ANKSYETE BOZUKLUKLARI

GR Sknt, bunalt, endie, kayg, dilimizde anksiyete karl olarak kullanlan kelimelerdir. Hastalar bu durumu "kt bir ey olacakm hissi", "ho olmayan bir endie hali" ya da "nedensiz bir korku" eklinde ifade ederler. Psikiyatrik adan anksiyete, somatik belirtilerin de elik ettii, normal d, nedensiz bir tedirginlik ve korku hali diye tanmlanabilir. Kii huzursuzdur, kt bir ey olacandan endie etmektedir, ancak bu durumu aklayacak nesnel bir tehlike ya da tehdit kayna gsterememektedir. Anksiyete, korkuya benzer bir duygu olmakla birlikte, anksiyeteyi ortaya karan uyaran korkudaki kadar net deildir. Korku, gvenlii tehdit eden ya da etmesi muhtemel bir tehlike karsnda yaanan bir tepkidir. Gnlk yaamda korku ile anksiyeteyi ayrmak kolay deildir. rnein, kt davranan bir ynetici karsnda yaanan tedirginliin korku mu, yoksa yneticiye duyulan fke duygusunu kontrol etme abasnn yaratt anksiyete mi olduunu belirlemek her zaman mmkn olmayabilir. Korkunun ar olmasna ise fobi denmektedir.

Anksiyete sk yaanan bir duygudur ve her zaman bir hastalk belirtisi olarak dnlmemelidir. Okulun ilk gnnde, zel biri ile yaanan ilk randevuda ya da yeni ve deiik bir etkinliin balangcnda anksiyete duyulmas normaldir. Normal anksiyetenin organizmay uyarc, koruyucu ve motive edici zellikleri vardr. Kiinin yaralanma, ac, cezalandrlma, ayrlk, d krkl gibi durumlara kar kendisini hazrlamas anksiyetenin uyarc, tedbir almas ve eer olumsuzluklar yaanrsa daha kolay atlatmas koruyucu ve baarsz olma endiesi ile daha ok almaya sevk etmesi ise motive edici zelliklerine verilebilecek

rneklerdir.

Uyarann iddeti ile ortaya kan anksiyete uyumlu deilse, zamanla azalmak yerine deimiyor ya da iddetleniyorsa, klinik tabloya arlkl olarak anksiyetenin fiziksel belirtileri hakim ise, anksiyeteye katlanlamyor ve ilevsellik bozuluyorsa, kii kendi, kendine tedavi abasnda ise anksiyete patolojik hale gelmi demektir.

ETYOLOJ

I-PSKOLOJK TEORLER a) Psikoanalitik Teoriler: Psikoanalitik kurama gre anksiyetenin, altbenlikteki (id) doyum bekleyen drtlerin benlie (ego) yapt uyar sonucu ortaya ktna inanlmaktadr. Altbenlikte bulunduu dnlen cinsellik ya da saldrganlk drtleri, zaman zaman iddetlenerek doyum iin benlie bask olutururlar. Bazen drtler ok iddetlidir ya da kabul edilemez nitelikler tar, bazen de drtler olaan iddette olmasna karn benlik ok gszdr ve hibir ekilde doyum salayabilecek kapasitede deildir. Her iki durumda da altbenlik ile benlik arasnda bir uyumsuzluk meydana gelir ve bu uyumsuzluk kendisini anksiyete olarak gsterir. Analitik kuram anksiyeteyi, kaynakland psikoseksel geliim dnemlerine gre 4e ayrmaktadr. d, seperasyon, kastrasyon ve stbenlik (sperego) anksiyetesi. Doumu izleyen erken dnemlerde, aresiz ve tam baml bebein ihtiyalar dorultusunda tm vcudunun katlm ile gsterdii anksiyete id anksiyetesidir. Erikinde kontroln kaybetme ya da ldracakm gibi olma korkusu eklinde kendisini gsterir. Biraz daha bym ancak dipal dneme henz girmemi bebein sevgi objesinden ayrldnda ya da sevgi objesinin istekleri dorultusunda davranamadnda yaad kaybetme duygusu, seperasyon anksiyetesi olarak tanmlanr ve erikinde sevilen kiilerin ya da sevgilerinin yitirilmesi konusunda endie duyma eklinde klinik grnm verir. Cinsel drtlerin younlat dipal

dnemde, cinsel organa zarar gelecei fantazilerinin yaatt sknt kastrasyon anksiyetesi diye adlandrlmaktadr. Kiideki latent homoseksalite dnceleri ile yetilerini yitirme ve hastalk korkusu kastrasyon anksiyetesi ile ilikilidir. stbenlik geliiminin tamamland puberte ncesi dnemde, ocuun kurallar dizgesi ile attnda yaad skntlar stbenlik anksiyetesi olarak tanmlanmaktadr. Erikin kiinin yanl olduunu dnd davranlarndan dolay yaad sululuk duygular ya da yanlnn herkes tarafndan fark edilecei ynndeki endieleri stbenlik anksiyetesi ile ilikilidir. Psikoanalitik kurama gre, geliimin patolojik seyrettii evrede kiide eitli fiksasyonlarn oluacana ve erikinlikte bu fiksasyonlar artran olaylar karsnda anksiyete yaanacana inanlmaktadr. Ortaya kan anksiyetenin yukarda belirtilen anksiye tiplerinden hangisi olacan belirleyen faktr de, fiksasyonlarn gerekletii psikoseksel geliim evresidir. Ortaya kan anksiyete benliin savunma mekanizmalar ile yok edilmeye allr. Her zaman ilk olarak bastrma (represyon) savunma mekanizmas devreye girer ve yeterli olduunda sorun kalmad demektir. Ancak bastrma savunma mekanizmasnn yetmedii durumlarda, benliin btnln korumak iin yer deitirme, yaltma, yapp bozma gibi dier savunma mekanizmalar da devreye girer ve kullanlan savunma mekanizmalarnn tipine gre eitli anksiyete bozukluklar ortaya kar. rnein, bastrma mekanizmasnn stesinden gelemedii ve benliin kabul edemeyecei bir i atmann oluturduu anksiyete, yer deitirme mekanizmas ile hayvan korkusu eklini alabilir ve klinikte zgl fobi dediimiz bir hastalk tablosu olarak kendini gsterir. Yine ayn ekilde, yardmsz kalnabilecei endiesi ile bir takm mekanlarda bulunmaktan korkmann (agorafobi) kk yalarda yaanan seperasyon anksiyetesiyle ilikili olduu ileri srlmektedir. b) Bilisel-Davranc Teoriler: Baz anksiyete bozukluklarnda davranc tedavi yaklamlarnn etkili bulunmas, aksiyetenin etiyolojisinde davranc ya da renme teorilerinin nem kazanmasna neden olmutur. Buna gre her anksiyete mutlaka bir uyarana tepki olarak ortaya kmaktadr. Davranc grlerden klasik artlanma teorisine gre anksiyete, organizmann belirli bir takm evresel faktrlere gsterdii artlandrlm bir cevaptr. Bu durum, ara kazas geiren birinin artk ara kullanmaktan korkmas rneindeki gibi direkt artlanma olabilecei gibi, bazan sknt oluturan bir uyarann ntral uyaranlarla

