LAPORAN

ILMU KESEHATAN ANAK NEUROLOGI II

KELOMPOK 7
Dosen : dr. Robby Kalewu, S.pA

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON

2012

KELOMPOK 7

ANDRE SIPASULTA (2009-83-031) CHELSY SIMATAUW (2009-83-032) HERON R F TITARSOLE (2009-83-033) THEO VITO BUYANG (2009-83-034) KEVIN J F NOYA (2009-83-035)

Kasus : Hasil lab seorang anak, PL falciparum (+). Diberikan terapi malaria, tapi anak tidak bangun/tetap tidak sadar. Analisa kasus dan anjuran apa untuk kasus ini ?

A. ANALISA KASUS
Kata kunci: Hasil Lab : P. Falciparum (+) Kegagalan terapi Pasien tidak sadar Inti permasalahan : Pasien tetap tidak bangun walaupun sudah diberikan terapi malaria.

Analisa masalah : 1. Dosis yang diberikan tidak adekuat/putus obat 2. Resistensi terhadap obat 3. Penurunan kesadaran merupakan suatu indikasi terjadinya Malaria Serebral

1. Dosis yang tidak adekuat Dari kasus, kami menganalisa bahwa dosis obat malaria yang diberikan tidak adekuat sehingga Plasmodium falciparum tidak diberantas dan pasien tetap tidak sadar. Untuk itu dosis yang harus diberikan sesuai dengan dosis yang tepat. Pedoman WHO untuk plasmodium falciparum adalah sebagai berikut : Pengobatan malaria falciparum ringan tanpa komplikasi lini pertama dengan kombinasi artesunate dan amodiakuin dan lini kedua dengan kina dan tetracycline atau doxycycline:

Tabel 1. Pengobatan lini pertama plasmodium falciparum Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 bulan 1 Artesunate Amodiakuin 2 Artesunate Amodiakuin 3 Artesunate Amodiakuin Primakuin *) 1-4 tahun 1 1 1 1 1 5-9 tahun 2 2 2 2 2 1 1 10-14 tahun 3 3 3 3 3 1 2 > 15 tahun 4 3-4 4 3-4 4 2 2-3

Komposisi obat : Artesunat : 50 mg/ tablet Amodiakuin : 200 mg/ tablet 153 mg amodiakuin base / tablet. Semua pasien (kecuali ibu hamil dan anak usia < 1 tahun) diberikan tablet Primakuin (1 tablet berisi: 15 mg primakuin basa) dengan dosis 0,75 mg basa/kgBB/oral, dosis tunggal pada hari I (hari pertama minum obat). Dosis pada tabel diatas merupakan perhitungan kasar bila penderita tidak ditimbang berat badannya. Dosis yang direkomendasi berdasarkan berat badan adalah: Artesunat: 4 mg/kgBB dosis tunggal/hari/oral, diberikan pada hari I, hari II dan hari III ditambah Amodiakuin: 25 mg basa/kgBB selama 3 hari dengan pembagian dosis: 10 mg basa/kgBB/hari/oral pada hari I dan hari II, serta 5 mg basa/kgBB/oral pada hari III.

Bila terjadi gagal pengobatan lini pertama, maka diberikan pengobatan lini kedua seperti tabel 2 di bawah ini. Tabel 2. Pengobatan lini kedua untuk malaria falsiparum Hari Jenis obat 0-1 bulan 1 Kina Tetrasiklin / doksisiklin Primakuin 2-7 Kina Tetrasiklin / doksisiklin Keterangan: *) Kina: Pemberian kina pada anak usia < 1 tahun harus berdasarkan berat badan (ditimbang berat badannya). Dosis kina: 30 mg/kgbb/hari (dibagi 3 dosis). Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 8 tahun Dosis doksisiklin untuk anak usia 8 14 tahun: 2 mg/kg BB/hari Bila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin Dosis Tetrasiklin: 25-50 mg/ kgBB/4 dosis/hari atau 4 x 1(250 mg) selama 7 hari; tetrasiklin tidak boleh diberikan pada umur < 12 tahun dan ibu hamil. Primakuin tidak boleh diberikan pada ibu hamil dan anak usia < 1 tahun.
Dosis primakuin: 0,75 mg/kgbb, dosis tunggal.

Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2-11 bulan *) 1-4 tahun 3x 5-9 tahun 3x1 1014 tahun 3 x 1 > 15 tahun 3x2 4 x 1/1x1

*) -

*) -

*) -

3x -

1 3x1 -

2 3 x 1 -

23 3x2 4 x 1/1x1

2. Resistensi Obat

Mekanisme terjadinya resistensi obat belum diketahui dengan pasti tetapi diduga bahwa resistensi terjadi karena mutasi gen dan mutasi ini terjadi karena tekanan obat atau penggunaan obat dalam dosis subkuratif. Resisten parasit terhadap klorokuin terjadi karena : 1. Tempat ikatan klorokuin pada eritrosit berkurang sehingga parasit dalam eritrosit tidak dapat dibunuh . 2. mutasi terjadi multigen sehingga resisten cepat terjadi. Pirimetamin bekerja dengan menghambat enzim dihidrofolat reduktase sehingga parasit tidak mampu membuat asam tetrahidrofolat akibatnya parasit tidak mampu melanjutkan siklus hidupnya dan akhirnya difagosit. Pada parasit plasmodiun falciparum yang telah mengalami mutasi dimana mutasi terjadi hanya pada satu gen sehingga resistensi akan cepat terjadi.
Sulfadoxin bekerja dengan mengadakan kompetisi dengan PABA ( para amino benzoic acid ) dalam memperebutkan enzim dihidrofolat sintetase sehingga pembentukan asam dihidrofolat terganggu dan asam folat yang diperlukan parasit tidak terbentuk. Resistensi terhadap sulfadoxin karena parasit mampu menggunakan jalan pintas sehingga terhindar dari pengaruh sulfadoksin.

Pada umumnya bila terjadi resistensi terhadap suatu obat malaria akan diikuti dengan resistensi obat malaria lainnya , karena diduga mekanisme resistensi obat klorokuin sama dengan obat malaria lainnya . Resistensi terjadi karena mutasi gen dan mutasi gen terjadi akibat tekanan obat yang terus menerus . Akibat mutasi parasit tetap hidup dalam jalur metabolisme lain sehingga terhindar dari pengaruh obat . Resistensi terhadap obat klorokuin mutasi terjadi multigenik sehingga resisten terjadi secara perlahan lahan.

3. Penurunan kesadaran akibat malaria cereberal Penyebab malaria cerebral tidak dipahami dengan jelas. Sekarang ini, ada dua hipotesis utama yang menjelaskan tentang etiologi dari malaria serebral ini. yaitu hipotesis mekanik dan hipotesis humoral. Hipotesis secara mekanis menyatakan bahwa terdapat suatu interaksi spesifik antara suatu P. falciparum erythrocyte membran protein (Pfemp-1) dan struktur-struktur yang terdapat pada sel endothel, seperti ICAM-1 atau E-Selectin, mengurangi aliran darah kaviler yang dapat menyebabkan hipoksia. Secara selektif mengikat sel PRBCs dan non-PRBCs, yang dapat dikenal juga sebagai sel roset (bentuk bunga ros), dapat dikenali dengan baik melalui tanda malaria serebral histopatologi dan kondisi penderita yang koma. Bagaimanapun, hipotesis ini

adalah tidak cukup menjelaskan mengenai defisit neurologis yang terjadi sehingga dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Humoral hipotesis menyatakan bahwa suatu toksin yang dihasilkan oleh parasit malaria yang akan merangsang makrofag untuk melepaskan TNF-A dan sitokin seperti IL-1. Sel sitokin tidaklah berbahaya, mereka dapat mempengaruhi dan mengontrol produksi oksigen nitrat (NO) yang tak terkendalikan. Oksida nitrat ini dapat melintasi blood brain barier (sawar darah otak) yang akan menyebabkan perubahan pada fungsi sinaptik seperti halnya anestesi umum dan meningkatkan konsentrasi etanol, yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran. Interaksi biokimia yang terjadi secara alami tersebut dapat menjelaskan bagaimana terjadinya koma.

