bal olarak kognitif defisitler ortaya kmaktadr.

79

ERP ve CNV metodolojileri ile gsterildii kadaryla, depresyonda kognitif kapasitenin bozulmad, ancak, P300 amplitd dk olduuna gre, bunun yeterince kullanlamad anlalmaktadr. zellikle beklenmedik durumlar karsnda internal representasyonlarla balant gl ekilmektedir. Bir baka ifade ile uyaran allokasyon yetenei zayflamaktadr. Uyku EEG'sine bakldnda, REM dansitesi artm, SWS oran dmtr.

Komputerize EEG verileri, depresyonda dinlenme halinde, alfa art olduunu gstermektedir. Alfa art beyin ilevlerinde hipofonksiyon gstergesi olarak kabul edilmektedir. Antidepresan ilalarn, komputerize normalize ettii anlalmaktadr. elektrafizyolojik parametreleri, genelolarak

Hastann tedaviye verecei cevabn, ilk tedavi uygulamalarnda alnan komputerize elektrafizyolojik yantlar ile doru orantl olduu anlalmaktadr. insan vcudunun en hassas organn ilgilendiren psikofarmakolojik ilalar iin klasik farmakokinetik ve farmakodinamik modeller kullanlamamaktadr. Oysa bu almalar yaplmakszn kullanlan ilalarn etki mekanizmalarn, toksik etkilerini vb. farmakolojik ynlerini anlamak olanakszdr. Sz konusu kimyasal maddelerin, tm dnyadaki reete edilme oran dikkate alnrsa, ciddi bir toplum sal sorunu ile kar karya olduumuz aktr. Dolaysyla, psikotrapik ilalarn farmakolojik profillerinin tam olarak anlalmas gerek ve arttr. FDA ve ACNP raporlarna baklrsa, hassasiyeti n resmi dzeylerde hissedildii ve elektrafizyolojik yntemlerin bunun stesinden gelebilecek gce sahip olduunun vurguland grlmektedir. WHO tarafndan yrtlen uluslararas elektrafizyolojik almalar ise sz konusu grlerin bilim dnyas tarafndan da kabul edildii anlamna gelmektedir. Ancak elde edilen komputerize elektrofizyolojik parametrelerden hi birisi henz, tan, prognoz, risk, tedaviye yant vb konularda hastalk hakknda tan koymak iin tek bana yeterli nitelikte deildir. Bunun gerekleebilmesi, metodolojik adan bilimsel kurallara uygun ekilde dzenlenmi ve APA deklerasyonunda tanmlanan niteliklere sahip bilim emekilerinin yrtecei almalardan elde edilen verilerin artmas ile olanakl olacaktr.

80

(Dipnot 1: 1. NORMAL UYKU: Uyku, organizmann, dzenli, tekrarlayc, kolayca geri dnebilen skunet halidir. Uyanklk durumuna gre d uyaranara kar cevap eii ykselmektedir. Ancak bilin kaybolmamakta, hipnozdakine benzer bir bilin hali ortaya kmaktadr. Bunun tam olarak neyi ifade ettiini anlatmak zere pek oumuzun uykumuzda prablem zdmz hatrlatmann yarar olabilir kansndaym. Uykudaki bilinlilik (consciousness) kukusuz uyanklktan farkldr. O nedenle bu dnemdeki bilinlilik haline deien bilinlilik durumu (altered state of consciousness) denmektedir. Normal uykuda EEG deiiklikleri meydana gelmektedir.

2. UYKUNUN FiZYOLOJiK AAMALAR 1. Non-REM

Evre 1 ile Evre 4 arasndaki periodu ieren bu dnemde, fizyolojik ilevlerin byk ounluu azalmtr. rnein, nabz; 5-10 /dk'dr. Solunum yavalamtr. Kan basnc dmtr. Ancak, kas tonusu REM dneminde daha dktr. Dokularda, beyin dahil, kan akm yavalamtr. Non REM dneminde birtakm, istemsiz, epizodik vcut hareketlerine rastlanabilir. Kii uykunun, 3. veya 4. aamasnda, yani uykuya daldktan 1/2 ile 1 saat sonrasnda, uyandrlrsa, dnceleri disorganize olmu ve oryantasyon bozulmu olarak bulunur. Bu dnemde ksa srelerle uyandrlrsa olanlar hatrlamayacaktr. 3. 4. dnemde oluacak bu tr ksa uyanklk halleri kimi zaman kendiliinden olmaktadr. Bu durumlar uyku bozukluklar olarak ele alnr. Bunlara rnek; enuresis nocturna, somnambulism, nightmare ve sleep-terrar hastalklardr.

2. REM
Beyin aktiftir. Fizyolojik ilevlerin byk ksm, normal uyanklk seviyesindedir. Bu nedenle bu dneme paradoksal uyku ad verilir. Nabz, kan basnc ve solunum normal uyanklk halindedir. Beyin oksijen kullanm artmtr. C02'e kar ventilasyon cevab azalmtr. Bu dnemde vcudun evre ssna uygun termoreglasyon yapma ans ortadan kalkmaktadr. Normal uyanklk halinde ve Non-REM dnemde homeotermik reglasyon hakim iken, REM dneminde Poikilotermik reglasyon vardr. Srngen termoreglasyonu ... REM dneminde penis, tam veya ksmi ereksiyondadr. da byk nem tar. Bu hal, impotans tansn-

Uykuya daldktan yaklak 90 dk. sonra ilk REM periodu ortaya kar. Bu 90 dk.'lk sre REM latensi adn alr ve normal kiilerde bu deer aa yukar sabittir. Bunun ksalmas depresyon ve narkolepsi hastalklar iin bir iaret olarak kabul edilir. Bu dnemde EEG, dk voltaj hzl bir ritm ortaya koyar. Dalgalar testere diine ben-

81

ze~..EMG ise, kas tonusunda azalma ortaya koyar. Kaslarda neredeyse tam bir paralz vardr. Bu ~.nem., ~~.yut ve srreel ryalarn grld dnemdir. Non-REM dnemde de ruya gorulur. Ancak o dnemin ryalar, lsid ve amaldr. Kii normal kouard~ her 90-100 dakikada bir REM dnemine girer. ilk REM ksadr. Yaklak 10 dakka. Sonra gittike uzar. Ve sonuta 45 dakikaya kadar ular. Uyku paternle~i ya~arr. boyunca deiim gsterir. Neonatal dnemde, REM periodu total uykunun 1050 sn oluturur~Total uyku sresi 16 saaVgn'dr. Uyanklk EEG si, ~vre ,1-4 aama.larn atlar, dogrudan REM perioduna girer. 4 aylkta, total REM Yo40 n. altna duer. Ve uykuya dal, erikinde olduu gibi, bir Non-REM periodunu zler. Erikinin uyku paterni; Non-REM : %75 Evre 1 : %5 Evre 2 : %45 Evre 3 : %12 Evre 4 : %13 REM : %25 B.~patern y~~llkta Non-REM ve REM dneminde total ksalma eklindedir. Ama yuzdeler degmez.

3. UYKU REGLASYONU
Beyinde, uyku dzenlenm~s!nden son:mlu tek bir merkez yoktur. Birbirleriyle baglantl, brka. m.erk~z brl.kte uykuyu dzenler. Bunlar genelde beyin sapnda yerlemtr. Brbrlern aktve ya da inhibe edebilirler. Serotoninin uyku regulasyonunda ..rol. aldna dair pek ok alma vardr. Beyin sap~~da dors~1 raphe nucleus destruksy~nu le uyku sresinin nemli lde azald gosterlmtr. Dorsal raphe nucleus, beyn serotonerjik sinir gvdelerinin neredeyse tamamn ~~rmekt~dr. Serot~ninin sinir ularndan salnm ve sentezi prekrsr amno astn varlgn .ge:.ektrmektedir. Serotonin prekrsr amino asit, L-triptofandr. 1-15 gram gb yuksek dozlarda amino asit alm, uyku latensini ve gece uyanmalarn azaltmaktadr. Bunun tersi, I-triptofan yetersizlii, REM sresini ksaltmaktadr. ~Yku.?a rol alan bir dier nrotransmitter, norepinefrindir. Norepinefrin ieren sinr govdeler, yne beyin sapnda, locus coeruleus da yerlemitir. Bu sinirlerin uyarlmas, REM uykusunu nemli lde azaltmakta ve uyankl artrmaktadr. O nedenle locus coeruleus daki sinirlere REM-off nronlar ad verilir.

82

Beyin asetilkolini de uyku regulasyonunda rol almaktadr. REM uykusunun bata gelen dzenleyicisi ACh'dir. Beyinin ACh ieren nronlar, pontin- retikler formasyon nronlar ierisindedir. Bunlara REM-on nronlar denir. Bu blgeye, kolinerjik veya muskarinik agonistler enjekte edilirse uyanklk halinden dorudan REM dnemine gei izlenir. Merkezi kolinerjik nron aktivitesinde bozukluk durumuna zellikle major depresyonda rastlanr. Bu insanlarda REM bozukluklar n plandadr. REM latensi ksaIr (60 dk. ve daha az), REM yzdesi artar, REM dalm uykunun son dnemlerinde artacana uykunun balangcna ve ortasna doru kayar. 1. veya 2. Non-REM periodunda bir muskarinik agonist verilirse (r. arekolin), kii hemen REM uykusu na geer. Belki de depresyon, merkezi asetilkolin ar duyarll ile ilgili bir hastalktr. Alzheimer tip demansda REM periodu ve slow-wave sleep ksalmaktadr. Bu hastalkta basal forebrain'de kolinerjik nronlarda bir kayp sz konusudur. O halde demans'da gzlenen uyku bozukluklar kolinerjik aktivitede meydana gelen dzensizlikle ilgili olabilir. Pineal glanddan salglanan melatonin, k etkisiyle azalmaktadr. Melatonin sekresyonun bu sirkadien zellii suprakiazmatik hipotalamik ekirdek tarafndan salanmaktadr. Bu ekirdek belki 24 saatlik uyku-uyanklk siklusunun da dzenleyicisidir. Dopamin uyandrc nkl artrmaktadr. 4. UYKUNUN 1. 2. 3. 4. etkiye sahiptir. Beyin dopamin miktarn artran ilalar uyaDopamin blokerleri ise uyku sresini uzatmaktadr.

iLEVLERi

Restoratif, homeostatik, termoregulatuar, enerji konservasyonu

ynndedir.