yer deitirmesi neticesinde indirekt artlanma eklinde de geliebilmektedir. rnein, bir lokantada yedii balktan zehirlenen kii, daha sonra her balk grnde kendisini kt hissedebilir. Bu kt hislerin genelletirilip, bakalar tarafndan hazrlanan tm yiyeceklere kar bir tepki haline dnmesi de mmkndr. Sosyal renme teorisinde ise, olaylara anksiyete duyarak tepki gsteren ebeveyn ya da kiilerden etkilenen bireyin, benzer olaylar karsnda ayn tepkileri gsterdiine inanlr. Son yllarda anksiyetenin etiyolojisine ynelik klasik davranc grlere ek olarak eitli bilisel teoriler de ileri srlmektedir. Bilisel modele gre, kiide bulunan yanl ve arpk dnce kalplar hatal yorumlara ve davranlara neden olmaktadr. Bu tr kiiler, tehlikeyi ya da oluabilecek zarar abartma, sorunlarla baa kma yetilerini ise kk grme eilimi tamaktadrlar. Sonuta kalp arpmas gibi normal bir fizik belirti, tehlike olarak alglanarak lm ve ldrma dncesini harekete geirmekte ve panik atak haline dnebilmektedir. c) Varolucu Teoriler: Varolucu teoriler daha ok yaygn anksiyete bozukluunun etiyolojisini aklamak zere ileri srlmtr. Buna gre, kii yaamn anlamszlnn farkna varmakta ve bu anlamszlk gerek lm korkusundan bile daha rahatsz edici olmaktadr. te kiide varoluun anlamszlna tepki olarak anksiyete ortaya kmaktadr. Nkleer sava tehlikesinin gndemde olduunda anksiyete belirtilerinin yksek olduunun gzlenmesi, varolucu gr savunanlarn temel dayanak noktas olmutur. II-BYOLOJK TEORLER Teknolojik gelimeler sayesinde, anksiyetenin biyolojik etiyolojisini aydnlatmaya ynelik almalarda daha fazla sonuca ulalyor olmakla birlikte, elde edilen verilerin neden mi yoksa sonu mu olduu konusu henz aydnlatlabilmi deildir. Bir ksm aratrmac psikolojik atmalar neticesinde biyolojik deiikliklerin olutuunu ileri srerken, dierleri biyolojik patolojilerin psikolojik atmalar oluturduu grn savunmaktadrlar. Anksiyetenin biyolojik etiyolojisine ynelik grler 5 ana grupta toplanmaktadr. a) Otonom Sinir Sistemi: Otonom sinir sistemi uyarldnda taikardi, taipne, ba

ars, diare gibi baz zel belirtiler ortaya kmaktadr. Ayrca yaplan baz deneylerde, korku durumlarnda norepinefrin salnmnn artt gsterilmi ve subjektif anksiyete hissinin bu periferik belirtilerin sonucunda meydana geldii ileri srlmtr. Tm bunlara ramen, bugn kabul edilen, anksiyetenin periferik belirtilerinin merkezi sinir sistemi anksiyetesini takip ettiidir. Panik bozukluu gibi baz anksiyete bozukluklarnda, otonom sinir sisteminin duyarllnda bir art, tekrarlayan uyarlara alma gl ve kk uyaranlara ar tepki gibi zellikler dikkat ekmektedir. b) Nrotransmitterler: Nrotransmitterlerin anksiyete oluumundaki rol zerine yaplan hayvan deneylerinde, norepinefrin, seratonin ve g-aminobutyric asit (GABA) anksiyetenin fizyopatolojisinde zerinde en ok durulan nrotransmitterler olarak dikkat ekmektedirler. Noradrenerjik sistemin ana hcreleri ponstaki locus ceruleus blgesinde bulunmaktadr. Hayvan deneylerinde bu blgenin uyarlmas ile korku semptomlarnn olumas, bu blgenin karld hayvanlarda ise korku tepkisinin ortadan kalkmas, panik bozukluu hastalarnda noradrenalin dzeyini artran ilalarn (b-adrenerjik agonist ve a-2 adrenerjik antagonist) panik ataklar ortaya karmas, anksiyete bozukluu olan hastalarn serebrospinal dolamnda ve idrarlarnda noradrenalin :-):-):-):-)bolit dzeyinin yksek bulunmas, noradrenalinin anksiyete bozukluklarnda nemli rol oynadn dndren veriler olarak dikkat ekmektedir. Buspiron (5-HT1A reseptr agonisti) ve birtakm antidepresanlar gibi serotonin zerinden etki gsteren ilalarn anksiyete bozukluklarnn tedavisinde faydal olmas, anksiyete bozukluklarnda seratoninin de rol oynadn dndrmektedir. Benzodiazepinlerin anksiyete giderici etkinlii tartmasz kabul edilen bir gerektir. Benzodiazepinlerin GABA dzeyini artrarak etki etmesi (GABA-A reseptrleri), anksiyete bozukluklarnda GABAnn da rol oynadn ortaya koymaktadr. c) Beyin Grntleme almalar: Anksiyete bozukluu hastalarnda yaplan CT, MRI, PET, SPECT ve EEG almalarnda serebral ventrikllerde genileme, frontal, oksipital ve temporal blgelerde zellikle sa hemisferi ilgilendiren normal d

bulgular tespit edilmitir. Panik bozukluu hastalarndaki MRI incelemeleri sa temporal lob, zellikle de hippokampal blgede kortikal atrofiye, PET ve SPECT almalar ise panik atak ile beyin kan akmndaki azalma arasndaki ilikiye dikkat ekmektedir. d) Genetik: Her anksiyete bozukluunda bu denli yksek olmasa da, zellikle panik bozukluu olanlarn % 50sinin akrabalarnda da benzer belirtilerin bulunmas ve birinci derecede akrabalarnda panik bozukluu olanlarda riskin 4-8 kat arttnn tespit edilmesi, anksiyete bozukluklarnda genetik faktrlerin de rol oynayabileceini dndrmektedir. e) Nroanatomik Bulgular: Deneysel almalar, noradrenalin, seratonin ve GABA reseptrleri bakmndan zengin olan limbik sistemin anksiyete ve korku ile ilgili olduunu gstermektedir. Septohipokampal yoldaki aktivite artnn anksiyete oluumunda nemli rol oynad ve zellikle obsesif-kompulsif bozuklukla singulat girus patolojisi arasnda bir balant bulunduu en dikkat ekici bulgulardr. Parahipokampal blge, singulat girus ve hipotalamus ile yakndan balants olan frontal serebral korteksin de anksiyetenin oluumunda nemli rol olduu dnlmektedir. Neden ne olursa olsun, anksiyetenin klinik belirtileri 4 grupta toplanr. 1) Psiik Belirtiler: Hafif bir sknt hissinden, iddetli bir kontroln kaybetme, ldrma ya da lm korkusuna kadar uzanan geni bir yelpazede yer alan duygusal belirtilerdir. 2) Fiziksel Belirtiler: Tablo-Ide sralanan arpnt, nefes darl, titreme gibi eitli sistemlere ait belirtilerdir. 3) Bilisel Belirtiler: Depersonalizasyon, derealizasyon gibi alg bozukluklar, yer, zaman, kiilerle ilgili yanlsamalar eklinde kendisini gsteren konfzyon, olaylarn anlamn deerlendirmede yanllklar, konsantrasyon bozukluu ve hatrlama gl anksiyete durumlarnda ortaya kan bilisel belirtilerdir.

Tablo-I: Anksiyetenin Fizik Belirtileri KARDOVASKULER SSTEM Taikardi, arpnt hissi, gs ars, baygnlk hissi KAS-SKELET SSTEM Ar, sz, seirme, sertlik, rperme, yorgunluk NROLOJK SSTEM Ba dnmesi, uyuukluk, grme bulankl, titreme, gszlk GASTRONTESTNAL SSTEM Yutma gl, karn ars, bulant, intestinal huzursuzluk, diare GENTO-RNER SSTEM Sk idrar, skma hissi, cinsel bozukluk, menstruasyon sorunlar OTONOM SNR SSTEM Az kurumas, terleme, ba ars, ate basmas, ellerin buz gibi olmas SOLUNUM SSTEM Gste basn hissi, nefes kesilmesi, i ekme, nefes darl, hiperventilasyon

ANKSYETE BOZUKLUKLARI

Temel belirtisi anksiyete olan bir dizi sendrom snflandrma sistemlerinde ANKSYETE BOZUKLUKLARI bal altnda toplanmaktadr. DSM-IVte anksiyete bozukluklar bal altnda toplanan klinik tablolar aada sralanmtr.

