ARTIGO DE REVISO

EXERCCIO UMA

FSICO

NO

T R AT A M E N T O

DA

ESPONDILITE

ANQUILOSANTE S I S T E M T I C A

REVISO

Fernando Ribeiro,* Mrio Leite,** Francisco Silva,*** Otlia Sousa*** Resumo

O exerccio fsico um componente regular no tratamento de vrias patologias, entre as quais a espondilite anquilosante (EA). A EA uma patologia reumtica, crnica e sistmica, sem cura conhecida e na qual o exerccio fsico se tem revelado como terapia essencial no controlo e preveno de deformidades associadas. No sentido de promover uma prtica de acordo com a evidncia e de ajudar na tomada de decises acerca dos cuidados de sade em pacientes com EA, foi efectuada uma reviso de estudos randomizados controlados tendo por objectivo examinar o papel do exerccio fsico no tratamento de pacientes com EA. Uma pesquisa computorizada nas bases de dados Cochrane Central, Pubmed/Medline e PEDro permitiu identificar 13 estudos envolvendo 1.056 pacientes, com classificao metodolgica de 5,62 na escala de PEDro. Dos estudos includos, 3 avaliaram o efeito aditivo do exerccio fsico medicao, 3 compararam os benefcios da prtica regular de exerccio supervisionado em grupo com os benefcios do exerccio fsico no supervisionado no domiclio, 5 avaliaram programas de exerccio alternativo (hidroterapia e reeducao postural global) ao programa tradicionalmente usado em pacientes do EA e 2 centraram-se sobre o rcio custo/efectividade da terapia. Os estudos includos nesta reviso sugerem que o exerccio fsico uma terapia benfica no tratamento de pacientes com EA; este exerccio deve ser efectuado em grupo com superviso de fisioterapeuta. Novas modalidades de exerccio, hidroterapia ou exerccio baseado na reeducao postural global, parecem oferecer igualmente uma terapia alternativa vlida e promissora para pacientes com EA.
*Fisioterapeuta; Mestre em Cincias do Desporto; Centro de Investigao em Actividade Fsica, Sade e Lazer, Faculdade de Desporto da Universidade do Porto **Fisioterapeuta; Mestre em Cincias da Fisioterapia; Hospital Geral de Santo Antnio ***Fisioterapeuta; Hospital Geral de Santo Antnio

Palavras-chave: Espondilite Anquilosante; Exerccio Fsico; Fisioterapia; Terapia.

Abstract
Physical exercise (PE) is a regular component in various disorders management, such as ankylosing spondilitis (AS). AS is a chronic, and systemic rheumatic disorder without an effective treatment to restore the health. PE plays an important role in the prevention and management of the deformities related to AS. This review summarizes the randomized controlled trials that have examined the role of PE in AS patients therapeutic process in order to promote an evidence based practise and to improve the AS patients care. Thirteen randomized controlled trials with a total of 1056 participants were identified in a Cochrane Central, Pubmed/ /Medline and PEDro databases computer-based search. The quality assessment of the thirteen randomised controlled trials was 5,62 points in the PEDro scoring scale. Three trials assessed the effects induced by the addition of PE interventions to the medication program, three trials compared individualized home exercise with supervised group exercise, five trials compared alternative exercise programs (hydrotherapy and global posture reeducation) with traditional exercise programs usually recommended to treat AS patients, and two trials investigated the therapy cost effectiveness. The trials included in this review suggest that PE is a helpful therapy in the management of AS patients; PE should be performed in group under the physiotherapist supervision. New exercise-based approaches, hydrotherapy or global posture reeducation, offers promising results in the management of patients suffering from AS. Keywords: Ankylosing Spondilitis; Physical Exercise; Physiotherapy; Therapy.

