You are on page 1of 100

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE COALA POSTLICEAL SANITAR SFNTUL IOSIF BUCURETI

LUCRARE DE DIPLOM

NGRIJIREA PACIENILOR CU TULBURRI DE SEXUALITATE

COORDONATOR: PROF. FLOAREA ALEXE ABSOLVENT: ****

BUCURETI -20021

MOTTO: Omul cel mai fericit este acela care face fericii pe ct mai muli oameni.

CUPRINS
2

Capitolul I

Istoricul bolii 3

Capitolul II Anatomia organelor genitale i fiziologia funciei sexuale 4 2.1 Organele genitale masculin . 4 2.2 Organele genitale feminine . 9 Capitolul III Dezvoltarea sexualitaii 16 3.1 Perioada prenatal i graviditatea 16 3.2 Copilria .. 17 3.3 Pubertatea i adolescena ... 19 3.4 Tnr adult i de vrst medie .. 21 3.5 Persoan n vrst .. 22 Capitolul IV Stimularea sexual i reaciile fiziologice ... 23 4.1 Stimularea fizic . 23 4.2 Stimularea psihic .. 24 4.3 Actul sexual i fizologia lui 25 Capitolul V Funciile sexuale i dereglrile ei . 29 5.1 Clasificarea sindroamelor sexopatologice ale dereglrilor sexuale la femei .. 30 5.2 Ovarul polichistic virilizat . 35 5.3 Dereglri sexuale la brbai .. 40 Capitolul VI Tulburri sexuale i de identitate sexual .. 44 6.1 Disfunciile sexuale . 44 6.2 Parafiliile . 47 6.3 Tulburri de identitate sexual . 48 6.4 Tulburarea sexual fr alt specificaie . 48 Capitolul VII Probleme legate de patologie .. 49 7.1 Situaii medicale .. 49 7.2 Situaii chirurgicale 49 7.3 Evaluarea asistentei medicale n cazul problemelor sexuale .. 50 7.4 Interveniile a.m. n cazul problemelor sexuale ... 50
3

Capitolul VIII Investigaii i examinri n tulburrile sexuale . 52 8.1 Examinarea organelor genitale externe . 52 8.2 Examenul instrumental al organelor bazinului . 54 8.3 Metodele endoscopice de examinare ... 55 Capitolul IX Cuplul steril . 59 9.1 Clasificarea sterilitii .. 59 9.2 Examinarea i investigaiile unui cuplu steril .. 60 9.3 Sterilitatea feminin . 62 9.4 Sterilitatea masculin ... 64 9.5 Concepia asistat . 66 Capitolul X Maladiile sexual transmisibile 68 Capitolul XI Contracepia 76 Capitolul XII Studiul cazurilor . 81 12.1 Caz nr.1 81 12.2 Caz nr.2 90 12.3 Caz nr.3 97

CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII

Sntatea nu ar putea exista fr sexualitate, deoarece aceasta faciliteaza dezvoltarea identittii de sine, a relaiilor interpersonale, a intimitii i a dragostei. Sexualitatea uman cuprinde aspectele somatice, emoionale, intelectuale, sociale i morale ale fiinei. In plan psihic, aceasta definete un barbat i o femeie. Ea cuprinde faptul fiziologic de a fi stimulat sexual i de a experimenta orgasmul. Din punct de vedere social, ea determin tipul de relaii n care se angajeaz un individ, brbat sau femeie. Din punct de vedere moral, antreneaz o luare de decizie asupra comportamentelor acceptabile sau inacceptabile privind actul sexual. Sexualitatea umana este adesea considerat in termeni a dou componente: cea ereditar i cea dobandit. Componenta ereditar determin anatomia i fiziologia organelor genitale. Componenta dobandit este rezultatul interaciunilor cu mediul social. Oricum, fiecare aspect al comportamentului sexual cuprinde att componente ereditare ct i componente dobndite. Este deci important s lum n consideraie interaciunea acestor dou componente ntr-o activitate sexual dat. Dimorfism sexual este termenul utilizat pentru a descrie diferenele dintre brbai i femei la fiecare specie. Brbaii, spre exemplu, sunt n general mai nali, mai grei i din punct de vedere fizic mai puternici dect femeile. Aceste atribute nu sunt totui ntotdeauna indicative ale masculinitii sau feminitii. Unele femei sunt mai nalte, cntresc mai mult sau sunt mai puternice. Indicatorul cel mai fiabil este acela c brbatul posed un penis, pe cnd femeia are un vagin, un ciclu menstrual i poate ramne nsrcinat. Repartizarea pilozitii este de asemenea un alt indicator valabil.

CAPITOLUL II

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE I FIZIOLOGIA FUNCIEI SEXUALE

2.1 Organele genitale masculine

Organele genitale masculine formeaz un sistem de transport al spermei. Ele se limiteaz la dou testicule aezate n scrot, cu canale excretoare (epidim i canale deferente), glande secretoare i penis. Testiculele Testiculele sau gonadele brbteti sunt de form oval, avnd 3,75 cm lungime i 2,5 centimetri grosime. Fiecare testicul este format din mai multe tuburi seminifere nfurate n jurul lor, n care sunt produi spermatozoizii. nveliul lor extern const ntr-un culcu alctuit din fibre musculare netede, ale cror contracii faciliteaz trecerea spermatozoizilor ctre canalele ejaculatoare. Cele dou funcii principale ale testiculelor sunt producerea de spermatozoizi i secreia hormonilor sexuali. Un spermatozoid este o celul unic ce cuprinde un cap, o piesa intermediar i o coad (flagel). Cromozomii sunt responsabili de caracterele ereditare. Toate celulele organismului conin un numr fix de 23 de perechi de cromozomi diploizi (n perechi). Celulele se nmulesc divizndu-se n dou, producnd deci dou noi celule ce conin fiecare cte 23 de perechi de cromozomi. Acest proces se numete mitoza. Spermatozoizii i ovulele conin 23 de cromozomi haploizi (simpli i capabili de a se uni). Aceasta se realizeaz printr-un fel de diviziune celular numit meioz. Aadar, dac spermatozoidul fecundeaz ovulul, celula rezultat n urma unirii lor va avea un numr de 23 de perechi de cromozomi: 23 de cromozomi simplii de origine masculin i 23 de cromozomi simplii de origine feminin.

Doi dintre aceti cromozomi determin sexul embrionului. Celula feminin are n mod normal doi cromozomi sexuali identici XX. Celula masculin are doi cromozomi sexuali diferii XY. Spermatozoizii sunt deci de dou feluri deoarece, n timpul meiozei, este prezent un singur cromozom al perechii. Un ginosperm este purttor al cromozomului X iar un androsperm este purttor al cromozomului Y. Dac un ginosperm fertilizeaz ovulul, fetusul va fi deci feminin i dac un androsperm fertilizeaz ovulul, fetusul va fi masculin. Androspermii, mai mici ca talie, au un flagel mai lung, se mic mai repede i sunt mai vulnerabili la schimbrile de pH vaginal dect ginospermii. Se crede c, pentru a concepe un fetus masculin, relaia sexual trebuie s aib loc n momentul ovulaiei sau foarte aproape de acesta. Androspermii ajung mai repede la ovul dect ginospermii. Acetia din urm se mic mai greu i pot rezista n faa aciditii vaginale, ateptnd ca ovulul s fie liber. De aceea, pentru a concepe un fetus feminin, relaia sexual trebuie s aib loc cu cteva zile nainte de ovulaie. , Cea de-a doua funcie a testiculelor este producerea de hormoni sexuali: testosteron estrogeni i androgeni. Testosteronul este responsabil de dezvoltarea organelor genitale i de apariia caracterelor sexuale secundare masculine: timbrul vocii mai grav, musculatura mai important, barba, pilozitate pe linia median a abdomenului, pe pubis i pe piept. Estrogenii secretai n acelai timp i de glandele suprarenale au o funcie de control a spermatogenezei. Hipotalamusul controleaz secreia hormonilor masculini. Prin eliberarea unei substane neuro-secretoare (numit i factor relaxant), acesta stimuleaz adenohipofiza (pituitar) pentru a secreta hormonul foliculostimulator (F.S.H.) i hormonal luteinizant (L.H.). Hormonul luteinizant stimuleaz secreia de testosteron, iar hormonal foliculo-stimulant stimuleaz spermatogeneza. Aceti doi hormoni sunt secretai pe baza de retroaciune negativ. Scrotul Testiculele, situate la exteriorul cavitii abdominale, sunt protejate de scrot, un fel de sac aezat n spatele penisului i considerat a fi o continuare a cavitii abdominale. Pielea este ncreit, de culoare brun i lipsit de pilozitate. Sub aceast piele se gsete un strat de esut muscular neted strbtut de fibre conjunctive denumite dartos, apoi un strat de esut muscular striat strbtut de asemenea de fibre conjunctive, denumit cremaster. Muchii netezi se contract involuntar, iar muchii striai se
7

contract voluntar i involuntar. Aceste trei straturi de esuturi protejeaz deci testiculele. Testiculul stng este de obicei suspendat mai jos dect cel drept n scrot. n timpul primelor etape de dezvoltare a fetusului, testiculele sunt situate n interiorul cavitii abdominale. nainte de natere, hormonii sexuali favorizeaz coborrea acestora n scrot. Aceast coborre se face prin canalul inghinal i este realizat, cel mai des, n funcie de mrime. Absena, la natere, a unuia dintre cele dou testicule din scrot este numit criptorchidie. Coborrea se poate face n mod spontan n timpul primului an, ns la pubertate poate deveni necesar un tratament hormonal sau o intervenie chirurgical. Brbaii ale cror testicule nu au cobort n scrot au cantiti normale de hormoni secretai, ns sunt de obicei sterili deoarece temperatura corporal normal mpiedic spermatogeneza. O temperatur mai sczut este indispensabil formrii spermatozoizilor. Pe lnga funcia de protecie a testiculelor, scrotul mai are i funcia de a le menine la o temperatur mai sczut dect cea a corpului. Acest rol este asigurat n felul urmtor: 1. Un strat fin de esut adipos sub piele asigur puin izolare 2. Abundena capilarelor sangvine faciliteaz dispersia cldurii. 3. Abundena glandelor sudoripare favorizeaz evaporarea prin transpiraie. 4. Prezena termoreceptorilor n fibrele musculare netede (dartos) asigur contraciile pentru a rempinge testiculele n sus dac temperatura este prea sczut. Hainele prea strmte ce comprim scrotul reprezint de asemenea factori care pot influena temperatura. Purtarea ndelungat i frecvena a unor astfel de haine poate reduce producia de spermatozoizi meninnd temperatura corpului ridicat. Contraciile puternice ale cremaster-ului pot de asemenea s creasc temperatura scrotal n situaii de excitaie sexual, de team sau de anxietate prin stimularea reflexului cremasterian. Acest reflex este obinut prin frecarea prilor interne ale coapselor, ce stimuleaz circulaia sangvin n scrot, crescnd temperatura. Aceste contracii sunt nsa de scurt durat. Epididimul, canalul deferent i canalele ejaculatoare Testiculele sunt alctuite din mai multe tubulee seminifere rsucite n jurul lor. Aceste tubulee se adun pentru a forma, n partea lor superioar, un singur tub rsucit numit epididim. Epididimul se continu cu canalul deferent, tub lung ce ajunge din scrot la canalele ejaculatoare, dup ce n
8

prealabil se nfaoar n jurul vezicii. Cele dou canale ejaculatoare sunt scurte i se deschid n uretr. Migraia spermatozoizilor este un mecanism ce nu este complet cunoscut. Acest mecanism pare a fi asigurat n parte de contracia muchilor netezi aflai n capsula testiculelor sau de ctre cele ale tuburilor seminifere. Epiteliul ciliat al tuburilor favorizeaz de asemenea micarea ctre epididim. Epididimul are dubla functie: de a fi locul de maturizare a spermatozoizilor i locul unde spermatozoizii anormali sunt selecionai i eliminai de ctre celulele fagocite ale organismului. Canalele deferente servesc ca rezervor de spermatozoizi de la o ejaculare la alta i, mpreun cu canalele ejaculatoare, asigur trecerea spermatozoizilor pentru a ajunge la uretr i apoi n afara organelor genitale, n timpul actului sexual. Vezicule seminale, prostata, glandele lui Cowper Aceste structuri accesorii secret mpreuna lichidul seminal, care furnizeaz energie spermatozoizilor i le stimuleaz progresia; el nu este totui indispensabil pentru spermatozoizii maturi. Lichidul seminal i spermatozoizii formeaz sperma, care are urmtoarele caracteristici: 1. o textur mai mult sau mai puin gelatinoas; 2. o culoare alb-glbuie sau spre gri; 3. un volum ntre 2 ml i 6 ml; 4. o cantitate de aproximativ 120 de milioane de spermatozoizi pe mililitru de sperm; 5. un pH uor alcalin (7,35 pn la 7,50) Componentele lichidului seminal sunt urmtoarele: 1. apa pentru a asigura naintarea spermatozoizilor; 2. mucus pentru lubrifierea canalelor; 3. fructoza pentru a furniza energie spermatozoizilor; 4. sruri minerale pentru a menine echilibrul electrolitic; 5. substane tampon de baza pentru neutralizarea aciditii din uretra i pe cea din vagin; 6. substane ce favorizeaz coagularea spermei n vagin. Spermatozoizii sunt concentrai n prima treime din cantitatea de sperm ejaculat. Se gsesc ntr-o anumit cantitate i la nivelul uretrei, chiar nainte de ejaculare Coitul ntrerupt nu este deci o metod contraceptiv deoarece poate avea loc fecundare fr ejaculare prealabil.

Penisul Penisul este format din dou pri: esutul erectil (corp cavernos i spongios) i glandul (extremitatea conic). Glandul este acoperit de un pliu cutanat numit prepu ce este eliminat prin circumcizie. O secreie a glandului, smegma se poate acumula sub prepu i necesit igien. Forma si talia penisului variaz de la un individ la altul. Brbaii au adesea tendina de a corela talia penisului cu performana sexual. Aceasta credin este la fel de fals precum i asocierea volumului snilor cu capacitatea de a alpta. Temerile legate de volumul penisului sunt de asemenea inutile deoarece vaginul se adapteaz uor: orificiul vaginal se poate dilata cu uurin sau se poate contracta voluntar. Rolul penisului n ceea ce privete sexualitatea este de a purta sperma n cile genitale feminine. Acest proces cuprinde erecia, ejacularea i detumescena. Fenomenul ereciei determin o cretere important a volumului penisului, fcnd ca acest organ s devin tare i tensionat. Stimularea glandului determin trimiterea unui influx de la gland ctre partea sacral a mduvei spinrii, i , dac subiectul ncearc, n acelai timp, o stimulare psihologic convenabil pentru ndeplinirea actului sexual, influxurile revin pe cale reflex ctre fibrele nervoase parasimpatice ce pleac ctre organele genitale. Acest influx dilat arterele, vasculariznd esutul erectil al penisului i determinnd de asemenea probabil o vasoconstricie venoas. Rezultatul este ptrunderea unei cantiti importante de snge cu presiune ridicat n esutul erectil i umflarea acestui esut. Erecii reflexogene pot surveni i fr stimulare sexual. La adolescenii, al cror sistem nervos este imatur, acestea se pot produce n timpul unui du, dup un exerciiu sportiv. Ablaiunea punctelor de sutur n regiunea inghinal poate provoca acest tip de erecii reflexogene. Erecii se produc de asemenea la trezire la brbai i la baiei: ele sunt probabil cauzate de o vezic plin, de vise erotice sau de frecarea cearafurilor. Procesul ejaculrii deplaseaz spermatozoizii din testicule ctre meatul uretral. Dac gradul de stimulare sexual atinge un nivel critic, centrul nervos situat la nivelul mduvei spinrii trimite influxuri ctre organele genitale prin intermediul nervilor simpatici pn cnd declaneaz un peristaltism ritmic la nivelul organelor genitale. Acest peristaltism apare mai inti la nivelul testiculelor i se deplaseaz rapid urcnd din nou pe toat lungimea epididimului, a canalului deferent, a veziculelor seminale, a prostatei i penisului, producnd aadar aruncarea spermei n afara cilor genitale masculine.
10

Dup ejaculare,penisul revine ntr-o stare flasc numit detumescen. Acest fenomen se produce chiar dac n-a avut loc ejacularea. Vasoconstricia arterelor din esutul erectil i vasodilatarea venoas duc la o diminuare progresiv a umplerii cu snge.

