Profesor universitar Dr.

Valentin Friptu

I. Afeciunile hepatice
1.
2. 3. 4.

5.

Noiuni despre fiziopatologia ficatului Clasificarea afeciunilor hepatice Afeciuni hepatice asociate sarcinii Afeciuni hepatice aprute pe fond de sarcin Afeciuni hepatice cronice Afeciunile sistemului bilioexcretor

II. Afeciunile renale

1. 2. 3. 4. Noiuni despre fiziopatologia rinichiului Infecia cilor urinare la gravide. Diagnosticul. Cistita. Pielonefrita acut i cronic

Ficatul este sediul metabolismului glucidic,

lipidic i aminoacidic, precum i al neutralizrii substanelor toxice. Datorit funcionrii acestui organ se menine nivelul glicemiei ca rezultat al glicogenolizei i glicogenogenezei, are los sinteza proteinelor, a multor factori de coagulare, antitrombinei III, proteinelor C i S.

Afeciunile care antreneaz perturbarea funciei hepatice la gravide pot fi divizate n dou grupe:

Afeciuni hepatice specifice sarcinii: colestaza

intrahepatic de sarcin, steatoza hepatic acut de sarcin (sdr. Sheehan), sindromul HELLP.

Afeciuni hepatice independente de sarcin:hepatita acut viral i iatrogen, pe fondul crora

survine sarcina: hepatita cronic, ciroza hepatic, hiperbilirubinemia benign, litiaza biliar.

Diagnosticul diferenial al icterului pe parcursul sarcinii

(dup Lineva O.I. et al., 2000)
Forme
1. Hepatita viral A

Clinica
1. Contactul cu bolnavi (perioada de incubaie 750 zile) 2. Perioada preicteric evoluiaz cu clinica similar gripei, sindrom dispeptic i astenovegetativ timp de 14 zile 3. Perioada icteric i cea anicteric sunt nsoite de hepato- i splenomegalie 1. Perioada de incubaie de la 6 sptmni pn la 6 luni 2.Perioada preicteric evolueaz cu atralgii, erupii alergice, sindrom astenovegetativ i dispeptic timp de 2-4 sptmni 3. Perioada icteric poate fi nsoit de sindrom hemoragici encefalopatie hepatic acut

Datele de laborator
1. Hiperbilirubinemie din cauza fraciei fixate 2. Majorarea nivelului transferazelor 3. Indici nali ai reaciei cu timol 4. Leucopenie 5. VSH ncetinit

Tactica medical
1.Administrarea gamaglobulinei timp de 710 zile de la contactul cu bolnavul de icter 2. Sarcina se pstreaz!

2. Hepatita viral B

1. Creterea considerabil a nivelului transferazelor i bilirubinei 2. Scderea protrombinei 3. Reacie cu timol aproape nemodificat 4. Depistarea marcherilor virusului HBsAg

1. Tratament de dezintoxicare; hemosorbie, corticosteroizi, OHB 2. Sarcina se pstreaz!

3. Hepatoz adipoas acut a gravidelor (HAAG)

1. Insuficiana hepatic 2. Insuficien renal, oligurie, anurie, uremie 3. Edeme 4. CID-sindrom, sindrom hepatic 5. Aciclitatea maladiei 6. Contiina clar pn la moarte

1. Valori normale ale transferazelor 2. Hiperbilirubinemie accentuat 3. Hipoproteinemie 4. Hipoglicemie

4. Hepatoz colestatic a gravidelor

1. Prurit cutanat persistent ca rezultat al holestazei intrahepatice 2. ntreruperea sarcinii 3. Hemoragii n natere 4. Malformaii fetale

1. Majorarea nivelului colesterolului, lipoproteidului 2. Valori normale ale transferazelor 3. Creterea nensemnat a bilirubinei pe seama fraciei directe sau fixate 4. Creterea nivelului fosfatazei alcaline termolabile

