ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVAS

PEDRO A. FERRAINA
Profesor Titular de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires Jefe del Departamento de Ciruga, Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires

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JORGE M. MERELLO LAURDIES

Jefe de la Seccin Ciruga Hepatobiliopancretica, Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires

La confeccin de una derivacin bilioentrica, sea tanto para sortear la dificultad por una litiasis en la va biliar principal o secundaria a una estenosis benigna (inflamatoria o cicatrizal) o maligna (tumoral de la va biliar o del hilio) o como procedimiento de reconstruccin luego de una ciruga resectiva (cncer de cabeza de pncreas, tumor periampular, quiste de coldoco), constituye una ciruga realizada frecuentemente, en donde los detalles tcnicos siguen teniendo importancia en cuanto a su xito. En definitiva, el objetivo de la ciruga en la retencin biliar consiste en derivar la bilis al tubo digestivo, sorteando o eliminando el problema. Con el advenimiento de la ciruga mini-invasiva algunas de las anastomosis biliodigestivas (coledocoduodeno y heptico yeyuno)8-20, en manos de cirujanos debidamente entrenados, es factible de realizarlas tambin por laparoscopa. La posibilidad de recurrir al uso de suturas mecnicas laparoscpicas, ha contribuido a facilitar la tcnica en la realizacin de alguno de los tiempos de estas derivaciones (confeccin de la Y de Roux en la heptico-yeyuno anastomosis). Es importante, a fin de garantizar una buena cicatrizacin y evitar o disminuir la posibilidad de estenosis, que las anastomosis bilio-entricas sean realizadas sin tensin y fundamentalmente mucosa a mucosa (de va biliar a intestino). Otro aspecto a considerar es que no exista isquemia de la va biliar anastomosada. (Cuadro 1) Este ltimo tiene especial importancia, especialmente en las lesiones quirrgicas de la va biliar, por la posibilidad de una lesin asociada en la arteria heptica derecha que hara fracasar la anastomosis o en la isquemia post-reseccin de la va biliar (duodenopancreatectoma, reseccin de va biliar), en donde el patrn de irrigacin no permita un cabo heptico bien irrigado.
FERRAINA P y MERELLO LAURDIES J; Anastomosis biliodigestivas. Ciruga digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-461, pg. 1-14.

GENERALIDADES

ANASTOMOSIS BILIODIGESTIVA ==> ==> ==> Sin tensin Mucosa a mucosa Buena irrigacin

Cuadro 1. Principios bsicos.

38%

Posicin hora 3

Posicin hora 9

60%

ASPECTOS TCNICOS GENERALES

Fig. 1. Irrigacin de la va biliar

El flujo supraduodenal del coldoco es axial y tenue; el 60% proviene desde su extremo inferior y el 30% desde arriba. Por lo tanto, los pequeos vasos axiales son fcilmente daados17. Debe evitarse, por lo tanto, confeccionar la misma sobre tejido cicatrizal (fibrosis), lo cual indefectiblemente llevara a una estenosis y al fracaso de la intervencin. Por eso, en las derivaciones altas (reparacin de una lesin en va biliar) se debe disecar hasta alcanzar un terreno libre de fibrosis donde implantar la anastomosis. En las derivaciones biliares donde la incisin intestinal deba ser reducida (yeyuno), una forma de evitar que la mucosa no sea tomada adecuadamente (se retraiga o escape) por el punto de sutura al momento de la anastomosis, es fijar la misma a la sero- muscular que delimita el estoma, quedan-