2.2 Organele genitale feminine Organele genitale feminine cuprind ovarele, trompele lui Fallope, uterul, vaginul, vulva i glandele mamare. Aceste organe au funcia de a primi spermatozoizii, de a produce ovulele, de a adposti i de a hrni ovulul fecundat, de a expulza fetusul la termen i de a hrni noul nscut. Ovarele Ovarele sau gonadele feminine sunt pe de o parte organe ce formeaz ovulele, iar pe de alt parte, glande cu secreie intern, fiind din acest punct de vedere analoage testiculelor. Situate n partea superioar a cavitii pelviene i avnd forma ovala, ele masoar 2,5 cm lungime i 1,2 centimetri lime. Partea exterioar sau cortexul nchide foliculul primar i secret hormoni; partea intern sau medulla este bogat n vase de snge i n esut conjunctiv i muscular. La fel ca testiculele, ovarele au dou funcii principale: maturizarea i eliberarea ovulelor i producerea de hormoni sexuali. Contrar testiculelor care produc spermatozoizi pe toat durata vieii, foliculii primordiali sunt deja prezeni n ovare nc de la natere. Aceti foliculi provin din epiteliul germinativ situat la suprafaa fiecrui ovar. Unele dintre aceste celule migreaz ctre interior; ele sunt atunci nconjurate de o membran granulat i formeaz, prin urmare, celule mari ce vor deveni ovule. n jur de 0,75 milioane de astfel de foliculi primordiali sunt prezeni n ovare la natere, dar numai 450 dintre ei vor ajunge poate la maturitate n timpul vieii reproductive a femeii. Ei sufer un proces de degenerare pe ntreaga durat a vieii, la pubertate ajungnd la aproximativ 400.000, care nu se mai regsesc dup menopauz. Ovarele secret estrogeni, progesteroni i androgeni masculini. Estrogenii determin aproape toate caracterele sexuale secundare ce fac distincia ntre femei i barbai: creterea elementelor glandulare n sni, depunerile lipidice n zonele caracteristice, precum coapsele i oldurile,
11

transformarea bazinului care capt o form ovoid i prul pubian. Aciunea sa este primordiala n prima faz a ciclului menstrual, pe cnd progesteronul controleaz cea de-a doua faz. Acesta din urm influeneaz activitatea secretoare a glandelor mamare i inhib contraciile uterine n timpul graviditii. Rolul androgenilor este acela de a stimula interesul sexual. Hormonii ovarieni sunt controlai printr-o retroaciune negativ, la fel ca i hormonii testiculari , ns producerea lor este ciclic. Acest principiu retroactiv implic trei grupe diferite de hormoni: a) substanele neurosecretoare sau factorii relaxani ai hormonului foliculostimulant i ai hormonului luteinizant provenind din hipotalamus. b) hormonul foliculo-stimulant i hormonal luteinizant provenind din adenohipofiza (pituitar) . c) estrogenii i progesteronul provenind din ovare. Ciclul menstrual are o durat medie de 28 de zile, i poate varia de la 20 la 35 de zile. i putem recunoate trei faze: 1. Faza preovulatoare, care dureaz n jur de paisprezece (14) zile (plus sau minus cinci zile), ncepnd n prima zi a menstruaiei i terminndu-se cu ovulaia (eliberarea ovulului de ctre ovar). Aceast perioad se numete de asemenea faza proliferativ. nc din primele zile, foliculele se umfl n mod spontan fr influena hormonal. Apoi, ca raspuns la factorul de eliberare venit de la hipotalamus, hormonal foliculostimulant este secretat de pituitar i un singur folicul i continu maturizarea. Sub influena hormonului foliculo-stimulator, secreia de estrogeni este amorsat; acetia stimuleaz proliferarea endometrului i maturizarea finala a foliculului primar. Dup ce atinge procentele plasmatice cele mai ridicate, producia hormonului foliculo-stimulant scade prin retroaciune negativ. Ovulaia este deci declanat printr-o eliberare brusc de hormoni luteinizani. 2. Faza postovulatoare, cu o durat de aproximativ treisprezece (13) zile (ciclu de 28 de zile), ncepe imediat dup ovulaie i se ncheie cu nceperea menstruaiei. Aceast perioad este numit faza secretoare sau faza luteal. Termenul "secretoare" este utilizat deoarece, n timpul acestei faze, endometrul secret glicogen cu scopul de a asigura hran ovulului fecundat; termenul "luteal" este n legatur cu formarea corpus luteum sau a corpului tnar n punctul de ruptur al foliculului primar, la suprafaa
12

ovarului. Dac ovulul este fecundat, corpul tnr crete i persist mai multe luni, secretnd progesteronul i estrogenii. Progesteronul favorizeaz imlpantarea oului i pstrarea sa n mediul uterin. Estrogenii amplific actiunea progesteronului. Prin retroaciune negativ, progesteronul inhib producerea de hormoni luteinizani iar estrogenii pe aceea de hormoni foliculo-stimulani. Corpul tnr asigur echilibrul hormonal al gravidei pn cnd placenta preia rolul (prin luna a treia) de secreie a hormonilor. n cazul n care nu a fost realizat fecundaia, corpul tnr atinge dezvoltarea complet dup opt zile, apoi se atrofiaz i este inlocuit cte puin de esut fibros, corpul alb. Rezult o diminuare a cantitilor de progesteroni i de estrogeni secretai i apariia menstruaiei. Endometrul se dezintegreaz, arteriolele se rup i se creeaz zone hemoragice care antreneaz, ntr-un flux sangvin, eliminarea endometrului i a mucusului. 3. Menstruaia dureaz n medie trei pn la apte zile. Ea marcheaz nceputul fazei preovulatorii, prima zi a menstruaiei fiind prima zi a ciclului menstrual. Volumul pierderii sangvine variaz de la 90 ml la 100 ml, de la o persoan la alta i de la un ciclu la altul. Femeile care iau anticoncepionale au o pierdere sangvin minim n timp ce,cele care poart sterilet au o pierdere sangvina mai abundent dect media. Prima menstruaie apare ntre nou i aptesprezece ani. Ciclurile pot fi neregulate i fr ovulaie n primii ani, pentru ca apoi, eventual, s se regularizeze pn la menopauz. Dismenoreea este frecvena n timpul primelor zile, din cauza contraciilor uterului i ale colului. Cu cteva zile nainte de menstruaie, unele femei se simt tensionate, nelinitite, iritabile, deprimate sau agresive. Dup ce apare menstruaia, aceste simptome se atenueaz sau dispar. Sau, din contr, depresia persist pn ce cantitatea de estrogeni crete. n momentul ovulaiei, deoarece aceast cantitate este crescut, femeia se simte mai bine i sigur de ea insi. Schimbrile de natur psihologic din timpul ciclului menstrual sunt influenate de fluctuaiile hormonale; starea emoional poate de asemenea s influeneze direct secreiile hormonale. De exemplu, dac o femeie trece printr-o situaie stresant precum o boal, schimbarea locului de munc, un conflict familial, secreiile hormonale vor fi modificate i ntreg ciclul ei menstrual poate fi dereglat. Trompele lui Fallope Trompele lui Fallope sunt dou tuburi musculare avnd n medie 11,5 cm lungime. Ele se ntind din uter pn dedesubtul ovarelor, pe care le
13

depesc i la care se pot lega printr-o extremitate franjurat. Principala lor funcie este aceea de a pstra un mediu favorabil la trecerea ovulelor i a spermatozoizilor i apoi pentru fecundare. Celulele secretoare ale mucoasei asigur hrnirea oului. Mecanismul captrii ovulului de ctre trompele lui Fallope nu este nc bine cunoscut. Deoarece trompa i ovarul nu sunt fixate unul de altul, un ovul poate fi ocazional expulzat n cavitatea abdominal n loc de trompa. Dac exist fecundare i implantare n cavitatea abdominal, rezult o sarcin ectopic. O astfel de sarcin se poate dezvolta de asemenea i n trompe. Fecundarea ovulului are loc n mod normal n afara trompelor. Contraciile trompelor i micrile flagelilor lor fac ca spermatozoizii s avanseze ctre ovul. Migrarea ovului fecundat se realizeaz datorit contraciilor musculare i micrilor cililor vibratili ai peretului intern al trompelor. Durata sa depinde de progesteron (care intrzie durata) i de estrogeni (care accelereaz procesul care, n medie, dureaz trei zile). Estrogenii pot preveni deci implantarea zigotului. Doze puternice de estrogeni administrai post coital accelereaz migraia zigotului nainte ca acesta s fi ajuns n stadiul propice implantrii. Estrogenii fac de asemenea endometrul nepropice nidrii. Uterul Uterul este un organ muscular gros i adncit (concav) de 7,5 cm lungime, situat n bazinul mic, ntre vezica i rect. El este format din trei nveliuri: a) un nveli extern subire, nveliul apos sau perimetrul b) un nveli mijlociu gros, alctuit din fibre musculare netede, miometrul c) un nveli intern, mucoasa sau endometrul. Perimetrul acoper ntreg uterul, n afar de col. Fibrele musculare ale miometrului sunt dispuse n toate sensurile. Aceste fibre se contract pe perioada graviditii, a naterii, a alaptrii i a orgasmului. n timpul graviditii, uterul crete n volum, fibrele musculare se lungesc i contraciile dilat colul pentru a expulza fetusul. Endometrul se mparte n dou nveliuri: cel funcional eliminat la menstruaie, i unul bazal care nu este eliminat cu fluxul menstrual i care favorizeaz regenerarea nveliului funcional dup menstruaie. Endometrul este esenial implantrii i nidrii zigotului. La nivelul colului uterin, mucoasa conine numeroase glande ce secret mucus a cror secreie nchide
14

deschiderea intern. n momentul ovulaiei, pn cnd nivelul estrogenilor este ridicat, caracteristicile acestui mucus se schimb; el devine mai abundent i mai puin gros, deci mai uor de penetrat de ctre spermatozoizi. ntr-o situaie de infertilitate, un examen de mucus cervical ajut la stabilirea diagnosticului dac ciclul menstrual este ovulatoriu sau nu. Vaginul Vaginul ndeplinete trei funcii importante: servete la trecerea fetusului, primete penisul n timpul actului sexual i, n sfrit, canalizeaz fluxul menstrual. Este un canal muscular cu o lungime de 10 cm. Mucoasa sa este format din pliuri transversale groase, care i dau un aspect plisat i care permit o foarte mare extensie. nveliul muscular este de asemenea dotat cu o elasticitate considerabil. n mod normal, peretele anterior i cel posterior ai vaginului se afl n contact, ns ei sunt capabili de o mare dilatare n timpul coitului i a naterii. n vagin sunt produse mari cantiti de glicogen. Bacilii lui Doderlein, gazde obinuite ale vaginului, transform glicogenul n acid lactic. Acest acid lactic creeaz un mediu cu pH acid asigurnd astfel o protecie real mpotriva multor bacterii i ciuperci. Aceast aciditate ar fi ns n acelai timp nociv spermatozoizilor dac nu ar exista substanele de baz din lichidul seminal care s le asigure supravieuirea. Bacilii lui Doderlein sunt distrui de ctre antibiotice. Este adesea posibil ca n urma unui tratament cu antibiotice s se declaneze o vaginit. n timpul ciclului menstrual i al excitaiei sexuale se pot observa schimbri la nivelul mucoasei vaginale. Celulele se descuameaz n mod continuu i sunt nlocuite de altele noi. n timpul ciclului menstrual, sub influena estrogenic, celulele vaginale sufer un proces de tasare. Examenul acestor celule se poate face la microscop. Ele sunt obinute prin intermediul unei prelevri de secreie care trebuie imediat pus pe o lam de sticl pentru a rezulta un froti. Examenul de frotis vaginal prelevat in perioada ciclului, cnd cantitatea de estrogeni este crescut, poate ajuta la descoperirea unei probleme de infertilitate. Congestia numeroaselor mici vase sanguine n momentul excitaiei sexuale i confer o culoare violacee. O transudare de mici picturi prin pereii vaselor se observ de asemenea la nceputul procesului i odat cu urcarea excitaiei sexuale. Aceste picturele se unesc unele cu altele pentru a forma un nveli fin lubrifiant pe ntreg peretele mucoasei vaginale. La nivelul orificiului extern al vaginului se gsete o membran fin de mucoas, himenul. Acesta nchide mai mult sau mai puin deschiderea
15

vaginului i cte odat, din cauza unei imperforri, nchide complet orificiul. n acest caz este necesar o intervenie chirurgical pentru a permite scurgerea menstruaiei. Vulva Organele genitale feminine formeaz la exterior o regiune care n ansamblu este cunoscut sub denumirea de vulv, care cuprinde urmatoarele structuri: Muntele lui Venus, buzele mari, buzele mici, clitorisul i vestibulul. Muntele lui Venus acoper simfiza pubian. El este format dintr-un nveli gros de esut adipos, iar pielea sa cuprinde numeroi receptori sensibili ce pot conduce la orgasm dac sunt stimulai n timpul coitului sau al masturbrii. Buzele mari sunt dou pliuri longitudinale care pornesc de la Muntele lui Venus i se ntind n jos spre spate. Ele protejeaz buzele mici, orificiul vaginului i uretra. Aceste pliuri de esut adipos sunt acoperite cu pr pe partea lor superioar i pe cea extern i conin numeroase glande sudoripare i sebacee. n timpul coitului, buzele mari se separ i se ntind nspre coapse pentru a expune buzele mici i deschiderea vaginal. Buzele mici sunt situate sub buzele mari. Ele nu au fire de pr, i conin mai puine glande sudoripare, ns mai multe glande sebacee. Ele se ntind n sus pentru a forma prepuul clitorisului i n jos pentru a proteja orificiul vaginal. Proportional cu creterea excitaiei sexuale, apare o cretere a fluxului sangvin, modificndu-le culoarea. n afara perioadei de graviditate, ele trec de la roz pal la rou aprins i la rou foarte nchis n perioada de gestaie. Aceste schimbri de culoare anuna apropierea orgasmului. Clitorisul este o mic proeminen rotunjit alctuit din esuturi erectile, vase sangvine i nervi. O cut format de ntlnirea buzelor mici (prepu) acoper parial extremitatea sa muscular sau glandul. Volumul su crete n timpul stimulrii tactile; el este corespondentul considerabil redus ca dimensiuni al penisului brbatului. Cteodat, el este un receptor i un transmitor al stimulului erotic la femeie. n timpul stimulrii sexuale, el se umfl, se ridic i se ascunde n spatele prepuului. Vestibulul este o suprafa triunghiular mrginit de buzele mici. El cuprinde orificiul vaginal, himenul i deschiderile canalelor mai multor glande. Orificiul vaginal ocup cea mai mare parte a vestibulului. Deasupra acestuia i sub clitoris se gasete meatul urinar. De fiecare parte a deschiderii
16

uretrei se deschid glandele lui Skeene, corespondentele prostatei la barbai. La fel, de fiecare parte a orificiului vaginal, ntre himen i buzele mici, se deschid glandele lui Bartholin, corespondentele glandelor lui Cowper la brbat, care secret o substan mucoid n timpul coitului. Glandele mamare au dubl funcie, de zona erogen i de secreie lactee. Fiecare dintre aceste glande este divizat n 15 pana la 20 de lobi separai de ctre esutul adipos de care depinde volumul snului. Fiecare lob se subdivide n mai muli lobuli ce conin fiecare mai muli acini foarte bogai n capilare; la acest nivel se formeaza laptele. Canalele lactifere sunt conductele excretoare ale fiecrui lobul, ce se unesc pentru a forma un rezervor, n apropierea mamelonului, sinusul lactifer sau ampula galactophore i se ngusteaz pentru a traversa mamelonul. Areola din jurul mamelonului este o zona circular pigmentar a crei suprafa este strbtut de numeroase glande sebacee. Glandele mamare sunt subdezvoltate la natere.Ele se dezvolt la pubertate,sub influena estrogenilor i a progesteronului provenit de la ovare;hormonii de cretere i de prolactin provin din pituitar i din tiroxina secretat de tiroid. Forma i volumul snilor constituie adesea un subiect de ingrijorare pentru femei.n orice caz acest lucru nu are nici o legtur cu capacitatea de alptare .Pe perioada de graviditate, snii devin mai voluminoi i mai grei, anumite ligamente suspensoare putnd fi ntinse i, din aceast cauz, dnd impresia c sunt mai puin bine suspendai. Oricum, alptarea nu aduce schimbri permanente n ceea ce privete forma, volumul i fermitatea glandelor mamare.