1. Administrarea hemodezului, proteinei, glucozei, hemodializ, hemosorbie, plasmaferez, hemotransfuzie direct 2. Natere abdominal urgent! 1. Tratament de dezintoxicare 2. Antihistamine, sedative 3. Holestiramin 4. Colagoge 5. Hepatoprotectori 6. n ineficiena tratamentului 7. ntreruperea sarcinii 1. Tratament de dezintoxicare 2. ntreruperea sarcinii (icter, encefalopatie Wernicke, hemoragie retinian)

5. Disgravidiile precoce

1. Vom acut a gravidelor 2. Pierderea ponderal accentuat

1. Valori normale al transferazelor 2. Creterea nesemnificativ a bilirubinei 3. Aceton n urin

1. Valori normale ale transferazelor 2. Creterea nesemnificativ a bilirubinei 3. Piurie, bacteriurie, proteinurie, hipoprotinemie

6. Sindromul hepatorenal al gravidelor

1. Clinica glomerulo-sau pielonefritei 2. Icter neaccentuat

1. Tratamentul maladiei de baz 2. Pstrarea sau ntreruperea sarcinii depind de evoluia maladiei de baz

7. Ictere, nelegate de infecii i sarcin

Clinica colecistitei, hepato-colecistitei, anemiei hemolitice

1. Valori normale ale transferazelor 2. Creterea nensemnat a bilirubinei pe seama fraciei libere n anemia hemolitic; pe seama fraciei fixate n colecistit Sindromul Gilbert creterea bilirubinei indirecte, sindromul Rotor i DabinJonson bilirubinei directe

1. Tratamentul maladiei de baz

8.Hiperbilirubinemie
benign

Icter cronic sau intermitent n lipsa modificrilor structurale i funcionale accentuate ale ficatului

Sarcina e posibil. Diet, tubaj orb, colagoge, hepatoprotectori

Cauzele icterului la gravide

Tulburri ale funciei hepatice Sinteza mrit de bilirubin

Tulburarea conjugrii sau excreiei bilirubinei

Cauzele tulburrii funciei hepatice la gravide

Cauze
Hepatite virale
Colestaza de sarcin

Inciden

42%
21% 6% 6% 5% 3% 10% 7%

Litiaza biliar
Vrsturi incoercibile

Preeclampsia
Hemoliza Alte afeciuni Necunoscute

Cauzele hepatitei acute i cronice la gravide

Hepatita acut 1. afeciuni caracteristice sarcinii 2. afeciuni nelegate de sarcin
Preeclampsia sever sau sindromul Hellp Colestaza intrahepatic acut de sarcin Steatoza hepatic acut de sarcin Sindrom Budd-Chiari Abces hepatic Hepatit iatrogen Ciroz primar biliar BoalaWillson Hepatita A, Hepatita B, Hepatita C Hepatita D Hepatita E Infecii cu citomegalovirus Mononucleoza infecioas Febra Q Leptospiroz Malarie Salmoneloze Sifilis Toxoplasmoz

Infecii virale

Alte infecii

Hepatita cronic Infecii cronice Medicamente i substane chimice Alte infecii

Hepatita B Hepatita C Hepatita D Paracetamol, aspirin, MetilDopa, sulfanilamide, etanol Deficit de 1- antitripsin Maladii autoimune Ciroza primar biliar Boala Willson Hepatit alcoolic

Agentul etiologic

Tipul

Cile transmitere

de

Perioada de incubaie, zile

Virusul hepatitei A

ARN- virus

Hidric, alimentar

15-45

Virusul hepatitei B

ADN-virus

Parenteral, sexual

30-180

Virusul hepatitei C

ARN- virus

Transplacentar, parenteral, sexual

15-160

Diagnoza diferenial dintre HV i CS

Indice Anamneza Hepatit viral
Manopere parenterale; factori epidemiologici nefavorabili; prodoame, caracteristice pentru hepatite inclusiv formele anicrerice, necaracteristice pentru termeni precoce de sarcin La orice termen de sarcin