Uyku Deprivasyonu: Uzun sreli uyku deprivasyonlar, ego dizorganizasyonu, halsinasyonlar ve hezeyanlara sebep olmaktadr. REM dneminde uyandrlan kiiler, serbest brakldnda REM says ve sresi artmaktadr (REM rebound). Bunlarda irritabilite ve letarji gzlenmektedir. Sanlarda yaplan uzun dnem uyku deprivasyonu; yorgunluk, cilt lezyonlar, ar yemek yeme, buna ramen kilo kayb, ar enerji tketimi, vcut ssnda azalma ve lme yol amaktadr. Plazma norepinefrin seviyesi artar, tiroksin seviyesi der.

5. UYKU

iHTiYAC

6 saatten ksa uyuyanlara short-sleepers, 9 saat ve daha fazla uyuyanlara long-sleepers denir. Long sleepers olanlar daha fazla REM perioduna sahiptir. Ve REM dnemlerinde daha fazla rapid eye movements gsterirler (REM density). Bu tr gz hareketleri, ryalarn canll ile ilgilidir, ve REM intensitisenin bir lt olarak kabul edilir. Short sleepers olanlar, genellikle yeterli, hrsl, sosyal, ve ierikli insanlardr. Long sleepers olanlar ise, genellikle hafif depresif, anksiyz ve sosyalolarak geri ekilmi kiilerdir.

83

Uzun uyku ihtiyacn artran faktrler; 1. 2. 3. 4. 5. fiziksel alma, egzersizler, hastalklar, genel mental stres, artm mental aktivite.

Kuvvetli psikolojik uyarlar, rnein, g renme koullar, stres ve beyin katekolaminlerini azaltan ilalar REM periodlarn artrmaktadr. 6. UYKU -UYANKLIK RiTMi

Dardan herhangi bir uyaran verilmezse, insanlarn doal vcut saati, 25 saatlik bir siklusa gre ayarlanmtr. Ancak d faktrler; k-karanlk, gnlk rutinler, yemek periodlar vb. insanlar 24 saatlik bir ritme zorlamaktadr. Uyku ayrca biyolojik ritmlerden de etkilenmektedir. Normalde birerikin gnde bir kez uyur. Ancak bazlar gnde iki kez uyuyabilir. Bu trden bir ritm bebeklikte yokken, 2 yandan sonra gelimektedir. Baz kadnlarda menstrasyon srasnda baz uyku paternlerinde deiimler izlenebilr. Sabahlar yaplan ekerlemelerde bol REM varken, akam zeri veya leden sonra yaplanlarda fazla REM yoktur. Demek ki sirkadien ritm REM zerinde de etkilidir. 7. UYKU BOZUKLUKLAR lkede 1/3 insann hayatlarnda ortaya kmaktadr. en az bir defa ciddi boyutlarda bir uyku sorunu

Major Semptomlar 1.lnsomnia 2. Hypersomnia 3. Parasomnia 4. Uyku-uyanklk dzeninde bozulmalar Insomnia: Uykuya dalmakta ve srdrmekte nan uyku bozukluudur. glk ekmek anlamna gelir. En sk rastla-

Genellikle anksiyeteye baldr. Ancak kimi zaman bir psikotik epizod veya ciddi depresif atak da balangta insomnia ile ortaya kabilir. Eer sradan, ksa sreli anksiyeteye, yaam deiikliine bal bir insomnia ise tedavi gerektirmez. Ancak, byle baz durumlarda uykusuzluk uzarsa bir sedatif hipnotik tavsiye edilebilir. Hipersomnia: Gndz de devam eden uyku halidir. Bunlarn en nde gelen rnei narkolepsidir. Bir dier sebep ise sleep apnea'dir.

84

Parasomnia: Uyku srasnda birtakm allmadk ya da istenmeyen davranlarn ortaya kmasdr. Genellikle 3. ve 4. evre de ortaya kar. Kii olanlar genellikle hatrlamaz. Bu trden uyku bozukluklar; sleep terror ve sleep walking halleridir. Bir parasomnia vardr ki, REM dnemine hastr ve nightmare olarak bilinir. Kii olanlar hatrlar. Uyku Uyanklk Dzeninde Bozulmalar: Uyumak istediklerinde uyuyamazlar. Ancak baka zamanlarda uyuyabilmektedirler. Bunlar; uzam r sleep phase hastal, jet lag, shift work olarak bilinen hastalklardr.

DS M-IV SINIFLAMAS A. PRiMER UYKU BOZUKLUKLAR

i. "DYSSOMNIA"
1. Primer

LAR

Insomnia.

Insomnia hali en az bir ay srecek, kiinin hayatn etkileyecek dzeyde olacak ve herhangi bir fiziksel ya da mental hastala bal olmayacak. 2. Primer Hipersomnia:

En az bir ay srecek. Kiinin hayatn etkileyecek dzeyde olacak. Ve herhangi bir uyku bozukluu, mental veya fiziksel hastala bal olmayacak. 3. Narkolepsi: Gndz uyuklama hali, anormal REM dnemleri ile karakterizedir. En az ay srmelidir. REM uykusu baz hipnogojik, hipnopompik halsinasyonlara sebep olmaktadr. Yine katapeksi ve sleep paralizileri gzlenmektedir. Normal uykuda 10 dk dan ksa zamanda REM dnemine girmek yine narkolepsiden saylmaktadr. %2-16 aras sklktadr. Ailevi zellik gsterir. Ne bir psikolojk rahatszlktr ve ne de bir epilepsi trdr. REM-off mekanizmasnn bozulmasna bal zgn bir uyku hastaldr. Kii aniden REM uykusuna dalar. Tipik kataleptik atak gsterir. Bu katalepsi dnemlerinde uur belirli bir sre iin aktr. HLA-DR2 tipinde insan lkosit antijenine rastlanmaktadr. Bu oran %90-100 arasnda iken, normallerde %1035'dir. Psikostimlanlar, antidepresanlar ve modafinil (spesifik a1 agonisti) nerilmektedir. 4. Solunumla ilgili Uyku Bozukluklar ortaya kar. 10

4.1. Obstruktif Sleep-Apnea Syndrome: zellikle imanlarda sn ve daha uzun sreli sleep apnea ataklar izlenir. 4.2. Central Alveolar alveolar ventilasyonu

Hipoventilasyon: Tidal volum eksiklii veya baka trden bozacak etkenlere baldr.

85

5. Sirkadien

Ritm Bozukluklar:

Gecikmi Sleep Phase: Normal zamanlar dnda uyuyabilme. Jet-Lag: Uzun uak seyahatlerinden sonra ortaya kar. 1-2 gnde geer Shift-Work: Sk vardiya deitirmelerde olur 6. Dier insomnialar: 6.1. Noktrnal dopa, BZD. Myoklonus: Uyku boyunca ayaklarda kastlmalar.Tedavi: Levo-

6.2. Restless Leg: Bacaklarda bir eyler hissedip, ayaklar oynatma ihtiyac duymak. Grlme skl: %5. Tedavi: BZD, Levodopa, opioids, propranolol, carbamazepin.

6.3. Kleine-Levin Sendromu: dan nce kendiliinden geer.

6.4. Mensturasyona 6.5. Uyku Sarholuu: ii. "PARASOMNIA"

Belirli dnemlerde

ar uyku ihtiyac. 40 yan-

Bal Sendromlar:

Menses ncesi hipersomni. kendini sarho gibi hissetmesidir.

Kiinin uyandnda

LAR.

1. Nightmare: REM dneminde -kabus grp uyanma halidir. Kii olan biteni hatrIar. Tedavi: TCA. 2. Sleep Terror: 3. ve 4. dnemde ortaya kan byk anksiyete ve panik halidir. Genellikle olan bit~ni unutur. ocuklarn % 1-6 snda grlr. Erkek ocuklarda kzlardan fazladr. Ozellikle temporal lobda olmakla birlikte baz beyin yaps bozukluklar vardr. Ancak bu bozukluklar epilepsi dzeyinde deildir. Tedavi: Aile tedavisi bazen yararldr, BZD dk dozlarda hadiseyi tamamen ortadan kaldrabilir. 3. Sleep Walking: Somnambulism olarak da bilinir. 3., 4. evre'de ortaya kar. Genellikle gecenin ilk 1/3'lk blmnde izlenir. Olan biteni hatrlamaz. Yatandan kalkp giyinebilir. Evin odalarnda dolaabilir, kendi kendine konuabilir. lk atabilir. Hatta araba bile kullanabilir. Uyankl, derin bir konfzyon (aknlk) izler. 4.evre de uyandrldklarnda sleep-walking gzlenebilir. 4-8 yalarnda balar. En ok 12 ya civarlarnda rastlanr. Erkeklerde daha fazladr. % 15 ocukta benzeri bir epizod grlebilir. Ailevi zellik gsterebilir. Minor nrolojik problemler vardr. Asla psikojenik deildir. Ancak ar yorgunluk ve stres hadisenin skln artrabilir. Muhtemel kazalardan dolay tehlikelidir. Tedavi: 3. ve 4. evre uyku dnemlerini bask altna alan ilalar denebilir. 4. Dier Parasomnialar:

4.1. Bruksizm: Gece boyunca di gcrdatma olarak tanmlanr. Evre 2. iin spesifiktir. Tedavi: gece plaklar.

86

4.2. Sleeptalking: Uykunun her aamasnda olabilen, uyku srasnda konuma halidir. Herhangi bir sr ifas veya rya ierii ile ilgili bilgi vermek sz konusu deildir. Tedavi gerektirmez. 4.3. REM Sleep Davran Bozukluu: REM dneminde olmas gereken atoni ortadan kalkmtr. Kii ryasna uygun, ok karmak ve iddetli davranlar gstermektedir. Yannda yatan kii iin, tehlikelidir. Psikostimlan kullanan narkoleptiklerde, prozac kullanan OCD hastalarda, TCA kullanan depresyonlarda rastlanabilmektedir. Tedavi: clonazepam, 0.5-2mg/gn, veya carbamazepin 300 mg/gn'dr. 4.4. Jactatio Capitis Nocturna: Ritmik ne ve arkaya kafa sallama. Uykuya dalmadan hemen nce veya tam uyku balangcnda gzlenir. Tedavi: Kazalarn nlenmesine yneliktir. 4.5. Uyku Paralizi: hareket ettirememe B. BiR BAKA Ailevi zellik gsterir. Uykuya dalarken ve uyanrken kaslar halidir. BOZUKLUGA Bal insomnia BAGLI UYKU BOZUKLUKLAR Halleri:

