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Universidade Atlntica Licenciatura em Fisioterapia Seminrio de Monografia I e II 3ano/ 1semestre Ano Lectivo 2008/09

Monografia Final De Curso

A Fisioterapia na Disfuno Sexual Feminina

Orientadora: Lara Costa Silva Joo Antnio Almeida da Luz N200691256


Barcarena, 16 de Novembro de 2009

A Fisioterapia Na Disfuno Sexual Feminina Licenciatura em Fisioterapia

DECLARAO

Nome: Joo Antnio Almeida da Luz Endereo electrnico: joaoantonioluz@hotmail.com Nmero do Bilhete de Identidade: 13278562 Ttulo do Trabalho: A Fisioterapia Na Disfuno Sexual Feminina Orientador (es): Prof. Lara Costa e Silva Telefone: 212360454

Declaro que concedo Universidade Atlntica uma licena no-exclusiva para arquivar e tornar acessvel, o presente trabalho, no todo ou em parte.

Retenho todos os direitos de autor relativos ao presente trabalho, e o direito de o usar futuramente

Assinatura

Universidade Atlntica, Barcarena 16 de Novembro 2009

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O autor o nico responsvel pelas ideias expressas neste relatrio

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Resumo
O presente trabalho aborda o papel da fisioterapia na disfuno sexual feminina, j que esta disfuno afecta milhes de mulheres em todo o mundo. Sendo a felicidade sexual uma condio essencial para a sade, indispensvel para a qualidade de vida da populao mundial, assim, torna-se necessrio analisar a literatura existente sobre esta temtica, dando relevo fisioterapia na resoluo desta patologia. O objectivo deste trabalho consiste em verificar e analisar a literatura existente sobre o papel da Fisioterapia na Disfuno Sexual Feminina. Sero ainda abordados tpicos como a sexualidade na mulher, a fisiologia da resposta sexual feminina, a anatomia do pavimento plvico, a etiologia e epidemiologia da patologia, sendo dado nfase interveno da fisioterapia nestas condies. O processo metodolgico deste estudo uma reviso da literatura que um estudo descritivo, tendo sido feito uma descrio de um tema sob o ponto de vista terico (A Fisioterapia na Disfuno Sexual Feminia), devidamente contextualizado em bases de dados como a Medline, Web of Science, PubMed ,sciELO, revistas cientficas, entre muitas outras. Relativamente ao papel da fisioterapia centra-se muito ao nvel de exerccios de fortalecimento do pavimento plvico, cones vaginais, biofeedback, electroestimulao, massagem e at mesmo na educao e aconselhamento. Depois de realizado o trabalho e em forma de concluso, h necessidade de fazer mais estudos sobre esta temtica, mas que seja privilegiada a parte da interveno da fisioterapia de modo a contribuir para o seu avano.

Palavras-Chave:
Plvico

Fisioterapia Urogenital, Disfuno Sexual Feminina, Pavimento

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Abstract
The present work is based on the role of physiotherapy in female sexual dysfunction since this disease affects millions of women around the world. Being sexual happiness a prerequisite for health, essential for the quality of life of the world thus becomes necessary to examine the existing literature on this subject, with an emphasis on physiotherapy in the resolution of this pathology. This work is focused in verifying and analysing the text edited literature about the role of physiotherapy on Female Sexual Dysfunction. There will also be addressed such topics as sexuality in women, the physiology of female sexual response, the anatomy of the pelvic floor, the etiology and epidemiology of the disease, with emphasis given to the intervention of therapy in these conditions. Concerning the role of physiotherapy focuses much the level of exercises to strengthen pelvic floor muscles, vaginal cones, biofeedback, electrostimulation, massage and even in education and counseling. The methodological process in this work, which is a descriptive work, is based on the text edited literatures theoric review on role of physiotherapy in female sexual dysfunction, based on several data base like Medline, Web of Science, PubMed, sciELO, scientific periodics, and many others.After carried through the work and in conclusion form, it emerged the necessity to make more studies on this areas, where the intervention of the physiotherapy is privileged the part of in order to contribute for its advance.

Key words:

Physiotherapy Urogenital, Female Sexual Dysfunction, Pelvic Floor

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ndice
Resumo....................................................................................................................VI Abstract...................................................................................................................VIII ndice.......................................................................................................................X Lista de abreviaturas e siglas....................................................................................XIV ndice de Figuras......................................................................................................XVI Indice de Tabelas.....XVIII 1. Introduo ..................................................................................................................1 2. Metodologia ...............................................................................................................5 3. A Mullher e a Sexualidade ........................................................................................7 3.1 A Sexualidade ................................................................................................7 3.2 Consideraes Neuro-Endocrinas Sobre a Sexualidade.................................11 3.2.1 Os Estrognios.............................................................................................13 3.2.2 A Progesterona............................................................................................14 3.2.3 Os Andrognios ..........................................................................................14 3.2.4 A Prolactina ................................................................................................15 3.2.5 A Adrenalina ..............................................................................................15 3.2.6 As Endorfinas .............................................................................................16 3.2.7 A Serotonina ...............................................................................................16 3.2.8 A Dopamina ................................................................................................16 3.2.9 A Ocitocina .................................................................................................16 3.3 Bases Anatmicas Do Pavimento Plvico..........................................17 3.3.1 Pavimento Plvico ....................................................................................17 3.3.1.1 Plano muscular profundo .......................................................................17 3.3.1.2 Plano muscular mdio ............................................................................19 3.3.1.3 Plano muscular superficial .....................................................................20 3.3.1.4 Centro tendneo do perneo.21 3.3.2 rgos internos do Sistema Genital Feminino .........................................22 3.3.3 rgos Reprodutores Femininos Externos ...............................................24

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3.4 Fisiologia Da Resposta Sexual Feminina ..............................................................26 3.4.1 Fase de Desejo ..........................................................................................27 3.4.2 Fase de Excitao .....................................................................................28 3.4.3 Fase de Estabilizao (Plateau) ................................................................31 3.4.4 Fase de Orgasmo ......................................................................................32 3.4.5 Fase de Resoluo ....................................................................................34 4.Disfuno Sexual Feminina.........................................................................................37 4.1.Contextualizao....................................................................................................37 4.2.As Disfunes Sexuais Femininas..........................................................................38 4.3.Classificao e Definio.......................................................................................39 4.3.1.Desejo Sexual Hipoactivo.........................................................................41 4.3.2.Averso Sexual..........................................................................................41 4.3.3.Perturbao da Excitao Sexual da Mulher.............................................41 4.3.4.Perturbao do Orgasmo na Mulher..........................................................42 4.3.5.Dispareunia ...............................................................................................43 4.3.6.Vaginismo..................................................................................................43 4.4.Prevalncias............................................................................................................44 4.5.Factores Etiolgicos...............................................................................................45 4.5.1. Factores Biolgicos..................................................................................45 4.5.1.1. Desejo Sexual........................................................................................45 4.5.1.2.Excitao Sexual....................................................................................46 ... 4.5.1.3.Fase do Orgasmo....................................................................................46 4.5.1.4. Dor Sexual.............................................................................................46 4.5.2.Factores Psicossociais..........................................................................................47 5.A Fisioterapia na Disfuno Sexual Feminina............................................................51 5.1.Avaliao ...............................................................................................................52 5.2.1. Exerccios de Fortalecimento do Pavimento Plvico ...............................54 5.2.2. Cones Vaginais..........................................................................................57 5.2.3. Biofeedback...............................................................................................60

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5.2.4.Eletroestimulao.........................................................................................61 ...5.2.5.Massagem....................................................................................................63 ..6.Discusso....................................................................................................................65 7.Concluso....................................................................................................................69 8.Referncias Bibliogrficas..........................................................................................71 9.Anexos/Apndices .....................................................................................................81

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Lista de abreviaturas e siglas


MPP Msculos Pavimento Plvico NFCP Ncleo Fibroso Central Do Perineo PP Pavimento Plvico RSF Resposta Sexual Feminina SN Sistema Nervoso SNC Sistema Nervoso Central SNP Sistema Nervoso Perifrico cm Centmetro mm - Milmetro

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ndice de Figuras

Figura 1. Exerccio de Kegel Figura 2. Cones vaginais Figura 3. Biofeedback Figura 4. Eletroestimulao (Duapex 961)

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ndice de Tabelas
Tabela 1 Esquema Muscular Do Diafragma Plvico Tabela 2 Diviso Esquemtica Das Estruturas Perineais Tabela 3 Classificao das Disfunes Sexuais Femininas Tabela 4 Efeito das Hormonas Sobre o Desejo Sexual

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1.Introduo
No mbito da disciplina de Seminrio de Monografia, do 3 ano do Curso de Licenciatura em Fisioterapia da Universidade Atlntica, foi proposto a realizao de uma monografia. A presente monografia consiste numa reviso da literatura em que aborda o papel da fisioterapia na disfuno sexual feminina, sendo esta rea da fisioterapia pouco conhecida, pretende-se dar a conhecer a sua importncia nesta rea especfica, j que afecta milhares de mulheres em todo o mundo. A sexualidade capaz de influenciar a sade fsica e mental, podendo ser afectada por factores orgnicos, emocionais e sociais (OMS 1975). A Organizao Mundial de Sade (OMS) caracteriza a felicidade sexual como uma condio essencial para a sade, indispensvel para a qualidade de vida da populao mundial. Afirma ainda que a falta de prazer pode trazer danos, como insnia, mau humor, depresso, tenso constante, entre outros factores (Braz, Brongholi, Medeiros, 2004). Alm das consequncias negativas trazidas por uma actividade sexual desagradvel, como a depresso, angstias, raiva por motivos irrelevantes e brigas constantes, a mulher pode chegar a um quadro de verdadeira averso sexual pela falta de prazer, podendo ter relaes sexuais dolorosas, ou mesmo evoluindo para um quadro de vaginismo (Rojtenberg, 2004). Em geral, considera-se que a mulher pouco sabe sobre os seus rgos sexuais, conhecendo menos ainda os msculos do pavimento plvico (PP) e o imenso valor que tais msculos representam (Oyama, 2002). Individualmente, a sexualidade, influenciada pela famlia, sociedade, crenas religiosas, e altera-se com a idade, estado de sade e experincias pessoais. Tudo coordenado pelo sistema neurolgico, vascular e endcrino. Um sistema complexo, onde um problema em qualquer uma destas reas pode levar a uma disfuno sexual (Nancy, Phillips, 2000) Segundo Back (2002), o tratamento da disfuno sexual feminina de suma importncia, pois na questo da sade a vida sexual desempenha uma funo vital para os dois sexos.

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Grosse e Sengler (2002) destacam a importncia do fortalecimento muscular do PP na funo sexual feminina, especialmente os msculos elevadores do nus, responsveis pela dinmica vaginal, favorecendo a relao continente/contedo durante a penetrao do pnis. O controlo dos msculos supracitados obtido atravs de varias tcnicas utilizadas pelo fisioterapeuta, e o seu reforo melhora a qualidade das relaes sexuais. Bragonier e Reading (1994) destacam a importncia da investigao directa sobre a sexualidade das mulheres que procuram tratamento para disfunes urinrias e/ou ginecolgicas, acreditando-se que tais patologias comprometem a performance sexual e o relato espontneo sobre tal questo escasso e por vezes abolido dos consultrios. O papel do fisioterapeuta na equipa multidisciplinar no tratamento das disfunes sexuais femininas tem sido abordado na literatura. (Bergeron, Binik, Khalif, 1997) Este estudo pretende, de uma forma geral, descrever as disfunes sexuais femininas e relatar o papel da fisioterapia no tratamento destas patologias. Este estudo ir revelar o modo como a sexualidade era encarada nas diversas sociedades desde os antepassados ate aos dias actuais, assim como o papel social da mulher de acordo com a sociedade em que est inserida. Iremos ainda relatar as descries anatomofisiologicas implcitas na funo sexual feminina, bem como mostrar a epidemiologia e etiologia das vrias disfunes sexuais femininas e evidenciar a interveno da Fisioterapia nestas doenas atravs de estudos com validade cientfica.

Os objectivos deste estudo so: Descrever a sexualidade na mulher Apresentar a anatomo-fisiologia da funo sexual feminina Descrever a etiologia e epidemiologia das disfunes sexuais femininas. Analisar e compreender a eficcia das diversas metodologias de interveno da fisioterapia nas disfunes sexuais femininas.

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Dar a conhecer a importncia da fisioterapia, pois tem um papel relevante no tratamento destas patologias e pouco divulgada. Esclarecer os inmeros aspectos relacionados com a interveno da Fisioterapia, tendo no s em conta o aspecto funcional, mas tambm o aspecto social e psicolgico. .

Este trabalho ser uma Reviso da Literatura, sendo este um estudo que se caracteriza por um determinado assunto, a fisioterapia na disfuno sexual feminina, atravs do domnio da teoria e evidncia j existentes, mostrando como os conceitos, teorias e mtodos evoluram ao longo do tempo, oferecendo uma vista geral da literatura significativa.

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2.Metodologia
A metodologia utilizada neste trabalho foi uma reviso da literatura, com o objectivo de realizar uma anlise e descrio das disfunes sexuais femininas assim como o contributo da fisioterapia neste campo. Para tal, efectuou-se uma pesquisa nas bases de dados Medline, Science Direct, Web of Science, PubMed ,sciELO, Pedro, a livros, monografias, teses, a sites, a revistas cientficas e a jornais cientficos. A reviso da literatura um processo que consiste em fazer o inventrio e o exame crtico do conjunto de publicaes pertinentes sobre o domnio de investigao. No decurso desta reviso, o investigador aprecia, em cada um dos documentos examinados, os conceitos em estudo, as relaes tericas estabelecidas, os mtodos utilizados e os resultados obtidos. A sntese e o resumo destes documentos fornecem ao investigador o material essencial conceptualidade da investigao. (Fortin, 2003) A anlise da literatura visa igualmente explorar os mtodos e os desenhos utilizados por outros investigadores para estudar um fenmeno similar. (Fortin, 2003) Segundo Picheth (2006) esta pesquisa caracteriza-se como uma Reviso de Literatura, por trazer uma anlise comentada do que j foi escrito sobre o papel da fisioterapia a disfuno sexual feminina mostrando os pontos de vista convergentes e divergentes dos autores Uma reviso da literatura mostra portanto, um conjunto de trabalhos sobre um mesmo tema, no qual ressaltam os elementos comuns e divergentes. Relativamente pesquisa efectuada nas bases de dados, foram utilizadas palavraschave para se obter toda a informao que era considerada necessria elaborao deste trabalho. Deste modo, foram usados 10 artigos das bases de dados supracitados. Quanto ao seu tipo, foram encontrados RCTs, estudos de caso e revises sistemtica.

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3. A MULHER E A SEXUALIDADE
3.1 A SEXUALIDADE Os pioneiros no estudo da sexualidade humana foram os mdicos Havellock Ellis e Alfred Kinsey, na primeira metade do sculo XX, e posteriormente os fisiologistas Masters e Johnson e Helen Kaplan. A partir das suas publicaes, muito se tem avanado, porm de forma lenta e gradual (Bragonier, 1994, Montgomery, 2002, Reading, 1994). da autoria de Kinsey o mais famoso relatrio sobre a sexualidade humana. O Relatrio Kinsey, assim denominado, foi amplamente elaborado com perguntas ntimas sobre sexo e como os americanos se comportavam na cama, um facto jamais imaginado, ou pelo menos publicado, at o ano de 1948 (Ferreira, 2004). Nas dcadas de 40 e 50 Alfred Kinsey desenvolveu o seu trabalho e muito desvendou sobre a prtica sexual americana, porm, a represso social vivida na poca f-lo hesitar em public-lo (Bragonier, Reading, 1994). Em 1954, anos depois do proposto por Alfred Kinsey, o fisiologista Bill Masters iniciou o seu projecto de pesquisa, cujo objectivo era ir alm da investigao sobre a reproduo humana. Masters quis desvendar os mistrios do prazer sexual. Para tal, criou um pnis de plstico acoplado a uma roda de ferro, com uma cmara no seu interior. Ao passo que a mulher, deitada na cama, girava a roda, o pnis penetrava-a e, ento, era possvel observar, pela primeira vez, a anatomia interna da vagina (Burgierman et al, 2003). Ainda insatisfeito com a pesquisa, Masters foi mais alm: recrutou homens e mulheres casados e outros casais que nunca se tinham encontrado antes, para submeter-se a prticas sexuais e trocas de carcias numa sala reservada, durante semanas. O objectivo era comparar a resposta fisiolgica de cada reaco nos dois grupos, e para tal, fez uso de dispositivos conectados a ambos, com intuito de aferio da frequncia cardaca, frequncia respiratria e transpirao durante essas actividades. Para um resultado convincente, as prticas deveriam ser reais e completas, o que inclua masturbao e sexo oral (Burgierman et al, 2003).

