USO OFICINA I.N.E.

Folio N
GOBIERNO DE CHILE Ministerio de Vivienda y Urbanismo

Cod. Comuna

FORMULARIO UNICO DE ESTADISTICAS DE EDIFICACION

(LLENAR SEGN INSTRUCTIVO ANEXO) Hoja 1

1.- IDENTIFICACION ESTADISTICA (Uso exclusivo D.O.M.) 1 PERMISO N 2 RECEPCION N FECHA FECHA 2 4

( Completar por informante )

ROL AVALUO S.I.I.

916-518
N FORMULARIO

DE

2.- INFORMACION DEL PROPIETARIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL PROPIETARIO

RUT 6 8 9,113,210 RUT FONO 10 PROVINCIA COQUIMBO COMUNA 14 ELQUI LOCALIDAD 16 SINDEMPART 9
LLENAR SEGN CORRESPONDA

5 7
DIRECCION

MARICELA DEL CARMEN MUOZ NAVARRO

GESTOR INMOBILIARIO O MANDANTE

USO OFICINA INE

FAX

9 LOS MAGNOLIOS 508 3.-.-INFORMACION DE LA PROPIEDAD 11 SECTOR 1. PUBLICO 2 12 AREA 1. URBANA 1 REGION 13

2.PRIVADO 17 DIRECCION 18 FRENTE TERRENO (m) 11.53

2. RURAL

15

COQUIMBO LOS MAGNOLIOS 508

19

CONTRAFRENTE (m) 11.53

20

FONDO MEDIO (m) 19.4

21

SUPERFICIE DEL TERRENO 223.68

EDIFICACION CONSTRUIDA ANTERIORMENTE

ESTA REFERIDA A TODA CONSTRUCCION ANTERIOR AL PERMISO ACTUAL,QUE CUENTA CON LA AUTORIZACION RESPECTIVA

22 SUPERFICIE (m ) 52m2 4.- TIPO DE TRAMITE 24 PERMISO 1.- OBRA NUEVA 2.- REGULARIZACION OBRA NUEVA

23 TOTAL N PISOS 1

3 3.- AMPLIACION 4.- REGULARIZACION AMPLIACION

25 RECEPCION 1.- DEFINITIVA TOTAL 2.- DEFINITIVA PARCIAL

ETAPA 26.- OBRA PLANIFICADA (FECHAS ESTIMADAS) E 28 29 30 31 T SUPERFICIE A A CANTIDAD CONSTRUIR P DE UNIDADES ( INCLUIR A FECHA DE INICIO FECHA TERMINO DE DOMINIO ESPACIOS S EXCLUSIVO COMUNES )
7/10/2011 8/30/2011

DE 35
COSTO REAL OBRA MILES ($)

E T A P A S

27.- OBRA EJECUTADA RECIBIDA 32 33 34

SUPERFICIE RECIBIDA FECHA DE INICIO FECHA TERMINO

36

37
CLASIFICACION DE LA OBRA

CANTIDAD DE UNIDADES

18.00

38 A TOTAL
REEMPLAZA PERMISO N

18.00

38 B TOTAL

DE FECHA
FIRMA DIRECTOR D.O.M. FIRMA SOLICITANTE

Hoja 2

(Solo viviendas)

39 ACOGIDO A LEYES

CODIGO (USO INTERNO)

40

1. 2. 3. 4.

SISTEMA DE AGRUPAMIENTO (MARCAR CON X) AISLADO PAREADO CONTINUO OTRA especificar

5.- DOTACION DE LA INFRAESTRUCTURA DE URBANIZACION 41 AGUA POTABLE 1. RED PUBLICA 2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. SISTEMA INDIVIDUAL 4. OTROS_________________ Especificar 44 ELECTRICIDAD 1. 2. 3. 4. 5. RED AEREA RED SUBTERRANEA GENERADOR NO TIENE OTROS______________________ Especificar TELEFONIA 47

1 42 ALCANTARILLADO
1. RED PUBLICA 2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. SISTEMA INDIVIDUAL 4. OTROS_________________ Especificar

1 43 GAS
1. RED PUBLICA 2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. SISTEMA INDIVIDUAL 4. OTROS_________________ Especificar