PSiKiYATRiK

i. i. ve ii. Eksen Bozuklua

1.1. Major Depresyon:

Geceleri sk uyanma, erken uyku sonlanmas, sabahlar kendini kt hissetme ile karakterizedir. REM latensi ksalmtr. 3. ve 4. evreler azalmtr. 1.2. Panik Bozukluk: 3. ve 4. evrelerde spontane uyanmalar vardr. 1.3. Manik Epizod: Ar ksa uyku sresi. Hi uykuya dalamadklar halde uykusuzluktan yaknmazlar. Maniklerde ve hipomaniklerde uyku ihtiyac gerekten azalmtr. 1.4. izofreni: Total uyku sresi ve slow-wave sleep yzdesi azalmtr. Psikotik alevlenme ncesinde REM periodlarnda ksalma gzlenir.

ii. i. ve ii. Eksen Bozukluuna

Bal Hipersomnia

Halleri:

11.1. Mild depresyon ve Bipolar bozukluk depresif epizod 11.2. Komplikasyonsuz grief reaksiyonu. 11.3. Kiilik bozukluklar 11.4. Dissosiatif bozukluk 11.5. Somatoform bozukluk 11.6. Dissosiatif fg 11.7. Dissosiatif amnezi (252)
(Dipnot 2: Demansda P300 latensinin uzun olduu hatrlanrsa. Bu alma, ayrca, P300 latensinin kognitif kapasite hakknda, amplitdnn ise bunun kullanm hakknda deer tadn gstermektedir.)

87

88

KAYNAKLAR
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Arkan MK.: Konsltasyon Liyezon Psikiyatrisi Nedir? Aile Hekimlii Dergisi, Kabul Tarihi Ocak 1998 Dietsch G.Fourier analyse von Elektroencephalogrammen des Menschen . Pflgers arch., 230 :106-12., 1932 Bloomfield P.: Fourier Analysis of Time Series: An Introduction.Ed. by Peter Bloomfield,Published by John Wikey & Sons, p. 1-8,1976 Berger H.Uber das Elekroenkephalogramm Psychiatr Nervenkr ; 97: 6-26,1932 des Menschen . iV, Mitteilung.Arch x. x.

Berger H.Uber das Elekroenkephalogramm des Menschen. Mitteilugn .Arch Psychiatr Nervenkr: 102;538-57,1934. Berger H.Uber das elekroenkephalogramm des Menschen Mitteilugn.Arch Psychiatr Nervenkr; 104;678-89,1936. Livanov MN. The analysis of bioelectric Nevro pat. Psihiat.: 3: 98-115,1934. oscillations

in the cortex of the rabbit. i: 521-6,1938. du-

Grass MA., Gbbs FA., A Fourier transform

of the EEG.J Neurophysiol:

Knott JR., Gibbs FA., Henry CE., Fourier transform ring sleep. J. Exp. Psychol : 31 :465-77,1942. low frequency

of the electroencephalogran1

10. Walter W Grey.An improved

analyzer. Electronic

Eng.: 16:236-40,1943.

11. Cuffin BN Effects of local variations in skull and scalp thickness on EEG's and MEG's. IEEE Trans Blomed Eng, 40:1, 42-8, 1993 12. Itil T.M. , Itil K.Z., Eralp E., Akman A.,Manco A ..: "CEEG Dynamic Brain Mapping, A New Method To Evaluate Brain Function In Different Psychological And Drug Conditions". In AGARD Conference Preceding No.432 on "Electric And MagnetiC Activity of The Central Nervous System: Research And Clinical Applications n Aerospace Medicine", Trondheim Norway Specialized Printing Services Limited, E5sex, Great Britain, Feb,1988. 13. Cohn R. A cycloscopic study of the human electroencephalogram. J. Gen.Physiol.: 25: 517- 22,1942. 14. Cohn R. A simple method for cerebral toposcopy. Clin Neurophysiol : 2: 517-22,1950 Electroencephalogr mapping of the activitv of

15. Goldman S., Vivian WE., Chien CK., Bowes HN., Electronic the heat and brain. Science : 108:16:720-3, 1948. 16.

Lilly JC. A 25 -channel potential field recorder. In: Second annual joint IRE-AIEt: conference on electronic instrumantation in nucleonics and medicine. New York: IRE. 1949. display system. Electroencephaogr

17. Walter W Grey,Shipton HW.A new toposcopic Clin Neurophysiol. 3: p.281-92,1951. 18.

Barlow JS. Brazier MAB Note on a 11correlator for electro encephalographic electroencephalogr Clin Neurophysiol: (6) 321-15,1954

work.

89

19. 20. 21. 22. 23.

~razier MA B, Casby JU. So me applications of correlation analysis to clinical problems n electroencephalography. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 8: 325-31,1956 Delacour J.,Bassant EMH:,?nofrj M., Santucci V., Kleinlogel model s for study of cognton enhancers.Pharmacopsychiatry, Saltzberg B., Burch NR., McLennan 8:24-30,1957. H.: Electrophysiological 23 SppI.2:90-3, 1990. : of

MA., Coreli EG., A new Trans Med Electron

Dum.ermuth G., Fluhler H.Some modern aspects in numerical spectrum analysis multchannel electroencephalograpic data. Med.BioI.Eng.: 5:319-31,1967.

Ku~kel~. Hist?rical review of principles methods. In: Remond A. ed. EEG informatics. A ddactc revew ~f methods and applications of EEG data processing. Amsterdam: EIsever i North Holland Biomedical Press.: 9-25,1977. Dier.ks T; Be~ker T; Maurer K Brain electrical activity in depression equvalent dpoles. J Affect Disord, 28:2, 95-104, 1993 Itil T.M., Mucci ~., Eralp E.,: "Dynamic Brain Mapping Methodology J. Psychophysology. 10: 281-291,1991. described by Int.

24. 25. 26. 27. 28.

And Application" of the

Repo~t of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommmittee Amercan Academy of Neurology, Neurology, 10(11),p.l611-6,1990. Human Drugs,Federal Register,Vol 40,No 120,26157-26171, 1975.

Craig JC,Gruenke LD:.A contribution to psychoactive drug measurement techniques. In Gott~~halk LA, Merls S (eds): Pharmacokinetcs of Psychoactive Drugs: Blood levels and Clinical Response. New York,Spectrum Publications,1976. Bioavailability and Bioequivalence No 5,1639,1977, Requirements. Federal Register , Vol 42 , durgs.

29. 30. 31.

Final task force report on bioavailability and bioequivalence Psychopharmacol Bull16 (Suppl 3) 9-12,1980.

of psychotropic

Itil TM.: ?ua.ntitate pharmaco-electroencephalography in assessing new antianxiety agents, n Vnar O., Votava Z., and Bradley PB:, editors: Advances in neuro-psychopharmacology. North Holland Publishing Co., Amsterdam, p. 199-209,1971. Itil TM, Ga~non.p.,Cora R., Polvan N.,Akpinar S., Elveris F., and Eskazan E.: SCH-12041, a ne~ a~t;a,nxety agent (quantitave pharmacoencephalography and clinical trials) Physscans Drug Manual (POM), 3(3-4): 26-35,1971. ' Itil TM:, Guven F., Cora R., Hsu W., Polvan N., Ucok A., Sanseigne A., and Ulett GA.: Quanttate pharmac?-electroencephalography using frequency analyzer and digital computer methods n early drug evaluations,in Smith WL.,editor: Drugs, Development,and Brain Functions, Chlarles C.Thomas, Springfield,lII,p.145-166,1971. Itil TM.: Quantitate pharmaco-encephalography in the discovery of a new group of psychotropic drugs, Diseases of the Nervous System,33,(8) : 557-9,1972. Itil TM.,Saletu B., Gannon.P., ~rat M.,and Hsu W.: Clinical and EEG investigations with CI-57~ ~nd ,CI-600 (Quanttatve pharmaco-electroencephalograhpy and 'sleep prints') Physcans Drug Manual,4(3-4): 2-10,1972. Itil T.M., 'Quantitate Pharmaco-Electroencephalography'. Drugs and th Human EEG. Mod.43-75,1974. In ltii T.M. (Ed), Psychotropic

32.

33.

34. 35.

36.

90

37.

Bente D., Itil TM: Zur Wirkund des Phenothiazin korpers Megaphen aud das menschliche Hirnstromblid, Arnz. Forsch., 4:418-423,1954 studien bei psychosen und psychotropen Medikamenten,Ahmet Sait Matbaasi, Istanbul,1964.

38. Itil TM.: Elektroencephalographische

39. Fink M.: Quantitative electroencephalography and human psychopharmacoolgy: frequency spectra and drug action, Med. Exp., 5:364- 369.1961. 40. Fink M., : Quantitate electroencephalography in human psychopharmacoolgy. patterns, in Glaser GH: EEG and behavior,Basic Books,New York,1963. 41. ii. Drug

Fink M.: Quantitative EEG and human psychopharmacology. iii. Changes on acute and chronic administration of chorpromazine, imipramine,and placebo (saline),in Wilson WP: Applications of electroencephalography in psychiatry, Duke Univ<. Press. Durhan., N.C.,1965.

42. Fink M., and Itil TM.: EEG analysis by digital computer. ii: Relation ofpenthotal- induced changes to resting patterns, Clin.Neurophysiol, 43. 18: 520-521,1965. Fink M.: The human electroencephalogram ve agents. Mod. Probl Pharmacopsychiat.,

Electroenceph.

: index of clinical activity of new psychoactiVol. 2, Basel - Karger, Basel - New York,

44.

