Sangre La sangre es un tejido fluido que circula por capilares, venas y arterias de todos los vertebrados e invertebrados.

Su color rojo caracterstico es debido a la presencia del pigmento hemoglobnico contenido en los eritrocitos. Es un tipo de tejido conjuntivo especializado, con una matriz coloidal lquida y una constitucin compleja. Tiene una fase slida (elementos formes, que incluye a los glbulos blancos, los glbulos rojos y las plaquetas) y una fase lquida, representada por el plasma sanguneo. Su funcin principal es la logstica de distribucin e integracin sistmica, cuya contencin en los vasos sanguneos (espacio vascular) admite su distribucin (circulacin sangunea) hacia casi todo el cuerpo. La sangre era denominada humor circulatorio en la antigua teora grecoromana de los cuatro humores. Composicin de la sangre Como todo tejido, la sangre se compone de clulas y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:

Los elementos formes tambin llamados elementos figurados: son elementos semislidos (es decir, mitad lquidos y mitad slidos) y particulados (corpsculos) representados por clulas y componentes derivados de clulas. El plasma sanguneo: un fluido traslcido y amarillento que representa la matriz extracelular lquida en la que estn suspendidos los elementos formes.

Los elementos formes constituyen alrededor del 45% de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fraccin "celular"), adscribible casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55% est representado por el plasma sanguneo (fraccin acelular). Los elementos formes de la sangre son variados en tamao, estructura y funcin, y se agrupan en:

Las clulas sanguneas, que son los glbulos blancos o leucocitos, clulas que "estn de paso" por la sangre para cumplir su funcin en otros tejidos; Los derivados celulares, que no son clulas estrictamente sino fragmentos celulares; estn representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los nicos componentes sanguneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular. Electrocardiograma

El electrocardiograma (ECG/EKG, del alemn Elektrokardiogramm) es la representacin grfica de la actividad elctrica del corazn, que se obtiene con un electrocardigrafo en forma de cinta continua. Es el instrumento principal de la electrofisiologa cardaca y tiene una funcin relevante en el cribado y diagnstico de las enfermedades cardiovasculares, alteraciones metablicas y la predisposicin a una muerte sbita cardiaca. Tambin es til para saber la duracin del ciclo cardaco. El electrocardiograma tiene la ventaja de ser un procedimiento mdico con resultados disponibles inmediatamente, no es invasiva y es econmica.1 El nombre electrocardiograma esta compuesto por electro que implica la actividad elctrica, cardio del griego corazn y grama, tambin del griego, que significa escritura.

Derivacin I de un electrocardiograma. Derivaciones del ECG

Imagen que muestra un paciente conectado a los 10 electrodos necesarios para un ECG de 12 derivaciones. En electrocardiografa, la palabra "derivaciones" se refiere a la medida del voltaje entre dos electrodos. Los electrodos se colocan sobre el cuerpo del paciente, sujetndolos con cintas de velcro, por ejemplo, y conectados al aparato mediante cables. Las derivaciones de un ECG utilizan diferentes combinaciones de electrodos para medir distintas seales procedentes del corazn: en forma figurada, cada derivacin es como una "fotografa" de la actividad elctrica del corazn, tomada desde un ngulo diferente. Colocacin de los electrodos Para realizar un ECG estndar de 12 derivaciones, hacen falta 10 electrodos. Ya que Cada uno de ellos se numera y se coloca sobre el paciente de la forma siguiente:13 14 Colocacin adecuada de los electrodos precordiales, con el cdigo de color recomendado por la American Health Association. Observar que los electrodos perifricos pueden situarse sobre las muecas y tobillos, o prximos a los hombros y caderas, pero deben estar equilibrados (derecho vs izquierdo)

12 derivaciones Nombre electrodo USA) RA LA RL LL V1 del (en Localizacin del electrodo

En el brazo derecho (right arm), evitando prominencias seas. En el mismo sitio que se coloc RA, pero en el brazo izquierdo (left arm). En la pierna derecha (right leg), evitando prominencias seas. En el mismo sitio que se coloc RL, pero en la pierna izquierda (left leg). En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la derecha del esternn. En el cuarto espacio intercostal (entre las costillas 4 & 5) a la izquierda del esternn. Entre V2 y V4. En el quinto espacio intercostal (entre las costillas 5 & 6), en la lnea medio-clavicular (la lnea imaginaria que baja desde el punto medio de la clavcula). En la misma lnea horizontal que V4, pero verticalmente en la lnea axilar anterior (lnea imaginaria que baja desde el punto medio entre el centro de la clavcula y su extremo lateral, que es el extremo ms proximo al brazo). En la misma lnea horizontal que V4 y V5, pero verticalmente en la lnea medioaxilar (lnea imaginaria que baja desde el centro de la axila del paciente).

