Instituto Piaget Escola Superior de Sade Jean Piaget /Algarve Licenciatura em Enfermagem 3 Ano

Tnus Uterino
(Atonia, Hipertonia e Hipotonia Uterina)

Elaborado por: Duarte Guerreiro Elaine Figueiredo Mnica Duarte Vera Correia
Quarta-feira, 23 de Setembro de 2009

Docente: Adelaide Merindas

Metodologia
Mtodo Expositivo
Mtodo Argumentativo

Objectivos
Introduzir brevemente a funo do tero e relacionar com o

problema de hemorragia;
Atonia uterina Explicar o que atonia uterina Demonstrar quais as principais causas Quais os sinais Quais as Intervenes Hipertonia e Hipotonia uterina Explicar o que Distocia Demonstrar quais os principais factores Explicar o que hipotonia e hipertonia Demonstrar quais as principais alteraes no trabalho de parto,

na mulher e no feto Quais os tratamentos

Funo do tero
O corpo do tero constitudo por feixes musculares

lisos fortes entrelaados por onde passam vrios vasos sanguneos maternos;
A contraco e retraco do tero levam ao

descolamento e expulso da placenta, permitindo contraco continuada e ocluso dos vasos sanguneos, estancando assim possveis hemorragias ;
Se o tero ficar flcido aps o descolamento da

placenta ocorre o sangramento venoso repentino, na qual a rede vascular fica comprometida, continuando a sangrar at a musculatura do tero contrair;

Hemorragia Ps Parto (HPP)

Durante a gravidez a volemia aumenta at 50%

(5l a 6l) para satisfazer as demandas de perfuso da unidade uteroplacentaria e reserva para a perda durante o parto
A perda de sangue durante o parto e ps parto

relativa pois difcil contar o sangue expelido (cama, absorventes higinicos, acumulao no tero,

Atonia Uterina

O que Atonia Uterina

1)

a incapacidade do tero contrair (hipotonia do tero) e retrair no ps parto, de modo a controlar o sangramento a partir do local de descolamento da placenta; A atonia uterina a causa principal da hemorragia ps-parto (HPP); Qualquer factor que provoque relaxamento uterino levar ao sangramento ps parto e possvel choque hipovolmico; A no contraco do tero poder no expulsar a placenta o que agravar a situao;

2)

3)

4)

Factores
Os principais factores que desencadeiam as diferentes causas do tero excessivamente distendido so:

Feto macrossmico Gestao Mltipla Historial de Multiparidade Poliidrmnio Distenso dos cogulos e anomalias na coagulao sangunea Parto traumtico Anestesia halogenada (Ex: Halotano) Trabalho de parto demasiado rpido ou demasiado prolongado Corioamnionite Ocitocina para foro do trabalho de parto

Fig.1: Depois do parto o tero continua distendido e no regride para o tamanho normal (Atonia uterina).

Causas
Sociedade dos Obstetras e Ginecologistas do Canad (SOGC) indicou as principais causas da HPP em que trs esto relacionadas com a atonia uterina:
Tnus uterino
Tecido uterino Traumatismo uterino

Trombose

Caus a
A alterao do tnus muscular uterino deve-se hiperdistenso, e atrofia das fibras musculares do tero.
A presena de placenta ou fragmentos desta no tero, no permitem a contraco deste e consecutivamente a dos vasos permitindo que estes sangrem.

Origem
Trabalho parto enrgico, prolongado ou demasiado rpido, toxinas bacterianas nos tecidos do tero, anestsicos e outros frmacos (Ex: halotano, e sulfato de magnsio no tratamento de pr eclampsia)
lapso do fundo do tero at crvix ou atravs dela, associada aderncia anormal da placenta, traco excessiva sobre o cordo umbilical durante o parto, presso do fundo do tero, trabalho de parto antecipado, remoo manual da placenta. trabalho de parto vigoroso e prolongado, com uso de ocitocina ou prostaglandinas manipulao fetal intra uterina. Restos placentrios e infeco plvica, peritonite plvica, salpingite formao de abcessos, fragmentos plaquetrios bexiga distendida, mioma uterino Infeco. Ruptura uterina causada por procedimentos cirrgicos como cesariana, cirurgias relacionadas com miomectomias, uteroplastia para anomalia congnita, perfuso do tero durante um procedimento de dilatao,

Tecido matismo

tnus

Subinvoluo - a evoluo incompleta do tero ou incapacidade de retomar o seu tamanho normal ps parto, normalmente com fundo do tero mais elevado que o esperado e com consistncia mais amolecida. Causado pelo dano na parede uterina de modo espontneo ou derivado de ocorrncias do parto.

