GESTO PRODUO

Previso de Resultados em Cuidados Intensivos: estudo prospectivo multi-site

AntnioMeirim As unidades de cuidados intensivos (UCI), so reas especializadas existentes dentro de determinadas unidades de sade, cuja funo o suporte, monitorizao e tratamento de pacientes, cuja condio clnica, pela sua gravidade, necessitam de monitorizao e cuidados especializados permanentes, bem como, no raras vezes, de apoio externo para determinadas funes vitais do organismo (ex:ventilao). As exigncias em termos do nvel e qualidade de equipamentos, pessoal altamente treinado e especializado e tratamentos institudos de forma intensiva, condicionam obviamente elevados consumos em termos de recursos financeiros. Como forma de no s ajudar a avaliar nveis de gravidade, mas tambm definir metodologias a seguir, foram desenvolvidos sistemas de avaliao de gravidade que so associados a teraputicas a seguir que tm custos associados. Existem diversos estudos comparativos entre os diferentes sistemas de avaliao. Neste trabalho analisaremos um desses estudos onde so confrontados resultados entre o APACHE II e o SAPS II.

OBJECTIVO Este trabalho tem como objectivo apresentar de forma simplesaimportnciadamediodaproduohospitalar, qual os sistemas de classificao de doentes do o seu contributo,enestecasoemanliseoAPACHEIIeSAPSII, partindo da leitura do estudo efectuado por R.Moreno e P.Morais no ano de 1995. O referido estudo foi efectuado com o objectivo de comparar a performance do New Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) 1 e do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) 2 IIem unidades de cuidados intensivos de hospitais portugueses que aceitaram entrar no estudo prospectivo. Tambm procurarei apresentar a importncia da existncia destes sistemas, em UCI, como forma de se poder gerir eficientemente recursos humanos e financeiros e a dificuldadedeadaptaodossistemasrealidadeondese pretendeinserilos. INTRODUO reconhecido internacionalmente que em termos organizacionais, dadas as diferentes culturas e procedimentos instalados, um hospital uma das organizaescomumagraudecomplexidademaiselevado (Peter Drucker). Dada a multiplicidade de actividades, da grande diversidade de diagnsticos/doenas, que so tratadasnumaunidadedesade,semcontarcomoestadio dadoena,adiversidadedeprodutohospitalarimensa. O debate em redor da sade, e ainda mais na actualidade motivado pela crise internacional, em torno da gesto hospitalar e seus temas relacionados, nomeadamente a qualidade e eficincia dos cuidados prestados e o financiamentodasorganizaesdesadeassuntododia adia.Retirandoaimportnciarelativaqueaopiniopblica tem,masqueaimportnciaqueefectivamenteasquestes deeficincia,qualidadeefinanciamentopossuem,paraisso necessariamente primeiro tenho que medir a produo hospitalaredefiniroqueproduohospitalar: Produo tanto em termos quantitativos como qualitativos,comimplicaesaonveldadefinio dainformaoquesequersobreotipodedoentes tratados,queservio/unidadeostratou,deformaa conseguir gerir e justificar determinado desempenho 3 ;

