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y Atlas de Anatoma
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DECIMOCUARTA EDICIN

por el

Dr. JOS NEGRETE HERRERA Profesor Titular de Anatoma H u m a n a y Anatoma Clnica de la Facultad Nacional de Medicina UNAM
Terminologa Anatmica

Dr. VICENTE JOS C R E A TOVAR DN S Profesor de tiempo completo de Morfofisiologa de la FES Zaragoza UNAM Dra. ROSSANA ALCARZ ORTIZ Profesora de tiempo completo de Morfofisiologa de la FES Zaragoza UNAM

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Copyright 2008 por Dr. J s Negrete Herrera o M n e Editores, S.A. de C.V. dz Arquitectura No. 33, Col. Copilco-Universidad Deleg. Coyoacn, CP. 04360, Mxico, D.F. Tels.: 5658-9267, 5658-71-87, Fax: 5658-73-55 www.mendezeditores.com.mx E-mail: mendezed@prodigy.net.mx Sucursal: Nios Hroes #225-F, Col. Doctores Mxico, D.F. Tel.: 5588-16-25 Miembro de la C m r Nacional de la Industria Editorial aa Registro num. 2423 Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno de tarjetas perforadas o transmitida por otro medio electrnico, mecnico, fotocopiador, registrador, etc. sin permiso previo por escrito de los autores y de Mndez Editores, S.A. de C.V. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or retransmitted, in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the authors and the Publisher Mndez Editores, S.A. de C.V. ISBN: 968-5328-65-X Impreso en Mxico Printed in Mexico

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PALABRAS PRELIMINARES Este libro no nace arbitrariamente. Tampoco trato de imponer mi cri terio personal. Lo he escrito despus de treinta y s e i s aos de prctica, traba jando constantemente en el cadver, procurando encontrar para cada regin la manera ms fcil de prepararla, basndome siempre en una conducta quirrgica y clnica. Mi deseo es darle al estudiante nuevas ideas sobre la diseccin en Anatoma Humana, y hacerle comprender su importancia, pues la experiencia nos dice que es imposible abordar estudios en ciruga y clnica sin slidos conocimientos anatmicos. Aplicar la clnica quirrgica y la ciruga sin conocimientos de anatoma, es querer edificar sin cimientos, y a la vez, la anatoma sin aplicaciones clnico-quirrgicas es letra muerta. He principiado por abandonar en algunas regiones los antiguos cortes y levantamientos de planos que se hacan con una idea meramente anatmica, y que ala postre no dan ningn conocimiento til y aplicable, y he empezado a adoptar cortes que Imitan tiempos quirrgicos o que explican maniobras clnicas que sern de gran utilidad al alumno en su Propedutica. Y si la tcnica de disecciones debe imitar a la tcnica quirrgica, e l instrumental que se utilice deber ser lo ms completo, de acuerdo con la regin por preparar y los elementos anatmicos por manejar. Instrumentos adecuados hacen tiempos ms fciles, y por lo tanto el alumno utilizar ganchos separadores, pinzas de Pean o de Kocher, y para huesos se proveer de gubias, cinceles, martillos, sierras, costotomo, etc. Si se trata de rganos genitales femeninos internos tendr a la mano histerolabo, pinzas para ovarios, pinzas largas de diseccin, etc. En caso de trabajar vas biliares, en su instrumental debe haber s e p a radores especiales para hgado, pinzas de Duval para tomar la vescula, pinzas largas para disecar el cstico y la arteria cstica. Hay una variedad de modelos de autores distintos, de pinzas, separadores, tijeras, etc. La vieja y viciosa costumbre de querer disecar con una mala pinza de diseccin y un cuchillo mal afilado, debe desterrarse para siempre. El instrumental de corte, como cuchillos y tijeras, debe estaren perfectas condiciones de filo. Es necesario, para la buena diseccin de algunas regiones, acompaarse de un ayudante y colocar al cadver en adecuada posicin; de no hacerlo, resultar un trabajo defectuoso y poco instructivo para el alumno. Este debe recordar durante su diseccin que para Uegar con seguridad a tal o cual elemento, es indispensable que tenga puntos de referencia, lneas

2 de proyeccin, y que en muchas ocasiones se recurrir a la palpacin para fijar puntos y situaciones anatmicas. La palpacin de los elementos anatmicos es necesaria para fijar conocimientos de forma, volumen, superficie, que sern de gran utilidad. Antes de todo corte, el estudiante debe apreciar con cuidado los detalles de la forma anatmica de su regin, y fijar sobre la piel aquellos puntos de relacin que le sern tiles para localizar los elementos por disecar. Una vez terminada la preparacin, el alumno debe dar color a cada uno de los elementos anatmicos, poniendo en prctica el procedimiento de la disectocromfa que obliga al estudiante a ejecutar trabajos con gran limpieza y v e racidad. Al dar color a su regin podr apreciar con claridad, forma, volumen, distancias, relaciones de los rganos contenidos en la preparacin. Siempre que sea necesario coser la preparacin, deber hacerlo con suturas que le sirvan de prctica de costuras quirrgicas, que aprovechar para ejecutar los surjetes, redondo y de punto atrs, el punto separado simple, el punto en U, el punto en capitn, el punto de Sarnoff, etc., de tal manera que no desperdicie ni una sola oportunidad de prctica en el cadver, que le sea ms tarde til en ciruga. Como se puede apreciar, el alumno aprovechar su trabajo de diseccin imitando lo ms posible la ciruga de la regin, empleando el instrumental adecuado y practicando ligaduras de vasos cuando haya necesidad de seccionarlos, practicar sutura de nervios seccionados de propsito, as como de tendones. A prender a manejar hilos de sutura al cerrar planos. Al manejar el estudiante su instrumental, debe hacerlo de acuerdo con las reglas de la ciruga. Debe saber tomar el bistur, tomar los planos anat micos con cuidado, procurando no daarlos aplicando las pinzas con descuido o brusquedad; en suma, imitar al cirujano.

3 AXILA DESCRIPCION ANATOMO TOPOGRA FICA La axila, la regin deltoidea y la regin escapular, constituyen juntas la gran regin del hombro. Son las partes Mandas que cubren alas articulaciones escpulo-humeral y acromio-clavicular. A la axila, como pirmide cuadrangular, se le estudian cuatro paredes, una base y un vrtice. Las paredes son: anterior, posterior, externa e interna, que forman el llamado hueco axilar, en cuya cavidad encontramos los nervios del plexo braquial, la arteria y vena axilares. La pared anterior est representada por los msculos pectorales mayor y menor, y el espacio interpectoral que hemos de describir al disecarlos. La pared posterior la forman la cara anterior de la escpula y los msculos subescapular, redondo mayor y el dorsal ancho, que tambin hemos de describirlos en la diseccin. La base est limitada por delante por el borde del pectoral mayor y por atrs por el borde del tendn del dorsal ancho. El vrtice es una hendidura limitada entre la clavcula y la primera costilla por donde pasa el paquete vsculo-nervioso axilar. Lmites. - La base de la axila tiene por lmite anterior el borde inferior del pectoral mayor; su lmite posterior lo forma el borde inferior del dorsal ancho, donde se rene con el redondo mayor; por dentro y por fuera, dos lneas que van de uno a otro de estos bordes musculares; la lnea externa sobre la cara interna del brazo, y la lnea interna sobre la superficie del trax. En profundidad, la regin axilar est limitada hacia atrs por la escpula; hacia delante por el pectoral mayor; por dentro, por las tres primeras costillas con sus espacios intercostales correspondientes; por fuera, por la articulacin escpulo-humeral. La axila proyectada sobre la piel que cubre al msculo pectoral mayor, forma un cuadriltero limitado hacia arriba por la clavcula; hacia fuera por el surco delto-pectoral; hacia bajo por el borde inferior del pectoral mayor; y hacia dentro porua lnea que desciende del tercio externo dla clavcula y termina en el borde del citado msculo. DISECCION El cadver en decbito dorsal y el brazo en abduccin. Cortes: a) Vertical, que desciende del tercio externo de la clavcula hasta el borde inferior del pectoral mayor, (a) b) Del extremo inferior de esta lnea, practicar otro corte horizontal prolongado hasta la lnea axilar posterior. Ambas lneas forman un ngulo recto abierto hacia afuera y arriba. Este corte se hace sobre la piel del trax, (b)

FIG. 3

FIG. 3A

FIG. 3B

1. 2-2' 3-3' 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Apfisis coracoides. . Pectoral menor. . Pectoral mayor. Nervio circunflejo. Nervio radial. Msculo bceps. Msculo coracobraquial Nervio msculo-cutneo.. Nervio mediano.

10-10 11. 12. 13-14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

. Arteria axilar Nervio cubital. Nervio braquial cutneo interno. Ramos originales del nervio mediano. Vena axilar. Msculo serrato mayor. Msculo dorsal mayor. Msculo redondo mayor. Msculo redondo menor. Vena ceflica

FIG. 3C

1.
3- 8 .

Apfisis coracoides.
Pectoral m a y o r .

11. 13. 14. 16. 17. 18. 19. 20.

Arteria axilar. Circunflejo. Nervio radial. Nervio musculocutneo. Nervio mediano. Nervio cubital. Nervio braquial cutneo interno. Vena axilar.

2- 9. Pectoral menor. 4. 5. 6. 7. Bceps. Msculo coracobraquiai. Gran dorsal. Redondo mayor.

10-12. Ramos originales del mediano

FIG. 3D

lo.

4 c) Del extremo superior de la primera lnea vertical, practicar otro corte que siga el borde anterior de la clavcula, pasar por la articulacin acromio-clavicular, seguir por el borde anterior del acromion hasta su ngulo anteroexterno, desde el cual se desciende hasta la "V" deltoidea. (c) d) Del extremo inferior de este corte, trazar otro transversal sobre la cara interna, tercio superior del brazo hasta el borde inferior del msculo dorsal ancho, es decir, hasta la lnea axilar posterior, (d) e) La bisagra de este corte corresponde a la lnea axilar posterior o sea al borde del dorsal ancho. Levntese primero la piel y en seguida el tejido celular, separando ambos planos con limpieza. Bsquese el canal deltopectoral y disquese la vena ceflica y la rama acromial de la arteria acromio-torcica. Localcese por palpacin la apfisis coracoidea en este surco deltopec toral, a centmetro y medio por debajo del tercio externo de la clavcula. En esta apfisis coracoidea se insertan el pectoral menor, el coracobraqulal y la porcin corta del bceps. Sobre los mismos cortes de la piel, practicar la diseccin de la aponeurosis del pectoral mayor hasta su borde inferior, donde se apreciar su continuacin de esta hoja anterior con la posterior. Esta hoja anterior aponeurtica es casi siempre delgada y se desgarra con facilidad al levantarse de la superficie muscular del pectoral mayor, por la dificultad que presentan los tabiques que emite hacia el msculo. Bien limpio el pectoral mayor, se le desinserta exactamente a nivel de su tendn de insercin en el labio anterior de la corredera bicipital del hmero. Este tendn debe ser bien disecado, tal como lo hace el cirujano que va a desinsertar al pectoral mayor. Este tendn tiene una extensin de 5 centmetros y es muy corto de altura. Levantado el pectoral mayor y rechazado hacia adentro, ya se puede ver y localizar la apfisis coracoidea, el msculo pectoral menor y el msculo coracobraqulal, que al separarse uno del otro, dejan un espacio angular abierto hacia abajo, ocupado por la aponeurosis clavi-pectoral o ligamento suspensor de la axila de Gerdy, que es parte de la aponeurosis clavicoracoaxilar, Disquese esta aponeurosis clavi-pectoral mediante un corte sobre el borde externo del pectoral menor, y otro corte sobre el borde interno del coracobraqulal, y se le va levantando desde la apfisis coracoidea basta verlo confundirse con el tejido celular de la axila. La forma del ligamento suspensor de la axila es triangular. Por su borde interno se contina con la aponeurosis del pectoral menor. Por su borde externo se contina con la aponeurosis del coracobraqulal. En su vrtice se inserta en la apfisis coracoidea, y por su base se contina y confunde con el tejido celular axilar, del cual no debe desprendrsele. Se le deja referido con una pinza puesta en su vrtice/ ahora abatido hacia abajo. Al practicar el corte de esta aponeurosis sobre el borde interno del

2o.

3o.

4o.

5o.

5 coracobraquial, tngase mucho cuidado de no lesionar el nervio msculocutneo. 6o. Limpese el pectoral menor y desinsrtesele a nivel de la apfisis coracoides, exactamente a nivel de su tendn y no sobre fibras musculares. Esotro precepto quirrgico. Procrese no cortar la vena ceflica que pasa por delante de esta insercin. Hasta aqu se ha disecado la pared anterior de la axila. Para la buena diseccin de los elementos contenidos en la axila, es indispensable la desinsercin de los pectorales mayor y menor, por ser un tiempo operatorio necesario para el vaciamiento de la axila en la amputacin del seno canceroso. La presencia de estos msculos constituye un obstculo, tanto en ciruga como en disecciones. 7o. 8o. Descubrir y limpiar el tendn del dorsal ancho, blanco y nacarado, que va a insertarse en el fondo de la corredera bicipital del hmero. A dos o tres dedos por debajo de la apfisis coracoides y sobre el borde interno del msculo coracobraquial, se descubre el nervio msculocutneo. No siempre ocupa este nervio su sitio normal, y de acontecer esta anomala, debe seguirse el borde del msculo aludido en sentido descendente, hasta encontrarlo. A veces se le encuentra en plena regin braquial. Normalmente el nervio msculocutneo perfora el msculo coracobraquial (perforado de Caserius), detalle anatmico que lo identifica plenamente. El coracobraquial forma parte de la pared externa de la axila, y debe ser bien disecado para ver cmo lo perfora el nervio msculocutneo. Descubierto el nervio msculocutneo en su sitio normal, sgasele de fuera a dentro y de bajo a arriba hasta encontrar la raz externa del nervio mediano, de la cual nace. Se identifica al nervio mediano y se busca su raiz interna que junto con la externa forma una V abierta hacia arriba y en cuyo seno se encuentra a la arteria axilar. El nervio mediano se encuentra por delante de esta arteria. Siguiendo hacia arriba la raiz interna del nervio mediano, y a un dedo del vrtice de la V mencionada, se desprende el nervio cubital. Inmediatamente por dentro del cubital y no pocas veces adherido a l, descubrimos al nervio braquial cutneo interno. Este nervio guarda estrecha relacin con la vena axilar. Bsquese a la ramita o accesorio del braquial cutneo interno que va a la cara interna del brazo. Una vez limpios estos cuatro nervios, msculocutneo, mediano, cubital y braquial cutneo interno, se disecar con cuidado la arteria axilar y sus ramas, la arteria acromiotorcica que sale a nivel de la apfisis coracoides; un dedo hacia abajo encontramos la salida de la torcica inferior o mamaria externa, que se dirige al trax por delante de los nervios cubital y braquial cutneo interno. Hacia afuera encontramos los vasos circunflejos. En la parte interna de este grupo formado por la arteria y los cinco n e r -

9o.

10o. lio. 12o.

13o.

14o.

15o.

6 vios referidos, y un tanto aislada, se encuentra la vena axilar, la que debe ser limpiada con cuidado de los ganglios que la rodean, tal como lo hace el cirujano. La limpieza de todos los elementos mencionados debe hacerse del tejido celular que los rodea, y los ganglios linfticos que a ellos se adhieren. La identificacin de ganglios y su aislamiento despegndolos de la vena, de la arteria y de los nervios, es un tiempo muy importante en ciruga. Es el tiempo que constituye el "vaciamiento de la axila". Con un gancho separador se desplazan hacia adentro estos elementos vasculares y nerviosos, y despegando con el dedo el tejido celular, se descubre el tendn del msculo subescapular, ancho como de 2 o 3 cm., y se identifica porque se pone tenso al rotar el brazo del cadver hacia fuera. Este tendn se inserta en la tuberosidad menor del hmero o troqun. El subescapular fisiolgicamente es rotador interno del brazo. En el borde inferior del tendn del subescapular y muy cerca del cuello quirrgico del hmero, se encuentra el nervio circunflejo que va a inervar al deltoides. Se le sigue hacia arriba, y a distancias variables, entre 4 y 6 centmetros, se descubre su entronque con el nervio radial. Ambos nervios constituyen las ramas posteriores del plexo braquial. El nervio radial puede ser identificado tambin sobre el tendn del dorsal ancho. Este tendn es cruzado por el nervio radial, la arteria axilar y el nervio mediano, contando de atrs a delante, y tomando en cuenta que el nervio radial est en contacto inmediato con el tendn. En la pared interna de la axila, formada por las tres primeras costillas y sus espacios intercostales respectivos, tapizados por el msculo serrato mayor o gran dentado, despejamos con los dedos el tejido celular para e n contrar al nervio del serrato mayor, llamado tambin "respiratorio de Bell". E l tendn del dorsal anchnos servir de relacin para encontrar al msculo redondo mayor y terminar la limpieza del msculo subescapular, con lo que completamos la diseccin de la pared posterior de la axila. La diseccin de los nervios, la arteria y la vena, la llevamos hasta el vrtice de la axila, que es el orificio que comunica la axila con la regin s u praclavicular. En este orificio disecamos la primera costilla, la porcin de clavcula correspondiente al msculo subclavio. Queda como saldo todo el tejido celular de la axila, los ganglios linfticos unas veces grandes y visibles y otras pequeos y de difcil identificacin, que es prcticamente lo que el cirujano busca y extirpa en la intervencin quirrgica denominada "vaciamiento de la axila", que es la parte c o m p l e mentaria de la amputacin del seno canceroso en la mujer. Cuando se practica correctamente la diseccin de la axila, se puede perfectamente bien restituir en sus sitios a los planos levantados y reconstruir todos los planos constitutivos de la axila.

16o.

17o. 18o.

19o. 20o. 21o.

22o.

REGIN DELTOIDEA.

C O R T E DE LA REGIN.

FIG. 6

7 DE IiTOIDE A La regin deltoidea, junto con la axilar y la escapular, forman el hombro, pero hay que aadir que la deltoidea, por su convexidad, da la forma caracterstica del hombro y por eso tambin se le llama regin del mun del hombro. La forma regularmente convexa de la regin deltoidea se la debe al resalto que hace la cabeza del hmero. Antes de todo corte, el alumno debe por palpacin apreciar en esta regin, los tres bordes del acromion, anterior, externo y posterior, y los ngulos que forman, el anteroexterno y el posteroexterno. Se debe localizar tambin la apfisis coracoides y la cabeza del hmero con sus tuberosidades mayor (troqulter) y menor (troquln). Localice y fije la espina del omoplato. Todos estos r e saltos seos debe marcarlos con unta. Lmites. - La regin deltoidea tiene forma triangular de base superior y vrtice inferior, y est limitada por arriba (su base) por el tercio externo de la clavcula, los bordes anterior, externo y posterior del acromion, y la e s pina del omoplato; por abajo, un plano que corresponde al borde inferior del pectoral mayor y que pasa por la insercin humeral del deltoides llamada la V deltoidea; por delante y por detrs los lmites estn marcados por los bordes r e s pectivos del propio msculo. El borde anterior del deltoides marca con el pectoral mayor el surco delto-pectoral, en cuyo extremo superior se encuentra la apfisis coracoides. DISECCION Cortes: a) Superior en sentido anteroposterior, y que pase por la articulacin acromio clavicular. b) Inferior tambin en sentido transversal, que pase por la Insercin humeral del deltoides, o sea la V deltoidea, y que coincide con el lmite inferior de la regln. Este corte se hace sobre la piel de la cara externa y tercio superior del brazo. c) Corte medio que desciende de la articulacin acromio-clavicular y llega a la V deltoidea. Es un corte que se hace sobre la parte media de la regin deltoidea. d) Las bisagras son anterior y posterior. lo. Segn los cortes indicados, levntese la piel, que es de mediano espesor y goza de cierta movilidad. 2o. Sobre los mismos cortes de la piel, levntese el tejido celular subcut neo que es bastante delgado y pobre en grasa. 3o. La diseccin de la aponeurosis resulta difcil porque est unida al msculo por tabiques que le enva.

4o.

8 Limpese con cuidado el deltoides en toda su extensin, llegando por arriba hasta sus inserciones en la clavcula, el acromion y en la espina escapular, y por abajo hasta la V deltoidea. La identificacin del surco delto-pectoral es a veces difcil porque ambos msculos se confunden, pero la vena ceflica es buena referencia para separarlos y marcar dicho surco. As limpio el deltoides, se aprecia su forma triangular y por los fascculos en que est dividido por los tabiques que le enva la aponeurosis. Se puede decir que el deltoides es el nico msculo abductor del brazo y que se atrofia fcilmente. Lo inerva exclusivamente el circunflejo, cuya rama principal es motora y cuenta con una rama muy fina sensitiva. Sobre el corte medio, seprense las fibras del deltoides, y en su parte superior se le desinserta por delante del acromion y clavcula, y por detrs del acromion y espina del omoplato, para descubrir ampliamente la cpsula articular. Esto se logra mejor sise desinserta un poco, siguiendo los cortes superficiales de la V deltoidea. Limpese con cuidado el borde externo y ngulo anteroexterno del a c r o mion, y localcese inmediatamente por debajo de este ngulo al troquter o tuberosidad mayor de la cabeza del hmero, en el que se insertan los msculos supraespinoso, infraespinoso y redondo menor, por medio de un tendn conjunto delgado y plano que se confunde con la cpsula, engrosndola notablemente. Las fibras de estos msculos y su tendn mencionado, se pueden identificar haciendo una rotacin enrgica hacia dentro del brazo del cadver, y se ve materialmente cmo forran la parte posterior del cuello quirrgico del hmero. Estos msculos fisiolgicamente son rotadores externos. Por dentro del troquter encontramos al troqun o tuberosidad menor, separados por la corredera bicipital. En el troqun se inserta el tendn del subescapular, que se ve claramente cuando hacemos una rotacin forzada externa del brazo del cadver. Fisiolgicamente, el subescapular es msculo rotador interno. Buscar el nervio circunflejo y vasos circunflejos posteriores, que salen por la parte posterior del cuello quirrgico del hmero, rodendolo para internarse en el cuerpo del msculo deltoides. A brase la cpsula de la articulacin escpulo-humeral y sgase al tendn de la larga porcin del biceps hasta su insercin superior en el borde s u perior de la cavidad glenoidea. El alumno debe observar que la cpsula articular es muy gruesa en la parte superior, a nivel de la cabeza humeral, merced al reforzamiento de los tendones de los msculos ya mencionados: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. El espesor que alcanza es de medio centmetro. En la parte inferior, la cpsula de la articulacin es extremadamente delgada hasta parecer una simple lmina celulosa y fcilmente desgarrable. El alumno debe identificar la cpula acromio-coracoidea formada por el

5o.

6o.

7o.

8o. 9o.

10o.

1. Troqun. 2. Troquter 3. Tendn subescapular. 4. Tendn bceps. 5. Cpsula articular.

6. Tendn conjunto supraespinoso, I. E. y Red. Men. 7-8. V. y N. circunflejos.. 9. Trceps. 10. 11. Hmero. Pectoral mayor.

FIG. 8

lio.

9 acromion, la apfisis coracoidea y el ligamento acromio-coracoideo. Practique con minuciosidad la palpacin de los tres lados del acromion, localice la articulacin acromio-clavicular, la apfisis coracoidea, la cabeza del hmero y sus tuberosidades mayor y menor, o sean el troquter y el troqun. A estas ltimas las ver desplazarse hacia adentro o hacia afuera, segn se le impriman al brazo del cadver rotaciones interna o externa. Coloque la piel en su lugar y compruebe la fidelidad de su proyeccin.

12o.

10 ESCAPULAR La regin escapular constituye la pared posterior de la axila y toma parte del hombro. La escpula u omoplato es su plano esqueltico y de ah su nombre; toma este hueso una parte muy activa en la anatoma y fisiologa de las articulaciones escpulo-humeral y acromio-clavicular. La regin escapular tiene la forma que le imprime el omoplato, y se le puede considerar triangular, de base superior y vrtice inferior. En los sujetos flacos se aprecia con claridad el resalto de la espina del hueso escapular, que divide a la regin en dos porciones: una superior, ms c o r ta, o fosa supraespinosa, y otra inferior, ms extensa, o fosa infraespinosa. En los sujetos vigorosos y bien musculados, el resalto de la espina e s capular se convierte en un surco dirigido hacia abajo y adentro, y las fosas supra e infraespinosas se convierten en sendos resaltos que hacen los msculos r e s p e c tivos. Se ven muy bien los resaltos que hacen el deltoides y el borde superior del dorsal ancho o mayor. En las personas muy enflaquecidas, bien por una escoliosis (desviacin lateral de la columna) o por una atrofia del msculo serrato mayor o gran dentado, el borde interno o espinal del omoplato se levanta a manera de ala (escpula a lata), dando una forma peculiar a la cara posterior del trax. El omoplato goza de gran movilidad. Lmites. - Los marcan los bordes del omoplato. Por arriba su borde superior que se marca por una lnea horizontal que pase a dos dedos por arriba de la espina escapular; por dentro, el borde interno o espinal del hueso, que es bastante identificable por palpacin y aun por inspeccin en los sujetos delgados; por fuera, tracemos una lnea que vaya del ngulo posteroexterno del acromlon a la V deltoidea; por abajo una lnea que vaya del vrtice de la escpula ala misma V deltoidea. Estos lmites se marcan teniendo el sujeto su brazo en abduccin o sea separado al cuerpo. DISECCION Cortes: a) Superior: corte horizontal a dos dedos por arriba y paralelo a la e s pina del omoplato, que corresponde al borde superior de este hueso. Inferior: corte tambin horizontal y paralelo al superior, que pase por el vrtice del omoplato, y prolongado hasta la lnea axilar posterior. b) Interno: corte vertical a un dedo por dentro y paralelo al borde interno de la escpula, que vaya del corte superior al inferior. c) La bisagra es externa y coincide con el lmite externo de la regin. lo. De acuerdo con los cortes se levanta la piel de dentro a fuera. La diseccin es fcil porque la piel es delgada y movible. Carece de pelo.

4. Msculo Infraespinoso 5. Msculo Dorsal Ancho 6 Msculo Redondo Menor 7. Msculo Redondo mayor

FIG. 10

2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o.

8o.

9o.

11 Levntese el tejido celular que en los gordos tiene abundante grasa. En general es de mediano grosor. Se levanta el msculo deltoides con su aponeurosis, desinsertndolo de la espina del omoplato y rechazndolo hacia arriba y afuera. Se desinserta tambin al msculo trapecio de la espina escapular, y se le rechaza hacia arriba y adentro. Se secciona el dorsal ancho a nivel del vrtice de la escpula para liberar ampliamente ala fosa infraespinosa. Este mismo objeto tiene la desinsercin del deltoides y la del trapecio para despejar a la fosa supraespinosa. Pngase el brazo del cadver en abduccin. Al levantar el deltoides se pone a descubierto el msculo infraespinoso y el cuadriltero que forman el redondo mayor, el redondo menor, el tendn de la porcin larga del triceps y elcueo quirrgico del hmero. El redondo menor pasa por detrs del tendn del triceps para ir a inser tarse al troqulter. El redondo mayor pasa por delante de dicho tendn para llegar a la corredera bicipital. En este cuadriltero llamado "hmero-tricipital", se diseca el nervio circunflejo y los vasos circunflejos posteriores, teniendo como r e f e r e n cia al cuello quirrgico del hmero cuya palpacin es fcil y nos gula; se ve a estos elementos neurovasculares rodearlo por la parte posterior e ir en busca del deltoides. Se levanta la aponeurosis del msculo supraespinoso, y a continuacin se levanta este msculo, desinsertndolo de abajo a arriba y de dentro a fuera de la fosa supraesplnosa, comenzando a nivel del borde superior dla espina escapular, rasando limpiamente al hueso. Este levantamiento del supraespinoso se hace hasta descubrir la escotadura coracoidea convertida en agujero por un ligamento situado casi en la parte media del borde superior de la escpula, un poco por fuera. Por este agujero pasa la arteria escapular superior, rama de la subclavia, que lleva una direccin hacia abajo y afuera, pues va a contornear el borde externo de la espina escapular para despus introducirse en la fosa infraespinosa. A continuacin se desinserta de la fosa infraespinosa al msculo infraespinoso de dentro a fuera hasta descubrir el borde externo del omoplato. Al descubrir este borde externo o axilar de la escpula, vemos la entrada que hace a la fosa infraespinosa de la arteria escapular superior, que viene, como ya se dijo, de la fosa supraesplnosa, rodeando al borde externo de la espina escapular. Queda, pues, a la vista, en toda su extensin, el recorrido de esta arteria escapular superior. Sobre este borde externo de la escpula vemos un tringulo llamado "omotricipital", formado por el redondo mayor, el redondo menor y el tendn del triceps. Por este tringulo pasa la arteria escapular inferior, que llega a la fosa infraespinosa para ramificarse. Todo debe ser limpiado con cuidado.

10o.

lio.

FIG. 11

A. - Cuadriltero hmero tricipital. B. - Tringulo omotricipital.

1. Msculo deltoides. 2. Msculo supraespinoso. 3. Msculo infraespinoso. 4. Msculo redondo menor. 5. Msculo redondo mayor. 6. Porcin larga del trceps. 7. Msculo vasto externo.

FIG. HA

12o. 13o.

12 La arteria escapular posterior la buscamos a lo largo del borde interno de la escpula, y tenemos que levantar el angular del omoplato y el romboides para poder descubrirla. Nuestro punto de relacin es el ngulo superointerno del hueso y la insercin del angular del omoplato. El omoplato al descubierto nos sirve para recordar: que una linea que va de una a otra espina escapular (linea biespino-escapular) pasa por la cuarta vrtebra dorsal en los sujetos longilneos (altos y flacos), y en los brevilneos (gordos y bajos), pasa por la tercera; que la lnea que rene a los vrtices de las escpulas (bi-escpulo-apexiana), pasa por la octava vrtebra dorsal en los longilneos, y por la sptima en los brevilneos; que la lnea que pasa verticalmente por este borde interno o axilar de la escpula se le llama lnea "paraescapular"; que a parte media de la lnea que va del ngulo posterointerno del omoplato a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical se le llama "zona de alarma de Chauvet", porque es en este sitio donde se aprecian los primeros signos audibles de la tuberculosis del vrtice pulmonar; que el alumno haga descender a la lnea paraescapular basta cruzarla con los espacios intercostales 10o. y l i o . para marcar los puntos de Sbatini (lado derecho) que es una zona dolor osa en las inflamaciones de la vescula biliar (colecistitis); que del lado derecho tambin resulta dolorosa la presin en el vrtice del omoplato en caso de colecistitis (punto escpulo-apexiano); que por la movilidad de la escpula estudiamos la normalidad o anormalidad de los movimientos de la articulacin escpulo-humeral; que la lnea vertical que pasa por el vrtice del omoplato se llama lnea escapular; que el punto de puncin pleural se hace en el octavo espacio intercostal sobre la lnea escapular, tomando como referencia el vrtice escapular.

13 BRAQUIA L NTERIOR Tomando en conjunto al brazo, se define como el segmento no articular del miembro superior comprendido entre la axila y el codo. Tiene la forma de un cilindro. Sus lmites, tambin en conjunto, son: por arriba un plano que pase por el borde inferior del pectoral mayor; por abajo otro plano, horizontal como el superior, que pase a dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-epicondlea del codo. El brazo est dividido en dos compartimientos, uno anterior y otro posterior, por los tabiques fibrosos que enva la aponeurosis braquial rumbo al hmero. Dada la insercin de estos tabiques en el hmero, este hueso toma parpe ms bien del compartimiento anterior. El compartimiento anterior constituye la regin braquial anterior, y el compartimiento posterior, la regin braquial posterior. Lmites. - La regin braquial anterior tiene como lmites, por a r r i ba el mismo plano que pasa por el borde inferior del pectoral mayor; por abajo tambin el mismo plano que pasa a dos dedos por encima de la lnea epitrcleoepicondlea; por dentro una lnea vertical que parta de la epitrclea y ascienda hasta el borde del pectoral mayor; por fuera una lnea vertical que parta del epicndilo y llegue a la V deltoidea. Estas dos lneas verticales proyectan con fidelidad a los tabiques fibrosos que la aponeurosis enva hacia el hueso. Forma. - La regin braquial anterior se caracteriza por el resalto que hace el msculo biceps, que en los sujetos vigorosos es exagerado. El vulgo le llama "conejo". Sobre los bordes del msculo biceps se forman dos canales llamados bicipitales, siendo el interno el ms notable, y en el cual se alojan la arteria humeral, sus dos venas humerales y el nervio mediano. DISECCION Cortes: a) Superior, transversal, se hace a nivel del borde inferior del pectoral mayor, de piel solamente. b) Inferior, tambin transversal, y solamente de piel, a dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-epicondlea. c) Medio, que se hace sobre la lnea media del brazo, o sea la lnea media dla cara anterior del brazo y que vaya del corte superior al corte inferior. d) Las bisagras son interna y externa. Levntese con limpieza la piel, que es fina, delgada y transparente, solo. bre todo en la parte interna. Esta parte es sensibilizada por el nervio ac-

REGIN BRAQUIAL ANTERIOR.

1. Vena, ceflica. 2. Nervio braquial cutneo interno. 3. Accesorio del braquial. 4. Vena baslica.

FIG. 13

2o *

3o.

4o.

14 cesorio del braqulal cutneo interno y filetes de nervios intercostales. Al disecar el tejido celular subcutneo sobre los m i s m o s cortes, cu* dse de limpiar con cuidado las venas ceflica por fuera y la baslica por dentro, que van acompaadas, la ceflica de filetes del nervio ra dial y la baslica del braquial cutneo interno. E s t a s venas, al llegar al tercio superior del brazo, perforan a la aponeurosis y s e h a c e n s u b aponeurticas y la baslica va a desembocar a la vena axilar, y la ceflica pasa por el s u r c o deltopectoral y tambin va a desembocar a la vena axilar. La ceflica va acompaada tambin de filetes del nervic msculo-cutneo. Levntese la aponeurosis que cubre al bceps sobre los cortes hechos a la piel y al tejido celular. En general, la aponeurosis braquial tiene la forma de un manguito que rodea a todo el brazo. Esta aponeurosis enva a cada msculo una vaina de revestimiento, y adems, como ya se dijo, dos tabiques, uno interno y otro externo, que parten de su cara interna y van a insertarse al hmero en tal forma que este hueso queda en el compartimiento anterior. Esta aponeurosis puede abrirse en algn sitio y dejar salir las fibras del bceps y producirse una hernia muscular traumtica. Limpio el msculo biceps, hgase lo mismo con las fibras externas del deltoides, que ocupan el ngulo superoexterno de la,regin. El biceps, dadas sus inserciones por arriba, por medio de dos tendones, uno corto en la apfisis coracoides, y otro largo en el borde superior de la cavidad glenoide, y por abajo, en el tubrculo bicipital del radio, pasa solamente por el brazo sin adherirse al hmero. Su funcin es de flexin del antebrazo sobre el brazo. Al seccionarse en la amputacin del brazo, sufre retracciones considerables. Sin cortar al biceps, rechcesele hacia afuera para dejar a descubierto los msculos braquial anterior y coracobraquial. El msculo braquial anterior se inserta en el cuerpo del hmero y por abajo en la apfisis coronoides del cubito. Es flexor del antebrazo sobre el brazo. Su insercin en la dlfisis o cuerpo del hmero nos explica porqu en caso de fractura de este hueso, las fibras del braquial anterior pueden interpo nerse entre los extremos de los cabos del hueso fracturado e impidan una consolidacin normal y a la vez provoquen una pseudo-artrosis (falsa articulacin).

5o.

Al limpiar al msculo coracobraquial, se ver cmo lo atraviesa el nervio msculo-cutneo, que despus se coloca entre el biceps y el braquial anterior, y siguiendo una direccin hacia abajo y afuera llega a la regin del pliegue del codo. En la parte inferior y externa encontramos las fibras del msculo supinador largo. Todo esto limpese bien y vanse las relaciones. 6o. Limpiados los msculos y el nervio msculo-cutneo, vulvase a su sitio al biceps y procdase a la diseccin del paquete vasculonervioso, compuesto por el nervio mediano, la arteria y las dos venas humerales. La arteria humeral es continuacin de la axilar, y toma su nombre al cruzar el borde inferior del pectoral mayor. Escoltada por dentro y por fuera por las respectivas venas humerales, tiene una estrecha relacin

1. Coraco braquial 2. Nervio msculo cutneo. 3. Braquial anterior. 4. Arteria humeral.

5. Nervio mediano. 6. Vena humeral. 7. Bceps.

FIG. 14

15 con el borde interno del bceps (msculo satlite). El nervio mediano la cruza por delante, pues en su parte superior est por fuera de la arteria, y en la parte inferior se coloca en su lado interno. Por atrs, el paquete vasculonervioso est en contacto con el tabique interno de la aponeurosis que lo separa del nervio cubital, que corre en el compartimiento posterior. Cuando el bceps tiene considerable desarrollo, su borde interno oculta al paquete, pero cuando es de escaso volumen, pueden palparse bien las pulsaciones de la arteria humeral. Con sierra, corte el alumno al hueso humeral en su parte media y observe el conducto seo , su mdula, su periostio. Frote un extremo contra otro y dse cuenta de lo que es la crepitacin sea, uno de los signos de fractura que en clnica apreciar en sus aos venideros. Ponga fibras del braquial anterior entre los extremos del hueso seccionado, y haga un simulacro de interposicin muscular. En este caso no hay crepitacin sea.

16 BRAQUIAL POSTERIOR Los lmites de esta regin son: por arriba, el borde inferior del dorsal ancho; por abajo, un plano que pase a dos dedos por arriba del olecranon; a los lados, las mismas lneas trazadas para la regin brquial anterior y que, como dijimos, son lneas de proyeccin de los tabiques fibrosos que enva la aponeurosis hacia el hueso. l a interna asciende desde laepitrclea, y la externa a s ciende desde el epicndilo. La forma de esta regin est caracterizada por el resalto que hace el msculo triceps, muy marcado en los sujetos vigorosos. DISECCION Cortes: a) Sobre la piel hgase un corte superior, transversal, a nivel del borde inferior del dorsal ancho. b) Otro inferior, tambin transversal, a dos dedos por encima del olecranon. c) Un corte medio vertical a lo largo de la parte media de la cara posterior del brazo, y que vaya del corte superior al inferior. lo. Levantar la piel, que es ms gruesa que la de la cara anterior del brazo, y en algunos sujetos provista de pelo. Es mvil y fcil de levantar. 2o. Sobre los mismos cortes levntese el tejido celular subcutneo, en cuyo espesor encontramos venas en nmero variable, que van a desembocar a las venas ceflica y baslica; filetes finos del circunflejo y del radial. 3o. El plano aponeurtico corresponde a la aponeurosis brquial y es, en general, delgado. 4o. Al levantar la aponeurosis, dejamos al descubierto a l triceps brquial, de grosor variable segn el vigor del individuo. Este msculo se inserta por arriaba por medio de tres porciones: una llamada larga, que se r e suelve en untendn,que va a insertarse a la porcin inferior de la cavidad glenoide del omoplato; otra porcin llamada vasto externo, que se inserta en el propio hmero por encima de su canal de torsin y en el tabique fibroso intermuscular externo; otra porcin o vasto interno que se inserta tambin en el hmero mismo y por debajo de su canal de torsin, y en el tabique intermuscular interno. De estos tres puntos de insercin desciende para ir a insertarse por medio de un robustotendnen el olecranon. Este msculo tiene por funcin la extensin del antebrazo sobre el brazo, y adems es el nico, de tal manera que su lesin provoca una abolicin absoluta de esta flexin. 5o. Corte longitudinal del msculo triceps brquial y seprense fuertemente los labios del corte con cuidado, para descubrir en el canal de torsin del hmero a la arteria humeral profunda y al nervio radial, que deben

REGIN BRAQUIAL POSTERIOR.

FIG. 16

1.

Porcin larga del trceps.

2. Vasto interno. 3. Vasto extemo. 4. Artera radial. 5. Nervio radial. 6. Tendn olecraneano del trceps.

FIG. 17

17 6o. 7o. ser limpiados e identificados. Rechcese el vasto interno hacia afuera para descubrir el nervio cubital, que se apoya en la cara posterior del tabique intermuscular interno que lo separa del paquete vasculonervioso que corresponde al compartimiento anterior. Crtese con sierra el hmero en su tercio medio y sutrese la piel, para que el alumno se d cuenta de la deformacin del brazo en caso de fractura. Busque la crepitacin sea frotando los extremos del corte que imitan a la fractura. Trate el alumno de coaptar los extremos del corte seo, es decir, ponerlos cabo por cabo y trate de restaurar el eje del brazo sabiendo que es una lnea que va de la articulacin acromio-clavicular a la parte media del pliegue del codo.

18 CODO El codo es el segmento articular del miembro superior que une al brazo con el antebrazo. Est constituido esencialmente por la articulacin hmeroradio-cubital y la articulacin radio-cubital superior, cubiertas por planos blandos que por delante forman la regln anterior o del pliegue del codo, y por detrs forman la regin posterior del codo u olecraneana. Las distintas direcciones del hmero y de los huesos propios del antebrazo, el cubito y el radio, hacen que se forme un ngulo a nivel del codo, ligeramente abierto hacia afuera. Cuando este ngulo se exagera por una desviacin brusca del antebrazo hacia afuera, se llama el "cubitus valgus". Cuando la desviacin es hacia adentro y el seno del ngulo va hacia adentro, se denomina "cubitus varus". Estas deformaciones pueden ser traumticas (fracturas) o congnitas. Lmites. - El codo tiene por lmites: por arriba, un plano que pase a dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-epicondlea; por abajo otro plano que pase a dos dedos por debajo de la misma lnea. Forma. - Tiene la forma de un cilindro aplanado de delante a atrs, siendo por consiguiente de eje transversal mayor. REGION DEL PLIEGUE DEL CODO Lmites. - Por arriba y por abajo los mismos planos; por dentro una lnea vertical que pase por la epitrclea; por fuera, otra lnea vertical que pase por el epicndilo. Forma. - Cuadriltera por sus lmites; cuando el codo est en extensin, la superficie de esta regin nos presenta tres eminencias, una media y dos laterales. La prominencia media la forma el extremo inferior del bceps, que va estrechndose poco a poco para insinuarse entre las dos laterales a manera de una cua. La prominencia lateral interna est formada por el grupo muscular llamado epitroclear, y la prominencia lateral externa, por el grupo eplcondleo. Estas tres prominencias forman dos canales, interno y externo. En el interno podemos ver y palpar los latidos de la arteria humeral. DISECCION Cortes: a) El miembro superior del cadver en extensin, comprendiendo exclusivamente la piel, hgase un corte transversal a dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-epicondlea. b) Otro corte, tambin transversal, y exclusivamente de piel, a dos dedos por debajo de la lnea indicada. c) Un corte vertical sobre la lnea media del codo, tambin de piel solamente, y que vaya del corte superior al inferior.

PLIEGUE DEL CODO.

1. Vena ceflica. 2. Filetes del nervio radial. 3. Vena radial. 4. Vena mediana ceflica. 5. Nervio msculo cutneo

6. 7. 8. 9.

Vena mediana. Vena baslica. Nervio braquial cutneo interno. Vena mediana baslica.

10. Vena cubital.

FIG. 18

C O R T E DE LA REGIN.

1. Filetes del nervio radial. 2. Vena radial. 3. Vena mediana ceflica. 4. Nervio msculo cutneo. 5. Vena mediana. 6. Vena baslica. 7. Nervio braqulal cutneo interno. 8. Vena cubital. 9. Vena mediana baslica.

FIG. 18A

19 Estos tres cortes forman una H acostada de bisagras interna y externa. lo. Levntese la piel exclusivamente y con mucho cuidado para proteger a los elementos subcutneos, a manera de puertas de ventana. La piel es fina, delgada y transparente. Deja ver los cordones azulosos de las venas que la levantan. No tiene pelo. El tejido celular subcutneo no se levanta, sino que se disecan prime 2o< r o los elementos que incluye, tales como las venas mediana ceflica y mediana baslica. E s t a s venas son r a m a s de bifurcacin de la vena mediana, y la vena mediana baslica va a desembocar a la cubital(bor - de interno)para formar a la baslica, y la mediana ceflica(borde externo)desemboca en la vena radial para formar la ceflica, formando en conjunto una gran M. La vena basilica nos sirve de referencia para encontrar al tronco delgado y fino del nervio braquial cutneo interno, que emite pequeos filetes que cruzan a la vena mediana baslica. La vena mediana ceflica nos sirve de gua para encontrar al nervic mus culocutneo, que casi s i e m p r e pasa por detrs de la vena, aponeurosis de poi medio. El alumno debe disecar estas venas con cuidado, porque en la prctica son de gran importancia. Son las elegidas para puncionarlas con mltiples finalidades. Transfusiones, sangras, introduccin de substancias medicinales, y por lo tanto debe darse cuenta que la mediana baslica tiene por detrs la relacin de la a r t e r i a humeral, que sus adherencias con el plano celular son muy flojas y le permiten cierta movilidad, y que la mayor parte de los filetes n e i viosos del braquial cutneo interno pasan por delante ae ella La mediana ceflica est mejor adherida al tejido celular, y tiene menos movilidad, no tiene relaciones importantes, y los filetes del nervio msculocutneo en su mayora pasan por detrs de ella. Estas relaciones nos indican que la mediana ceflica es la ms adecuada para puncin. Estas venas son frecuentemente seccionadas en los pseudosuicidas que tratan de quitarse la vida provocndose hemorragia. En muchas ocasiones es suficiente colocar una almohadilla de gasa en el pliegue del codo y ponerlo en flexin, para hacer la hemostasia. Se disecarn, pues al nervio msculocutneo, que pasa por detrs de la vena mediana ceflica y los ramitos del braquial cutneo interno que pasan en su mayora por delante de la vena mediana baslica. En la parte ms externa se encuentran r a m i t a s del nervio radial. Arriba de la epitrclea buscamos uno o dos ganglios linfticos llamados epitrocleares, que no s i e m p r e son identificables. Hecha esta diseccin, se quita el tejido celular restante hasta dejar lim pia la aponeurosis e identificar la expansin aponeurtica del bceps, que se fija al borde interno del msculo. 3o. Abrimos la aponeurosis del biceps y limpiamos su parte muscular as como su tendn que seguiremos hasta su insercin radial. Levantamos

4o.

20 al msculo con los dedos despegndolo del braquial anterior; a nivel del borde interno del bceps levantamos con los mismos dedos a su expansin aponeurtica que va a confundirse con la aponeurosis del brazo. Sobre el borde externo del bceps encontramos el nervio msculocutneo en intimo contacto, tanto, que para encontrar a este nervio no nos despegamos del borde externo del tendn del msculo. E l nervio msculocutneo queda, pues, entre el bceps y el braquial anterior, y ms abajo ya dijimos que tiene estrecha relacin con la vena mediana ceflica en su posicin extraaponeurtica. Abrimos ahora la aponeurosis del msculo largo supinador, y siguiendo su superficie hacia adentro, caemos en el plano de separacin con el msculo braquial anterior; entre ambos msculos encontramos el nervio radial que sale por detrs del braquial anterior para colocarse por delante de la articulacin cndilo-radial en inmediata relacin. Limpiando bien este nervio lo vemos bifurcarse casi a nivel de esta articulacin en dos ramas, una sensitiva que llega hasta la mano, y otra motora que va a inervar a los msculos extensores, supinador es y radiales. Tambin limpese bien el tendn del braquial anterior, que sobresale a uno y a otro lado de los bordes del tendn bicipital.

5o.

Veamos con cuidado nuestra diseccin y observaremos que el nervio msculocutneo se encuentra entre el tendn del bceps y el braquial anterior que est por detrs, y el nervio radial se encuentra entre el supinador largo que est por fuera, y el braquial anterior que est por dentro. En otras palabras, el braquial anterior separa al nervio msculocutneo que se encuentra por delante, del nervio radial, que est por detrs. Recordemos que el tendn del braquial anterior se inserta en la base de la apfisis coronoides del cubito, por medio de un tendn ancho. 6o. Inmediatamente por dentro del tendn bicipital abramos la expansin aponeurtica del bceps y descubramos la arteria humeral que va acompaada de sus dos venas humerales. Por dentro de la arteria, encontraremos l nervio mediano que corre paralelo y a un centmetro de distancia del vaso. Lo cubre el pronador redondo. La arteria humeral, inmediatamente abajo de la lnea epitrcleo-epicondlea, se divide en dos ramas, la arteria cubital por dentro y la radial por fuera. La arteria humeral descansa sobre el braquial anterior, tiene como relacin hacia afuera el borde interno del tendn del bceps, preciosa relacin para encontrarla; por dentro est en relacin con fibras del pronador redondo, y por delante est cubierta tan slo por la piel, el tejido celular y la expansin aponeurtica. En el tejido celular corre la vena mediana baslica, que es otra buena referencia para descubrir la arteria. Los planos que la cubren permiten ver enel vivo sos sus latidos y palparla con facilidad, loque se presta para que en este sitio se pueda aplicar contra la arteria el pabelln del estetoscopio y tomar la presin arterial. Limpese bien la arteria y encuntrese inmediatamente por arriba de la epltrclea, su rama llamada colateral interna inferior.

1. Vena ceflica. 2. Filetes del nervio radial. 3. Supinador largo. 4. Braquial anterior 5. Nervio radial. 6. Nervio msculo cutneo. 7. Vena radial. 8. Vena mediana

9. Vena cubital. 10. Pronador redondo. 11. Artera humeral. 12. Nervio mediano. 13. Braquial anterior. 14. Msculo bceps. 15. Vena baslica. 18. Nervio braquial Cut. Int.

FIG. 20

7o.

21 Disquense los msculos del grupo epitroclearo interno, integrado (yendo de la superficie al fondo) por: a) el pronador redondo, que va de la e pitrclea al borde interno de la apfisis coronoides; b) el palmar mayor, el palmar menor, que van hacia la mano; c) el cubital anterior que va a insertarse al hueso pisiforme; d) el flexor comn superficial de los dedos; e) el flexor comn profundo de los dedos. Sobre este msculo encontraremos la arteria cubital, rama de bifurcacin interna de la humeral. Esta arteria cubital est cubierta por: redondo pronador, palmar mayor, palmar menor y el flexor comn superficial de los dedos. Entre el fascculo epitroclear y el fascculo coronoideo del pronador redondo, encontramos el nervio mediano, ya identificado ms arriba sobre el lado interno de la arteria humeral. Disquese el grupo muscular epicondleo o externo, compuesto por: a) supinador largo; b) primero y segundo radiales externos; c) supinador corto que es el ms profundo de los cuatro y que del epicndilo va a insertarse en abanico sobre la cara anterior y tercio superior del radio. Entre el pronador redondo y el supinador largo, encontramos la arteria radial, rama de bifurcacin externa de la humeral, bastante accesible al cirujano por estar cubierta solamente por la piel, el tejido celular y la aponeurosis. El supinador largo es una excelente relacin para encontrar al nervio radial y a su rama sensitiva de bifurcacin. Ya dijimos que al nervio radial se le encuentra entre el supinador largo y el borde externo del braquial anterior, en contacto con la articulacin cndilo-radial. A esta articulacin debemos abrirle su cpsula para ver al cndilo del hmero y a la cpula radial, y observar la rotacin de esta cpula en los movimientos de pronacin y supinacin.

8o.

22 OLECRANEANA La regln posterior del codo est caracterizada por el resalto notable que hace el olcranon, por lo que tambin es llamada regln olecraneana. Escasa en partes blandas, la piel se deja levantar por tres prominencias seas, dos que corresponden al h m r y una que corresponde al cubito. Las prominencias eo humerales, son: el epicndilo por fuera y la epitrclea por dentro; la prominencia cubital es el olcranon situado entre las humerales. Antes de todo corte, el alumno debe localizar por palpacin estas prominencias y marcarlas sobre la piel con puntos de unta. Observar que en extensin, el miembro superior, la epitrclea, el olcranon y el epicndilo forman una lnea horizontal, y que el olcranon est ms cerca de la epitrclea. Que si se pone al codo enflexinen g l recto, el olcranon desn uo ciende y las tres prominencias forman ahora un tringulo de base superior, sensiblemente equiltero, porque el olcranon se aleja de la epitrclea y se acerca al epicndilo. Observar, adems, que la superficie de este tringulo es plana, pero que si se exagera la flexin del codo hasta poner en contacto las caras anteriores del brazo y del antebrazo, el tringulo tiene una superficie convexa. Estas relaciones que entre s guardan estas prominencias, son muy tiles en clnica, como lo ver el alumno ms adelante. Lmites. - Son los mismos que para la regln anterior o pliegue del codo, a saber por arriba, la lnea transversal que pasa a dos dedos por encima de la lnea epitrcleo-epicondea; por abajo, otra lnea tambin horizontal que pase a dos dedos por debajo de la citada lnea; lateralmente, las lneas verticales que pasan, una por el epicndilo y otra por la epitrclea. En estos lmites estn comprendidas las articulaciones hmero-radiocubital y la radio-cubital superior, y dada su superficialidad, se les puede expo rar por inspeccin y palpacin, tomando como factores de referencia a las tres prominencias antes estudiadas. La lnea articular de la articulacin hmero-antebraquial, se traza por una lnea que pase a tres centmetros por encima de la epitrclea, y a dos centmetros por arriba del epicndilo. De esta lnea para arriba corresponde al hmero, y de esta lnea para abajo corresponde a los extremos superiores del radio y del cubito. Entre el olcranon y la epitrclea hay un surco por el que corre el nervio cubital (surco epitrcleo-olecraneano). Entre el olcranon y el epicndilo hay otro surco (epicndilo-olecraneano) mucho m s amplio que el epitrcleo-olecraneano, en que puede palparse la articulacin cndilo-radial y la epfisis superior del radio.

ARTICULACIN DEL CODO

ARTICULACIN DEL CUBITO

FORMA

DEL

CODO

FIG. 22

Cortes:

23 DISECCION Solamente de piel, hganse tres cortes: uno superior que corresponde al lmite superior de la regin; otro inferior que corresponde al lmite inferior; y otro medio y vertical que rene a los horizontales. Bisagras interna y externa. El codo del cadver en extensin. Levntese la piel que es gruesa, rugosa, y a veces es asiento de un callo a nivel del olecranon, que es sitio de apoyo y roce. Se despega fcilmente del tejido celular subcutneo. A ste se le levanta siguiendo los mismos cortes de la piel. Es muy laxo, pobre en grasa, y permite gran movilidad a la piel. A nivel del olecranon se encuentra a veces la bolsa serosa olecraneana. La aponeurosis llamada olecraneana se levanta con cuidado porque es delgada en la parte superior y ms gruesa en la inferior, donde se r e fuerza con fibras que vienen del tendn del triceps. Se adhiere en cierta forma a las prominencias seas: epicndilo, epitrclea y olecranon. Al levantar la aponeurosis nos encontramos con el plano muscular, r e presentado principalmente por el tendn del triceps, que viene a insertarse al olecranon y constituye el nico msculo extensor del codo, tomando apoyo en sus inserciones superiores, tanto en el borde inferior de la cavidad glenoide del omoplato, como en el cuerpo del mismo hmero (vasto interno y vasto externo). El tendn del triceps es ancho y se fija en la cara posterior y bordes del olecranon, sin insertarse en el vrtice. El alumno debe disecar este tendn con cuidado, teniendo en cuenta que en Ja reseccin del codo debe respetarse; que en caso de fractura del olecranon al hacer la osteosntesis, debe cuidarse esta insercin. Sobre la parte posterior del epicndilo debemos limpiar la iniciacin del grupo muscular externo, integrado por el ancneo que va del epicndilo al borde externo del olecranon; el cubital posterior, el extensor propio del meique, y el extensor comn de los dedos. Sobre la cara posterior de la epitrclea encontramos el grupo muscular interno o epitroclear, formado tan slo por el cubital anterior que se inserta por dos fascculos, uno en el olecranon y otro en la propia epitrclea. Enel surco epitrcleo-olecraneano disecamos alnervio cubital, que d e s cubrimos con solo abrir la aponeurosis. Este nervio va acompaado de una pequea arteria llamada cubital o colateral interna superior. Las inserciones del cubital anterior la mantienen en su sitio.

lo. 2o. 3o. 4o.

So.

6o.

24 Llegamos al plano esqueltico, y el alumno debe comprobar ampliamente las relaciones de las prominencias estudiadas al principio. Despus abrir la articulacin humero-antebraqulal y observar sus movimientos en flexin y en extensin. En la articulacin cndilo-radial y en la cubito-radial superior, los movimientos de supinacin y pronacin, haciendo rotacin al antebrazo del cadver. Saque de su sitio al olcranon e imite su luxacin, y vea ahora las r e laciones patolgicas de las tres prominencias, y la deformacin del tringulo estudiado. En cadveres frescos puede intentarse disecar vasos como son las arterias profundas; la humeral profunda cuyas ramas terminales corren sobre el epicndilo; la colateral interna inferior que corre por detrs de la epitrclea. En cadveres secos no es posible esta diseccin. En muertos frescos, repetimos, tal vez se encuentren las llamadas arterias ascendentes o recurrentes, una externa o radial posterior, que sale de la radial, y otra interna o recurrente cubital posterior, la primera sobre el epicndilo y la segunda sobre la epitrclea.

7o. 8o.

25 ANTEBRAZO El antebrazo es la porcin no articular del miembro superior, comprendida entre el codo y la mueca. En conjunto tiene la forma de un cono de vrtice inferior truncado, aplanado de adelante a atrs. Tiene como esqueleto al cubito por dentro y al radio por fuera, huesos que se fracturan con cierta frecuencia, deformando el antebrazo de una m a n e r a caracterstica. Lmites. - Por arriba un plano que pase a dos dedos por debajo de la lnea epitrcleo-epicondlea; por abajo un plano que pase a dos dedos por arriba de la lnea pisiorme-escafoidea. Se le considera dividido en dos regiones: la antebraquial anterior y la antebraquial posterior. REGION ANTEBRA QUIA L ANTERIOR Lmites.- Por arriba y por abajo los mismos del antebrazo ya mencionados; por fuera una lnea que vaya del epicndilo a la apfisis estiloides del radio; por dentro otra lnea que vaya de la epitrclea a la apfisis estiloides del

cubito.

DISECCION Cortes: Solamente de piel, hganse tres cortes: uno superior que coincide con el lmite superior de la regin; otro inferior que coincide con el lmite inferior de la regin; otro vertical trazado sobre la lnea media de la cara anterior del antebrazo y que rena a los cortes transversales. Bisagras externa e interna. lo. Levntese la piel con limpieza, sin dejarle adheridos fragmentos de tejido celular. La piel es delgada, movible, escasa de pelo. 2o. Disquense con cuidado las venas que se encuentran en el tejido celular, llamadas venas superficiales, y que son: la cubital, la radial y la mediana; as como los filetes de los nervios, el msculo cutneo por fuera y el braqulal cutneo interno por dentro. El resto del plano celular se levanta ntegro hasta descubrir la aponeurosis. Este tejido celular subcutneo se dispone en dos planos, uno superficial o areolar, ms o menos rico en grasa, segn el individuo, y el plano profundo que se adhiere a la aponeurosis, que es propiamente dicho la fascia superficial, y que a la vez tiene dos hojas, entre las cuales caminan los vasos y nervios superficiales ya mencionados. Todo forma el tejido celular subcutneo que se levanta en un slo plano. 3o. De acuerdo con los cortes de la piel y del tejido celular subcutneo, hacemos los de la aponeurosis. Esta es bastante gruesa y resistente en el tercio superior del antebrazo, y muy delgada en los tercios inferiores, hasta alcanzar los caracteres de una hojilia celulosa bastante delezna-

ANTEBRAQUIAL ANTERIOR.

CORTE DE LA REGIN.

1. Msculo primer radial. 2. Supinador largo. 3. Msculo palmar mayor. 4. Arteria radial. 5. Nervio radial. 6. Nervio mediano.

7. 8. 9.

Msculo cubital mayor. Msculo palmar menor. Flexor comn superficial de los dedos.

10. Arteria cubital. 11. Nervio cubital.

FIG. 25

4o.

26 ble. Emite dos tabiques intermusculares que van a insertarse a los bordes posteriores del cubito y del radio, y son los que hacen la divisin anatmica del antebrazo en sus dos regiones. Tambin da a cada msculo una vaina, aunque tambin muy delgada. Queda ahora por disecar los m s uo que estn divididos en tres plac l s nos. El superficial est compuesto, yendo de fuera a dentro, por el supinador largo, el pronador redondo, el palmar mayor, el palmar menor, y el cubital anterior. El segundo plano o medio est formado por el primero y segundo radiales externos, por fuera, y el flexor c m n superfio cial de los dedos, por dentro. El tercer plano o profundo est integrado, yendo de fuera a dentro, por el supinador corto, el flexor largo propio del pulgar y el flexor c m n profundo de los dedos. o Todos estos msculos, con excepcin del pronador redondo y del supinador corto, transforman sus cuerpos musculares a nivel del tercio inferior del antebrazo en una serie de tendones que van a llenar en la mano funciones motoras de gran importancia. Al abrir la vaina del pronador redondo, empezamos a disecar a la arteria radial. Al limpiar el cuerpo y el t n del supinador largo, lo veremos ine dn sertarse en la parte externa de la base de la apfisis estiloides del r a dio. Tiene estrecha relacin con la arteria radial, y por eso se le llama " c l satlite". A esta arteria se le descubre, pues, al disecar al m s uo supinador largo, el cual le forma un canal con el pronador redondo y ms abajo con el palmar mayor. Al disecar tambin al supinador largo, el alumno encontrar que la rama cutnea o sensitiva del radial corre en su vaina, y que en el tercio inferior del radio, este nervio se desva hacia atrs y hacia abajo, y cruzando entre el supinador y el radio, llega a la tabaquera anatmica. En el tercio inferior del antebrazo, el alumno va a disecar el canal que forman por fuera el tendn del supinador largo y por dentro el tendn del palmar mayor, en el cual corre la arteria radial. En este sitio, la arteria es muy superficial y tan slo est cubierta por la piel, el tejido celular y la delgadsima aponeurosis, y por esta razn es accesible a la palpacin, lo que se aprovecha para tomar el pulso. Al limpiar al cuerpo muscular y al tendn del cubital anterior, descubrimos el canal que forma con el flexor c m n superficial de los dedos, en o el que corre la arteria cubital, rama de bifurcacin interna de la humeral. Este vaso es muy superficial a nivel del tercio medio e inferior del antebrazo, por estar cubierto tan slo por la pieL tejido celular y las aponeurosis superficial y profunda. En el tercio superior, la arteria cubital est cubierta por espesa masa muscular del grupo epltroclear, y su descubrimiento es difcil, no as en los tercios medio e Wfijw que, repetimos, es de fcil acceso. El t n del cubital anterior, que se inserta en el hueso piBlorme, e s e dn buena referencia para encontrar tambin al nervio cubital, en el tercio

5o.

6o.

27 inferior. En el tercio medio tambin corre en el canal formado por el m s uo cubital anterior, teniendo como relacin posterior al flexor coc l mn profundo de los dedos, y ms arriba al pronador cuadrado. El nervio cubital corre por dentro de la arteria. Limpio el flexor c m n superficial de los dedos, rechcesele hacia ao dentro para dejar a descubierto el nervio mediano, que corre entre el flexor largo propio del pulgar por fuera, y el flexor c m n profundo de o los dedos por dentro. En el tercio inferior se coloca entre los tendones del palmar mayor hacia afuera y el palmar menor hacia adentro, y se hace tan superficial que basta cortar piel, tejido celular y aponeurosls, para ponerlo al descubierto. Descbrase el t n del palmar menor en el tercio inferior de la regin, e dn y limpese el borde carnoso del flexor c m n superficial de los dedos. o En el g l formado por este t n y este borde carnoso, se encuentra n uo e dn precisamente el nervio mediano. En un plano ms profundo, separando los tendones de los flexores, se descubre a la arteria intersea anterior que se desprende del tronco de las interseas, pegada a la cara anterior de la membrana intersea y en el canal que forman el flexor largo propio del pulgar por fuera, y el flexor c m n profundo de los dedos. Al llegar al tercio inferior, la cubre o el pronador cuadrado. El alumno debe fijar su atencin en la arteria radial a nivel del tercio inferior del antebrazo, en el canal formado por el t n del supinador e dn largo por fuera y el del palmar mayor por dentro. Es en este sitio donde se aplican los dedos sobre la piel para tomar el pulso en los enfermos. Debe observarse que el radio est cubierto por el grupo muscular e plcondfleo en su tercio superior, y su palpacin es dificultosa, pero que en los tercios medio e inferior es bastante accesible a la palpacin. REGION ANTEBRAQUIA L POSTERIOR Lmites. - Por arriba una lnea transversal que pase a dos dedos por debajo de la lnea epitrcleo-epicondlea; el lmite inferior es otra lnea que pase a dos dedos por encima de la lnea pisiforme-escafoidea; por fuera una lnea que vaya del epicndilo a la apfisis estiloldes del radio; por dentro otra lnea vertical que vaya de la epitrclea a la a-

7o. 8o.

9o.

pfisis estiloldes del cubito. DISECCION Cortes: Solamente de piel. El corte superior coincide con el lmite superior de la regin; por abajo tambin el corte coincide con el lmite inferior de la regin; un tercer corte trazado sobre la lnea media de la cara posterior de la regin y que rena los cortes transversales. Bisagras externa e interna. lo. Sobre los cortes indicados, levntese limpiamente la piel, sin llevarse

2o.

28 fragmentos de grasa. La piel es gruesa, cubierta de pelo y goza de cierta movilidad. Levntese ahora el tejido celular que, en sujetos gordos, en la mujer y en el nio, es de espesor ms o menos grueso. El tejido celular subcu tneo est formado por dos planos: el superficial, rico en grasa, es el llamado panculo adiposo; y el profundo, que est en contacto con la apo neurosis, llamado laminar y que constituye la fascia superficial. Pobre en grasa, est formado por dos hojillas entre las cuales corren los va sos y nervios superficiales. Las venas superficiales deben ser limpiadas para que el alumno vea cmo forman una red ms o menos abundante, y van a desembocar a las venas radial y cubital en la regin anterior. Levntese la aponeurosis, que es mucho ms gruesa que la de la regin anterior. Tambin es ms gruesa por arriba que por abajo. Queda ahora el plano muscular a descubierto. Por el borde cubital o interno se ve al cubital posterior, que por arriba se inserta en el cndilo del hmero, y por abajo en la extremidad superior del quinto meta carpiano. Se labra un canal en la cara posterior de la cabeza del cubito. En nuestra regin vemos cmo su cuerpo muscular se transforma a nivel del tercio medio del cubito en un fuerte tendn, que es el que llega al quinto metacarpiano. En la parte media de la regin y por fuera del cubital anterior, vemos al extensor propio del meique que tambin procede del epicndilo para que, convertido en tendn, llegue al citado dedo. Ms hacia afuera limpiaremos al extensor comn de los dedos, que tambin viene del epicndilo con rumbo a los dedos, por sendos tendones, excluyendo al pulgar. En la parte superior de la regin, y entre los cuerpos musculares del cubital posterior y el extensor del meique, encontramos al ancneo, msculo corto que va del epicndilo a la parte ms superior del-cbito, o sea, al borde externo del olcranon. Sobre el borde radial del antebrazo y en la parte superior, encontra mos la parte posterior de los cuerpos musculares del supinador largo, el primero y segundo radiales externos, que como ya sabemos vienen del epicndilo. Con un separador rechacemos hacia adentro, es decir, hacia el bor de cubital, al extensor comn de los dedos y al extensor propio del me ique y descubriremos de arriba abajo y de fuera adentro los cuerpos musculares de los msculos abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del ndice, que se insertan en ese orden en el borde posterior y tercio medio del cunto. Su nombre indica su punto de llegada, y agreguemos que, exceptuando al extensor del ndice, los dems toman parte en la formacin de la tabaquera anatmica que describiremos en la mueca.

3o. 4o.

REGIN ANTEBRAQUIAL POSTERIOR.

CORTE DE LA REGION.

1. Msculo ancnep. 2. Msculo cubital anterior. 3. Msculo cubital posterior. 4. Extensor propio del meique. 5. Supinador anterior. 6. Extensor comn.

7. Primer radial. 8. Abductor largo del pulgar. 9. Extensor corto del pulgar. 10. Radio. 11. Estensor largo del pulgar.

FIG. 28

29 En la parte ms superior de la regin, por arriba y afuera del cuerpo muscular del abductor largo del pulgar, descubrimos al supinador corto cubriendo la parte posterior de la articulacin cndilo-radial. Se inserta por arriba y afuera en la epfisis superior del cubito, y por abajo se extiende en abanico, y rodeando la cara externa del extremo superior del radio va a insertarse en su cara anterior. Debido a estas inserciones realiza su funcin supinadora del antebrazo. El movimiento de supinacin hace que la cara anterior del antebrazo mire directamente ha ca adelante, lo mismo que la palma de la mano. 5o. La rama posterior del nervio radial o rama motora se labra un conducto entre las fibras musculares del supinador corto. El plano esqueltico est formado por el cubito por dentro y el radio por fuera, unidos por la membrana intersea. Esta membrana est perforada en su parte superior por la arteria intersea posterior, rama de la cubital, que la encontramos cubierta por el ancneo o el supinador corto. En el momento en que perfora al ligamento interseo emite a la arteria recurrente radial posterior. Note el alumno que el borde posterior del cubito es accesible a la palpacin desde el olcranon a su apfisis estiloides, es decir, en toda su extensin. Esto lo comprueba con toda claridad, puesto que tiene el cubito a la vista. Ya dijimos que el radio tiene su tercio superior oculto por la masa muscular epicondlea. Recordemos que la rama motora del radial o rama posterior inerva a msculos como el supinador largo, los radiales externos primero y segundo, y el supinador corto, de lo que se concluye que este nervio tiene como funciones la extensin y la supinacin. Su lesin provocar una parlisis del antebrazo y mano en flexin y pronacin: "mano en borla". Tambin recordemos que los nervios mediano y cubital inervan msculos cuya funcin es la de flexin y pronacin: pronador redondo, pronador cuadrado, flexores comn superficial y profundo, etc.

6o.

7o.

30 MUECA O PUO El puo o la mueca es el segmento articular del miembro superior que une la mano al antebrazo. Limites. - Por arriba un plano que pase a dos dedos por encima de la lnea pisiorme-escafoidea; por abajo un plano tambin transversal que paseados dedos por debajo de la citada lnea. El puo tiene la forma de un cilindro aplanado de delante a atrs, y se le consideran para su estudio una regin anterior y una regin posterior. En la regin del puo se encuentran incluidas las articulaciones radiocarpiana, medio-carpiana y radio-cubital inferior. REGION ANTERIOR DEL PUO O MUECA Lmites. - Son los mismos ya dichos por arriba y por abajo; a los lados son lneas verticales que pasan por las apfisis estiloides del cubito y radio, respectivamente. Forma. - En extensin la mano, vemos en primer trmino el pliegue de la mueca que limita por arriba al taln de la mano. Por arriba de este pliegue la cara anterior de la mueca es plana en sentido vertical y ligeramente convexa en sentido transversal. Presenta en su parte media dos resaltos verticales paralelos y separados uno del otro 5 milmetros. El resalto externo corresponde al tendn del palmar mayor, y el resalto interno al tendn del palmar menor. Sobre el borde cubital y a nivel del pliegue de la mueca localizamos la prominencia que hace el hueso pisiforme. Siguiendo al palmar mayor y a nivel tambin del pliegue del puo, se encuentra el resalto del escafoides. En el pisiforme se inserta el tendn del cubital anterior, cuyo relieve se aprecia tambin. Por abajo del pliegue de la mueca se aprecian los relieves de las eminencias tenar por fuera e hiptenar por dentro, que constituyen el "taln de la mano". El pliegue de la mueca corresponde a la articulacin medio carpiana. Antes de todo, el alumno debe localizar y sealar con tinta estas prominencias seas, recordando que el escafoides y el tendn del palmar mayor son relaciones para encontrar al nervio mediano, y que el pisiforme y el tendn del cubital anterior son referencias para el nervio cubital. DISECCION Cortes: a) Solamente de piel, transversal, a dos dedos por encima de la lnea pisiorme-escafoidea. b) Tambin transversal, y solamente de piel, a dos dedos por debajo de la referida lnea.

MUECA.

1. Tendn del supinador largo. 2. Nervio radial. 3. Arteria radial. 4. Arteria radio-palmar. 5. Tendn del palmar mayor. 6. Tendn del palmar menor. 7. Nervio mediano.

8. Msculo pronador cuadrado. 9. Tendones del flexor comn superficial. 10. Nervio cubital. 11. Tendn del cubital. 12. Arteria cubital. 13. Hueso pisiforme.

FIG. 30

lo. 2o.

31 c) Medio vertical sobre la linea media de la cara anterior de la mueca, y que una a los dos cortes transversales. d) Bisagras interna y externa. Levntese la piel con toda limpieza, cuidando de no cortar los elementos subcutneos. Por arriba del pliegue del puo, la piel es delgada, fina y mvil; pero por debajo del pliegue es poco mvil, por las adherencias que tiene al tejido celular y a la aponeurosis. Toda es lampia. Al levantar el tejido celular se ver que por arriba del pliegue es escaso de grasa y muy delgado, en cambio, por debajo del pliegue es un p o co ms grueso, pero en general es un plano bastante delgado. En algunos cadveres pueden identificarse las venas radial y cubital, y las finas ra mitas de los nervios musculocutneo por la parte externa y braquial cu tneo interno por la parte interna. Tambin el nervio mediano da algu as ramitas. Se levanta ahora la aponeurosis y el alumno notar que por arriba del pliegue es muy delgada, pero se engruesa por la parte inferior, notablemente, formando el ligamento anular anterior del carpo. Este ligamento sufre inserciones en el pisiforme y en la apfisis unciforme del hueso ganchoso por dentro, y en el escafoides, trapecio y extremidad inferior del radio por fuera. Es ancho como de 3 a 4 centmetros, se continua por abajo con la aponeurosis palmar, y presta i n sercin a los msculos de la mano, y por arriba se contina con el liga ment del palmar menor. Por su cara profunda, este ligamento anular anterior del carpo emite un tabique anteroposterior que va a insertarse al escafoides y al trapecio, y divide al conducto steofibroso en dos compartimientos. El externo, estrecho, da paso al tendn del palmar mayor (corredera del palmar mayor), y el interno, ms amplio, sirve de "corredera de los tendones de los flexores", mereciendo el nombre de conducto radiocarpiano. Al cortar el ligamento anterior del carpi, quedan a descubierto los tendones mencionados. Sobre el borde cubital, podemos ver y palpar el hueso pisiforme y la insercin en l del tendn del cubital anterior, que limpiaremos correctamente. Separando hacia adentro el tendn, descubrimos en ntimo contacto al nervio cubital, y ms hacia afuera, la arteria cubital con sus dos venas. Limpiemos el nervio y veremos que inmediatamente por debajo del pisiforme se bifurca en una rama superficial que va rumbo al dedo meique, y otra profunda que va a la regin palmar, en compaa de la arteria cubito-palmar. A continuacin disquese la arteria cubital, que la veremos correr en contacto con el nervio en un canal formado por el tendn del cubital anterior y los tendones del flexor comn superficial de los dedos. En este si-

3o.

4o.

