Clnica Mdica II Aula 1 - Pneumonia por Broncoaspirao, Abscesso Pulmonar e Bronquiectasias. Prof.

: Rafael Pauliane Carvalho

Pneumonite aspirao Pneumonia aspirao - Na pneumonite, a aspirao de contedo gstrico estril. - Na pneumonia, a aspirao de material colonizado de oro e nasofaringe. - O diagnstico semelhante, mas o tto tratamento diferente, assim como a evoluo do paciente - Tto de pneumonia realizado com atb.

- Cianose - Taquipnia - Edema pulmonar - Hipotenso - Insuficincia respiratria aguda - Assintomtico *Se for aspirado algum contedo fecalide pode ocorrer sepse, que evolua para uma SARA. Nestas condies pode-se no conseguir ventilar o paciente, com conseqente morte por hipxia. Fatores de risco - Drogas (ilcitas ou no). Ex: Benzodiazepnicos. - Convulso: por relaxamento do esfncter. - AVC: aspirao por perda/reduo do sensrio, no vai ter proteo de VAL. - Anestesia: Cuidados pr- operatrios (jejum adequado) e ps-operatrios (evitar alimentao precoce). Tratamento - Inicialmente no est indicado uso de antibitico: O suco gstrico estril. - BFC indicada se aspirao macia ou suspeita de material slido. - No h evidncia de benefcio com corticide. Se o indivduo for asmtico, e estiver com hiperreatividade brnquica, pode evoluir para broncoespasmo. Neste caso o uso do corticide ser benfico. - Suporte clnico: broncodilatador, 2 e monitorao. PNEUMONIA ASPIRAO - Aspirao de material colonizado do nasofaringe e orofaringe. - Alguns indivduos fazem micro aspirao durante a noite: aspirao noturna em indivduos saudveis (50%). - Como mecanismos de defesa temos a tosse, o movimento ciliares e o principalmente o sistema imune humoral. Logo, broncoaspirar no significa que haver infeco. Clnica - Semelhante pneumonia comunitria: tosse, dispnia, etc) - Anamnese dirigida (o que e quando comeu, etc.) Fatores de risco - Pacientes com seqelas neurolgicas, ex: Alzheimer, Parkinson e outras que seguem com pacientes acamados, com nutrio por sonda nasogstrica, ou

PNEUMONITE ASPIRAO -Descrita por Mendelson em 1946. -Observou aspirao do contedo gstrico durante anestesia em procedimentos obsttricos. -Mostrou a importncia do cido na patognese da pneumonite - Injria pulmonar aguda por aspirao de contedo gstrico - pH < 2.5 e 0.3 ml/kg podem causar pneumonite - Esta injria pulmonar ocorre em 2 fases: Primeira fase (Precoce) Efeito mximo 2h aps o evento Injria inflamatria aguda com ao direta do cido nas clulas da superfcie do epitlio brnquico (alveolo-capilar). Segunda fase Efeito mximo de 4h a 6h aps aspirao; Processo inflamatrio j instalado com efluxo de clulas inflamatrias; Infiltrao de neutrfilos nos alvolos e no interstcio pulmonar Dependendo da magnitude da inspirao pode evoluir para insuficincia respiratria.

Manifestaes clnicas So inespecficas. Dependem do contedo que foi aspirado. Pode ser assintomtico se for muito pouco. - Tosse - Dispnia - Broncoespasmo - Hipoxemia

gastrostomia. *A gastrostomia no impede de broncoaspirar, s diminui o risco. Se o paciente tiver refluxo importante pode broncoasp. da mesma forma. - Alteraes motoras e anatmicas do trato digestivo alto (disfagia, hrnia de hiato, refluxo, divertculos esofagianos) - M higiene oral: em pacientes hospitalizados. - Mau estado de conservao da cavidade oral Fatores de risco para o paciente crtico (em terapia intensiva) - Gastroparesia (acamado, com uso de muitas drogas) - Refluxo - Posio supina (manter o acamado com inclinao da cabea de 30) - Sedao residual ps extubao ou ps-cirrgica - Alterao da deglutio - Cateter nasogastrico (no impede a broncoaspirao, e neste caso funciona como fator de risco pois altera a motilidade esofageana). - Acmulo de secreo na subglote (para entubao orotraqueal, q aumenta ainda mais o risco dependendo do dficit de higiene oral) - Ventilao mecnica - M higiene oral