 Agorafobi ile Birlikte Olan Panik Bozukluu Agorafobi ile Birlikte Olmayan Panik Bozukluu Panik Bozukluu Olmadan Agorafobi zgl Fobi Sosyal Fobi Obsessif-Kompulsif Bozukluk Posttravmatik Stres Bozukluu Akut Stres Bozukluu Yaygn Anksiyete Bozukluu Tbbi Duruma Bal Anksiyete Bozukluu Madde Kullanmna Bal Anksiyete Bozukluu Baka Trl Adlandrlamayan Anksiyete Bozukluu

PANK BOZUKLUU ve AGORAFOB

Tanm ve Klinik Somatik belirtilerin de elik ettii youn korku ya da rahatszlk dnemlerine panik

atak denmektedir. Ataklar srasnda iddetli bir lm, kontroln kaybetme ve ldrma korkusu vardr. Anksiyetenin psiik belirtileri denilen bu belirtilerin yannda, ba dnmesi, baylacakm gibi olma, bouluyormu hissi, nefes darl ya da soluun kesilmesi, arpnt, gste sknt ya da ar, bulant ya da karn ars, terleme, titreme uyuma ve karncalanma gibi fiziksel belirtilerin bir ksm da panik ataa elik eder. lmn kalp ya da solunum yetmezliinden olacana inanan hastalar, arpnt ve gs ars gibi anksiyetenin fiziksel belirtilerini yaklaan lmn delilleri olarak alglarlar. Hasta telal ve akn bir halde bulunduu ortamdan kurtulmak ve yardm salamak iin ar bir gayret gsterir. Panik atak srasnda, hiperventilasyonun oluturduu alkaloza bal belirtiler geliebilir ve %20 olguda senkobal baylmalar grlebilir. Ataklar esnasnda hastalar konsantrasyon, hatrlama ve konuma gl ekerler. Fobik, obsessif-kompulsif, depresif bozuklukta, posttravmatik stres bozukluunda, madde kullanm ya da yoksunluunda ve miyokard enfarkts gibi eitli tbbi hastalklarda da panik ataklar ortaya kabilmektedir. Bu hastalklarda ortaya kan panik ataklarda korku duyulan bir nesne ile karlama, ar kirli bir madde ile temas etme gibi panik oluturan bir neden vardr. Bir neden olmadan ve beklenmedik zamanlarda ortaya kan tekrarlayc panik ataklar panik bozukluun tipik zelliidir. Panik bozukluundaki ataklarda da ar fizik ura, cinsel iliki, ani ve ar a maruz kalma gibi heyecan oluturan durumlar ile olaand yeme, uyku, kafein, nikotin ve eitli madde kullanm gibi faktrlerin panik ataklar tetiklemesi mmkn olabilmekle birlikte, panik bozukluu tans iin en azndan ilk ataklarda bu tr bir etkenin bulunmamas gerekmektedir. Panik bozukluktaki ataklar gnde birka ile ylda birka arasnda deikenlik gsteren sklkta olabilir. Panik atak genellikle 10 dakika iinde hzla en iddetli dzeye ular, 20-30 dakikada yava yava, bazen de aniden kendiliinden dzelir. Ataklarn 1-1.5 saat kadar devam etmesi enderdir. Panik bozukluu tans koyabilmek iin panik atak ya da ataklar izleyen, yeni atak olur endiesi, atak sonucu lm, ldrma gibi korkular ya da atak gelmesin diye yaam tarzndaki deiiklerin yapld en az bir ay sren bir dnemin olmas gerekmektedir. Panik atak gelince kamann ve yardm salamann zor olaca yerlerde bulunmaktan korkmaya agorafobi denir. Agorafobik hastalar panik gelince doktora ulaamam korkusu ile sinema, tren ve uak yolculuu, krlarda, kalabalk cadde ve dkkanlarda dolama, asansr, tnel gibi yerlerde bulunma eklindeki

etkinliklerden kanrlar ya da zorunlu hallerde ok sknt ekerek bu durumlara katlanrlar. Ar olgular hi evden kmayabilirler. Agorafobinin bulunduu panik bozukluuna Agorafobi ile Birlikte Panik Bozukluu, bulunmad durumlara ise Agorafobi Olmadan Panik Bozukluu ad verilmektedir. Hi panik atak geirilmemi olmasna karn agorafobi bulunmas ise Panik Bozukluu Olmadan Agorafobi olarak nitelendirilir. Baz aratrclar panik bozukluunda, agorafobinin panik ataklara mutlaka elik ettiini ileri srmekle birlikte, bugn kabul edilen agorafobi olmadan da panik ataklarn bulunabileceidir. Agorafobi genellikle panik ataklarn balad ilk yl iinde ortaya kmaktadr. Epidemiyoloji Panik bozukluu iin yaam boyu hastalanma riskinin % 1.5-3, bir yllk prevalansn ise % 1-2 civarnda olduu dnlmektedir. Panik bozukluk kriterlerini karlayacak derecede olmayan panik atak prevelans daha yksektir (% 3-4). Panik bozukluu olgularnn en az nde agorafobi tabloya elik etmektedir. Kadnlarda hastala yakalanma riski erkeklere oranla 2-3 kez daha yksektir. Son zamanlarda bir ayrlk ya da boanma yaam olma panik bozukluk riskini artrmaktadr. Her yata grlebilirse de, hastaln balangc genellikle adlesan dnemin sonu ile gen erikinlik dneminin balangc olan 20li yalara denk gelmektedir. Agorafobinin yaam boyu grlme riski ile ilgili veriler % 0.6 ile % 6 arasnda deimekle birlikte, son aratrmalar panik yks olmadan agorafobik bozukluun panik bozukluu olgularnn yaklak yars dzeyinde bulunduunu gstermektedir. . Seyir Genellikle adlsan dnemin sonu ile gen erikinlikte balayan panik bozukluu, zellikle psikososyal faktrlerin etkisiyle tekrarlama eilimi gsteren kronik bir hastalktr. Erken tan konur ve iyi tedavi edilirse, tedavi ans artmaktadr. Hastalar % 30-40 orannda tamamen, % 50 orannda ksmen iyilemekte, % 10-20 hasta tedaviden yararlanmamaktadr. 5-10 yllk olgularda bile uygun tedavilerle ayn tedavi ansna ulaabilmek mmkn olabilmektedir.

Ayrc Tan Anemi, anjina, hipertansiyon, kalp yetmezlii, myokard enfarkts, paradoksal atrial taikardi, astm, pulmoner emboli, serebrovaskuler bozukluklar, menier hastal, migren, epilepsi, transient iskemik ataklar, diabet, hipertiroidizm, hipoglisemi, hipoparatiroidizm, feokromositoma, premenstrual sendrom, amfetamine, antikolinerjik, kokain, nikotin, teofilin gibi ila ve madde entoksikasyonlar, alkol, antihipertansif, benzodiazepin gibi ilalarn yoksunluklar ya da anaflaksi, B12 yetersizlii, elektrolit dzensizlii, remi gibi durumlar panik atakla karekterize bir klinik grnm sergileyebilirler. Panik atakla bavuran hastada ilk yaplacak ilem, panik atan gelimesine neden olmas muhtemel tbbi hastalklarn ayrc tansnn yaplmasdr. Ayrntl bir anamnez alnmal ve dikkatli bir fizik muayene mutlaka gerekletirilmelidir. pheli durumlarda kan saym, glisemi, karacier ve bbrek foksiyon testleri, EKG gibi tetkikler yaptrlmaldr. Ba dnmesi, idrar kontrol bozukluu, bilin oynamalar gibi atipik belirtiler gzlendiinde ve 45 yan zerindeki olgularda organik aratrmalar derinletirilmelidir. Panik bozukluu olanlarda depresyon (% 50-65), yaygn anksiyete bozukluu (% 25), sosyal fobi (% 15-30), zgl fobi (% 10-20), obsesif-kompulsif bozukluk (% 1020), alkol ve madde kullanm gibi dier ruhsal bozukluklarn ve z kymn bulunma riski yksektir. Simulasyon, yapay bozukluk, hipokondriazis, depersonalizasyon bozukluu, sosyal ve zgl fobi, posttravmatik stres bozukluu, depresif bozukluk ve izofreni gibi ruhsal hastalklarda da panik ataklar grlebilmektedir. Panik bozukluundaki ataklarn nedensiz ve beklenmedik bir ekilde ortaya kmas ve dier hastalklara zg bulgularn olmay panik bozukluunu dier ruhsal hastalklardan ayrmaktaki en nemli noktadr. Tedavi Tedavide farmakolojik ve bilisel-davran yaklamlara bavurulur. Trisiklik antidepresanlardan klomipramin, imipramin, amitriptilin (150-300 mg./gn), MAO inhibitrleri, SSRI grubu antidepresanlardan fluoxetine (20-80 mg./gn), sertraline (50-200 mg./gn), paroxetine, fluvoxamine (100-300 mg./gn), benzodiazepinlerden alprazolam (2-8 mg./gn), clonazepam (1-10 mg./gn),