Sinais
Avaliar o tnus uterino aps o parto ao palpar o fundo do tero quanto firmeza e localizao
tero amolecido e edemaciado atonia uterina, e se ainda

tiver desvio indicar bexiga cheia, o que interfere na evoluo uterina pois necessrio o tero estar na linha mdia para se contrair e parar a hemorragia.
Sangramento de sangue vermelho escuro com cogulos e

um tero grande e indolor persistir e no existi laceraes visveis suspeitar de fragmentos placentrios inspeccionar com cuidado a integridade da placenta j expelida.
tero firme e com fluxo constante ou pequeno

extravasamento de sangue vermelho vivo, no coagulado no perneo Suspeita de traumatismo devendo-se identificar a fonte, documenta-la e report-la.

Intervenes
Massajar o tero pois os msculos uterinos so sensveis

ao toque e ajuda as fibras musculares a contrarem-se, apoiando o segmento uterino inferior e estimular contraces e a eliminao de cogulos derivados da hemorragia que se acumula no canal vaginal e que causam presso sobre o fundo do tero.
A massagem forada pode enfraquecer os msculos

uterinos e resultar em maior atonia uterina e aumento de dor.

Auxiliar esvaziamento da bexiga cheia para reduzir o

deslocamento, se necessrio utilizar um cateterismo para aliviar a distenso da bexiga

Se a massagem do fundo do tero e a eliminao de

cogulos no surtirem efeito necessria medicao para contrair o tero e parar a hemorragia no local da placenta.

Intervenes Massagem do tero

1.

Aps explicar o procedimento utente, colocar uma mo enluvada (dominante de preferncia) sobre o fundo do tero; Colocar outra mo enluvada na rea acima da snfise pubiana dando apoio ao segmento uterino inferior; Com a mo do fundo do tero, massajar delicadamente em formas circulares; Avaliar a consistncia uterina; Se o fundo do tero estiver firme, aplicar presso firme em movimento para baixo em direco vagina para expulsar os cogulos que se acumularam;

2.

3.

4. 5.

Fig.2: Massagem ao tero

6.

Auxiliar a mulher a realizar os

Fig.3: Desenvolvimento do tamanho do tero ao longo da gravidez

Intervenes
A escolha dos frmacos pertence ao obstetra e depende

do seu julgamento clnico disponibilidade de frmacos e riscos e benefcios destes, normalmente as injeces uterotnico:
Primeira linha para provocar contraces e em EV -

Ocitocina, maleato de metilergonovina, maleato de ergonovina (contra indicados na HTA e doenas cardiovasculares);
Se no fizerem efeito administras-se em IM anlogo

sinttico de prostaglandina E1 (misoprostol), prostaglandina (PGF2a) (usar com precauo na presena de problemas cardiovasculares e na asma);
No caso de reteno de placenta ou fragmentos ser

necessrio tambm administrao de antibiticos contra infeco.

Intervenes
Manter infuso EV primria e ter materiais para uma

segunda infuso (possibilidade solues cristalide ou sangue que iro restaurar o volume sanguneo);
Regularizar velocidade das infuses conforme a

firmeza uterina e das caractersticas do lquios;

Monitorizar o hemograma para avaliar algum dfice

ou a adequao da reposio;
Fazer colheita de sangue para provas laboratoriais

para avaliar factores adjacentes (Ex: Problemas de coagulao, infeco);

Intervenes
Monitorizar a perda sangunea nos absorventes

peroniais, 1g absorvida equivale a 1ml (Green & Wilkinson, 2004)

Verificar sinais vitais de 15 a 30m (especialmente de

hipotenso, taquicardia, SPO2 relacionados com o choque derivado da perda sangunea hemorrgica, realizar hemograma)
Iniciar oxigenoterapia, se necessrio
Verificar o nvel de conscincia e alteraes de modo

a identificar possveis perfuses cerebrais

Intervenes
Depois do parto ou quando os fragmentos placentrios so

removidos manualmente pelo obstetra, devemos garantir que o obstetra permanece tempo suficiente no local aps parto e auxiliar o mdico na realizao das suturas de laceraes de modo a controlar a hemorragia e reparar o tecido
Ter mais ateno mulher com tendncia ou historial de

sangramento anormal e garantir um diagnstico e tratamento correcto

Evitar medicao antiplaquetrias (Ex: aspirina, anti-

histamnicos e AINE)
Se existir CID (Coagulao intravascular disseminada) tomar

medidas de emergncia para controlar o choque e a hemorragia e levar a mulher para Unidade de tratamentos intensivos