Pembahasan Penyakit yang disertai penurunan kesadaran : Malaria cerebral Meningitis Ensefalitis 1. Malaria cerebral. Kriteria diagnosis : Anamnesis : 1) Penderita berasal dari daerahn endemis, atau berada di daerah endemis 2) Trias malaria ( demam, menggigil, dan berkeringat), Sakit kepala, ggn mental, nyeri tengkuk, kaku otot dan kejang umum 3) Adanya manifestasi serebral berupa penurunan kesadaran dengan atau tanpa gejala neurologis lain, sedangkan kemungkinan penyebab lain telah disingkirkan. Pemeriksaan fisik : 1) Vital sign : S : > normal Td : < normal N : > normal Rr : normal Kesadaran : coma 2) Inspeksi : konjungtiva Anemis 3) Palpasi : 4) Perkusi : Splenomegali dan hepatomegali 5) Auskultasi : normal. 6) Pemeriksaan Neurologis Pupil : normal

Tanda rangsangan menigeal : kaku kuduk, kernig , burdzinski I, II, III, IV = (-)

Pemeriksaan penunjang : 1) Pemeriksaan Mikroskopis ditemukan parasit malaria dalam sediaan darah tepi (Pl. Falcifarum) 2) Lumbal punksi Tidak ditemukan kelainan carian serebrospinal yang berarti. 3) Rapid manual test mendeteksi P. falciparum (sensivitas 73,3% dan spesifitas 82,5%) 4) PCR (Polymerase Chain Reaction) mendeteksi jenis plasmodium penderita walaupun parasitemia rendah. 2. Meningitis Kriteria diagnosis : Anamnesis : Berdasarkan gambaran klinis : demam, menggigil, muntah, nyeri kepala, kejang, gangguan tungkah laku, dapat terjadi penurunan kesadaran. Pemeriksaan fisik : 1) Vital sign : S : > normal Td : normal N : meningkat atau normal Rr : meningkat atau normal Kesadaran : Stupor. 2) Pemeriksaan neurologis : Pupil : tidak bereaksi Tanda rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernig, brudzinski I, II, III, IV = (+) Tetraparesis, hemiparesis, paresis Nervus cranial (III, IV, VI, VII) Pemeriksaan penunjang : 1) Lumbal Punksi : Makroskopis : keruh, purulen. Peningkatan jumlah se, > 1000/mm3, hitung jenis predominan PMN. Fase awal : hitung jenis normal sampai ratusan, hitung limfositer Peningkatan kadar protein dan penurunan glukosa (<60% kadar glukosa darah) 3. Ensefalitis Kriteria diagnosis : Anamnesis : 1) Berdasarkan tanda infeksi akut : demam, diare, nyeri tenggorokan, ruam kulit. 2) Deficit neurologis : kejang, perubahan pikiran, afashia, hemiparesis, paresis saraf cranial.

3) Penurunan kesadaran ( peningkatan tek. Intra cranial.

Pemeriksaan fisik : 1) Vital sign : S : meningkat Td : meningkat N : normal atau meningkat Rr : normal 2) Pemeriksaan neurologis Paresis N.cranialis Rangsangan meningeal = (-) Pemeriksaan penunjang PCR/kultur identifikasi virus Lumbal punksi : CSS jernih, jumlah sel 50 200/mm3 1000/mm3. Limfositer protein normal, glukosa meningkat dalam batas normal.

Berdasarkan kasus, diagnosis kerja yaitu Malaria Serebral karena pada pemeriksaan Lab ditemukan P. Falciparum dan adanya penurunan kesadaran.