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Introduo
A espondilite anquilosante (EA), patologia reumtica, crnica e sistmica, um prottipo das espondiloartropatias seronegativas, sendo caracterizada por inflamao e dor em vrias articulaes, especialmente ao nvel da coluna vertebral. Est associada a diminuio da actividade fsica, a fadiga, a distrbios do sono, a ansiedade, a depresso e stress, podendo desta forma restringir as actividades da vida diria e a qualidade de vida do indivduo. A sua etiologia permanece desconhecida1-8 e at ao momento no existe conhecimento de cura para a EA. Contudo, existe um conjunto de estratgias teraputicas que visam minorar e prevenir os sintomas, tais como a rigidez e a deformidade em flexo que acompanham esta patologia. As terapias comummente utilizadas no tratamento de pacientes com EA consistem na administrao de frmacos anti-inflamatrios no esterides, frmacos anti-factor de necrose tumoral e exerccio fsico.9-14 O exerccio fsico considerado uma terapia essencial para aumentar a capacidade funcional e para prevenir o desenvolvimento de deformidades. A terapia pelo exerccio envolve a realizao de contraces musculares e movimento corporal com o objectivo de melhorar a funo e ajudar a responder eficazmente s solicitaes da vida diria.15 Em pacientes com EA, a terapia pelo exerccio tem por objectivos especficos a reduo da dor, da rigidez matinal, a preveno de deformidades, a preservao da postura correcta, a manuteno e melhoria da mobilidade, da fora, da flexibilidade, da condio fsica e da sade psicossocial.4,16-18 Um nmero crescente de investigaes tem revelado que o exerccio fsico to crucial quanto a terapia farmacolgica no tratamento de pacientes com EA.19 Dougados et al20 referem no seu estudo que a terapia fsica e o exerccio so coadjuvantes necessrios terapia farmacolgica em pacientes com EA. A presente reviso sistemtica tem por objectivo examinar o papel do exerccio fsico no tratamento de pacientes com EA, procurando estabelecer que tipo de exerccio fsico promove mais benefcios na funcionalidade, na diminuio da dor, da rigidez, das deformidades, e qual o exerccio fsico que apresenta melhor rcio custo/efectividade. Com esta anlise pretende-se contribuir para a sistematizao do conhecimento sobre esta temtica de modo a promover uma prtica de acordo com a evidncia cientfica.

Metodologia
Pesquisa
Foi efectuada uma pesquisa computorizada nas bases de dados Cochrane Central, Pubmed/Medline e PEDro para identificar estudos randomizados controlados que avaliaram o efeito de intervenes pelo exerccio fsico em pacientes com EA, publicados entre 1990 e Outubro de 2006. A pesquisa foi efectuada com as palavras-chave ankylosing spondylitis, exercise e randomized controlled trials, usando operadores de lgica (AND, OR).

Seleco
Foram includos na presente reviso estudos que preenchiam os seguintes critrios: (i) estudos controlados randomizados em humanos; (ii) publicados na lngua inglesa; (iii) definio de que os participantes eram pacientes com EA diagnosticada; (iv) descrio do tipo de interveno efectuada, sendo que esta deveria incluir a comparao de diferentes modalidades de exerccio fsico, comparao de exerccio fsico com outro tipo de interveno (por exemplo medicamentosa) ou com um grupo no sujeito a nenhuma interveno teraputica; (v) reportar pelo menos uma das seguintes medidas de avaliao: dor, rigidez, funcionalidade, mobilidade, avaliao global do efeito no paciente, qualidade de vida. Para determinar a incluso ou excluso de cada estudo, os quatro autores, com recurso a uma tabela padronizada onde constavam os critrios de incluso, leram os resumos e, caso existissem dvidas, o texto completo de todos os estudos encontrados na pesquisa efectuada. Possveis no concordncias foram discutidas numa reunio de consenso.

Avaliao da qualidade metodolgica

Aps a seleco dos artigos que preenchiam os critrios de incluso, foi avaliada a sua qualidade metodolgica com recurso escala de PEDro (Quadro I). Cada estudo foi classificado metodologicamente por cada um dos autores, sendo possveis no concordncias discutidas em reunio de consenso. A classificao metodolgica dos estudos foi efectuada seguindo a escala de PEDro porque esta, para alm de permitir uma rpida classificao qualitativa dos estudos, foi concebida com o intuito de permitir uma avaliao criteriosa da qualidade dos estudos randomizados controlados a in-

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cluir na realizao de revises sistemticas, tendo por base a lista Delphi desenvolvida no Departamento de Epidemiologia da Universidade de Maastricht por Verhagen et al.21 A classificao de estudos randomizados controlados segundo a escala de PEDro permite a rpida identificao da validade interna do mesmo (critrios 2-9) e da existncia de informao estatstica suficiente para permitir a interpretao dos resultados do estudo (critrios 10-11). O critrio 1 relativo validade externa (generalizao ou aplicabilidade do estudo) no entra no clculo do valor da escala de PEDro.22

recolha sistemtica de informao de cada estudo pelos 4 autores, sendo posteriormente discutidas as discordncias em reunio de consenso. As variveis analisadas nos diferentes estudos foram: bem-estar auto reportado, bem-estar geral, dor, rigidez matinal, auto-eficcia para o exerccio, funcionalidade, mobilidade articular, capacidade cardio-respiratria, percepo subjectiva da sade e bem-estar, depresso, avaliao global auto-reportada e avaliao global realizada pelo mdico.