32 tio es bastante superficial y en el vivo pueden verse sus pulsaciones. Est cubierta por la piel, el tejido celular, la aponeurosis superficial y otra capa aponeurtica que va del cubital al flexor superficial comn de los dedos, y que la aplica contra el flexor profundo de los dedos. A nivel del pisiforme pasa por delante del ligamento anular anterior del carpo y desciende a la regir palmar para constituir, con la arteria radiopalmar, el arco palmar superficial. A nivel del pisiforme emite una rama llamada cbitopalmar. 5o. Sdbre el borde radial se limpia el tendn del supinador largo, que se inserta en la base de la apfisis estiloides del radio. Ms adentro encontramos el tendn del palmar mayor que va a insertarse al segundo metacarpiano. Entre ambos tendones encontramos la arteria radial, que como ya dijimos e s bastante superficial y nos sirve para tomar el pulsoCubierta tan slo por la piel, el tejido celular y la aponeurosis, descansa sobre el pronador cuadrado y ms abajo sobre el mismo radio, lo que hace fcil su palpacin. Al disecarla el alumno, notar que la arteria radial a nivel de la apfisis estiloides del radio cambia bruscamente de direccin, rumbo a la tabaquera anatmica, pero antes emite a la arteria radiopalmar que va rumbo a la palma de la mano para formar con la arteria cubital el arco arterial palmar superficial. La radial va acompaada de dos venas. El nervio radial ya se desvi hacia atrs, en el terci o inferior del radio, cruzndose con el tendn del supinador largo. En la parte media ya hemos limpiado el tendn del palmar mayor que en su recorrido y a nivel del pliegue de la mueca, se pone en contacto con el escafoides. Ms adentro encontramos el tendn del palmar menor, y entre ambos encontramos el nervio mediano. Entre el palmar menor y el cubital anterior encontramos los tendones de los flexores, tanto el superficial como el profundo. Es fcil tomar uno de estos tendones por el nervio mediano, pero el color blanco nacarado del tendn lo distingue del color amarillento marfil del nervio. Este es cilindrico y el tendn es acintado. El tendn del palmar menor se inserta en el ligamento anterior del carpo, detalle anatmico que veremos al disecarlo. Al nervio mediano lo vemos pasar con los tendones del flexor superficial por debajo del ligamento anterior del carpo, y se aloja en el conducto radiocarpiano. Se corta el ligamento anular para seguir la diseccin de los tendones del flexor superficial, y en un plano ms profundo, o sea en el piso del canal radiocarpiano, disecamos los cuatro tendones del flexor comn profundo de los dedos. Por fuera identificamos a l tendn del flexor largo propio del pulgar. Vemos al mediano ramificarse. Identifiquemos y palpemos la apfisis unciforme del hueso ganchoso que presta insercin al ligamento anular anterior del carpo. REGION POSTERIOR DE LA MUECA Los lmites de la regin posterior de la mueca, son: por arriba un

6o.

7o. 8o.

9o.

MUECA.

1. Tendn del extensor propio del dedo meique. 2. Tendones del extensor propio de los dedos. 3. Tendn del primer radial. 4. Tendn del extensor largo del pulgar. 5. Tendn del segundo radial.

6. Tendn del extensor corto del pulgar. 7. Tendn del abductor largo del pulgar. 8. Hueso piramidal. 9. Arteria radial. 10. Cabeza del 5 metacarpiano.

FIG. 32

33 plano transversal que pase a dos dedos por encima de la lnea pisiforme escafoidea; por abajo, otro plano tambin transversal que pase a dos dedos por debajo de la misma lnea; a los lados lneas verticales que pasen por las apfisis estiloides del radio y del cubito, respectivamente. Como la anterior, esta regin posterior de la mueca tiene la forma cuadriltera y su superficie est en el mismo plano que el dorso de la mano y la cara posterior del antebrazo. Presenta a los lados las prominencias que hacen las apfisis estiloides del radio y la cabeza del cubito. El alumno debe fijar bien la situacin de estos resaltos seos y observar que la apfisis estiloides del radio desciende cerca de 2.5 centmetros con respecto a la del cubito. Si tomamos como referencia al pliegue de la mueca que hemos estudiado en la cara anterior, veremos que este pilge prolongado hacia el borde radial corresponde con exactitud a la apfisis estiloides del radio. Que este mismo pliegue prolongado hacia el borde cubital no corresponde a la apfisis estiloides del cubito, que queda en un plano ms alto, sino al hueso piramidal. Este estudio es muy til en clnica. En el borde cubital se localizan, de arriba a abajo: la cabeza del cubito y su apfisis estiloides, sigue la prominencia que hace el piramidal y ms abajo la extremidad superior del quinto metacarpiano. El tendn del msculo cubital posterior los une y hace que estas tres prominencias parezcan unidas entre s a la palpacin. Por el borde radial y en extensin la mano, se nota la depresin de la tabaquera anatmica. DISECCION Cortes: Uno a nivel del lmite superior de la regin; otro que concuerde con el lmite inferior; uno medio vertical que rena a los transversales. Bisagras externa e interna. lo. Levntese la piel, que es gruesa, mvil y cubierta de pelo. 2o. Dentro de los mismo cortes levntese el tejido celular subcutneo que est formado por dos planos, uno superficial, arealar, cargado de grasa, y otro profundo, laminar, pobre en grasa, que comprende dos hojillas que representan la fascia superficialis , entre las que corren los vasos y nervios superficiales que en diseccin no se les toma en cuenta. S on ramas finas del nervio cubital, del msculo cutneo y venas delgadas. 3o. La aponeurosis es delgada por arriba, y por abajo se engruesa para formar el ligamento anular posterior del carpo, cinta fibrosa que fija en su sitio a los tendones que la cruzan. Este ligamento se inserta por fuera en la extremidad inferior del radio, y por dentro en el piramidal y en el p i siforme. De su cara profunda salen tabiques que van a fijarse al plano seo y se forman sus correderas por donde pasan los tendones extensor e s . Se abren estas seis correderas para descubrir cada uno de estos tendones. 4o. En la parte ms externa abrimos la primera corredera steofibrosa y su

34 vaina sinovial respectiva, en la que corren juntos los tendones del abductor largo y del extensor corto del pulgar. Es una misma vaina para los dos, y corre sobre la cara interna de la apfisis estiloides del r a dio. Sabemos que el abductor largo se inserta en el lado posteroexterno del extremo superior del primer metacarpiano. El tendn del extensor corto va a insertarse en la parte posterior del extremo superior de la primera falange del pulgar. Abrase ahora la tercera corredera steofibrosa y su vaina sinovial del tendn del extensor largo del pulgar, que va a insertarse a la parte posterior de la segunda falange del pulgar. En el fondo de la tabaquera anatmica, encontramos la segunda corredera y su vaina sinovial, que encierra a los dos tendones de los r a diales externos primero y segundo. El primer radial se inserta en la parte posterior del extremo superior del segundo metacarpiano, y el segundo radial en el tercer metacarpiano. El alumno debe limpiar bien la apfisis estiloides del radio y el extremo superior del primer metacarpiano, y observar la distancia que los separa, que es de 20 milmetros aproximadamente. En clnica nos sirve para el diagnstico de fracturas y luxaciones del radio. En el fondo disequemos la arteria radial, que corre sobre el trapecio que con el escafoides forman el fondo de la tabaquera anatmica. La cuarta corredera es muy ancha y aloja a los cuatro tendones del extensor comn de los dedos y al extensor propio del ndice, que tiene una sola vaina sinovial. Sobre el borde cubital abrimos la quinta corredera y su vaina del e x tensor propio del meique. Y ms adentro abrimos la sexta corredera y su vaina sinovial, que corre sobre la cabeza del cubito, del tendn del cubital posterior. Este tendn se labra un canal en la cabeza y en la apfisis estiloides del cubito. Tratemos ahora de limpiar e identificar a los huesos de la primera fila del carpo, o sean: el escafoides, el semilunar, el piramidal y el pisiforme. A nivel del tercer metacarpiano, en su extremo superior, disequese la cabeza del hueso grande, que se articula en una especie de cavidad glenoide que le forman los tres primeros huesos de la primera fila del carpo. Esta articulacin corresponde a la medio-carpiana y est a la misma altura del pliegue de la mueca. Es la llamada lnea Tillaux, de aplicacin prctica en el estudio de los movimientos de dicha articulacin.

35 REGION PALMAR O PALMA DE LA MANO La mano se encuentra en el extremo terminal del miembro superior o torcico. Tiene la forma cuadriltera fuertemente aplanada de adelante hacia a tras, y se prolonga hacia abajo por los cinco dedos. En la mano y dedos radica la sensibilidad del tacto y la prensin, ambas funciones que el hombre posee en alto grado. Sus lmites estn marcados por su propio contorno, y por arriba est limitada del puo por el plano que pasa a dos dedos por debajo de la lnea pisiforme escafoidea. La lnea vertical que pasa por la parte media de la palma, se contina por abajo con la lnea media del dedo medio, y por arriba con la lnea media de la cara anterior del antebrazo. Es decir, que el eje del antebrazo, de la mueca, de la mano y del dedo medio, est representado por la misma lnea vertical. El dorso de la mano est en el mismo plano de las caras posteriores de la mueca y del antebrazo. Eje y plano se alteran en luxaciones y fracturas de los huesos del antebrazo y de la mano. Tambin tmese en cuenta que fracturas y luxaciones de cubito y de radio imprimen deformaciones a la mueca y ala mano. Por eso en clnica, la exploracin se extiende a los tres segmentos indicados. Si la mano se desva en flexin, se le llama mano zamba palmar; si en extensin, mano zamba dorsal; si hacia el borde cubital, zamba cubital; y si hacia el borde radial, mano zamba radial. REGION PALMAR De forma cuadriltera, el borde cubital es sensiblemente rectilneo; el borde radial presenta la saliente del dedo pulgar que da la sensacin de prolongacin de la eminencia tenar; el borde superior se contina con la cara anterior de la mueca, teniendo como lnea divisoria la que pasa a dos dedos por debajo de la lnea pisiforme escafoidea ya sealada. Por su borde inferior se contina con los dedos ndice, medio, anular y meique, con el lmite que marcan los pliegues dgito-palmares. La palma de la mano presenta tres eminencias la externa o tenar, la interna o hipotenar, y la inferior o rodete dgito-palmar. Las eminencias tenar e hiptenar se confunden hacia arriba para formar el taln de la mano. Entre ambas se ve el extremo superior del surco que hace el pliegue superior de la palma. Por abajo se separan ambas eminencias y dejan entre s una superficie ligeramente cncava que es el llamado "hueco de la mano" o centro de la regin palmar. El rodete de la mano o dgito-palmar es transversal, y est por delante de las articulaciones metacarpo-falngicas de los dedos ndice, medio, anular y meique. En la piel del hueco de la palma hay cuatro pliegues que por su sita-

36 cin forman una especie de M, que corresponde a las distintas articulaciones metacarpo-falngicas y que el vulgo cree que marcan el desuno de su vida. A 2 centmetros hacia abajo y afuera del pisiforme, se puede palpar la prominencia de la apfisis unciforme del hueso ganchoso, en plena eminencia hipo tenar. DISECCION Fjese la mano del cadver sobre una tabla, clavando el extremo de cada dedo para mantenerla abierta, o sea en extensin. Cortes: Exclusivamente de piel. Superior: transversal que vaya del borde c u bital al radial, a dos dedos por debajo de la lnea plslforme-escafoidea; Inferior: transversal sobre los pliegues dgito-palmares de los dedos ndice, medio, anular v meique. Corte medio vertical que une los cortes transversales. Bisagras interna y externa. Sobre la lnea media de cada dedo se har un corte vertical que abarque las tres falanges, con el objeto de disecar los tendones flexores, arterias y nervios propios de los dedos. lo. Diseccin de la piel con toda limpieza. Sobre la porcin del hueco de la mano es maniobra difcil porque la piel est unida a la aponeurosis por columnitas fibrosas que limitan pequeos espacios llenos de grasa que constituye el tejido celular subcutneo, y esta disposicin hace que los tres planos, piel, tejido celular y aponeurosis, formen en realidad un solo plano. Sobre las porciones tenar e hipotenar, el levantamiento de la piel se hace fcil porque no est unida por los tabiques fibrosos que hay en el hueco de la mano, y por lo tanto es mvil y desllzable. Recordemos que la piel de la palma dla mano es completamente lampia y carente de glndulas sebceas. En cambio es muy rica en glndulas sudorparas. Al levantar el tejido celular subcutneo, veremos que es muy delgado en las eminencias tenar e hiptenar, casi reducido a una fascia superficialls, pero en el hueco de la mano es compacto y muy adherido a la aponeurosis. Ya vimos que columnitas fibrosas que van de la piel a la aponeurosis solidarizan a estos planos, y que los tabiques limitan espacios llenos de grasa que es propiamente dicho el tejido celular. A nivel del rodete dgito-palmar, la grasa es abundante; basques* en esta atmsfera grasosa en los espacios interdigitales, y a cinco milmetros del borde cutneo interdigital, la bifurcacin de las arterias digitales, lo mismo que los ramos nerviosos que van en busca de los bordes cubital y radial de los distintos dedos, ramos nerviosos del mediano y del cubital. Al despejar esta grasa del rodete dgito-palmar, se vern las lengetas que forman las fibras longitudinales de la aponeurosis de la mano y que contornean a uno y otro lado la raz del dedo correspondiente, para ir a insertarse a la extremidad superior de su primera falange.

2o.

1. Arteria radio-palmar. 2. Aductor corto del pulgar. 3. Tendn superficial perforado. 4. Tendn profundo perforante. 5. Nervio mediano.

6- Arteria cubital. 7. Nervio cubital. 8. Aductor del dedo meique. 9. Arco palmar superficial.

FIG. 36

3o.

37 Crtese sobre el borde inferior del ligamento anular anterior del carpo la aponeurosis, y se le va levantando con cuidado, recordando que se divide en tres porciones. La parte central, la llamada aponeurosis palmar superficial, situada en el hueco palmar, es fuerte, resistente, bien organizada por fibras longitudinales y transversales, que tiene la forma de un tringulo de base inferior y vrtice superior truncado, que se contina con el ligamento anterior del carpo. Que a los lados se contina con las aponeurosis palmar externa que cubre a la eminencia tenar y palmar interna que cubre a la eminencia hiptenar, ambas delgadas. La importante es la central o aponeurosis palmar media, que una vez desprendida del ligamento anular anterior del carpo, se va abatiendo, cuidando de vasos y nervios, hasta llegar a su base, o sea a nivel de los pliegues dgito-palmares, donde se agrupan sus fibras longitudinales en cuatro cintas o lengetas, o sea una para cada dedo (ndice, medio, anular y meique). Recordemos que cada cintilla se divide a su vez en dos haces que van a insertarse a cada lado de la cara dorsal de la primera falange del dedo correspondiente. Son, pues, ocho haces en conjunto, que combinados con las fibras transversales, dan lugar a la formacin de siete a b e r turas en forma de arcos: cuatro dan paso a tendones y tres a las arterias digitales y nervios digitales de que ya se habl. Hay cadveres que por ms cuidado que se tenga no se consigue un limpio levantamiento de la aponeurosis, y es preferible sacrificarla para obtener una buena diseccin de vasos o nervios. Limpense ahora los msculos de la eminencia tenar. El ms externo y superficial es el abductor corto del pulgar, que hace prominencia sobre el borde radial del primer metacarpiano. Arriba se inserta en el escafoides y en el ligamento anular anterior, y por abajo en el extremo superior de la primera falange del pulgar. Inmediatamente hacia adentro est el flexor corto del pulgar. Por arriba se inserta en el ligamento anterior, en el trapecio, en la vaina del palmar mayor y en el trapezoides, y por abajo enel extremo superior dla primera falange del dedo pulgar. Hay que Uegar a sus inserciones inferiores de ambos msculos para poder distinguirlos y encontrar con claridad sus lmites respectivos en sus cuerpos musculares. Separando hacia afuera al flexor corto del pulgar, vemos al tendn del flexor largo del mismo dedo. Para identificar bien al msculo aductor, se necesita forzar al pulgar en abduccin. Se ver entonces el borde inferior del aductor del pulgar ponerse tenso; este borde puede palparse a travs de la piel por la cara palmar; el aductor llena todo el espacio interdigital. Se inserta por dentro en el trapezoides y en la cara anterior del hueso grande (segunda fila del carpo), en la cara anterior de los metacarpianos segundo y, sobre todo, tercero; por fuera se inserta en el extremo inferior, borde interno, del primer me tacar piano, y en el extremo superior de la primera falange del pulgar. Su funcin es acercar el pulgar al borde radial de la mano, as como la funcin del abductor es alejarlo. Rechazado el borde superoexterno del aductor hacia adentro y el fie-

4o. 5o.

VAINAS TENDINOSAS Visin Palmar

1. Vaina comn de los msculos flexores. 2. Vaina del tendn del msculo flexor largo del pulgar. 3. Vaina del tendn del msculo flexor radial del carpo.

VAINAS TENDINOSAS Visin Dorsal

1. Vaina del tendn del msculo extenso corto del pulgar. 2. Vaina del tendn del msculo extensor largo del pulgar. 3. Vaina de los tendones de los msculos extensores radiales del carpo. 4. Vaina de los tendones del msculo extensor de los dedos y del ndice. 5. Vaina del tendn del msculo extensor del quinto dedo. 6. Vaina del tendn del msculo extensor ulnar del carpo.

38 xor hacia afuera, encontramos al oponente, pequeo msculo que se inserta por dentro en el trapecio, y por fuera en el primer metacarpiano. La funcin del oponente, unida a la del aductor, ponen en juego la articulacin trapecio - metacarpiana, y hacen que el dedo pulgar pueda estar en contacto con la palma de la mano y aun tocar el borde cubital del m e ique, que flaxionando todos los dedos quede la mano en "puo". Este movimiento del pulgar es indispensable para tomar el lpiz, la cuchara , etc., y es exclusivo de la especie humana. 6o. El alumno debe repasar estos datos fisiolgicos al terminar su d i s e c cin e identificar plenamente cada uno de los msculos disecados. De la eminencia hipotenar disecamos en primer lugar al aductor del dedo meique, que acerca este dedo al borde cubital del anular. Se inserta en el pisiforme por un lado, y por el otro en el extremo superior de la primera falange del meique. Es el msculo ms saliente en el borde c u bital de la eminencia hipotenar. Inmediatamante por fuera encontramos al flexor corto del meique, msculo muy pequeo que se inserta en la apfisis unciforme del hueso ganchoso, en el ligamento anular y en el pisiforme, y por el otro en el borde cubital de la primera falange del meique. Sigue en un plano ms profundo y por dentro del flexor corto, el opo nente del meique que se inserta en el pisiforme, apfisis unciforme del hueso ganchoso, y por el otro extremo en el quinto metacarpiano. Al msculo palmar cutneo ya lo hemos levantado incluido en el tejido celular de la eminencia hipotenar. En el compartimiento medio o central encontramos a los tendones de los flexores comunes superficial y profundo de los dedos, as como a los cuatro lumbricales. Estos son cuatro msculos pequeos y alargados en forma de lombrices (de ah su nombre), situados en el mismo plano de los tendones flexores profundos que les prestan insercin y van a terminar a las expansiones tendinosas de los interseos, en los dedos ndice , medio, anular y meique. Al hacer la diseccin de los tendones y de los lumbricales, se van d e s cubriendo y disecando las ramas nerviosas del cubital y del mediano, as como el arco arterial palmar superficial y sus ramas. El arco arterial palmar superficial est formado por la unin de las a r terias radio-palmar y cubital a la altura del pliegue medio que hemos e s tudiado en la piel de la palma. Se renen por inosculacin o sea de extre mo a extremo. El alumno no debe empearse en encontrar ste, segn l a clsica descripcin, porque muy a menudo no se forma el arco arterial, y en su lugar se ven continuarse hacia abajo a las arterias radio-palmar y cubital. Ya sea del arco, o de cada una de las arterias mencionadas, salen cinco ramas que llevan como acompaante al tendn respectivo del pal -

7o.

8o. 9o.

39 mar superficial y al filete nervioso, ya del cubital o del mediano. Las ramas nerviosas se bifurcan a nivel del pliegue medio y las r a mas arteriales a nivel de los pliegues interdigitales, como ya se dijo. A este nivel, cada rama arterial da dos arteriolas que siguen el borde radial y cubital de los dedos anular, medio, ndice / pulgar; no as l a quinta rama arterial que sin bifurcarse se contina hacia el borde cubital del meique. Son ramitas muy finas y se requiere gran curiosidad para disecarlas sin cortarlas. Las arteriolas que se continan hacia los bordes de los dedos son an ms finas y delicadas, y llevan como compaeros a los filetes nerviosos. Estos tambin se bifurcan y se continan a cada borde de los dedos anular, medio, ndice y pulgar; no as el quin to ramito (del cubital) que sigue por el borde interno del meique. El nervio cubital emite dos ramas, una interna que es la que se contina hacia el borde cubital del meique, y otra externa que se bifurca pa- * ra dar un ramo al borde radial del meique y otro al borde cubital del anular. Da, pues, tres ramos digitales el nervio cubital, dos para el meique y uno para el anular. El nervio mediano manda cuatro ramos que al bifurcarse se reparten de la siguiente manera: la rama interna da un filete para el borde externo o radial del anular, y otro para el borde cubital o interno del medio; la siguiente rama da un filete para el borde radial del medio, y otro pa ra el borde cubital del ndice; la siguiente da un filete para el borde r a dial del ndice, y otro para el borde cubital del pulgar. Como se ver, el dedo anular recibe inervacin por su borde interno del nervio cubital, y por su borde externo del nervio mediano. 10o. La diseccin de cada dedo consiste en limpiar los tendones para ver cmo el tendn del flexor profundo pasa entre la bifurcacin del tendn su perficial que por medio de dos haces viene a insertarse en el extremo superior de la segunda falange. El tendn del profundo se inserta en la tercera falange. A cada lado del conjunto de estos tendones corren las arterias y los nervios que acaba de describirse. Para ver a los tendones se requiere abrir sus vainas sinoviales, previa abertura de piel y tejido celular. REGION POSTERIOR DE LA MANO La regin dorsal de la mano es disecada abarcando la cara dorsal de los dedos en toda su extensin. De acuerdo con esta idea, consideramos lmites de esta regin marcados por su contorno, incluyendo el de los dedos en actitud de extensin y en contacto uno con otro; el lmite por arriba entre la cara dorsal de la mano y la del puo est considerado como un plano que pase a dos dedos por debajo de la lnea pisiforme-escafoidea. Claro que debemos recordar que entre la regin dorsal de la mano propiamente dicha, y los dedos, se considera un lmite representado por una l-

40
nea transversal que pasa por los espacios interdigitales. F o r m a . - La regin dorsal de la mano es cuadriltera, convexa en sentido transversal y plana en el sentido vertical. Recordemos que el dorso de la mano, de la mueca y del antebrazo, estn en un mismo plano en actitud de extensin. En sujetos delgados se ven y se palpan las eminencias lineales de los huesos metacarpianos y de los tendones extensores. El alumno debe palpar con cuidado el tercer metacarpiano, que prolonga hacia arriba al dedo medio; que el extremo superior metacarpiano nos conduce cuando la mano est en extensin a una oquedad; y que cuando est en flexin esta oquedad se convierte en prominencia. Recordemos que esto se debe a que en extensin, la oquedad corresponde al cuello del hueso grande, y que en flexin, la cabeza de este hueso es la que hace prominencia. Se debe a los movimientos normales de la articulacin mediocarpiana, que como ya se dijo, est a la misma altura del pliegue de la mueca. Antes de todo corte, el alumno debe hacer estas observaciones en la mano del cadver o en la suya propia, de gran utilidad para su futura clnica. DISECCION Pngase la mano del cadver en extensin sobre una tabla, los dedos ligeramente separados uno de otro y clavados en sus extremos para fijarlos per manentemente. Cortes: Iguales a los de la regin palmar, o sea: un corte superior al nivel del lmite superior de la regln; otro corte transversal a nivel de las articulaciones metacarpo-falngicas; y otro corte vertical sobre e l tercer metacarpiano que vaya desde el corte superior, llegue al corte Inferior y se prolongue hasta la parte media dorsal del dedo medio. Estos cortes deben ser exclusivamente de piel. lo. Levntese la piel, que por ser delgada, y mvil, se diseca fcilmente. 2o. El tejido celular de la regin es casi nulo y se fracasa s i s e le quiere levantar como un solo plano, porque casi siempre es inevitable levantarlo con todo y piel. El tejido celular, que es una verdadera fascia superficial, contiene los vasos y nervios superficiales de la regin, que por delgados a veces cuesta trabajo identificarlos y limpiarlos. 3o. Sobre los mismos cortes de piel y tejido celular, se levanta la aponeurosis dorsal superficial, de color blanco, aspecto fibroso y resistente. 4o. Debe decirse que en muertos delgados y deshidratados, los tres planos, piel, tejido celular y aponeurosis, se levantan en un solo plano, quedan do a descubierto la llamada capa tendinosa, formada por los tendones, que buscaremos en este orden: en el extremo superior de los m e t a c a r pianos segundo y tercero, la Insercin y los tendones de los radiales ex ternos primero y segundo respectivamente; despus la insercin en el extremo superior del quinto metacarpiano deltendndel cubital poste-

41 rior; en el extremo superior del primer metacarpiano la insercin del abductor largo del pulgar, que corre junto con el extensor corto del m i s mo dedo para ir a Insertarse a la primera falange de este dedo pulgar; disecar al extensor largo del pulgar hasta v e r l o insertarse tambin en la extremidad superior de la primera falange del pulgar. La diseccin de los tendones del extensor comn de los dedos, la seguiremos en los dedos ndice, medio, pulgar y meique. Tngase presente al disecar estos tendones en los dedos, que el tendn extensor del meique se confunde con el del extensor propio, pasando lo mismo con el tendn del ndice que se confunde con el del propio del mismo dedo. As entendido, en cada dedo solo encontraremos un solo tendn que sufre una expansin ensanchndose, para resolverse en tres lengetas, una central que se inserta en la segunda falange, y dos laterales que van a terminar fusionndose en el extremo superior de la tercera falange. Las arterias y los nervios colaterales de los dedos, ya los disecamos en la regin anterior o palmar. Por la regin dorsal son de poco volumen y consideracin en cuanto a disecarlos en el cadver.

42 REGION INGUINO - ABDOMINAL En esta regin creemos conveniente modificar nuestra tcnica de diseccin, para poder dar al alumno ideas sobre cortes de ndole quirrgica. E s una regin hemiaria, es decir, regin en la que por haber un conducto natural es susceptible de dejar pasar anormalmente elementos cavitarios como intestino, epipln, etc. Por esta razn, frecuentemente es explorada y operada, y en nuestra diseccin debemos marcar los elementos anatmicos que son indispensables para la clnica y la ciruga. limites de la regin inguino-abdominal o inguinal simplemente: por abajo el arco femoral; por arriba la lnea biespinal o sea la que va de una espina ilaca anterior y superior a la del lado opuesto; por dentro una lnea que se eleva de la espina del pubis a la biespinal. Forma. - Es triangular por los lmites marcados, ligeramente convexa en los delgados, y francamente abombada en los gordos. Esta forma es alterada por las hernias llamadas inguinales, as como por las frecuentes adenitis que en ella se desarrollan. DISECCION Marqense los lmites de la regin como estn indicados, con tinta. Adems, localcese por palpacin y marqese con tinta la espina del pubis y la espina ilaca anterior y superior, ambas muy importantes en clnica. Cortes: Transversal que parta de la espina ilaca hacia la lnea media, que coincide con el lmite superior de la regin. Interno vertical que parta dla espina del pubis y ascienda hasta encontrar al corte transversal. Este corte coincide con el lmite interno de la regin. La bisagra corresponde al arco femoral o sea a la lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a la del pubis. lo. Siguiendo a los cortes descritos y solamente de piel, levantamos a este plano que es delgado, mvil o desplazable en toda la regin, menos a nivel del arco femoral en donde sufre adherencias. Est cubierta de pelo en su parte interna, que el alumno debe cortar con tijeras para observar bien la superficie de la piel. En ciruga es obligatorio rasurarla. Levntese ahora al tejido celular, y se ver claramente que est formado por dos planos, uno muy grasoso llamado areolar, que se continua con el del muslo sin interrupcin, y otro pobre en grasa, pegado a la aponeurosis, que forma la fascia superficial, en el que corren vasos y nervios llamados superficiales. En el tejido celular encontramos tambin el grupo ganglionar Inguinal que en algunos cadveres est muy desarrollado por los padecimientos que en vida tuvieron y son perfectamente identificados. En otras ocas lo-

2o.

REGIN INGUINO-ABDOMINAL.

7. 8. 9.

Pilar interno. Pilar posterior (ligamento de Cotes). Anillo inguinal externo.

10. Ligamento suspensor del pene.

FIG. 42

3o.

43 nes no se encuentran por sus pequeas dimensiones que indican normalidad premortem. Cuando existan, disquense, y el alumno debe tomar alguno entre sus dedos y apreciar su forma y volumen. La fascia superficial se fija en el arco femoral. Para disecar el conducto inguinal seguiremos una tcnica muy parecida a la quirrgica. Comenzaremos por identificar a la espina del pubis para descubrir y limpiar al pilar externo del anillo inguinal interno o subcutneo del conducto inguinal. Sobre este pilar encontramos en el hombre elcordnespermticoy enla mujer el ligamento redondo. Bien l i m pio el pilar externo que se inserta en la espina del pubis, procederemos a limpiar al pilar interno que se inserta en la sfnfisis del pubis, y de e s ta manera habremos localizado al referido anillo interno del conducto inguinal. En el hombre este anillo tiene dimensiones variables, pero siempre se encuentra, no asf en la mujer que pueden estar tan cerca uno del otro que ambos pilares apenas dejan una hendedura para que pase el ligamento redondo. Se dificulta encontrar a este anillo en estas condiciones, pero la espina del pubis es excelente referencia para encontrarlo. Una vez disecado este anillo, el alumno debe observar que la espina del pubis, repetimos, es una referencia preciosa para localizarlo en clnica. Levantando al mximo el pilar interno, vemos unas fibras diagonales hacia abajo y afuera, insertndose inmediatamente por fuera de la espina del pubis: es el tercer pilar que entra en la formacin del anillo inguinal, llamado pilar de Colles o pilar posterior. El alumno debe poner su dedo ndice en este anillo y familiarizarse con su forma anular, que en clnica deber apreciar a travs de la piel del escroto en el hombre y del gran labio en la mujer. Primero recordemos que el conducto inguinal mide de 3 a 4 centmetros y que su proyeccin corresponde a una lnea que representa la bisectriz del ngulo formado por el propio arco femoral y el borde externo del recto anterior del abdomen. Ahora introduzcamos una sonda acanalada por el anillo inguinal ya disecado, y sigamos la direccin del conducto en toda su extensin. Con la sonda as dispuesta, podemos levantar la pared anterior del conducto o sea la aponeurosis del gran oblicuo o su tendn de insercin, como tambin se llama. Esta pared anterior del conducto representada, repetimos, por la aponeurosis del gran oblicuo, ser incindida, tal como lo hace el cirujano, para abrir el conducto. Tmese con una pinza de Pean o de Kocher el labio superior de la incisin, levantndolo lo suficiente para dejar a descubierto al borde carnoso de los msculos oblicuo menor y transverso, que al seguirlos hacia adentro descubrimos e identificamos su tendn conjunto.

4o.

44 Tomemos tambin con pinzas el labio inferior de la incisin, y lo levantamos y abatimos lo ms que se pueda para despejar el tejido celular que envuelve al cordn espermtico, si el cadver es masculino, o al ligamento redondo, si es femenino, hasta llegar a descubrir la cintilla blanca, brillante y nacarada ilio-pubiana. E l borde carnoso de los msculos oblicuo menor y transverso, y su tendn conjunto, forman la pared superior del conducto inguinal y la cintilla ilio-pubiana la pared inferior. Spalo el alumno y no olvide que el cirujano que no descubra estos elementos no podr llevar a cabo una correcta tcnica de hernioplastfa o sea la cura quirrgica de la hernia inguinal. 5o. Tomamos al cordn espermtico o al ligamento redondo, segn el caso, lo limpiamos, y con un gancho separador lo rechazamos hacia abajo par a dejar a descubierto a la fascia transversalis que forma la pared posterior del conducto inguinal. Esta fascia transversalis, al reunirse hacia abajo con la aponeurosis del gran oblicuo a nivel del arco femoral, forma prcticamente la pared inferior del conducto inguinal, reforzada por la ya mencionada cintilla ilio-pubiana. Esta fascia transversalis es delgada, pero perfectamente identificable, y debemos recordar que est reforzada por los ligamentos de Henle y de Hesselbach, que en diseccin no son identificables. Una vez estudiadas las cuatro paredes del conducto inguinal, la anterior, inclndida, representada por la aponeurosis del oblicuo mayor, la inferior por la cintilla ilio-pubiana, la superior por los bordes carnosos del oblicuo menor y transverso, y la posterior por la fascia transversalis, procedamos a disecar los vasos epigstricos que limitan por dentro la fosita inguinal externa, que representa al extremo externo o profundo del conducto inguinal. Esta fosita inguinal externa se proyecta por un punto situado aun centmetro por arriba de la parte media del arco femoral. Tomando como referencia este punto, hacemos una incisin pequefia en la fascia transversalis, e inmediatamente por dentro del cordn e s permtico o del ligamento redondo encontramos a los vasos epigstricos que cruzan a manera de asa a los referidos elementos. La arteria epigstrica lleva una trayectoria que se proyecta por una lnea que va de la parte media del arco femoral al ombligo. Cuando se trabaje en el hombre, disquense los elementos del cordn, sabiendo que est constituido por el conducto deferente, las arterias deferenclal, espermtica y funicular, dos paquetes de venas, uno anterior formado por tres o cuatro venas y otro posterior de cuatro a cinco v e nas, y filetes nerviosos en nmero de dos o tres que representan al plexo simptico deferenclal y al nervio espermtico del plexo renal. Que el alumno palpe el conducto deferente y se d cuenta de su forma, volumen y consistencia, que no cambia gran cosa del vivo al muerto.

6o.

1. Msculo oblicuo menor. 2. Arteria y vena epigstrica. 3. Cordn espermtico. 4. Aponeurosis del oblicuo mayor. 5. Msculo recto anterior del abdomen

6. Tendn conjunto. 7. Fascia transversalis. 8. Pilar interne 9. Ligamento de Colles. 10. Bandeleta Deo-pubiana.

FIG. 44

45 En la mujer tngase presente que a veces el ligamento redondo es un cordn grueso y visible, y otras veces se disocia en pequeos haces y no es posible identificarlo. Que el alumno haga la prctica de suturar el tendn conjunto con la cintua llio-pubiana, dejando al cordn espermtico por detrs o por delante, segn las diversas tcnicas. Este ejercicio le dar una idea de la tcnica operatoria de la hernioplasta.

46 REGION INGUINO - CRURAL Tringulo de Scarpa. Esta regin forma parte de la cadera, pero es conveniente que el alumno asocie su estudio a la inguino-abdominal, para que domine el conocimiento de los conductos inguinal y crural, y sabiendo que son zonas hemiarias y por lo tanto quirrgicas, desde ahora aquilate la importancia de su anatoma. En clnica es frecuente la confusin entre una hernia inguinal y una crural, y en ciruga hay una tcnica de cura quirrgica de hernia crural por va inguinal. Estos dos ejemplos nos dicen de la importancia de dominar el conocimiento anatmico de ambas regiones. Si agregamos que en la regin lnguino-crural, en cierta forma se incluye la regin obturatriz, tambin hemiaria, parece que la diseccin en una sola sesin de las tres regiones ser de una gran enseanza para el alumno. Como en la regin inguino-abdominal, en la crural se ven frecuentemente las hernias, sobre todo en la mujer, y los procesos de adenitis supuradas, especialmente en el hombre. Lmites. - Los lmites de la regin inguino-crural o del tringulo de Scarpa son: por arriba, el propio arco femoral; por abajo una lnea que prolongue hacia delante al pliegue glteo; hacia dentro una lnea vertical que descienda de la espina del pubis hasta el lmite inferior; por fuera una lnea que vaya de la espina ilaca anterosuperior al gran trocnter. La lnea transversal que prolonga al pliegue glteo o sea el lmite inferior de la regin, pasa por el vrtice del tringulo de Scarpa; es el punto donde se renen los msculos sartorio con el aductor mediano, tambin llamado primer aductor. Por sus lmites, la regin inguino-crural tiene la forma de un cuadriltero, de superficie ligeramente excavada. Antes de todo corte, marcar con tinta las lneas y puntos de proyeccin de los distintos elementos de la regin. La lnea de proyeccin de la arteria femoral, mejor dicho, de los vasos femorales, va de la parte media del arco femoral al tubrculo del tercer aductor. Este tubrculo hace saliente en la parte ms interna del cndilo interno del fmur; est a nivel de la parte media de la rtula. La lnea que proyecta al cuello del fmur, es la bisectriz del ngulo que forman el arco femoral y la lnea de los vasos femorales arriba indicada. El arco femoral se proyecta por una lnea que vaya de la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis. El punto del cayado de la vena safena interna se marca a un centmetro por debajo y tres por fuera de la espina del pubis.

1. Nervio fmoro-cutneo 2. Vena femoral

3. Vena safena interna 4. Ligamento de Alan Bums

FIG. 46

El alumno debe saber localizar a estas espinas pbicas con precisin y que por su prominencia es fcil palparlas. DISECCION Cortes: Superior de la espina ilaca anterosuperior a la del pubis, o sea siguiendo el arco femoral. Inferior horizontal que coincide con el lmite inferior de la regin o sea a la prolongacin del pliegue glteo. Medio vertical sobre la lnea media que descienda de la parte media del arco femoral al corte inferior. Bisagras interna y externa. lo. Levntese con limpieza la piel, tomando en cuenta que es delgada, mvil, excepto a nivel del arco femoral, donde sufre adherencias. Est cubierta de pelo en la parte interna, rica en glndulas sebceas y sudorparas. 2o. El tejido celular se levanta con los mismos cortes. Es ms grueso por dentro que por fuera. Se encuentran dos planos: uno superficial o areolar, muy rico en grasa, y otro profundo o laminar, en contacto con la aponeurosis en donde corren los vasos y nervios superficiales. Ambos planos estn separados por una laminilla celular que es tersa y brillante. Al disecar este plano encontramos a la vena safena interna, cuyo cayado se cruza sobre el borde superior del ligamento de Alian Burns y va a desembocar a la vena femoral. Su punto de proyeccin arriba mencionado es bastante preciso. La vena safena interna va acompaada a veces de una accesoria que es posible tomarla como el tronco principal. Las dos se renen para formar el cayado de la safena, que el alumno debe sisecar con esmero, as como a las venas que en l desembocan, que son cuatro o cinco, tal como lo hace el cirujano que las descubre, principalmente a la safena interna, para abrirlas, extraer cogulos y ligarlas en caso de la flebotrombosis. Esta diseccin es un remedo quirrgico. Fijar bien el cayado de la safena, es recordar que sobre este punto se trazan dos lneas, una horizontal y otra vertical, para dividir a los ganglios linfticos de la regin en cuatro cuadrantes o grupos, siendo el superointerno el ms importante porque a estos ganglios superficiales van a desembocar los vasos linfticos de los rganos genitales externos. Su inflamacin se llama vulgarmente incordios o bubones. Los ganglios linfticos deben disecarse cuando se encuentren, para ver su forma y volumen. No siempre son identificables, pues depende de los padecimientos premortem. Levantado bien el plano grasoso, y respetando a la safena interna, descubrimos el plano aponeurtico y buscaremos y limpiaremos el ligamento de Alian Burns en inmediata relacin con la parte inferior del cayado de la safena interna. Entre ambos elementos se encuentra un ganglio linftico. Al limpiar el ligamento de Alian Burns, el alumno debe recordar que marca el extremo inferior del conducto crural. La diseccin del plano aponeurtico nos obliga a tomar en cuenta que la aponeurosis femoral tiene caracteres distintos por abajo y por arriba del ligamento de Alian Burns. Por abajo es gruesa, fuerte, bien constituida;

47

3o.

48 da una vaina al msculo sartorio o costurero, bastante bien conformada, lo mismo que afaductor mediano y el ligamento de Alian Burns es dependencia de la aponeurosis femoral que va de la vaina del sartorio a la del aductor, condensada en fibras arciformes, inmediatamente por debajo del cayado de la safena interna. Por arriba del ligamento, la aponeurosis pierde su aspecto de lmina fibrosa, para pasar por delante de los vasos femorales, arteria y vena, formada por trabculas fibrosas dispuestas en distintas direcciones, dejando entre s innumerables espacios u orificios, lo que le vale el nombre de "fascia cribiformis", infiltrada de la grasa del tejido celular subcutneo. 4o. Del cayado de la safena interna hacia el arco femoral, se incinde la fascia cribiformis con mucho cuidado para descubrir a la vena femoral que se ve de color moreno, un tanto aplanada. Inmediatamente hacia afuera se descubre a la arteria femoral. Entre ambos vasos se diseca un delgado tabique llamado intervascular, perfectamente identificable. La arteria se ve de color ms claro que la vena, cilindrica, y a la palpacin presenta cierta consistencia que no tiene la vena. Se limpian estos vasos desde el ligamento de Alian Burns hasta el arco femoral, y se ver casi a nivel de este ligamento que la arteria se bifurca para dar nacimiento a la femoral profunda, tan gruesa como la superficial. Recordemos que el conducto crural tiene dos extremos y un trayecto. El extremo inferior lo marca el ligamento de Alian Burns, el superior es el anillo crural. El trayecto mide de dos a tres centmetros y tiene tres paredes: una anterior que es la propia fascia cribiformis; una posterointerna representada por la aponeurosis del pectneo; y la posteroexterna por la aponeurosis del psoas ilaco, llamada tambin fascia ilaca. Disecadas la arteria y la vena femorales, debemos tener presente que el conducto crural tiene tres compartimientos. El arterial o externo, e l venoso o medio y el espacio virtual o interno denominado inundibulum crural, que es el recorrido de las hernias. Rechacemos hacia afuera con un gancho separador a los vasos, y dejaremos a descubierto a la aponeurosis del pectneo, a la que haremos una ventana para ver al msculo cuyas fibras van hacia abajo y afuera. Entre la vena y la unin de la fascia cribiformis con la aponeurosis del pectneo, vemos al inundibulum crural que como ya se dijo es la porcin v a ca del conducto, y que por arriba se contina con el septum crural, o sea la porcin desocupada del anillo crural, que vamos a disecar a continuacin. Ahora separemos hacia adentro a los vasos femorales y descubramos a la fascia ilaca o sea la aponeurosis del psoas Ilaco. Le abrimos una ventana y vemos al msculo y tambin al nervio crural, cuyo tronco se divide en sus cuatro ramas a este nivel an agrupadas: safeno interno, msculo-cutneo interno, msculo-cutneo externo y crural. Hemos visto, pues, las tres paredes del conducto crural con slo desplazar a los vasos hacia adentro o hacia afuera. Diseccin del anillo crural o extremos superior del conducto. Con una

5o.

6o. 7o.

8o.

9o.

1. Msculo psoas-ilfaco con su aponeurosis. 2. Bondelela flio-pectnea (seccionada para dejar ver el nervio crural). 3. Nervio crural. 4. Msculo sartorio con su aponeurosis. 5. Msculo recto anterior. 6. Arco crural. 7. Arteria femoral. 8. vena femoral. 9. Septum crural. 10. Ligamento de Cooper. 1 0 ' . Ligamento de Gimbernal. 11. Aponeurosis del pectfneo 12. Vena safena interna. 1 3 . Ligamento de Allan Burns. 14. Msculo abductor mediano con su aponeurosis.

FIG. 48

49 pinza se levanta el arco femoral lo ms que se pueda. Con un gancho separador se desplaza a la vena femoral hacia afuera. Con este dispositivo encontramos inmediatamente sobre el lado interno de la vena al ganglio linftico de Cloquet, envuelto en una atmsfera celulograsosa. Se quita el ganglio y se limpia esta atmsfera, y queda a descubierto el ligamento de Gimbernat, que representa al ngulo interno del anillo. Se introduce el dedo ndice en este espacio comprendido entre la vena femoral, el arco femoral y el ligamento de Gimbernat, con el pulpejo vuelto hacia abajo con el objeto de palpar la cresta pectnea forrada por fibras aponeurticas que forman el ligamento de Cooper. Con esto hemos hecho la diseccin del "septum crural", o sea el espacio desocupado del anillo crural por donde se deslizan las hernias crurales. Despegese el ligamento de Cooper de la cresta pectnea mediante un pequeo corte transversal rasando el plano seo y tmesele con una pinza para apreciar su resistencia. 10o. Ahora rechacemos enrgicamente ala arteria hacia adentro para dejar a descubierto el ngulo externo del anillo crural, formado por la unin del arco femoral y la fascia ilaca, condensada por fibras que reciben el nombre de cintilla iliopectnea. El arco femoral debe estar siempre levantado con la pinza para hacer ms manifiesto este ngulo. A un centmetro de esta cintilla iliopectnea estala abertura que hicimos en la fascia ilaca para ver el msculo psoas ilaco y el nervio crural. Tomando con una pinza a esta cintilla, vemos que se interpone entre la arteria femoral y el nervio crural. En otras palabras, la cintilla iliopectnea separa al nervio de la arteria. Con el arco femoral, la cintilla iliopectnea y el ligamento de Cooper, hemos disecado los tres lados del anillo crural, y con el ligamento de Gimbernat su ngulo interno, que es el ms importante. Diseccin del tringulo de Scarpa. Levantemos la aponeurosis del aductor mediano o primer aductor de dentro a fuera, hasta llegar a su borde interno, y abramos en toda la extensin de la regin a la vaina del sartorio, y veremos cmo ambos msculos se cruzan a nivel del lmite inferior de la preparacin, formando el ngulo inferior o vrtice del tringulo de Scarpa. El sartorio o costurero es un msculo plano, acuitado, como de cuatro centmetros de ancho y que se inserta por arriba en la espina ilaca anterosuperior y abajo en el cndilo interno de la tibia, formando con el recto interno y el semitendinoso la "pata de ganso". Sus fibras llevan una direccin oblicua hacia abajo y adentro, en sentido contrario a la direccin que llevan las fibras del aductor mediano, que se inserta por arriba en el pubis, en una pequea extensin comprendida entre la snfisis y la espina, y por abajo en la lnea spera del fmur. Veremos ahora que el arco femoral, el sartorio y el aductor mediano integran el tringulo de Scarpa, que encierra a su vez otro tringulo formado por el mismo arco femoral, el pectneo por dentro y el psoas ilaco por fuera, cuyas aponeurosis hemos ya abierto cuando disecamos las paredes del conducto crural. El pectneo se inserta por arriba en la snfisis del pubis y en su espina, en la cresta pectnea y en el ligamento de Cooper, y por abajo en la lnea spera del trocnter menor. El psoas ilaco va a insertarse por medio de un solo tendn en el trocnter menor,

lio.

12o.

50 y dentro de su vaina corre el nervio crural, como ya lo vimos. Levantando por un lado la aponeurosis del aductor mediano, y por el otro la del sartorio, vemos cmo se levanta el ligamento de Alian Burns por debajo del cayado de la safe na interna, como ya lo vimos tambin. Como ejercicio propedutlco, abramos en su parte media y en sentido longitudinal al psoas iliaco, y separando fuertemente los labios de la seccin, veremos a la cpsula de la articulacin coxo-femoral a la que abrimos para ver la cabeza del fmur y su cuello, cuya proyeccin ya marcamos y ahora nos resta ver su fidelidad. Veremos tambin cmo al rotar el muslo hacia adentro, la cabeza casi se oculta, y en cambio al rotarlo hacia afuera la cabeza se queda a descubierto y accesible a la palpacin. Observemos tambin la relacin de la cabeza femoral con la arteria femoral y con el arco del mismo nombre. Separemos con un gancho hacia adentro al aductor mediano, y con otro gancho al pectineo hacia afuera, y veremos al obturador externo cruzado por el nervio obturador y vasos que los acompaan a su salida del conducto subpbico. Disquese el nervio hasta el conducto subpbico. Sealemos con pinzas el anillo interno del conducto inguinal, as como el septum crural y el conducto subpbico, y formaremos un tringulo que yo llamo "tringulo hemiario", por corresponder a tres zonas hemiarias.

13o. 14o.

51 REGION GLUTEA La regin gltea es parte de la cadera, situada en la parte posterior. Par y simtrica, se interpone entre ambas el surco interglteo. Sus limites son: por arriba la cresta ilaca, muy accesible a la palpacin y a la inspeccin en los sujetos delgados; por abajo el pliegue glteo; por dentro el surco interglteo y una lnea que va del extremo superior de este surco a la espina ilaca posterior y superior; por fuera una lnea que va de la espina ilaca anterosuperior al gran trocnter. Por estos lmites, la regin gltea tiene la forma de un cuadriltero con una superficie convexa, en la cual debemos marcar con tinta la espina ilaca anterosuperior, la cresta ilaca, la espina ilaca posterosuperior, el gran trocnter y la tuberosidad isquitica. La lnea transversal que pasa por las espinas del pubis, llamada de Peter, corresponde a uno y otro extremo a los respectivos trocnteres mayores. Entre el trocnter mayor y la tuberosidad isquitica existe el surco isquiotrocantreo en donde se puede palpar la cabeza del fmur y el borde posterior de la cavidad cotiloidea (articulacin coxo-femoral). Una lnea que va de la espina ilaca posterosuperior al gran trocnter, llamada "iliotrocantrea superior", proyecta sobre la piel el borde superior del msculo piramidal, y ms afuera al borde superior del cuello del fmur. Sobre esta lnea marqese a cuatro dedos por fuera de la lnea media el punto que corresponde a los vasos glteos mayores. Punto glteo vascular. Marqese otra lnea paralela a la descrita a dos dedos por debajo,llamada "iliotrocantrea inferior", que proyecta al borde inferior del mismo pira midal, y tambin a cuatro dedos de la lnea media, sobre esta lnea, se marca la salida del nervio citico mayor de la gran escotadura citica. Punto citico glteo superior. La regin gltea es la elegida para las inyecciones musculares, y el alumno debe trazar una lnea horizontal que vaya del trocnter mayor al surco interglteo, y en su parte media trazar una lnea vertical y perpendicular. Ambas lneas dividen a la regin gltea en cuatro cuadrantes. El superointerno corresponde a los vasos glteos mayores. El inferointerno a los nervios citicos mayor y menor. El inferoexterno a a articulacin coxofemoral. Es el cuadrante superoexterno el que debe elegirse para las inyecciones musculares, porque no hay ningn elemento anatmico delicado, y los msculos glteos forman su principal plano. Antes de todo corte, el alumno debe hacer estos ejercicios de inspeccin, palpacin y proyecciones. Debe observar que los pliegues glteos son simtricos entre s, y saber desde ahora que una buena inspeccin de cadera no es completa si no se ob-

REGIN GLTEA.

5. 6. 7.

Msculo cuadrado crural. Msculo glteo mediano. Nervio gran citico.

FIG. 51

52 serva este importante detalle. Este pliegue corresponde al borde inferior del msculo gran glteo. DISECCION Cortes: Superior, de piel, que va de la espina iliaca anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior, siguiendo a la cresta ilaca. Inferior, sobre el pliegue glteo que va del surco intergleto al gran trocnter. Interno, que se hace en el surco interglteo desde el pliegue glteo hasta su extremo superior, y se prolonga desde este punto a la espina ilaca posterosuperior. La bisagra es externa y corresponde al lmite externo de la regin, o sea, de la espina ilaca anterosuperior al trocnter mayor. lo. Levntese la piel de dentro a fuera. Es gruesa, rica en glndulas sebceas y sudorparas, lampia. A nivel del pliegue glteo tiene adherencias con el tejido celular y el borde inferior del gran glteo, y por eso el pliegue glteo se desplaza con este msculo. 2o. De la piel a la aponeurosis van pequeas columnas fibrosas que limitan pequeas celdas llenas de grasa que constituyen el tejido celular subcutneo. Al levantar este plano se observa que es grueso, compacto, formando un verdadero colchn adiposo. Esta disposicin de piel, tejido celular y aponeurosis, es la misma que la del cuero cabelludo, palma de la mano y planta del pie. Son pieles de frotamiento y de presin. Pueden encontrarse en este plano grasoso dos bolsas serosas, una a nivel del trocnter, y otra a nivel del isquion, llamadas bolsas superficiales. La aponeurosis de la regin gltea cubre al gran glteo; es gruesa, r e sistente y emite tabiques al msculo dividindolo en gran cantidad de pequeos fascculos. Hay solidaridad entre msculo y aponeurosis que hace laboriosa su separacin. En la parte superior y externa de la regin, a nivel del glteo mediano, la aponeurosis tiene un espesor considerable. En el borde inferior del glteo mayor se ve la unin de las hojas superficial y profunda de esta aponeurosis, que forma al msculo una vaina completa. Levantada la aponeurosis, quedan a descubierto .los msculos. En primer trmino vemos al glteo mayor, el ms voluminoso y grueso. Los tabiques que le enva la aponeurosis le dan un aspecto de fibras agrupadas por hacecillos o fascculos que dejan ver bien su direccin hacia abajo y afuera de acuerdo con sus puntos de insercin. En la pelvis tiene una superficie extensa de insercin que abarca la cresta ilaca, la lnea curva posterior del hueso coxal, ligamento sacroilaco posterior, aponeurosis lumbar, crestas del sacro y coxis, y en el ligamento sacrocitico mayor. Se dirige al fmur para insertarse en su cresta rugosa que se extiende del trocnter a la lnea spera en una extensin de 15 a 18 centmetros. Su direccin de las fibras musculares es fuertemente oblicua hacia abajo y afuera, de tal manera que la parte ms externa del glteo mayor queda prcticamente fuera de la regin.

3o.

4o.

1. 2. 3. 4. 6. 7. 8.

Arteria isquitica. Arteria y vena pudendos internos. Nervio citico menor. Ligamento sacrocitico mayor. Nervio citico mayor. Msculo cuadrado crural. Espina ilaca pstero-superior.

9.

Msculo glteo mediano.

10. Paquete glteo superior. 11. Msculo piramidal. 12. Trocnter mayor. 13. Msculo gemino-superior. 14. Msculo obturador interno. 15. Msculo gemino-inferior.

5.5' . Msculo glteo mayor.

FIG. 52

5o.

53 Bsquese el borde inferior del glteo mayor y limpesele con cuidado de la grasa de la regin. Con relacin a la tuberosidad isquitica, identifiqese al tendn conjunto que en ella se inserta del bceps crural y semitendinoso. En el ngulo que forman el borde glteo y este tendn, se encuentra el cordn grueso del nervio gran citico. E l alumno debe cuidar de no confundir al tendn aludido con el nervio, cosa que puede suceder, pero el color blanco nacarado del primero lo distingue del color marfileo del nervio. Observe el alumno que el nervio queda por fuera de la tuberosidad isquitica, a 2 centmetros de distancia. Este punto se le llama punto citico glteo inferior. Es doloroso por palpacin en la citica (inflamacin del nervio por mltiples causas). Tambin se emplea este punto en la anestesia regional (infiltracin de novocana). Desinsrtese el glteo mayor de toda su lnea femoral. Rotando el miembro inferior del cadver hacia afuera, se relaja el msculo, y en esta condicin se introduce el ndice por su cara profunda, y pegndose al hueso se palpa bien la lnea de insercin, y con cuchillo se hace el corte del tendn de insercin que es corto, muy fuerte y de una extensin de 20 centmetros. Se levanta al msculo de fuera a dentro hasta el ligamento sacrocitico mayor, del cual tambin se desinserta, hasta dejarlo bien limpio y visible. Al levantar al glteo mayor tngase presente la lnea iliotrocantrea superior que proyecta al borde superior del msculo piramidal, y recurdese que a cuatro dedos de la lnea media posterior se encuentra la emergencia de los vasos glteos mayores. Esto evitar lesionarlos, al levantar al glteo, pues a l van destinados. Levantado el glteo mayor, identificaremos a los bordes superior e inferior del piramidal, ayudndonos de las lneas iliotrocantrea superior y la inferior ya mencionadas. Sobre el borde superior ya vimos a los vasos y nervios glteos mayores, y sobre el borde inferior veremos la salida de los nervios citicos mayor y menor, las arterias isquitica y pudenda interna. Estos elementos deben ser limpiados e identificados plenamente. Limpio el piramidal, se diseca al tendn del obturador interno que tiene por arriba al gemelo superior y por abajo al gemelo inferior, y forman una sola pieza. Para ver al tendn hay que separar ambos gemelos. Vase la relacin de este conjunto con los nervios citicos mayor y menor, y la arteria isquitica, porque la pudenda lleva otro camino que describiremos despus. Abajo de los gemelos y del tendn del obturador interno, limpiamos el msculo cuadrado crural que tambin tiene como relacin los nervios citicos y arteria isquitica. Por arriba del piramidal, disquense los msculos glteos mediano y menor. Se levanta al mediano para descubrir al menor. Entre ellos corren los vasos y nervios glteos.

6o.

7o.

8o.

9o. 10o.

lio.

54 Tngase en cuenta que el glteo mediano se Inserta en los tres cuartos anteriores del labio externo de la cresta iliaca, y en la superficie de la fosa ilaca externa, y por abajo en la cara externa del trocnter mayor. El glteo menor tiene insercin tambin en la fosa ilaca externa por arriba, y por abajo en el mismo trocnter mayor. El obturador interno se inserta por dentro en la cara interna de la membrana obtura triz, en el contorno del agujero obturador. De esta zona de Insercin intrapelviana sale por la escotadura citica menor y va a insertarse por medio del tendn cilindrico que hemos disecado a la cara interna del trocnter mayor. El gemelo o gemino superior se inserta por dentro en la espina citica y adosado al borde superior del tendn del obturador interno termina insertndose en l. El gemelo o gemino inferior se inserta en la cara posterior del i s quion y adosado al borde inferior del tendn del obturador, tambin termina por insertarse en l, como el superior. El cuadrado crural, bastante corto y aplanado de adelante a atrs, casi cuadriltero, nace en el isquion y termina en la epfisis del fmur. El paquete vsculonervioso pudendo interno (arteria, vena y nervio) lo disecamos con la tcnica siguiente: trazamos una lnea horizontal que parta del trocnter mayor hasta llegar a la insercin del ligamento sacrocitlco menor en la espina citica, que est cubierta por el ligamentosacrocitico mayor que va del sacro al isquion y que ya hemos descu bierto al desinsertar al glteo mayor. E n e l ngulo que forman el ligamento sacrocitico mayor con el borde inferior del piramidal, palpamos la espina citica, sobre la cual corren los vasos y nervio pudendos. Sobre la cara posterior del isquion desinsertamos el ligamento sacrocitico mayor y lo levantamos, con lo que se descubre perfectamente bien el paquete pudendo interno. Sepamos que la arteria, la vena y el nervio pudendos internos, salen de la pelvis por la escotadura citica mayor, se colocan sobre la espina citica y ligamento sacrocitico menor, y vuelven a introducirse a la pelvis por la escotadura citica menor para meterse en la vaina del msculo obturador interno.

12o.

13o.

Limpese la espina citica para ver su relacin con el citado paquete vascular y nervioso, cuyos componentes deben ser bien disecados. Rechcese hacia arriba al piramidal, y hacia abajo al tendn del obturador interno y gemelos, y en ese espacio se llega a la cpsula articular coxofemoral. Se le abre y se descubre a la cabeza del fmur y al reborde de la cavidad cotiloldea.

55 Comprubese que poniendo el miembro inferior del cadver en flexin, rotacin interna y aduccin, y estando el cadver en decbito lateral contrario al lado en estudio, (posicin de Sims), la cabeza femoral hace una verdadera saliente, y que en posicin contraria o sea con el miembro inferior en extensin y rotacin externa, la cabeza se oculta en la cavidad cotiloidea. En clnica, el alumno sabr que para palpar la cabeza femoral en la regin gltea, el enfermo se pone en posicin de Sims, y la mano palpadora en el canal isquiotrocantreo.

56 REGION FEMORAL El muslo es la porcin del miembro inferior colocada entre la cadera y la rodilla. Tiene una direccin hacia abajo y adentro. Su forma es prismtica triangular, por lo que se le consideran tres caras, posterior, anterointerna y anteroexterna. Base superior y vrtice inferior truncado. Lmites. - El muslo est limitado por arriba y atrs por el pliegue glteo, y por delante la prolongacin de este mismo pliegue; por arriba y adentro el pliegue gnitocrural o femoroperineal; por abajo un plano que pase a dos dedos por encima de la base de la rtula, y que corresponde al fondo de saco superior de la sinovlal de la rodilla. Se divide en dos regiones: Femoral Anterior y Femoral Posterior. La regin femoral anterior, constituida por las partes blandas que cubren por delante al fmur, tiene por lmite superior la prolongacin hacia adelante del pliegue glteo, y por abajo el plano que pasa a dos dedos por arriba de la base de la rtula. Por fuera una lnea que va del gran trocnter al cndilo externo del fmur, y por dentro otra lnea que va de la parte media del pliegue gnitocrural al cndilo interno, que coincide con el recorrido del m s uo recto c l interno. Antes de todo corte, tracemos la proyeccin de los vasos femorales mediante una lnea que va de la parte media del arco femoral al tubrculo del tercer aductor. Este tubrculo se encuentra en el cndilo interno, es muy saliente, y est a nivel de la parte media de la rtula. La lnea de Ollier se traza del trocnter mayor a la cabeza del peron, y corresponde al tabique intermuscular externo. A esta lnea se la toma en cuenta para abordar directamente al fmur, entrando entre el bceps que est por detrs, y el vasto Interno que se encuentra por delante. La lnea que corresponde al recorrido del tensor de la ascia lata es la misma lnea que limita a la regin por fuera, o sea la que va del trocnter mayor al cndilo externo del fmur. La proyeccin de la vena safena interna es la lnea que va del cndilo interno al punto de su propio cayado, que se localiza a un centmetro por abajo y tres por mera de la espina del pubis. La regin anterior del muslo o femoral anterior, es torneada en la mujer y en el nio, pero en el delgado y en el bien musculado presenta los resaltos de sos msculos. DISECCION Cortes: Bl superior es transversal, coincide con el lmite superior de la regln, o sea, la prolongacin del pliegue glteo. Ya dijimos que coincide con fidelidad con el vrtice del tringulo de Scarpa. El corte in-

lo. 2o.

57 erior es tambin transversal y pasa a dos dedos por encima de la base de la rtula. El corte medio es vertical y se hace en la lnea m e dia de la cara anterior del muslo, y va del corte superior al inferior. Bisagra externa e interna. Levantar la piel que es ms movible y deslizable por dentro que por fuera. Tambin es ms gruesa por fuera que por dentro. Tiene pelo y es rica en glndulas sudorparas y sebceas. El tejido celular subcutneo en general es grueso, cargado de grasa, formado por la capa areolar, superficial, y la profunda o laminar en cuyas dos hojas corren los vasos superficiales. Al levantar el tejido celular disecaremos en su parte interna de la regin a la vena safena interna, que a veces es lo suficientemente gruesa para identificarla con facilidad, y en otras su delgadez dificulta encontrarla. El alumno debe buscarla con cuidado, recordando que es una vena importante desde el punto de vista clnico y quirrgico. Tenga presente su lnea de proyeccin ya mencionada. En la parte externa se buscan las ramas del nervio femorocutneo, que atraviesan a la aponeurosis a cuatro dedos por abajo de la espina ilaca anterior y superior, para transcurrir en el tejido celular. P r o t e giendo a la vena safena interna y al femorocutneo, se terminar de levantar el plano grasoso, hasta ver a la aponeurosis. Esta es gruesa y resistente por fuera, donde recibe un reforzamiento de las fibras tendinosas del msculo tensor de la fascia lata. A nivel del sartorio, la aponeurosis es tambin gruesa, y forma una vaina bien organizada. Ya por dentro se hace ms delgada y forma a los dems msculos vainas celulosas no muy diferenciadas. Bien limpia la aponeurosis femoral, llamada tambin fascia lata, se proceder a disecar el canal de Hunter. Debe colocarse el muslo del cadver en flexin y ligera abduccin, para exponer con ms facilidad el sitio del canal que se encuentra en la cara interna del muslo, a nivel de la unin de su tercio medio con el tercio inferior. Tomando en cuenta que el canal de Hunter es recorrido por la arteria femoral y su vena, tracemos la lnea de proyeccin de estos vasos que, como sabemos, va de la parte media del arco femoral al tubrculo del tercer aductor, cuyo tendn podremos palpar fcilmente, puesto que se inserta en este tubrculo. No abandonemos la referencia de este tubrculo para palpar al referido tendn, que est en la parte media de la cara interna del muslo, en forma de una cuerda vertical cuyo resalto se hace ms notable en el tercio inferior, ya para llegar a su punto de insercin en el tubrculo. Hacemos esta explicacin al alumno para que no lo confunda con los tendones de la pata de ganso, que se encuentran en un plano posterior con r e s pecto al tendn del tercer aductor. Seccinese a lo largo, la vaina del msculo sartorio o costurero, para descubrirlo e identificarlo por su aspecto acintado y la direccin de

3o.

58 sus fibras diagonales hacia abajo y adentro. Es frecuente cometer el error de abrir la aponeurosis del vasto interno, lo que conduce a upa serie de dificultades. Recurdese que el sartorio va rumbo al cndilo interno de la tibia, para tomar parte en la pata de ganso. Limpiando al sartorio, se le rechaza hacia atrs y adentro con un gancho, y por palpacin debe tocarse al t n del tercer aductor que ir e dn d s e d s con instrumento romo (aveces basta el dedo), hasta descuep j n oe brir el punto de salida del nervio safeno interno, que al abandonar a la arteria se hace extraaponeurtico y se cruza con el tendn. Este punto est ms o menos a cuatro dedos por arriba del tubrculo del tercer aductor. El nervio atraviesa al tendn, y basta recorrer con el dedo su borde posterior para tropezarse con l, pues lleva una direccin hacia la cara interna de la pierna. Disecado el nervio safeno interno (rama del crural), lo seguimos hacia arriba para ver c m sale del canal de Hunter, y g i n o o por l, in o u d n s troducimos una sonda acanalada en el canal, cuya pared interna podemos levantar. Esta pared est formada por fibras arciformes que van del vasto interno al t n del tercer aductor. e dn H g s una ventana a la aponeurosis del vasto interno, para ver sus ae fibras musculares diagonales hacia abajo y afuera. Ahora ya se puede ver al canal de Hunter, formado hacia atrs por el tendon del tercer aductor blanco, nacarado y brillante; hacia adelante, por el vasto interno, y teniendo por pared interna las fibras aponeurticas en forma de arco que levantamos con la sonda y que vemos c m van o del tendn al vasto interno. 5o. Se corta esta pared aponeurtica y se busca a la arteria femoral, teniendo como gufa al nervio safeno interno; en el canal van juntos, teniendo por detrs a la vena femoral cuyo aspecto y consistencia la hacen parecida a la arteria. En el canal de Hunter se buscan a la arteria y a la vena para practicar su ligadura en caso de amputacin del muslo. Tambin se busca para practicar la simpatectoma, que consiste en limpiar a la arteria de su tnica periarterial para destruir a los filetes del nervio simptico y provocar una vasodilatacln paraltica. El simptico fisiolgicamente es vasoconstrictor, o sea que reduce la luz de las arterias. Disecar el canal de Hunter es hacer prctica de tcnicas operatorias. Estudiados por el alumno estos detalles anatmicos, seguir su diseccin, limpiando los m s uo de la regin. En el puno superficial enc l s contrar al tensor de la fascia lata por fuera, cuadrado y aplanado, que se Inserta en la espina ilaca anterosuperlor y en la cresta ilaca, y por abajo se transforma en un poderoso tendn que se confunde con la aponeurosis femoral a nivel del tercio superior del muslo, formando una cinta o tira fibrosa llamada cinta de Malsslat o ligamento ileotiblaL que va a insertarse a la tuberosidad externa de la tibia y en el borde externo

4o.

6o.

REGIN FEMORAL ANTERIOR.

FIG. 56

59 de la rtula, contribuyendo a formar su ala externa. Al sartorio o costurero lo limpiamos de arriba a bajo abriendo ampliamente su vaina. Su forma es de cinta aplanada, dirigida diagonalmente desde la espina ilaca anterosuperior, cruza diagonaimente la cara a n terior del muslo hasta llegar a insertarse a la parte interna de la extre midad superior de la tibia, donde forma con el recto interno y el semitendinoso la pata de ganso. En el tercio superior y medio, tiene una estrecha relacin con la arteria femoral, por loque se le llama msculo satlite; a esta altura basta con rechazarlo hacia afuera para ver la vaina de los vasos en un canal formado por los aductores mediano y mayor por dentro, y el recto anterior por fuera. En este sitio es muy fcil llegar a la arteria con slo abrir esa vaina. En un plano medio encontramos al msculo recto anterior, al vasto interno, al vasto externo, cuyo conjunto forma el cuadrceps crural; el cuarto msculo llamado crural ocupa un plano ms profundo y que hemos de encontrarlo adosado al fmur. Limpiamos primero a los tres superficiales. El recto anterior se inserta arriba en la espina ilaca anterior e inferior, y en la parte superior de la ceja cotiloidea^el vasto interno en la lnea spera del fmur; el vasto externo en los bordes anterior e inferior del trocnter mayor. De estas inserciones superiores, ios tres msculos descienden para confundirse en un solo tendn que se inserta en el borde superior de la rtula, llamado tendn del cuadrceps, que se contina en el vrtice de este hueso, con otro tendn llamado r o tuliano, que va a fijarse en la tuberosidad anterior de la tibia. Sobre la lnea media, y levantando al recto anterior, vemos al crural que toma inserciones en la cara anterior del cuerpo del fmur, y por abajo se incorpora al tendn del cuadrceps. En el plano profundo se disecan los msculos pectneo, los aductores y el recto interno. El pectneo est en la parte ms alta de la regin, sus fibras van diagonaimente hacia abajo y afuera; su insercin superior se hace en la espina del pubis, en la cresta pectnea y en el ligamento de Cooper, y por fuera se inserta en la lnea spera del fmur y en el trocnter menor. La parte alta del pectneo corresponde a la regin crural y toma parte en el tringulo de Scarpa. Los aductores son tres: el primero o mediano, el segundo o menor y el tercero o mayor. En nuestra regin, es el aductor mayor el que encontramos ntegramente, y al limpiarlo de arriba a bajo los vemos en el tercio superior y medio del muslo, formar con el aductor mediano (por fuera) y el vasto interno (por dentro) un canal en que se aloja el paquete vsculonervioso femoral integrado por la arteria y vena femorales, y el nervio safeno interno (rama del crural) y su accesorio. Al limpiar al sartorio, lo hemos visto en relacin con la arteria (msculo satlite), y al disecar ahora a los aductores mediano y mayor y vasto interno, abri mos la vaina de los vasos femorales para disecarlos y observar sus m u tuas relaciones. La vena femoral est por dentro de la arteria en la p a r te superior, pero luego se va colocando a medida que desciende hacia

60 atrs de la arteria. Las acompaa el nervio safeno interno. En el tercio superior del muslo encontramos entre el aductor menor y el mediano, a la arteria femoral profunda, y ms abajo la vemos apoyada contra el aductor mayor, pero ya muy delgada. La buena diseccin de los aductores exige recordar sus inserciones, para darse cuenta de la direccin de sus fibras. El aductor menor o s e gundo se inserta arriba en la espina y en la sfnfisis del pubis, y por fuera en la lnea spera del fmur. Elprlmero o mediano aductor se inserta por arriba en el cuerpo y rama ascendente del pubis, y por abajo y afuera en la lnea spera del fmur. El tercero o gran aductor se inserta en la tuberosidad isquitica y en la rama isquiopbica, y por fuera en toda la extensin de la lnea spera del fmur, donde forma anillos, siendo el inferior el ms importante (anillo del tercer aductor), muy cerca del cndilo interno del fmur y que da paso ala arteria femoral que cambia de rumbo; de la regin anterior del muslo pasa a la regin del hueco poplteo. El alumno debe buscar este anillo y limpiarlo para observar con claridad este detalle anatmico de los vasos femorales. El nervio safeno interno ya se ha separado de la arteria en el extremo inferior del canal de Hunter, como ya lo vimos al disecarlo, para recorrer la cara interna de la pierna hasta el cuello del pie. Al m s uo recto interno que ocupa la parte ms interna de la regin, lo c l disecamos teniendo en cuenta que es plano, acuitado, de direccin vertical; por arriba se inserta en la sfnfisis del pubis y parte anterior de la rama isquiopubiana, y por abajo en la parte interna de la extremidad superior de la tibia, formando con el sartorio y semitendinoso la pata de ganso. En la parte inferior, el alumno puede confundir al recto interno con el sartorio y evita este error rectificando la direccin de sus fibras. Repetimos que del pectneo tan slo se limitar la diseccin a su insercin inferior, que va del trocnter menor a la lnea spera del fmur. Lo mismo del aductor mediano, que se inserta en la parte media de esa misma lnea spera. En la rama de bifurcacin de esta lnea spera encontramos la insercin inferior del aductor menor. Del aductor mayor, ya limpio totalmente, lo vemos de forma triangular, aplanado de delante a atrs, volviendo a tener la oportunidad de ver el t n de insercin en el tubrculo de su nombre, situado en el cndie dn lo interno que nos ha servido de referencia para el cana! de Hunter, y disecar el "anillo del tercer aductor". Insistimos en que este anillo es uno de tantos que deja de trecho en trecho el corto t n i n de insercin del tercer aductor en la lnea spee c ra, y est situado* cuatro dedos por encima del cndilo interno. Al limpiar el vasto externo obsrvese su relacin inmediata con el

FIG. 58

REGIN FEMORAL POSTERIOR.

CORTE DE LA REGION

1.

Msculo recto interno.

2 y 4. Msculo semimembranoso. 3. Msculo semitendinoso. 5. Msculo aductor. 6. Msculo glteo mayor. 7. Msculo vasto externo. 8. Nervio citico menor. 9. Bceps crural en su porcin larga 10. Hueco poplteo.

FIG. 62

1. 3. 7. 8.

Msculo recto interno. Msculo semitendinoso. Artera popltea. Vena popltea.

9.

Msculo glteo mayor.

2 y 5. Msculo aductor mayor. 4 y 6. Arterias perforantes.

10. Nervio citico mayor. 11. Bceps crural (porcin largo). 12. Bceps crural (porcin corta). 13. Citico poplteo extemo. 14. Citico poplteo interno.

FIG. 63

lio.