lorazepam kullanlabilir. Antidepresan tedavinin etkinliinin doru olarak deerlendirilebilmesi iin, yava yava artrlarak klinik olarak etkin olduu dnlen doza kldktan sonra, tedavinin en az 8-12 hafta devam etmesi gerekmektedir. Baz klinisyenler etkinin abuk grlmesi iin tedavinin balangcnda benzodiazepin kullanrlar, daha sonra tedaviye antidepresanlarla devam ederler. Uygun dozlarla, yeterli sre tedaviye ramen iyilemeyen olgularda baka gruptan bir ilaca geilmesi ya da tedavide trisiklik+SSRI, trisiklik ya da SSRI+lityum, trisiklik ya da SSRI+karbamazepin gibi kombine tedaviler dnlmelidir. Yarar gren olgularda tedavi en az 8-12 ay devam etmelidir. lalar kesilince belirtilerin tekrarlama riski % 30-90 arasnda deikenlik gstermektedir. Hastann somatik belirtiler hakkndaki yanl yorumlarnn ve panik ataklarn sresi ve sonular ile ilgili yanl fikirlerinin dzeltilmesine ynelik bilisel, panik atak esnasnda uygulanabilecek geveme ve nefes alma eksersizlerini reten, ayrca korkulan durumlarla hastay yzletirerek desensitize etmeyi amalayan davranc yaklamlar da en az psikofarmakoloji kadar etkilidir. deal olan psikofarmakoloji ile bilisel-davranc tedavilerinin birlikte uygulanmasdr.

ZGL FOB Tanm ve Klinik zgl fobi, aka grlen nesne ve durumlardan belirgin, srekli ve anlamsz korku duyma halidir. Korku oda bir nesne ya da durumun bir ynnden zarar grme eklinde olabilecei gibi (rn; kaza geirme korkusu ile uaa binememe ya da ara kullanamama, srlma tehlikesi ile kpeklerden korkma vs.), korkulan nesne ile karlanca ortaya kabilecek kontroln kaybetme, panie girme, baylma gibi sonulardan kayg duyma tarznda da kendisini gsterebilir (rn; yksek yerlere knca ba dnmesi olabileceinden, kapal yerlerde kontroln kaybedeceinden korkma vs.). Kiinin kama davrannn mmkn olup olmamas ile ilgili dnceleri dorultusunda deiik iddette olabilmekle birlikte, genellikle fobik uyaranla her karlaldnda kiide aniden balayan bir sknt tepkisi ortaya kar. Kii genellikle bu denli korkmann anlamsz olduunun farkndadr. ocuklarda zgl fobi tans koymak iin korkunun anlamsz olduunun farknda olma art aranmamaldr. Fobik uyaranla karlamaktan kanma ve kanmann

mmkn olmad durumlarda ise fobik uyarana ancak ar sknt duyularak katlanabilme hastaln tipik zelliklerindendir. Korkunun iddeti fobik uyarann yaknl ve kama yolunun olup olmamas ile yakndan ilikilidir. Yaanan anksiyete baz durumlarda panik derecesinde olabilir. zgl fobi tans koyabilmek iin yaanan korkunun belirgin derecede sknt oluturmas ya da mesleki ve toplumsal ilevsellii bozacak kadar iddetli olmas gerekmektedir. Ylan korkusu olan ve ylanlardan uzak bir blgede yaayan, ylan korkusu nedeniyle sknt duymayan ve ilevselliinde bozulma olmayan kii rneindeki gibi durumlarda zgl fobi tans konmamaldr. DSM-IV tan kriterlerinde, korkuyu balatan etkenler esas alnarak zgl fobinin 5 alt tipi tanmlanmtr. Durumsal Tip: Korkuyu toplu tama aralarnda bulunma, tneller, kprler, asansrler, uak yolculuu, araba kullanma gibi durumlar balatmaktadr. En sk ocuklukta ve yirmili yalarn ortalarnda grlr. Doal evre Tipi: Korkuyu frtna, yksek yerler, su gibi doal koullar balatmaktadr. Genellikle ocuklukta balar. Kan-enjeksiyon-yara tipi: Korkuyu kan, yara, enjeksiyon ya da invaziv tbbi giriimler balatr. Genellikle ailevidir ve ou zaman gl bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastalarn % 75i bu durumlarda karlatklarnda baylrlar. Korku nedeniyle mdahaleden kanma, di ya da beden salnn bozulmasna neden olabilir. Hayvan Tipi: Korkunun nedeni hayvan ya da bceklerdir. Genellikle ocuklukta balar. Dier Tip: Tkanp boulmaktan, soluun kesilmesine, kusmaya ya da hastala yakalanmaya yol aabilecek durumlardan, yksek ses ya da masal kahramanlarndan korkma ile belirli zgl fobi alt tipidir. Boulma korkusu beslenme bozukluu oluturacak iddette olabilir. Tedaviye bavuran erikinlerde genellikle birden fazla tip bir arada olmakla birlikte, en sk durumsal fobi, daha sonra srasyla, doal evre, kan-enjeksiyonyara ve hayvan tipi grlmektedir.

zgl fobiler genellikle tehlike oluturan bir tecrbeden sonra ya da tehlikeli olduu konusunda bilgi edinilen nesne ya da durumlara kar geliir. Fobik uyarann gerekten tehlikeli bir yn vardr. Epidemiyoloji Fobinin grlme skl ve ierii kltrel farkllk gsterebilmekle birlikte, A.B.D.de yaplan aratrmalar, fobik bozukluun en sk rastlanan ruhsal bozukluk olduunu gstermektedir. Bata hayvan ve doal evre tipi olmak zere zgl fobiler ounlukla kadnlarda grlr. Bir yllk prevalans % 9, yaam boyu hastala yakalanma riski ise % 11 civarndadr. Seyir Kanma davran ile bir ekilde yaantsn srdren hastalarn ounluu tedaviye bavurmazlar. Erikin dneme kadar ulaan fobilerin tedavi edilmeden dzelme ans dktr. Ayrc Tan Agorafobi ile birlikte panik bozukluu, sosyal fobi, postravmatik stres bozukluu, obsesif- kompulsif bozukluk ve hipokondriaziste de korku ve kanma davran vardr. Ancak bunlarn hepsinde de panik atak gelir korkusu (panik bozukluu), toplum nnde kk derim korkusu (sosyal fobi), yaanan travmatik bir olay hatrlatan uyarann verdii sknt (PTSB), kirlenme endiesi (OKB) ve zgl bir hastala yakalanm olma (hipokondriazis) gibi hastala zg bir neden vardr. zgl fobide ise baz hastalarda uyarandan neden korkulduuna dair bir aklama olmasna karn, dier ruhsal hastalklara zg bir neden bulunmamaktadr. Tedavi zgl fobi tedavisinde en etkili yntem yzletirmedir (exposure). Yzletirme tedavisi motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmad, fobik uyarann aka belli olduu olgularda uygulanabilir. Korku oluturan nesne ve durumlarn gerekte hi bir tehlike oluturmayaca ve fobik uyaranla ilgili olas yanl bilgiler konusunda yeteri kadar altktan sonra (bilisel tedavi), hastalar fobik uyaranla

hafiften iddetliye doru kademeli olarak yzletirilir. Ama hastalar desensitize etmektir. Belirgin depresyon ve panik ataklarn olduu hastalarda antidepresan tedavi uygulanabilir.