CAPITOLUL DEZVOLTAREA SEXUALITII

17

Mai muli factori contribuie la dezvoltarea sexualitii. La concepere, sexul este determinat de ctre cromozomii XX sau XY. Pe ntreaga durata a vieii, factorii biologici, psiho-sociali i culturali condiioneaz sexualitatea unui individ. Sexul individului influeneaz comportamentul n cadrul culturii noastre i modul de modelare a comportamentelor.

3.1 Perioada prenatal i graviditatea


Componente biologice n a asea sptmn de dezvoltare a fetusului, embrionii celor dou sexe posed dou perechi de conducte genitale: canalele lui Muller i canalele lui Wolff. La fetuii de sex feminin, canalele lui Muller vor deveni probabil trompele lui Fallope, uterul i treimea superioar ale vaginului. La fetusul de sex masculin, canalele lui Wolff vor forma canalele spermatice, veziculele seminale i epididimul. Organele genitale externe ale celor dou sexe constau ntr-un tubercul genital, pliuri i ncreituri genitale. n funcie de sex, tuberculul va forma clitorisul sau glandul, pliurile vor forma buzele mici sau penisul, iar ncreiturile vor forma buzele mari sau scrotul. Diferenierea sexual este stabilit bine n a doasprezecea saptmn de via fetal. Dezvoltarea organelor genitale masculine necesit prezena a dou substane: un stimulator (androgenii) i un inhibator. Androgenii stimuleaz dezvoltarea organelor genitale interne i externe n timp ce substana inhibatoare suprim dezvoltarea canalelor lui Muller. La fetusul de sex feminin, aceste substane lipsesc, ceea ce conduce la atrofierea canalelor lui Wolff i permite dezvoltarea organelor genitale feminine interne i externe. Diferene psihosociale n timpul copilriei mici La natere, talia, masa i musculatura sunt de obicei mai dezvoltate la biat. Mai multe diferene au fost observate n timpul copilriei mici: 1. Biatul d dovad de o activitate motrice mai intens i poate ridica mai repede capul. 2. Fetia este mai pasiv din punct de vedere fizic i este mai iritabil pe parcursul examenului fizic. 3. Fetia reacioneaz mai rapid la stimularea tactil i la durere.
18

4. La vrsta de ase luni, chipul uman reine mai repede atenia fetiei. 5. Cercurile luminoase rein mai repede atenia biatului. 6. Biatul prefer stimuli mai puin complexi. 7. Fata prefer stimuli foarte complxi. 8. Fata inva s vorbeasc mai repede. 9. Biatul petrece mai mult timp departe de mama sa. 10. Fata petrece mai mult timp privindu-i i atingndu-i mama. 11. Biatul este mai puin derutat de un obstacol; va ncerca s l ocoleasc. 12. Fata prefer jucrii cu chipuri umane i care necesit mai mult coordonare motrice. 13. Biatul petrece mai mult timp amuzndu-se cu obiecte care nu sunt jucrii. Care este influena ereditii sau a mediului social n formarea acestor comportamente? Limita ntre achizitionat (ereditate) i nva(contientizare) este puin mai greu de evideniat.

3.2 Copilria
Factori psihosociali De la vrsta de doi ani i pn la pubertate, organele genitale par a fi n repaus n comparaie cu creterea rapid a tuturor celorlalte sisteme ale organismului, pn la obinerea identitii sexuale i la descoperirea plcerii sexuale. Identitatea sexual reprezint percepia de sine ca biat sau ca fat. Aceast percepie de sine ca fiin sexual se face ntre un an i jumatate i patru ani. Ea debuteaz printr-un vag sentiment de apartenen la un sex sau la altul. La doi ani, un copil poate s disting un baiat de o fat. La trei ani, copilul rspunde corect la intrebarea: "Eti baieel sau feti?". La cinci sau la ase ani, el tie c dac este biat sau fat nu ii va putea schimba sexul. Comunicarea, percepia sinelui i imitarea sunt de asemenea factori ce influeneaz dezvoltarea identitii sexuale.Comunicarea printe-copil nva copilul s-i dea seama dac corespunde rolului su sexual.Reactia prinilor fa de un nou nscut feti sau biat este deseori diferit. De exemplu, ei pot rspunde bolboroselilor unui bebelu de sex feminin. Comunicarea non verbal poate fi de asemenea diferit. Un biat va putea fi bruscat, pe cnd o fat va fi mai degrab mngiat i manipulat cu blndee. Alegerea
19

jucriilor este de asemenea semnificativ; foarte rar baieii sunt incurajai s se joace cu ppui. nvarea comportamentelor specifice sexului fiecruia necesit mai muli ani din viaa copilului. Ca punct de plecare, el trebuie s nvee dac este biat sau fat. Folosirea apelativelor verbale fata, ea, biat, el, utilizate ca subliniere de ctre parini ajut copilul s se identifice corect i faciliteaz contientizarea. Prin imitaie, copilul va nva repede comportamentele specifice sexului su, copiind astfel comportamentele i atitudinile adulilor. Pentru Freud, acest proces este cel al identificrii. Percepia sinelui, aceast capacitate de a se percepe ca fiind unic, este un alt factor care influeneaz identitatea sexual. Interaciunile printe-copil pe parcursul primului an de via i asigur acesteia fundamentele. O dat dobndit ncrederea, copilul este capabil de a se relaxa i de a accepta c este singur, departe de mama sa. n primii ani ai copilriei, copilul dezvolt un sentiment de mndrie n ceea ce privete corpul su, inclusiv prile genitale. Explorndu-i corpul, descoper o satisfacie la autostimularea regiunii genitale. El percepe asta ca pe o surs de plcere i nu ca masturbare. Prinii se pot nelinitii n faa acestor activiti, i pot interveni ntr-un mod negativ. Copilul devine atunci nelinitit, nervos sau vinovat, fr s tie cu adevrat de ce. El risc s asocieze plcerea cu vina. Copilul de la trei ani i jumtate pn la cinci ani continu explorarea propriului corp. La aceast vrst, este frecvent ca baieii i fetele s i compare anatomia, de exemplu atunci cnd fac baie. Educatoarele i prinii trebuie s accepte aceste comportamente ca fiind complet normale. n loc s fac comentarii, este preferabil s rspund simplu la ntrebrile copiilor i s i dirijeze ctre alte activiti. nspre vrsta de trei ani i jumtate, copilul se intereseaz n relaia prinilor de ceea ce privete obiceiurile de somn, de mers la toalet etc. Tatl devine obiectul dragostei fiicei, iar mama cel al biatului. ntre patru i cinci ani, copilul triete ntr-o lume imaginar.Acesta este stadiul iniiativei versus culpabilitate i stadiul falic. n acest stadiu, copilului i e team c va fi pedepsit pentru visele sau fantasmele sale cu caracter erotic. La vrsta colar, copilul ii dezvolt mult interesul pentru sexualitate i pentru funciile de reproducere. Acest lucru se face n paralel cu lrgirea evantaiului su de cunotine. ntrebri despre natere sunt puse frecvent. Un alt fenomen tipic acestei vrste este separarea sexelor; vorbim despre faza homosexual a dezvoltrii. n timpul acestei perioade, copiii de acelai sex pot s i mprteasc descoperirile genitale. Ideea c tot ceea ce are
20

legatur cu organele genitale este ru, poate fi ntrit n urma acestor experiene, dac prinii reacioneaz exagerat.

3.3 Pubertatea i adolescena


Transformri biologice Adolescena este fr ndoial perioada vieii n care schimbrile de anatomie i de fiziologie sexual sunt cele mai importante. Iat o scurt trecere n revista a acestor transformri la biat: 1. Dezvoltarea penisului i a testiculelor 2. Creterea prului pubian epos ce devine repede cre 3. Schimbarea vocii 4. Ejacularea 5. Creterea prului axilar i transpiraia 6. Apariia brbii. La fat: 1. Dezvoltarea snilor 2. Creterea prului pubian mai nti epos, devenind repede cre 3. Prima menstruaie 4. Creterea prului axilar Componente psihosociale Mari adaptri psihologice nsoesc aceste numeroase schimbri fizice. Acceptarea modificrilor propriei imagini, ajustri la diverse nivele de energie, stabilirea identitii de sine i rezolvarea conflictelor cu caracter sexual sunt tot attea adaptri de realizat. Reaciile la variaiile propriei imagini merg de la nelinite cu privire la procesul maturizrii pn la satisfacia de a avea un corp adult. Bieii sunt deseori nelinitii cu privire la mrimea penisului i a testiculelor, corelnd acest fapt cu virilitatea i cu performana sexual. Fetele sunt nelinitite de dezvoltarea snilor lor i de apariia menstruaiei, de iregularitetea acesteia, mai ales dac aceasta este diferit de ceea ce experimenteaz colegele lor. Adolescenii ar trebui informai c talia penisului i a snilor nu are nici o legtura cu abilitile funcionale i c este normal ca ciclul menstrual s fie neregulat n primul an. O percepie a emoiilor cu caracter sexual nsoete
21

aceste schimbri corporale. Aceste emoii trebuie de asemenea s fie integrate n acceptarea imaginii de sine. A se adapta la diverse nivele de energie reprezint o alt problem important a adolescentului. O mai mare capacitate psihic, nsoit de comportamente impulsive sunt observabile la el. Aceste comportamente impulsive sunt necesare pentru a face faa tensiunilor i nelinitilor legate de schimbrile corporale. Odihna i somnul sunt foarte importante pentru a raspunde cerinelor creterii. Activiti calme precum lectura sau televizorul ofer un rgaz eforturilor fizice. Stabilirea identitii de sine poate fi derutant i deconcertant. De exemplu, stpnirea corpului deprins n copilrie este zdruncinat de creterea nvalnic i de apariia caracterelor sexuale secundare. Aceast perioad duce ns la un nou statut i la o perioad mai stabil. La aisprezece ani, adolescentul poate obine permisul de conducere, iar la optsprezece poate s voteze. Relaiile heterosexuale se dezvolt i grupul de persoane de aceeai vrst reprezint o susinere excelent. Pe parcursul acestei perioade de tranziie, adolescentul nvat s i asume rolul de adult i s devin un membru productiv al societii. Conflictele sexuale sunt dificil de rezolvat. Cultura occidental le recunoate adolescenilor o maturitate psihic, ns nu le recunoate dreptul de a tri o sexualitate adult. Ei experimenteaz puternice impulsuri sexuale pe care trebuie s le controleze. n perioada pubertii, masturbarea i observarea organelor genitale a celor de aceeai vrst este nc frecvent, mai ales la biei; este pur i simplu o etap a dezvoltrii. Aceste observaii au ca scop compararea credinelor i a reaciilor lor psihice cu cele ale altora. Activitile heterosexuale sunt foarte variabile la aceast vrst, mergnd de la mbriare i srut, stimularea zonelor erogene, pn la contactul sexual. Aceste conflicte sunt adesea exagerate de teama graviditii i a maladiilor cu transmitere sexuala.

3.4 Tnr adult i adult de vrst medie


Pe parcursul vieii adulte, sunt posibile un anumit numr de comportamente sexuale: activiti heterosexuale i homosexuale, masturbarea i abstinena. Vrsta adult este n mod obinuit considerat ca
22

fiind cea cnd se poate deveni printe i cea a intimitii cu un partener stabil. n acelai timp, fr a ine seama de modul de via conjugal, comunal sau altul, relaia sexual este o component crucial a relaiilor interpersonale. Capacitatea de a oferi i de a primi o plcere heterosexual n cadrul unei relaii stabile este o tem valorizat de ctre societatea noastr. Aici nu intr numai aspectul fizic al sexualitii, ci i conceptul de sine c fiina sexuat i care are un rol sexual. Modificri biologice Procesul biologic al mbtrnirii ncepe la tnrul adult, pentru a se continua apoi progresiv. Schimbrile psihice pot amenina imaginea i respectul de sine la cei care valorizeaz tinereea mai presus de orice. Ridurile, depunerile de esut adipos la nivelul taliei, prul alb i calviia reprezint schimbri pe care unii le gasesc dificil de acceptat. Publicitatea avnd ca obiect vopselele pentru pr, cremele antirid i produsele mpotriva calviiei subliniaz temerile de a pierde feminitatea sau masculinitatea odat cu vrsta. n timpul acestei perioade, menstruaiile scad i apoi nceteaz. Glandele mamare se atrofiaz n absena influxului estrogenic; vaginul se atrofiaz, elasticitatea sa este mai mica i lubrifierea este intrziat. O terapie cu steroizi este deci benefic. La brbat, erecia este mai puin spontan, fora ejaculrii mai mic i volumul lichidului seminal mai redus. Aspect psihologic Anumii factori sunt direct legai de sexualitate n decursul primilor ani de vrst adult. Sarcina poate modifica imaginea de sine ca fiina sexual. Pe ntreg parcursul gestaiei, dorina sexuala a fiecruia dintre parteneri licrete. Dup natere, atenia consorilor este centrat pe noul nscut mai degrab dect a unuia pe cellalt. Mai trziu, prezena copiilor care cresc diminueaz ocaziile de intimitate pentru interaciuni sexuale. Efortul psihic i stresul pe care adulii l triesc la serviciu pot mpiedica adesea dorina lor sexual. Datorit diferitelor reacii sexuale la brbat i la femeie, pot surveni nentelegeri mutuale. n lumina acestor cunotine, cu ct unul dintre parteneri poate ncerca s nteleag reaciile unice ale ale celuilalt i cu ct i comunic mai mult unul altuia emoiile, cu att cresc ansele de reuit a vieii lor sexuale. Interesul i activitatea sexual scad progresiv la vrsta de mijloc. Totui, activitatea sexual continu s aib importan i muli au un contact
23

sexual cel puin o dat pe sptmn. Se crede c exist o corelare direct ntre nivelul activitii sexuale n perioada de tnr adult i cea de la vrsta mijlocie. Sntatea este un alt factor ce influeneaz activitatea sexual. O operaie mutilant sau o maladie cardiac, spre exemplu, pot s modifice funcia sexual.