61 tabique Inter muscular externo, que lo separa del bceps crural, y que corresponde a la lnea de 0111er ya mencionada. Pngase al cadver en correcta posicin de decbito dorsal (boca arriba) y los miembros inferiores reunidos en la lnea media, de tal manera que los malelos internos estn en contacto. En esta posicin tindase un hilo que vaya de la parte media del arco femoral al primer espacio Inter digital del pie correspondiente. Este hilo debe pasar por la parte media de la rtula, lo que significa que el eje del miembro inferior es corree to. Cuando este hilo pasa por fuera de la rtula, significa que el eje del miembro est desviado anormalmente. Sobre el cuerpo del fmur, y por un corte longitudinal sobre el periostio, levantemos esta membrana con una gubia y veamos que est pegado a la lnea spera, y que en el resto del hueso se despega fcilmente. Es grueso, sobre todo en los nios, de color marfil y resistente. El fmur es hueso largo, cilindrico, ahuecado por un conducto lleno de mdula sea. En este conducto seo se introducen tallos metlicos para practicar la osteosntesis intramedular, operacin que nos obliga, entre otras cosas, a recordar la situacin del trocnter mayor. Crtese con sierra al hueso transversalmente para ver este conducto. La relacin del msculo crural con el hueso nos explica porqu en las fracturas del fmur, las fibras de este msculo pueden interponerse entre los dos extremos de los fragmentos y evitar una buena consolidacin, y aun llegar a producir una falsa articulacin (pseudoartrosis). A nivel del corte del hueso, que imita una fractura, bsquese la c r e pitacin sea; observe la deformacin del muslo y trate de restaurar la forma ccaptando los extremos de la fractura, y ensaye poner al miembro inferior en su eje correcto, de acuerdo con el hilo que va de la parte media del arco femoral al primer espacio interdigital.

12o.

62 REGION FEMORAL POSTERIOR Esta regin tiene como lmites: por arriba, el pliegue glteo; por abajo, el plano que pasa a dos dedos por encima de la base de la rtula; por fuera, una lnea que vaya del trocnter mayor al cndilo externo; y por dentro, una lnea que vaya de la parte media del pliegue gnitocrural al cndilo interno. En profundidad, la lnea spera del fmur, y tngase en cuenta que dada la insercin de los tabiques intermusculares que enva la aponeurosis a esta lnea spera, e l fmur queda colocado en la regin femoral anterior. La forma de la regin es uniformemente convexa, sobre todo en la mujer y en el nio, pero en los sujetos delgados o en los bien musculados, se dejan ver los resaltos de los msculos de la regin. Como la lnea de proyeccin, trcese la del nervio citico mayor, que va de un punto colocado a dos dedos por fuera del isquion a la parte media del hueco poplteo. DISECCION Cortes: El superior y el inferior concuerdan con los lmites respectivos de la regin, y el medio con la lnea media, o sea la lnea de proyeccin del citico mayor y que rene a los transversales. Estos cortes son de piel solamente. Bisagras externa e interna. lo. Levantar la piel. Es gruesa, mvil por dentro, y adherida por fuera a la aponeurosis por tractos conjuntivos. Escasa en pelo. 2o. La capa grasosa se levanta en los mismos cortes de la piel. Tiene dos planos, el superficial o areolar, rico en grasa, y el profundo o laminar, celuloso y pobre en grasa. 3o. La aponeurosis se levanta con cuidado para dejar a descubierto el plano muscular. 4o. En el plano superficial encontramos a la porcin larga del biceps crural y al semitendinoso. Siguindolos hacia arriba, los vemos reunirse en un solo tendn que se inserta en el isquion. Entre ambos descubrimos al nervio gran citico que limpiamos en toda su extensin hasta el hueco poplteo. A veces en el tercio inferior se le ve dividirse en sus dos r a mas, el citico poplteo interno y el citico poplteo externo. Hacia a bajo, los dos msculos se van separando poco a poco para ir a terminar, el biceps en la cabeza del peron, y el semitendinoso en la parte interna de la extremidad superior de la tibia, formando con el recto interno y el sartorio la pata de ganso. El citico mayor est ms en relacin con el biceps. En la parte alta de la regin encontramos el borde inferior del gran glteo, que forma un ngulo con el tendn conjunto del biceps y semitendinoso, en cuyo seno se encuentra el citico mayor. Este nervio, l i m -

CORTE DE LA REGIN ROTULIANA.

R.- Rtula. T.- Tuberosidad anterior de la tibia.

FIG. 64

FIG. 64A

5o.

63 pi, obsrvense sus relaciones. Separando al bceps y al gran citico hacia afuera, y al semitendinoso hacia adentro, descubrimos el plano muscular profundo, formado por la porcin corta del bceps y el semimembranoso. La porcin corta del bceps crural est oculta por la porcin larga; se inserta en el tabique intermuscular externo y en la lnea spera del fmur, de donde desciende para incorporarse a la porcin larga, y por medio de un solo tendn ir a insertarse a la cabeza del peron. Disquese con cuidado este tendn, blanco y nacarado, y vase la relacin que tiene con el citico poplteo externo, rama del gran citico. El semimembranoso, msculo ancho y aplanado, se inserta en el i s quion por arriba, y por abajo en la extremidad superior de la tibia. Guarda con el semitendinoso relaciones ntimas. Arterias. - Una de las ramas de la arteria isquitica desciende junto con el nervio citico mayor, tomando el nombre de arteria del citico mayor, que a veces se le encuentra bastante aumentada de volumen. La arteria circunfleja posterior, rama de la femoral profunda, se halla inmediatamente por detrs y abajo del cuello del fmur. Las tres arterias perforantes, ramas de la femoral profunda, atraviesan de adelante hacia atrs las inserciones del aductor mayor en la lnea spera. Solamente veamos en nuestra preparacin, que el citico mayor que e s t cubierto por la porcin larga del biceps, corre en un canal formado por la porcin corta y el aductor mayor. No debe cortarse ningn msculo para conservar todas las relaciones que sern observadas por el alumno una vez terminada la preparacin. Del hueso, por esta regin, slo vemos su lnea spera y la insercin en ella de los tabiques intermusculares. Esta disposicin hace que el fmur corresponda a la regin anterior, que ya estudiamos.

6o.

7o. 8o. 9o.

64 RODILLA La rodilla es el segmento articular del miembro inferior que une el muslo con la pierna. Sus lmites son: por arriba, un plano que pase a dos dedos por encima de la base de la rtula, y que corresponde a la parte ms alta del fondo de saco superior de la sinovial de la rodilla; por abajo, un plano que pase por la tuberosidad anterior de la tibia. La rodilla tiene la forma de un cilindro aplanado de adelante a atrs, y se le divide para su estudio y diseccin en: una regin anterior o rotuliana, y una posterior o del hueco poplteo. Ambas cubren a la articulacin fmoro - tibial cuyo estudio se hace por separado, pero en diseccin la incluimos al preparar la regin rotu liana. REGION ANTERIOR ROTULIANA La regin rotuliana tiene por arriba y por abajo los mismos lmites, y a los lados lneas verticales que pasan por los cndilos respectivos del fmur. En extensin el miembro inferior, la regin rotuliana nos presenta en primer trmino el resalto dla rtula, de forma triangular de base superior y vrtice inferior, que se continua con el tendn rotuliano. A los lados se ven los surcos pararrotullanos que corresponden a los fondos de saco laterales de la sinovial de la rodilla. En realidad se considera que el tendn del cuadrceps se contina con el rotuliano, y que la rtula que se encuentra entre ambos, hace el papel de un hueso sesamoideo. El tendn rotuliano se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. La lnea llamada articular, es transversal y pasa a nivel del vrtice de la rtula, cuando la rodilla est en semiflexin. Por fuera de la tuberosidad anterior de la tibia, est otro resalto que es el tubrculo de Gerdy, en el que se inserta el tensor de la fascia lata. Un poco ms afuera y por debajo de la lnea articular tambin, se localiza la cabeza del peron, en la que se inserta el tendn del bceps crural. Por arriba de la lnea articular, se localizan los cndilos del fmur, y sobre el interno se ve la prominencia que hace el tubrculo del tercer aductor en el que se inserta el tendn del msculo del mismo nombre. Todos estos resaltos, el alumno debe localizarlos por inspeccin y por palpacin, y sealarlos con tinta. DISECCION Cortes: Tanto el superior como el inferior son transversales, y coinciden con los lmites de la regin. El corte medio, vertical, que pase por e l vrtice de la rtula. Bisagras externa e Interna. lo. Levntese la piel, que en algunos casos es bastante gruesa, pero por ser

1. Vasto extemo (msculo) 2. Tendn del cuadrceps 3. Vasto interno (msculo)

4. Rtula 5. Tendn rotuliano 6. Capa fibrosa pre-rotuliana, seccionada

FIG. 64B

2o.

3o.

4o.

65 mvil, su diseccin resulta sencilla. Al levantar el tejido celular subcutneo se ver que es muy laxo y delgado, sobre todo el que cubre a la rtula. Por la parte interna y sobre el cndilo interno, encontramos a la vena safena interna que hay que limpiar y ver su recorrido vertical. En los sujetos que padecieron vrices es muy dilatada. En sujetos que tuvieron la costumbre de hincarse de rodillas frecuentemente, encontramos en el tejido celular subcutneo una bolsa serosa llamada prerrotuliana superficial. En los cadveres secos no se logra obtener este plano, y la vena setena interna es fcilmente desgarrable, por faltarle esa atmsfera de grasa que normalmente la rodea. Disquese la "pata de ganso" en su insercin tibial. De adelante a atrs y en orden sucesivo, encontramos a l tendn del sartorio o costurero, que es el ms ancho; sigue e l tendn del recto interno, menos ancho; y por ltimo y el ms posterior, el tendn delgado del semitendinoso. Tngase presente que el tendn del semimembranoso, que no toma parte en la "pata de ganso", se encuentra en un plano ms profundo entre el semitendinoso y el del recto interno. Estos tendones se confunden con la aponeurosis de la rodilla. A veces, entre la pata de ganso y el plano seo se encuentra una bolsa serosa, especialmente en los que fueron jinetes. Por la parte externa disquese el tendn del bceps en su insercin peroneana, y su inmediata relacin con el nervio citico poplteo externo. En realidad, esta diseccin corresponde a la regin popltea, pero tambin puede incluirse en la diseccin de la rotuliana, para que el alumno fije detalles anatmicos que le sean tiles en clnica y ciruga, sin perjuicio de que los vuelva a ver en el hueco poplteo. El plano aponeurtlco de la rodilla se condensa en varias formaciones que debemos identificar una a una. Por fuera es una cintilla muy fuerte llamada de Maissiat, ligamento ilio-tlbial, o tensor de la fascia lata, que se inserta en el tubrculo de Gerdy situado hacia afuera de la tuberosidad anterior de la tibia, en el tubrculo de Gerdv. Se ve cmo esta cinta se prolonga hacia delante para ir a insertarse al borde externo de la rtula, formando su ala externa de este hueso. Por dentro vemos que esta aponeurosis que viene del vasto interno, se engruesa para formar el ala interna de la rtula, y al insertarse en la tibia se confunde con la pata de ganso. Por delante de la rtula, la aponeurosis, que es el resumen de las aponeurosis del recto anterior, vasto interno, vasto externo y crural, se le ve adherirse en la base de la rtula, y fibras ms superficiales, pasan por delante de la rtula formando una expansin que a veces es fcil disecarla, y a veces se adhiere en tal forma que da la impresin de que integra el mismo periostio de la rtula.

5o.

66 Sin embargo, con un corte medio y vertical sobre la cara anterior de la rtula, en los cadveres frescos, se puede levantar esta expansin y observarse un espacio entre ella y el periostio propiamente dicho, que a veces est ocupado por una bolsa serosa. La descripcin que los clsicos hacen, nos la presentan como un mango que rodea a toda la rodilla, que se contina con la del muslo por a r r i ba y la de la pierna por abalo, y sufre inserciones en los relieves seos de la tibia y el fmur. Para mayor precisin, limpese bien el tendn del cuadrceps, el tendn rotuliano, las alas de la rtula a uno y otro lado, y vase cmo todo es dependencia de las aponeurosis de los msculos del cuadrceps. Hgase hincapi en la expansin fibrosa que pasa por delante de la rtula, porque es importante en ciruga. En las fracturas de la rtula, esta capa fibrosa se desgarra, y sus bordes pueden interponerse entre los fragmentos de fractura e impedir una correcta consolidacin. Cuando se r e quiere corregir esta fractura quirrgicamente (osteosfntesis), basta en ocasiones con suturar este plano aponeurtico para que queden ccaptados los fragmentos de la rtula. 6o. Crtese con sierra a la rtula en su parte media y transversalmente, prolongando el corte a uno y otro lado sobre las alas rotulianas, para dejar ampliamente abierta la articulacin. Obsrvese la superficie del corte de la rtula, y vase la insercin en sus bordes de las alas rotulianas, y cmo pasa de lado a lado la expansin fibrosa ya mencionada. Vase tambin la disposicin de la sinovial de la articulacin, y cmo forra la cara posterior de la rtula. Al llegar al borde de la rtula, vase cmo se separan el plano fibroso (ala rotuliana) del plano seroso (slnovial articular) y forman un espacio que, junto con el borde rotuliano, es triangular. A este espacio lo describe Eduardo Dios y le da mucha importancia en clnica, en el diagnstico de la tuberculosis de la rodilla. La rodilla en flexin y abierta ampliamente la articulacin, se nos presenta el ligamento adiposo que representa a un repliegue de la slnovial cargado de grasa, y que en algunos individuos es de considerables proporciones; va del paquete adiposo a la cara interna del cndilo interno. Seccionado este ligamento adiposo, descubrimos a los ligamentos cruzados, situado en primer trmino el ligamento anterior y externo que va de la parte anterointerna de la espina de la tibia a la parte posterior de la cara profunda del cndilo externo. Por su parte posterior encontramos al ligamento cruzado posterior e interno, que va de la parte posterior de la espina de la tibia a la parte anterior de la cara profunda del cndilo interno. Estos ligamentos son intraarticulares o interseos, y por su disposicin se les llama cruzados. Bien flexionada la rodilla, vemos a los meniscos o fibrocartlagos s e milunares que cubren la superficie plana (platillos tibiales) de las tube -

7o.

8o.

1. Cndilo extemo 2. Ligamento cruzado anterior 3. Menisco extemo 4. Sinovia!. 5. Alern rotuliano externo 6. Rtula

7. Cndilo interno 8. Ligamento cruzado posterior 9. Menisco-interno 10. Alern rotuliano interno

FIG. 66

67 rosidades o cndilos de la tibia, y que por la forma cncava de su cara superior dan una superficie adecuada a la convexidad de los cndilos del fmur. El externo tiene la forma de O y el interno de C(OECI). Se adhieren a la tibia por sus extremos o astas en la superficie preespinal, y al tubrculo externo de la espina de la tibia. Por su circunferencia se adhieren a la cpsula articular, y por dos aletas ligamentosas se unen a los bordes laterales de la rtula. Ligamentos menisco-rotulianos. E s tos meniscos no son fijos a pesar de sus conexiones, gozan de desplazamientos en sentido anteroposterior y de semirotacin, lo que tiene importancia en los movimientos de la rodilla. Abatiendo enrgicamente el colgajo inferior del corte rotuliano, vemos adosado a la cara posterior del ligamento rotuliano al paquete adiposo anterior cubierto por la sinovial, que ya observamos al disecar el ligamento adiposo. Levantando tambin con energa al colgajo superior, podemos introducir el ndice hasta el fondo de saco superior de la sinovial articular, para comprobar que est a dos dedos arriba de la base rotuliana. Podemos tambin ver toda la superficie de los cndilos hasta su porcin posterior, donde por palpacin sentimos la insercin de la sinovial ya en plena regin del hueco poplteo.

68 REGION POPLITEA Situada en la parte posterior de la rodilla, la regin popltea o hueco poplteo tiene por lmites los mismos de la rotuliana, o sea: por arriba un plano horizontal que pase a dos dedos por arriba de la base de la rtula; por abajo otro plano horizontal que pase a nivel de la tuberosidad anterior de la tibia; a los lados lneas verticales que pasen por la parce posterior de los respectivos cndilos. En profundidad, llega al plano seo representado por las caras posteriores de la epfisis interior del fmur y de la epfisis superior de la tibia, forradas por el ligamento posterior de la articulacin de la rodilla. Mide en el adulto 14 centmetros, de los cuales 10 son para la porcin femoral y 4 para la tibial. En flexin s merece el nombre de hueco, y es la postura ms adecuada parala palpacin de la regin. En extensin desaparece toda oquedad y presenta una superficie convexa, que es la ms conveniente para la diseccin y para la ciruga. DBECCION Cortes: El superior y el inferior, horizontales, coinciden con los lmites r e s pectivos de la regin; el corte medio es vertical y va sobre la lnea media de uno a otro corte horizontal. Bisagras externa e interna. lo. Levntese la piel, que por ser fina, elstica y movible, es maniobra fcil. Muy escasa de pelo, es rica en glndulas sudorparas y sebceas. 2o. La capa grasosa est constituida por dos lminas, una superficial o areolar, y otra profunda o laminar. Bien se les puede identificar si se les diseca con cuidado. En su espesor se encuentran vasos y nervios superficiales entre los que debemos disecar con esmero a la vena safena externa, hasta verla perforar a la aponeurosis y desembocar en la vena popltea. La lnea media de la regin es la que proyecta el recorrido de la vena safena externa y es en este recorrido donde debemos redoblar nuestro cuidado para no herirla. 3o. Al levantar la aponeurosis, observaremos que es de espesor variable, segn el sujeto, pero siempre resistente, siendo difcil su diseccin a nivel de los tendones, por tener slidas adherencias con ellos. Esto hace muchas veces que para limpiar bien los tendones, sea necesario destruir la integridad del plano aponeurtico, cosa que tambin se hace Indispensable para disecar a la vena safena externa, que antes de desembocar en la vena popltea tiene un trayecto suba pone urtico. Sabiendo que el hueco poplteo est formado por cuatro paredes, dos superiores y dos inferiores, que en conjunto hacen un rombo, procederemos a disecar las superiores, representadas por el msculo bceps, que en su parte Inferior se transforma en un fuerte tendn que va a insertar-

4o.

7. Nervio citico poplteo interno. 8. Arteria popltea. 9. Gemelo extemo.

FIG. 68

69 se a la cabeza del peron; es la pared superoexterna. La pared superointerna est formada por los msculos semitendinoso y semimembranoso, que tambin se transforman en su parte inferior en sendos tendones. El semitendinoso va a formar la pata de ganso, junto con el recto Inter no y el sartorio, pata que se inserta en la tibia. Tambin el tendn del semimembranoso se inserta en la tibia por dentro de la pata de ganso. Disquense estos elementos en esta pared superointerna. Las paredes inferolaterales del hueco poplteo estn constituidas por los msculos gemelos interno y externo, que separados hacia arriba, se renen en la parte inferior del hueco poplteo, formando su ngulo inferior. El ngulo superior est formado por la reunin del biceps y del semitendinoso. Los gemelos son msculos anchos de regular espesor, que se insertan por arriba en el cndilo respectivo. El gemelo interno forma la pared inferointerna del hueco, exclusivamente; el gemelo externo forma la pared inferoexterna en compaa del msculo plantar delgado, pequeo, en contacto con su cara profunda. Con ganchos separadores rechcense a uno y otro lado las paredes disecadas del hueco, y se pondrn a la vista los elementos vsculonerviosos. En el plano ms superficial encontramos al nervio citico mayor, que casi siempre lo vemos bifurcarse en el ngulo superior del hueco poplteo. En ocasiones llega ala regin ya bifurcado mucho muy arriba, a nivel del tercio medio del muslo, en el citico poplteo interno y en el citico poplteo externo. El interno se coloca atrs y afuera de la vena popltea, guardando cierta distancia; su recorrido es vertical y coincide con la lnea media de la regin. De sus ramas disecaremos al safeno externo, que se coloca entre los dos gemelos, despus de pasar por detrs de los vasos poplteos. El citico poplteo externo se descubre con facilidad inmediatamente bajla aponeurosis, y llevando como referencia al tendn del biceps crural , y por consiguiente la cabeza del peron que jams debe perder de vista el alumno. De este nervio, vemos desprenderse de arriba a bajo a sus ramas, e l cutneo peroneo a la altura del cndilo externo del fmur, y es necesario disecarlo con atencin porque es muy delgado. Otra rama muy delgada es el accesorio del safeno externo, que sale del citico poplteo externo y va en busca del safeno externo. La vena popltea se encuentra en un plano ms profundo en contacto con el nervio, no inmediato, y por sus caracteres puede ser confundida con la arteria. A veces hay dos venas poplteas. En la vena popltea buscaremos la desembocadura de la vena safe na externa, completando su diseccin. En un plano ms profundo, y pegada al hueso, encontramos a la arteria popltea, identificndola bien a la salida del anillo del tercer aductor y siguindola hasta el anillo del soleo, en donde se divide en dos ramas, el tronco tibioperoneo y la tibial anterior. Buscar sus ramas o sean las a r t i c u l a r e s superiores, la media y las inferiores, para limpiarlas y observar su direccin.

6. 7. 8. 9.

Bceps crural. Nervio citico poplteo interno. Vena popltea. Nervio citico poplteo externo.

10. Gemelo externo.

FIG. 69

6o.

70 Una vez disecada la regin, el alumno debe descubrir con amplitud la articulacin de la rodilla por la cara posterior, sin cortar ningn elemento, para que vea las relaciones del paquete vasculonervioso y sobre todo la arteria con el plano seo y los fondos de saco posteriores de la sinovial articular. El plano esqueltico est cubierto por el msculo poplteo y el ligamento posterior de la articulacin de la rodilla.

7o.

71 PIERNA La pierna es el segmento no articular del miembro inferior, colocado entre la rodilla y el cuello del pie. Tiene en conjunto la forma de un cono truncado, de base superior. Limites. - Por arriba un plano que pase horizontalmente por la tuberosidad anterior de la tibia, y por abajo otro plano tambin horizontal que pase por la base de los malelos. Se le divide para su estudio y diseccin en dos r e glones, una anterolateral y otra posterior. La disposicin de las aponeurosis de la pierna dictan esta divisin, pues forman cuatro compartimientos, de los cuales, dos forman la regin anterolateral y dos la posterior.j En el compartimiento anterior estn encerrados los msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor propio del dedo gordo y peroneo anterior. En el lateral estn los peroneos laterales largo y corto. El compartimiento posterior se divide en el superficial ocupado por los msculos gemelos, soleo y plantar delgado. En el central, y en Intima relacin con los huesos, estn el tibial posterior, el flexor comn de los dedos o tibial y el flexor propio del dedo gordo o peroneo. REGION TIBIAL ANTERIOR Y EXTERNA La regin tibial anteroexterna o anterolateral comprende a los msculos extensores y peroneos. Limites. - Por arriba, por el mismo plano horizontal que pasa por la tuberosidad anterior de la tibia; por abajo, el mismo plano que pasa por la base de los malelos; por dentro, por el borde anterior o cresta de la tibia llamada vulgarmente "espinilla"; por fuera, por el borde externo del peron. Estos dos bordes seos son palpables, especialmente la cresta de la tibia por ser subcutnea. Es muy accesible a los traumatismos. En profundidad, esta regin se extiende a los huesos tibia y peron y a la membrana intersea. Cortes: DISECCION Por arriba un corte transversal que va de la tuberosidad anterior de la tibia a la cabeza del peron; por abajo, otro corte tambin transversal a nivel de la base de los malelos, y que vaya de la cresta tibial al peron. Corte vertical sobre la cresta de la tibia en todo su recorrido, y que rena los extremos internos dlos dos cortes transversales. Queda una sola bisagra a nivel del peron. Levntese la piel que es delgada y de escasa movilidad. Tiene glndulas sebceas y sudorparas, y en algunos sujetos, abundante pelo. Se separa con facilidad del tejido celular. Con los mismos cortes de la piel levntese el tejido celular, teniendo cuidado en la parte inferior y externa de no seccionar la rama del ner-

lo. 2o.

REGIN TIBIAL ANTEROEXTERNA.

FIG. 71

3o.

4o.

5o.

72 vio musculocutneo que atraviesa la aponeurosis para correr en el tejido celular. Este se divide en dos planos, uno superficial o areolar, rico en grasa, y otro profundo o celular, que a la vez tiene dos hojillas entre las que corren los vasos y los nervios superficiales, es decir, venas y filetes del nervio cutneo peroneo y del musculocutneo. Levntese la aponeurosis desinsertndola de la cresta tibial en toda su extensin. En la parte superior no se le puede disecar limpiamente porque presta insercin a los msculos tibial anterior, extensor comn de los dedos y peroneo lateral largo. En la parte inferior es atravesada por el ramo del nervio musculocutneo, que no debe ser seccionado, para conservar esta relacin. En general, la aponeurosis de la pierna reviste la forma de un manguito y toma firmes inserciones en la cresta de la tibia, rodea a toda la pierna para fijarse en el borde posterior de la tibia, de tal manera que la cara interna de este hueso es extraaponeurtica, quedando completamente subcutnea. Enva tabiques que subdividen a la pierna en los cuatro compartimientos mencionados. Levantada la aponeurosis, quedan a la vista los msculos, y procdase a limpiar en toda su extensin de dentro a fuera a i t | h i a i anterior que est adosado a la cara externa de la tibia en todo su recorrido, y que por arriba se inserta en los dos tercios superiores de la cara externa de la tibia, en su tuberosidad anterior, en el tubrculo de Gerdy, en el ligamento interseo y en la propia aponeurosis. Por fuera del tibial anterior disecamos al extensor comn de d e jjQgj^pero en el tercio medio de la regin se interpone entre ellos el 5=_ -tensor propio de\ d e d o gorrn, de tal manera que en su tercio superior su relacin externa es el extensor comn de los dedos, y en los dos tercios inferiores es con el extensor propio del dedo gordo. A El extensor comn de los dedos se inserta en la tuberosidad externa de la tibia o de Gerdy, en la cara Interna del peron, en el ligamento interseo y en la aponeurosis. EL-e*tensor propio del dedo gordo se inserta en la parte media de la cara interna del peron y en el ligamento interseo. Ms afuera disecamos al:fpeTneo""antrio^ que se inserta en la cara externa del peron. ** Con un gancho separador se rechazan hacia afuera a los msculos extensores para separarlos del tibial anterior. En este intersticio descubrimos al paquete vasculonervloso de la regln tibial anterior. Est formado por la arteria tibial anterior, las dos venas que la acompaan y el nervio tibial anterior y, repitiendo, se encuentra en la mitad superior de la regin, entre el tibial anterior y el extensor comn de los dedos, y en la mitad inferior entre el tibial anterior y el extensor propio del dedo gordo. Este paquete sigue una direccin que proyectada sobra la piel es una lnea que va del tubrculo del tibial anterior o de Gerdy

1. Peroneo lateral largo. 2. Extensor comn de los dedos herinado hacia atrs 3. Peroneo lateral corto. 4. Peroneo anterior.

5. Peron. 6. Tibial anterior herinado para dejar ver: 7. Arteria tibial anterior, y 8. Nervio tibial anterior.

FIG. 72

73 al punto medio de la lnea inter maleolar. Est materialmente cubierta por los msculos referidos, y su situacin es profunda, pues se recarga en el ligamento interseo. La arteria tibial anterior nace de la popltea, y en un recorrido de atrs a delante, atraviesa el anillo del soleo, para penetrar en la regin anterior, donde ya la hemos disecado y estudiado. El nervio tibial anterior es rama del citico poplteo externo y nace a nivel de la cabeza del peron, atraviesa las inserciones del peroneo lateral largo y del extensor comn de los dedos, para ir a reunirse con la arteria tibial y acompaarla en su recorrido, por su lado externo; luego la cruza, pasa por delante y va a ocupar su lado interno. El compartimiento lateral est limitado por dos tabiques que enva la aponeurosis al peron. En l disecamos a los msculos peroneos laterales largo y corto. El largo se inserta en la cabeza del peron, en la mitad superior de su cara externa, y en los tabiques aponeurticos que lo rodean. El corto se inserta en el tercio medio de la misma cara peroneana. De estos puntos de insercin descienden hasta el pie, pasando por el canal retromaleolar externo. En nuestra regin vemos al peroneo lateral largo en un plano ms superficial que el corto; ste tiene ms ntimas relaciones con el peron. Por su funcin son extensores, abductores, y hacen rotar el pie hacia afuera. Los inerva el citico poplteo externo, cuya lesin provoca una parlisis del pie en actitud varo-equina, es decir, en hiperextensin y rotacin interna. En el espesor del peroneo lateral largo, en su parte superior, va el nervio musculocutneo, rama de bifurcacin externa del citico poplteo externo. Este nervio, ms abajo transcurre entre los dos peroneos, se apoya en el tabique intermuscular anterior y luego perfora la aponeurosis para hacerse subcutneo, como ya lo hemos visto. Al disecar, pues, a los msculos peroneos, se diseca al nervio musculocutneo.

74 REGION TIBIAL POSTERIOR Comprende dos compartimientos, ocupa la parte posterior de la pierna, y est limitada por arriba por el plano que pasa horizontalmente por la tuberosidad anterior de la tibia; por abajo, el plano tambin horizontal que pasa por la base de los malelos; por dentro, el borde interno de la tibia; y por fuera el borde externo del peron. En profundidad se extiende hasta el ligamento interseo, las caras posteriores de la tibia y del peron, y el tabique intermuscular externo. Su superficie es convexa en su parte superior por el resalto que hacen los gemelos, y en la parte inferior se va estrechando, vindose en la parte media el resalto que hace el tendn de Aquiles. DISECCION Cortes: El superior y el inferior coinciden con los lmites respectivos de la misma regin. Corte medio y vertical a lo largo de la lnea media, que vaya de uno a otro corte horizontal. Bisagras externa e interna. lo. Levntese la piel, que es menos gruesa que la de la regin anterior. Tiene poco pelo y es ms tersa. 2o. El tejido celular es variable en espesor segn el sujeto. Est integrado por dos lminas, una superficial o areolar, y otra profunda o laminar, que ala vez est constituida por dos hojillas que forman la fascia superficialis. En este plano se encuentran las venas safenas interna y externa. La safena interna corre en la cara interna de la regin, no as la externa que corre en la cara posterior, para ir a desembocar a la vena popltea. Disecar ambas venas, porque sonde inters clnico y quirrgico. 3o. 4o. La aponeurosis, que es dependencia de la de la pierna, se levanta de acuerdo con los cortes de la piel y del tejido celular. Por arriba es. ms o menos gruesa, pero en la parte inferior se hace muy delgada, hasta parecer una simple hoja celulosa. Queda a descubierto el plano muscular, encerrado en el lculo posterior limitado por la aponeurosis tibial ahora ya seccionada, y por delante la cara posterior de la tibia y el peron, y los tabiques intermusculares interno y externo. Limpiamos la masa muscular de los dos gemelos, que ya vimos en el hueco poplteo insertarse en los cndilos respectivamente. Entre ellos hay un surco vertical que aloja a la vena safena externa. Enla parte media dla regin se unen estos cuerpos carnosos y son continuados por abajo por el tendn de Aquiles. Se rechaza a los gemelos hacia un lado, y se descubre al plantar delgado, que es bastante pequeo, de forma triangular. Se inserta en la parte ms elevada del cndilo externo, y es continuado por un largo tendn, muy delgado, y de 8 a 12 centmetros de extensin, que va a confundirse con el tendn de Aquiles.

REGIN TIBIAL POSTERIOR.

1. 2. 3. 5. 6 y 7. f

Nervio citico poplteo interno. Msculo poplteo. Gemelo interno. 0. Flexor largo comn de los dedos. Vasos poplteos.

8. 9.

Anillo del soleo. Msculo soleo.

10. Gemelo externo. 11. Peroneo lateral largo. 12. Flexor largo del dedo gordo. . 1 3 . Tendn de Aquiles.

4 y 4 ' Msculo soleo.

FIG. 74

75 Este plantar delgado y su tendn, estn situados entre el gemelo externo y el soleo. A rechazados los gemelos al mximo, en la parte superior de la r e s gin disecamos el anillo del soleo, situados en su lnea de insercin. Esta insercin empieza en la cabeza y cara posterior de la epfisis del peron, en la lnea oblicua de la tibia, en un arco fibroso que se extiende entre la tibia y el peron, arco del soleo, y que con el ligamento interseo forma el anillo del soleo, por donde pasan los vasos poplteos y el citico poplteo interno. Este anillo es muy amplio, de bordes fibro sos, dados sus componentes. La lnea de insercin del soleo ya mencionada lleva una inclinacin diagonal de fuera a dentro y de arriba a bajo. El soleo es un msculo tan ancho como la pierna misma, de espesor considerable, que se va angostando paulatinamente hasta confundir su extremo inferior con el tendn de Aquiles, el cual debe limpiarse correctamente. En conjunto vemos que los gemelos, el plantar delgado y el soleo, s e renen en el mismo tendn de Aquiles formando el llamado trceps sural. Al disecar el anillo del soleo, limpiamos e identificamos la arteria popltea que corre entre dos venas del mismo nombre, y en la parte ms interna de este grupo arteriovenoso, encontramos el nervio citico poplteo interno, elementos que debemos disecar con cuidado para identificarlos. Por debajo del anillo vemos a la arteria dividirse en sus dos ramas, el tronco tibioperoneo y la tibial anterior. Al tronco tibioperoneo lo hemos de ver dividirse a su vez en dos ramas: la arteria tibial p o s terior y la arteria peronea, que disecaremos al descubrir a los msculos del lculo central. Rechazado el conjunto muscular del trceps sural, encontramos una hoja aponeurtica, gruesa en su parte inferior y delgada en la' superior, donde es difcil levantarla ntegra porque casi siempre se desgarra, pero que debe ser levantada para descubrir a los msculos del lculo central. Este compartimiento abierto nos deja ver adosado a lo largo de la tibia al flexor comn de los dedos o flexor tibial, en cuyo borde externo identificamos a la arteria tibial posterior en todo su recorrido. l a acompaa el nervio tibial posterior. _j En la parte externa, y adosado al peron, disecamos al msculo flexor propio del dedo gordo o flexor peroneo, y tambin vemos entre este msculo y el tibial posterior a la arteria peronea, que va muy cerca del peron. El msculo tibial posterior, que se inserta tanto en la tibia como en el peron y en el ligamento interseo, se le ve entre el flexor tibial por dentro y el flexor peroneo por fuera. En la parte alta de la regin encontramos del msculo poplteo solamente su insercin tibial, y con la importante relacin de la arteria y del nervio tibiales posteriores.

5o.

6o.

1 y 8. Gemelos: interno y externo rechazados fuertemente con el: 2. * 3. 4. # 5. Msculo soleo tambin, Flexor comn de los dedos. Msculo tibial posterior fhernado). Arteria peronee. * 7. 9.

Arteria tibial posterior. Nervio tibial posterior. Flexor propio del dedo gordo.

10. Tendn de Aquiles. 1 1 . Peroneo lateral largo. # 12. Peroneo lateral corto.

FIG. 75

76 Los gemelos, el soleo, el flexor c m n de los dedos y el flexor proo pio del dedo gordo, reciben inervacin del citico poplteo interno, cuya lesin acarrea la parlisis de estos msculos, y dejando predominar a los extensores, determina la deformacin del pie zambo talus paraltico.

77 REGION ANTERIOR DEL CUELLO DEL PIE Y DORSO DEL PIE (Diseccin Conjunta) La regin anterior de la garganta del pie y el dorso del pie deben disecarse conjuntamente y constituir una sola regin (en disecciones), para que el alumno obtenga conocimientos completos sobre relaciones, distancias, inserciones tendinosas, que le sern muy tiles en clnica y en ciruga. Adems, las deformaciones del cuello del pie imprimen a ste actitudes que slo se aprecian en conjunto. Por disciplina anatomotopogrfica, daremos los lmites de una y otra regin, y de acuerdo con ellos trazaremos nuestros cortes. El cuello del pie es la porcin articular del miembro inferior comprendida entre la pierna y el pie. Tiene por lmite superior al plano horizontal que pasa por la base de los malelos, y el lmite inferior, o sea el que lo separa del pie, es un plano diagonal que por delante parte a tres centmetros por debajo de la lnea articular tibiotarsiana, y por atrs y abajo llega a la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo. El pie es el extremo inferior del miembro inferior, y sus lmites son sus propios contornos. El superior es el plano fuertemente oblicuo hacia abajo y atrs ya mencionado. DISECCION Cortes: Por arriba, un corte transversal que pase por la base de los malelos. Por el medio, un corte que coincida con el lmite entre el cuello del pie y el propio pie, que es oblicuo. Estos cortes llegan a uno y otro malelo. Otro corte, tambin transversal, que pase por la base de los dedos, ligeramente cncavo hacia atrs. Finalmente, otro corte medio sobre la lnea media de ambas regiones, que vaya del corte superior al inferior, pasando por el medio. Bisagras externa e interna. lo. Levntese la piel. El corte medio transversal facilita esta diseccin que se hace hasta los bordes de los malelos arriba y hasta los bordes r e s pectivos del pie, para ver ampliamente el recorrido e inserciones de los tendones. La piel es delgada, mvil y casi lampia. Su levantamiento es fcil y debe tenerse cuidado de no seccionar a los nervios y a las venas subcutneas. 2o. Al disecar el tejido celular que es muy laxo y escaso en grasa, limpien-

CORTE DE LA REGIN CONJUNTA DEL DORSO Y CUELLO DEL PIE.

(CARA ANTERIOR)

1. Cuello del pie. 2. Dorso del pie.

FIG. 77

78 se primero los ramos nerviosos del m s uo c t n o que se les encuen c l u e tra en la parte externa de la regin, y teniendo como punto de referencia el borde anterior del malelo externo, y sobre el borde externo del pie se ve el ramo terminal del safeno externo. En el borde interno del pie y con relacin del borde anterior del malelo interno se ve el ramo del nervio safeno interno, rama del crural, que corre adosado a la vena safena interna. En la parte anterior del dorso del pie y cerca de la raz de los dedos, se diseca al arco venoso dorsal que da origen por su extremo interno a la vena safena interna, y por su extremo externo a la vena safena externa, que sern identificadas correctamente. La vena safena interna va acompanada del nervio safeno interno, y corren por el borde interno del pie y borde anterior del malelo interno. La iniciacin de la vena safena externa, que va acompaada del nervio del mismo nombre, corre por el borde externo del pie, con rumbo al borde posterior del malelo externo. El resto del tejido celular se levanta con cuidado. En la mujer y en el nio, que tienen abundante grasa en su tejido celular, se redoblarn los cuidados para la diseccin de estos elementos vasculonerviosos. La aponeurosis a nivel del cuello del pie est representada por el ligamento anular anterior del tarso, que es una cinta fibrosa colocada transversalmente sobre la articulacin tiblotarsiana. Por su cara profunda enva una serie de tabiques sagitales que limitan espacios o correderas para los tendones de los m s uo extensores. c l s De fuera a dentro da el primer espacio al m s uo pedio; un segundo c l al t n del peroneo anterior junto con los del extensor c m n de los e dn o dedos; un tercer conducto o corredera para el tendn del extensor del dedo gordo del pie; una cuarta corredera para el tendn del tibial anterior. He mos de abrir estos cuatro conductos para ver a los referidos tendones y seguirlos en el dorso del pie. Para esto es necesario seccionar la aponeurosis dorsal sobre cada tendn, sin pretender levantarla en un solo plano. Antes de seccionarla observemos a este plano aponeurtico que cubre a todo el dorso del pie, que es delgada, pero resistente. Al levantar, Integra o no, esta aponeurosis superficial del pie, el alumno va a encontrar a los tendones que seguir basta sus respectivas inserciones, Incluyendo al tendn del msculo tibial posterior y al del peroneo lateral corto que, aunque no pertenecen a este regin, tendrn que disecarse para completar su buen estudio. Yendo de dentro a fuera se ha de descubrir, abriendo su corredera y su. vaina, al tendn del tibial posterior que en la garganta del pie se encuentra en el surco retromaleolar Interno, en contacto con el borde posterior del malelo interno; sigue por el borde Interno del pie y va a in-

3o.

4o.

FIG. 78

79 sertarse al tubrculo del escafoides que est a 3 centmetros por delante del vrtice del malelo interno, sobre el borde interno del pie. El alumno debe disecar muy bien esta insercin del tendn del tibial posterior y localizar el tubrculo del escafoides. En resumen, el tendn del tibial posterior va del borde posterior del malelo interno al tubrculo del escafoides. Inmediatamente por fuera del borde anterior del malelo interno, descubrimos al tendn del tibial anterior que lleva una direccin oblicua hacia abajo y adentro para ir a insertarse a la primera cua y a la extremidad posterior del primer metatarsiano. La proyeccin de esta extremidad posterior corresponde al punto medio del borde interno del pie. Una vez disecados estos tendones, el alumno limpiar el vrtice del malelo interno y observar que estos tres elementos, los tendones del tibial anterior y del tibial posterior y el malelo interno, forman un tringulo que recibe el nombre de astragalino interno o de los tibiales. En su rea se encuentra la cabeza del astrgalo, detalle de gran utilidad clnico-quirrgica. 5o. Sobre el borde externo del pie encontramos al tendn del peroneo anterior que se dirige oblicuamente al extremo posterior del quinto metatarsiano. Este msculo no es constante, pero de existir lo vemos por delante del malelo externo. Cuando no existe este peroneo anterior, se toma al tendn ms externo de los cuatro, del extensor comn de los dedos. Vanse figuras. Descubriremos a continuacin al tendn del peroneo lateral corto a briendo su corredera y su vaina, y tengamos presente que va del surco retromaleolar externo a insertarse en el extremo posterior del quinto metatarsiano. Este punto de insercin se proyecta en la parte media del borde externo del pie. Limpese muy bien el vrtice del malelo externo y vase que en u nin de los dos tendones disecados, forma un tringulo llamado astragalino externo o de los peroneos, tambin como el interno, muy til para la exploracin del astrgalo. En la parte media de la cara anterior del cuello del pie, encontramos a l tendn del extensor propio del dedo gordo, que corre entre el tendn del tibial anterior que est por dentro, y el grupo de tendones del extensor comn de los dedos. Los seguiremos hasta los dedos. El del dedo gordo llega a este dedo, y los cuatro del comn llegan respectivamente a los cuatro dedos restantes.

Nal 0389

6o.

7o.

Lmpiese el msculo pedio o extensor corto de los dedos, y sganse a sus tendones que llegan a los cuatro primeros dedos, comenzando por el dedo gordo, para i r a reforzar a los extensores segundo, tercero y cuarto, ya disecados. <, El msculo pedio se inserta por arriba en la porcin anterior y

FES

1. 2. 3. 4. 5.

Malelo externo. Extensor comn. Peroneo lateral corto, (tendn). Peroneo anterior, (tendn). Msculo pedio.

6. 9. Ligamento anular. 7. 8. 10. 1112. 13. Extensor propio del gran ortejo Arteria pedia. Tibial anterior, (tendn). Tibial posterior, (tendn). Nervio tibial anterior. Malelo interno.

FIG. 79

8o.

80 rior del calcneo y en las fibras que rellenan la excavacin calcneo-astragalina; es plano y delgado, sus fibras se dirigen hacia delante y se resuelven en cuatro tendones que limpiamos e identificamos. El msculo pedio tiene una consistencia bastante blanda. Con relacin al tendn del extensor propio del dedo gordo en la cara anterior del cuello del pie, y guindonos con el borde interno del pedio, descubrimos a la arteria pedia, a sus dos venas y a la rama interna del nervio tibial anterior. En el cuello del pie se palpan en el vivo los latidos de esta arteria en el punto medio de la lnea intermaleolar. En el cadver utilizamos este punto para orientarnos y con la relacin del tendn del extensor del dedo gordo del pie llegar a la arteria que camina recargada en el plano seo en compaa de los elementos mencionados. Lleva una direccin que proyectada en la piel, es una lnea que va de la parte media de la lnea intermaleolar al primer espacio interdigital. La arteria pedia es continuacin de la tibial anterior, y termina por perforar el primer espacio interseo y pasar a la regin plantar. Sus relaciones ms ntimas son el borde interno del pedio y el tendn del extensor propio del dedo gordo. El plano esqueltico est formado por la cara dorsal de los huesos del tarso, y la cara superior de los cinco metatarsianos. De los huesos del tarso, el astrgalo es accesible a nivel de los tringulos as traga linos ya disecados, especialmente su cabeza que puede palparse por el interno y teniendo como gua al tubrculo del escafoides, tomando en cuenta que ambos huesos forman la articulacin astrgalo-escafoidea. La distancia entre el malelo interno y el tubrculo del escafoides es muy importante en clnica para el diagnstico de luxaciones y fracturas. El alumno debe saber tambin que la prolongacin de la cresta tibial hacia el dorso del pie debe pasar por el primer espacio interdigital, cuando el eje es correcto. El punto medio del borde interno del pie corresponde a la extremidad posterior del primer metatarsiano. El punto medio del borde externo corresponde al extremo posterior del quinto metatarsiano. Renanse estos dos puntos mediante una lnea transversal sobre el dorso del pie, ligeramente cncava hacia atrs, y tendremos la proyeccin de la lnea articular tarso-metatarsiana o de Lisfranc.

9o.

81 REGION POSTERIOR DE LA GARGANTA DEL PIE Esta regin est limitada por arriba por una lnea que pase por la base de los malelos; por abajo, una lnea que pase por el borde inferior del taln, es decir, por la insercin del tendn de Aquiles y se prolonga a uno y otro borde del pie; a los lados, lneas verticales que pasen por el vrtice del malelo r e s pectivo. Antes de todo corte, vea el alumno el resalto que hace el tendn de Aquiles, y a los lados las prominencias de los malelos. Entre stos y el tendn de Aquiles observe los surcos retromaleolares. El malelo externo desciende ms que el interno. Trace una lnea vertical equidistante entre el borde interno del tendn de Aquiles y el borde posterior del malelo interno, y por consiguiente paralela a estos elementos, y proyectar el recorrido de la arteria tibial p o s terior. Cortes: DISECCION Por arriba, un corte horizontal que pase de malelo a malelo a la altura de sus bases; por abajo, otro corte, tambin horizontal, que coincida con los bordes del taln; un corte vertical sobre la lnea media de esta cara posterior y que rena a los dos cortes horizontales. Bisagras interna y externa hasta el vrtice de cada malelo. Estos cortes se hacen solamente de piel. Levntese la piel, que es gruesa y fcil de disecar. El tejido celular es muy laxo y delgado en Ja parte superior, pero en la inferior se engruesa notablemente y su diseccin es laboriosa. Se debe a que en este sitio hay, entre la piel y la aponeurosis, trabculas de unin que dejan entre s espacios que, llenos de grasa, forman el tejido celular. Es la disposicin de la planta del pie, de estos tres planos que estn unidos entre s. La aponeurosis se extiende de un malelo al otro y cubre en la parte media al tendn de Aquiles, al que le da una vaina. Es bastante gruesa en el segmento que va del borde posterior del malelo al borde respectivo del tendn, es decir, a nivel de los surcos retromaleolares. Es tan gruesa que se les denomina ligamentos anulares del tarso externo e interno respectivamente. Se adhieren tambin al calcneo. Se secciona el ligamento anular lateral interno para dejar a descubierto a los tendones del tibial posterior, flexor comn de los dedos y flexor propio del dedo gordo, as como a los vasos y nervios tibiales posteriores, que se alojan y corren en el conducto que les brinda el calcneo, bastante amplio. Se secciona el ligamento anular externo para descubrir a los tendones de los peroneos largo y corto.

lo. 2o.

3o.

CORTE DE LA REGIN POSTERIOR DEL CUELLO DEL PIE.

1 , 1 * . Base de los malelos. a.- Malelo interno. b.- Malelo exte

FIG. 81

4. Nervio safeno externo. 5 . Ligamento anutar externo; 6. Calcneo.

FIG. 81A

4. Nervio tibial posterior 5. Flexor propio del dedo gordo 6. Peroneo lateral corto

7. Peroneo lateral largo

6. Arteria peronea posterior 9. Tendn da Aquilas 10. Calcneo

FIG. 81B

"A".- TRIANGULO CALCANEO ASTRAGALINO EXTERNO 1. Peroneo lateral largo (tendn) 2. Tendn de Aquiles 3. Malolo lateral 4. Paquete adiposo 5. Ligamento anular externo 6. Calcneo 7. Peroneo anterior (tendn) 8. Tibial anterior (tendn) 9. Extensor comn de los dedos (tendn)

FIG. 81C

Al t n de Aquiles, formado por los gemelos y el soleo, lo seguimos e dn basta su insercin en el calcneo; es blanco nacarado, ancho, de 2 centmetros, grueso y resistente. En su parte media e s ms angosto, por loque s e le compara a un reloj de arena o clepsidra. Muy superficial, es fcilmente accesible a la palpacin. Lo envuelve una vaina que le da la aponeurosis tibial y que hay que abrir como lo hemos hecho. En el surco retromaleolar interno encontramos, de la superficie al plano seo, al tibial posterior, al que podemos palpar bajo la piel; sigue el flexor c m n de los dedos o flexor tibial, y el ms profundo o flexor o propio del dedo gordo, o flexor peroneo, que est pegado al borde interno del tendn de Aquiles. Estos tendones estn incluidos en sendas correderas que forman los tabiques fibrosos que enva el ligamento anular interno, y que van a insertarse al calcneo. Entre el t n del flexor propio del dedo gordo por fuera, y el del e dn flexor c m n de los dedos o flexor tibial, encontramos a la arteria y a o las dos venas tibiales posteriores, acompaadas del nervio tibial posterior que corre entre los vasos y el tendn del dedo gordo o peroneo. La arteria est a Igual distancia del borde del malelo Interno y del tendn de Aquiles. En el surco retromaleolar externo encontramos a los tendones de los peroneos laterales, el largo ms superficial y el corto ms profundo, en sendas correderas que les forma los tabiques que emite el ligamento anular interno. Entre estos tendones encontramos la arteria peronea posterior, muy delgada, que desciende por detrs del malelo externo.

82 En la parte media se seccionar para descubrir al tendn de Aquilea. Se hacen, pues, tres cortes verticales de la aponeurosis para disecar el plano subaponeurtico. En realidad, esta aponeurosis representa a la tibial posterior que se continua con la plantar, reforzada en los surcos retromaleolares por fibras que van del malelo al calcneo, y que constituyen los ligamentos anulares externo e interno.

"A".- T R I A N G U L O 2. Malelo interno

ASTRAGALINO

INTERNO

1 y 1'. Tibial anterior (tendn) 3. Ligamento anular interno 4. Extensor propio del dedo gordo 5. Tibial rjosteor (tendn) 6. Flexor comn 7. Tendn de Aqueles 8. Calcneo

FIG. 82

83 REGION PLANTAR La regin plantar mira hacia abajo y se pone en contacto con el suelo; en la estacin de pie y durante la marcha, resiste todo el peso del cuerpo. limites. - Por delante, es el pliegue dgito-plantar; a los lados, sus bordes respectivos; hacia atrs, tambin el borde posterior del taln que lo separa de la cara posterior del cuello del pie. En profundidad se extiende hasta los interseos plantares. Forma. - Cuadriltera y muy alargada en sentido anteroposterior, es estrecha a nivel del taln y ancha en la parte anterior, alcanzando su mxima extensin el pliegue dgitoplantar. En la parte interna, la planta del pie se ahueca, de tal manera que el borde interno del pie no se apoya en el suelo. Este arco interno o bveda plantar, se forma por la especial disposicin de los huesos del pie. El calcneo, el astrgalo, el escafoides, la primera cua y el primer metatarslano, contribuyen a formar este arco que por su funcin ee le llama de movimiento o muelleo. Cuando este arco desaparece, la planta del pie se hace plana, lo que significa un defecto que hace la marcha molesta y aun dolorosa, y adems deforma al pie de manera caracterstica. (Pie plano). La planta del pie se pone en contacto con el suelo por el taln, por el borde externo y por la extremidad anterior de los cinco metatarsianos. El borde externo del pie tiene coma esqueleto al calcneo, cuboides y quinto metatarslano, los que en conjunto forman tambin un arco de muy poca curvatura. Es el arco de apoyo o resistencia. Sobre el borde interno marque el alumno el resalto que hace la apfisis menor del calcneo, inmediatamente abajo del vrtice del malelo interno; ms adelante, el tubrculo del escafoides, muy prominente, a dos o tres centmetros por delante del malelo interno; y ms adelante an, la prominencia que hace el tubrculo de la extremidad posterior del primer metatarslano, y que se localiza en la parte media del borde interno del pie. Sobre la parte media del borde externo, marqese el resalto que hace la apfisis estiloides de la extremidad posterior del quinto metatarslano. DISECCION Cortes: Por delante, un corte curvo de ligera concavidad posterior que siga todo el pliegue dgitoplantar; por los lados, dos cortes, derecho e izquierdo, que sigan respectivamente los bordes del pie y que deben ser la continuacin de los extremos del corte anterior; estos cortes laterales deben llegar hasta el taln pero sin unirse, pues se debe dejar sin corte la parte ms posterior del taln como bisagra del colgajo. Fig. 1.

REGIN PLANTAR

FIG. 83

lo.

84 Levntese La piel de adelante hacia atrs, teniendo en cuenta que es delgada y fina en el hueco o bveda plantar (parte interna), de fcil diseccin. En cambio, su levantamiento es laborioso en la parte externa; es muy gruesa y dura porque la piel se une a la aponeurosis por trabculas fibrosas que determinan una solidaridad muy firme entre la piel, el tejido celular y la aponeurosis, que prcticamente forman un solo plano destinado a resistir grandes presiones. La piel plantar es completamente lampia, carece de glndulas sebceas y, en cambio, e s muy rica en glndulas sudorparas. En algunos sujetos, estas glndulas secretan un sudor abundante (hlperhldrosis) y de muy mal olor. En las personas que no usan calzado, la piel en los puntos de apoyo es dura y de espesor considerable. Su dureza llega a lo crneo. El tejido celular subcutneo es fcil de disecar por su delgadez en el hueco plantar, no as en el resto de la regin, por e l detalle anatmico ya mencionado. E l tejido celular est representado por los pelotones de grasa que rellenan los espacios que dejan entre s las trabculas fibrosas que van de la piel a la aponeurosis. Levantados los planos superficiales, queda a descubierto la aponeurosis plantar superficial, que se divide en tres porciones: la plantar Interna, la plantar externa y la plantar media. Esta ltima es la ms gruesa y resistente, de forma triangular, su vrtice se inserta en el calcneo y su base anterior se divide en cinco cintillas que al insertarse en la raz de los dedos, describen una serie de arcos por los que pasan los tendones de los flexores. Debe quedar bien limpia para que el alumno la estudie. Esta aponeurosis central se levanta de atrs a delante, desinsertndola del calcneo, hasta llegar a la raiz de los dedos, y respetar las cintillas y arcos mencionados. Como puede apreciarse, el corte de la aponeurosis es inverso al de la piel y tejido celular. Al levantar la aponeurosis se cortan a l o largo sus tabiques Inter musculares interno y externo, que enva a l plano seo y dividen a la planta en tres compartimientos, ahora bien visibles en nuestra diseccin. En el compartimiento interno se disecan los msculos: aductor del dedo gordo, flexor corto y flexor largo del mismo dedo. E l aductor es el ms superficial y sigue el borde interno del pie, se inserta en la tuberosidad posterior del calcneo, en el ligamento anular interno del tarso, y en la misma aponeurosis, y se dirige a la parte interna del extremo posterior de la primera falange del dedo gordo, donde se inserta por medio de un corto tendn fuerte y resistente. E l flexor corto del dedo gordo est situado inmediatamente arriba del precedente. Hay qae apartar al tendn del flexor largo para descubrirlo. Se inserta en la cara inferior del escafoides y de la tercera cua. Al lie-

2o.

3o.

4o.

5o.

gar a la parte media del primer metatarsiano se divide en dos fascculos: el interno, que se une al tendn del aductor, y el externo, que se une al tendn del abductor del dedo gordo, para terminar insertndose en la parte interna y en la externa, respectivamente, de la primera falange de este dedo. E l tendn del flexor largo propio del dedo gordo cubre a i cuerpo carnoso del corto y lo hemos de disecar para ver sus relaciones. En el compartimiento externo estn los msculos: abductor, flexor corto y oponente del dedo pequeo, fusionados ms o menos entre s. El abductor se Inserta en la tuberosidad externa del calcneo y en la cara profunda de la aponeurosis, de donde se dirige a insertarse a la parte externa, del extremo posterior de la primera falange del dedo pequeo. El flexor corto de este dedo se inserta en la vaina del peroneo lateral largo y por delante en ei extremo posterior de la primera falange de este mismo dedo. Para verlo hay que separar al tendn del abductor hacia afuera. E l oponente del dedo pequeo es muy corto, se confunde atrs con el flexor corto, y por medio de un tendoncito va a terminar a la primera falange de este dedo. En el compartimiento medio encontramos los msculos: flexor corto plantar, accesorio del flexor largo o cuadrado carnoso, lumbricales e interseos. En el plano ms superficial disecamos al flexor corto plantar, de forma cuadriltera, aplanado; se inserta en la tuberosidad interna del calcneo y en la cara profunda de la aponeurosis, de donde arranca para dirigirse hacia adelante, y a poco dividirse en cuatro fascculos que al llegar a los dedos se convierten en otros tantos tendones delgados que se insertan en el extremo posterior de la segunda falange de los cuatro ltimos dedos. El dedo gordo no recibe tendn de este msculo. A este flexor corto plantar hay que limpiarlo y separarlo a un lado, para descubrir a los cuatro tendones del flexor largo comn de los d e dos. Estos forman atrs un solo tendn alojado en el canal calcneo y en direccin diagonal van hacia adelante y afuera, y abandonando el compartimiento interno, atraviesan al tabique intermuscular interno, cruzndose con el tendn del flexor largo propio del dedo gordo o flexor peroneo, llegan a la parte media; aqu se divide en cuatro tendones que disecamos para seguirlos hasta las segundas falanges de los cuatro ltimos dedos. El accesorio del flexor largo o cuadrado muscular de Silvio, es pequeo, aplanado y cuadriltero; se inserta por un fascculo en la cara interna del calcneo, y por otro fascculo en la cara inferior del mismo hueso. Hacia adelante toman insercin en los tendones del flexor largo, sobre todo en el tercero y cuarto. Al disecar a los tendones del flexor largo, tambin encontramos a los msculos lumbricales que en nmero de cuatro van adosados a ellos, pero al Uegar a las articulaciones metatarso-falngicas, van a insertarse a la parte interna del extremo posterior de la primera falange respec -

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tiva, as como pasan a la regin dorsal para insertarse en los tendones del extensor correspondiente. Hay que ir separando a los tendones del flexor corto y del flexor largo para llegar a un tercer plano donde encontramos al abductor del dedo gordo y al tendn del peroneo lateral largo. El abductor consta de dos fascculos, uno oblicuo y otro transverso. El oblicuo se inserta enel cuboides y en el extremos posterior del tercero y cuarto metatarsianos.EL transverso, ms desarrollado, toma origen en las partes fibrosas de las cuatro articulaciones metatarso-falngicas, a las que a la vez cubren, dada su direccin transversal. Los dos fascculos se dirigen a la parte externa del dedo gordo, y r e unindose en un mismo tendoncito se insertan en la parte externa de su primera falange. E l tendn del peroneo lateral largo entra a la planta del pie por el lado externo, alojado en el canal del cuboides y casi transversal, pasa por la cara inferior de la tercera cua y termina insertndose en el tubrculo externo de la extremidad posterior del primer metatarsianoy en la primera cua. Este tendn se encuentra entre el plano e y los tendones flexores, y tiene grande ingerencia en la patogeso nia del pie plano valgo. Las arterias plantar interna y plantar externa, ramas terminales de la tibial posterior, las encontramos: la primera en el compartimiento interno entre los msculos aductor y flexor corto del dedo gordo; esta a r teria se encuentra en el espesor del tabique intermuscular interno; y la segunda, la plantar externa, que es ms gruesa que la interna, lleva una direccin oblicua hacia afuera y adelante, entre el flexor corto plantar y el accesorio del flexor largo, hasta llegar al tabique externo, en cuyo espesor se coloca. Al limpiar los msculos se encuentran y disecan las arterias que corren acompaadas de los nervios respectivos, plantar interno y plantar externo. Estos nervios son ramas terminales del tibial posterior.

86

87

DISECCION DEL CEREBRO Rasrese bien el cuero cabelludo del cadver. Con tinta azul se sealarn las seis lneas del procedimiento lineal de topografa crneo-enceflica de Kroenlein, de la manera siguiente. Sotare el lado elegido marqense las siguientes lneas horizontales: Lnea aurculo-infraorbitaria. - Tindase un hilo que parta del borde inferior de la rbita y pase por el borde superior del orificio del conducto auditivo externo hasta llegar a la lnea media. Esta lnea pasa por el arco cigomtico y la base de la apfisis mastoides. El cruce de esta lnea con la media corresponde a la protuberancia occipital externa o inion. Marqese con tinta esta lnea. Lnea supraorbtaria. - Paralela a la aurculo-infraorbitaria, marqese la supraorbitaria que parte del borde superior de la rbita y llega atrs hasta la lnea media. Lnea media. - Va de la glabela a la protuberancia occipital externa o inion. La glabela es el punto medio de la lnea que rene a las cabezas de ambas cejas, y el inion e s el cruce entre e s t a lnea y la aurculo-infraorbitaria, como ya s e dijo. E s t a lnea media coincide con la sutura sagital o parleto-parietal. De las lneas verticales mareamos la biauricular, la mediocigomtica y la retromastoidea. La biauricular debe ser perfectamente perpendicular a la aurculo-infraorbitaria, y debe ir desde esta lnea a la media, partiendo del conducto audi tivo externo. La mediocigomtica debe ser tambin perpendicular a las horizonta les, y paralela a la biauricular. Va de la aurculo-infraorbitaria y llega a la lnea media, partiendo del punto medio del arco cigomtico. La retromastoidea llenar los mismos requisitos geomtricos, par tiendo del borde posterior de la apfisis mastoides va de la aurculo-infraorbita ria a la lnea media. Con tinta roja el alumno marcar los siguientes puntos: Punto menngeo anterior, llamado tambin silviano, del pterion o de Broca. Es el cruce de las lneas mediocigomtica y supraorbtaria. Tiene todas estas denominaciones por corresponder a estos elementos anatmicos, pues en l se puede localizar a la rama anterior de la arteria menngea media, al extremo anterior de la cisura de Silvio, al punto de reunin de los huesos frontal, parietal, concha del temporal y ala mayor del esfenoides llamado pterion, y por ltimo corresponde al centro del lenguaje articulado o de Broca. Punto bregmtico. - El bregma se localiza en el cruce de las lneas

1. 2. 3. 4. 5.

Lfnaa supra-orbitaria. Linea aurculo-infraorbitaria. Linea medio-cigomtica. Lnea biauricular. Unea retromastoidea.

A, A " . Proyeccin de la cisura de RolandoB, B". Proyeccin de la cisura de Sihrio,

FIG. 87

PROCEDIMIENTO DE KROENLEIN.

1. Linea supraorbtaria. 2. Linea aurlculo-nfraortoit aria. 3. Linea medio-cigomtica. 4. Linea biauricular. 5. Linea retromastoidea.

FIG. 87A

C O R T E V I S T O DE FRENTE.

C O R T E VISTO POR ATRS.

CORTE VISTO DE PERFIL (LATERAL).

FIG. 87B

LEVANTAMIENTO DE LA BVEDA CRANEANA EN DOS S E G M E N T O S .

FIG. 87C

88 media, y biauricular. Corresponde a la unin de las suturas media o parletoparletal y la coronaria o fronto-parietal. Punto lamboideo. - El lambda se sita en el cruce de la lnea media con la supraorbitaria. Corresponde al punto de unin de los dos parietales con la concha del occipital. Cisura de Rolando. - Lnea que va del punto menngeo anterior al cruce de las lneas media y retromastoidea. De esta lnea solo se considera como la proyeccin de la cisura de Rolando al segmento comprendido entre las lneas biauricular y retromastoidea. Cisura de Silvio. - Su lnea de proyeccin va del punto menngeo anterior a la retromastoidea, y es la bisectriz del ngulo que forman las lneas supraorbitaria con la de Rolando. Aster ion: E l cruce de las lneas aurculo-infraorbitaria con la retromastoidea, corresponde al ngulo que forman las porciones horizontal y vertical del seno lateral venoso de la duramadre. Proyecta tambin el asterion, o sea la reunin del occipital, el parietal y la concha del temporal. Se marcar el cuadriltero de Bergmann, comprendido entre las lneas aurculo-infraorbitaria, supraorbitaria, retromastoidea y biauricular, que representa la zona de trepanacin del piso medio de la base del crneo. Este procedimiento lineal de Kroenlein es bastante simple, y el alumno lo retiene con facilidad y es verdico en sus proyecciones. E s muy til en Anatoma y en Propedutica. Ver figura. lo. Hgase un extenso corte del cuero cabelludo, desde la glabela hasta la articulacin occipito-atloidea, siguiendo exactamente la lnea media, y bjense a uno y otro lado ambos colgajos hasta los arcos cigomticos respectivos. Queda a descubierto el plano seo, en el que el alumno localizar las suturas coronaria o fronto-biparietal, la media o sagital o biparietal; el pterion, el asterion, el bregma, el lambda, el inion, de acuerdo con lo marcado con las lneas de Kroenlein. 2o. A nivel del punto menngeo anterior, hgase una pequea trepanacin de centmetro y medio cuadrados, para que el alumno descubra a la rama anterior dla menngea media. Nosotros hacemos otra pequea trepanacin a un centmetro arriba de la parte media del arco cigomtico, donde encontramos el tronco principal de esta arteria menngea media. Levantar la bveda del crneo. Este tiempo requiere un corte hecho con sierra recta por delante, que pase horizontalmente por el borde superior de ambas cejas hasta las apfisis orbitarias externas de uno y otro lado. Este corte queda al r a s de las bvedas orbitarias. De ambos lados hganse sendos cortes que vayan de la apfisis orbitaria externa al borde superior del orificio del conducto auditivo externo, de donde se prolonga al asterion, corte que corresponde a la base de la apfisis mastoides. Del asterion se prolonga el corte hasta la parte lateral del agujero occipital. A veces se necesita usar el cincel y el martillo. Hecho este corte

3o.

89

4o. 5o.

en toda la base del crneo, hacemos otro sobre la lnea biauricular que vaya de un lado al otro lado. Se levantan ahora, a partir de este corte biauricular, el colgajo anterior hacia adelante y el posterior hacia atrs, dejando a descubierto a la meninge dura. Ver figura. Entre el plano seo y la meninge, hay muy escasas adherencias, de tal manera que se puede ver bien el espacio despegable de Gerard Marchant, que en clnica tiene importancia. De esta manera queda ampliamente a descubierto la meninge dura, en cuya superficie el alumno observar que es blanca, despulida, opaca, y adems la manera como se disponen las ramas de la arteria menngea media, en un desdoblamiento de la duramadre, de tal forma que se encuentra como empotrada y por lo tanto fija sobre la superficie de la membrana. Recordemos que la meninge dura est compuesta por tres planos, yendo de la superficie al centro: el periostio, la duramadre y la hoja parietal de la aracnoides. Por esta razn, la meninge dura o paquimeninge tiene un aspecto distinto por su cara superficial, que es la que estamos viendo, y por su cara profunda, que es tersa, pulida y brillante. En el crneo, el periostio abandona al hueso y se adhiere a la duramadre. Sigamos despegando a la meninge dura del plano seo, es decir, haciendo r e a l el espacio despegable de Gerard Marchant hacia abajo, para llegar a la base del crneo, en su compartimiento medio, hasta ver la entrada de la arteria menngea media por el agujero redondo menor. S e diseca a la arteria, y obsrvese que antes de que se incruste en la superficie peristica de la meninge dura, tiene un segmento como de un centmetro de extensin que bien se puede rodear y disecar. Este detalle anatmico es aprovechado en ciruga, y el alumno debe estudiarlo con detenimiento.

6o.

Senos de la duramadre. - Se abrir ahora el seno venoso longitudinal superior, en todo su recorrido de delante a atrs, que se encuentra en el borde superior de la hoz del cerebro, en la lnea media, un poco cargado a la derecha. A medida que se acerca a la presa de Herfilo se va haciendo ms amplio, lo que da lugar a ver su paulatino ensanchamiento de delante a atrs. La presa de Herfilo se abre ampliamente para ver la salida a uno y otro lado de las porciones horizontales de ambos senos venosos laterales. Se limpia de cogulos la presa de Herfilo y el nacimiento de los senos laterales, para localizar el orificio de desembocadura del seno recto, por el que se introduce una sonda acanalada, obsrvese que lleva una direccin hacia arriba y adelante. La presa de Herfilo corresponde al inion o protuberancia occipital externa, y los senos venosos laterales en su porcin horizontal, a la lnea curva occipital superior. En proyeccin es una lnea que va del inion al sterion.

7o.

Ya se dijo que el ngulo que forman la porcin horizontal con la vertical del Beo lateral, corresponde en proyeccin al asterion. Practiquemos ahora un corte en la meninge dura, a la derecha de la lnea media, a un lado del seno longitudinal superior, paralelo a l, desde la glabela al inion. Abtase el colgajo hasta descubrir la corteza cerebral del hemisferio derecho, desde su borde superior hasta el inferior. Ahora veremos la superficie interna de la meninge dura, lisa, tersa, pulida y brillante, debido a que est forrada por la hoja parietal de la aracnoides de naturaleza serosa. Compare el alumno este, superficie con la externa, para que note sus diferencias. Con un gancho separador rechace hacia la derecha al hemisferio derecho para ver la hoz del cerebro, al seno longitudinal inferior que ocupa su borde inferior, y a la superficie superior del cuerpo calloso. A nivel del rodete del cuerpo calloso, o sea, en su parte posterior, se ve parte del plexo coroideo del tercer ventrculo y la iniciacin de las venas de Galeno, que van a desembocar al extremo anterior del seno recto, que, referido por la sonda que hemos colocado, podemos observar muy bien la continuidad de estas venas con el seno recto.

90

8o.

9o.

Des insrtese la hoz del cerebro de la tienda del cerebelo, mediante un corte inmediatamente arriba del seno recto; levntese con un gancho el lbulo occipital y djese a descubierto la tienda del cerebelo deliado derecho, para hacer las observaciones necesarias. Ahora hgase un corte longitudinal de la meninge dura, del lado izquierdo del seno longitudinal superior, tal comosehizo del lado derecho, desde la glabela al inion. Abtase el colgajo menngeo hasta descubrir el borde inferior del cerebro, para dejar, como del lado derecho, toda la corteza cerebral izquierda a la vista. Levntese el lbulo occipital izquierdo para dejar a descubierto el lado izquierdo de la tienda del cerebelo. Ahora un corte longitudinal auno y otro lado del seno recto de la tienda del cerebelo; levntese la parte posterior de la hoz del cerebro, para ver el rodete del cuerpo calloso, y los plexos coroideos del tercer ventrculo que empezamos a ver al disecar las venas de Galeno. Estudese la cara superior del cerebelo que queda a la vista al levantar los colgajos de su tienda del cerebelo. La cara superior de ambos hemisferios cerebelosos, el vermis superior, el lbulo central y la vlvula de Vieussens. Abatiendo al cerebelo, vemos a los tubrculos cuadrigminos que r e presentan la cara superior de los pednculos cerebrales, cubiertos por ios plexos coroides que hay que despejar con mucho cuidado para no llevarse a la glndula pineal que descansa entre los cuadrigminos anterior e s o nates. Recordemos que son cuatro los tubrculos cuadrigminos,

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10o.

dos anteriores O nates y dos posteriores o testes. Una observacin cuidadosa para ver por detrs de los posteriores la salida del finsimo hilo nervioso del pattico. Repitiendo, para ver con claridad los tubrculos cuadrigminos y la glndula pineal, hay que despejar con cuidado al plexo vascular coroideo. Sobre la lnea media del vermis superior, y mediante un corte neto y profundo, abramos el cerebelo y separemos con ganchos a uno y otro lado los hemisferios cerebelosos. Aparece ante nuestra vista el cuarto ventrculo, y bien visibles los pednculos cerebelosos, los dos superior e s y los dos inferiores. A los superiores se les ve unirse en su parte superior formando la vlvula de Vieussens. Por arriba se ven los tubrculos cuadrigminos y se puede pasar una fina sonda por el conducto que cubren estos tubrculos, o sea, el acueducto de Silvio, que comunica entre s a los ventrculos cuarto y tercero. Esta maniobra puede hacerla el alumno para darse cuenta de esta comunicacin interventricular, y observar a la punta de la sonda en el tercer ventrculo. Hacia abajo, al separarse los haces de Goll a uno y otro lado, se ve el pico del clamo con la desembocadura del conducto del epndimo. El alumno debe introducir su sonda o estilete por este orificio. Vase con atencin al cuarto ventrculo, su forma romboidal, y r e curdese que una lnea media transversal lo divide en dos tringulos, e l superior o protuberancial y el inferior o bulbar. En seguida hacemos un corte longitudinal en la lnea media delcuerpo calloso en toda su extensin, de extremo anterior o rodilla a extremo posterior o rodete, interesando todo su espesor, que es de 8 milmetros. Por abajo encontramos el septum lucidum y ms abajo an al trgono. Cuerpo calloso, septum lucidum y trgono, forman la pared superior o base del tercer ventrculo o ventrculo medio. Abierto ste ampliamente, volvemos a pasar la sonda por todo el acueducto de Silvio para observar una vez ms la comunicacin entre este ventrculo medio y el cuarto ventrculo. Con un separador levntese el cuerpo calloso para ver la cara interna del tlamo ptico, la comisura gris que une a los tlamos pticos por e s ta su cara interna. Crtese esta comisura gris, y veremos hacia arriba y afuera del tlamo el ncleo caudado. Ahora podremos recorrer con el dedo ndice al ventrculo lateral, desde su prolongacin anterior o cuerno frontal hasta su prolongacin posterior o cuerno occipital. Cambiemos de campo de accin y vayamos a la parte lateral del cerebro. Pngase al cadver en decbito lateral, o sea, de lado, para trabajar con ms comodidad. Levantada la meninge dura que, como dijimos, est integrada por el periostio, la duramadre y la hoja parietal de la aracnoides, queda a la vista la corteza cerebral cubierta por la hoja visceral de la aracnoides ala que se la puede levantar con una sonda acanalada a nivel de cualquier

lio.

12o.

13o.

FIG. 9 1

92 cisura. Se le ve muy delgada, fina, transparente, pero de cierta resistencia para poderla levantar sin desgarrarla. Pasa a manera de puente sobre todos los relieves de la corteza cerebral sin seguirla en sus profundidades. Identifiqense a las cisuras de Rolando y de Silvio, y confrntese su proyeccin que se hizo sobre la piel al trazar las lneas de Kroenleln. En la parte posterior localcese a la cisura perpendicular externa. Con tintas de colores diversos, pntense los lbulos frontal, parietal, temporal y occipital, y selense los centros motores de la circunvolucin frontal ascendente o prerrolndica, los centros sensitivos en la circunvolucin parietal ascendente o retrorrolndica. E l centro de la audicin en la primera circunvolucin temporal, el centro de Broca o del lenguaje articulado en el pie de la circunvolucin frontal ascendente. El centro de las imgenes auditivas de las palabras inmediatamente atrs del centro de la audicin en la misma primera circunvolucin temporal; el centro de las imgenes visuales de las palabras en el pliegue curvo o sea en el extremo posterior de la cisura de Silvio. Ahora se levanta el lbulo frontal y se abate el temporal para dejar a descubierto al lbulo de la nsula, sobre la que corre la arteria cerebral media o silviana, llamada as por recorrer a la cisura de Silvio. Levntese el borde externo del lbulo frontal, y se dejar a la vista el piso o compartimiento anterior de la base del crneo, que corresponde al techo de la rbita. Con esta maniobra veremos la cntilla olfatoria, y levantemos tambin el borde externo del lbulo temporal con mucho cuidado. La cintilla olfatoria se encuentra en la parte interna de la cara inferior del lbulo frontal. Levantados los lbulos frontal y temporal, podemos ver la cara inferior del pednculo cerebral cruzado en su parte anterior por la cintilla ptica, y oblicuamente en su parte posterior por las arterias cerebelosa superior y cerebral posterior. En la parte inferior, y casi oculta por el borde interno de la tienda del cerebelo, volvemos a ver el de Usadsimo nervio pattico que va r u m bo a la pared externa del seno cavernoso. Levantados, pues, los lbulos frontal y temporal, vemos en primer lugar al nervio motor ocular comn o tercer par, como de 2 milmetros de dimetro, fcilmente identifica ble, que lleva su direccin tambin a la pared externa del mismo seno cavernoso. Se deja ver en una extensin de dos centmetros y medio aproximadamente, y en relacin con la parte anterior del pednculo cerebral. Inmediatamente por dentro de este nervio se ve a la arteria oftlmica, que va rumoo al agujero ptico y corre junto al nervio ptico, soore su parte externa, entrando ambos, repetimos, por el agujero ptico. del borde posteriosuperior de la pea a la tienda del cerebelo de fuera a dentro, y al llegar al vrtice de ste y siguiendo su borde posterosuperior indicado, se descubre al nervio trigmino o quinto
Desinsrte3e

14o.

