1 Ministerul Educaiei, Cercetrii Tineretului i Sportului UNIVERSITATEA din BACU

FACULTATEA DE TIINE ALE MICRII, SPORTULUI I SNTII

Str. Calea Mreti, nr.157, Bacu, 600115 Tel./Fax: +40-234/517715 E-mail: fsmss@ub.ro

KINETOTERAPIA N AFECIUNI NEUROLOGICE CURS PARTEA a II -a

Conf. univ. Dr. GABRIELA OCHIAN

BACU - 2010

PARAPLEGIILE CLASIFICARE
Paraplegia se definete ca "deficitul de for muscular a membrelor inferioare" la care se poate asocia deficitul total sau parial al trunchiului. Cnd n procesul paretic sunt cuprinse i membrele superioare, vorbim de tetraplegie. Este necesar de subliniat acest lucru, deoarece mai exist i alte afeciuni care prezint clinic impoten funcional, dar fr s aib la baz deficitul muscular, cum sunt: ataxiile cerebeloase, sindroamele vestibulare, osteo i artropatiile severe ale membrelor inferioare, sindroamele extrapiramidale, tebesul. Paraplegia poate avea la baz att leziunea neuronului motor central, ct i a celui periferic. 1. Paraplegiile prin afectarea N.M.C. Pot aprea prin leziuni la nivelul encefalului sau al mduvei. a). Prin leziune encefalic,cum sunt: leziuni bilaterale ale lobului paracentral (zona de reprezentare motorie a mi). Cauze: tumori,ramolismentul cerebral al teritoriului arterei cerebrale anterioare bilateral, traumatisme de vertex; leziuni bilateral pontine (piciorul punii) prin interferarea cilor piramidale; cauza e vascular; leziuni diseminate cerebrale aterosclerotice (dubl hemiparez); n encefalopatiile infantile. Diagnosticul pentru o paraplegie prin leziune encefalic are la baz: prezena semnelor piramidale + semne de ASC avansat +- crize comiiale + episoade de ictus cerebral + semne de N.M.C.(reflex palmo-mentonier, reflex masterian). b). Prin leziune medular (spinal) Este mult mai frecvent dect cea encefalic. Paraplegia spinal prin leziune de NMC poate aprea brusc (traumatism medular, infecii) sau lent (compresii medulare - tumori, morbul Pott, arahnoidite chistice, leziuni degenerative medulare, mielite). n primul caz, paraplegia ncepe prin a fi flasc (stadiul de oc medular) evolund apoi spre spasticitate. P(paraplegia) instalat lent este de la nceput spastic evolund luni i ani de zile. Clinic, paraplegia prin lezarea NMC se caracterizeaz prin prezena sindromului piramidal: hiper-reflectivitate, clonus, Babinschi, reflexe cutanate abdominale abolite. Pareza intereseaz n special musculatura flexoare a coapsei, gambei, flexorii dorsali ai piciorului, extensorii avnd un tonus mai bun. Deseori dificultatea la mers nu este determinat de parez ci de spasticitate, care determin 2 forme clinice de paraplegie: - n flexie, foarte sever sub raport funcional, ntlnit n stadiile finale la btrnii cu ASC, n leziunile cerebrale; - n extensie, mai funcional, de obicei n leziuni pariale. Prezena tulburrilor de sensibilitate este fie de la absena acestora pn la formele severe. Tulburrile sfincteriene i genitale, cu intensiti variabile completeaz tabloul clinic. 2. Paraplegiile prin afectarea neuronului motor periferic (NMP) Absena semnelor piramidale la un bolnav cu deficit motor al mi ne orienteaz spre o leziune medular (de pericarion), radicular (sindromul cozii de cal) sau de nerv periferic (polineuropatii). Examenul clinic, evideniaz semnele clasice ale interesrii NMP: paralizie flasc, reflexe abolite, atrofii musculare, tulburri de sensibilitate (sau nu), tulburril sfincteriene (sau nu).

3 a).Paraplegia prin lezarea pericarionului o ntlnim n polimielite, traumatisme medulare, tumori lombosacrate. Nu prezint tulburri sfincteriene i nici senzitive, restul tabloului clinic fiind caracteristic leziunii de NMP. b). Paraplegia din sindromul cozii de cal (complet cu interesarea rdcinilor L2-S5, sau incomplet cu interesarea doar a unor rdcini) apare n compresii prin tumori, hernii de disc voluminoase, traumatisme vertebrale, arahnoidite. Clinic se ntlnesc tulburri de sensibilitate cu topografie radicular ca i tulburri sfincteriene i genitale de intensiti diferite la un pacient cu paraplegie flasc, amiotrofii i areflexie. c).Paraplegia din lezarea nervilor periferici (polinevrite) are ca etiologie etilismul, intoxicaii (arsenic, thaliu), tulburri metabolite (diabet), procese inflamatoare (poliradiculonevrite), infecioase (virale), procese eredo-degenerative (boala Charcot-Marie). Clinic la sindromul de NMP se asociaz tulburri de sensibilitete de diverse tipuri i intensiti mai accentuate distal. Nu exist tulburri sfincteriene. Deficitul funcional din paraplegie poate fi extrem de diferit, mergnd de la o schi de parez bilateral a sciaticului popliteu intern, care afecteaz prea puin locomoia, pn la invaliditate total i deplasare n scaun cu rotile. Avnd la baz analiza funciei neurologice s-a alctuit o clasificare a gradului lezional (clasificarea Frenkel de la Centrul Naional Britanic al Traumatismelor Medulare): A. Complet: leziune complet cu interesare senzitivo-motorie total sub nivelul segmentului medular lezat ; B. Incomplet: interesare motorie total, prezerv parial sensibilitatea; C. Incomplet: funcia motorie prezent, dar fr a putea fi practic utilizat (fora mai mic dect 3); D. Incomplet: prezerv funcie motorie voluntar utilizabil (pacienii pot chiar merge) - fora mai mare dect 3; E. Vindecat: fr semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene; eventual reflexele pot rmne abolite. Examenul unui bolnav paraplegic, trebuie obligatoriu s stabileasc "nivelul funcional " medular, fiind mai important dect "nivelul lezional". Exprimarea acestui nivel trebuie fcut deci prin aprecierea nivelului funcional afectat. Astfel, o exprimare ca: paraplegie senzo-motorie D12" nseamn c nivelul D12 este ultimul segment indemn, afectarea fiind sub el. Delimitarea acestui nivel nu este deloc simpl, deoarece n general leziunea medular se ntinde pe mai multe metamere. Din acest motiv ASIA (American Spinal Injury Association) a propus ca definirea nivelului funcional s fie fixat acolo unde musculatura tributar prezint for de gradul 3 i peste. Deci tot ce este sub acest nivel este net patologic. Determinnd astfel fora diferitelor grupe musculare, vom stabili nivelul funcional. Exemple de nivele funcionale inferioare: Nivel T12 (deci nivelul T12 este ultimul nivel care funcioneaz): clinic constatm c toi muchii toracelui, abdomenului i lombei se contract activ. De la aceti muchi n jos este paralizie n diferite grade i de la acest nivel n sus totul este normal; Nivel L4; funcioneaz flexorii coxo-femurali i extensorii genunchiului, (inclusiv toi muchii oldului, doar flexorii avnd for normal), cu for parial flexia genunchiului i micrile gleznei i piciorului; Nivel S3-S5 toi muchii sunt intaci (nu avem paraparez); nregistrm doar afectarea celor 3 mari funcii sacrate: vezico-sfincterian, ano-rectal, genito-sexual. Un diagnostic clinic rapid al nivelului funcional se poate face prin testarea "muchilor cheie".

4 Nivel L2 L3 L4 L5 S1 S2-S5 Muchi cheie - flexorii oldului ( iliopsoas) - extensorii genunchiului (cvadriceps ) - dorsiflexorii piciorului ( tibialul anterior ) - lungul extensor al degetelor ( lungul extensor haluce) - flexorii plantari ( tricepsul sural ) - se utilizeaz nivelul senzitiv i sfincterul anal

n concluzie, se poate afirma c n lezarea medular mersul nu va fi posibil dect cu aparat cruro-gambier, n timp ce n lezarea lombo-sacrat, mersul este posibil fr ortezare. Marea majoritate a paraplegiilor au la baz leziunea medular, iar ca etiologie traumatismul vertebro-medular. n cazul unei seciuni, ntreruperea funcional este definitiv, dar evolueaz n 2 faze: 1. faza iniial: sub nivelul lezional este abolit ntreaga sensibilitate i motricitate - faza de oc medular-; 2. faza ulterioar (dup ore-zile), perioad n care segmentul medular distal leziunii (dac nu a fost distrus prin traumatism) -i reia activitatea autonom, activitatea reflex (care n mod normal este prea puin legat de encefal). Astfel apar reflexele perineale (anal i bulbocavernos), cel vezical, de tripl flexie, reflexele osteo-tendinoase.

DIAGNOSTICUL DE NIVEL LEZIONAL

Definiiile sunt dup ASIA (Asociaia American a Traumatismelor Vertebro Medulare) dup cum urmeaz: TETRAPLEGIA = diminuarea sau pierderea funcional motorie i /sau senzitiv n segmentele cervicale ale mduvei spinrii datorate leziunii elementelor neurale nuntrul canalului rahidian. Tetraplegia const n diminuarea funciei MS, MI, trunchiului i a organelor pelvine. Nu include leziuni de plex brahial sau ale nervilor periferici n afara canalului rahidian. PARAPLEGIA = diminuarea sau pierderea funciei motorii i/sau senzitive n segmentele: toracic, lombar sau sacral al mduvei spinrii, secundar leziunii elementelor rahidiene. n paraplegie funcia MS este menajat, dar n funcie de nivelul accidentului pot fi afectate trunchiul, MI i organele pelvine. Termenul poate fi folosit i n leziunile cozii de cal i conului medular dar nu i a plexului lombo-sacrat ori afectarea nervilor periferici n afara canalului rahidian. NIVELUL SENZITIV = este cel mai distal segment al mduvei cu funcie senzitiv normal n ambele pri ale corpului. Exist 28 dermatoame de fiecare parte, stnga-dreapta (vezi harta dermatoamelor). Se noteaz cu: 0 = absent; 1 = deteriorat; 2 = normal; NT = netestabil. NIVELUL MOTOR = se stabilete prin testarea a zece muchi "cheie" de fiecare parte, stnga-dreapta, cinci pentru membre superioare i cinci pentru membre inferioare. Muchiul gsit cu valoare 3, cu condiia ca cel de deasupra s aib valoare normal (4-5) iar cel dedesubt (0-2), reprezint nivelul motor deoarece a rmas inervat doar de o rdcin. Muchii cheie sunt:

pentru MS: - C5 - flexori cot - C6 - extensori pumn - C7 - extensori cot - C8 - flexori medius
4

5 - T1 - abducia auricularului (deget V) pentru MI: - L2 - flexorii coapsei - L3 - extensori genunchi - L4 - dorsiflexori picior - L5 - extensori haluce - S1 - flexori plantari Prin testarea muchilor respiratori intercostali (T2- T12) i abdominali (T6 - T12) nu se poate stabili cu exactitate nivelul motor dac leziunea este la nivelul mduvei toracice. N.B. A nu se uita c nivelul medular nu corespunde cu vertebra corespunztoare ca numr dect la nivel cervical, mduva fiind mai scurt i terminndu-se la nivelul vertebrei L1. Restul canalului rahidian conine "coada de cal". TIPURI DE LEZIUNE 1. INCOMPLET= se ntlnete atunci cnd este o conservare parial a funciei senzitive i/sau motorii sub nivelul neurologic i include cel mai de jos segment sacral (S4-S5). Segmentul sacral include dermatomul jonciunii muco-cutanate anale iar din punct de vedere motor prezena contraciei voluntare a sfincterului anal extern. 2. COMPLET = absena sensibilitii i funciei motorii n cel mai de jos segment sacral (S4-S5). SINDROAME MEDULARE Leziunile incomplete dau utmtoarele sindroame medulare: 1. Sindromul medular central = exclusiv se ntmpl n leziunile din regiunea cervical la btrni cu canal vertebral ngust i caracterizat prin scderea forei musculare mai mare n MS dect n MI deoarece n fasciculul piramidal din cordonul lateral, cile pentru MS sunt situate mai spre centrul mduvei dect pentru MI. 2. Sindrom Brown-Sequard (hemiseciune) = homolateral apare paralizie i pierderea sensibilitii proprioceptive i contralateral pierderea sensibilitii termo-algice. 3. Sindromul medular anterior = leziunea produce variabil pierderea funciei motorii i a funciei termoalgice i conservarea sensibilitii proprioceptive. 4. Sindromul medular posterior = este foarte rar, pierderea sensibilitii proprioceptive cu conservarea sensibilitii termoalgice. 5. Sindroamele de" coad de cal" i de con medular duc la areflexie vezical, intestinal i a reflexelor osteotendinoase asociate paraliziei flasce. Seciunea total a mduvei deasupra mduvei lombare duce la un sindrom de NMP la nivelul leziunii (distrugerea motoneuronilor din coarnele anterioare) i la un sindrom de NMC (paralizie spastic) la MI datorit conservrii arcurilor reflexe sub nivelul leziunii. Cnd este afectat mduva lombar, n general n fracturi (T11-T12-L1) paraplegia este flasc (vezi muchii cheie a MI). Sub nivelul leziunii exist anestezie i paralizie total.