3.5 Persoana n vrst


Contrar credinei populare, nevoia de exprimare sexual i de intimitate exist i la persoanele n vrsta. Viaa sexual a unui individ continu adesea pn dup 80 de ani i anumite ajustri pot deveni necesare n cazul patologiilor cardiace i prostatice, a vaginitelor senile i a diabetului. Persoanele n vrst sunt puse n faa situaiei de a avea grij unul de altul i de a face faa doliului i vduviei. Interesul i activitatea sexual pot persista pn ntr-a opta sau a noua decad de via, n msura n care sntatea este convenabil i un partener interesat este disponibil.

CAPITOLUL V STIMULAREA SEXUAL I REACIILE FIZIOLOGICE

Stimularea sexual

24

Stimularea sexual poate fi de origine fizic sau psihic, real sau imaginar i poate fi perceput de receptorii senzoriali ai vzului, auzului, mirosului i cei tactili. 4.1 Stimularea fizic Stimularea psihic se refer la activitile tactile, la presiune sau la contactul corporal. Receptorii nervoi transfer aceti stimuli la mduva spinrii i apoi la creier. O mare varietate de contacte corporale: mngieri ale zonelor erogene, srutri, stimularea snilor, stimularea manual a organelor genitale, stimularea oral-genital, stimularea anal i durerea sunt implicate n stimularea psihic. Preludiul sau stimulrile precoitale includ contactele fizice i mngierile fcute cu scopul de a crete interesul i dorina erotic. Ele variaz considerabil la nord-americani. 1. ZONELE EROGENE. Anumite regiuni ale corpului sunt bogate n terminaii nervoase susceptibile de a declana dorina erotic atunci cnd sunt mngiate. Organele genitale ale celor dou sexe sunt, evident, foarte erogene. Alte pri ale corpului precum gura, urechile, snii, spatele, fesele, anusul, gtul, abdomenul i coapsele sunt considerate ca fiind zone erotice. La brbat, n afar de organele genitale, principalele zone erogene sunt coapsele, buzele i urechile; la femeie, acestea sunt snii, coapsele i urechile (Goldstein 1976:130). n afar de stimularea zonelor erogene, este important de neles procesul de adaptare rapid a receptorilor tactili i a celor de durere. Aceste terminaii nervoase se adapteaz rapid, (1/100 secunde) atenund n mod progresiv rspunsul n numai cteva secunde. Receptorii sensibilitii tactile i cei ai presiunii rspund mai bine la variaiile de stimulare; dorina erotic poate deci s fie amplificat variind punctele de stimulare de la clitoris la sni spre exemplu, mai degrab dect de meninerea stimulrii n acelai loc. 2. SRUTURI. Srutul este specific fiinelor umane pentru a ajunge la stimularea erotic iar tehnica poate varia prin utilizarea buzelor sau a limbii. El implic simul tactil, gustul i mirosul. Utilizarea srutului ca activitatea precoital variaz de la o cultur la alta. Anumite culturi valorizeaz mai mult contactele oral-genitale ca preliminarii. 3. STIMULAREA SNILOR. Dorina erotic este de asemenea atins prin stimularea manual sau oral a snilor. Multe dintre femei experimenteaz senzaii de plcere foarte mare ca rspuns la succiunea mameloanelor. Stimularea snilor provoac contracii agreabile ale regiunii pelviene, precum i eliberarea oxitocinei, hormon ce stimuleaz secreia
25

laptelui i contraciile uterine. Alptarea este adesea asociat cu o plcere sexual putnd s conduc chiar la orgasm la anumite femei. n timpul preludiului, stimularea snilor poate s conduc la un nalt nivel de excitaie erotic. 4.2 Stimularea psihic Stimularea erotic prin miros, gust, auz, vz sau nchipuire este considerat a fi o stimulare de origine psihic n ceea ce privete asocierea ei cu experiene anterioare trite, sperane sau dorine viitoare. Stimulii psihici pot fi mirosuri agreabile, atracii vizuale sau medii auditive. 1. MIROSURILE. Mirosurile corporale pot fi excitante sau chiar odihnitoare n anumite cazuri. Parfumurile ce au fost deja asociate cu experiene sexuale agreabile, pot s declaneze o dorina erotic. 2. ATRACIA VIZUAL. Lumina, culoarea, hainele, mersul pot deveni stimuli erotici. ntre sexe, aceti stimuli nu au toi aceeai valoare erotic. Brbaii sunt mai degrab stimulai de fotografii ale unor persoane goale sau mbrcate, pe cnd femeile sunt mai atrase de temele romantice (oameni care se mbrieaza) spre exemplu, de decor i de calitatea mediului. 3. MEDII AUDITIVE. Dorina erotic este deseori crescut de cuvinte i de muzic. Tinerii pot fi stimulai de muzic "rock" senzual n timp ce adulii vor reaciona mai degrab la cntece dulci sau la muzic simfonic. Stimulii auditivi sunt deseori asociai cu experiene sexuale anterioare pozitive.

Reacii fiziologice Reaciile fiziologice fundamentale la stimularea sexual sunt aceleai pentru toi indivizii, brbai sau femei. Reaciile psihologice i sociale sunt totui foarte variabile de la brbai la femei, ntre persoanele de acelai sex i la aceeai persoan n momente diferite. 4.3 Actul sexual

26

Actul sexual poate fi stimulant din punct de vedere fizic i gratificant din punct de vedere emoional. Termenii coit i copulaie sunt termeni frecvent utilizai i sunt sinonimi ai actului sexual. Cuvntul coit provine din latinul coitio i nseamn "a se mpreuna", copulatie provine de asemenea din latin i nseamn "a se uni". Mai muli termeni vulgari sunt de asemenea frecvent utilizai. Pentru actul sexual, sunt folosite mai multe poziii: poziiile fa n fa, "ea deasupra lui", "el deasupra ei" sau unul lnga altul, fiind cele mai des utilizate, poziiile n picioare (ce permit o mare libertate de micare), poziiile ventro dorsale. Numrul i varietatea poziiilor utilizate de ctre un cuplu depinde de influenele sociale i de inhibiiile anterioare, de supleea i de imaginaia lor. Avnd n vedere importana stimulrii clitoridiene la femeie, poziiile unul lnga altul i "ea deasupra lui" sunt recomandate. Stimularea clitorisului poate fi de asemenea asigurat de poziia "el deasupra ei", dac femeia se las puin mai jos dect partenerul su. Penisul pstreaza astfel contactul cu clitorisul n timpul penetrrii i se ndreapt nspre peretele posterior al vaginului mai degrab dect nspre profunzimea acestuia. Fiziologia actului sexual Dou modificri fiziologice importante apar n timpul actului sexual: vasodilataia (congestia vaselor sanguine) i miotonia (creterea tensiunii musculare). Curba ciclului rspunsurilor sexuale se mparte n patru faze: 1. faza de excitaie 2. faza de platou 3. faza orgasmic 4. faza de rezoluie Faza de excitaie ncepe pornind de la stimulii erotici i conduce la o nvluire senzorial progresiv asociat cu o puternic senzaie de plcere.Reaciile fizice caracteristice acestei faze sunt: La brbat: 1. erecia penisului 2. tensionarea, ngroarea i ridicarea scrotului 3. congestia i ridicarea testiculelor nspre perineu datorit scurtrii cordoanelor spermatice. Aceste simptome se datoreaz vasodilataiei i influxului parasimpatic.

27

La femeie: 1. Tumefierea glandului clitoridian; 2. lubrifierea vaginal; 3. extensia i destinderea canalului vaginal; 4. separarea i aplatizarea buzelor mari; 5. colorarea n rou a buzelor mici i a peretelui vaginal; 6. erecia mameloanelor, congestia glandei mamare n ntregime. Alte semne sunt frecvente n timpul acestei prime faze, cum ar fi creterea ritmului cardiac, a presiunii arteriale proporional cu intensitatea plcerii i a tensiunii musculare la nivelul intercostalilor i al abdominalilor. Apariia roeei sexuale la nivelul abdomenului la nceput i apoi la nivelul snilor, al gtului, al feei i al spatelui, este o caracteristic frecvent la femeie i este proporional cu plcerea i cu temperatura mediului. Faza de platou este acea perioad de tensiune i de plcere sexual intens ce precede foarte aproape orgasmul. n timpul acestei faze, influena sistemului nervos simpatic este evident la ambele sexe. Ritmul cardiac urc de la 100 la 175 de bti pe minut, ritmul respirator crete pn la 40 de respiraii pe minut la sfritul fazei, tensiunea sistolic se ridic de la 20 mmg la 40 mmHg. Se produc serii de contracii musculare voluntare i involuntare, contracii semi-spasmodice ale muchilor faciali i intercostali, contracii voluntare ale sfincterului anal ca tehnic de stimulare la ambele sexe. Rspunsurile sexuale ale acestei faze sunt: La brbat: 1. creterea circumferinei penisului la nivelul coroanei glandului i schimbarea culorii glandului 2. creterea cu 50% a volumului testiculelor i ridicarea acestora mai aproape de perineu 3. apariia ctorva picturi de secreie mucoid provenind din glandele lui Cowper 4. apariia unei roei sexuale la finalul fazei. La femeie: 1. retragerea clitorisului sub prepu 2. dezvoltarea platformei orgasmice la nivelul inferior al canalului vaginal i al buzelor mici. (Aceast platform previne pierderea spermei dup ejaculare i crete friciunea penisului)
28

3. ultima cretere n lungime i n lime a canalului vaginal 4. schimbarea culorii de la rou la rou nchis a buzelor mici 5. secreia unei picturi sau dou de substan mucoid 6. ultima umflare vasocongestiv a buzelor mari 7. ultima umflare a snilor i a mameloanelor 8. roea sexuala ntins pe ntreaga suprafa a corpului. Orgasmul reprezint apogeul involuntar al tensiunii sexuale, provocnd o relaxare fizic i psihic. Chiar dac ntreg corpul particip la orgasm, regiunea pelvian este centrul acestuia. Aceast faz este mai scurt dect celelalte; ea nu dureaz dect cteva secunde i se caracterizeaz prin contracii spamodice i ritmice ale organelor genitale. Ritmul cardiac, ritmul respirator i presiunea arterial cresc pn la cel mai nalt nivel. La brbat, contracii expulsive pe ntreaga lungime a penisului survin dup 0,8 secunde; frecvena lor este redus dup primele trei sau patru contracii. Procesul ejaculrii poate fi mparit n dou faze. n prima faz, lichidul seminal este expulzat n uretra prostatic; n cea de a doua, sperma este expulzat nspre meatul uretral. Fora ejaculrii scade dup primele contracii expulsive. Contracii ale canalelor deferente, ale epididimului, ale veziculelor seminale i ale prostatei se produc de asemenea n timpul orgasmului. n momentul ejaculrii, sfincterul intern al vezicii se nchide pentru a evita ptrunderea spermei. La femeie, n jur de cinci pn la dousprezece contracii survin la nivelul platformei orgasmice n momentul orgasmului, cu o frecven de mai puin de o secund la nceput, pentru ca apoi s scad imediat n frecven i intensitate. De asemenea, se contract muchii perineului i cei ai uterului. Exist mari variaii la femei n ceea ce privete tipurile de orgasm: orgasm minor sau faz de platou ce fluctueaz cu reacii slabe spre orgasm, orgasme multiple i orgasm unic comparabil cu cel al brbatului. Se pare c femeile au la primele experiene sexuale orgasme minore, progresnd nspre orgasme multiple i apoi ctre un orgasm unic, sau progreseaz de la orgasm unic ctre orgasme multiple. Faza de rezoluie este perioada de revenire la normal. Durata sa este aproximativ egal cu cea a fazei de excitaie. Muli indivizi transpir abundent, alii experimenteaz dorina de a dormi, o senzaie de relaxare, dorina de a rde sau de a plnge. Imediat dup orgasm, brbatii triesc o perioad refractar n timpul creia nu pot rspunde la stimuli erotici.

29

CAPITOLUL V FUNCIILE SEXUALE I DEREGLRILE EI

Dereglrile sexuale constituie o problem actual cu aspect dublu medical i social,determinat de frecvena nalt,influena asupra relaiilor dintre so i soie,aciunea asupra capacitii de munc,conduita la serviciu i la domiciliu.Aceste stri patologice produc profunde emoii

30

psihice i fizice,senzaia de insatisfacie personal,provoac stri conflictuale n familie. Manifestrile de baz ale sexualitii normale la brbai sunt: -atracia sexual -erecia -ejacularea -orgasmul. Pentru realizarea unui ciclu copulativ la brbai este necesar interaciunea urmtoarelor constituente funcionale: Neurohormonale,determinat de activitatea structurilor cerebrale profunde i de ntregul sistem endocrin.Acest consituent determin puterea atraciei sexuale i excitarea corespunztoare a centrelor sistemului nervos, care regleaz activitatea sexual. 2. Psihic,legat de activitatea cortexului cerebral,ce determin direcia atraciei sexuale,faciliteaz formarea ereciei i realizeaz formele de activitate sexual caracteristice sexualitii umane. 3. Erecional ,prezentat prin aparatul final de erecie,ce realizeaz compartimentul mecanic al actului sexual. Ejacuaionala,bazat pe integrarea elementelor structurale,de la prostat cu elementele sale nervoase pn la poriunile paracentrale ale cortexului cerebral,realizeaz problema eseniala biologic a ntegii activiti sexuale i eliminarea substratului masculin de procreaie. Un ciclu copulativ prevede interaciunea comun a acestor constituente.n lipsa acestei interaciuni se dezvolt unele stri patologice , care include n sindromul de dezintegrare ejacularea fr erecie,ejacularea fr orgasm,orgasmul fr ejaculare.
1.

5.1 CLASIFICAREA SINDROAMELOR SEXOPATOLOGICE ALE DEREGLRILOR SEXUALE LA FEMEI

I.

Dereglri ale constituentei neurohormonale


31

1. Dereglri ale funciei sexuale n cazurile de patologie a verigii cerebrale a constituentei neurohormonale: sindromul hiposexualitii hipotalamice sindromul hipersexualitii hipotalamice sindromul lipodistrofiei hipermusculare. 2. Dereglrile sexuale cauzate de afeciunea funciei hipofizei: hipopituitarism hiperpituitarism. 3. Dereglri sexuale n afeciunile ovariene. 4. Dereglri sexuale n afeciunile suprarenalelor. 5. Dereglri sexuale n hipotiroidie. 6. Hirsutismul idiopatic. 7. Sindroame pluriglandulare primar-sexuale cu dereglarea dezvoltrii sexuale.

II.