15o.

par, que se desprende de la cara anterior de la protuberancia y va a abordar la fosa de Meckel. Esta fosa es un desdoblamiento de la duramadre en el que se aloja el ganglio de Gasser; est situada en la cara anterosuperior de la pea, muy cerca de su vrtice. Se levanta la meninge dura con cuidado y se pone a descubierto este ganglio de Gasser y las tres ramas que de l se desprenden: el oftlmico, el maxilar superior y el maxilar inferior. El oftlmico est comprendido en la pared externa del seno cavernoso y va rumbo a la hendedura esfenoidal, es de un dimetro como de 3 milmetros y se le ve en una extensin de 2 centmetros. El maxilar superior va rumbo al agujero redondo mayor, corre muy cerca del oftlmico, es un poco ms grueso y se le ve en una extensin de 3 centmetros. Ms afuera est el maxilar inferior, el ms corto y grueso de los tres, con rumbo al agujero oval, hasta donde lo se gimos. 16o. Queda ahora bien visible el trigmino, con su ganglio de Gasser y sus tres ramas, para que el alumno pueda observar sus caractersticas. Al disecar el nervio oftlmico, prcticamente hemos abierto e l s e n o cavernoso, es decir, para ver ntegramente el oftlmico hemos destruido la pared externa de este seno. Esto nos ayuda para descubrir al nervio motor ocular externo o sexto par en su recorrido, fuera y dentro del s e no cavernoso, pasando por debajo del ligamento esfeno-petroso-glenoideo. El motor ocular externo tiene, pues, dos segmentos a nuestra vista: e l posterior, de centmetro y medio de extensin, de un milmetro de dimetro, y con una direccin diagonal hacia arriba y afuera, en busca del seno cavernoso; en este tramo, basta con separar ligeramente el trigmino hacia afuera para ponerlo a la vista; lo vemos pasar por debajo del ligamento esfeno-petroso-glenoideo y penetrar al Interior del seno cavernoso, pegado a la cara externa de la arteria cartida interna, que tambin corre en el interior del seno que ya tenemos abierto. En este segmento intracavernoso, basta con separar hacia afuera el nervio oftlmico para ver el sexto par, en estrecha relacin con la arteria cartida interna, como ya se dijo, y que deben ser limpiados de los pequeos cogulos que los ocultan y estudiados con detenimiento. El tiempo que ahora vamos a practicar, necesita que rechacemos hacia atrs el cerebelo con un separador, para despegarlo de la cara posterior del peasco o pea, y hacer real el espacio llamado ponto-petro cerebeloso, y veremos entonces el grupo que forman los nervios facial (sptimo par), intermediario de Wrisberg y auditivo (octavo par), que penetra ai conducto auditivo interno, cuyo orificio est en esta pared posterior de la pea en su mitad interna. Inmediatamente por debajo de este grupo, a un centmetro ms o menos, se ve el otro grupo formado por el glosofarngeo (noveno par), el neumogstrico (dcimo par) y el espinal (onceavo par), que sale por el agujero rasgado posterior. Al hipogloso mayor o doceavo par se le ve salir, a veces, con los tres nervios mencionados por el mismo agujero rasgado, y en otras ocasiones se le ve salir slo, por el agujero condleo anterior, que est por debajo del rasgado, a centmetro y medio.

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18o.

94 Para que el alumno s e oriente, se le aconseja que vea en el esqueleto la t a s e del crneo y fije las situaciones de la hendedura esfenoidal, por donde pasan los nervios oftlmico, motor ocular comn,' motor ocular externo y pattico; el agujero ptico por donde pasan el nervio ptico y la arteria oftlmica; el agujero redondo mayor que da paso al maxilar superior; el agujero oval por donde pasa el maxilar inferior; el agujero r e dondo menor por donde entra la arteria menngea media; el orificio del conducto auditivo interno por donde salen el facial, intermediario de Wrlsberg y el auditivo; el agujero rasgado posterior que da paso al glosoiarngeo, al neumogstrico y al espinal; y el agujero condileo anterior que da paso al hipogloso mayor. Para el tiempo siguiente pngase el cadver boca arriba, o sea, en decbito dorsal, y levntense los lbulos frontales para descubrir el piso anterior de la base del crneo, representada por los techos de ambas rbitas y llegar hasta la silla turca. Vemos el quiasma ptico, de cuyos ngulos anteriores salen los nervios pticos, volvemos a ver los motor e s comn y externo y la arteria oftlmica.. Los seccionamos para levantar bien la masa enceflica y dejar a descubierto la cara anterior del bulbo y de la protuberancia, y la V que forman los pednculos cerebrales. En el seno del ngulo de esta V encontramos el arranque de ambos nervios motores oculares, (comn y externo), y el espacio perforado posterior; ms adelante, a los dos tubrculos mamilares y al tuber cinereum, con el tallo pituitario. En la cara inferior de los lbulos frontales, y cerca de la cisura interhemisfrica, volvemos a ver la cintilla olfatoria, que se divide hacia atrs en sus dos races blancas, que en unin con la cintilla ptica y la parte interna de la extremidad anterior del lbulo temporal, forma el espacio perforado anterior. Sobre la cara anterior de la protuberancia, vemos en la lnea media el tronco basilar en posicin vertical, y del que salen las arterias cerebelosas superiores y medias y las cerebrales posteriores. A los lados del tronco basilar se puede ver la salida de los nervios trigminos respectivos. En el surco bulbo-protuberancial, y a nivel de la pirmide anterior de la cara anterior del bulbo, la salida del motor ocular externo, y por fuera de la fosa supraolivar, el nervio auditivo. Sobre el borde externo del pednculo cerebral, y saliendo del surco pednculo-protuberancial, vemos salir el pattico, Extrigase de la cavidad craneana la masa enceflica, y hgase a nivel de los tubrculos mamilares el corte de Charcot, para observar el tlamo ptico, el ncleo caudado, el ncleo lenticular, la cpsula interna , el antemuro, la cpsula externa y las porciones frontal y esfenoidal del ventrculo lateral. Este corte es vertical. En el otro hemisferio hgase el corte de Flechsig a nivel del plano que

19o.

20o.

21o.

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pase por la cisura de Silvio, para apreciar las mismas formaciones en corte transversal.

96

MEDULA Y SUS ENVOLTURAS MENINGEAS Espacios intermenngeos Esta diseccin muestra al alumno los espacios y planos que hay que atravesar al practicar una puncin raqudea. Sabiendo que la tercera vrtebra lumbar corresponde al plano umbilical, tomemos como campo de trabajo a las tercera, segunda y primera vrtebras lumbares. Cortes: a) Vertical, sobre la lnea media, o sea, sobre las apfisis espinosas de las mencionadas vrtebras. b) Superior, transversal, que abarque 5 centmetros a cada lado de la lnea media, a nivel de la primera lumbar. c) Inferior, transversal tambin, a nivel de la tercera lumbar, de igual longitud y paralelo al superior. d) Bisagras derecha e izquierda equidistantes de la lnea media a 10 centmetros. Se levanta la piel, como si se abrieran las puertas de una ventana. Igual maniobra para el tejido celular subcutneo. La aponeurosis lumbar, que se inserta en las apfisis espinosas de las vrtebras, se levanta tambin a uno y otro lado, haciendo su corte r a sando el vrtice de las apfisis espinosas. Con legra, desinsrtense las fibras musculares de la masa comn, para dejar limpias estas apfisis espinosas de uno y otro lado hasta las lminas vertebrales. Debe verse muy limpio este plano seo vertebral. Con cincel o con sierra especial se cortan estas lminas de uno y otro lado. Adems, se cortan los ligamentos intervertebrales de la primera vrtebra lumbar con la duodcima dorsal, y los de la tercera lumbar con la cuarta. Puede ahora levantarse este plano seo formado por las apfisis espinosas y parte de las lminas de las tres primeras vrtebras lumbares. Estamos ahora en el espacio epidural comprendido entre la cara interna del conducto vertebral y la cara externa de la duramadre. Este espacio est ocupado por grasa y redes venosas. A los lados, este espacio est atravesado por las races de los nervios raqudeos. Este detalle anatmico se aprovecha en la anestesia epidural. E l espacio epidural es amplio en las porciones cervical y lumbar, muy estrecho en la porcin dorsal, y extraordinariamente amplio en el

lo. 2o. 3o. 4o. 5o.

6o.

tt.6C

1. Surco medio anterior. 2. Surco medio posterior. 3. Asta anterior da la mdula, 4. Raz anterior del nervio raqudeo o rafe motora 5. Raz posterior del nervio raqudeo o raz sensitiva. 6. Ligamentos dentados. 7. Ligamento de Schwalbe.

A. Haz piramidal dracto B. Haz restanta. C. - Haz ascendente de Gowers. O. - Haz piramidal cruzado, E.- Haz cerebeloso directo. F.-- Haz lateral profundo. C. - Haz e Goll. H. Haz de Burdach.

11. Piamadre raqudea. 12 Espacio subaracnoideo o pial. 13. Aracrwides con: a) hoja visceral, M espacio aracnoideo, c| hoja parietal. 14. Duramadre. 15. Espacio epidural. 16. Raz raqudea nerviosa. 17. Apfisis transversas de la vrtebr 18. Lamina vertebral. 1 9. Apfisis espinosa 20. Epndimo.

8. Astas laterales con los centros nerviosos: a) Vaso-motor, p> Pilomotor, y] Sudoral. 9. Columna de Clark. 10. Aatas posteriores de la medula con sus centros motores: a) trfico anicular, b) trfico seo, c) sensitivo.

FIG. 96

7o.

97 sacro, conocimiento anatmico que se aprovecha en la anestesia llamada caudal. La duramadre y la hoja parietal de la aracnoides forman una sola capa que es la meninge dura. Esta meninge dura se corta en la lnea media con mucha delicadeza. Se toman los bordes de la incisin y se les separa para dejar a descubierto la hoja visceral de la aracnoides. Esta diseccin exige mucho cuidado y delicadeza, para ver ntegra a la hoja visceral aracnoidea, lo que pone de manifiesto que entre las hojas parietal y visceral de la aracnoides existe el espacio aracnoideo, que puede hacerse real con cierta facilidad. La hoja visceral aracnoidea es muy delgada, transparente y fina, y deja ver bien la mdula. E s una maniobra operatoria. Exploracin que hace De Martell de la mdula nerviosa a travs de la hoja visceral de la aracnoides. Con un corte vertical se abre esta hoja serosa y queda a descubierto la misma mdula. A cada lado se ven con claridad los ligamentos dentados que se desprenden de las caras laterales de la mdula. Son dependencia de la piamadre. E l espacio pial o subaracnoideo est comprendido entre la piamadre y la hoja visceral de la aracnoides. Al abrir la hoja visceral de la aracnoides penetramos al espacio sub aracnoideo o pial, donde en el vivo se encuentra el lquido cefalorraqudeo. En el muerto, este lquido desaparece. La hoja visceral de la a r a c noides, el espacio pial y la piamadre forman la meninge blanda. Los ligamentos dentados separan las races anteriores o motoras de las posteriores o sensitivas de los* nervios raqudeos. Este detalle se observa muy bien.

8o.

98

REGION OCCIPITOFRONTAL La regin occipitofrontal est constituida por planos blandos que cubren a la bveda craneana, adaptndose a su superficie convexa. Lmites. - Por delante, una linea que vade la glabela a la apfisis o r bitaria externa, pasando por el borde superior de la ceja. Por detrs, una linea que va del inion o protuberancia occipital externa al asterion, que est en el extremo superior del borde posterior de la mastoides; esta linea corresponde a la curva occipital superior. Lateralmente, una linea que va de la apfisis orbitaria externa al a s terion, que pase por la c r e s t a lateral del frontal y a la lnea curva temporal superior. Esta linea se encuentra por encima del arco cigomuco, a cuatro dedos aproximadamente. Esta regin occipitofrontal se subdivide en tres porciones: frontal, parietal y occipital, La porcin frontal se subdivide, a su vez, en dos porciones: la cubierta de pelo, y la descubierta de pelo, llamada frente. E l resto se llama cuero cabelludo, y es donde vamos a practicar nuestra diseccin. DISECCION Puede hacerse esta diseccin en cualquiera de las tres porciones: frontal cubierta de pelo, parietal u occipital, a la derecha o a la izquierda de la linea meda. Se limita un rectngulo de cinco centmetros de largo por tres de ancho. Los cortes que se hacen son dos, paralelos, en sentido anteroposterior, de 5 centmetros, por uno anterior de tres centmetros. La bisagra es posterior. Debemos tener presente que en el cuero cabelludo, la piel, el tejido celular y la aponeurosis forman un solo plano. En efecto, pequeas columnitas fibrosas van de la piel a la aponeurosis. Estas columnitas dejan entre s espacios que llenos de grasa constituyen el tejido celular propiamente dicho, y en que corren las arterias y las venas superficiales. lo. 2o. 3o. La diseccin de la piel debe hacerse con cuidado, sobre todo en cadver e s secos, porque es fcil levantarla con todo y el tejido celular. La piel por s sola es gruesa, rica en pelo, glndulas sebceas y sudorparas. E l tejido celular se diseca de una manera artificiosa por la razn anatmica explicada. Comprende vasos que no se disecan. La aponeurosis es plano fcil de levantar. Gruesa, resistente, fibrosa, cubre toda la bveda craneal. Por delante presta insercin a los msculos frontales, y por detrs a los occipitales, de tal manera que pueden considerarse en conjunto como un msculo digastrico. A los lados s e continua sin lnea de demarcacin a la regln temporal. Esta apone uro-

REGIN OCCPITO-FRONTAL.

1 Corteza cerebral. 2. Meninge. 3. Hueso. 4. Periostio.

5. Tejido celular subaponeurtico. 6. Aponeurosis. 7. Tejido celular subcutneo. 8. Pial.

FIG. 98

4o.

sis epicraneal toma parte tanto en la regin occipitofrontal como en la temporal. Se levanta enseguida la capa celulosa subaponeurtica, muy laxa, desprovista de grasa y de fcil diseccin. Esta capa conjuntiva laxa que se interpone entre la aponuurosis y el periostio, hace que el cuero cabelludo tenga el deslizamiento caracterstico que le imprimimos, o bien por la contraccin de los msculos frontales y occipitales. Muchas personas tienen la facultad de mover e i cuero cabelludo. En esta capa celulosa se coleccionan los hematomas generados por traumatismos. E l periostio se puede levantar con facilidad, porque tiene flojas adherencias con el hueso. Hacer un trpano del hueso de las mismas dimensiones del corte de la piel, utilizando cincel y martillo. E l espesor de los huesos del crneo es variable, segn las personas, Pero en general es considerable, sobre todo en la porcin occipital. Los huesos del crneo son planos y tienen dos lminas, una externa, llamada tambin tabla externa, y otra interna o tabla interna, o lmina vitrea. Entre ambas tablas hay un tejido e s ponjoso o dploe, muy rico en vasos. Hay huesos que tienen un espesor hasta de un centmetro, pero por lo general son de 5 milmetros. Los huesos de la regin occipitofrontal estn representados por el frontal, los dos parietales y el occipital. Levantado el hueso se deja ver la meninge dura. Recordemos que el periostio, que debe recubrir la tabla interna del hueso, lo ha abandonado para adherirse a la cara externa de la duramadre, formando parte de ella. Entre la meninge dura y el hueso existe un espacio llamado despegable de Gerard Mar chant. Levantemos a la meninge dura para ver la corteza cerebral cubierta por la hoja visceral de la aracnoides, que podemos levantar con una sonda.

99

5o. 6o.

7o.

8o.

100 REGION TEMPORAL La regin temporal est constituida por el conjunto de partes blandas que cubren la parte lateral del crneo, y dispuestas en tal forma que limitan con el plano seo, una cavidad llamada fosa temporal, ocupada totalmente por el msculo temporal. Lmites. ' E l superior es una media circunferencia que empieza por delante en el bordeposterior del hueso malar, pasa por la apfisis orbitaria externa, se contina hacia arriba por la cresta lateral del frontal y la lnea curva temporal superior, que describe, como su nombre lo indica, una curva de concavidad inferior hasta llegar al asterion o sea la parte posterior de la base de la apfisis mas toldes. Por abajo, el lmite de la regin temporal est representado por el arco cigomtico cuya raz longitudinal, o sea la cresta supramastoidea, hace un lmite natural entre la regin temporal y la regin mastoidea, de gran importancia en ciruga. Entre el arco cigomtico y la lnea curva temporal superior, hay una distancia de cuatro dedos ms o menos. DISECCION Tomemos en cuenta que en esta regin temporal encontramos que sus planos estn divididos en dos porciones. La piel, el tejido celular y la aponeurosis eplcrnea que integran el cuero cabelludo, es un plano comn a esta regin y a la occipitofrontal. La porcin anterior llamada sien, est desprovista de pelo y pierde las caractersticas del cuero cabelludo. Los planos propios de la regin temporal son la aponeurosis temporal, el msculo temporal, y el plano seo que representa la pared interna de la fosa temporal. lo. La piel. En la parte cubierta de pelo o sea en el cuero cabelludo es gruesa, y ya dije que con el tejido celular y la aponeurosis eplcrnea son los tres planos que se consideran comunes a la regin occipitofrontal. Su diseccin e s laboriosa porque est unida a la aponeurosis por columnitas fibrosas, caracterfsticasdel cuero cabelludo. En la porcin descubierta de pelo, llamada sien, la piel es fina, delgada e independiente de la aponeurosis y del tejido celular; al levantarla, tngase cuidado de respetar a la arteria temporal superficial, r a m a de la cartida externa, que cor r e en el tejido celular, pero tan superficialmente que se le puede herir. E l tejido celular es laborioso de levantar en la porcin del cuero cabelludo, por su posicin con respecto a la piel y a la aponeurosis, pero en la sien es un plano delgado, escaso en grasa, y nos brinda la oportunidad de disecar a la arteria temporal superficial cuyo tronco principal, muy flexuoso, lo localizamos por delante del trago y arriba del arco cigomtico. Coloque el alumno su dedo ndice en este sitio en su propio crneo, y podr sentir s u s latidos. Esta arteria, a un centmetro por arriba del arco cigomtico, se bifurca

2o.

REGIN TEMPORAL.

34

FIG. 100

9.

Rama anterior de 1 arteria menngea media vista a trav da un pequeo trpano.

10. Nervio Temporal profundo anterior. 11. Arteria Temporal profunda anterior.

FIG. 100A

FIG. lOOB

3o.

4o.

101 en dos ramas: una anterior y otra posterior. La anterior, muy flexuosa, se dirige hacia adelante y arriba. En el vivo, hay sujetos que la. tienen muy vis i ole; sus latidos son notables en grado superlativo en la insuficiencia de las vlvulas articas (danza de las arterias). Al disecar a esta arteria y sus ramas, la vemos acompaada por las ramas dla vena temporal superficial y las ramas nerviosas del auriculotemporal, rama del maxilar inferior, rama a su vez del trigmino. La vena temporal superficial corre de arriba a bajo y va reunirse con la vena maxilar interna para formar la yugular externa. En la r e gin temporal vemos solamente su tronco inicial, al reunirse las distintas ramitas que acompaan a las de la arteria. Tambin la articulacin cndilo-maxilar es buena referencia para encontrar a esta arteria. De adelante a atrs se encuentra la arteria, la vena y el nervio. La aponeurosis epic ranea va adelgazndose a medida que se acerca al arco cigom tico, sobre el que pasa para ir a perderse en el tejido celular de la mejilla. Bajo esta aponeurosis se encuentra un plano c e l u l a r muy laxo, sobre el que se desliza el cuero cabelludo. Este plano no se logra levantar porque se desgarra por su propia laxitud. Levantados los planos descritos, encontramos a los profundos propios de la regin temporal que disecaremos, empezando por la aponeurosis temporal. Esta tiene la forma de un abanico cuyo borde superior se contina a nivel dla lnea curva temporal superior con el periostio que cubre a la concha del temporal. Es brillante y nacarada, bastante gruesa y resistente. Se inserta por abajo en el borde superior del arco cigom tico, desdoblndose en dos hojas, la externa o superficial que se inserta en el labio externo del arco, y la profunda en el labio interno, circunscribiendo un espacio pequeo triangular. El alumno debe buscar este desdoblamiento inmediatamente arriba del borde superior del arco cigomtico, en cuyo interior se encuentra la arteria temporal profunda posterior. Para levantar esta aponeurosis se hace un corte de convexidad superior sobre la lnea curva temporal superior, y que coincida con el corte superior de los dems planos. Se abate hasta el borde superior del arco cigomtico. Queda descubierto el msculo temporal que tiene -como la a pone uros i s la forma de abanico, de vrtice inferior. Se inserta en la aponeurosis temporal y en la superficie sea de la fosa del mismo nombre; por su vrtice se inserta, por medio de un fuerte y corto tendn, en la apfisis coronoides del maxilar inferior. Es msculo masticador, inervado por el maxilar inferior, rama del trigmino. Se practica un corte sobre la lnea curva temporal superior, que interesa todo el espesor del msculo, hasta llegar al hueso, perpendicular men te y nunca en bisel. Hecho este corte, se despega el msculo del

102 hueso utilizando una legra, rasndolo perfectamente bien para no r o m per las arterias temporales profundas, anterior, media y posterior, que corren en su cara profunda. Se va bajando el msculo hasta encontrar su tendn de insercin en la apfisis coronoides del maxilar inferior. 6o. Al levantar el msculo y dejar su cara profunda a descubierto, limpiamos las mencionadas arterias que llevan una direccin vertical y colocadas entre el msculo y el hueso. La arteria temporal profunda posterior es rama de la temporal superficial, y las arterias media y anterior son ramas de la maxilar interna, a su vez rama terminal de la cartida externa. Estas arterias temporales profundas van acompaadas de sus venas respectivas, y de los nervios temporales profundos que llevan tambin la misma direccin. Abatiendo con energa a la aponeurosis y msculos temporales, estudiamos la fosa temporal que est formada por la aponeurosis temporal que hemos abatido y que representa la pared externa. La pared interna est representada por la concha del temporal principalmente, parte del ala mayor del esfenoldes, del frontal y del parietal, cuyo punto de reunin es el "pterion". Por arriba, esta forsa temporal est cerrada por la r e u nin de la aponeurosis que se contina con el periostio en la lnea curva temporal superior. La base es virtual, pues est representada por un espacio limitado por fuera por el arco clgomtico y por dentro por la cresta esfenotemporal; es el "anillo cigomtlco" por donde pasa el msculo temporal y que hace comunicar la fosa temporal con la fosa cigomtica por detrs, y con la mejilla por delante. Descubierto el plano seo, con cincel delgado y martillo hgase un trpano de un centmetro y medio cuadrados en el punto que hemos llamado menngeo anterior, o sea, donde se cruzan las lneas supraorhitarla con la mediocigomtica del procedimiento Kroenlein, para descubrir a la rama anterior de la arteria menngea media. Este punto es bastante fiel para descubrir el vaso. Tambin con cincel y martillo se hace ahora un extenso trpano que abarque el plano seo dentro de los mismos lmites de los planos blandos, para dejar a la vista la meninge dura. Entre el plano seo y la meninge est el espacio despegable de Gerard Marchan! que ya hemos estudiado. Levntese la meninge dura mediante un corte superior igual al de la aponeuresis y abtase. Queda a la vista la corteza cerebral. Con una sonda levantemos la hoja visceral de la aracnoides. Basta con introducirla en la cisura de Silvio y levantarla para ponerla de manifiesto. Membrana delgada y transparente, pero de cierta resistencia. Identifiqese en la corteza cerebral a la cisura de Silvio, a l lbulo temporal y sus tres circunvoluciones, a l a arteria Silvia na o cerebral media.

7o.

8o.

9o.

10o.

lio.

103 MEJILLA E l alumno que estudie en el T es tut-Jacob, ver que la regin de la mejilla est dividida en dos regiones", la maseterina y la geniana. Creemos que no hay razn para hacer esta separacin, y anatmicamente es de aceptarse la idea de Tollaux, de considerarlas como una sola regin. Lmites. - La mejilla est limitada hacia arriba por el borde inferior de la rbita y el arco cigomtico; hacia abajo por el borde inferior del maxilar inferior; por dentro, por el surco nasogeniano y el surco labiogeniano; por fuera, por el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior. Sobre la piel trcese la lnea que proyecta el recorrido del canal de Stenon, que va del lbulo de la oreja al ala de la nariz. Esta lnea es cruzada por otra que va del tragus a la comisura de los labios, y en el punto en que se cruzan se encuentra con seguridad el canal. DISECCION Cortes: a) El corte superior es sobre el arco cigomtico y el borde inferior de la rbita hasta el surco nasogeniano. b) El inferior se hace sobre el borde inferior del maxilar inferior, extendido desde el gonion, o sea, el ngulo del maxilar inferior, hasta a nivel de la comisura de los labios. c) Anterior, que es vertical, sobre los surcos nasogeniano y labiogeniano, que una el extremo anterior del corte superior con el del corte inferior. d) La bisagra corresponde al borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior. lo. Disquese solamente la piel con toda limpieza. Es mvil, lampina y delgada en la mujer y en el nio; gruesa y cubierta de pelo en el hombre. Bastante vascularizada, rica en glndulas sebceas y sudorparas. 2o. No se levante el tejido celular. Es preferible buscar y limpiar los elementos que encierra, como son: arteria transversal de la cara, ramas del nervio facial, prolongacin anterior de la partida y conducto de Stenon, la arteria y vena faciales. Limpese bien la prolongacin anterior de la partida; teniendo en cuenta que est cubierta por una muy delgada hoja aponeurtica dependiente de la aponeurosis parotdea. Es tan delgada que se confunde con el tejido celular mismo. Esta prolongacin parotdea es de forma triangular, de vrtice dirigido hacia delante, de donde sale el canal de Stenon. Para encontrar a este canal o conducto, tmese en cuenta su lnea de

FIG. 103

7. 8. 9.

Msculo masetero. Vena facial. Arteria facial.

10. Msculo bueinador.

FIG. 103A

104 proyeccin y el punto donde se cruza con la lnea que va del tragus a la comisura labial, y que hemos pintado en la piel. Adems, recurrimos a las siguientes relaciones: dos centmetros por debajo del arco cigomtico y del borde inferior del malar; el borde anterior del musculo masetero; tener en cuenta que desemboca a nivel del cuello del segundo gran molar; lo acompaa una rama del facial de relativa consideracin; lo cruza la vena facial. Para descubrir al conducto de S te non se necesita despejar la delgada aponeurosis que lo cubre, dependencia tambin de la aponeurosis parotfdea superficial. Se presenta con el aspecto de una vena vaca y por lo tanto aplastado, y de un dimetro de tres milmetros ms o menos. En los sujetos muy flacos toma una relacin inmediata con el borde anterior del masetero, del cual no nos separemos para poder encontrarlo. En los sujetos gordos, la bola adiposa de Bichat lo hace ms superficial. Vamos limpindolo hasta verlo perforar al msculo buccinador a nivel del segundo gran molar, separando la grasa que forma la bola adiposa de Bichat, y limpiando con cuidado la vena facial y el pequeo msculo cigomtico mayor que lo cruzan, especialmente la vena. El nervio facial, para ser disecado, necesitamos invadir la regin parotdea en la que hemos de descubrir su tronco principal, abriendo un surco a la glndula partida. Tmese como relacin el lbulo de la oreja, a cuyo nivel se corta transversalmente la partida, haciendo una incisin de 2 centmetros y de 5 milmetros de profundidad. Despus, con la sonda acanalada, se sigue separndola, palpando el borde posterior de la rama ascendente del maxilar, que nos sirve de gua. E l nervio, al salir del agujero estilomastoideo, se dirige a la mejilla, apoyndose en este borde seo y a la altura del lbulo de la oreja, para introducirse en el tejido glandular de la partida, en el que queda incluido. Cuando la glndula es pequea, esta porcin extraglandular es de fcil diseccin, pero cuando es muy desarrollada, es indispensable abrir la masa glandular para descubrir al nervio en pleno recorrido intraglandular. Abierta la glndula, se ve al nervio facial sobre el plano seo, y teniendo como relacin por dentro a la vena yugular externa. El nervio en sentido transversal por fuera, y la vena en sentido vertical por dentro, se cruzan, pues, perpendicularmente. Sobre la vena yugular vemos al facial dividirse en sus dos ramas, la crvico-facial hacia abajo y la tmporo-acial hacia arriba. De la tmporo-facial se desprende una rama, delgada pero bien identificable, que se puede seguir con una diseccin delicada, hasta verla a nastomosarse con otra rama que sale del nervio infraorbitario. Este nervio es la terminal del nervio maxilar superior, que sale por el agujero infraorbitario. Es rama del trigmino. Asi, pues, que la rama dise cada es una anastomosis entre el facial que es motor y el trigmino que es sensitivo. Por eso muchas parlisis faciales por lesin del facial, son dolor osas. Hay otra rama del facial que acompaa en su recorrido al conducto de

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Vena yugular externe. Nervio facial. Partida. Rama* nerviosas cervico-f aciales. Msculo masetera Vene facial. Arteria facial. Msculo bucnador seccionado. Ramas nerviosas lmporo-faciales.

10. Cana de Stenon seccionado. 11. Nervio nfraorbitario. 12. Seno maxilar infreorbiteo. 13. Fondo de saco gingivo-labial referido por una sonda colocada en el vestbulo de la boca

FIG- 104

105 Stenon. Las ramas del crvico-facial se las puede seguir hacia delante en toda su extensin. Vasos faciales. El punto medio del borde inferior del maxilar, comprendido entre el mentn y el gonion, corresponde al borde anterior del masetero y nos sirve para localizar a la arteria y a la vena faciales. La arteria, por delante de la vena, se dirige haca delante, conrumbo al a la de la nariz, trazando una serie de flexuosidades, llega al ngulo in lein o del ojo para anastomosarse con la arteria nasal, rama de la oftlmica. En su primer tramo es bastante reconocible y superficial, y emite la coronaria superior que va al labio superior, y la inferior, a l labio correspondiente. La vena facial se encuentra atrs de la arteria, y su trayectoria es rectilnea, del ngulo interno del ojo a la parte media del borde inferior del maxilar inferior ya indicada, cruzando el canal de Stenon, como tambin se dijo ya. Nervio inraorbitario. Plpese con cuidado el borde inferior dla rbita, y a 8 milmetros por debajo y sobre el surco nasogeniano, se descubre el agujero suborbitario por donde sale el nervio inraorbitario, que se presenta dividido en una serie de ramitas a manera de un pincel. Se le limpia para verlo extenderse por la fosa canina, sobre el msculo del mismo nombre. Tngase en cuenta la rama que va a anastomosarse con la rama del facial, que ya se disec. Para limpiar el inraorbitario emplese la sonda acanalada y vase su relacin con el orbicular de los los prpados. 3o. Limpese la aponeurosis del masetero. De forma cuadriltera, se inserta por arriba en el arco cigomtico, por abajo en el borde inferior del maxilar inferior, por atrs en el borde posterior de su rama ascendente, por delante rodea al borde anterior del msculo masetero y va a inser tarse en el borde anterior de la misma rama ascendente del maxilar. Esta aponeurosis es fuerte, gruesa, y dadas sus inserciones forma con la cara externa de la rama ascendente del maxilar un compartimiento o lculo en donde se aloja el masetero. Abrase la aponeurosis con un corte sobre el borde anterior del masetero, y dos transversales, que corresponden a sus bordes superior e inferior. Queda el msculo a la vista, tambin de forma cuadriltera, y descbranse sus inserciones en el arco cigomtico por medio dedos fascculos, y por abajo observe el alumno que este msculo se inserta en el periostio, y por medio de ste se contina por dentro con el msculo pterigoideo interno. Para nada se adhiere al hueso, lo que se aprovecha en ciruga, pues se puede extirpar el maxilar y respetar las inserciones de estos msculos. Esta insercin inferior se hace a nivel del gonion o ngulo del maxilar. Se hace un corte transversal sobre el masetero, perfectamente perpendicular al plano, hasta llegar a la cara externa de la rama ascendente del maxilar. Se abate el colgajo inferior y se va despegando con una legra hasta el gonion, donde se puede ver con claridad la insercin del masetero en el periostio. El masetero es de un espesor de 8 a 10 milmetros. Su corte debe ser hecho con limpieza. Ahora elvese el colgajo superior hasta ver la

4o.

106 apfisis coronoides, la escotadura y la articulacin t m por o-maxilar. Abtase el colgajo inferior, dejando bien descubierta la superficie de la rama ascendente del maxilar inferior. Ahora, en su parte media, levntese, en una superficie de 2 centmetros cuadrados, con cincel y m a r tillo, la tabla externa del hueso hasta dejar a descubierto el nervio dentario inferior, rama terminal del maxilar inferior, rama a su vez del trigmino. El msculo masetero es masticador y est inervado por el maxilar inferior. 5o. En la porcin geniana, limpese el msculo buccinador. Ancho y aplanado, se inserta en los bordes alveolares de los maxilares superior e inferior. Sus fibras se disponen de atrs a delante y terminan a nivel de la comisura labial, adhirindose a la piel y a la mucosa labial. Est cubierto por la aponeurosis buccinatriz, que es gruesa y fuerte en la parte posterior y muy delgada en la anterior, hasta parecer una hojilla bastante laxa. Al limpiar el buccinador se ver cmo sus fibras se disponen para dar paso al conducto de Stenon. A continuacin limpense los msculos cigomticos mayor y menor. Al mayor lo disecamos ya al descubrir el conducto de Stenon. La porcin inferior del orbicular de los prpados ya tambin la vimos y limpiamos al descubrir el agujero iniraorhitarlo y la salida del nervio del mismo nombre. Fondo de saco gngivolabiai. Metiendo una pinza en el vestbulo de la boca del cadver, se levanta y se pone de relieve el fondo gngivolabiai, por su superficie geniana. Vase su relacin con la fosa llamada canina y con el nervio iniraorbitario. En ciruga, la incisin de este fondo de saco gngivolabiai es la va de acceso a la fosa canina para la trepanacin del seno maxilar o antro de Highmoro. Fosa canina. Es la superficie sea del maxilar superior que queda a descubierto cuando se abren las fibras del buccinador. Esta superficie r e presenta la pared anterior del seno maxilar o antro de Highmoro. Es muy delgada yconuncincel delgado y un ligero golpe de martillo se rompe y se llega ala cavidad de este seno. Tngase como referencia el diente canino y el surco nasogeniano para localizar la fosa canina. Es el sitio donde el clnico pone el dedo para explorar por palpacin el antro de Highmoro. La fosa canina est cubierta por la piel, el tejido celular, los msculos risorio de Santorini y buccinador. EL risorio e s muy delgado y termina en la comisura labial confundindose con el buccinador.

6o.

7o.

107 REGION MASTOIDEA La importancia de esta regin radica en el plano esqueltico y lo que en l se encierra. Las mastoiditis supuradas son frecuentes y la trepanacin del antro exige un correcto conocimiento de la apfisis mas toldes. Esta es bastante superficial, y por lo tanto accesible a la exploracin y solamente se necesita rechazar hacia delante el pabelln de la oreja para tener a la vista la regin mastolde a. Lmites. - Por arriba tiene como lmite natural la cresta supramastoidea, que es la prolongacin hacia atrs de la raz longitudinal del arco cigomtico. Este lmite coincide con la lnea aurculo-infraorbitaria de Kroenlein. Por abajo, una lnea horizontal que pase por el vrtice de la apfisis mastoldes. Por delante, el borde anterior de la apfisis y el borde posterior del orificio del conducto auditivo externo. Por detrs, el borde posterior de esta apfisis, desde el vrtice hasta el asterion, que ya sabemos es el punto de reunin de los huesos temporal, parietal y occipital. La superficie de esta regin es convexa, y por delante se presenta un surco llamado aurfculo-mastoideo, que la separa de la oreja. En el nio es menos desarrollada que en el adulto. DISECCION Cortes: a) Superior, horizontal, a un centmetro por arriba de la cresta supramastoidea y que vaya del surco aurculomastoideo al borde posterior de la misma mastoides. b) Inferior, tambin horizontal, que pase por el vrtice de la apfisis. c) Corte sobre el surco aurculomastoideo, que rena los extremos anteriores de los cortes horizontales. d) La bisagra queda sobre el borde posterior de la mastoides. lo. La piel se levanta con facilidad porque es fina, mvil y lampina. 2o. E l tejido celular es delgado, muy pobre en grasa, difcil de levantar en un solo plano porque se desgarra. En l corren las ramas auricular y mastoidea de la arteria auricular posterior y sus venas respectivas, acompanadas de las ramas auricular y mastoidea del plexo cervical superficial. A veces estos elementos pueden ser identificados y disecados, pero en cadveres secos, esta diseccin no es posible. 3o. 4o. La capa aponeurtica es delgada y poco resistente. Levantada la aponeurosis, queda a la vista el plano muscular integrado por los fascculos externos del occipital, la insercin del esternocleido-

FIG. 107

1. - Piel.

6. Seno lateral. 7. Antro. 8. Nervio facial. 9. Meninge. 10. Corteza cerebral,

2. Tejido celular. 3. 4. Aponeurosis. Piano muscular.

5. Periostio.

FIG. 107A

108 mastoideo en el vrtice de la mas toldes, y la insercin del espenlo de la cabeza en la cara externa de esta apfisis. En general la parte anterior de la mas toldes no est cubierta por msculo alguno, y se puede abordar al hueso sin dificultad. El plano esqueltico que tenemos a la vista est representado por la car a externa o exocraneal de la mas toldes- Necesitamos rechazar con un separador el pabelln de la oreja hasta dejar a descubierto el orificio del conducto auditivo externo; la pared posterior de este conducto tiene una direccin hacia abajo, adentro y adelante, muy importante de recordar al trepanar el antro. Tambin debe verse con claridad la cresta s u pramastoidea, que hemos de tomar como referencia para dicha trepana cin. La diseccin de este plano seo consiste en encontrar en el cadver los elementos anatmicos que el cirujano debe evitar en sus intervenciones sobre el antro mastoideo. Bien limpia la superficie sea de la mastoldes, debe s e r dividida en ocho porciones mediante cuatro lneas, tres horizontales y una diagonal que siga el eje de la apfisis, e s decir, equidistante de sus bordes anterior y posterior. De las lineas horizontales, la superior se traza sobre la cresta supramastoidea hasta el borde posterior de la mastoldes; la media pasa por la parte media del meato auditivo; la inferior pasa por la parte inferior del mismo meato auditivo. Estas tres lneas horizontales deben ser absolutamente paralelas entre s. Vase la figura adjunta y se observar que esta cara exocraneal mastoidea queda dividida en ocho porciones que marcamos, las anteriores de arriba a bajo con las letras A , B , C y D; las posteriores, tambin de arriba a bajo, contasletras E , F , G y H. E l segmento "A"corr esponde al compartimiento cerebral medio, d e n tro del cuadriltero de Bergmann del procedimiento Kxoenlein. Todo golpe de cincel por encima de la cresta supramastoidea s e cae en el piso medio de la base del crneo. Comprubelo el alumno en el esqueleto. E l segmento " B " corresponde al antro, es decir, a su cara externa o quirrgica; esta situacin es en el adulto, porque en el nio ocupa un s i tio ms alto, casi encima del meato auditivo. Para abrir (trepanar) el antro en el adulto tngase cuidado de que el cincel siga una direccin r i gurosamente paralela a la pared posterior del conducto auditivo externo, y siempre por debajo de la cresta supramastoidea. La direccin del cincel perpendicular al plano seo, se llega a herir al seno venoso lateral de la duramadre. Todo golpe de cincel arriba de la cresta supramastoidea se cae, como ya se dijo, en el piso medio de la base del crneo. Para abrir el antro, la trepanacin debe alcanzar una profundidad de centmetro y medio. En el nio es ms superficial. E l segmento " C " corresponde a la zona del nervio facial, y tambin est a una profundidad de centmetro y medio. Tngase en cuenta que e s -

te nervio sale por el agujero estilomastoideo, que servir de gua para encontrar al nervio trepanando al hueso con cincel y martillo. El segmento "D" corresponde a las clulas mastoideas, que tambin se abrirn con cincel. E l segmento "E" corresponde al ngulo que forman las porciones horizontal y vertical delseno venoso lateral. Este punto est marcado tambin en el cruzamiento de las lneas retromastoidea y aurculo-infraorbitaria de Kroenlein. Tambin se trepana al hueso con golpes perpendiculares a la supercie sea. El segmento " F " corresponde a la porcin descendente de este seno lateral. El segmento r 'G" corresponde a esta misma porcin de e6te seno, cubierto por clulas mastoideas. E l segmento "H" corresponde a clulas mastoideas, como el " D " . Para descubrir el seno lateral se necesita una profundidad de 4 milmetros, pues a nivel de los segmentos E y F el hueso es de este espesor. Al trepanar el segmento A, el alumno debe buscar con cuidado las meninges y la corteza cerebral correspondiente al lbulo temporal. Fundamentalmente la diseccin de la regin mastoidea debe concretarse a buscar a las meninges, al seno lateral y al nervio facial, dejando la trepanacin del antro al ltimo, pues de esta manera podr observar las relaciones de estas zonas entre s. -Nota. - Para esta diseccin se necesita poner el cadver en decbito lateral contrario al lado en que va a trabajarse. Si vamos a disecar la regin mastoidea derecha, ponemos el cadver acostado del lado izquierdo, con la cabeza ligeramente levantada con algn fragmento de madera. En el instrumental debe contarse, adems del usual, con cincel y martillo.

109

110 CUELLO Al cuello se le consideran, desde el punto de vista anatomotopogrfico, cuatro caras: una anterior, una posterior y dos laterales. La cara anterior est dividida en dos regiones: la euprahioidea y la infrahioidea. La posterior es la llamada nuca, que Testut-Jacob la incluye en las regiones retrorraqudeas. La cara lateral est dividida en las regiones supraclavicular, carotdea o esternocleidomastoidea y parotdea, que algunos autores e s tudian en el crneo. REGION SUPRAH10IDEA La regin suprahioidea tiene por lmites: a) por arriba, el borde inferior del cuerpo del maxilar inferior; b) por abajo, el plano horizontal que pasa por el hueso hioides; c) por dentro, la lnea media; d) por fuera, el borde anterior del esternocleidomastoideo; e) en profundidad, el msculo milohioideo, que lo s e para del piso de la boca. Esta regin es par y simtrica, y vistas en conjunto la de uno y otro lado, forman un vasto tringulo cuya base es el plano hioideo, y el vrtice es el mentn. Nuestra diseccin se har de uno u otro lado, indistintamente. DBECCION Cortes: a) Superior, del mentn al gonion, siguiendo el borde inferior del maxilar inferior; b) Inferior, transversal, sobre la linea del hueso hioides, que vaya de la lnea media al borde anterior del esternocleidomastoideo; c) Medio, que siga la lnea media. d) La bisagra queda a nivel del borde anterior del esternocleidomastoideo. Estos cortes son exclusivamente de piel. lo. Levntese la piel. E s gruesa, desplazable y con abundante pelo en el hombre. En la mujer y en el nio es delgada, fina y lampina. Su diseccin es sencilla porque se deja levantar fcilmente del tejido celular subcutneo. 2o. Este plano es muy grueso en los gordos, y es necesario ir con cuidado para no levantarlos con la aponeurosis. En los delgados, su espesor es insignificante. Est formado por dos planos: uno superficial o areolar, y otro profundo o laminar en contacto con la aponeurosis, constituido por dos hoj illas laxas que forman la fascia supertela lis. Entre estas hojilla8 corren los vasos y nervios superficiales, que por su insignificancia anatmica no los disecamos.

PIG. 110

Ill

3o.

Levantemos ahora la aponeurosis. Es dependencia de la cervical superficial, que al llegar al hueso hioides se divide en dos hojas, una superficial que va a insertarse al borde inferior del maxilar inferior, y otra profunda, en contacto con los msculos, que va a insertarse a la lnea milohioidea del mismo maxilar inferior. Esta manera de disponerse las dos hojas a pone urticas forma un lculo o compartimiento steofibroso, ocupado por la glndula salival submaxilar. Con este conocimiento, hacemos el corte de la aponeurosis (hoja superficial) sobre la glndula submaxilar, con una incisin transversal, equidistante del hueso hioides y del borde maxilar inferior. Incisin de 4 centmetros. Tomemos con una pinza el labio inferior de la incisin, y vamos despegando la aponeurosis de la glndula hasta su borde inferior. El despegamiento es sencillo porque no hay adherencias entre los dos elementos. Se hace con sonda acanalada. Con otra pinza tomamos el labio superior de la incisin y despegamos hacia arriba la aponeurosis de la glndula, hasta llegar al borde del maxilar. Queda abierto el lculo de la glndula, la que se despega de la hoja posterior y se rechaza con un separador hacia arriba, dejando a la vista toda esta hoja delgada y transparente que representa la pared superior aponeurtica de este lculo steofibroso. El alumno debe observarlo con cuidado, y ver a nivel del hueso hioides el desdoblamiento de la aponeurosis cervical superficial.

4o. 5o. 6o.

En este lculo, adems de la glndula, encontramos uno o dos ganglios linfticos y en su parte posterior a la vena facial que entra al lculo s o la, para reunirse con la arteria que entra un poco ms arriba. Divdase ahora en tres partes la distancia del mentn al gonion, y tmese la unin del tercio medio con el posterior, y bjese una lnea vertical hasta el hueso hioides. Este punto corresponde al vrtice del tringulo de Pirogff, que nos orientar para proseguir nuestra diseccin. Se abre la aponeurosis que cubre al vientre anterior del digstrco, y se le limpia desde su insercin en el mentn hasta su tendn intermedio que est a nivel del vrtice del tringulo arriba indicado. Es de 4 centmetros de extensin y 1 de ancho. Se le aisla bien del plano profundo r e p r e sentado por el msculo milohioideo. El borde posterior de ste lo busca mos tomando como referencia la lnea que descendimos de la unin del tercio medio con el externo o posterior de la distancia del gonion al mentn, hasta el hueso hioides. Esta lnea proyecta al borde posterior del milohioideo, al que limpiamos de la aponeurosis que lo cubre. Siguiendo al tendn intermedio del digstrco hacia atrs, limpiamos a su vientre posterior que lleva una direccin hacia arriba y atrs, a insertarse a la fosa digstrica situada en la cara interna del vrtice de la mastoides. La diseccin de este vientre posterior exige el desgarro de la hoja aponeurtica superior del lculo. Medio centmetro arriba del tendn del digstrco, encontramos el nervio hipogloso mayor, acompaado de la vena lingual. Lleva una direccin

7o.

8o.

112 hacia abajo y atrs, sale entre el milohioideo y el hiogloso, sobre cuya superficie corre. Es frecuente que se oculte tras el tendn del digstrico, al que basta con rechazar hacia abajo con una pinza para encontrar el nervio. Ya tenemos disecado el espacio triangular formado por el tendn del digstrico, el borde posterior del milohioideo y el nervio hipogloso mayor, llamado tringulo de Pirogoff, cuyo fondo est formado por el msculo hiogloso de fibras verticales que van del hioides a la lengua, y se extiende hasta el extremo externo del asta mayor de este hueso. Basta separar las fibras del hiogloso en la superficie del tringulo de Pirogoff, por arriba del tendn intermedio del digstrico, para encontrar a la arteria lingual. Tngase presente que el hiogloso tiene un e s pesor de 3 milmetros, para no perderse en el constrictor superior de la faringe si profundizamos demasiado; que el nervio hipogloso es paralelo a la arteria; que a veces la arteria va muy cerca del hioides. E l borde posterior del vientre posterior del digstrico es recorrido por el msculo estilohioideo que debe identificarse y limpiarse. Limpese tambin el borde posterior del hiogloso a nivel del extremo del asta mayor del hioides. Plpese al cuerpo de este hueso y limpesele despejndolo de fibras carnosas hasta dejarlo a la vista. Estos tres elementos, borde del vientre posterior del digstrico, borde del hiogloso y hueso hioides, forman el tringulo de Beclard. Sobre la superficie del hiogloso corre el nervio hipogloso mayor, y por detrs la arteria lingual. Hay, pues, que separar las fibras del hiogloso para encontrarla, como se hizo en el tringulo de Pirogoff. Saber disecar la arteria lingual en el tringulo de Pirogoff o en el de Beclard, es un tiempo operatorio muy importante. Siguiendo el borde posterior del milohioideo, y a un centmetro por encima del hipogloso mayor, encontramos al canal de Wharton de la glndula submaxilar, y casi adosado a l el nervio lingual. Una buena disec cn nos hace ver a estos dos nervios y al canal, en relacin con el bor de externo del milohioideo. El digstrico est compuesto por dos vientres unidos por un tendn intermedio, el cual se une al hueso hioides por medio de una corredera formada por fibras arciformes. E l tendn intermedio atraviesa al tendn del estilohioideo, que tambin va a insertarse al hueso hioides. E l milohioideo por un lado se inserta en la lnea milohioldea del maxilar inferior, y por el otro en el hioides y al rafe o lnea blanca que va del mentn al mismo hioides. Reunido con e l del lado opuesto forma un ancho cuadriltero que constituye el piso de la boca.

9o.

10o.

lio.

12o. 13o.

14o.

113
REGION IN FRA HIOIDEA

Lmites - - a) Por arriba, el plano transversal que pasa por el hueso hioides; b) por abajo, la horquilla esternal; c) a los lados, el borde anterior de los msculos esternocleidomastoideos. En su parte media presenta la columna hiolaringotraqueal, y en su estudio se incluye al esfago cervical, y en su diseccin hemos de limpiar el paquete vsculonervioso del cuello, que pertenece a la regin carotdea, pero es indispensable ver las relaciones que guarda con los elementos de la regin infrahioideaEsta regin es impar y media, y su diseccin la abordaremos de uno y otro lado para observar la diferencia de relaciones. DISECCION Cortes: a) Superior, que sigue el plano del hioides, lmite de la regin, y va de uno a otro borde del esternocleidomastoideo respectivo; b) Inferior, que pasa por la horquilla esternal y tambin va de uno a otro borde del msculo referido; c) Medio, que sigue la lnea media y que va del corte superior al inferior, lo. Levantar la piel que es fina, delgada, muy mvil y fcilmente desplegable. 2o. E l tejido celular subcutneo es muy laxo, su capa areolar ms bien pobre en grasa, y su fascia superficialis encierra entre sus dos hojillas al msculo cutneo del cuello, al que solo se ve en la parte alta y externa de la regin. Sus fibras son rojo plido y de direccin hacia arriba y adentro. Se le puede disecar con limpieza. 3o. E l alumno puede comprobar que es fcil despegar la piel y el tejido celular de la aponeurosis, detalle anatmico que se aprovecha en ciruga. En el tejido celular nos preocuparemos por disecar a las dos venas yugulares anteriores -derecha e izquierda- que llevan una direccin vertical de arriba a bajo y son paralelas entre s y separadas por una distancia de 3 centmetros. En la parte inferior las vemos atravesar a la aponeurosis y penetrar al hueco supraesternal respectivo. Sabemos que cada una va a desembocar a la vena s u b c l a v i a correspondiente. Para que no nos estorben hemos de seccionarlas, pero con ligadura previa para conservar limpia la preparacin. La aponeurosis que queda a la vista pertenece a la cervical superficial, que incindimos sobre la lnea media para dejar a descubierto a derecha e izquierda el borde interno de los msculos esternocleidohioideos. Tomamos el labio de uno y otro lado de L. incisin, y levantamos a la aponeurosis a derecha e izquierda para ir descubriendo a los msculos e s -

4o.

1. - Re. 2. Tejido celular. 3. Msculo cutneo del cuello. 4. Msculo estemo-cleto-rnastoideo. 5. Hueso hioides. 6. Arteria tiroidea superior. 7. Arteria cartida superior, 8. Vena yufluiar-

9. Cartlago tiroides. 10. Msculo tirc-hiodeo. 1 1 . Msculo omo-Woideo. 12. Msculo crico-tiroideo. 13. Msculo estemo-tiroideo. 14. Cartlago crtcoideo. 15. Msculo estemo-cieido4oideo fuertemente rechazado a los todos.

FIG. 113

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Arteria tiroidea superior. Arteria cartida interna. Nervio neumogstrico. Vena yugular interna. Mseuto estemo-denlo

A - Hueso hioides. B. - Tringulo de Veipeau. C. - Cartlago tiroides. 0.- Cartlago cricoides.

9. Tubrculo de Cbaissagnac. 10 y 10 *. Venas tiroideas inferiores. 11. Arteria cartida primitiva. 12-. Arterias tiroideas. 13. Mseuto omo-hioideo (seccionado). 14. Arteria tiroidea inferior. 15. Nervio neumogstrico izquierdo.

mastoKieo

E - Gindula tiroides (rechazada a la derecha. F - Esfago. G. Trquea.

H. - H o r q u i l l a e s t e r n a l .

fuertemente rechazado a las lados. Mseuto cutneo del cueeo. Tejido celular. Piel.

PIG. 113A

114 ternocleidohioideos, y ms afuera a los omohioideos. Los esternocleidohioideos, derecho e izquierdo, se insertan en la clavcula y en el esternn, y por arriba en el hueso hioides. Son largos y miden 2 centmetros de ancho, por 3 milmetros de espesor, ms separados por abajo que por arriba. Al limpiar al msculo omohioideo (de cada lado), veremos que junto con el borde del esternocleidomastoideo y el hueso hioides, forma el tringulo de Velpeau. Bien identificado, en su rea buscamos a la arteria tiroidea superior, para lo cual localizamos al borde externo del msculo tirohiodeo; paralela a este borde corre la arteria, que se mete tras del msculo tirohiodeo con una direccin hacia abajo y adentro, para ir a abordar el borde interno del lbulo del cuerpo tiroides. Disequemos a esta arteria hacia arriba hasta verla salir de la cartida externa, a nivel del asta mayor del hioides. Rechacemos hacia afuera al borde del esternocleidomastoideo con un separador, y brase la vaina del paquete vsculonervioso, para dejar a descubierto a la arteria cartida primitiva, la vena yugular interna, e l nervio neumogstrico y rama descendente del hipogloso. Esta vaina es dependencia de la aponeurosis cervical media. Dentro del rea de este tringulo de Velpeau se limpian estos elementos y se les rechaza hacia afuera, junto con el borde del esternocleidomastoideo, paradejar a la vista la aponeurosis cervical profunda o prevertebral. En un desdoblamiento de esta aponeurosis encontramos al nervio simptico cervical, teniendo como relacin al tubrculo de Chassaignac de la sexta vrtebra cervical. Para practicar esta diseccin, refirase bien el neumogstrico, porque el alumno puede tomarlo por el simptico. Se toma con la pinza de diseccin La aponeurosis prevertebral y se la levanta ligeramente para practicar un corte muy superficial en sentido vertical, a 5 milmetros por dentro del tubrculo de Chassaignac. En ocasiones no es tan fcil identificar el simptico, pero tngase en cuenta que corre por detrs de la cartida. As es que pngase en su s i tio a este vaso para orientarse. El ganglio simptico cervical medio no es constante y por lo tanto no es factor de relacin. Tenemos a la vista a los msculos, derecho e izquierdo, esternocleidohioideos, que limpiaremos y despegaremos de los msculos ester notiroideos, de uno y otro lado. Estos son tambin largos, en forma de cinta de 2 centmetros de ancho por 2 milmetros de espesor, colocados inmediatamente por detrs de los esternocleidoniodeos, y en contacto directo con la glndula tiroides y con la trquea. En cadveres secos se confunden estos msculos con la glndula. Su direccin es vertical, y son ms abiertos por arriba que por abajo. Levantados los msculos de uno y otro lado, el alumno debe observar su espesor total, que es de & a 8 milmetros, pues ha de saber que el cirujano secciona este plano muscular transversalmente, para ampliar el campo operatorio de la tiroidectoma. En disecciones procuramos

115

conservarlos ntegros para no perder relaciones. A continuacin, nuestra diseccin va a imitar una traqueotoma. En electo, al disecar a la trquea cervical pondremos a descubierto sus r e laciones, que ms tarde, como cirujanos, hemos de cuidar. Seprense bien los msculos infrahioideos (esternocleidohioideo y e s ternotiroideo, llamado tambin esternocondrotiroideo), a uno y otro lado para despejar bien la zona de la trquea. Coloqense los separadores inmediatamente arriba del esternn. Despejamos con la sonda acanalada el tejido celular que cubre a la trquea, respetando a las venas tiroideas inferiores que en nmero de tres o cuatro descienden del cuerpo tiroides para ir a desembocar al tronco venoso braquioceflico izquierdo. Estas venas en estado normal son delgadas. Se les limpia e identifica, y se prosigue despejando al tejido celular hasta ver a la trquea, trabajando siempre inmediatamente arriba de la horquilla esternal. A la trquea la identificamos por sus anillos superpuestos, su color blanco brillante, su direccin hacia abajo y atrs, su consistencia cartilaginosa y su desplazamiento transversal que podemos imprimirle. Al limpiarla, encontramos al tronco arterial braquioceflico que la cruza de abajo a arriba y de izquierda a derecha, ponindose en ntimo contacto con sus caras anterior y lateral derecha. En muchas personas delgadas se observa su pulsacin. El tronco arterial tiene el aspecto de un tubo de color blanco y pulido. En algunos casos, el tronco venoso braquioceflico izquierdo ocupa un sitio alto y se le ve por encima de la horquilla esternal. Su color es azul-gris y de calibre es de 8 milmetros a proxim admente. Este segmento de trquea que estamos disecando, mide apenas 2 a 3 centmetros, pues por arriba est cubierta por la glndula tiroides. Del lado izquierdo descubriremos al paquete vsculonervioso del cuello, compuesto, como ya se dijo, por la cartida primitiva, la vena yugular interna, el neumogstrico y el asa descendente del hipogloso. Del lado derecho veremos a la cartida primitiva salir del tronco arterial braquioceflico, as es que basta seguir su diseccin hacia arriba para verlo bifurcarse en la cartida primitiva y en la subclavia. Del lado izquierdo, la primitiva viene directamente de la aorta. De este lado, el esfago sobresale como un centmetro de la trquea, y en el ngulo diedro que forman ambos elementos, se encuentra el nervio recurrente izquierdo, de fcil descubrimiento, con tal de no perder de vista la cara lateral de la trquea. Del lado derecho, el recurrente correspondiente no tiene la misma ntima relacin con la trquea. Por detrs de la trquea, encontramos al esfago, al que podemos abordar, repetimos, del lado izquierdo con ms facilidad. Vea el alumno las relaciones anteriores de la trquea cervical, y comprender por qu es preferible la traqueotoma alta de Boyer y no la baja de Trousseau. En efecto, imite el alumno la traqueotoma practicando una incisin sobre la trquea, y ver que en caso de prolongar la

116 Incisin, tiene un gran peligro si lo hace hacia abajo, y en cambio hacia arriba, lo ms que puede suceder es que corte el istmo del tiroides que no tiene ningn peligro ninguna consecuencia. Biseccin del cuerpo tiroides. Esta diseccin imita los tiempos quirrgicos de una tiroldectomfa o sea la extirpacin de la glndula tiroides. Con ganchos separadores, rechcense al mximo los msculos infrahioldeos a uno y otro, lado, para ver ampliamente al tiroides. Normalmente su forma es bilobada, es decir, compuesta de un lbulo derecho y otro izquierdo, unidos por una porcin estrecha llamada istmo. Los lbulos de direccin vertical a uno y otro lado de la trquea y su Istmo, dan en conjunto la idea de una herradura de concavidad superior. E l tiroides est situado inmediatamente debajo del carrago crlcoides, y por arriba de la horquilla esternal, adherido por lo tanto a los primeros anillos de la trquea. Su color es rojizo, de consistencia blanda (en e s tado normal), de seis centmetros de ancho, por tres de altura y por uno de espesor. En el cadver e s de color gris amarillento. En la parte alta, y sobre el borde interno de cada lbulo, vemos ent r a r a la arteria tiroidea superior acompaada de su vena. Debemos limpiar y limitar bien el vrtice del lbulo, para identificar a la arteria que va por dentro, y ver la relacin que tiene con la cartida primitiva por fuera. El cirujano liga en este sitio a la arteria tiroidea superior, y el alumno debe meditar en su diseccin la importancia de este tiempo operatorio. Tngase presente que al disecar el tringulo de Velpeau, hemos descubierto a la arteria por fuera del msculo ^ ter DOtiroideo. Toca ahora ver completo su recorrido, que es diagonal, y en la cara anterior del tiroides se divide en tres ramas; la acompaan una vena y un nervio. Es el sitio quirrgico de la arteria tiroidea superior. A continuacin, limpese la base o polo inferior del lbulo tiroideo, para ver la salida de las venas tiroideas inferiores, las que ya estn disecadas, cuando trabajamos la trquea. Ahora podemos verlas ntegras. Van en direccin hacia abajo, para i r a desembocar al tronco venoso braqulocefllco izquierdo. Caminan sobre la cara anterior de la trquea y son en numero de tres a cuatro. En ocasiones se les ve de calibre grueso y dando el aspecto de un verdadero plexo. Con el dedo, movilcese primero el lbulo izquierdo, para rechazarlo, levantndolo hacia la lnea media, procurando respetar a las venas tiroideas. En esta situacin limpiamos la cara lateral de la trquea y el borde izquierdo del esfago, que la rebasa como un centmetro. En el ngulo diedro que forman, s e encuentra el nervio recurrente, ya empezado a disecar al estudiar a la trquea cervical. Sgase hacia arriba a este nervio y a nivel de la sptima vrtebra cervical lo vemos cruzarse

117 con la arteria tiroidea inferior. Tngase presente que la sexta vrtebra cervical est caracterizada por su tubrculo de Chassaignac, que se localiza en el punto donde se cruzan la lnea cricoidea con el borde anterior del esternocleidomastoideo. El cruzamiento del nervio recurrente o larngeo inferior con la arteria tiroidea inferior, se hace, pues, a 15 milmetros por debajo del tubrculo de Chassaignac, o sea a nivel de la sptima cervical. Del lado derecho, el recurrente lleva una direccin diagonal hacia arriba y adentro; la cartida primitiva es buena relacin para localizarlo, cuya cara posterior es cruzada por el nervio para ir a colocarse al lado de la trquea- Hay que rechazar el lbulo derecho enrgicamente hacia la lnea media. Encontrado el recurrente, y sosteniendo la posicin del cuerpo tiroides, rechazado con un separador hacia adentro, nos es fcil descubrir a la arteria tiroidea inferior de uno y otro lado. Esta arteria es rama de la subclavia, y en su primera porcin Ueva una direccin vertical y a s cendente tras de la aponeurosis prevertebral. A nivel del tubrculo de Chassaignac o de la sptima vrtebra cervical, que es lo ms frecuente, se cruza y toma contacto con el nervio simptico cervical, y cambiando bruscamente de direccin se hace descendente, trazando un cayado. Se dirige ahora hacia adelante, abajo y adentro, atraviesa la aponeurosis, y en un corto recorrido la vemos cruzarse con el nervio recurrente y abordar al cuerpo tiroides. Eneste sitio anatmico, el cirujano identifica ambos elementos y puede tomar a la arteria respetando absolutamente el nervio. Hgase la diseccin a derecha e izquierda, y obsrvese que casi siempre la arteria, antes de llegar al tiroides, se divide en dos o tres ramas por entre las que se entrecruza e l recurrente, al que hemos de seguir hacia arriba hasta verlo introducirse en la laringe. 7o. El cuerpo tiroides tiene una cpsula propia, de naturaleza fibrosa, delgada, bastante adherida a la glndula- Las ramas de las tiroideas al atravesarla disminuyen de calibre y sufren una serie de ramificaciones, formando una red irregular. A esta cpsula, el alumno debe levantarla con una sonda acanalada y saber que el cirujano prefiere tomar a las a r terias por dentro de la cpsula, donde es ms fcil su ligadura y control de la hemostasia. El tiempo intracapsular pone al abrigo de hemorragias. La toma extracapsular de las arterias tiroideas inferiores e s ms peligrosa para el recurrente, y expone a abundantes hemorragias. A nivel de la membrana tirohioidea o sea la que une el hueso hioides al cartlago tiroides, hemos de encontrar la entrada del nervio larngeo s u perior, rama, como el inferior o recurrente, del neumogstrico. E l hueso hioides se localiza a nivel del mentn, inmediatamente por dentro del gonion -derecha e izquierda- por palpacin. Por abajo de este hueso y a 3 centmetros se localiza al cartlago tiroides, fcilmente visible y palpable por su prominencia. Es la manzana de Adn. A 3 centmetros de este cartlago tiroides encontramos al cartlago cricoldes. E l

8o. 9o.

10o. lio.

alumno debe guardar estas relaciones numricas, para localizar con facilidad estos elementos, tanto en el cadver como en clnica. Crtese en la lnea media al istmo del tiroides, y levntesele a derecha e izquierda, despegndolo de la trquea. Obsrvese que se hace con facilidad, pues los tractos fibrosos que los unen son poco resistentes. Tngase presente que las glndulas paratiroides, dos para cada lado, pequeas como una lenteja, se encuentran sobre la cpsula del tiroides, superficiales, en el sitio donde entran las ramas de la arteria tiroidea inferior, muy cercanas al recurrente. La entrada de estas ramas arteriales se hace en la cara posterior del lbulo tiroideo, en su tercio inferior. En el cadver es difcil identificarlas.

na

119
REGION SUPRACLAVICULAR

La supraclavicular pertenece a las regiones laterales del cuello, y tiene la importancia de que sus componentes estn relacionados con la cpula pleural, y por consiguiente con el vrtice del pulmn. Lmites. - a) Por delante el borde posterior del ester nocleidomastoideo; b) por detrs el borde anterior del trapecio; c) por abajo la clavcula. Por sus limites se deduce que tiene la forma triangular, de superficie muy excavada, tanto ms cuanto que es ms delgada la persona. Es el llamado hueco supraclavicular. El vrtice de este tringulo est formado por la reunin del trapecio con el esternocleidomastoideo a nivel del vrtice de la mastoides. En profundidad llega hasta la columna cervical. Una lnea que va del vrtice de la mastoides a la parte media de la clavcula, proyecta sobre la piel al borde posterior del esternocleidomastoideo y a la hilera de las apfisis transversas de la columna cervical. DISECCION Cortes: a) Por delante, un corte diagonal hacia abajo y adelante que siga al borde posterior del esternocleidomastoideo, que vaya del vrtice de la mastoides a la parte media de la clavcula. b) Por abajo, un corte que siga al borde de la clavcula y vaya del esternocleidomastoideo al trapecio. c) La bisagra corresponde al borde anterior del trapecio. Los cortes son solamente de piel. lo. Levntese la piel, que por s e r fina, delgada y muy mvil, hace fcil la maniobra. Adems, es lampina. 2o. Al levantar el tejido celular subcutneo, tngase en cuenta que en la parte superior est cargado de grasa, y que en la inferior y anterior nos encontramos, entre las hoj illas de la fascia superfie talis, al cutneo del cuello, msculo muy delgado pero de fcil identificacin de sus fibras. En este tejido celular tambin encontramos las cinco ramas del plexo cervical superficial, y para no cortarlas bsqueseles en el borde posterior del esternocleidomastoideo, parte media, a las ramas supraacro mial, supraclavicular, cervical transversa, auricular y mastoidea. E s ta diseccin exige sacrificar a la aponeurosis que, por cierto, es delgada, para ver el recorrido de estas ramas nerviosas. Las ramas auricular y cervical transversa de este mismo plexo, las encontraremos al disecar la regin carotdea. 3o. Al buscar los nervios referidos, hemos destruido en parte, repetimos, a la aponeurosis cervical superficial, y ahora levantaremos el resto pa-

2.
3. 4. 5.

1. -

MsculotrapewoMusalo cutneo del oueffo Ms*^owo^Noid. Clavcuts. Msculo esterno-cJeid-fliestoWeo.

9ve\natonanomcm*ActL
7.
8. 9. Vena vo&&* osrvicsl. AponemsJeC8fvcal medra. Ugamento tettifon-ne de Drttel.

FIG. 119

1. 2.

Msculo angular del omplalo Msculo cutneo det cuello.

3. Msculo trapecio. 4 y 10. Msculo escaleno posterior. 6. Arteria escapular posterior. 6 y 6". Msculo omo-hioideo seccionado. 7. Plexo braquial. A y A ' . Clavcula seccionada. 8. Arteria subclavia.

9. Msculo extemo-cleido mastoideo. 11. Vena yugular exlerna seccionada. 12. Msculo escaleno anterior. 13. Aponeurosis cervical media. 14. Nervio frnico. 15. Nervio del subclavio.

16.
FIG. 119A

Primera costilla.

17. Vena subclavia.

ra descubrir el plano muscular. Terminemos de limpiar los bordes del esternocleidomastoideo y del trapecio hasta sus inserciones clavicula res, para ver en conjunto los lmites del hueco supraclavicular. Una vez limpiados todos los elementos mencionados, entramos al espacio o celda supraclavicular, y despejando la atmsfera clulograsosa en la que encontramos a la arteria escapular posterior y ganglios linfticos, llegamos a la aponeurosis cervical media. Enseguida buscaremos el tendn intermedio del omohioideo que se localiza a 2 centmetros por arriba de la clavcula. Tiene una direccin diagonal de arriba a bajo y de adelante a atrs. Va envuelto en la aponeurosis cervical media, y nos concretaremos a limpiar su borde superior. De su borde inferior vemos arrancar a la aponeurosis cervical media, y con el dedo ndice podemos levantarla y apreciar que es fuerte, gruesa y resistente. Identifiquemos a la vena yugular externa, que baja de la regin carotfdea, y al llegar a la regin supraclavicular se le ve perforar esta aponeurosis. En el sitio que la perfora podemos reconocer un engrosamiento formado por fibras arciformes que se denominan pliegue falciforme de Dittel, situado a nivel de la desembocadura de la yugular externa en la vena subclavia. Al disecar a la yugular externa abrimos de hecho a la aponeurosis cervical media, y podemos ver el tringulo omoclavlcular. 4o. Este tringulo, que tambin puede llamarse del frnico, por ser el sitio donde se puede encontrar a este nervio, est formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, la clavcula y el tendn del omohioideo. A ste se le rechaza fuertemente hacia arriba, para ampliar la superficie del tringulo. Despejando la atmsfera de tejido celular, buscamos al borde externo del escaleno anterior que lo seguiremos hacia abajo hasta verlo insertarse en el tubrculo de Lisfranc, situado en la cara superior de la primera costilla. Esta insercin est a nivel de la parte media de la clavcula. Para ver este borde muscular es necesario abrir su vaina aponeurotica. Sobre este borde corre paralelo el nervio del subclavio, que bien puede confundirlo el alumno con el mismo frnico. A este nervio frnico lo encontramos si abrimos la vaina aponeurtica del escaleno anterior; lleva una direccin de arriba a abajo y de atrs a delante, cruzando la cara anterior del escaleno, lo que hace que ms bien se encuentre al frnico sobre el borde interno del msculo. A l a brir su vaina, tngase cuidado de no cortar a la arteria cervical ascendente, rama de la subclavia. El frnico corre dentro de la vaina muscular. Llevando como referencia el borde externo del escaleno, encontramos a las cinco ramas del plexo braquial. Estas races de este plexo salen entre el escaleno anterior y el posterior, cuyo borde externo se proyecta por una lnea que vaya de la apfisis transversa de la tercera vrtebra cervical al punto de unin del tercio medio con el tercio externo dla clavcula. Estas ramas nerviosas son gruesas, de forma cilindrica, de color marfil brillante y

120

5o.

121 6o. de aspecto fibrilar. El tendn de insercin del escaleno en el tubrculo de Lisfranc dla primera costilla, bien disecado, se identifica por palpacin en el ngulo que forma con la primera costilla, abierto hacia afuera; nos sirve tambin para localizar a la arteria subclavia que pasa entre los dos escalenos, y por consiguiente por detrs del tubrculo de Lisfranc, en contacto directo con la cara superior de la primera costilla. Por arriba de la arteria corre paralela a ella, la quinta rama del plexo braquial, y el alumno puede tomar la rama nerviosa por la arteria. La arteria va pegada al hueso, es depresible al tacto, dando la sensacin al palparla de una ancha sonda acanalada. El nervio es consistente y cilindrico. De la arteria subclavia sale la escapular posterior, que se entrecruza con las ramas del plexo braquial. Por delante del tendn del escaleno anterior, y en contacto con la costilla, descubrimos a la vena subclavia. Nos puede guiar la vena yugular externa que desemboca en la subclavia, muy cerca del ngulo de Pirogoff. Este ngulo est formado por la reunin de las venas subclavia y yugular interna. Se aconseja resecar la parte media de la clavcula, para ver bien estos detalles. MUY IMPORTANTE. Si trabajamos del lado izquierdo, tengamos presente que en este ngulo de Pirogoff que se forma, repetimos, al desembocar la yugular interna en la subclavia, se encuentra en la parte posterior la desembocadura del conducto torcico. Este ngulo venoso est a la altura del ngulo que forman a su vez la clavcula con el borde posterior del esternocleidomastoideo. El conducto linftico torcico viene del trax, y al llegar al cuello pasa por detrs de la arteria subclavia izquierda, a la que cruza; yendo por delante del nervio frnico, asciende cerca del tubrculo de Chassaignac para cambiar de direccin, y trazando un cayado, desciende para ir a desembocar en la vena subclavia, en el ngulo de Pirogoff. Por arriba del tendn del omohioideo vemos otro tringulo, llamado om otrapecial, formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo, el borde externo del trapecio y el propio tendn intermedio del omohioideo, cuya superficie est cubierta por tejido clu logra soso, gran cantidad de ganglios y, adems, est cruzado por las ramas ya vistas del plexo cervical superficial.

7o.

8o.

9o.