1969. Fink M: Strategies of new psyschotropic drug development. Presented at the scientific meeting on the occasion of the 50 th anniversary of Organon, Amsterdam, Oct.27,1971. Itil TM.: elektroencephalographische her Medikamente,Med. Itil TM: Electroencephalography N.,and Pichot P.,editors:Clinical copsychiatry, befunde zur klassifikation neuro und thymoleptisc-

45. 46.

Exp. (Basel), 5:347-363,1961. and pharmacopsychiatry, in Freyhan FA., Petrilowitsch Psychopharmacology,Modern problems of pharma

Vol. 1., Karger, Basel New York, p.63-194,1968.

47.

ltil TM., Cabana B., Purich E.,Songar A., eralp E.: Establishing bioavailability following single doses of two generic products of diazepam relative to Valium usimgn both standard plasma hlevels and computer analyzed electroencephalography measurements. Integrat psychiat 3:25-41, 1985. Shapiro D., Hsu W., ltii TM.: Period analysis of the EEG on the PDP-12, in Wulfsohn NL.,and Sances A Jr., editors: The nervous system and electric currents, VoI.2., Plenum Press, New York, p.59, 1971. Loomis AL., Harvey EN., Hobart GA.: Cerebral states during sleep as studied by human brain potentials, J. Exp Psychol, 21: 127-144, 1937 Loomis AL., Harvey EN., Hobart GA.: Distribution of disturbance patterns in the human electroencephalogram with special reference to sleep. J. Neurophysiol. 1: 413-43, 1938 Blake H., Gerard RW.: Brain potentials during sleep. Am. J. Physiol. 119: 273-274, 1937 Aserinsky phenomena E, Kleitman N: Regular occuring periods of eye motility and concomitant

48.

49. 50. 51. 52. 53.

during sleep. Science 118:273-274,1953

Dement W., Kleitman N.: Cyclic variations in EEG during sleep and their relation to eye movements, body motility, and dreaming. Electroencephalogr. Clin. Neurophysiol. 9: 673-690, 1957

91

54. Terzano MG., Parrino L.: Functional relationship between micro and t of sleep In Phasic t d macros ructure .. even s an dynamic organization of sleep Eds MG li P. Halasz, AC Declerck, pp.101-119,New York Raven Press, 1991 erzano, 55.

trtan

MK., etin G.: : Uyku Bozukluklar, yerald kitap: Psikiyatri eds ilkay E .. Cerrahpaa Tp Fakltesi Yaynlar, 1998 ,..,

56. ~~~!~~e~.5~r~~:~_~.8:u1b~~/, John ER.: Evoked correlates of stimulus uncertanity. 57. cArkanMK.: psikiya~~ik~ektrofizyoloji, yerald kitap: Psikiyatri eds. ilkay E i errahpaa Tp Fakultes Yaynlar, 1998 ,., . . 58. MalaspinaD; D~~an~ndDP; Krueger RB; Prudic J; SackeimHAThe significance of clinical EEGabnormaltes n depressed patients treated with ECT Convu is Ther, 10:4,259-66, 1994 . 59. ~~s F; Prichep LS; Alper K Treatment resistant depression in a case of min ~n~~;y:an electrophysiological hypothesis. Clin Electroencephalogr, 24:3, 110:_~;,ad 60. Arkan MK.: Electrophysiological Aspects of Depression, Thesis, New York, 1992 61. Kno~t~J; Telne~JI; Lapierre YD; Browne M; Horn ER Quantitative EEG in the ~~~~cton antdepressantresponse to imipramine.J Affect Disord, 29,39:3,175-84, of 62. Itil TM., ~rikan MK., Itil K., .Le.Bars P., Eralp E.;Clinical CEEG/DBM Findin s With A New ~ntdepressant: Dothepn; Integrative Psychiatry, 8(3), 241 - 51, 199~ 63. Lut~rnger R; Minot R; Toussaint M; Calvi-Gries F; Schaltenbrand N Macher JP :~nght EEG spectral ana.lysisas a tool for the prediction of clinica'response to ani epressant treatment. Bol Psychiatry, 15, 38:2, 98-104, 1995 64. Paige SR; Fitzpatrick OF Kline Jp. Bal h SE H . ;~~~i~U:;!~~~e,n:!tope~ predict r~spo~! to a~ti:enp~:~:':n;s~ ~:~r:~~~:~~~i~~~~~:ia 65. ::;r~::~~zi~~~~:~:~~~~~ ~~~h~:~~e~~~0~7

~~:f.a;:1amitryptiline treatment in io~~ 1

66. Paig~ SR; Hend~icks SE; Fitzpatrick OF; Balogh S; Burke WJ Am Itude/intensi fun~tons of au~to~ event-related potentials predict responsivene~s to bu ro iO~in maor depressve dsorder. Psychopharmacol Bull, 31:2, 243-8, 1995 P P 67. Reynolds ~F ~d! H~ChCC; Buysse DJ; George CJ; Houck PR; MazumdarS Miller M :OI:OCkB;, Rf~1 FrankE;.etal Sleep in late-liferecurrent depression. Chan~esdUrin'g H, con nuaton therapy wth nortriptyline. Neuropsychopharmacology,5:2, 85-96,

1~~i

68. ~:e;~j~~~i:rr~~~~ ~~~::~~~::~~~~~~::~~:~:j~

2~~, c~~~~~~~t ECTby intraveno ~

69. :~,::,,~~:~c~e~ige; FC;Gr~nhOuse J Etomidate anesthesia increases seizure durati . . re rospectve study. Gen Hosp Psychiatry, 15:2, 115-20,1993 70. Krkby KC Beckett WGMattersRMK TE CO . in anaesthesia for ECl. eff t ,.ng :pansonof propofol and methohexitone . ec on sezure duraton and outcome Aust N Z J Psychiatry, 29:2, 299-303, 1995 .

92

71. Coffey CE; Lucke J; Weiner RO; Krystal AD; Aque M Seizurethreshold in electroconvulsive therapy (ECT). The anticonvulsant effect of ECT.Biol psychiatry, 1, 37:11,77788, 1995 72. Mitchell P; Torda T; Hickie i; Burke C Propofol as an anaesthetic agent for ECT:effect on outcome and length of course. Aust N Z J psychiatry, 25:2, 255-61,1991 73. Mfrtensson B; Bartfai A; Hallen B; Hellstrm C; Junthe T; Olander M A comparison of propofol and methohexital as anesthetic agents for ECT:effects on seizure duration, therapeutic outcome, and memory. Biol psychiatry, 35:3,179-89,1994 74. Suppes T; Webb A; Carmody T; Gordon E; Gutierrez-Esteinou R;Hudson Ji; Pope HG Jr Is postictal electrical silen ce a predictor of response to electroconvulsive therapy? J Affect Disord, 4, 41:1, 55-8 , 1996 75. Buysse DJ; Kupfer DJ; Frank E; Monk TH; Ritenour A; Ehlers CL Electroencephalo graphic sleep studies in depressed outpatients treated with interpersonal psychotherapy: . Baseline studies in responders and nonresponders. psychiatry Res, 42:1,13-26,1992 76. Thase ME; Buysse DJ; Frank E; Cherry CR; Cornes CL; Mallinger AG; Kupfer DJ Which depressed patients will respond to interpersonal psychotherapy? The role of abnormal EEG sleep profiles. Am J psychiatry, 154:4, 502-9, 1997 71. Thase ME; Simons AD; Reynolds CF 3rd Abnormal electro encephalographic sleep pro files in major depression: association with response to cognitive behavior therapy. Arch Gen psychiatry, 53:2, 99-108,1996 78. Riemann D; Hohagen F; Fritsch-Montero R; Krieger S; Gann H; Dressing H; Muller W; Berger M Cholinergic and noradrenergic neurotransmission: impact on REM sleep regulation in healthy subjects and depressed patients. Acta psychiatr Belg, 92:3,151-71,1992 79. Riemann D; Hohagen F; Fleckenstein P; Schredl M; Berger M The cholinergic REM induction test with RS 86 after scopolamine pretreatment in healthy subjects. psychiatry Res, 38:3, 247-60, 1991 80. Jones BE Paradoxical sleep and its chemical/structural substrates in the brain. Neuroscience, 1991,40:3,637-56 81. Kok A REM sleep pathways and anticholinesterase intoxication: a mechanism for nerve agent-induced, central respiratory failure. Med Hypotheses, 41:2, 141-9, 1993 82. Myers JE; Buysse DJ; Thase ME; Perel J; Miewald JM; Cooper TB; Kupfer DJ; Mann JJ The effects of fenfluramine on sleep and prolactin in depressed inpatients: a comparison of potential indices of brain serotonergic responsivity. Biol psychiatry, 34:11,753-8,1993 83. Valentino RJ; Curtis AL Pharmacology of locus coeruleus spontaneous and sensoryevoked activity. Prog Brain Res,88:, 249-56, 1991 84. Holsboer F; Grasser A; Friess E; Wiedemann K Steroid effects on central neurons and implications for psychiatric and neurological disorders. Ann N Y Acad Sci, 746:, 345-59; discussion 359-61, 1994 85. Schenck CH; Mahowald MW; Kim SW; O'Connor KA;Hurwitz TO Prominent eye movements during NREM sleep and REM sleep behavior disorder associated with fluoxetine treatment of depression and obsessive-compulsive disorder.

93

Sleep, 15:3, 226-35, 1992 86. 87. van Bemmel AL The link between sleep and depression: on EEG sleep. J Psychosom Res, 42:6, 555-64, 1997 the effects of antidepressants

Seifritz E; Hemmeter U; Trachsel L; Lauer CJ; Hatzinger M; Emrich HM; Holsboer F' Holsboer- Trachsler Effects of flumazenil on recovery sleep and hormonal seeretton after sleep deprivation in male controls. Psychopharmacology (Beri) 120'4 449-56 1995 ' ., , Borb~ly AA; Ac~ermann P Ultradian dynamics of sleep after a single dose of benzodiazepme hypnotcs. Eur J Pharmacol, 195:1, 11-8, 1991 Seifritz E; Mller MJ; Schnenberger GA; Trachsel L; Hemmeter U; Hatzinger M; Ernst A; Mo~re P; HOI~boer.-Tra:hsler E Human plasma DSIP decreases at the initiation of sleep at dfferent crcadan tmes. Peptides, 16:8,1475-81,1995 Gangadha~ BN; AncyJ; Janakiramaiah N; Umapathy C P300 amplitude in non-bipolar, melancholc depresson. J Aftect Disord, 28:1, 57-60, 1993 Ogura C; Nageishi Y; Omura F; Fukao K; Ohta H; Kishimoto A; Matsubayashi component of event-related potentials in depression. Biol Psychiatry 33'10 1993 ' ., M N200 720-6 ,

88. 89.