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O trabalho de Masters foi concludo com o apoio da fisiologista Virgnia Johnson, sua esposa. Posteriormente, em associao aos achados do Relatrio Kinsey, a publicao da pesquisa do casal fez legitimar a fisiologia da resposta sexual humana, em 1966 (Bragonier, Reading, 1994).

Naquele ano, uma pesquisa deste nvel era extremamente inadequada, pois a masturbao era pecado, e o prazer sexual no era assunto para ser discutido em qualquer lugar. No se podia falar em impotncia, anorgasmia, frigidez, ejaculao precoce, to pouco em variao das posies sexuais. Tais proibies eram ressaltadas em especial para as mulheres, pois a sociedade no lhes permitia demonstrar as suas preferncias sexuais, induzindo-as ao silncio de forma no expressar qualquer sinal de prazer sexual (Burgierman et al, 2003). Antes da ascenso do Feminismo e da Revoluo Sexual, na dcada de 60, as mulheres eram totalmente reprimidas pela sociedade no que toca sua sexualidade, pois cresciam no conceito de sexo como uma obrigao conjugal, com finalidade apenas reprodutiva (Medeiros, Braz, Brongholi, 2004). Chama-se a ateno para o facto de o sexo ser um acto fisiolgico to transcendental e, paradoxalmente, to evidente nos textos de fisiologia, a ponto de encontrarmos uma meno superficial e circunstancial apenas. Tal facto pode ter sido motivado pela forte cultura ocidental, que preconiza o sexo como algo proibido, vergonhoso e sujo. (Fisher, 1975 citado por Douglas, 2000) Segundo Douglas (2000), as razes para tal conceituao so complexas e remontam antiga cultura egpcia, passando pelo povo judeu e, posteriormente, pelo cristianismo. Para o autor, foi o cristianismo o responsvel pela intensificao do conceito de sexo como algo proibido e pecador, sob um ponto de vista estritamente cultural, social e at poltico. O objectivo seria evitar exageros na sua prtica, impedindo riscos de uma actividade sexual impulsiva, como tentativa de manter o equilbrio do continente populacional, evitando confuso e descontrole social. Falar sobre sexualidade ainda hoje um tabu enraizado ao contexto social do qual participamos, principalmente quando se estende classe feminina. Os estudos

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existentes sobre a sexualidade apresentam ainda uma carncia em desvendar os mistrios que envolvem o sexo feminino; o estudo da sua anatomia mostra-se insatisfatrio, as suas disfunes so encaradas como algo irrelevante, e o desejo e orgasmo da mulher por vezes chegam a ser incgnitos (Boylan, 1980 citado por Rodrigues, 2001). Saadeh (2004) deixa explcito que apenas no sculo passado o orgasmo feminino tornou-se alvo da cincia, principalmente da cincia mdica, sendo anteriormente considerado de todo mstico. Em relao ao aparecimento da plula anticoncepcional, feminismo e revoluo sexual dos anos 60, relata que os homens, a partir de ento, passaram a sentir-se responsveis pelo prazer ou orgasmo de suas companheiras, e as dificuldades que a mulher enfrenta hoje esto vinculadas virgindade retardada, obrigatoriedade do orgasmo e desejos sexuais reprimidos, o que acarreta problemas sexuais. O estudo da sexualidade da mulher, coordenado pela psiquiatra Carmita Abdo, do Projecto Sexualidade do Hospital das Clnicas de So Paulo aponta que as queixas de falta de desejo, ausncia de orgasmo, dificuldade de chegar excitao e dor durante a relao sexual, afectam e atrapalham a vida sexual de 54% da populao feminina. Especialistas acreditam que estes distrbios no prazer sexual feminino devem - se ao facto de que grande parte das mulheres ainda desconhece o seu prprio corpo, factor dificilmente encontrado nos homens (Oyama, 2004). Oyama (2004) afirma ainda que um factor meritrio de destaque, pela sua grande relevncia o facto de o homem saber lidar melhor com o seu corpo, pois sempre pde ver tocar e sentir os seus rgos genitais, no s pela educao familiar, como tambm pela prpria localizao anatmica facilmente visualizada, diferente da mulher, cuja vagina localiza-se internamente. Na puberdade, o desejo sexual intensifica-se, porm, comum observar jovens que iniciam prtica sexual com dvidas, inseguranas e culpas. O facto pode ser decorrente da falta de dilogo e informao sobre o prprio corpo e sobre os aspectos gerais que envolvem a sexualidade. Esse desconhecimento pode levar,

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particularmente a mulher, a envolver-se em situaes de ausncia de prazer (Silva et al, 1982 citado por Canella, 1998). Alm das consequncias negativas trazidas por uma actividade sexual desagradvel, como a depresso, angstias, raiva por motivos irrelevantes e brigas constantes, a mulher pode chegar a um quadro de verdadeira averso sexual, pela falta de prazer, podendo ter relaes sexuais dolorosas, ou mesmo evoluindo para um quadro de vaginismo (Rojtenberg, 2004). Acredita-se que a preconizao de exerccios perineais, descrita por Kegel na dcada de 50, possa solucionar o problema supracitado pela grande repercusso positiva que uma consciencializao do msculo perineal pode trazer (Rabelo, 2002 citado por Delvin, , Moreno, Webber, 2004). Ainda novidade no ocidente, o perneo j era conhecido e explorado pelos taostas da China h trs milnios. rabes e indianos possuam complexos manuais de sexo, sempre valorizando a musculatura perineal. No sem motivos que o oriente possui as tcnicas sexuais mais aprimoradas do mundo, a citar o kama sutra, pompoarismo e sexo tntrico (Leonardi, 1996 citado por Rodrigues, 2001). Os especialistas ocidentais j aceitam o msculo pubococcgeo como responsvel, em parte, pelo prazer sexual e acreditam que a conscincia da sua existncia e localizao, bem como o fortalecimento deste pode levar as mulheres mais facilmente ao orgasmo, alm de torna-los mais intensos. facto que a conscincia da musculatura perineal ainda est distante da realidade para a grande maioria das mulheres, colaborando assim para a dificuldade em reconhecer e identificar a origem da disfuno sexual como causa ou no de debilidade muscular (Lorius, 2000 citado por Alves, 2002). Para Leonore Tiefer, sexloga, o advento das pesquisas promovidas por Masters e Johnson s veio a aumentar os problemas sexuais, pois hoje o casal encara o orgasmo como uma obrigao, e no conseguem mais encarar o sexo como algo natural. Segundo a mulher, o orgasmo no mais um direito, mas sim um dever. A guerra travada nos jornais, revistas, livros e filmes, tem se vindo a tornar uma imposio, como se a mulher que no tem orgasmo fosse inadequada, ultrapassada e reprimida.

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Actualmente as mulheres sofrem a presso social da obrigao de ter orgasmo, o que as leva a um grau elevado de ansiedade, factor claramente prejudicial para a sua obteno. Criou-se, ento, um novo problema sexual. (Burgierman et al, 2003) Por represso social, ou somente por desconhecimento da possibilidade de tratamento, poucas mulheres procuram auxlio mdico. Faz-se importante mencionar a afirmao de Bragonier e Reading (1994) sobre a necessidade de uma arguio directa da actual situao sexual da mulher durante a avaliao urogenital, uma vez observada a resistncia da paciente em fornecer voluntariamente a informao. facto, porm, que se no for interrogada, dificilmente ser diagnosticada a presena de disfuno sexual (dispareunia, frigidez, anorgasmia, vaginismo),

consequentemente, o tratamento no ser feito, persistindo a mulher na desvantagem sexual em relao ao parceiro (Ferreira, 2004).

3.2. CONSIDERAES NEURO-ENDCRINAS SOBRE A SEXUALIDADE As funes e aces que o corpo apresenta so reguladas por dois sistemas principais de controlo: o sistema nervoso e o sistema endcrino (Guyton, 1998). O sistema nervoso dividido em duas pores: uma central (SNC) e outra perifrica (SNP). No sistema nervoso central encontramos o crebro e a medula espinhal. O crebro compreende o prosencfalo, tronco enceflico e os 12 pares de nervos cranianos. no prosencfalo que encontramos o sistema lmbico, responsvel pelas emoes e sensaes de prazer, indispensvel para a resposta sexual (KANDEL et al, 2000). No tronco enceflico, mais precisamente no diencfalo, vamos encontrar uma outra estrutura importante para a resposta sexual o hipotlamo cuja funo imperiosa na liberao hormonal (Cardoso, 2004, Kandel et al, 2000, Kolb, Whishaw, 2002). O crtex cerebral (SNC) tem a autoridade de controlar de forma muito diligente a actividade sexual, podendo tanto inibi-la quanto facilit-la (Douglas, 2000).

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O sistema nervoso perifrico subdivide-se em dois tipos: o autnomo (SNA) e o somtico (SNS). O SNA regula todos os rgos e glndulas internas do corpo. composto por dois sistemas: o simptico e o parassimptico, trabalhando de maneira oposta. O SNS actua para activar o corpo e o parassimptico age para acalm-lo (Kolb, Whishaw, 2002). Em relao medula espinhal, a poro inferior fundamental para a funo sexual. A ereco do cltoris controlada por fibras parassimpticas originadas nos segmentos S2 a S4 (Lundy-Ekman, 2000). Segundo Douglas (2000), encontramos na medula o ponto nervoso final das vias eferentes do coito. Esta a regio efectora do acto sexual. Aqui esto localizados os motoneurnios que aumentam a mobilidade dos msculos plvicos e

bulbocavernosos durante o coito; so modulados principalmente pela testosterona. Observamos a enervao dos rgos reprodutores femininos, com destaque poro terminal, ramificao do nervo pudendo. (Anexo A) O sistema de controlo hormonal envolve o controlo das funes metablicas corporais, alterando a permeabilidade da membrana celular, a actividade enzimtica, podendo estimular a liberao de outras hormonas, alm de activar genes especficos dentro do ncleo celular (Guyton, 1998 citado por Leite, Ribeiro, Silva, 2003). Existem dois tipos principais de hormonas, os derivados do colesterol e os derivados das protenas. Todas as hormonas sexuais so derivadas do colesterol (Leite, Ribeiro, Silva, 2003). Em um resumo breve (Anexo B) so destacadas as aces das principais hormonas com funo significativa na resposta sexual feminina, bem como as consequncias trazidas pela alterao nas suas doses.

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3.2.1 Os estrognios A palavra estrognio vem do latim oestro, que significa cio, e geros, que significa aquele que gera. Como pode ser observada, a aco dos estrognios est associada ao desejo sexual feminino. Determina a feminilidade, o amor, intuio, sonho, capacidade de anlise e subjectividade, alm de colaborar para o aumento da lubrificao vaginal, destacando-se o seu importante papel na RSF (Berenstein, 2001 citado por Leite, Ribeiro, Silva, 2003). Segregados pelo folculo ovariano em desenvolvimento e mais tarde pelo corpo lteo, os estrognios so as hormonas responsveis pelo crescimento e aumento de volume do tero e vagina. O desenvolvimento dos caracteres sexuais secundrios e a recuperao do endomtrio aps a menstruao tambm esto sob efeito desta hormona. Ainda exercem controlo parcial sobre o desenvolvimento das mamas e sua funo, tendem a aumentar a mobilidade do tero e a sua sensibilidade ocitocina (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Lopes, Halbe, 1996 e Guyton, 1998). Segundo Berenstein (2001), durante a primeira fase do ciclo menstrual que a mulher mostra-se mais sedutora e atraente, manifestando a sua sexualidade e romantismo, factores ainda insuficientes para a iniciao da actividade sexual, pois para esta se activar-se, h necessidade de interaco com a testosterona. Um destaque deve ser dado liberao de ferormonas nesta fase, tornando a pele da mulher mais cheirosa e atractiva, alm de lisa e brilhante. O autor supracitado afirma ainda que durante a fase dos estrognios, a mulher pode apresentar sensao de ambiguidade, bom humor, maior compreenso do universo que a rodeia, disposio e vigilncia, alm da reduo do stress e do apetite. Descreve que, por outro lado, uma mulher com deficincia na produo de estrognios pode mostrar uma postura relaxada, sem cuidados com a aparncia, depresso, medo, apreenso, irritabilidade, irresoluo, insegurana e pessimismo. Segundo Leite, Ribeiro e Silva (2003), o estrognio o responsvel pela alterao do corpo feminino durante a puberdade. As alteraes incluem o crescimento e desenvolvimento da vagina, tero e trompas de Falpio, modelagem dos contornos

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do corpo feminino, aumento do tamanho dos seios, em razo do crescimento dos ductos, gordura e tecido conjuntivo, e pigmentao dos mamilos. Irregularidades no ciclo menstrual, atrofia do tero e mamas podem estar relacionados com a diminuio na secreo de estrognios (Francone, Jacob, Lossow, 1990). 3.2.2 A Progesterona produzida principalmente pelo corpo lteo, favorece a menstruao, fecundao, transporte e implantao do vulo fecundado at o tero, a manuteno da gravidez e a lactao. Para agir, a progesterona necessita da aco prvia dos estrognios (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Berenstein, 2001). Uma diminuio na sua secreo pode levar ao aborto espontneo em mulheres grvidas e tambm a irregularidades menstruais, em mulheres que no estejam grvidas (Francone, Jacob, Lossow, 1990). Berenstein (2001), afirma que na fase da progesterona, a mulher passa a adquirir atitudes maternais, protectoras, introspectivas, emotivas, e necessidades familiares maiores. Chora mais facilmente, a pele apresenta opacidade, e o peso corporal reduzido, diminuindo tambm o odor feminino, pelo decrscimo na liberao de ferormonas. Segundo o autor, se em associao com a prolactina, a progesterona pode comprometer a RSF, por reduzir drasticamente o nvel de desejo sexual. Outras consequncias da aco dessa hormona incluem a necessidade de dar e receber proteco, que caso no atinja s expectativas, pode levar depresso e comportamento autodestrutivo.

3.2.3 Os Andrognios So encontrados em maior quantidade no sexo masculino (Guyton, 1997). Os andrognios so fabricados nos testculos, ovrios e glndulas supra-renais. O principal andrognio e mais potente a testosterona. Durante o desenvolvimento

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embrionrio, a testosterona responsvel pela diferenciao sexual (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Berenstein, 2001). A testosterona a hormona responsvel pela programao inicial dos centros responsveis pelo desejo sexual tanto do homem como da mulher, bem como pela manuteno do seu limiar de resposta. O desejo controlado por um centro excita trio, sensvel a dopamina, e um centro inibitrio, sensvel a serotonina, e a testosterona vai dosear o necessrio para cada um em cada fase da resposta sexual feminina (Bragonier, Reading, 1994). sabido que a concentrao de testosterona nos homens chega a ser vinte a trinta vezes maior que nas mulheres. Porm, a aco desta hormona indispensvel para a resposta sexual feminina, pois proporciona picos de desejo sexual do stimo ao dcimo stimo dia do ciclo menstrual, alm dos fluxos rpidos durante a excitao sexual (Berenstein, 2001). 3.2.4 A Prolactina Alm da sua aco na produo do leite - um facto que por muito tempo levou a acreditar que esta era a sua nica funo - a prolactina desenvolve uma influncia significativa na performance sexual de homens e mulheres. Esta hormona aumenta o desejo sexual da mulher durante a gravidez, principalmente durante a amamentao, mas inibe a lubrificao vaginal da fase de excitao na resposta sexual feminina (Berenstein, 2001). 3.2.5 A Adrenalina A adrenalina libertada em situaes de perigo e ameaa. Em grande quantidade, pode levar a stress, distrbios do sono, enfarte agudo do miocrdio e fadiga crnica (Berenstein, 2001).