Resultados
Extraco de informao
Para esta reviso sistemtica foi recolhida, dos estudos seleccionados, informao sobre a populao (nmero, patologia), a interveno, os resultados e o seguimento dos pacientes (followup). Foi usado um formulrio padronizado que permitiu a

Seleco dos estudos

Aps a pesquisa efectuada nas bases de dados electrnicas foram identificados 24 estudos, dos quais 13 estudos controlados randomizados cumpriam os critrios de incluso e foram includos nesta reviso. Desses, 4 23-26 so anlises econmicas e/ou actualizaes de estudos previamente publicados (e Quadro I. Escala de PEDro para Avaliao de Estudos Controlados includos nesta reviso) pelos mesRandomizados mos grupos de investigao. Nos 22 estudos includos participaram um Physiotherapy Evidence Database (PEDro) scoring scale total de 1.056 indivduos (a amos1 Eligibility criteria were specified. Yes/No tra mnima utilizada foi de 30 indi2 Subjects were randomly allocated in groups. 1 vduos e a mxima de 155), sendo 3 Allocation was concealed. 1 a mdia de participantes por estudo de 81,2 indivduos (Quadro II). 4 The groups were similar at baseline regarding the 1 Dos 13 estudos mencionados most important prognostic indicators. nesta reviso, 3 avaliaram o efeito 5 There was blinding of all subjects. 1 aditivo do exerccio fsico medi6 There was blinding of all therapists who administered 1 cao, 3 compararam os benefcios the therapy. da prtica regular de exerccio 7 There was blinding of all assessors who measured at 1 supervisionado em grupo com os least one key outcome. benefcios do exerccio fsico no supervisionado no domiclio, 5 es1 8 Measure of at least one key outcome were obtained from tudaram programas de exerccio more than 85% of the subjects initially allocated to groups. alternativos ao programa tradicio9 All subjects from whom outcome measures were available 1 nalmente usado em pacientes com received the treatment or control condition as allocated or, EA e 2 centraram-se sobre o rcio when this was not the case, data for at least one key outcome custo/efectividade da terapia. were analysed by intention to treat.
10 The results of between groups statistical comparison are reported for at least one key outcome measure. 11 The study provides both point measures and measure of variability for at least one key outcome. Total points 1 1 10

Qualidade metodolgica
Os 13 estudos apresentam uma qualidade metodolgica mdia de 5,62 em 10 da escala de PEDro (Quadro III). Na generalidade os estudos nesta rea apresentam boa qualidade metodolgica, fornecendo informao estatstica que

Nota: o critrio 1 no entra no clculo; o valor final refere-se ao nmero de critrios presente entre os 10 critrios da escala que entram no clculo.

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permite uma boa interpretao dos dados e apresentando validade interna razovel. Contudo, precisamente na validade interna que os estudos apresentam mais espao para melhorar: na generalidade dos estudos permitido aos pacientes e aos prestadores de cuidados distinguir as vrias formas de terapia aplicadas aos diferentes grupos, especialmente nos estudos que incluem medidas de resultados auto-reportadas, nos quais s se considera o examinador cego quando o paciente tambm cego; na maioria dos estudos a distribuio dos pacientes pelos diferentes grupos de tratamento no efectuada sem que previamente se saiba em que grupo o paciente deve ser includo; da mesma forma, no feita uma anlise intention to treat, ou seja, no explicitamente reportado que, caso os pacientes no recebam tratamento ou condies de controlo tal como assumido e as medidas de resultados estiverem disponveis, a anlise feita tal como se os pacien-

tes tivessem recebido tratamento (ou condies de controlo).

Exerccio fsico e medicao versus medicao

Os estudos randomizados controlados avaliando os efeitos de programas de exerccio fsico regular, efectuado de forma supervisionada em grupo ou efectuado individualmente no domiclio, sem superviso, em pacientes com EA so escassos. Recentemente, Ince et al21 avaliaram o efeito da associao de um programa multi-modal de exerccio fsico em grupo supervisionado (exerccio aerbio, de flexibilidade e de expansibilidade torcica) terapia medicamentosa, e constataram que a adio de 12 semanas de exerccio fsico regular (3 sesses semanais de 50 minutos) terapia medicamentosa promoveu melhorias significativas nas diferentes variveis analisadas (mobilidade raquidiana, capacidade pulmonar vital, capacidade cardio-respiratria). No grupo que recebeu apenas a terapia