122 REGION CAROTIDEA O ESTERNOC LEIDOMASTOIDEA La regin carotdea o esternocledomastoidea est considerada como regin lateral del cuello, y debe su nombre a que corresponde totalmente a este msculo, de tal manera que sus lmites estn marcados por los bordes del esternocleidomastoideo, as como sus inserciones esternoclaviculares. Excepto por arriba, que tiene por lmite una lnea que va del gonion horizontalmente hacia atrs. Esta lnea separa a esta regin carotdea de la prolidea, que es la ms a l ta de las laterales del cuello. DISECCION Cortes: a) Superior, que vaya horizontalmente del gonion al vrtice de la mastoldes. b) Inferior, que siga al borde de la clavcula y vaya de un borde a otro del esternocleidomastoldeo. c) Anterior, que siga de arriba a bajo todo el borde anterior del msculo. d) La bisagra corresponde al borde posterior. La cabeza del cadver debe estar en extensin, y en rotacin hacia el lado contrario a la regin por trabajar. lo. Levntese exclusivamente la piel. E s fina, delgada, mvil y lampia. 20. Al disecar el tejido celular subcutneo, casi siempre de escaso espesor, nos encontramos en la parte media a l cutneo del cuello, situado entre las dos hojillas de la fascia superfic talis. Recordemos que el tejido c e lular se compone de dos planos, uno superficial o areolar cargado de grasa, y otro profundo o laminar que es la fascia superficialis, compuesto por dos hojillas entre las que corren los vasos y nervios superficiales, y se sita en el msculo cutneo, cuyas delgadas fibras llevan una direccin hacia arriba y adelante, de fcil identificacin. Visto el cutneo, es preferible disecar primero a los nervios y venas, y sacrificar la integridad del tejido celular. 3o. De los vasos superficiales, el ms importante es la vena yugular externa, que corre inmediatamente por debajo del msculo cutneo del cuello y al que lncindimos para seguir el recorrido de la vena, recorrido que puede proyectarse por una lnea que va del gonion a la parte media de la clavcula. Cruza diagonalmente al esternocleidomastoldeo. Cuando se trabaja del lado derecho, limpese con cuidado a esta vena para observarla y ver su /trayectoria. Como vimos en la regin supraclavicular, va a desembocar a la vena subclavia. La unin de la subclavia y de la yugular interna forma el tronco venoso braquioceflico de r e -

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Rama nerviosa mastodea del plexo cervical superficial. Rama nerviosa auricular. Rama nerviosa cervical transversa. Vena yugular extema. M s c u l o c u t n e o del c u e l l o { s e c c i o n a d o y s e p a r a d o ) . M s c u l o e s t e m o - d e i d o - m a s t o i d e o ( c u b i e r t o p o r la a p o n e u r o s i s c e r v i c a l s u p e r f i c i a l )

FIG. 122

1.

V i e n t r e p o s t e r i o r del d i g s t r i c o .

7. Nervio neumogstrico. 8. Rama descendente del hipogloso. 9. Arteria cartida primitiva. 10. Msculo omo-hioideo. 11. Msculo asterno-cleido-hioideo.

2. 3. 4. 5 6.

Nervio hipogloso mayor. Arteria cartida intema. Arteria cartida externa. Tronco venoso tiro-linQuo-faciat. Vena yugular interna.

FIG. 122A

cho, y ste, al unirse con el izquierdo, forma la vena cava superior que va a desembocar a la aurcula derecha. Este largo recorrido s e puede seguir con una sonda, lo que se aprovecha para tomar grficas de esta aurcula. Los nervios del plexo braquial superficial, salen en el punto medio del borde posterior del msculo y ios ramos auricular, cervical transverso y supraclavicular, que corresponden a esta regin, debemos s e guirlos, sacrificando tejido celular y aponeurosis, hasta la parte media del borde posterior del esternocleidomastoideo, que e s su sitio de a fluencla. Cada uno de estos elementos debe ser limpiado con cuidado en toda su extensin, para no cortarlos al levantar el resto del tejido celular y de la aponeurosis. La aponeurosis es fuerte y gruesa en la parte superior, pero se va adelgazando a medida que se acerca al esternn y a la clavcula, donde su diseccin es difcil porque se desgarra con facilidad. Es dependencia de la aponeurosis cervical superficial, y le forma a l msculo una vaina compuesta por una hoja superficial y otra profunda. Abierta la hoja superficial de la vaina del esternocleidomastoideo, queda a la vista el msculo. En la parte inferior disecamos sus dos haces de insercin, el clavicular ancho que llega hasta la parte media de la clavcula, y el esternal, estrecho, que se inserta como su nombre indica en la parte externa de la horquilla esternal. Entre ambos cabos, que tambin as se llaman, disecaremos a la vena yugular interna, que cubre parcialmente a la cartida primitiva. En la parte alta, al limpiar su borde anterior, descubrimos al paquete vsculonervioso del cuello, y observamos la estrecha relacin del borde muscular con la cartida primitiva, por lo que se le llama "satlite de la arteria". Con un separador, rechcese e l borde anterior del msculo hacia afuera, para dejar a descubierto la hoja aponeurtica profunda de su vaina, que levantaremos. Es difcil levantarla ntegra, porque se desgarra, sobre todo en la parte inferior, por su delgadez. Al levantar esta hoja, ntegra o no, buscamos a l msculo omohioideo que atraviesa diagonalmente la regin con direccin hacia arriba, adentro y adelante. Descubrimos su tendn intermedio as como sus dos vientres, anterior y posterior, lo que permitir ver e l arranque de la aponeurosis cervical media. El vientre anterior del omohioideo s e inserta en el hioides y forma con el borde anterior del esternocleidomastoideo y con el hueso hioides, el tringulo de Velpeau que corresponde a la regin infrahioidea. Por su parte inferior, e l omohioideo tambin forma, con el esternocleidomastoideo y la clavcula, el tringulo omoclavicular de la regin supraclavicular.

123

4o.

5o.

6o.

7o.

En la parte anterior e inferior de la regin encontramos al msculo esternocleidohioideo, en su insercin inferior. En la parte alta de la regin, encontramos una atmsfera celular muy rica en ganglios linfticos, que forman la cadena ganglionar earotdea que, como su nombre lo indica, est en ntima relacin con la cartida primitiva y por consiguiente con la vena yugular interna. Despejando esta atmsfera cluloganglionar que en ocasiones es gruesa y resistente, descubrimos al paquete vsculonervioso del cuello, compuesto por la cartida primitiva, la yugular interna, el neumogstrico y el asa descendente del hipogloso. Sigue rechazado el eaternocleidomastoideo con separador. Para disecar estos elementos, dencia de la aponeurosis cervical primitiva y recordemos que tiene esternoclavicular al punto medio toides. abrimos su vaina flbrocelular, depenmedia. Tomemos a la arteria cartida un recorrido que va de la articulacin de la linea que va del gonion a la mas-

124

Otra buena referencia para localizar a la arteria, es el punto donde se cruzan el borde anterior del esternocleldomastoideo con el plano c r i coideo, que corresponde al tubrculo de Chassaignac de la sexta vrtebra cervical. Por eso se le llama tambin a este tubrculo, carotdeo. El borde de este msculo cubre a la arteria, cuando la cabeza del cadver est inclinada al lado contrario de la diseccin. A nivel del hueso hioides, la arteria cartida primitiva se bifurca en cartida externa y cartida interna, y el asta mayor de este hueso es una preciosa relacin para encontrarlas. A este nivel se forma un tringulo integrado por la yugular interna, el tronco venoso tiro-linguo-facial que desemboca en ella, y el nervio hipogloso mayor. Este tronco venoso tiro-linguo-facial no siempre se le encuentra bien formado, y en su lugar se ven llegar a la yugular interna aisladamente, a la vena facial o a la lingual, o a la tiroidea superior. Este es el tringulo de Farabeuff o carotdeo, porque en l se practica la ligadura de las cartidas, sobre todo la externa. La vena yugular interna se encuentra inmediatamente por fuera de la cartida primitiva o_de la interna. En la parte inferior cubre en parte a la arteria. La vena yugular interna es muy gruesa, se desgarra con facilidad y su color azul pizarra la distingue de la cartida, que es ms blanca, de forma cilindrica, de menor calibre y ms resistente. La cartida primitiva del lado derecho sale del tronco arterial b r a quiocefiico, y la izquierda sale directamente del cayado de la aorta, pero tiene las mismas relaciones, y al limpiarlas de uno u otro lado, segn el que trabajemos, la vemos en relacin con la trquea, esfago (cervicales), el lbulo correspondiente del cuerpo tiroides. El nervio neumogstrico est entre ambos vasos ya superficialmente

125 o en un plano ms posterior, en contacto con la aponeurosis cervical profunda o prevertebral. A1 nervio simptico cervical se le considera en la regin prevertebral, pero lo disecamos en esta regin carotdea para observar sus r e laciones; est inmediatamente por detrs de la cartida primitiva, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, y se le puede confundir con el neumogstrico si no se tiene la precaucin de referir a ste con un hilo. Por dentro del tubrculo de Chassaignac se incide muy superficialmente la aponeurosis prevertebral, para ver.al simptico. La diseccin del hipogloso mayor se hace en el tringulo de Farabeuff, teniendo como relacin el asta mayor del hueso hioides y el vientre posterior del digstrico. A nivel del tringulo de Farabeuff, el hipogloso mayor da su rama descendente que sigue adosada a la cartida externa y a la primitiva, hasta llegar a la altura del tendn del omohioideo, donde se anastomosa con una rama descendente del plexo cervical y forma el "asa del hipogloso". No siempre se forma esta asa. Del plano esqueltico se debe hacer una identificacin correcta de las apisis transversas de la columna vertebral cervical, cuyo conjunto forma una 4 hilera que lleva una direccin que corresponde a una lnea que va del vrtice dla mastoides a la parte media de la clavcula. El objeto de localizar cada una de estas apfisis transversas es descubrir las ramas generadoras del plexo cervical, y adems, observar las relaciones con el paquete vsculonervioso del cuello, conocimiento muy til para la anestesia regional.

9o.

10o.

126

REGION PA ROT IDEA Es la regln ms alta de las laterales del cuello, y debe su nombre a la glndula salival partida que encierra. Superficialmente est limitada hacia arriba por la parte posterior del arco cigomtlco y el conducto auditivo externo; por abajo, una lnea que va del gonion al vrtice de la apfisis mastoides; por delante, el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior; por atrs, el borde anterior del esternocleidomastoideo y de la apfisis mastoides; en profundidad llega hasta la apfisis estiloides, o sea, a tres centmetros del meato auditivo. En estado normal tiene la forma de un surco vertical, pero cuando se Inflama la partida (orejones) se le ve abultada. DISECCION Consiste principalmente en disecar a la glndula salival y descubrir todas sus relaciones. Cortes: a) Transversal, que vaya del gonion hasta la parte media del esternocleidomastoideo. b) Vertical, que se inicie en el surco aurlculo-mastoideo a la altura del meato auditivo, y llegue al corte transversal. Las bisagras anterior y posterior formarn un tringulo ai levantar la piel, como puede verse en la figura. El corte inferior debe ser tan amplio como sea necesario para dar amplitud al campo operatorio. lo. Levntese la piel, maniobra sencilla por ser delgada y mvil. 2o. E l tejido celular es pobre en grasa y en su fascia superficialis encontramos fibras musculares del cutneo del cuello y del risorio. 3o. La hoja aponeurtica que levantamos es muy delgada y transparente, de tal manera que deja ver el color y aspecto granuloso de la partida. Su levantamiento es difcil, por desgarrarse, debido a que se adhiere a la glndula. La aponeurosis de esta regin es dependencia de la cervical superficial, continundose por delante con la del masetero y por detrs con la del esternocleidomastoideo. 4o. Levantada la hoja aponeurtica, descubrimos la cara externa de la partida. En el cadver es de color caf sucio, aspecto anfractuoso. Cubre a la rama ascendente del maxilar Inferior hasta su parte anterior, invadiendo a la regin de la mejilla. La disecamos en toda su extensin hasta ver correctamente su borde posterior en contacto con el borde anterior del esternocleidomastoideo, cuyo plano de separacin hemos de ver con claridad.

5o.

12? A travs de la masa glandular palparemos el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, para darnos cuenta del corte s i guiente. A nivel del lbuLo de la oreja hacemos una incisin transversal sobre la glndula, muy superficial, y con la sonda acanalada la vamos ahondando en busca del nervio facial. Este nervio viene del agujero es tilomas toideo en busca del borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior, con una ligera direccin diagonal de arriba a bajo, para introducirse en el tejido glandular, en donde lo buscamos. Sin perder este borde seo y siempre con instrumentos romos, llegamos al nervio facial, al que limpiamos de los fragmentos de glndula que lo cubren, hasta ver cmo se cruza con la vena yugular externa que corre vertical de arriba a bajo, dividindose en sus dos ramas, la crvico-facial y la tmporo-facial, que limpiaremos con esmero. Unos milmetros ms profundo, encontramos a la arteria cartida externa, inmediatamente atrs del borde de la rama ascendente del maxilar. Esta diseccin delnervio facial debemos seguirla hacia atrs, hasta verle su porcin extraglandular. Seccinese al masetero transversalmente y con una legra despeguemos al msculo de la cara externa de la rama del maxilar, dejando al hueso perfectamente limpio, y respetando, por consiguiente, el periostio en el que se inserta el msculo. Queda tambin respetado el pterigoideo interno, que tambin se inserta en el periostio y forma con el masetero un msculo digstrico. Con cincel y martillo se reseca todo el ngulo del maxilar o gonion con una buena parte de la rama y del cuerpo del hueso aludido. Con esta maniobra podemos levantar estas partes blandas y dejar accesible el fondo del compartimiento parotdeo. En la parte ms inferior de nuestra preparacin, en la porcin retroestiloidea del espacio vertebromaxilofarngeo, buscamos al paquete vsculonervioso, y limpiamos a la cartida interna, yugular interna y al neumogstrico. Seguimos hacia arriba a la cartida interna, que en su parte posterior est en ntimo contacto con el ganglio superior simptico cervical que se encuentra en la misma vaina del paquete. Es largo como de 3 centmetros y como de 3 a 4 milmetros de ancho, se contina hacia abajo con el tronco del simptico, adelgazndose paulatinamente. Vemos al hipogloso mayor cruzar la cara posterior de la cartida interna, y por consiguiente al ganglio simptico. Lo seguimos hacia abajo y lo vemos cruzar a la cartida externa por su parte externa, a nivel de la salida de la arteria lingual. Limpiando la cara externa de la cartida interna, e inmediatamente por arriba del hipogloso mayor, descubrimos al glosofarfngeo, nervio muy delgado, que seguimos hacia adelante y lo vemos cruzar a la cartida externa por su parte interna, a nivel del arranque de la arteria facial.

6o. 7o.

8o.

128

Tomando como relacin a la yugular Interna y al borde posterior del vientre posterior del digas trico, buscamos al nervio espinal que lleva una direccin descendente, rumbo a la cara interna del esternocleidomastoideo, en su parte alta. 9o. La diseccin de estos nervios, as como de las cartidas externa e interna, y las yugulares externa e interna, exige el sacrificio de la integridad de la partida. Tngase presente que al disecar a la cartida interna, a la yugular interna, al ganglio simptico cervical superior, a los nervios neumogstrico, hipogloso mayor, glosofarfngeo y espinal, hemos entrado en el compartimiento retroestiloideo del espacio vrtebro-maxilo-farngeo en su porcin subglandular de Sebileau. Este conjunto vsculonervioso consconstituye las relaciones posteriores e internas de la partida. Los bordes posteriores del masetero y pterigoideo interno, en unin con la rama del maxilar, nos marcan al disecarlos, las relaciones anteriores de la partida. Los bordes anteriores del esternocleidomastoideo y del vientre posterior del digstrico nos marcan las relaciones posterior e s de la partida,

10o.

,l io . La regin parotdea representa el espacio glandular de Sebileau del e s pacio vrtebro-maxilo-farngeo.

129

REGION DE LA NUCA La regin de la nuca forma la regin posterior del cuello. Testut-Jacob la incluye en el grupo de regiones retrorraqudeas, pero es ms lgico estudiarla como parte constitutiva del cuello. Lmites. - a) Por arriba, la protuberancia occipital externa o inion, y las lneas curvas occipitales superiores hasta el asterion respectivo; b) por abajo, la lnea biacromial o sea la que va de un acromion a otro, pasando por la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical; c) a los lados, el borde respectivo del trapecio. Tiene la forma, por consiguiente, de un cuadriltero ligeramente e s trecho en su parte media, por lo que se le considera la forma de un reloj de a r e na o clepsidra. En su parte media y superior se encuentra la depresin llamada fosita suboccipital, que corresponde a la articulacin occpito-atloidea. La lnea bimastoidea-apexiana pasa por esta articulacin. DISECCION Pngase al cadver en decbito ventral o sea boca abajo, y un tabique de madera en el esternn, para que la cabeza quede en flexin, y descubra m e jor la nuca. Cortes: a) Superior, transversal, que pasa por la protuberancia occipital e x terna y lneas curvas occipitales superiores hasta el asterion, o sea, la base de la apfisis mastoides; b) Inferior, horizontal tambin, paralelo al superior, que vaya de un acromion al otro y que pase por la sptima vrtebra cervical; c) Medio, vertical, sobre las apfisis espinosas cervicales, que vaya del corte superior al inferior. Bisagras derecha e izquierda. Esta regin es par y simtrica, pudiendo por lo tanto ser trabajada de uno y otro lado en sus planos blandos, hasta el tringulo formado por sus msculos profundos recto mayor posterior de la cabeza, oblicuo mayor y oblicuo menor. Pero una vez trabajadas estas partes blandas de uno y otro lado, debe proseguirse la diseccin resecando el arco posterior del atlas, abrir las meninges y llegar al cuarto ventrculo, para obtener conocimientos prcticos y dar se cuenta de los planos que la aguja atraviesa en la puncin cisternal. lo. Levntese la piel, tomando en cuenta que en la parte alta tiene los caracteres del cuero cabelludo, y por lo tanto la piel, el tejido celular y la aponeurosis, forman un solo plano; en la parte inferior es mvil por no

ESPACIO MXILO-VRTEBRO-FARNGEO

A., msculo pterigoideo interno.- B. msculo masetero.- C, apfisis astoides y sus msculos - 0. partida.- D'. prolongacin farngea de fa partida.- E, estemocleidomastoideo.- F, digstrico.- G. msculos prevertebrales.- H. amgdala - 1 , aponeurosis farngea.- J, constrictor superior. 1. Conducto de Stenon.- 2. Facial.- 3. Ganglio parotdeo superficial - 4. Carttida externa.- 5 Yugular extema.- 6. Ganglio parotdeo profundo.- 7. Tejido clulo-adiposo del espacio lterofarngeo- 8. Yugular interna - 9. Cartida interna- 10. Ganglio ltero-farngeo- 11. Nervio espinal.- 2. Nervio neumogstrico.-13. Ganglio superior del gran simptico.-14 Nervio hpogloso mayor.- 15. Nervio glosofarngeo.- 16. Aleta farngea.- 17. Tabique que separa el espacio lterofarngeo o retroestloideo del espacio rel/olaringeo. en este ltimo se ven dos ganglios, los ganglios retrofaringeos, origen frecuente de los flemones retrofaringeos; la flecha en trazo lleno indica el procedimiento de eleccin para abrir estos flemones.- 18. Espacio preestiloideo; fa flecha de trazo lleno, situada en-frente de la letra H, indica la via que ha de seguirse para abrir los abscesos encerrados en este espacio.- 19. Espacio ltero-farngeo, la flecha punteada indica que la abertura por Ja faringe de las colecciones desarrolladas en este espacio expone a lesionar los grandes vasos; ta flecha de trazo lleno, situada por encima de ta cifra 6, indica la via de acceso que debe utilizarse.

FIG. 129

REGIN DE LA NUCA.

11
1. Msculo recto mayor

12

7. Esplenio de la cabeza 8. Vena yugular posterior 3. Msculo oblicuo mayor 9. Trapecio 4. Arteria occipital 10. Romboides 5. Msculo complejo 11. Serrato menor postero-superior 6. Esterno-cleido-mastoideo 12. Esplenio del cuello 13. Msculo angular del omplato
2. Nervio sub-occipitai de Arnold

FIG. 129A

2o.

3o.

tener adherencia alguna, pero siempre gruesa. Su diseccin es ms fcil. Tiene gran cantidad de glndulas sebceas y sudorparas. Al levantar el tejido celular subcutneo, se tropieza con la misma dificultad en la parte del cuero cabelludo, por estar fuertemente adherido a la piel y a la aponeurosis. En la parte inferior, la diseccin es ms fcil. El tejido celular es compacto, rico en grasa, y tiene vasos y nervios superficiales que no hemos de disecar. Al levantar el plano aponeurtico, nos damos cuenta de que est bastante adherido al trapecio por trabculas que le enva y que hace laborioso su levantamiento. En la lnea media se condensa para formar el ligamento cervical posterior. La superficie del trapecio queda a l a vista al levantar su aponeurosis. Limpiamos su borde anterior de uno y otro lado para ver al msculo en toda su extensin. Lo desinsertamos de la lnea curva occipital de fuera a dentro, y por abajo lo seccionamos siguiendo el corte de la piel, pero respetando sus inserciones en las apfisis espinosas y en el ligamento cervical superior; de uno y otro lado lo levantamos y adosamos como alas de mariposa. E l msculo trapecio es ancho, y al levantarlo queda a descubierto el segundo plano muscular, compuesto por el espenlo, el angular del omoplato, el romboides y el serrato menor posterior y superior. De este grupo muscular disecamos al espenlo, que dadas sus inserciones, su conjunto nos recuerda la forma de una V. Msculo plano y delgado, se inserta en la sptima vrtebra cervical y en las apfisis espinosas de las primeras vrtebras dorsales. Su porcin interna, llamada espenlo de la cabeza, se dirigen sus fibras hacia a r r i ba y afuera, diagonalmente, para insertarse en el tercio externo de la lnea curva occipital superior, y en la base de la mastoides. De uno y otro lado, estas inserciones dan la forma, repetimos, de una V. Limpia toda su superficie, lo desinsertamos del ligamento cervical posterior, la sptima cervical y de las dos primeras dorsales, para hacer ms larga la V, y separando a uno y otro lado las porciones respectivas del espenlo, dejamos a descubierto al complejo mayor. Sobre la lnea media separamos a derecha e izquierda a uno y otro complejo, y en la parte ltalo vemos atravesado por el nervio suboccipital de Arnold, cerca de la lnea media, a la altura de la lnea que rena a las bases de las apfisis mastoides. Las fibras musculares del complejo son verticales, y para ver al nervio aludido, levantamos el borde interno del msculo y lo rechazamos hacia fuera, con lo que el nervio se pone tenso y de fcil identificacin. Rechazados con energa a uno y otro lado los bordes respectivos de los complejos, quedan a descubierto los tringulos musculares propios de la nuca, a derecha e izquierda.

130

4o.

6 7

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Trapecio Atlas. Axis. Ligamento amarillo. Ligamento atloido-axoideo posterior. Occipital. Ligamento occlpito-atioideo posterior.

8. 9.

Recto mavor. Oblicuo mavor.

10. Ligamento de refuerzo de la articulacin occfpito-atloideo. 11. Cpsula articular. 12. Arteria vertebral. 13. Msculo complejo.

FIG. 130

5o.

Busquemos como referencia la apfisis espinosa del axis, fcilmente localizable en la parte inferior de la foslta suboccipital, inmediatamente por abajo de la lnea bimastoideo-apexiana, o sea La que va de un vrtice al otro de las apfisis mastoideas. Con la apfisis espinosa deL axis identificada, tengamos presente que los rectos posteriores mayores de la cabeza a n i s e insertan, y los limpiamos para ver su direccin diagonal hacia arriba y afuera, hasta verlos insertarse auno y otro lado del inion en la lnea curva occipital inferior. Esta direccin diagonal permite que el alumno lo confunda con el oblicuo mayor. Localizamos bien tanto su borde interno como el externo, trabajando con instrumentos romos para no cortar nervios, sobre todo el de Arnold. El msculo oblicuo mayor se inserta en la apfisis espinosa del axis y por fuera en las masas laterales del atlas. Su direccin es casi horizontal. El borde inferior del oblicuo mayor es casi horizontal, repetimos, y para encontrarlo no abandonaremos la referencia de la apfisis espinosa del axis. La comprobacin que es el borde inferior del oblicuo mayor, es su relacin con el nervio suboccipital de Arnold, que a su salida lo rodea para cruzar al msculo de abajo a arriba. Rechazando al complejo con un separador hacia afuera, como ya lo hicimos, ponemos tenso al nervio y su identificacin es segura. Seguimos al oblicuo mayor hasta su insercin en la masa del atlas, lo que nos permite ver ah mismo la insercin inferior del oblicuo menor, al que seguimos hasta la concha del occipital. Esta diseccin nos hace ver con claridad el tringulo que forman estos tres msculos: recto mayor, oblicuo mayor y oblicuo menor. Hay individuos en los que el recto mayor y el oblicuo menor no tienen plano de separacin y parecen un solo msculo, sin dar ocasin a formar el tringulo aludido.

131

8o.

Para encontrar a la arteria vertebral, hemos de recordar que transcur r e en el conducto que forman la superposicin de los agujeros que hay en la base de Jas apfisis transversas de las vrtebras cervicales. Por consiguiente tomaremos como puntos de referencia para disecar a esta arteria vertebral, a las apfisis transversas del axis y del atlas.

En esta ltima se inserta el oblicuo mayor, detalle que tambin nos servir Dar la identificacin de la arteria. Des insertamos al oblicuo mayor y descubrimos la m a s a lateral y La apfisis t r a n s v e r s a deL atlas; cortamos el ligamento Inter transverso, p a r a llegar bien al plano seo La arteria, una vez que sale del agujero de la base de su apfisis transversa, rodea la c a r a posterior de su m a s a donde la podemos disecar.Es ta diseccin e s muy laboriosa porque el campo e s muy profundo y nes tro trabajo s e hace sobre el plano seo de la c a r a posterior de la m a s a lateral del atlas. Hay que s e p a r a r fuertemente hacia afuera al msculo complejo menor. 7o. El mismo borde inferior del oblicuo mayor nos sirve para encontrar a la

8o.

132 vena yugular posterior cerca de la apfisis espinosa del axis; corre vertical de arriba a bajo. Entre el oblicuo mayor y el recto mayor, o sea, en el espacio triangular que forman con el oblicuo menor, encontramos a la rama posterior del primer nervio cervical; en la parte superior y externa de la regin, entre el espenlo y el complejo, encontramos a la arteria occipital; descubriendo las apfisis transversas de las vrtebras cervicales tercera, cuarta y quinta, vemos las inserciones de otros tantos haces del angular del omoplato. Una vez terminadas estas disecciones de ambos lados, liberemos al arco posterior del atlas, desinsertando los ligamentos occfpito-atloideo y axis-atloideo, para resecarlo seccionndolo con cincel delgado a uno y otro lado, con cortes simtricos. Queda a la vista la duramadre, que cortamos en la lnea media para abrir el confluente cerebeloso inferior O cisterna magna. Es necesario resecar la parte inferior de la concha del occipital y levantar al cerebelo para ver el tringulo bulbar del cuarto ventrculo.

9o.

133

TORAX REGION ESTERNAL La regin esternal cierra por delante a la Jaula torcica. Est constituida por el esternn y los siete primeros cartlagos costales; hacia afuera se extiende hasta las articulaciones condro-costales. Lmites. - La regin esternal est limitada: a) Por arriba, por la horquilla esternal; b) por abajo, por una lnea que pase transversalmente por el vrtice del apndice xifoides; c) a los lados, por las lneas paraesternales. Lnea media es la que pasa exactamente por el eje del esternn. Lnea esternal es la que pasa por el borde del esternn (derecha e izquierda). Lnea paraesternal es la que pasa entre las lneas esternal y mamarla. Lnea mamarla es la que pasa por el pezn. En la mujer, ste ocupa situaciones diversas, y se fija la lnea mamaria como la que desciende de la parte media de la clavcula. Antes de todo corte, selense las siguientes proyecciones: pericardio, fondos de saco pleurales costo-mediastinales o anteriores, focos de auscultacin del corazn y punto de puncin perlcrdica. Proyeccin perlcrdica. - Selense cuatro puntos: l o . borde inferior del primer cartlago costal sobre la lnea esternal izquierda; 2o. borde superior del segundo cartlago costal derecho sobre la lnea esternal; 3o. cruce de la lnea mamaria izquierda con la lnea xifoidea, que es la que pasa horizontalmente por la base del apndice xifoides; este punto corresponde al quinto espacio intercostal izquierdo; 4o. cruce de la lnea xifoidea con la external derecha. Renanse por una lnea los puntos primero y segundo que marca el lmite superior. Renanse los puntos primero y tercero, con una lnea ligeramente cncava hacia adentro; corresponde al borde izquierdo del esternn. Renanse los puntos segundo y cuarto con una lnea ligeramente cncava hacia adentro, separada del borde esternal derecho como un centmetro. Renase el tercer punto con el cuarto, que es la lnea xifoidea, para c e r r a r este cuadro. Proyeccin pleural. - Fondos de saco anteriores. Derecha lnea que descienda de la articulacin esterno-clavicular derecha, y que diagonalmente se

dirija al segundo cartlago costal Izquierdo, hasta la lnea media o ligeramente a la izquierda, donde cambia de direccin y verticalmente, costeando el borde del esternn izquierdo, llega a la altura del quinto cartlago costal, y volviendo a cambiar de direccin se dirija a la derecha en busca del borde costal derecho. Del lado Izquierdo tracemos una lnea que descienda de la articulacin esternoclavicular izquierda y se dirija a la lnea media, se rene con la proyeccin derecha a nivel del segundo cartlago; superpuestas ambas lneas llegan a nivel del tercer espacio intercondral, y la izquierda se separa bruscamente de la derecha, trazando una fuerte concavidad muy marcada, para seguir su recorrido paralela al borde costal izquierdoObsrvense las proyecciones pericrdica y pleurales, y se ver que en la parte inferior, las lneas pleurales y la xifoidea limitan un tringulo, en cuyo espacio el pericardio queda en contacto con la pared esternocondral. En la parte superior las proyecciones pleurales y la horquilla del esternn limitan otro tringulo cuya superficie corresponde a los grandes vasos del corazn, sobre todo la aorta. Punto de puncin pericrdica. - Se localiza en la superficie del tringulo mencionado, a nivel del quinto espacio intercondral, rasando el borde esternal. En este punto se respeta tanto a las pleuras como a la arteria mamarla interna. Pocos de auscultacin cardaca. - l o . artico: segundo espacio intercondral derecho cerca del borde esternal; 2o. pulmonar: segundo espacio intercondral izquierdo, cerca tambin del borde esternal, simtrico al artico; 3o. aurculoventricular derecho o tricspide: base del apndice xifoides; 4o. aurfculoventricular izquierdo o mitra]; quinto espacio intercostal sobre la lnea mamaria, en el cruce de esta lnea con la xifoidea. DISECCION Cortes: a) Superior, que vaya de una articulacin esternoclavicular a la otra, pasando por la horquilla esternal. b) Inferior, sobre la lnea xifoidea, que vaya de una lnea paraesternal a la otra. c) Medio, sobre la lnea media. d) Bisagras derecha e izquierda, a nivel de las lneas paraes terna les. Como la regin es impar y media, debemos practicar los mismos tiempos en ambos lados, para estudiar al esternn en toda su extensin y situacin. lo. Levntese la piel a derecha e Izquierda. Es gruesa, poco mvil, y en el hombre cubierta de pelo. Adems, tiene abundantes glndulas sebceas y sudorparas. A nivel de la lnea media tiene adherencias con el tejido celular por medio de trabculas conjuntivas.

134

REGIN ESTERNAL.

1. 2. 3. 4.

Msculo pectoral mayor seccionado. Arteria mamaria interna. Venas mamarias internas. Msculo intercostal interno.

FIG. 134

1. 1. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pleura visceral derecha, y Pleura parietal derecha que ambas forman el: Fondo de saco pleural anterior derecho. Proyeccin del pericrdico. Pleura parietal izquierda, y Pleura visceral izquierda que ambas forman el: Fondo de saco pleural anterior izquierdo. Punto de puncin pericrdco.

F1G. 134A

2o. 3o. 4o.

El tejido celular es delgado, pobre en grasa, adherido a la piel y a la aponeurosis, y en cadveres secos es difcil su diseccin porque se desgarra al levantarse. La aponeurosis que se levanta es la que cubre el pectoral mayor y la parte ms alta del recto anterior del abdomen (derecha e izquierda). Es gruesa y muy adherida a los pectorales, no as en los rectos donde se despega con ms facilidad. Limpiar la insercin esternal del esternocleidomastoideo y la superficie de los pectorales y de los rectos mayores anteriores del abdomen, observando sus zonas de insercin. Hecho esto, levntese, des insertndose cada pectoral, tomando en cuenta que su lnea de insercin es extensa: borde anterior de la clavcula en sus dos tercios internos, cara anterior del esternn, en los seis o siete primeros cartlagos y en la porcin sea de la sexta y la sptima costillas. Levantados los pectorales, queda a la vista el plano seo. Obsrvese la forma del esternn, compuesto por tres segmentos: mango, cuerpo y apndice xifoides. El mango con el cuerpo se unen por una a r ticulacin tipo anfiartrosis. En algunos individuos se dispone en tal forma que hace un ngulo muy marcado que hace saliente hacia adelante; es el ngulo de Louis. A nivel de esta articulacin se articulan a su vez los segundos cartlagos costales. El cuerpo con el apndice xifoides se unen por medio de una articulacin tipo sincondrosis. El esternn en total mide 17 centmetros de longitud, por 5 de ancho y 15 milmetros de espesor. E l cuerpo del esternn es el de ms espesor, sobre todo a nivel del tercer cartlago, y es en este sitio donde se practican las punciones esternales para obtener mdula sea y hacer los milogramas, O sea, la cuenta de los elementos figurados, para estudiar su capacidad productora. Los espacios intercondrales varan de altura de arriba abajo, de tal manera que si el primer espacio mide de altura 2.5 centmetros, el quinto apenas mide 3 o 4 milmetros, y el sexto casi es una hendedura.' Estos espacios intercondrales estn ocupados por el msculo intercostal interno y una lmina aponeurtica que representa al msculo intercostal externo, cuyo conjunto tiene un espesor de 5 a 6 milmetros. Encontramos a la arteria mamaria interna abriendo esta capa msculoaponeurtica a un centmetro del borde esternal en el primer espacio intercondral, pero se va separando del borde esternal a medida que va descendiendo, de manera que a nivel del quinto espacio se encuentra a dos centmetros o ms del borde del hueso. Se descubre a la arteria de uno y otro lado en todos los espacios Intercondrales. Se encuentra en contacto directo con la pleura parietal. En ciruga la localizacin de esta arteria es un tiempo operatorio de inters.

135

5o.

6o.

7o.

136 Para finalizar, el alumno debe volver a sealar sobre el esternn, la proyeccin de las pleuras y del pericardio.

137 REGION COSTAL La regin costal es bastante extensa, y representa la pared lateral de la jaula torcica. Est limitada por arriba por la primera costilla; por abajo por el borde costal representado por el cartlago comn de las costillas dcima, novena, octava y sptima, borde perceptible por la inspeccin y palpacin; por d e lante, por el borde esternal; y por detrs, por los canales vertebrales respectivos. DISECCION El cadver en decbito lateral contrario al que se va a trabajar. Tngase en el instrumental costotomo y legra. Costotomo es una e s pecie de tijera cuya rama cortante se acopla a una rama tambin curva en canal. Al cerrarse estas ramas, la cortante se apoya en la roma y secciona al hueso. La legra tiene un borde cortante, angosto, que nos sirve para levantar el periostio. Es una especie de cincel, pero provisto de mango largo. En cualquier sitio de la regin costal, pero de preferencia a nivel de la sptima y de la octava costillas, se hacen tres cortes: dos horizontales, paralelos, y uno vertical, de 10 centmetros de extensin, de tal manera que abarque dos costillas y tres espacios intercostales. Ejemplo: a) corte vertical sobre la lnea axilar anterior, (lnea que desciende del borde inferior del pectoral mayor), de 10 centmetros de extensin; b) dos cortes horizontales, superior e inferior, que partan de ambos extremos de la lnea vertical hacia atrs, en una extensin como de 12 centmetros; c) la bisagra queda en la parte posterior. Dentro de estos cortes quedan comprendidos tres espacios intercostales y dos costillas. Estos cortes son de piel exclusivamente. lo. Levantar la piel. Es fina, delgada y mvil. 2o. Dentro de los cortes marcados, levantar el tejido celular subcutneo que es muy escaso en grasa. En su fascia superficialis encontramos a las venas superficiales dispuestas en rica red. Normalmente no son p e r ceptibles. 3o. La capa aponeurtica que vamos a levantar corresponde y cubre a la capa muscular llamada superficial, integrada por msculos que se insertan en las costillas. S g n donde estemos trabajando, encontramos a dee terminados msculos. En el lugar que hemos elegido nos encontramos con los msculos dorsal ancho y serrato mayor.

138 Pero en general, ya sabemos que los msculos superficiales de la r e gin costal son: por delante, los pectorales mayor y menor, el subclavio y el recto anterior mayor del abdomen; por detrs, el trapecio, el dorsal ancho, los romboides mayor y menor, y los serratos menores y posteriores; por abajo, el oblicuo mayor del abdomen; por arriba, los escalenos anterior y posterior; y en la parte media, el serrato mayor, que se inserta desde la primera hasta la dcima costillas, teniendo por lo tanto gran extensin. 4o. So. Dentro de los Lmites de nuestros cortes, levantamos a la capa muscular superficial, representada en nuestra preparacin por el serrato mayor y por el dorsal ancho. Al levantar el plano muscular y despegar con la legra las fibras musculares, queda a descubierto el plano costal propiamente, constituido por dos costillas y tres espacios intercostales. Tenemos a la vista dos costillas, de las cuales resecamos una de ellas. Esta tcnica de reseccin costal es muy semejante a la quirrgica. Con el bistur se corta el periostio, trazando un corte horizontal sobre la parte media de la cara externa de la costilla, equidistante de sus dos bordes y de 5 centmetros de extensin en este caso. A nivel de cada extremo de este corte horizontal, trazamos dos cortes perpendiculares que vayan de un borde al otro. Estos tres cortes semejan una H, de trazo horizontal muy prolongado. Con la legra se levanta el periostio en dos colgajos, uno superior y otro inferior, hasta llegar a loa bordes de la costilla respectivamente, para continuar despegando el periostio por toda la cara posterior de la costilla. Con el costotomo se corta la costilla a nivel de uno y otro extremos del corte del periostio, y al desprenderse el fragmento de costilla, que en este caso es de 5 centmetros, queda a la vista el periostio posterior, o sea, el que desprendimos de la cara posterior de la costilla. Extirpado el fragmento de costilla, buscamos el paquete vsculonervioso que ha quedado liberado y e s fcil su diseccin. El paquete se aloja en un canal labrado en el borde inferior de la costilla, y al despegar el periostio lo hacemos con cuidado en el borde inferior para no seccionarlo. La colocacin de los elementos es de tal manera que la vena queda en contacto con el hueso, sigue la arteria y ms abajo el nervio, que es el ms superficial y, por consiguiente, el ms accesible, cosa que s e aprovecha para la anestesia local. Se limpia el nervio intercostal en toda la extensin de la preparacin; al disecar la arteria observamos su relacin con la costilla en los extremos de la reseccin, y comprenderemos porqu en caso de fractura de costilla puede desgarrarse la arteria y provocar abundante hemorragia. Si la fractura se acompaa de desgarro de periostio y de pleura, es frecuente que la sangre caiga en el espacio pleural. En el espacio intercostal ms alto de nuestra preparacin, vamos a di-

6o.

7o.

REGIN COSTAL.

intercostales. 4-.- Reseccin costal. F1G. 138

secar a los dos msculos intercostales, respetando la integridad de la pleura parietal. El intercostal externo tiene sus fibras diagonales de arriba a bajo y de atrs a delante; se inserta en el borde inferior de la costilla superior y en el borde superior de la costilla infrayacente, y llena el espacio desde la articulacin costovertebral hasta la articulacin costocondral. Tiene un espesor de 2 a 3 milmetros. Lo desprendemos de arriba, cortando sus inserciones superiores sobre el borde inferior de la costilla suprayacente, y encontramos al paquete vsculonervioso de esta costilla, que tambin disecamos, como cuando resecamos la costilla. La direccin de las fibras musculares nos va guiando para desprender el msculo y despegarlo del intercostal interno. Abatido el intercostal externo, queda a la vista el interno, cuyas fibras se dirigen hacia abajo y atrs cruzndose con las del externo. En la parte anterior del espacio intercostal, el paquete vsculonervioso se encuentra en el espesor del msculo intercostal interno, as es que para descubrirlo hemos de destruir estas fibras. Cuando se trabaja el espacio intercostal en su parte posterior, o sea, ms atrs del ngulo de las costillas, la arteria se encuentra en la parte media del espacio. Cuando se trabaja en el espacio intercondral, no se encuentra msculo intercostal externo, pues ste llega hasta la articulacin costocondral, y ms adelante est representado simplemente por una lmina fibrosa. En algn sitio del espacio intercostal, brase una ventana al intercostal interno para tener a la vista la pleura parietal y observar las relaciones del paquete vsculonervioso con esta serosa.

139

140 REGION MAMARIA La regln mamaria, par y simtrica, est colocada en la parte anterior y superior del trax, considerada como un anexo de la regin costal. En la mujer desempea un papel muy importante por su secrecin lctea; no as en el hombre, que por s e r rgano rudimentario est representada simplemente por el pezn. Lmites. - Se los da la propia glndula, pero por su variable tamao se le seala como lmite superior La lnea que pasa por la tercera costilla; como inferior, la sptima costilla; por dentro, la lnea paraesternal; y por fuera, la lnea axilar anterior o sea la que desciende del borde del pectoral mayor. En p r o fundidad, llega hasta La aponeurosis que cubre este msculo. Tiene la forma de semiesfera, y entre ambas regiones se forma el surco intermamario, muy marcado cuando son voluminosas, y desaparecido en caso contrario. Por su lmite inferior se aprecia el surco inframamario, y por fuera se va esfumando sin dejar apreciar su lmite. DISECCION Cortes: En la diseccin de esta regin mamaria hacemos un corte vertical de arriba a bajo, comprendiendo todos los planos que la forman hasta el plano seo, pasando exactamente por la mitad del pezn. La regin queda dividida en dos partes iguales; la mitad externa la trabajamos levantando plano por plano, para lo cual completamos los cortes con uno superior horizontal que parta del extremo superior del corte medio hacia la lnea axilar anterior; otro corte inferior, paralelo al superior, que parta del extremo inferior del mismo corte medio, y que termine tambin en la misma lnea axilar, sobre la cual queda la bisagra. lo. Al levantar la piel, lo hacemos con el pezn y areola. A este nivel, la piel se fija a la glndula y la diseccin debe ser cuidadosa; en el resto es mvil, fina, delgada y lampia. Sin embargo, la piel est unida a la superficie de la glndula por tractos fibrosos que limitan pequeos lculos llenos de grasa que constituye el tejido celular subcutneo premamario. A pesar de esta disposicin, e l levantamiento de la piel se hace limpiamente. E l tejido celular subcutneo se continua en la periferia de la glndula con otra capa situada en su cara posterior. De esta disposicin resulta que hay una capa grasosa entre la piel y la cara anterior de la mama, llamada premamaria, y otra posterior entre la glndula y La aponeurosis del pectoral mayor, llamada retromamaria. La diseccin de la capa grasosa premamaria es laboriosa porque tiene, como ya se dijo, ciertas adherencias a la piel y mucho ms con la cara anterior de la mama, debido a que la grasa se insina entre las an-

2o.

REGIN MAMARIA.

A.- Areola.
1.

B.- Pezn.

C6. 9. 12.

Glndula mamara (C
Msculo intercostal. Teiido celular laxo. Conductos galacttoros.

'(.

Piel de la mama.

5 y 7. Pectoral mayor.

2 y 11. Tejido celular retro-mamario. 3 y 10. Serosa retro-mamarla.

4 y B. Aponeurosis.

FIG. 140

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Piel. Areola. Pezn. Glndula mamaria. Conductos galactforos. Crestas glndula mamaria.

7.

Tabiques fibrosos.

8. Celdas adiposas. 9. Grasa retromamaria. 10. Aponeurosis pectoral mayor. 11. Facia superficJafs-

FIG. 140A

3o.

141 fractuosidades que presenta esta cara. Adems, a nivel de la areola y del pezn, no hay tejudo celular; estos elementos estn conectados directamente con la glndula. En el resto, la grasa premamarla alcanza en algunas mujeres un espesor muy considerable (mama grasosa) y en otras es insignificante (mama glandular). Limpiamos bien de grasa esta mitad externa de la glndula que estamos disecando. La vemos de color blanco-amarillento, muy anfractuosa. En su parte superoexterna emite una prolongacin hacia la axila (prolongacin axilar) a la que seguimos en nuestra diseccin hasta verla perderse por detrs del pectoral mayor. Identificamos el borde de la glndula, la aislamos del tejido celular pero sin desprenderla del todo; se levanta de dentro a fuera y se observa su cara posterior, que es plana y lisa. Ahora levantemos la capa grasosa retromamaria, desprendindola de la aponeurosis del pectoral mayor. Siguindola hacia arriba la vemos llegar a la clavcula, con la que tiene cierta adherencia, por lo que se le llama ligamentos suspensor de la mama. Sobre los mismos cortes levantamos a la aponeurosis del pectoral mayor y a la porcin de este msculo comprendida dentro de estos cortes. En la mitad interna quedan ntegros los planos de la regin, en su sitio, para que el alumno los observe y gue su diseccin, como la hemos m a r cado, plano por plano.

4o. 5o. 6o.

142 MEDIASTINO El mediastino en general es el espacio comprendido entre los dos pulmones, la columna vertebral y el plastrn esterno-condral. Tiene por base el diafragma y por Lmite superior el espacio virtual limitado por las primeras costillas y sus cartlagos, la horquilla esternal y la primera vrtebra dorsal, por donde pasan los elementos que van del cuello al trax y viceversa. Este vasto espacio se divide, por un plano transversal que pasa por la bifurcacin de la trquea, en mediastino anterior y mediastino posterior. MEDIASTINO ANTERIOR E l mediastino anterior se divide a su vez en dos porciones, una inferior, ocupada por corazn y pericardio, y una superior, ocupada por los grandes vasos que salen del corazn, la aorta, La pulmonar y la cava superior, que entra. Esta preparacin exige el conocimiento de las proyecciones de los fondos de saco pleurales anteriores, del pericardio y de los grandes vasos; al levantar el plastrn esterno-condral, obsrvese su fidelidad. Adems, esta regln del mediastino anterior debe trabajarse conjuntamente con la regin infrahioidea, para ver el recorrido de los elementos vasculares y nerviosos que llegan o salen del trax. Las proyecciones de las pleuras y del pericardio, ya las vimos en la regin esternal ya ella remitimos al lector. I^s proyecciones de los grandes vasos las veremos ms adelante. DISECCION Se necesita una amplia reseccin del plastrn condro-esternal, para obtener un campo suficiente para ver todos y cada uno de los rganos mediastinales, muchos de ellos de importancia quirrgica. Cortes: a) Superior, transversal, que vaya de la parte media de una clavcula a la otra, pasando por la horquilla esternal; b) extenso, que siga ambos bordes costales y vaya de una lnea axilar anterior a la otra, pasando por el apndice xifoides; c) medio, vertical, sobre la lnea media del esternn, que vaya de la horquilla al apndice xifoides. Deben comprender estos cortes todos los planos blandos hasta el seo. Se levantan ambos colgajos, derecho e Izquierdo, hasta las lneas axilares anteriores, limpiando con legra las inserciones musculares que

MEDIASTINO ANTERIOR.

CORTE DE L A REGIN

FIG. 142

C&TU3U&-

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 6.

Pleura visceral derecha, y Pleura parietal derecha que ambas forman el: Fondo de saco pleura) anterior derecho. Proyeccin del pericrdico. Pleura parietal izquierda, y Pleura visceral izquierda que ambas forman el: Fondo de saco pleural anterior izquierdo, Pumo de puncin pericrdica.

FIG. 142A

CORTE DE LAS COSTILLAS PARA LEVANTAR EL PLASTN ESTERNO-COSTAL.

1. Msculo deltoides. 5 y 9. Msculo oblicuo mayor. 3 y 7. Msculo pectoral mayor. 4 y 8. Msculo serrato mayor.

2 y 6. Msculo pectoral menor.

FIG. 142B

FIG. 142C

143 encontremos a nuestro paso. En seguida, con sierra curva se hacen dos cortes a derecha e izquierda, rectilneos, que vayan de la parte media de la clavcula al cruce de la lnea axilar anterior al borde costal. Estos cortes comprenden costillas y espacios intercostales, procurando hacerlos muy correctos, para respetar lo ms posible a la pleura costal y a los troncos braquioceflicos venosos en la parte superior, al cortar las clavculas. Estos cortes permiten levantar el plastrn de abajo a arriba, despegando con cuidado a las pleuras. Con el plastrn se levantan ambas arterias mamarias internas, y tenemos la ocasin de apreciar su r e corrido con relacin al borde esternal respectivo. Si las pleuras costales se han desgarrado, procuraremos rehacerlas lo mejor posible para seguirlas hacia adentro, y verlas reunirse con las pleuras (derecha e izquierda) mediastlnales, y formar los fondos de saco pleurales costo-mediastinales o anteriores. Se ver que a m bos fondos de saco pleurales se renen en la lnea media a nivel de los cartlagos segundo, tercero y cuarto, tal como hemos visto en su proyeccin, y que poniendo la piel en su lugar, vemos ia fidelidad de esta lnea. En su parte superior se separan para dejar ver un ngulo en cuyo seno estn los grandes vasos, y en la parte inferior se separan tambin para formar otro ngulo, en cuya superficie queda a la vista el pericardio. La unin de estos fondos de saco pleurales en la lnea media forma el ligamento pie uro-pleural o nterpleural, tan slido, que es necesario cortarlo con tijera para separarlos. Por algn sitio que abramos la pleura parietal, metamos los dedos hasta el fondo de saco y vase cmo se unen en ese sitio las pleuras costal con la medias ti nal. Hgase la maniobra de uno y otro lado para fijar su lnea de reunin que est, segn vimos, a la izquierda de la lnea media cuya proyeccin sobre la piel ya trazamos a la izquierda de la lnea media esternal, del segundo al cuarto cartlagos costales, como ya vimos. Comenzando por el lado derecho, tomamos con una pinza el fondo de saco pleural y lo despegamos del pericardio, con cuidado para no desgar r a r la pleura. Normalmente, esta maniobra es fcil, pero en los individuos que han padecido inflamaciones de la pleura o del pericardio, e s tas serosas estn de tal manera adheridas, que al pretender levantar la pleura la desgarramos inevitablemente. Cuando se logra despegarlas con facilidad, lo vamos haciendo hasta descubrir a l nervio frnico. Nos ayuda mucho rechazar hacia fuera con dos ganchos separadores ai pulmn, para dar mejor luz a la regin. El nervio frnico derecho, como el izquierdo, va adherido a la pleura

1. 2. 3. 4. 6. 8. 10. 12. 13.

Tronco venoso braquio-cefiico izquierdoTronco arterial braquio-ceftico. Tronco venoso braquio-cefaMico derecho. Vena cava superior. Pericardio. Nervio neumogstrico izquierda. Aorta. Nervio frnico izquierdo. Diafragma.

5 v 7- Nervio frnico derecho.

9 y 11. Arteria pulmonar izquierda.

F1G. 143

2o. 3o.

y nos concretamos a observarlo sin aislarlo, para no perder sus relaciones. Del lado izquierdo hacemos el mismo despegamiento de la pleura hasta encontrar al frnico izquierdo y tambin rechazamos hacia fuera a la pleura y al pulmn con separadores, y queda a la vista el pericardio, y por arriba, los grandes vasos del corazn. En la parte superior, a nivel del mango del esternn, despejamos el tejido celular que cubre los vasos, y en primer trmino aparece el tronco venoso braquioceflico izquierdo, que corre horizontalmente de izquierda a derecha, para ir a reunirse con el derecho a nivel de la articulacin estemo-clavicular derecha para formar a la vena cava superior. El tronco venoso braquioceflico izquierdo tiene un calibre de 8 milmetros, y por atrs tiene como relacin a l a s gruesas arterias que salen del cayado de la aorta, el tronco arterial braquioceflico, la cartida primitiva y la subclavia izquierdas. Mide 14 centmetros de largo, y para descubrirlo abrimos la vaina que le forma la aponeurosis cervical media. El tronco venoso braquioceflico derecho tiene una direccin casi vertical, y su calibre casi es el mismo que el de su congnere; su extensin es de 5 centmetros. Separado hacia afuera el pulmn derecho, limpiamos la porcin extrapericrdica de la vena cava superior, de 2 centmetros de dimetro y 8 de longitud, despegndola, por dentro, de la porcin ascendente de la aorta, -por fuera la hemos despegado ya de la pleura y del pulmn- para ver su relacin con el nervio frnico derecho. Rechazando a la cava superior hacia la izquierda, logramos ver la desembocadura de la vena cygos mayor. Estos elementos deben quedar bien limpios, y poner en su lugar el plastrn esterno - condro - costal, para comprobar que la unin de los troncos venosos braquioceflicos se hace a la altura de la articulacin esterno-costo-clavicular derecha, y que la vena cava superior est en relacin con el borde derecho del mango esternal. Pngase en su sitio al borde del pulmn y comprubese la relacin que tiene con la cava superior, y la del frnico con el tronco venoso braquioceflico derecho y la vena cava superior. Rechcese con un separador hacia afuera a la vena cava superior, y con otro separador a la aorta (porcin ascendente) hacia la izquierda, todo lo ms que se pueda. En el espacio que resulta despejamos el tejido c e lular y descubrimos a los grupos ganglionares traqueobronquiales, unas veces grandes y bien identificables, y otras veces bastante insignificantes de tamao; son muy importantes en Patologa. Extirpados estos ganglios, descubrimos a la trquea y la identificamos por su aspecto especial que le da la superposicin de anillos, su

144

4o.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Tronco arterial braquio-ceflico. Tronco venoso braquio-ceflico izquierdo. Tronco venoso braquio-ceflico derecho. Nervio frnico derecho, Arteria aorta porcin vertical Vena cava superior (porcin Artera coronaria anterior. Intrapafcrdica), intrapericrdica).

8. 9.

Pericardio abierto. Pleura rechazada.

10. Diafragma-, 11. Arteria pulmonar. 12. Corazn. 13. Pleura izquierda rechazada.

FIG. 144

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pleura derecha. Tronco venoso braquio-ceflico derecho. Nervio frnico. Vena cava superior. Nervio neumogstrico derecho. Bronquio derecho.

7. 6. 9.

Pleura izquierda. Tronco venoso braquio-ceflico izquierdo. Tronco arterial braquio-ceflico.

10. Arteria aorta. 11. Trquea. 12. Bronquio izquierdo.

FIG. 144A

1. 3. 4. 5. 6.

Nervio recurrente derechoArteria aorta. Coducto arteriovenoso. Arteria pulmonar derecha e izquierda. Esfago seccionado.

7. 8. 9.

Nervio recurrente izquierdo. Nervio frnico izquierdo. Pulmn y pleura izquierdos fuertemente rechazados hacia un lado.

2 v 2" - Trquea.

10. Bronquio izquierdo con sus ramificaciones que van al hflo pulmonar, seccionadas.

Recorrido del pericardio.

FIG. 144B

consistencia cartilaginosa y su movilidad. Profundamente, en la cara lateral de la trquea, descubrimos al nervio neumogstrico derecho, que corre verticalmente a ocultarse tras el bronquio derecho, al que podemos ver y limpiar, en relacin con el cayado de la vena cygos mayor, que ya hemos descubierto. Observar el alumno que el tronco venoso braquioceflico derecho tiene relacin por fuera con el frnico y por dentro con el neumogstrico derecho. Estas mismas relaciones nerviosas se ven en la cava superior. 5o. 6o. Disquense las porciones ascendente y horizontal de la aorta, que forma el cayado, y los tres vasos que salen de su borde superior, el tronco a r terial braquioceflico, la cartida primitiva y la subclavia izquierdas. Ahora pasemos al lado izquierdo de nuestra preparacin, y rechacemos al pulmn y a su pleura, con un separador, fuertemente hacia afuera, volviendo a identificar al frnico izquierda que ya hemos descubierto, y tomndolo como referencia buscamos al neumogstrico izquierdo que est a un centmetro de distancia. El neumogstrico o vago corre de arriba a bajo, entre la cartida primitiva y la arteria subclavia, para cruzar la cara anterior del cayado artico, y lo seguimos, limpindolo, hasta el borde inferior de este cayado en donde emite a su importante rama, el recurrente izquierdo, siguiendo hacia abajo para colocarse al lado izquierdo del esfago. En el borde inferior del cayado de La aorta, limpiamos e identificamos al recurrente izquierdo, cuya asa rodea a este borde, y luego lo vemos ascender por la cara posterior del cayado. En este sitio limpiamos a l a rama izquierda de la arteria pulmonar, cuya cara posterior e s t en relacin con el bronquio izquierdo, que tambin disecamos. Rechazamos hacia arriba al cayado artico, hacia abajo a la arteria pulmonar, y teniendo como gua al recurrente buscamos al ligamento arterio-venoso que va de la aorta a la pulmonar. En r a r a s ocasiones, en vez de ligamento encontramos el conducto arterio-venoso persistente, que en vida da sntomas caractersticos. Como la persistencia del conducto arterio-venoso tiene indicaciones quirrgicas cuya finalidad es ligarlo, el alumno debe ver esta diseccin con todo cuidado, tomando en cuenta que es un campo quirrgico. La relacin del ligamento arterio-venoso con el vago, el recurrente, con el bronquio izquierdo, observando que es extrapericrdico, es decir, que no est incluido en el pericardio; dejando en su sitio al pulmn, obsrvese su relacin con l, as como con el frnico y el fondo de saco pleural. El alumno se dar una idea del campo operatorio en la ligadura del conducto arterio-venoso. Abrase el pericardio en cruz, mediante dos incisiones, una vertical y otra horizontal. Vase su implantacin en el diafragma, y por arriba a nivel de los grandes vasos sus fondos de saco, para observar en stos a su porcin intrapericrdica. A nivel de la aorta llevamos nuestro dedo a su fondo de saco, para comprobar su relacin con el ligamento arterio-

145

7o.

146

8o.

9o.

venoso. Queda el corazn a descubierto. Al plastrn esterno-condral se le limpian los espacios Intercondrales de los msculos respectivos, para que puesto en su sitio, veamos prcticamente la proyeccin del pericardio y del corazn con respecto a cartlagos y espacios ntercondrales. Obsrvese que la vena cava superior y la aurcula derecha hacen una lnea rectilnea vertical que sigue al borde derecho del esternn. El borde de la aurcula derecha corresponde a los cartlagos tercero, cuarto y quinto, y forma con el borde del ventrculo derecho un ngulo casi recto. Este borde del ventrculo derecho es casi horizontal y coincide con la lnea xifoidea, hasta la lnea mamaria izquierda, donde cambia de direccin debido a que el borde del ventrculo Izquierdo sigue una lnea ligeramente convexa hacia afuera, hasta el tercer cartlago costal al cruzarse con la lnea esternal. La orejuela de la aurcula derecha se deja ver muy ampliamente a nivel de la tercera articulacin condro-esternal derecha. La orejuela de la aurcula izquierda apenas deja ver una parte muy reducida, pues el resto est oculto por la porcin intrapericrdica de la arteria pulmonar. E l alumno debe ver con atencin el contorno del corazn, pues en este conocimiento basar.la interpretacin del ortocardiograma. La parte que corresponde al mango del esternn proyecta a los vasos grandes, y radiogrficamente la saliente que se observa a la Izquierda del mango es sombra que hace el cayado de la aorta. De esta superficie cardiaca que tenemos a la vista, en la mitad izquierda encontramos el surco interventricular anterior, por donde transcurre la arteria coronaria izquierda, que debe ser bien disecada. l a punta del corazn est situada en la unin de los bordes de ambos ventrculos, o sea, en la interseccin de la lnea xifoidea con la mamaria Izquierda. Este punto se encuentra en el quinto espacio intercostal, a 8 centmetros de la lnea media. Levntese la aurcula derecha intentando separarla del diafragma, para ver la entrada de la vena cava inferior y ver el orificio del diafragma, slidamente adherido a la cava.

147 MEDIASTINO POSTERIOR Consideraciones generales. - El mediastino posterior est constituido de delante a atrs por el esfago y los dos neumogstricos en relacin con el pericardio y el corazn; la aorta descendente a la izquierda y la vena cygos mayor a la derecha; el conducto torcico linftico en contacto con la cara anterior de los cuerpos vertebrales; las cadenas ganglionares derecha e izquierda simpticas torcicas cubiertas por las pleuras torcicas, a nivel de las articulaciones costo transversas. DISECCION lo. Del lado izquierdo rechcese al pulmn al mximo, levantando su borde anterior, con todo y su pleura. Veremos el pedculo pulmonar, presentndose en primer trmino la rama izquierda de la arteria pulmonar, gruesa de 12 milmetros de dimetro. En su parte inferior encontramos a l a rama superior dlas venas pulmonares, y en un plano posterior al bronquio izquierdo; en un plano ms inferior a la rama inferior de las doB venas pulmonares. En resumen: una arteria pulmonar, dos venas pulmonares y el bronquio izquierdo, ocupando una extensin de 6 centmetros, en sentido vertical. Lo mismo hacemos del lado derecho para disecar el pedculo pulmonar derecho, con una colocacin de sus elementos, ms o menos igual, 2o. Ahora exteriorizamos al pulmn izquierdo para ver en toda su extensin la vasta cavidad que ocupa en el trax. Vemos, pues, a la pared interna torcica tapizada por la pleura parietal, vemos a la superficie convexa del hemi-diafragma izquierdo, cubierta tambin por la pleura diafragma tica. En la lnea media y por delante de la columna vertebral, descubrimos de adelante a atrs al esfago torcico y a los dos neumogstricos, que corren a uno y otro lado respectivamente. Para descubrirlo, tenemos que despegar al pericardio hacia adelante, y cortar el fondo de saco pleural Inter-artico-esofgico de arriba a bajo. Despegada la pleura con cuidado, encontramos al neumogstrico izquierdo en este lado que estamos trabajando. Identificado el esfago, buscamos por su lado derecho al neumogstrico del mismo lado. Este tiempo de nuestra diseccin es un campo operatorio, pues se practica la reseccin dlos neumogstricos por va transtorcica. Estas maniobras en el cadver son un remedo de la " vagueetoma transtorcica". Por atrs del esfago y del lado izquierdo, encontramos a la aorta descendente, vaso de gran calibre, de 25 milmetros de dimetro, de paredes gruesas, y al limpiarla vemos las arteriolas que emite, diez ltimas intercostales, tres arterias bronquiales a derecha e izquierda, seis

148 o siete esofgicas medias. Es til que el alumno vea su relacin con la pleura mediastinal a ambos lados. La seguimos hasta su orificio diafragmtico. A la derecha de la aorta y por detrs del esfago, disecamos a la vena cygos mayor cubierta por el fondo de saco pleural inter-cygo-esofgico. La cygos mayor ya empezamos a descubrirla a nivel de su cayado, desembocando en la cava superior. Ahora la seguimos hacia abajo hasta el orificio del diafragma, por donde pasa del abdomen al trax. Por este mismo orificio sale al abdomen el nervio esplcnico derecho, rama del simptico. Ahora, entre la aorta y la cygos mayor encontramos al conducto torcico, tomando como relacin el orificio diafragmtico de la aorta por el cual penetra al trax este conducto.. Es delgado, parece una vena y su dimetro es de 2 a 3 milmetros, y corre apoyado sobre la cara anterior de la columna vertebral. A derecha e Izquierda, segn el lado que trabajemos, encontramos el cordn del nervio gran simptico en su porcin torcica. Este nervio cor r e sobre las cabezas de las costillas, y cubierto por la pleura parietal mediastnica. A nivel de cada costilla se engruesa para formar otros tantos ganglios (10 a 12), formando en conjunto la cadena ganglionar simptica torcica.

149 ABDOMEN Regin anterolateral. La diseccin de esta regin exige explicar al alumno que encontrar en sus libros dos descripciones: la que hace Testut-Jacob y la que hace Tillaux. En el primero consideran dos regiones: la esterno-costo-pubiana y la costo-iliaca; y en el segundo, una sola, o sea, la "anterolateral del abdomen", subdividida en: una porcin anterior, que es prcticamente la e s t e r n o - c o s t o pubiana, y la lateral, que es la cos to-ilaca, con una ligera discrepancia en sus lmites posteriores. Nos parece ms razonable, anatmicamente hablando, el criterio de Tillaux que el de Testut-Jacob, pues simplemente la disposicin de las aponeurosis de los msculos anchos que van a formar la vaina del recto anterior del abdomen, es una de tantas razones para no dividir tan artificiosamente a esta regin. Lmites.-a) Por arriba, los arcos costales y el apndice xifoides, b) Por abajo, a uno y otro lado, la cresta ilaca, la espina ilaca anterior y superior, el arco femoral, la espina del pubis y el pubis mismo, c) Lateralmente, e l borde posterior del msculo oblicuo mayor, que corresponde entre las lneas axilar posterior y la escapular. La lnea axilar posterior es la que desciende del borde inferior del dorsal ancho. La lnea escapular es la que pasa verticalmente por el vrtice de la escpula. En conjunto, la regin tiene la forma de un rombo, cuyo ngulo superior corresponde al apndice xifoides, su ngulo inferior al pubis, y los ngulos laterales a la cresta ilaca en su tercio posterior. DISECCION Cortes: a) Superior, horizontal, que vaya del noveno, cartlago costal a la lnea media. b) Inferior, tambin horizontal y paralelo al superior, que vaya de la espina ilaca anterosuperior a la lnea media. c} Vertical, sobre la lnea media, que rena los extremos internos de los cortes horizontales, rodeando la cicatriz umbilical a la Izquierda de la lnea media. d) Bisagra externa a nivel de la lnea que pase por la espina ilaca anterosuperior. lo. Levantar la piel. Es delgada, con vello sobre todo en la lnea media, de mediana movilidad. A nivel del ombligo est muy adherida a la aponeurosis.

2o.

150 E l tejido celular subcutneo es variable de espesor. Normalmente es ms grueso en el hipogastrio que en el epigastrio. En los sujetos gordos alcanza un espesor considerable; en cambio, en los flacos es insignificante. Tenga presente el alumno que el tejido celular se divide en dos capas, una anterior cargada de grasa, llamada areolar, y otra profunda o laminar pegada a la aponeurosis, llamada fascia superficialis. En el t e jido celular se encuentran las venas superficiales, que en estado normal son apenas perceptibles. El plano aponeurtico que descubrimos al levantar el tejido celular, est representado en la porcin lateral por la aponeurosis de revestimiento del oblicuo mayor, y en la porcin anterior por la hoja anterior de la vaina del recto anterior mayor. Nos es forzoso recordar la disposicin de las aponeurosis de los msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, para formar la vaina del recto anterior del abdomen. La del oblicuo menor, al llegar al borde externo del recto anterior del abdomen, se desdobla en dos hojas, una anterior que cubre la cara anterior del recto mayor, y otra posterior que pasa por la cara posterior de este msculo. Ambas hojas, al llegar al borde interno del recto vuelven a unirse par a contribuir a formar la lnea blanca. Esta disposicin no es en toda la extensin del recto mayor, pues a dos dedos por abajo del plano umbilical, las dos hojas pasan juntas por la cara anterior del citado msculo. Ya no hay ningn desdoblamiento. La aponeurosis del oblicuo mayor, al llegar al borde externo del r e c to, pasa en toda su extensin por su cara anterior, fusionndose con la hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor. Esta fusin no se hace exactamente en el borde externo del recto mayor sino en su tercio externo, de tal manera que hay independencia entre la aponeurosis del oblicuo mayor y la hoja anterior del desdoblamiento del oblicuo menor en el tercio externo de la anchura del recto mayor. Vase la figura alusiva. La aponeurosis del transverso, al llegar al borde externo del recto mayor s e fusiona casi all mismo con la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, menos en la parte inferior, es decir, en el mismo nivel en que la aponeurosis del oblicuo menor deja de desdoblarse, la del transverso pasa ahora por delante del recto. A este nivel, o sea, a dos dedos por debajo del ombligo, las tres aponeurosis, ntegras, pasan por delante del recto mayor y solamente queda representada la vaina de este msculo por la llamada fascia cransver sails. Este cambio de espesor de la vaina del recto por su cara posterior es bastante perceptible, marcado por fibras arciformes de concavidad inferior, que forman el arco de Douglas.

3o.

4o.

Con este conocimiento, al llegar al plano aponeurtico vamos a dividir nuestra diseccin n dos partes; una lateral, que comprende los tres msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso, con sus respec-

DISECCIN DE PIEL Y TEJIDO CELULAR.

F1G. 150

CONFORMACIN DE LAS VAINAS DE LOS RECTOS ANTERIORES.

Msculo recto mayor. Pared anterior de la vaina del msculo recto mayor. Linea blanca. Pared posterior de la vaina del recto, formada por el desdoblamiento de los tendones de los msculos oblicuos mayor, oblicuo menor y transverso.

4 ' . Pared posterior de la vaina del recto, formada por la fascia transversalis. 5. Peritoneo. 6. Tejido celular subcutneo. 7. Transverso.

FIG. 150A

151 tivas aponeurosis de revestimiento, y otra anterior, que comprende al msculo recto mayor y su vaina aponeurtica. Para disecar la parte lateral se procede plano por plano; el primero en levantarse es la aponeurosis del oblicuo mayor, practicando un corte superior y otro inferior que corresponden a los cortes de la piel, y un externo vertical que corresponde a la lnea que asciende de la espina iLfaca anterior y superior. La bisagra de estos cortes corresponde al borde externo del recto mayor, o sea, a la lnea llamada de Spigel. Levantada la aponeurosis de revestimiento del oblicuo mayor, maniobra laboriosa por su delgadez y su adherencia al msculo, con los mismos cortes levantamos al msculo oblicuo mayor. Sus fibras corren de arriba a bajo y de atrs a delante, y al levantarse se separan con dificultad y hay que hacerlo a pequeos cortes porque se corre el peligro de interesar al oblicuo menor. Tngase en cuenta, pues, que la direccin de las fibras del oblicuo menor lleva un recorrido inverso a las del mayor, para identificarlos y levantarlos con propiedad. Dentro de los mismos cortes y tcnica, levantamos al oblicuo menor y su aponeurosis. Sabiendo que entre el oblicuo menor y el transverso corren los nervios abdominogenitales mayor y menor, ramas del plexo lumbar, sealamos un punto que est a cuatro dedos de la espina ilaca anterosuperior, y a dos dedos arriba de la cresta ilaca, para localizar el 6itlo anatmico en que los abdominogenitales, al abandonar la cara anterior del cuadrado de los lomos, entran en el espacio formado por los msculos referidos. Es el punto supracrestal abdominogenital, muy importante en anestesia y en clnica. Encontrados los nervios abdominogenitales, los limpiamos en todo su recorrido de la regin que trabajamos. Ahora nos limitamos a limpiar al transverso del abdomen. Su aponeurosis es muy delgada, as como la del oblicuo menor, y su diseccin es delicada. Arriba de los abdominogenitales, y debidamente protegidos, levantamos al transverso con la misma tcnica que los anteriores. Las fibras del transverso, como lo indica su nombre, llevan una direccin transversal de fuera a dentro. Repetimos: para encontrar con facilidad a los abdominogenitales, bsqueseles a cuatro dedos de La espina ilaca anterosuperior, y ados dedos por encima de la cresta iliaca. Total: resultan tres planos musculares y tres aponeurticos, perfectamente identificables. Tomemos ahora al oblicuo mayor y su aponeurosis, como un solo plano, y lo vamos despegando del oblicuo menor hasta el lmite de su porcin carnosa, o sea, cuando se transforma en su aponeurosis de insercin, y la vamos siguiendo hasta llegar al borde externo del recto mayor, y veremos con claridad su fusin con la hoja anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, que, como ya se dijo, no se hace exactamente en el borde del recto, sino a tres centmetros por dentro.

6o.

152 Ahora tomemos al oblicuo menor y su aponeurosis, y sigmoslo hasta su aponeurosis de insercin y verla llegar al borde externo del recto mayor, en donde se desdobla en una hoja anterior y otra posterior, tal como lo hemos descrito. Por ltimo, tomemos al transverso del abdomen y con la misma tcnica, lo seguimos hasta el borde del recto mayor para ver a su aponeurosis confundirse en este sitio con la hoja posterior del desdoblamiento ya mencionado del oblicuo menor, por arriba del ombligo. Ahora hacemos un corte vertical sobre la parte media de la cara anterior del recto mayor para seccionar la hoja anterior de su vaina y dejar al msculo a descubierto. La hoja aponeurtica se levanta con facilidad, excepto a nivel de sus meta meras, donde tiene slidas adherencias y hay que emplear las tijeras para liberarla. Dos cortes transversales arriba y abajo de este hoja aponeurtica nos ampliarn la abertura. Con pinzas, levantemos los bordes de la incisin y abrimos bien la vaina. Por fuera veremos el desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, y por dentro, o sea, sobre el borde interno del recto, veremos la formacin de la lnea blanca. Liberado el msculo, lo levantamos hacia adentro con un separador para ver la hoja posterior de su vaina, o sea, la hoja posterior del desdoblamiento de la aponeurosis del oblicuo menor, fusionada con la del transverso, siempre por arriba del ombligo. A dos dedos por debajo del ombligo vemos el arco de Douglas, y por la cara posterior del recto mayor descubrimos a la arteria epigstrica acompaada de las venas , que viene de la femoral y va a anastomosarse por inosculacin con la arteria mamaria interna, rama de la subclavia. Esta anastomosis se hace en el espesor del msculo, arriba del ombligo. Al levantarse la aponeurosis del transverso, recordemos que se adhiere bastante al peritoneo y que puede abrirse en el mismo corte.

7o.

153 ABDOMEN Regin lumbo-ilfaca. El alumno no debe confundir la regin lumbo-ilfaca con la regin lumbar, y ver en sus libros el diverso criterio anatmico que sustenta Testut-Jacob y Tillaux. En disecciones nos apegaremos a las ideas de Testut-Jacob al trabajar la regin lumbo-ilaca, y a Tillaux al trabajar la lumbar. La porcin lumbar dla regin lumbo-ilaca tiene planos que para Tillaux constituyen la regin lumbar, y como de cualquier manera son relaciones del rion, son planos que debemos conocer para abordarlo. La porcin ilaca de la regin lumbo-ilaca de Testut-Jacob es la Fosa Ilaca Interna de Tillaux, y su descripcin es casi la misma. La regin lumbo-ilaca est considerada como la pared posterior del abdomen, ocupando por consiguiente una situacin profunda; es par y simtrica, y tiene como plano esqueltico la columna vertebral lumbar, la articulacin sacroilaca y la fosa ilaca interna del hueso coxal. Esta regin se trabaja, despus de haber disecado los rganos abdominales, especialmente rion, cuyas relaciones posteriores son los elementos de la porcin lumbar de la regin lumbo-ilfaca, como ya dijimos. Lmites. - Por arriba, el arco fibroso del psoas y el arco del diafragma que le contina. Por dentro, la Lnea media que pasa por los cuerpos de las vrtebras lumbares, la articulacin sacro-ilaca y el estrecho superior de la pelvis hasta el pubis. Por fuera, el borde externo del cuadrado lumbar, la cresta iLaca, la espina ilaca anterosuperior y el arco femoral. DISECCION Disecamos los planos en orden inverso a la descripcin de TestutJacob. lo. Levantamos la hoja parietal del peritoneo, despegndola con el dedo, maniobra que s e facilita por la laxitud del tejido celular subperitoneal. Si trabajamos del lado derecho, al levantar el peritoneo despegndolo desde la incisin, levantamos tambin el ciego y el apndice. Del Jado izquierdo el peritoneo se levanta con el meso-sigmoide. 2o. Despegamos el tejido celular subperitoneal, que en la fosa ilaca es grueso y logramos levantarlo como un plano. Est cargado de grasa, segn los sujetos.