SOSYAL FOB

Tanm ve Klinik Bakalar tarafndan zayf, kak ve skntl olmakla yarglanma korkusu nedeniyle, toplumsal etkinliklerde bulunmaktan srekli kanma ya da bu tr ortamlara ancak ar sknt duyarak katlanabilme halidir. Kii korkusunun ar ve anlamsz olduunu bilmesine karn toplumsal bir eylemde bulunaca hemen her zaman sknt yaar ve bu sknt panik atak iddetine kadar ulaabilir. Sosyal fobisi olan hastalar toplum nnde konuma, yazma, yeme, ime, ortak tuvaletleri kullanma gibi eitli faaliyetlerden kanrlar, ellerinin ve seslerinin titrediinin fark edilecei endiesiyle toplumdan uzak dururlar. Kanmann mmkn olmad hallerde ancak ar bir sknt duyarak bu duruma katlanabilirler. Kanma davran gelip geici olmayp, gnlk ilerini, kiiler aras ve mesleki ilevselliini bozacak kadar iddetli ve sreklidir. Korkular bazen kk topluluklara katlma, stleriyle konuma, partilere katlma, kar cinsle kma gibi birok toplumsal etkinlii kapsayacak ekilde yaygn, sadece bir etkinlikle snrl ya da performans anksiyetesi eklinde kendisini gsterebilir. Sosyal fobisi olanlarda genellikle eletirilmeye, olumsuz deerlendirilmeye ya da reddedilmeye kar ar duyarllk, haklarn savunmada glk ve benlik saygsnda dklk ve aalk duygusu gibi belirtiler vardr. Bakalarnca dolayl olarak deerlendirilecekleri snav gibi durumlardan da kanrlar. Korkulan ortamlarda souk ve nemli el, ses titremesi, kzarma gibi anksiyetenin gzlenebilir belirtileri ortaya kar ve oluan anksiyete kiinin performansn bozar. Ar olgular okuldan atlabilir, i bulamaz, evlenemez, kar cinsten biri ile kamaz, aile ortamndan uzaklaamaz. Epidemiyoloji

Sosyal fobinin grlme skl bakmndan cinsiyetler arasnda belirgin fark bulunmamaktadr. Yaam boyu grlme prevelans ile ilgili rakamlar % 3le 13 arasnda deimektedir. Yaplan almalarda, toplumun % 20sinde toplum nnde bir eylem gerekletirme konusunda ekingenlik olmasna karn, sosyal fobi tans konacak iddetteki olgularn orannn ancak % 2 civarnda olduu bulunmutur. Seyir Balang ya 13 ile 19 ya arasndadr. Stresli ve kk drc bir olaydan sonra aniden balayabilecei gibi balang sinsi bir seyir de izleyebilir. Sklkla yaam boyu dalgal bir seyir gsterir. Ayrc Tan Agorafobi ile birlikte panik bozukluu, panik bozukluu olmadan agorafobi, ekingen kiilik bozukluu gibi ruhsal bozukluklardan ayrlmas gerekmektedir. Hem panik ataklar, hem de toplumsal kanmas olanlarda ayrc tan zor olabilir. Agorafobi ile birlikte olan panik bozukluunda ncelikle nedensiz panik ataklar, sonrasnda da panik atak oluturacandan korkulan durumlardan kanma davran vardr. Panik bozukluundaki kanma davran toplumsal etkinlikleri de ierebilir, ancak toplumsal olmayan durumlardan da korku duyulur. Sosyal fobide ise beklenmeden ortaya kan panik ataklar yoktur ve kanma davran baka insanlarn gznn nnde olma olasl ile snrldr. Fobik bozukluklarda gvenilen bir kii ile birlikte olma rahatlk verirken, sosyal fobide bu durum bir yarar salamaz. Bazen iki tan birlikte konabilir. ekingen kiilik bozukluu ile sosyal fobinin bir ok ortak belirtisi bulunmaktadr. Yaygn sosyal fobisi olanlarda ekingen kiilik bozukluu tans da dnlmelidir. Tanmadk insanlarn olduu toplumsal durumlarda performans anksiyetesi, sahne korkusu ve utangalk sk grlr. Kanma davran ilevsellii bozmadka sosyal fobi tans konmamaldr. Tedavi Sosyal fobinin tedavisinde hem farmakolojik hem de psikoterapdik yaklamlar etkili olmaktadr. Baz olgularda bu iki yaklamn birlikte uygulanmas tedavinin

etkinliini artrmaktadr. Aratrmalar, zellikle yaygn fobisi olanlarda MAO inhibitrlerinin en etkili ila olduunu gstermektedir. zerinde ok alma yaplmam olmasna karn alprazolam, klonazepam ve SSRI grubu antidepresanlar da tedavide etkili ilalardr. Doz depresyonda kullanlan dzeyde olmaldr. Etki genellikle 4-6 haftada ortaya kmaktadr. Baz aratrclar buspiron ve trisiklik antidepresanlarn etkili olmadn ileri srmektedir. Psikoterapdik yaklamlardan en etkili olan bilisel-davranc tedavi kombinasyonlardr. Yanl dnceler gzden geirilmeli, seanslar halinde hastay korku duyulan ortamlarla yzletirerek duyarszlama eksersizleri yaptrlmal ve tm bunlar ev devleri ile desteklenmelidir. Performans anksiyetesi eklinde olan sosyal fobilerde, korku duyulan ortama girmeden ksa bir sre nce atenolol (50-100 mg.) ya da propranolol (20-40 mg.) uygulamasnn faydal olduu ileri srlmektedir.

OBSESF-KOMPULSF BOZUKLUK

Tanm ve Klinik stenmeden, yineleyici ekilde zihne gelen ve rahatszlk verici dnce, drt ya da dlemlere obsesyon denmektedir. Obsesyonlarn oluturduu anksiyeteyi azaltmak amacyla yaplan yineleyici davran ya da zihinsel eylemlere ise kompulsiyon ad verilmektedir. Obsesif-kompulsif bozukluun balca zellii, zamann boa harcanmasna neden olacak derecede ar olan ya da belirgin dzeyde sknt oluturan ve ilevsellii bozan obsesyon ve kompulsiyonlarn olmasdr. En sk grlen obsesyonlar unlardr. Bulama Obsesyonlar: Temas ile hastalk bulaaca ya da kirlenilecei dncesindeki arlk.

Kuku Obsesyonlar: Kapy kilitleyip kilitlemedii, tp kapatp kapatmad, bir eylemi yerine getirip getirmedii konusunda ar tereddt yaama. Simetri Obsesyonlar: Eyalarn dzensiz ya da simetrik olmamasndan ar sknt duyma hali. Agresif ya da Korkun Drtler: ocuunu yaralama, ibadet ederken kfr etme istei gibi zihni srekli megul eden dnceler. Cinsel Dler: Tekrar tekrar pornografik grntlerin grlmesi, ocuuna cinsel saldrda bulunaca gibi endielerin olmas. Obsesif-kompulsif bozuklukta kii, zihnini srekli megul eden dncelerin ar, anlamsz ve sama olduunun farknda olmakla birlikte, bu farkndalk deikenlik gsterebilir. Bazen kii dncelerin samal konusunda kararszlk yaayabilir ya da dncelerin samaln kabullenmekle birlikte, i eyleme dkldnde mantksal yorumlar dile getirebilir. Bazen de dncelerin verdii skntya kar koyamayan kii, obsedan dncelere nem vermemeye, basklamaya ve gizlemeye ya da baka bir dnce ve eylemle bu dnceleri etkisizletirmeye alr (kompulsiyon) ve bunu yaam ierisinde fark edilmeyecek bir hale dntrr. Obsesif kompulsif bozukluun tipik olanlarnda, kii herhangi bir eye her temastan sonra defalarca elini ykar, eve geldiinde tm elbiselerini dezenfekte etmeye alr, sokaa karken defalarca kapy kilitleyip kilitlemediini kontrol eder. En sk grlen kompulsiyonlar ykama ve temizlenme, sayma, kontrol etme, sraya koyma tarzndaki kompulsiyonlardr. Obsesyon ve kompulsiyonlar kiinin dikkatini bir yere younlatrmasna engel olarak bilisel etkinliklerinde yetersizlie ve ilevsellikte bozulmaya yol aar. Obsesif-kompulsif bozuklukta uyku dzensizlii, hipokondriak uralar, sululuk duygusu, alkol ve madde kullanm gibi eitli belirtiler klinik tabloya elik edebilir. Obsesif-kompulsif bozukluu olanlarda major depresyon, dier anksiyete bozukluklar, yeme bozukluu, Tourette bozukluu, obsesif-kompulsif kiilik bozukluu gibi ruhsal bozukluklarn grlme riski toplum normallerinin zerindedir. Kltre zg obsedan zellikler ya da gnlk olaylarn zihni ar megul etmesi obsesif-kompulsif bozukluk olarak deerlendirilmemelidir.