Quadro II. Sumrio dos Estudos Includos na Reviso Autores Ince et al35 Lim et al27 Sweeney et al Analay et al30 Hidding et al23 Van Tubergen et al25 Bakker et al24 Fernandez-de-Las-Penas et al32 Fernandez-de-Las-Penas et al Altan et al
33 26 29

Ano 2006 2005 2002 2003 1994 2002 1994 2005 2006 2006

N 30 50 155 45 68 111 144 45 40 54

Durao 3 meses 8 sem 6 meses 6 sem 18 meses 3 sem 9 meses 4 meses 16 meses 6 meses

Parmetros avaliados Mobilidade raquidiana; Capacidade pulmonar vital; Capacidade cardio-respiratria Mobilidade articular; BASFI; Dor; Depresso BASFI; BASDAI; Bem-estar geral; auto-eficcia para o exerccio; Mobilidade; Dor Dor; Rigidez matinal; Mobilidade articular; Depresso; BASFI Mobilidade raquidiana; Capacidade cardio-respiratria; ndice funcional; Percepo global de sade BASFI; EuroQol; Custos directos e indirectos Mobilidade raquidiana; capacidade cardio-respiratria;Avaliao global de sade; Custos mdicos BASMI; BASDAI; BASFI BASMI; BASDAI; BASFI Dor; Rigidez matinal; BASDAI; BASFI; ndice funcional; Mobilidade raquidiana; Avaliao global de sade auto-reportada e mdica Funcionalidade; Bem-estar geral; Dor; Rigidez matinal Rotao cervical; Mobilidade Lombar; Expansibilidade torcica; Dor; Rigidez Mobilidade raquidiana; Capacidade cardio-respiratria; ndice funcional; Percepo global de sade

van Tubergen et al9 Helliwell et al

34

2001 1996 1993

140 30 144

40 sem 6 meses 9 meses

Hidding et al31

Nota: N Nmero de participantes; sem semanas

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Quadro III. Qualidade metodolgica dos estudos includos na reviso segundo a classificao atribuda pela escala de PEDro

Estudo Ince et al35 Lim et al27 Sweeney et al Analay et al

30 29

Critrios Presentes 2, 4, 7, 8, 10, 11 2, 4, 7, 8, 10, 11 2, 4, 10, 11 2, 3, 4, 7, 8, 10, 11 2, 4, 7, 8, 9, 10, 11

25

Total 6/10 6/10 4/10 7/10 7/10 6/10 5/10 6/10 5/10 5/10 5/10 4/10

Hidding et al23 van Tubergen et al Bakker et al

24

2, 4, 8, 9, 10, 11 2, 4, 7, 10, 11 2, 4, 7, 8, 10, 11 2, 4, 7, 10, 11 2, 4, 7, 8, 10 2, 4, 8, 10, 11 2, 8, 10, 11

portadas. Lim et al27 implementaram um programa intensivo (8 semanas contrariamente aos 6 meses de Sweeney et al29) e extremamente controlado, no qual os exerccios foram minuciosamente ensinados individualmente, os pacientes realizavam exerccio sete dias por semana e em que um investigador telefonava diariamente a cada paciente, sendo de questionar se os resultados seriam os mesmos sem o rigoroso controlo telefnico dirio.

Fernandez-de-Las-Penas et al32 Fernandez-de-Las-Penas et al26 Altan et al33 van Tubergen et al9 Helliwell et al34