Dereglri ale constituentei psihice 1. Frigiditatea primar psihologic. 2. Frigiditatea secundar (simptomatic) endogene. 3. Nimfomania. 4. Vaginismul. 5. Anorgasmia psihogenic. n cazurile psihozelor

III. Sindroame ale afeciunii constituentei genito-segmentare


Dereglarea constituentei genito-segmentar n cazurile afeciunilor ginecologice: dereglarea constituentei genito-segmentar n cazurile afeciunilor inflamatoare ale organelor genitale interne; titularizarea secundar patogenetic. Dereglrile sexuale determinate de patologia verigii cerebrale a constituentei neurohormonale

32

Sindromul hiposexualitii hipotalamice este unul din simptomele sindromului hipotalamic.n stare izolat el poate fi rezultatul strilor de stres din timpul naterii,operaiilor obstetrical-ginecologice,hemoragiilor masive. Acest sindrom se manifest prin diminuarea sau dispariia atraciei sexuale prin dereglri de orgasm de tipul anorgasmiei relative. Tratamentul este etiotropic,indicat de neurolog,terapia patogenetic fiind orientat spre stimularea funciei sexuale: polivitamine , desensibilizante,terapie hormonal difereniat,n funcie de dereglrile hipotalamo-hipofizare,i fizioterapiei. Sindromul hipersexualitii hipotalamice se ntlnete mai rar dect sindromul hiposexualitii. Sindromul hipersexualitii hipotalamice la femei decurge n forme de crize paroxismale,manifestndu-se prin ridicarea brusc a libidoului i excitrii sexuale.Excitarea sexual se asociaz cu nrutirea strii generale: durere n regiunea hipogastric,dereglarea miciunii,simptome viscerale i vegeto-vasculare,hipertermie,pruritul pielii,astenii.Aceste femei sufer de pluriorgasme ndelungate,cu durata de 30-60 minute,care apar n urma aciunii excitanilor sexuali sau neadecvat,iar satisfacia obinuit e de scurt durat sau lipsete complet. Diagnosticul se bazeaz pe manifestri sexuale caracteristice i tipice pentru sindromul diencefalic:simptome neurologice,ridicarea tensiunii intracraniene.Diagnosticul necesit radiografia eii turceti pentru excluderea tumorii hipofizare. Terapia sindromului este etiopatogenetic.Se recomand fizioterapie : electroforeza intranazal cu novocain i bimedrol,electrosomon,bi iodobromice i cu radon.Poate fi administrat acupuntura.n complexul terapeutic se include psihoterapia. Sindromul lipodistrofiei hipermusculare se ntlnete foarte rar i se asociaz cu mrirea libidoului i excitabilitii paralel cu ridicarea n snge a nivelului STH i simptoamelor generale determinate de acesta.Necesit administrarea sedativelor,fizioterapiei.

Dereglri sexuale determinate de afeciunile hipofizare

33

Dereglrile sexuale n hipopituitarism se dezvolt n afeciuni Simmonds i sindromul Sihen.Este indicat terapia etiopatogenetic i complex (hormonal,vitaminic,fizioterapie). Dereglrile sexuale n hiperpituitarism cel mai frecvent se ntilnesc n cazurile sindromului galactoree-amenoree.Dereglrile sexuale se manifest prin diminuarea libidoului orgasm frecvent,sterilitate. Dereglri sexuale n afeciunile ovariene Afeciunea ovarelor poate fi cauza unui hipogonadism primar sau secundar . Terapia dereglrilor sexuale n cazurile hipofunciei ovariene const n administrarea hormonilor.n hipoestrogenemie se indic microfolina cu administrarea progesteronului 1% cte 1 ml sau administrarea nonovlonului. n hiperestrogenemie efectul pozitiv se realizeaz prin administrarea androgenilor: metiltestosteronului cte 0,005 de trei ori sublingual n faza a doua a ciclului.Este eficient i fizioterapia.n hiperestrogenemie se indic numai bi cu radon sau iodobromice. Dereglri sexuale n cazurile de afeciuni ale suprarenalelor Cele mai profunde dereglri sexuale au loc n cazurile hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenalelor,cauzat de defectul de biosinteza a corticosteroizilor,favoriznd hiperproducerea androgenilor i formarea incorect a organelor genitale.Se creeaz disocierea ntre genotip i fenotip, la fetiele cu genotip feminin apar anomalii ale organelor genitale,are loc virilizarea organismului. Dereglrile sexuale n afeciunile congenitale ale supraranalelor sunt variate:lipsa atraciei sexuale la unele paciente i sexualitatea sporit i precoce,cauzat de hiperandrogenism la altele. Terapia acestor dereglri este etiotropic: chirurgicala - n cazurile genezei tumorale,n boala Itenco-Cushing- adrenalectomie uni sau bilateral. n insuficiena suprarenal se indic terapia de substituie cu glucocorticoizi (prednisolon) n asociere cu inductotermia regiunii lombare.

Dereglri sexuale n hipotiroidie

34

Se caracterizeaz prin scderea libidoului,frecvenei organismului, dereglri ale ciclului menstrual.Terapia este etiotropic. Sindroame ale afeciunii constituentei psihice.Frigiditatea psihologic se ntlnete frecvent,poate fi primar sau secundar.Frigiditatea primar se constat la femeile tinere,care nu au nceput viaa sexual.Mai des se ntlnete frigiditatea sexual secundar,atunci cnd femeile constat scderea treptat sau brusc a libidoului,care are ca rezultat repulsia fa de contactul sexual. Cauzele frigiditii secundare sunt multiple cel mai des fiind rezulatul lipsei orgasmului cauzat de potena nesatisfctoare a soului.n unele cazuri ea poate fi un simptom al dereglrilor psihice i a schizofreniei. Simptomul esenial al frigiditii este lipsa complet a libidoului,lipsa necesitii satisfaciei sexuale. Metoda terapeutic de baz este terapia hipnosugestiv.n cazurile frigiditii pe fondul anorgasmiei rezultate eficiente are antrenamentul psihoerotic al cuplului care contribuie la pregtirea emoional a femeii i al apariiei libidoului.Totodat se indic vitamine,stimulatoare ale sistemului nervos,preparate hormonale i proceduri fizioterapeutice: tocoferol acetat 20% cte o capsul de 2 ori/zi n asociere cu retinol acetat o capsul o dat pe zi timp de 20-30 de zile sau polivitamine.Se administreaz tinctura de jensen,eleuterococ 20-30 picturi pe zi.Preparate hormonale se indic n cazurile de infantilism sexual,dereglarea ciclului sexual afeciuni endocrine conform schemelor specifice pentru aceste afeciuni.Din procedurile fizioterapeutice efect benefic de stimulare a libidoului au splturile cu apa mineral i de mare,duul carbonat ascendent,acupunctura. Nimfomania sau manifestarea sindromului hipersexual la femei se ntlnete rar. Este cauzat de psihoze endogene i stri depresive de tipul neurozelor.n nimfomanie are loc sporirea atraciei sexuale cu caracter de subseducie,n unele cazuri libidoul se mrete pn la necesitatea n coitus o dat pe zi sau de cteva ori. Terapia nimfomaniei este tot timpul etiopatogenetic.n calitate de preparate ce micoreaz libidoul i excitabilitatea se administreaz unele neuroleptice-aminazin n doze de 50-100mg,meleril,sonopax.Femeilor tinere li se indic camfora monobromic n doza zilnic 2,0-3,0.Este eficienta fizioterapia:bi iodobromice i electrosomon.Tratamentul include psihoterapia. Anorgasmia psihogen este forma cea mai frecvent a dereglrilor psihosexuale,fiind considerat o dereglare functional,fr substrat organic
35

i vreun viciu fizic. Ea se constat n cazurile frigiditii sau disarmoniei n relaiile sexuale ale soilor.n funcie de cauze anorgasmia absolut poate fi constitutional , netraditional , psihogenic i simptomatic .Metoda terapeutic de baz a anorgasmiei psihogenice este psihoterapia i n special autotreningul,care include instruirea femeii n efectuarea a dou exerciii: autosugestia senzaiei de relaxare moral,fizic i cldura autoinsuflrii dorinei i plcerii intimitii sexuale. Ca tratament,administrarea polivitaminelor,preparatelor excitante ale sistemului nervos central. Vaginismul poate fi atribuit la dereglrile constituentei psihice,dar i la dazadaptrile sexuale.Se manifest prin contracia spastic a muchilor vaginului i a diafragmului pelvian.Spre vaginism sunt predispuse femeile care au suferit de infantilism genital.De regul,vaginismul se constat la femeile fricoase. Simptomul de baz al vaginismului este contracia spastic a muchiului constrictor al vaginului,diafragmului pelvian,peretelui abdominal i coapsele. Terapia vaginismului este psihoterapeutic,cea chirurgical fiind ineficient.Terapia psihoterapeutic include 10 elemente: anamneza amnunit i aprecierea caracterului psihogeniei,convorbirea despre vaginism,convingerea femeii, c tratamentul va fi indolor,gimnastica coapselor,gimnastica respiratorie a peretelui anterior abdominal,eliminarea fricii,examenul perrectum,dilatarea orificiului himenului,umezirea intrrii n vagin cu soluie de dicain 2%.

Dereglrile sexuale ale constituentei genito segmentare n cazurile de afeciuni ginecologice Este eficient masajul ginecologic,vibromasajul.n cazurille de anorgasmie n afeciunile inflamatoare ale organelor genitale interne sunt indicate splturi cu ape sulfurice,bi cu sruri,bule de aer,duuri minerale . Din preparatele medicamentoase se indic psiho stimulatorii.

5.2 OVARUL POLICHISTIC VIRILIZAT

36

Este o form de intersexualitate ovarian tardiv,pubertar sau postpubertar,nsumnd clinic: sindrom de androgenizare; sindrom de insuficient ovarian; sindrom psiho-comportamental. Sindromul de androgenizare Virilismul tegumentar Modificrile calitative ale tegumentelor,n special ale celor acoperite cu pr,se prezint astfel: tegumentele sunt mai groase,mai puin elastice i mai seboreice; tegumentele acoperite cu pr sunt lipsite de netezime,grunjoase; acneea i comedoamele pe fa,pielea spatelui i uneori pe piept sunt frecvente. Virilizare vocii Virilizarea vocii este frecvent,dar inconstant;scderile tonalitii tind ctre registrul masculin. Virilizarea organelor genitale externe Se petrec modificri de tipul: hiperpigmentrile labiilor hipertrofiei clitorisului,mai mult sau mai puin importante Virilismul pilar Este elementul semiologic cel mai izbitor prin ineditul su-dezvoltarea la femeie a unei piloziti evocnd caracteristicile pilozitii masculine. Semiologic se nregistreaz modificri ale pilozitii ce intereseaz: zonele de distribuie,cantitatea i calitatea prului.

Zonele de distribuie Virilizarea pilar poate fi:

37

-generalizat pe toate teritoriile de distribuie caracteristice pilozitii masculine -zonal,numai unul sau unele din aceste teritorii -regional,pe teritorii numai din partea superioar sau numai din partea inferioar a corpului. Pilozitatea facial poate fi distribuit pe ntreaga fa sau numai pe buza superioar,obraji,regiunea mentonier. Pilozitatea regiunii anterioare a toracelui se limiteaz la regiunea presternal sau peiareolar. Pilozitatea spatelui se poate distribui pe ntreg spatele sau interscapular. Pilozitatea abdomenului se unete cu pilozitatea pubian,desennd rombul pubo-abdominal caracteristic masculin. Pilozitatea poate cuprinde coapsele n totalitate sau numai faa lor intern sau extern. Modificri cantitative Pe zonele de pilozitate androgenizat,densitatea pilozitii se modific diferit: -fire rzlee sau pilozitate rar -pilozitate cvasinormal -pilozitate dens,fr a depai zonele de distribuie a pilozitiihipertricoza -pilozitate dens care depaete zonele normale,interesnd deci i acele zone n care n mod normal prul este rar i debil-hirsutism. Modificri calitative Firul de pr androgenizat este brun,gros,rezistent la smulgere,drept sau cre,rigid,lucios. Sindromul de insuficien ovarian Snii: dac sindromul survine n timpul pubertii,snii nu se dezvolt sau se dezvolt insuficient. ntr-un numr relativ mic de cazuri se constat galactoree uni- sau bilateral,provocat sau spontan. Organele genitale externe devin hipoplazice: -n cazul virilismelor pubertare organele genitale externe pot rmne infantile
38

-n cazul virilismelor tardive,organele genitale externe involueaz. Menstruaia n virilismele ovariene pubertare,menstrele nu apar niciodat -amenoree primar;n cazul virilismelor postpubertare,menstrele apar la vrsta normal a pubertii sau mai trziu,sunt neregulate,apoi se rresc,devin spaniomenoreice i termin prin a se suspenda de timpuriuamenoree secundar. Virilizarea ovarian determin,prepubertar,un sindrom de feminizare deficient,iar postpubertar,un sindrom de defeminizare. Sindromul psiho-comportamental Modificrile psihice si comportamentale din virilism au dublu aspect: - tulburri de tip nevrotic-depresiv,consecina a complexelor de frustrare,de inferioritate,de infirmitate,determinate de nfiarea inestetic - tulburri de psiho-androgenizare capabile s modifice comportamentul feminin,orientndu-l spre agresivitate,creterea iniiativei. Semiologia paraclinic Examenul ginecologic. Explorarea palpatorie a ovarelor poate furniza date variate ca: - ovare mrite de volum uni- sau bilateral, netede sau boselate,cu consecina normal sau dure,examen confirmat i prin ecografie. - ovare cu volum normal,aparent nemodificate. Examenul histopatologic al ovarelor evideniaz modificri caracteristice: - capsula neregulat, groas sau subire - numeroase formaiuni chistice - strom proliferat sau nu - modificare citologic n sensul unei luteinizri a celulelor tecale i stromale.

39

Elementele caracteristice sunt: - Testosteronul plasmatic are valoare crescut care depete pe cel a femeii normale - Estrogenii i progesteronul scad n perioadele de amenoree sau variaz n raport cu fazele ciclului la bolnavele la care menstrele persist. - 17-Cs-3 fraciuni-crete semnificativ fraciunea A-E fie ca valoarea absolut,fie ca valoare relativ - prolactina uneori crescut - ruperea raportului FSH/LH n favoarea LH-ului - hiperglicemia provocat cu aprecierea rezistenei la insulin Metode si mijloace terapeutice n terapia OPV se folosesc urmtoarele medode: terapia chirurgical ce are drept scop eliminarea chisturilor ovariene terapia medicamentoas care trebuie s fie supresiv i substitutiv terapia combinat-chirurgical i medicamentoas terapia cosmetic-necesar n cazul ineficienei altei metode ca mijloc de completare a lor,n scop estetic. Controlul produciei i activitii biologice a androgenilor se asigur prin: a) supresia ovarian i hipofizaro-estro-progesteronic-combinaii n proporii fiziologice de estradiol cu derivaii progesteronice. b) supresia hipotalamo-ovarian-estroantiandrogenic-combinaii de etinilestradion cu cyproteron acetat,pstrnd proporia funcional a EE2. Dozele de cyproteron acetat folosite sunt ntre 2 i 50mg zilnic,n funcie de intensitatea procesului de virilizare-cel mai frecvent 10mg/zicombinat cu etinilestradiol 0,035-0,05mg/zi,timp de 21 de zile,ncepnd din a cincea zi a ciclului. Motivaia este dat de acumularea cyproteronului acetat n esutul gros,unde rmne activ nc 10-14 zile de la administrare:

40

- din a 5-a zi pn n a 24-a zi a ciclului se administreaz 50mg de cyproteron acetat asociat cu cel de 17-estradiol natural percutan,n regiunea suprapubian i sublombilical. Produse comerciale: Androcur(Cyproteron acetat)(Schering-tabl.a 10,25 i 50mg) Andocur-fiole a 100,300mg Diane-tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradiol 0,05mg) Gynofen-tabl.(Cyproteron acetat 2mg-Etinilestradiol 0,05 mg) Diane 35 tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradion 0,035 mg) Dup tratamentul antiandrogenic cu Cyproteron acetat se constat: - diminuarea dupa o lun a seboreei i acneei i dispariia lor dup 3 luni-prin atrofia glandelor sebacee - virilismul pilar d semne de involuie dup 6 luni - dup 6-9 luni de tratament apare o modificare semnificativ n minus a dimensiunilor ovarelor,care devin normale dup 16-18 luni - dup 12-18 luni de la ntreruperea tratamentului apar cicluri ovulatorii i devine posibil sarcina. c) Blocarea hipersecreiei de prolactin (PRL)se impune terapeutic doar la cazurile la care s-a evideniat excesul su. Se folosete bromergocriptina(2,5-10mg/zi) agonist dopaminergic - sau dopamina care scade nivelul crescut de LH i producia excesiv de androgeni,normaliznd nivelul prolactinei. d) Inducerea ovulaiei i stimularea fertilitii se realizeaz n procent foarte ridicat aplicnd schemele terapeutice enunate. Tratamentul cosmetic are o deosebit importan,deoarece reprezint unica terapie n cazul multor bolnave cu virilism pilar.Cel mai frecvent ns reprezint continuarea sau combinarea cu tratamentul hormonal.Prin metode cosmetice se realizeaz extirparea prului existent,iar prin tratamentul hormonal se mpiedic apariia i creterea altuia nou. Cel mai eficient tratament estetic este epilaia electric-electolizafacut dup 2-3 luni de tratament inhibitor hormonal. Mijloacele terapeutice medicamentoase induc normalizarea dimensiunilor ovarelor i diminuarea chisturilor i fac posibil sarcina,efecte care se menin pe perioada tratamentului i un anumit timp dup aceea.Procesul este legat de tipul de tratament urmat,cele mai bune rezultate dndu-le combinaiile de estrogeni cu antiandrogeni.
41