Conhecimento de como se produziu e quem produziu, por forma a se identificar, avaliar e corrigir eventuais desvios no processo produtivo e comparlos com eventuais standardsexistentes3. Porformaa3: 1. Optimizarautilizaodosrecursos, 2. Paraseatingiremosresultadosdesejveis, 3. Apuramento dos custos de produo para facilitaranlisesdeeficincia, 4. Estabelecerumsistemadefinanciamento; 5. Criar incentivos adequados ao bom desempenho; 6. Divulgao de elementos especficos que permitam o conhecimento do funcionamento e do desempenho, com as naturais consequncias para todos os agentes que operam no mercado da sade. neste contexto que os sistemas de classificao de doentes surgem como avano para a medio ou previso dos recursos que necessitam de ser alocados paraaprestaodoscuidadosdesade. SISTEMASDECLASSIFICAODEDOENTES Existem diversos sistemas de classificao de doentes. Cabenormalmenteaoutilizadordainformao,etendo em conta os objectivos e informao que querem retirar do sistema, definir qual o melhor para satisfazer as suas necessidades. A escolha de um sistema deve seguir um conjunto de regras que indica queosistemavlidotantonametodologiacomopara ofimquesedestina,eefectivamentedaraoutilizadora informaoqueomesmoquer. Neste trabalho a nossa ateno centrase nas UCIs e aindaquenoreferidoestudojsejamdescritosasbases do APACHE II e do SAPS II, julgo importante a sua descrio: APACHEII O APACHE II foi publicado em 1985 APACHE II: A severity of disease classification system. A primeira verso do APACHE foi criada em 1981 com o objectivo deefectuarumaavaliaogeraldagravidadedadoena parapacientesadultosquedoentradaemunidadesde

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cuidadosintensivos.OestudoparaoAPACHEIIfoirealizado com uma amostra de 5815 admisses em UCIs em 13 hospitais americanos. Foi encontrada uma correlao elevadaentreapontuaoatribuda(de0a71)comorisco de morte do paciente, mesmo tendo origem em vrias doenas.referidonoestudoqueapontuaodoAPACHE IIquandocombinadacomumdescriocuidadadadoena, pode estabelecer um prognstico eficaz que pode ajudar investigadores na comparao de terapias em curso com novas formas de terapia e avaliar o seu sucesso. A pontuao tambm referida como podendo ajudar a avaliar o consumo de recursos econmicos nas UCIs, mas tambm a efectuar a eficcia dos tratamentos intensivos entre diferentes UCIs de diferentes hospitais num determinadoespaodetempo. Por recomendao posterior, foi estabelecido que este sistemasdeveseraplicadoapacientescomidadesiguais ousuperioresa15anos.Ondicepermite: Ajudarnaavaliaodosdoentesparadeterminaro nvel e o grau de interveno diagnstica e teraputica; Prever a mortalidade mdia para grupos de pacientes. Oseumtododeclculobaseiaseem: 12mediesfisiolgicas,taiscomopressoarterial, temperatura,ritmocardaco,etc), naidade eemcondiesanteriores. Os dados so colhidos nas primeiras 24 horas aps a admissonaUCIeseleccionadoovalorfisiolgicopior(o mais alterado). Depois de estabelecida a pontuao inicial do paciente, a mesma no mais alterada durante a estadia,eseapsaltaopacientefornovamentereadmitido calculadaumanovapontuao. SAPSII SAPSIItambmumaformadeclassificaodegravidade dedoenaemunidadesdecuidadosintensivos.Asuasigla eminglstraduzsepor"SimplifiedAcutePhysiologyScore". Tambm apresenta como pblico alvo adultos com 15 ou maisanos. Ondicepermite: Ajudarnaavaliaodosdoentesparadeterminaro nvel e o grau de interveno diagnstica e teraputica; Descrever a mortalidade do paciente comparando comoutrospacientes; Descreveramortalidadedeumgrupodepacientes quando comparados com outros grupos de pacientes. Oseumtododeclculobaseiaseem: 12mediesfisiolgicas,taiscomopressoarterial, temperatura, ritmo cardaco, etc) e 3 variveis relacionadascomdoena:SIDA,cancrometasttico emalignidadehematolgica; naidade;