1 45

PAVIMENTACION

1 46 EVAC. AGUAS LLUVIAS

PRIVADA 1. COLECTOR PUBLICO

PUBLICA

1. HORMIGON 2. ASFALTICO

4. HORMIGON 5. ASFALTO 6. ARTICULADO

2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. DRENAJE INDIVIDUAL 4. NO TIENE 5. OTROS

1
3. ARTICULADO

1.- RED AEREA 2.- RED SUBTERRANEA 3. NO TIENE

7.NO TIENE PAVIMENTACION

8. OTROS
ESPECIFICAR

Especificar

6.- DESTINO, CLASIFICACION Y CATEGORIA

6.1.- RESUMEN DE LAS UNIDADES A CONSTRUIR O CONSTRUIDAS (Resumen de dominio exclusivo de proyecto)
CODIGO SEGN TIPO Y CANTIDAD DE LOCALES HABITABLES VER INSTRUCCIONES

48
CANTIDAD UNIDADES DE DOMINIO EXCLUSIVO (CASAS, OFICINAS, ETC)

49
N DE PISOS

50
CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (SEGN MINVU)

51
SUPERFICIE

52
(m )
(A CONSTRUIR SIN ESPACIOS COMUNES)
2

CANTIDAD DE LOCALES HABITABLES POR UNIDAD

53
USO DE OFICINA
CODIGO DESTINO CODIGO LEY

Ejemplo A-B-C-D

(SOLO VIVIENDAS)

18.00

TOTAL

54

TOTAL

55

18.00

6.2.- DESTINO, CLASIFICACION Y CATEGORIA: Ordenar, segn campo 48, seperando los codigos de la clasificacion de la estructura segn materilidad (ver Instrucciones) condicion especial CODIGO SEGN 56 57 58 59 60
TIPO Y CANTIDAD DE LOCALES HABITABLES (CONSERVAR ORDEN DESTINO CODIGO DESTINO CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (SEGN MINVU) CATEGORIA PREDOMINANTE CONDICION ESPECIAL

61
CLASIFICACION

62
SUPERFICIE SEGN

( VER INSTRUCCIONES )

DE CAMPO 48)

(VER INSTRUCCIONES)

Ejemplo A-B-C-D

Ejemplo 1 -2 -3 -4 -5

(Con espacios comunes)

VIVIENDA

102

18.00

TOTAL

63

18.00

Hoja 3

7.- MATERIALES PREDOMINANTES SEGN CODIGO DE DESTINO Y CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (CAMPOS 58-59) MARCAR EL PORCENTAJE RESPECTIVO EN LOS CAMPOS 64 AL 67 Y CON UNA CRUZ LOS CAMPOS DEL 68 AL 71, SEGN CLASIFICACION ESPECIFICADA EN EL CUADRO N 6.2
(EN CASO DE QUE LA ESTRUCTURA SEA MIXTA AL SEPARAR LAS CLASIFICACIONES DE ESTA, REPETIR LOS CODIGO DE DESTINO, SEGN CUADRO 6.2)

64 MUROS - CERRAMIENTO (Indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

65 DIVISIONES INTERIORES (Indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

%
2.-HORMIGON 3.-LADRILLO ARTESANAL 4.-LADRILLO MAQUINA 5.-BLOQUE CEMENTO 6.-PIEDRA

102

%
1.-YESO CARTON 2.-MADERA 3.-LADRILLO ARTESANAL 4.-LADRILLO MAQUINA

102

1.- METAL PANEL PREFORMADO

100

5.-ALBAILERIA PANDERETA 9.-PANEL POLIEST.EXP.ARMAD ESTUCABLE 7.-PANEL FERRO CEMENTO 8.-BLOQUE DE VIDRIO 9.-METAL - VIDRIO 10.-OTRA especificar

7.-METAL-VIDRIO (Muro Cortina 8.-PLACAS ALIMINIO-CERAMICA 9.-PANEL POLIEST.EXP.ARMAD ESTUCABLE 10.-PANEL FERRO CEMENTO 11.-ADOBE 12.-MADERA 13.-OTRA esoecificar