Orice mijloc terapeutic are doar efect paleativ.La ntreruperea tratamentului reapar fenomenele de androgenizare,cel mai rapid dup estroprogestative-cca 9-12 luni;dup decorticare-la 18-24 luni;dup antiandrogeni durata este mai lung-peste 2 ani.Nu exist un tratament radical etiopatogenetic. 5.3 DEREGLRI SEXUALE LA BRBAI Dereglarea ereciei const n lipsa sau insuficiena mririi n volum i consisten a penisului,ceea ce ngreuneaz sau face imposibil coitusul.Dereglrile pot fi primare ,atunci cnd se constat de la nceputul vieii sexuale,sau secundare,cnd apar dup o perioad de relaii sexuale normale.Dereglrile de erecie pot influena puternic sfera emoional a brbailor,ducnd la frustrare,depresie. Dereglrile organice apar din cauza anomaliilor sau afeciunilor genitale de exemplu,dezvoltarea insuficient a organelor genitale,induraia plastic a penisului,consecinele traumatismelor,inflamaiile care provoac durere la erecie,penetraie sau ejaculare;dereglrile neurologice afeciunile sistemului nervos central al regiunii lombaro-sacrale;afeciunile endocrine;dereglrile vasculare. Dereglrile sexuale funcionale pot aprea din mai multe cauze psihogenice: 1. factorii situaionali.Condiii nesatisfctoare pentru desfurarea corect a coitusului (lipsa izolrii complete,posibilitatea apariiei unei persoane strine,frica de sarcina posibil). 2. emoiile traumante.Este vorba despre emoiile neplcute,legate de actul sexual din trecut. 3. problemele legate de parteneri.Problemele relaiilor dintre parteneri,prezena conflictelor,aceti factori pot contribui la dereglarea potenei. 4. particularitile individuale ale brbailor.Este vorba despre persoanele ipohondrice cu autocritic major,cu psihopatii diverse. 5. dereglrile i afeciunile psihice.Strile de surmenare , oboseal, depresie provoac dereglarea ereciei.n cazurile de depresie este necesar s se clarifice ce este primar-ipotenta sau depresia.

42

Tratamentul de baz al dereglrilor funcionale include psihoterapia,dei deseori se folosete i terapia medicamentoas.Pentru stimularea reactivitii sexuale,se indic preparate ce conin testosteron.Deasemenea se indic iohimbin,preparate ce amelioreaz vascularizaia penisului i sporete capacitatea de erecie.Agoverinul se administreaz cte 1-2 pastile naintea contactului sexual sau cte o pastil de trei ori pe zi.n timpul terapiei se interzice fumatul.

Ejacularea precoce se constat atunci cnd brbatul nu poate prelungi contactul sexual mai mult de un minut.Actul sexual cu durata mai mic de cinci minute este numit coitus brevis.Ejacularea nainte sau n timpul emisiei poart denumirea de ejaculatio anteraptas sau intraraptas. Cauzele ejaculrii precoce sunt: 1. frecvena joas a contactelor sexuale,ceea ce conduce la ridicarea excitabilitii. 2. frica i starea de ngrijorare n timpul coitusului legate de factorii externi sau de nelinitea din cauza condiiilor nefavorabile pentru desfurarea contactului sexual sau cazurile relaiilor sexuale cu o soie ce sufer de frigiditate 3. factorii organici,de exemplu excitabilitatea local majorat n cazul friului prea scurt sau n cazurile afeciunilor cronice ale prostatei,ceea ce necesit tratament urologic 4. factorii constitutionali sunt cei mai frecveni.n continuare este vorba de variabilitatea excitabilitii sexuale,nivelul jos al treptei reflexului ejacuational. Terapia medicamentoas include administrarea n doze medii a anxioliticelor sau sedativelor.Din neurolepticele,care inhib ejacularea se administreaz pioridazin cte 25 mg cu o or nainte de coitus,minitixen cte 2,3 pastile pe zi sau dou pastile 1,2ore pna la contact.

Impotena Impotena reprezint incapacitatea de a obine sau de a menine o erecie pentru a realiza actul sexual. Mai multe cauze stau la baza impotenei

43

i cele mai importante sunt de origine psihologic; printre altele, ntlnim teama de a nu putea reui actul sexual, precum i oboseala i stresul de la locul de munc, n familie, sau ntre relaiile interpersonale. Tratamentul este realizat n funcie de cauza i n cazurile incurabile a fost experimentat metoda chirurgical. Impotena de origine psihologic cere de obicei schimbri de atitudine din partea ambilor parteneri. O serie de posibiliti ne mai stau nc la dispoziie cu rezultate satisfactoare: Medicaia injectabil intracavernos Este eficient n peste 80% dintre cazurile de impoten organic sau psihogen.Se realizeaz prin administrarea de papaverin n corpii cavernoi determinnd o cretere a presiunii arteriale de la 40 la 150 mmHg n circa 30 secunde. Papaverina acioneaz ca relaxant al musculaturii netede a pereilor arteriolari. Complicaiile acestui tratament sunt priapismul(care se combate cu epinefrin) i fibroza corpilor cavernoi.

Medicaia care se administreaz pe gur Ca medicament se administreaz sidenafil-este un inhibitor de 5fosfodiesteraza i prin aceasta crete activitatea oxidului nitric din corpii cavernoi.Erecia apare dup 30-90 min. Alimentaia bogat in grsimi reduce absorbia medicamentului. Este contraindicat la bolnavii care iau nitroglicerin,sau alte medicamente n compoziia crora intr gruparea nitro. Efectele adverse obsevate sunt:durerile de cap,indigestia i congestia feei,care cedeaz la ntreruperea tratamentului.

Administrarea sub form de geluri

44

Topiglanul se aplic direct pe gland.Se gsete n medicamentele Alprostadil i Sepa uor absorbabile prin tegumentele genitale.Alprostadilul este un component normal al spermei. Aparate de vacuum-erecie

Constau dintr-un cilindru plastic care se aplic n jurul penisului.Dup aplicarea presiunii negative cu un aparat special,penisul devine rigid datorit fluxului de snge care se produce.Manevrarea lor este simpl i rezultate adesea excelente. Implanturile Sunt de regul obiunea final,recomandarea ce se face dup epuizarea tuturor celorlalte medode de tratament. Rezultate deosebit dau la pacienii cu impotena psihogen.

CAPITOLUL VI

45

TULBURRILE SEXUALE I DE IDENTITATE SEXUAL


Aceast seciune conine: disfunciile sexuale parafiliile tulburri de identitate sexual. 6.1 Disfunciile sexuale Sunt caracterizate prin perturbri n dorina sexual i n modificrile psihofiziologice care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual i cauzeaz detresa i dificulti interpersonale notabile. Disfuncia orgasmic Disfuncia orgasmic poate fi primar sau de situaie. Termenul disfuncie primar se aplic la o femeie care nu a ajuns niciodat la orgasm. Disfuncia de situaie se aplic de preferin unei femei care a cunoscut orgasmul, ns care, n prezent, experimenteaz o perioad non-orgasmic. Frigiditatea este o disfuncie la o femeie care nu reuete s obin o plcere sexual satisfctoare. Disfuncia orgasmic poate fi cauzat de droguri, de alcool, de vrsta i de deformarea organelor genitale. Etiologia este frecvent de origine psihologic precum ostilitatea ntre parteneri, frica sau vinovia de a avea contact sexual sau folosirea unei tehnici nepotrivite. Terapia const mai ales n dezvoltarea unor noi atitudini n ceea ce privete sexualitatea. Exerciii ale muchilor perineului (exerciiile Kegel) tonific musculatura pubococcigian, crescnd astfel ansele de a ajunge la orgasm. Disfunciile sexuale includ: tulburrile dorinei sexuale(dorina sexual diminuat,aversiunea sexual) tulburrile de excitaie sexual (tulburarea de excitaie sexual a femeii,tulburarea de erecie a brbatului) tulburarea de orgasm (tulburarea de orgasm a femeii i a barbatului , ejacularea precoce) tulburrile sexuale algice (dispareunia,vaginismul)
46

disfucia sexual datorat unei condiii medicale generale disfuncia sexual indus de o substan disfuncia sexual fr alt specificaie. Diagnosticul diferenial al disfunciilor sexuale Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat exclusiv de efectele fiziologice ale unei anumite condiii medicale generale,dignosticul este cel de disfuncie sexual datorat unei condiii medicale general.Aceast precizare se bazeaz pe istoric,datele de laborator sau examenul somatic.Dac disfuncia sexual este considerat a fi cauzat de efectele fiziologice a unui drog de abuz,al unui medicament ori expuneri la un toxic ,diagnosticul este cel de disfuncie sexual indus de o substan. Tulburrile dorinei sexuale Dorina sexual diminuat Elementul esenial al dorinei sexuale diminuate l constituie o deficien sau absen a fanteziilor sexuale i a dorinei de activitate sexual.Dorina sexual diminuat poate fi global i cuprinde toate formele de manifestare sexual sau poate fi situational i limitat la un partener sau la o anumit activitate sexual. Aversiunea sexual Elementul esenial al aversiunii sexuale l constituie aversiunea fa de/i evitarea contactului sexual genital cu un partener sexual.Aversiunea fa de contactul genital poate fi centrat pe un anumit aspect al experienei sexuale (de exemplu,secreiile genitale,penetraia vaginal).

Tulburrile de excitaie sexual Tulburarea de excitaie sexual a femeii Elementul esenial al tulburrii de excitaie sexual a femeii l constituie incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a
47

menine pna la realizarea activitii sexuale un rspuns adecvat la lubrefiere-umectaie al excitaiei sexuale.Rspunsul de excitaie const n vasocongestia pelvisului,lubrifierea i expansiunea vaginului i umectaia organelor genitale externe. Tulburarea de erecie a brbatului Elementul esenial al tulburrii de erecie al brbatului l constituie incapacitatea recurent sau persistent de a atinge sau de a menine pn la realizarea activitii sexuale o erecie adecvat. Elemente i tulburri asociate Dificultile erectile din tulburarea de erecie a brbatului sunt asociate frecvent cu anxietatea sexual,teama de eec,preocupri n legtura cu funcionarea sexual i o scdere a sentimentului subiectiv de excitaie i plcere sexual.Disfuncia erectil poate rupe relaiile maritale sau sexuale existente i poate fi cauza mariajelor neconsumate i a infertilitii.Aceasta tulburare sexual poate fi asociat cu dorina sexual diminuat i cu ejacularea precoce. Tulburri de orgasm Tulburarea de orgasm a femeii Elementul esenial al tulburrii de orgasm a femeii l constituie ntrzierea sau absena recurent sau persistent,a orgasmului,dup o faza de excitaie sexual normal. Tulburarea de orgasm a femeii poate afecta imaginea corporal,stima de sine sau satisfacia relational.Conform unor studii controlate,capacitatea orgasmic nu este corelat cu dimensiunea vaginului sau cu fora muchilor pelvini.Dei femei cu leziuni ale mduvei spinrii,ndeprtarea vulvei sau excizia i reconstrucia vaginului,au relatat c ajung la orgasm.n general, nsa condiiile medicale generale,ca diabetul i cancerul pelvin,este foarte posibil s altereze faza de excitaie a rspunsului sexual,lsnd capacitatea orgasmic relativ intact . Tulburri sexuale dureroase Dispareunia

48

Elementul esenial al dispareuniei l constituie durerea genital simit n timpul unui act sexual.Aceasta se poata datora unei lubrefieri insuficiente, unei infecii vaginale,unor cicatrice sau unei dereglri hormonale. Tratamentul este in functie de cauz.Ea poate aprea att la brbai,ct i la femei,nainte sau dup contacul sexual.La femei,durerea poate fi descris ca superficial,n cursul intromisiunii,sau ca profund,n timpul ptrunderii penisului. 6.2 Parafiliile Sunt caracterizate prin dorine sexuale intense,fantezii sau comportamente recurente care implic obiecte,activiti i cauzeaz suferina sau deteriorare semnificativ n domeniul social,profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Parafiliile includ: exhibiionismul fetiismul froteurismul pedofilia masochismul sexual sadism sexual fetiismul transvestit voyeurismul parafilia fr alt specificaie.

Exhibiionismul Focalizarea parafilic n exhibiionism implic expunerea organelor genitale proprii unui strin.Fanteziile,impulsurile sexuale sau comportamentele cauzeaz detres n domeniul social,profesional sau n alte domenii importante de funcionare. Fetiismul

49

Focalizarea parafilic n fetiism implic utilizarea de obiecte inerte (fetiuri,lenjerie feminin). Froteurismul Focalizarea parafilic a froteurismului implic atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte. Pedofilia Focalizare parafilic a pedofiliei implic activitatea sexuala cu un copil prepubescent (n general,n etate de 13 ani sau mai mic). Masochismul sexual Focalizarea parafilic a masochismului sexual implic actul (real nu simulat) de a fi umilit,legat sau fcut s sufere n alt mod. Fetiismul transvestit Focalizarea parafilic a fetiismului transvestit implic travestirea.De regul,brbatul cu fetiism travestit ine o colecie de mbrcminte feminin pe care o utilizeaz intermitent pentru travestire. 6.3 Tulburrile de identitate sexual Sunt caracterizate printr-o identificare puternic i persistent cu sexul opus,asociat cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit. 6.4 Tulburarea sexual fr alt specificaie Este inclus pentru codificarea funcionrii sexuale care nu este clasificabil n nici una din categoriile specifice.Noiunile de deviere de la standardele de funcionare sexual i conceptele de rol corespunztor genului pot varia de la cultur la cultur.