REGIN DE LA FOSA ILACA INTERNA:

FIG. 153

1 2. 3.

Ciftoo y apndice levantados Apndice. Peritoneo.

4. Corte del peritoneo. 5 y 6. Vasos iliacos extemos cubiertos por el peritoneo.

FIG. 153A

REGIN DE LA FOSA ILACA.

LEVANTADA LA FASCIA ILIACA

I. Peritoneo, 2 y 2 " . Nervios abc^n^no-genitales: A,- Punto suprecreetal. 3. 4. 5. 6. 7. 8". Cresta ilaca. Nervio fmoro-cutneo. Msculo crural. Nervio crural. Msculo psoas. Fawa iliaca levantada.

9 y 10. Vasos Macos. II. Nervio gnito-crural.

FIG. 153B

Z 3

2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1.

Msculo transverso. Nervio abdmino-genital mayor. Nervio abdomno-gentai menor. Msculo cuadrado lumbar. Cresta iliaca, Fascia ilaca levantada conforme indican los puntos. Nervio fmoro cutneo. Msculo iliaco cubierto por la fascia ilaca. Nervio crural. Msculo psoas cubierto por la fascia Haca.

Nervio gnito-crural. 12 y 13. Vasos iliacos cubiertos por la fascia.

10. 11.

FIG. 153C

FOSA OVRICA O DE KRAUSE

A.-

Lnea punteada representando el ovario.

2. 3.

1. Uea rtr .
Arteria Haca externa. Vena illaca externa. Vena obturatriz.

4. Arteria obturatriz.
5. 7.

6. Arteria i c primitiva. la a 8. Vena Maca interna. 9. Vena uterina. JO. Arteria uterina.
Arteria ilaca interna o hipogatrica.

FIG. 153D

GANGLIOS SIMPTICO-LUMBARES:
1. 2. 5. 6. 7. 8. 9. Msculo transverso. Msculo cuadrado lumbar. Nervio fmora-cutneo. Cresta ilaca. Msculo iliaco. Vena cava. Aorta.

3 v 4. Nervios abdmino-genitales.

10. Tronco de (los) 11. Arcos de insercin del msculo psoas. 12. Msculo psoas. 13. Columna vertebral.

FOSA OVRICA:
1. 2 3 4 5. 6. 7. 8. 9. 10 Amafia iliaca primitiva. Arteria iliaca externa. Hipoo,&smca Arteria obturatriz. Arteria uterina. Vena iliaca primitiva. Vana iliaca externa. Vena ilaca interna. LJretero. Linea punteada que indica por donde est el ovario

F1G. 153E

3o.

154 Levantamos ahora la fascia ilaca o sea la aponeurosls del plano muscular compuesto por el psoas y el ilaco, continundose como es natural hacia arriba hasta las inserciones superiores del psoas. En la porcin lumbar le forma una vaina al psoas, tan delgada que es una simple cubierta celulosa insignificante, pero en la fosa ilaca se va engrosando paulatinamente hasta alcanzar los caracteres de una fuerte aponeurosls, muy resistente, que acompaa al tendn del psoas ilaco hasta su insercin en el pequeo trocnter. Toma parte en la formacin del anillo crural. El corte que hacemos a esta aponeurosis es sobre el borde interno del psoas, y vamos levantando a esta fascia ilaca de dentro a fuera, maniobra fcil merced a la capa celulosa subaponeurtica. Limpiamos bien al msculo psoas. En su borde interno vemos correr a la arteria ilaca externa y la seguimos hasta el anillo crural. En su borde externo, en un ngulo que forma con el msculo iliaco, encontramos al nervio crural del 3 o 4 milmetros de dimetro. Necesitamos rechazar hacia dentro al borde del psoas para descubrirlo. Sobre la cara anterior del psoas y en su parte media y con direccin vertical, corre el nervio gnito-crural, delgado, de 2 milmetros de dimetro, pero bien identificable. Sobre el borde externo del psoas y por arriba de la cresta ilaca, encontramos a los abdominogenitales corriendo sobre la cara anterior del cuadrado de los lomos, con una direccin hacia abajo y afuera. Los seguimos hasta verlos meterse entre el oblicuo menor y el transverso. Ms abajo encontramos al fmoro-cutneo, rama -como los anterior e s - del plexo lumbar, con rumbo a la fosa ilaca que atraviesa hasta salir por la escotadura innominada, que est entre la espina ilaca anterosuperior y la espina ilaca anteroinferior. Termina en la piel del tercio superior, cara externa del muslo. Al disecar estos nervios y a la arteria ilaca externa, estamos obligados a dejar bien limpios al psoas, al ilaco y al cuadrado lumbar. Las inserciones del psoas se hacen en la columna lumbar solamente, en los bordes de las vrtebras, dejando entre haz y haz de insercin, arcos que tienen la altura del cuerpo vertebral correspondiente. A nivel de cada arco encontramos los ganglios simpticos de la cadena lumbar. Del lado derecho, en relacin con la vena cava inferior, y d e l lado izquierdo, con la aorta descendente, y de ambos lados, con' el urter correspondiente. En nuestra diseccin, y aunque no pertenezca a la regin, creemos prudente -ai disecar a la arteria ilaca externa- seguirla hacia arriba hasta encontrar la bifurcacin de la ilaca primitiva, bifurcacin que se hace frente a la articulacin sacro-ilaca, cualquiera que sea el lado que trabajemos. Hay que recordar que este punto, s i trabajamos en cadver femenino, se llama fosa de Krausse u ovrlca, y veremos al urter atravesar vertlcalmente por delante de la ilaca primitiva y reunirse con la

4o.

5o.

155 ilaca interna o hipogstrica. All mismo veremos a los vasos ovar icos descender hasta el ovario, que levantan al peritoneo en un repliegue que forma el ligamento ilioovrico o lumbo-ovrico, que es la iniciacin del ligamento ancho. Levantar a nivel de la cresta ilaca al msculo iliaco, para ver el plano seo de la fosa ilaca interna.

156 REGION LUMBAR La regin lumbar es descrita y limitada en forma distinta por TestutJacob y Tillaux. Para Testut-Jacob, la regin lumbar est comprendida solamente dentro de los lmites de la masa comn muscular dorso-lumbar. Para Tillaux, se extiende en profundidad hasta el cuadrado lumbar. Creemos conveniente practicar la diseccin de esta regin conforme a las ideas de Tillaux Lmites, - La regin lumbar est limitada: a) Por arriba, por el borde inferior de la duodcima costilla, b) Por abajo, la cresta ilaca; c) Por dentro, la lnea media o espinal, d) Por fuera, el borde externo del oblicuo mayor, que est entre la lnea axilar posterior y la lnea escapular. Es par y simtrica, unidas por la columna vertebral lumbar, de tal manera que en conjunto forman una superficie cncava en sentido vertical, y convexa en sentido transversal. Podemos tomar cualquier lado para la diseccin. DISECCION Cortes: a) Superior, horizontal, que parta de la duodcima vrtebra dorsal y termine en la lnea axLar posterior. b) Inferior, que siga toda la cresta ilaca. c) Medio, que se hace sobre la lnea media, sobre las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares. d) La bisagra corresponde a la lnea axilar posterior, lo. Levantar la piel. Es gruesa, mvil y lampia. 2o. El tejido celular, de escaso espesor y ms o menos rico en grasa. 3o. Consideraciones generales. Las aponeurosis del oblicuo menor y del transverso se funden a nivel del borde ext rno dla masa muscular dorso-lumbar, para dar nacimiento a tres planos aponeurticos que limitan dos espacios o compartimientos Dlas tres aponeurosis, la ms superficial o posterior va a insertarse a las apfisis espinosas de las vrtebras lumbares. Es la aponeurosis lumbar, fuerte y resistente, a la que van a insertarse los msculos dorsal ancho, oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso, gran glteo y serrato menor posterior e inferior. La hoja media va a insertarse a las apfisis transversas de la columna lumbar tambin. Es menos gruesa pero tambin muy resistente. La hoja anterior o profunda es delgada, fina y desgarrable, va a insertarse a la base de las apfisis transversas, en la parte lateral de los cuerpos vertebrales.

REGIN LUMBAR.

4. Cresta iliaca

FIG. 156

1. Masa sacro-lumbar, 2. Msculo dorsal ancho. 3. Aponeurosis lumbar.

FIG. 156A

1.

Apfisis

transversa.

2. Masa sacro lumbar 3. Msculos intertransverses. 4. Fascculo de refuerzo de la aponeurosis media. 5. Aponeurosis media.

FIG. 156B

1. Musculo cuadrado de los lomos. 2. Duodecimo costiila. 3. Aponeurosis profunda. 4. Aponeurosis media. 5. Aponeurosis lumbar.

FIG. 156C

1. Cuadrado de los lomos. 2. Aponeurosis profunda. 3 Nervios abdmino-gentales.

FIG. 156D

1. Cuadro lumbar. 2. Abdomina-genitales mayor y menor. 3. Fascia de 2uckerkandl, 4. Aponeurosis profunda.

FIG. 156E

1. Nervios abdrruno-genitales seccionados. 2. Cuadrado lumbar. 3. Fascia de Zuckerkandl. 4. Cpsula del rion. 5. Aponeurosis profunda.

6. Rion.

FIG. 156F

ROMBO DE MICHAEL'S.

A.B--

Primera vrtebra lumbar. ltima vrtebra coxfgea.

x, x ' . - Espinas ilacas posteriores y superiores.

FIG. 156G

4o.

157 Entre la hoja superficial y la media, queda un espacio ocupado por la masa muscular comn, integrada por el dorsal largo, el ilio-costal o sacro-lumbar y el transverso espinoso Esta masa comn tiene un e s pesor de 6 a 7 centmetros y no se adhiere a las aponeurosis, pero se inserta f ertemente a la columna sea. El fondo de este espacio est representado por las lminas vertebrales. Entre la hoja media y la profunda queda un lculo ocupado por el msculo cuadrado lumbar, cuyo espesor es de 8 a 10 milmetros. As comprendidos los planos de la regin lumbar y levantada la piel y el tejido celular, proseguimos nuestra diseccin. Sobre la cresta ilaca, y entre la lnea axilar posterior y la escapular, buscamos el borde posterior del msculo oblicuo mayor y el borde externo del dorsal ancho que, junto con la cresta ilaca, integran el tringulo de J . L. Petit. El fondo de este tringulo lo forma el oblicuo menor que Tillaux lo incluye en la regln lumbar. Es en cierta forma relacin del rion, porque por este tringulo hacen saliente, las colecciones purulentas del tejido celular perirrenal. Adems, es zona hemiaria. La direccin de las fibras del oblicuo mayor es hacia abajo y adelante, y las del oblicuo menor hacia abajo y atrs. Se cruzan por llevar direccin contraria. A tres dedos por fuera de la lnea media, hgase un corte vertical de la aponeurosis lumbar o sea la superficial, para abrir el lculo de la masa muscular comn dorso-lumbar. Esta aponeurosis es gruesa, resistente, blanca y nacarada. Con pinzas tmense los bordes del corte y sepreseles a ambos lados. Al colgajo interno lo veremos insertarse en las apfisis espinosas, y al colgajo externo lo vemos, levantado hasta el borde externo de la masa comn, cmo se contina con la aponeurosis media. Obsrvese este desdoblamiento. Esta masa gruesa muscular se despega con los dedos del resto de su lculo, y por medio de un corte superior y otro inferior, que coinciden con los cortes de la piel la libe amos y separamos hacia adentro con un separador, para dejar a descubierto la aponeurosis media que va a insertarse en las apfisis transversas de las vrtebras lumbares. Por palpacin localizamos estas apfisis. Deben limpiarse bien del resto de fibras musculares, para ver claro las inserciones de la aponeurosis. Es preferible quitar toda la masa comn para ver con claridad este lculo y la aponeurosis media. Hgase un corte vertical sobre esta aponeurosis media, muy cerca de las apfisis transversas, muy cuidadoso, pues s i se profundiza podemos cortar al msculo cuadrado lumbar. Esta aponeurosis es muy delgada. Se toman los bordes del corte con pinzas, y se levantan los colgajos, cuidando de despegar las bras musculares del cuadrado Muchas se levantan con la aponeurosis. Al despegar el colgajo externo, buscamos el

5o.

6o.

7o.

1. Msculo oblicuo menor, 2. Msculo transverso. 3. Aponeurosis profunda. 4. Aponeurosis media. 5. Peritoneo. 6. Rion. 7. Msculo cuadrado lumbar. 8. Msculo psoas ilaco. 9. Aorta.

10. Cava inferior. 11. Vrtebra lumbar. 12. Msculo oblicuo mayor. 13. Tejido celular. 14. Msculo dorsal ancho. 1 5. Aponeurosis superficial. 16 y 17. Aponeurosis lumbar. 18. Masa sacro lumbar. 19. Apfisis espinosa.

FIG. 157

158 borde externo del cuadrado, que lleva una direccin que va de la parte media de la duodcima costilla a la p rte media de la cresta iliaca. E s te msculo se inserta por arriba en la duodcima costilla, y por abajo en la cresta ilaca. 8o. Basta levantar este msculo hacia adentro con un separador, para ver la tercera hoja aponeurtica, muy delgada y transparente, que va a insertarse a la base de las apfisis transversas, y su transparencia deja ver a los nervios abdominogenitales mayor y menor, que deben ser limpiados correctamente. E s conveniente observar la relacin de esta hoja aponeurtica, ya abierta con la diseccin de los abdominogenitales, con la fascia de Zuckerkandl; a esta hoja la abrimos para descubrir al rion y apreciar en conjunto esta va de acceso a tan importante rgano.

9o.

159

V7AS BILIARES
La diseccin de las vas b i l i a r e s en e l cadver, hecha con tcnica o p e r a t o r l a , da a l alumno una idea bastante exacta de l a c i r u g a de esta r e g i n , Las vas b i l i a r e s se dividen en dos porciones: e l aparato colector, compuesto por l a vescula b i l i a r y por e l conducto c s t i c o ; y e l conducto e x c r e t o r , integrado por los conductos heptico y coldoco. Tanto uno como o t r o estn sujetos a padecimientos inflamatorios con formacin de clculos o no. No son r a r o s los procesos neoplsicos, y en muchos casos es indispensable la ciruga para su c u r a c i n . E x t i r p a r una vescula llena de piedras es una cosa comn; a b r i r los canales b i l i a r e s para extraer piedras, es a veces c i r u g a de urgencia. A n g i o c o l i t i s significa Inflamacin de los canales b i l i a r e s heptico y coldoco. C o l e c i s t i t i s significa inflamacin de l a vescula b i l i a r , A n g i o c o l e c i s t i t i s significa l a inflamacin de vescula y canales b i liares. L i t i a s i s b i l i a r sngifica formacin de clculos o piedras, ya de c o l e s t e r i n a , ya de pigmentos b i l i a r e s . Punto V e s i c u l a r . - Antes de todo c o r t e selese sobre la p i e l l a p r o yeccin d e l punto vesicular situado en la interseccin d e l borde costal derecho con e l borde externo d e l msculo r e c t o m a y o r , p a r a despus c o m p r o b a r l o d u r a n te nuestra diseccin. Zona Pancretico-duodeno-coledociana. - T a m b i n selese la zona pancretico-duodeno-coledociana de Chauffard, trazando la lnea media x i f o - u m b i l i c a l , o sea, l a que va d e l apndice xifoides a l ombligo; otra lnea h o r i z o n t a l que parta d e l ombligo hacia l a derecha. Se f o r m a un ngulo a b i e r t o hacia a r r i b a y a la derecha, a l cual se le t r a z a su b i s e c t r i z . A l segmento colocado entre l a l nea media y la b i s e c t r i z , le marcamos una lnea a 2 centmetros a r r i b a del o m bligo, y o t r a a 5 centmetros ms a r r i b a . Entre ambas lneas queda comprendida la zona de Chaufard. Recordemos que e l ombligo queda a la a l t u r a de la t e r c e r a v r t e b r a lumbar, para poder a p r e c i a r l a situacin de las vas b i l i a r e s durante su diseccin. En e l cadver, los cortes que se hagan deben dar un campo bastante amplio para que e l alumno vea con c l a r i d a d estos rganos, y como casi s i e m p r e nos encontramos con tejidos inextensibles, no podran aconsejarse los cortes de tipo q u i r r g i c o . Necesitamos v e r la situacin de las vas b i l i a r e s respecto a l h gado y a ste con respecto a rganos torcicos y abdominales.

Explorador de vas biliares.

Pinzas de Pean. Pinzas de Kocher. Sonda acanalada.

160 DISECCION Cortes: a) Sobre la linea xifoidea, seccionando, con sierra, costillas de una lnea axilar anterior a la otra. b) Otro corte tambin transversal sobre la lnea biespinal. c) Corte medio xif o-umbilical. d) Las bisagras quedan a nivel de las lneas axilares anteriores. lo. Por planos levantamos la piel, el tejido celular y la aponeurosis; abrir la vaina del recto mayor, cuyo borde externo lo localizamos, para verlo cruzarse con el borde costal derecho. Este punto corresponde ala vescula biliar y ahora podemos comprobarlo. En clnica es muy importante. Con este msculo a la vista se le secciona transversalmente (como se hace en Ciruga), a la altura del plano biespinal. Por arriba se levanta el colgajo compuesto por costillas y se va seccionando al diafragma tambin transversalmente, y podemos ver el fondo de saco pleural costodiafragmtico. Completamos los cortes hasta el peritoneo y abrimos ampliamente el vientre. Tngase presente que la lnea xifoidea marca el lmite entre el trax y el abdomen, y por lo tanto el lmite entre el pulmn y el hgado. Podemos ver la relacin de este rgano con el diafragma y el espacio subfrnico o hepatofrnico, tan interesante en clnica. Obsrvese ai ligamento suspensor del hgado y su continuacin con el ligamento redondo que llega al ombligo. Con ganchos separadores se levanta el hgado, que sostiene un ayudante, para tener a l a vista su cara inferior y ver bien la vescula biliar. Estudese la cara inferior del hgado, identificando sus surcos y lbulos. Se identifica el estmago, se palpa y localiza el pfloro que se toma con una pinza de corazn y se rechaza hacia la izquierda, para descubrir a la primera porcin del duodeno y ver el ligamento gastroduodenoheptico. Tambin identificamos el ngulo colnico derecho, y en muchos casos lo vemos unido a la vescula biliar por un ligamento (cstico-colnico) que no hay que tomarlo por adherencia patolgica. Vea el alumno a la vescula, que, generalmente, es de forma de pera, como de 9 centmetros de longitud, de color gris verdoso. Tmesela con una pinza de corazn y jlesela a un lado y otro para poner tenso el peritoneo que la fija a la cara inferior del hgado. Despus se le toma con otra pinza de corazn a nivel de su cuello o extremo posterior, delgado, tirando hacia adelante e izquierda lo ms

2o.

CORTE DE LA REGIN.

FIG. 160

161 posible para descubrir el hiato de Winslow. Introdzcase el dedo Indice izquierdo en el hiato con el pulpejo vuelto hacia adelante, y tmese entre este dedo y el pulgar todo el espesor del ligamento gastroduodenoheptico o pequeo epipln, en cuyo borde libre va el pedculo heptico que el alumno palpar con cuidado, especialmente el conducto hepato-coldoco, tal como se hace en ciruga. 3o. Consideraciones generales. - El hiato de Winslow est limitado por delante por el ligamento gastroduodenoheptico, en cuyas dos hojas corre el pedculo heptico: por atrs, por la vena cava inferior; por arriba, por el lbulo de Spigel del hgado; y por abajo, por el borde superior de la primera porcin del duodeno. El pedculo heptico est formado por el conducto he pato-coldoco en la parte extrema derecha, en contacto con el borde del ligamento gastroduodenoheptico; a su izquierda, la arteria heptica, y atrs de ambos elementos la vena porta. Tomado el cuello de la vescula biliar y jalado hacia la derecha, procedemos a disecar el conducto cstico. Este conducto es delgado, como de 3 milmetros de dimetro y de 3 centmetros de extensin, y est incluido entre las dos hojas del ligamento gastroduodenoheptico. Es necesario, pues, incindir 3a hoja anterior de este ligamento para descubrirlo. A esta hoja se la rechaza hacia la izquierda y con instrumento romo se va limpiando el cstico y el cuello de la vescula biliar. Recordemos que en algunas ocasiones, la arteria cfstica puede venir directamente de la gastro-epiploica derecha, pasar por delante del coldoco y abordar a la vescula por su borde inferior (cfstica larga). Al liberar la vescula tngase este cuidado. Esta situacin de la arteria cstica es rara y se le llama "cstica larga". Visto en toda su extensin el cstico, y levantando cada vez ms la hoja anterior del ligamento gastroduodenoheptico, se llega a descubrir el conducto coldoco identificando bien el sitio donde desemboca el cstico. Esta diseccin debe ser precisa, y constituye un tiempo operatorio necesario para ligar con seguridad al cstico. Hacia arriba de la desembocadura del cstico se diseca el conducto heptico, de 3 centmetros de longitud por 5 milmetros de dimetro. La diseccin del heptico se sigue hacia arriba hasta llegar al hilio en el surco transverso de la cara inferior del hgado. Esta diseccin debe hacerse con cuidado, sin emplear cuchillo ni tijeras, pues en ocasiones la rama derecha de la arteria heptica pasa por delante de este conducto y no por detrs, como normalmente lo hace. Cuando el cirujano est obligado a abrir el conducto heptico p a r a ex traer algn clculo, tiene que recordar la posibilidad de esta anomala, so pena de cortar esta rama derecha de la heptica y provocar seria hemorragia. La diseccin del heptico recuerda tiempos operatorios.

4o.

1. 2. 3. 4.

Arteria cfstica. Vescula biliar. Conducto coldoco. Cpsula suprarrenal.

7. 8. 9.

Pncreas. Arteria gastroepiploica derecha. Epipln mayor.

5. Riftn. 6. Duodeno.

10. Arteria heptica. 11. Vena porta. 12 Arteria pilrica.

FIG. 161

1. 2 3. 4. 5.

Duodeno. Rion. Colon. Duodeno. Pncreas.

6. 7. 8. 9-

Corte del mesocolon transverso. Tronco celaco. Arteria coronaria estomquica. Vena cava inferior.

10. Arteria esplnica.

FIG. 161A

162

5o.

Tringulo billar. - Limpiados los conductos cstico y heptico, jalamos al primero hacia la derecha, tratando de separarlo del heptico y se ver formarse un tringulo completado por la cara del hgado, llamado "tringulo biliar", en cuya rea se encuentra la rama derecha de la a r teria heptica, de la que normalmente se desprende la arteria cstica que aborda a la vescula a nivel de su cuello por su borde superior. Tambin se ve la rama derecha de la vena porta. El "tringulo biliar" es un sitio anatmico donde vemos a los conductos cstico y heptico, as como a la arteria cstica, cuyas disecciones son tiempos principales en el manejo de la vescula y vas biliares. De la desenbocadura del cstico para abajo, disquese el conducto coldoco, siguindolo hasta la cara posterior de la primera porcin del duodeno. A esta altura se le ve cruzado por la arteria pancretico-duodenal en algunas ocasiones. El conducto coldoco, generado por la unin del heptico y del cstico, es grueso de 6 a 8 milmetros de dimetro, y al disecarse vemos a su Izquierda a la arteria heptica y a la vena porta, que ocupa un plano posterior.

6o.

La arteria heptica es de 4 milmetros de dimetro; se encuentra a la izquierda del coldoco. Sabemos que viene del tronco celiaco, corre horizontalmente de izquierda a derecha; al llegar a nivel del ploro cambia bruscamente de direccin para hacerse vertical y paralela al conducto coldoco. En el sitio que cambia de direccin forma un ngulo del que sale la arteria gastro-epiploica derecha, y un poco ms arriba la pilrica. Estas dos arterias son de importancia quirrgica. Debemos disecarlas, la primera hasta la cara posterior de la primera porcin del duodeno y la pilrica hasta la pequea curvatura del estmago. A la vena porta la encontramos por detrs de la arteria heptica. Su sitio est entre esta arteria y l conducto coldoco. La diseccin de la vena porta debe hacerse con instrumentos romos, pues es bastante desgarrable. A veces es necesario introducir el dedo ndice izquierdo en el hiato de Winslow para empujar el pedculo hacia adelante y hacer ms accesible a la porta para su diseccin. Limpiada la vena porta, el alumno debe observar su relacin con la vena cava inferior que representa la pared porterior del hiato, apreciar la distancia que las separa, para que desde ahora sepa la posibilidad de la anastomosis "porto-cava", es decir, la derivacin de la circulacin de la porta en la cava, como tratamiento de la hipertensin portal y de la . Hidropesa o ascitis. Con una pinza tmese el duodeno a nivel de su rodilla, o sea, el ngulo que forma su primera porcin con la segunda, y rechcesele hacia la izquierda para poner tenso el peritoneo que pasa de la cara anterior del rion derecho a la cara anterior de la segunda porcin del duodeno. Con esta disposicin se secciona el peritoneo a lo largo del borde de

7o.

VA BILIARES. S

FIG. 162

Palpacin de vas biliares. Dedo ndice en el hiato de Winslow, gar sobre el epipln gastro-heptico.

TRINGULO BILIAR.
1. V e s c u l a biliar.

2. 3.
4.

Hgado. Arteria ctstica.

Conducto heptico.

5.
6.

Conducto cstico.
Coldoco.

FIG. 162A

la segunda porcin del duodeno, en su porcin supramesoclica, y se levanta esta parte duodenal. Queda a l a vista el borde interno del rion derecho, su pedculo y la vena cava inferior. E l alumno puede limpiar e s tos elementos para grabarse las relaciones posteriores de la segunda porcin del duodeno. Levntese bien el duodeno hasta ver su cara posterior, y por consiguiente la cara posterior de la cabeza del pncreas a la que va adherido, si no es que incrustado, el conducto coldoco. La lmina de Treitz fija a la va biliar contra el pncreas y, por consiguiente, hay que seccionarla para liberar a este conducto. La diseccin de ste, liberndolo del pncreas, debe proseguirse hasta el mpula de Valer que est situada en la parte media del borde interno de la segunda porcin del duodeno. Como prctica, el alumno debe abrir el coldoco y pasar una sonda hasta el duodeno, al que le har una pequea incisin para abrirlo y ver salir la punta de la sonda. Tmese a la vescula biliar por su fondo, o sea, la extremidad anterior o voluminosa, y obsrvese su disposicin con respecto a la cara inferior del hgado. La disposicin del peritoneo que la fija a este rgano. La serosa que cubre la cara inferior del hgado, al llegar a la vescula la cubre en toda la extensin de su cara inferior, formando dos fondos de saco a derecha e izquierda en los bordes de la vescula. En estos fondos de saco se incide el peritoneo en toda la longitud de la vescula, y con el dedo se va despegando en toda su extensin, y por lo tanto se pone a la vista el llamado "lecho heptico de la vescula", que el alumno estudiar con atencin. Este despegamiento es un tiempo quirrgico importante y muy sangrante en ciruga. Despegada la vescula, pngase tenso el cstico y vase su desembocadur a en el coldoco. Pntese cada elemento con los colores adecuados: rojo a la arteria, a zul a la vena y verde al hepato-coldoco. Grbense sus relaciones.

163

8o. 9o.

10o. lio.

164 ESTOMAGO Y PANCREAS Cortes: Los mismos que se indican para las vas biliares. lo. Con este amplio campo, veremos que una buena parte de la cara anterior del estmago est cubierta por el lbulo izquierdo del hgado. Pngase en su sitio el borde costal izquierdo, y fjese bien el borde inferior del estmago. Estos tres elementos, borde costal izquierdo, borde del lbulo izquierdo del hgado y borde inferior del estmago, forman el "tringulo de Labbe". La cara anterior del estmago, comprendida en este tringulo, est en relacin directa con la pared abdominal y es el sitio donde el estmago es accesible a la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. Vuelva a rechazarse el borde costal izquierdo hacia afuera, y el hgado hacia arriba, para descubrir en toda su extensin la cara anterior del estmago hasta el cardias. Por palpacin fjese el ploro y selese con una puntada de hilo. Extindase bien el epipln mayor y levntesele para ver el colon transverso. Epipln y colon jalados hacia abajo, y el estmago hacia arriba, con pinzas o con la mano, se pone tenso el ligamento gas tro-coloideo. El estmago jalado hacia abajo, pone tenso el ligamento gastro-heptico, muy delgado y transparente. Vase la relacin de la gran tuberosidad del estmago con el diafragma y con la parrilla costal, y darse cuenta de lo que es la zona semilunar de Traube, cuya parte ms alta corresponde a la lnea xifoidea. Su lmite inferior es el propio borde costal izquierdo. Este espacio semilunar est entre la lnea esternal y la axilar anterior izquierdas. 3o. Del rgano propiamente dicho, comenzamos nuestra diseccin por sus arterias. Consideraciones generales. - De la arteria heptica salen la pilrica y la gastroepiploica derecha; del tronco celiaco sale directamente la coronaria estomquca; de la esplnica sale la gastroepiploica izquierda. La coronaria estomquica, al salir del tronco celiaco sigue una direccin ascendente, y a la altura del lbulo de Spigel cambia de direccin, traza un cayado y desciende en busca de la pequea curvatura gstrica, en donde se bifurca, pero el tronco principal sigue por toda esta curvatura hasta encontrar la pilrica, para anastomosarse por Lnosculacin. En el sitio en que la coronaria aborda a la pequea curvatura, debemos disecarla con cuidado y ver esta bifurcacin. Es el sitio en que el cirujano la liga. Debemos disecarla en todo su recorrido y observar su

2o.

CORTE DE LA REGIN.

FIG. 164

1. 3. 4.

Ligamento redondo dei hgado. Hgado. Vescula biliar.

5. 6. 7. 9,

ngulo clico derecho. Colon transverso. Estmago. ngulo clico izquierdo.

2 y 8- Costillas fuertemente rechazadas.

FIG. 164A

J 65

relacin con el ligamento gas tro-heptico y con el neumogstrico derecho. El ligamento gastro-hepco(epipln menor), debe llamrsele con ms propiedad gastro-duodeno-hepatico, como lo hacemos en el captulo de Vas Biliares. La pilrica, al salir de la arteria heptica, sigue una direccin hacia abajo y a la izquierda, y aborda a la pequea curvatura del estmago a nivel del ploro; tambin se bifurca, pero su rama principal sigue a esta curvatura hasta encontrarse con la coronaria estomquica. La diseccin de ambas arterias debe hacerse con limpieza, y ver claramente cmo forman el arco arterial de la pequea curvatura. E n el sitio en que la pilrica aborda a la pequea curvatura, el cirujano la liga. La gastro-epiploica derecha sale de la heptica y se dirige hacia abajo y a la derecha hacia La cara posterior de La primera porcin del duodeno. Corre exactamente entre esta porcin del duodeno y la cara anterior de la cabeza del pncreas. Al llegar al borde inferior de la primera porcin del duodeno, se desvia a la izquierda; busca a la gran curvatura del estmago; y se sita entre las dos hojas del ligamento gas tro-coln!co, unas veces muy cerca del borde gstrico, y a veces separada hasta 2 centmetros. El cirujano la liga a nivel del borde inferior del ploro. La gastroepiploica izquierda, al salir de la esplnica, cerca del hilio del bazo, sigue a la gran curvatura del estmago, y entre las dos hojas del ligamento gastro-colnico va en busca de la gastroepiploica derecha para anastomosarse por inosculacin y formar el gran arco arterial del estmago. La diseccin de estas arterias es sencilla, teniendo siempre como relacin la gran curvatura del estmago. Al hacer esta diseccin, el alumno debe darse cuenta de la formacin del ligamento gastro-colnico, por dos hojas peritoneales, una que viene de la cara anterior del estmago, y la otra que viene de la cara posterior. Adems, debe fijarse en la relacin de este ligamento con el mesocolon transverso, que en algunos sujetos estn hasta adheridos. Al dise car a l a s arterias gastroepiploicas y trabajar por consiguiente enel ligamento, debe cuidar de no cortar el mesocolon transverso. Esta precaucin la toma el cirujano. En la diseccin de la pilrica y de la coronaria estomquica, no hay inconveniente en destruir el ligamento gastro-heptico. Rechazando bien el lbulo izquierdo del hgado hacia la derecha, previo corte de su ligamento triangular, podemos ver la porcin abdominal del esfago y, por consiguiente, el cardias y el ligamento gastro-frnico, la relacin de la gran tuberosidad del estmago con el diafragma. Se observar la distancia entre el cardias y el cayado de la coronaria estomquica, a cuyo lado derecho corre el neumogstrico derecho, que deber ser identificado con precisin. Por delante del cardias hemos de disecar el neumogstrico izquierdo, y con un separador se levantar

CAMPO DE T R A B A J O EN E L CADVER, PARA: HGADO, VESCULA BILIAR, PNCREAS, ESTMAGO Y BAZO.

FIG. 165

A.- Corte transversal del ploro.

B-- Corte de ta pared anterior del estmago.

1. 2. 3. 4. S6. Vena cava inferior. Trortco celiaco. Arteria heptica. Arteria pilrica. Arteria gastroepiploica derecha. Arteria coronaria estomquica. 7, 8. 9Arteria esplnica. Arteria gastro-eplploica izquierda. Bazo.

10. Vasos cortos. 11 y 1 1 ' . Conducto coldoco y vena porta.

FIG. 165A

5o. 6o.

este esfnter para disecar al derecho. Es una maniobra correcta para ver el vago mencionado. A nivel del poro disecamos en su cara posterior a la vena porta, a la arteria gastroepiploica derecha y al conducto coldoco, como relaciones importantes. En su gran curvatura veremos la relacin con el bazo, al que jalamos hacia la izquierda para poner tenso el ligamento gastro-esplenlco, y abriendo su hoja anterior, disecar las cinco o seis arterias llamadas vasos cortos, que tienen una longitud de 4 a 5 centmetros. No son tan cortos como se pueda imaginar. Ahora nuestra diseccin se concentrar en las relaciones posteriores del estmago. Cuando disecamos a las arterias gastroepiploicas, abrimos el ligamento gastro-colnico, y ahora lo acabamos de abrir para entrar ampliamente a la retrocavidad de los epiplones. Rechazamos el estmago hacia arriba y el colon hacia abajo, con separadores que nos sostiene un ayudante. Al jalar hacia abajo el colon transverso, ponemos tenso su meso que, como sabemos, representa la pared inferior de la transcavidad de los epiplones. Adems, cubre la cara anterior del pncreas, y a travs de este m e socolon debemos localizar el ngulo duodeno-yeyunal. A nivel de su lnea de insercin, sobre la cara anterior del pncreas, podemos incindir a su hoja superior (la que cubre esa cara anterior del pncreas) y despegar su hoja inferior, que por su naturaleza es la ms gruesa del mesocolon transverso. Es tan delgada la hoja peritoneal que cubre la parte superior del pncreas, que en ocasiones no se necesita practicar ningn corte y basta el dedo para despegarla; el descenso de la hoja inferior se hace con suma facilidad, hasta dejar completamente a la vista el borde inferior y toda la cara anterior del pncreas. En su borde superior, a nivel de su porcin llamada cuello, buscamos al tronco celiaco que sale de la aorta descendente. Lo limpiamos para verle bifurcarse en dos ramas, las arterias esplnica y heptica. Inmediatamente atrs de esta bifurcacin vemos salir a la coronaria estomqulca. A la esplnica la seguimos de derecha a izquierda sobre el borde superior del pncreas y a veces un poco hacia atrs, teniendo necesidad de rechazarlo hacia abajo para descubrir el vaso. Esta arteria es de 4 milmetros de dimetro, de recorrido flemoso, y lleva como compaera a la vena esplnica. A esta vena la vemos en relacin no con el borde, sino francamente con la cara posterior del pncreas, al que hay que rechazar an ms abajo para verla. As, pues, que es la arteria la que se puede considerar en relacin con la cara posterior del estmago, y si extendemos nuestra

166

7o.

1. 2. 3.

Vescula. Hgado. Pncreas.

6. Angulo clico derecho. 7- Vasos mesentricos. 8. ngulo duodeno-yeyunal, 9. Ligamento freno-clico. 10. Estmago.

4. Arteria esplnica. 5. Bazo.

FIG. 166

1. 2. 3. 4. 5.

Coldoco. mpula de Vater. Conducto de Wirsung. Vena can/a inferior. Hiato de Winslow.

6. 7. 8. 9.

Arteria coronaria estomquica. Tronco celfaco. Vena porta. Arteria esplnica.

10. Arteria pilrica.

FIG. 166A

8o.

9o.

10o.

167 diseccin hasta la vena, es para ilustrar al alumno sobre estas r e l a ciones. Al limpiar la vena esplnica, se moviliza necesariamente a la cola del pncreas y se le sostiene levantada con una rienda hecha con un hilo y fijada a cualquier sitio del campo. Se va bajando ms y ms la hoja inferior del mesocolon transverso, hasta dejar, a l a vista tacara anterior del rion izquierdo cubierto por la hoja anterior del lculo renal, representada anatmicamente por la hoja de Told. Se abre esta hoja y se busca la vena renal izquierda y la desembocadura de la vena espermtica, cuando es cadver masculino. Observe el alumno la relacin y distancia entre la vena esplnica ya disecada y la vena renal izquierda y se dar cuenta de la tcnica de la anastomosis es pleno-renal que actualmente se practica con el objeto de aliviar la hipertensin portal como se busca con la anastomosis porto-cavaIdentificado el borde inferior del pncreas por haber ya rechazado bien la hoja inferior del mesocolon transverso, buscamos ios vasos mesentricos superiores, gruesos de 8 milmetros de dimetro, la arteria por dentro y la vena por fuera. Al limpiarlos, vemos cmo salen de la cara posterior del pncreas y pasan por la cara anterior de la tercera porcin del duodeno, su diseccin es fcil. Volvamos a localizar el ngulo duodeno-yeyunal en relacin con el mesocolon transverso. Al seguir la arteria esplnica, llegamos al hilio del bazo y podemos ver cmo salen de esta arteria los vasos cortos que ya empezamos a disecar en el ligamento gastro-esplnico, as como la gas tro-epip loica izquierda. Al bazo mismo lo levantamos para verlo en relacin y contacto con el rion izquierdo, cuya cara anterior est en relacin, a su vez, con la cara posterior del estmago en reducido espacio. Hgase un corte horizontal sobre la cara anterior del ploro para abrirlo y observar su conformacin interior. Ver y palpar y darse cuenta de que por su vertiente gstrica se va adelgazando poco a poco, mientras que por su vertiente duodenal, su espesor hace fuerte contraste con La delgadez de las paredes del duodeno. Obsrvese que los pliegues de la mucosa de la primera porcindel duodeno son longitudinales y, por consiguiente, de la misma orien_ tacin que los pliegues de la mucosa gstrica. Practiquese otro corte longitudinal en la cara anterior del esto mago, de 8 centmetros de extensin, y estudense los planos constitutivos de este rgano. Abrase ampliamente la incisin y estudese la superficie interna gstrica; obsrvense los pliegues de la mucosa y aspecto en general. Pngase en su lugar el estmago y vase la relacin de su pequea cur vatura con el lbulo de Spigel del hgado, con el borde superior del pncreas, y sgase al neumogstrico derecho en cuidadosa diseccin, con referencia a La arteria coronaria estomquica y el tronco celaco, hasta los pilares del diafragma, y con relacin a la arteria heptica busque se el asa memorable de Wrisberg y el ganglio semilunar. Diseccin laboriosa pero que nos da una idea de las relaciones de la curvatura menor del estmago.

168 DUODENO Y PANCREAS No podra disecarse el duodeno sin comprender el pncreas, de la misma manera que se incluy al preparar el estmago. Sus ntimas relaciones lo explican. De las cuatro porciones del duodeno, el alumno debe fijarse muy e s pecialmente en la primera, por tener un papel muy importante en patologa y en ciruga. Es asiento frecuente de la lcera duodenal y, al extirparla, el cirujano tiene presente sus importantes relaciones. Cortes: lo. 2o. Los mismos que hemos practicado para disecar las Vas Biliares y Estmago y Pncreas. Con un separador, el ayudante levanta el hgado todo lo ms posible, par a ver bien la cara anterior del estmago. Localcese el poro y pngase una pinza de Pean como referencia. Descbrase toda la primera porcin del duodeno que lleva una direccin hacia arriba, afuera y atrs, de 5 centmetros de longitud, y pngase otra pinza a nivel del ngulo que forma con la segunda porcin, que es vertical y descendente. Este ngulo se Llama "rodilla duodenal". De esta m a nera se ha limitado la primera porcin del duodeno o "bulbo" duodenal. Levntese y rechcese fuertemente hacia arriba el colon transverso, y rechcese hacia abajo y a la izquierda la masa intestinal delgada. De esta manera queda a descubierto y despejado el espacio mesentrico derecho, comprendido entre el mesenteri y el colon ascendente. En este espacio y a travs del peritoneo, se busca a nivel de la cuarta vrtebra lumbar el ngulo que forman la segunda porcin del duodeno, vertical y descendente, con la tercera, que es horizontal. En este ngulo se pone otra pinza de referencia. Por ltimo, se localiza el ngulo duodeno-yeyunal a la izquierda de la segunda vrtebra lumbar, e inmediatamente abajo del mesocolon transverso, y se le refiere con otra pinza. Observe el alumno la colocacin de estas cuatro pinzas, y se dar cuenta de la forma, direccin y dimensiones de las cuatro porciones del duodeno. La segunda porcin mide 10 centmetros, la tercera transversal 6 centmetros, y la cuarta ascendente 7 centmetros. Total 28 centmetros, ms O menos. En la primera porcin del duodeno, llamada tambin "heptica", deben disecarse sus relaciones. Por delante tiene a la vescula biliar hasta su cuello, que es la parte ms en contacto con el bulbo duodenal. De su borde superior obsrvese la insercin de la parte extrema derecha del

3o.

Coldoco Cpsula suprarrenal.

5. 6. 7. 8.

Vena renal. Uretere. Vena cava inferior. Pncreas.

Arteria renal.
Rion.

FIG. 168

ligamento "gas tro-heptico", y que por esta razn debe llamarse "gastro-duodeno-he ptico" o epipin menor. Este borde representa la pared inferior del hiato de Winslow, en el cual el alumno debe introducir su ndice izquierdo y estudiar sus tres paredes restantes: la anterior, formada porelligamento gastro-duodenoheptico, en cuyas dos hojas est comprendido el pedculo heptico; la posterior, formada por la vena cava inferior; y la superior, por la cara inferior del hgado y en especial su lbulo de Spigel. Jlese hacia abajo esta primera porcin del duodeno para ver que la mitad superior de su cara posterior est en relacin con el conducto c o ldoco, la vena porta y la arteria gastroepiploica derecha, y en BU mitad inferior, su relacin es el borde superior de la cabeza del pncreas, y fjese el alumno en que la arteria gastroepiploica derecha se va a colocar entre la cara posterior de la primera porcin del duodeno y la cara anterior de la cabeza del pncreas, mientras que el coldoco y la porta siguen por la cara posterior de esta cabeza del pncreas. Esta diseccin hgala el alumno con mucha atencin, porque es la que hace el cirujano al despegar el bulbo duodenal de la cara anterior de la cabeza del pncreas, cuando se trata quirrgicamente una lcera. Siga ala arteria gastroepiploica derecha que recorre de arriba a bajo y de izquierda a derecha la cara posterior del bulbo duodenal, hasta verla salir por su borde inferior, donde la limpiar, siguindola ya en pleno ligamento gastro-colnico. En este sitio observe el alumno que este ligamento se fusiona con el mesocolon transverso, al que es muy fcil herir. En este punto, el cirujano pone toda su atencin para ligar la gastroepiploica derecha y disecar el bulbo duodenal, sin cortar a la arteria clica superior derecha que corre en el mesocolon transverso. En estado normal, la separacin del duodeno se hace con relativa facilidad, pues su adherencia al pncreas es dbil. En el vivo sangra con cierta abundancia. Disquense, pues, el coldoco y la .porta, y pngase en su sitio a la primera porcin del duodeno, estudindose sus relaciones. Jlece hacia adelante la pinza que fija a la rodilla duodenal, y tambin la pinza que fija el ngulo que forman la segunda con la tercera porciones, con lo que quedar tensa y saliente toda la segunda porcin del duodeno, que se ver vertical. Estas pinzas las sostiene un ayudante, mientras que el operador levante el colon para que su meso quede perpendicular a esta segunda porcin. Con esta disposicin el alumno comprender porqu la cara anterior de la segunda porcin del duodeno queda dividida en dos segmentos, uno superior o supramesocolnico, y otro inferior o inframesocolnico. E l superior en relacin, comprubese, con la vescula biliar, el ngulo colnico derecho; y el inferior con las asas intestinales y el colon ascendente.

169

170

La pinza colocada en la rodilla duodenal o sea en el ngulo que forman la primera con la segunda porciones, debe ser jalada a la izquierda para desplazar a la segunda porcin duodenal en la misma direccin, con lo que se consigue poner tenso al peritoneo que cubre esta porcin y a la cara anterior del rion derecho. Se secciona a la serosa a lo largo del borde del duodeno para despegarlo del rion. Se levanta al duodeno para descubrir el borde interno del rion, su pedculo y la vena cava inferior que se ven a travs de la hoja de Told. Estos elementos deben ser limpiados para que las relaciones posteriores de la segunda porcin del duodeno queden a la vista del alumno. Al levantar este segmento duodenal hemos de ver su relacin con la cabeza del pncreas y con el conducto coldoco, que ya empezamos a disecar al trabajar la primera porcin del duodeno. Ahora lo seguimos disecando de la cara posterior de la cabeza del pncreas, desgarrando Ja hoja deTreitz que lo fija. Con nuestra mano i z quierda tomamos a la segunda porcin del duodeno y ahora buscamos e) coldoco por la parte anterior y vamos abriendo la glndula pancretica con sonda acanalada, sobre el borde interno del duodeno en su parte media, hasta encontrar el coldoco, el conducto de Wirsung y, por consiguiente, el mpula de Vater. El coldoco viene de arriba a bajo y de izquierda a derecha, y el conducto de Wirsung que primero es horizontal, al llegar cerca del duodeno se hace descendente y vertical, y corre paralelo al coldoco antes de formar el mpula de Vater. Cuando no se forma esta mpula, y desemboca aisladamente, el Wirsung es ms bien horizontal. 5o. A nivel dla pinza colocada en elespacio mesentrico derecho que seala el ngulo que forman la segunda con la tercera porciones del duodeno, seccinese el peritoneo para ponerlo a descubierto. Se identifica y se le levanta con una pinza para poner a la vista la vena cava inferior. Levantemos el peritoneo hasta la hoja derecha del mesenterio, y encontramos que por la cara anterior dla tercera porcin del duodeno cruzan de arriba a bajo los vasos mesentricos superiores, la vena por fuer a y la arteria por dentro. Limpense bien estos vasos y habremos disecado las relaciones de la tercera porcin del duodeno, las anteriores los vasos mesentricos, y la posterior la vena cava inferior. Observaremos que esta porcin es horizontal y queda a nivel de la cuarta vrtebra lumbar, cuya localizacin se hace con respecto al promontorio o articulacin lumbosacra, de fcil palpacin. Tomemos ahora el ngulo duodeno-yeyunaly lo desprendemos de izquierda a derecha, seccionando el peritoneo que lo fija, y de esta manera descubrimos la aorta descendente. Cortemos el ligamento gastro-colnico para penetrar a la retrocavidad de los epiplones. Levantemos el estmago con un separador que sostiene

6o. 7o.

8o.

9o.

171 un ayudante. Ahora veremos las relaciones de la cabeza del pncreas con las tres primeras porciones del duodeno. La relacin del ngulo duodeno-yeyunal con el mesocolon transverso y la cara anterior del cuerpo del pncreas. A nivel del mpula de Vater y sobre el borde externo de la segunda porcin del duodeno, hgase un corte de sus paredes para ver tanto el as pecto interno del duodeno como la desembocadura del mpula. Abrase el coldoco y psese una sonda hasta verla llegar al duodeno. Bien despejada la cara anterior del pncreas, seccinesele verticalmente a nivel de su cuerpo. Con pinzas de corazn se levanta el segmento derecho que corresponde a la cabeza del pncreas, y termnese el corte muy pausadamente para no cortar la vena esplnica. Vista esta vena, se le sigue a l a derecha para verla entroncarse con la vena mesentrica superior y formar la porta. Esta unin se hace a nivel del cuello del pncreas. A la vena mesentrica inferior se Le ve desembocar unas veces en la esplnica y otras en la mesentrica superior. Se deben disecar estas venas, que a la par que representan las relaciones posteriores del pncreas, tienen un importante papel en patologa del hgado. Vulvase a buscar el tronco celiaco y sgase a la arteria esplnica, especialmente hasta el hilio del bazo. Obsrvense sus diferencias anatmicas con la vena, y al limpiarla vanse sus ramas pancreticas, y a la izquierda los vasos cortos y a la arteria gastroepiploica izquierda. La vena es rectilnea, la arteria flexuosa. Disequese el tronco celiaco hasta verlo salir de la aorta abdominal. Inmediatamente por abajo sale la arteria mesentrica superior, a la que se sigue hasta verla pasar por delante dla tercera porcin del duodeno. Esta artera est cubierta por el plexo nervioso mesentrico superior, que le forma una red de cierto espesor. Limpia la arteria mesentrica superior, buscamos por detrs de ella a la aorta descendente que tambin va envuelta en una espesa red de fibras nerviosas y fibrosas. Estas fibras nerviosas son dependencia del plexo solar. Las relaciones del plexo solar con la cara posterior del pncreas es muy importante en clnica. Limpias la mesentrica y la aorta, busque se a la vena renal izquierda que pasa entre ambas. Como puede verse ahora, las relaciones de la cara posterior del pncreas son vasculares y nerviosas, que dan una variedad de signos y sntomas muy caractersticos en sus procesos tanto tumorales como inflamatorios. En la cabeza del pncreas, cara posterior, vulvanse a ver sus relaciones con el conducto coldoco, su canal propio o de Wirsung, y el mpula de Vater.

172

En la cola vase su relacin con la cara anterior del rion izquierdo, con los vasos esplnicos y, por consiguiente, con el ligamento pancretico-espenleo Se tiene que levantar el segmento izquierdo del corte del pncreas para ver estos elementos. E l pncreas est considerado, y ahora el alumno lo comprueba, como rgano retroperitoneal, porque esta serosa solo pasa por su cara anterior y lo fija contra la pared posterior del abdomen. Entre la cara anterior del pncreas y la cara posterior del estmago, recuerde el alumno que existe un espacio llamado retrocavidad de los epiplones. Obsrvese la disposicin de las dos hojas que forman el mesocolon transverso y su relacin con el ngulo duodeno-yeyunal, asf como su lnea de implantacin en la cara anterior del pncreas, especialmente en su cabeza. Ahora vea el lbulo de Spigel del hgado, la vena cava inferior, el pedculo heptico integrado por el coldoco, la porta y la arteria heptica, el borde superior de la primera porcin del duodeno, y reconstruya el hiato de Winslow. En su borde inferior del pncreas, se diseca la salida de la arteria clica superior derecha de la mesentrica superior, de gran Inters en ciruga.

173 REGION ESPLENICA Por sus indicaciones quirrgicas, el bazo, como el estmago, tiene que ser estudiado por el alumno durante la diseccin, y est seguro que cada tiempo de su trabajo es un remedo de la tcnica quirrgica. DISECCION Cortes: En el cadver es el mismo que hemos descrito para trabajar "Vas Billares", "Estmago y Pncreas" y "Duodeno y Pncreas". E l corte que hacemos con sierra de las costillas sobre la lnea xifoidea, lo llevamos hasta la lnea axilar anterior. Tambin el corte transversal que hacemos sobre el plano biilaco, lo prolongamos hasta esta misma lnea. La bisagra, pues, del colgajo izquierdo, queda a nivel de la lnea axilar anterior. Debe abatirse bien este colgajo para ver el bazo. El campo que tenemos a la vista abarca el bazo, el estmago, el ngulo colnico izquierdo, los ligamentos gastro-esplnico y freno-colnico, y el extremo izquierdo del epipln mayor. En ocasiones se ve el extremo del lbulo izquierdo del hgado en contacto con el bazo. Esto indica hipertrofia del hgado. El bazo normal tiene una longitud de 14 centmetros, una anchura de 8 centmetros y un espesor de 4 centmetros. Dentro del terreno normal hay bazos grandes que sobrepasan estas dimensiones, y hay bazos chicos. Hemos encontrado un bazo que apenas alcanzaban sus medidas a la mitad de las sealadas. El color del bazo en el cadver es violeta obscuro. Al quedar el bazo a descubierto, fije el alumno su relacin con respecto a las costillas, y ver que normalmente su borde superior llega a la novena y corresponde a la lnea xifoidea, su borde inferior a la undcima, su borde anterior a la lnea axilar anterior, y su borde posterior est en contacto con la columna vertebral. Proyecte estos lmites sobre la piel, y vea por fuera y por dentro la fidelidad del rea esplnica. Tmese conuna pinza de anillos el estmago y jlesele a l a derecha. Tmese con otra pinza el ngulo colnico izquierdo y rechcesele hacia bajo. Esta maniobra pone tenso el ligamento gastro-esplnico y el frenocolnlco izquierdo. Con un separador, rechcese el bazo hacia la i z quierda y se pone tenso el ligamento gastro-esplnico. Observe el a l u m no cmo el ligamento gastro-colnico es continuado por el gastro - esplnico, dando la sensacin de un solo ligamento. Estudese el ligamento

lo.

2o,

REA ESPLNICA. A.- Lnea axilar anterior. IX, X, XI y XII costillas.

FIG. 173

3o.

4o.

174 freno-colnico izquierdo y sus relaciones con el borde inferior del bazo. Se secciona el ligamento gastro-cclnico a nivel del colon transverso en su porcin extrema izquierda, abriendo por consiguiente la retrocavidad de los epiplones. Se puede ahora tomar entre los dedos el ligamento g a s tro-esplnico que toma parte de la pared anterior de esta retrocavidad. En este ligamento se disecan los vasos cortos, ramas de la esplnica. Son cuatro a seis, y tienen de 4 a 5 centmetros de extensin. Levntese el estmago y descbrase el pncreas, procedlndose a limpiar los vasos esplnicos que se encuentran por detrs del borde superior de la cola del pncreas. Sgase la arteria esplnica, de 7 milmetros de calibre, hasta llegar al hilio del bazo. Antes de penetrar al rgano se subdivide en dos o tres ramas y da a la polar superior, la gastroepiploica izquierda y los mencionados vasos cortos. Estos sern limpiados hasta el borde gstrico o sea su curvatura mayor. Las ramificaciones de la arteria son acompaadas de sus respectivas venas, que sern limpiadas. EN E L CAPITULO DE LA DISECCION "ESTOMAGO Y PANCREAS" ya se hizo hincapi en las relaciones que el alumno debe buscar entre la vena esplnica y la vena renal izquierda, de acuerdo con la relacin que tienen con la cola del pncreas y la implantacin del mesocolon transverso. De acuerdo con esta idea el alumno debe buscar y limpiar correcta, mente la vena renal izquierda y ver la relacin que tiene con e l arco vascular de Treitz y prolongar esa diseccin hasta el sitio en que la vena renal izquierda pasa por la pinza arterial artico-mesentrica. Disecado el pedculo espenle o, tmese el bazo y exteriorcesele, para dejar vaco su compartimiento. Arriba veremos la cpula diafragmtica. Por la cara superior del diafragma se ver el fondo de saco pleural, relaciones del bazo, de importancia clnica y quirrgica. Por abajo se ver el rion izquierdo. Tngase presente que en algunos casos, la disposicin de las hojas perifonales que cubren el rion y la cara posterointerna del bazo, forman un verdadero ligamento natural llamado -reno-esplnico. Por dentro vase la relacin del bazo con la gran curvatura del estmago. El bazo debe s e r estudiado en sus tres caras, como lo hemos hecho. Su cara externa, en relacin con el diafragma y la parrilla costal. Hay un ligamento freno-esplnico que hay que seccionar para exteriorizar el rgano. Su cara anterointerna, con el estmago. Y la posterointerna, con el rion. Obsrvense las relaciones del bazo con el rion izquierdo y vase si hay ligamento reno-esplnico. Yea el alumno la distancia entre la cola del pncreas y el bazo. A veces es tan corta que no existe ligamento pancretico-esplnico. Los ligamentos gas tro-e splnico y pancretico-esplnico forman la parte extrema izquierda de la retrocavidad de los epiplones.

175

YEYUNO - ILION Irrigacin mesenterica. El yeyuno-ilion es la porcin del intestino delgado que goza de mayor movilidad, y que por su gran longitud tiene que replegarse sobre s mismo, para caber en la cavidad abdominal. Esta comprendido entre el ngulo duodeno-yeyunal y la desembocadura ilio-cecal o vlvula ilio-cecal o esfnter de Walther Alvarez. El ngulo duodeno-yeyunal est situado a la izquierda de la segunda vrtebra lumbar, y por detrs y abajo del mesocolon t r a n s v e r s o . La vlvula ilio-cecal est a nivel de la articulacin sacro-ilaca derecha. Obsrvese que el asa terminal del ilion sigue una direccin diagonal hacia arriba y afuera, para desembocar en el ciego. DISECCION lo. Levante el alumno toda la masa del intestino delgado para ver la raz del mesenterio que va de la segunda vrtebra lumbar a la articulacin s a croilaca derecha, siguiendo una lnea diagonal hacia abajo y a la derecha. En su parte alta atraviesa la tercera porcin del duodeno. 2o. En su sitio el yeyuno-ilion, vea el alumno su relacin con el intestino grueso o colon en sus cuatro porciones. 3o. Extindase lo mejor posible el mesenterio, de tal manera que se vea su lado derecho. Abrase su hoja perltoneal en su raz, a nivel de la tercera porcin del duodeno, y bsquense los vasos mesentricos superiores, la vena por fuera y la arteria por dentro. Sgase la arteria mesentrlea superior, y a nival del borde inferior del pncreas se ve la salida de la arteria clica superior derecha. Ms abajo, como a 10 centmetros, a la arteria clica derecha media, y ms abajo, como a 7 centmetros, la clica Inferior derecha. Se les ver formar arcos arteriales cada vez ms cortos hasta llegar al borde m e sentrico del yeyuno-ilion y al borde del colon ascendente. En la desembocadura del ilion en el ciego se ver la arteria clica derecha inferior dar la rama que irriga el apndice, el ciego y la terminal del ilion (arteria ceco-ilio-apendicular). 4o. Del lado izquierdo, a nivel de la tercera o cuarta vrtebras lumbares, buscamos la salida de la aorta abdominal, la arteria mes entrica inferior, y sobre el mesocolon sigmoideo la disecamos hasta verla dar las tres arterias sigmoideas que van al colon iliopelviano. Ver la rama t e r minal que es la hemorroidal superior. Disequese la anastomosis de la tercera sigmoidea y la hemorroidal

5o. 6o.

176 superior, que forman el arco de Sudek, de importancia en ciruga de recto. Con una incisin longitudinal, brase el intestino delgado y estudese su aspecto interno y ios diferentes planos que se van seccionando- Se ven las vlvulas conniventes o pliegue de la mucosa. Misma maniobra en el colon transverso.

177 CIEGO Y APENDICE Consideraciones generales. El ciego es la inicial del colon y est s i tuado por debajo de la desembocadura iliocecal o vlvula de Bauhin. En su porcin postero-interna, a 3 centmetros por debajo del ngulo iliocecal, se implanta el apndice cecal o vermicular. El ciego est totalmente envuelto por el peritoneo, pero en algunos sujetos puede disponerse en forma de meso, y en otros, la serosa pasa por delante del ciego y lo fija a la pared posterior del abdomen. El apndice se une al ciego por medio de una dependencia peritoneal en forma de meso, que es el mesoapndice de forma triangular en cuyo borde libre corren la arteria, la vena y el nervio apendiculares; su Ligadura en ciruga es un tiempo de hemostasia indispensable. El ciego tiene la forma de un cilindro dispuesto a manera de saco y presenta las abolladuras y las tres cintillas o tenias caractersticas del colon en general. Abierta la cavidad del ciego se ve en su superficie interna la desembocadura del asa terminal del ilion, que forma la vlvula de Bauhin o barrera de los boticarios. Esta vlvula tiene la forma de una hendidura, con sus labios o valvas, una superior y otra inferior, y sus dos comisuras, anterior y posterior. Esta forma bivalva solo se ve en el cadver y en sujetos anestesiados. En el sujeto en vigilia tiene la forma cilindrica, de 1 centmetro de altura. El ciego y el apndice se encuentran en el adulto en la fosa iliaca interna derecha, pero esta situacin vara con la edad, pues en el nio es ms alta y en el viejo tiene situacin baja que puede llegar hasta la pelvis. El apndice tiene la forma cilindrica, alargada, de 10 centmetros de longitud por 5 milmetros de dimetro, termina en fondo de saco o dedo de guante, su color es gris rosado y a veces est surcado de una fina red vascular. DISECCION Se hace una amplia laparotoma, porque en el cadver no hay elasticidad de tejidos. Cortes: Superior, a nivel del ombligo, transversal desde una lnea axilar anterior a la otra, comprendiendo todos los planos constitutivos de la pared abdominal. Medio, desde el ombligo hasta el pubis, comprendiendo tambin toda la pared abdominal. Al levantar los colgajos de este amplio corte, quedan las bisagras so-

lo. 2o.

178 bre los arcos femorales derecho e izquierdo respectivamente. Se fijan con puntos de sutura estos colgajos para que quede abierta la cavidad sin necesidad de separadores. Rechcense hacia la izquierda las asas del yeyuno-ilion as como el epipln mayor para despejar a la fosa ilaca interna derecha y descubrir ampliamente al ciego y al apndice. Tmese con una pinza de anillos al ciego y obsrvese, desplazndolo a derecha e izquierda, la disposicin de su peritoneo y su movilidad, que en el cadver es relativa. En su sitio, estudese la forma del ciego y vase en el punto de reunin de las tres cintillas o tenias la implantacin del apndice. Con una pinza tmese el vrtice del apndice y con una traccin hacia abajo extindase al mesoapndice y vase su forma triangular. La disposicin del peritoneo por arriba de la desembocadura iliocecal en algunos sujetos se ve que el peritoneo parietal de la fosa ilaca se prolonga a manera de puente sobre el borde externo de la iniciacin del colon ascendente hasta soldarse con la cintilla anterior. Esta disposicin peritoneal forma el velo de Jackson que en el estudio de ciego y colon ascendente se debe buscar con cuidado y comprobar su existencia. En la semiologa del dolor de la fosa ilaca derecha, el velo de Jackson tiene papel importante. En la base del mesoapndice se disecan la arteria, la vena y el nervio apendiculares, dejndolos perfectamente limpios, l a arteria es rama de la mesentrica superior que al llegar a nivel del ngulo iliocecal, da el tronco ilio-ceco-apendicular, o sea, una rama arterial para el apndice, otra para la terminal del ilion y otra para el ciego. Con el apndice a la vista comprubese que proyectado sobre la piel de la regin, corresponde su implantacin al punto de Me Burney, que est situado en la parte media de la lnea que va del ombligo a la espina ilaca anterosuperior. Levntese al peritoneo de la fosa ilaca interna despegndolo del plano sub-peritoneal desde el corte inicial del colgajo. Este despegamiento de la serosa se hace con facilidad con la punta de los dedos y al despegarse se levanta con todo y ciego y apndice, que quedan fuertemente rechazados a la izquierda por un separador que el ayudante sujetar firmemente. Queda a la vista la fasca ilaca o aponeurosis del msculo psoas-ilaco, que deber limpiarse del tejido sub-peritoneal que la cubre. Se ve al nervio femoro-cutneo que corre en un desdoblamiento de esta aponeurosis. Cruza diagonalmente a la fosa ilaca interna para salir al muslo por una pequea escotadura situada entre la espina ilaca anterior y superior y la espina ilaca anterior e inferior. Que nos sirva como referencia de la trayectoria de este nervio la espina ilaca anterior y superior. Mediante un corte sobre todo el recorrido del borde externo del msculo psoas levntese a la fascia ilaca para descubrir ampliamente a los mus-

3o.

4o. 5o.

6o.

7 o

8o. 9o.

10o.

179 culos psoas e ilaco que representan una importante relacin con el ciego y el apndice. En el intersticio comprendido entre el psoas y el ilaco se encuentra el nervio crural. Gruesa rama terminal del plexo lumbar, su dimetro es de 5 milmetros aproximadamente, que no debe confundir el alumno. Sobre el borde interno del psoas se diseca a la arteria ilaca primitiva a la altura de la articulacin sacro-ilaca derecha, se le sigue hacia abajo hasta verla dividirse en sus dos ramas, la iliaca externa y la ilaca interna o hipogstrica. En la mujer este sitio de bifurcacin dla arteria iliaca primitiva r e presenta la fosa ovrica o de Krausse. Son relaciones muy importantes del ciego y sobre todo del apndice. En relacin con las arterias ilaca primitiva e ilaca interna o hipogstrica, corre el urter, que es relacin del apndice en ambos sexos. El urter es el conducto urinario que va del rion a la Vejiga; tiene el a s pecto de una vena de 3 a 4 milmetros de dimetro y es frecuente que al levantar al peritoneo tambin se levante al urter, porque entre ambos elementos hay ciertas adherencias. Si el alumno no encuentra al urter en relacin con las arterias indi-, cadas, bsquelo adherido al peritoneo, En la mujer vase la relacin del apndice con el anexo derecho formado por la trompa uterina y el ovario. Abranse tanto el ciego como el apndice y vanse sus cavidades la desembocadura del ilion tiene una invaginacin de 8 a 10 milmetros, disponindose, como ya dijimos, en forma de hendidura, con sus dos valvas. La cavidad apendicular se ve terminar en forma de fondo de saco y a nivel de su desembocadura se encuentra, no siempre, un pequeo repliegue circular de su mucosa que se denomina vlvula de Gerlach.

lio. 12o.

180
COLON

Consideraciones generales. El colon o intestino grueso est comprendido entre el ciego y el recto. Colon significa "retengo" o "detengo", de acuerdo con su funcin; consta de cuatro segmentos dispuestos en un verdadero crculo, que rodea al yeyuno-ilion. Estos cuatro segmentos son: colon ascendente, transverso, descendente y colon io-plvico o asa sigmoides, Al unirse el colon ascendente con el transverso se forma el ngulo colnico derecho o heptico por su relacin que guarda con el hgado. E l colon transverso forma con el descendente el ngulo colnico izquierdo o esplnico por su relacin con el bazo. El nombre de cada uno de estos segmentos indica con fidelidad su trayecto; el colon total mide en el cadver un metro y medio de longitud por trmino medio, pero en el vivo es ms corto; su calibre es de 5 centmetros aproximadamente. Su configuracin exterior est caracterizada por sus abolladuras o h a u s tros separadas por surcos transversos y por las tres cintillas o tenias muscular e s longitudinales. Por su situacin, estas cintillas son: anterior, postero-interna y postero-externa. E l colon en general presenta colgajos de grasa o apndices epiploicos. Estos detalles lo diferencian del intestino delgado o yeyuno-ilion. El peritoneo que Wrodea se dispone de manera distinta, segn el segmento del colon. El transverso y el ilio-plvico estn unidos a la pared posterior del abdomen por repliegues llamados mesos, mientras que el colon ascendente y el colon descendente estn fijados a la pared abdominal porque el peritoneo se limita a pasar por delante, quedando su cara posterior en contacto directo con esta pared. De esto resulta que el colon ascendente y el descendente son retroperitoneales. Del colon transverso se desprende el gran epipln o epipln mayor, que se extiende por delante de la masa intestinal y llega a la pelvis. El ngulo colnico derecho, as como el izquierdo, estn unidos al diafragma por sendos ligamentos llamados freno-clicos derecho e Izquierdo respectivamente. E l ngulo colnico derecho tambin tiene otro ligamento que lo une al hgado, ligamento hepato-colnico, y tambin puede estar unido a la vescula bi liar por el ligamento cstico-colnico. Comprubese la existencia de estos ligamentos. El colon transverso est unido a la gran curvatura del estmago por el ligamento gastro-colnico, en el que corre el gran arco arterial del estmago formado por las arterias gastro-epiploicas derecha, rama de la heptica, e izquierda, rama de la esplnica, que deben disecarse.

181

Cortes:

10

DISECCION Deben s e r muy amplios para poder dominar toda la disposicin del colon. a) Superior, transversal, sobre la lnea xifoidea, que vaya de una lnea axilar anterior a la otra. Este corte se hace con sierra sobre la parrilla costal. b) Inferior, tambin transversal, sobre el dimetro bies pial anterior y superior, s decir, que vaya de una espina anterior y superior a la del lado opuesto. c) Medio, que vaya desde el apndice xifoides al corte inferior. d) Bisagras derecha e izquierda. Ai levantar los colgajos de este corte debe seccionarse el diafragma a derecha e izquierda, y as se tiene toda la cavidad abdominal a la vista. Tmese el epipln mayor y extindase perfectamente y s e ver que prc ticamente se desprende de la g r a n curvatura del estmago, y que el liga ment gas tro-c o Inico que une el estmago al colon t r a n s v e r s o , s e contina con el g r a n epipln que desciende hasta el pubis. Se le llama tambin gran delantal o delantal dlos epiplones o epipln gas tro-coloideo. Tiene el aspecto de una tela de amplio tejido, impregnada de grasa ms o menos abundante, segn los sujetos, fcilmente desgarrable. Sus dimensiones son tambin variables, pues los hay muy grandes y los hay casi rudimentarios por su cortsima extensin. Est dotado de una amplia red vascular. As extendido el epipln, se exterioriza de la cavidad y se le lleva hacia arriba para descubrir al colon transverso en toda su extensin. Se desplaza todo el intestino delgado hacia la izquierda para descubrir ampliamente al colon ascendente y observar su situacin hasta el ngulo coloideo derecho. Comprubese que no tiene meso (muy r a r a s veces lo tiene) y que el peritoneo lo fija contra la pared posterior del abdomen. En estas condiciones se ven los surcos mesentrico-colnico y parietoCOlnico derechos. Ahora se desplaza la masa intestinal a la derecha para ver el colon descendente desde el ngulo colnico izquierdo hasta su continuacin con el colon ilio-plvico. El colon transverso se vuelve a rechazar hacia arriba y se pone a descubierto la cara inferior de su meso. Estudese su relacin con el ngulo duodeno-yeyunal que se encuentra a la izquierda de la segunda vrtebra lumbar. Crtese transversalmente el ligamento gastro-colnico en toda su ex-

2o.

3o.

182 tensin, en el que ya se disec el arco arterial mayor del estmago, par a penetrar a la transcavidad de los epiplones y ver el mesocolon por su cara superior. Este mesocolon forma la.pared inferior o piso de la transcavidad. Teniendo bien levantado el colon transverso y rechazada hacia abajo la masa intestinal, se busca a la arteria mesentrica superior en el sitio que abandona la cara posterior del pncreas para cruzar la cara anterior dla tercera porcin del duodeno y siempre con referencia al borde inferior del cuerpo del pncreas, se diseca la salida de la arteria clica derecha superior y se le sigue en el mesocolon transverso disecando los arcos que traza hasta llegar al borde posterior del colon transverso. La diseccin de estas arterias se hace seccionando la hoja de peritoneo que las cubre. Hgase la diseccin de la arteria procurando no destruir al mesocolon, para poder en seguida observar su Hnea de implantacin, que se hace de derecha a izquierda sobre la cara anterior del rion derecho, parte media de la cara anterior de la segunda porcin del duodeno, parte media de la cara anterior de la cabeza y del cuerpo del pncreas, hasta Uegar a la parte media de la cara anterior del rion izquierdo. La implantacin de este meso en la cara anterior del cuerpo del pncreas es variable pues se hace comunmente en e l borde inferior, pero hay sujetos en ios que se hace en el borde superior, cubriendo totalmente la cara anterior del rgano, tomando contacto y aun adhirindose a la cara posterior del estmago y al ligamento gastro-colnico. Sobre la cara anterior dla cabeza del pncreas, el mesocolon transverso se fusiona con el ligamento gastro-colnico especialmente a nivel de la primera porcin del duodeno. Por estas razones el corte del ligamento gastro-colnico para aislar al piloro y a la primera porcin del duodeno, exige precauciones para no seccionar al mesocolon t r a n s v e r s o y h e r i r a la a r t e r i a clica dere cha superior que terminamos de d i s e c a r . Se desplaza a todo el intestino delgado hacia la derecha y arriba, se toma al colon ilio-plvico y se extiende su meso lo ms posible. A nivel de la cuarta vrtebra lumbar se abre el peritoneo parietal y se diseca a la arteria aorta abdominal buscando la saUda dla mesentrica inferior. Esta diseccin se hace limpiando a la aorta de los ganglios linfticos que la acompaan; en ciruga es un tiempo operatorio en la reseccin del asa sigmoidea. Se sigue a la mesentrica inferior hasta el mesocolon ilio-plvico, hasta verla dividirse en las tres arterias sigmoideas y su rama terminal, la hemorroidal superior comn. Esta diseccin se hace en el mesocolon iUo-plvico y se van descubriendo las relaciones que guarda su implantacin con el urter derecho, as como con la arteria ilaca primitiva y sus ramas de bifurcacin, la ilaca externa y la ilaca interna o hipogstrica. El urter cruza a la

5o.

ilaca primitiva y se pone en contacto con la hipogstrica o ilaca interna. Crtese el peritoneo a lo largo del borde externo del colon ascendente, es decir, en el canal parieto-colnico derecho, y levntese al colon para observar sus relaciones de abajo a arriba: el msculo psoas y el urter. Este conducto urinario est en relacin con la cara posterior del colon sobre su borde interno. Ms afuera descubrimos al msculo cuadrado de los lomos. En su parte superior, la cara anterior del polo inferior del rion derecho, su pedculo y la vena cava inferior. Estos ltimos elementos corresponden al ngulo colnico derecho propiamente dicho. Rechazando al intestino delgado hacia la derecha, descubrimos al colon descendente y un corte del peritoneo sobre su borde externo nos facilita levantar al colon en toda su extensin y observamos los mismos elementos anatmicos en relacin con su cara posterior que del lado derecho. Se pone de manifiesto el ligamento freno-colnlco izquierdo o sustentaculum lienis en contacto directo con el borde inferior del bazo. De arriba a bajo encontramos la cara anterior del polo inferior del rion izquierdo, su pedculo y la arteria aorta descendente, los msculos psoas, el cuadrado de los lomos y el urter izquierdo.