Exerccio supervisionado em grupo versus exerccio sem superviso no domiclio

A prtica regular de exerccio fsico no supervisionado no domiclio apresenta benefcios reconhecidos, Hidding et al 2, 4, 7, 8, 9, 10, 11 7/10 como referido no ponto anterior, Nota: O critrio 1 no entra no clculo; o valor final refere-se ao nmero de contudo estudos comparativos sugecritrios presente entre os 10 critrios da escala que entram no clculo. rem que a prtica de exerccio em grupo supervisionado pelo fisioterapeuta mais eficaz na reduo da inmedicamentosa habitual verificou-se uma dimicapacidade associada patologia a curto, mdio30,31 nuio estatisticamente significativa na capacidae longo prazo.23 de pulmonar vital e na capacidade cardio-respiraAnalay et al30 compararam o efeito do exerccio tria, sugerindo estes resultados que a associao em grupo, sob superviso de fisioterapeuta, com de exerccio fsico terapia medicamentosa permium programa de exerccio individual sem superte alterar o curso da patologia na diminuio da caviso no domiclio, durante um perodo de 6 semapacidade pulmonar vital e da capacidade cardionas. Os autores promoveram 3 momentos de avarespiratria. liao, no incio e no fim do protocolo de exerccio A prtica regular de exerccio fsico sem supere 3 meses aps o seu trmino, tendo verificado que viso no domiclio, terapia altamente acessvel e a prtica de exerccio em grupo induziu benefciprtica, essencial no processo teraputico da EA. os significativamente superiores em todas as variLim et al27 demonstraram que a realizao de um veis em estudo [rigidez matinal, depresso e Bath programa de 16 exerccios baseados no programa Ankylosing Spondylitis Functional ndex (BASFI)], recomendado pela associao americana de EA,28 excepo da dor (escala visual analgica em remelhora significativamente a mobilidade articular, pouso e actividade) s 6 semanas e aos 3 meses. a dor (diminuio de 33% no grupo de exerccio e Da mesma forma, estudos de Hidding e colaboaumento de 28% no grupo controlo, p < 0,0001), radores indicam que a adio de apenas uma sesa depresso (diminuio de 31% no grupo de so de exerccio supervisionado prtica regular exerccio e aumento de 19% no grupo controlo, de exerccio no supervisionado promove a mdio p < 0,0001) e a capacidade funcional (46% no grupo prazo31 (9 meses) aumentos significativos na mode exerccio vs 0% no grupo controlo, p < 0,0001). bilidade raquidiana (16% vs 9%; p < 0,01), na capaNo entanto, Sweeney et al29 em estudo similar apecidade cardio-respiratria (4% vs -1%; p=0,05) e na nas encontraram melhoria significativa nos nveis avaliao global de sade (34% vs 6%; p < 0,01), e de exerccio auto-reportado e na auto-eficcia para a longo prazo (seguimento de 18 meses) benefcios o exerccio. Os estudos de exerccio no domiclio significativos na percepo global de sade (meparecem demonstrar pouco impacto em medidas lhoria mdia de 1,6; 32%) e na funcionalidade.23 objectivas e mais impacto em medidas auto-reApesar dos benefcios alcanados, estes poderiam

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ter sido potenciados se a participao nas sesses de grupo tivesse sido superior (cada sujeito participou em mdia em 62% das sesses).

Rcio custo/efectividade
Dos 13 estudos analisados nesta reviso, 2 centraram-se sobre o rcio custo/efectividade. Sugerem que a adio de spa terapia a um protocolo convencional de exerccio em classes de fisioterapia e terapia farmacolgica apresenta rcios de custo/efectividade e custo/utilidade favorveis; 25 o exerccio em grupo, supervisionado por fisioterapeuta, apresenta melhor rcio custo/efectividade do que a prtica individual no domiclio sem superviso.24 Bakker et al24 comparando o rcio custo/efectividade do exerccio efectuado sem superviso no domiclio com o de um programa de exerccio supervisionado pelo fisioterapeuta, encontraram uma reduo nos custos com a sade em ambos os grupos (44% no grupo de exerccio supervisionado e 35% no grupo no supervisionado); contudo apesar do exerccio supervisionado ser mais dispendioso, a relao custo/efectividade melhor do que no grupo no supervisionado, uma vez que a reduo dos custos com os cuidados mdicos supera os custos adicionais do exerccio supervisionado pelo fisioterapeuta. Van Tubergen et al25 concluram que a adio de um programa de 3 semanas de spa terapia e exerccio fsico a um tratamento standard consistindo em frmacos anti-inflamatrios e uma sesso semanal de fisioterapia, em 111 pacientes, apresenta rcios de custo/efectividade e custo/utilidade favorveis. O aumento do rcio de custo/efectividade por unidade de efeito ganho na funcionalidade (escala de 0 a 10) foi de 2,477 euros.

Programas de exerccio alternativos aos programas de exerccio tradicionais

Evidncia recente sugere que programas de exerccio alternativos aos programas de exerccio tradicionalmente recomendados para pacientes com EA apresentam igualmente efeito benfico sobre a dor, a rigidez matinal, a mobilidade articular e a funcionalidade. Um programa, com 4 meses de durao, de exerccios de fortalecimento e de flexibilizao das cadeias musculares encurtadas baseado na Reeducao Postural Global (RPG), promoveu a curto prazo efeitos benficos similares aos alcanados com um programa de exerccio tradicional (programa