do de esta forma bien conformada y expuesta la enterotoma para realizar luego la anastomosis derivativa biliar. La delimitacin del estoma (Fig. 3) no es imprescindible, pero en las derivaciones biliodigestivas altas y complejas de la va biliar, donde adems la incisin intestinal debe ser pequea para adaptarse al calibre del conducto biliar, puede ser este gesto de mucha utilidad. Se concluye el procedimiento dejando un drenaje en la vecindad de la anastomosis, exteriorizado por contra-abertura, que permitir coleccionar una eventual fuga de bilis en los primeros das del postoperatorio. En el caso de que se constituya una fstula de la anastomosis ser de suma utilidad, tanto para el diagnstico como para evitar un coleperitoneo, hasta definir la mejor conducta teraputica. ANASTOMOSIS EXTRAHEPATICAS Es un requisito imprescindible para su realizacin contar con un dimetro adecuado del coldoco ( 2 cm.) y preferentemente con pared engrosada. Cuando el calibre es menor, lo lgico es resolver la coledocolitiasis en el mismo acto operatorio evitando una derivacin biliar5-21, en primer lugar por va transcstica y si esta fracasa recin entonces pasar a la exploracion directa de la va biliar, aunque dependiendo del caso en cuestin y posibilidad de recursos, una resolucin posterior mediante una papilotoma endoscpica es otra opcin. Precisamente en la actualidad y merced al uso de la papilotoma retrgrada, esta intervencin es de uso menos frecuente. Distintas afecciones, tanto benignas como malignas, pueden ser la responsable de una obstruccin biliar. Entre estas ltimas, los tumores de cabeza de pncreas, periampulares, de duodeno y de va biliar distal, si bien existen opiniones divididas en cuanto a cual derivacin bilioentrica paliativa es la mejor en estos casos y aunque algunas publicaciones sugieren resultados similares en cuanto a los resultados y la morbi-mortalidad10, nosotros somos partidarios de la hepticoyeyuno anastomosis como el mejor procedimiento para asegurar un adecuado by pass bilioentrico, en la ciruga paliativa de la ictericia de origen neoplsico. Entre las de origen benigno tenemos a la litiasis de gran tamao en la va biliar, la litiasis mltiple con dilatacin de la va biliar, el calculo enclavado y las estenosis del coldoco distal; para la resolucin de estos casos s preferimos una coledococuodeno anastomosis. Existen situaciones especiales, tal como el antecedente de ciruga gstrica con reconstruccin gastroentrica tipo Billroth II, donde los riesgos y las dificultades tcnicas para la instrumentacin de la papila y el tratamiento endoscpico de la litiasis biliar, son muy preocupantes. COLEDOCODUODENOSTOMIA

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Fig. 2. Enterotoma. En el borde antimesenterico del asa intestinal (Y de Roux) se efecta una pequea incisin.

Fig. 3. Delimitacin del estoma. Cuatro puntos de fijacin de la mucosa con catgut crmico 4-0.

Cuando la obstruccin al normal flujo biliar es debido a un gran clculo y se acompaa adems con una grosera dilatacin de la va biliar, una derivacin coldoco-duodenal es la operacin indicada4. Otra condicin es la litiasis mltiple (panlitiasis) en un coldoco dilatado, donde la posibilidad de litiasis residual esta latente, a menos que uno cuente ademas de una colangiografa dinmica con un coledocoscopio para la exploracin directa (transcstica o por coledocotoma) y asegurar en el intraoperatorio una va biliar expedita. En el caso del calculo enclavado en el extremo distal del coldoco, las alteraciones locales (edema, inflamacin), producto de la impactacion del lito, contribuyen frente a maniobras intempestivas, en aumentar el riesgo de lesionar la pared duodenal, formar una falsa va o ser la causa de una pancreatitis aguda en el postoperatorio.

INDICACIONES

a) Identificacin e incisin sobre la via biliar distal. Se comienza con la identificacin de la unin cstico-coledociana (delta cstico) y la exposicin de la va biliar distal (coldoco). Se realiza la colecistectoma si previamente no haba sido extirpada. (Fig. 4) b) Incisin de la va biliar (Fig. 5). El paso siguiente consiste en la incisin (transversal o longitudinal, mas frecuentemente) del conducto biliar expuesto para realizar una exploracin instrumental de la va biliar, vecino al borde de la

Independientemente del abordaje que se emplee (a cielo abierto o por laparoscopia) los principios y fundamentos quirrgicos no cambian y esto es vlido para cualquier procedimiento quirrgico o patologa a tratar. La confeccin de una anastomosis latero-lateral, es sin duda la de ms fcil ejecucin y la que menos complicaciones acarrea, por cuanto evita amplias disecciones y ademas presenta muy bajo ndice de estenosis isqumica al evitar la seccin completa del coldoco14. No obstante, el hecho de dejar en continuidad el coldoco distal, esta descripto que puede ser esto la causa de un sump syndrome (sndrome del saco ciego)13; eventualmente los detritus y el desarrollo bacteriano acumulados en el fondo de saco biliar pueden llegar a obstruir la anastomosis y provocar una colangitis o una pancreatitis. Es por ello que unos pocos prefieren la realizacin de una anastomosis termino-lateral, tcnica a la cual por lo general no adherimos. El drenaje de la cavidad abdominal es de regla, por cuanto una filtracin en la lnea de sutura durante los primeros das puede ocurrir (bilirragia), agotndose por lo general al poco tiempo. Pasos: a) Identificacin e incisin sobre la va biliar distal b) Incisin duodenal c) Sutura del borde posterior d) Sutura del borde inferior