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e em condies anteriores, apesar de no necessitar da especificao de diagnstico principal(critriopessoal). semelhanadametodologiadoAPACHE,osdadosso colhidosnasprimeiras24horasapsaadmissonaUCI e seleccionado o valor fisiolgico pior (o mais alterado).Depoisdeestabelecidaapontuaoinicialdo paciente, a mesma no mais alterada durante a estadia, e se aps alta o paciente for novamente readmitidocalculadaumanovapontuao. ESTUDOPORTUGUSDER.MORENOEP.MORAIS O estudo em anlise que compara resultados em cuidadosintensivosentreoAPACHEIIeoSAPSII,teve comobasearecolhaeanlisededadosduranteosanos de 1994 e 1995(3 meses). Os autores do estudo convidaramdiversasUCIsemPortugalmas,exclundo partidaaMadeiraeosAores.Doestudofizeramparte: 19UCIsforamconvidadas28; Foramapenasincludospacientescom18anos oumaisanos; ForamcumpridososcritriostantodoAPACHE IIcomodoSAPSII Adicionalmente foram excludos do estudo os pacientes: o ComestadianaUCIinferiora24h; o Pacientes de readmisso. Nestes casos apenasfoianalisadaa1admisso; o Os que ainda estavam na UCI 2 meses depois do dia de fecho da recolha de dados. Principais caractersticas das base de dados em estudo noSAPSIIeAPACHEIIeEstudoPT: SAPSII APACHEII EstudoPT Nde 12.999 5.030 982 casos BE,HL,DE, Pases OS,IT,SP, USA PT envolvidos CH,RU,USA, CAN NUCI 137 13 19 IdadeMn. 15 15 18 Enfarte Queimados, agudodo doenas Queimados, micardio, coronrias, ps Casos queimados, ps operatrios Excludos ps operatrios decirurgias operatrios decirurgias vasculares decirurgias vasculares vasculares Tabela1SAPSIIVsAPACHEIIVsEstudoPT (caractersticasprincipais)
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AVALIAODESISTEMASDECLASSIFICAO Dada a importncia e o rigor que exigido a sistemas de classificao de doentes, importante referir sobre o que tornaumsistemadeclassificaovlido. Os critrios de avaliao(C.COSTA 2010) 4 , no caso dos sistemasdeclassificaodedoentesso: Validade: referese preciso da medida, ou seja, medeoquepretende; Construo: o que foi medido tem que corresponderaosvaloresreais; Contedo: diz respeito lgica interna para se atingiremdiferentesprodutoserespectivograude credibilidadeedecompreenso; Previso: capacidade do sistema para estabelecer correctasprevisessobreoscustosporcaso; Fiabilidade:autilizaodosistematemquepermitir a possibilidade de utilizao por diferentes classificadores ou pelo mesmo em perodos diferentes,semcolocaremcausaainformao; Possibilidade de Manipulao: o sistema no pode permitir classificar os doentes em situaes mais favorveisaoshospitais,nomeadamentenoquediz respeitoafinanciamento/reportedecustos; Sensibilidade: capacidade de detectar diferenas entrediagnsticosedentrodomesmodiagnstico; Aplicao:seomesmoefectuadoapsoepisdio de internamento (restrospectivo) ou durante todas asfasesdointernamento(prospectivo); Flexibilidade: se o mesmo permite ter vrias finalidades (eficincia, qualidade, adequao dos cuidados); Aceitabilidade: capacidade do sistema de classificao ser aceite e utilizado pelos diferentes intervenientesdoshospitais; Economia: diz respeito aos custos fixos e variveis resultantes da implementao e utilizao de um determinadosistemadeclassificao Emvriosestudosrealizadosparaverificaraadaptabilidade tantodoAPACHEII,comodoSAPSIIououtrossistemasde classificaoemCuidadosIntensivosimportantereferira existncia de dois conceitos base chave: a Discriminao(Discrimination)eaCalibrao(Calibration). Sendo os dois sistemas (APACHE II e SAPS II) usados para prever a mortalidade em UCI, a forma de avaliar a sua validadedeaplicaosodeterminadospelaDiscriminao epelaCalibrao. A Discriminao diz respeito ao sistema ser capaz de discriminar correctamente quais os pacientes que vo morrer e os que vo sobreviver, ou seja, o sistema apresentar taxas de mortalidade mais elevadas para os doentesquerealmentemorrem,comparativamentecomos doentesquenomorrem(AsheShwartz,1997)3. ACalibraoestabeleceograudecorrespondnciaentreo que o sistema prev como probabilidade de morte e a verdadeira taxa de mortalidade observada. Quando as