Epidemiyoloji Genellikle ergenlik ve gen erikinlik yalarnda balar. Kadnlarda balama ya 20-29 iken, erkeklerde balang daha gen yalarda olmaktadr (6-15 ya). Belirtiler yava ortaya karsa da baz olgularda aniden ortaya kabilir. Bir yllk prevalansnn % 1.5-2, yaam boyu prevalansnn ise % 2.5 dolaynda olduu dnlmektedir. Seyir Genellikle kronik dalgal bir seyir gsterir. % 5 olguda ara dnemlerde hi bulgu olmayabilir. % 15 olgu ise mesleki ve toplumsal ilevsellikte ilerleyen bir ykm gsterir. Stresli durumlar hastalk belirtilerinin alevlenmesine yol aabilmektedir. Ayrc Tan Genel tbbi duruma bal anksiyete bozukluu, madde kullanmnn yol at anksiyete bozukluu, vcud dismorfik bozukluu, zgl fobi, sosyal fobi, trikotilomani, depresyon, yaygn anksiyete bozukluu, hipokondriazis, izofreni, yeme bozukluklar, patolojik kumar, obsesif-kompulsif kiilik bozukluu ayrc tanda dikkat edilmesi gereken ruhsal bozukluklardr. Tedavi Obsesif-kompulsif bozukluun etiyolojisinde biyolojik faktrlerin rol oynad konusundaki yeni bulular ve psikoanalizin yetersiz kal, tedavinin byk oranda farmakolojik ve bilisel-davranc yaklamlara ynelmesine yol amtr. Tm antidepresanlar faydal bulunmakla birlikte, tedaviye klomipramin ya da SSRI grubu bir antidepresanla balamak en kabul gren tedavi yaklamdr. Klomipraminin balang dozu 25-50 mg./gn olmal ve gnlk 25 mg.lk artlarla 250-300 mg./gn dozunu gememek kayd ile hastann tolere edebilecei en yksek doza kadar klmaldr. Tedaviye cevap 4-6 haftada, hatta maksimum iyilik hali 8-12 haftada oluacandan, bu sre tamamlanmadan tedavi sonlandrlmamaldr. Fluoksetin (20-80 mg./gn), fluoksamin (100-200 mg./gn), sertralin (50-200 mg./gn), paroksetin (20-80 mg./gn) obsesif-kompulsif

bozukluk tedavisinde kullanlabilecek SSRI grubu antidepresanlardr. Bu tedavilerden yarar grmeyen olgularda, tedaviye lityum, nroleptik, buspiron eklenebilir ya da MAO inhibitrleri denenebilir. Buna ramen dzelmeyenlerde iki ya da l SSRI kombinasyonlar, EKT hatta cerrahi yaklamlar dnlebilir. Aratrmalar bilisel-davranc yaklamlarn en az farmakolojik yaklamlar kadar etkili olduunu, bu tr tedavilerle hastaln tekrarlama riskinin daha dk bulunduunu gstermektedir. Temel davran yaklamlar, zerine gitme ve desensitizasyondur.

POSTTRAVMATK STRES BOZUKLUU

Tanm ve Klinik Posttravmatik stres bozukluunun balca zellii, trafik kazas, atma, tecavz, yangn gibi herkesi korkutan, kiinin fizik btnln tehdit eden ya da lm tehlikesi oluturan bir olaydan sonra zgl bir takm semptomlarn gelimesidir. Benzer bir olayla karlaan ya da sadece ahit olan kii, olaydan ar korktuunu, aresizlik ya da dehet duygusu yaadn belirtir. Olayn iddetli ve kiiye yakn olmas, hastalk belirtilerinin gelime riskini artrmaktadr. Byle bir olayla karlaan kiide posttravmatik stres bozukluu geliir ise, 3 grup belirti ortaya kar. 1) Olayn tekrar tekrar yaanmas: Kii travmatik olay srekli olarak anmsadndan ya da olayn yeniden yaand konusunun olduu ryalar grdnden yaknr. Bazen kii hallusinasyonlarn, illzyonlarn ya da flashbacklerin olduu, birka saniye ya da saat srebilen, dardan bakldnda olay yeniden yayormu izlenimi veren disosiyatif nbetler geirebilir. Kii olay ya da olayn bir ynn artran durumlarla karlatnda youn sknt duyar ya da fizyolojik tepkiler gsterir. 2) Travmaya elik etmi olan uyaranlardan kanma ve daha nceki yaantya kyasla genel bir tepkisizlik hali: Kii travma ile ilgili konumalardan, etkinliklerden ve kiilerden kanmak iin aba gsterir. Kiinin d dnyaya tepki verme

dzeyinde genel bir azalma olur ve insanlardan uzaklama, dostluk, sevecenlik, cinsellik gibi durumlara kar bir ilgisizlik hali ortaya kar. Hasta artk bir gelecei kalmad duygusunu yaayabilir. 3) Ar uyarlmlk belirtileri: Travma ncesine gre kii gergin ve skntldr. Uykuya dalma ve srdrme gl, hipervijilans, ar irkilme tepkisi, irritabilite, fke patlamalar, dikkati toplayamama ve i veriminin dmesi gibi belirtiler olabilir. Postravmatik stres bozukluu hastalar bakalar yaamyorken, kendilerinin yaamalarnn sululuunu duyabilir. Travmay artran olaylardan kanma nedeniyle aile ii, mesleki ve toplumsal ilikiler bozulabilir. e yaramazlk, utan, znt, fke gibi duygular yaanabilir, kendine zarar verici davranlar grlebilir. Hastalar toplumdan uzaklaabilir ya da kiilik deiiklikleri gsterebilirler. Epidemiyoloji Travmayla karlaan kiilerde posttravmatik stres bozukluu gelime riski % 3-58 arasnda deimektedir. Yaam boyu hastala yakalanma riski ile ilgili aratrmalarda ulalan oran % 1-14 arasnda deien rakamlar ortaya koymaktadr. Seyir Hastaln genel seyri travmadan hemen sonra akut stres bozukluu belirtileri ortaya kmas ve bu belirtilerin devam ederek posttravmatik stres bozukluuna dnmesi eklinde olmakla birlikte, hastalk olaydan aylar sonra da balayabilir. Olgularn yaklak yars 3 aydan uzun srer ve 3 aydan uzun devam eden olgular kronik olarak nitelendirilir. Travmann iddeti, sresi ve kiinin travmaya yaknl hastalk gelime riskini belirleyen en nemli faktrlerdir. Toplumsal destein zayf oluu, daha nceden psikiyatrik bozukluklarn bulunmas, kiilik bozukluunun varl gibi faktrler de hastalk gelime riskini artrmaktadr. Ayrc Tan Travmann yaam tehdit eder boyutta olmad ya da stres sonras ortaya kan belirtilerin posttravmatik stres bozukluu tansn karlamad durumlarda uyum bozukluu tans konmaldr. Travma sonrasndaki ilk 4 haftada ortaya kan ve bir ay ierisinde dzelen olgularda tan akut stres bozukluu olmaldr.