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3.2.6 As Endorfinas A funo das endorfinas regular o eixo hipotlamo-hipofisrio. Actuam nos sistemas cardiovascular e respiratrio, proporcionam alvio da dor e intervm no estado de humor, actividades locomotoras e comportamento sexual. Podem levar a um aumento na ingesto de alimentos e gua (Berenstein, 2001). Para Berenstein (2001), as endorfinas diminuem as psicoses, previnem a depresso e reduzem o stress. Quando em quantidade deficiente, pode levar a quadros de ansiedade, insnia, irritabilidade, dores musculares e articulares. A prtica de exerccios fsicos e a actividade sexual podem aumentar a sua libertao no organismo. 3.2.7 A Serotonina A serotonina a hormona responsvel pela modulao do humor e do desejo sexual. Em grandes quantidades gera euforia, em quantidades muito baixas, leva a depresso. O seu extremo pode levar tambm inibio do impulso sexual (Berenstein, 2001). Segundo Berenstein (2001), quanto mais intensa e satisfatria for a relao sexual, maior ser a quantidade de serotonina libertada no organismo. facto que tanto a inibio do impulso relacionado com a euforia e/ou depresso vo bloquear o desenvolvimento normal da resposta sexual feminina. 3.2.8 A Dopamina A dopamina a hormona responsvel por determinar o momento da cpula. (Douglas, 2000). 3.2.9 A Ocitocina segregada pela neuro-hipfise e encontrada em todos os tecidos do corpo. Est ligada ao contacto fsico. O pico ocorre durante o orgasmo, parto e amamentao (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Berenstein, 2001).

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A ocitocina estimula o tero durante a fase de gestao na gravidez, alm do poder de contraco uterina no final dela, exercendo assim uma funo importante durante o trabalho de parto. Esta hormona tambm influencia na ejeco do leite materno durante a amamentao (Guyton, 1998). A ocitocina est directamente ligada a resposta sexual feminina, principalmente porque a forma mais simples e comum de estimular a sua produo faz-se durante a actividade sexual, momento em que se tem maior contacto fsico (Berenstein, 2001). 3.3. BASES ANATMICAS DO PAVIMENTO PLVICO Grosse e Sengler (2002) destacam a importncia do fortalecimento muscular do PP na funo sexual feminina, especialmente do msculo elevador do nus, responsvel pela dinmica vaginal, que favorece a relao continente/contedo durante a penetrao do pnis. O controlo sobre o msculo supracitado obtido com o biofeedback e Fisioterapia, o seu reforo melhora a qualidade das relaes sexuais. As estruturas descritas a seguir compreendem o pavimento plvico e perneo, rgos internos e estruturas externas do sistema genital feminino. 3.3.1 Pavimento Plvico 3.3.1.1 Plano muscular profundo Constitui o diafragma plvico principal, formado pelos msculos squiococcgeo e elevador do nus. Separa a pelvis do perneo, (Grosse, Sengler, 2002 citado por Cardoso, Rubinstein, 2004). (Anexo C) Msculo squiococcgeo (coccgeo) Tem origem na espinha isquitica (Cardoso, Rubinstein, 2004) e ligamento sacroespinhal. (Moreno, 2004, Warwick, Williams, 1979), e insero no sacro e cccix.

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Msculo elevador do nus O elevador do nus, alm de ser o maior, um msculo que merece destaque por manter a conteno visceral, ser intrnseco no acto sexual, alm de promover a continncia fecal e urinria (Ferreira, 2004). Morfologicamente, divide-se em liococcgeo e pubococcgeo, sendo este ltimo subdividido no msculo puborretal e msculo pubovaginal, ambos exercendo papel fundamental na resposta sexual feminina (Grosse, Sengler, 2002 citado por Cardoso, Moreno, Rubinstein, 2004). (Anexo D)

Msculo liococcgeo O msculo liococcgeo consiste na parte posterior do msculo elevador do nus, e juntamente com o msculo pubococcgeo forma uma cinta que envolve o reto na sua juno com o canal anal. (Baracho, Grosse, Sengler, 2002; citado por Cardoso, Rubinstein, 2004). Recebe enervao do nervo sacral (S3 e S4) (Moreno, 2004). Msculo pubococcgeo O msculo pubococcgeo recebe vrios nomes especficos de acordo com o local aonde se vai inserir durante seu percurso. Possui dois ramos musculares: msculo puborretal e pubovaginal. (Dngelo, Fattini, 1997). o mais citado nas mais diversas literaturas sobre a musculatura vaginal, principalmente na promoo de prazer sexual, um diferencial na performance sexual feminina. Diversas tcnicas surgiram com as mais variadas formas de fortalecer o msculo pubococcgeo, sobretudo por estar directamente relacionado ao poder de contraco da vagina durante o acto sexual. enervado pelo nervo sacral (S3 e S4) (Moreno, 2004). Msculo puborretal

Constitui um feixe muscular espesso, inferiormente (Dngelo, Fattini, 1997,Cardoso, Rubinstein, 2004). Origina-se no arco tendneo e insere-se se ao longo do contorno

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posterior do canal anal. (Dngelo, Fattini, 1997). O msculo puborretal enervado pelo nervo sacral (S3 e S4) (Moreno, 2004). Msculo pubovaginal

O pubovaginal possui duas ramificaes e vai da pbis ao canal vaginal (Alves, 2002). As duas partes musculares do pubovaginal unem-se para envolver o tero inferior da vagina. Tem origem na snfise pbica para se inserir na uretra, vagina e centro tendneo do perneo. Recebe enervao do quarto ramo ventral sacral (Cardoso, Rubinstein, 2004).

MUSCLOS DO DIAFRAGMA PLVICO

M. SQUIOCOCCGEO M. Pubovaginal M. ELEVADOR DO NUS M. Pubococcgeo M. liococcgeo M. Puborretal

Tabela 1. ESQUEMA MUSCULAR DO DIAFRAGMA PLVICO - Fonte: Adaptado de Cardoso e Rubinstein (2004)

3.3.1.2 Plano muscular mdio Transverso profundo do perneo Grosse & Sengler (2002), Cardoso & Rubinstein (2004), afirmam que o msculo transverso profundo do perneo representa uma sustentao visceral, estabiliza o

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centro tendneo do perneo, fecha o hiato urogenital e ainda actua na ereco. A enervao faz-se pelo ramo perineal do nervo pudendo. (Anexo E)

3.3.1.3 Plano muscular superficial Uma linha transversa sobre as tuberosidades isquiticas, divide esta regio perineal em duas zonas: a) regio ou trgono urogenital e b) regio ou trgono anal. Entre uma e outra, encontramos o centro tendneo do perneo (Grosse e Sengler, 2002 citado por Moreno, 2004). a) Trgono urogenital Bulboesponjoso, bulbocavernoso ou constritor da vagina. O msculo bulboesponjoso, tambm chamado bulbocavernoso ou constritor da vagina, que juntamente com o squiocavernoso, reveste a raiz do clitris, circunda o stio da vagina e reveste o bulbo do vestbulo. Tem origem no centro tendneo do perneo. A sua insero est no nvel da fscia do bulbo do vestbulo (Cardoso e Rubinstein, 2004), corpos cavernosos do cltoris (Moreno, 2004) e na base clitoriana (Baracho, 2002). Este msculo reduz o tamanho do stio da vagina e comprime a veia dorsal profunda do cltoris, auxiliando na ereco. A sua enervao vem do ramo perineal do nervo pudendo (S2 a S4). Tem aco voluntria, sendo constritor da vagina, alm de fixar o bulbo do vestbulo no diafragma urogenital (Baracho, 2002 citado por Moreno, 2004); Baracho (2002) afirma que o msculo bulbocavernoso permite glndula de Bartholin segregar muco para o interior da vagina, quando em contraco voluntria, um factor importante para a fase de excitao da resposta sexual feminina. squiocavernoso Este msculo reveste o ramo do cltoris. Com a sua contrao possvel obter a ereco clitoriana, um factor primordial no processo de accionamento da actividade sexual (Ferreira, 2004).

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Origina-se na tuberosidade isquitica e insere-se na tnica albugnea dos corpos cavernosos, raiz do cltoris e centro tendneo do perneo. enervado pelo ramo perineal do nervo pudendo (S2 a S4) e tem como funo fixar os ramos do cltoris aos ramos do squio e pbis, comprimir o cltoris e manter a sua ereco (Baracho, Grosse, Sengler, 2002 citado por Moreno, 2004). Transverso superficial do perneo A sua funo proteger o msculo elevador do nus e estabilizar o ncleo central do perneo, auxiliando o msculo transverso profundo do perneo (Grosse, Sengler, 2002 citado por Moreno, 2004). Constritor da vulva Segundo Grosse e Sengler (2002), o constritor da vulva no possui individualidade prpria. extremamente dependente dos demais msculos vaginais. A sua funo contrair a vagina. (Grosse, Sengler, 2002) (Anexo F) b) Trgono anal Esfncter externo do nus O esfncter externo do nus um msculo em forma de anel, constitudo por musculatura estriada esqueltica que circunda o canal anal em toda a sua extenso. A sua funo contrair o nus, voluntariamente, e manter a continncia fecal (Baracho, 2002; citado por Cardoso, Moreno, Rubinstein, 2004).

3.3.1.4 Centro tendneo do perneo O centro tendneo do perneo, tambm chamado ncleo fibroso central do perneo (NFCP), uma regio fibroconjuntiva que serve como ponto de apoio e sustentao de todas as camadas musculares. Est situado entre a parte posterior da frcula vulvar e o esfncter anal. a resistncia do PP (Grosse, Sengler, 2002 citado por Moreno, 2004).

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ESTRUTURAS PERINEAIS TRGONO ANAL CENTRO TENDNEO DO PERNEO Msculo Bulboesponjoso Msculo squiocavernoso TRGONO UROGENITAL DIAFRAGMA UROGENITAL Msculo Transverso profundo do perneo Esfncter externo da uretra Msculo Transverso superficial do perneo Msculo Esfncter externo do nus

Tabela 2. DIVISO ESQUEMTICA DAS ESTRUTURAS PERINEAIS Adaptado de Moreno, 2004.

3.3.2 rgos Internos do Sistema Genital Feminino Segundo Netter (2001), o sistema genital feminino constitudo internamente por dois ovrios, Trompas de Falpio, tero e vagina, como poder ser visto no Anexo G. Os ovrios so duas estruturas ovais, com cerca de 4cm de comprimento, situados um a cada lado do tero, para trs e para baixo das trompas de Falpio (Polden, 2002). As trompas uterinas (ou Trompas de Falpio) so dois tubos musculares flexveis, em forma de corneta, de comprimento varivel entre 10 e 12cm, e dimetro entre 2 e 4 mm na regio apolar. As trompas conectam os ovrios ao tero. Fazem a comunicao entre a cavidade uterina e a peritoneal. Est suspensa por uma prega de ligamento largo, chamada mesossalpinge (Francone, Jacob, Lossow, 1990; citado por Polden, 2002).

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O tero um rgo mpar, mediano, parcialmente mvel, oco, com o formato de uma pra invertida, com peso de aproximadamente 50 gramas. Suas dimenses so variveis, de 6,5 a 9cm de comprimento, e 3 a 6cm de largura, com 4cm de espessura. Localiza-se posteriormente bexiga e anteriormente ao reto. (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Baracho, Polden, 2002). A sustentao do tero na pelve feita pelo par dos seguintes ligamentos: 1) ligamento redondo, 2) ligamento uterossacro, 3) ligamento largo e 4) ligamentos cardinais ou cervicais transversos (Baracho, 2002). (Anexo H) A vagina o rgo feminino da cpula. Consiste num canal tubular msculomembranoso, elstico, estendendo-se do vestbulo at o tero, orientada para cima e para trs. O seu comprimento gira em torno de 8 a 15cm, com 4cm de dimetro, aproximadamente. Situa-se entre a bexiga e o recto, estando unida ao tero via crvix, sustentada principalmente pelos ligamentos cervicais transversos e msculos do pavimento plvico (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Baracho, Polden, 2002). As paredes so pregueadas, em ntima sobreposio, e encontram-se normalmente coligadas formando um tubo colapsado, quando em estado de repouso. A vagina capaz de distender-se tanto para adequar o pnis, durante o acto sexual, assim como para a passagem do feto no trabalho de parto normal (Francone, Jacob, Lossow, 1990). A sustentao da vagina pode ser observada no (Anexo I). As paredes vaginais possuem um revestimento membranoso interno e uma camada muscular capaz de contraco e enorme dilatao, separada por uma camada de tecido erctil. A membrana mucosa forma as espessas pregas transversas que se mantm humedecidas pelas secrees cervicais (Francone, Jacob, Lossow, 1990). A cada lado do stio vaginal, esto localizadas duas glndulas vestibulares maiores (glndulas de Bartholin) (Anexo L), aprofundando-se nos msculos perineais. Elas elaboram uma secreo mucosa que age como lubrificante durante a relao sexual (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Moore, 1994).

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Ainda

lateralmente

ao

stio

da

vagina,

profundamente

aos

msculos

bulboesponjosos, encontramos uma estrutura denominada bulbo do vestbulo. So duas grandes massas alongadas de tecido erctil, com cerca de 3cm de comprimento. (Moore, 1994). 3.3.3 rgos Reprodutores Femininos Externos (Anexo J) Os rgos reprodutores femininos externos englobam os rgos visveis da pbis at ao perneo, sendo constituda pelo monte de pbis, grandes lbios, pequenos lbios, vestbulo e cltoris (Netter, 2001). Para Jacob, Francone & Lossow (1990) o conjunto dos rgos reprodutores femininos externos conhecido como vulva, o qual inclui o monte de pbis, lbios menores, lbios maiores, cltoris, glndulas vestibulares maiores e hmen. O monte de pbis (ou Monte de Vnus) uma elevao firme e acolchoada de tecido adiposo sobre a snfise pbica, coberta por plos na puberdade (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Baracho, 2002). Os grandes lbios envolvem a fenda vulvar a partir do monte de pbis, direccionando-se para baixo e para trs (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Baracho, 2002). Consistem em duas pregas longitudinais de pele, arredondadas. Assim como o monte de Vnus, os grandes lbios so compostos por tecido adiposo, alm de glndulas sebceas, tambm cobertos por plos na superfcie externa superior. As superfcies internas so lisas e (Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Baracho, 2002). Os pequenos lbios localizam-se na parte interna dos grandes lbios, e esto unidos ao cltoris, superiormente (Bracho, 2002). Anteriormente, os lbios menores so divididos em duas camadas. As pregas superiores esto unidas frente do cltoris para formar o prepcio do cltoris; as inferiores, conectadas glande do cltoris, formam o frnulo. Posteriormente, as suas

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extremidades unem-se a uma prega transversal de pele chamada frnulo dos lbios menores (Francone, Jacob, Lossow, 1990).