GRADUL DE INDEPENDEN Diagnosticul neurologic la aceti bolnavi se completeaz n final cu msurtori ale gradului de independen funcional (scala BARTHEL modificat). Pentru cele 18 funcii (vezi tabelul) s-au dat urmtoarele scoruri: Independen = nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane. 7 - Independen complet = activitatea este efectuat n siguran i n timp rezonabil fr instrumente i persoane ajuttoare; 6 - Independen modificat = activitatea necesit dispozitive ajuttoare i/sau mai mult dect timpul rezonabil i/sau nu este efectuat n deplin siguran. Dependen = necesit uneori supraveghere i ajutor fizic.
5

6 5 - Necesit supraveghere sau pregtire = nu este necesar ajutor fizic doar ndrumare verbal, ncurajarea sau aranjarea obiectelor ; 4 - Asisten minim = subiectul necesit mai mult dect atingere pentru ajutor i consum mai mult de 75% din efortul necesar n activitate; 3 - Asisten medie = subiectul necesit mai mult dect atingere i consum ntre 50 75% din efortul necesar n activitatea respectiv. Dependen complet 2 - Asisten maxim = subiectul consum 25 - 50% din efortul necesar n activitate. 1 - Ajutor total = subiectul consum 25% din efortul necesar n activitate. Scorurile nu sunt fixe, pot s fie intermediare (de exemplu ntre 3 i 4 ), nu sunt perfect cuantificabile, dar aceast scal este recunoscut pe plan internaional. TESTUL GRADULUI DE INDEPENDEN FUNCIONAL ( G.I.F.) NUMELE: VRSTA: DATA LURII N EVIDEN: DIAGNOSTICUL CLINIC: Nr 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Funciile testului G.I.F. Alimentaia ngrijirea corporal mbiatul mbrcatul trenului superior mbrcatul trenului inferior Folosirea toaletei Controlul sfincterian - vezical Controlul sfincterian - anal Transferul: pat, scaun, scaun rulant Transferul: toalet Transferul: du, cad Locomoie: mers sau deplasare cu cruciorul Locomoie: trepte Comunicaia - nelegerea Comunicaia - exprimarea Cunoaterea social interaciunii Cunoaterea social - rezolvarea problemelor Cunoaterea social - memoria SCOR TOTAL Data Data

EXECUTAT:

DEFICITE FUNCIONALE LEGATE DE NIVELUL LEZIUNII

6

7 La traumatizaii deasupra nivelului C4 n general ansele de supravieuire sunt mici dac nu sunt surprini n timp util, pentru a li se aplica respiraia asistat mecanic. NIVELURI C4 = Pacienii cu acest nivel folosesc bine muchii: trapez, sternocleido-mastoidianul, paraspinali, cervicali superiori i sunt incapabili la aciuni voluntare ale MS, trunchi i MI. Respiraia este posibil, deoarece muchiul diafragm este inervat parial (C3-C4). Braele pot fi susinute n balans pe orteze, balansoare de antebra, astfel nct, schimbrile de poziii ale capului pot ridica i cobor mna. Necesit n ADL-uri echipament adaptativ cum ar fi: beior n gur (mouthstick) pentru ntoarcerea paginilor, pictur, dactilografie, activarea unui aparat de control al mediului la care sunt conectate: uile, aparatura TV, radio, perdelele. Deplasarea se face prin crucior electric prin suflare i aspiraie ntr-un tub conectat la un computer. Acest aparat traduce semnalele aspiraie-sufluri n energie electric i mecanic cu deplasarea cruciorului. C5 = Pacientul poate folosi: deltoidul, tricepsul, rotaia extern a umrului. Se pot folosi orteze balansoare pentru a susine cotul i umrul i un sistem de scripei cu suport deasupra capului care s-l ajute n ADL-uri (alimentaie de exemplu). Pentru deplasare se folosesc crucioare electrice prin deplasarea butonului cu antebraul nainte sau napoi. Ei se pot hrni singuri cu instrumente adaptative. Necesit ajutor pentru transferuri i chiar un lift hidraulic pentru transferul din crucior n pat. Unii pacieni pot mpinge cruciorul pe distane scurte. Splatul i pieptnatul se face cu echipament adaptativ i ajutor parial. C6 = Pacientul are ivervaia total a musculaturii umrului, flexori cot, extensia radial a pumnului. La extensia pumnului pot fi utilizate orteze care s conduc degetele n flexie, muli pacieni prefer s foloseasc manoane prinse de mna lor n care s se implanteze: periue de dini, furculie, lingurie; se pot mbrca singuri avnd nite modificri adaptative ale mbrcmintei: butoniere, fermoare; se deplaseaz cu cruciorul cu propulsie proprie (pe lung distan), se pot transfera singuri de pe pat pe crucior i invers folosind un trapez peste cap; pot s-i inspecteze singuri pielea spatelui; pot s conduc automobilul cu adaptri la nivelul volanului. C7 = Au n plus fa de C6: triceps, flexori pumn i extensori degete. Pot s se transfere independent din pat n scaun i se pot ridica singuri n poziia eznd. Se deplaseaz singuri cu cruciorul; se mbrac cu haine cu modificri adaptative; se deplaseaz cu cruciorul independent, pot s apuce i s elibereze obiecte cu mna i s opereze fr atele. C8 -T1 = Au inervaie deplin a MS. Aceti pacieni sunt complet independeni n crucior. Pot s se mbrace, s mnnce, s fac transferurile, s conduc automobilul cu control manual. Necesit echipament adaptativ cum ar fi: scaun n cad, bar de prindere la toalet i baie; pot s lucreze la distan de cas. T4-T6 = Au control al trunchiului mbuntit i muchii intercostali superiori normali, deci au rezerv respiratorie n plus; sunt independeni n ADL-uri; se pot folosi orteze pentru genunchi, glezne ( KAFO - knee ankle foot orthosis) cu centur pelvin ataate spinal cu care sunt capabile s mearg pe distane scurte cu asisten. Sunt capabili de performane crescute cu cruciorul, inclusiv sporturi n crucior. T9-T12 = Au abdominalii inferiori i toi intercostalii; controlul trunchiului este mbuntit i au rezisten crescut; complet independen n ADL; pot folosi orteze de genunchi - glezn i crj sau cadru pentru mers, dar necesarul crescut de energie consumat face ambulaia nepractic pentru marea majoritate, de aceea prefer cruciorul. L2-L3-L4 = Au flexia oldului, adducia coapsei, extensia genunchiului. Au ambulaia funcional cu orteze genunchi-glezne (KAFO) i crj i pot folosi cruciorul pentru conservarea energiei.

8 L4-L5 = Au flexorii oldului i extensorii genunchiului puternici, muchii fesieri i flexorii genunchiului sunt slabi, existnd un mers stepat i o legnare laborioas. Ambulaia este ajutat de orteze glezn-picior (AFO - akle foot orthosis) i crje i baston. Exist dificultate n urcatul scrilor.

REPERE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC N PARAPLEGIE

Lezarea mduvei spinrii, n funcie de nivelul la care se produce, determin paralizia membrelor inferioare, tulburri de sensibilitate i tulburri sfincteriene - toate aceste trei sindroame ntr-o mare varietate clinic sub raportul intensitii fenomenelor - de la formele grave ca urmare a ntreruperii totale medulare, pn la cele cu parapareze fruste. Paraplegia poate aprea att prin lezarea fasciculului piramidal (leziune de neuron motor central) ct i prin lezarea neuronului motor periferic. Poate fi flasc sau spastic. Etiologia este multipl dar influeneaz mai puin alctuirea unui program kinetic de recuperare. Paraplegia reprezint examenul cel mai complet pe care l susine un kinetoterapeut n faa unui pacient, cci trebuie s dea dovad nu numai de solide cunotine teoretice i practice, ci i de o imens rbdare i bunvoin. n planul de recuperare a paraplegicului se descriu n general patru stadii: Stadiul I - perioada de oc medular, cnd deficitul este total i se pun mai ales probleme de nursing (evitarea escarelor, a tromboemboliiilor, asigurarea drenajului bronic i a respiraiei diafragmatice). Din punctul de vedere al kinetoterapiei se indic realizarea unor posturi corecte ale corpului i membrelor inferioare i efectuarea din dou n dou ore a unor micri pasive ample ale tuturor segmentelor membrelor. Stadiul II - perioada de aa-zis "independen la pat", cnd se ncepe intensiv programul kinetic la pat sau n sala de gimnastic i care are drept obiectiv redobndirea poziiei"n eznd" - moment cu care ncepe stadiul III. Stadiul III - de independen n scaun (cu rotile); urmrete pregtirea pentru a ajunge la poziia de ortostatism i mers, moment n care se trece la stadiul urmtor. Stadiul IV - de reeducare a mersului: la nceput protezat, apoi tinznd spre deplasare fr sprijin. Ca i obiective, recuperarea paraplegicului ridic trei direcii principale: 1. Reeducarea vezicii i intestinului. 2. Reeducarea motorie. 3. Reeducarea sensibilitii. Primul, dei de importan maxim, este de apanajul cadrelor sanitare, aa c n continuare ne vom referi la reeducarea motorie. Reeducarea motorie ncepe cu evaluarea funcional, dar este de preferat s nu ne limitm la caracterizarea forei grupelor musculare prin cele cinci grade cunoscute (5-0); se va exprima i cantitativ aceast for (ce greutate- n kg- poate fi deplasat, ct poate fi deplasat sau micat un segment etc.). Prin evaluare se va aprecia i gradul de spasticitate muscular sau hipotonie, se vor urmri poziia spontan a segmentelor i amplitudinea pasiv de mobilizare articular. Evaluarea se va repeta sptmnal, iar programul de lucru se va stabili dup fiecare testare, n funcie de rezultatele obinute. REEDUCAREA PARAPLEGICULUI LA PAT

9 De fapt, reeducarea la pat se practic n primele dou stadii menionate mai sus i implic: 1. Mobilizrile pasive ale segmentelor paralizate, pentru: meninerea unei bune circulaii sanguine la acest nivel; pentru prevenirea anchilozelor articulare, a retracturilor musculo-tendinoase; pentru prevenirea poziiilor vicioase. Micrile pasive se execut localizat, articulaie dup articulaie, pe toat amplitudinea posibil, cu blndee, progresiv. Fiecare membru se lucreaz timp de 15 minute - 1 or, de dou ori pe zi n primele 6 sptmni, apoi o dat pe zi, astfel: Se ncepe cu mobilizri pasive ale degetelor piciorului (flexie- extensie), kinetoterapeutul blocnd cu mna antepiciorul. Decubit dorsal sau ventral, cu genunchiul la 900: se fixeaz clciul, kinetoterapeutul mobiliznd piciorul n supinaii-pronaii; apoi fixeaz gamba deasupra maleolelor, antrennd micri de flexie-extensie i prono-supinaie din articulaia tibio-tarsian. Mobilizarea rotulei n sus, n jos i n lateral. Din decubit dorsal i ventral: kinetoterapeutul execut flexii-extensii ale genunchiului, cu priz pe treimea inferioar a gambei. Din decubit lateral, kinetoterapeutul fixeaz cu o mn bazinul pacientului, iar pe antebraul cellalt sprijin coapsa, executnd flexii-extensii ale coxo-femuralei; Din decubit dorsal, cu coxo-femurala n flexie, apoi n extensie, kinetoterapeutul execut abducii-adducii; din aceeai poziie, cu membrele extinse se se fac rotaii ale coxofemuralei; sau se poziioneaz pacientul n decubit ventral, cu genunchiul flectat i se execut rotaii. Din decubit dorsal se fac flexii pasive de trunchi (dac nu a fost fractur vertebral), pentru a ntinde musculatura extensoare a acestuia precum i ischiogambierii care au tendin la retractur. 2. Posturrile sunt deosebit de importante, avnd ca scop evitarea retracturilor, cu instalarea poziiilor vicioase. Din acest punct de vedere muchii flexori i adductori sunt primii care pot fi afectai de contractur, motiv pentru care membrul inferior se va poziiona cu piciorul n dorsiflexie, genunchi i old extinse, coapsele n uoar abducie, cu o pern ntre ele. 3. Mobilizarea activ se ncepe, desigur, dup ieirea din stadiul I al ocului spinal i va urmri mai multe obiective: a) Meninerea i tonifierea musculaturii membrelor superioare i a trunchiului superior: - se utilizeaz extensoare prinse la capul patului, ca i mici haltere (care dezvolt musculatura antagonist celei antrenate de extensoare); - se utilizeaz diagonalele Kabat ale membrului superior astfel: D1F, pentru dinatul anterior, deltoidul mijlociu, marele pectoral (captul clavicular), flexorii pumnului; D2F, pentru trapez, deltoidul mijlociu, extensorii radiali ai pumnului; D1E, pentru romboizi, deltoidul posterior, dorsalul mare, extensorii radiali ai pumnului; D2E, pentru marele pectoral(captul sternal), flexorii pumnului. De obicei se utilizeaz tehnica de facilitare "secvenialitatea pentru ntrire"(S), dar pot fi utilizate i altele: CR, ILO, IA etc. O atenie deosebit se acord marelui dorsal - singurul muchi care face legtura ntre membrul superior i bazin, adductor i extensor al braului care intr n aciune la sprijinul n crje sau la barele paralele (cnd ia punct fix superior); ridictor al hemibazinului homolateral, antreneaz i membrul inferior respectiv, permind mersul "n 4 timpi". Antrenarea lui se face din decubit lateral, ridicnd bazinul contra rezistenei opuse de
9