Obsesif kompulsif bozuklukta da srekli zihni megul eden dnceler olmasna karn, bu dnceler yaanan bir olaydan bamszdr. Bir kar nedeniyle belirtiler istemli olarak ortaya konuyor ise tan simulasyon olmaldr. Tedavi Travma yaayan bir hastaya en doru yaklam, destekleyici, olay tartmay tevik edici ve sknt ile baa kma konusunda eitici giriimlerdir. Hastann olay inkar etmesi engellenmeye allmal, hastann olayla ilgili duygularn dile getirmesi iin tevik edici yaklamlar benimsenmeli ve bu durumdan kurtulmak iin gelecekte yaplacaklarn plan hasta ile birlikte gerekletirilmelidir. Bireysel psikoterapdik yaklamlarla birlikte, aile ya da arkada destei gibi evresel faktrlerden de yararlanlmaldr. Dier bir deyile tm kriz durumlarnda olduu gibi destekleyici, eitici, ba etme gcn artrc ve olayn kabullenilmesini salayc giriimlerde bulunulmaldr. Tm bunlara ramen hastalk belirtileri oluur ise, olayla yzletirme ve stresle baa kma teknikleri devreye girmelidir. Yzletirme hastann durumuna gre sistemik duyarszlatrmada olduu gibi hafiften iddetliye doru kademeli olarak ya da dorudan olayn zerine gitme eklinde olabilir. Stresle baa kmak iin geveme eksersizleri ve bilisel yaklamlar faydal olabilmektedir. Ayrca aile ve grup tedavilerinin de denenmesinde fayda vardr. Travma yaam bir kiiye balangta sedatif ve hipnotik ilalar uygulanabilir. Posttravmatik stres bozukluu gelien olgularda imipramin ve amitriplinin faydal olduu bildirilmektedir. Doz depresyondaki dzeyde tutulmal (75-300 mg./gn), etkinliin ortaya kmasn test etmek iin minimum 8 hafta ila kullanlmal ve yarar gren olgularda tedaviye bir yl kadar devam edilmelidir. Ayrca SSRI grubu antidepresanlarn, MAO inhibitrlerinin, antikonvlzan ilalarn (karbamazepin, valproate), propranolun da etkili olduu iddia edilmektedir. Alprazolamn da etkili olabilecei bildirilmekte ise de, uzun sre tedavi gerekebileceinden bamllk riski nedeniyle uygulanmas nerilmemektedir. Akut ajitasyon ve agresyon durumlar dnda antipsikotiklerin kullanlmas nerilmemektedir.

AKUT STRES BOZUKLUU

Akut stes bozukluunun balca zellii, ar travmatik bir stres kayna ile karlatktan sonraki bir ay ierisinde bu hastala zg bir anksiyetenin, dissosiatif ve dier semptomlarn gelimesidir. Akut stres bozukluunun semptomlar travma srasnda ya da travmadan hemen sonra yaanr, en az 2 gn, en ok 4 hafta srer. Travmadan sonraki ilk 4 haftadan sonra ortaya kan olgularda tan kriterlerini karlyor ise tan posttravmatik stres bozukluu olarak deitirilmelidir. Sre dnda, dissosiatif belirtilerin de bir miktar daha fazla olmasyla Postravmatik stres bozukluundan ayrlmaktadr. znel uyuukluk, dalgnlk, genel bir tepkisizlik hali, evrede olup bitenlerin farknda olmama, derealizasyon, depersonalizasyon, dissosiatif amnezi gibi dissosiatif belirtilerden en az ya da daha fazlas tan iin gereklidir. Kii travmatik olay gz nne gelen grntler, ryalar, illzyonlar ya da flashback epizodlar yoluyla tekrar tekrar yaar ve travma ile ilgili anlar uyandran uyaranlardan kanr. Akut stres bozukluu tans koymak iin klinik adan belirgin bir skntnn ortaya kmas ve mesleki ya da ilevselliin dier alanlarnda bozulmalar olumas gerekmektedir. Tedavi posttravmatik stres bozukluunda bahsedilen esaslar dorultusunda yrtlmelidir.

YAYGIN ANKSYETE BOZUKLUU

Tanm ve Klinik Yaygn anksiyete bozukluunun balca zellii, hemen her gn ortaya kan, birok olay ve etkinlik hakknda ar anksiyete ve znt duymaktr. Yaanan endienin younluu, olayn gerekleebilme olaslna oranla sre ya da grlme skl bakmndan umulandan ok fazladr. Kii zc ve endielendirici dncelere engel olamaz ve bu nedenle gnlk faaliyetlerindeki verimlilik azalr. Yaygn anksiyete bozukluu hastalar, ilerinde ortaya kabilecek sorumluluklar, parasal sorunlar, aile bireylerinin salklar, ocuklarnn bana gelebilecek kazalar ya da arabann tamiri, gnlk ev ileri, randevularna ge kalma gibi sradan olaylar karsnda ar znt ve endie duyarlar. Yaygn anksiyete bozukluunda

endie duyulan konular deikenlik gsterebilir. Hastalarda souk nemli eller, az kuruluu, terleme, bulant, diyare, yutma gl, boazda yumru hissi gibi anksiyetenin somatik bulgular ile birlikte, kolay yorulma, ar heyecan, konsantrasyon gl, irritabilite, kas gerginlii, uyku dzensizlii gibi belirtiler de bulunur. Kas gerginliine bal olarak titreme, seirme, kaslarda ar ve sz ortaya kabilir. Epidemiyoloji Kadnlarda erkeklere oranla 2 kat fazla grlmektedir. Bir yllk prevalans % 3, yaam boyu grlme riski % 5 civarndadr. Seyir Yaygn anksiyete bozukluu olan bir ok kii, kendisini btn yaam boyunca anksiyz ve sinirli hissettiinden sz eder. Tedaviye bavuran hastalardan alnan bilgiler, bu hastaln genellikle ocukluk ve ergenlikte baladna iaret etmekte ise de, 20 ya sonrasnda da ortaya kabilir. Stresli durumlarda alevlenen, kronik, dalgal bir seyir gsteren yaygn anksiyete bozukluu tans koymak iin belirtilerin en az 6 aydr devam ediyor olmas gerekmektedir. Ayrc Tan Yaygn anksiyete bozukluu tek bana bir hastalk olarak kendini gsterebilirse de, sklkla panik bozukluu, sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, hipokondriazis, anoreksiya nervoza gibi dier hastalklara ek olarak bulunur. Her bir hastaln kendi semptomlar dorultusunda yaanan anksiyete dnda yaygn anksiyete bozukluu kriterleri de karlanyor ise, ek tan olarak dnlmelidir. Gnlk olaylar karsnda yaanan normal anksiyeteden ayrt etmek g olabilir. Normal anksiyete kontrol altnda tutulup, ertelenebilirken, yaygn anksiyete bozukluunda kii endielerini kontrol edemediinden yaknr ve ilevsellii bozulmutur. Hastalk durumunda kiinin endie duyduu bir ok alan olmasyla da normal anksiyeteden ayrlmaktadr. Tedavi

Yaygn anksiyete bozukluunun en etkili tedavisi psikoterapdik ve farmakolojik tedavinin birlikte uygulanmasyla gerekletirilebilir. Benzodiazepinler ve buspiron tedavi deeri en yksek ilalardr. Benzodiazepinler sadece sknt hissedilen durumlarda geici (etkisi abuk balayan benzodiazepinler tercih edilmelidir) ya da psikososyal tedavilerin etkisini gstermesi iin geen snrl srede srekli uygulanabilir. Srekli kullanmda, orta etkili benzodiazepinler tercih edilmeli, dk doz ile balanarak gerekirse doz ykseltilmeli, 2-6 haftalk tedaviden sonra 1-2 hafta ierisinde doz azaltlarak tedavi sonlandrlmaldr. Benzodiazepinlerin bamllk, yoksunluk ve sedasyon etkisi kullanmlarn snrlayan dezavantajlardr. Yaygn anksiyete bozukluu olanlarn % 70-75i tedaviden fayda grd ve kendiliinden tedaviye uzun sreler devam edebilecei iin, hastalar bamllk konusunda uyarlmaldr. Buspiron yaygn anksiyete bozukluunun tedavisinde ilk tercih edilecek ila olabilir. Bamllk yapma potansiyeli olmadndan uzun sre kullanlabilme avantaj salamaktadr. Etkisinin 2-4 hafta iinde ortaya kmas en nemli eksikliidir. 20-30 mg./gn dozunda yeterli etkiyi gsterebilmekle birlikte, direnli olgularda dozu 30-60 mg./gne kadar artrmak gerekebilir. Daha nce benzodiazepin kullanan ve dzelme gstermeyen olgularda yarar salamad iddia edilmektedir. Bu tedavilerden yararlanmayanlarda trisiklik antidepresanlar ya da b blokerler kullanlabilir. Direnli hastalarda benzodiazepin + buspiron, Benzodiazepin + trisiklik antidepresan, buspiron + trisiklik antidepresan gibi kombinasyonlar denenebilir.