Colestaz de sarcin
Simptome asemntoare deja din stadiile timpurii ale sarcinii

Debut Ficatul Splina Markeri ai hepatitelor Parametri biochimici Biopsia hepatic

Hepatomegalie, sensibil la palpare Splenomegalie discret Anti- HAV- IgM sau Atg HBs Anti HBc titru nalt Anti Hbe IgM Creterea concentraiei fermenilor indicatori, exprimat n hepatita B, nesemnificativ n hepatita non A non B Tablou tipic de hepatit acut

Predominant n ultimul trimestru sau a doua jumtate de sarcin Frecvent este normal Nu se palpeaz Lipsa markerilor hepatitei A i B Concentraia fermenilor indicatori este discret urmrit

Trombi biliari, predominant n zonele centrale, fr semne de afectare hepatocelular sau inflamaie

Diagnosticul diferenial al icterului

Simptome
Dureri Temperatur Ficat mrit

Hemolitic
-

Hepatic
Sint de presiune + -

Holestaz a
-

Icterul mecanic Forma de calic 1-3 zile Dureros

Splina
Urobilin Bilirubiurie Scaunul Timol Sulenov Snge Bilirubina

Se palpeaz +
ntunecat N Anemic nensemnat N

+
La nceput + deschis + Leicop. ++ N

+ ahalic N N ++ N

Dureros
+ + Ahalic N N + Mrit

Fosfat basic
AlAT Asat Aldolaza

N
N N

N
mrit

N
N N

N
N N

Modificarea indicilor biochimici ai funciei hepatice n timpul sarcinii

Indice
Albumina Fosfataza alcalin

Concentraia seric
Scade cu 20% Crete de 2 ori (se dubleaz)

Bilirubina Ceruloplasmina Colesterol Gama-globuline

Gamaglutamiltranspeptidaza

Nu se modific Crete Crete de 2 ori Scade uor

Crete uor Nu se modific Nu se modific Uneori scade hemodiluiei Crete consecutiv

Hepatoglobine Aminotransferaze Proteina general

Transferina Trigliceride

Crete treptat sarcinii

decursul

Rinichiul, prin rolul su complex n asigurarea homeostazei hidro-electrolitice i acido-bazice, n special, precum i ca efector al celor mai diverse influene hormonale, joac un rol central n adaptarea organismului pentru sarcin.

Modificrile anatomice n sarcin

1. Rinichii sunt bilateral mrii de volum, diametrul longitudinal crete cu circa 1 cm.
Este consecina creterii fluxului sanguin, cu distensia i mrirea de volum a glomerulilor. Rinichiul gestant mimeaz hipertrofia compensatorie a unui rinichi dup nefrectomie unilateral.

2. Ureterele sunt dilatate, n special din dreapta, consecina

compresiei exercitate de uterul gravid, ct i a unor mecanisme hormonale complexe.

3. Musculatura neted a ureterelor este hipertrofiat

(volumul urinar retenionat poate ajunge la 20-100-300 ml)

Modificri renale funcionale Hemodinamica renal

Fluxul sanguin renal i filtrarea glomerular cu 30-50% n cursul sarcinii. Fluxul plasmatic renal crete n cursul sarcinii cu 50-85% Filtratul glomerular crete cu 50%, ncepnd cu prima lun de sarcin. Se mrete excreia urinar a unor substane (uree, acid uric, creatinin, glucoz, aminoacizi, vitamine) Acidul uric sanguin scade precoce n sarcina normal, prin modificarea balanei dintre secreia activ i reabsorbia la nivel tubular.