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mortes observadas so prximas das que o modelo previu,significaqueomodelotemboacalibrao. Actualmentecontinuaaexistirumintensodebatesobre se mais importante a Discriminao ou a Calibrao sobre qual a caracterstica mais importante para determinaronveldeajustamentodeummodelo. Carlos Costa4 refere que: enquanto, Lemeshow e Hosmer (1982) defendem que se um modelo no est bemcalibradointilavaliarasuadiscriminaoHarrel e outros (1984) referem que a discriminao a caractersticamaisimportantedeummodelo,vistoque a calibrao pode ser atingida posteriormente com alguns ajustamentos subjectivos, derivados da integrao no modelo das opinies dos peritos. Isto porque, se um modelo tem boa discriminao a calibrao pode ser alcanada sem prejuzo daquele atributo, enquanto que a ausncia de poder de discriminao nunca pode ser corrigida com melhorias nasuacalibrao(Harreletal,1984). Assim, para alm do cumprimento dos critrios de avaliao(C.COSTA2010)4,umbommodelodeveter boaDiscriminaoeboaCalibrao. No texto em anlise e de base para este trabalho 5 , dito: O SAPS II obteve melhores resultados que o APACHE II neste estudo(...). mas os resultados no permitem a sua utilizao, at que seja customizado, para que seja analisada a qualidade dos cuidados e a suaperformance(...).. OUTROSESTUDOSINTERNACIONAIS Desde a sua criao, tanto o APACHE como o SAPS, e depois com as suas evolues para o APACHE II, e APACHEIII,eSAPS3,foramdesenvolvidosparaestimar a probabilidade de morte hospistalar em pacientes de cuidados intensivos. A medio da avaliao da severidade da condio do paciente, permite aos administradores hospitalares e das unidades intermdias, na avaliao no s da severidade, mas tambm da alocao de recursos 6 . Ora estes recursos no so s recursos humanos (mdicos e no mdicos que tambm podem ser usados para efectuar a avaliao inicial no APACHE II 7 ) e materiais, mas tambmosdevidosrecursosfinanceirosassociados. Os sistemas permitem tambm efectuar avaliao comparativa entre UCI 8 , embora aqui seja necessrio proceder com cuidados conforme j vimos no caso do estudo portugus e veremos mais frente noutros estudos realizados noutros pases espalhados por todo omundo. Sabendo que nos ltimos 30 anos vrios sistemas de classificao foram desenvolvidos e diversos estudos foram efectuados quanto sua aplicao, no s demonstram a sua importncia na avaliao da severidade mas tambm na j referida alocao de recursos, como tambm a contnua necessidade de demonstrarasuavalidadeeaplicabilidadenautilizao
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dosdiversossistemasdeclassificaodeformatomadade decises correctas tanto ao nvel clnico como ao nvel administrativoanvelmundial.Enestepontocentralque tanto o APACHE como o SAPS II falham. A aplicabilidade a nvelmundialaindaestsobredebate.Deumladoaqueles queapresentamquesemasdevidascorrees,ouseja,sem customizao, os sistemas no podem ser aplicados, e de outro lado aqueles que apresentam que os sistemas so aplicveissuapopulaoestudada.Aver: Na Tailndia, num estudo de 20042005 9 , dito: APACHEIIprovidenciamelhorespecificidadequeo SAPS II, mas os dois modelos demonstram fraca calibrao na previso da mortalidade global dos nossos pacientes de UCI. Novos sistemas de avaliao ou a customizao devem ser desenvolvidos para aplicao em pacientes de UCI naTailndia. Na