composto por 20 exerccios focados na mobilizao e flexibilizao da coluna cervical, torcica e lombar, no alongamento dos msculos encurtados e na expansibilidade torcica). Este efeito benfico foi atingido nas medidas de mobilidade do Bath Ankylosing Spondylitis Disease Metrology Index (BASMI), no BASFI e no Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI).32 Os benefcios alcanados com um programa baseado na RPG mantm-se por mais tempo aps a cessao da terapia (seguimento de 1 ano), especialmente nas medidas de mobilidade do BASMI e no BASFI.26 Os resultados indicam que um regime de exerccio baseado nos conceitos de RPG pode oferecer uma terapia vlida e promissora em pacientes com EA. Programas que utilizam a gua como meio de tratamento tambm se revelaram promissoras no tratamento de pacientes com EA.9,33,34 A hidroterapia parece apresentar, a curto prazo (avaliao s 3 semanas) um efeito benfico suplementar a um programa de exerccio tradicional na dor, na avaliao global de sade reportada pelo mdico, no cansao, no sono e na funcionalidade. Contudo, a longo prazo (avaliao s 24 semanas) o efeito benfico da hidroterapia diminuto sendo apenas significativo na mobilidade lombar e na avaliao global de sade auto-reportada.33 Resultados idnticos foram descritos por Helliwell et al34 ao comparar 6 semanas de exerccio (aerbio e exerccios de flexibilidade bi-dirios) no domiclio acrescido de hidroterapia (2x semana), com 6 semanas de exerccio no domiclio, e com 3 semanas de hidroterapia (3x semana) mais exerccio igual ao efectuado no domiclio mas em regime de internamento. Os autores encontraram diferenas significativas entre os trs grupos de exerccio s 6 semanas na amplitude de rotao cervical e nas escalas combinadas de dor e rigidez, com os benefcios a serem superiores no grupo de hidroterapia em regime de internamento, seguido do grupo de hidroterapia em ambulatrio. Contudo, as diferenas entre os trs grupos desapareceram aos 6 meses. Sendo de notar que a maior magnitude de benefcios a curto prazo nos grupos de hidroterapia pode ter sido influenciada pelo facto desta ter sido efectuada com superviso e no de forma isolada no domiclio. A associao de terapia spa e de exerccio fsico, realizada de forma intensiva durante 3 semanas num spa resort, ao tratamento medicamentoso e a uma sesso semanal de exerccio fsico em grupo

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supervisionado promove efeitos benficos adicionais. Estes benefcios mantm-se durante pelo menos 40 semanas (tempo de seguimento do estudo).9 Contudo, a interveno de terapia spa e de exerccio fsico no permite distinguir qual das duas intervenes mais contribuiu para os resultados, podendo-se questionar se um programa similar com recurso ao uso do spa resort e das suas comodidades, como por exemplo a sauna, sem a componente de exerccio fsico promoveria os mesmos resultados.

Discusso Geral
Os estudos randomizados controlados includos nesta reviso indicam que a prtica regular de exerccio fsico efectiva no tratamento de pacientes com EA; contudo, mais estudos randomizados controlados so necessrios para confirmar estes resultados. Com base na literatura actual, no foi encontrada evidncia de que a terapia pelo exerccio apresente efeitos secundrios nocivos, contudo os estudos apresentam pouca informao acerca dos aspectos de segurana a ter em ateno na terapia pelo exerccio em pacientes com EA. A melhor evidncia disponvel suporta o papel benfico do exerccio fsico regular no tratamento de pacientes com EA; contudo, esta evidncia parece insuficiente para definir um programa de exerccio para a EA quanto sua forma, ao seu mtodo, durao, intensidade e frequncia. Continua por determinar que tipo de exerccio fsico deve ser includo em programas supervisionados ou no supervisionados, e se o exerccio no domiclio suficiente ou se os pacientes devem ser referenciados para superviso por fisioterapeuta. A evidncia a suportar ou a refutar a efectividade de tipos especficos de exerccio fsico tambm insuficiente. A interpretao e comparao dos resultados dos diferentes estudos nem sempre so tarefas fceis, tal como mencionado previamente nesta reviso. Torna-se particularmente difcil distinguir, por exemplo: se os melhores resultados do exerccio supervisionado se devem superviso ou se devem realizao de exerccio em grupo (troca de experincias, motivao, adeso); se os benefcios da adio de terapia spa e/ou hidroterapia em regime de internamento e exerccio fsico ao tratamento convencional so induzidos pelo exerccio