90. 91.

92.

Steiger A; Holsboer F; Benkert O Studies of nocturnal penile tumescence and sleep electroencephalogram in patients with major depression and in normal controls. Acta Psychiatr Scand, 87:5, 358-63, 1993 Steiger A; von Bardeleben U; Guldner J; Lauer C; Rothe B;Holsboer F The sleep EEG and nocturnal hormonal secretion studies on changes during the course of depression and on effects of CNS-active drugs. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 17:1,125-37,1993 ' Haag C; Ka.thmann N; Hock C; Gnther W; Voderholzer U; Laakmann G Lateralization o~ the Bere~tschaftspotential to the left hemisphere in patients with major depression. Bol Psychatry,36:7,453-7,1994 Szeg~di A;. Wetzel H; Leal M; Hartter S; Hiemke C Combinati on treatment with clom~ramme and fluvoxamine: drug monitoring,safety, and tolerability data. J Clin Psychatry, 57:6, 257-64, 1996 Durkhei~ E.: intihar. Toplumbilimsel Basmev, Ankara, 1986 inceleme. ev. Ozankaya ., Trk Tarih Kurumu

93.

94.

95.

96. 97.

Hansenne M; Pitchot W; Gonzalez Moreno A; Gonzalez Torrecilas J' Mirel J' Ansseau M Psychophysiological correlates of suicidal behavior in depressi~n. A pr~liminary study. Neuropsychobiology, 30:1, 1-3, 1994 Ashton C~; Marshall EF; Hassanyeh F; Marsh VR; Wright-Honari S Biological correlates of delberate s~lf-harm. behaviour: a study of electroencephalographic, biochemical and psychologcal varables in parasuicide. Acta Psychiatr Scand 90'5 316-23 1994 ' ., , Graae F; Tenke C;. Bruder G; Rotheram MJ; Piacentini J; Castro-Blanco D; Leite P; T~wey J Ab.normalty of EEG alpha asymmetry in female adolescent suicide attempters. Bol Psychatry, 40:8, 706-13, 1996 and suicide.

98.

. 99.

100. Sabo ~; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Berrnan SR Sleep, depression, Psychatry Res,36:3, 265-77,1991

94

101. Dew MA; Reynolds CF 3rd; Buysse DJ; Houck PR; Hoch CC; Monk TH; Kupfer DJ Electroencephalographic sleep profiles during depression. Effects of episode duration and other clinical and psychosocial factors in older adults. Arch Gen Psychiatry, 53:2,148-56,1996 102. Blackwood D; St. Clair D; Muir W DNA markers and biological vulnerability markers in families multiply aftected with schizophrenia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 240:3, 191-6, 1991 103. Giles DE; Jarrett RB; Rush AJ; Biggs MM; Roffwarg HP Prospective assessment electroencephalographic sleep in remitted major depression. Psychiatry Res, 46:3,269-84, 1993 of

104. Lauer CJ; Schreiber W; Holsboer F; Krieg JC In quest of identitying vulnerability markers for psychiatric disorders by all-night polysomnography. Arch Gen Psychiatry, 52:2, 145-53, 1995 105. Perlis ML; Giles DE; Fleming GM; Drummond SP; James SP Sustained facial muscle activity during REM sleep and its correlation with depression. J Affect Disord, 35:4, 163-71, 1995 106. Dawson G; Klinger LG; Panagiotides H; Hill D; Spieker S Frontallobe activity and affective behavior of infants of mothers with depressive symptoms. Child Dev, 63:3,725-37,1992 107. Dawson G; Frey K; Panagiotides H; Osterling J; Hessl D Infants of depressed mothers exhibit atypical frontal brain actlvity: a replication and extension of previous findings. J Child Psychol Psychiatry,38:2, 179-86,1997 108. Buysse DJ; Reynolds CF 3rd; Hoch CC; Houck PR; Kupfer DJ; Mazumdar S; Frank.E Longitudinal effects of nortriptyline on EEG sleep and the likelihood of recurrence m elderly depressed patients. Neuropsychopharmacology, 14:4, 243-52, 1996 109. Reynolds CF 3rd; Frank E; Houck PR; Mazumdar S; Dew MA; Cornes C; Buysse ~J; Begley A; Kupfer DJ Which elderly patients with remitted depression remain well wth continued interpersonal psychotherapy after discontinuation of antidepressant medication? Am J Psychiatry, 154:7, 958-62, 1997 110. Thase ME; Kupfer DJ; Buysse DJ; Frank E; Simons AD; McEachran AB; Rashid KF; Grochocinski VJ Electroencep-halographic sleep profiles in sinqle-episode and recurrent unipolar forms of rnalor depression: I. Comparison during acute depressive states. Biol Psychiatry, 1992 112. Nuwer M Assessment of digital EEG, quantitative EEG, and EEG brain mapping: report of the American Academy of Neurology and the American Clinical Neurophysiology Society. Neurology, 49:1, 277-92, 1997 113. Anonymous Quantitative electroencephalography: a report on the present state of computerized EEG techniques. American Psychiatric Association Task Force on Quantitative Electrophysiological Assessment. Am J Psychiatry, 148:7, 961-4,1991 114. Fink M., Itil TM.: EEG and Human Psychopharmacology : Clinical Antidepressants, in Efron OH., Co le JO., Levine J., Witterborn RO (eds): Psychopharmacology: A Review of Progres, 1957-1967. Washington OC., US Government Printing Office, p. 671-682, 1968 38:8, 506-15, 1995 111. Prichep LS; John ER QEEG profiles of psychiatric disorders. Brain Topogr, 4:4, 249-57,

95

115. Borenstein D., Cujo P., Chiua M.: A propos de la Classification Psychotropes selon leurs efferts sur i Elecroentcephalogramme, 2: 429-452,1965

des Sibstances Ann.Med. psychol., du nialamide overdosage,

116. Guillerm H., Davost PH., Grandmontagne O., Prudhomme B.: Efficacite dans les etats depressifs, Ann. med. psychol., 118(1):972-978,1960. 117. Raine AC., Thomas SF.: Severe brain syndrome Am.J. Psychiatry,119: 373-382,1962. following phenelzine

118. Fink M., Itil TM., Zaks A., Freedman AM.: EEG patterns of cyclazocine,a narcotic antagonist,in Karczmar A., and Koella W. (ed s) Neurophysioolgical and behavioral aspects of psychotoropic drugs,Charles C.Thomas, Springfield, lll., p.62-71,1969. 119. Funderbunk WH., Finger KF., Drakontides AB., Scheider JA.: EEG and biochemical tindings with MAO inhibitors, Ann. N.Y. Acad SeL, 96: 289-302,1962. 120. Gayral L., Turnin J.: Notes sur lIactivite de quelques monoamine-oxydase sur I'electroencephalogrammes 103: 265-271,1960 hydrazides inhibitrices de la de l'homme,Rev. neurol., durgs by quantitative

121. Itil TM., Shapiro D.and Fink M.: Differentiation of psychotropic EEG analysis. Agressologie, 9(2) :267-280,1968.

122. Itil TM.,Shapiro DM., Fink M., Kiremitci N.,Hickman C.: Quan-titative EEG studies of chlordiazepoxide,chlorpromazine, and imipramine in volunteer and schizophrenic subjects,in Evans WO,Kline NS (eds): The psychopharmacology of the normal human,Charles C.Thomas Springfield,ll., p.219-237,1969. 123. Fink M.: EEG profiles and bioavailability measures of psychoactive drugs. in Itil TM editor : Psychotropic drugs and the human EEG. Karger,Basel - New York, p.76-98,1974. 124. Staner L; Kerkhofs M; Detroux D; Leyman S; Linkowski P; Mendlewicz J Acute, subchronic and withdrawal sleep EEG changes during treatment with paroxetine and amltriptyline: a double-blind randomized trial in major depression. Sleep, 18:6, 470-7, 1995 125. Kupfer DJ; Pollock BG; Perel JM; Jarrett DB; McEachran AB; Miewald JM Immediate effects of intravenous clomipramine on sleep and sleep-related secretion in depressed patients. Psychiatry Res, 36:3, 279-89, 1991 126. Teicher MH; Glod CA; Co le JO Antidepressant tendencies. Drug Saf, 8:3, 186-212, 1993 drugs and the emergence of suicidal

127. Kupfer DJ; Perel JM; Pollock BG; Nathan RS; Grochocinski VJ; Wilson MJ; McEachran AB Fluvoxamine versus desipramine: comparative polysomnographic effects. Biol Psychiatry, 1,29:1,23-40, 1991 128. Sonntag A; Rothe B; Guldner J; Yassouridis A; Holsboer F; Steiger A Trimipramine and imipramine exert different effects on the sleep EEG and on nocturnal hormon e secretion during treatment of major depression. Depression, 4:1, 1-13, 1996 129. Galderisi S; Mucci A; Bucci P; Mignone ML; Maj M Influence of moclobemide on cognitive functions of nine depressed patients: pilot trial with neurophysiological and neuropsyc-hological indices. Neuropsychobiology, 33:1, 48-54,1996 130. Minot R; Luthringer R; Macher JP Etfect of moclobemide on the psychophysiology sleep/wake cycles: a neuroelect-rophysiological study of depressed patients administered with moclobemide. Int c in Psychopharmacol, 7:3-4, 181-9, 193 of

96

131. Itil TM.,Akpinar

S.: Lithium

etfect on human electroencephalogram,Clinical 2(2) :89-102,1971. of

Electroencephalography,

132. Saletu B. Grnberger J.: Classitication and Determination of Cerebral Bioavailability Fluoxetine: Pharmacokinetic, Pharmaco-EEG, and Psychometric Analyses. J. Clin Psychiatry. 46: 45-52, 1985 JR; Fasiczka AL; in depressed men. 133. Nofzinger EA; Reynolds CF 3rd; Thase ME; Frank E; Jennings Sullivan LR; Kupfer DJ REM sleep enhancement by bupropion Am J psychiatry, 152:2, 274-6, 1995

