CUIDADOS DE ENFERMERIA DE UN PACIENTE CON LAPAROTOMA EXPLORATORIA, POST OPERADO DE COLEDOCOTOMIA + EXPLORACIN DE VAS BILIARES + DPR HOSPITAL NACIONAL

DOS DE MAYO SERVICIO DE CIRUGIA H-4

EXPOSITORA: MEDINA A. MYRIAM

En el Hospital Dos de Mayo, servicio de ciruga H-4 en la cama 29 se observa a un paciente de sexo masculino, aproximadamente 70 aos, despierto, recostado en su unidad en posicin semifowler, piel tibia, mucosa ligeramente seca, ventilando espontneamente, abdomen blando y distendido dolor a la palpacin, portador de 2 drenajes pensore a cada lado del abdomen cubierta de gasas con secreciones purulentas, con Branula en MSI permeable del da 18/05/12. Paciente refiere: me duele la parte donde esta la herida y los tubos (drenajes), es un dolor, muy fuerte doctor, dice que me voy a estar bien, pero yo me siento mal, me duele mucho el estomago me operaron tantas veces, creo que estoy muy mal CFV: PA: 125/80 FC: 75x FR: 22x T: 37, 7 C

Nombre: Tarazona Ramos Pedro Edad: 78aos Sexo: masculino Estado civil: casado Ocupacin: jubilado Instruccin: secundaria incompleta Religin: catlica

Datos de hospitalizacin: Fecha de ingreso: 19/04/12 Dx. Medico (08/05/12): post operado laparotoma exploratoria, post operado de coledocotomia + exploracin de vas biliares + DPR + DKher Tratamiento mdico: Dieta blanda hipograsa Cefuroxima 500 mg 1tab VO c/8hr Metronidazol 500 mg 1tab VO c/12hr Branula heparinizada Deambulacin asistida Control de drenaje CFV

Laparotoma exploratoria
La laparotoma exploratoria es una operacin en la que se abre el abdomen para averiguar la causa de ciertos problemas, como dolor o sangrado abdominal, que no puede detectarse con otras pruebas. Para realizar la ciruga se practica una incisin grande que permite al mdico ver y examinar directamente los rganos en el interior del abdomen.

Coledocotomia
Apertura quirrgica del coldoco. Puede hacerse mediante una seccin transversal, con el fin de construir una anastomosis biliodigestiva terminolateral, o bien mediante una apertura lateral y longitudinal, para extraer clculos o realizar una coledocoduodenostoma. Tras realizar una coledocotoma, casi siempre hay que aplicar un procedimiento de drenaje biliar para evitar la formacin de una fstula biliar a travs de la sutura: puede realizarse mediante un tubo de Kher.

Tcnica clsica en el tratamiento de la coledocolitiasis en la que se efecta una incisin longitudinal sobre el coldoco, a travs de la que se efecta la extraccin del material litisico de la VB. Aunque en teora sera mejor cerrar la VB de forma primaria, el cierre se efecta sobre un tubo en T porque as se evita una posible fuga biliar en caso de existir mal drenaje biliar distal postoperatorio, y porque a travs del tubo podemos detectar, e incluso tratar, una potencial coledocolitiasis residual. Este tubo se retira mediante simple traccin al cabo de unos 10-12 das, una vez efectuada una colangiografa que confirma la ausencia de litiasis residual.

Exploracin de vas biliares

La ciruga laparoscpica permite una buena exploracin de la va biliares adems de todo abdomen. Se realiza este tipo de exploracin a paciente que sufren de coledocolitiasis.

 Tubo de caucho blando y aplanado. Se introduce en la cavidad abdominal a travs de una abertura cutnea cercana a la incisin. El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad abdominal. Este drenaje se cubre con un apsito estril. La retirada se har progresivamente ( 2cm c/da). Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad.

 Tubo de goma o de silicona blando en forma de T de diferentes calibres. Se utiliza en ciruga de va biliar. Se conecta a un frasco estril, cerrado, donde se recoge el lquido drenado. La retirada del tubo de Kher suele hacerse a los 10 das despus de asegurarse mediante colangiografas que el coldoco funciona perfectamente. Para retirar se quita el punto y se tracciona de forma suave y continua.