100

66 CUBIERTA (indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

67 PAVIMENTOS (indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

%
2.-FE GALVANIZAD ONDA

102

%
1.-ENTABLADO 2.-PARQUET 3.-MADERA FLOTANTE 4.-ALFOMBRA 5.-PLASTICO MODULAR 6.-PLASTICO CONTINUO 7.-BALDOSA ARCILLA 8.-BALDOSA LIQUIDO

102

1.-FE GALVANIZ LISO EMBALLETADO 3.-PANEL METAL PREFORMADO 4.-LOSA HORMIGON IMPERMEABILIZADO 5.-FIBRO-CEMENTO ONDA100 6.-FIBROCEMENTO TEJUELA 7.-TEJUELA ASFALTICA 8.-TEJUELA MADERA 9.-TEJA ARCILLA 10.-TEJA CEMENTO 11.-COBRE 12.-POLICARBONATO 13.-FIBRA CEMENTO 14.-METAL-VIDRIO 15.-OTRA especificar

9.-BALDOSA MICROVIBRADA 10.-CERAMICA 11.-PORCELANATO 12.-PIEDRA 13.-MARMOL 14.-OTRA especificar

100

68 PUERTAS (Indique hasta 3 productos) MARCAR CON UNA CRUZ

69 VENTANAS (Indique hasta 3 productos) MARCAR CON UNA CRUZ

CODIGO DE DESTINO

102

CODIGO DE DESTINO

102

1.-PUERTAS ACERO 2.-PUERTA ALUMINIO

1.-VENTANA ACERO 2.-VENTANA ALUMINIO

100

3.-PUERTA CRISTAL

3.-VENTANA MADERA 4.-VENTANA PVC 5.-VENTANA BLOQUE VIDRIO 6.-TERMOPANELES 7.-OTRA especificar

100 4.-PUERTAS MADERA TABLEREADAS

5.-PUERTA MADERA PANEL 6.-PUERTAS CONTRA INCENDIOS 7.-OTRA especificar

Hoja 4

70 ARTEFECTOS Y ACCESORIOS (indique hasta 3 productos)71 CARACTERISTICAS ESPECIALES (indique hasta 3 productos) MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO

102

102

1.-SANITARIOS ECONOMICOS 2.-SANITARIOS ESTANDAR X 3.-SANITARIOS ALTA CALIDAD 4.-VANITORIO CUBIERTA MARMOL 5.-VANITORIO CUBIERTA RESINA 6.-GREFIRIA ECONOMICA X 7.-GRIFERIA ESTANDAR 8.--GRIFERIA ALTA CALIDAD 9.-MOBILIARIO COCINA ESTANDAR 10.-MOBILIARIO COCINA ALTA CALIDAD 11.-OTRA especificar

1.-CALEFACCION CENTRAL 2.-ESTUFAS GAS NATURAL 3.-AIRE ACONDICIONADO FAN COIL 4.-AIRE ACONDIC. INYEC.-EXTRACCION 5.-SISTEMA ALARMA 6.-CIRCUITO CERRADO TV. 7.-SENSORES INCENDIO 8.-PISO FLOTANTE REGISTRABLE 9.-TINA HIDROMASAJES 10.-REJA AUTOMATICA 11.-REVESTIMIENTO EXTERNO MARMOL 12.-REVESTIMIENTO EXTERNO GRANITO 13.-ILUMINACION FACHADAS 14.-ESPEJOS Y/O JUEGOS DE AGUA 11.-OTRA especificar

8.- DATOS DEL CONSTRUCTOR Y/O EMPRESA NOMBRE DEL CONSTRUCTOR O RAZON SOCIAL MAXIMO LAGOS MANRIQUEZ DIRECCION 74 Pje. Santa Clara #4078, La Serena 72 RUT 13,050,709 FONO

73 75

3 E-MAIL

9.- DATOS DEL PROYECTISTA, (ARQUITECTO Y/O INGENIERO)

EL PATROCINANTE DE LA OBRA DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS REGISTRADOS EN ESTA ENCUESTA CORRESPONDEN FIELMENTE A LA REALIDAD NOMBRE DEL PROYECTISTA, (ARQUITECTO Y/O INGENIERO