Hipertonia e Hipotonia Uterina

Distocia
Trabalho de parto longo anormal, ou difcil
Afecta 8% a 11% das mulheres Distocia tambm chamada de ausncia de

evoluo por surgir inesperadamente e sem ser diagnosticada (normalmente na fase activa do parto) diagnosticada quando existe falta de progresso na dilatao cervical, na descida e na expulso do feto. As principais distocias: o Hipertonia Uterina o Hipotonia Uterina

Factores
Trabalho de parto Disfuncional

(contraces e esforos maternos ineficazes) Alteraes na estrutura plvica (Trajecto) Causas Fetais (incluindo a apresentao anormal, anomalias, tamanho excessivo, nmero de fetos) Posio materna Respostas psicolgicas da me (Experiencias passadas, preparao, cultura, apoios)

Factores - Exemplos

Anestesia epidural ou excessiva Gestao mltipla Poliidrmnio Exausto materna Tcnica no eficaz de esforos maternos Posio incorrecta do feto Nuliparidade Feto macrossomico Baixa estatura materna (<1.5m) Anomalias fetais Idade materna superior a 35 anos Idade gestacional superior a 41 semanas corioamnionite

Disfuno Hipertnica Uterina Ocorre ano estagio latente antes de 4cm de dilatao; Causa por: oPossveis medos e stress; oFora exercida na zona mediana do tero e no no fundo; oMaior frequncia em nulparas do que multparas.

Disfuno Hipotnica Uterina Ocorre no estagio activo (de 4 cm de dilatao) Causada por: ocontratura ou mau posicionamento fetal, e desproporo cefalopelvica; oFeto macrossmico; oFactores de superdisteno do tero (Ex: Gmeos); o Efeito anestsico; oFactores desconhecidos. Contraces diminuem de intensidade e frequncia, podendo at parar; tero facilmente indentavel mesmo no pico da contraco; Sem capacidade de dilatar o colo uterino; Tambm chamado de inrcia uterina pois o parto inicia normalmente e perde o desenvolvimento do trabalho de parto;

Caractersticas Alteraes

Contraces dolorosas e desproporcionais ao trabalho de parto; Mais intensas que o normal; No provocam dilatao; Aumentam de frequncia progressivamente; Contraces descoordenadas; tero contrado entre contraces, no relaxando por completo.

Fig.4: Padres grficos das contraces durante o trabalho de parto

Disfuno Hipertnica Uterina Efeitos no Feto

Disfuno Hipotnica Uterina

Diminui e perfuso placentaria (O2 no Infeco fetal feto) Morte fetal e neonatal Asfixia Fetal com a aspirao de mecnio Perda de manejo relacionada com a dor e evoluo do trabalho de parto descolamento da placenta Exaustao Analgsico (Ex: morfina meperidina) para alivio da dor e descanso e pausa da me para depois retomar o trabalho de parto; Interromper a actividade anormal do parto; Intervir em factores desencadeantes de Hipertonia Uterina; Verificar a possibilidade de descolamento prematuro da placenta antes de iniciar tratamentos (sintomas semelhantes de dor e tnus alto); Devera voltar ao normal depois de repouso (4h a 6h); Normalmente depois do perodo de Infeco HPP Exaustao Trauma Psicolgico Realizar ecografia para despistar desproporo cfaloplvica; Examinar as caractersticas do liquido amnitico; Identificar se no ser uma fase latente prolongada e os factores dai relacionados; Se os valores forem normais pode-se tomar medidas de incentivar as contraces (Ex: deambulao, hidroterapia, enema, ruptura das membranas, e estimulao dos mamilos,), ruptura do saco amnitico se tal ainda no sucedeu ou ento administrar Ocitocina;

Tratamento

Efeitos na Me

Bibliografia
Bibliomed, Inc. (11 de Maio de 2005). Hemorragia ps-parto.

Obtido em 19 de Setembro de 2009, de http://boasaude.uol.com.br: http://boasaude.uol.com.br/realce/showdoc.cfm?libdocid=15026 &ReturnCatID=1806

Rezende, J. D. (2008). Obstetrcia Fundamental. Rio de Janeiro:

Guanabara Koogan.
Ricci, S. S. (2008). Enfermagem Materno - Neonatal e Sade da

Mulher. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.

FIM