- Suspeio clnica: Idoso pensar primeiro em broncoaspirao. Outras causas de distrbios de deglutio podem ser tumores. - Rx ou TC trax: raiox um mtodo mais simples e rpido, j a tc, no indicada pra todos, s para casos de diagnstico mais difcil. - Hemocultura: no se pede para todos, s para pacientes mais graves e instveis, pois o ncide de positividade muito pequeno - Cultura escarro pouco utilizado pela falta de capacidade de profissionais treinados para fazer a coleta. - Cultura LBA (lavado bronqueoalveolar): para pacientes graves, entubados. Em pacientes de pneumonia comunitria no pede, pois conhece a microbiota provvel. Para investigao ambulatorial: - Videoesofagografia - Laringoscopia Tratamento Pneumonia de aspirao - Paciente ambulatorial (pensar em anaerbios de boca) Ferri: Levofloxacina ou ceftriaxone Cecil: Amx- Clavulanato ou Ampicilina-Sulbactam - Paciente internado (pensar em gram -, principalmente em pseudomonas) Ferri: Piperacilina-tazobactam ou Clindamicina ou Cefoxitina Cecil: Amx-Clavulanato ou Piperacilina-Tazobactam ou Ciprofloxacina + Clindamicina ou Carbapenmico (s em ltimo caso usa este) - Paciente em home-care Ferri: Levofloxacina ou Piperacilina-tazobactam ou Ceftazidime Preveno (com o controle dos fatores de risco) - Medidas anti-refluxo: elevar a cabeceira da cama, medicaes indicadas - Fonoaudiologia - Boa higiene oral - Gastrostomia (geralmente em pacientes com sequelas importantes) - Controle resduo gstrico - Aspirar VAS: em pacientes em terapia intensiva Complicaes - Empiema pleural - Sepse - Pneumonia necrotizante (pneumonia em que h necrose do parnquima pulmonar, levando uma escavao pulmonar) - Abscesso pulmonar

Caracterstica
Mecanismo Fisiopatologia Bacteriologia Fatores pr disponentes Idade Evento Apresentao tpica

Pneumonite aspirao
Aspirao de contedo gstrico estril injria pulmonar aguda por acido Inicialmente estril nvel de conscincia Qualquer idade Pode ser presenciado Sintomas respiratrios e infiltrado pulmonar em paciente com histria de nvel de conscincia

Pneumonia aspirao
Aspirao de material colonizado de oro e nasof. Resposta inflamatria pulmonar ag. ao contedo bact. G+, G-, anaerbios Disfagia, distrbios de motilidade esofageana Geralmente em idosos Em geral o presenciado Paciente hospitalizado com caractersticas clnicas e radiolgicas de pneumonia, com histria de disfagia Taquipnia, tosse, sinais de pneumonia

Clnica

Tosse no produtiva, taquipnia, broncoespasmo, hemopticos, desconforto respiratrio, 2 a 5h aps aspirao

- A pneumonite pode no apresentar manifestaes radiolgicas, mas na paneumonia costuma-se ver infiltrados bilaterias, principalmente direita, pois o bronquio mais horizontalizado, logo qualquer aspirao tende a ir mais para a direita. Olhar os segmentos posteriores do pulmo em pacientes acamados, pela tendncia do lquido descer. Investigao Diagnstica

ABSCESSO PULMONAR Necrose de cavitao do parnquima pulmonar devido infeco. Principais causas: - Broncoaspirao: Pacientes etilistas, e com m conservao de cavidade oral. Geralmente desnutridos e com baixa imunidade - Obstrutivas (qualquer fator que leve obstruo crnica que favorea ao acmulo de secreo no brnquio pode levar ao abscesso) Tumor ( > 50 anos idade) Corpo estranho Compresso brnquica extrnseca (causada tb por tumor) - Infeco (pneumonia grave que evolui com abscesso) Embolia sptica Ps pneumnico - Contigidade Ex: Paciente com abscesso subfrnico pode ter contaminao e levar ao abscesso. Ou abscesso de parede torcica, em que a bactrias pode atingir a cavidade pleural e evolui para abscesso pulmonar. *Tanto o abscesso quanto a pneumonia por borncoaspirao menos comum em pacientes edentados. Agentes Etiolgicos Usual: anaerbio flora oral (Provotella sp., Peptostreptococcus, Fusobactrias, Bacteriides sp.). - S. aureus, P. aeruginosa, gram negativos entricos, Pasteurella multocida, Burkholderia, H. influenza, Legionella, Streptococcus pneumoniae , Klebsiella pneumoniae, Nocardia, Rhodococcus, Corynebacterium pseudodiphtheriticum, Actinomyces. - Mycobacteria: Tuberculosis e atpicas. - Fungos: Micoses endmicas (Histoplasma, Coccidioides, Blastomyces) e patgenos oportunistas (Aspergillus, Cryptococcus, Zygomycetes, Pneumocystis). - Parasitas: Paragonimus westermani, Entamoeba histolytica, Echinococcus.

