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CDIGO VERSIN

G-SP-06 2 36/07/2010

GUIA CLINICA PARA LA ATENCION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

VIGENCIA

PGINA 1 de 12

YISEL YOHANA GONZALEZ GINECOLOGA Y OBSTETRA

IVAN DARIO HERNANDEZ JONATHAN DIAZ OSCAR SASTOQUE CESAR PERDOMO MEDICOS INTERNOS

(Adaptacin de la RESOLUCION 00412 DE 2000 DEL MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL)

NEIVA 2010

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TABLA DE CONTENIDO

1. JUSTIFICACIN 2. DEFINICIN 3. OBJETIVOS 4. PLOBACIN OBJETO MARCO CONCEPTUAL

5.1 DEFINICION 5.2 CLASIFICACION 1. HIPERTENSION GESTACIONAL 2. PREECLAMPSIA/ECLAMPSIA 3. HIPERTENSION CRONICA 4. HIPERTENSION CRONICA + PREECLAMPSIA SOBREAGREAGADA 6. ADMISION DE LA GESTANTE 6,1 ELABORACION DE HISTORIA CLINICA COMPLETA 6.2 EXAMEN FISICO 6.3 SOLICITUD DE EXMENES PARA CLNICOS 7. MANEJO 8. FLUJOGRAMA BIBLIOGRAFIA

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1. JUSTIFICACIN La eclampsia es la primera causa de mortalidad materna en los pases subdesarrollados, adems la preeclampsia -eclampsia es la segunda causa de morbi mortalidad peri natal y para completar esta tragedia mdica los trastornos hipertensivos relacionados con el embarazo son la primera causa de mortalidad en el grupo de mujeres en edad reproductiva. Estos problemas han sido temas seculares de la Obstetricia de alto riesgo pero en los albores del siglo XXI son vigentes, controvertidos y frecuentes. La prevalencia de estas entidades oscila entre el 6 y el 10% de todos los embarazos. La toxemia no respeta en la actualidad raza, credo, ni profesin, y de manera alarmante cada vez encontramos ms casos complicados, por la aparicin muy temprana de la entidad. Una pregunta elemental tratando de disminuir las razones de mortalidad materna, sera: LA ECLAMPSIA ES UNA ENTIDAD PREVENIBLE? Si la respuesta afirmativa fuera categrica, se lograra disminuir los casos de mortalidad hasta en un 60%. Probablemente existan muchos casos de eclampsia donde hubo fallas durante el control prenatal para detectar tempranamente la toxemia, instaurndose las medidas teraputicas en forma tarda. De esta manera es conveniente resaltar que un adecuado control prenatal, que cumpla con todos los requisitos mdicos, sociales y culturales es la primera arma para derrotar las complicaciones relacionadas con los trastornos hipertensivos del embarazo. Durante el periodo del 2009 en el servicio de salas de parto se remitieron 292 pacientes a un tercer nivel de complejidad, 26 de ellas con trastornos hipertensivos del embarazo, siendo la principal causa la hipertensin arterial gestacional, seguida de 12 casos de preeclampsia, teniendo en cuenta que la conducta de toda gestante con embarazo de termino mas HTA es desembarazar. 2. DEFINICIN Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes con embarazos a trmino y trastornos hipertensivos asociados al embarazo y sus complicaciones.

3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL - Ofrecer pautas claras para el diagnstico y la atencin de las mujeres en gestacin con alteracin de la tensin arterial, de acuerdo a la literatura mdica y la medicina evidencian y as disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin pre y post natal. 3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS - Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educacin individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para salvar la vida de la madre y su hijo.

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- Apoyar y responder a las necesidades de la mujer, su pareja y su familia con respecto a la enfermedad. - Disminuir las tasas de morbi mortalidad materna y perinatal.