183

6o,

184 VEJIGA Y RECTO (en el hombre) Las estrechas relaciones de la vejiga con el recto en el hombre, nos obligan a practicar una diseccin laboriosa que requiere una va de acceso anterior y otra posterior. Cortes: Por va anterior practicamos una laparotoma que en el cadver podemos ampliar con cortes accesorios. a) Vertical, medio, del ombligo al pubis. b) Superior, horizontal, sobre .el plano umbilical, que abarque toda la extensin transversal de ambos rectos mayores del abdomen. c) Inferior, tambin transversal, que pase por las espinas del pubis y abarque tambin la extensin de los msculos citados, rasando el borde superior del pubis. Estos cortes deben ser hechos plano por plano. Se levanta la piel, el tejido celular, la aponeurosis y los msculos r e c tos mayores de uno y otro lado. No debe cortarse el peritoneo. Los planos seccionados son rechazados con separadores que un ayudante sostiene, para dar amplia luz al campo de trabajo. Ahora mtanse los dedos en el espacio prevesical por detrs del pubis, y despjese el tejido celular hasta hacer bien visible la cara anterior de la vejiga. Se limpia bien el pubis de las inserciones de los rectos, e inmediatamente por fuera de las espina del pubis se hace con sierra un corte sobre las ramas ilio-pubianas e isquio-pubianas. Queda el pubis liberado y apto para ser rechazado hacia delante. Queda muy bien visible la cara anterior de la vejiga, que ser rechazada hacia atris para observar el espacio prevesical, llamado tambin de Retzius. Rechazada la vejiga hacia atrs, se ponen tensos los ligamentos pubiovesicales, que pueden verse en el fondo de este espacio prevesical y que representan el piso de este espacio. Con esta diseccin, el alumno puede ver que el espacio prevesical est formado por delante por el pubis; por detrs, por la cara anterior de la vejiga; por abajo, por los ligamentos pubiovesicales; y por arriba, por el fondo de saco peritoneal prevesical. Sobre la cara anterior dla vejiga, hgase un corte vertical, muy superficial, para seccionar solamente la aponeurosis umbflico - prevesical. Tmense con pinzas los bordes de esta incisin, y .despegese con c u i dado esta aponeurosis umbico-prevesical a uno y otro lado hasta dejar a descubierto limpiamente la cara anterior de la vejiga. En su vrtice encontramos el peritoneo formando el fondo de saco prevesical, que co-

lo. 2o.

3o.

REGIN VESICAL.

FIG. 184

185

4o.

mo ya se dijo, forma la pared superior del espacio prevesical. Volviendo a su sitio el pubis, buscamos el nervio obturador que va por la cara inter na de la pelvis y sale por el agujero obturador, que se deber identificar y limpiar. Este agujero obturador es relacin importante de la ve jlga. Tmese a la vejiga por su vrtice con una pinza de corazn, seccinese el uraco, y con gran cuidado despegese el peritoneo de la cara posterosuperior de la vejiga, hasta llegar al recto en el hombre y al tero en la mujer. E l peritoneo no ha sufrido ningn corte, y cudese de no desgarrarlo. Por delante se ve a la aponeurosis umbico-prevesical pasar por la cara anterior de la vejiga (ya disecada) hasta insertarse en el ligamento pubio-ves leal. Ahora pngase el cadver boca abajo, o sea en decbito ventral. Practquense a uno y otro lado un corte de todos los planos, que vaya de la espina posterosuperior al vrtice del coxis, o sea al extremo superior del surco interglteo. Se limpia perfectamente la cara posterior del sacro de los planos que le cubren, y se seccionan tambin a uno y otro lado lo6 ligamentos sacrociticos mayor y menor. Liberado el sacro, se jala hacia atrs hasta provocarle una fractura a nivel de su tercera vrtebra. Levantados sacro y coxis, queda a la vista la cara posterior del recto, al que seguimos hacia abajo hasta el ano. Mediante un corte circular alrededor del ano de la piel del perin, y cerrando este orificio con una pinza, podemos levantarlo y rechazarlos hacia atrs lo ms posible. Para esta maniobra se necesita identificar el bulbo de la uretra, que por ser dependencia del cuerpo esponjoso, aun en el muerto da sangre y ensucia la preparacin si se le hiere. Inmediatamente arriba del bulbo de la uretra se encuentra el ncleo flbromuscular del perin, o sea, el sitio donde se renen msculos de esta regin como son los bulbocavernosos, los transversos del perin superficial y profundo, el esfnter del ano y el elevador del ano, la aponeurosis prstato-peritoneal y la aponeurosis media del perin. Este ncleo representa la parte adherida del recto y que hay que seccionar cuidando, repetimos, al bulbo de la u r e tra. Liberado el recto, entramos en el espacio prerrectal, donde se le despega con mucha facilidad con los dedos. Levantado el recto, queda a la vista la aponeurosis prstato-perineal, a la que se le secciona gn su parte media y se levanta para descubrir las vesculas seminales, unidas por su vrtice hacia abajo, en relacin con el borde superior del lbulo posterior de la prstata, y separadas por su fondo o base. Miden 5 a 6 centmetros de longitud. Sobre su borde interno se busca el conducto espermtico. Estn tan adosados que a simple vista se confunden, y es necesario buscar con cuidado el plano de separacin para poder* aislar el conducto espermtico e identificarlo. Hecho esto, se limpia an ms el borde superior de la prstata, levantando

5o.

6o. 7o.

8o.

CORTE ILUSTRATIVO FRONTAL DE LA R G . EIN

1.

Msculo transverso superficial-

2. Tuberosidad isquitica. 3. Paquete pudendo interno. 4. Aponeurosis del obturador interno. 5. Msculo elevador del ano. 6. Msculo glteo mayor. 7. Esfnter del ano.

8. Coxis.

FIG. 185

186

bien la aponeurosis prstato-peritoneal. Se le dice al ayudante que, por via anterior, meta los dedos en el fondo de saco peritoneal vsico-rectal de Douglas, y se pondr de manifiesto en el campo de nuestra preparacin. Los conductos deferentes en unin con las vesculas seminales y el fondo de saco de Douglas, forman el tringulo "interdeferencial", cuya rea est representada por el fondo de la vejiga. Por delante de cada una de las vesculas seminales descubrimos el urter respectivo en el sitio de su desembocadura. La cara posterior de la prstata se nos presenta en el cadver como una superficie de color blanco sucio, dura, lisa, de forma triangular de base superior y vrtice inferior. El "tringulo interdeferencial" es de base superior, representada por el fondo de Douglas. Esta diseccin es laboriosa, pero nos hace comprender tanto las relaciones posteriores de la vejiga como las anteriores del recto en el hombre, relaciones que explicarn al alumno maniobras clnicas, teraputicas y quirrgicas. Al levantar el recto y ver la aponeurosis prstato-peritoneal, el alumno debe recordar que esta aponeurosis divide al espacio que separa el recto de la vejiga en dos, el espacio prerrectal y el espacio retrovesical. Vuelva a ver al bulbo de la uretra. E s la dilatacin posterior del cuerpo esponjoso de la uretra, y su base o cabeza es la que est en relacin con el recto perineal. Al recto se le consideran dos porciones: la superior o pelviana, de 8 a 10 centmetros de longitud, y la inferior o perineal, de 2 a 3 centmetros de extensin. Al levantar el sacro y el coxis hemos hecho real el espacio r e t r o r e c tal, y note el alumno que es muy fcil despegar este plano seo del recto. La porcin plvica del recto es de 8 centmetros de dimetro y est surcada de tres semicrculos que le dividen en otras tantas mpulas. A nivel del perin, el recto es mucho ms angosto. Levantado el recto, terminemos la diseccin de sus relaciones anteriores, buscando el vrtice de la prstata encontramos el borde posterior de la aponeurosis perineal media entre cuyas dos hojas est el msculo transverso del perin, que es difcil de identificar. Entre el vrtice de la prstata y la aponeurosis media, encontramos la uretra membranosa, de una longitud de un centmetro y de seis milmetros de dimetro. Ahora recorramos las relaciones anteriores del recto de abajo a a r r i ba: bulbo de la uretra, aponeurosis perineal media, uretra membranosa, prstata, vesculas seminales, conductos deferentes, tringulo interdeferencial, fondo de la vejiga y fondo de saco de Douglas. Vuelva a ponerse el cadver en decbito dorsal o sea boca arriba, y brase la vejiga por su cara anterior con un corte vertical y obsrvese la superficie de su mucosa. Por su aspecto, hay vejigas de columnas o de

9o.

10o.

lio.

187 celdas propias de los retencionistas. Normalmente es lisa. A nivel de su base se ver el trgono vesical o de Lieutaud, formado por los orificios ureterales y el uretral. Entre los orificios ureterales se levanta un rodete de 5 centmetros de extensin, que forma hacia arrlba la base del trgono. Estos orificios tienen la forma de dos pequeas hendeduras dirigidas hacia abajo y adentro. El orificio uretral, colocado adelante, forma el vrtice del trgono. Por atrs del trgono se ve el fondo de la vejiga, en donde se ve la base de la prstata. A mayor hipertrofia de la prstata, mayor exageracin del fondo vesical. Por esta va intravesical se descubre la base de la prstata, mediante una Incisin en el fondo de la vejiga; el alumno puede palparla y apreciar su forma y volumen. La consistencia es dura en el cadver.

188

VEJIGA, UTERO Y ANEXOS Cortes: Los mismos que se describieron para la regin "Vejiga y Recto", par a abrir ampliamente la pared abdominal y tener un vasto campo de trabajo. lo. Hgase la laparotoma levantando plano por plano. Disquense piel, tejido celular, aponeurosis, y bien abiertos los bordes de uno y otro lado, para descubrir las inserciones inferiores (en el pubis) de los rectos mayores. Cortar estas inserciones rasando el borde superior del pubis para dar mayor espacio. E l peritoneo no se corta. Se limpian las r a m a s iliopubianas (derecha e izquierda), y con s i e r r a se seccionan por fuera de las espinas del pubis las r a m a s iliopubianas. Tambin se cortan las r a m a s isquiopubanas, y liberado el pubis se rechaza hacia delante, quedando por lo tanto a la vista el espacio prevesical. Vase que est limitado por delante el pubis y la pared abdominal, por detrs la c a r a anterior de la vejiga, cubierta por la aponeurosis umbilicoprevesical, por abajo los ligamentos pubiovesicales formados por la reflexin hacia adelante de las fibras muscul a r e s longitudinales de La vejiga, que van a i n s e r t a r s e al pubis por a r r i ba por el fondo de saco peritoneal prevesical. Vase la inmediata relacin de la cara anterior de la vejiga con la pared abdominal, de muy til aplicacin en ciruga. El peritoneo ha quedado intacto. Las relaciones anteriores de la vejiga son iguales en el hombre y en la mujer. 2o. Tmese a la vejiga por su vrtice con una pinza de corazn, seccinese el uraco y con cuidado despegese el peritoneo de la cara posterosuperior de la vejiga. Si es cadver de mujar, sgase este despegamiento hasta el fondo de saco vsico-uterino, con el objeto de descubrir el segmento supravaginal del cuello uterino y el segmento inferior del cuerpo. En ciruga, esta maniobra se aplica en la "cesrea extraperitoneal". Cudese de no desgarrar el peritoneo. Estudiamos, pues, las relaciones anteriores y posteriores dla vejiga en la mujer, en la que tiene mayor inters. Se secciona el peritoneo sobre la lnea media, donde hicimos ios cortes de los planos parietales, para ver la matriz y los anexos. La matriz o tero es el rgano de la gestacin, de forma cnica, de base superior. Mide 8 a 10 centmetros de longitud, por 5 de ancho y 3 de espesor. Estas dimensiones varan segn la edad y estado de la mujer.

3o.

FIG. 188

1B9

4o.

Abierto el vientre, se rechaza hacia arriba la masa intestinal delgada, para despejar la pelvis. El alumno tomar el tero y lo palpar para darse cuenta de su forma, volumen y movilidad, que son los factores que pueden apreciarse en el cadver. La movilidad es reducida en la muerta y muy amplia en la viva. Palpar los ligamentos anchos, localizar los ligamentos redondos, las trompas cuyos pabellones levantar y rechazar hacia afuera para descubrir a los ovarios, de los que apreciar su forma y volumen, as como los ligamentos "tubo-ovarico", "tero-ovrico" y "lumbo o ilio-ovrico". Al palpar la matriz debe fijar bien sus tres segmentos, cuerpo, istmo y cuello, y fijar su atencin en la implantacin de la vagina, que da lugar a la formacin de los fondos de saco vaginales anterior, posterior y laterales. Meter sus dedos siguiendo la cara posterior de la matriz, hasta el fondo de saco de Douglas o recto uterino, para palpar y ver los ligamentos tero-sacros. Jlese hacia adelante el ovario y pngase tenso el ligamento iombo-ovrico, y con una incisin longitudinal de su peritoneo, se descubre el pedculo ovrico formado por la arteria y venas ovricas, que van acompaadas de gran cantidad de fibras nerviosas simpticas. El ligamento lumbo-ovrico representa la parte ms alta y externa del ligamento ancho. Sgase hacia arriba el pedculo ovrico hasta llegar a nivel de la articulacin sacro-ilaca. En este sitio se abre an ms el peritoneo y se busca la arteria ilaca primitiva y su bifurcacin en ilaca externa e ilaca interna o hipogastrios. Vase al urter cruzar a la ilaca primitiva y buscar la ilaca interna o hipogstrica, corriendo muy cerca de los ya disecados vasos ovaricos. Este sitio se llama "fosa ovrica de Krausse". Con una pinza de corazn o un histerolabo si lo hay a la mano, tmese la matriz y rechcesela hacia atrs, para ver su cara anterior. Tmese con una pinza el fondo de saco peritoneal vsico-uterino, que normalmente debe ser extensible y dejarse levantar con amplitud, y hgase una incisin horizontal que llegue por sus extremos hasta los ligamentos anchos. Esta incisin exclusivamente de peritoneo que representa a los lados la hoja anterior del ligamento ancho, la prolongamos an ms hasta los ligamentos redondos. Con pinzas tomamos el borde superior del corte, y levantamos la serosa, que se hace con facilidad, porque el perito neo no se adhiere al segmento inferior del tero. Fjese el alumno en este detalle, porque tiene aplicacin en ciruga en la tcnica de la "cesrea". A los lados, al levantar la serosa, penetramos en el espacio subperitoneal a nivel de la base de los ligamentos anchos. Trabajemos de uno y otro lado sucesivamente. Despegese con los dedos la vejiga del segmento inferior de la matriz y del segmento supravaginal del cuello uterino hasta llegar al fondo de s a co anterior de la vagina. Esta separacin es fcil, bastando los dedos,

5o.

6o.

7o.

RELACIONES POSTERIORES DE LA VEJIGA EN LA MUJER.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Peritoneo. Arteria uterina. tero. Uretero. Vagina. Vejiga rechazada.

FIG. 189

FIG. 189A

CORTE ILUSTRATIVO DE LA REGIN VESICAL EN EL HOMBRE.

(RELACIONES ANTERIORES Y POSTERIORES).

A.- Vejiga, con: b. Uretra prosttica, c. Uretra membranosa, d. Fondo de saco bulbar, e. Uretra esponjosa, f, Uretra.
1, Ral.- 1 ' , Vellos de Ja regin.- 2, Tejido celular.- 3, Aponeurosis. 4, Msculo anterior del abdomen.- 5, Aponeurosis umblico pre-vesical- 6, Peritoneo.- 7, Espacio umbico pre-vesical,- 8, Ligamento pubovesical.- 9, Pubis.- 10, Esfnter estriado de la uretra.- 11, Ligamento suspensor del pene.- 12, Plexo de Santorini.- 13, Ligamento de Henle.- 14, Vena dorsal del pene.- 15, Cuerpo cavernoso,- 16, Testculo.17, Bulbo cavernoso.- 18, Msculo bulbo-cavernoso.- 19, Aponeurosis perineal superficial.- 20, Msculo transverso superficial.- 21, Msculo transverso profundo (con la aponeurosis media).- 22 y 2 2 * , Esfnter externo del ano.- 23, Aponeurosis prstato-pertoneal,- 24, Prstata- 25, Espacio prerrectal - 2 5 * . Espacio fettnecte).- 26, Vesculas seminales.- 2 7 , Recto, con; 2 7 ' , Ano.- 2fi, Coxis.- 2 9 , Fondo de saco de Douglas.- 30, Fondo de saco pre-vsaical.

FIG. 189B

190

8o.

que deben experimentar la facilidad del despegamlento. Por palpacin se nota el cambio de consistencia del cuello uterino a la vagina. Teniendo levantada la hoja anterior peritoneal del ligamento ancho, y e s tando ntegra la hoja posterior, jlese hacia arriba y atrs al tero, y teniendo como referencia su istmo, o sea el segmento que une el cuerpo con su cuello, se procede a localizar y limpiar la arteria uterina y las venas que la acompaan. La arteria uterina viene de la hipogstrica en direccin descendente, a la altura del istmo cambia de direccin, traza un cayado de concavidad superior y se dirige al istmo de la matriz, haciendo flexuosidades que la caracterizan y permiten su identificacin. Cuando hace el cayado de concavidad superior, a 2 centmetros del borde uterino, se cruza con el urter correspondiente, que lleva una direccin hacia abajo, adelante y adentro, para ir a desembocar a la vejiga por delante del segmento supravaginal del cuello de la matriz. El urter pasa por detrs de la arteria. Con una pinza introducida por la vagina, localizamos su fondo de saco lateral, que perforamos hasta ver su extremo en el espacio subperitoneal, campo de nuestro trabajo. Obsrvese con atencin la distancia del urter al borde uterino; la r e lacin del urter con el fondo de saco vaginal; la distancia del borde del tero del punto donde se cruzan la arteria uterina con el urter. Son detalles anatmicos de gran utilidad en ciruga. Ahora rechcese el tero hacia adelante para ver su cara posterior y descubrir el fondo de saco de Douglas o tero rectal. A uno y otro lado se vern los resaltos que hacen los ligamentos tero-sacros. Una pinza larga introducida en la vagina, perforar a este fondo de saco. Esta pinza habr perforado la pared del fondo de saco posterior de la vagina y el peritoneo y su extremo asomar en el fondo de saco de Douglas. En ciruga, esta operacin se llama "colpotoma posterior". Esto demuestra que el peritoneo que cubre la cara posterior dla matriz se extiende hasta el fondo de saco posterior de la vagina, de donde se refleja para ir a cubrir la cara anterior del recto, formando el referido fondo de saco de Douglas, que es la parte ms declive de la pelvis. Abrase la vejiga para ver en su fondo la desembocadura de los urteres y el orificio de la uretra, es decir, el trgono vesical o de Lieutaud, que imprime su huella en el fondo de saco anterior de la vagina, huella denominada tringulo de Pawlik. Ahora brase el fondo de saco anterior de la vagina para ver su lnea de implantacin y la porcin intravaginal del cuello uterino u hocico de Tenca. A l observar la lnea de insercin de la vagina, veremos claramente porqu el cuello uterino se divide en dos porciones: una superior supravaginal y otra inferior intravaginal u hocico de Tenca. Esta lnea de i n -

9o.

10o.

lio. 12o.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

tero rechazado hacia arriba. Recto. Vagina. Ovario. Trompas. Arteria iliaca externa. Arteria hipogstrica.

8. 9.

Vena ilaca externa. Vena ilaca interna.

10. Uretero. 11- Fondo de saco de Oougjas. 12. Ligamento tero sacro. 13. Ligamento redondo.

FIG. 190

'. 2. 34. 5. 6. 7.

Aponeurosis umbflico-pre vesical. Peritoneo. Fondo de saco vesicouterine. Fondo de saco pre-vesical. Espacio pre-vesical o mal llamado de Retaos. Vejiga. Pbis-

8. 9.

Ligamentos publo-vesicales. Vulva.

10. Fondo de saco de Douglas. 11. Recto. 12. tero. 13. Vagina.

FIG. 190A

Utero. Vagina. Uretere Arteria uterina. Vejiga rechazada. Recto.

7. 8. 9.

Peritoneo levantado (hoja anterior de los ligamentos anchos y fondo de saco vsico-uterino). Vena ilaca interna. Vena iliaca externa.

10. Arteria hipogstrica. 11. Arteria iliaca externa.

FIG. 190B

13o.

sercin de la vagina es muy importante en ciruga. Es ms alta por detrs que por delante, y por eso es ms profundo el fondo de saco posterior que el anterior de la vagina. Introdzcase una sonda acanalada por el pabelln de la trompa hasta llegar al ngulo de la matriz, y jalndola hacia arriba se ver su mesosalpnx o sea el repliegue peritoneal que la une al ligamento ancho. A rasele a lo largo hasta su porcin intersticial, y obsrvese su calibre hasta verla desembocar en la cavidad uterina. Hgase otra incisin vertical sobre la parte media de la cara anterior de la matriz, comprendiendo cuerpo y cuello, para ver sus cavidades; la del cuerpo es triangular y la del cuello es fusiforme. Como ya hemos abierto la vagina, podemos apreciar todo el trayecto genital desde la vagina hasta la cavidad abdominal. Sobre el promontorio o sea articulacin lombo-sacra, levntese el peritoneo y bsquese el nervio presacro, que a veces se encuentra con facilidad como un cordn grueso, y otras es difcil su identificacin por estar diseminado en una serie de filetes delgados, entre los que va la arteria sacra. La reseccin del presacro en ciruga es una intervencin que se practica con frecuencia.

191

14o.

192 PERINE ANTERIOR {en el hombre) El perin et3 la pared Inferior o suelo de la pelvis formado por una serie de planos blandos. Tiene dos dependencias regionales: la peniana y la e s crotal. Tiene la forma de un rombo. Su ngulo anterior corresponde al pubis, el posterior al coxis y los laterales a los lsquiones. Sus lados anteriores a las ramas isquiopubianas, y loa posteriores a los ligamentos sacrociticos mayores. Superficialmente, las ramas isquiopubianas corresponden a los surcos gnitocrurales o fmoro-perlneales, y los ligamentos sacrociticos mayores a los pliegues glteos, o sean los bordeB de los glteos mayores. El dimetro bilsqultico divide al perin en anterior y posterior. El perin anterior es distinto en el hombre y en la mujer, y el perin posterior es igual en ambos sexos y se le llama "fosa isqulrrectal". Puesto el cadver en posicin de la "talla", "ginecolgica", "proctolglca" u "obsttrica", que en realidad es la misma con ligeras diferencias, consiste en colocar el cadver en decbito dorsal, con ios miembros inferiores en flexin completa, muslos sobre la pelvis y piernas sobre muslos, y con las rodillas ampliamente separadas una de otra para descubrir la regin del perin. Pngase uh tabique de madera bajo la pelvis del muerto para levantarla, y que quede ms cmodo para el alumno, que podr trabajar sentado. En algunos cadveres, por su rigidez, se necesitan ataduras con lazos para fijar la posicin de los miembros inferiores. Se levantan bien las bolsas y se fijan con un punto de sutura sobre el pubis para descubrir an mejor la regin. DISECCION Cortes: a) Horizontal, a nivel de la raz de las bolsas, de 5 centmetros para cada lado. b) Tambin transversal, de isquion a isquion. c) Medio, sobre el rafe medio, que una los dos cortes transversales. d) Las bisagras quedan a nivel de las ramas isquiopubianas. lo. Levntese la piel a uno y otro lado, a manera de puertas de ventana. Por s e r fina, elstica y sin adherencias al tejido celular, su diseccin es fcil. 2o. El tejido celular subcutneo es de espesor variable y, segn la gordura del sujeto, es su riqueza en grasa. En este tejido se encuentran fibras

CORTE PERINEAL.
(FOSA IS QUI O - R E C T A L , .

FIG. 192

REGIN PERINEAL.
(PERINEO ANTERIOR).

FIG. 193

3o. 4o.

del dartos, y los vasos y nervios superficiales que corren de atrs a delante, y que, por ser delgados y finos, rara vez se les puede identificar. La aponeurosis perineal superficial es tambin de espesor variable, pero se la puede levantar Integra, siguiendo los mismos cortes de la piel y del tejido celular, basta su insercin en el labio inferior de las ramas isquiopubianas, en todo su recorrido desde el pubis hasta el isquion. Al levantar esta aponeurosis perineal superficial, entramos en el compartimiento peniano, que tiene la misma altura de las ramas isquiopubianas. Este espacio est limitado por abajo por la aponeurosis perineal superficial, que se inserta en su labio inferior, y por arriba, por la aponeurosis perineal media, que se inserta en el labio superior de estas ramas. En este compartimiento peniano, y sobre la lnea media, encontramos a los msculos bulbo-cavernosos. Estos msculos, derecho e izquierdo, se renen en la linea media formando una verdadera vaina muscular al bulbo de la uretra que, como sabemos, es la porcin dilatada posterior del cuerpo esponjoso. Se abre en la lnea media la aponeurosis que los cubre, para dejar a la vista sus fibras musculares. Es un plano de uno o dos milmetros de espesor. Este plano es seccionado en la lnea media para separar a ambos lados a estos msculos bulbo-cavernosos y dejar descubierto al citado bulbo uretral, que se nos presenta de color azulado, en forma de pera, cuyo extremo posterior es el ms abultado.

193

5o.

6o.

Palpemos ahora el borde inferior de las ramas isquiopubianas, y fijando su parte media, sobre su cara interna encontramos la raz de los cuerpos cavernosos, forrados por los msculos isquio-cavernosos (en uno y otro lado) y su capa aponeurtica. Quitamos la aponeurosis y vemos bien el msculo isquio-cavernoso. Disquense los msculos transversos superficiales del perin, que se insertan en la cara interna de uno y otro isquion y en la lnea media en el rafe ano-bulbar o ncleo fbro-muscular del perin, que es el punto de reunin del esfnter del ano, bulbo-cavernoso, transverso profundo del perin, elevador del ano, aponeurosis perineal media y aponeurosis prstato-peritoneal. Disecados los msculos bulbocavrnosos e Isquiocavrnosos, y el transverso superficial del perin, se ve formarse a uno y otro lado el tringulo dla talla de los antiguos anatomistas. El bulbo cavernoso por dentro, el isquiocavernoso por fuera, y el transverso superficial del perin por atrs, forman este tringulo, por donde los cirujanos antiguos entraban para extirpar la prstata. Liberado el bulbo de la uretra, se le rechaza a cualquier lado para descubrir la aponeurosis perineal media. Nota ilustrativa: La aponeurosis perineal media consta de dos hojas que se insertan en el labio superior de las ramas isquiopubianas, y llena el espacio angular que forman dichas ramas desde el pubis hasta la tu-

7o.

8o.

FIG. 193A

1. 2. 5. 6. 7. 6. 9.

Vena dorsal del pene Ligamento de Henle. Msculo bulbo cavernoso levantado. Aponeurosis perineal media. Msculo transverso superficial. Bulbo rechazado. Esfnter del ano. '

3 y 4. Vasos cavernosos.

FIG. 193B

194 berosidad isqultica, pero cerca del pubis, en el arcuatum, la aponeurosis media se interrumpe, se engruesa en forma de una cinta transversal que constituye el ligamento transverso de la pelvis de Henle, que no llega, repetimos, hasta el arcuatum o sfnisis pbica, de tal manera que queda un pequeo espacio entre ambos (arcuatum y ligamento de Henle), por donde entra la vena dorsal del pene. Plpese el ngulo que forman las dos ramas isquiopubianas, y localcese el borde inferior del pubis, en donde se fija la entrada de esta vena dorsal del pene. En la cara interna del isquion y de la rama isquio-pubiana, se abre la aponeurosis del obturador interno y se encuentran los vasos y nervios pudendos internos.

195

PERINE POSTERIOR Fosa isquio-rectal. La misma posicin del cadver que se utiliza para la diseccin del perin anterior. DISECCION Cortes: a) Anterior, sobre el dimetro biisquitico, y que vaya de un isquion al otro. b) Posterior, tambin horizontal, que pase por el vrtice del coxis y de la misma longitud que el anterior. c) Medio, sobre la lnea media, que bordee el ano, del lado que se vaya a trabajar. d) Bisagra externa. lo. Levntese la piel que, cerca del ano, es delgada y fina, y est adherida al plano subyacente. A medida que se aleja del ano, la piel es gruesa y mvil. 2o. Al disecar el tejido celular subcutneo, recurdese que a nivel del ano es muy escaso, donde se pondr cuidado para no cortar el esfnter e s triado del ano y que debe limpiarse correctamente para su identificacin. 3o. Con una pinza tmese el ano y trese al lado contrario del que se trabaja, como tratando de s e p a r a r al recto del isquion y ampliar las dimensiones transversales de la fosa isquio-rectal. Sobre la cara interna del isquion se mete el ndice en plena grasa de la fosa hasta chocar con la insercin del elevador del ano. 4o. Se despeja la grasa para ver esta fosa isquio-rectal, que est formada por la cara interna del isquion, cubierta por el msculo obturador interno y su aponeurosis, conjunto que representa su pared externa. La pared interna de la fosa est representada por el elevador del ano y el esfnter estriado del ano. Por arriba est cerrada esta fosa isquiorectal por la insercin del elevador del ano en la aponeurosis del obturador interno. Por abajo la piel, el tejido celular y la aponeurosis superficial de la regin gltea, representan la pared inferior de esta fosa. Al disecar el obturador interno, recordemos que dentro de su vaina corren los vasos y nervios pudendos internos, que se disecarn sobre la cara interna, de la r a m a isquiopubiana.

5o. 60 7o.

Plpese con cuidado la tuberosidad isquitica, y a 3 centmetros de su borde y abriendo la aponeurosis del obturador interno, se descubren los citados vasos y nervio pudendos internos. La diseccin se dirige ahora al elevador del ano, que para ponerlo ms tenso se jalar el ano hacia el lado opuesto, logrndose una ampliacin de la fosa isquio-rectal. A l disecar la fosa isquio-rectal se estn estudiando las relaciones laterales del recto, de gran importancia en la ciruga de las fstulas rectoper ineales.

196

197 REGION E C O L O DE LAS BOLSAS SRT La regin escrotal es el conjunto de los planos que envuelven al testculo. Est situada por delante del perin y por debajo del pubis. Sus planos se continan con los del perin y los del pene. La regin escrotal tiene la forma de una pera colgante, de base inferior y libre. Un surco medio le da la apariencia bilobulada. Se le describen seis planos: piel, dartos, celulosa, cremster, fibrosa y vaginal, pero en nuestra diseccin, estas capas se ven reducidas a piel, fibrosa y vaginal DISECCION Cortes: a) Superior, horizontal, inmediatamente por debajo de la raz del pene. b) Inferior, a nivel de la base de la bolsa. c) Medio, sobre el rafe. d) Bisagra externa. lo. Piel y dartos forman un mismo plano. Las fibras musculares del dartos van adheridas a la cara interna de la piel, tan ntimamente que no se las puede separar por diseccin. Piel y dartos forman un plano delgado, de color moreno, provisto de pelos y con arrugas transversales. Su diseccin es fcil, gracias a la celulosa subyacente. Este plano celuloso se despega con los dedos para descubrir a la fibrosa. 2o. La vaina fibrosa es muy delgada y desgarrable a nivel del cordn espermtico, y bastante gruesa y resistente a nivel del testculo, donde se le puede identificar. En sujetos robustos y bien musculados se ve su s u p e r ficie cubierta por las fibras del cremster, pero en los delgados no se aprecia esta capa muscular. El cremster representa en las bolsas a los msculos abdominales oblicuo menor y transverso. La fibrosa a la fascia transversa lis. A nivel del testculo, mediante un corte muy superficial de la fibrosa, se puede descubrir a la vaginal. Esta separacin de la fibrosa de la vaginal es fcil y se aprovecha en ciruga en la "inversin de la vaginal" A nivel del cordn espermtico es muy delgada e insignificante la fibrosa, y al destruirla, ms que disecarla, se aprecian los componentes del cordn, que el alumno debe identificar uno a uno. El canal deferente, cilindrico, de una consistencia ligeramente mayor que la de una arteria.

3o. 4o.

REGIN ESCROTAL.

FIG. 197

APERTURA DE l_A VAGINAL.

198 Las t r e s a r t e r i a s , la funicular, la e s p e r m tica y la deferencia!, san muy delgadas y de difcil identificacin. L a s venas se dividen en dos pa que tes, entre los cuales anterior y posterior, suman un total de ocho a nueve, son tambin, en el cadver, de difcil identificacin. Los nervios son muy delgados. En total, se puede tener al conducto deferente como el nico elemento fcil de identificar, en el cadver. 5o. 6o. Abrase la vaginal y vase al testculo cubierto por su albugnea, blanca, brillante, nacarada. Hgasele un corte para observar su espesor y amplese a un colgajo para estudiarla. Se le compara a la esclertica del ojo por sus caracteres. De esta diseccin se desprende que la tnica fibrosa, a nivel del cordn espermtico, est en contacto directo con sus elementos, pero a nivel del testculo se interpone la vaginal. Esta tnica es de naturaleza serosa, representa en las envolturas del testculo al peritoneo; est integrada por dos hojas, una superficial en contacto con la fibrosa, llamada parietal, y otra llamada visceral, en contacto ntimo con el epiddlmo y la albugnea. A descubierto el testculo, obsrvese su forma y la disposicin del eplddimo, que mide 5 centmetros de longitud, sobre el borde del testculo. Se le considera una cabeza, un cuerpo y una cola, que se contina con el canal deferente. Su cabeza es su extrema anterior y su cola el posterior. Su cabeza y su cola totalmente confundidos con e l testculo, en tanto que su cuerpo est separado y envuelto completamente por la vaginal, que se dispone en un fondo de saco. El dartos, la tnica muscular lisa que forra la cara interna de la piel, y unida tan ntimamente a ella, a nivel de la lnea media s e dispone en un tabique que independiza a uha bolsa de la otra, haciendo que cada testculo tenga su compartimiento propio. Con un corte total en la bolsa contraria, podemos ver y palpar este tabique, delgado pero resistente, y seguirlo hacia arriba hasta la raz del pene, donde la envuelve. Este tabique tiene apUcacin en ciruga. El testculo ectpico que el cirujano hace descender, puede ser colocado en la bolsa contraria mediante una incisin en el tabique, y sutur a s adecuadas. De otra manera, el testculo dejado en su bolsa correspondiente podra ascender nuevamente haciendo inl la intervencin. Obsrvese al epiddlmo, su forma, su volumen y la continuacin de su cola con el canal deferente. Practquese un corte a l testculo y levntese la albugnea, estudiando sus caracteres descriptivos.

7o.

8o.

9o. 10o.

199

REGION SACRO-COX1GEA Consideraciones generales. La regin sacro-coxgea forma la pared posterior de la pelvis y tiene como esqueleto a los huesos sacro y coxis. El conducto labrado en el interior del sacro es el principal objeto de esta diseccin. Limites. Esta regin est limitada por arriba por un plano horizontal que pasa por la quinta vrtebra lumbar, plano que coincide con el dimetro blcrestal o sea el que une los puntos ms altos de ambas crestas ilacas, perfectamente palpables. Por abajo, por el plano horizontal que pasa por la punta del coxis. Por los lados, por los bordes respectivos del sacro. Selense a ambos lados los resaltos que hacen las espinas ilacas posteriores y superiores. La distancia entre una y otra espina es de 6 7 centmetros aproximadamente y la lnea que las une pasa en su parte media por la s e gunda vrtebra sacra. De este punto bjese una lnea vertical de 6 centmetros sobre las apfisis espinosas dlas vrtebras sacras. El extremo inferior de esta lnea corresponde al hiato sacro-coxgeo o sea la articulacin sacro-coxgea que se puede percibir por palpacin como un ligero hundimiento. Esto se comprueba en la diseccin. Plpese en la cara posterior del sacro la cresta sacra que representa a las apfisis espinosas de las vrtebras sacras soldadas. A los lados de esta cresta se encuentran los canales sacros y en ellos los agujeros sacros, en nmero de cuatro por cada lado, por donde salen las ramas posteriores de los nervios sacros. Localizado el hiato sacro-coxgeo, introdzcase una aguja de raquia para penetrarla en el conducto sacro, perforando la lmina fibrosa que al hiato cierra. Este conducto recorre toda la altura del sacro y aloja en su parte superior al fondo de saco de la duramadre, que corresponde a la segunda vrtebra sacra, y ms abajo a los nervios de la cola de caballo. El conducto sacro se continua hacia arriba con el conducto vertebral. DISECCION Cortes: a) Por arriba corresponde al lmite superior de la regin. b) El inferior es horizontal y pasa por el extremo superior del surco nter glteo. c) Medio. d) Bisagras externa e interna. lo. Levntese la piel, el tejido celular y las inserciones de los glteos mayores, hasta dejar bien limpia la cara posterior del sacro para recono-

2o. 3o.

4o.

200 cer BUS apfisis espinosas, y a cada lado los agujeros sacros, fijando su situacin con respecto al dimetro blespinal posterior, el que une a a m bas espinas posteriores y superiores. Este dimetro debe ser trazado con toda fidelidad y muy bien sealadas las espinas mencionadas. De este dimetro y sobre la lnea media, descendemos una vertical de seis centmetros para fijar el hiato sacro-coxigeo o sea el extremo inferior del conducto sacro. Este hiato est tapado por una membrana fibrosa que se incinde y se introduce una sonda acanalada al conducto. Con este dispositivo se trepana el sacro, cortando con cincel a cada lado de sus apfisis espinosas, hasta penetrar a su conducto que arriba es amplio y abajo es muy estrecho. Con pequeos golpes de cincel vamos liberando las races primera, s e gunda y tercera sacras, y ms arriba el tronco lumbo-sacro, que forman parte de la cola de caballo. El conducto sacro tiene 11 centmetros de longitud, 25 milmetros de ancho y 10 milmetros en sentido anteroposterior en la parte alta y en la baja, o sea, a nivel de su cuarta vrtebra alcanza apenas 20 milmetros de ancho y 7 milmetros de anteroposterior. Por los lados se comunica con los cuatro agujeros sacros anteriores y otros tantos posteriores, y por abajo se abre al exterior por el hiato sacro-coxigeo, apenas cubierto por la piel y tejido fibroso. Ya hemos referido este hiato con una aguia de raquia.o con una sonda acanalada El extremo inferior de las meninges o sea el fondo de saco duraL llega a nivel de la segunda vrtebra sacra que corresponde al dimetro biespinai, o s e a , el que une a ambas espinas posteriores y superiores. El resto del conducto es recorrido por los nervios de la "cola de caballo", formada por los cinco pares de nervios sacros y el par de nervios coxgeos, que a nivel de los agujeros sacros se dividen en dos ramas, las posteriores, delgadas y finas, que salen por los agujeros respectivos y van a inervar los planos blandos de la regin, y los anteriores, muy gruesos, que salen por los agujeros sacros anteriores, y van a formar los plexos sacros y el sacro-coxigeo. Aplicacin. Las races nerviosas que transcurren por el conducto sacro, pueden ser infiltradas de novocana y provocar una anestesia de los rganos pelvianos. En esto se funda la anestesia caudal. La infiltracin de raz por raz a nivel de los agujeros sacros trae la anestesia llamada transsacra. Ahora el alumno piense en la importancia de esta diseccin. Para que quede en anestesia caudal, la aguja no debe penetrar ms all de 3 centmetros del hiato sacro-coxgeo, pues de sobrepasar esta longitud puede penetrar al fondo de saco dural y meterse en el espacio subaracnoideo o pial. Comprubelo en la diseccin.

201

Como dato recordatorio dir que la mdula espinal solo llega en el adulto hasta la segunda vrtebra lumbar.

203

TERMINOLOGA En la actualidad no existe ningn libro de morfologa que no denomine a las distintas y diversas estructuras del cuerpo h u m a n o en la Terminologa Anatmica Internacional y solamente el conocimiento de las mismas dar u n a posibilidad al estudiante y al profesional de la salud de comprender la literatura mdica moderna. Nuestro deseo es respetar en s u totalidad la obra del Dr. Jos Negrete Herrera, por lo tanto, para expresar las estructuras anatmicas de s u obra debimos de implementar tres columnas, la de la izquierda en orden alfabtico corresponde a los nombres anatmicos utilizados tradicionalmente (slo hemos puesto aquellos trminos que h a n sufrido cambios, o sea, hemos eliminado todos los nombres que no h a n cambiado}. La columna central corresponde a los trminos matrices de la Nomenclatura Internacional y la columna de la derecha corresponde a los nombres anatmicos propuestos. NOMBRE TRADICIONAL Abductor Acueducto de Silvio Aductor Agujero condileo anterior Agujero rasgado anterior Agujero rasgado posterior Alern rotuliano Aleta(s) interna y externa de la articulacin de la rodilla Aletas de la rotulas Amgdala palatina Ampula ampolla de Vater ngulo clico derecho ngulo clico izquierdo ngulo colnico derecho ngulo colnico izquierdo ngulo de Louis ngulo duodenoyeyunal Anillo crural Anillo inguinal externo T R I O MATRICES MN S NOMBRE PROPUESTO Separador o abductor 37 Abductor Acueducto del cerebro 91 Aquaeductus cerebri. Aproximador o aductor 37 Aductor Canal hipogloso 93, 94 Canas hipoglossi Foramen rasgado 93 Foramen lacerimi Foramen yugular 93, 94 Foramen jugulare Retinculo patelar 65, (F-66) Retinaculum patellae Retinculos patelares medial Retinacula patellae medale y lateral 59, 65, 66, (Fet laterale 66), 67 Retinaculum patellae Retinculo patelar 67 Tonsila palatina (F-129) Tonsilla palatina Ampulla hepatopancreatica Ampolla hepatopancretica (F-166a), 170, 171 Flexura derecha del colon Flexura coli dextra (F-164a), (F-166) Flexura coli sinistra Flexura izquierda del colon (F-164a) Flexura coli dextra Flexura derecha del colon 160, (F-164a), (F-166), 180, 181 Flexura izquierda del colon Flexura coli sinistra (F-164a), 180 ngulo del esternn 135 Angulas sterni Flexura duodenoyeyunal Flexura duodenojejunalis 168 Anillo femoral 48, 49, 154 Anulus femoralis Anillo inguinal superficial Angutus inguinalis (F-42), 43 superficialis

204 Anillo inguinal interno Anillo inguinal interno Antebrazo Apndice xifoides Apfisis Apfisis coracoides Apfisis coronoides del cubito Apfisis coronoides del maxilar inferior Apfisis espinosa de las
v'i-tebras

A ngu lus inguin alls

profundus Anulus inguinalis profundus Aantebrachii Processus xiphoideus Processus Processus Apophysis coracoideus

Processus coronoideus ulnae Processus coronoideus mandibulae Processus spinosus

Apfisis estiloides del cubito Apfisis estiloides del peron Apfisis estiloides del radio Apfisis estiloides del temporal Apfisis mastoides Apfisis orbitaria externa Apfisis transversa Apfisis unciforme del h. ganchoso Aponeurosis

Processus

styloideus fibulae

ulnae

Apex capitis

Processus

styloideus

radii

Processus styloideus partis petrosae Processus mastoideus

Processus Processus Hamulus Fascia

zygomaticus transversus ossis hamat.

Anillo inguinal profundo 43, 44 Anillo inguinal profundo 43 Antebraquial 2, 5, 25, 28 Proceso xifoideo 133, 142, 140 Proceso (F-3c), (F-3d), 87 Proceso coracoides (F-3c), (F-3d), 4, 5, 7, 9 Proceso coronoideo de la ulna 20, 21 Proceso coronoideo de la mandbula 101, 102, 106 Proceso espinoso 12, 96, 130, 131, 132, 157, (F157) Proceso estloideo de la ulna 25, 27, 29, 30, 33, 34 Apex de la cabeza de la fbula 25, 26, 27, 30, 32, 33, 34, 83 Proceso estloideo del radio 28, 29, 31, 32, 33, 34 Proceso estloideo de la parte petrosa 126, (F-129) Proceso mastoideo 87, 100, 107, 119, 124, 126, 129, 130, 131 Proceso zigomtico del maxilar 88, 100 Proceso transverso 131, 132, 156, (F-156b), 158 Hmulo del h. hamatal 31, 32 Fascia 4, 7, 8, 11, 13, 14, 16, 19, 20,23,25, 28,31, 32, 33,36, 37, 40,42, (F42), 43, 47, 48, (F-48), 49, 52, 57, 58,62, 65, 68, 69,71,72,74,78,81,82, 84, 85,89, 96,98, (F-98), 99, 100, (F-lOOb), 101, 102, 103, 105, 106, 107, (F-107), (F-107a), 110, 111, 113, 117, 119, (F119), (F-U9a), 120, 123, 124, 125, 126, 129, 130,

205 134, 135, 137, (F-140), (F-140a), 149, 150, (F150a), 152, 156, (F156c), {F-156f), 157, (F157), 158, 160, 178, 184, 185, (F-185), 186, 188, (F-189b), 193 Fascia toracolumbar (F156a) Fascia superior de) diafragma urogenital 193, (F193), (F-193a), (F-193b), 194 Fascia superficial del perin 193, (F-193) 184,188 Ligamento inguinal (F-48), 50, 56 Lnea arqueada 150, 152 176 Ligamento inguinal 42, 43, 44, 46,47,48, 49, 50, 56, 61, 149, 153, 178 174 Arteria toracoacromial 4, 5, (F-122a) Arteria cartida comn 115, 116, 117, (F-122a), 123, 124, 125, 144, 145 Arteria apendicular 175, 178 Arteria circunfleja femoral lateral 63 Rama interventricular anterior (F-144) Arteria gstrica izquierda 161, (F-16U), 164, 165, (F-165a), 166, (F-166a), 167 Arteria labial inferior 105 Arteria labial superior 105 Arteria ulnar 20,21, 26, 29, 31, 32, (F-36) Rama palmar profunda de la a. ulnar 31, 32

Aponeurosis lumbar (lumbosacral Aponeurosis perineal media (hoja superior) Aponeurosis perineal superficial Aponeurosis um bilicoprevesical Arco crural Arco de Douglas Arco de Sudek Arco femoral Arco vascular de Treitz Arteria acromiotorcica Arteria cartida primitiva Arteria ceco-ilioapendicular Arteria circunfleja externa o anterior del muslo Arteria coronaria anterior Arteria coronaria estomquica izquierda Arteria coronaria inferior de los labios Arteria coronaria superior de los labios Arteria cubital Arteria cubitopalmar

Fascia

thoracolumbatis

Fascia diaphragmatis urogenital^ superior

Fascia perinei Sin

superftcialis

equivalencia inguinale

Ligamentum

Linea arcuata Sin equivalencia Ligamentum inguinale

Sin equivalencia Arteria thoracoacromialis

Arteria carotis communis

Arteria appendicularis

Arteria circumflexa femoris lateralis Ramus interventriculares anterior Arteria gastrica sinistra

Arteria labialis Arteria labialis

inferior superior

Arteria ulnaris
Ramus palmaris a. ulnaris profundus

206 Arteria deferente Arteria epigstrica Artera escapular inferior Arteria escapular posterior Arteria escapular superior Arteria espermtica Arteria funicular de la mujer Arteria funicular del hombre Arteria hemorroidal superior Arteria heptica Arteria heptica Arteria hipogstrica Arteria humeral Arteria iliaca primitiva Arteria isquitica Arteria mamaria externa Arteria mamaria interna Arteria nasal Arteria peronea Arteria recurrente cubital posterior Arteria transversal de la cara Articulacin astragalocalcnea o astrgaloescafoidea (anterior) Articulacin coxofemoral Articulacin escapulohumeral
Arteria ductus defrenos Arteria epigstrica inferior Artera subscapularis

A.scapulars descendens (dorsalis) Arteria suprascapularis Arteria testicularis uteri

Artera lig. teretis Arteria

cremasterica superior

Arteria rectalis

Arteria heptica communis Arteria heptica propria A. iliaca interna Arteria brachialis

Arteria iliaca

communis

Arteria gltea inferior Arteria thoracica Arteria thoracica lateralis interna

Arteria dorsalis

nasi

Arteria fibularis Ramus posterior a.recurrentis ulnaris Arteria transversa faciei Art. Talocalcaneonavicularis

Arteria del conducto deferente 44, (F-197), 198 Arteria epigstrica inferior 44, (F-44), 152, (F-153) Arteria subescapular 11, (F11) Arteria escapular descendente (dorsal) 12 Arteria supraescapular 11, (F-ll) Arteria testicular 44, (F153), (F-197), 198 Arteria del lig. redondo del tero 44 Arteria cremasterica 44, 198 Arteria rectal superior 175, 176, 182 Arteria heptica comn 161, 162 Arteria heptica propia 166 A.ilaca interna (F-153e), (F190), (F-190b) Arteria braquial 14, (F-14), 15, 16, 18, 20, (F-20),21, 26 Arteria ilaca comn (F153d), (F-153e), 154, 179, 182, 183, 189 Arteria gltea inferior (F-52), 53, 63 Arteria torcica lateral 5 Arteria torcica interna 102 (F-134), (F-142C), 143, 152 Arteria dorsal de la nariz 105 Arteria fibular 75, (F-75) Rama posterior de la a. recurrente ulnar 24 Arteria facial transversa 103 Art. talocalcneonavicular 80 Art. coxal 50, 51, 54 Art. humeral 10, 12

Art. coxae Art. humeri

207 Articulacin humero antebraquial Articulacin radiocubital inferior Articulacin radiocubital superior Articulacin temporomaxilar Articulacin tibiotarsiana Asta anterior de la mdula Astrgalo Aurcula derecha Bola adiposa de Bichat Bveda del crneo Bulbo del cuerpo esponjoso Bulbo raqudeo Canal de torsin Canal o conducto de Hunter Canal conducto de Stenon Canal conducto de Wharton Ceja cotiloidea Cintilla iliopubiana Cintilla iliotibial o de Maissiat Cintilla o bandeleta iliopubiana Cintillas longitudinales del colon Circunvolucin Cisterna bulbocerebelosa o magna Cisura de Rolando Cisura de Silvio Cisura perpendicular externa Codo Cola de caballo Columna de Clarke Cndilo del maxilar Art. cubiti Art. radioulnaris distatis Art. del codo 22 Art. radioulnar distal 18, 22 radioulnar proximal 18, Art radioulnaris proximalis Art.22, 24 Art. temporomandibular Art. temporomandibularis 106 Art. talocrural 77, 78 Art. talocruralis Cuerno anterior de la mdula espinal (F-96) Cornu anterius medullae Talo 79, 83, 84 spinalis Atrio derecho 146 Talus Cuerpo adiposo de la mejiAtrium dextrum lla 104 Corpus adiposus buccae Calvaria (F-87c), 88, 98 Calvaria Bulbo del pene (F-193a) Bulbus penis Mdula oblongada 91, (FMedulla oblongata 91), 94, 132 Surco del nervio radial 16 Sulcus nervi radialis Canal aductor (F-56), 57, Canalis addutorius 58, (F-58), 60 Ductus parotideus Conducto parotdeo 103, (F103) , (F-103a), 104, (F104) , 105, 106, (F-129) Conducto submandibular Ductus submandibulans 112 Margo acetabuli Borde acetabular 59 Lig. Inguinale Lig. Inguinal 44, 45 Tractus iliotibialis Tracto iliotibial (F-64a) Lig. Inguinale Teniae coli Gyrus Cisterna cerebellomedullaris Sulcus centralis Sulcus lateralis Sulcus occipitalis transversus Regioulnare posterior Cauda equina Nucleus thoracicus Processus condylaris Lig. Inguinal (F-44), (F-48) Tenias del colon 178 Giro 102 Cisterna cerebelomedular 132 Surco central (F-87), 88, 92, (F-100b) Surco lateral (F-87), 88, 92, 95, (F-100b), 102 Surco occipital transversa 92 Regin ulnar posterior 18 Cauda equina 200 Ncleo torcico (F-96) Proceso condilar 101

208 Cndilo externo de la tibia Cndilo externo del fmur Cndilo externo del hmero Cndilo humeral Cndilo interno de la tibia Cndilo interno del fmur Conducto arterioso Conducto auditivo externo Conducto crural Conducto de Wirsung Conducto galactforo Conducto he pticocoldoco Conducto inguinal Cordn espermtico Corredera bicipital Cubital Cubito Cuello de la matriz Cuello del pie Cuero cabelludo Epndimo Epicndilo externo del hmero Epicndilo interno del hmero Epipln mayor o gastroclico Epipln menor o hepatogstrico
Epipln
Condylus lateralis (tibia)

Condylus lateralis (femur) Epicondylus lateralis Capitulum humeri Condylus medialis (tibia) Condylus medialis (femur)

Cndilo lateral de la tibia 74 Cndilo lateral del fmur 56, 62, 64, (F-66), 67, 69, 74 Epicndilo lateral 56 Cabecita humeral 21, 28 Cndilo media! de la tibia 49, 58, 60 Cndilo medial del fmur 46, 56, 60, 62, 64, (F-66), 67, Ligamento arterioso (F- 144b) Meato acstico externo 88, 94,108 Canal femoral 46, 47, 48, 49 Conducto pancretico (F166a), 170, 171 Conducto lactfero (F-140, (F-140a) Conducto heptico comn (F-162a), 163, (F-165a), (F-168) Canal inguinal 43, 44, 46, 50 Funculo espermtico (F42), 43, 44, (F-44), 197 Surco intertubercular 4, 5, Ulnar 25, 28, 29, 33, 34, 35, 36, 38, 39 Ulna 18, 25, 26, 28, 29, 33, 34, 35 Cuello del tero 190 Regin talocrural 60, 77, (F77), (F-81) Cutis epicraneal 88, 98, 99, 100, (F-lOOb) Canal central (F-96) Epicndilo lateral 13, 18, 20,21,22,23,24, 25,27, 28, 29 Epicndilo medial 13, 18, 19,20,21,22,23,24, 25, 27 Omento 42 Omento mayor 164, 173 Ligamento hepatogstrico 169, 173
11 68

Ligamentum arteriosum Meatus acusticus externus Canalis femoralis Ductus pancreaticus

Ductus lactiferi
Ductus hepaticus communis Canalis inguinalis Funiculus spermaticus Sulcus Ulnaris Ulna Collum. - cewix Regio talocruralis Cutis epicranealis intertubercularis

Canalis centralis Epicondylus lateralis

Epicondylus

medialis

Omento Omentum majus

Ligamentum.

hepatogastricum

209 Escotadura citica mayor Escotadura citica menor Escotadura coracoidea Escotadura innominada del hueso coxal Espacio clavipectoral Espacio de Retzius Espina citica Espina del omplato Espina del pubis Externo Fascia de Zuckerkandl Fibras arciformes del m. oblicuo mayor Fondo de saco de Douglas Fondo de saco vesicouterino Fosa de Meckel Fosita inguinal externa Ganglio de Gas ser Ganglio linftico Ganglio linftico de Cloquet Ganglio semilunar o de Gasser Ganglios parotdeo Garganta del pie Glndula submaxilar Gran curvatura del estmago Gran epipln Gran labio o mayor Gran n. citico Gran trocnter
ncisura ischiadica Incisura ischiadica Incisura scapulae Sin equivalencia major minor

Sin equivalencia Spatium retropubicum Spina Spina ischiadica scapulae pubicum

Tuberculum

Lateralis

Fasci Fibrae

transversalis intercrurales rectouterina

Incisura isquitica mayor 51 Incisura isquitica menor 54 Incisura de la escpula 11 154 4 Espacio retropbico (F-184), (F-190a) Espina isquitica 54 Espina de la escpula (F10), 11 Tubrculo pbico 42, 43, 46, 47,49,51,56, 59, 60, 149,188 Lateral 3, 10, 11, 13, 18, 20, 21,23,25,26, 27,28,31, 35,43,47,49, 57,59, 64, 68,74, 75, 77,81,85,86, 149, 175 Fascia transversal (F-156e), (F-156), (F-165), 158 Fibras intercrurales (F-42) Excavacin rectouterina (F189b), 190, (F-190), (F190a) Excavacin vesicouterina (F190b) Cavidad trigeminal 93 Fosa inguinal lateral 44 G. semilunar 93 Nodo linftico 6, 19. 42, 47, 111, 124, (F-129), 182 Lagunar medial 49 Ganglio celiaco 167 Linfonodo parotdeo (F-129) Regin talocrural anterior 81 Gl. Submandibular (F-l 10), 111, 112 Curvatura gstrica mayor 164, 166, 174 Omento mayor 164, 180, 181 Labio pudendo mayor 43 N. isquitico (F-51), 53 Trocante mayor 46, 51, 56

Excavado

Excavado

vesicouterina

Cavurn trigeminale Fossa inguinalis lateralis G. semilutnare Nadus linfticos ~ Lymphonodus Llacunaris medialis Ganglion coeliacum Parotidei Regio talocruralis Gl. anterior

Submandibularis majus

Curvatura gastrica

Omentum majus
Labium majus pudendi N. ischiadicus Trochanter major

210 Gran tuberosidad del estmago Grupo ganglionar inguinal Haces de Goll Haz de Burdach Haz de Goll Hendedura esfenoidal Hiato de Winslow Hocico de tenca Hoja de Told-Treitz Horquilla esternal Hoz del cerebelo Hoz del cerebro Hueco popliteo Hueso escafoides Hueso ganchoso Hueso grande Hueso malar Hueso piramidal Hueso semilulnar Inferior Infundibulo crural Interno Cwvatura gastrica ma/us Nodi lymphatici inguinales Fasciculus gracilis Fasciculus cuneatus Fasciculus gracilis Fissura orbitalis superior Foramen epiploicum Portia vaginalis cervicis uteri Lamina Incisura jugularis sterni Falx cerebelli Fabc cerebri. Fossa popltea Os naviculare Os hamatum Os capitatum Os zygomaticum Os triquetrum Os lunatum Distalis Canalis femoralis Medialis Curvatura gstrica mayor 164, 165, 166, 174 Nodulos linfticos inguinales 42, 47 Fascculo grcil 91 Fascculo cuneiforme (F-96) Fascculo grcil (F-96) Fisura orbital superior 93, 94 Agujero epiploico 161, 162, (F-162a), (F-166a), 169, 172 Porcin vaginal del crvx del tero 190 Lmina 167, 170 Incisura yugular del esternn 113, (F-113a), 115, 123, 133, 142 Falce del cerebelo 89 Falce del cerebro 89 Fosa popltea 60, 62, (F-62), 65, 67, 68, 74 H. navicular 30, 31, 34, 35, 39, 79, 83, 84 H. hamatal o ganchoso 31, 36, 38 H. capitado o grande 34, 37 H. cigomtico 100, 104 H. triquetro (F-32), 33, 34 H. lunado 34 Distal 10, 26, 27, 30 Canal femoral 48 Medial 3, 13, 18,19,21,23, 24, 25,26,27, 28,31,35, 42, 47,49, 57, 58,64,68, 74, 75, 77,81,82,85,84, 175 Cavidad torcica 137 163 Ligamento coracoacromial 9 Ligamento nucal 130 Ligamento hepatoclico 160 Borde falciforme del hiato safeno fF-46), 47, 48, (F48), 50 Ligamento reflejo (F-42), (F44)

Jaula torcica Lmina de Treitz Ligamento acromiocoracoideo Ligamento cervical posterior Ligamento cisticocolnico Ligamento de Alian Bums Ligamento de Colles o pilar posterior

Cavum thoracis Sin equivalencia Ligamentum coracoacromiale Ligamentum nuchae Ligamentum hepatocolicum Margofalciformis hiatus sapheni Ligamentum reflexum

211 Ligamento de Cooper Ligamento de Gerdy Ugamento de Gimbernat Ligamento de Henle (arco crural) Ligamento de Henle (recto del abdomen) Ligamento de Hesselbach Ligamento Dittel Ligamento gastro-colnico Ligamento gastro-heptico Ligamento lumboovrico Ligamento pubovesical Ligamento sacrocitico mayor Ligamento sacrocitico menor Ligamento tuboovrico Ligamento uteroovrico Ligamentos de Schwalbe Lquido cefalorraqudeo Lbulo de Spegel Msculo (M) M. anterior del abdomen M, abductor corto del pulgar M. abductor del dedo pequeo M. abductor largo del pulgar M. aductor del dedo gordo M. aductor del meique M. aductor del pulgar Ligamentum pectinate Ligamentum suspensorius Ligamentum acunan? Falx inguinalis (tendo Ligamentum interfbveolare Sin equivalencia Lig. Gastrocolicum
Sin conjuntiuus) equivalencia

Ligamento pectneo (F-48), 49, 59 Ligamento suspensor de la axila (F-3), 4 Ligamento lagunar (F-48), Falce inguinal (tendn conjunto) 44 (F-189b), (F-193b), 194
49

Ligamento interfoveolar 44 (F-119) Ligamento gastroclico 164, 165, 166, 169, 173, 174, 180, 181, 182 Lig. Hepatagastrcum Ligamento hepatogstrico 164 Ligamentum Suspensorium Ligamento suspensorio del ovarii ovario 189, 155 Ligamentum Ligamento puboprosttico puboprostaticum (F-189b) Ligamentum sacrotuberate Ligamento sacrotuberal 52, (F-52), 53, 192 Ligamento sacroespinal 53, Ligamentum sacrospinale 54 Fimbria ovarica Fimbria ovlica 189 Ligamentum ovario Ligamento ovrico propio proprium 189 Sin equivalencia (F-96) Liquor cerebrospinalis Lquido cerebroespinal 97 Lobus caudatus Lbulo caudado 161, 167, 169, 172 Msculos (M.) Msculo (M.) M. recto del abdomen 135, 188, (F-189b) M. rectus abdominis M. separador o abductor breve del pulgar (F-36), 37 M. abductorpollicis brevis M. separador o abductor del dedo pequeo (F-36), M. abductor digiti minimi 85 M. separador o abductor larM. abductor pollici hngus go del pulgar 28, (F-28), 29, (F-32), 34, 41 M. aproximador o aductor M. adductor hailucis del dedo grueso (F-84) M. aproximador o aductor M. adductor digiti minimi del meique (F-36), 38 M. aproximador o aductor M. adductor pollicis del pulgar (F-36), 37

212 M. aductor mayor o tercero M. aductor mediano o primer M. aductor menor o segundo M. angular del omplato M. bceps crural M. braqual anterior M. bulbocavernoso M. bulbocavernoso M. complejo mayor M. complejo menor M, crural M. cuadrado crural M. cuadrceps crural M. cubital anterior M. cubital mayor M. cubital posterior M. cutneo del cuello M. dorsal ancho M. dorsal largo M. esplenio del cuello M. extensor comn de los dedos de la mano
M. adductor mangus

M. adductor

longus

M. adductor M. levator

brevis scapulae

M. aproximador o aductor magno 59, 60, (F-62), 63, (F-63) M. aductor largo 46, 48, (F48), 49, 50, (F-56), 59, 60 M. aductor corto (breve) 60 M. elevador de la escpula 12, (F-H9a), (F-129a), 130 M. bceps femoral 59,61, 62, (F-62), 63, (F-63), 64, (F64a), (F-68), 69, (F-69) M. braqual 14, 15, (F-3), 15, 20, F-20), 21 M. bulboesponjoso (F-189b), (F-193a) M. bulboesponjoso (F-193a) M. semiespinal de la cabeza (F-130), 132 M. longisimo de la cabeza (F130), 132 M. vasto intermedio 59, 61, 65, (F-153b) M. cuadrado femoral (F-51), (F-52), 53, 54 M. cuadrceps femoral (F51), (F-52), 53,54,59, (F64a) M. flexor ulnar del carpo 21, 23, 26, 27, 28, (F-28, 30, (F-30), 31, 32 M. flexor ulnar del carpo (F25) M. extensor ulnar del carpo 23, 28, (F-28), 32, 33, 34 M. platisma (F-l 10), 113, (F113a), (F-119), (F-l 19a), 122, (F-122), 126 M. latsimo el dorso 3, (F-3c), (F-3d),4, (F-5),6, 10, 11, 137, 138, 149, 156, (F156), (F-l56a), (F-l57) M. longisimo 157 M. erector de la espina (F129a), 130, 132 M. extensor de los dedos 23, 28, (F-28), (F-32)

M. biceps femoris

M. brachialis M. bulbospongiosus

M. bulbospongiosus M. semispinalis capitis M. longissimus M. vastus capitis

intermedius

M. quadratus femoris M. quadriceps femoris

M. flexor carpi

ulnaris

M. flexor carpi ulnaris M. extensor carpi M. platysma ulnaris

M. latissimus

dorsi

M. longissimus M. erector spinae M. extensor digitorum

213 M. extensor comn de los dedos del pie M, extensor corto del pulgar M. extensor propio de los dedos de la mano M. extensor propio de los dedos del pie M, extensor propio del dedo gordo M. extensor propio del meique M. flexor comn de los M. flexor comn profundo de los dedos de la mano M. flexor comn superficial de los dedos M. flexor comn superficial de los dedos de la mano M. flexor corto del dedo pequeo M. flexor corto del dedo gordo M. flexor corto del dedo meique o pequeo M. flexor corto del meique o dedo pequeo M. flexor corto del pulgar M. flexor corto plantar M. flexor corto plantar M. flexor largo del dedo gordo M. flexor largo propio del dedo ptgar M. flexor peroneo de los
dedos dedos
M. extensor ongus digitorum

M. extensorpolticis M, extensor

brevis

digitorum

M. extensor digitorum ongus M. extensor hallucis Iongus

M. extensor digita minimi M. flexor digitorum M. flexor digitorum profundus M. flexor digitorum superficiales Iongus

M. flexor digitorum superficiales M. flexor digiti mnimi brevis M. flexor haucis brevis M. flexor digiti minimi brevis M, flexor digiti minimi brevis M. flexor polticis brevis M. flexor digitorum brevis

M. flexor digitorum M. flexor hallucis

brevis Iongus

M. flexor haucis Iongus M. flexor hallucis Iongus

M. extensor largo de los dedos 71, (F-71), 72, (F-72), 73,78, 79, (F-79), (F-81c) M, extensor breve del pulgar 28, (F-28), (F-32), 34, 41 M. extensor de los dedos (F32) M. extensor largo de los dedos 74 M. extensor largo del dedo grueso 71, (F-71), 72, (F75). 76, 78, 79, (F-79), 80, (F-81b), 82, (F-82), (F84) M. extensor del meique 23, 28, (F-32), 34, 41 M. flexor largo de los dedos 82 M. flexor profundo de los dedos 21, 26, 27, 28, 29, 32 M. flexor superficial de los dedos 71, (F-74), 75, (F75), 76, (F-81b), 82, (F82) M. flexor superficial de los dedos 21, 23, 26, 27, 29, (F-30), 31, 32 M. flexor breve del dedo pequeo (F-83), (F-84), 85, 86 M. flexor breve del dedo grueso (F-83), 84, (F-84) M. flexor breve del dedo pequeo 38, (F-83) M. flexor breve del dedo pequeo 38 M. flexor breve del pulgar 37 M. flexor breve de los dedos (F-83), 84, (F-84), 85, 86 M. flexor breve de los dedos (F-83) M. flexor largo del dedo grueso (F-74) M. flexor largo del dedo pulgar 26, 27, 32 M. flexor largo del dedo grueso 75, 82

214 M. flexor propio del dedo M. flexor hallucis brevis gordo M. flexor tibial de los dedos M. flexor digitorum longus M. gemelo externo M. gemelo interno M. glteo mayor M. glteo mediamo M. gran glteo M. largo comn de los dedos M. oblicuo mayor del abdomen M. oblicuo menor del abdomen M. palmar mayor M. palmar menor M. palmar superficial M. peroneo anterior M. peroneo lateral corto M. peroneo lateral largo M. piramidal de la pelvis M. plantar delgado M. primer radial extemo
Caput laterale

Caput mediale M. gluteus maximus

M. gluteus medius

M. gluteus maximus M. flexor digitorum longus M. obhquus externus abdominis M. obliquus intemus abdominis
M. flexor carpi radialis

M. palmaris longus M. palmaris brevis M. peroneus tertius M, fibularis brevi M. fibulars longus M. piriformis M. plantaris M. extensor carpi radialis longus

M. flexor breve del dedo grueso (F-75), 76, (F81b), 82, (F-83), (F-84) M. flexor largo de los dedos 75 Cabeza lateral (F-68), (F-69), (F-74), 71, 75, (F-75) Cabeza medial (F-68), (F69), (F-74), 71, (F-75) M. glteo mximo (F-51), 52, (F-52), 53, 62, (F-62), (F63), 156, (F-185), 192, (F192), 199 M. glteo medio (F-51), (F52), 54 M. glteo m x i m o 62, .156 M. flexor largo de los dedos (F-74), 86 M. oblicuo externo del abdomen 43, (F-142b), 149, 150, (F-150a), 151, 156, (F-156), 157, (F-157) M. oblicuo interno del abdomen 43, 44, (F-44), 150, (F-150a), 151, 152, 154, 156, (F-156), 157, (F157), 197 M.flexorradial del carpo 21, (F-25), 26, 27, 30, (F-30), 31, 32, 37 M. palmar largo 21, (F-25), 26, 27, 30, (F-30), 32 M. palmar breve 39 M. peroneo tercero 71, (F72), 78, 79, (F-79), (F81c) M. fibular breve 71, (F-71), (F-72, (F-75), 78, 79, (F79), 81, (F-81b) M. fibular largo 71, (F-71), 72, (F-72), 73, (F-74), (F75), 81, (F-81b), (F-81c), 86 M. piriforme 51, (F-52), 53, 54 M. plantar 69, 71, 74, 75 M. extensor largo radial del carpo 21, (F-25), 26, 28, (F-28), 29, (F-32), 34

215
M. psoas

M. psoasiliaco M. pterigoideo interno M. recto anterior del muslo M. recto anterior mayor del abdomen M. recto interno del muslo M. recto mayor anterior del abdomen M. redondo pronador M. risorio de Santorni M. segundo radial externo M. serrato mayor M. serrato menor posterior inferior M. serrato menor posterior superior M. supinador corto M. supinador largo M. tercer aductor M. transverso espinoso M. transverso superficial del perin M. vasto externo del brazo M. vasto externo del musi M. vasto interno del brazo M. vasto interno del muslo Malelo externo

M. psoas major M. iliopsoas M. pterygoideus M. rectus M. rectus M. gracilis femoris abdominis medians

M. rectus

abdominis

M. pronator teres M. risorius M. extensor carpi radialis brevis M. serratas anterior

M. serratus posterior inferior M. serratus posterior superior M. supinator M. brachioradialis M. adductor M. Sin magnus

transuersospinalis equivalencia

M. psoas mayor 183 M. iliopsoas (F-48), 49, 50, 178 M. pterigoideo medial 127, 128,(F-129) M. recto femoral (F-48), (F56), 59 M. recto del abdomen 135, 150, 188 M. grcil 49, 56, (F-56), 60, 62, (F-62), (F-63), 65, (F68), 69 M. recto del abdomen 43, (F44), 149, 150, (F-150), (F150a), 151, 152, 159, 160, 184, 188 M. pronador redondo 21 M. risorio 106 M. extensor radial corto del carpo 21, 26, 28, 29, (F32), 34 M. serrato anterior (F-3c), (F-3d), 6, 10, 137. 138, (F-142b) M. serrato posterior inferior 156 M. serrato posterior superior (F-129a), 156 M. supinador 21, 26, 28, 29 M. braquiorradial 14, 20, 21, (F-25), 26, 28, 29, 32 M. aductor magno 58, (F58), 60, 64, (F-64a) M. transverso espinal 157 (F-189b), (F-193), (F-193b) Cabeza lateral del m. trceps braquial 16, (F-16), (F17) M. vasto lateral (F-56), 59, 60,62, (F-62), (F-64a), fF64b), 65 Cabeza medial del trceps braquial 16, (F-16), 17, F-17) M. vasto medial 58, (P-58), 59, (F-64a), (F-64b), 65 Malelo lateral (fibular) 78, 79, (F-79), (F-81), 82

Caput laterale m. triceps brachii M. vastus lateralis

Caput mediale m. tricipitis brachii M. vastus Malleolus medialis lateralis

216 Malelo interno Masa comn espinal Maxilar inferior Maxilar superior Mdula Mesocolon ilio-plvico Mueca Nervio (N.) N .accesorio del braquial cutneo interno N. abdominogenital mayor N, abdominogenital menor N. auditivo N. braquial cutneo interno N. citico mayor N. citico menor N. citico poplteo externo N. citico poplteo interno N. circunflejo N. crural N. crural (anterior) N. cubital Malleolus medialis M. erector spinae
Mandibula Maxilla

Medulla spinalis Mesocolon sigmoideurn Carpus Neruus (N.) N. cutaneus bracchi medialis N. iliohypogastricus N. ilioinguinalis N. vestibulocochlearis sice neruus octavus N. cutaneus antebrachii
medidialis

Malelo medial (tibial) 61, 78, 79, (F-79),81,(F-81), (F-82), 83 M. erector de la columna vertebral 96, 157 Mandbula 93 7 94, 101, 103, 106, 111, 127, 128 Maxila93, 94 Mdula espinal 96 Mesocolon sigmoideo 183 Carpo 25, 28, 29,30, 32, (F32), 33, 34, 40 Nervios (N.) N. cutneo braquial (F-3), 14 N. iliohipogstrico 151, (F153), (F-153b), (F-153c), (F-153e), 154, (F-156d), (F-156e), (F-156f), 158 N. ilioinguinal 151, (F-153c), (F-153e), 154, (F-156b), (F156d), (F-156e), (F-156), 158 N. vestibulococlear u octavo par craneal 93, 94 N. cutneo antebraquial medial (F-3c), (F-3d), 5, (F-5), (F-13), (F-18), 19, (F-20), 25, 31 N. isquitico 51, (F-5)2, 53, 62, (F-62), 63, (F-63) N. cutneo femoral posterior 51, (F-51), (F-52), 53, (F62) N fibular comn (F-63), (F64a), 65, 69, (F-69), 73, (F-74) N. tibial (F-63), (F-68), 69, (F-69), (F-74), 75, 76 N. axilar (F-3), (F-3c), (F-3d), 11, (F-ll), 16 N. femoral 48, (F-48), 49, 50, 78, 154, 179, (F-153b), (F-153c) N. femoral 58, (F-153b) N. ulnar (F-3c), (F-3d), (F-5), 5, 17, 23, (F-25), 27, 28, (F-30),31,32, 36, (F-36), 39

N. ischiadicus N. cutaneus femoris posterior N. fibularis comunis

N. tibialis N. axillaris N. femoralis N. femoralis N. ulnaris

217 N. cutneo peroneo N. escapular superior N. espermtico externo N. espinal (undcimo par craneal) N. femorocutneo N. genitocrural N. hipogloso mayor Wrisberg N. maxilar inferior o tercera rama N. mentoniano N. motor ocular comn (tercer par craneal) N. motor ocular externo (sexto par craneal) N. musculocutneo de la pierna N, neumogstrico (dcimo par craneal) N. pattico (cuarto par craneal) N, plantar externo N. plantar interno N. pudendo interno N. safeno interno N. safeno tibial o externo N. suboccipital de Arnold Omplato Orejuela derecha Pabelln de la trompa de Falopio Pedculo pulmonar Pequea curvatura del estmago Pequeo epipln
N. intermediario de
JV. cutaneus sume lateralis N. supraescapularis Ramus plexoses n, genitofemoralis JV, accesorius JV. cutaneusfemoris lateralis

JV. genitofemoralis JV. hypoglossus JV. intermedias JV. mandibularis JV. mentalis JV. oculomotorius IV. abducens JV. Fibularis JV. uagus superficialis