HEMOGRAMA (19/4/12)
Parmetro
Hemates Hemoglobina Hematocrito VCM HCM RDW Leucocitos Eosinofilos Basofilos Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Plaquetas

Valor
3 760 000 x mm3 12.7 g/dl 35.3 % 93.9 fl 33.8 pg 13.4% 33.730 x 0% 0% 10% 85% 4% 1% 200.000 xmm3 mm3

Valores normales
4.6-6.2 millones x mm3 14 18 g/dl 40 50 % 78-100 fl 27-31 pg 10-14% 4,5 - 10,5 mil/mm 1-4% 0-2% 0-5% 55-65% 25-35% 4-8% 150.000-450.000 xmm3

Observacin
Disminuido Disminuido Disminuido Normal Aumentado Normal Aumentado Normal Normal Aumentado Aumentado Disminuido Disminuido Normal

PERFIL HEPATICO (19/4/12)

Parmetro
Protena total Albumina Globulina

Valor
6.37 gr/dl 3.61 gr/dl 2.76 gr/dl

Valores normales
6-8 gr/dl 3.5-5.0 gr/dl 1.5-3.5 gr/dl

Observacin
Normal Normal Normal

Bilirrubina total Bilirrubina directa

Bilirrubina indirecta Fosfatasa alcalina TGO TGP GGT

9.5 mg% 6.70 mg%

2.80 mg% 842.0 u/l 153.0 u/l 142..0 u/l 641.0 u/l

0.2-1.3 mg% 0.0-0.3 mg%

0.2-1.0 mg% 38-126 u/l 17-59 u/l 21-70 u/l 15-73 u/l

Aumentado Aumentado
Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado Aumentado

EXAMEN G-U-C (19/4/12)

Parmetro Glucosa en sangre Urea en sangre Creatinina en sangre Valor 137.50 mg/dl 21.38 mg/dl 0.51 mg/dl Valores normales 70 110 mg/dl 19-43 mg/dl 0.8-1.5 mg/dl Observacin Aumentado Normal Disminuido

1. Operacin 20/04/12 por SOP de emergencia

Dx. Preoperatorio: obstruccin biliar

Dx. Qx: LE coledocotomia + exploracin de vas biliares + DPR + DK + liberacin de adherencia

Obstruccin de las vas biliares

Es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el hgado hasta la vescula biliar y el intestino delgado. La bilis es un lquido secretado por el hgado que contiene colesterol, sales biliares y productos de desecho como la bilirrubina. Las sales biliares ayudan a que el cuerpo descomponga (digiera) las grasas. La bilis sale del hgado a travs de las vas biliares y se almacena en la vescula. Despus de una comida, es secretada en el intestino delgado.

Cuando las vas biliares se obstruyen, la bilis se acumula en el hgado y se desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre.

Las causas posibles de obstruccin de las vas biliares abarcan: Quistes del conducto coldoco Inflamacin de los ganglios en el hilio heptico Clculos biliares Inflamacin de las vas biliares Traumatismos como lesiones por ciruga de la vescula Tumores de las vas biliares o del pncreas Otros tumores que se han diseminado al sistema biliar Entre los factores de riesgo se pueden mencionar: Antecedentes de clculos biliares, pancreatitis crnica o cncer pancretico Lesin al rea abdominal Ciruga biliar reciente Cncer biliar reciente (como el cncer de las vas biliares) La obstruccin tambin puede ser causada por infecciones, lo cual es ms frecuente en personas con sistemas inmunitarios debilitados.

Sntomas
Dolor abdominal en el lado superior derecho Orina turbia Fiebre Picazn Ictericia (color amarillo de la piel) Nuseas y vmitos Heces de color plido

Exmenes
Los siguientes resultados de exmenes de sangre podran ser un signo de una posible obstruccin: Nivel de bilirrubina elevado Nivel de fosfatasa alcalina elevado Enzimas hepticas elevadas

2. Operacin 15/05/12 por SOP PO inmediato

Dx. Preoperatorio: hemoperitoneo + shock hipovolmico Dx. Qx: hemostasia + empaquetamiento de bazo + lavado cavidad + DPR (2) Dx. Postoperatorio: sangrado activo de bazo e hgado

Dx. Preoperatorio: ampuloma Dx. Qx: LPE liberacin de adherencia + derivacin biliodigestiva (coldoco-duodenal) Dx. Postoperatorio: NM cabeza de pncreas

Ampuloma
Es un cncer de los conductos biliares en el punto en el que desembocan en el intestino. Es un cncer muy parecido al de pncreas tanto en su naturaleza como en su evolucin y tratamiento.

Su pronstico es bastante malo debido a que crece silenciosamente y casi siempre se diagnostica cuando ya no se puede operar.
El problema ms comn es la obstruccin de los conductos de la bilis. Cuando esto sucede, se manifiesta por fiebre alta y porque la piel toma un tinte amarillo (ictericia), mientras que las heces se tornan blanquecinas. El mejor modo de hacerlo es colocar una prtesis biliar. Se trata de un tubo rgido que corre por el interior del conducto biliar natural, armazonndolo e impidiendo que el cncer lo obstruya al crecer.