Spaiile hidrice ale organismului n sarcin

Retenia hidrosalin reprezint un fenomen natural, necesar adaptrii organismului la noua situaie fiziologic

Ap total a corpului crete n timpul sarcinii umane normale cu 7-8 l. La mam, creterea volemic se face preponderent extracelular, cuprinznd spaiile intravasculare i interstiiale Masa de eritrocite crete n proporie mai mic, rezultnd anemia fiziologic a sarcinii
Expansiunea volumului intravascular este de 2-30% din creterea spaiului extracelular, restul e datorat creterii substaniale a fluidului interstiial

Metabolismul electrolitic
se reine progresiv sodiul pn la un total de 900 mEq Circa 300 mEq Na+ sunt reinui n compartimentul extracelular al mamei - hipovolemie fiziologic (depete valorile prin simpla retenie salin) Potasiul este retenionat n sarcin, n medie 108 g, cu 12 g mai mult dect n organismul femeii negravide. n apropierea naterii, spre deosebire de Na+ i Cl, potasemia scade. Calciul i fosforul. Gestaia presupune o acumulare de calciu care sumeaz n organismul gravidei la sfritul sarcinii circa 30 g. De la sptmna a 8-a, scade sub 4,610,27, Eq fa de 5,03 mEq la nceputul sarcinii.

Restricia sodat i utilizarea diureticelor n sarcin concepie greit !!! Se limiteaz expansiunea fiziologic a volumului extracelular, se reduce filtrarea plasmatic i FG, scade fluxul sanguin uterin i se afecteaz creterea normal a produsului de concepie. n sarcin se produce o nou reglare a tonostatului, situaia hiposmolaritii moderate fiind perceput ca normal.

Reglarea echilibrului acido-bazic

Rinichiul- efector principal al reglrii homeostazei acido-bazice. Eliminarea n urin (predominant matinal) a unei cantiti crescute de bicarbonat. Valorile plasmatice scad cu circa 4 mmol/l (22 mEq) Pierderea urinar de bicarbonat compenseaz efectul alcalozei prin hipocapnia indus de hiperventilaia gravidelor. Mecanismele renale de conservare i generare a bicarbonatului rmn intacte. Se obine o deviere a balanei acido-bazice spre alcalin de circa 2-4 mmoli (de la 7,40 la circa 7,44).

Examenul de urina la femeia gravid

Sedimentul urinar Crete celularitatea (Leucocite, celule epiteliale) N sub 10 c/v Prezena hematiilor semnal de alarm Dup Neciporenco Raportul L/ Er = 2 / 1 (L 4000, E 2000) Bacteriologia (Criteriile Kass) Peste 100 000 germeni /ml - sever 10 000 100 000 - se repet Sub 10 000 urina se consider steril

Examinarea imagistic a gravidelor aspecte urologice

Ecografia
Creterea

n volum a rinichilor (in mediu cu 1 cm) Creterea grosimii parechimului renal (2-3 mm) Dilatarea moderat a calicelor i bazinetului cu aspect de hidrocalicoz sau hidronefroz (pn in gradul II) Vizualizarea ureterului dilatat, n special pe dreapta

Examinarea radiologic - doar la necesitate ncepnd cu trimestrul II.

INFECIA CILOR URINARE LA GRAVIDE

Complicaiile ITU pe parcursul graviditii: Anemia 30-60% paciente cu Iucronic Iminenta de nateri premature 5070% Gestoze tardive 40-80% Insuficienta feto-placentara Hipoxia cronica intrauterina a fatului Retinera dezvoltarii intrauterine

INFECIA CILOR URINARE LA GRAVIDE

Complicaiile ITU pe parcursul nasterii:
Rupera prenatal a pungii amniotice Hipoxia intrauterina acuta a fatului Patologia fortelor de contractie Patologia perioadei de dilivrenta Natera copiilor cu mas mai mic de 2500 gr.

Complicaiile ITU pe parcursul perioadei de lahuzie:

Majorarea riscului infectiei puerperale 22-33% Mortalitatea perinatal se majoreaz de 3 ori (320-730)

EPIDIMIOLOGIA INFECIILOR CILOR URINARE LA GRAVIDE

Bacteriurie asimptomatic - 6%(2-13%). Cistit acut 1-2% - la 20-40% din gravidele cu infecii a cilor urinare inferioare n trimestrul II i III se dezvolt pielonefrit acut. Pielonefrit acut 1-2,5% (la 10-30% din gravide se observ recidive).