RUT 3

FIRMA

76 78 79

MAXIMO LAGOS MANRIQUEZ 77 13,050,709 DIRECCION Pje. Santa Clara #4078, La Serena TELEFONO FAX E-MAIL 80 81

OBSERVACIONES_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Timbre

VB FIRMA DIRECTOR OBRAS MUNICIPALES

USO OFICINA I.N.E. Folio N

GOBIERNO DE CHILE Ministerio de Vivienda y Urbanismo

Cod. Comuna

FORMULARIO UNICO DE ESTADISTICAS DE EDIFICACION

(LLENAR SEGN INSTRUCTIVO ANEXO) Hoja 1

1.- IDENTIFICACION ESTADISTICA (Uso exclusivo D.O.M.) 1 PERMISO N 2 RECEPCION N FECHA FECHA 2 4

( Completar por informante )

ROL AVALUO S.I.I.
N FORMULARIO

DE

2.- INFORMACION DEL PROPIETARIO

NOMBRE O RAZON SOCIAL PROPIETARIO

RUT 6
LLENAR SEGN CORRESPONDA

5
GESTOR INMOBILIARIO O MANDANTE

RUT 8 FONO 10 REGION 13 COMUNA PROVINCIA 14

USO OFICINA INE

7
DIRECCION

FAX

9 3.-.-INFORMACION DE LA PROPIEDAD 11 SECTOR 1. PUBLICO 12 AREA 1. URBANA

LOCALIDAD 16

2.PRIVADO 17 DIRECCION 18 FRENTE TERRENO (m)

2. RURAL

15

19

CONTRAFRENTE (m)

20

FONDO MEDIO (m)

21

SUPERFICIE DEL TERRENO

EDIFICACION CONSTRUIDA ANTERIORMENTE

ESTA REFERIDA A TODA CONSTRUCCION ANTERIOR AL PERMISO ACTUAL,QUE CUENTA CON LA AUTORIZACION RESPECTIVA

22 SUPERFICIE (m )

23 TOTAL N PISOS

4.- TIPO DE TRAMITE 24 PERMISO 1.- OBRE NUEVA 2.- REGULARIZACION OBRA NUEVA 3.- AMPLIACION 4.- REGULARIZACION AMPLIACION

25 RECEPCION 1.- DEFINITIVA TOTAL 2.- DEFINITIVA PARCIAL

ETAPA 26.- OBRA PLANIFICADA (FECHAS ESTIMADAS) E 28 29 30 31 T SUPERFICIE A A CANTIDAD CONSTRUIR P DE UNIDADES ( INCLUIR A FECHA DE INICIO FECHA TERMINO DE DOMINIO ESPACIOS S EXCLUSIVO COMUNES ) E T A P A S 27.- OBRA EJECUTADA RECIBIDA 32 33 34
SUPERFICIE RECIBIDA FECHA DE INICIO FECHA TERMINO

DE 35
COSTO REAL OBRA MILES ($)

36

37
CLASIFICACION DE LA OBRA

CANTIDAD DE UNIDADES

38 A TOTAL
REEMPLAZA PERMISO N

38 B TOTAL
DE FECHA
FIRMA DIRECTOR D.O.M. FIRMA SOLICITANTE

Hoja 2

(Solo viviendas)

39 ACOGIDO A LEYES

CODIGO (USO INTERNO)

40 1. 2. 3. 4.

SISTEMA DE AGRUPAMIENTO (MARCAR CON X) AISLADO PAREADO CONTINUO OTRA especificar

5.- DOTACION DE LA INFRAESTRUCTURA DE URBANIZACION 41 AGUA POTABLE 1. RED PUBLICA 2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. SISTEMA INDIVIDUAL 4. OTROS_________________ Especificar 44 ELECTRICIDAD 1. 2. 3. 4. 5. RED AEREA RED SUBTERRANEA GENERADOR NO TIENE OTROS______________________ Especificar TELEFONIA 42 ALCANTARILLADO 1. RED PUBLICA 2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. SISTEMA INDIVIDUAL 4. OTROS_________________ Especificar 45 PAVIMENTACION PUBLICA PRIVADA 1. COLECTOR PUBLICO
1. HORMIGON 2. ASFALTICO 3. ARTICULADO 4. HORMIGON 5. ASFALTO 6. ARTICULADO