O cltoris um rgo erctil, cilndrico e pequeno (cerca de dois a trs centmetros de comprimento). Para Jacob, Francone & Lossow (1990), citado por Baracho (2002) uma estrutura homloga ao pnis. Segundo Moore (1994) esta afirmao incorrecta, pois embora tenha papel sexual importante, no possui funo reprodutora ou urinria. Ocupa a poro apical do vestbulo anteriormente vagina. parcialmente recoberto pelas extremidades anteriores dos lbios menores e altamente sensvel estimulao tctil. Possui importante papel na excitao sexual da mulher ((Francone, Jacob, Lossow, 1990 citado por Moore, 1994). composto de dois pilares, um corpo e uma glande. Apenas a glande do cltoris pode ser visualizada externamente, entre a bifurcao dos pequenos lbios (Baracho, 2002). Francone, Jacob & Lossow (1990) definem o vestbulo da vagina como uma fenda entre os pequenos lbios. Inferiormente fenda do vestbulo esto o hmen, o stio vaginal, o stio externo da uretra e as aberturas das glndulas vestibulares maiores. O stio da uretra localiza-se posteriormente ao cltoris e imediatamente anterior ao stio da vagina. Este ltimo ocupa a poro maior dos dois teros posteriores do vestbulo. O hmen uma membrana mucosa, delgada e vascularizada, que separa a vagina do vestbulo. Reveste o stio vaginal total ou parcialmente, podendo romperse com a penetrao vaginal. Algumas vezes o hmen pode ser ausente, mostrando que, anatomicamente, no deve ser considerado um critrio para virgindade (Francone, Jacob, Lossow, 1990)

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3.4. FISIOLOGIA DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA De uma maneira geral, os sexlogos tm dividido os ciclos da resposta sexual feminina (RSF) em quatro fases: excitao, plateau, orgasmo e resoluo, sempre baseados nas descries feitas por Masters e Johnson, que posteriormente foram ampliadas por Helen Kaplan. Estas fases correlacionadas principiam no interesse sexual, gerador da excitao e culminam numa fase de resoluo, onde todas as alteraes consequentes do acto sexual regridem ao seu estado normal. sabido, porm, que as sensaes e a intensidade de cada fase podem variar de uma pessoa para outra, bem como a sequncia em que podero se apresentar. A resposta sexual na mulher sofre variaes dependentes do estado de humor, sade ou mesmo do parceiro com quem compartilha o momento (Back, 2004). Para Guyton (1998), o acto sexual feminino no depende apenas da estimulao local dos rgos sexuais, mas sim da resposta a uma interaco destes com factores psquicos, pois sem essa unio, a realizao pessoal efectiva no se faria. o que explica o poder dos pensamentos erticos no despertar desejo sexual,

complementando a realizao do acto sexual. facto que a actividade sexual promove alteraes significativas nos rgos plvicos, musculatura do PP, bem como em todos os grupos musculares do corpo. Compromete ainda a fase de ventilao perfuso. Disto resulta um aumento do volume respiratrio/minuto, do volume cardaco/minuto e da presso arterial sistmica. Essas alteraes crdio-respiratrias mostram-se presentes em todas as fases da RSF, porm atingem um patamar mximo durante a fase do orgasmo (Douglas, 2000). Back (2004), baseada nas descries de Masters e Johnson e Helen Kaplan, enumera e detalha cada uma das quatro fases da RSF, acrescentando a esta mais uma fase, que acredita ser o princpio de tudo: a fase do desejo. Logo, enumera as fases em: 1) Desejo, 2) Excitao, 3) Plateau, 4) Orgasmo e 5) Resoluo. Segundo Bragonier e Reading (1994) cada uma das fases da RSF mediada por circuitos neuronais diferentes, o que explica a disfuno de uma das fases no alterar

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necessariamente as demais. Assim, uma mulher pode no experimentar orgasmos, apesar do desejo e excitao sexual mostrarem-se presentes. Para a psicologia, a actividade sexual apresenta-se dividida em apenas trs fases: o desejo, a excitao e o orgasmo. Ballone (2004) diz que o desejo sexual humano vai alm de simples pulses fisiolgicas, como o caso da fome ou sede. As divises propostas pelos investigadores tratam-se apenas de meros artifcios didcticos aplicados para que haja uma melhor compreenso dos mecanismos neurofisiolgicos modificados frente estimulao sexual. 3.4.1 Fase de Desejo A fase do desejo assinalada pelo impulso sexual, que vai funcionar como um ponto-gatilho para a excitao. Aqui, os rgos do sentido vo levar esses impulsos sexuais, independente da origem do estmulo (audio, olfacto ou tacto), para o crtex cerebral e sistema lmbico, levando a mulher excitao. A aco das hormonas e dos neurotransmissores nesta fase so de extrema relevncia (Back, 2004). Os sinais sensoriais sexuais so transmitidos aos segmentos sacrais da medula espinhal pelo nervo pudendo e plexo sacral. Em seguida, so transmitidos ao crebro. Os reflexos locais na poro lombar e sacral da medula so em parte responsveis pelas reaces sexuais femininas (Bragonier & Reading, 1994 citado por Guyton, 1998). O desejo sexual feminino tem o seu pico na fase ovulatria do ciclo menstrual, perodo em que as condies orgnicas esto reunidas para que o vulo seja fertilizado. Para Guyton (1998), o auge do desejo d-se em resposta aos elevados nveis da secreo de estrognios durante o perodo pr-ovulatrio. Para Silva, Leite e Ribeiro (2003), isso acontece como resultado no s do estrognio, mas sim da aco conjunta deste com a testosterona e a progesterona. Afirma ainda que o estrognio aumenta a feminilidade sim, porm no determina precisa e

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individualmente a atraco sexual pelo parceiro, reafirmando a importncia das outras hormonas. Segundo Guyton (1998) as mensagens captadas pela estimulao da regio perineal, dos rgos sexuais e das vias urinrias vo dar origem s sensaes sexuais. Um destaque dado glande do cltoris, rgo particularmente sensvel ao desencadeamento destas sensaes. Para Vilela (2004) o despertar deste impulso sexual deve se aco imperiosa dos neurotransmissores, em destaque a feniletilamina, cuja activao fica explcita nas eventualidades em que carcias e beijos levam o homem ereco do pnis e a mulher lubrificao vaginal. Guyton (1998) diz que o desejo sexual feminino baseado em factores importantes, como a experincia prvia da mulher e a implicao pessoal trazida desta relao. Outro facto d-se pela pulso sexual e fisiolgica, pois a secreo de hormonas sexuais aumenta efectivamente, complementando a RSF. Ballone (2004) difere o desejo sexual das simples pulses fisiolgicas, como fome ou sede. Para ele, h uma interaco contnua de trs componentes: 1) biologia, 2) psicologia e 3) socializao. 3.4.2 Fase de Excitao A fase de excitao na mulher, geralmente no nos parece to visvel quanto a excitao masculina, caracterizada pelo aumento do volume do pnis. Aqui, o sistema neurovegetativo vai preparar os genitais para o acto sexual, e uma fase marcada pela tumescncia e lubrificao vaginal, sendo estes indispensveis para um coito confortvel (Halbe, 2000). A estimulao tctil dos rgos sexuais e de outras zonas ergenas desencadeia, atravs de reflexos medulares, impulsos parassimpticos que promovem dilatao das arterolas de toda a genitlia. A dilatao das arterolas, por sua vez, traz como consequncia o aumento do fluxo sanguneo local, provocando uma vasocongesto (Bragonier & Reading, 1994 citado por Quintas, 2002).

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A vasocongesto ocorre em torno de dez a trinta segundos aps uma estimulao sexual efectiva. Esse aumento do fluxo sanguneo provoca um rubor generalizado, alm das alteraes vaginais locais, indispensveis para uma penetrao natural e de prazer. Os grandes e pequenos lbios apresentam edema local, alterao que tambm ocorre com o cltoris, e este ainda se mostra enrijecido e com o volume aumentado. O tero tambm aumenta de volume, e ainda sofre uma elevao em relao sua posio inicial. Simultaneamente, a parte posterior da vagina, antes encolhida, alonga, alarga, distende e incha, para acomodar melhor o pnis. As paredes vaginais sofrem uma mudana lenta de cor, que passa de vermelho-prpura para vermelhoescuro, alm de apresentar significativa lubrificao consequente ao transudado. O pavimento plvico entra em miotonia (Masters, Johnson, 1988 citado por Quintas, 2002 e Back, 2004). Outra consequncia da vasocongesto a reduo do dimetro do tero inferior da vagina, em at 1/3 do seu estado normal de no excitao, possibilitando a perfeita adaptao dessa regio ao dimetro do pnis, independente das dimenses desse rgo. Por outro lado, h uma expanso e dilatao dos dois teros posteriores do canal vaginal, quando o colo e o corpo do tero so empurrados, vagarosamente, para trs e para cima, para o interior da falsa pelve, criando um espao onde ser depositado o smen oriundo da ejaculao do parceiro (Halbe, 2000). Sobre a lubrificao vaginal, Quintas (2002) afirma que o processo d-se pelo acumular de muco segregado pelas paredes vaginais em resposta ao aumento da tenso sexual e vasocongesto, um resultado da passagem do transudado atravs das paredes da vagina, consequncia da dilatao acentuada do plexo venoso circunvaginal. As gotas deste material mucide, antes espalhadas na vagina, agregam-se formando uma camada leve e brilhante por todo o canal vaginal. Para Guyton (1998), as glndulas de Bartholin, localizadas bilateralmente sob os pequenos lbios, influenciadas pelos sinais parassimpticos, produzem muco dentro do canal vaginal, o que juntamente com o transudado das paredes vaginais, vai complementar a lubrificao vaginal.

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O estrognio a hormona responsvel pela ocorrncia da transudao e lubrificao vaginal, e a sua deficincia pode gerar transtorno na fase de excitao da resposta sexual feminina (Bragonier, Reading, 1994). O msculo bulboesponjoso tem aco importante na fase excitatria, estendendo-se para todas as demais fases da RSF. Segundo Guyton (1998) este tecido erctil, tambm controlado pelos nervos parassimpticos, dilata-se nas fases iniciais da estimulao sexual possibilitando um rpido acmulo de sangue, levando a constrio do intrito vaginal. A lubrificao tem como finalidade facilitar a penetrao do pnis, alm de neutralizar o pH normalmente cido da vagina, para assim permitir a sobrevivncia dos espermatozides (Masters, Johnson, 1988 citado por Quintas, 2002). Segundo Guyton (1998) a lubrificao vaginal indispensvel para uma RSF satisfatria, pois promove um deslizamento do pnis no intrito vaginal durante o coito, descartando assim a sensao incomodativa provocada por uma vagina seca. Com o aumento da tenso sexual, podemos observar tambm reaces fisiolgicas extra vaginais. Estas alteraes atingem primeiramente os seios, que comeam a intumescer, tornando os mamilos erectos, factor decorrente da contraco involuntria das fibras musculares presentes, podendo determinar um aumento em torno de 0,5 a 1,0 cm no seu tamanho. H ainda, uma maior extenso da sua rede venosa (Masters, Johnson, 1988 citado por Quintas, 2002). Halbe (2000) e Quintas (2002) apresentam outra reaco extra vaginal em resposta ao elevado nvel de excitao, como o aparecimento frequente de erupes maculo papilares (manchas rosadas), inicialmente no epigastro e posteriormente seguindo-se para os seios, consequncia da reaco congestiva superficial. Os autores denominam tal alterao de rubor sexual, que se manifesta em 75% das mulheres. A intensidade e as formas de distribuio do rubor sexual so variveis. Masters e Johnson (1988) afirmam que o rubor sexual atinge sua maior distribuio e intensidade de cor no final da fase de excitao.

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3.4.3 Fase de Estabilizao (Plateau) Uma fase de destaque na resposta sexual feminina (RSF) definida como estabilizao ou plateau, caracterizada por um estado de prazer mximo, antecedente ao orgasmo. um perodo relativamente curto, seguido quase imediatamente pela fase orgsmica. Nesta fase, todas as alteraes ocorridas no desejo e excitao so amplificadas e intensificadas. Aqui observamos a congesto mxima da musculatura do PP e dos rgos sexuais, e as alteraes mantm um patamar mximo, caso o estmulo sexual efectivo persista, tornando o indivduo apto a atingir o orgasmo (Halbe, 2000 citado por Quintas, 2002). O seu tempo de durao varivel, no diferindo das demais fases. facto que o parceiro sexual, a eficcia dos estmulos sexuais, bem como o ambiente em que se encontram, tem correlao directa com o nvel de tenso sexual, e os estmulos sexuais promovidos neste momento, podem ou no responder satisfatoriamente s expectativas da mulher (Quintas, 2002). A fase de plateau tem como caracterstica o intumescimento do tero externo da vagina, uma congesto mxima que configura a plataforma orgstica. Observa-se ingurgitamento dos pequenos lbios, passando a adquirir uma cor arroxeada e o tero eleva-se ainda mais. H aumento dos pequenos lbios (Halbe, 2000 citado por Back, 2004). Para Masters e Johnson (1988) e Back (2004) o corpo e a glande do cltoris sofrem uma retraco milimtrica da sua posio, antes protuberante na fase de excitao. J Quintas (2002) descreve uma elevao do corpo do cltoris. Sobre o rubor sexual, alm daquelas anteriormente descritas, outras reas so afectadas, como ombros, pescoo, rosto, coxa, ndegas, epigastro e costas (Masters, Johnson 1988 citado por Quintas, 2002). Segundo Quintas (2002), a vasocongesto profunda, persistente nesta fase, promove alteraes mamrias de grande relevncia, a citar o crescimento das arolas sobre o mamilo erecto, factor decorrente da grande tumescncia. Eventualmente, pode

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ocorrer aumento no tamanho dos seios no momento em que a tenso sexual atinge seu patamar mximo. H aumento da tenso de todos os grupos musculares, voluntrios e involuntrios. Aumentam tambm a presso sistlica e os batimentos cardacos. H contrao semi-espasmdica dos msculos intercostais, faciais e abdominais (Halbe, 2000).

3.4.4 Fase de Orgasmo A mais complexa fase da resposta sexual humana seja ela masculina ou feminina, a fase de orgasmo; principalmente pelo seu carcter abrangente e a sua definio ser absolutamente particular. Cada pessoa tem um modo nico e diferenciado de descrever o mximo prazer sexual (Boylan, 1980). Alm da resposta vaginal local, existem inmeras reaces extra vaginais, o que torna o orgasmo um enredado que une corpo, mente, esprito, e tudo o que mais houver entre um e outro, numa malha de sensaes e reaces absolutamente distinta de pessoa para pessoa (Ferreira, 2004). H ocorrncia de contraces musculares (clones) reflexas dos msculos vaginais, perineais e do tero. Essas contraces ocorrem em intervalos de 0,8seg e so visveis na plataforma orgstica. O cltoris fica mais sensvel ao toque. H ainda a contraco do esfncter externo do nus e a expanso mxima da parede vaginal posterior (Masters, Johnson, 1988 citado por Soucasaux, Furlani, 2004). Bragonier & Reading (1994) afirmam que as contraces (clones) reflexas ocorrem ao nvel do anel elevador e da musculatura genital a ele relacionada, principalmente sob aco do sistema nervoso simptico. Muito se tem discutido sobre as afirmaes freudianas acerca da existncia de dois tipos de orgasmo feminino: um clitoriano e outro vaginal. Acredita-se que a sensao mxima de prazer em uma relao sexual uma s, independente da rea que tenha sido estimulada, podendo ser desencadeado por qualquer regio do corpo. Porm, a cincia considera o cltoris como um gatilho para o prazer sexual, graas ao estudo realizado por Alfred Kinsey, em 1953. (Moreira, Soucasaux, 2004).