10 kinetoterapeutul; de asemenea, se antreneaz n schema D1E n zona scurtat, mpreun cu ptratul lombar sau opunndu-se rezisten la extensia-flexia lateral- rotaia trunchiului. b) Tonifierea i ameliorarea mobilitii controlate a trunchiului inferior. Metodologia urmrete promovarea influxului nervos de la musculatura puternic a trunchiului superior spre musculatura slab a trunchiului inferior, utiliznd cunoscutele tehnici de "despicare" ("chop") sau de "rididare ("lifting"), care se vor executa din decubit, din semieznd i din eznd. Efectele se materializeaz n tonifierea musculaturii abdominale, ca i a extensorilor trunchiului inferior. c) Modificarea voluntar a poziiei n pat se realizeaz prin rostogolire, cu sau fr ajutorul membrului superior. Bolnavul va fi antrenat n vederea pstrrii pentru un anumit timp a oricrei poziii luate n pat, inclusiv decubit ventral. d) Exerciiile respiratorii vizeaz antrenarea respiraiei diafragmatice, ca i promovarea evacurii secreiilor bronice. e) Readaptarea la verticalitate. Paraplegicii au un control vasomotor deficitar, ceea ce poate determina lipotimii la trecerea n poziie vertical. Din acest motiv, trecerea spre aceast poziie se pregtete treptat. n acest scop exist o mas special - verticalizator - care se nclin dup dorin i pe care pacientul rmne culcat cte 30 minute la nclinri tot mai mari; aplicarea unui bru strns n jurul abdomemului, ca i a unor fee elastice pe membrele inferioare grbete apariia autoreglrii aparatului circulator la verticalitate. f) nceperea mobilizrilor pasivo-active, active ajutate ale membrului inferior. Se execut fr gravitaie, n suspendare, sau cu ajutorul montajelor de scripei i sunt autoasistate. Se pot executa deasemenea n bazinul cu ap, utiliznd fora hidrostatic a acesteia. Trebuie neles c apariia micrilor voluntare este un fenomen spontan, exerciiile nefcnd altceva dect s-l ajute i s grbeasc refacerea ct mai complet. REEDUCAREA PARAPLEGICULUI N EZND O prim etap este de pregtire i nvare a trecerii de la poziia culcat la cea eznd, la nceput cu membrele inferioare ntinse ("eznd alungit"), apoi n eznd, cu membrele inferioare atrnnd ("eznd scurtat"). 1. Mobilizrile pasive au aceleai indicaii i se aplic n acelai mod, ca i n stadiul anterior. n plus, deoarece spasticitatea devine tot mai manifest, se ncep exerciiile pasive de ntindere care, aa cum se tie, duce la ameliorarea spasticitii musculare. ntinderea muchiului se face lent, se menine timp mai ndelungat i se repet de cteva ori ntr-o edin. Relaxarea spasticitii care urmeaz poate s dureze de la 30 minute la cteva ore, interval n care se profit pentru alte tipuri de exerciii. Reducerea spasticitii ischio-gambierilor este un obiectiv important: se ridic membrul inferior cu gamba pe umrul kinetoterapeutului, care face priz deasupra genunchiului, pe faa anterioara coapsei; sau trunchiul este ajutat s se flecteze mult peste coapse, minile prind gleznele, genunchii rmnnd perfect extini. Eventuala spasticitate a cvadricepsului o menajm, cci va ajuta la transferul din pat pe scaunul rulant. Spasticitatea piciorului, a flexorilor plantari va trebui deasemeni redus cnd se va pune problema intrrii n stadiul de ortostatism i mers. 2. Mobilizrile active, cu i fr ajutorul kinetoterapeutului urmresc mai multe scopuri: a) Creterea forei musculare la nivelul membrelor superioare, a cobortorilor i adductorilor umerilor (marele dorsal, marele rotund, marele dinat, marele pectoral), ca i a tricepsului brahial - muchi absolut necesari sprijinului pe mini pentru ridicarea ezutului de
10

11 pe pat, n vederea transferului. Tonifierea se face cu extensoare, haltere, prin aplicarea unor exerciii izometrice etc. Exerciiile de ridicare a ezutului se face din poziia " eznd alungit", minile sprijinindu-se pe palme lateral de marele trohanter: se execut izometria, solicitnd pacientului s-i menin aceast poziie cteva secunde. O variant a exerciiului: minile se sprijin pe dou cri, ceea ce oblig la o for de ridicare mai mare i ofer posibiliti de manevrare a trunchiului inferior mai mari. Din poziia de ridicare a bazinului n sprijinn pe mini se execut micri de lateralitate, rotaii antero-posterioare ale pelvisului. Mai trziu se execut acelai exerciiu din poziia "ezd scurtat", cu picioarele atrnate la marginea patului. n final, o mn se sprijin pe pat, cealalt pe bara scaunului cu rotile i se execut ridicarea bazinului i translarea corpului n scaun. Aceast performan este ns pregtit de o serie de alte exerciii care au drept scop meninerea trunchiului la verticalitate n postura "eznd alungit". b) Meninerea poziiei erecte a trunchiului pe bazin din"eznd alungit cere un anumit antrenament. Se exerseaz stabilitatea trunchiului, meninnd sprijinul minilor napoia corpului, pe lateral. Poziionarea posterioar a braelor mrete baza de susinere, fiind mai uor de meninut. Minile n lateral scad baza de susinere, fiind poziia cea mai dificil. Pentru a o uura, se apleac mult capul i n acest fel centrul de greutate cade n interiorul bazei de susinere. Din "eznd alungit" se execut balansuri antero-posterioare ale trunchiului, rotaii, lateraliti, la care kinetoterapeutul opune rezisten. De asemenea, din aceast poziie sunt indicate i exerciiile cu mingea. c) Deplasarea bazinului i membrelor inferioare din poziia "eznd alungit" este o etap important. Se urmrete deplasarea greutii corpului prin exerciii dinamico-statice. Se las corpul n sprijin pe o mn, ridicnd bazinul opus, rotnd trunchiul i ncercnd o trre nainte sau napoi a hemibazinului ridicat i a membrului inferior corespondent. Se face apoi balans cu sprijin pe cealalt mn. Ca tehnic de facilitare se recomand SR. Mai trziu se ncearc deplasarea nainte-napoi prin mpingerea bazinului i membrelor inferioare din poziia ridicat pe mini. Acest balans antero-posterior necesit un bun control al mobilitii; astfel, pacientul nva s-i mite membrele inferioare prin micrile bazinului. d) Se vor continua ex. de promovare a activitii musculaturii membrelor inferioare, utiliznd toate procedeele de facilitare - se va acorda atenie n special flexorilor oldului i cvadricepilor. e) Adaptarea pacientului la scaunul cu rotile este prin ea nsi o etap intermediar, dar pentru muli paraplegici este o etap final, deplasarea cu scaunul cu rotile rmnnd una definitiv. Dup ce pacientul s-a antrenat s treac din pat n crucior i invers, antrenamentul se complic prin nvarea trecerii din crucior n maini adaptate, pe un scaun obinuit, pe scaunul W.C.-ului sau chiar pe podea. Concomitent se urmrete dobndirea unei independene ct mai mari a pacientului prin antrenarea unor abiliti cerute de viaa obinuit, de executarea unor activiti utile, chiar profesionale, ba chiar de participare la activiti recreative i sportive. A doua etap a acestui stadiu este pregtirea pentru ortostatism i mers. Chiar dintre pacienii care vor rmne definitiv n scaunul cu rotile, muli sunt antrenai pentru un ortostatism chiar foarte limitat i numai protezat. f) Din "patrupedie"- poziie care necesit o stabilizare a bazinului pe olduri- pentru a mbunti controlul n balans al trunchiului, se ridic alternativ cte un membru superior (care se ntinde nainte pe lng corp), transfernd propria greutate pe cealalt jumtate a corpului; apoi se va ridica membrul superior opus etc. Kinetoterapeutul susine bazinul, ajutnd balansul, iar apoi contrnd uor acest balans. Mai trziu se trece la exerciii de trre: pacientul se las pe o parte, flectnd cotul, n timp ce membrul superior opus "pete"
11

12 nainte, trgnd hemicorpul i hemibazinul respectiv i antrennd astfel i membrul inferior; apoi se inverseaz. Patrupedia i trrea bine antrenate pot deveni un mijloc de locomoie pentru paraplegic. g) Se intensific exerciiile de cretere a activitii voluntare a musculaturii membrelor inferioare. Pentru psoas-iliac i tibialul anterior utilizm schema D2F, iar pentru fesierul mare i tibialul posterior, schema D2E. Cvadricepsul este antrenat, n funcie de poziia genunchiului, n cadrul ambelor scheme. h) Un important exerciiu de pregtire a ortostatismului este mersul din poziia "eznd alungit", utiliznd o pereche de crje scurte de lungimea membrelor superioare, cu care se ridic bazinul i se mpinge nainte corpul. REEDUCAREA PARAPLEGICULUI N ORTOSTATISM I MERS Aa-zisul "criteriu Guttman " prevede c n momentul n care paraplegicul i menine echilibrul n eznd, cu ochii nchii i cu membrele superioare extinse nainte, se poate ncepe programul de ortostatism i mers. n unele cazuri, ridicarea n picioare a paraplegicului necesit aplicarea unor orteze de la treimea superioar a coapsei pn la picior. Orteza trebuie s asigure rigiditatea membrului inferior, dar la nivelul genunchilor s aib o balama, care s permit flectarea acestora cnd pacientul st pe scaun. Dac musculatura abdominal i sacro-lombar este deficitar, se adaug un corset ortopedic de susinere. Cu sau fr ortezarea membrelor inferioare, pacientul va utiliza crjele pentru mers. Dei muli paraplegici i vor organiza viaa i profesiunea ca dependeni de scaunul cu rotile, totui se indic s se depun toate eforturile n exersarea ambulaiei, chiar dac aceasta nu va nsemna pe viitor modalitatea de deplasare a bolnavului. Exerciiile de ambulaie sunt necesare pentru c: reduc spasticitatea i previn contracturile; pun n funcie toat musculatura voluntar capabil s rspund; previn osteoporoza i pierderea calcic, cu fragilizarea oaselor; previn formarea calculozei urinare; previn osificarea reflex a esuturior moi; sunt benefice pentru drenajul urinar, intestinal i peristaltica intestinal; Ambulaia necesitun efort enorm, apreciat ca fiind la fel de mare ca acela pe care l reclam alergarea fa de mersul obinuit la un individ sntos. Intensitatea cheltuelilor energetice este mai mare la pacienii spastici. Sunt mai uor antrenate la ambulaie cazurile cu paralizii flasce (nivel lezional jos) dect cele cu paralizii spastice (nivel lezional nalt). n afar de spasticitate, pierderea sensibilitii este un alt factor care solicit un efort crescut pentru muchi de a menine echilibrul. n sfrit, obezitatea este o alt cauz de cretere a consumului energetic n ambulaie. Primele exerciii de ambulaie se fac n cadrul de mers: cu rotile i frn, apoi se trece ntre barele paralele de mers. Exist n general o schem de exerciii: pentru echilibru, se ridic la nceput cte o mn de pe bara respectiv, alternativ, apoi ambele mini; se face ridicarea corpului n sprijin pe barele paralele; se ridic un picior, se duce nainte apoi se duce la loc; se fac aplecri laterale, torsiuni de trunchi, slbind mereu sprijinul n brae; apoi se fac primii pai, ncepnd mersul.

12

13 Antrenarea marelui dorsal i a centurii scapulare se face i ntre barele paralele cu o instalaie simpl de scripei. Pacientul se ajut de brae i trage de pelvis nainte; treptat se mrete greutatea de pe scripete. Subiectul i va exersa echilibrul i n afara barelor paralele, la zid, sprijinit de crje, deplasnd cte o crj n lateral, apoi nainte; apoi, cu spatele la perete, n sprijin pe crje, i va ridica picioarele de pe sol. n continuare, va nva s se ridice de pe scaun i chiar de pe sol, ajutndu-se de crje. Mersul poate ncepe cnd muchii cobortori i adductori ai umrului pot ridica o greutate de cel puin 15 kg (pentru mersul n crje) sau cnd cvadricepsul este n posesia unei fore de ridicare de 30-35kg (pentru mersul fr protezare- ortezare). Exist 3 tipuri fundamentale de mers al paraplegicului cu crjele: prin pai alternani; prin pai tri; prin pendulare (balans). 1. Mersul cu pai alternani: poate fi n 4 timpi, n suita crja stng - picior drept - crja dreapt - picior stng. Sau n 2 timpi, n suia crj stng + picior drept- crj dreapt + picior stng. Mersul alternant n 4 timpi este mai stabil, cci pe sol se gsesc n permanen cel puin 3 puncte de sprijin, concomitent. 2. Mersul cu pai tri: se avanseaz cu crjele (ambele concomitent sau pe rnd), apoi se trsc picioarele pe sol pn n dreptul crjelor sau chiar puin n faa lor ; este de asemenea un mers cu stabilitate mare i chiar mai puin obositor dect cel de mai sus. 3. Mersul cu pendulare: se duc ambele crje nainte, greutatea corpului transferndu-se prin intermediul braelor pe ele; apoi, prin balans ambele membre inferioare sunt aruncate naintea crjelor, picioarele prsind contactul cu solul - este un mers cu mai mic stabilitate, dar este mai rapid.