Derivacin biliodigestiva
El establecimiento quirrgico entre alguna porcin del rbol biliar y el tracto digestivo. Este se establece generalmente, de manera particular con el duodeno o el yeyuno. Los tumores de la cabeza del pncreas o de las vas biliares son la causa ms frecuente. El tratamiento paliativo tiene la meta de preservar parte de la calidad de vida del paciente.

3. Operacin 19/05/12 por SOP Dx. Preoperatorio: PO4 empaquetamiento esplnico por hemoperitoneo Dx. Qx: LPE retiro de empaquetamiento + lavado de cavidad + DPR (2) Dx. Postoperatorio: confirmado + peritonitis

Dx. Medico (20/05/12): PO6 LPE empaquetamiento de bazo + lavado de cavidad + DPR (2) PO6 LPE de liberacin de adherencia+ derivacin biliodigestiva (coldocoduodenal) + DPR (2) PO6 LPE desempaquetamiento de bazo + lavado peritoneal PO34 LPE coledocotomia + EVB + DPR

Tratamiento mdico:
NPO Dextrosa 5% + NaCl 20% 1amp a 45 gotas Ceftriaxona 1gr. EV c/12hr Metronidazol 500 mg EV c/8hr Tramadol + Metoclopramida + NaCl 9% 100cc EV c/8hr Ranitidina 50 mg EV c/8hr Control de drenaje CFV + BHE

HEMOGRAMA (20/05/12)
Parmetro Hemates Hemoglobina Hematocrito VCM HCM RDW Leucocitos Eosinofilos Basofilos Abastonados Segmentados Linfocitos Monocitos Plaquetas Valor 2 930 000 x mm3 9.3 g/dl 26.3 % 89.8 fl 32.4 pg 14.6% 8.160 x mm3 1% 0% 3% 83% 10% 3% 174.000 xmm3 Valores normales 4.6-6.2 millones x mm3 14 18 g/dl 40 50 % 78-100 fl 27-31 pg 10-14% 4,5 - 10,5 mil/mm 1-4% 0-2% 0-5% 55-65% 25-35% 4-8% 150.000-450.000 xmm3 Observacin Disminuido Disminuido Disminuido Normal Aumentado Normal Normal Normal Normal Normal Aumentado Disminuido Disminuido Normal

EXAMEN G-U-C (20/05/12)

Parmetro Glucosa en sangre Urea en sangre Creatinina en sangre Valor 90.10 mg/dl 23.22 mg/dl 0.33 mg/dl Valores normales 70 110 mg/dl 19-43 mg/dl 0.8-1.5 mg/dl Observacin Normal Normal Disminuido

ELECTROLITOS (20/05/12)
Parmetro
Sodio Potasio

Valor
133.8 mmol/l 2.72 mmol/l

Valores normales
135-145 mmol/l 3.5-5.0 mmol/l

Observacin
Disminuido Disminuido

GASES ARTERIALES (20/05/12)

Parmetro
PH Pco2 Po2 Hco3

Valor
7.470 28.6 mmHg 110.6 mmHg 21.0 mEq/L

Valores normales
7.35-7.45 35-45 mmHg 75-100 mmHg 22-26 mEq/l

Observacin
Alcalino Disminuido Aumentado Disminuido

Interpretacin: alcalosis respiratoria

Paciente adulto maduro con dolor relacionado con la zona de la herida operatoria y zona de drenaje Paciente adulto maduro con infeccin relacionado a medios invasivos y secreciones purulentas en la zona de drenajes. Paciente adulto maduro con alteracin del intercambio gaseoso relacionado con acumulo de secreciones Paciente adulto maduro con dficit nutricional relacionado con inapetencia y enfermedad actual Paciente adulto maduro con limitacin en su autocuidado relacionado a incapacidad para movilizarse. Paciente adulto maduro con alteracin del bienestar relacionado estancia hospitalaria y alejamiento familiar. Paciente adulto maduro con ansiedad relacionado a estancia hospitalaria prolongado y sobre el proceso de su enfermedad

Disminuir el dolor

Prevenir el aumento de infecciones al paciente

Favorecer una adecuada ventilacin Fomentar un adecuado patrn nutricional de la paciente Contribuir respecto al autocuidado de la paciente. Contribuir en el bienestar de la paciente. Disminuir la ansiedad

Paciente adulto maduro con dolor relacionado con zona de la herida operatoria a nivel hipocondrio derecho y zona de drenaje a nivel del flanco derecho e izquierdo Parmetro esperado
Paciente verbalizara disminucin del dolor

Acciones de enfermeria
Control de signos vitales. PA: 140/100 FC: 75x FR: 22x

Parmetro observado
T: 37, 7 C
Paciente con fascies de dolor ligeramente plida, con escala numerica:9 Paciente sealaba en la zona de la herida operatoria a nivel hipocondrio derecho y zona de drenaje a nivel del flanco derecho e izquierdo

Valorar el grado de dolor, percibida por el paciente, a travs de una escala numrica (0-10) y la observacin. Preguntar por localizacin y frecuencia.