134. Armitage R; Trivedi M; Rush AJ Fluoxetine and oculomotor activity during sleep in depressed patients. Neuropsychopharmacology, 12:2, 159-65, 1995 135. Rschke J; Kgel P; Schlsser sis of sleep EEG microstructure subjects. Psychopharmacology R; Wagner P; Mann K; Rossbach W; Benkert O Analy in subchronic paroxetine treatment of healthy (Beri), 132:1, 44-9, 1997

136. Armitage R; Rush AJ; Trivedi M; Cain J; Roffwarg HP The effects of nefazodone on sleep architecture in depression. Neuropsychopharmacology, 10:2, 123-7, 1994 137. Luthringer R; Toussaint M; Schaltenbrand N; Bailey P; Danjou ~H; Hackett D; Guichoux JY Macher JP A double-blind, placebo-controlled evaluaton of the etfects of orally administered venlafaxine on sleep in inpatients with major depression. Psychopharmacol Bull, 32:4, 637-46, 1996 138. Saletu B; Grnberger J; Anderer P; Linzmayer L; Zyhl~rz G. Com~arative ~h~r~~codynamic studies with the novel serotonin uptake-enhancng taneptne and nhbtng fluvoxamine utilizing EEG mapping and psychometry. J Neural Transm, 103:1-2, 191216, 1996 139. van Bemmel AL; Havermans RG; van Diest R Effects of trazodone on EEG sleep and clinical state in major depression. Psychopharmacology (Beri), 107:4, 569-74, 1992 140. Buysse DJ; Frank E; Lowe KK; Cherry CR; Kupfer DJ ~ectroenc~phalo.graphic s~eep correlates of episode and vulnerability to recurrence n depresson. Bol Psychatry, 41 :4,406-18,1997 141. Thase ME; Reynolds CF 3rd; Frank E; Jennings JR; Nofzinger E; Fasiczka AL; Garamoni G; Kupfer DJ polysomnographic studies of unm~dicated depressed men before and after cognitive behavioral therapy. Am J Psychatry, 151:11, 1615-22, 1994 142. Yang X; Liu X; Luo H; Jia Y Clinical observation on needling extrachannel treating mental depression. J Tradit Ch in Med, 14:1, 14-8, 1994 points in

143. Field T; Ironson G; Scafidi F; Nawrocki T; Goncalves A; Burman i; Pickens J; Fox N; Schanberg S; Kuhn C Massage therapy reduces anxiety and enhances EEG patern of alertness and mat h computations. Int J Neurosci, 86:3-4, 197-205, 1996 144. Prange AJ.Jr.,Wilson IC., Lara PP.,Alltop LB., Breese GR.: Effects of thyrotropine releasing hormones in depression,Lancet, 2: 999-1002,11,1972. 145. Fink M., Shapiro D.,Hickman C., Itil TM.: Quantitate analysis of the electr~en~ephaogram by digital computer methods. iii. Applications to psychopharmacoolgy,n Klne NS., and Laska E., (eds) Computers and Electronic Devices in Psychiatry, Grune & Straton, New York,1968. 146. Abuzzahab F.S.; The antidepressant properties cyclozacine AJRC.,1 :9-15,1970 activity of cyclazosi147. Fink M., Simeon J., Itil TM., Freedman AM.: Clinical antideprassant

97

rea narcotic

antagonist,Clin,Pharmacol.

Ther., 11:41-48,1970.

148. Wiegand M; Schr~iber W; l~uer C; Berger M The action of elenbuterol on sleep and symptomatology n depressves. Pharmacopsychiatry, 24:3, 89-92, 1991 149. Steige~ A; Guldner J; Co Ila-M ller M; Friess E; Sonntag A; Schier T Growth hormonereleasng hormone (GHRH}-induced effects on sleep EEG and nocturnal secretion of growth hormone, cortisol and ACTH in patients with major depression. J Psychiatr Res, 28:3, 225-38, 1994 150. lauer CJ; Wiegand M; Krieg JC AII-night electroencephalographic sleep and cranial computed tomo~raphy.in depression. A study of unipolar and bipolar patients. Eur Arch Psychatry Cln Neurosci, 242:2-3, 59-68,1992 151. Steige~ A; von Bardeleben U; Wiedemann K; Holsboer F Sleep EEG and nocturnal sec~eton of testosterone and cortisol in patients with major endogenous depression durng acute phase and after remission. J Psychiatr Res, 25:4, 169-77, 1991 152. lauer CJ; Riemann D; Wie~and M; Berger M From early to Iate adulthood. Changes in EEG sleep of depressed patents and healthy volunteers. Biol Psychiatry 2910 979-93 1991 ." ., , 153. Koyama T; Yamashi~a i Biological markers of depression: WHO multi-center studies and future perspectve. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 166 791-6 1992 ' ., , 154. Mendlewicz.J; A collaboratve 1991 Kerkhofs M Sleep electroencephalography in depressive iliness. study by the World Health Organization. Br J Psychiatry 159 505-9 ' ., ,

155. Thase ME; Reynolds CF 3d; Frank E; Jennings JR; Garamoni Gl; Yeager Al; Kupfer DJ Early return to REM sleep after nocturnal awakening in depression. Biol Psychiatry 31 :2, 171-6, 1992 ' 156. S~hitteca!te M; Garci~-Valentin J; Charles G; Machowski R; Pena-Othaitz MJ; Mendlewlc~ J; Wl~otte ~ Effcacy o~ the 'clonidine REM suppression test (CREST)' to separate patents wt~ ma!or depresson from controls; a comparison with three currently proposed bologcal markers of depression. J Affect Disord, 33:3, 151-7, 1995 157. Dahl.RE; ~yan N~; Per~ J; Birmaher B; al-Shabbout M; Nelson B; Puig-Antich J Cholnergc REM nducton test with arecoline in depressed children. Psychiatry Res 51:3,269-82,1994 ' 158. Armitage R; Hoffmann R; Fitch Morel C; Bonato RA comparison of period amplitu de and power spectral analyss of sleep EEG in normal adults and depressed outpatients. Psychiatry Res, 56:3, 245-56, 1995 159. RSChk~ J; Fell J; Beckmann P Nonlinear analysis of sleep EEG in depression: calculaton of the largest Iyapunov exponent. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 245:1,27-35,1995 ' 160. Rschke ~; ~rentice-Cuntz T; Wagner P; Mann K; Frank C Amplitude frequency charact~rs."cs of evo.ked potentials during sleep: an analysis of the brain's transfer propertes n depresson. Biol Psychiatry, 40:8, 736-43, 1996 161. Ar:ita.g~ R; Roffwarg HP; Rush AJ Digital period analysis of EEG in depression: perodcty, coherence, and interhemispheric relationships during sleep. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 17:3, 363-72,1993

!;

9a

162. Armitage R; Roftwarg HP; Rush AJ; Calhoun JS; Purdy DG; Giles DE Digital period analysis of sleep EEG in depression. Biol Psychiatry, 31 :1,52-68,1992 163. Gruzelier J; Burgess A; Baldeweg T; Riccio M; Hawkins D; Stygall J; Catt S; Irving G; Catalan J Prospective associations between lateralised brain function and immune status in HIV infection: analysis of EEG, cognition and mood over 30 months. Int J Psychophysiol, 23:3, 215-24, 1996 164. Biondi M; Parise P; Venturi P; Riccio L; Brunetti G; Pancheri P Frontal hemisphere lateralization and depressive personality traits. Percept Mot Skills, 77:3 pt 1, 1035-42, 1993 165. Pulvermller F; Eulitz C; Pantev C; Mohr B; Feige B; lutzenberger W; Elbert T; Birbaumer N High-frequency cortical responses reflect lexical processing: an MEG study. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 98:1,76-85, 1996 166. Henriques JB; Davidson RJ left frontal hypoactivation J Abnorm Psychol, 100:4, 535-45, 1991 167. Tomarken AJ; Davidson RJ Frontal brain activation J Abnorm Psychol, 103:2, 339-49, 1994 in depression.

in repressors and nonrepressors.

168. Saletu B; Brandstatter N; Metka M; Stamenkovic M; Anderer P; Semlitsch HV; Heytmanek G; Huber J; Grnberger J; linzmayer; l; Kurz C; Decker K; Binder G; Knogler W; Koli B Hormonal, syndromal and EEG mapping studies in menopau~al syndrome patients with and without depression as compared with controls. Matuntas, 23:1,91-105,1996 169. Saletu B; Brandstatter N; Metka M; Stamenkovic M; Anderer P; Semlitsch HV; Heytmanek G; Huber J; Grnberger J; linzmayer; l; et al Double-blind, placebo-controlled, hormonal, syndromal and EEG mapping studies with transdermaloest-radiol therapy in menopausal depression. Psychopharmacology (Beri), 122:4, 321-9, 1995 170. Shagass C; Roemer RA Evoked potential topography in major depression. ii. Comparisons between subgroups. Int J Psychophysiol, 13:3, 255-61, 1992 171. Victoroft JI; Benson F; Grafton ST; Engel J Jr; Mazziotta JC Depression in complex partial seizures. Electroencephalography and cerebral metabolic correlates. Arch Neurol, 51 :2, 155-63, 1994 172. Mendez MF; Taylor Jl; Doss RC; Salguero P Depression in secondary epilepsy: relation to lesion laterality. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 57:2, 232-3, 1994 173. Mendez MF; Engebrit B; Doss R; Grau R The relationship of epileptic auras and psychological altributes. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 8:3, 287-92, 1996 174. Kurthen M; linke DB; Reuter BM; Hufnagel A; EIger CE Severe negative emotional reactions in intracarotid sodium amytal procedures: further evidence for hemispheric asymmetries? Cortex, 27:2, 333-7, 1991 175. Zachariae R; Bjerring P; Arendt-Nielsen l; Nielsen T; Gotliebsen K The eftect of hypnotically induced emotional states on brain potentials evoked by painful argon laser stimulation [see comments] Clin J Pain, 7:2, 130-8, 1991 176. Nandrino Jl; Pezard l; Martinerie J; el Massioui F; Renault B; Jouvent R; Allilaire JF; Widlcher DDecrease of complexity in EEG as a symptom of depression. Neuroreport, 5:4,528-30, 1994 177. Strik WK; Dierks T; Becker T; lehmann D larger topographical variance and

99

decreased duration of brain electric microstates Sect, 99:1-3, 213-22, 1995

in depression.