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Talvez no seja apropriado caracterizar o orgasmo como algo indispensvel e fonte nica de promoo do prazer durante o acto sexual. preciso respeitar a satisfao pessoal e o conceito de prazer que mais agrada o indivduo. possvel encontrar mulheres satisfeitas com os seus desejos e pensamentos erticos, sem necessidade de penetrao e/ou orgasmo; outras que se realizam com a realizao do parceiro; o sexo tntrico protela o orgasmo e estende a sensao de xtase do casal, e assim cada um escolhe a sua forma de prazer. H relato de pessoas que evitam o orgasmo exactamente pela sensao de mal-estar explcito aps o facto consumado. Gostam do prazer de o ter, mas no gostam do que sentem depois que o obtm (Ferreira, 2004). As reaces extra vaginais da fase de orgasmo, so consequentes aos neurotransmissores libertados pelo lbulo lmbico na corrente sangunea, e desencadeiam turgidez e ereco dos mamilos, aumento das arolas, hiperventilao, e aumento da frequncia cardaca, presso arterial e temperatura corporal. Tambm provoca sudorese, piloereo e alterao nas pupilas, alm da perda do controlo muscular voluntrio. Em algumas mulheres, podemos observar contraco de msculos do rosto, das mos e dos ps (Masters, Johnson, 1988; citado por Back, Furlani, 2004). Bragonier & Reading (1994) destacam ainda como resposta extra genital a intensidade mxima do rubor sexual e elevaes mximas da frequncia cardaca, presso sangunea e frequncia respiratria. Os autores consideram o orgasmo um acto reflexo, assim como a excitao sexual. Descrevem a possibilidade de activao do reflexo orgstico atravs de estmulo aplicado sobre os nervos dorsais (rea do cltoris) com intensidade suficiente para que seja efectivo. Ressalta ainda um limiar individual para o alcance desse reflexo, o que explica mulheres necessitarem de maior ou menor estimulao (principalmente no cltoris) para ocorrncia de orgasmos. Relatam a descoberta de mulheres que praticaram exerccios de contraco da musculatura do PP voluntria e ritmicamente (exerccios de Kegel) durante o acto sexual, com uma repercusso positiva sobre a resposta sexual feminina. Essas contraces agem no reflexo orgsmico, provavelmente diminuindo

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o seu limiar, e em consequncia a isso, aumenta a intensidade do orgasmo. As alteraes decorrentes da fase orgsmica podem ser alteradas por factores como flacidez muscular do PP, fadiga, depresso, ansiedade, raiva, uso de drogas ou mesmo a relao com o parceiro sexual (Back, 2004). O maior destaque da resposta sexual feminina deve se ao facto de o orgasmo na mulher no vir acompanhado de um perodo refractrio, o que possibilita a obteno de orgasmos mltiplos, ou orgasmos suplementares at a exausto fsica, caso estmulos sexuais satisfatrios perdurem. Porm, a individualidade na resposta ao orgasmo influenciada por um conjunto de factores psicolgicos, hormonais e sociais, no qual a mulher est inserida, alm da utilizao de medicamentos e outras drogas, como lcool e cigarro (Masters, Johnson, 1988 citado por Moreira, Furlani, 2004). Aps o orgasmo, caso no seja iniciado um outro ciclo excitatrio, todas estas transformaes provenientes dele regridem, num pequeno intervalo de tempo, que vai de alguns segundos a minutos, culminando na fase de resoluo. No sendo atingido o orgasmo, a vasocongesto leva um tempo maior para esvaecer, podendo desencadear quadros lgicos na regio plvica feminina, em resposta ao intumescimento constante dos genitais internos (Soucasaux, 2004). Observam-se dvidas persistentes sobre o facto de a mulher poder ou no ejacular. Para Furlani (2004), a ejaculao feminina no passa de uma ideia equivocada. Algumas mulheres, durante e aps o orgasmo, apresentam rpidas e sequenciadas contraces nos msculos do PP. Essas contraces dirigem a lubrificao do meio interno da vagina para o exterior, dando a falsa impresso de que a mulher est ejaculando. Rosa (2004), explica que a humidificao vaginal por transudao e a do intrito pelas secrees glandulares, ainda que profusa (5 ml), carece de movimento propulsivo, levando, ento, a concluso de que no existe ejaculao feminina. Ejacular projectar distncia. 3.4.5 Fase de Resoluo A quinta e ltima fase da resposta sexual feminina chamada fase de resoluo, e caracteriza-se pelo retorno das alteraes ao seu estado normal inicial, modificados

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em resposta ao primeiro estmulo sexual. Aqui, as alteraes fisiolgicas regridem e os tecidos retornam ao estado de repouso, porm isso no se d de forma imediata, dependendo do rgo e da mulher, o tempo pode variar de 10 segundos a minutos (Masters, Johnson, 1988 citado por Moreira, Back, 2004). A plataforma orgstica regride a sua tumescncia, os grandes e pequenos lbios voltam sua colorao normal, o cltoris e o tero retornam sua posio basal e a vagina retorna ao seu estado normal alguns segundos depois. Tambm normalizam a presso arterial, frequncia cardaca e temperatura do corpo (Masters, Johnson, 1988 citado por Back, 2004). Os mesmos autores descrevem ainda que na fase de resoluo o crebro liberta endorfinas, responsveis pela sensao de bem-estar e relaxamento total do corpo. Aqui sero mostrados os verdadeiros sentimentos em relao ao parceiro: amor ou desamor, pois o momento de reflexo sobre o que foi vivido. O grfico a seguir mostra de forma esquemtica as fases da resposta sexual feminina (Grfico 1)

Fonte: Adaptado de Douglas, 2000.


GRFICO 1. FASES DA RESPOSTA SEXUAL FEMININA

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4.Disfuno Sexual Feminina


4.1.Contextualizao Globalmente, a comunidade cientfica tem dedicado uma menor ateno ao estudo da sexualidade feminina e privilegiado o conhecimento dos aspectos da sexualidade masculina. Alis, no s os responsveis pela pesquisa no campo cientfico que beneficiam do enorme apoio da indstria farmacutica desde o lanamento do to mundialmente famoso Viagra como os prprios media (Leland, 2000 citado por Wincze & Carey, 2001) tm favorecido este crescente culto unilateral. Mesmo assim, ao longo dos ltimos 30 anos, no mbito do contexto clnico, tem subsistido um esforo por se encontrar uma resposta teraputica para as dificuldades sexuais das mulheres apesar da desproporcionalidade do estado da arte. Em 1953, Alfred Kinsey publica a obra Sexual Behaviors in The Human Female tornando-se numa referncia obrigatria relativa descrio pormenorizada do reportrio sexual feminino. Nas dcadas de 60 e 70, William Masters e Virgnia Johnson estudam experimentalmente a resposta sexual humana editando Human Sexual Response (1966) e Human Sexual Inadequacy 1970). Revolucionam o conhecimento da poca ao proporem um modelo quase unisexual da resposta sexual humana o modelo EPOR baseado em quatro hipotticas fases do ciclo da resposta sexual: Excitao, Plateau, Orgasmo e Resoluo.

Em 1979 Helen Singer Kaplan salienta a ausncia do desejo sexual na proposta EPOR e apresenta um modelo alternativo, na sua essncia, trifsico DEO (Desejo, Excitao e Orgasmo). Ambos os modelos supracitados partilham trs caractersticas que exerceram uma influncia considervel na prtica da terapia sexual, nomeadamente (Soares, 2003): 1. A atribuio ansiedade do papel central na etiologia das disfunes sexuais;

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2. Trata-se de modelos organizativos das respostas sexuais perifricos que ignoram aspectos psicolgicos 3. Uni sexualidade dos modelos. provvel que a maior complexidade da resposta sexual feminina tenha contribudo para o estudo assimtrico da sexualidade masculina; contudo, salientamos que no obstante a mulher ser durante um considervel perodo da sua vida consumidora em massa de preparados hormonais (anovulatrios e teraputica de substituio hormonal), proporcionando assim valiosas oportunidades de estudo, estas no foram adequadamente aproveitadas. Foi durante a dcada passada que se observaram os maiores avanos e contribuies inerentes sexualidade feminina (Leland, 2000 citado por Wincze & Carey, 2001). Esperamos que os recentes desenvolvimentos permitam que o fenmeno Viagra tenha tambm um poderoso impacto sobre a sexualidade feminina (Soares, 2003). Heiman refere que a investigao futura no deve prosseguir sem procurar avaliar e considerar a informao subjectiva da resposta sexual e da satisfao da mulher. 4.2.As disfunes sexuais femininas As disfunes sexuais femininas - excepo do vaginismo e independentemente da fase do ciclo de resposta sexual afectada, eram denominadas pelo termo englobante frigidez, at dcada de 70 (Mendes, 1987). O cunho prejorativo associado a esta categoria diagnstica e, consequentemente, vivncia da sua sexualidade, alimentaram uma viso distorcida da mulher nos sculos passados. A revoluo ocorrida com os trabalhos pioneiros de Masters e Johnson vieram possibilitar o reenquadramento da patologia sexual feminina. A investigao consequente e os modelos tericos posteriores permitiram criar uma base slida para a compreenso do funcionamento sexual adequado e patolgico a partir do estabelecimento das fases do ciclo de resposta sexual humana: Desejo, Excitao, Orgasmo e Resoluo.

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A disfuno sexual ocorreria perante a perturbao num destes estdios ou ainda por dor associada relao sexual. 4.3.Classificao e Definio Os actuais sistemas de classificao o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) da Associao Americana de Psiquiatria e a Classificao Internacional das Doenas (CID) da Organizao Mundial de Sade baseiam-se se na conceptualizao das disfunes sexuais tendo como alicerces os modelos propostos por Masters e Johnson e Helen Kaplan. Simbolizam, deste modo, a disfuno sexual enquanto doena, o que nem sempre verdade, e apelam ao modelo mdico esquecendo que a sexualidade tambm tem uma leitura psicossomtica (Soares, 2003). Contudo, apesar de um consenso na literatura relativamente limitao destes sistemas, continuamos a recorrer a eles por variadssimas razes. No obstante, ser importante ter presente que eles de modo algum reflectem a complexidade, a riqueza e a realidade das disfunes sexuais (Soares C., 2003). A quarta edio revista do DSM (DSM-IV-TR) concebe seis categorias de disfuno sexual feminina (Tabela 3): Desejo Sexual Hipoactivo e Averso Sexual (consideradas dentro das Perturbaes de Desejo Sexual), Perturbao da Excitao Sexual na Mulher, Perturbao do Orgasmo na Mulher, Dispareunia e Vaginismo (ambas includas nas Perturbaes por Dor Sexual). Os critrios incluem a necessidade da perturbao causar um acentuado mal-estar ou dificuldade interpessoal e excluem a presena de outra perturbao do Eixo I, estado fsico geral ou efeitos fisiolgicos directos de uma substncia como causas exclusivas.

QUADRO I

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CATEGORIAS DAS DISFUNES SEXUAIS FEMININAS Fase do ciclo de resposta sexual Desejo Disfuno Sexual Feminina Desejo Sexual Hipoactivo Averso Sexual Excitao Orgasmo Dor Perturbao da Excitao Sexual na Mulher Perturbao do Orgasmo na Mulher Dispareunia Vaginismo

Tabela 3- CATEGORIAS DAS DISFUNES SEXUAIS FEMININAS

As disfunes so ainda classificadas de acordo com duas dimenses: i) Natureza do incio da disfuno sexual: ao longo da vida (primria) ou adquirida (secundria); ii) Contexto em que a disfuno sexual ocorre: generalizada (ocorre em todas as situaes e parceiros) ou situacionais (ocorre apenas em situaes ou com parceiros especficos). Um terceiro subtipo ainda utilizado para especificar a etiologia associada s disfunes sexuais: devido a factores psicolgicos (existncia de factores psicolgicos relevantes na origem e manuteno da perturbao) ou devido a factores combinados (alm da presena de factores psicolgicos considera-se uma contribuio importante da condio fsica geral ou a utilizao de substncias) (DSM-IV-TR).

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4.3.1.Desejo Sexual Hipoactivo Wincze & Carey definem desejo como an interest in being sexual and in having sexual relations by oneself or with an appropiate (e.g. mutually consenting) partner Os autores referem que perante um quadro oposto, podem ser experienciados estados afectivos negativos desconforto, tristeza, desapontamento, frustrao, culpa, depresso ou embarao possivelmente resultantes da discrepncia entre o sujeito e o parceiro ou da divergncia entre o comportamento sexual e as expectativas transmitidas sobre a normalidade. A perturbao caracterizada pela ausncia ou diminuio do desejo de actividade sexual e fantasias sexuais de forma persistente e recorrente. necessrio que seja o clnico a proceder avaliao do dfice ou ausncia de desejo tendo em conta variveis como a idade e o contexto da pessoa no funcionamento sexual (DSM-IVTR). 4.3.2.Averso Sexual A principal caracterstica desta disfuno consiste na presena persistente ou recorrente de uma averso ao contacto sexual genital e ao seu evitamento. A averso pode ser especfica (e.g. secrees genitais, penetrao vaginal) ou generalizada a todos os estmulos sexuais como o beijar e o tocar (DSM-IV-TR). Tm sido descritos estados emocionais de ansiedade, medo ou nojo perante a situao de interaco sexual. O confronto com o estmulo pode desencadear reaces ligeiras a severas, proporcional a um comportamento fbico, acompanhado de manifestaes fisiolgicas como suores, nuseas, vmitos, diarreia e palpitaes (Mendes, 1987).

4.3.3.Perturbao da Excitao Sexual da Mulher Na fase de excitao sexual ocorrem transformaes na mulher cujo objectivo a sua preparao para o coito. Fisiologicamente salientam-se os fenmenos de vasocongesto na plvis, lubrificao vaginal e entumescimento da genitlia externa. As alteraes cognitivo- afectivo (e.g. foco atencional nos estmulos erticos,

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sensao subjectiva de excitao sexual) so mais subtis mas parece que as mulheres tendem a estar mais atentas que os homens a estas mudanas (Wincze, Carey, 2001). Inversamente as mulheres tm maior dificuldade em atribuir sensaes erticas s suas mudanas fisiolgicas. Segundo o DSM-IV-TR, a perturbao da excitao sexual da mulher define-se como a incapacidade persistente ou recorrente para atingir ou manter at completar a actividade sexual, uma adequada resposta de lubrificao-entumescimento da excitao sexual. Wincze & Carey (2001) referem que subjectivamente existe uma dificuldade em encontrar prazer na actividade sexual e uma ausncia de sentimentos. 4.3.4.Perturbao do Orgasmo na Mulher O orgasmo descrito por alguns autores como uma combinao da experincia subjectiva com alteraes fisiolgicas na vagina e rea plvica que resulta numa sensao de bem-estar geral (Mendes, 1987). Leiblum e Rosen (2000) expem algumas das descries subjectivas do orgasmo: atingir um pico, sentir uma tenso crescente que libertada, sensao de perda do sentido temporal. Porm, a ausncia de uma nica definio e o papel atribudo ao longo da histria ao orgasmo feminino associados ausncia duma prova visvel e irrefutvel acerca da sua existncia, como a ejaculao no homem, tem gerado controvrsia, mitos e crenas erradas. Assiste-se, deste modo, a preocupaes sobre o orgasmo sem coito, orgasmos vaginal e clitoriano e orgasmos mltiplos. Sabe-se, hoje em dia, que a mulher tem a capacidade de sentir orgasmos sem que haja estimulao directa dos genitais o que evidencia o papel do crebro enquanto estrutura sexual, especialmente na mulher. E Kaplan, citada por Wincze e Carey (2001), refere que a penetrao por si s pode no ser suficientemente intensa para produzir orgasmo e que nestas mulheres talvez seja necessrio uma estimulao simultnea do cltoris. Por outro lado, naquelas mulheres que experienciam orgasmo durante o coito, podem no o sentir em todos os coitos. Alis, a ausncia de orgasmo durante o coito no uma disfuno sexual; pode ser natural e normal (Wincze , Carey, 2001). Deste modo, a Perturbao do Orgasmo na Mulher definida como o

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atraso ou ausncia de orgasmo, persistente ou recorrente, a seguir a uma fase de excitao adequada, sendo necessrio recorrer ao juzo clnico tendo por base a idade, experincia sexual e adequao da estimulao sexual que recebe (DSM-IVTR). Conquanto, se em algumas mulheres a perturbao nesta fase impeditiva da actividade sexual e acompanhada por sentimentos de desiluso e insatisfao que levam a que o desejo sexual cesse, noutras mulheres anorgsticas o desejo, o aumento da excitao e satisfao sexual mantm-se (Wincze, Carey, 2001). Hentschel (2001) define a anorgasmia, como a incapacidade feminina de atingir o orgasmo, onde a mulher tem desejo, excita-se, entretanto, no atinge o prazer mximo. 4.3.5.Dispareunia A dispareunia consiste na ocorrncia de uma dor genital persistente ou recorrente associada actividade sexual na mulher (e no homem) no sendo provocada exclusivamente por vaginismo ou ausncia de lubrificao (DSM-IV-TR). Esta dor pode ser manifestada antes, durante ou aps o coito. Hentschel (2001) a dispareunia um transtorno sexual caracterizado pela sensao de dor genital durante o acto sexual. A causa dessa dor pode estar algumas vezes relacionada a causas orgnicas ou factores psicolgicos. Deve-se diferenciar se a dor no inicio da penetrao, no fundo da vagina ou se acorre aps a relao. 4.3.6.Vaginismo O vaginismo usualmente definido como um espasmo involuntrio da musculatura do tero externo da vagina. Segundo os critrios do DSM-IV-TR, trata-se de uma contraco recorrente ou persistente quando se tenta a penetrao vaginal com o pnis, dedo, tampo ou espculo; o mesmo espasmo pode ocorrer perante a antecipao da introduo vaginal. A contraco ocorre nos msculos perineais e elevador do nus e a sua intensidade pode variar de ligeira, produzindo aperto e desconforto mas tolerando algum tipo de penetrao (e.g. tampo, dedo), a grave, impossibilitando a penetrao.

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O diagnstico necessita de confirmao atravs da observao ginecolgica. No incomum, deste modo, que mulheres com vaginismo e uma reaco de medo extrema perante a penetrao vivam a relao sexual sem a consumao do coito durante anos, apesar de sentirem desejo, prazer e com frequncia orgasmos na interaco vaginal.

Para Hentschel (2001) o vaginismo a disfuno sexual caracterizada pela contraco involuntria, recorrente ou persistente, da musculatura do tero inferior da vagina (adutores da coxa e da musculatura da pelve), resultando na impossibilidade de realizar o acto sexual. considerada uma disfuno com boa probabilidade de cura a curto prazo. Geralmente esse quadro associado fobia ao coito e a penetrao vaginal, inibio sexual geral ou a falta de orgasmo.