CAPITOLUL V

50

PROBLEME LEGATE DE PATOLOGIE


7.1 Situaii medicale Maladiile cardiace i diabetul sunt dou patologii pe termen lung. Impotena poate deveni o problem la brbatul diabetic i tratamentul va fi hormonal. n urma unui infarct miocardic, anumite persoane se tem s reia activitile sexuale avnd n vedere creterea important a ritmurilor cardiace i respiratorii. Activitile sexuale pot fi reluate dup patru pn la ase sptmni dup infarct. Creterea ritmului respirator i cardiac se ncadreaz atunci n limitele capacitii cardiace. Un program gradual de exerciii fizice amelioreaz tolerana cardiacului la efort i la activitatea sexual. Pentru victimele maladiei coronariene, poziia "ea deasupra lui" este mai puin obositoare. Cuplurile trebuie s se obinuiasc cu poziii care cer mai puin efort, dei utilizarea poziiilor obinuite poate fi mai puin stresant dect nvarea altora noi. Traumatismele mduvei spinrii pot cauza probleme deosebite. n funcie de gravitatea traumatismului, paraplegicii pot fi puternici i fertili. Unii pot avea erecie prin stimulare local, prin stimulare psihic, n timp ce alii nu pot avea erecie reflexogen sau psihogen. Cei traumatizai i familiile lor trebuie s realizeze adaptri foarte complexe. Este necesar susinerea de programe de reabilitare i de consultaii. 7.2 Situaii chirurgicale Conceptul imaginii de sine este n mod suportabil zdruncinat de intervenii chirurgicale precum mastectomia, histerectomia sau enterostomia. Reaciile la modificrile corporale ale persoanei iubite afecteaz mult operatul n ceea ce privete acceptarea imaginii sale corporale. Sexualitatea este influenat de imaginea pe care o persoan o are despre ea nsi; acesteia i poate fi ruine dac o alt persoan i vede corpul dup o operaie mutilant. Pierderea unui organ genital poate fi interpretat ca o incapacitate de a avea relaii sexuale chiar dac organele direct legate de actul sexual sunt intacte. O cunoatere just i precis este importana pentru a se evita nenelegerile. Cuplul sau partenerul au uneori nevoie de susinere pentru a-

51

i exprima sentimentele i pentru a dezvolta atitudini pozitive n ceea ce privete viaa lor sexual. Pierderea unui sn este adesea asociat cu teama de a pierde feminitatea. Importana pe care o femeie o acord unei astfel de pierderi reflect importana valorizrii aparenelor fizice. Partenerii pot avea nevoi de susinere pentru a exprima ceea ce simt cu privire la o mastectomie. Anumii brbai se simt dezgustai la vederea cicatricei, alii se tem s nu fac ru partenerei dac se angajeaz ntr-o activitate sexual. Dac relaia preoperatorie era una de ajutor reciproc i de ncredere, cuplul gseste adaptrile postoperatorii mai puin dificile.

7.3 Evaluarea asistentei medicale n cazul problemelor sexuale Pentru a evalua problemele sexuale reale sau poteniale, asistenta trebuie s dezvluie anumite indicii furnizate de ctre pacient sau de ctre familia acestuia. Iat cteva. Pacientul: 1. pune ntrebri despre activitile normale 2. menioneaz c a primit o educaie sexual rigid 3. calific problemele sexuale ca fiind murdare, indecente sau dezagreabile, nsa eseniale vieii conjugale 4. l preocup locul pe care ar trebui s l ocupe sexualitatea 5. se percepe ca fiind puin atrgtor 6. dezvluie informaii despre un viol anterior, despre o sarcin n afara cstoriei, despre un incest, despre o experiena homosexual sau despre un avort 7. vorbete n mod negativ despre partenerul su sexual 8. ncearc senzaii de plictiseal, oboseal i o lips de interes fa de activitile sexuale dup o boal. 7.4 Interveniile asistentei medicale n cazul problemelor sexuale Interveniile asistentei n cazul problemelor sexuale se situeaz la patru nivele: analizarea datelor, orientarea pacientului, consilierea i instruirea. Analizarea datelor

52

Pornind de la date primite n timpul interaciunilor cu pacientul su cu familia acestuia, trebuie identificat dac este vorba de probleme reale sau poteniale. Pacienii care prezint probleme sexuale au adesea nevoie s recurg la sexolog sau la medic.Cererea de consultaie trebuie atunci s continue cuvintele clientului,spre exemplusunt dezgustat de relaiile sexuale mai degrab dect nu este interesat de relaiile sexuale. O dat depit aceast etap, sentimentele i atitudinile pot deveni pozitive. Oamenii cteodat primesc informaii false, ca de exemplu, eficiena usturoiului ca contraceptiv dac este consumat n timpul meselor. Infirmierele trebuie s ofere informaii clare i juste pentru a nlocui credinele fr fundament i pentru a prinde ocazia de a aduce asigurri i susinerea clientului. Consilierea Rolul asistentei medicale n ceea ce privete consilierea n problemele sexuale const n a oferi ajutorul necesar pacientului pentru ca acesta s-i exprime i s-i clarifice sentimentele i s furnizeze informaii corecte,permind rectificarea informaiilor false . Pacienii i familiile acestora crora li se ofer posibilitatea de a-i exprima sentimentele ntr-un mediu propice , pot fi ajutai s le accepte i s asocieze cu experiente prezente sau trecute. O dat depait aceast etap, sentimentele i atitudinile pot deveni pozitive. nvmnt Copiii, adolescenii i adesea i adulii au nevoie de educaie sexual. Serviciile comunitare distribuie pliante cu acest subiect. Unele coli au programe de educaie sexual susinute de ctre o asistent. Fie ca acest nvmnt este colectiv, fie c este individual, rolul infirmierei este foarte important.

CAPITOLUL V

53

INVESTIGAII I EXAMINRI N TULBURRILE SEXUALE

Date subiective Brbaii i femeile care se prezint singuri la examinare sau care au o anume problem geniatal trebuie s ofere o anamnez complet a problemei.Unele persoane care la nceput par s nu aib simtome care s indice implicarea organelor de reproducere pot fi descoperite a avea o problem a sistemului genital. Examinarea fizic Atunci cnd pacienii se prezint singuri la control sau pentru c au o anumit problem la tractul genital,o examinare fizic complet este imperativ.Brbaii trebuie examinai rectal,i femeile pelvic i la sn.Prile genitale ce sunt apreciate include greutatea i nlimea pacientului, constituia corpului,glanda tiroid,tensiunea arterial,pulsul i urina pentru proteine,glucoza i bacterii. Pregtirea pacientului include informarea de ctre asistenta asupra pacientului referitor la ce va fi fcut,de ctre cine i cnd,ce trebuie s fac pacientul i ce poate face pacientul pentru a fi mai relaxat si mai confortabil n cursul examinrii. 8.1 Examinarea organelor genitale externe Pentru a evita unele greeli posibile de diagnostic,nainte de examinare bolnava se pregtete minuios,tinnd cont de evacuarea vezicii urinare i a rectului.Adesea o vezic plin este apreciat ca o tumor.Nu se recomand a se face splturi vaginale cu cel puin 24 ore naintea examenului genital,pentru a nu se produce erori de diagnostic n ceea ce privete examenul secreiei vaginale. Prin examinarea regiunii vulvare i a perineului vom stabili: 1. existena unor anomalii congenitale:hipoplazia vulvar, hipertrofia clitoridian,malformaiile prin intersexualitate

54

2. 3. 4. 5.

dezvoltarea pilozitii,clitorisului,labiilor mari i mici, gradul de pigmentare al regiunii vulvare aspectul mucoaselor labiilor mici i al vestibulului vaginal, hipertermia, edemul, prezena secreiilor patologice ale eventualelor excoriaii,leziuni sngernde existena unor dermatoze:piodermie,vitiligo mrimea distanei ano-vulvare de la comisura posterioar vulvar pna la orificiul anal, prezena de cicatrice perineal.

Examenul cu valve sau cu speculul Permite examinarea portiunii vaginale a colului uterin si a peretilor vaginali si precede in mod obligatoriu tactul vaginal. Secreia vaginal Coninutul vaginal la femeia adult sntoas are aspect alb-lptos, n cantitate mic,fr miros,avnd rolul de a ntreine umiditatea mucoaselor genitale.El reprezint un transsudat al mucoasei vaginale i secreiei cervicouterine,flora microbian saprofit. PH-ul vaginal la femeia sntoas este acid. Flora saprofit este reprezentat prin bacilul Doderleine,care mpreun cu glicogenul i acidul lactic sunt factorii de protecie a vaginului de infeciile ascendente.Prin alterarea autoaprrii vaginului se produce o modificare a florei acestuia cu apariia unui exod leucocitar n secreia vaginal. Tueul vaginal n cadrul examenului ginecologic se practic obligatoriu combinat cu palparea abdominal.Se examineaz succesiv colul i corpul uterin,anexele, dac sunt palpabile i fundurile de sac vaginale.

Palparea abdominal

55

Palparea abdominal este fcut cu scopul de a descoperi anomalii. Dac o tumefiere abdominal poate fi simit,ea este descris n relaie cu poziia i cu orice organ pelvic sau abdominal,prin form,dimensiune, consisten.Palparea trebuie s fie uoar la nceput,fiind urmat de o palpare mai profund.Dac pacientul acuz durerea,locul acesteia nu trebuie niciodat palpat primul. Tueul rectal Combinat cu palparea abdominal reprezint modalitatea de explorare clinic a organelor genitale interne la persoanele virgine. Combinat cu palparea abdominal,tueul rectal este deseori folosit n examinarea uterului retroversat,n precizarea caracterelor unor formaiuni pelvio-abdominale i a unor procese inflamatoare localizate n Douglas. 8.2 Examenul instrumental al organelor bazinului Histerometria (sondajul uterului) Permite msurarea dimensiunii cavittii uterine i orienteaz asupra direciei axului acesteia.Este util pentru determinarea nodulului miomatos submucos,structurii canalului cervical.Se practic cu ajutorul histerometrului gradat,respectnd regulile de asepsie. Biopsia exploratoare Presupune prelevarea unui fragment de esut de la nivelul colului n vederea examenului histopatoloc,cu scop diagnostic.

8.3 Medodele endoscopice de examinare


56

Colcoscopia Este o metod de investigare,ce permite inspecia i studiul dinamic al poriunii vaginale a colului uterin i vaginului prin obinerea unor imagini mrite de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop. Metoda devenind metod de elecie n diagnosticul precoce al cancerului colului uterin,strile precanceroase i de fond. Cervicoscopia Este o metod de examinare a endocolului.Se recomand a combina aceast metod de investigare cu colposcopia.Pereii canalului cervical se examineaz,introducnd canula cervicoscopului. Colpomicroscopia Realizeaz o mrire a leziunilor de 100-300 de ori;este ncadrata n rndul tehnicilor de examen microscopic i permite studierea morfologiei celulelor epiteliale. Histeroscopia Este o metod de vizualizare a suprafeei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice i se indic n caz de hemoragii,amenoree i sterilitate de genez necunoscut,anomalii de dezvoltare a uterului,polipi ai canalului cervical i ai cavitii uterine. Culdoscopia Este o metod de examinare direct a organelor cavitii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic,dup instalarea prealabila a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal posterior.

Laparoscopia

57

Este o metod endoscopic de inspecie a organelor cavitii abdominale i a bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu efectuat n peretele abdominal anterior i de intervenie chirurgical fr laparotomie. Interveniile chirurgicale laparoscopice se extind n: tratamentul sterilitii tubare i peritoneale sterilitatea trompelor ventrosuspensia uterului tratamentul sarcinii ectopice tratamentul endometriozei hiserectomie

Metode radiologice de examinare Explorarea radiologic a organelor genitale feminine dispune de un numr mare de procedee. Radiodiagnosticului cu folosirea substanelor de contrast se aplic sub diferite forme: 1. Pelvigrafia gazoas este radiografia pelvisului;cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza forma i topografia organelor genitale interne. 2. Ginecografia este asocioerea histerosalpingografiei cu pneumoperitoneul pentru a obine simultan conturul intern i extern al organelor genitale interne. 3. Histerosalpingografia este metoda care permite explorarea radiologic a organelor genitale interne (col,istm,uter,trompe) i a permeabilitii cervico-utero-tubare. Radiografia craniului Este pe larg utilizat n practica ginecologic,mai ales n diagnosticul maladiilor neuroendocrine. Examenul ultrasonografic (EUSG)

58

n diagnosticul ultrasonografic ginecologic este util bolnavelor obeze sau cu ascit,crora examenul clinic le este dificil ct i celor cu mase pelviene multiple i/sau greu de individualizat. Ecohidrotubaia Aceast metod permite studierea dinamic a strii funcionale a trompelor uterine i mrete exactitatea de diagnostic al sterilitii tubare. Diagnosticul de laborator Examenul bacterioscopic Eliminrile din segmentele inferioare ale tractului uro-genital se examineaz bacterioscopic,cu scopul de a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor genitale i de a controla efectul curativ.n acest caz se examineaz eliminrile din colul uterin,uretra,se poate recolta frotiul glandelor Schene,glandelor vestibulare. Examenul bacteriologic Metoda de nsmnare a eliminrilor din tractul urogenital sau punctatului obinut n cazul maladiilor inflamatoare ale organelor bazinului mic se folosete pentru depistarea microflorei. Examinarea bacteriologic este legat de apreciera sensibilitii microflorei la antibiotice datorit crui fapt folosirea eficienta a antibioticelor e posibil doar n cazul alegerii lor corecte. Diagnosticul citologic Este folosit pentru determinarea funciei hormonale a ovarelor,ct i pentru aprecierea proceselor de fond,precanceroase i a tumorilor canceroase ale organelor genitale.

Teste clinice pentru aprecierea strii functionale a ovarelor

59

Pe lng metodele cantitative de apreciere,starea functional a ovarelor poate fi determinat i cu ajutorul testelor clinice privind modificrile specifice n organele int,provocate de hormonii sexuali ca: supravegherea n dinamic a temperaturii bazale proprietile colului uterin testul cutano-alergic testul cito-vaginal biopsia endometrului

Temperatura bazal reprezint un test de explorare functional a ovarelor,i anume un test indirect al ovulaiei. Investigaiile citologice ale coninutului vaginal (colpocitologia) Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ,care permite aprecierea funciilor ovariene pe baz de frotiuri vaginale.Se mai numete testul hormonal Papanicolaou. Probele hormonal-diagnostice Aceste investigaii trebuie combinate cu aplicarea probelor hormonale,care permit caracterizarea i concretizarea strii funcionale a diferitelor compartimente ale sistemului reproductiv i aflarea posibilitilor de rezerv ale hipotalamusului,hipofizei,suprarenalelor,ovarelor i endometrului: 1. proba cu gestageni (progesteron) 2. proba cu estrogene-gestageni 3. proba cu dexametazon 4. proba cu gonadotropin

CAPITOLUL IX

60

CUPLUL STERIL
Cuplul steril se definete prin incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fr a folosi mijloace anticoncepionale timp de un an de viaa conjugal. Sterilitatea acioneaz asupra strii psihice a organismului i se manifest prin mrirea labilitii proceselor nervoase sau prin inhibiia lor,micornd astfel interesul indivizilor fa de mediu nconjurtor i profesie;ca urmare apare complexul inferioritii n relaiile familiale. Sterilitatea poate fi: feminin masculin mixt 9.1 Clasificarea sterilitii Sterilitatea

Feminin Primar 1. 2. 3. 4. 5. Secundar

Mixt

Masculin

Tubar-peritoneal Endocrin Cervical Uterin Combinat

1. Incompatibilitatea imunologic 2. Combinaii ale diferitelor forme de sterilitate feminin i masculin

1. 2. 3. 4.