FI INDIVIDUAL A UNUI SUBIECT CU TRAUMATISM

13

14 VERTEBRO-MEDULAR NUMELE....................PRENUMELE ..................... Data naterii ...................DIAGNOSTIC CLINIC........................................................ Data lurii n eviden...................... ANAMNEZA Istoricul bolii EXAMENUL SOMATOSCOPIC Global Regional Segmentar EXAMENUL CLINIC I FUNCIONAL EXAMENUL GENERAL Talia .......Greutatea........ Starea tegumentelor esutul celular subcutanat Sistemul ganglionar Sistemul osteo-articular EXAMENUL APARATELOR Respirator Cardio-vascular Digestiv Uro-genital EXAMENUL NEUROLOGIC 1. 2. 3. 4. ATITUDINEA ECHILIBRUL STATIC ECHILIBRUL DINAMIC MOTRICITATEA Dreapta
Data Data Data Data

Stnga Funcia muscuar i nivelul medular corespunztor TRUNCHI Intercostali D2-D10Abdominali D7 -D11 Erectori trunchi D2-D12 Ridictori bazin D12-L1 COAPS Flexia:iliopsoas L1-L3Extensia: marele fesier L5-S1
Data Data Data Data

14

15 Abductori:fesierulmijlociu, tensorul fasciei lata Adducie:lung,scurt L2-L3 Rotaie extern: 6 pelvitrohanterieni marele fesier L4-L5 Rotaie intern: micul fesier, fesierul mijlociu,TFL L5-S1 GAMB Extensia: cvadricepsul L3-L4 Flexia:ischiogambierii L5-S1 PICIOR Flexie plantar: triceps sural L4-L5 Flexiedorsal:tibial ung,extensor com. degete Inversie: tibial posterior anterior,extensor L5-S1 L4-L5 i fesierul mic,

L4-L5 mijlociu adductor

Eversie:peronier lung i scurt L5-S1 DEGETE Flexia: lombricali, scurt flexor,lung flexor haluce S1-S2

Extensia; extensor comun, extensor pr.haluce, pedios L5-S1

involuntar - clonus 5. 6. 7. 8. 9. MOBILITATEA ARTICULAR TONUSUL MUSCULAR TROFICITATEA MUSCULAR REFLEXELE COORDONAREA MICRILOR 10. SENSIBILITATE

Testare SENZITIV - Puncte senzitive cheie

15

16 0= absent neptur 1= deteriorat cu acul 2= normal

Atingere uoar D
D S D S S
C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4, 5

NT= netestabil

TOTAL =

() ()

()

()

"Testing" muscular Dreapta Stnga 1 2 3 4 5 C1 C2 C3 C4 C5

Muchi cheie 5 Flexorii gtului (m.SCM, scaleni) Extensorul gtului (m. trapez-fasc.sup) Ridictorul omoplatului (m. angular al scapulei) Adductorii omoplatului (m. mare i mic romboid) Flexorii antebraului (m.biceps brah, brahial ant)
16

17 C6 C7 C8 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10 T11 T12 L1 L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4,5 Tota l (Maxim) (100) 11. FUNCIILE DE AUTO-NGRIJIRE ( ADL-urile) Scala BARTHEL modificat Pentru cele 18 funcii (vezi tabelul gradului de independen funcional) s-au dat urmtoarele scoruri: Independen = nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane. 7 - Independen complet = activitatea este efectuat n siguran i n timp rezonabil fr instrumente i persoane ajuttoare; 6 - Independen modificat = activitatea necesit dispozitive ajuttoare i/sau mai mult dect timpul rezonabil i/sau nu este efectuat n deplin siguran. Dependen = necesit uneori supraveghere i ajutor fizic. 5 - Necesit supraveghere sau pregtire = nu este necesar ajutor fizic doar ndrumare verbal, ncurajarea sau aranjarea obiectelor ;
17

Extensorii pumnului (m. primul radial) Extensorii antebraului (m. triceps brahial) Flexorul deg. III, falanga dist.(m. flex. prof. deg) Abductorul deg. mic (m. abd. al deg. V) Extensorii dorsali (m. sacrospinal) - T1-T3

Flexorii i rotatorii trunchiului (m. drept abdominal, m. marele oblic i micul oblic) - T6-T12

Extensorii lombari (m.iliocostal) i ridictorii bazinului (m. ptratul lombelor) - T12-L2 Flexorii coapsei (m. marele psoas, iliacul) Extensorii gambei (m. cvadriceps) Flexorii dorsali ai pic. (m tibial ant,ext p haluce) Extensorul degetelor (m. extensor com. deg) Flexorii plantari ai pic.(m. triceps,tib post,peron) -

Contracie anal voluntar Da/Nu Scor motor =

18 4 - Asisten minim = subiectul necesit mai mult dect atingere pentru ajutor i consum mai mult de 75% din efortul necesar n activitate; 3 - Asisten medie = subiectul necesit mai mult dect atingere i consum ntre 50 75% din efortul necesar n activitatea respectiv. Dependen complet 2 - Asisten maxim = subiectul consum 25 - 50% din efortul necesar n activitate. 1 - Ajutor total = subiectul consum 25% din efortul necesar n activitate. Scorurile pot s fie intermediare (de exemplu ntre 3i 4 ), nu sunt perfect cuantificabile, dar aceast scal este recunoscut pe plan internaional Testul gradului de independen funcional (G.I.F.) Nr 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Funciile testului G.I.F. Data Alimentaia ngrijirea corporal mbiatul mbrcatul trenului superior mbrcatul trenului inferior Folosirea toaletei Controlul sfincterian - vezical Controlul sfincterian - anal Transferul de pe pat pe scaun, pe scaun rulant Transferul de pe scaun pe toalet Transferul de pe scaun la du, n cad Locomoie: mers sau deplasare cu cruciorul Locomoie: trepte Comunicaia - nelegerea Comunicaia - exprimarea Cunoaterea social interaciunii Cunoaterea social rezolvarea problemelor Cunoaterea social - memoria SCOR TOTAL

Data

Data

Diagnostic funcional OBIECTIVELE GENERALE ALE TRATAMENTULUI KINETOTERAPEUTIC Obiectivele etapei I de tratament Coninutul programului de tratament kinetoterapeutic Rezultatele etapei I Obiectivele etapei a II a de tratament kinetoterapeutic, etc.

PATOLOGIA SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL

18

19

Date anatomo-fiziologice n primul rnd trebuie stabilit conceptul de sistem extrapiramidal care reprezint n principal o entitate funcional i nu anatomic; n componena sa intr - unele: - arii corticale cu funcie extrapiramidal; - ariile frontale anterioare 45,6; - ariile somatosenzitive; parietale - aria 5 - somato-gnozic - aria 19 occipital; - corpii striai : - nucleul caudat; - nucleul lenticular / putamen / globus palidus; - nucleul subtalamic situate in vecinatatea nucleilor bazali - zona incerta - nucleul rou - situat la limita dintre etajul subtalamic i cel peduncular; - substana neagr - n pedunculul cerebral desprind piciorul de calota pedunculului; - oliva bulbar. diferitele structuri care intr n componena sistemului extrapiramidal stabilesc conexiuni att ntre ele i cu alte structuri cortico-subcorticale (cortex motor, nucleii talamici i neuronii alfa i gama motori medulari); prin intermediul acestor circuite sist. extrapiramidal exercit trei funcii:

1. Coordonarea reflexelor de extensie proprioceptive antigravitaionale pentru meninerea staiunii verticale; 2. Modularea activitii tonice fundamentale peste care se suprapune activitatea fazic; - Funcia normal a sist. extrapiramidal asigur echilibrul permanent dintre sist. gamastatic i cel gama-dinamic, absolut necesar pentru desfurarea coresp. actului motor se produce o lips de corelaie ntre sistemul alfa i gama; - astfel o cretere a tonusului n sist. gama-static determin hipertonie muscular; - creterea tonusului n sistemul gama dinamic determin apariia hiperkineziilor. 3. Acioneaz asupra cortexului motor contribuind la iniierea micrilor voluntare i la adaptarea automat a gesturilor care o nsoesc (mimic, limbaj): - sistemul piramidal i extrapiramidal sunt dependente unul de altul acionnd sinergic; - aceast sinergie funcional se realizeaz prin intermediul mediatorilor chimici (dopamina i acetilcolina). Conexiunile extrapiramidale se fac cu cortexul i mduva spinrii, iar dintre structurile extrapiramidale care intervin n motilitate, nucleul caudat este sediul origine al activiii motorii automate i pstreaz la om funcia de demaror al micrii voluntare. n executarea unei micri active se combin trei parametri: 1. Stabilirea micrii este conferit de raportul existent n timpul micrii ntre tonusul muchilor agoniti i antagoniti ce intervin n micarea respectiv; 2. Viteza de execuie care este imprimat de raportul existent la nceputul i la sfritul micrii ntre tensiunea fibrelor musculare i a fusurilor musculare; 3. Direcia i precizia traiectoriei balistice a actului motor. Primii doi parametri sunt imprimai de structurile extrapiramidale dar la rndul lor sunt sub controlul executat de cerebel. Acestea poate fi asemnat cu un microprocesor pus n
19

20 derivaie pe calea motorie acionnd continuu asupra tonusului i vitezei (cei doi parametri) asigurnd n acest mod direcia i precizia optim a micrii active cu rol de modelator al micrii active. Sistemul piramidal intervine n iniierea i oprirea micrii, el avnd un control voluntar asupra actului motor, integrarea celor trei sisteme: piramidal, extrapiramidal i cerebelos, fcndu-se la nivelul cortexului frontal motor. Bichimic la baza activitii sistemului extrapiramidal stau o serie de substane cu rol de mediatori chimici: dopamina, acetilcolina i serotonina. Raportul fiziologic ntre secreia de acetilclin i dopamin este direct proporional. n cazuri patologice, acest raport devine invers proporional rezultnd dou sindroame: 1. Sindrom hiperton-hipokinetic n care secreia de acetilcolin este crescut iar de dopamin este sczut, aa cum se ntmpl n boala Parkinson; 2. Sindrom hipoton-hiperkinetic cu cretere secreiei de dopamin i scderea celei de acetilcolin, aa cum se ntmpl n coree. Boala Parkinson (sindrom nigro-palidal - paleostriat) este o afeciune degenerativ care apare ntre 40 - 65 de ani, cu o frecven uor mai mare la sexul masculin; inciden destul de ridicat 4000 - 5000 cazuri pe an la nivelul rii noastre; leziunea degenerativ este situat la nivelul neuronilor substanei negre care sintetizeaz i elibereaz dopamina;

Clinic: - debut insidios prin tremurturi ale extremitilor i senzaie de nepenire a unor segmente cu dificulti n executarea unor micri; - n perioada de stare se intric 3 semne: tremorul, rigiditatea muscular i akinezia. Tremorul - este primul simptom i cel mai frecvent ntlnit ; - este localizat distal, la membre, mai frecvent la cele superioare; - are un ritm lent de 4 - 7 cicli /s i apare cnd bolnavul se afl ntr-un anumit grad de relaxare muscular (n repaus sau la meninerea unei posturi); diminu sau dispare n micare sau n somn; - se accentueaz la oboseal, emoii, concentrare intelectual ; - micrile sunt ritmice: - abducie adducie police; - flexie - extensie a minii; - micare ritmic de btut tactul a piciorului ; - este determinat de contraciile ritmice ale agonitilor i antagonitilor. Rigiditatea - intereseaz toate grupele musculare predominnd la rdcina membrelor i n musculatura antigravitaional; - exagerarea tonusului att pe flexori ct i pe extensori determin caracterul plastic, ceros al hipertoniei; - dup o micare pasiv segmentele mobilizate tind s pstreze noua postur imprimat; - de obicei, pe acest fond omogen de contractur la micrile pasive succesive se percep scurte ntrerupreri ale contracturii ce dau deplasrii un caracter sacadat - "fenomenul roii dinate" (n forme incipiente se evideiaz prin proba Noica); - tonusul postural este profund modificat determinnd o atitudine general de flexie cu anteflexia corpului, braele sudate de corp, antebraele i genunchii n semiflexie,
20

21 aspect de semn de ntrebare; fenomenele persist i n somn sau repaus ; micrile corpului se fac n bloc ; aceast poziie determin un echilibru precar - exist posibilitatea de dezechilibrare la ntoarcerea capului sau la o mpingere uoar.

Akinezia - reprezint o dificultate n iniierea i efectuarea unei activiti motorii spontane; - bolnavul apare imobil, cu o activitate gestual srac, micrile se efectueaz cu intrziere i foarte ncet (bradikinetice); - faciesul este inexpresiv, clipitul rar, mimica emoional srac; la micrile automate lipsete gesticulaia n momentul vorbirii i dispare balansul membrelor superioare n timpul mersului; - nu poate efectua: micri alternative rapide, proba marionetelor / aciuni simultane (mers cu salut militar) / nu poate repeta aceleai micri; - n anumite momente de stres emoional poate apare chiar o blocare a bolnavului (akinezia paradoxal) care cedeaz brusc n cteva momente; - acatisia reprezint deasemenea un fenomen caracteristic - necesitatea de schimbare permanent a poziiei bolnavului, agitaie psihic asociat cu agitaia membrelor inferioare , tropit pe loc. Mersul bolnavului este caracteristic cu pai mici, trte piciorul pe podea, corpul cu anteflexie se mic n bloc fr balansul membrelor superioare. Vorbirea este monoton, fr modulaii, cu intensitate sczut i tulburri articulare. Scrisul este lent i micrografic, tremurat, neregulat. Alte tulburari neurologice - ROT vii; - reflexele de linie median exagerate; - tulburri de motilitate ocular; - tulburri vegetative importante (hipersecretie sebacee i sudoral, constipaie, intensitate ortostatic, edme i cianoz la extremiti); Tulburri psihice - depresie, bradifrenie; - tulburri de ritm, veghe-somn; - cele mai importante sunt tulburrile depresive care se accentueaz paralel cu evoluia bolii dar sunt probabil n mare msur reacionale. Diagnosticul se bazeaz pe aspectul clinic caracteristic; - Diagnosticul diferenial se face iniial cu tromorul esenial, alcoolic, senil, nevrotic; - n fazele cu tablou clinic complet se difereniaz de alte sindroame parkinsoniene: - postencefalitic - apare la vrste tinere, dup o encefalit acut; asociaz tulburri de motilitate ocular i tulburri psihice importante (agresivitate, episoade delirante); - postmedicamentos - dup neuroleptice (rezerpin) - aspect acut / aspect cronic tardiv. - toxic intoxicaie cu mangan -la mineri (dup cel puin un an de lucru n subteran) - se asociaz fenomene piramidale, nevritice, tulburri psihice / intoxicaie CO2 apare cam la 1 -2 luni dup intoxicaie i are caracter progresiv, asociindu-se cu demen, semne piramidale, leziuni auditive i optice; - Vascular - la bolnavi cu ats.; se instaleaz mai tardiv, caracter lent progresiv; se asociaz tulburri psihice caracteristice involuiei. - Infecios dup lues
21

22 Traumatic - la boxeri; Evoluia - este lent progresiv spre imobilizarea bolnavului la pat; terapia modern de substituie a deficitului dopaminergic prelungete cosiderabil perioada de supravieuire alturi de kinetoterapia precoce.