TCTICA Y TCNICA

Tambin, luego de la desimpactacin de un clculo, la fibrosis cicatrizal producto de las lesiones de la mucosa en la papila, pueden ser motivo de una estenosis biliar distal. En ocasiones, aunque en pequeo porcentaje, ndulos de pancreatitis crnica pueden ser los causantes de la estrechez y de difcil diagnstico diferencial con el carcinoma de pncreas. Tanto en los pacientes con reconstruccin del transito tipo Billroth II, como en aquellos con papila intradiverticular, no son buenos candidatos para un estudio endoscpico retrogrado de la va biliar, salvo que se cuente un profesional muy capacitado y en el caso de divertculos duodenales perivaterianos, aunque se lograse canular el esfnter, su seccin estara contraindicada por el alto riesgo de provocar una perforacin.

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Fig. 4. Coledocoduodenoanastomosis. Identificacin de la va biliar distal

Fig. 5. Coledocoduodenoanastomosis. Incisin de la va biliar

primera porcin duodenal a fin de estar en condiciones de realizar una derivacin bilioentrica, si el caso as lo amerita. Para este primer tiempo, la traccin de unos puntos laterales permite una mejor presentacin de la zona de va biliar a seccionar. c) Incisin duodenal (Fig. 6). Sobre el duodeno movilizado (maniobra de Kocher), se realiza una pequea insicin (porque tiende a ampliarse) en el sentido longitudinal en un sitio sin tensin, por lo general a unos 6-8 cm. del ploro. e) Sutura del borde posterio (Fig. 7). Para la realizacin de la anastomosis basta un solo plano de sutura (prolene o poliglactina 4-0) interrumpida, teniendo la precaucin de dejar los nudos fuera de la luz de la anastomosis. Comenza-

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Fig. 6. Coledocoduodenoanastomosis. Incisin duodenal

Fig. 8. Coledocoduodenoanastomosis. Sutura del borde anterior

Fig. 7. Coledocoduodenoanastomnosis. Sutura del borde posterior

Fig. 9. Coledocoduodeno anastomosis finalizada.

mos por los extremos a manera de reparo, realizando luego un punto justo en el medio del borde posterior, completando luego en forma secuencial a partir de esos primeros puntos de referencia. Las suturas remanentes van siendo anudadas de acuerdo al orden en que han sido colocadas. f) Sutura del borde anterior (Fig. 8). Se prosigue con la sutura del borde anterior en un solo plano con puntos separados y se da por terminada la anastomosis (Fig. 9). TCNICA LAPAROSCOPICA

La ejecucin laparoscpica de esta derivacin biliodigestiva no permite otro gesto que la realizacin de suturas en

forma manual, no pudiendo recurrir al uso de suturas mecnicas para facilitar la ejecucin de las mismas19. La posicin del paciente y la ubicacin de los trcares es igual que para la colecistectoma laparoscpica (Tcnica Americana) pero con el recurso de colocar en el cuadrante superior izquierdo un trocar adicional de 5 mm. (no siempre necesario), el cual ser de utilidad para facilitar la diseccin y realizacin de la derivacin biliar. Luego de la insuflacin con dixido de carbono para realizar el neumoperitoneo, colocamos el paciente con una inclinacin de 30 y leve lateralizacin hacia la izquierda, a travs del ombligo se introduce la ptica de 30. Completado el examen de la anatoma biliar mediante colangiografa transcstica y decidida la derivacin del coldoco al duode-