43 GAS 1. RED PUBLICA 2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. SISTEMA INDIVIDUAL 4. OTROS_________________ Especificar 46 EVAC. AGUAS LLUVIAS

2. SIST. PRIVADO COLECTIVO 3. DRENAJE INDIVIDUAL 4. NO TIENE 5. OTROS

47 1.- RED AEREA 2.- RED SUBTERRANEA 3. NO TIENE

7.NO TIENE PAVIMENTACION

8. OTROS
ESPECIFICAR

Especificar

6.- DESTINO, CLASIFICACION Y CATEGORIA

6.1.- RESUMEN DE LAS UNIDADES A CONSTRUIR O CONSTRUIDAS (Resumen de dominio exclusivo de proyecto)
CODIGO SEGN TIPO Y CANTIDAD DE LOCALES HABITABLES VER INSTRUCCIONES

48
CANTIDAD UNIDADES DE DOMINIO EXCLUSIVO (CASAS, OFICINAS, ETC)

49
N DE PISOS

50
CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (SEGN MINVU)

51
SUPERFICIE

52
(m )
(A CONSTRUIR SIN ESPACIOS COMUNES)
2 2

CANTIDAD DE LOCALES HABITABLES POR UNIDAD (SOLO VIVIENDAS)

53
USO DE OFICINA
CODIGO DESTINO CODIGO LEY

Ejemplo A-B-C-D

TOTAL

54

TOTAL

55

6.2.- DESTINO, CLASIFICACION Y CATEGORIA: Ordenar, segn campo 48, seperando los codigos de la clasificacion de la estructura segn materilidad (ver Instrucciones) condicion especial CODIGO SEGN 56 57 58 59 60
TIPO Y CANTIDAD DE LOCALES HABITABLES (CONSERVAR ORDEN DE CAMPO 48) DESTINO CODIGO DESTINO (VER INSTRUCCIONES) CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (SEGN MINVU) CATEGORIA PREDOMINANTE CONDICION ESPECIAL

61
CLASIFICACION

62
SUPERFICIE SEGN

( VER INSTRUCCIONES )

Ejemplo A-B-C-D

Ejemplo 1 -2 -3 -4 -5

(Con espacios comunes)

TOTAL

63

Hoja 3

7.- MATERIALES PREDOMINANTES SEGN CODIGO DE DESTINO Y CLASIFICACION DE LA ESTRUCTURA (CAMPOS 58-59) MARCAR EL PORCENTAJE RESPECTIVO EN LOS CAMPOS 64 AL 67 Y CON UNA CRUZ LOS CAMPOS DEL 68 AL 71, SEGN CLASIFICACION ESPECIFICADA EN EL CUADRO N 6.2
(EN CASO DE QUE LA ESTRUCTURA SEA MIXTA AL SEPARAR LAS CLASIFICACIONES DE ESTA, REPETIR LOS CODIGO DE DESTINO, SEGN CUADRO 6.2)

64 MUROS - CERRAMIENTO (Indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

65 DIVICIONES INTERIORES (Indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

%
1.- METAL PANEL PREFORMADO 2.-HORMIGON 3.-LADRILLO ARTESANAL 4.-LADRILLO MAQUINA 5.-BLOQUE CEMENTO 6.-PIEDRA 7.-METAL-VIDRIO (Muro Cortina 8.-PLACAS ALIMINIO-CERAMICA 9.-PANEL POLIEST.EXP.ARMAD ESTUCABLE 10.-PANEL FERRO CEMENTO 11.-ADOBE 12.-MADERA 13.-OTRA esoecificar

%
1.-YESO CARTON 2.-MADERA 3.-LADRILLO ARTESANAL 4.-LADRILLO MAQUINA 5.-ALBAILERIA PANDERETA 9.-PANEL POLIEST.EXP.ARMAD ESTUCABLE 7.-PANEL FERRO CEMENTO 8.-BLOQUE DE VIDRIO 9.-METAL - VIDRIO 10.-OTRA especificar