Coreea cronic (sindrom hipoton-hiperkinetic) Afeciune degenerativ asociat printr-un sindrom extrapiramidal hipoton, hiperkinetic, asociat cu tulburri psihice progresive; Etiologie afeciune genetic transmis autosomal dominant; - debut ntre 35 - 55 de ani, dar exist i cazuri n care apar la copii sau la adolesceni. - Clinic 1. Micri involuntare de tip coreic: - Micri brute, ilogice, involuntare, care paraziteaz o micare voluntar; - Bruscheea i amplitudinea sunt mai accentuate la nivelul gtului i a membrelor superioare; - diminu n repaus i n somn; sunt inhibate de voin pentru scurt timp; - sunt accentuate la nivelul feei determinnd grimase diverse care sunt concordante cu starea psihic a bolnavului; - apar deasemenea la nivelul limbii, laringelui, faringelui, diafragmului determinnd tulburri de vorbire - debit verbal neregulat (accelerare alternnd cu ncetinire), voce bitonal, zgomote care paraziteaz vorbirea; - mersul este caracteristic -titubant la nceput, devine apoi sltre, dansant. 2. Tonusul muchilor este modificat n segmentele afectate de diskinezii n sensul unei hipotonii. 3. Tulburrile psihice - debuteaz insidios prin tulburri caracteristice cu iritabilitate, accese de furie, uneori depresie. - n timp se produce o alterare progresiv a intelectului cu scderea ateniei, alterarea memoriei, stri confuzionale, mergnd pn la demeniere. Diagnosticul diferenial - cu alte forme de coree: - coreea acut Syndenham - n legtur cu o infecie streptococic, apare la vrste tinere, micrile sunt mai ample; - coreea senil - apare peste 60 de ani, la bolnavii cu leziuni vasculare i sistemice. Evoluia este mai benign. - dup accidente vasc. cerebrale. Sindroame atetozice - se manifest prin hiperkinezii lente, localizate la extremiti - aspect ondulant, erpuitor (dau aspecte bizare minii); - apar i la nivelul feei - grimase bizare i a piciorului - picior n flexie plantar; - micrile involuntare pot interesa i musculatura fonatorie voce stins, articulaie lent, explozii vocale; - micrile sunt spontane dar se accentueaz cu ocazia micrilor voluntare; dispar n somn; - se asociaz modificri de tonus muscular - hipertonie evident n ortostatism i micare i dispare n repaus; Tratamentul kinetoterapeutic n boala Parkinson va avea ca obiective urmtoarele: Meninerea sau creterea mobilitii n toate activitile;
22

23 Prevenirea contracturilor; Prevenirea atrofiilor musculare; mbuntirea mersului; Educarea-reeducarea limbajului; Meninerea i creterea funcionalitii n ADL; Adaptarea psihologic la boal. Principii de tratament kinetoterapeutic Exerciiile vor fi atent dozate avnd pauze de odihn pentru ca pacientul s nu ajung la faza de oboseal. Se recomand ca edinele de kinetoterapie s fie scurte. Sunt utilizate exerciii de relaxare, balansri uoare i tehnici ritmice care stimuleaz aparatul vestibular n vederea obinerii relaxrii generalizate a musculaturii corpului. Utilizarea balansoarului reduce tonusul muscular i scade rigiditatea, precum i rostogolirile ritmice, lente pe saltea au acelai efect. Postura cu capul n jos cum ar fi pacientul n decubit ventral pe o minge mare, produce relaxarea general prin activarea sinusului carotidian i depresiei centrilor medulari tehnic ce va dura puin timp pentru a nu crete presiunea intracranian; Exerciiile respiratorii sunt efectuate pentru creterea mobilitii toracice i diafragmatice, respiraiile adnci i lente duc la scderea rigiditii; Mobilizrile active i pasive trebuie fcute de cteva ori pe zi; Se recomand tehnicile de facilitare neuro-muscular i proprioceptiv: contracierelaxare, strechingul pasiv prelungit; Exerciiile trebuiesc legate de funciile de autongrijire deoarece cresc motivaia i reduc apatia i depresia; Pentru a contracara efectele bradikineziei este folosot tehnica iniiere ritmic; Diagonalele Kabat ale extremitilor sunt eficiente folosind rotaia, component care este tipic pierdut n boala Parkinson; Comenzile verbale, muzica, oglinzile sunt utile pentru ritmizarea micrilor. Tehnici, procedee i metode folosite Exerciii de ntindere pentru muchii scurtai, retracturai i exerciii de for pentru muchii slabi; Rostogolirea este o activitate pe care trebuie s insistm nc de la nceputul tratamentului. Rostogolirea activ este facilitat folosind iniierea ritmic i rotaia segmentelor fie a trunchiului superior sau a celui inferior din decubit dorsal n decubit lateral, apoi din decubit lateral rostogoliri n decubit dorsal i ventral. Micrile trebuie s fie ritmice, constante i s progreseze ctre amplitudinea maxim de micare; Srtechingul prelungit manual sau mecanic (atele, traciuni) cu evitarea durerii i a ntinderii excesive ce pot determina creterea contracturii; Atrnarea de o bar deasupra capului determin o ntindere a muchilor trunchiului superior i a extremitilor; Stimulrile auditive i verbale ajut la creterea contiinei micrii (comenzile verbale, muzica, btutul din palme, marul) iar oglinzile, marcajele pe podea sunt de mare ajutor. Diagonalele Kabat ale extremitilor i trunchiului micrile extremitilor trebuie s fie continue. Tendina de flexie a coloanei vertebrale este ameliorat folosind diagonalele bilaterale D2F ale membrelor superioare (flexia, abducia, rotaia extern a umrului) care coordonate cu micrile respiratorii cresc expansiunea toracic.

23

24 Pentru a contracara postura tipic de flexie i adducie a membrului inferior se folosesc diagonalele D1E (extensia, abducia, rotaia intern a oldului); Pentru a combate bradikinezia, tehnica de facilitare ideal este iniierea ritmic. Kinetoterapeutul mobilizeaz pasiv membrul pacientuluii, crescnd gradat arcul de micare i stabilind un ritm micrii. Dup ce apare relaxarea i micrile sunt mai uor de efectuat, i se cere pacientului s participe , la nceput fiind asistat apoi mpotriva unei uoare rezistene. Dup cteva repetiii pacientul mobilizeaz apoi activ pe tot arcul de micare. Acest secvenialitate se poate folosi la nceputul multor activiti. nainte de trecerea n ortostatism, pacientul face balansri nainte-napoi cu un anumit ritm pn ce tonusul se reduce, apoi se trece la ridicarea n ortostatism cu corpul mai relaxat. Astfel pacientul progreseaz de la micri pasive la active asistate apoi cu uoar rezisten i n final la micri active. Echilibrul n poziia eznd este mbuntit folosind tehnica -stabilizarea ritmic-. Rezistena gradat este important dar nu la nivele nalte pentru cei cu hipertonie. Tehnicile cu rezisten vor fi ntrerupte n cazul n care duc la creterea rigiditii; Facilitarea muchilor hioidieni i a limbii se realizeaz folosind strechin-gul, contactele manuale, a rezistenei, comenzilor verbale. Micri de deschidere-nchidere a gurii i mestecare combinate cu stabilizarea gtului n poziie neutr sunt eficace. Se poate aplica ghea pe limb, pe fa, pe muchii hioidieni pentru a facilita funcia acestora. Alimentaia trebuie fcut n eznd cu capul i gtul n poziie corect. Micrile faciale cum ar fi: zmbitul, grimasele vor fi efectuate n faa oglinzii pentru realizarea feed-back-ului vizual; Exerciiile de mers au drept scop creterea lungimii pasului, lrgirea bazei de susinere, legnarea membrelor superioare folosindu-se marcaje pe sol, linii, obstacole de nlime mic 5-7 cm pentru a mpiedica trtul picioarelor. }inerea n mini a dou bastoane de ctre rerapeut i pacient faciliteaz legnarea membrelor n timpul mersului (prin intermediul bastoanelor kinetoterapeutul i imprim pacientului micarea de balans a membrelor); Se vor efectua zilnic exerciii de echilibru din ortostatism, stopri, schimbri de direcie, precum i educarea cu privire la modul de a se ridica de la sol (pacientul cade frecvent); Pentru mbuntirea ritmului de mers se folosete un metronom sau chiar numrarea pailor. Pantofii cu talpa ngroat la vrf pot diminua mersul propulsiv; Exerciiile de respiraie vor fi folosite pentru creterea mobilitii toracice i diafragmatice. Pentru creterea mobilitii toracice se vor folosi exerciii de ntindere i cu rezisten pentru tonifierea muchilor intercostali. Exerciiile de respiraie vor fi combinate cu micri ale membrelor superioare i trunchiului superior iar pe zonele de expansiune toracic slab se vor aplica presiuni manuale; Pacientul i familia trebuie s neleag c tratamentul kinetoterapeutic trebuie realizat permanent, evitndu-se perioadele lungi de inactivitate. Programul kinetoterapeutic poate fi nvat de membrii familiei. Exerciiile trebuiesc efectuate dimineaa pentru a reduce rigiditatea. Patul bolnavului trebuie s fie tare, scaunul nlat i tare iar un balansoar este de mare ajutor. Pentru a se ridica, bolnavul nu va fi tras ci uor mpins de la spate. Alturi de tratamentul medicamentos (Levodopa) cel kinetoterapeutic are rezultate spectaculoase n recuperarea funcional.

24

25

PATOLOGIA CEREBELULUI
Date anatomo-fiziologice situat n fosa cerebral posterioar este desprit de emisferele cerebrale prin cortul posterior i este aezat posterior de trunchiul cerebral cu care are importante legturi anatomo-funcionale prin trei perechi de pedunculi cerebeloi; privit n amsamblu este alctuit dintr-o poiune central numit vermis i dou poriuni laterale numite emisfere cerebrale; este mprit de dou fisuri n trei lobi: - lobul anterior (paleocerebelul); - lobul posterior (mijlociu) - neocerebelul; - lobul floculo-nodular - arhicerebelul. cei trei lobi au dezvoltare filogenetic deosebit i funcionare diferit; structural este constituit din substana cenuie situt exterior (scoara) i substama alb situat n interior; profund se gsesc patru perechi de nuclei constituii din substan cenuie: - nucleul fastigial (arhicerebel) - nucleul emboliform i globus palidum (paleocerebel) - nucleul dinat - neocerebel.

Arhicerebelul - are strnse legturi cu aparatul vestibular i cu nucleii vestibulari bulbari; - primete aferene din nervii bulbari i nucleii vestibulari bulbari; - trimite eferene spre nucleii vestibulari iar de aici pornesc fibrele vestibulo-spinale cu rol n reglarea tonusului muscular n musculatura axial a trunchiului i meninerea poziiei corpului fa de trunchi i meninerea poziiei globilor oculari n raport de poziia capului. Paleocerebelul - primete aferene: reticulate / proprioceptive (fibrele spino-cerebeloase Fleching i Gowers i fibre din nucleii Goll i Burdach) / vizuale, auditive - fibre olivocerebeloase din oliva bulbar; - trimite eferene: merg spre regiunea magnocelular a nucleului rou de unde se nate fascicolul rubrospinal; formaiunea reticulat; sistemul extrapiramidal. - paleocerebelul regleaz tonusul muchilor axiali i extensori ai membrelor (musculatura antigravitaional). Neocerebelul - primete aferene - corticale - fibre fronto-, pareto- i temporo-pontine, proprioceptive; - trimite eferene spre regiunea parvocelular a nucleului rou; - de aici o parte din fibre merg spre talamus i de aici n scoara cerebral n zona motorie; - o alt parte intr n componena fibrelor rubro-spinale; - prin intermediul nucleului rou se realizeaz i conexiuni cu sistemul extrapiramidal; - neocerebelul regleaz motricitatea voluntar intervenind n: - iniierea, execuia i ncetarea micrii prin reglarea tonusului n muchii care particip la micarea unui segment (el alterneaz tonusul muscular ntre agoniti i antagoniti, sinergiti i fixatori.)

25

26 acioneaz ca un comparator ntre informaiile proprioceptive periferice i schema de micare cortical reglnd: viteza de execuie, continuitatea / amplitudinea micrii / direcia / pornirea i oprirea la momentul dorit.