4.4.Prevalncias Os dados relativos prevalncia das disfunes sexuais em geral so escassos e mostram uma grande diversidade entre si consoante os estudos. As razes prendemse com a utilizao de diferentes sistemas classificatrios, mtodos de avaliao e variveis dos grupos populacionais em que incidem estes estudos. O estudo epidemiolgico americano National Social and Health Life Survey, realizado por Laumann, Paik e Rosen em 1999, estudou as disfunes sexuais em 1.749 mulheres com idade compreendida entre os 18 e os 54 nos Estados Unidos. Os dados indicam que 22% das mulheres referem diminuio do desejo sexual e que esta alterao tende a decrescer com o aumento da idade; 14% das mulheres apresentam uma perturbao da excitao sexual; 24% das mulheres reportam queixas de anorgasmia; e, entre 10% a 15% das mulheres queixam-se de dor sexual mas os autores no distinguem entre vaginismo e dispareunia.

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4.5.Factores Etiolgicos
4.5.1.Factores Biolgicos Os factores biolgicos desempenham um papel preponderante na etiologia das perturbaes de cariz sexual. Contudo, a presena de patologia mdica no condio obrigatria para a disfuno sexual feminina.

4.5.1.1. DESEJO SEXUAL Qualquer condio mdica que cause dor ou desconforto pode resultar indirectamente na reduo do desejo sexual enquanto a idade, o desequilbrio endocrinolgico e alguns frmacos desempenham um papel mais activo. Contudo, e antes de mais, a mulher est mensalmente sujeita s variaes hormonais devido ao ciclo menstrual, pode engravidar e assiste ao cessar do ciclo reprodutivo com a entrada na menopausa. O efeito da aco das hormonas sobre o desejo apresentado na Tabela 4.

EFEITO DAS HORMONAS SOBRE O DESEJO SEXUAL Hormonas Testosterona Prolactina Estrognio Progesterona Efeito sobre o Desejo Sexual Aumenta Inibe Positivo Inibe (?)

Tabela 4 - EFEITO DAS HORMONAS SOBRE O DESEJO SEXUAL - Fonte: (Adaptado de Hirch para laboratrio Lepori)

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Assim, algumas doenas endocrinolgicas como outros factores de ordem orgnica podem actuar sobre a diminuio do desejo sexual (Anexo M). 4.5.1.2. EXCITAO SEXUAL Os processos fisiolgicos envolvidos no fenmeno de excitao sexual podem ser perturbados por leses nos sistemas vascular, que originam diminuio da lubrificao vaginal, e neurolgico, por exemplo dfices secundrios diabetes ou esclerose mltipla. Das alteraes endocrinolgicas, as hipoestrogenias normativas (menopausa ou amamentao), induzidas (ooforectomia) ou patolgicas, por exemplo, podem aumentar a secura vaginal e conduzir a um quadro de dispareunia. No (Anexo N) pode ver-se os estados orgnicos com um impacto adverso na excitao sexual da mulher. 4.5.1.3. FASE DO ORGASMO Os factores de ordem neurolgica que afectem as vias simpticas e parassimpticas podem estar implicados nas dificuldades femininas em atingir o orgasmo, especialmente se se tratar de situaes crnicas. Na (Anexo O) so expostas as principais condies patolgicas que afectam os centros medulares D11 a L2, mediadores do funcionamento orgstico. Tambm as alteraes hormonais ou uso de frmacos, lcool e algumas drogas comprometem o orgasmo. 4.5.1.4. DOR SEXUAL Para Abarbanel (1978) citado por Wincze & Carey (2001), na avaliao da etiologia da dispareunia devem-se considerar factores anatmicos, patolgicos e iatrognicos. Os primeiros incluem situaes congnitas como malformaes genitais que tornam o coito doloroso; estados de doena aguda ou crnica como infeces do tracto urinrio constituem os factores de ordem patolgica; por fim, os resultados de procedimentos mdicos como a episiotomia podem tambm gerar dor na relao sexual. Arajo e Soares (1987) distinguem entre dispareunia, ou seja, situaes dolorosas mas nas quais possvel o coito, e apareunia, condio que torna o coito inexequvel. As autoras apresentam uma lista de provveis quadros etiolgicos

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ginecolgicos, como por exemplo, uretrites, vulvites, vaginites que afectam ambas. No caso do vaginismo, tm sido referidos um vasto nmero de causas e processos biolgicos, como por exemplo, vaginites, congesto plvica, episiotomia e histerectomia vaginal. Porm, para o seu diagnstico devem ser excludas as seguintes situaes: endometriose, relaxamento do ligamento de suporte uterino, hmen rgido, hemorridas, estenose vaginal, tumores plvicos, doena inflamatria plvica, atrofia senil da vagina, patologias neonatais, carnculo uretral (Tollison e Adams, 1979 citado por Wincze & Carey, 2001). 4.5.2. Factores Psicossociais As contribuies psicolgicas e do contexto scio-cultural na expresso saudvel da sexualidade e consequente disfuno parecem ser elevadas. Alis, a existncia exclusiva de factores psicolgicos relevantes na origem e manuteno da perturbao includa no sistema classificatrio referido ao longo do presente artigo; a alternativa - devido a factores combinados (presena de uma condio fsica geral ou o uso de substncias) implica sempre o compromisso de factores psicolgicos. consensual na literatura a existncia de determinados factores etiolgicos comuns s disfunes sexuais femininas: a presena de estados emocionais negativos como a raiva, depresso, ansiedade ou medo; factores individuais como: a baixa auto-estima, m imagem corporal e ansiedade de desempenho; experincias prvias traumticas, com dor ou de abuso sexual; factores educacionais e culturais como contributos na formao de crenas errneas e na falta de informao acerca da sexualidade, mensagens parentais negativas acerca de sexo e ortodoxia religiosa; aspectos do relacionamento conjugal como o papel do parceiro e conflitos maritais. No (Anexo P) apresentada uma sntese dos determinantes psicossociais das disfunes sexuais femininas. No caso das perturbaes do desejo sexual a ausncia de atraco sexual pelo parceiro um factor psicolgico importante. A literatura indica que algumas perturbaes psiquitricas podem estar tambm associadas diminuio do desejo sexual: depresso, perturbaes da ansiedade, perturbao de stress ps-traumtico, perturbaes do comportamento alimentar e doena mental severa como a esquizofrenia (Wincze & Carey, 2001). Os factores de ordem

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relacional como a falta de estimulao adequada do parceiro e um padro comunicacional pobre podem interferir negativamente com a excitao sexual. Num estudo realizado na Inglatera, com uma amostra de 979 mulheres encontrou as dificuldades maritais como as melhores preditoras das dificuldades de excitao sexual (Dunn et al., 1999 citado por Wincze & Carey, 2001). Relativamente disfuno orgsmica salienta-se a associao de determinados factores sciodemogrficos tais como a idade (jovens), estado civil (solteiras) e nvel educacional (baixo). A distraco cognitiva durante a actividade sexual e algumas caractersticas da personalidade, como a necessidade de controlar as situaes (Fischer, 1973 citado por Leiblum & Rosen, 2000), sero tambm passveis de produzir perturbao a nvel da experincia subjectiva do orgasmo como as suas consequentes manifestaes somticas (e.g. diminuio das contraces rtmicas da plataforma orgsmica). No que concerne dispareunia, a seguinte citao de Masters e Johnson (1970, citado por Wincze & Carey, 2001) ilustrativa do peso dos factores psicossociais. Mesmo aps um exame plvico adequado frequente o clnico no ter a certeza se as queixas so devidas a patologia plvica no diagnosticada, ou como acontece milhares de vezes, a mulher sexualmente disfuncional est a utilizar o sintoma dor como meio de se furtar completamente, ou pelo menos reduzir substancialmente o nmero de indesejveis interaces sexuais no casamento. (pp. 266-267) A existncia de expectativas de dor aprendidas parentalmente e factores relacionais (desconfiana e comunicao inadequada), so sobremaneira relevantes na etiologia desta disfuno. O vaginismo, para alm dos aspectos etiolgicos supracitados, tem sido tambm conceptualizado com base no paradigma do condicionamento clssico. Desta forma, o coito (estmulo condicionado) associado a uma sensao de dor (estmulo incondicionado) gera a contraco da musculatura vaginal (resposta incondicionada). O processo de aprendizagem implica que os estmulos condicionados (pensamentos, situaes de interaco sexual com o parceiro) associados penetrao vaginal conduzam a uma resposta reflexa de espasmo muscular (resposta condicionada). O comportamento de evitamento mantm este mecanismo por reforo negativo segundo as formulaes do condicionamento

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operante, ou seja, impede a mulher de se envolver no coito (evita o desconforto sentido) e alivia assim a ansiedade antecipatria.

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5. A Fisioterapia na Disfuno Sexual Feminina


A sexualidade capaz de influenciar a sade fsica e mental, podendo ser afectada por factores orgnicos, emocionais e sociais (OMS 1975). Segundo Back (2002), o tratamento da disfuno sexual feminina de suma importncia, pois na questo da sade a vida sexual desempenha uma funo vital para os dois sexos. O papel do fisioterapeuta na equipa multidisciplinar notratamento das disfunes sexuais femininastem sido abordado na literatura. (Bergeron, Binik, Khalif, 1997) Bergeron, et al (1997) diz que os principais objectivos da fisioterapia nesta rea so: (i) sensibilizao e propriocepo dos msculos, (ii) melhorar a discriminao de contraco e relaxamento muscular, (iii) normalizar o tnus muscular, (iv) aumentar a elasticidade na abertura vaginal, (v) dessensibilizar reas dolorosas, e (vi) diminuio do medo na penetrao vaginal. Rosenbaum (2005) expande o papel do fisioterapeuta para prestao cognitiva e terapia comportamental, ajudando o utente a aliviar a ansiedade relativamente penetrao, e na identificao psicolgica, componentes a serem abordadas tambm com um profissional de sade mental. A interveno teraputica do fisioterapeuta geralmente consiste de avaliao e tratamento com a terapia cognitivo-comportamental, exerccios de fortalecimento muscular, terapia manual, e de outras tcnicas e modalidades. (Rosenbaum, 2005) A abordagem da fisioterapia no tratamento de disfuno sexual feminina inclui a elaborao de uma histria pormenorizada atravs da realizao de um exame fsico, e um plano de tratamento. A interveno e os instrumentos utilizados pelo fisioterapeuta so a educao (explicando o funcionamento anatmico e fisiolgico do sistema reprodutor), a terapia cognitivo-comportamental (recorrendo ao uso de dilatadores vaginais), a reabilitao (utilizando o fortalecimento dos msculos do pavimento plvico) o relaxamento (utilizando instrumentos como o biofeedback e

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massagem) e mtodos para diminuir a dor e melhorar a mobilidade do tecido. Tcnicas manuais, incluindo massagem, alongamento dos tecidos moles, e mobilizaes conjuntas, so componentes importantes do tratamento. At o momento, estudos randomizados e controlados demonstraram a eficcia da fisioterapia no tratamento das disfunes sexuais femininas no tendo sido publicados na literatura. Estudos retrospectivos relatam uma taxa de sucesso de 77% de melhoria (Bergeron, Lord, 2003) 5.1. Avaliao Para Polden e Mantle (2000), a ginecologia uma especialidade que exige do fisioterapeuta uma mistura de atributos especialmente amadurecida que, quando preciso, permita paciente revelar com confiana alguns dos detalhes mais ntimos e pessoais de sua vida. Alm de um bom conhecimento terico e um alto grau de competncia clnica, o fisioterapeuta deve sempre conceder tempo para ouvir, ser facilmente abordvel, imperturbvel e no ser crtico. Na avaliao perineal so realizadas actividades de suma importncia, tais como: anamnese, inspeco, palpao e graduao de fora perineal. A inspeco avalia o estado da pele, pelo afastamento dos grandes lbios para expor o orifcio vaginal, o estado das mucosas (aspecto normal ou presena de irritao, escoriaes, eritemas, micoses, etc). Procuram-se presena de cicatrizes, de episiotomias ou de suturas ps-cirrgicas, laterais ou medianas. A troficidade da vulva ou da vagina revela a impregnao hormonal. Normalmente a mucosa vaginal lisa, rosada, ligeiramente hmida. Em caso de carncia de estrognio, ela perde a flexibilidade e a colorao, nitidamente mais plida. A presena de varicosidades mais rara (Grosse, Sengler, 2002). Para Moreno (2004), com a paciente na posio ginecolgica, na inspeco observase a condio da pele, o tnus, a presena de cicatrizes ou feridas, a presena de cistocelo, retocelo, prolapso uterino e hemorridas.

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Segundo Field (2001), a palpao uma combinao de toque, sensao, exame, feedback sensorial e interpretao. Significa utilizar certas tcnicas de maneira metdica que possibilite adquirir informaes especficas. A primeira etapa da palpao perineal consiste na avaliao da tonicidade e consistncia do ncleo fibroso central do perneo. O fisioterapeuta coloca um dedo sobre o ncleo fibroso central do perneo e exerce uma presso que, no caso de um ncleo normtico, encontra uma resistncia chamada de elstica. O toque vaginal a etapa essencial, permitindo a avaliao da fora muscular dos elevadores do nus. Com uma das mos, o terapeuta afasta os grandes e os pequenos lbios; com a outra, ele introduz dois dedos, respeitando o eixo vaginal, que na posio ginecolgica, oblquo em baixo e atrs, a 30. Para a avaliao da fora muscular a introduo bidigital necessria (Grosse, Sengler, 2002). A classificao da fora graduada de 0 a 3 (0 sem contraco, 1 pouca contraco, 2 tem contraco mas no vence a resistncia imposta pela mo, 3 contraco que vence a resistncia da mo). De acordo com Moreno (2004), no primeiro contacto, antes de avaliar a fora dos msculos do pavimento plvico da paciente, pode-se explicar como funcionam e para que servem tais msculos. Segundo Polden e Mantle (2000), o exame do perneo inicia-se com a observao do estado da pele, hemorridas, prolapso e sinal de episiotomia, ou cirurgia anterior. Em seguida, com o uso de luva o fisioterapeuta separa os lbios da vulva; aps maior observao, o dedo indicador e o dedo mdio da mo dominante so suavemente inseridos na vagina. A textura das paredes, sinal de prolapso e qualquer incmodo causado so observados. A mulher solicitada a contrair o pavimento plvico como para evitar a sada ou a passagem de gases, ou segurar os dedos do fisioterapeuta e evitar sua retirada. A ideia que o fisioterapeuta ao pedir para a paciente contrair a os msculos do pavimento plvico, possa classificar o que foi sentido.

