DECLARACIN JURADA

La (el) que suscribe______________________________________________________,

Identificada

(o)

con

DNI

__________________,

domiciliada

(o)

en

______________________________________________________________________
___________________________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

No registrar Antecedentes Policiales, ni Judiciales, gozar de Buena Salud Fsica y
Mental y no tener inhabilitacin administrativa con el Estado.
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro haber incurrido
en el delito de falsa declaracin en Procesos Administrativos Articulo 411 del
Cogido Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del Cdigo Penal, acorde al
artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Lima, ________ de _________________ del ao 2011

______________________________
Firma

Nombre: ______________________
DNI N ______________________