4. POBLACIN OBJETO Las beneficiarias de esta gua son todas las mujeres afiliadas a los regmenes subsidiado y vinculado del sistema general de salud as como las desplazadas y particulares que soliciten nuestro servicio, que presenten cualquier complicacin hipertensiva durante su embarazo, parto o puerperio. 5. MARCO CONCEPTUAL 5,1 DEFINICION La hipertensin arterial se describe cuando la presin diastlica es igual o superior a 90 mmHg y/o la presin sistlica igual o superior a 140 mmHg. Tambin se define como un aumento de la presin sobre los valores basales de por lo menos 15 mmHg o ms en La PA diastlica o 30 mmHg o mas en la PA sistlica. Registradas por lo menos en dos ocasiones, con seis horas de diferencia, y la paciente en reposo. La PA de una gestante disminuye normalmente en el segundo trimestre. El 40% de las hipertensas crnicas pueden tener valores normales de PA en el segundo trimestre y al recuperar en el tercer trimestre sus valores de PA puede esto confundir y hacer que se clasifiquen errneamente como preeclmpticas. Factores que influyen en los Valores de la PA. Reposo - Raza - Obesidad - Consumo de cigarrillos - Estrs La preeclampsia es ms probable en las pacientes con los siguientes antecedentes: Nuliparidad. Riesgo relativo (RR) 2.3 Embarazo mltiple. RR 2.1 Hipertensin crnica. RR 1.9 Diabetes gestacional. RR 1.9 Edad materna mayor de 35 aos. RR 1.6 Obesidad. RR 1.3 a 2.8 Madre soltera. RR 1.2 Malformacin fetal. RR 1.2

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La hipertensin de consulta es un fenmeno real. Por esta razn, debe estandarizarse la toma de PA en el consultorio y establecerse el monitoreo ambulatorio. 5.2 CLASIFICACIN 1. Hipertensin gestacional Es la hipertensin que aparece despus de la semana 20 de gestacin, sin ninguna otra caracterstica del desorden multisistmico de la preeclampsia y con proteinuria de 24 horas negativa. 2. Preeclampsia / eclampsia El diagnstico de preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente hipertensin despus de la semana 20 de gestacin y proteinuria: a 300 mg en 24 horas, o > de 30 mg/dl, en muestra aislada (+). La preeclampsia presenta formas moderada y grave. El diagnstico de preeclampsia grave lo establece la presencia de uno de los siguientes criterios: - Presin arterial (PA) de 160 mm Hg. o ms de sistlica, o 110 mm de Hg. o ms de diastlica, registradas por lo menos en dos ocasiones, con seis horas de diferencia, y la paciente en reposo. - Proteinuria de 2 g o ms en 24 horas -tres o ms cruces en un examen cualitativo - Oliguria: 500 cm3 o menos de orina en 24 horas - Alteraciones del sistema nervioso central: cefalea intensa y persistente que no responde a la analgesia, trastornos visuales (escotomas, visin borrosa, fotofobia, amaurosis sbita o fosfenos) o alteracin del nivel de conocimiento, hiperreflexia. - Trombocitopenia <150.000 plaquetas/mm3 o sndrome Hellp - Restriccin del crecimiento intrauterino u oligohidramnios o anormalidades en el Doppler - Aumento de las transaminasas SGOT (AST) >72 U/L y/o SGPT (ALT) >48 U/L, o epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. -Aumento de la LDH > 600U/L - La eclampsia denota la aparicin de convulsiones o coma sin ninguna otra causa identificable. - Sndrome Hellp: se define por sus siglas en ingls como una preeclampsia severa con signos de hemlisis, disminucin de plaquetas, aumento de transaminasas, bilirrubinas a expensas de la indirecta y aumento de LDH. 3. Hipertensin crnica Se subdivide en esencial o secundaria. La hipertensin esencial se diagnostica en presencia de cifras de hipertensin durante el periodo preconcepcional, o en la primera mitad del embarazo sin causa aparente.

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La hipertensin crnica secundaria se asocia con patologa renal, renovascular y endocrina.

4. Hipertensin crnica con preeclampsia sobre agregada Se diagnostica cuando una o ms de las caractersticas sistmicas de la preeclampsia se desarrolla despus de la semana 20 de gestacin en pacientes con hipertensin crnica conocida. PREGESTACIONAL 1. HTA Crnica 2. HTA Crnica mas preeclampsia GESTACIONAL 1. HTA Gestacional 2. Preeclampsia leve severa 3. Eclampsia

6. ADMISIN DE LA GESTANTE 6.1 Elaboracin de la Historia Clnica completa para pacientes con y sin trabajo de parto, es decir pacientes que acuden para valoracin por gineclogo enviadas de sus respectivos centros de salud. Identificacin completa, edad Motivo de consulta y anamnesis: - Determinacin de paridad, Edad gestacional, Fecha probable del parto - Presencia de contracciones - Percepcin de movimientos fetales - Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas. - Sangrado - Signos de inminencia de eclampsia (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia) Antecedentes: - Personales: Patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos, obsttricos y farmacolgicos. - Familiares - Revisin de carn materno y hoja de control prenatal con nfasis en TA durante la gestacin, as como los diferentes exmenes y ecografas solicitados de acuerdo a la norma para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo.