Semiologie Sindromul arhi i paleocerebelos - realizat prin leziuni ale lobului floculo-medular sau anterior; - se manifest prin tulburri de echilibru, cu mers ebrios (cu baza de susinere larg i deviaii) - tendin de cdere spre spate. - hipotonie mai accentuat la membrele inferioare cu reflexe rotuliene pendulare. sindromul neocerebelos - cuprinde tulburri legate de coordonarea micrii voluntare. Ataxia Dismetrie dimensionare greit a micrilor bolnavului, nefiind capabil s ating inta (hipermetrie / hipometrie); se evideniaz prin: - proba indice-nas; - proba sticlei; - proba indice-indice; - proba liniilor paralele; - proba clci-genunchi; - proba asimetriei tonice-dinamice. se evideniaz n mers prin hipermetria pasului de partea bolnav. Adiadocokinezie imposibilitatea de a executa micri rapide, alternative, succesive (denot o lips de coordonare a agonitilor cu antagonitii); proba marionetelor; proba flexiei i extensiei - minii, degetelor, piciorului; tergerea cu guma; aplaudarea; btutul tobei cu degetele. Asinergia imposibilitatea coordonrii diverselor grupe musculare care iau parte la o micare complex; proba rsturnrii pe spate (nu face flexia genunchilor); proba clci - fes (descompune micarea ridicnd piciorul de pe planul patului); proba indice - nas (face nti abducia braului i apoi flexia antebraului); proba mersului - trunchiul rmne n urm fa de membrele inferioare. Tulburri de vorbire dizartria cerebeloas - sacadat, secundar, exploziv; prin lipsa de coordonare a muchilor fonatori. Tremur intenional scderea tonusului muscular n fixatori;
26

27 dac se fixeaz segmentul de membru dispar i tremorul i dismetria; apare n micare, mai ales la nceputul i la sfritul micrii (dispare n repaus); alterneaz n mod deosebit scrisul - tremurat, neregulat, cu tendion de macrografie. Hipotonia muscular se evideniaz prin micrile pasive a cror amplitudine este mult crescut (atinge fesa cu clciul, extensia minii depete 900); proba Holmes - Steward (flexia antebraului contrarezisten) - evideniaz i dismetria prin neintervenia la timp a antagonitilor; ntrzieri n iniierea i oprirea micrii; - prinderea unei bare cu ambele mini; - strngerea simultan a minilor examinatorului ; DificultI n aprecierea poziiei membrelor, a greutilor; Vertij i nistagmus. Patologia cerebelului 1. Afeciunile infecioase - encefalite acute cerebeloase - etiologie probabil viral - se manifest obinuit printr-un sindrom neocerebelos care debuteaz brusc n context febril i asociat cu alterarea strii de contien; - abcesul cerebelos - secundar de obicei unei otomastoidite; - pot apare i dup traumatisme,supuraii pleuro-pulmonare; - clinic determin un sindrom cerebelos asociat cu febr i alterarea strii generale. - luesul; - tbc -.tuberculomul localizat vermian sau la nivelul emisferului - mbrac un aspect de proces expansiv. 2. Afeciuni inflamatorii - scleroza multipl - se asociaz tulburri vestibulare i piramidale. 3. Toxinele - alcoolismul acut / cronic - atrofie cerebeloas; - medicamente fenitoin, meprobamat, fenobarbital (doze mari) - mercurul - compui organici (fosfai, nitraI); 4. Vasculare - infarct i hemoragie; 5. Tumorale Boli degenerative Atrofii congenitale n cadrul encefalopatiilor infantile; se manifest de la natere prin ntrziere n dezvoltarea psiho-motorie, tremurturi ale membrelor i capului, nesiguran n micri, hipotonie; evoluia este spre ameliorare uneori, alteori staionar; tomografia cerebral evideniaz diminuarea de volum a cerebelului. Atrofii cerebeloase primare au caracter familial;
27

28 debut la adult, caracter progresiv al tulburrilor; Heredoataxiile Heredoataxia Pierre - Marie - caracter ereditar autosomal dominant; - debut dup 20 de ani; - clinic - ataxie a mersului - sindrom piramidal la nivelul membrelor inferioare; - n evoluie apar tulburri de coordonare i la nivelul membrelor superioare; mersul devine cerebelo - spasmodic; - evoluia este acut - progresiv i pierderea capacitii de munc se face tardiv. Boala Friedrech - reprezint o form degenerativ de scleroz medular combinat; - apare la copil ntre 8 - 12 ani, mai frecvent la biei; - transmitere ereditar recesiv; - se produc leziuni degenerative n m.s. (interesnd cordoanele posterioare i laterale) i n scoara cerebeloas; Clinic - debut insidios - trei categorii de semne: -ataxie cerebeloas; -sindrom piramidal; -tulburri de sensibilitate de tip tabetic. - bolnavul are un mers cerebelo-tabetic (talonat, baza de susinere lrgit, accentuarea tulb. de mers la nchiderea ochilor); - probleme de coordonare - dismetrie la mb. sup. i inf.; - tremur intenional; - vorbire cerebeloas; - scderea forei musculare la nivelul membrelor inferioare; reflexele cutanate abdominale i plantare patologice; - tilburri de sensibilitate profund la mb. inferioare i abolirea ROT; - tulburri trofice distale la mb. inferioare cu picior scobit pn la varus-echin, cifoscolioz. Principii de tratament kinetoterapeutic Programul de recuperare n cadrul sindromului cerebelos trebuie s se orienteze pe aceast disfuncionalitate: ataxia. Se vor avea n vedere urmtoarele: Concentrarea maxim din partea pacientului, el va trebui s suspende orice alt micare; Informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim. Se poate folosi oglinda pentru ntrirea feed-backul-ui vizual sau greuti la extremitatea membrului pentru feed-back-ul proprioceptiv; Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici de facilitare: SR, IzA, ILO, CIS. Avnd n vedere c ataxia se datoreaz pierderii propriocepiei, exerciiile propuse de Frenkel reprezint programul cel mai eficient pentru promovarea cilor de facilitare proprioceptiv i de evitare a schemelor de substituie. Dac pacientul nu are propriocepie, el va trebui poziionat asfel nct activitatea s fie monitorizat vizual. Exerciiile sunt repetate de maximum 5 ori/edin fiecare.Cnd pacientul ctig abilitatea de a executa un exerciiu, el va fi instruit s-l repete la fiecare 3 ore. Metoda Frenkel mbuntete controlul proprioceptiv la nivelul membrului inferior. Exerciii din decubit dorsal :
28

29 Bonavul se afl n decubit dorsal pe saltea cu capul mai ridicat pe o pern pentru a-i privi micrile membrelor inferioare. 1. Flexia oldului i a genunchiului, alunecnd cu talpa n contact cu planul de sprijin, revenire. Se execut apoi cu cellalt picior. 2. Se repet exerciiul 1 combinnd cu abducia, adducia oldului, revenire. 3. Flexia oldului i a genunchiului doar jumtate din amplitudinea maxim a micrii, cu talpa rmnnd pe planul de sprijin, abducie-adducie old, revenire. 4. Flexia oldului i a genunchiului cu oprire la comanda kinetoterapeutului n diferite puncte. 5. Flexia articulaiilor coxo-femurale i a genunchilor, simultan, tlpile rmn pe planul de sprijin. 6. Repetarea exerciiului 3, dar cu ambele membre inferioare simultan. 7. Repetarea exerciiului 1, dar cu clciul ridicat 2 centimetri deasupra planului de sprijin. 8. Repetarea exerciiului 7, dar cu fixarea clciului pe glezna opus i apoi pe genunchiul opus, revenire. 9. Pacientul atinge cu clciul diferite puncte indicate de kinetoterapeut. 10. Repetarea exerciiului 8, dar cu alunecare pe creasta tibiei. 11. Repetarea execiiului 7, cu ambele membre inferioare simultan, 12. Flexia i extensia membrelor inferioare din articulaiile oldului i genunchiului, reciproc cu clciele pe pat. 13. Repetarea exerciiului 12, dar cu clciele deasupra planului de sprijin aproximativ 2 centimetri. 14. Flexia bilateral a articulaiilor old i genunchi, abducia-adducia articulaiilor coxofemurale cu clciele deasupra patului. 15. Plasarea clciului n aer, n locuri precise indicate de kinetoterapeut. 16. Urmrirea cu vrful piciorului, a micrii degetului terapeutului. Exerciii din poziia eznd: Meninerea posturii corecte 2 minute (n fotoliu), cu spatele susinut i tlpile pe sol, fr susinere n brae i fr sptar; Ridicarea tlpilor alternativ de pe sol; Ridicarea unui picior i plasarea lui pe o poziie marcat de kinetoterapeut pe sol; Ridicarea vrfului piciorului drept i rotarea lui n afar, pivotnd pe clci i revenire; Se repet cu piciorul stng; Treceri din eznd n ortostatism i invers astfel: a) flexia genunchilor cu ducerea tlpilor sub marginea scaunului; b) nclinarea trunchiului nainte peste coapse; c) ridicarea prin extensia genunchiului i a oldului i ndreptarea trunchiului; d) nclinarea trunchiului uor nainte; e) flexia oldului pentru a se aeza; f) ndreptarea trunchiului i posturarea corect n eznd.

Exerciii din ortostatism: mers lateral (nu trebuie s pivoteze pe vtf i clci pentru c scade baza de susinere); mers nainte ntre dou bare paralele;

29

30 mers nainte plasnd piciorul pe conturul desenat pe podea. Contururile trebuie s fie paralele i la aproximativ 5 cm laterale fa de linia de mijloc. Se practic mers cu 1/4, 1/2 i 1/3 de pas; ntoarcere: a) ridicarea vrfuluii drept i rotarea piciorului n afar, pivotnd pe clci; b) ridicarea clciului stng i pivotarea pe vrf nuntru; c) ducerea piciorului stng lng piciorul drept. Se repet i ntoarcerea spre partea stng.

SCLEROZA MULTIPL ( SCLEROZA N PLCI )

Boala demielinizant a SNC(sistemului nervos central), scleroza multipl (SM) este caracterizat prin leziuni focale sau difuze ale tecilor de mielin ale fibrelor nervoase, care apar n diferite regiuni ale SNC. Distrugerea tecilor de mielin, dar cu conservarea cilindraxului duce la dificulti de conducere repetitiv a impulsurilor i la apariia rapid a oboselii. Temperatura crescut blocheaz conductibilitatea n fibra nervoas, dup cum pH-ul crescut, scderea Ca2+ i creterea fosfatului seric amelioreaz conductibilitatea. Boala este cronic, evolund cu remisiuni i acutizri de intensitate i durat variabile. De obicei debuteaz n tineree, simptomele sunt variabile i neltoare. Dintre cele principale i mai constante, amintim: 1. Tulburri de vedere ( diplopie, scotoame, scderea acuitii vizuale, voalarea vederii), la care se adaug pareze extraoculare, nistagmus; 2. Scderea forei, pn la pareze, n membrele inferioare (n special) i superioare; 3. Incoordonare sub aspectul ataxiei sau doar o stngcie n micri, tremurtur intenional la membrele superioare, mers spastic- ataxic; spasticitatea este un semn aproape constant; 4. Parestezii la una sau la toate extremitile; 5. Tulburri urinare (miciuni frecvente sau imperioase); 6. Reflexe anormale (hiperreflexie, reflexe cutanate absente, Babinschi pozitiv); 7. Tulburri de sensibilitate de toate tipurile; 8. Ameeli, vertij; 9. Tulburri cerebrale. n funcie de simptomatologie, bolii i se recunosc cteva forme clinice, depinznd de zonele nevraxului lezate cu precdere. Astfel se poate vorbi de o form spinal, de una cerebral, troncular-cerebeloas sau de o form mixt. Cea mai comun este cea spinal, care se prezint ca o paraparez spastic, motiv pentru care SM este abordat de kinetoterapie. Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise 4 forme: 1. Forma alternant, n care remisiunile alterneaz cu reapariia semnelor de boal. Perioadele de remisiune sunt variabile ca durat, iar remisiunea dup un puseu poate fi total sau parial; 2. Forma progresiv, care evolueaz treptat spre agravare; 3. Forma acut, fulminant, care ntr-un singur puseu poate determina un tablou clinic grav sau chiar exitus; 4. Forma staionar, care dup puseul iniial rmne nemodificat fr exacerbri. Recuperarea se adreseaz formelor alternant i staionar. Kurtze a imaginat o scal de la 0 la 10 de apreciere a disfuncionalitii n SM, n care: 0 = examen neurologic normal 1 = fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv, semne premonitorii ataxiei, scderea sensibilitii la vibraie);
30

31 2 = deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate, uoar tulburare a mersului, nendemnara, tulburti uoare vizuale); 3 = disfuncie moderat (monoparez, hemiparez, tulburri urinare moderate i oculare, mici disfuncii combinate); 4 = disfuncie relativ sever, nempiedecnd ns posibilitatea de a munci sau de a duce o via relativ normal; 5 = disfuncie sever care face mersul dificil, dar fr sprijin ; 6 = disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau a crjelor; 7 = disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile (dar cu mobilizarea lui de ctre pacient i cu posibilitatea de a se aeza i ridica singur; 8 = disfuncie care oblig la rmnerea n pat, pacientul putnd ns utiliza MS; 9 = disfuncie total, fr vreo posibilitate de autoajutorare - dependen total; 10 = exitus prin SM. Tratamentul acestei boli este pn n prezent descurajant. Corticoterapia n puseu i programele de fizio-kinetoterapie ntre puseuri sunt cei doi piloni de baz ai asistenei medicale pentru bolnavii cu SM. Mijloace utilizate de fizioterapie: electrostimularea (doar pe musculatura flasc), masajul, crioterapia (comprese cu ghea, pungi cu ghea, bi reci la 15-180) dar i balneoterapia. Programul de recuperare funcional se orienteaz spre deficitul motor, mai ales spre cel piramidal, ca i spre cel senzitiv. Datorit demielinizrii, oboseala muscular apare deosebit de repede, motiv pentru care se va acorda o atenie deosebit evitrii obosirii bolnavului. Obiectivele programului de recuperare sunt: 1. Introducerea activitii motorii voluntare; 2. Ameliorarea feed-backului senzorial; 3. Inhibarea schemelor motorii nedorite; 4. Ameliorarea coordonrii; 5. Prevenirea i tratarea redorilor articulare i retracturii musculare; 6. Ameliorarea tulburrilor cerebeloase. 1. Inducerea activitii motorii voluntare Musculatura paretic flasc poate aprea i n stadiile iniiale, chiar nainte de a se instala spasticitatea antagonitilor. Se vor aplica tehnicile cunoscute de promovare a tonusului i activitii motorii: reflexul de ntindere, mobilizrile pasivo-active asociate elementelor de facilitare (periaj, vibraie, atingerea cu calupul de ghea pe pielea de deasupra muchiului), exerciii de facilitare : IL, CR, S; mobilizrile n cadrul schemelor Kabat unidirecionale pentru inducia pozitiv de la musculatura nc bine inervat, contracii contralaterale cu acelai scop, reflexele labirintice, ca i ale poziiei capului. Pe msur ce activitatea muscular crete, se introduc izometria i mobilizrile cu rezisten progresiv crescnd, dar atenie la efortul solicitat de aceste exerciii; hidrokinetoterapia i scripetoterapia va fi larg utilizat. 2. Ameliorarea feed-back-ului senzorial Pierderea sensibilitii agraveaz pierderea controlului motor i coordonrii. Ne referim la pierderea sensibilitii proprioceptive, n primul rnd, frecvent n SM. Vizualizarea micrii va suplini doar parial aceast pierdere. Cea mai bun metod de reantrenare a propriocepiei este utilizarea bio-feed-back-ului cu semnalizare vizual i acustic. 3. Inhibarea schemelor motorii nedorite La pacienii cu SM, efortul intens aprut n tractul corticospinal n ncercarea de realizare a unei scheme motorii determin iradierea exitaiei spre ali muchi ai unei scheme similare sau controlaterale, situaie care determin micri nedorite, incoordonare, agravnd deficitul funcional. De fapt, acesta este i motivul pentru care micrile active nu trebuie s
31