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Para Moreno (2004), a palpao do pavimento plvico pode ser feita pela vagina ou pelo recto e essa tcnica utilizada para podermos observar contraco, simetria, trofismo e fora. Podemos tambm constatar aumento ou diminuio da sensibilidade ou dor local. Grosse e Sengler (2002) afirmam que a avaliao da sensibilidade da rea genital, principalmente dos dermtomos de S2, S3 e S4 muito importante para observar a presena de sindromes neurolgicas, pois estas podem interferir no funcionamento esfincteriano e/ou o funcionamento vesical. Para Paciornik (1997), na maioria das especialidades, ocupa lugar de destaque a medida da fora fsica ou da capacidade de trabalho dos rgos dos quais elas se ocupam. Na relao sexual, as paredes da vagina intumescem, enchem-se de sangue, os msculos que a rodeiam contraem, activamente o clitris repuxado para baixo, para melhor contacto com seu parceiro, que por sua vez, tambm repuxado para encontr-lo. Sendo assim visto a importncia da medio do grau de fora perineal para o acto sexual 5.2.1. Exerccios de Fortalecimento do Pavimento Plvico A fisioterapia surge como uma inovao que pode trazer benefcios a muitas mulheres. Quando aplicada disfuno sexual feminina a fisioterapia pode trabalhar com tcnicas simples e de baixo custo, como por exemplo, os exerccios de fortalecimento do pavimento plvico (Rosenbaum, 2005) Essa tcnica teraputica permite o recrutamento das fibras musculares dos tipos I e II, alm de melhorar a propriocepo, contribuindo para contraces mais eficazes. (Haddad, 1999) A avaliao da funo e da fora muscular do pavimento plvico tem papel decisivo no tratamento e interveno da fisioterapia. (Peschers UM. et al, 2001) A avaliao funcional do pavimento plvico proporciona a noo da capacidade de contraco dessa regio. Entre as tcnicas de avaliao, aquela descrita por Ortiz, mostra-se simples e de fcil execuo (Castro et al, 2006). Desta forma, a escala de

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Ortiz, constitui, na anlise da funo do pavimento plvico visualmente e pela palpao (Moreira, 2002). O pioneiro das tcnicas de reeducao perineal foi Arnold Kegel, que em 1948 propunha tratamento para a hipotonia do pavimento ou diafragma plvico. Kegel estudou o msculo pubococcgeo para tratamento da incontinncia urinria de esforo, e constatou que a disfuno orgsmica da mulher poderia ser em grande parte atribuda a diminuio da fora ou prejuzo desta musculatura. Com bases em observaes clnicas relatou que a sensao vaginal e a frequncia do orgasmo podem ser aumentadas com a prtica de exerccios perineais, que so designados para fortalecer o msculo pubococcgeo (Masters et al., 1998 citado por Santos, 2000 e citado por Rabelo, 2003). De acordo com Rodrigues (2001), Munjack (1984) afirma que estes exerccios musculares so benficos de diversas maneiras: produzem aumento na

vascularizao plvica; produzem aumento do tnus muscular, com aumento correspondente na estimulao clitoriana indirecta durante o coito; induzem a um estado de excitao durante a execuo dos exerccios (por causa do envolvimento da tenso muscular plvica e da congesto vascular aumentadas) aumentam a consciencializao das sensaes clitoriano-vaginais que conduzem ao orgasmo. So exerccios musculares que, se usados durante a masturbao, actuam no apenas no sentido de favorecer a excitao, mas tambm de distrair a paciente dos pensamentos intervenientes e da inibio; e favorecem o orgasmo, na medida em que a mulher aprende a participar activamente da sua prpria resposta sexual. A capacidade sensorial vaginal aumenta, propiciando mulher melhor captao e percepo dos estmulos vaginais, alm de um melhor conhecimento e percepo sensorial por ter um auto controle da referida musculatura. Pode ser utilizado em diversas disfunes, tais como: diminuio do desejo, distrbios da aceitao, anorgasmia e vaginismo (Mannocci, 1995).

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Estes exerccios so utilizados para o fortalecimento muscular, baseados no preceito de que os movimentos voluntrios repetidos proporcionam aumento da fora muscular (Mcintoch et al, 1993 citado por Moreira, 2002). De acordo com Moreno (2004), o ganho de fora muscular obtido somente pela combinao do recrutamento de grande nmero de unidades motoras, frequncias pequenas de exerccios e contraces progressivamente mais fortes. Os programas de aumento de fora do pavimento plvico enfatizam realizao de poucas repeties dirias com aumento gradativo da intensidade da fora e tempo de contraco. Enfatiza tambm que a os exerccios de fortalecimento do pavimento plvico so o nico mtodo que no possui contra-indicaes e pode ser realizado individualmente e em grupo. Segundo Mannocci (1995), h quatro tipos (variantes progressivas) dos exerccios de Kegel: - Contraco: consiste no treino de contrair os msculos perianais e perivaginais de forma rtmica (, 1995). - Tremulao: consiste no mesmo exerccio anterior, com velocidade de contraco descontraco bem rpida, simulando as contraces orgsmicas (Mannocci, 1995). O exerccio aproxima-se da sensao da contraco no orgasmo, embora a ritmo, neste ltimo, seja consideravelmente mais rpida (Rodrigues, 2001). - Suco: este exerccio compreende a retraco do msculo, como se estivesse a sugar algo (Rodrigues, 2001). Pede-se que a mesma imagine qualquer objecto na entrada da vagina, e durante o movimento de inspirao profunda, tente sugar este objecto para dentro da vagina (Mannocci, 1995). - Expulso: este exerccio o oposto ao anterior e nele a mulher tenta empurrar algo para fora da vagina, enquanto respira regularmente (Rodrigues, 2001). De um modo geral, os exerccios consistem em contrair os msculos do pavimento plvico.

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normal que nos primeiros dias a mulher sinta alguma dor leve ou desconforto no local, principalmente aquelas mulheres no habituadas a contrair estes msculos. Este desconforto relativo fadiga muscular, um cansao normal em qualquer exerccio fsico para o qual no se est habituado. Deve desaparecer ainda na primeira semana, com a continuao do treino (Latorre, 2004). Qualquer exerccio de fortalecimento dos msculos do pavimento plvico acaba por melhorar directamente o desempenho sexual da mulher, numa intensidade varivel de acordo com cada caso. Com os exerccios constantes, h uma hipertrofia (aumento de fora e resistncia) destes msculos. Em outras palavras, a vagina fica mais apertada, melhorando a sensao de presso interna durante o acto sexual, alm de a irrigao sangunea ser estimulada, o que favorece as condies que levam ao orgasmo (Latorre, 2004)

Figura 1: Exerccio de Kegel. (Fonte: www.perineo.com)

5.2.2. Cones Vaginais A resistncia na forma de pesos, na reabilitao muscular, tem sido utilizada h muito tempo, para aumentar a fora e a resistncia dos msculos. Vrias tentativas para encontrar um meio de aplicar resistncia gradual aos msculos do pavimento plvico levaram a criao e comercializao dos cones vaginais que so vendidos em kits de formato igual e volume igual, mas com peso variando de 20 a 100 gramas (Moreira, 2002). Segundo Grosse e Sengler (2002), Plevnik, em 1985, foi o primeiro a apresentar o conceito dos cones para a tonificao da musculatura perineal.

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Esta tcnica consiste na utilizao de um conjunto de cones de tamanho iguais, mas de peso crescente, com forma anatmica que permite a sua introduo na vagina. Esta terapia permite distinguir os msculos do pavimento plvico dos grandes grupos musculares sinrgicos (abdominais, adutores e glteos), aumentando assim a propriocepo da regio (Moreno, 2004). Segundo Moreno (2004) as vantagens da utilizao dos cones permitir, uma correcta identificao da fora contrctil do pavimento plvico, exerccios contra certa resistncia, (peso do cone); realizar exerccios dinmicos, ou seja, exerccios de contraco do pavimento pelvico durante variaes da presso abdominal como tossir, espirrar, andar etc. (Santos, 2002). Para Latorre (2004), cones vaginais so pequenas cpsulas de formato anatmico, constitudas de materiais resistentes e pesados que, ao serem inseridos no canal vaginal, proporcionam o estmulo necessrio para que a mulher contraia correctamente os msculos do pavimento plvico durante os exerccios, e que permitem um treino com aumento de carga progressiva. Um cone vaginal um dispositivo que se insere na vagina fornecendo resistncia e feedback sensorial aos msculos do pavimento plvico medida que eles se contraem (Moreno, 2004). Um kit composto normalmente por cinco ou seis cones, com pesos variando entre 20g a 100g, a indicao varia para cada objectivo, mas de modo geral, no necessrio chegar at o cone de 100g, a no ser quando a finalidade seja a melhoria no desempenho sexual. A intensidade e durao dos exerccios com cones vaginais tambm varivel de acordo com cada caso e objectivo (Latorre, 2004). Os cones quando alojados no pavimento plvico agem como um equipamento de biofeedback, pois a presso intra-abdominal, associada ao peso do cone e aco da gravidade tendem a expuls-lo pelo canal vaginal, promovendo assim um feedback sensorial que faz com que os msculos se contraiam ao redor do cone na tentativa de ret-lo permitindo o recrutamento das fibras musculares dos tipos I e II, alm de

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melhorar a propriocepo das pacientes, com consequente eficcia desta (Schubler, 1994, Haddad, 1999 citado por Moreira, 2002). Alm de aumentar a fora da musculatura plvica, os cones agem tambm na de conscincia da contraco adequada do perneo, prtica geralmente difcil na reeducao plvica (Moreira, Amaro, 2000 citado por Moreira, 2002) Segundo Polden (2000) o cone age forando os MPP na direco caudal, fazendo assim que o msculo se contraia em torno dele para o reter. O cone inserido e a utente deve comear a andar. Se o cone ficar retido por um minuto, a utente deve passar para o cone seguinte, o cone mais pesado que ficar retido por um minuto o cone utilizado para iniciar o tratamento. (Polden, 2000) A utente deve inserir o cone duas vezes por dia, andar e realizar outro tipo de actividades de p no muito cansativas durante 15 minutos. Evoluo de cones ocorre quando a utente consegue aguentar um cone por dois dias seguidos, passando assim a para o seguinte. (Polden, 2000) O tratamento deve ter o perodo de durao de um ms, no qual a utente deve chegar ao cone mais pesado. (Polden, 2000) Aps o ms de tratamento a utente deve continuar com a reabilitao, complemento com os exerccios de Kegel. (Holroyd-Leduc, 2007) De acordo com Moreno (2004), contra-indicado o uso dos cones nas seguintes circunstncias: presena de infeces no trato uro-genital; distrbios psiquitricos ou falta de compreenso; durante o perodo menstrual; durante ou imediatamente aps as relaes sexuais; uso concomitante a tampes, diafragmas; gravidez e reteno/obstruo urinria. normal, como nos exerccios de Kegel, que mulheres no habituadas a contrair os msculos do pavimento plvico sintam certo desconforto no treino com cones, relativo fadiga muscular especialmente nos primeiros dias do programa.

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Figura 2: Cones vaginais. (Fonte: www.perineo.com.) 5.2.3. Biofeedback O Biofeedback uma das muitas ferramentas disponveis, sendo vulgarmente utilizado pelos fisioterapeutas no tratamento das sndromes de dor vulvar, e tendo tambm um papel importante na avaliao e tratamento do vaginismo. (van der Velde, Laan, Everaerd, 2001) De todas as intervenes de fisioterapia mencionadas, at esta data s o biofeedback passou por estudos controlados. Glazer et all foram os primeiros a demonstrar os resultados do aumento do tnus no pavimento plvico e a diminuio da estabilidade muscular do pavimento plvico em sndromes de dor vulvar. Foi demonstrado 50% de eficcia na reduo da dor vulvar utilizando o biofeedback (Glazer et al, 1995). Estudos posteriores produzidos obtiveram resultados similares (Bergeron , et al, 2001). Um estudo coreano refere que a estimulao elctrica combinada com biofeedback em 12 utentes com vaginismo, revelou que todos os pacientes obtiveram sucesso nas relaes sexuais durante e depois do tratamento (Tae Seo J., et al 2005). Segundo Grosse & Sengler (2002), o biofeedback um mtodo de reeducao que utiliza uma retroinformao externa como meio de aprendizagem. O objectivo do biofeedback , modificar uma resposta fisiolgica inadequada ou propiciar a aquisio de uma nova resposta fisiolgica (Grosse & Sengler, 2002). J que, muitas mulheres no tm propriocepo da sua regio urogenital e so incapazes de contrarem voluntariamente os msculos do pavimento plvico, o biofeedback um mtodo eficaz na reeducao perineal e tambm no fortalecimento desses msculos, uma vez que fornece parmetros de uma contraco mxima (Moreno, 2004)

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O biofeedback uma tcnica puramente activa, o papel do aparelho consiste unicamente em registar e amplificar a actividade da paciente. A finalidade na reeducao perineal a obteno rpida da consciencializao dos msculos elevadores (Grosse e Sengler, 2002).

Figura 3: Biofeedback (Fonte: www.perineo.com.br) 5.2.4. Eletroestimulao A eletroestimulao do pavimento plvico foi descrita por Bors em 1952. Apesar de ter apresentado elevados ndices de complicaes nas ltimas dcadas h uma crescente aplicao desta tcnica (Ridje & Betz, 1994). Acredita-se que a eletroestimulao seja capaz de aumentar a presso intra-uteral atravs da estimulao directa dos nervos eferentes para a musculatura periuretral. Alm disso tambm aumenta o fluxo sanguneo para os msculos da uretra e do pavimento plvico, restabelece as conexes neuromusculares, melhorando a funo da fibra muscular, hipertrofiando-a e modificando o padro de aco pelo aumento das fibras musculares rpidas (Moreno, 2004). A tcnica envolve a estimulao do nervo pudendo com elctrodos na vagina, nus ou de superfcie. O nervo pudendo o nervo estimulado com a eletroestimulao, pois o mesmo enerva uma rea extensa do pavimento plvico (Cruz & Cruz, 2004).

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A estimulao elctrica, assim como os cones vaginais, utilizada como tratamento complementar da fisioterapia, principalmente quando avaliao da fora de contraco do msculo for menor que trs (Baracho, 2002). o indicado no tratamento da incontinncia urinria e fecal, e em casos de fora muito baixa. Tambm indicada como estmulo proprioceptivo de forma despertar a conscincia corporal e levar contrao correcta do pavimento plvico (Moreno, 2004). Segundo Agnes (2005), a eletroestimulao neuromuscular aplica-se somente quando o sistema nervoso perifrico estiver integro. A frequncia do estmulo factor crucial para o sucesso do tratamento. Alguns efeitos colaterais so descritos aps a estimulao elctrica intravaginal do pavimento plvico, como dor, irritao vaginal e infeco urinria (Moreno, 2004). Ainda segundo Moreno (2004), a eletroestimulao contra-indicada em pacientes grvidas ou com suspeita de gravidez, com leses ou infeces urinrias ou vaginais, diminuio da funo cognitiva, cancro do colo do tero, recto ou genito-urinrio, perodo menstrual, uso do pacemaker ou implantes metlicos na regio da anca ou dos membros inferiores. A estimulao elctrica tambm foi estudada e conclui-se ser eficaz no tratamento da dor plvica (Fitzwater, Kuehl, Schrier, 2003) e no tratamento de doenas de dor sexual (Nappi RE, et al, 2003).

Figura 4: Eletroestimulao (Duapex 961). (Fonte: www.institutosaopaulo.com.)

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5.2.5.Massagem Segundo Achtari & Dwyer (2005) um tipo especfico e delicado de massagem realizada na regio genital feminina ou, mais especificamente, na regio do perneo. No geral a manobra trabalha toda a pele e adjacncias da entrada do canal vaginal mas tem predominncia na poro muscular (MPP), localizada a cerca de dois centmetros para dentro da vagina e envolvendo o canal quase como um n. A funo principal da massagem perineal permitir um relaxamento progressivo da MPP, especificamente na entrada do canal vaginal, alm dos tecidos locais adjacentes (pele, camada subcutnea, pequenos msculos circunvaginais superficiais, etc). A massagem perineal promove um relaxamento e alongamento progressivo dos MPP e dos tecidos da entrada vaginal, til para os casos onde necessria a facilitao na abertura do canal vaginal, como nos casos de vaginismo ou na preparao para o parto. (Achtari & Dwyer, 2005) Nesta altura a massagem perineal contribui de maneira decisiva para a consciencializao e auto-percepo da mulher para com estes musculos, fundamentais para o relaxamento consciente do local, necessrios para a passagem do beb (para a gestante) ou do pnis (para mulheres com algum grau de vaginismo (Achtari & Dwyer, 2005). A melhor posio para a realizao da massagem perineal a chamada posio ginecolgica (a mesma do consultrio do ginecologista: deitada da maneira mais confortvel possvel, pernas afastadas e ps apoiados). Outras posies alternativas so a sentada ou, em ltimo caso, em p com as pernas afastadas, como na automassagem realizada pela prpria mulher, por exemplo, durante o banho (Achtari & Dwyer, 2005). Aps a verificao do mdico de que no existem problemas ginecolgicos como infeces e tomados os cuidados de proteco individual (luvas), os dedos do terapeuta (ou da prpria mulher) devem se lubrificados com gel especfico para este fim. Movimentos circulares delicados com dois dedos devem ser iniciados ao redor

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da entrada do canal vaginal, concentrados na poro posterior (parte de trs da entrada da vagina, perto do nus). (Achtari & Dwyer, 2005). Esta sensao do alongamento (semelhante a um leve desconforto, latejante, ou uma ardncia mais profunda - que no na pele) deve ser sustentado at que diminua ou desaparea (o que leva cerca de 20 a 30 segundos, normalmente). A massagem pode ser realizada at mesmo todos os dias, de acordo com o plano de tratamento e a necessidade de cada caso. (Achtari & Dwyer, 2005).