V2 V3

V4

V5

V6

El ECG normal

Dibujo de un ECG con etiquetas de ondas e intervalos. P=onda P, PR=segmento PR, QRS=complejo QRS, QT= intervalo QT, ST=segmento ST, T=onda T. El trazado tpico de un electrocardiograma registrando un latido cardaco normal consiste en una onda P, un complejo QRS y una onda T. La pequea onda U normalmente es invisible. Estos son eventos elctricos que no deben ser confundidos con los eventos mecnicos correspondientes, es decir, la contraccin y relajacin de las cmaras del corazn. As, la sstole mecnica o contraccin ventricular comienza justo despus del inicio del complejo QRS y culmina justo antes de terminar la onda T. La distole, que es la relajacin y rellenado ventricular, comienza despus que culmina la sstole correspondiendo con la contraccin de las aurculas, justo despus de iniciarse la onda P. Usos El ECG tiene una amplia gama de usos :

Determinar si el corazn funciona normalmente o sufre de anomalas (p. ej.: latidos extra o saltos arritmia cardiaca). Indicar bloqueos coronarios arteriales (durante o despus de un ataque cardaco). Se puede utilizar para detectar alteraciones electrolticas de potasio, sodio, calcio, magnesio u otros. Permitir la deteccin de anormalidades conductivas (bloqueo auriculo-ventricular, bloqueo de rama). Mostrar la condicin fsica de un paciente durante un test de esfuerzo. Suministrar informacin sobre las condiciones fsicas del corazn (p. ej.: hipertrofia ventricular izquierda)

ACCIONES DE ENFERMERIA EN EKG

OBJETIVOS

ACCIONES 1. Comprobar el buen funcionamiento del electrocardiograma y del sistema electrico, no conectar al mismo panel electrico otros equipos habituales en terapia intensiva. 2. Colocar el equipo en una mesa auxiliar: electrocardiografo, algodn, pasta conductora, linea de tierra, alcohol puro o ter. 1. Si el paciente est consciente y desconoce el procedimiento; explicarle como se realiza, su finalidad, resaltar la importancia de relajarse y mantenerse inmovil, decirle que el EKG no es invasivo y no produce efectos secundarios. 1. Colocar biombos y cerrar puertas y ventanas si es necesario. 2. Limpieza con alcohol puro o alcohol ter la piel de la cara anterior de ambos miembros superiores, as como la externa e inferior de ambos miembros inferiores. 3. Descubrir la cara anterior del torax y rasurar en caso necesario. 4. Conectar el electrocardigrafo: linea de tierra, cable de corriente y encender el equipo. 5. Colocar los electrodos metalicos sujetndolas con las bandas de ajuste en los miembros superiores (cara anterior) y miembros inferiores (cara externa). 6. Colocar las perillas exploradoras en la regin anterior del torax en: V1 (4to espacio intercostal derecho), V2 (4to espacio intercostal izquierdo), V3 (espacio medio entre los puntos V2 y V4), V4 (5to espacio intercostal izquierdo, linea media clavicular), V5 (5to espacio intercostal izquierdo, linea axilar anterior), V6 (5to espacio intercostal izquierdo, linea axilar media). 1. Iniciar el registro efectuando un trazado electrocardiogrfico con el standard. 2. Registrar las 6 primeras derivaciones

BASE CIENTIFICA 1. Si hay un mal funcionamiento puede haber un mal registro y provocar molestias en el paciente. 2. Los materiales deben estar disponibles para lograr un buen procedimiento.

A)PREPARACION DEL ELECTROCARDIOGRAFO Preparar el equipo para la toma del EKG.

B) PREPARACION PSICOLOGICA Preparar paciente temores. psicologicamente al disipando dudas y

1. La adecuada educacin al paciente asegura su colaboracin en el procedimiento al discipar dudas y temores

C) PREPARACION FISICA Individualizar al paciente disminuir interferencias. Eliminar partculas de polvo y grasa. Evitar interferencias. Evitar interferencias. Asegurar un buen registro electrocardiogrfico completto.