* Sempre que houver qualquer infeco respiratria, deve-se cobrir pneumococo. *Pensar em gram +, principalmente o MRSA para pacientes hospitalizados. *A klebsiela penumoniae est envolvida com a pneumonia necrotizante Evoluo clnica - Sintomas em mdia por 2 semanas - Febre, tosse produtiva, perda de peso, astenia, sudorese noturna, hemopticos, dor pleurtica - Aps ocorrer cavitao com drenagem para brnquio: escarro com odor ptrido - Apresentao radiolgica tpica: cavitao de paredes espessas, irregulares, com nvel hidroareo. Mas nem sempre o paciente est nessa fase. *A tuberculose na maioria das vezes tem uma cavidade saneada. Mas se houver liquido no pode descartar a Tb, porque uma infeco secundria pode gerar lquido na cavidade. Etiopatogenia Tm-se contedo de material bacteriana, q gera resposta inflamatria, logo infecciosa, com repercusses: 1- Inflamao brnquica: estenose (a longo prazo) e dilatao (bronquiectasia destruio das glndulas submucosas, que um processo irreversvel. 2- No parnquima pulmonar: leva necrose, com preenchimento do contedo necrtico. Se esta cavitao estiver perto do brnquio, pode fistulizar para o mesmo, causando vmitos com pus, com origem do pulmo. Tem odor ftido caracterstico do paciente com abscesso pulmonar. 3- Pleura: se o abcesso fistulizar para a pleura, pode evoluir para empiema pleural. 4- Hemoptise: a medida que a cavidade vai aumentando pode destruir vasos adjacentes.A neo vascularizao que se forma ao redor da cavitao pode em algum momento sangrar tambm. Diagnstico Clnico, radiolgico e bacteriologico. Bacteriolgico: - Hemocultura maior positividade que os pacientes com pneumonia. - Cultura escarro - Cultura LBA resultado mais fidedigno. - Cultura material de puno percutnea: no recomendado porque o contedo esta restrito ao local. Ao colocar a agulha tem o risco de fazer um pneumotrax. O trajeto da agulha pode disseminar bactrias pela cavidade pleural e fazer um empiema; contaminar o tecido celular subcutneo e fazer um abscesso de parede. Logo esta cultura fica restrita como ltima opo em pacientes que no esto respondendo bem ao tratamento. Mas antes disso pode ser tratado empiricamente tambm.

Tratamento Clnico (na maiorida das vezes) Propondo cobertura s possiveis bactrias citadas nos agentes etiolgicos. - Antibioticoterapia : 6 semanas Lincosamida (Clindamicina)** - boa opo pois pode ser oral Penicilina + Metronidazol Penicilina + Inibidor de beta lactamase (amx + clavulanato, piperacilina + tazobactan) Carbapenmicos (imipenem, meropenem, ertapenem) Quinolonas (moxifloxacino) - Fisioterapia com drenagem postural: s quando est fistulizado. Tratamento cirrgico S feito quando o pacinte no responde bem aos tto clnico. - Broncofibroscopia (no cirurgico, e sim intervencionista). Usado a fim de evitar complicaes mais graves. - Drenagem percutnea tb diagnstica. - Pneumostomia - til para pacientes que fistulizam para a pleura. Coloca-se em comunicao a cavidade torxica com a cavidade pleural. Resseco pulmonar para pacientes recidivantes. Complicaes - Empiema - Hemoptise macia: urgncia que pe em risco a vida do paciente. O paciente geralmente pode ir a bito neste caso por afogamento. - Pneumotrax: em caso de abcessos que fistulizam para a pleura. - Fstula broncopleural - Fstula hepatobronquica - Abscesso cerebral - Bronquiectasias

Patogenia - Conseqncia da inflamao e destruio dos componentes estruturais da parede brnquica. - Bactrias liberam toxinas pelas bactrias, que levam a injria do epitlio e reduo do clearence mucociliar. -No todo mundo que tem infeco q tem bronquiectasia. Deve haver uma predisposio gentica, tem q ter infeces de repetio. Etiologia 1. Causas infecciosas - Infeces de repetio. - Infeces devido obstruo brnquica: tumor, corpo estranho. - Vrus adenovrus e influenza. (principalmente em crianas) - Bactrias S. aureus, H. influenza, Klebsiella, anaerbios. - BK. 2. Causas no infecciosas - Congnita: Deficincia de elementos da parede brnquica, seqestro pulmonar. Sequestro pulmonar quando h um segmento pulmonar, que por um defeito na organognese, fica separado do pulmo e tem uma nutrio anmala. Isto favorece infeces, logo bronquiectasias. - Inalao de substncias txicas (amnia), aspirao contedo cido gstrico. - Deficincia imunolgica: Hipogamaglobulinemia, deficincia de IgA, SIDA, neoplasia. - Deficincia da depurao mucociliar: Discinesia ciliar primria (Sind. Kartagener dextrocardia, agenesia dos seios da face, e alterao do clearence mucocilliar), fibrose cstica, discinesia ciliar secundria (asma, txica, bactrias). - Sndrome das unhas amarelas: derrame pleural, linfoedema, unhas amarelas*** (no importante).