32 fie prea solicitante, efortul muscular trebuie evitat, pentru ca micarea s se fac n cadrul schemei fiziologice. Spasticitatea este de asemenea o cauz a schemelor nedorite de micare, trebuind combtut. Efectele cele mai bune se obin prin exerciiile i tehnicile propuse de Bobath. 4. Ameliorarea coordonrii Coordonarea este programat n tractul extrapiramidal. Inactivitatea determin repede pierderea coordonrii, cci aceasta necesit pentru formare i ntreinere repetiia frecvent a unei scheme de mobilizare, eliminnd astfel treptat orice alt micare parazitar. Coordonarea diminu cnd schemei de mobilizare i se opune o rezisten prea mare, cci apare iradierea exitaiei. Concluzia evident care se degaj este c pentru aceti bolnavi ameliorarea coordonrii reprezint un imperativ. Pentru realizarea acestuia, se vor face exerciii libere fr efort, pe schemele dorite, repetndu-se de mai multe ori n cadrul unei edine de lucru, iar edinele se vor repeta i ele n cursul unei zile. Treptat se va crete viteza de execuie, ca i efortul prin rezistena aplicat, avnd grij ca schema s se execute corect; s nu se ajung la oboseal! 5. Prevenirea i tratarea redorii articulare i retracturilor musculare Destul de frecvent, mai ales n cazul bolnavilor obligai s rmn la pat, apar redori articulare, mai ales n flexie. oldul i genunchiul sunt cele mai predispuse s se fixeze n flexie prin incitarea schemei de flexie n poziia corpului n decubit lateral, stimulii senzoriali pornind de la cearceaf i poziia capului pe pern. Mai exist i pericolul fixrii piciorului n varus equin. Att flexia coxo-femuralei i genunchiului, ct i flexia plantar a piciorului equin vor determina contractur-retractur muscular, mpiedicnd mobilizarea segmentelor respective. La membrul superior de obicei se produce rotaia intern a braului i flexia pumnului i degetelor. Aceste tendine trebuie prevenite, cci tratarea lor e mult mai dificil. Poziionarea preventiv simpl sau cu ajutorul unor atele poate fi suficient. La primele semne de apariie a redorii se adaug mobilizrile pasive lente - pentru a evita strech-reflexul - ca i mobilizrile active concomitent cu aplicarea gheii (masaj cu ghea, pungi cu ghea). 6. Ameliorarea tulburrilor cerebeloase (ataxiei) Disfuncia cerebeloas se traduce prin apariia ataxiei, dismetriei, tremurturilor intenionale, adiadococineziei. La baza acestor tulburri stau slbiciunea, hipotonia, incoordonarea, respectiv asincronismul n contracia i fixarea muscular a agonitilor i sinergitilor i n relaxarea antagonitilor. Ataxia este frecvent ntlnit n SM, iar recuperarea funcional trebuie s se ndrepte obligatoriu spre aceast disfuncionalitate. Programul de recuperare funcional n cazul ataxiei va avea n vedere urmtoarele: 1. Pentru a se putea concentra asupra unei anumite micri, pacientul va trebui s suspende orice alt micare, s-i stabilizeze restul corpului, ca i segmentul care intr n micare. 2. Informaia senzorial asupra respectivei micri trebuie s fie maxim, astfel nct: micarea se va executa n faa oglinzii (feed-back vizual); la extremitatea membrului n micare se va plasa o greutate (1/2-11/2kg) (feed-back proprioceptiv). 3. Tonifierea musculaturii stabilizatoare prin tehnici facilitatorii: SR, IzA. Ataxia locomotorie din SM se datorete propriocepiei, motiv pentru care exerciiile imaginate de Frenkel reprezint programul de elecie. Ele se fac din poziiile: eznd, decubit, ortostatism i mers. Pacientul -i va concentra toat atenia asupra executrii lor; micrile vor fi lente i se vor repeta de mai multe ori. Exerciiile propuse de Frenkel sunt: decubit dorsal: flexia-extensia coxo-femuralei i genunchiului; abducia-adducia coxofemuralei cu genunchiul flectat, apoi cu genunchiul extins. flexia-extensia genunchiului, concomitent cu ridicarea clciului de pe pat.
32

33 flexia genunchiului i punerea clciului pe o anumit zon de pe membrul inferior opus (pe gamb, pe rotul); apoi se schimb zonele, clciul punndu-se cnd pe o una cnd pe alta. flexia genunchiului - clciul plasat pentru nceput pe rotula opus, alunec apoi de-a lungul gambei pn la glezn (opus) i ndrt. flexia-extensia concomitent a membrelor inferioare (gleznele i genunchii lipii). flexia-extensia unui membru inferior, n timp ce membrul opus execut abducia-adducia. Cnd acest exerciii ncepe s se execute cu uurin, se vor continua aceleai micri, dar cu ochii nchii. din poziia n eznd se ncearc s se pun clciul n mna kinetoterapeutului, confecionndu-se un fel de stelaj, pe care sunt aranjate la diverse niveluri locuri de sprijin pentru clci. Stelajul este translat ntr-o parte sau alta pentru a se schimba orientarea locurilor pentru clci. se menine pentru cteva minute poziia n eznd drept . din eznd, cu piciorul pe sol, se deseneaz conturul piciorului, se ridic genunchiul, apoi se pune din nou piciorul pe sol n cadrul conturului. subiectul se ridic de pe scaun, apoi se reaeaz pe scaun; genunchii lipii unul de altul. n ortostatism, se aeaz picioarele unul naintea celuilalt pe aceeai linie; apoi se merge n acest mod pe o linie n zigzag. mers ntre dou linii paralele. mers cu plasarea fiecrui picior pe nite semne trasate pe podea, care s oblige la o uoar adducie a membrelor inferioare. Exerciiile Frenkel sunt considerate ca fiind cele mai eficiente pentru promovarea cilor de facilitare proprioceptiv i de evitare a schemelor de substituie.

FI DE EXAMINARE A UNUI BOLNAV CU SCLEROZ N PLCI NUMELE:_POPESCU ELENA VRSTA:_60_ani________________ DATA LURII N EVIDENT:1aprilie2000 DIAGNOSTIC CLINIC : LEUCONEVRAXIT / SCLEROZ IN PLCI EXAMENUL NEUROLOGIC: 1. ATITUDINEA general: 2. ECHILIBRUL STATIC: absent 3. ECHILIBRUL DINAMIC: absent 4. MOTRICITATEA:tabel voluntar:_________________involuntar; 5.TONUS MUSCULAR : sczut 6.EXAMENUL SENSIBILITII -proprioceptiv: absent la nivelul membrelor inferioare -exteroceptiv: tactil - diminuat pe membrele inferioare termic - absent pe membrele inferioare pna la nivelul dermatomului dureroas - absent pe membrele inferioare la nivelul deramatomului
33

34 7.EXAMENUL REFLEXELOR: reflexele osteo-tendinoase (rotulian i achilian ) absente bilateral 8.EXAMENUL COORDONRII: PROBE: proba indice-nas - pozitiv proba prehensiunii - negativ proba clci-genunchi - negativ proba mersului - negativ ASIMETRIA PROBA HOLMES STEWARD ADIADOCOKINEZIA: -testul marionetelor: -proba nchiderii i deschiderii rapide a pumnului: 9.EXAMENUL TULBURRILOR DE LIMBAJ:_______________________________ 10.EXAMENUL ACUITII VIZUALE:_____________________________________ 11.EXAMENUL FUNCIILOR DE AUTONGRIJIRE ADLtabel 12.EXAMENUL FUNCIILOR SFINCTERIENE______________________________ 13.APRECIEREA STADIULUI DE EVOLUIE A BOLII:_______________________ SCALA KURTZE: 0 = examen neurologic normal 1 = fr disfuncie, dar cu semne minime (Babinschi pozitiv,semne premonitorii ataxiei,scderea sensibilitii la vibraie) 2 = deficit minimal (uoar slbiciune sau rigiditate,uoar tulburare a mersului, nendemnare, tulburri uoare vizuale) 3 = disfuncie moderat (monoparez, hemiparez , tulburri urinare moderate i oculare,mici disfuncii combinate) 4 = disfuncie relativ sever, nempiedicnd ns posibilitatea de a munci sau de a duce o via relativ normal) 5 = disfuncie sever care face mersul dificil, dar fr sprijin 6 = disfuncie care necesit pentru mers utilizarea bastonului sau a crjelor; 7 = disfuncie sever care oblig la utilizarea scaunului cu rotile(dar cu mobilizarea lui de ctre pacient i cu posibilitatea de a se aeza i ridica singur ) 8 = disfuncie care oblig la rmnerea n pat,pacientul putnd ns utiliza membrele superioare 9 = disfuncie total ,fr vreo posibilitate de autoajutorare -dependen total 10 = exitus prin scleroz multipl

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE (A.V.C.)

34

35 Din punct de vedere clinic A.V.C.-urile determin tulburri masive ale circulaiei ntrun teritoriu arterial important cu aspect ischemic, hemoragic sau edemul cerebral hipertensiv (encefalopatia hipertensiv). A. Ischemia cerebral - apare ca urmare a perturbrii funcionale i/sau anatomice a parenchimului cerebral datorit diminurii sau ntreruperii circulaiei cerebrale ntr-un anumit teritoriu. Se poate prezenta sub diferite aspecte n funcie de gravitatea i durata procesului patologic: Atac ischemic complet infarctul cerebral; Atac ischemic progresiv; Atac ischemic regresiv; Atac ischemic tranzitoriu (A.I.T.) 1. Infarctul cerebral (ramolismentul cerebral) este necroza esutului cerebral consecutiv unei ocluzii arteriale trombotic sau embolic. Ca factori de risc avem: H.T.A., Fia, diabetul zaharat, boli ischemice cardiace, obezitatea i abuzuri alimentare, etilismul, fumatul excesiv, anomalii ale lipidelor sanguine, traume psihice, contraceptivele orale. Etiologia A.V.C. trombotice: o ateroscleroza, H.T.A., hipotensiunea arterial, scderea activiii fibrinolitice nocturne; o arterite infecioase: luetice, tifice; o arteriopatii: trombangeita obliterant; o boli de sange: anemie, coagualopatii; o alte cauze: traumatisme cranio-cerebrale, malformaii intracraniene, graviditate, etc. Etiologia A.V.C. embolice: a)de origine cardiac: stenoza mitral, Fia, I.M., endocardite bacteriene, boli congenitale ale inimii i complicaii ale chirurgiei cardiace; b)de origine extracardiac: ateroscleroza aortei i a arterelor carotide, trombi din venele pulmonare, embolii grsoase dup fracturi, embolii gazoase, embolii tumorale. n producerea infarctului cerebral pe lang embolie i tromboz, intervin i alte elemente: spasmul cerebral, insuficiena circulatorie cerebral i staza vascular cerebral. Simptomatologie - n tromboza cerebral, debutul este mai lent i precedat de semne premonitori ca: ameeli, cefalee, parestezii, hemianopsii urmate de instalarea unei hamiplegii flasce. Coma lipsete n general, dar n leziunile ntinse se poate asocia o stare comatoas cu instalare lent. n embolia cerebral debutul este brusc, uneori dramatic n raport cu mrimea embolusului, lipsesc semnele premonitorii i se nsoesc n 1/3 din cazuri cu tulburri de contiin. Unii autori descriu ca semne premonitorii: cefalee, vrsturi, vertij iar convulsiile sunt rar ntalnite. De cele mai multe ori emboliile se produc n cursul zilei, cand bolnavul este n activitate (prin detaarea trombilor det. de contraciile mai energice ale inimii). Uneori, hemiplegia masiv de la debut poate retroceda rapid prin migrarea embolusului ntr-o ramur mai mic, neimportant. Emboliile grsoase apar dup 24-48 de ore de la producerea fracturilor cu: obnubilare progresiv, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigiditii prin decerebrare cu instalare rapid a unei come i semne de focar. Tetrada clinic caracteristic este: micarea de torsiune i pronaie a membrelor superioare la ciupirea segmentelor; tulburri nervoase; peteii cutaneo-mucoase; tulburri respiratorii (polipnee nsoit de cianoz). Dup localizarea ischemiei pe vasele principale se descriu o serie de sindroame topografice: 1.Sindromul arterei cerebrale anterioare determin simptome diferite n raport cu localizarea procesului oclusiv distal sau proximal:
35