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6.2 Examen Fsico

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Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin, peso y talla. Toma de signos vitales, TA en reposo. Revisin completa por sistemas Valoracin del estado emocional Valoracin obsttrica que analice altura uterina, actividad uterina, la posicin, situacin y estacin del feto, Nmero de fetos, Fetocardia, Tamao del feto. Estado de las membranas Pelvimetra . Presencia de edema de miembros inferiores, manos y cara . Toma de reflejos osteotendinosos 6.3 Solicitud de exmenes para clnicos Por tratarse la unidad materna de un centro de atencin en salud de primer nivel que cuenta con toma de laboratorios bsicos y cuyos resultados pueden retrasar la remisin de la paciente a un nivel de mayor complejidad, solo se realizara Monitoria para evaluar bienestar fetal.

7. MANEJO No existe una medida teraputica que revierta la evolucin del sndrome preeclmptico. De acuerdo con esto, el principal objetivo teraputico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo, el manejo inicial que corresponde a primer nivel se realizara de acuerdo a las cifras de tensin arterial y presencia de signos de inminencia de eclampsia para su posterior remisin.

7.1 PACIENTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO QUE PUEDA CORRESPONDER A HIPERTENSION GESTACIONAL O PREECLAMPSIA LEVE 1. Hospitalizar 2. Canalizar vena perifrica con catter 16 o 18 que permita la administracin de cristaloides a chorro, Preferiblemente Lactato de Ringer el paso de lquidos endovenosos a mantenimiento,. 3. Reposo en decbito lateral izquierdo 4. Vigilancia de signos vitales, TA cada hora, fetocardia y signos de inminencia de eclampsia. 5. Explicar a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe hacerse nfasis en el apoyo psicolgico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboracin. 6. Remisin a centro de 3 nivel segn afiliacin al rgimen de seguridad social en salud.

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En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes para clnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.

7.2 PACIENTE CON TRASTORNO HIPERTENSIVO QUE PUEDA CORRESPONDER A HIPERTENSION GESTACIONAL SEVERA, PREECLAMPSIA SEVERA O CON SIGNOS DE INMINENCIA DE ECLAMPSIA.

La hipertensin aguda severa incrementa el riesgo de crisis hipertensiva, encefalopata hipertensiva y accidente cerebro vascular en la madre. El control de la hipertensin grave busca evitar el riesgo de estos accidentes, sin disminuir el flujo sanguneo tero placentario de por s disminuido en estas pacientes. 1. Hospitalizar 2. Canalizar vena perifrica que permita la administracin de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer y el paso de lquidos endovenosos a mantenimiento, con catter 16 o 18. 3. Iniciar goteo de sulfato de magnesio 4 a 6 g en un lapso de 30 minutos y continuar con 1 a 2 g/hora, como dosis de sostenimiento. - 3 ampollas en 100 CC de SSN 0.9% en 30 minutos y continuar 6 amp en 500 CC DAD 5% a 47 CC/hora en equipo de bomba. - Los niveles teraputicos recomendados de sulfato de magnesio estn entre 4,8 y 8,4 mg/100 ml; se desconoce el nivel teraputico real. - Es necesario examinar la paciente a intervalos regulares con el fin de detectar signos de toxicidad por este medicamento. Es necesario asegurar que el reflejo patelar est activo, que no haya depresin respiratoria y que el dbito urinario sea mayor o igual a 100 ml en las cuatro horas previas a su administracin. Adems se debe disponer de gluconato de calcio para administracin intravenosa, en caso de intoxicacin. Presentacin del gluconato de calcio: ampolla de 10 g en 10 ml 4. Iniciar antihipertensivos va oral en aquellas pacientes que despus de una adecuada hidratacin, reposo y administracin de Magnesio, persistan con cifras de presin arterial sistlica mayor a 160 o diastlica mayor de 110 mm de Hg., registradas en decbito lateral izquierdo. - Administrar nifedipino tab. 10 mg va oral y repetir a los 30 minutos en caso de necesidad. 5. Reposo en decbito lateral izquierdo 6. Vigilancia de signos vitales, TA cada hora, fetocardia y signos de inminencia de eclampsia. 7. Explicar a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe hacerse nfasis en el apoyo psicolgico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboracin. 8. Remisin a centro de 3 nivel segn afiliacin al rgimen de seguridad social en salud. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los Exmenes para clnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia.