N. cutneo sural lateral 72 N. supraescapular (F-l 1) Ramo genital del n. genitofemoral 44 N. accesorio (undcimo par craneal) 93, 128, (F-129) N. femorocutneo lateral (F46), 57, (F-l53b), 178, (F-l53c), (F-153e), 154, 178 N. genitofemoral (F-l53b), (F-153c), 154 N. hipogloso 93, (F-l22a), 128 N. intermedio 93, 94 N. mandibular 93, 94, 106 N. mental (F-l03) N. oculomotor 92, 93, 94 N. abductor 93, 94 N. Fibular (peroneo) superficial 72, 74, (F-78) N. vago 93,94, (F-122a), (F113a), 115, 117, 124, 128, (F-l29), (F-l43), (F144a), 147, 165 N. troclear 92, 94 N. plantar lateral (F-84) N. plantar medial (F-84) N. pudendo 194 N. safeno 48, (F-56), 58, (F58), 59,60,78, (F-78), (F81a) N. cutneo sural medial 69, 78, (F-78), (F-8la) Ramo auricular del n. vago (F-l 29a), 130, 131 Escpula 10,11, 12,16,23 Auriculilla del atrio 146 Infundibulo de la t u b a uterina 189, 191 Raz del pulmn 147 Curvatura gastrica menor 162, 164, 165, 167 Omento menor 161, 162

N. trochlearis JV. plantaris lateralis JV. plantaris medialis N.pudendus JV. saphenus

JV. cutaneus surae Ramus auricularis

medialis n. vagi

Scapula Auricula atrii Infundibulum tubae uterinae Radix pumonis Curvatura gastrica minor Omentum minus

218

Pequeo trocnter del fmur Perin Perin anterior Perin posterior Pr n eo Pz n e Piel

Trochantenter

minor

Diaphagma pelvis Regio urogenitatis Regio anales Fibula

Papilla mammae Integmentum commune,

cutis

Pilar externo del anillo inguinal Pilar interno del anillo inguinal Pilar posterior Plastrn-Plastn estenio costal Plexo de Santorini Plexo nervioso espermtico Porcin corta del bceps b raquial Porcin larga del trceps braquial Presa o prensa de H enfilo Primera cua Primera falange Rama ascendente del maxilar inferior Rama ascendente del pubis

Crus laterale anulus inguinalis Crus mediale anuli inguinalis Ligamentum reflexum

Presternalis
Plexus venosus prostaticus

Plexus testcularis Caput breve m. bicipitis brachii Caput longum m. Tricipitis brachii Confluens sinuum Os cuneiforme mediale Phalanx proximalis Ramus mandibulae Ramus inferior ossispubis

Trocnter menor 154 Diafragma de la pelvis 185 Regin (tringulo) urogenital 192 Regin (tringulo) anal 195 Fbula 56, 62, 63, 64, 69, 71,(F-71),72, (F-72), 73, 74, 75 Papila de la mama (F-140), (F-140a) Tegumento comn, cutis 3, 4, 7, 13, 16, 17, 18, 19, 20,21,26, 27, 28,31,33, 36, 38,40, 42, 47, 52, 62, 68,71,77,81,84,96, (F98), 99, 100, 102, 103, 107, (F-107a), 110, (F110), 113, (F-113), (F113a), 119, 122, 129, 133, 137, 140, (F-140), (F-]40a), 143, 149, (F150), 151, 156, 157, 160, 184, 185, 188, (F-189b), 192, 195, 197, 199 Pilar lateral del anillo inguinal (F-42), 43 Pilar medial del anillo inguinal (F-42), 43, (F-44) Ligamento reflejo (F-42), (F44) Regin presternal 142, (F142b), (F-142C), 143, 146 Plexo venoso prosttico (F189b) Plexo testicular 44 Cabeza corta del m. bceps braquial 4, 5 Cabeza larga del trceps braquial 11, (F-ll), (F11a), 16, (F-17) Confluencia de los senos 89 Hueso cuneiforme medial 86 Falange proximal 85 Rama de la mandbula 126, 127 Rama inferior del pubis 60

219 Rama iliopubiana Rama isquiopubiana

Ramus superior ossis pubis et ramus ossis llii Ramus inferior ossis pubis et ramus ossis ischii

Ramus marginalis Ramas nerviosas cervicofacial mandibulae et r. colli Regin anterior de la Regio talocrural garganta del pie Regin anterior de la Regio carpalis anterior mueca o puo Regin anterior del codo Regio cubiti anterior Regin crural Regio femoralis Regin de la mdula o Regio uertebralis raqudea Regin de la mueca o Regio carpus puo Regin del perin anterior Regio urogenitalis en el hombre Regin del perin posterior Regio analis Regin del tringulo de Trigonum femorale Scarpa Regin esternal Presternalis Regin inguinoabdominal Regio Inguen

Rama superior del h. pubis y rama del h. iliaco 188 Rama inferior del h. pubis y rama del h. isquion 188, 192,193, (F-193), 194,195 Ramo marginal de la mandbula y ramo cervical (F103a) Regin talocrural 77, 81, 203 Regin anterior del carpo 30, 202 Regin cubital anterior 18, 204 Regin femoral 59 Regin vertebral 96, 203 Regin del carpo 30, 202 Regin urogenital 192, 204 Regin anal 192, 204 Trgono femoral 46, 204 Regin preesternal 133,203 Regin de la ingle 42, (F-42), 46, 202 Regin femoral anterior (muslo) 46, 202 Regin inguinal 153, 203 Regin femoral anterior (anterior del muslo) 46 Regin parotidomasetrica 126, 203 Regin posterior de rodilla 68, 202 Regin calcnea 81, 203 Regin dorsal de la mano 39, 202 Regin posterior del carpo 32, 202 Regin ulnar posterior 22, R g calcnea posterior 60 ein Regin sacra 199, 204 Regin lateral del cuello 119, 199 203
202

Regin inguinocrural Regin lumboiliaca Regin obturatriz

Regin parotdea

Regiofemoris

anterior

Regio inguinalis Regio femoris anterior Regio parotideomasseterica posterior

Regin popltea Regin posterior de la garganta del pie Regin posterior de la mano Regin posterior de la mueca Regin posterior del codo Regin posterior del cuello del pie Regin sacrococcgea Regin supraclavicular

Regio genus Regio

calcanea

Regio dorsum
Regio carpalis Regio ulnare Regio calcanea

manus
posterior posterior posterior

Regio sacralis Regio colli lateralis

220

Region tibial anterior Region tibial posterior Retrocavidad de los epiplones Ribete Inter-ureteral (ureteral) Rotula Saco de Douglas (femenino) Saco de Douglas (masculino) Seno longitudinal superior Septum crural Superior Tabiques intermusculares Tallo pituitario Tejido celular subcutneo

Regia cruris Regio cruris

anterior posterior

Bursa omentas Plica Patella interureterica

Excavatio Excavado

rectouterine rectovesicalis

Sinus sagittalis superior Septum femorale Proximalis Septa intermuscular hypothalami

Injundibulum

Regin crural anterior (de la pierna) 71, 202 Regin crural posterior (de la pierna) 74, 202 Bolsa omental 166, 170, 172, 174 Pliegue interureteral (F189a) Patela 46, 56, 57, 59, 61,64, (F-64), (F-64b), 65, 66, 68, (F-66) Excavacin rectouterina 186, 189 Excavacin rectovesical 186, (F-189b) Seno sagital superior 90 Septo femoral (F-48), 49 Proximal 3, 11, 13, 20, 21, " 23 Septos intermusculares 17, 62, 74,86 Infundbulodel hipotlamo Tela subcutnea 4, 6, 7, 11, 14, 16, 19,20,23, 25,26, 28,31,32,33,36,40,42, 47,52, 57,65,71,72,74, 78, 8 1 , 98, 100, 101, 103, 107, (F-107), (F107a), 110, (F-110), 113, (F-113), (F-113a), 119, 120, 122, 123, 126, 129, 130, 133, 135, 140, (F140), 150, (F-150), (F150a), 153, 153, 156, 157, 160, 184, 188, (F189b), 192, 195, 199 Hoz (falce) inguinal 43, (F44), 45 Tendn calcneo 74, (F-74), 75, (F-75), 77, 81, (F81a),(F-81b),(F-81c),82, (F-82) Bolsa omental 166, 170, 172,174, 182 112 Trgono carotdeo (F-122a), 125 Trgono vesical (F-189a)
94

Tela subcutnea

Tendn conjunto Tendn de Aquiles Transcavidad de los epiplones Tringulo de Beclard Tringulo de Farabeuf Triangulo de Lieutaud

Falx inguinalis sive tendo conjunctivus Tendo calcaneus (AchiUs)

Bursa omentalis Sin equivalencia Trigonum caroticum

Trigonum vesicae

221 Tringulo de Pawlick Tringulo de Petit Tringulo de PirogofT Tringulo de Scarpa Tringulo de Velpeau Tringulo interdeferencial (interseminal) Tringulo omotricipital Trgono de Lieutaud Trompa de Falopio Tronco arterial tbioperneo Tronco venoso tirolinguofacial Troqun Troquter Tubrculo bicipital Tubrculo de Chaissaignac Tubrculo de Gerdy Tubrculo de Lisfranc Tubrculo del tercer aductor Tubrculo externo de la tibia Tuberosidad anterior de la tibia Tuberosidad externa de la tibia V. deltoidea Vaina del recto mayor del abdomen Vlvula de Bauhin Vlvula de Gerlach Vlvula de Vieussens Vena cigos mayor Vena cubital Vena cubital superficial Vena dorsal del pene Vena maxilar interna Vena safena externa
Sin equivalencia Trgonum lmbale Sin equivalencia Trgonum fe morale Sin equivalencia Sin equivalencia Trgonum occipitalis Trgonum vesicae Tuba uterina Sin equivalencia Sin equivalencia minus majus radii caroticum cervicalis VI)

190 Trgono lumbar 157 111,112, 121 Trgono femoral 46, 49, 56 (F-113a), 114, 116, 123 186 Trgono occipital 11, (F-ll), (F-lla) Trgono vesical 187 Tuba uterina 189, (F-190) 69, 75 124 Tubrculo menor 8, (F-8) Tubrculo mayor 8, (F-8) Tuberosidad del radio 14 Tubrculo carotideo (de la VI vrtebra cervical) (F113a), 114, 117, 121, 124, 125 64, 65, 72 Tubrculo del m. escaleno anterior 120, 121 Tubrculo aductorio 46, 56, 57, (F-64), (F-64a) Tubrculo intercondilar lateral 67 Tuberosidad de la tibia 59, (F-64), (F-64a) Cndilo lateral de la tibia 58, 72 Tuberosidad deltoidea 4, 7, 8, 10, 13 Vaina de los mm. rectos del abdomen 149 Valva (Vlvula) leocecal 177 Orificio del apndice vermiforme 179 Velo medular superior 90 V. cigos 144, 147, 148 V. ulnar (F-18), 19 V. baslica (F-18), 19,20, (F20), 28, 31 V, dorsal profunda del pene (F-189b), (F-193b) V. maxilar 101 V. safena parva 74, (F-78)

Tuberculum Tuberculum Tuberositas Tubeicutum (vertebrae

Sin equivalencia Tuberculum m. scaleni anterioris Tuberculum adductorium Tuberculum laterale Tuberositas intercondylar tibiae tibiae

Condilus lateralis Tuberositas

deltoidea abdomini

Vag. musculi recti

Valva ileocecalis Ostium appendtcis vermiformis Velum medullare superius V. azygos V. ulnar V. basilica V. dorsalisprofunda V. tnaxillaris V saphena parva penis

222 Vena safena interna Vena(s) gstricas cortas Vena(s) humerales Venas mamarias internas Venas (s) de Galeno Vrtebra dorsal
V. sapheria magna

Vv. gstricas breves Vv. brachialis Vv. thoracicae internae Vv. cerebro internae Vertebra thoracica

V. safena magna (F-46), 47, (F-48), 50, 56, 57, 65, 74, 78, (F-78) Vv. gstricas breves (F165a), 166 Vv. braquiales 14, (F-14), 20 Vv. torcicas internas (F134), (F-142c) Vv. cerebrales internas 90 Vrtebra torcica 12, 96, 130

223
C O N T E N I D O

PALABRAS PRELIMINARES AXILA. Descripcin anatomotopogrfica DELTOIDEA ESCAPULAR BRAQUIAL ANTERIOR BRAQUIAL POSTERIOR CODO Regin del pliegue del codo Regin olecraneana ANTEBRAZO Regin antebraquial anterior Regin antebraquial posterior , MUECA o PUO Regin anterior del puo o mueca Regln posterior de la mueca REGION PALMAR o PALMA DE LA MANO REGION POSTERIOR DE LA MANO REGION INGUINO-ABDOMINA L REGION INGU INO-CRURAL. Tringulo de Scarpa REGION GLUTEA REGION FEMORAL Anterior Posterior RODILLA Regln anterior o rotuliana Regln popltea PIERNA Regin Ubialanterior Regln Ubial posterior

Pg. " "

n

" " " " " " " " " " " " ." " " " " " " " " " " "

1 3 7 10 13 16 18 18 22 25 25 27 30 30 32 35 S9 42 48 51 56 58 82 84 84 88 71 71 74

224 REGION ANTERIOR DEL CUELLO DEL PIE Y DORSO DEL PIE . . . Pg. REGION POSTERIOR DE LA GARGANTA DEL PIE " REGION PLANTAR " DISECCION DEL CEREBRO " MEDULA Y SUS ENVOLTURAS MENINGEAS . .. " REGION OCCIPITOFRONTAL " REGION TEMPORAL " MEJILLA " REGION MASTOIDEA " CUELLO " Regin suprahioidea " Regin infrahioidea " Diseccin del cuerpo tiroides " REGION SUPRACLA VICULAR " REGION CAROTIDEA o ESTERNOC LE IDOMASTOIDEA " REGION PAROTIDEA " REGION DE LA NUCA " TORAX " Regin esternal " Regin costal " Regin mamaria " Mediastino anterior " Mediastino posterior " ABDOMEN " Regin anterolateral " Regin lumbo-illaca " REGION LUMBAR " VIAS BILIARES " ESTOMAGO Y PANCREAS " DUODENO Y PANCREAS " 77 81 83 87 96 98 100 103 107 110 110 113 116 119 122 126 129 133 133 137 140 142 147 149 149 153 156 159 164 168

225 REGION ESPLENICA YEYUNO - ILION CIEGO Y APENDICE COLON VEJIGA Y RECTO (en el hombre) VEJIGA, UTERO Y ANEXOS PERINE ANTERIOR EN EL HOMBRE PERINE POSTERIOR. Fosa isqulo-rectal REGION ESCROTAL O DE LAS BOLSAS REGION SACRO - COXIGEA TERMINOLOGIA INDICE Pag. " " " " " " " " " " 173 175 177 18" 184 188 192 19 5 197 199
203 227

INDICE

ALFABETICO

A
Abdomen, ]49. 153, 181 Abdomen, pared posterior del, 180 Abduccin, 3 Abduccin, brazo en, 10 Abduccin, posicin en, 11 Acromion, 4, 8 Acromion, ngulo posteroextemo del, 10 Acueducto de Silvio, 91 AductoT dedo gordo, 84, 86 Aguja para raquia, 200 Agujero: - estilomastoideo, 104, 109, 127 - obturador, 185 - ptico. 92,94 -oval, 93,94 - redondo, 94 Agujeros sacros, 200 Alas de mariposa, 130 Ampula de Valer, 163, 170 Amputacin del musi, 58 Anastomosis espleno-renal, tcnica de la, 167 Anastomosis porto-cava, 162, 167 Anatoma humana, 1 Anestesia: -caudal, 200 - epidural, 97 -regional, 125 - transacra, 200 Anestesia caudal, profundidad de la aguja en, 200 Anfiartrosis, 135 Angulo: - antero-extemo, 4 - colnico derecho, 161, 180, 181 - colnico heptico, 180 -de Louis, 135 - de PirogofT. 121 -del maxilar, 105, 127 - duodeno yeyuna!, 167,168,170,172,175,181 - ileocecat, 177,178 -rodilla-duodena!, 168 - superoextemo de la regin, 14 Angulo duodeno-yeyunal con el meso-colon transverso,relacindel, \ 70

Anillo: -cigomtico, 102 -crural, 154 - del soleo, 75 - del tercer abductor, 60 - interno del conduelo inguinal, 43 Anillos de la trquea, 115,116 Ano, 185 Ano, elevador del, 193 Antebrazo, 18,25 - regin antebraquia! anterior, 25 diseccin, 25 - esquema, 25-b Antebrazo, deformacin traumtica del, 18 Antebrazo sobre el brazo, flexor del, 14 Antemuro, 94 Antro de Highmoro, 106 Aorta, 134 - abdominal, 175 - descendente a ta-izquierda, 147 Apndice, 178 -cecal, 177 - vermicular, 177 -xifoides, 133.135,142, 149 Apndice, forma del, 177 Apertura de la vaginal 197 Aponeurosis clavi-pectora, 4 Apfisis. 83. 107 - caracoidea, 4, 5,7,14, 103 - corono ides, 106 - coronoides de! cubito, 20 -espinosas, 129, 130, 156,126, 200 - espinosa del axis, 131 - estiloides, 126 - mastoides, 87,88, 107, 126, 129. 130 - orbitaria, 88 - transversa del Atlas, 131 - transversas, 157 - tranversas del axis y del Atlas, 131 - vertebral, 131 Apfisis coronoides, borde interno de la, 21 Aponeurosis, 4,14,19,21,23,25.78,81.98, 119,120,19.21.113,110,111, 123.129.130. 134,150 - buccinatriz, 106

228
- cervical media, 120,123, 124 cervical profunda, 125 - clavi-coraco-axilar, 4 - de l cervical superficial, 113 - del msculo psoas-iliaco, 178 - del oblicuo menor, 150,156 - del pectneo, 48 - del pectoral mayor, 4 - del psoas ilaco, 48 - epicraneal, 99 - epicraneana, 100,101 - femoral, 47 - lumbar, 96,157 - media del perin, 185 perineal media, 186 - plantar, 84 -prevertebral, 117,125 - prosttico-peritoneal, 185,186,193 umbilico-pre vesical, 184 Aponeurosis perineal media, borde posterior de la, 186 Aponeurosis, tabique interno de la, 15 Aracnoides, 89 ARC femoral, 42,44 Arco: - arterial de la pequea curvatura, 165 - cigomtico, 87,88,98,100,102,103,104,105, 107,126 -de Douglas, 150,152 -deSudek, 176 - del pie, 83 -femoral, 149,153 -fibroso, 153 Arco(s): -arteriales, 175 - costales, 149 - femorales derecho e izquierdo, 178 Arcuatum, 194 Areola, 140, 141 Areolar, 150 Arteria, 5,14,111,131 - acromiotorcica, 4,5 -anterior, 14-a - aorta abdominal, 170 - aorta descendente, 170,183 - apendicular, 177,178 - axilar, 3, 5,6 - ascendentes o recurrentes, 24,29 cartida externa, 127 - cartida interna, 93,127 - cartida primitiva, 114,123,124 - ceco-io-apendicular, 175 - cerebral media, 102 - cervical ascendente, 120 - cstica, 161,161 -a colateral interna inferior, 20 - clica derecha media, 175 clica derecha superior, 182 - clica inferior derecha, 175 - clica superior derecha, 175 - coronaria estomquica, 164,165 - cubital, 20,21 - circunfleja 63 - cubital o colateral interna superior, 23, 26 -cubito-palmar, 31 -deferencia!, 198 diferencial, 44 - digitales, 36 - epigstrica, 44 - escapular inferior, 11 - escapular superior, 11, - espermtica, 44 - epigstrica, 152 - escapular posterior, ] 20 - escapular superior, 12 - espermtica, 198 -esplnica, 167 -facial, 127 - funicular, 44,198 - gastroepiploica derecha, 169 - heptica, 161,162,164,174 - hipogstrica, 189 -humeral, 13,14,15,18,20,21, - humera! profunda, 16 - intersea anterior, 27 - iliaca primitiva, 179,183 - iliaca extema, 154 -lingual, 112,127 - mamaria extema, 5 - mamaria interna, 134,135,152 - mediana, 92 - menngea media, 89 - mesentrica superior, 170,175,182 -occipital, 132 - oftlmica, 92, 94 - ovrica, 189 - pancretico-duodenal, 162 - peronea, 75 - plantar, 86 -pulmonar, 145, 147 -radial, 20,21,27,32 - radio-palmar, 36 - sacra, 191 - silviana, 92,102

229

- subclavia, 145 - tmpora) profunda, 101, 102 temporal superficial, 100 - tibial. 81 - tiroidea inferior, 117 - tiroidea superior, 116 - torcica inferior, 5 - vertebral 131 Artera escaputar superior, pasa la, 11 Arteria escapular superior, fosa infraespinosa, 11 Artera iliaca primitiva, buscar la, 189 Arteria humeral, relacin de la, 19 Arteria uterina, limpiar la, 190 Arterias: -bronquiales, 147 - de importancia quirrgica, 162 - mamarias, 143 Artenolas, 147 Articulacin: - acromio-clavicular, 3,4, 7, 9,10.17 - coxo-femoral, 51 - hmero-antebraquial, 22 - hmero-radio-cubital, 18,22 - medio-carpiana, 30 - radio-carpiana, 30 - radio-cubital superior, ] 8,22 - radio-cubital-inferior, 30 - trapecio-metacarpiana, 38 -cndilo-radial, 21,29 -cndilo-maxilar, 101 -cndilo-radial,20, 21 - costocondral, 139 - costovertebral, 139 - cscpulo-humcral, 3, 8, 10 - estemo-clavicular, 124,134,144 - estemo-costo-clavicular derecha, 144 - falsa, 14 -hmero-radio-cubital, 18 - lumbosacra, 170 - occipito-atloidea, 129 radio-cubital superior, 18 -sacro-iliaca, 153,189 - sacro-iliaca derecha, 175, 179 Articulacin escpulo-humeral, movimientos de la, 12 Articulaciones mctatarsofalngicas, 86 Asa. -del hipogloso, 125 - descendente del hiplogoso, 115 - memorable de Wrisberg, 167 -sigmoidea, 180,182 - terminal del ilion, 175

-del yeyuno-ilion, 178 - intestinales, 169 Ascitis, tratamiento de la, 162 Asterion, 88,98,100,129 Astragalino, 79 Astrgalo, 79,83 Aurcula derecha, 123,146 Axila, 3,10 - descripcin anatomotopogrfca, 3 - diseccin, 3 - esquemas, 3-a, 3-b, 4-a, 4-b, 6-b

B
Barrera de tos boticarios, 177 Base de la axila, 3 Base de los malolos, 71 Base del crneo, 108 Base del mesoapndice, 178 Bazo, hilio del, 167,174 Bceps, 4,8,14,14-a, 20 Bceps, borde extemo del, 20 Bceps, borde interno del tendn del, 20 Bceps, aponeurosis cubre al, 14 Bceps, expansin aponeurtica del, 19 Bceps, fibras del, 14 Bceps, tendn del, 20 Bisagra, 4,98,103,107, 110,119, 122,137, 140,149,151,156,173,195,197 Bisagras, 7,13, 19, 74,77,81,126, 129,134, 160,177,181,192,200 Bisel, 101 Bisturis, 159-c Bola de Bichat, 104 Bolsa serosa decraneana, 23 Borde(s): - interno del coracobraquial, 4,5 - del colon ascendente, 175 -del esternn, 133 - del msculo estcmocleidoinasKMdea, 113 - inferior del pncreas, 175 - del acromion, 7 - del taln, 81 Bveda craneana, 98 Bveda plantar, 83 Braquial anterior, 13,20 - diseccin, .13 *- * -

- esquema de la repon ln n f i . .

Braquial Braquial

anterior, testa del. M portenor. 14

I3%m

HK>~

230
-diseccin, 16 -esquemas, 16-a, 16-b Braquia! cutneo intemo, baslica del, 14 Brazo, amputacin del, 14 Brazo por fractura, deformacin del, 17 Bregma, 88 Brevi Uneos, sujetos, 12 Bulbo de la uretra, 185, 193 Bulbo duodenal, 168 - cara posterior del, 169 - disecar el, 169 - articular, 8 - del cuerpo tiroides, 117 -radial, 2! Cara exocraneal mastoidea, 108 Cardias, 164 Cartida, 114 -extema, 102, 144 - interna, 128 -primitiva, 115,117,124, 145 - primitiva izquierda, 144 Cartlago crcoides, 116,117 Cartlago(s), 135 - tiroides, 117 - segunda, tercero y cuarto, 143 - tercero, cuarto y quinto, 146 Caserius, perforado de, 5 Cavidad: - apendicular, 179 - craneana, 94 - de) omoplato, 23 -glenode, 14,34 - glenoidea, 8 Cavidad glenoide de! omoplato, porcin inferior dla, 16 Cayado artico, 145 Cayado de la aorta, 124,144,146 Capa aponeurtiea, 107 Ceja, 98 Clulas mastoideas, 109 Celulosa subaponeurtica, 99 Centro de Broca, 92 Cerebelo, 90. 9!-b Cerebelo, levantar al, 132 Cerebro, 87 - diseccin, 87 - esquemas, 87-a, 87-b, 87-c, 87-d, 91-b Cesrea, aplicacin en ciruga de la, 189 Cesrea extraperitoneal, 188 Chauvet, zona de alarma, 12 Citico poplteo interno, 76 Cicatriz umbilical, 149 Ciego, !53-a, 153-b, 178, 180 Ciego, desembocadura del, 175 Ciego inicial del colon, 177 Ciego y apndice, 177 - diseccin, 177 Cilindro aplanado, forma de, 18,30 Cinta de Matssiat, 58 Cimilla ilio-pubiana, 44, 45 Cintilla iliopeclinea, 49 Cintilla olfatoria, 92, 94 Cintilla ptica, 92, 94

Q del hmero, 7 Cabeza del pncreas, 163,170, 182 - cara anterior de la, 165 - borde superior de la, 169 Cabezas de las costillas, 148 Cadver en decbito, 109 Cadver en decbito lateral, ! 37 Cadver femenino, 154 Cadveres secos, 135 Cadena ganglionar carotdea, 124 Cadena ganglionar simptico-torcica, 148 Cadenas ganglionares, 147 Calcneo, 81,81 -b, 81 -c, 81-d, 82-a, 83 Clculo en el conducto heptico, extraccin de, 161 Canal: - deltopectoral, 4 - bicipital. 13 interno,! 8 - extemo, 18 -deStenon, 103,104,105 - de torsin del hmero, 16 -de Wharton, 112 -deferente 197, 198 - del cuboides, 86 - deltopectoral, 4 - parieto-colnico derecho, 183 Canales bicipitales, 13 Canales sacros, 199 Capa aponeurtiea, 137 Capa areolar, 113 Capa muscular superficial, 137 Capa premamaria, 140 Capacidad productora, 135 Cpsula, 94 - acromiocoracoidea, 8
Cabeza

231
Cintillas, 84, 178, 180 Cintillas o tenias, 177 Circunflejo, filetesfinosdel, 16 Ciruga de recto, 176 Ciruga, tiempo operatorio en, 182 Cisterna magna, 132 Cisura de Rolando, 88, 92 Cisura de Silvio, 87 Clavcula, 4, 8, 119,119-a, 120,122, 123,125, 133,141,143 Clepsidra, 129 Clinica quirrgica, I Codo, 18 diseccin, 18 - esquema pliegue del codo, 18-a Codo, regin posterior del, 18 Cola de caballo, 199,200 Cola del pncreas, borde superior de ta, 174 Cola del pncreas y el bazo, distancia entre la, 174 Colecciones purulentas, 157 Colecistitis, 12 Coldoco, 170,172 Colgajos de grasa, 180 Colon, 180 -ascendente, 169,180,181 descendente, 180 - ilio-plvico, 180,181, 182 iliopelviano, 175 - transverso, 164,168, 176,180, 181 - segmentos del, 180 -medida del, 180 -calibre del, 180 - abolladuras del, 180 -haustros del, 180 Colon ascendente, iniciacin del, 178 Color: - azul pizarra, 124 - azul-gris, 115 - blanco nacarado, 82 - blanco sucio, 186 - blanco y nacarado, 5 blanco-amarillento, 14! -caf sucio, 126 - gris amarillento, 116 - gris rosado, 177 - gris verdoso, 160 - marfil brillante, 120 rojizo, 116 violeta Obscuro 173 Colpotoma posterior, 190 Columna vertebral, en contacto con la, 173 Columna vertebral tumbar, 325, 153, 356 Columna hiolaringctraqueal, 113 Columna sea, 157 Columna vertebral, 119,142,147,148 Columni'tas fibrosas, 100 Comisura gris, 91 Comisura labial, 106 Comisura labios, 103, 104 Compartimiento cerebral medio, 108 Compartimiento osteofibroso, 111 Compartimiento retroestiloideo 128 Concha: - del occipital, 131 - del temporal, 1.02 Cndilo, zona de alarma, 12 Cndilo interno del fmur, 46 Conducto: - auditivo extemo, 126 -cstico, 161 -coldoco, 162, 163,166, 170 -de Stenon, 104,106
- de Wirsung, 170

- deferente, 44 - espermtico, 185 - inguino-crural, 46 - hepato-coldoco, 161 - linftico-torcico, 121 - seo, 15 - osteofibroso, 31
- radiocarpiano, 31

- subpbico, 50
- torcico, 148

- torcico-! inftico, 147 -urinario, 179 Conformacin de las vas de los rectos anteriores, 150-b Coracobraquial, 4,5 Coracoidea, escotadura, 1 ] Corazn, 146, 147 Corazn, pinza de, 160 Cordn del nervio gran simptico, 148 Cordn espermtico, 197 Cordn grueso, 191 Corredera bicipitat del hmero, 4,5 - de los tendones de los flexores, 31 Corte: - de Charcot, 94 - de Flechsig, 94 - de Kroenlen, 102 -de la piel, 130 - de la mueca anterior y posterior, 30-a, 32-a - de separacin de los msculos bulbo-cavemo-

232
sos, 193-a - del pectoral mayor, 4-a, 4-b, 10-a - del trapecio y del deltoides, 11-a - frontal de la regin, 185-b - ilustrativo de la regin vesical en el hombre,
189-d

- medio xifo-umbiiical, 160 - sobre las apfisis espinosas, 96 superior sobre el arco cigomtico, 103 - transversal del pioro, 165-c - y separacin del trceps, 16-a Corte de la regin: - abdominal, 150, 160-a -arterial, 134-a, 134-b - braquial anterior, 13-a, 33-b - braquial posterior, 16-a, 16-b - carotdea, 122-a -codal, 18-a - conjunta del dorso y cuello del pie, 77-b, 78-a, 79-b -costal, 138-a -de la nuca, 129-b - de la vejiga y anexos en la mujer, 188-a - de la vejiga yrecto,188 de vas biliares, 162-a - escapular, 10-a, 11-a, 11 -b -escrotal, 197 - esternal, 134 - femoral anterior, 56-a, 58-a - femoral posterior, 62-a, 62-b -gltea, 51-b, 52-a - infrahioidea, l !3-a - inguinoabdominal, 42-a, 44-a - inguinocrura!, 46-a, 48-a - lumbar, 156-a - mediastino anterior, 142-a - palmar, 36-a, 37-a, 37-a - plantar, 83-b, 84-a - popltea, 68-a, 69-b - posterior del cuello del pie, 81-a, 81 -b, 81 -c, 81-d,82-a - rotuliana, 64-a, 64-b, 64-c, 66-a - tibial anteroextema, 71-b. 72-a - tibial posterior, 74-a, 75-b - vesical, 184-a Corteza cerebral, 102, 109 Costillas, cortar con sierra las, 173 Coxis, vrtice del, 185 Plano seo, 108 Crepitacin sea, 15, 17 Cresta: - del frontal. 98

-esfenotemporal, 102 - iliaca, 149,151,153,153-c, 156,157 - supramastoidea, 107,108 Criterio de Tillaux, 349 Cuadrado: - de los lomos, 151 - muscular de Silvio, 85 Cuadriltero de Bcrgmann, 88,108 Cuarta vrtebra lumbar, 175,182 Cuarta vrtebra dorsal, pasa poT la, 12 Cuarta vrtebra lumbar, a nivel de la 168 Cuarto ventrculo, 129 Cubito, 18 Cubitus valgus, 18 Cubitus varus, 18 Cuchillo mal afilado, I Cuchillo ni tijeras, no emplear, 16! Cuello 110 - regin suprahioidea, 110 - diseccin, 110 -esquema, 110-a Cuello de la matriz, segmento supravaginal del, 190 Cuello del pie, 77 Cuelto quirrgico del hmero, 8 Cuenta de los elementos figurados, 135 Cuero cabelludo, 98,100,129,130 - calloso, 90 - tiroides, 124 Cuerpos vertebrales, 147 Cpula diafragmtica, 174 Cpula radial, 21

Cuerpo:

D
Danza de las arteras, 101

Dartos, 198 Dcimo par, 93 Decbito dorsal, 3 Decbito dorsal, cadver en, 192 Dedo "gordo", 71,75,79 Dedo de guante, 177 Dedo ndice, 120 Dedo ndice, introducir!, 161 Deformacin del pie, 83 Deformaciones del cuelto del pie, 77 Delantal de los epiplones, 181 Deltoidea, 7 - diseccin, 7

233
- esquema, 8-a Deltoides, IO Desaparicin del LCR, 97 Descripcin anatomotopogrfica de la regin axilar, 3 Descripcin de Testut-Jacob, 149 Desdoblamiento: - de la aponeurosis del olbicuo menor, 151 - de ta aponeurosis prevrtebra, 124 - de la vena cigos mayor, 144 Desembocadura: - del asa terminal del ilion, 177 - del cstico, 162 - del ilion en el ciego, 175 -ilio-cecal, 175,177 Desgarro de periostio, 138 Desviacin lateral de la columna, 10 Difisis, 14 Diafragma, seccionar al, 160 Diafragma, 545,181 Diafragma y la parrilla costal, relacin entre el, 174 Diagnstico de luxaciones y fracturas, 80 Dimetro biespinaj posterior, 200 Diente canino, 106 Digstrico, 112 Dploe,99 Disecacin de venas, 19 Disecar, saber, 112 Diseccin. 13,181 -de arteria, 6 - de la muAeca, 33 - de la regin eaplnica 173 - de la regin sacra-coccgea, 199 -de la vena porta, 162 -de las bolsas, 197 - de nervios. 6 - de piel y tejido celular, 150 - de vena de la axila, 6 - de vas biliares, 160 - del abdomen, 153 - del cerebro, 87-a, 87-b, 87-c, 8?-d, 91 -b -del codo. 18 - del cuerpo tiroides, 116 - de) perin anterior, 192 -del trax, 134 - del yeyuno-ilion, 175 - del perin posterior, 195 - Jabonosa, 131 Dorsal ancho, 3, 138 Dorsal ancho, borde inferior del, 16 Dorso del pie, 78 Dos hojas, 101 Duodcima costilla. 156 Duodeno, 182 Duodeno, - primera porcin del, 160 - segunda porcin del, 162,163 Duodeno y pncreas, 168 Duramadre, 88,89, 91,96,97, 132

E
Eje de la Apfisis, 108 Eje del extemn, 133 Elevador del ano, 185,194 Eminencia(s): - extema o tenar, 35 - intema o hipotenar, 35 - inferior o rodete dgito-palmar, 35 Epicndilo, 16, 18 Epididimo, 198 Epigastrio, 150 Epipln, 178 Epipln gastro-colnico, 181 Epiplon mayor, 164,169, 180, 181 Epipln menor, 165 Epitrclea, 16,19 Erinas, 159-d Escafoides, 30 Escpula, 3,10 Escpula alata, 10 Escpula, - borde extemo de la, 11 - borde interno de la, 12 Escpula, movilidad de la, 12 Escaputar, 10 - diseccin, 10 - esquemas. 10-a, 31 -a, 13 -b, 11 -c Escpulo-humeral, 3 Escoliosis, 10 Esfenoides, 102 Esfnter: -de Walther-Alvarez, 175 -de! ano, 185 Esfnter estriado, no cortar el, 195 Esfago, 115, 124, 147 Esfago cervical, 113 Esfago torcica, 147 Espacio: - de Gcrard-Marchand, 89

-de Ret2ius. 184

234
- despegablc de Gerard-Manchant, 99, 102 - hepatofren ico, 160 - mximo vrtebro-faringeo, i29-a -pial, 200 - ponto-petro-cerebeloso, 93 - pre vesical, 184 - retrocavidad de los epiploncs, 172 - subaracfioideo, 97, subfrnico, 160 vrtebro-mxlo-faringeo, 127, 128 Espacios: - intercondrales, 135 - intermenngeos, 96 Espina: - del omoplato, 7, 8, 1! -del pubis, 149,184 - escapular, 8,11 - iliaca, 153 - iliaca anterior y superior, 149,151, 178 Espinilla, 71 Esplenio de la cabeza, 108 Esquema: - de la nuca, 129-a - de la vejiga en la mujer, 189-a - de la vejiga y anexos (en la mujer), 188-a Esquema explicativo, 2-a Esquemas: - del codo, 18.18-a, 18-b,20-a -de la regin esc rota?, ?97-a, 197-b - de la regin perineal, 192-a, 192-b - de los msculos bulbo-cavernosos, 193-a, 193-b - del abdomen, 153-a, 153-b, 153-c, 153-d, 153-e, 153-f Estemocleidomastoideo, 119 Esternn, 107,123, 129, 135, 144 Estetoscopio, 20 Estmago, 160 Estmago, borde inferior del, 164 Estmago, gran curvatura del, 181 Estmago, arco arterial mayor del, 182 Estmago y pncreas, 164 Excavacin calcneo-astragalina, 80 Exocraneal, 08 Exploracin de segmentos, 35 Explorador de vas biliares, 159-b Extirpacin de ganglios, 144 Fascia: -de Zuckerkandl, 158 -iliaca, 48,154,178 -superficiales, 25,33, 110, 113, 126, 137,113, 150,197 -transversales, 44 -cribiformis, 48 Fascculo: - coronoideo, 21 - epitroclcar, 21 Fibras: -arciformes, 112,120 - arciformes de concavidad inferior, 150 - carnosas, 112 - del bceps, 44 - del tendn del trceps, 23 - del deltoides, 8 -del hiogloso, 112 -musculares, 130 - musculares del risorio, 126 Fibras nerviosas yfibrosas,red de espesas, 170 Filetes nervosos, 44 Fstulas rectopertoneales, importancia de las, 196 Flaco, 10 Flebotrombosis, 47 Flexor, 21, 81,81-c - corto, 38 - profundo, 39 tibial, 82 Focos de auscultacin cardiaca, 134 Fondo: - de Douglas, 186 - de la vejiga, 186 - de saco de Douglas, descubrir el, 190 - de saco de Douglas, 189 - de saco gingivolabial, 106 - de saco pleural costodiafragmtico, 160 - de saco pleural inter-cigo esofgico, 148 - de saco pleural inter-artico esofgico, 147 - de saco peritoneal prevesical, 184 -vesica], 186 Fondos de saco, dos, 163 Fondos de saco pleurales, 143 Forma: - cuadriltera, 83 -de abanico, 101 -de bivalva. 177 - de V. 5 -de V 130 - triangular, 119 Forsa temporal, 102

E
Falange, 84, 85 Faringe, 112

235
Fosa: canina, IOS, 106 -deKxausse, 154, 179 - de Meckel, 92 - iliaca, 153 - iliaca interna, 178 - iliaca interna de Tillaux, 153 - iliaca interna derecha, 177 - infraespinosa, 10,11 - infraespinosa, introducir en la, 11 - isquio-rectal, 192,196 -ovlica, 179 - ovrica de Krausse, 189 - supraespinosa, 10,11 - temporal, 100 Fosa iliaca, semiologa del dolor de la, 178 Fosita suboccipital, 129,131 Fractura, signos de, 15 Fractura de la rtula, 66 Fractura de costilla, 138 Fragmento de costilla, 138 Frente, 98 Frontal, 98 - paratiroides, 117 -sudorparas, 84,103, 130, 134 Glosofaringeo, 93 Glteos mayores, bordes de los, 192 Gonion, 103. 105, 110. 111,117, 122,124,127 Gordos, 110
Gran:

- arco arterial del estmago, 180 - curvatura del estmago, 165 delantal, 181
- dentado, 10

-epipln, 180 - trocnter, 46,51 Grandes vasos del corazn, 144 Grasa, 81 Grasa abundante, 84 Grupo muscular epitroclear, 18 Grupos ganglionares traqueobronquiales, 144 H H, semejanza a, 138 Haces de Gol!, 91 Hematomas, 99 Hemidiafragma izquierdo, 147 Hemisferio, 94 Hemorragia abundante, 138 Hemorragia severa, 161 Hemostasia, 19 Hemostasia indispensable, 177 Hendedura esfenoidal, 94 Hendidura llamada vrtice, 3 Hernia crural, 46 Hernia muscular traumtica. 14 Hernias inguinales, 42 Hernioplastia, 45 Hiato de Winlow, 161,172 Hiato sacro coxgeo, 199 Hiato Winslow, 169 Hidropesa, tratamiento de la, 162 Hgado, 160, 165-b Hgado, borde del lbulo izquierdo del, 164 Hgado, hipertrofia del, 173 Hilio del bazo, 167 Hilo nervioso del pattico, 91 Hiperhidrosis, 84 Hipertensin portal, tratamiento de la, 162 Hipogstrica, 155 Hipogastrio, 150 Hipogloso, 93,94, 124 Hipogloso mayor, 125,127

Q Ganglio: - Gasser, 93 - linftico de Cloquet, 49 -simptico, 127 - simptico cervical, 114 - simptico cervical superior, 128 Ganglios, 121 -linfticos, 6,111,124 - linfticos epitrocleares, 19 -simpticos, 154 Garganta del pie, 78 Glabela, 87,98 Glndula pancretica, abrir la, 170 Glndula: - mamaria, 140, 140-a - partida, 104 pineal, 90 - salival, 126 salival partida, 126 - salival submaxilar, 11 i - submaxilar, 112 -tiroides, 114, 113-b Glndulas: -cebseas, 84,103, 130, 134

236
Histerolabo, 189 Hocico de Tenca, 190 Hoja: - aponeurtica, 103,126 -deTold, 167,170 -deTrettz, 170 -media, 157 -pertoneal, 166,175 - visceral aracnoidea, 97 Hojas aponeurticas, 111 Hojillas de fa fascia superficialis, 119, 122 Hojillas laxas, 110 Hombre, recto en el, 185 Hombro, 10 Horquilla del esternn, 134 Horquilla esternal, 113,115, 116,123,142 Hoz del cerebro, 89. 90 Hueco: - axilar, 3 - poplteo, 68 - supraclavicular, 119,120 - supraestemal, 113 Hueso, 135 -coxal, 153 - coxis, 199 - escafoides, 34
- fracturado, 14

Ideas deTillaux, 156 llio-costal, 157 Importancia del tiempo operatorio, 116 Incisin longitudinal, 176 Incisin, gran peligro en la, 116 Incordios o bubones, 47 Inervacin de los msculos extensores, supinadores y radales, 20 Inflamacin de la partida, 126 Inflamacin de la pleura, 143 Inframesocolnico, 169 Infundibulum crural, 48 Inion,87,88,98,129,131 Insercin del tendn del braquial anterior, 20 Inserciones de la aponeurosis, 157 Instrumental, 1, 109 Instrumental costotomo y legra, 137 Interseccin de la linea xifoidea con la mamaria izquierda, 146 Intestino delgado, 175,176,181 Introduccin de sustancias medicinales, 19 Invaginacin, 179 Inversin de la vaginal, 197 Irrigacin mesentrica del yeyuno-ilion, 175 Isquin, cara interna del, 195 Isquin a isquin, 192 Istmo del tiroides, 116,118

-hioides, 110,111,117, 123,124,125, - hmero, 14, 34 -malar, 100 - piramidal, 34 - pisi forme, 21 - sacro, 199 - semilunar, 34 Hueso escapular, espina del, 10 Hueso humeral, corte del, 15 Huesos tmporo-parictal y occipital, 107 Hmero, 6, 14 - tricipital, 11 Hmero, cuello quirrgico del, 11 Hmero, tabiques en el, 13 Hmero, conducto seo del, 15 Hmero, mdula del, 15 Hmero, periostio del, 15 Hmero, corte del, 17 Hmero, cndilo del, 21 Hmero-tricipital, cuadriltero, 11

J
Jaula torcica, 133,137

Kroenlein, topografa crneo-ceflica de, 87 Kroenlein, esquema del crneo y cerebro de, 87-a, 87-b

L
Lambda, 88 Lmina: -aponeurtica, 135 -fibrosa, 139 - vitrea, 99 Lmina, perforando la, 199 Laparotoma, 177,184, 188 Lecho heptico de la vescula, 163 Legra, 96,102 "Lenteja", 117

1
Ideas de Testut-Jacob, 153

237
Ligadura, ] 17 Ligadura de las cartidas, 124 Ligamento(s): -anchos, 189 - anular, 78 - anulares del tarso, 81 - axis-atloideo, 132 - cervical superior, 130 cistico-colnico, 160 - de Henle, 44 - de Hesselbach, 44 - de Alian Burns, 47 - de Cooper, 59,49 esfeno-petroso-glenoideo, 93 - freno-colnico izquierdo, 183 - freno-esplnico, 174 - freno-colnicos, 180 - gastro-colonico, 164, 180,181, 182 - gastro-duodeno-heptico, 161,169,165 - gastro-frnico, 365 - gastro-heptico, 164, 165 - ilo-ovrico, 155, 189 - lumbo-ovrico, 189 - limbo-ovrico, 155 - menisco rotuliano, 67 - neumogstrico, 165 - occpito-atloideo, 132 - pleuro-pleural, 143 - pbico-vesicales, 184 - redondo, 43,45 - redondo del hgado, 164-b -redondos, 189 - reno-esplnico, 174 - sacrociticos, 185 - suspensor de la axila de Gerdy, 4 - suspensor del hgado, 160 - tubo-ovrico, 189 - tero-ovario, 189 Ligamento gastro-colnico con mesocolon transverso, fusin del, 169 Ligamento gastro-esplnico, poner tenso el, 166, 173 Ligero golpe de martillo, 106 Linea(s): - articular de Li strane, 80 - articular torso-metatarsiano, 80 aurculo-infraorbitaria, 87 aurculo-infraorbtraria de Kroenlein, 107, 109 -axilar, 149, 156,177 - axilar anterior, 140, 143 - axilar posterior, 4, 10 -biacromial, 129 biauricular, 87 - biescpulo-apexiana, 12 -biespinal, 160 - biespino-escapular, 12 - bimastoidea-apexiana, 129,131 -blanca, 112, 150,152 curvas occipitales superiores, 129 - cricoidea, 117 - curva occipital, 130 - de Kroenlein, 88, 92 - de Oilier, 56 -de Peter, 51 -deSpigel, 151 - epitrcleo-epicondlea, 13,18,20,27 -escapular, 12,149,156 - espinal, 156 -esternal, 133,146 - hipogstrica, 182 - iliotrocantrea superior e inferior, 51 - intermaleolar, 80 - mamaria, 133 - mamaria izquierda, 146 -media, 87,130, 149,147, 156 - media cigomtica, 87, 102 milohioidea, 111 - paraescapular, 12 paraestemal, 133,140 - paraescapular, 12 - pisiforme-escafoidea, 27 - supraorbitaria, 87,102 - tibiotarsiana, 77 - Tillaux, 34 - retromastoidea, 87 - vertical, 4 -xifoidea, 133,146,160,164,181 Lquido cefalorraqudeo, 97 Lbulo: -de Spigel 164, 169 -de Spigel del hgado, 161, 172 - frontal, 92 - temporal, 92, 102, 109 Lculo, 111 Longilneos, sujetos, 12

M
M, conjunto de venas, 19 Malolo. 78,79 Manejo esternal, 144 Mango del esternn, 146

238
Mano en borla, 29 Mano zamba: - paimar, 35 -dorsal, 35 - cubital, 35 - radial, 35 Manzana de Adn, 117 Marcar con tinta, 7 Masa: - del Atlas, 131 -glandular, 127 - muscular dorso-lumbar, 156 Masa enceflica, levantamos la, 94 Mastoides, 98. 124. 125 Mastoiditis supuradas, 107 Matriz, ngulo de la, 191 Matriz o tero, 188 Maxilar inferior, 110, II , 126, 127 Meato auditivo, 108, 126 Mediastino, 142 - mediastino anterior, 142 - diseccin, 142 - esquemas, 142-a, 142-b, 142-c, 142-d, 143-b, 144-a, 144-b, 144-c Mediastino posterior, 147 - diseccin, 147 Mdula, 15 Mdula sea, 135 Mdula y sus envolturas menngeas, 96 - esquema, 96-a Mejilla, 101, 103 - diseccin, 103 Membrana tirobioidea, 117 Meninge blanda, 97 Meninge dura, 89,90. 99, 102 Meninges, 109, 200 Mentn, 105.110,111, 117 Mesenteric 175 Meso, 182 -apndice, 177, 178 - colon, 182 - ilio-plvico, 182 - sigmoideo, 153, 175 - transverso, 175, 182 Meso colon transverso, hoja inferior del. 167 Meso-colon transverso, no cortar el, 165 Mesos o repliegues, 180 Mclmeras, 152 Metatarsianos, 83 Mielogramas, 135 Mucosa labial, 106 Muelleo, 83 Mujer, tero en la, 185 Mufln del hombro, 7 Mscdo(s): - abductor, 46 - abductor del brazo, 8 - aductor, 85 - ancneo, 28-a bceps, 13 - braquial anterior, 14, 20 - buccinador, 104,106 -bulbo-cavernosos, 193 - carotdeo, 124 - cigomatico, 104 - cigomticos mayor y menor, 106 - coracobraqttra, 4,5, 14, 14-a - cuadrado de los lomos, 183 -cuadrado lumbar, 157 - cuadriltero mayor, 11 - cubital anterior, 21 - cutneo, 5 - CLtncodel cuello, 113, 119, 122 - deltoides, 8, 11 - digstrico, 128 - dorsal ancho, 3 11, 137, 138 -esplen o, 130 - cstemocleidohioideo, 115,124 - estemocleidohoides, 114 -esternoclcidornastoideo, 107, 114. 126, 135 - estemocondrotrodeo, 115 - estemotirodeo, 114, 115, 116 - estilohioideo, 112 - extensor de! codo, 23 - flexor, 75 -flexorcomn profundo de los dedos, 21 - flexor comn superficial de los dedos, 21
; ;

- gemelos, 75,

- hioideo, 111 - inferiores, 11 - infraespinoso, 8,11 - infrahioideos, 115 - intercostal, 135 - intercostal interno, 139 - isquio-cavemoso, 193 - iargo supinador, 20 -masetero, 103-b, !04, 105, 106, 126, 127 -masticador, 101, 106 - milohioideo, 110 - oblicuo mayor y menor, 131, 150. 157, 157-b - omohioideo, 123 - omohioides, 114 - palmar mayor y menoT, 21 - pectoral mayor y menor, 3

239
- pedio, 79, 79-b - plano delgado, 71, 130 - plantar delgado, 71 - primer aductor, 46 - pronador redondo, 20,2] - psoas, 178, 183 - ptcrigoideo, 105 - recto mayor, 131, 151 - redondo menor, 8 - risorio de Santorini, 106 -satlite, 15,26 - sartorio, 46 - satlite, 15
- serrato, 6

- serrato mayor, 10,137, 135 - serrato menor posterior y superior, 130 -soleo, 7] - subclavio, 6 - subescapular, 3,6, 8 - supinador, 14 - supinador largo, 14,20,2.1
- supraespinoso, 8

- temporal, 100, 101 - tbohioideo, 114 - transverso del perin, 186 - trceps braquia!, 16 -trapecio, 11, 130 Msculo supraespinoso, aponeurosis del, 11

N
Nervio(s): 112 - abdomino-genilales, 158 - abdominogenitales mayor y menor, 151 -apendicular 177, 178 - braquia) cutneo interno, 5,19 - citico poplteo, 73 - circunflejo, 8,11 crural. 154, 179 -cubital, 5,15.17, 26, 36 -deAmoId, 131 - espermtico del plexo renal, 44 -espinal, 128 - esplcnico derecho, 148 -facial, 103, 104, 108, 109, 127 - fmoro-cutnco, 178 - frnico, 120,121, 143 - frnico derecho, 144 - gnito-crural, 154 - glosofarngeo, 127, 128

- hipogloso mayor, 111, 112, 124 - infraorbitario, 104, 105,106 - larngeo superior, 117 -lingual, 112 - mediano, 5,6, 13, 14,14-a, 27,36 - mediana cutneo, 14-a - motor ocular, 92 - msculo-cutneo, 5,14,19,20, 31 - msculo-cutneo,filetesdel, 14 - neumogstrico, 114, 124 - neumogstrico derecho, 145 -obturador, 185 - plantar, 86 -presacro, 191 - pudendo interno, 196 - pudendos internos, 194 -radial, 6,16,19,21 - recurrente izquierdo, 115,116,117 - "respiratorio" de Bell, 6 - safeno, 78 - safeno interno, 58 - simptico cervical, 114,117, 125 -subclavio, 120 - suboccipital de Amold, 130,131 - trigrrunos), 92, 94 Nervio radial, filetes del, 14 Nervio radia], ramitas del, 19 Nervio, tronco delgado y fino del, 19 Neumogstrico, 114,115,124,127,147 Noveno cartlago costal, 149 Noveno par, 93 Novocana, infiltracin de, 200 Nuca, 110 Ncleo: - caudado, 94 - Moro-muscular del perin, 193 - lenticular, 94

Q
Oblicuo: Occipital, 98 Octava costillas, 137 Octavo espacio intercostal, 12 Octavo par, 93 Oleacrancana, 22 - esquema, 22-a - diseccin,. 23 Olecranon, 16 Ombligo, 150,152,160,177,178.183

240
Omoplato, 10,130 Omoplato, bordes del, 10 Omoplato, borde extemo del, 31 Omoplato, ngulo posterointerno del, 12 Onceavo par, 93 Orbicular de 3os: - ojos, 105 - prpados, 106 Orejones, 126 Orejuela de la aurcula, 146 Organo retroperitoneal, 172 Organo rudimentario, 140 Organos pelvianos, anestesia de ios, 200 Orificio del conducto auditivo, 108 Orificio del diafragma, 146,148 Orificios ureterales y uretra), 186 OrtocaTdiograma, 146 Osteosntesis intramedular, 61 Ovario, 155,179 Patologa del hgado, papel importante en la, 170 Pectoral: - mayor, 3, 7,4,5,135, 140,141 - menor, 4, 5 Pedculo: -heptico, 161 - ovrico, 189 - pulmonar, 147 - pulmonar derecho, 147 Pednculo cerebral, 92,94 Pelvis, 153, 177 deHenle, 194 Pelvis, declive de la, 190 Pefiasco, 92,93 Pequea curvatura del estmago, 162 Pequeo epipln, 161 Pera colgante, 197 Perforado de Caserius, 5 Pericardio, 136,143, 145, 147 Perin anterior en el hombre, 192 Perin, ncleo ftbromuscular del, 185 Perin, piel del, 185 Perin posterior. Fosa isquio-rectal, 195 Periostio, 15,89,99,105,138 Peritoneo, 177,179,181 - parietal, 178 - rechazado, 189-b -tenso, 162 Peritoneo, corte del, 183 Peritoneo, despegese el, 185 Peritoneo, seccionar el, 170 Peroneo, 71,75 Pezn, 140,141 Pial, 9? Piamadre, 97 Pie: - plano valgo, 86 - zambo, 76 Piel, 100,110 -lampia, 103 Piel, sutura de la, 17 Pielydartos, 197 Pierna, 71Pilar deColles, 43 Pilar: - extemo, 42-a - interno, 42-a - posterior, 42-a Piloro, 160,162,164.182 Ploro, - borde inferior del, 165

-de la oreja, 107,108 -de la trompa, 191 Palabras preliminares, 1 Pncreas, 172,182 Pncreas, cara anterior del 166 Paquete: -vsculo-nervioso, 14,15,17,114, 128,139, - vsculo-nervioso axilar, 3 - vsculo-nervioso-pudendo interno, 54 - vsculo-nervioso del cuello, 113, 115,124, 125 Paquimeninge, 89 Parlisis: - del antebrazo, 29 - faciales, 104 Pared: abdominal, 164,177, 180 - inferolaterales, 69 - estemocondral, 134 - inferolaterales, 69 - interna torcica, 147 - superointerna, 69 - superior aponeurtica, 111 - superior del ventrculo medio, 91 Parietal, 98 Partida, 103,126,128 Parrilla costal, 164,181 Pata de ganso, 49,57,59,64-b

Pabelln:

- plano, 83

241
Pinza(s): -de anillos, 173 -de corazn, 188, 189 -deDuval, 1,159-a -de Kocher, 43, 159-c -dePean,43,159-c. 168 - de Pean o de Kocher, 1 - paracstica, 159-a Pirmide, 94 Piso de la boca, 110, 112 Plano: - aponeurtico, 16, 150 - areolar, 110 - biespinal, 160 - cricoideo, 124 - del hioides, 113 -esqueltico, 29, 80, 107, 108,125 - tascia superficial, 42 - hioideo, 110 - laminar, 47 -muscular, 120, 138 seo, 96, 102,135 - superficial, 47,110 umbilical, 150 - areolar, 42,47 Plano seo del recto, despegar, 186 Planos de la meninge dura, 89 Plastrn estemo-condral, 142,144, 146 Pleura, 136,144 - diafragmtica, 147 -parietal, 135,139,143,147 -parietal mediastnica, 148 Pleuras: - costales desgarradas, 143 mediastinates, 143 torcicas, 147 Plexo. - braquial, 3 - cervical, 107 Plexo lumbar, rama terminal del, 179 Pliegue: - pliegue del codo, 18 - de la mucosa, 176 - del codo, 18 dgito-plantar, 83 - falciforme de Dittel, 120 Porcin: - heptica, 168 - subglandular de Scbileau, 128 Posicin; - decbito ventral, 129 de la talla, 192 - de Sims, 55 -del codo, 18 - extensin, 122 -ginecolgica, 192 -inferior, 16 - larga, 16 -obsttrica, 192 - proctolgica, 192 rotacin, 122 -vasto extemo, 16 - vasto interno, 16 Presa de Herfilo. 90 Presin arterial, tomar la, 20 Primer espacio: -tnterdigital,80 - interseo, 80 Primer metatarsiano, 80 Primer vrtebra dorsal, 142 Primera: -costilla, 6,121 - porcin del duodeno, 168 Primera porcin del duodeno, pliegues de ta mucosa de la, 167 Prolongacin axilar, 141 Prominencia: - cubital, 22 - cpicndilo, 22 -epitrclea, 22 - lateral interna, 18 lateral externa, 18 - media, 18 - olcranon, 23 Pronacin y supinacin, movimiento de, 21 Prstata, lbulo superior de la, 185 Prstata, cara posterior de la, 186 Prstata, vrtice de la, 186 Prstata, hipertrofia de la, 186 Prstata, extirpar, la 193 Protuberancia, 92 - occipital, 98 - occipital externa, 129 Proyeccin: - pericirdica, 133 pleural, 133 Pseudoartrosis, 14,19 Pseudosuicidas, 19 Psoas, 154 Pterion, 87,88,102 Pubis, 153,177,181,184.188 Pubis, detris del, 184 Pubis, localizar el borde inferior del, 194 Pulmn, 142,144

242
Pulso de los enfermos, 27 Puncin:
- cisternal, 129

- de venas, 19 raqudea, 96 Puncin pleural, punto de, 12 Punta del corazn, 146 Punto(s): - bregmtico, 87,88,92,95 - citico glteo inferior, 53 - de Broca, 87 -deMcBurney, 178 - de puncin pericrdica, 133,134 -en U,2-a - en X, 2-a - glteo vascular, 5! - lamboideo, 88 - supracrestal abdmino-genital, 151 - de Sabatini, 12 - de sutura, 178

- del plexo cervical superficial, 119 - del plexo lumbar, 151 del trigmino, 104 - descendente del hipogloso, 114
- hipogstrica, 179

Q
Quiasma ptico, 94 Quinta vrtebra lumbar, 199 Quinto:
- cartlago costal, 134

- espacio intercondrat, 134 - espacio intercostal, 146 - metatarsiano, 79, 80

Radial,filetesfinos del, 16 Radio, 18 Radio, tercio superior del, 21 Rafe, 112 Rafe ano-bulbar, 193 Races de nervios raqudeos, 97 Rafzdel mesenterio, 175 Raz interna del nervio mediano, 5 Rama(s): - acromial, 4 - carotdea extema, 100 - crvico-facial, 127 - de la artera humeral, 20 -de la subclavia, 120, 152 -del maxilar, 127 - del plexo braquial, 120

- iliaca extema, 179 - iliaca interna, 179 ilio-pubiana, 184 - isquio-pubiana(s), 184,188 - menngea media, 88 - quinta del plexobraquial, 121 - superior de las venas pulmonares, 147 - supraacromial, 119 - supraclavicular, 119 - tmporo-facial, 127 - terminal de! maxilar inferior, 106 - terminal hemorroida! superior, 175 Ramas nerviosas crvico-facial y tmporo-facial, 104,105 Ramas iliopubianas, corte de las, 188 Raquia, aguja de, 199 Recto 180 - mayor 150 Recto, cara posterior del, 185 Recto, porcin superior del, 186 Recto, porcin pelviana del, 186 Red vascular, 177, 181 Regin antebraquial posterior, 26 - diseccin, 27 - esquema, 2 8-a Regin anterior del cuello y dorso del pie, 77 - diseccin, 77 - esquema, 77-b, 78-a, 79-b Regin anterolateral del abdomen, 149 - disececin, 149 - esquemas, 150-a, 150-b Regin axilar, 7 Regin braquial anterior y posterior, 13 Regin carotdea, 110, 113,120,122 Regin costal, 137 - diseccin, 137 -esquema, 138-a Regin de la nuca, 129,129-b -diseccin, 129 - esquemas, ! 29-a, 129-b, 130-c Regin: - antebraquial posterior, 27 - braquial, 5 braquial anterior, 13,25 - braquial posterior,! 6,25 costo-iliaca, 149 - de la fosa iliaca, 153-a, 153-c

243
-de la mejilla, 126 - del perin, 192 - del pliegue dei codo, 18 - deltoidea, 3, 7 -escapular, 7,9, 10 - escrotal o de las bolsas, 192,197 -esplnica, 173 -esternal, 133 - estemo-costo-pubiana, 149 - estemocleidomastoidea, 110,122 - geniana, 103 - inguinocrural, 46 - maseteriana, 103 - obturatriz, 46 - olecraneana, 18 - perineal (fosa isquio-rectal), 192-a - retrorraquidea de Testut-Jacob, 129 - rotuliana, 64 - sacro-coxgea, 199 supraclavicular, 6,110 - suprahioidea, 110 Regin infrahioidea, 113 - diseccin, 113 - esquemas, 113-a, 1! 3-b Regin lateral del cuello, 122 -diseccin, 122 -esquemas, 122-a, 122-b Regin lumbar, 153,156 -diseccin, 156 -esquemas, 156-a, 156-b, 156-c, 156-d, 156-e, 156-f, 156-g, 156-h Regin: - lumbo-iliaca, 15 3-a, 153-b Regin mamaria, 140 diseccin, 140 -esquemas, 140-a, 140-b Regin mastoidea, 107 -diseccin, 107 -esquemas, 107-a, 107-b Regin occpito-frontal, 98 - diseccin, 98 - esquema, 98-a Regin parotdea, 110,122,126,128 - diseccin, 126 Regin plantar, 83 * diseccin, 83 - esquemas, 83-b, 84-a Regin popltea, 68 - diseccin, 68 Regin posterior de la garganta del pie, 81 -diseccin, 81 - esquemas, 81-a, 81-b, 81-c, 81-d, 82-e Regin supraclavicular, 119 - diseccin, 119 - esquemas, 119-a, 119-b Regin temporal, 100 -diseccin, 100 - esquemas, 100-a, 100-b, 100-c Regin tibial anteroextema, 71 - diseccin, 71 - esquemas, 71-b, 72-a Regin tibial posterior, 74 - diseccin, 74 - esquemas, 74-a, 75-b Regiones re trorraqu ideas, 13 0 Relaciones posteriores de la vejiga en la mujer, 189-a Reloj de arena, 129 Resaito(s): - extemo vertical, 30 - interno vertical, 30 - seos, 33 Retrocavidad de los epiplones, 166,174 Rion, 153,179 Rion izquierdo, 174 Rion derecho e izquierdo 182 Rion, hojas peritoneales que cubren el, 174 Rion derecho, borde interno del, 162 Rion izquierdo, cara-anterior del 172 Rodilla, 64 Regin anterior rotuliana, 64 - diseccin, 64 - esquemas, 64-a, 64-b, 64-c, 66-a Rodilla duodenal, 169 Romboides, 130 Rombo, forma de, 149,192

s
Sabatini, puntos de, 12 Saco: - de la duramadre, 199 -dural,200 peritoneal vsco-rectal de Douglas, 186 * vesicouterine, (88 Sacro, 97 Sacro lumbar, 157 Sacro y el coxis, levantar el, 186 Sangras, 19 Satlite de la arteria, 123 Seccionar el hueso, 137 Secrecin lctea, 140

V
244

Segmento: - D, 109 - E,109 - entre axila y codo, 13 - F , 109 - G , 109 - H, 109 - no articular del miembro superior, 13 Segunda vrtebra lumbar, la mdula espinal llega hasta, 201 Segunda vrtebra lumbar, 175,181 Segunda vrtebra sacra, 199 Seno:- canceroso, 5 - canceroso en la mujer, 6 - cavernoso, 92 - de la duramadre, 89 - lateral, 109 - maxilar, 106 -venoso lateral, 109 - venoso lateral de la duramadre, 108 Separadores: curvos flexibles, 159-b - del Dr. Negrele Herrera, 159-d -Farabeuf, 159-d - rectos rgidos, 159-b Sptima costilla, 135 Sptima vrtebra cervical, 116,129,130 Sptima vrtebra cervical, apfisis espinosa de la, 12 Septum crural, 49
Septum lucidum, 91

Sustentaculum Henis, 183

Sutura sagital, 87

Surco: - aurculo-mastoideo, 107 - bulbo-protuberancial, 94 - delto-pectoral, 3,4, 7, 8, 14 - epitrcleo-olecraneano, 22 - genito-crurales, 192 - inframamaro, 140 - interglteo, 185 - intermamario, 140 - interventricular anterior, 146 - isquiotrocantreo, 51 - labiogeniano, 103 - mesentrco-colnico, 18! - nasogemano, 103, 105,106 - pareto-colnico, 181 - pednculcnprotuberancial, 94 - retromalcolar, 78 -vertical, 126 Surcos retro maleolares, 81 Surjet punto atrs, 2-a Surjet redondo, 2-a

I
Tabique de madera, 129 Tabique iotermuscular interno, 17 Tabiques, 4 Tabiques intermusculares, 84 Tabla extema, 106 Tablas, 99 Tacto y prensin, 35 Tlamo ptico, 94 Tallo pituitario, 94 Taln, 83 Talus paralitico, 76 Tcnica quirrgica, 1 Tejido celular, 4,6,11,19,20,21,98,122, 123, 126,129,134,141,144,160,184 Tejido: - celular axilar, 4 - celular perirrenal, 157 celular subcutneo, 14,16,19,110,130,140, 150,192,195 - celular subpertoneal, 153 - glandular, 127 -subpertoneal, 178 Tejidos sin elasticidad, 177 Tendn(es):

Serosa, despegamiento de la, 178 Sexta costilla, 135 Sexta vrtebra cervical, 114,117,124 Sien, 100 Sierra curva, 143 Signos de fractura, 15 Silla tunca, 94
Simpatectomia, 58

Sincondrosis, 135 Sinfisis pbica, 194 Sitio quirrgico de la artera tiroidea superior,! 16 Sonda, 123 Sonda acanalada, 105,111,159-c, 200 Subclavia izquierda, 144 Suelo de la pelvis, 192 Sujeto en vigilia, 177 Sujetos anestesiados, 177 Superficie del trapecio, 130 Supinador largo, 21 Supramesocolnico, 169

245

bicipital, 20 bicipital, bordes del, 20 - conjunto, 44 corto, 101 - del dorsal ancho, 3, 5 - del bceps, 9, 20 - del palmar mayor, 27 - del palmar menor, 27 - de los peroneos, 81 -de Aquiles, 74,75.77,81, 82 - de insercin, 102 - del abductor, 85 - del conjunto SE, IE y RM. 8 - del braqmal anterior, 20 - del di gstrico, 112 - de! dorsal ancho, 3, 5 - del extensor de! dedo gordo, 80 - del flexor, 85,86 - del msculo subescapular, 6 -de! msculo tibial, 78 - del omohioideo, 120, 125 - del peroneo, 79 - del subescapular, 6 - intermedio del omohioideo, 120 - msculo trceps braquial, corte longitudinal de!,! 6 - robusto, 16: - subescapular, 9 Tenias, 178. 180 Tercer cartlago, 135 Tercer cartlago costa!, 146 Tercera vrtebra, 185 Tercera porcin del duodeno, 175 Tercera vrtebra lumbar, 96 Tercio extemo de la clavcula, 7 Testculo, 197, 198 Tcstut-Jacob, 103,110 Testut-Jacob y Tallaux, 156 Tiempo operatorio, 135 Tijeras. I, 159-c Tillaux, 103, 153, 157 Tiroidectoma, 114, H6 Tiroides, 114 Toma extracapular de las arterias tiroideas inferiores. 117 Tomar el pulso, 26 Topografa craneoenceflica de Kroenlein, 87 Trax, cara posterior del, 10 Trax, 133,147, 148 Trabculas, 130 Trabculas conjuntivas, 134 Tragus, 103, 104

Transcavidad de los epiplones, pared inferior de la, 166 Transfusiones, 19 Transverso espinoso. 157 Trapecio, 11. 119, 129, 138 Trquea. 114.115, 116 113-b, 124 Trquea cervical, 115 Traqueotomia alta de Boyer, 115 Traqueotomia baja de Trousseau, 115 Traumatismos. 99 Trepanacin. 108 Trepanacin del antro, 107, 108 Trpano, 99,102 Tres arterias sigmoideas, 175 Tringulo: -biliar. 162 - bulbar del cuarto ventrculo, 132 -calcneo, 81 - carotdeo, 124 -deBeclard, 112 -deFarabeuff 124, 125 - de J.L.Petit, 157 -deLabbe, 164 -dePawlik, 190 -dePirogoff, 111.! 12 -de Velpeau, 1134), 1.14, 116, 123 -del frnico, 120 - interdiferencial, 186 - omoclavicular, 120, 123 - omotrapecial, 121 - omotrcipital, 11 Tringulo(s): - de superficie convexa, 22 - de Scarpa, 46, 49, 56 - hemiario, 50 Trceps: - braquial, 16 - sural, 75 Trigmino, 101 Trgono: -de Lieutaud, 186,190 - vesical, 186 Trocnter, 154 Trompa interna, 179 Tronco- arterial braquioceflico. 115,124 - basilar, 94 -celiaco, 164, 166 - ilio-ccco-apendicular, 178 - tibioperoneo, 75 - venoso braquioceflico, 1 ] 5, 144.145 - venoso braquioceflico derecho. 122

246
- venoso braquioceflico izquierdo, 116 - venoso tirolinguofacial, 124 Troncos braquioceflicos venosos, 143 Troquin, 6,7,9 Troquter, 7,9
Tuber cinereum, 94

Tubrculo: - bicipital del radio, 14 -deChassaignac, 113-b, 114,117,121,124,125. - de Gerdy. 64, 72 -de Lisfranc, 120, 121 - del escafoide, 79,80 Tubrculos mamilares, 94 Tuberculosis, signos audibles de la, 12 Tuberosidad isquitica. 51,196 Tnica fibrosa, 198

Ulcera duodena), 168 Unin de suturas, 88 Uraco, corte de!, 188 Uraco, 185 Urter, 179,183 Urter derecho, 182 Urter izquierdo, 183 Uretra, bulbo de Ja, 185 Utero rectal, 190

y
V, pednculos cerebrales forman una, 94 V deltoides, 4, 7,8, 10, 13 Vaciamiento de la axila, 5,6 Vagina, lnea de insercin, 191 Vago, 145 Vaguectomia transtorcica, 147 Vaina, 59, 79 - aponeurtica, 120,151 - de revestimiento, 14 - del estemocleidomastoideo, 123 - del peroneo, 85 -fibrocelular,124 -fibrosa, 197 Vlvula: -deBauhin, 177 -deGcrlach, 179 - de las articas, 101 -de Vieussens, 90,91

- ilio-cecal 175 Vlvulas conniventes, 176 Vaso de gran calibre, 147 Vasos: - circunflejos, 5 - circunflejos posteriores, 11 . del corazn, 134 - epigstricos, 44 faciales, 105 - linfticos, 47 -ovlicos, 155 - poplteos, 75 Vejiga, 179,185 Vejiga, cara anterior de la, 184 Vejiga, uretero y anexos, 186 Vejiga y recto en el hombre, 184 Velo de Jackson, 178 Vena: - cigos mayor, 145,147, 148 - apendicular, 177,178 axilar, 14 baslica, )9 cava inferior, 146,162,163, 183 ceflica, 4 - ceflica mediana, 20 -cubital, 19 -esplnica, 165 -facial, 104,105,124 humeral, 14-a lingual, 111 - mediana baslica, 19 - mediana ceflica, 19,20 - ovlica, 189 -porta, 161, 162,166, 169 -radial, 19 -renal izquierda, 167 - safena. 74,75, 78 -subclavia. 113,120,121 -superior, 123, 144,146,149 - temporal superficial, 101 - yugular, 104, 121 - yugular interna, 114,115.123,124, 128,128 - yugular externa, 101,120, 127 - yugular posterior, 132 Vena cubital, borde itemo de la, 19 Vena cava inferior, formada por la, 169 Vena dorsal del pene, entrada de la, 194 Vena dorsal del pene, fijacin de la entrada de la, 194 Vena cspermtica, desembocadura de la, 167 Vena esplnica, no cortar, 170 Vena mediana ceflica, puncin de la, 19

247
Vena mediana y mediana baslica, bifurcacin de la. 19 Vena porta, rama derecha de la. 162 Vena renal izquierda con el arco vascular de Treitz, hallar la relacin de la 174 Vena<s): - axilar, 3, 5, 14 -ceflica,4, 5, 8.14 - dcltoidea, 4 - disecar, 19 - de aleno, 90 - humerales, 13, 20 - humeral, 13 - mediana ceflica, 19, 25 - mediana baslica, 19 - safena interna, 47 - tiroideas, 115 - yugulares, 113 Venas humerales, dos, 14 Venas, cordones azulosos de las, 19 Venas, limpiar las, 190 Venas, ramas auricular y mastoidea, 107 Vcrmis superior, 91 Vertebras: - dorsales, 130 - lumbares, 96, 156, 157 - sacras. \()9 Ven ice de: - la Apfisis mastoides, 126 - la axila, 6 - la escpula, 11, 140 - la mastoides, 107, 108 Vrtice del: - apndice xifoides, 133 coxis, 185 - lbulo, 116 - malelo, 79 - omoplato, presin en el ,12 - pulmn, 119 Vrtice mastoides, 119 Vescula biliar, 160, 161, 161-a, 163 Vescula, forma de la, 160 Vescula, liberar la, 161 Vescula, bordes de la, 163 Vescula biliar, inflamaciones de la, 12 Vescula biliar, cuello de la, 161 Vescula y vas biliares, manejo de la, 162 Vesculas seminales, 185, 186 Vestbulo de la boca, 106

Via tTanstorcica. 147

Vas biliares 159,165

w
Wrisberg, 93,94

Y
Yeyuno-ilion, 175 Yugular interna, 124

l
Zona:
- de alarma de Chauvet, 12 - de trepanacin, 88 -hemiaria. 157 - semilunar de Traube, 164