per si ou pelas comodidades (p.e., sauna) inerentes ao spa resort ou ao internamento (mais controlo, superviso, rigor, motivao). A investigao nesta rea de conhecimento carece de estudos na populao feminina. O melhor conhecimento actual nesta temtica baseia-se em investigaes predominantemente na populao masculina. O reduzido nmero de estudos randomizados controlados impede-nos de extrapolar e retirar concluses mais firmes sobre esta temtica. Sendo a importncia da investigao nesta rea inquestionvel, futuros estudos randomizados controlados so necessrios no sentido de promover uma prtica de acordo com a evidncia na rea do exerccio fsico e da EA. Especificamente, so necessrios mais estudos investigando programas de exerccio com diferente durao, intensidade e aplicados em diferentes fases de severidade da doena. Futuros estudos devero ser conduzidos tentando confirmar os resultados de Helliwell et al,34 que indicam melhorias independentes da severidade da EA. Da mesma forma, futuros estudos so necessrios para investigar como manter a longo prazo os benefcios induzidos a curto prazo pelo exerccio fsico regular, sendo de destacar os efeitos a longo prazo conseguidos com um programa de exerccio baseado na RPG.26 A baixa adeso e manuteno dos pacientes aos programas de exerccio fsico tambm dever ser tema de futuros estudos. Programas ou mtodos que encorajem a adeso e manuteno dos pacientes ao exerccio sero muitos teis. No sentido de melhorar a qualidade metodolgica, o desenho de futuros estudos randomizados controlados dever ter em especial considerao alguns aspectos metodolgicos, tais como: o indivduo que determina a elegibilidade para incluso no estudo no dever saber antecipadamente para que grupo o paciente ser distribudo (sugere-se que a distribuio dos pacientes pelos grupos seja efectuada por envelope opaco selado); os pacientes e os prestadores de cuidados de sade devero ser cegos, no devero conseguir distinguir entre os tratamentos aplicados aos diferentes grupos (sugere-se que os resultados no sejam avaliados por medidas auto-reportadas); e dever ser efectuada uma anlise intention to treat. Esta reviso apresenta algumas limitaes, nomeadamente: a determinao da incluso ou excluso dos estudos na reviso sistemtica no foi efectuada por observadores independentes; e os autores, instituies e revistas dos estudos revistos no foram ocultados aos revisores.
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Concluses
A evidncia actual sobre o papel do exerccio fsico no tratamento de pacientes com EA sugere que: (1) programas de exerccio fsico regular so benficos para pacientes com EA; (2) os benefcios induzidos pelo exerccio so maiores quando a sua prtica feita em grupo sob a superviso de fisioterapeuta, apresentando igualmente melhor rcio custo/efectividade; (3) a hidroterapia e programas de exerccio baseados na RPG parecem oferecer uma terapia alternativa vlida e promissora para pacientes com EA.
Endereo para correspondncia:
Fernando Ribeiro Centro de Investigao em Actividade Fsica, Sade e Lazer Faculdade de Desporto da Universidade do Porto Rua Dr. Plcido Costa, 91 - 4200.450 Porto E-mail: fisiofernando@gmail.com

Referncias
1. Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Criteria of the classification of spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Osteoartic 1990; 57:85-89. 2. Band DA, Jones SD, Kennedy LG et al. Which patients with ankylosing spondylitis derive most benefit from an inpatient management program? J Rheumatol 1997; 24:2381-2384. 3. Kidd B, Mullee M, Frank A, Cawley M. Disease expression of ankylosing spondylitis in males and females. J Rheumatol 1988; 15:1407-1409. 4. Kraag G, Stokes B, Groh J, Helewa A, Goldsmith C. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with ankylosing spondylitisa randomized controlled trial. J Rheumatol 1990; 17:228-233. 5. Carette S, Graham D, Little H, Rubenstein J, Rosen P . The natural disease course of ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 1983; 26:186-190. 6. Rasker JJ, Cosh JA. The natural history of rheumatoid arthritis over 20 years. Clinical symptoms, radiological signs, treatment, mortality and prognostic significance of early features. Clin Rheumatol 1987; 6 Suppl 2:5-11. 7. Jones SD, Koh WH, Steiner A, Garrett SL, Calin A. Fatigue in ankylosing spondylitis: its prevalence and relationship to disease activity, sleep, and other factors. J Rheumatol 1996; 23:487-490. 8. Geissner E. Psychological factors of pain control and their effects on pain evoking subjective stress. Z Klin Psychol Psychopathol Psychother 1991; 39:46-62. 9. van Tubergen A, Landewe R, van der Heijde D et al. Combined spa-exercise therapy is effective in patients with ankylosing spondylitis: a randomized