Diagnosticul INFECIEI tractului urinar la gravide

Anamneza: evidenierea patologiei infecios inflamatorii a tractului urinar antecedent sarcinii anomalii de dezvoltarea a tractului urinar i alte patologii urologice (reflux vezicoureteral, nefroptoz, nefrolitiaz, etc.) bacteriuria asimptomatic focare de infecie cronic genital (agnexit, colpit) i extrarenal (carie dentar, amigdalit, colecistit) stri, asociate cu imunodeficien infecie urinar n sarcinile precedente predispoziie ereditar diabet zaharat

Dureri , care se intensific la palpare i umplerea vezicii urinare; Dureri n regiunea lombar; Polachiurie Oligurie, rar anurie; Disurie Hematurie terminal Febr 39-40 C, sau subfibrilitet n cistite; Frison Greuri, vom, semne de intoxicaie; Hipertensiune -20% n PA Piurie macroscopic

Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide Hemograma: leucocitoz, IL>1,devierea formulei
leucocitare n stnga, anemie hipocrom (100g/l). Proba Zimniki: izohipostenurie, nicturie. Analiza biochimic a sngelui: creterea nivelul ureei i creatininei.

Examinarea urinii: leucociturie mai mare de 10 leucocite

pe un cmp microscopic in analiza general, i mai mult de 4000 leucocite /ml (dup Neciporenko), bacteriurie semnificativ, micro- mai rar macrohematurie proteinurie < de 1,0 g/l.

Diagnosticul paraclinic a patologiei tractului urinar la gravide

Examinarea bacteriologic a urinii i identificarea sensibilitii germenului la antibiotice. Limite de timp Microscopia urinii se efectuiaz timp de 4 ore dup colectarea probei Pentru examinare se poate lua nu numai poriunea urinii de diminea. Se poate lua urina, care s-a aflat n vezica urinar 4-6 ore. Pentru examinare bacteriologic se colecteaz urina 3 zile la rnd. Examenul ecografic: ambii rinichi mrii n volum, cu zon parenchimatoas lrgit, hipoecogen, semnele unui factor uropatic, stazei sau hidronefrozei.

Dureri suprapubiene permanente sau la micie Arsuri n timpul miciei Miciuni imperioase Polachiurie Hematurie terminal Febra este absent

Se va diferencia de sindrolmul cistitic/uretral indus hormonal sau alergic.

Factori predispozanti Prezena germenilor patogeni n organism Dereglarea urodinamicii Aciunea progesteronului asupra receptorilor cilor urinare Hipotonia ureterului, accentuat de infecie Frecvena maxim trimestrul III Perioade de risc: 12-15, 22-28, 32-34, 39-40

Tactica curativ a pielonefritei acute

Tratamentul cu antibiotice poate fi nceput imediat dup recoltarea urinii la examen bacteriologic: n primele 13 sptmni de gestaie sunt preferabile antibioticele cu potenial teratogen minim: Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore ntre sptmnile 14 40 n tratament se recomand utilizarea antibioticelor celor mai eficace, dar cu aciune toxic fetal i renal redus: Cefuroxim de natrium 0,75 1,5 g, 3 ori/ 24 ore Ceftriaxon 1-2 g, 1 dat/ 24 ore n formele abacteriene se prefer tratament empiric cu peniciline semisintetice, eritromicin sau cefalosporine sub controlul evoluiei leucocituriei n celelalte cazuri i n lipsa eficacitii tratamentului timp de 48-72 ore se ine cont de rezultatul antibiogramei

Tactica curativ a pielonefritei acute

Durata tratamentului antibacterian este condiionat de eficacitatea acestuia, dar n mediu nu depete 2-3 sptmni Restabilirea pasajului urinar prin poziie genopectoral sau cateterizarea ureterilor Asigurarea diurezei prin administrarea soluiilor parenterale (sol.Glucoz 5%, sol.NaCl 0,9%, sol. Ringer) i lichidelor perorale (sucuri, ap mineral, ciai din plante) Sporirea rezistenei organismului la infecie (vitaminoterapia, tratament antioxidant) Asanarea focarelor de infecie n formele purulente tratament chirurgical