Alemanha, num estudo de 20042005 10 , dito: NestegrupodecasoscirrgicosdepacientesUCI,a performancedoSAPS3foisimilardoAPACHEIIe do SAPS II. A customizao melhorou a calibrao detodososmodelosdeprognstico. Na frica do Sul, num estudo de 20022003 11 , dito: Este estudo valida o uso do APACHE II para descrevercomrigororiscodemorteemUCIdeum pacientenumpisemviasdedesenvolvimento. NoReinoUnido,numestudopublicadoem1993 12 , quereuniuUCIsdaInglaterraedaIrlanda,dito: O APACHE II (origem americana) no encaixa nos dados britnicos e Irlandeses. O uso do APACHE II pode trazer vantagens como desvantagens na sua utilizaoemUCIs,dependendoosucessodocase mixdecadaumadasunidades. NoBrasil,numestudode1996 13 ,dito:Osistema APACHEIImostrouseumndicepreditivoadequado da mortalidade em pacientes cirrgicos que necessitaramdecuidadosintensivosporumperodo superior a 24 horas, embora subestime a mortalidadeemtodasasfaixasdevariaes(...). Em Singapura, num estudo sobre APACHE II de 1991 14 , dito: um sistema de classificao que podeseraplicadoaocontextolocalparaquantificar a severidade da doena. Para prognsticos individuais e maior preciso entre grupos de diagnsticos, especialmente nos casos de spsia, deveserdevenvolvidooutroestudo(...)porformaa permitir criar um sistema de classificao que reflictaascaractersticaslocais. EmHongKong,numestudopublicadoem1998 15 , dito: Apesar de tanto o APACHE II como o SAPS II apresentarem boa performance ao nvel da discriminao, este estudo demonstra que ao nvel

dacalibrao,tantooAPACHEIIcomooSAPSII, fraca. CONCLUSO Nas ltimas dcadas, entre outras preocupaes, a produohospitalartemsidoumadasreasdeestudo demuitosinvestigadores,nosmotivadospelaforma de medir a mesma, mas tambm por critrios econmicos e de contribuir para melhorar a eficincia na prestao dos cuidados de sade e na melhoria da qualidade da mesma. Nesse sentido, foram desenvolvidos vrios sistemas de classificao de doentes como forma de medio e previso de afectao de recursos necessrios, com um custo estimado, e como forma de estabelecer tambm, na medida do possvel, guidelines de tratamento. Ao estabelecerseumsistemadeclassificaodedoentes, seomesmoforvlidoeaplicvelnageneralidade,serve de base de comparao e avaliao entre diversas unidadesprestadorasdecuidados.Nocasoemestudo, tanto o APACHE II como o SAPS II criados para efectuarem a medio e classificao de doentes que entrem nas UCIs, conforme descrito ao longo do trabalho, no atingem na generalidade dos pases esse objectivo sem a devida customizao do modelo Essas customizaes originalmente definido. necessrias para a aplicao correcta dos modelos no permitem assim efectuarem a correcta comparao entreprodueshospitalaresentrediferentesunidades. Essacustomizaonecessriaporque5: Variaes no casemix entre as diferentes unidades de sade, tanto dentro do pas como fora; Polticaslocaisnaprestaodoscuidados; Qualidadedoscuidadosdesade; Qualidade da recolha de dados que est demonstrado que afectam a customizao dos sistemasrealidadedecadapas; Politicaslocaisdepromoodasade; Face ao acima exposto a utilizao de sistemas de classificao de doentes como forma de alocao de recursosdeveserefectuadacomosdevidoscuidadose a comparao de resultados com outras unidades de sade,deveserefectuadatendoemcontaanecessria customizao, que conforme descrita em diversos estudosnecessrioefectuar.

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NOTAS

BEBlgica HLHolanda DEHolanda OSAstria ITItlia SPEspanha CHSuia RUReinoUnido USAEstadosUnidosdaAmrica CANCanad
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