66 CUBIERTA (indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

67 PAVIMENTOS (indique hasta 3 productos) PORCENTAJE CODIGO DE DESTINO

%
1.-FE GALVANIZ LISO EMBALLETADO 2.-FE GALVANIZAD ONDA 3.-PANEL METAL PREFORMADO 4.-LOSA HORMIGON IMPERMEABILIZADO 5.-FIBRO-CEMENTO ONDA 6.-FIBROCEMENTO TEJUELA 7.-TEJUELA ASFALTICA 8.-TEJUELA MADERA 9.-TEJA ARCILLA 10.-TEJA CEMENTO 11.-COBRE 12.-POLICARBONATO 13.-FIBRA CEMENTO 14.-METAL-VIDRIO 15.-OTRA especificar

%
1.-ENTABLADO 2.-PARQUET 3.-MADERA FLOTANTE 4.-ALFOMBRA 5.-PLASTICO MODULAR 6.-PLASTICO CONTINUO 7.-BALDOSA ARCILLA 8.-BALDOSA LIQUIDO 9.-BALDOSA MICROVIBRADA 10.-CERAMICA 11.-PORCELANATO 12.-PIEDRA 13.-MARMOL 14.-OTRA especificar

68 PUERTAS (Indique hasta 3 productos) MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO

69 VENTANAS (Indique hasta 3 productos) MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO

x
1.-PUERTAS ACERO 2.-PUERTA ALUMINIO 3.-PUERTA CRISTAL 4.-PUERTAS MADERA TABLEREADAS 5.-PUERTA MADERA PANEL 6.-PUERTAS CONTRA INCENDIOS 7.-OTRA especificar

x
1.-VENTANA ACERO 2.-VENTANA ALUMINIO 3.-VENTANA MADERA 4.-VENTANA PVC 5.-VENTANA BLOQUE VIDRIO 6.-TERMOPANELES 7.-OTRA especificar

Hoja 4

70 ARTEFECTOS Y ACCESORIOS (indique hasta 3 productos) CARACTERISTICAS ESPECIALES (indique hasta 3 productos) 71 MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO MARCAR CON UNA CRUZ CODIGO DE DESTINO

x
1.-SANITARIOS ECONOMICOS 2.-SANITARIOS ESTANDAR 3.-SANITARIOS ALTA CALIDAD 4.-VANITORIO CUBIERTA MARMOL 5.-VANITORIO CUBIERTA RESINA 6.-GREFIRIA ECONOMICA 7.-GRIFERIA ESTANDAR 8.--GRIFERIA ALTA CALIDAD 9.-MOBILIARIO COCINA ESTANDAR 10.-MOBILIARIO COCINA ALTA CALIDAD 11.-OTRA especificar

x
1.-CALEFACCION CENTRAL 2.-ESTUFAS GAS NATURAL 3.-AIRE ACONDICIONADO FAN COIL 4.-AIRE ACONDIC. INYEC.-EXTRACCION 5.-SISTEMA ALARMA 6.-CIRCUITO CERRADO TV. 7.-SENSORES INCENDIO 8.-PISO FLOTANTE REGISTRABLE 9.-TINA HIDROMASAJES 10.-REJA AUTOMATICA 11.-REVESTIMIENTO EXTERNO MARMOL 12.-REVESTIMIENTO EXTERNO GRANITO 13.-ILUMINACION FACHADAS 14.-ESPEJOS Y/O JUEGOS DE AGUA 11.-OTRA especificar

8.- DATOS DEL CONSTRUCTOR Y/O EMPRESA NOMBRE DEL CONSTRUCTOR O RAZON SOCIAL 72 DIRECCION 74 75 73 FONO E-MAIL RUT

9.- DATOS DEL PROYECTISTA, (ARQUITECTO Y/O INGENIERO)

EL PATROCINANTE DE LA OBRA DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS REGISTRADOS EN ESTA ENCUESTA CORRESPONDEN FIELMENTE A LA REALIDAD NOMBRE DEL PROYECTISTA, (ARQUITECTO Y/O INGENIERO

RUT 77

FIRMA

76 DIRECCION 78 TELEFONO 79 80 FAX 81

E-MAIL

OBSEVACIONES_________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

Timbre

VB FIRMA DIRECTOR OBRAS MUNICIPALES