1. El frio produce temblor muscular que causa interferencia durante el registro electrocardiogrfico. 2. La superficie cutanea se recubre de grasa por la actividad de las glandulas sudoriparas, las cuales dificultan la adhesividad de los electrodos y por tal motivo la captacin de la seal electrica. 3. Toda zona pilosa interfiere en el registro electrocardiogrfico. 4. La linea de tierra aisla las corrientes alternas que pudieran causar interferencia. 5. Los electrodos en los miembros superiores e inferiores permiten registrar las derivaciones bipolares DI, DII, DIII, as como las derivaciones unipolares AVR, AVL, AVF . Los electrodos en la regin anterior del torax registran las derivaciones unipolares precordiales. 1. El estndar es el desplazamiento de 1 milimetro de corriente elctrica a una

D) REGISTRO PROPIAMENTE DICHO

Asegurar que la duracin y la altura del Registro sea el adecuado. Registrar las derivaciones Registrar las 6 restantes del EKG. 6 primeras

perifericas o de miembro: DI, DII, DIII, AVR, AVL, AVF. 3. egistrar las derivaciones precordiales o unipolares: V1, V2, V3, V4, V5, V6.

derivaciones

velocidad de 25 mm/seg. 2. Todo electrocardiograma completo consta de 12 derivaciones y en casos extraordinarios 13 derivaciones . 3. V1 registra la cara anterior del corazn; V2, V3, V4 registra el septum ventricular; V5 y V6 registran el lado izquierdo del corazn.

E) ACCIONES FINALES Asegurar la integridad del equipo. Identificar el electrocardiograma que se ha registrado.

1. Terminando el registro: desconectar el equipo, dejar cmodo al paciente, retirar la pasta conductora de la piel del paciente y de los electrodos. 2. notar en el electrocardiograma: nombre completo del paciente, edad fecha y hora, nombre de la enfermera que lo realiz; si est internado, # de EKG sala y # de cama; doblarlo adecuadamente y archivarlo en la historia clinica.

1. Al desecarse la pasta conductora puede lesionar la piel del paciente y oxidar los metales de los electrodos. 2. El electrocardiograma es un instrumento valios de evaluacin siendo muy importante la identificacin del mismo para realizar el seguimiento clinico del paciente.

RECOMENDACIONES Y CUIDADOS POSTERIORES

o o o o o o

o o

Colocar la linea de tierra antes de conectar el cable de corriente al equipo. En caso de falta de alcohol puro, emplear agua jabonosa. En caso de interferencia emplear pasta conductora. Evitar el contacto del paciente con objetos metlicos para disminuir riesgos de interferencia. Registtrar 3 4 complejos por cada derivacin, hasta emplear las 12 derivaciones de un electrocardiograma completo. En caso de transtornos del ritmo de diferente naturaleza, tomar al final del registro nuevamente la derivacin DI, que tendr 20 cm de longitud (trazado del ritmo). Lavar con agua y jabn las placas metalicas y las perillas, despus del registro, eliminando todo resto de pasta conductora. Colocar el equipo en orden y prepararlo para ser usado posteriormente evitando torcin de cables.

CATETERISMO CARDIACO Se inserta un catter en una arteria de la ingle o del brazo hasta el corazn. El catter se conduce hasta la arteria coronaria y a travs de ste se inyecta una sustancia opaca a los rayos x (contraste). As logramos que el interior del corazn y las arterias se hagan visibles a una imagen radiogrfica. Cateterismo Con Fines Diagnstico El cateterismo de la mitad derecha evala el funcionamiento de la vlvula tricspide, el funcionamiento de la vlvula pulmonar y la presin de la arteria pulmonar. El cateterismo de la mitad izquierda evala el libre transito en las arterias coronarias, el funcionamiento adecuado de la vlvula mitral y aortica y el funcionamiento adecuado del ventrculo. Cateterismo Con Fines Terapeuticos Dentro de los cateterismos teraputicos destacaremos: - La Angioplastia Con Baln que trata de remoldear el vaso coronario taponado desde dentro del propio vaso con un catter-balon. Todo ello se realiza con anestesia local y con el paciente consciente. TECNICA Objetivo Preparar al paciente para la tcnica a la cual va ha ser sometido. Para ello contaremos con la presencia del equipo multidisciplinar (enfermera-auxiliar). MATERIAL Y MTODO Una vez informado el paciente de la tcnica que se le va a realizar y solucionadas dudas y miedos, prepararemos el material necesario para la tcnica. Procederemos a la preparacin de la piel del paciente (rasurado y desinfeccin. Extraccin de analtica completa y canalizacin de va perifrica. Se proceder a pesar y tallar al paciente y a la retirada de prtesis dentales, objetos metlicos. Se realizar una valoracin de enfermera haciendo hincapi en los siguientes puntos: revisin de antecedente de alergias, toma de medicacin antiagregante. Y tras estas

comprobaciones se proceder a la administracin de la premedicacin antes del traslado hacia la unidad de hemodinmica. Todo el procedimiento anterior quedar registrado en el registro de enfermera.