BRONQUIECTASIAS Dilatao anormal e permanente do brnquio, podendo ser focal ou difusa - Ocorrem muito em crianas que sofrem pneumonia de repetio, dadas as IVAS - Na bronquiectasia, perde-se a musculatura lisa ao redor do brnquio, e tambm destruio do epitlio brnquico. Com isso h perda do epitlio, logo do movimento ciliar, das glndulas submucosas, favorecendo a reteno de secreo e aparecimento de infeces.

Classificao 1. Classificao morfolgica - Bronquiectasia cilndrica: dilatao uniforme do brnquio. - Bronquiectasia varicosa: dilatao que se alterna com brnquios normais. - Bronquiectasia sacular (cstica): dilatao brnquica apenas em determinado ponto.

2. Classificao localizao - Localizadas (neste caso com poucas repercusses sitmicas) ou difusas (pacientes vo evoluir de forma semelhante com a DPOC insuficincia respiratria crnica, hipoxemia, etc).

Manifestaes Clnicas Se o paciente vai reter secreo, e ainda alm disso tem o clearence mucociliar alterado a principal manifestao a tosse. -Tosse produtiva persistente ou recorrente. - Expectorao purulenta. Pacientes com bronquiectas localizadas vo ter expectorao apenas em perodos infectados. Nos mais graves no, permanentemente tero secreo brnquica. - Infeces respiratrias de repetio. - Dispnia (podendo nos casos mais graves evoluir para IR). - Sintomas de rinossinusite. - Hemoptise. Quando o paciente evolui para hemoptise, primeiramente d-se antibiticos, j que a infeco pode levar mesma. Em bronquiectasia mais graves, com sangramento importante, faz-se embolizao da artria brnquica, depois da identificao da origem do sangramento. - Fadiga (j denota doena avanada). - Dor torcica Diagnstico radiolgico - RX simples de trax: d diagnstico s em casos mais avanados. - Broncografia*** (no se faz mais) - Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR): principal exame para o diagnstico.

Antibioticoterapia: trata a exacerbao *Pode ser tambm profiltico, quando o paciente estiver com via area superior colonizada, para esterilzar a VAS. - Germes mais freqentes: H. influenza, P. aeruginosa e S. pneumoniae - Cobetura geral: amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, macroldeos, cefuroxime, ceftriaxona, levofloxacina - Cobertura anti-Pseudomonas (principalmente em hospitalizados): ciprofloxacina, ceftazidime, ticarcilina, aminoglicosdeos, piperacilina-tazobactan, cefepime - Durao mnima de 7 a 14 dias (pode variar de acordo com a gravidade do paciente). Tratamente Clinico - Pesquisa de aspirao de corpo estranho -Tratar sinusite pacientes com sinusite de repetio acabam fazerndo infeco respiratria baixa por aspirar contedo infectado de nasofaringe. - Tratar a tuberculose - Fisioterapia (drenagem postural) - Hemoptise: Repouso, atenuao da tosse (sedativo codena) Identificar local do sangramento e embolizao na hemoptise macia. Antibitico *hemoptico hemoptise Hemoptico, o paciente tem escarro com raias sanguneas. No uma urgncia. Hemoptise a tosse com placas de sangue, independente dele espctorar ou no. uma urgncia. Objetivo do tratamento clnico: evitar a progresso da doena - Controle da infeco Imunizaes (sarampo, difteria, etc.) - Crianas e Idosos. Antibioticoterapia Medidas bsicas de suporte p/ boa drenagem brnquica (fisioterapia respiratria) - Emprego de broncodilatadores para evitar broncoespasmo, que s tem ao nos brnquios sadios. Tratamento cirrgico: Objetivo: Obter a cura ou melhorar a qualidade de vida. - Em caso de sangramentos subsequentes - Em pacientes com bronquiectasias localizadas. Em difusas no adianta, j que o risco de infectar no ps-operatrio muito grande.

Tratamento Objetivo: Como uma doena progressiva, a interveno precoce, o tratamento evita infeces de repetio. - Evitar ou limitar dano adicional ao parnquima pulmonar - Prevenir ou reduzir as exacerbaes Em paciente idosos, vacina anti-pneumoccica, contra influenza, para evitar infeces. Fisioterapia drenagem posturar para evitar acmulo de secreo. - Manter uma boa qualidade de vida