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Cuando las cifras tensinales estn en rangos severos es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes, lo mismo cuando la monoterapia en dosis mxima ha fracasado, de eleccin nifedipino, labetalol, hidralazina, clonidina y prazosin. En las pacientes que presentan emergencias hipertensivas: Encefalopata, disfuncin ventricular izquierda, o nefropata, las cifras tensinales deben manejarse con frmacos parenterales de accin rpida: Hidralazina (primera eleccin, pero de difcil consecucin en nuestro medio), Labetalol, Nitroprusiato, Clorpromazina.

7.3 PACIENTE CON ECLAMPSIA Durante la convulsin, se debe colocar a la paciente en decbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxgeno. 1. Hospitalizar 2. Canalizar vena perifrica que permita la administracin de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de Ringer y el paso de lquidos endovenosos a mantenimiento, con catter 16 o 18. 3. Iniciar goteo de sulfato de magnesio 4 a 6 g en un lapso de 30 minutos y continuar con 1 a 2 g/hora, como dosis de sostenimiento. - 3 ampollas en 100 cc de SSN 0.9% en 30 minutos y continuar 6 amp en 500 cc DAD 5% a 47 cc/hora en equipo de bomba. - Los niveles teraputicos recomendados de sulfato de magnesio estn entre 4,8 y 8,4 mg/100 ml; se desconoce el nivel teraputico real. Es necesario examinar la paciente a intervalos regulares con el fin de detectar signos de toxicidad por este medicamento. Es necesario asegurar que el reflejo patelar est activo, que no haya depresin respiratoria y que el dbito urinario sea mayor o igual a 100 ml en las cuatro horas previas a su administracin. Adems se debe disponer de gluconato de calcio para administracin intravenosa, en caso de intoxicacin. Presentacin del gluconato de calcio: ampolla de 10 g en 10 ml 4. Iniciar antihipertensivos si la paciente lo requiere de acuerdo a las indicaciones anotadas arriba. 5. Reposo en decbito lateral izquierdo 6. Vigilancia de signos vitales, TA cada hora, fetocardia y signos de inminencia de eclampsia. 7. Explicar a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe hacerse nfasis en el apoyo psicolgico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboracin. 8. Remisin a centro de 3 nivel segn afiliacin al rgimen de seguridad social en salud y cuando la paciente se encuentre estabilizada. No es indicado yugular el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas, por el riesgo de depresin respiratoria materna y neonatal. Es necesario definir el bienestar fetal y descarte la presencia coincidente de abruptio placenta, que indicara la terminacin inmediata del embarazo mediante cesrea. Sin embargo, el momento ideal para terminar el embarazo, es posterior a la recuperacin del estado de conciencia materno y la estabilizacin de las cifras tensionales.

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Frente a los casos de compromiso neurolgico persistente y progresivo probablemente sea necesaria la administracin coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como Difenilhidantona, diazepam, barbitricos. No olvidar, que salvo casos excepcionales, la eclampsia es multisistmica y debe siempre valorarse el compromiso hemodinmico, hematolgico y hepatorrenal.

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8. FLUJOGRAMA

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BIBLIOGRAFIA

1. aez H, Ruiz A. y colaboradores. Texto de Obstetricia y Perinatologa. Universidad Nacional de Colombia-Instituto Materno Infantil, Bogot-Colombia, 1999. 2. OMS, FNUAP, UNICEF, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Gua para obstetrices y mdicos, OMS. Traducido del original en ingles por la OPS. 2002 3. Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia, Gua manejo de los trastornos hipertensivos asociados a la gestante. Medelln 2007. 4. Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social. Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica. Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo. 2010. 5. Instituto Mexicano de seguro social. Deteccin y Dx de enfermedades hipertensivas del embarazo. 2009. 6. Direccin Nacional de Salud Materno Infantil. Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo 2004.

NOMBRE : YISEL YOHANA GONZALEZ CARGO: GINECO OBSTETRA IVAN DARIO HERNANDEZ JONATHAN DIAZ OSCAR SASTOQUE CESAR PERDOMO MEDICOS INTERNOS ELABOR

NOMBRE : JOSE FRANCISCO PEA L NOMBRE : DORIS YANETH GONZALEZ CARGO: AUDITOR MDICO CARGO: GERENTE

REVIS

APROB

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