CUIDADOS POST- CATETERISMO

Objetivo Evitar posibles complicaciones tras la realizacin del cateterismo. Para ello contaremos con el equipo multidisciplinar. Tras la llegada del paciente a la unidad de hospitalizacin, se proceder a la valoracin del paciente que incluir la toma de constantes (Ta, FC, pulsos dstales. Al control del vendaje compresivo o introductor que nos indicar el posible sangrado del punto de puncin. Indicaremos la ingesta abundante de lquidos, y a su inicio de tolerancia tras una hora de haber sido realizada la tcnica. Indicaremos que debe permanecer en reposo absoluto. A la maana siguiente procederemos a la retirada del vendaje compresivo.

SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA - Dolor. - Entumecimiento. - Frialdad del miembro. - Palidez del miembro.

Consejos Al Alta Tras entregado el informe de alta mdica, enfermera realizar educacin sanitaria al paciente haciendo hincapi en una serie de consejos que le sern tiles para su incorporacin a su vida diaria. Indicaremos una dieta pobre en grasas y sal, que elimine su

hbito tabquico, que durante el mes siguiente evite realizar esfuerzos y que debe seguir estrictamente el tratamiento pautado.

ANGIOGRAFA La angiografa es un examen de diagnstico por imagen cuya funcin es el estudio de los vasos circulatorios que no son visibles mediante la radiologa convencional. Su nombre procede de las palabras griegas angeion, "vaso", y graphien, "grabar". Podemos distinguir entre arteriografa cuando el objeto de estudio son las arterias, y flebografa cuando se refiere a las venas. Cuidados de enfermera al paciente sometido a procedimiento angiogrfico. La arteriografa con medio de contrate es la prueba estndar en radiologa diagnstica vascular. Se trata de la prueba ms invasiva utilizada para evaluar la enfermedad vascular perifrica y es til en el diagnstico de trombos o mbolos arteriales, traumatismos arteriales, aneurismas y vasculopatia oclusiva arteriosclertica, entre otras patologas. Se trata de una tcnica que conlleva un grado significativo de riesgo y disconfort para el paciente y su realizacin de forma segura y efectiva requiere una considerable experiencia y habilidad tcnica. Angiografa Diagnstica Consideraciones preliminares. La angiografa generalmente se realiza en la sala de Radiologa vascular e intervencionista, situada en el servicio de Radiodiagnstico y tambin puede realizarse en un quirfano debidamente equipado en cuanto a equipo radiolgico se refiere. A pesar de que el riesgo de sepsis o infeccin local es extremadamente bajo (0,003%) es preciso observar estrictas medidas de esterilizacin y eso hace que el equipo que lleva a cabo el procedimiento angiogrfico se distribuya de la siguiente manera: 1 o 2 Radilogos. 2 Enfermeras (una circulante y otra instrumentista) 1 TER 1 AE Tomaremos en cuenta: La ansiedad del paciente.

 La desinformacin. La preparacin adecuada del paciente. La esterilidad en la sala durante el procedimiento. La realizacin segura y eficaz de la tcnica prescrita. La compresin hemosttica postcateterismo. Las recomendaciones al paciente para las 24 horas siguientes.

Tcnica angiografa bsica. Lo primero que debe comprobar la enfermera en la sala de Radiologa es que el paciente ha firmado el documento de consentimiento y que manifiesta conocimientos acerca de la tcnica que se le va a realizar. En la angiografa la cooperacin del paciente es fundamental tanto en la exploracin como en las siguientes 24 horas. El crear un clima de confianza desde los primeros momentos es fundamental. El paciente debe saber que la enfermera est all para CUIDARLE y que para ello es imprescindible que ste comunique cualquier sensacin que pueda ayudar a la primera a identificar posibles causas de disconfort.

La enfermera informara al paciente acerca de las sensaciones que puede notar durante el procedimiento para que ste no las perciba como amenazadoras y disminuir as su nivel de estrs. La comprobacin de pulsos distales al lugar de puncin es fundamental en este momento para su posterior comparacin en caso de complicaciones. Antes de comenzar el procedimiento debe de colocarse al paciente una va intravenosa para la administracin continua de fluidos y en caso necesario, una rpida administracin de medicamentos. Tambin ha de controlarse la presin sangunea, monitorizacin ECG y pulsioximetra. La preparacin del instrumental se realizar siempre antes de que el paciente se encuentre en la sala de Radiologa. La mesa de instrumental se preparar siguiendo unas estrictas medidas de asepsia y se cubrir para que el paciente no la vea.