Evaluar la intensidad del dolor peridicamente. Administrar analgsico indicado:Tramadol + Metoclopramida + NaCl 9% en 100cc EV c/8hr Evaluar aparicin efectos secundarios al medicamento administrado Reevaluar el grado de dolor , percibida por el paciente, a travs de una escala numrica (0-10) Realizar notas de enfermeria Paciente verbaliza disminucin del dolor en una escala numrica: 3

Paciente adulto maduro con Infeccin relacionado a medios invasivos y secreciones purulentas en la zona de drenajes.

Parmetro esperado
Paciente no presentar signos de infeccin

Acciones de enfermeria
Monitorizacin de CFV, enfatizando T C c/2h Usar las medidas de bioseguridad (calzado de guantes, mascarilla, mandil) y tcnicas aspticas Valorar los signos y sntomas de la infeccin (enrojecimiento, dolor, alta de temperatura, etc.)

Parmetro observado
Paciente presenta una T=37, 7C

Observacin de signos de flebitis (presencia de trombos, dolor, enrojecimiento, etc.)

Realizar el lavado de manos antes y despus de un procedimiento a realizar al paciente Apoyar en la curacin de la herida operatoria y zona de drenajes Se realiza la curacin de la herida operatoria y zona de drenajes dejando gasas limpios y secos sin presencia de secreciones

Administrar medicamento indicado EV Ceftriaxona 1gr. EV c/12hr Metronidazol 500 mg EV c/8hr Si se presenta T>38C administrar Metamizol 750 mg EV mas medios fsicos (paos de agua fra) Realizar anotaciones de enfermera

Paciente adulto maduro con Alteracin del intercambio gaseoso relacionado con acumulo de secreciones evidenciado por presencia de roncantes en hemitorax derecho .

Parmetro esperado
Paciente Presentar patrn respiratorio dentro de los valores normales

Acciones de enfermeria
Realizar el monitoreo de la frecuencia respiratoria y observar presencia de esfuerzo inspiratorio

Parmetro observado
Paciente mantiene una una respiracin de 18x min, no se observan signos de cianosis distal, paciente se mantiene en posicin semifowler

Realizar la auscultacin de pulmones Colocar a paciente en posicin semifowler durante 30 min Realizar nebulizacin segn prescripcin mdica 5cc de suero fisiolgico

Realizar fisioterapia respiratoria Informar al mdico sobre la evolucin del paciente Realizar las anotaciones de enfermera

Familiares con Ansiedad relacionado a estancia hospitalaria prolongado y sobre el proceso de su enfermedad

Parmetro esperado

Acciones de Enfermera
Entablar un clima de confianza con los familiares

Parmetro observado

Familiares expresaran sus temores

Lograr que los familiares expresen sus dudas, temores, sentimientos, etc.

Familiares se observan tranquilos ante el Dx. medico

Brindar apoyo emocional: comunicacin emptica con los familiares

Orientar y explicar los procedimientos de enfermeria y medicas que se realizar segn el estado de salud del paciente

Coordinar con el medico de turno para la orientacin y explicacin a los familiares sobre el estado de salud actual del paciente
Realizar anotaciones de enfermeria

Durante el turno en el servicio de ciruga H-4 en la cama 5 se observa a un paciente de sexo masculino, aproximadamente 70 aos, despierto, posicin sentado de lado de su cama, arreglado, piel tibia e hidratada, , abdomen blando depresible, portador de drenaje pensore mas dren kher con secreciones biliosas, miccin espontanea y moviliza extremidades. CFV: PA: 140/100 FC: 75x FR: 22x T: 37, 7 C

Finalmente se realiza un plan de accin de cuidados y se registra las acciones de enfermera brindados al paciente. Se dialoga con el paciente y familiares para favorecer una relacin emptica, de esta manera los familiares y el mismo paciente expresa los sentimientos o dudas que tiene en sobre la situacin de su actual enfermedad y tambin los explicar sobre los procedimientos que se van a realizar durante se hospitalizacin.

http://es.wikipedia.org/wiki/Laparotom%C3%ADa http://canal-h.net/webs/sgonzalez002/Ciru/LAPAROTOMIA.htm http://www.hsr.gob.pe/gclinicas/pdf/2008/GUIA_ATENCION_ENFERM ERIA_CIRUGIA%202008.pdf http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/enfquirurgicaacs/0 03/419 http://drfloresrivera.wordpress.com/2007/08/29/cirugia-de-la-litiasisde-la-vbp-coledocotomia/