Tactica curativ a pielonefritei cronice

Faza acut i recidivele se trateaz la fel ca pielonefrita acut Acutizrile pielonefritei cronice abacteriene necomplicate se recomand de tratat cu macrolide, care sunt eficace i n infeciile cu Mycoplasme i Chlamydii n formele de pielonefrit cronic gestaional latent i necomplicat se recomand de obinut de la administrarea unui preparat antimicrobian n cazurile de afeciune bilateral n cursul tratamentului se ine cont de pericolul insuficienei renale Asanarea focarelor de infecie * n toate cazurile de infecie urinar simptomatic este raional administrarea celui mai simplu i mai puin costisitor din tratamentele accesibile.

Conduita gravidelor cu pielonefrit preexistent

Sarcina i natera cnd funcia renal este pstrat (valori ale creatininei ntre 1,1-1,4 mg % nainte de sarcin, iar tensiunea arterial sub 140/90) sarcina nu influiniaz pielonefrita preexistent este pstrat va decurge normal, modalitatea de preferin a naterii este per vias naturalis.
Gravidele cu pielonefrit preexistent sarcinii dar cu valori ale creatininei peste 1,5 mg % nainte de sarcin, tensiunea arterial peste 140/90 mmHg i filtrarea glomerular sub 70 ml/min au un prognostic nefavorabil materno-fetal (preeclampsie supraadugat (hipertensiune arterial agravat de sarcin), care majoreaz incidena naterelor premature (37%), mortalitatea perinatal (25-35%) i mortalitatea matern determinat de riscul hemoragiilor intracraniene.

Riscul folosirii medicamentelor n gestaie

Sulfanilamidele tulburri al embriogenezei, boala hemolitic la nou nscui. Trimetroprim(Co-trimazolului), pirimetadina (toxoplazmoza) afecteaz absorbia de acid folic, anomalii a SNC i a platumului dur(cerlul gurii), moartea embrionului, a/spontan Nitrofuranele efect hemolitic la nou-nascut. Aminoglicozidele - efect ototoxic (afectarea nervului auditiv) nefrotoxice, boala hemolitic la nou nscui. Hinolinele/ftorhinolinele hemoliz i distrugerea cartilajelor la nounascut Nitroxolina acioneaz negativ asupra nervului optic periferic. Tetraciclinele discromii dentare i malformaii scheletice Metronidozolul teratogen, efect hemolitic la nou-nascut.

Tactica curativ a infeciilor urinare n sarcin

Bacteriuria asimptomatic
Utilizarea antibioticului n funcie de termenul de gestaie i n corespundere cu antibiograma timp de 3 zile sub control bacteriologic a urinei: Amoxacilin/klavulant 1,2 g - 3-4 ori/24 ore Cefuroxim de natrium 0,75 1,5 g, 3 ori/ 24 ore Ceftriaxon 1-2 g, 1 dat/ 24 ore Tratament cu o singur doz : Ampicilin 4,0gr, 2. Amoxicilin 3,0gr 3. Cefalexin 3,0gr.

1. 2. 3. 1.

Ambele strategii curative au eficacitate bun. Continuarea tratamentului cu derivai de nitrofuran (nitrofuran-toin, nitroxolin) n caz de recidiv. Cure antiinflamatorii profilactice (ceai din plante medicinale ) la 18-20, 26-32, 39 sptmni gestaie cu o durat de 10-12 zile. Asanarea focarelor de infecie.

Msuri profilactice
1) Regimul igienic: plimbri la aer zilnice; gimnastic
polipoziional; limitarea ridicrii greutilor (3kg); respectarea igienei personale. 2) Regim dietetic: alimentaie bogat n fructe i legume, proteine(carne de viel, pasre; pete, ou, nuci, crup de hric), produse lactate acide (iaurt); pn la termenul de 28 sptmni gestaie, cantitatea de lichid ntrebuinat 1500-2000ml, n trimestrul III sub 1500ml, ciai din plante medicinale cu efect uroantiseptic (ceai renal, Nefrosal, coacz, rchiele, urzic, planta ursului) alternat pe parcursul sarcinii cu sucuri din fructe (prune, caise, persic, fructe citrice).