no, realizamos previamente la colecistectoma si an no estuviera extirpada, aunque algunos prefieren dejarla para lo ltimo, por facilitar las maniobras de retraccin heptica. Basta una diseccin sola de la cara anterior de la va biliar supraduodenal y sobre ella practicamos una incisin de por lo menos 1,5 cm., que en este abordaje conviene realizarla en el sentido transversal si el dimetro del coldoco lo permite, la cual facilitara la sutura de la anastomosis con el duodeno (incisin longitudinal). Previo a la misma efectuamos la instrumentacin de la va biliar (canastillas de dormia, catter baln de Fogarty, lavado y aspiracin de la misma) y tomada la decisin de derivar el tracto biliar encaramos la confeccin de la anastomosis. Realizamos primero dos puntos extraluminales, como anclaje, en ambos extremos (coldoco y duodeno) con una aguja 1/3 de crculo de poliglycolico3-0; realizando luego una sutura continua (preferentemente) comenzando por la pared posterior. La utilizacin de prolene para la anastomosis conviene que sea de 4-0, aunque la persistente memoria del material de sutura irreasorbible no la hace de preferencia en este abordaje. Sistemticamente dejamos un drenaje en la vecindad. HEPATICOYEYUNOSTOMIA

percutnea brinda la posibilidad de una paliacin biliar con baja morbilidad, pero en los casos donde una estatificacin laparoscopica descarta la posibilidad de resecabilidad del tumor (33-65%)12 se puede aprovechar esta va para realizar una alcoholizacin del plexo solar para el tratamiento del dolor por invasin tumoral y en funcin de los hallazgos y expectativa de vida, realizar una derivacin biliar (hepticoyeyuno anastomosis preferentemente o colecisto-yeyuno) y una gastroenterostomia si fuera necesario. Cuando la causa de la obstruccin biliar es de origen neoplsico (tumores periampulares, de cabeza de pncreas, de duodeno y de va biliar distal), la ciruga ms efectiva para la descompresin biliar resulta de anastomosar el yeyuno en Y de Roux (asa seca) con el heptico comn, a fin de realizar la derivacin lo mas alto posible y en situacin ante clica. La eleccin de pasarla a travs de un ojal en el mesocolon (posicin retroclica) es razonable si la causa de la obstruccin biliar es benigna o se trata de una reparacin de una lesin quirrgica grave de la va biliar y obviamente en la reconstruccin luego de una duodenopancreatectoma. Cuando la obstruccin distal del coldoco es producida por un tumor irresecable, si la vescula no hubiese sido resecada previamente, debe realizarse previamente su extirpacin. Pasos: a) Divisin del yeyuno proximal b) Ascenso del asa. c) Incisin sobre el conducto heptico comn d) Incisin del asa en Y de Roux. e) Confeccin de la anastomosis bilio-entrica f) Anastomosis entero-entrica TCTICA Y TCNICA INDICACIONES

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Cuando la obstruccin biliar es de origen maligno preferimos una ciruga de derivacin biliar ms alta que una coledocodudenostoma, realizando la anastomosis con el heptico comn y un asa (seca) en Y de Roux, logrando as una descompresin biliar ms efectiva en cuanto al tiempo de duracin. Solo del 10% al 20% de los tumores pancreticos son resecables al momento del diagnostico. Por lo tanto, llegar a una ciruga paliativa no resectiva (derivacin biliar) no es un hecho infrecuente en los pacientes con una ictericia obstructiva por un cncer de cabeza de pncreas. Distintos trabajos prospectivos y randomizados han demostrado resultados similares a los alcanzados con la colocacin de una prtesis endoscpica para el manejo de la estasis biliar3-6, sin embargo, una descompresin biliar perctanea o endoscopica no es tan efectiva en cuanto al tiempo como la obtenida a travs de una heptico-yeyuno anastomosis, donde un porcentaje < al 30% han sufrido oclusin del stent que oblig a su recambio16. Otro cuestionamiento es la obstruccin duodenal secundaria, encontrada en un porcentaje = al 14% y = al 28% en estudios randomizados116 y no randomizados, respectivamente22. Aquellos que padecen un estado avanzado de la enfermedad (localmente o con enfermedad metastsica), la sobrevida media estimada es inferior a los 6 meses, por lo cual, la paliacin suele ser requerida por obstruccin biliar y/o duodenal y tambin por dolor intratable, tratando de brindar una mejor calidad de vida. En los pacientes de alto riesgo, la paliacin endoscpica o

a) Divisin del yeyuno proximal. La remocin de la vescula debe hacerse salvo que se encuentre comprometida por el tumor. (Fig. 10) Se elige el sitio de seccin del yeyuno proximal, teniendo especial cuidado en la distribucin de los vasos en el mesenterio, a fin de preservar la irrigacin de los extremos de seccin (Fig. 11). b) Ascenso del asa seca (Fig. 12). Para evitar la obstruccin por el crecimiento tumoral, en estos casos es llevada el asa en situacin ante clica. El ascenso en situacin retroclica slo es considerada si la patologa en cuestin es benigna. c) Incisin sobre el conducto heptico comn (Fig. 13). Colocacin de puntos tractores a cada lado y se abre el heptico comn en forma longitudinal (2-3 cm.).