36 n sd. oclusiv proximal apare o hemiparez contralateral predominent faciobrahial, dizartrie i tulburri psihice; sd. oclusiv distal prezint o hemiparez contralateral predominent crural, cu tulb. de sensibilitate, afazie motorie, apraxia mersului, incontinen urinar. 2.Sindromul arterei cerebrale mijlocii (Sylviane) sunt cele mai frecvente i se disting: ramolisment total: hemiplegie total opus, hemianestezie, hemianopsie, afazie global, deviaia conjugat a globilor oculari i capului urmat de com apoi exitus; ramolismentul superficial: hemiplegie predominent faciobrahial, tulburri de sensibilitate (stereognozie i sensibilitatea discriminativ), afazie predominent motorie (emisferul dominant), fenomene apraxo-agnozive (emisferul nedominant) ramolismentul profund: hemiplegie sau hemiparez predominent distal i afazie total(emisferul dominant). 3. Sindromul arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic, hemianopsie omonim, tulb. afazice cu alexie i uneori agnozie vizual. 4. Sindroamele ocluzive ale ramurilor trunchiului vertebro-bazilar: sindroame alterne cu interesarea nervilor cranieni de aceeai parte cu leziunea i hemiplegie sau modificri cerebeloase i senzitive de partea opus. 5. Ocluzia arterei carotide interne: este precedat de fenomene tranzitorii de hemiparez, afazie sau ambliopie, alteori se instaleaz hemiplegia masiv ca prim manifestare. Evoluia - n a.V.C. ischemic complet det. moartea n primele 4 sptmani. Formele mai uoare pot avea o evoluie favorabil cu recuperare n cateva luni. 2. Atacul ischemic tranzitoriu A.I.T. se caracterizeaz prin simptomatologia descris la ischemie dar cu o durat de la 15, 20 min. la cateva ore, dup care bolnavul i revine total. A.I.T. se pot repeta i ele reprezint un semnal de alarm, n sensul c se pot transforma n A.V.C. uri constituite. B. Hemoragiile cerebrale se caracterizeaz prin prezena de focare hemoragice difuze ce infiltreaz parenchimul cerebral. Etiologie: H.T.A., ateroscleroza, anevrismele, boli sanguine, unele medicamente anticuagulante, traumatisme, insolaii, stri septice, intoxicaii, tumori cerebrale. Factori favorizani: varsta ntre 40 60 ani, obezitatea, eforturi fizice i intelectuale, excese alimentare, alcoolism, traume psihice. Simptomatologie debutul este brusc asociat cu pierderea contiinei. Se poate semnala de scurt durat:cefalee, vertij, greuri i vrsturi, dup care se instaleaz fenomene neurologice (hemilegie, afazie) urmate sau nu de com. n perioada de stare - bolnavul e n com profund, stertoroas, febr, T.A. crescut. Examenul neurologic: prezena unei hemiplegii opuse, facies vultuos asimetric prin prezena unei paralizii faciale de tip central. Babinski prezent, hipotonie muscular de partea paraliziei, R.O.T. abolite, tulburri sfincteriene. Evoluie 70 80% din cazuri au sfarit letal. n hemoragiile mai limitate prognosticul este mai puin sever, n 2-3 zile bolnavul i revine din com i rmane cu o hemiplegie flasc de partea opus, care dup 3-8 sptmani se transform n hemiplegie flasco-spasmodic cu R.O.T. exagerate i hipotonie muscular, apoi urmeaz stadiul spastic cu hipertonie.

POLINEUROPATIILE

36

37 Sunt afeciuni ale S. N. P., n general bilaterale i simetrice, ce se caracterizeaz prin fenomene senzitivo-motorii i trofice, predominnd la extremitile distale. Etiologie - polineuropatiile (P) pot fi determinate de diferite cauze: P. infecioase (difteria, botulismul, gripa, febra tifoid, scarlatina); Intoxicaiile - exogene (alcoolismul; substane toxice: arsenicul, mercurul, insecticidele; medicamente ca:barbituricele, sulfamidele, arsenicul, mercurul); - endogene - toxinele din strile caectice, neoplasm, diabet; Procesele alergice, postero-terapice (antitetanic, antidifteric) sau vaccino-terapice (vaccinarea antirabic); Factorii careniali: carena de vitamina B1, P. aprute n caz de anemie, ulcer gastric, insuficien hepatic; Unele boli degenerative (Amiotrofia Charchot Marie); Mai pot aprea n: colagenoze, amiloidaz, disglobulinemie etc. Simptomatologie - boala se poate instala n cteva zile sau sptmni cu parestezii la nivelul extremitilor membrelor i dureri ale acestora, dup care apare deficitul motor, mai nti la nivelul membrelor inferioare, apoi i la nivelul celor superioare, ceea ce realizeaz o tetraplegie senzitivo-motorie. n P. infecioase debutul poate fi nsoit de febr, iar n cele toxice de tulburri gastrice. n perioada de stare, se prezint ca un sindrom senzitivo-motor cu caracter distal asociat cu tulburri trofice. Tulburri motorii - constau din: paralizii simetrice, flasce la nivelul extremitilor, mersul este stepat, iar n formele grave bolnavul este imobilizat la pat; Tulburri de sensibilitate - subiectiv, acuz parestezii asociate cu cauzalgii. Caracteristice sunt durerile polinevritice care se accentueaz la compresiunea maselor musculare i a trunchiurilor nervoase. - obiectiv - se constat o hipoestezie sau anestezie bilateral, simetric la extremiti a tuturor tipurillor de sensibilitate i care descresc n intensitate spre rdcina membrelor unde sensibilitatea este normal. n formele n care predomin tulburrile de sensibilitate profund, bolnavul prezint ataxie (P. pseudotabetic) Tulburrile senzoriale apar n P. alcoolic, saturnic, gravidic sub form de tulburri de vedere (nevrita retrobulbar) sau surditate. Reflexele osteo-tendinoase exagerate la nceput scad n intensitate i apoi dispar. Reflexele cutanate sunt sczute, alteori abolite. Tulburrile trofice i vaso-motorii - apar atrofii musculare la extremitile membrelor, bilateral, simetrice, la nivelul membrelor inferioare predomin n loja antero-extern. n formele prelungite se pot observa retracii tendinoase cu fixarea segmentelor n poziii vicioase. Se pot asocia: eritem, hiprtricoz, ulcer perforat plantar (P.diabetic),pielea subire, lucioas, transparent, violacee, unghiile sfrmicioase (P.arsenical). Din cauza hipotoniei vasculare apare edemul i cianoza extrmitilor; Tulburrile sfincteriene sunt excepionale; Examenul electric arat o reacie de degenerare electric; Lichidul cefalo-rahidian - normal; Tulburrile psihice se ntlnesc n P. alcoolic caracterizate prin pierderea memoriei de fixare i confabula]ie. n cea saturnian se pot asocia halucinaii, stri confuzionale. Forme clinice: Forma senzitivo-motorie; - cea mai frecvent; Forma motorie - n saturnism i intoxicaia sulfamidic; Forma pseudotabetic - n care predomin tulburrile de sensibilitate profund cu ataxie; Forma cu tulburri mintale - n intoxicaia alcoolic i saturnian;
37

38 Forma paraplegic - la care se impune diagnostic diferenial cu sindromul de coad de cal; Forma cu mers ascendent tip Landry cu prinderea frenicului sau a nervilor bulbari i exit. Polinevrita, din cadrul bolilor degenerative, are un aspect caracteristic i poate fi uor identificat cum ar fi: Amiotrofia tip Charcot-Marie ce apare la o vrst tnr cu atrofii musculare ce ncep la extremitile membrelor, oprindu-se n jartier deasupra genunchiului la membrele inferioare i n brar deasupra cotului la membrele superioare. Boala este lent progresiv i caracteristic este discordana dintre intensitatea amiotrofiilor i pstrarea motricitii active. Nevrita interstiial Dejerine-Sottas-Davidenko, pe lng tabloul descris mai sus, apar dureri, cifo-scolioz i ataxie. Caracteristic bolii este ngroarea hipertrofic a nervilor ce se pune n eviden la palparea trunchiurilor nervoase - cubitalul. Boala Refaum - are debutul n copilrie dar se evideniaz spre 30 ani. La debut se semnaleaz fenomene oculare, ngustarea cmpului vizual, retinit pigmentar, dup care se instaleaz paraliziile distale ale membrelor inferioare, amiotrofii, areflexie osteotendinoas i ataxie cerebeloas. La2/3 din cazuri se poate asocia surditate, cataract, anomalii scheletice, hipertrofie a trunchiurilor nervoase. n evoluie poate fi afectat i cordul, ceea ce explic moartea subit. Evoluie, prognostic - durata evoluiei P.depinde de intensitatea procesului toxic sau infecios, de extinderea leziunii i de instituirea tratamentulu corect i la timp. O P. poate dura cteva sptmni, luni i chiar ani. n formele ascendente cu prinderea frenicului, prognosticul este ntunecat. n general dup un tratament bine condus, fenomenele polinevritice se amelioreaz ducnd la vindecare. n P. progresive (diabet, alcool, boli degenerative) evoluia este de lung durat, ameliorri pasagere sub aciunea tratamentului fiind posibile. Tratamentul de fond este cel kinetoterapeutic. Tratamentul - etiologic, antiinfecios n P, infecioase, ser antidifteric n P.difterice, suprimarea tratamentului medicamentos n P. medicamentoase, scoaterea din mediul toxic, combaterea tulburrilor de metabolism etc. - medicamentos ce are ca scop combaterea tulburrilor trofice, refacerea nervului cu: Vit. B1, B6, B12, stricnin n doze crescnde pn la 10 mg/zi, vit E, fosfobion, extracte hepatice. Galvanizrile i ionizrile se vor aplica la 1 lun de la nceputul bolii, tratament balnear n staiunile Felix, Herculane, n formele cu retracii musculotendinoase tratament ortopedic i intervenii chirurgicale, iar pentru stoparea evoluiei bolii, tratament kinetoterapeutic.

POLIRADICULONEVRITELE
Sunt sindroame clinice cu aspect de tetraplegie senzitivo-motorie, rezultate din inflamaia extins, sistematizat i concomitent a rdcinilor rahidiene a nervilor periferici i uneori a nervilor cranieni. Etiologie - boala poate afecta toate vrstele, ambele sexe i se dezvolt n circumstane foarte variate, ceea ce a permis s se descrie: P. aparent primitive (apar n lipsa unui context patologic premonitor) i P. secundare ce apar ntotdeauna ca o boal ntrziat, ca o a doua boal n raport cu acidentul patologic anterior. Accidentul premonitoriu apare ntotdeauna ca o stare infecioas i evolueaz ca o stare gripal sau o angin febril. Alteori exist un sindrom abdominal febril cu diaree. Aceste episoade sunt vindecate cnd se dezvolt poliradiculonevrita. P. secundare pot surveni dup: Agresiuni infecioase - virale (hepatit, rujeol, rubeol, parotidit epidemic, variol);
38

39 - microbiene (septicemii, infecii amigdaliene, procese supurative localizate, scarlatin); Vaccinoterapie (antidifteric, antivariolic, anturabic) i seroterapie (antitetanic, antidifteric); Alte cauze: infecii chirurgicale banale, transfuzii de snge. Simptomatologie - Debutul bolii este precedat de un episod infecios febril, stare gripal, amigdalit. Se instaleaz apoi parestezii i dureri violente n special n membrele inferioare, urmate de apariia deficitului motor, alteori episodul infecios lipsete iar tulburrile senzitive i motorii la membrele inferioare inaugureaz tabloul clinic. n cteva zile tulburrile se extind apoi la membrele superioare i uneori la nervii cranieni realiznd tetraplegie flasc, muchii proximali i distali fiind egal atini. - Reflexele oste-tendinoase se abolesc; - Tulburrile de sensibilitate subiective constau n parestezii i dureri spontane n membre. Durerile pornesc de la nivelul rahisului, au caracter fulgerator i se accentueaz la compresiunea maselor musculare i la manevrele de elongaie (Lasegue, Bonnet); - Obiectiv, exist tulburri moderate de sensibilitate cu topografie radiculonevritic i n special pentru sensibilitatea mio-artro-kinetic i vibratorie; - Tulburrile trofice i vasomotorii sunt discrete: atrofii musculare uoare, tegumente uscate, subiri sau cianotice, cu edem umed, lucios; - Tulburri sfinteriene de tipul reteniei de urin apar rareori; - Atingerea nervilor cranieini apare in 50% din cazuri. Diplegia facial este frecvent i caracteristic sindromului Guillain-Barret. Poate fi atins trigemenul i oculomotorul, iar nervii cranieni bulbari prin afectare pot duce la tulburri de deglutiie, fonaie, tulburri respiratorii si cardio-circulatorii. Forme clinice a) simptomatice: Forma spinal cu sindrom senzitivo - motor; Forma superioar (mezencefalic) cu prinderea nervilor cranieni; Forma mixt mezecefalo-spinal; Forma de mielo-poliradiculonevrit i encefalo-mielo-poliradiculonevrit caracterizate prin extinderea leziunii la mduv i encefal; Forma pseudomiopatic cu tulburri de mers i static cu localizarea proximal a deficitului motor. b) evolutive: Forma clinic obisnuit cu evoluie favorabil i durat de 2-6 luni; Forme abortive cu evoluie rapid spre vindecare si simptomatologie frust; Forme cu evoluie prelungit (1-2 ani); Forme cu evoluie rapid cu paralizii ascendente tip Landy n care semnele clinice sunt de tip bulbar si sfrsit letal; Diagnostic pozitiv Este pus de prezena unui deficit motor i senzitiv ntins, interesnd cele 4 membre i cu o atingere sau nu a nervilor cranieni. Evoluia este n general favorabil, spre vindecare fr sechele, in 2-4 luni. Uneori complicaiile respiratorii pot aprecia prognosticul vital. n formele secundare evoluia este in fucie i de gravitatea bolii de baz. Tratament
39

40 Tratament inflamatoriu in cazul unei boli inflamatorii cu medicaie corticoterapic, vitamina B1 ,B6 ,B12 , fosfobion, stricnina. Cnd apare paralizia muchilor respiratori se vor lua msuri de aezare a bolnavului n poziie decliv, aspiraie faringian a secreiilor i asisten respiratorie cu aparat. Masajul i mobilizrile pasive vor preveni complica]iile trombo-embolice pe care le favorizeaz imobilizarea prelungit. Se mai recomand: galvanizari, bi galvanice, ionizri, etc. Tratamentul kinetoterapeutic este esenial pentru toate tipurile clinice. Se face examenul clinic i funcional al bolnavului, dup care kinetoterapeutul stabilete diagnosticul funcional. Se stabilesc obiectivele tratamentului de recuperare, apoi desfurarea propriu-zis a demersului recuperator.

40