Una vez elegido el lugar de la puncin, determinado por el tipo de estudio a realizar y el examen fsico de los pulsos, la piel ha de ser aseptizada y el paciente cubierto de forma estril para prevenir la contaminacin del equipo utilizado. Tcnica de Seldinger. En 1953 Seldinger introdujo la tcnica de reemplazamiento de cateter consistente en la introduccin de cateteres en los vasos. Ms tarde ste mismo autor modifico esta tcnica facilitando el acceso vascular y permitiendo cambiar cateteres utilizando una nica puncin, lo que ha hecho que actualnmente sea el mtodo estndar para la mayora de estudios angiograficos (aguja-catter-guia).

Despus de aplicar anestesia local superficial y profunda, se punciona la arteria de eleccin (con una aguja con canula teflonada de 16-18G) hasta que se produce la eyeccin de sangre arterial. En este momento el paciente suele manifestar que nota una sensacion de humedad en el punto de puncin y es preciso comentarle que esto es normal y que el procedimiento se desarrolla de acuerdo a lo previsto. A continuacin se retira la aguja y se introduce a travs de la cnula la guia, cuyo paso ha de ser controlado mediante fluoroscopia. Una vez que la gua da el suficiente soporte, la cnula es retirada comprimiendo con los dedos por encima y por debajo de la salida de la guia para evitar el sangrado por el punto de puncin. Seguidamente se coloca un introductor con vlvula antirreflujo, conectado a un sistema de perfusin con suero fisiolgico heparinizado para evitar la coagulacin del acceso, que permite un intercambio seguro de catteres y guas sin forzar el punto de insercin arterial.

(Esquema de los pasos a seguir en la tcnica de Seldinger.)

Adquisicin de imgenes. Se realiza la progresin del catter hasta el punto recomendado, se procede a la inyeccin del medio de contraste radiolgico controlando la no-existencia de burbujas de aire en el interior de la jeringa inyectora y se realiza la adquisicin de imgenes para su posterior estudio. En el momento de la inyeccin el paciente puede manifestar sensacin de calor en el trayecto del medio de contraste, sabor metlico en la boca o sensacin de incontinencia vesical o intestinal. Es preciso comunicar al paciente que son sensaciones que entran dentro de la normalidad en el desarrollo del procedimiento.

Compresin del punto de puncin. La compresin ha de durar por lo menos de 15 a 20 minutos si no han existido complicaciones durante el procedimiento. El paciente ha de estar cmodo (dentro de lo posible). Su colaboracin es importante. La extremidad a comprimir ha de estar completamente visible, para valorar su coloracin y cambios en todo momento. Se retira el catter con gua (en todo catter que tenga curva, por mnima que sea Como normas generales se contemplara: 1. Nunca dejar de comprimir bruscamente. 2. Si sigue sangrando, repetir compresin hasta que cese. 3. Al final, comprobar pulsos distales, comparndolos con los previos al procedimiento. 4. Mantener el miembro puncionado extendido. 5. Colocar un apsito compresivo por 24 horas 6. Se comprime con la cabeza, no con la mano.

Recomendaciones finales: Se puede aprovechar el momento de la compresin para dar al paciente las recomendaciones bsicas que debern observar en la planta durante las 24 horas siguientes y que son: 1. Guardar reposo absoluto 2. Permanecer en decbito supino 3. Mantener la extremidad puncionada en extensin. 4. Evitar las maniobras de Valsalva. 5. Vigilar el punto de puncin y notificar cualquier cambio a la enfermera de la unidad de encamacin.

BIBLIOGRAFIA Frank h. Netter coleccin ciba de ilustraciones medicas tomo 5. Editorial salvat ao 1976. J. L. Delcan: cardiopatia isquemica. 1999 edit: servicio de cardiologia hospital general universitario gregorio maraon. Bredlauce roubin, g. S.; leimgruber, p. P.; douglas, j.s.; kings, b.; gruentzig, a. R.: in-hospital morbiditity and mortality in patiens undergoing electivie coronary angioplasty. Circulation 72 :1044-1050. 1985. Meir, b.: kissing balloon coronary angioplaty. Am j cardiol 54: 918-920. 1984. Protocolo de retirada de introductores arteriales unidad de hemodinamica del hospital de recoletas.