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6.Discusso
Vrios so os mecanismos envolvidos na resposta sexual da mulher. O primeiro mecanismo, e talvez mais abstruso, relativo s informaes adquiridas acerca da sua sexualidade, a capacidade de reaco frente aos tabus impostos pela sociedade, bem como a cincia do seu direito sobre a satisfao sexual. O apanhado histrico mostra uma evoluo expressiva da sexualidade feminina ao longo de dcadas (Oyama, 2002). Alm do papel social, a literatura assinala outros factores influenciadores sobre a mulher, a citar os mecanismos neurais, hormonais e consciencializao corporal, de interaco imprescindvel para a determinao do acto sexual (Guyton, 1993). Dentre as estruturas neurais de relevncia sobre a resposta sexual feminina, destacase o hipotlamo, pela contribuio na libertao hormonal, o crtex cerebral, pela determinao da execuo ou no do acto, e as pores medulares inferiores, por serem as zonas efectoras do coito (Kandel, Schwartz, Jessell, 2000). A resposta sexual feminina pode ser influenciada ainda pelo trnsito hormonal dirio, encabeado pelo estrognio e progesterona, o que no descarta a aco imperiosa de uma gama de outras hormonas. A literatura lana a testosterona como gerador do impulso sexual inicial, tanto no homem quanto na mulher, sendo a sua presena imprescindvel para o desejo e concretizao do acto sexual (Silva, 2003). O levantamento dos dados literrios constata a ntima relao existente entre os msculos perineais e a resposta sexual feminina. A consciencializao e controlo sobre os msculos plvicos desenvolvem um enriquecimento da performance sexual tanto da mulher quanto do seu parceiro, pois se contrados voluntariamente durante o coito, os msculos vaginais promovem uma percepo de ampla de prazer sexual (Alves, 2002). A contraco voluntria do msculo bulboesponjoso induz as glndulas de Bartholin a segregar material mucide para o interior do canal vaginal, colaborando imenso

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para a lubrificao vaginal da fase excitatria, um conforto garantido durante a penetrao do pnis (Cardoso, 2004). Os msculos elevadores do nus, responsveis pela dinmica vaginal, favorecem a adaptao do pnis no canal vaginal durante o coito e permitem ainda uma contraco voluntria que complementa a performance feminina durante o coito (Grosse, Sengler, 2002). No s os mecanismos neurais, hormonais ou musculares tm destaque no processo da sexualidade feminina. Alm do esclarecimento sobre a sua funo sexual e prazer, faz-se necessrio explicar o papel da mulher frente s eventuais disfunes sexuais, uma necessidade de procura pelo tratamento com o profissional habilitado para tal, garantindo assim o afastamento total ou parcial da queixa de insatisfao sexual (Masters, Johnson, 1975 citado por Rodrigues, 2001). Com a reviso da literatura, foi possvel observar o desenvolvimento da mulher no que toca a sua sexualidade, porm, este faz-se de maneira ainda muito lenta e gradual, induzindo incgnita da sua real causa, atribuda ao tabu social, dvidas pertinentes ao sexo, acomodao ou mesmo outros factores ainda desconhecidos. Sobre as hormonas na aco relevante na RSF, destacam-se os estrognios, como determinantes no processo de feminilidade da mulher e geradores de desejo sexual; a progesterona, por favorecer a menstruao e fecundao, complementadas pela aco prvia dos estrognios; e a testosterona, principal hormona produtor de impulso sexual, e sem aco do qual o coito no se consumaria. O destaque s trs no reduz ou simplifica a importncia da aco das demais hormonas apresentadas. Dentre as estruturas neurais envolvidas na RSF, destacam-se o hipotlamo, pela aco imperiosa na liberao hormonal; o sistema lmbico, centro regulador das emoes humanas; e a medula espinhal, por ser a regio efectora do coito. Os msculos exercem uma aco importante e significativa na RSF, com destaque ao bulboesponjoso, cuja contraco voluntria reduz a luz do intrito vaginal, comprimindo o pnis do parceiro e aumentando a sensao de prazer do casal, alm de colaborar para a lubrificao, por activar as glndulas de Bartholin.

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Outro destaque dado ao msculo isquiocavernoso, que reveste o corpo do cltoris e auxilia na ereco deste, quando contrado. O msculo elevador do nus tem grande importncia por favorecer a adaptao continente/contedo durante a penetrao vaginal. A mistificao sobre a resposta sexual feminina carece de aperfeioamento, pois muitos dados ainda mostram-se insatisfatoriamente explorados e esclarecidos, dificultando o prestgio da anatomia e fisiologia sexuais como primorosos, um facto consequente ao tabu social ou mesmo falta de incentivo cientfico. Muitos textos mostraram-se repetitivos, o que confirma a existncia de informaes limitadas sobre o processo sexual da mulher. Surpreende o facto de um acto fisiolgico, indispensvel para a reproduo humana e existente desde o princpio da vida, ainda deixar dvida para a cincia, alm de ser considerado um tema inoportuno para dilogo com os pais, filhos e sociedade no geral. J que, culturalmente, a mulher tende a esconder suas disfunes sexuais por acomodao com a situao, ou mesmo por desconhecimento da existncia de tratamento, uma arguio directa e delicada deve ser aplicada durante a avaliao funcional do pavimento plvico, atravs de um questionrio criterioso, com perguntas direccionadas mais especificamente prtica sexual feminina. No que diz respeito ao papel da fisioterapia existe um consenso em relao aos exerccios de fortalecimento do pavimento plvico, que melhoram as disfunes sexuais e melhoram a performance da mulher durante o acto sexual. Em relao ao biofeedback o nico que j passou por estudos controlados e demonstraram que houve um aumento do tnus e a diminuio da estabilidade muscular do pavimento plvico mostrando que houve melhoria nas relaes sexuais, no revelando os parmetros utilizados no tratamento.

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A electroestimulao revela aumento no tnus muscular em estudos de incontinncia urinria, no sendo mencionados estudos directamente a ver com as disfunes sexuais femininas, da mesma forma que os cones vaginais. Com o referente trabalho, pode-se observar a necessidade de elaborao de novas pesquisas dentro do universo que corresponde fisioterapia na disfuno sexual feminina. Uma investigao sobre o processo da sexualidade experimentado pela mulher imprescindvel neste momento, principalmente pelo facto da literatura mostrar-se, insuficiente na concluso de pressupostos, pela escassez de trabalhos cientficos publicados. Sendo o fisioterapeuta um profissional da rea de sade, gerador de qualidade de vida, e tendo ele adquirido um espao para o tratamento das disfunes do pavimento plvico, cabe-lhe, tambm, o dever de investigao sobre as disfunes sexuais femininas, bem como a elaborao de um plano de tratamento direccionado para a necessidade de cada paciente.

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7.Concluso
O presente trabalho teve como objectivo analisar e compreender a eficcia das diversas metodologias de interveno da fisioterapia nas disfunes sexuais femininas, descrever a sexualidade na mulher, apresentar a anatomo-fisiologia da funo sexual feminina, descrever a etiologia e epidemiologia das disfunes sexuais femininas, esclarecer os inmeros aspectos relacionados com a interveno da Fisioterapia, tendo no s em conta o aspecto funcional, mas tambm o aspecto social e psicolgico, dar a conhecer a importncia da fisioterapia, pois tem um papel relevante no tratamento destas patologias e pouco divulgada. relevante o papel da fisioterapia na disfuno sexual feminina, na performance sexual feminina, alcanando de forma positiva o esperado pelo trabalho. Segundo a literatura os exerccios de fortalecimento do pavimento plvico, so a terapia mais efectiva usada pela fisioterapia, na interveno das disfunes sexuais femininas, melhorando a performance da mulher durante o acto sexual. Com este trabalho pode-se observar que a Fisioterapia tem muito a evoluir na rea da sade da mulher. Principalmente na disfuno sexual, que descoberta e aperfeioada a cada dia. Com a evoluo da rea e procura das mulheres por uma maior qualidade de vida sexual, de suma importncia que a Fisioterapia continue a crescer e se desenvolva para atender as exigncias das mulheres modernas Portanto futuras investigaes sobre esta temtica so necessrias para aprofundar este campo da fisioterapia pouco abordado e com grande margem de interesse e progresso.

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ANEXO A

ENERVAO DOS RGOS REPRODUTORES FEMININOS Fonte: FRANK NETTER, 2001

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ANEXO B

HORMONAS QUE ATUAM NA RSF Hormonas Presena Alteraes - Carncia: Postura sedutora; Sexualidade extrema; Pele lisa e brilhante; Romantismo; Vigilncia; Sensao de ambiguidade; Maior sensibilidade olfactiva; Bom Estrognio humor (anti-depressivo); Reduo do stress e apetite. Irresoluo; Insegurana; Pessimismo. Edema generalizado; Aumento de peso; Pele opaca; Postura maternal; Reduo do desejo sexual (quando associado com a prolactina); Preservao esquecimento; Comportamento autodestrutivo; Carncia de proteco; Agresso defensiva; da gravidez; Distraco e Irregularidades menstrual. -Excesso: Compulso alimentar; Cansao, inchao e sono. leve; Aumento da no ciclo - Carncia: Aborto espontneo; Submisso e apatia; Pele seca; Depresso; Medo; Apreenso; Irritabilidade; Postura relaxada;

Progesterona

Embotamento; Depresso; Irritabilidade; Sedao

temperatura corporal; Desejo alimentar; Perda do sentido do tacto. Regula o eixo hipotlamo-hipfise; Controla a temperatura basal; Activa a transpirao; Alvio da dor; Melhora do humor; Aumenta o apetite; Influi no comportamento sexual; Diminui - Carncia: Alteraes na temperatura;

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as psicoses; Age no Sistema Lmbico, prevenindo a depresso; Reduz stress. Endorfinas

Aumento do pulso perifrico; Insnia; Ansiedade; Depresso; Nervosismo; Irritabilidade; musculares e articulares. Dores

Sensatez; Maior capacidade de sntese; Irritabilidade; Bom humor; Melhora a cognio; Anti-depressivo potente; Andrognios Aumento do desejo sexual; Fluxos rpidos durante a excitao sexual.

- Excesso: Ciclos menstruais irregulares; Obesidade; Agressividade; Abortos espontneos.

- Excesso: (gravidez e amamentao) Diminui o desejo sexual; Inibe a Prolactina Actua na performance sexual. Lubrificao vaginal durante a fase de excitao sexual;

Depresso; Fadiga; Deficit de ateno. Reaco a ameaas. Adrenalina Adrenalina + estrognios = conflito Adrenalina + andrgenios = impulsividade - Excesso: Euforia; Altera o impulso sexual. Serotonina = Testosterona (estrognios agem - Excesso: Stress; Distrbios do sono; Enfarto agudo do miocrdio; Fadiga crnica.

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aumentando a feminilidade). - Carncia: Modulao do humor; A circulao estimulada quanto mais intensa e satisfatria for a vida sexual. Serotonina Depresso; em casos mais graves, suicdio; Inibe o

impulso sexual; Alcoolismo; comportamental. Serotonina = Testosterona Contacto fsico; Picos: orgasmo e amamentao; Trabalho de parto; Ejeco Diminuio na liberao de do leite materno; Aumenta produo durante o serotonina (sensao de bemestar) - Carncia: Instabilidade

Ocitocina

coito.

PRINCIPAIS HORMONAS COM ACTUAO NA RESPOSTA SEXUAL FEMININA

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ANEXO C

PLANO MUSCULAR PROFUNDO DO PAVIMENTO PLVICO VISTA INFERIOR - Fonte: FRANK; NETTER, 2001

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ANEXO D

PLANO MUSCULAR PROFUNDO DO PAVIMENTO PLVICO VISTA INFERIOR - Fonte: FRANK; NETTER, 2001

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ANEXO E

PLANO MUSCULAR MDIO DO PAVIMENTO PLVICO - Fonte: FRANK; NETTER, 2001

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ANEXO F

MUSCLOS SUPERFICIAIS DO PERNEO DIAFRAGMA UROGENITAL - Fonte: FRANK; NETTER, 2001

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ANEXO G

RGOS PLVICOS INTERNOS FEMININOS - Fonte: FRANK; NETTER, 2001

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ANEXO H

ANEXO I

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ANEXO I

FIGURA 8. SUSTENTAO DA VAGINA - Fonte: FRANK e NETTER, 2001

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ANEXO J

BULBO DO VESTBULO E GLNDULAS DE BARTHOLIN - Fonte: FRANK e NETTER, 2001

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ANEXO L

ORGAS REPRODUTORES FEMININOS EXTERNOS - Fonte: FRANK e NETTER, 2001

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ANEXO M

FACTORES ORGNICOS COM EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O DESEJO SEXUAL Doenas Endocrinolgicas Hiperprolactinmia iatrognica ou por adenoma hipofisrio Antidepressivos (SSRIs, triciclicos) Hipotestosteronmia (sobretudo na menopausa) Medicamentos com efeito anti-andrognio Hipotiroidismo Medicamentos que aumentem a prolactina Insuficincia da supra-renal Anti-hipertensores centrais Doenas Astnicas Diurticos com efeito sedativo e depressor Hepatite viral e crnica activa A plula ? Mononucleose infecciosa Sida Alcoolismo Diabetes Tuberculose Tabagismo Insuficincia renal crnica Insuficincia cardaca congestiva Parkinson Frmacos Benzodiazepinas

FACTORES ORGNICOS COM EFEITOS NEGATIVOS SOBRE O DESEJO SEXUAL Fonte: (Adaptado de Hirch para laboratrio Lepori)

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ANEXO N
SITUAES QUE AFECTAM NEGATIVAMENTE A FASE DE DESEJO SEXUAL NA MULHER Doenas Endcrinas Doena de Addison Doenas malignas Sndroma de Cushing Doenas renais Acromegalia Doenas cardio-vasculares Diabetes Mellitus Doenas hepticas Doenas da tiride Doenas pulmonares Hipoestrogenias Hemopatias Leses hipotalmicas Frmacos Leses Neurolgicas Anti-histamnicos Acidentes vasculares cerebrais Anti-colonrgicos Neoplasias cerebrais Anti-hipertensores Leses do lbulo temporal Anti-androgneos Esclerose mltipla Anti-estrogneos Esclerose lateral amiotrfica Atropina Neuropatias perifricas (alcoolismo, diabetes, etc.) Psicotrpicos Tabes dorsalis Progestativos Miastenia grave Plula Paraplegias traumticas Abuso de Substncias Psicoactivas Espinha bfida lcool Paralisia cerebral Doenas que afectam o estado geral da pessoa

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Doenas extra-piramidais (por exemplo, parkinsonismo) Simpaticectomia

Anfetaminas Herona

SITUAES QUE AFECTAM NEGATIVAMENTE A FASE DE DESEJO SEXUAL NA MULHER - Fonte: ARAJO E SOARES, 1987

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ANEXO O
CONDIES PATOLGICAS QUE AFECTAM OS CENTROS MEDULARES D11 A L2 IMPLICADOSNA FASE ORGSTICA DA MULHER Doenas Neurolgicas Esclerose mltipla Esclerose lateral amiotrfica Neuropatias Mielites Tabes dorsalis Hrnia discal Diabetes Intervenes Cirrgicas Simpaticectomia lombar ou torcico-lombar Linfadenectomia retroperineal Cirurgia aorto-ilaca Cirurgia plvica radical Situaes Traumticas Paraplegia envolvendo leso baixa da medula Ruptura posterior da uretra Frmacos Hipnticos Neurolpticos Ansiolticos Antidepressivos Estimulantes Bloqueadores a-adrenrgicos

CONDIES

PATOLGICAS

QUE

AFECTAM

OS

CENTROS

MEDULARES D11 A L2 IMPLICADOS NA FASE ORGSMICA DA MULHER - Fonte: ARAJO E SOARES, 1987

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ANEXO P
DETERMINANTES PSICOSSOCIAIS DAS DISFUNES SEXUAIS FEMININAS Factores Individuais Auto-imagem Auto-estima Auto-eficcia Experincias Prvias Falta de informao sexual, ignorncia e Concepes errneas Ortodoxia religiosa Relao pais-filhos e ambiente familiar Experincia traumtica Circunstncias Actuais Interaco da unidade conjugal Discrdia conjugal

DETERMINANTES

PSICOSOCIAIS

DAS

DISFUNES

SEXUAIS

FEMININAS - Fonte: Pacheco, 1987

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