GENEL TBB BR DURUMA BALI ANKSYETE BOZUKLUU

Genel tbbi bir duruma bal anksiyete bozukluunun balca zellii, genel tbbi durumun dorudan fizyolojik etkilerine bal, klinik adan belirgin anksiyete

semptomlarnn olmasdr. Anksiyete bozukluu dndrecek belirtilere neden olan birok tbbi hastalk vardr (Tablo-III). Genel tbbi duruma bal gelien anksiyete, tm anksiyete bozukluklarn taklit edebilmekle birlikte, sklkla yaygn anksiyete bozukluu, panik atak, ya da obsesif-kompulsif bozukluk eklinde klinik grnm verir. En sk panik, en nadir de fobik belirtiler ortaya kar. Hipertiroidizm, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, vitamin B12 yetersizlii durumlarnda sklkla yaygn anksiyete belirtileri de tabloya elik eder. Graves hastalarnn 2/3nde yaygn anksiyete bozukluu belirtileri grlmektedir. Feokromositoma epizodik anksiyete ataklar tarznda klinik grnm verebilir. Beynin belirli baz lezyonlarnda, ensefalit geirmi olanlarda, sydenham koresi ve multiple sklerozda obsesif-kompulsif bozukluk belirtileri ortaya kabilmektedir. Kalp transplantasyonu bekleyen hastalarn % 83nde, parkinson ve KOAH olanlarn % 25inde panik bozukluuna benzer belirtiler tespit edilmitir. Epilepsi, kronik ar, primer bilier siroz olgularnda da panik ataklar ortaya kabilmektedir. Tbbi duruma bal anksiyete bozukluu tansn koymak iin, klinik olarak belirgin anksiyete belirtilerinin olmas, altta yatan tbbi durumun klinik ve laboratuar bulgularla kesin olarak ortaya konmas ve tbbi durumun anksiyete belirtileri oluturabileceine dair literatr bilgilerinin bulunmas gerekmektedir. Genel tbbi durumun balamas ile anksiyete semptomlarnn da balamas ve tbbi durum iyileince anksiyete semptomlarnn da dzelmesi, tbbi ykde fonksiyonel anksiyete bozukluunun olmay, ge yata balamas ve anksiyete semptomlarnn atipik zellikler tamas anksiyete belirtilerinin tbbi hastala bal olduunun nemli ipulardr. Primer anksiyete bulgular genellikle 35 yatan nce baladndan, bu ya gemi olanlarda ilk kez ortaya kan anksiyete bulgular var ise tbbi hastalklar aratrlmaldr. Her tbbi hastalk tans alanda yaanabilen normal anksiyete ve anksiyete ile seyreden uyum bozukluua yrc tanda gz nnde bulundurulmaldr. Tedavide en etkili yaklam altta yatan tbbi durumun dzeltilmesidir. Tbbi durumun dzelmesine ramen anksiyete belirtileri devam ederse, primer anksiyete bozukluklarnda izlenen tedavi yntemlerine bavurulmaldr.

Tablo-III Anksiyete Bozuklu Oluturan Tbbi Hastalklar SOLUNUM SSTEM

KOAH, astm pulmoner dem, pulmoner emboli, SSTEMK BOZUKLUKLAR Kardivaskuler bozukluklara, kardiak aritmilere, pulmoner yetmezlik ya da anemiye bal hipoksik durumlar, ENDOKRN Hipofiz, tiroid paratiroid, adrenal bezlerin disfonksiyonlar, feokromositoma, nflamatuar hastalklar Lupus eritamatozus, romatoid artrit, poliarteritis nodoza, temporal arterit, YETMEZLK DURUMLARI Vitamin B12 yetersizlii, pellegra, NROLOJK BozukluklaR Serebral sifiliz, tmr, travma ve postkonkzyon sendromu, serebrovaskuler hastalklar, subarahnoid kanama, ensefalit, multiple skleroz, Wilson hastal, Huntington hastal, migren, epilepsi DER BOZUKLUKLAR Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malign hastalklar, premenstrual sendrom, kronik enfeksiyon ve ateli hastalklar, porfiria, infeksiyz mononkleozis, posthepatit sendromu, remi,

MADDE KULLANIMININ YOL ATII ANKSYETE BOZUKLUU

Madde kullanmna bal anksiyete bozukluunun balca zellii, kullanlan bir maddenin ki bu bir ila ya da toksin olabilir, dorudan yol at yargsna varlan anksiyete belirtilerinin olmasdr. Madde kullanmna bal olarak ortaya kan anksiyete, panik atak, fobi, obsesyon ya da kompulsiyon eklinde klinik grnm

verir. Tablo-IIIde entoksikasyon ya da yoksunluk durumlarnda anksiyete oluturan maddeler sralanmaktadr. Ortaya kan belirtilerin primer anksiyete bozukluklarnn tm kriterlerini karlamas beklenmemelidir. Madde kullanmna ya da yoksunluuna bal olarak bir miktar anksiyete grlmesi normaldir. Beklenenden daha fazla dzeyde anksiyetenin ortaya kmas, ilevsellikte nemli bozulmalara yol amas ve kullanlan maddenin byle bir etki oluturduunun daha nceki aratrmalarla bilinmesi gibi artlarn karland durumlarda, madde kullanmna bal anksiyete bozukluu tans konmaldr. Primer anksiyete bozukluklar ile madde kullanm bozukluunun bir arada olma olasl da mevcuttur. Anksiyetenin sadece madde kullanm ya da yoksunluu durumu ile snrl olmas, baz maddelerin uzun etkili olmasndan dolay, madde kullanmna ara verdikten sonraki 4 hafta ierisinde ortaya kmamas ya da 4 haftadan uzun srmemesi, ge yalarda ortaya kmas, belirtilerin gerek vertigo, denge, bilin ve barsak denetim bozukluu gibi atipik zellikler tamas madde kullanmna bal anksiyete bozukluu lehine deerlendirilmelidir. Anksiyete belirtilerinin madde kullanmna ara verdikten sonra 4 haftadan uzun srmesi, kullanlan maddenin oluturmas beklenenden daha iddetli olmas, anksiyete bozukluu yksnn olmas ise primer anksiyete bozukluuna iaret eden bulgulardr. Bazen genel tbbi durum nedeniyle ila kullanld durumlarda da anksiyete belirtileri ortaya kabilir. Kullanlan ilalarn anksiyete oluturduu ynnde bilgi yok ise tan tbbi duruma bal anksiyete bozukluu olmaldr.

BAKA TRL ADLANDIRILAMAYAN ANKSYETE BOZUKLUU

Anksiyete belirtilerinin hakim olduu ancak zgl bir anksiyete bozukluuna ya da uyum bozukluu kriterlerini karlamayan durumlarda kullanlan bir tandr. Anksiyete ve depresyonun klinik adan nemli belirtileri olmasna karn ne zgl bir anksiyete bozukluunun ne de bir duygudurum bozukluunun tan ltlerini karlamayan hastalklar, kekeleme, parkinson hastal, vcut dismorfik bozukluu

gibi genel bir tbbi durum ya da hastaln etkileriyle ilikili sosyal fobik belirtiler gsterenler, klinisyenin bir anksiyete bozukluu olduu kansna vard ancak organik bir etiyoloji olduu konusunda phe tayan olgularda baka trl adlandrlamayan anksiyete bozukluu tans kullanlmaktadr