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Fig. 10. Hepaticoyeyunoanastomosis. Colecistectoma

Fig. 12. Hepaticoyeyunoanastomosis. Ascenso del asa seca.

Fig. 13. Hepaticoyeyunoanastomosis. Incisin del conducto heptico y del asa (Yde Roux). Fig. 11. Hepaticoyeyunoanastomosis. Seccin del yeyuno y cierre del extremo distal.

d) Incisin del asa en Y de Roux. En el asa ascendida, se incide en sentido longitudinal y ms pequea que la del heptico comn, por la tendencia a agrandarse (Fig. 13).. e) Confeccin de la anastomosis bilio-entrica (Fig. 14). Con puntos totales (4-0 de prolene o vycril), afrontando mucosa a mucosa, se sutura en forma interrumpida sin ajustar hasta que no se haya completado la misma. f) Entero-entero anastomosis (Fig. 15). Entre los 40-45 cm. de la derivacin bilioenterica, realizamos con el electro una incisin, a fin de unir el extremo proximal conformando una entero-entero anastomosis termino-lateral.

Fig. 14. Hepaticoyeyunoanastomosis Anastomosis heptico-yeyunal. Puntos diferidos 6

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5 mm.

10 mm.

Fig. 15. Hepaticoyeyunoanatomosis. Entero-entero anastomosis termino-lateral

En ciruga abierta una de los principales causas de extender el periodo de internacin, fue la demora en el vaciamiento gstrico, situacin raramente presentada en distintas series laparoscpicas7-18. La condicin sine qua non de una paliacin laparoscpica en el cncer de cabeza de pncreas es una correcta estadificacin del tumor (sin laparotoma exploradora)7, para lo cual, el recurso de un tasductor laparoscpico a demostrando ser de suma utilidad10-11. Gracias a adicionar el ultrasonido a una exploracin laparoscpica standard, se permiti cambiar la conducta teraputica entre un 17%15 y un 14%12 segn distintos autores. La principal crtica o cuestionamiento atribuido a los procedimientos laparoscpicos es la prolongacin del tiempo operatorio, sin embargo algunos autores han demostrado que necesariamente no es as15. Se comienza con la introduccin del trocar umbilical para la ptica y otro en el hipocondiro derecho (Fig. 16), siendo el primer gesto la observacin de la superficie heptica y la bsqueda de metstasis abdominales. Posteriormente con un transductor ecogrfico (con capacidad de angulacin) se completa la exploracin abdominal (va biliar extraheptica, vasos del pedicuro heptico, adenopatas, pncreas) y el tamao y ubicacin del tumor; cualquier lesin sospechosa es tomada para biopsia. Decidida la derivacin gastroentrica, en situacin ante clica se lleva la primer asa yeyunal hasta la curvatura mayor gstrica, fijndola con dos puntos en forma paralela al estmago en una extensin de 6 cm. (Fig. 17). Con el cauterio (hook) se efectan dos pequeas incisioTCTICA Y TCNICA
Fig. 17. Gastroenterostoma laparoscpica

TCNICA LAPAROSCPICA

Fig. 16. Estadificacin laparoscpica

nes vecinas a una de las suturas y se introduce la sutura mecnica (ingresada por el trocar de 12 mm.) para efectuar la anastomosis; por ltimo con sutura continua laparoscpica se completa el cierre, quedando de este modo una anastomosis latero-lateral. Si se efectu la derivacin al trnsito intestinal, con un trocar (de 5 o 10 cm.) en posicin subxifoidea y a unos 40 cm. de la anastomosis G-Y se toma un asa del yeyuno exteriorizndola al exterior (retirando el trocar y ampliando el orificio de acceso) y se efecta su seccin. Sobre su extremo distal, a unos 40 cm del borde (lmite de seccin) se realiza la implantacin del extremo proximal confeccionando una anastomosis entero-entrica termino