Msuri profilactice
3) Asanarea focarelor de infecie (carie dentar, amigdalit, colecistit, colit, vaginit).
4) Sporirea rezistenei nespecifice a organismului prin: respectarea unui regim igieno-dietetic adecvat; msuri de imunocorecie i imunomodulare (laseroterapie, baroterapie, remedii adaptogene);tratarea corect a bolilor, care scad rezistena organismului la infecie (diabet zaharat, anemia). 5) Depistarea precoce i aplicarea msurilor curativo-profilactice timpurii: Pacientelor cu risc de dezvoltare a infeciilor urinare i cu pielonefrit cronic; Prevenirea recidivelor infeciilor urinare prin supravegherea, dinamica i respectarea msurilor profilactice.

Clasificarea I. Diabetul zaharat existent pn la sarcin

A. Insulinodependent (DZID)
tip I la copii i tineri, ce se caracterizeaz printr-o
insuficien absolut de insulin i necesit tratament i substituie obligatoriu.

B. Insulinoindependent (DZII)
tip II diabet zaharat la persoane mai n vrst de 35 ani,
cu mas ponderal normal(rar) sau supraponderal (des) i se caracterizeaz printr-o insuficien relativ de insulin i merit tratament cu diet, pastile ce diminueaz glucoza sngelui, sau i insulin n dependen de gradul de manifestare.

Clasificarea
C. Secundar (continuare)
Include un grup de dereglri heterogene ale metabolismului glucidic cauzate de patologiile de etiologie hormonal (secreie n exces a hormonilor antiinsulinici), aciunea substanelor medicamentoase sau chimice, sindroame genetice.
II. Diabet zaharat de gestaie scderea toleranei la

glucoz de orice grad de manifestare (diabet manifestat sau

latent), depistat n timpul graviditii pentru prima dat.

Clasificarea P.White (1965, 1971)

Clasa A - DZ depistat naintea sarcinii, controlat doar printr-un regim alimentar, se instaleaz n orice vrst. Clasa B - DZ se instaleaz la 20 ani sau mai trziu sau are o durat de evoluie de mai puin de 10 ani. Clasa C1 - DZ se instaleaz ntre 10-19 ani. C2 - durata de cnd sa instalat este de 10-19 ani Clasa D1 vrsta instalrii este sub 10 ani D2 durata este de peste 20 ani D3 retinopatie diabetic D4 leziuni ale vaselor periferice D5 hipertensiune

Clasificarea P.White (1965,1971)

(continuare)

Clasa F nefropatie diabetic Clasa R retinopatie proliferativ sau hemoragie a corpului vitros Clasa RF prezena nefropatiee diabetice i retinopatiei proliferative Clasa H boal cardiac aterosclerotic Clasa G leziuni vasculare multiple

Criteriile de diagnostic l diabetului zaharat

simptome de diabet plus nivelul ocazional de glucoz n plasm > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). "Ocazional" este definit orice timp sau zi indiferent de timpul ultimei injecii alimentare. Simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia i scdere inexplicabil n greutate.
nivelul plasmatic de glucoz nemncate > 7,0 mmol/l (> 126 mg/dl). " nemncate" este definit neconsumarea de calorii ultimele l puin 8 or. nivelul de glucoz peste 2 r n cadrul testului de toleran la glucoz > 11,1 mmol/l (> 200 mg/dl). Testul trebuie s fie efectuat conform recomandrilor OMS, u utilizarea injeciei de glucoz coninnd echivalentul 75-g de glucoz anhidric dizolvat n .