J Neural Transm Gen

178. Burkhart MA; T~omas DG Event-related potential measures of attention in moderately depressed subjects, Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 88:1, 42-50, 1993 179. Knott VJ; Lapierre VD; de Lugt D; Griffiths L; Bakish D; Browne M; Horn E Preparatory brain potentials in major depressive disorder. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 15:2,257-62,1991 180. Schneider F; Heimann H; Mattes R; Lutzenberger W; Birbaumer N Self-regulation of slow cortcal potentials in psychiatric patients: depression. Biofeedback Self Regul 17:3,203-14,1992 ' 181. Schleg~ S; Nieber D; Herrmann C; Bakauski E Latencies of the P300 component of the audtory event-related potential in depression are related to the Bech-Rafaelsen Melancholia Scale but not to the Hamilton Rating Scale for Depression. Acta Psychiatr Scand, 83:6, 438-40, 1991 182. Schneider LS Psychobiologic 1992 May, 8:2, 253-65 183. Lemere F.: Cortical 152-156,1941. energy features of geriatric affective disorder. Clin Geriatr Med ' production in the psychoses. patients. Psychosom.Med.3 ' of manic-depressive Am. J. Psychiatry

184. Davis PA.: Electroencephalograms 98,430-433,1941. 185. Davis PA.: A comparative patients.Am.J.Psychiatry

study of the EEGs of schizophrenic 99, 210-217,1942.

and manlc.depresslve '

186. Greenblatt M., Healy MM., Jones GA.: Age and electroencephaloqraphtc abrormality in neuropschiatric patients: A study of 1953 cases. Am. J. Psychiatry 101,82-901944. 187. Hurst LA., Mundy-Castle AC., Beerstecher DM.: The electroencephalogram manic-depressive psychosis. J. Ment. Sci. 100, 220-240,1954. in

188. Harding GFA., Jeavons PM., Jenner FA., Drummond P., Sheridan M., Howels GW.: T~e electroencephalogram in three cases of periodic psychosis. Electroencephalogy. Clrn Neurophysiol. 21, 20-37,1966. 189. Liebe~ A~., Newbury ND.: Diagnosis and subtyping of depressive disorders by quantta~ve el.ec~roence~halography: III. Discriminating unipolar from bipolar depresson. HlIsde J. Clrn. Psychiatry 10(2) p.165-172,1988. 190. Nystrom C., Matousek M., Hallstrom T.: Relationships between EEG and biochemical parameters in major depressive disorder. Acta Psychiatr. Scand 77 (4), p.457-62,1988. 191. Hudson JI; Lipinski JF; Keck Ku.pfer DJ Polysomnogr.aphic ~n-polar depresse~ patents n Arch Gen Psychatry 1993 PE Jr; Aizley HG; Lukas SE; Rothschild AJ; Waternaux CM; characteristics of young manic patients. Comparison with and normal control subjects [published erratum appears Jan; 50 (1):77] Arch Gen Psychiatry, 49:5, 378-83, 1992

192. Kwon.JS! Youn T; Jung HY Right hemisphere abnormalities in major depression: quanttatve electroencephalographic findings before and af ter treatment. J Affect Disord, 40:3, 169-73, 1996 193. Finkelstein Y; Vardi J; Hod Ilmpulsive artistic creativity cognitive alterations. Behav Med, 17:2, 91-4, 1991 as a presentation of transient

100

4. Kano K; Nakamura M; Matsuoka T; lida H; Nakajima T The topographical features of EEGs In patients with aftective disorders. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 83:2, 124-9,

i i

92 5. Gyulai L; Alavi A; Broich K; Reilley J; Bal WS; Whybrow PCI-123 iofetamine single-photon computed emission tomography in rapid cycling bipolar disorder: a clinical study. Biol Psychiatry, 4.1:2,152-61,1997 6. Nieber D; Schlegel S Relationships between psychomotor re-tardation and EEG power spectrum in major depression. Neuropsychobiology, 25:1, 20-3, 1992

197. Bruder GE; Fong R; Tenke CE; Leite P; Towey JP; Stewart JE; McGrath PJ; Quitkin FM Regional brain asymmetries in major depression with or without an anxiety disorder: a quantitative electroencephalographic study. Biol Psychiatry, 41 :9, 939-48, 1997 198. Pierson A; Ragot R; Van Hooft J; Partiot A; Renault B; Jouvent R Heterogeneity of information-processing alterations according to dimensions of depression: an eventrelated potentials study. Siol Psychiatry, 40:2, 98-115, 1996 199. Pierson A; Partiot A; Jouvent R; Bungener C; Martinerie J; Renault B; Widlcher D Loss of control of pre-motor activation in anxious agitated and impulsive depressives. A elinical and ERP study. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 18:6,1037-50,1994 200. Knott VJ; Lapierre YD Temporal segmentation of response speed in depression: neuro-electrophysiological approaches. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry, 15:2,249-55,1991 201. Bruder GE; Towey JP; Stewart JW; Friedman D; Tenke C; Quitkin FM Event-related potentials in depression: influence of task, stimulus hemifield and clinical features on P3latency. Biol Psychiatry, 30:3, 233-46, 1991 202. Santosh PJ; Malhotra S; Ragh1nathan M; Mehra YN A study of P300 in melancholic depression=correlatlon with psychotic features. Siol Psychiatry, 35:7, 474-9,1994 203. Santosh PJ; Malhotra S; Raghunathan M; Mehra YN A study of P300 in melancholic depression=ccrrelation with psychotic features. Biol Psychiatry, 35:7, 474-9, 1994 204. Arriaga F; Cavaglia F; Matos-Pires A; Lara E; Paiva T EEG sleep characteristics in dysthymia and major depressive disorder. Neuropsychobiology, 32:3, 128-31, 1995 205. Akiskal HS Dysthymia: clinical and external validity. Acta Psychiatr Scand Suppl, 383:, 19-23,1994 206. Defrance JF; Ginsberg LD; Rosenberg BA; Sharma JC Topographica analysis of adolescent aftective disorders.lnt J Neurosci, 86:1-2,119-41,1996 207. Vee CM; Deldin PJ; Miller GA Early stimulus processing in dysthymia and anhedonia. J Abnorm Psychol, 101:2,230-3, 1992 208. Giese-Davis JE; Miller GA; Knight RA Memory template comparison anhedonia and dysthymia. Psychophysiology,30:6, 646-56, 1993 processes in

209. Alien JJ; lacono WG; Depue RA; Arbisi P Regional electroencephalographic asymmetries in bipolar seasonal aftective disorder before and after exposure to bright lig ht. Biol Psychiatry, 33:8-9, 642-6, 1993 210. Itil TM.: elektroencephalographische studien bei endogenen psychosen und deren Behandlung mit Psychotropen Medi-kamenten unter besonderer Berucksichtigung des Pentothal-elektroencephalogramms. Istanbul Ahmet Said Matbaasi,1964.

101

211. Brezinova V., Novoma E., Plzak M., Soucek K., Zaviral J.: A contribution to the longitudinal study of manic depressive psychosis. Electroencephalogr. Clin Neurophysiol 20 284 1966. ' , 212. Volavka J., Grof P., Mrklas L.: EEG prequency analysis in periodic endogenous depressions.Psychiatr. NeuroL (Basel) 153,384-390,1967. 213. Fehlow:-: EEG- Befunde bei Psychosen mit besonderer Berucksichtigung des depressven Syndromes.Psychiart. Neurol. Med. PsychoL (Leip). 26,409-415.1974. 214. ltii TM:, Saletu B.,Davis S.: EEG findings in chronic schizophrenics based on digital computer period analysis and analog power spectra .BioLPsychiatry 5,1-13,1972. 215. Itil TM., B~attachyaryya A.,Polvan N.,Huque M.,Menon GN.: Fluvoxime (DU-23.000) , a ~~w an!depressant. Quantitative pharmaco-electroencephalography and pilot elinical trals. Progress in Neuro- Psychopharmacology, Vol. 1, p.. 309-322 .. Oxford/New York:Pergamon Press,1977. 216. Rschke J; Fell J Spectral analysis of P300 generation in depression and schizophrenia. Neuropsychobiology, 35:2, 108-14, 1997 217. Sandman CA; Vigor-Zierk CS; Isenhart R; Wu J; Zetin M Cardiovascular phase reationshi~s to th~ cortical ~vent-related potential of schizophrenic, depressed, and normal subjects, Bol Psychatry, 32:9, 778-89, 1992 218. Ebert D; Feistel H; Barocka A; Kaschka W; Mokrusch TA test-retest study of cerebral blood fl~w during ~omatosen-sory stimulation in depressed patients with schizophrenia and maor depresson. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 242:4, 250-4, 1993 219. ~rm~tag~ R Microarchitectural findings in sleep EEG in depression: diagnostic mpllcatons [see comments] Biol Psychiatry, 37:2, 72-84,1995 220. R~chke J; ~ann K; Fell J Nonlinear EEG dynamics during sleep in depression and schzophrena. Int J Neurosci, 75:3-4, 271-84, 1994 221. Arkan MK.: 1997, Demans'ta Elektrofizyolojik Bulgular, (Baskda), 1998

222. O'Brien JT, Desmond P,Ames D, Schweitzer I, Tuckwell V, Tress B: The Differentiation of Depression from Dementia by Temporal Lobe Magnetic Resonance Imaging. Psychological Medicine, 24(3):633-40, 1994 223. Vida S, Des Rosiers P, Carrier L, Gauthier S: Deperssion in Alzheimer's Disease: Receiver Operating Characteristic Analysis of The Cornell Scale For Deperssion in Dementia and The Hamilton Depression Scale. Journal of Geriatric Psychiatry & Neurology, 7(3):159-62, 1994 224. John ER; Prichep LS; Fridman J; Easton P Neurometrics: computer-assisted differential diagnosis of brain disfunctions .. Science, 239:4836, 162-9, 1988 225. Jordan SE; Nowacki R; Nuwer M. Computerized electroencephalography evaluation of early dementia. Brain Topogr, 1:4, 271-82, 1989 in the

226. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Hoch CC; Stack JA; Berman SR; Zimmer B Reliable discrimination of elderly depressed and demented patients by electroencephalographic sleep data .. Arch Gen Psychiatry, 45:3, 258-64, 1988 227. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Hoch CC; Houck PR; Stack JA; Berman SR; Campbell PI; Zimmer B. Sleep deprivation as a probe in the elderly. Arch Gen Psychiatry, 44:11,982-90,1987

102

29. Buysse DJ; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Hoch CC; SR. Electroencephalographic sleep in depressive pseudodementia. Psychiatry, 45:6, 568-75, 1988

Stack JA; Berman Arch Gen

, 29. Vitiello MV; Bokan JA; Kukull WA; Muniz RL; Smallwood RG; Prinz PN.Rapid eye movement sleep measures of Alzheimer's-type dementia patients and optimally healthy aged individuals. Biol Psychiatry, 19:5,721-34,1984 30. Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Taska LS; Hoch CC; Sewitch DE; Restifo K; Spiker DG; Zimmer B; Marin RS; Nelson J;Sleep apnea in Alzheimer's dementia: correlation with mental deterioration. J Clin Psychiatry, 46:7, 257-61, 1985 31. Hoch CC; Reynolds CF 3d; Kupfer DJ; Houck PR; Berman SRi Stack JA Sleep-disordered breathing in normal and pathologic aging .. J Clin Psychiatry, 47:10,499-503,1986 232. Pozzi D; Golimstock A; Migliorelli R; Tesn A; Garcla H; Starkstein S Quantified electroencephalographic correlates of depression in Alzheimer's disease. Biol Psychiatry,34:6, 386-91, 1993 233. Kostic VS; Susic V; Przedborski S; Stemic N Sleep EEG in depressed and nondepressed patients with Parkinson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci, 3:2,176-9,1991 234. Shipley JE; Schteingart DE; Tandon R; Starkman MN Sleep architecture and sleep apnea in patients with Cushing's disease. Sleep, 15:6, 514-8, 1992 235. GiI R; Zai L; Neau JP; Jonveaux T; Agbo C; Rosolacci T; Burbaud P; Ingrand P Event-related auditory evoked potentials and multiple scierosis. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 88:3, 182-7, 1993 236. Brown WS; Marsh JT; Wolcott D; Takushi R; Carr CR; Higa J; Nissenson AR Cognitive function, mood and P3 latency: effects of the amelioration of anemia in dialysis patients. Neuropsychologia, 29:1, 35-45, 1991 237. Fine EJ; Soria ED Myths about vitamin B12 deficiency. South Med J, 84:12, 1475-81, 1991 238. Prichep LS; Alper K; Kowalik SC; Rosenthal M Neurometric QEEG studies of crack cocaine dependence and treatment outcome. J Addict Dis, 15:4, 39-53, 1996 239. Reynolds CF 3d; Hoch CC; Buysse DJ; Houck PR; Schlernitzauer M; Frank E; Mazumdar S; Kupfer DJ Electroencephalographic sleep in spousal bereavement and bereavement-related depression of Iate life. Biol Psychiatry, 31 :1, 69-82,1992 240. Pasternak RE; Reynolds CF 3rd; Houck PR; Schlernitzauer M; Buysse DJ; Hoch CC; Kupfer DJ :"Sleep in bereavement-related depression during and after . pharmacotherapy with nortriptyline." J Geriatr Psychiatry Neurol, 7:2, 69-73, 1994 241. McDermot 00; Prigerson HG; Reynolds CF 3rd; Houck PR; Dew MA; Hall M; Mazumdar S; Buysse DJ; Hoch CC; Kupfer DJ: "Sleep in the wake of complicated grief symptoms: an exploratory study." Biol Psychiatry, 41 :6, 710-6, 1997 242. Dahi RE; Ryan ND; Maty MK; Birmaher B; al-Shabbout M; WilKupfer DJ Sleep onset abnormalities in depressed adolescents. 39:6,400-10,1996 243. Dahi RE; Ryan ND; Birmaher B; al-Shabbout M; Williamson DE; Neidig M; Nelson B; Puig-Antich J Electroencephalographic sleep measures in prepubertal depression. Psychiatry Res, 38:2, 201-14, 1991 liamson DE; Biol Psychiatry,

103

244. Gann H; Riemann D; Hohagen F; Dresslnq H; Mller WE; Berger M The sleep structure of patients with anxiety disorders in comparison to that of healthy controls and depres sive patients under baseline conditions and after cholinergic stimulation. J Affect Disord 26:3, 179-89, 1992

245. Heyman RA; Brenner RP; Reynolds CF 3d; Houck PR; Ulrich RF Age at initial onset of depression and waking EEG variables in the elderly. Biol Psychiatry, 29:10, 994-1000, 1991 246. Kalayam B; Alexopoulos GS; Musiek FE; Kakuma T; Toro A; Silbersweig D; Young RC Brainstem evoked response abnormalities in Iate-life depression with vascular disease. Am J Psychiatry, 154:7, 970-5,1997 247. Delvenne V; Kerkhofs M; Appelboom-Fondu J; Lucas F; Mendlewicz J Sleep polygraphic variables in anorexia nervosa and depression: a cornparative study in adolescents. J Affect Disord, 25:3, 167-72, 1992 248. Hohagen F; Lis S; Krieger S; Winkelmann G; Riemann D; Fritsch-Montero R; Rey E; Aldenhoff J; Berger M Sleep EEG of patients with obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 243:5, 273-8,1994 249. Lauer CJ; Krieg JC; Garcia-Borreguero D; Ozdaglar A; Holsboer F Panic disorder and major depression: a comparative electroencephalographic sleep study. Psychiatry Res, 44:1, 41-54, 1992 250. Stein MB; Enns MW; Kryger MH Sleep in nondepressed patients with panic disorder: ii. Polysomnographic assessment of sleep architecture and sleep continuity. J Affect Disord, 28:1, 1-6, 1993 251. Mellman TA; Nolan B; Hebding J; Kulick-Bell R; Dominguez RA polysomnographic comparison of veterans with com bat- related PTSD, depressed men, and non-iii controls. Sleep, 20:1, 46-51,1997 252. Williams RL, Karacan I, Moore CA, Hirshkowitz M. Sleep Disorders, in Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of PsychiatryNi, 6th edition; pp.1373-1408, 1995 253. Vasar V, Appelberg B, Selveratnam J, "The Effect of fluoxetine on sleep; a longitucjinal, double-blind polysomnographic study of healthy volunteers" n' Clin. Psychopharm. 9, 203-206, 1994

104

Ober das Eleldrekephalogra

\'~1lI

m "es lIleaelen.

PrOr~.880r Dr. Hans !tefRer. J",18.

("Ut l7 T('xtabhildlUq.!ttl.) (Ei~.tI \\"if GcrrleN 1,.

,,,It

2:1. Apr.i'

W;..JfJ.j

wohl einer der htKtf.'11 K~mHt'r (h'r lo:kktrOIJh.YHl/jl.fJfri(, mit Reeht hervorgehcbeu hat, wird man kum 'f."hlg('h(', W('UH man jeder lf'bend.11 Z<>1k> HorIBCh er 1I11dpflonz!ichl'r Ktnr d.. ~'iili~k,'i z"",hreibt, .I.ktriach. Srom. h." orl)rln~. llan I. lehnet .teh. Strme aL, bioelektrische- StrJUt', wei] t4ifl' dif. uormalen Lebensersebeinungen der kil. begl'lt<>n. Si. Miml wohl %11untereeheksen mn elen durch V"letzngen knstlich her"""IIerulenw Srin.n, die man alo ~mark.tions, Alteratlone- oder l..iill!l"~lIel'KChnittot.rme ~ichnet hat. FA "on voenhereiu 'l erwarten, aucJ im ~ntralnerven . yatem, da. doch elne gewaleige ZeUanlillfu"l! dara...l1t, bioolekttich. ~.r.ch';nungen naehweiabar ier, nd in der Tat iot di.Na.b,...iB schon verhiltniamiiOig frh erbreeht worden, ca hat be",it 1874 'VeI'Buche an KaDincMn und Alfenbine \'erffentlicht, bei denen unpolarisierbare Elektroden entweder an ~ eborflic:he belde. HemiBpl&ron oder die eine Eiekt.ode a.n dee Mn. rinde, die andere an der Sebidelober/licbe "ngelegt woMen weren. lIie Str wurden au eimm empfindliehen Galvanoneter aleeleit<>t. t:. landen oiah de:tlicbe Stromachw"nkungen, die namentlich beim Er. ",,,,,h,,,, & dem Schlof und beitn Eintrit dea Todeo sieh vertirlcten, acJ dem Tode ochwicher wurden und dann vollotindig .clnranden. SeI",n ('0"'" konnte rechweisee, dall atark. Skom.cnBnJcun8en bei .lichtung des Ang <rich an de r Himrinde einstellten, und er 8pntcl hereita die Vermutmg aus, dal unlier UlIllItinden die&e Rindenstrrn. "ur I..okaliation innerh.lb der Himrinde ve. enclet "",rden kDnten. FlriM:1l ..". 11a."" hat im Jahre 1S113_ beoboeltet. dal I.i \w""hi.denen Tieren bei Ableitwg von .,..ei oymmetrilcb eteFien

""'T

d.a

g~';"I"mden

. i:"""': Bri4. , i);., n...

I"L'3 " I 7.M. ~.
An~h.fIlt~

Phyio1otie M, 2. HIIfte, 8. lOG a. . .i :r8 (18761. ller. ZbI. n,..o.4, Nrll5.(18tO). N h doo 10 Orpnlons... 8. IOI!. i9Ot. , ,..,.....Al 0- _ AbI&ad1._ 8. 410. ..;,.;: J. A _

fJaTb:

Die Prodald.ioa

-..
.....

YOIL

EkIdriIitM.

11'

-..

Haadbaeh

der eee-

M.,._:

w.......

(18l0'.

tT.

sa.

NEUROSClENCE