controlled trial. Arthritis Rheum 2001; 45:430-438. 10. Uhrin Z, Kuzis S, Ward MM. Exercise and changes in health status in patients with ankylosing spondylitis. Arch Intern Med 2000; 160:2969-2975. 11. Gorman JD, Sack KE, Davis JC, Jr. Treatment of ankylosing spondylitis by inhibition of tumor necrosis factor alpha. N Engl J Med 2002; 346:1349-1356. 12. Dougados M. Treatment of spondyloarthropathies. Recent advances and prospects in 2001. Joint Bone Spine 2001; 68:557-563. 13. Gall V. Exercise in the spondyloarthropathies. Arthritis Care Res 1994; 7:215-220. 14. Brandt J, Khariouzov A, Listing J et al. Six-month results of a double-blind, placebo-controlled trial of etanercept treatment in patients with active ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2003; 48:1667-1675. 15. Tan JC, Horn SE. Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation: Diagnostics, Therapeutics, and Basic Problems. St Louis: Mosby, 1998: 156-177. 16. Oh TH, Brander VA, Hinderer SR, Alpiner N. Rehabilitation in joint and connective tissue diseases. 2. Inflammatory and degenerative spine diseases. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76:S41-46. 17. Santos H, Brophy S, Calin A. Exercise in ankylosing spondylitis: how much is optimum? J Rheumatol 1998; 25:2156-2160. 18. Hidding A, van der Linden S, de Witte L. Therapeutic effects of individual physical therapy in ankylosing spondylitis related to duration of disease. Clin Rheumatol 1993; 12:334-340. 19. Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, Braun J. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2006; 65:423-432. 20. Dougados M, Dijkmans B, Khan M, Maksymowych W, van der Linden S, Brandt J. Conventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2002; 61 Suppl 3:iii40-50. 21. Verhagen AP de Vet HC, de Bie RA et al. The Delphi , list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. J Clin Epidemiol 1998; 51:1235-1241. 22. http://www.pedro.fhs.usyd.edu.au/scale_item.html. 23. Hidding A, van der Linden S, Gielen X, de Witte L, Dijkmans B, Moolenburgh D. Continuation of group physical therapy is necessary in ankylosing spondylitis: results of a randomized controlled trial. Arthritis Care Res 1994; 7:90-96. 24. Bakker C, Hidding A, van der Linden S, van Doorslaer E. Cost effectiveness of group physical therapy compared to individualized therapy for ankylosing spondylitis. A randomized controlled trial. J Rheumatol 1994; 21:264-268. 25. Van Tubergen A, Boonen A, Landewe R et al. Cost effectiveness of combined spa-exercise therapy in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum 2002; 47:459-467. 26. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Algua-

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FERNANDO RIBEIRO E COL.

27.

28.

29.

30.

cil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-year followup of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2006; 85:559-567. Lim HJ, Moon YI, Lee MS. Effects of home-based daily exercise therapy on joint mobility, daily activity, pain, and depression in patients with ankylosing spondylitis. Rheumatol Int 2005; 25:225-229. Gitman S, Rosenberg M. 1992. Exercise is essential. In: RL S, editor. Straight talk on spondylitis. Sherman Oaks CA: Spondylitis Association of America. p 14-29. Sweeney S, Taylor G, Calin A. The effect of a home based exercise intervention package on outcome in ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. J Rheumatol 2002; 29:763-766. Analay Y, Ozcan E, Karan A, Diracoglu D, Aydin R. The effectiveness of intensive group exercise on patients with ankylosing spondylitis. Clin Rehabil 2003;

17:631-636. 31. Hidding A, van der Linden S, Boers M et al. Is group physical therapy superior to individualized therapy in ankylosing spondylitis? A randomized controlled trial. Arthritis Care Res 1993; 6:117-125. 32. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Morales-Cabezas M, Miangolarra-Page JC. Two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84:407-419. 33. Altan L, Bingol U, Aslan M, Yurtkuran M. The effect of balneotherapy on patients with ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2006; 35:283-289. 34. Helliwell PS, Abbott CA, Chamberlain MA. A randomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiotherapy 1996; 82:85-90. 35. Ince G, Sarpel T, Durgun B, Erdogan S. Effects of a multimodal exercise program for people with ankylosing spondylitis. Phys Ther 2006; 86:924-935.

R G O O F I C I A L D A S O C I E D A D E P O R T U G U E S A D E R E U M AT O L O G I A

A C TA R E U M P O R T . 2 0 0 7 ; 3 2 : 1 2 9 - 1 3 7

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