Contraindicaii pentru sarcin

DZ insulindependent cu prezena complicaiilor vasculare rapid progresante. Ele complic evoluia sarcinii i agraveaz pronosticul pentru mam i ft (angiopatie, retinopatie, neuropatie, glomeruloscleroz); prezena formelor labile ale DZ i insulindependente, ce nu se supun compensrii; DZ la ambii prini; asocierea DZ i rezus-imunizarea mamei, TBC, hipertensiune arterial; asocierea DZ cu afeciuni cardiovasculare, cu dereglri ale hemodinamcii i reumatismului activ; naterea de ctre bolnav a altor copii cu malformaii; mortinatalitate n antecedente.

Complicaiile materne
disgravidii precoce mai grave, favoriznd cetoacedoza, avorturi spontane, fiind determinate de patologia vascular existent; nateri premature (15-30%); riscul nalt al dezvoltrii gestozei tardive (30-59%); polihidramniosul (20-30%); afeciuni inflamatorii ale tractului urogenital, colpite; nrutirea evoluiei nefro- i retinopatiilor; riscul nalt al apariiei cetoacidozei diabetice; travaliu lung, dishinetic, natere complicat, operaie cezarian mai frecvent; post partum: hemoragii, infecii.

Complicaiile fetale
anomalii de dezvoltare; modificarea dimensiunilor ftului (macrosomia, microsomia); creterea disproporional a diverselor sisteme i organe; sindromul de ditress respiratorie; hipoglicemie; policitemie; hiperbilirubinemie; sporirea riscului dezvoltrii diabetului zaharat; hipocalciemia, hipocaliemia, hipomagneziemia.

Diabetul zaharat i sarcina

Perioada
preconcepie 8-10 spt. 16 spt. 20-22 spt. 24 spt., 32 spt.

Testele
Control glicemic matern USG (lungimea cranio-caudal) Nivelul alfa-fetoprotein matern USG, ECG fetal USG (creterea fetal)

34 spt.
36 spt. 37-38 spt. 38-40 spt.

Teste biofizice, sptmnal profilul biofizic

USG (creterea fetal) Natere DZ subcompensat, .a. Natere

Recomandri dietetice accesibile n orice centru u ncurajarea dietei bogate n complexe de hidrai de carbon, fibre solubile i vitamine, u reducerea cantitilor de lipide saturate (recomandare grad D). Terapie metabolic nutriional (n corelaie u dezideratul nivelului de glucoz n snge stabilit): aport caloric ntre 30-35 kcal/kg/zi, l obeze 24 kcal/kg/zi. mziia dietei 50-60%/20-25%/20% pentru glucide/proteine/ grsimi respectiv. Hipoglicemicele u administrare oral nu sunt recomandate n sarcin.

Monitorizarea glucozei de-a lungul insulinoterapiei preferenial dup injestia alimentar (recomandare grad B).
Naterea nainte de termen n prezeta semnelor de macrosomie, polihidroamnioz, control metabolic nesatisfctor, sau complicaii obstetricale, u evaluarea mtuitii pulmonare i profilaxia detresei respiratorii.

Indicaiile ctre operaia cezarian ft macrosom disproporie feto-pelvian preeclampsii severe dereglri vasculare (angiopatii) retinopatie diabetic grad avansat uter cicatricial prezentaie fesier natere prematur hipoxii progresante ale ftului

Tratamentul DZ n natere
administrarea de insulin simplu n perfuzie 0,5 uniti peor perfuzia cu Sol. Glucoz 5%-100 ml/or monitorizarea glicemiei materne la fiece or

Comlicaiile naterii
distociile umerailor disproporii feto-pelviene traumatism matern i fetal sporit insuficiena forelor de contracii hemoragii

Conduita postpartum

Pacientele imediat dup natere necesit o cantitate mic de insulin determinat n baza nivelului glicemic Dup 3-4 zile de la natere se reia doza de insulin la 2/3 de insulin de naintea sarcinii Aprecierea glucozei la 1 or dup natere i nainte de primele 4 injestii alimentare (nivelul de glucoz < 2,0 mmol/l testare repetat dac se confirm se iniiaz tratament). Hipogalactii Infecii puierperale Infecii ale tractului urinar

Supravegherea nou-nscutului :

Complicaii postpartum