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Fig. 19. Colecistoyeyunoanastomosis. Aproximacin del yeyuno proximal a la vescula biliar. Asa en omega. Fig. 18. Hepaticoyeyunoanastomosis con asa yeyunal transmesocolnica.

lateral (por fuera del abdomen). De este modo queda preparada un asa en Y de Roux de 40 cm. Previo cierre de la incisin y reinsertado el trocar, en posicin ante clica es llevada el asa, as preparada, hasta el hilio heptico (Fig. 15). Se diseca la va biliar y se abre el conducto heptico o secciona completamente (ligando su extremo distal), posteriormente con una pequea incisin sobre el asa elevada, se realiza una anastomosis con sutura continua a puntos totales, confeccionando una derivacin bilioentrica latero (o termino) - lateral. Otra modalidad de efectuar la hepaticoyeyunoanastomosis es llevando el asa yeyunal transmesocolnica (Fig. 18) Como es de regla, un drenaje en la vecindad de la anastomosis es dejado. COLECISTOYEYUNOSTOMIA

Fig. 20. Colecistoyeyunoanastomosis. Plano posterior.

Sin lugar a dudas una derivacin biliar utilizando la vescula, debe ser seleccionada slo si la unin cstico-coledociana (delta cstico) se encuentra lo suficientemente alejado del sitio de obstruccin biliar (tumor irresescable); caso contrario su fracaso ser evidenciable en el corto plazo. La nica situacin en que esta derivacin es preferida, es en el caso de pacientes de alto riesgo (su ejecucin es mucho ms simple y rpida que una heptico-yeyuno anastomosis) y con limitada expectativa de vida. TCTICA Y TCNICA Luego de identificar el ngulo de Treitz, se aproxima una INDICACIONES

de las primeras asa yeyunales, en situacin ante clica, al fondo vesicular que se encuentra distendido. Apertura de ambas estructuras mediante pequeas incisiones (Fig. 19). Con sutura en los extremos de ambas incisiones se posicionan ambas aperturas y mediante un sutura interrumpida (prolene 4-0) se completa la confeccin de la anastomosis bilio-entrica. Preferentemente los nudos deben quedar por fuera de la luz (Fig. 20). En la figura 21 se observa el aspecto general de la anastomosis ya finalizada con la entero-entero del asa yeyunal en omega. TCNICA LAPAROSCOPICA

La anastomosis con el yeyuno utilizando la vescula es un recurso utilizado por distintos autores5-18. Independientemente de la tcnica a emplear, la obstruccin biliar debe respetar la unin del cstico con la va biliar, ubicndose en situacin proximal a la obstruccin.

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10 mm. 12 mm. 5 mm.

Fig. 21. Colecistoyeyuno anastomosis completada.

Se utilizan habitualmente un trocar umbilical y cuatro mas, segn muestra la figura 23. Se movilizan las asas intestinales a fin de identificar el ligamento de Treitz. Movilizando el asa seleccionada, se alinea sin tensin frente a la vescula, fijndola con dos puntos (Fig. 23). En el fondo vesicular y en el borde antimesentrico del yeyuno, con el electro (hook), se abren pequeas incisiones para la introduccin de las mandbulas de la sutura mecnica (Fig. 24). a) Mecnica: A travs del trocar de 12 mm (lateral derecho) se introduce la sutura mecnica, la cual es posicionada para efectuar el disparo. Posteriormente se cierran los defectos de entrada de las mandbulas de la pistola de sutura.(Fig. 25). b) Manual: Con puntos totales y sutura continua (ininterrumpida) se efecta el cierre de la pared posterior y luego de la anterior (Fig. 26). ANASTOMOSIS INTRAHEPATICAS En el caso de la reseccin de un tumor de Klatskin o en la reparacin de una lesin alta de la va biliar, la restitucin del trnsito biliar implica irse bien arriba, habitualmente metindose en el hgado, a fin de poder anastomosar los conductos heptico derecho e izquierdo por separado. TCTICA Y TCNICA En los casos de lesiones altas en la va biliar incluso por arriba de la bifurcacin, son sumamente preocupantes en cuanto a su reparacin, debiendo en ocasiones llegar ser necesario anastomosar tres conductos por separado. Tambin BI-HEPATICOYEYUNOSTOMIA

TCTICA Y TCNICA

Fig. 22. Colecistoyeyunoanastomosis laparoscpica.Colocacin de trcares.