B. ANJURAN PENGOBATAN
Pembersihan parasit dengan menggunakan obat-obat anti malaria falciparum, disamping penanganan gejala klinis. Penggunaan OAM pada malaria berat berbeda dengan malaria biasa karena pada malaria berat diperlukan daya membunuh parasit secara cepat dan bertahan cukup lama di darah. Oleh karenanya sering dipilih pemakaian obat per parenteral. Karena meningkatnya resistensi klorokuin maka WHO tahun 2006 merekomendasikan pengobatan malaria dengan menggunakan obat ACT (Artemisin base Combination Therapy) sebagai lini pertama pengobatan malaria, baik malaria tanpa komplikasi atau malaria berat. Dosis obat anti malaria pada malaria berat OBAT ANTIMALARIA DOSIS Artesunate: 2,4 mg/kg ( Loading dose ) IV, selanjutnya 1,2 mg/kg setelah 12 jam, kemudian 1,2 mg/kg/hari selama 6 hari, jika pasien dapat makan, obat dapat diberikan oral Artemether: 3,2 mg/kg ( Loading dose ) IM pada hari I. selanjutnya 1,6 mg/kg/hari (biasanya diberikan 160 mg dilanjutkan dengan 80 mg) sampai pasien dapat makan, obat dapat diberikan oral dengan kombinasi Artesunat dan Amodiaquin selama 3 hari. Arteether: 150 mg sekali sehari intramuskular untuk 3 hari. Loading dose: Kina dihidrokhlorida 20 mg / kg BB diencerkan dalam 10 ml/kg BB (2mg/ml) dektrose 5% atau dalam infuse dektrose dalam 4 jam. Dosis Maintenen : Kina dihidrokhlorida 10 mg /kgBB diencerkan dalam 10 ml/kg BB (1mg/ml ) dektrose 5 % , pada orang dewasa dosis dapat diulang tiap 8 jam dan pada anak-anak tiap 2 jam, diulang tiap 12 jam, sampai pasien dapat makan. Kina oral: Kina sulfat 10 mg /kg, tiap 8 jam sampai 7 hari.

Derivat Artemisinin

KINA

Selain itu diberikan terapi suportif Pasien yang menderita malaria berat memerlukan rawat yang intensif dan lebih baik bila ditangani oleh Intensive care unit (ICU). Observasi klinis harus dilakukan lebih sering

dan yang dimonitor adalah tanda vital, skor coma

dan urine output. Gula darah harus

dimonitor setiap 4 jam, kalau dapat dilakukan terutamanya pada pasien, jika memungkinkan terutama pada pasien yang tidak sadar. Kebutuhan cairan dinilai secara individual serta orang dewasa dengan malaria berat adalah lebih sering terjadi overload cairan dan anak anak lebih sering terjadi dehidrasi anti malarial. Jika gula darah dibawah 40 mg/dl,

hipoglikemia harus ditangani dengan segera dengan segera (0,3-0,5g/kgBB glukosa) hipoglikemia harus dicurigakan ada pasien yang mengalami penurunan kesadaran dengan tibatib. Pada pasien yang disertai malaria berat dengan ada tanda-tanda DIC harus diberi transfuse fresh whole blood dan vitamin K.

DAFTAR PUSTAKA
1. Dr. Hetti, Malaria Serebral [online] Juni 2011 [cited on: 25 Maret 2012];[1 screen] Available from: URL: http://dokmud.wordpress.com/2009/10/23/malaria-serebral/ 2. Dr. Hetti, Manifestasi Klinis dan Penatalaksanaan Malaria Berat [online] Februari 2009 [cited on: 25 Maret 2012];[31 screens] Available from: URL: http://www.google.co.id/url?sa=t&rct=j&q=mekanisme+penurunan+kesadaran+pada+malari a+serebral&source=web&cd 3. Kliegman M Robert, Richard E. Behrman, dkk. Nelson Textbook of Pediatric. Edisi 18. United States of America : Saunders Elsevier, 2004 4. Parwati S. Basuki, D Widodo. Malaria. [0nline] 2012 march 26 [citied 2012 Apr 24]. Avaible from : URL : http://www.pediatrik.com 5. Anonim. Pedoman pengobatan malaria. [oline] 2012 Jan 22 [citied 2012 Apr 24] Available from : URL : www.who.in.ac 6. Alberth. J. Cerebral Malaria [serial online] 2010 [cited on: 26 march 2012]. Available from: www.medscape.com