Fig. 23. Colecistoyeyunoanastomosis laparoscpica. Seleccin y presentacin del asa yeyunal

Fig. 24. Colecistoyeyunoanastomosis. Incision de vesicula y asa yeyunal 9

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Fig. 25. Colecistoyeyunoanastomosis con sutura mecnica. Fig. 27. Drenaje percutneo transheptico bilateral.

Fig. 26. Colecistoyeyunoanastomosis manual.

La colocacin de drenajes en ambos hepticos (Fig. 27), permite adems de actuar como drenajes, mapear la va biliar y durante la ciruga servir de gua para identificar, dentro de la fibrosis, los conductos seccionados. Dos de los orificios vecinos pueden unirse lado a lado (sutura reabsorbible 5-0), con el propsito de crear una bifurcacin y facilitar la derivacin al yeyuno (Fig. 28). Preparacin del asa en Y de Roux. Segn tcnica ya descripta, se construye un asa yeyunal para la anastomosis. En estos casos el ascenso puede hacerse en forma ante o retroclica, segn preferencia y anatoma del paciente Sobre el borde antimesentrico del asa, efectuamos dos pequeos orificios y suturamos con material irreabsorbible (prolene 5-0) los conductos ya preparados. Las suturas debern dejarse por fuera de la luz (Fig. 29). Los catteres son seccionados de manera tal que permitan

es posible que la lesin tenga un componente vascular (ramas de la arteria heptica o de la vena porta) involucrado. Por lo tanto recalcamos la importancia de definir preoperatoriamente la anatoma biliar lo ms completa posible (Ver captulo de Anatoma Quirrgica de las Vas Biliares).

Fig. 28. Conductos biliares disecados y forma de unirlos para facilitar la anastomosis posterior.

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Muchas veces el tumor de Klatskin no es resecable (invasin de estructuras vasculares mayores, extensin intraheptica a conductos de segundo orden bilateral y la existencia de metstasis), pudiendo solo intentar la colocacin de stents. Cuando el tumor es resecable (Figs. 31 y 32), se secciona la va biliar suturando su extremo distal y se diseca el extremo proximal con el tumor, separndolo de la vena porta, metindose en el hilio heptico.

TCTICA Y TCNICA

insinuarse por dentro de la anastomosis, de este modo servirn (no como stent ) para control postoperatorio de la anastomosis (Fig. 30). Finalmente se termina con la enteroentero anastomosis en la forma ya descripta.

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Fig. 29. Creacin de la anstomosis.

Fig. 31. Diseccin de un tumor de Klatskin.

Fig. 30. Bihepatico-enteroanastomosis. Colocacin de stents.

La diseccin sobre los conductos debe alcanzar tejido sano y sin fibrosis. En ocasiones esto implica avanzar sobre el parnquima heptico. La reseccin involucra la extirpacin en bloque con la vescula. Con la tcnica ya descripta, se efecta la anastomosis de ambos hepticos por a anastomosis, puede dejarse unos tubos a travs de la misma (exteriorizados a travs del hgado) como stents, los cuales son dejados por varios meses. COLANGIOYEYUNO ANASTOMOSIS

Fig. 32. Reseccin de un tumor de Klatskin.

El xito con las derivaciones biliodigestivas, especialmente cuando el tejido cicatrizal es importante, depender del tamao de la boca anastomotica y de la calidad de la zona (mucosa sana) elegida para la derivacin biliar. En las estenosis altas de la va biliar, cerca del hilio heptico (Bismuth 1 y 2), si comprometen la confluencia (Bismuth 3) o si separa el heptico derecho del izquierdo (Bismuth 4), las reparaciones son mucho ms complejas y exigentes por

cuanto adems de la altura, tenemos el problema de la fibrosis que acompaa a la misma y como agravante, la presencia de conductos pequeos no dilatados, sea por obstruccin incompleta o por fibrosis secundaria del hgado. Otro hecho importante, es que el asa a utilizar para la derivacin debera ser un asa seca, es decir que evite el reflujo digestivo; por eso la confeccin de un asa en Y de Roux. OPERACIN DE HEPP-COUINAUD

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De acuerdo a la experiencia de estos autores, el recurso para estas derivaciones bien altas, es acceder al conducto heptico izquierdo luego de descender la placa hiliar. La

premisa fundamental para este tipo de anastomosis es tener la certeza, a travs de una colangiografa, de la integridad de la zona de convergencia2-9. Eso s, siempre se estar en riesgo de sufrir una lesin vascular (arterial o portal) durante la diseccin. De acuerdo a las posibilidades que se tengan, se podr realizar la anastomosis con: 1. El mun heptico: si se logra despegar sus caras, especialmente la posterior, por su proximidad con los vasos. La introduccin de un instrumento romo en su luz, previa puncin, ayuda a su identificacin y diseccin. 2. Despegamiento de la placa hiliar: cuando su trayecto extrahepatico sea muy corto, la incisin en la base del lbulo cuadrado y el descenso de la placa hiliar permite tener acceso a la rama izquierda del heptico, a fin de ensanchar la seccin de la apertura biliar y asegurar una buena boca. La placa hiliar es un engrosamiento de la cpsula de Glisson, la cual puede disecarse junto al borde posterior del lbulo cuadrado, por donde transcurre la porcin ms horizontal del heptico izquierdo; zona que suele no estar cruzada por ninguna estructura vascular, ni recibe aqu ningn conducto biliar importante (Fig. 33) Se incide el mismo tan amplio como sea posible. En ocasin de lesiones ms altas o extendidas, como ocurre mas frecuentemente post ciruga biliar laparoscpica, es necesario meterse an ms adentro del tejido heptico para exponer el heptico izquierdo, que por su direccin ms horizontal, permite ampliar la boca del conducto para garantizar un mejor resultado de esta anastomosis compleja (Fig. 35). Eventualmente puede llegar a requerirse la anastomosis de ambos hepticos por separado e incluso en casos extremos realizar una tri-hepticoyeyuno anastomosis y excepcionalmente an ms. OPERACION DE LONGMAIRE TACTICA Y TECNICA

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Fig. 33. Operacin de Hepp-Couinaud. Descenso de la placa hiliar.

Fig. 34. Operacin de Hepp-Couinaud. Presentacin del asa yeyunal desfuncionalizada con la via biliar heptica.

Ante la imposibilidad de identificar un conducto biliar en el hilio heptico, aun descendiendo la placa hiliar e intentando buscar el heptico izquierdo, el nico recurso que queda es derivar la bilis mediante la unin de un conducto biliar intraparenquimatoso (colector del segmento III) al yeyuno. Este tipo de derivacin implica sacrificar parnquima heptico (segmentectomia II y III) para conseguir un calibre adecuado del colector. Esta variante de las hepticoyeyuno anastomosis (operacin de Longmaire) es necesaria cuando la lesin y fibrosis cicatrizal se extiende profundamente dentro del hgado, divorciando ambos hepticos. En la actualidad es generalmente muy poco usada. El objetivo es resecar el lbulo izquierdo del hgado hasta

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Fig. 35. Operacin de Hepp Couinaud. Se ha ampliado la apertura biliar prolongando la incisin en el heptico izquierdo y se ha comenzado el plano posterior.

encontrar un conducto heptico principal para anastomosarlo con el asa yeyunal. De esta manera lograremos al menos derivar la bilis de la mitad izquierda del hgado y eventualmente a todo, cuando exista comunicacin con el lado derecho. El primer gesto consiste en movilizar el hgado izquierdo seccionando el ligamento falciforme. Comenzamos la seccin del hgado incidiendo desde su borde anterior vecino al ligamento redondo (Fig. 36). Como lo mencionramos anteriormente, si se cuenta con la introduccin percutnea de un catter no solo se facilitara la identificacin del conducto biliar, sino que a la vez ser de utilidad como tutor y control postoperatorio de su permeabilidad. Luego de la preparacin del asa yeyunal desfuncionalizada como para la anastomosis hepaticoyeyunal, se confecciona la misma fijando adems la serosa del intestino al hgado cubriendo la superficie remanente a la vez que evita la traccin en los puntos de la derivacin bilioenterica (Figs. 37 y 38). TACTICA Y TECNICA

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Fig. 37. Operacin de Longmaire. Confeccin de la anastomosis

Fig. 38. Operacin de Longmaire terminada.

Fig. 36. Operacin de Longmaire. 29- Segmentectomia II y III. Bsqueda del colector dilatado 13

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