Secretorie Excretorie Imunologic Mixt

61

Majoritatea metodelor de sterilizare implic eliminarea mecanic a unei pri a sistemului de reproducere,astfel nct spermatozoidul i ovulul s nu poat intra n contact.Cea mai adesea folosit procedur chirurgical este sterilizarea tubar la femei. O importan deosebit penru fecundarea normal o are factorul masculin.Secretul masculin conine un numr suficient de spermatozoizi mobili,situai ntr-un coninut de secret al glandelor accesorii.Traversnd ducturile reproductive accesorii,spermatozoizii i lichidul seminal sunt ejaculai n timpul coitusului n fornixul posterior. La femei transportul spermatozoizilor ncepe cu penetrarea glerei cervicale.Dup parcurgerea canalului cervical spermatozoizii ptrund n cavitatea uterin,apoi n trompele uterine.Unirea gameilor se produce n treimea extern a trompei.Ovulul ajunge la acest nivel peste 10-20 ore dup ovulaie.Ptrunznd n ovul,spermatozoidul conduce la fuziunea elementelor nucleare i citoplastice ale gameilor. Pentru ca oul fecundat s se dezvolte mai departe este necesar pregtirea funcional a endometrului pentru nidaie. Nidaia reprezint procesul prin care oul fecundat se fixeaz n mucoasa uterin i are loc dup aproximativ 8-9 zile de la fecundaie. Incapacitatea endometrului de a reaciona la stimularea ovarian poate cauza sterilitatea. Factorii etiologici ai sterilitii pot fi: anomalii de dezvoltare maladiile endocrine ginecologice,sistemice i bolile genitale 9.2 Examinarea i investigaiile unui cuplu steril Deoarece n sterilitate sunt implicai ambii parteneri,este necesar prezena comun la prima vizit. Examenul cuplului steril ncepe cu: colectarea anamnezei,care include durata raporturilor sexuale, frecvena coitusului; La femei: debutul i durata ciclului menstrual,cantitatea i prelungirea menstruaiei,prezent n anamnez a ginecopatiilor inflamatoare i tratamentul efectuat.

62

La ambii parteneri se concretizeaz interveniile chirurgicale n antecedente i starea organelor genitale. Investigaiile de laborator include testele serologice la S.I.D.A, lues,hemoleucograma,urograma;se stabilete nivelul hormonilor HTT i ACTH. Investigaia sterilitii conjugale trebuie s nceap cu examinarea brbatului.La brbai este necesar de a efectua dou analize ale ejaculatului. n cazul n care rezultatul examinrii este normal,investigaiile iau sfrit. Dac n rezultatele analizei se nregistreaz modificri patologice,e necesar evidenierea cauzei i tratamentului ei. Analiza ejaculatului include aprecierea numrului,mobilitii i morfologiei spermatozoizilor i analiza biochimic a secretului seminal. Examenul femeii ncepe cu anamneza detaliat din care vom stabili dac sterilitate este primar sau secundar.Vom urmri antecedentele ereditare,bolile generale, tuberculoza,S.I.D.A,malaria,alcoolismul. Vom studia: funcia menstrual,reproductiv,sexual i secretorie a pacientei. Din antecedentele ginecologice i obstetricale vom aprecia afeciunile congenitale,procesele inflamatoare,afeciunile tumorale,tulburrile neuro endocrine i de static,precum i numrul avorturilor spontane i medicale i complicaiile lor. Practica ne arat c este suficient un singur avort n antecedentele femeii pentru a se produce sinechie uterine,obstrucii tubare organice,ce conduc la sterilitate. Lund n considerare ponderea nalta a sterilitii tubar-peritoneale,e necesar,n primul rnd,de a determina starea organelor genitale interne din punct de vedere organic i funcional. Investigarea se ncepe cu laparoscopie,n cadrul creia obinem tabloul real al strii organelor genitale interne. O alt metod,este examenul radiologic al organelor genitale interne -histerosalpinografia,ce const n utilizarea substanei de contrast radioopace care evideniaza starea anatomo-funcional a cavitilor cervical,uterin i tubar. O nou metod informativ este ultrasonografia (USG),care permite depistarea anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne,patologiilor uterului i anexelor.

63

Alt metod prin care obinem informaii despre starea endometrului i a cavitii uterine,este histeroscopia. Explorarea funciei ovarului Prezena sau lipsa ovulaiei se poate stabili cu ajutorul testelor diagnostice funcionale i aprecierea concentraiei n snge a hormonilor steroizi,gonadotropi i metaboliilor lor n urin. Pot fi folosite urmtoarele teste functionale: msurarea temperaturii bazale cercetarea cristalizrii mucusului cervical examenul citolocig al coninutului vaginal. Caracterul bifazic al curbei de temperatur bazal indic ovulaie,iar cel monofazic-anovulaia. Investigaiile hormonale sunt indicate bolnavelor cu dereglri ale ciclului menstrual i galactoree. Bolnavele cu sterilitate trebuie s consulte urmtorii specialiti: ftizioginecologul,terapeutul,psihiatrul,neuropatologul,endocrinologul. 9.3 Sterilitatea feminin Sterilitatea feminin se consider primar cnd femeia n-a devenit gravid niciodat,iar secundar cnd a fost prezent mcar o singur sarcin. Ea poate fi: tubar-peritoneal endocrin cervical uterin combinat

Sterilitatea tubar-peritoneal Are o frecven de 40-50%.n structura ei distingem 2 forme:tubar i peritoneal.


64

Sterilitatea tubara e cauzat de dereglri anatomo-funcionale ale trompelor,iar cea peritoneal e condiionat de un proces aderenial n bazinul mic.Dereglrile funcionale ale trompelor uterine se manifest prin tulburri ale contractibilitii trompelor uterine. Aceste modificri constituie rezultatul stresului cronic psihologic,mai ales al celui cauzat de sterilitate,de tulburri n sinteza hormonilor steroizi,dereglri ale funciei glandei suprarenale i sistemului adrenalosimpatic. Diagnosticul sterilitii tubar-peritoneale se efectueaz pe baza anamnezei ginecologice n cadrul creia vom aprecia prezena ginecopatiilor inflamatoare cronice i sistemice.Se concretizeaz debutul menarhei, prezenta dereglrilor ale ciclului menstrual i funciei sexuale,numrul de sarcini,dac au fost complicaii post-avortum,numrul partenerilor i metodelor de contracepie folosite,caracterul eliminrilor vaginale.Pentru depistarea agentului patogen se vor folosi bacterioscopia i bacteriologia cu aprecierea sensibilitii microbilor la antibiotice. Tratamentul sterilitii tubar functionale trebuie nceput cu folosirea psihoterapiei , autosugestiei , sedativelor i tranchilizantelor. n zilele preovulatorii se recomand administrarea antiprostaglandinelor (naprosin, ,nalaxon),spasmoliticelor.n caz de dereglri hormonale se corijeaz fondul hormonal.Dintre factorii fizici performani amintim:sulfatul de hidrogen, stimularea electric a trompelor uterine. Tratamentul sterilitii tubare organice e complicat i poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator const in tratamentul ginecopatiilor inflamatoare cronice.El nu trebuie s fie ndelungat,deoarece conduce la dereglri anatomo funcionale. Dac timp de 1,5-2 ani nu se observ efect n urma tratamentului conservator complex,inclusiv i a balneoterapiei,atunci se recurge la tratament chirurgical,prin laparoscopie sau laparatonie,folosind metoda microchirurgie.

Sterilitatea endocrin

65

Caracteristic pentru sterilitatea endocrin sunt perturbaiile hormonale n glandele endocrine,ce conduc la dereglri ovulatorii care se dezvolt n funcie de faza ciclului menstrual. Tratamentul sterilitii endocrine include dou etape.n prima etap se normalizeaz fondul hormonal al oganismului prin nlturarea cauzei ce a generat patologia.Dup normalizarea nivelului de prolactin n snge se trece la etapa a doua de tratament.Dac sterilitatea e cauzat de disfuncia sistemului hipotalamus-hipofizar,se administreaz preparate ce stimuleaz ovulaia. Dac cauza sterilitii e hiperandrogenia provocat de ovare polichistice se administreaz terapia cu gestageni. Trebuie menionat c sterilitatea poate fi cauzat i de patologia glandelor endocrine(tiroida,suprarenale,pancreas). Poate cauza sterilitate i factorul cervical,deoarece joac un rol deosebit n transportul spermatozoizilor. 9.4 Sterilitatea masculin E cunoscut faptul c reproducerea uman are loc n urma fecundrii ovulului matur cu spermatozoidul.Examenul spermogramei este obligatoriu la nceputul examinrii cuplului steril. nainte de a stabili cauzele sterilitaii masculine,vom analiza spermatogeneza i cile de evacuare a spermei. Sterilitatea masculin poate fi : excretorie secretorie imun combinat Cauzele sterilitii masculine : 1. Endocrine :hipogonadotrope i hipergonadotrope 2. Defecte izolate ale spermatogenezei 3. Obstrucii ale canalelor seminale congenitale sau dobindite, tulburri ale glandelor accesorii(prostatite),lipsa congenital a cordonului spermatic i veziculelor seminale 4. Imune:anticorpi,antispermali

66

5. 6. 7. 8.

Dereglri cromozomiale Dereglri ale actului sexual Boli sistematice Idiopatice

Forma hipogonadotrop n acest sindrom tractul olfactiv nu e dezvoltat i clinic se manifest prin reinerea dezvoltrii sexuale i anosmie. Tratamentul se recomand s se nceap cu gonadotropin deoarece duce la dezvoltarea testiculelor,semnelor sexuale secundare,la restabilirea spermatogenezei i fertilitaii. Insuficiena hipofizar Se manifest clinic n funcie de vrsta la care a aprut.Tratamentul const n terapia de substituie. Caracterele ejaculatului n norm Cantitatea ejaculatului variaz de la 2-6 ml pna la 3-6 ml.O cantitate mai mic de 2 ml denot un deficit de androgeni,o cantitate mai maredereglarea fuciei glandelor accesorii.Lichidul seminal ejaculat este vscos, dens,alb-glbui,cu miros caracteristic. Este important aprecierea mobilitii i caracteristica citomorfologic a spermatozoizilor. n diagnosticul sterilitii masculine un rol important are studierea anamnezei, datele examenelor clinic i speciale.La examenul obiectiv se ine cont de dezvoltarea semnelor sexuale secundare,constituiei,greutatea i talia corpului,caracterul rspndirii esutului adipos,pilozitate,mai ales creterea brbiei. Examenul hormonal Se aprecieaz FSH n azoospermie,nivelul Pr la oligospermie, micorarea potenei.La bolnavii cu un nivel ridicat de FSH i azospermie se presupune afectarea testiculelor.

67

Tratamentul sterilitii masculine Va depinde de cauza ce a provocat-o.Pentru brbaii cu sterilitate ideopatic exist o metod nespecific de tratament.Ea const n obinerea efectului prin administrarea de clomifen,tamoxifen,testosteron.n insuficiena gonadotrop,spermatogeneza se stimuleaz cu GH sau decapeptil care se administreaz n ritm pulsator timp de 6 luni.

9.5Concepia asistat Incapacitatea de a procreea aduce mult suferin i dezolare ntr-o relaie. Infertilitatea afecteaz la ora actual unul din ase cupluri dintre care o mic proporie sunt tratate cu ajutorul tehnicilor de concepie asistat. Termenul de concepie asistat se refer la tehnicile prin care sperma tratat este adus n vecintatea ovocitelor.Cele mai recente proceduri constau n cultivarea embrionilor i eclozarea asistat. Inseminarea intrauterin Const n introducerea spermei prelucrate n cavitatea uterin n jurul datei estimate a ovulaiei. nsmnarea cu sperm de la partener se folosete n cazurile de oligospermie,cele cu parametri seminali alterai,defecte de interaciune sperm-mucus cervical i n cazurile de etiologie neprecizat. Indicaii pentru nsmnarea artificial sunt: Aspermia Azoospermia Necrospermia total Teratospermia Dereglri de ejaculare Exist nsmnarea artificial homologic(cu sperma soului) i heterologica(cu sperma donatorului). Condiii: 1. Sperma trebuie s conin spermatozoizi vii 2. Cile genitale ale femeii trebuie s fie libere
68

Fecundarea artificial i transplantarea embrionului reprezint fecundarea ovulului matur n vitro,cu cultivarea i transplantarea ulterioar a embrionului n uter.

Transferul intrafallopian de gamei Const n recuperarea laparoscopic a ovulelor eliberate de ovare ntrun ciclu normal sau stimulat,amestecarea lor cu o cantitate de aproximativ 100.000 spermii i introducerea acestui amestec ntr-una sau ambele trompe. Decizia privind numrul ovulelor transferate depinde numai de clinician. Avantajul acestei tehnici este c nu necesit fertilizarea sau examinarea embrionilor n laborator. Fertilizare n vitro i transferul embrionilor Este medoda de conceptie asistat i practicat cel mai mult n lume. Aceasta implic folosirea gonadotrofinelor exogene pentru inducerea dezvoltrii foliculare multiple.

69

CAPITOLUL X

MALADIILE SEXUAL TRANSMISIBILE

Calea indivizi:

de transmitere a acestor maladii este contactul intim a doi srutul raportul sexual anilingus contactul mamo-bucal genito-anal

Gonoreea Gonoreea se mparte n precoce i cronic. Gonorea precoce se submparte n acut,subacut i torpid.Gonereea este considerat subacut n cazul cnd procesul dureaz cel mult dou sptmni. Gonoreea este considerat cronic atunci cnd nu poate fi stabilit data precis a mbolnvirii sau cnd procesul patologic evolueaz peste dou luni. Vaginita gonococic apare mai rar,bolnavele acuznd eliminari, senzaie de arsur i prurit. Bartholinita gonococic se caracterizeaz prin tumefierea regiunii periglandulare. Endocervicita,manifestindu-se prin eliminri mucopurulente din canalul colului uterin.
70

Endometrita gonococic apare n cazul ptrunderii agentului patogen n uter n timpul menstruaiei,dup avort sau natere. Salpingita gonococic,poate debuta acut prin dureri,eliminari, elevarea temperaturii i schimbarea strii generale. Pentru tratamentul gonoreei se utilizeaz antibiotice din grupa penicilinei,levomicetine,antibioticele irului tetraciclinic,macrolidele, amino glicozide,rifamicine. Ampicilina se indica n cazul formelor acut i subacut a gonoreei,cite 0,5 grame de 6 ori/zi. Levomicetina se administreaz cte 0,5 grame de 4 ori/zi. Doxiciclina se administreaza cte 0,1 peste 12 ore. Piroghenalul e indicat n cazul gonoreei cronice sau celei torpide,dar poate fi folosit i n formele acute sau subacute. Herpesul simplu Infecia herpetica a tractului genital se caracterizeaz prin simptome clinice variate. Cile de rspindire rezid n raporturile sexuale,contactele orogenitale sau anale,intra-partum. Perioada de incubaie dureaz de la 3 pna la 14 zile.Apar dureri, excitare local,dereglri dizurice i eliminari.La afectarea primar pot aparea i simptome generale:febra,fatigabilitate,cefalee i mialgii. Tratamentul se efectueaz cu remedii antivirale:tebrofen,florenal, bonafton,aciclovir. Aciclovirul se administreaza per os cte 200 mg de 4-5 ori/zi timp de 3-7 sptamni. Tricomoniaza Este una dintre cele mai rspndite patologii urogenitale ce se transmite pe cale sexual. Agentul patogen este localizat la femeie n vagin i uretra,iar la brbai n prostata,veziculele seminale i uretra. Perioada de incubaie este de circa 10 zile,diminund 2-5 zile i continund pn la 30-60 de zile.Infecia tricomonadic poate evolua sub forma acut,subacut,cronic,tranzitorie i asimptomatic. Bolnavele acuz senzaie de usturime i prurit n regiunea organelor genitale,dureri n regiunea vulvei,eliminri galben-surii. Ca tratament se administreaz metronidazol,tinidazol,tricomonacid.
71

Chlamidioza genitale Include grupa de protozoare inflamatoare ale organelor urogenitale provocate de Chlamydia trochomatis. Perioada de incubaie variaz de la 5 pn la 30 de zile. Boala se manifest prin hiperemia mucoasei urogenitale,eliminrile mucopurulente din uretr i vagin. Tratamentul trebuie efectuat concomitent la ambii parteneri.Un efect etiotrop posed antibioticele irului tertraciclinei macrolidele i rifamicinele. Micoplasmoza urogenital Reprezint o grup de maladii ce afecteaz tractul urogenital uman. Bolnavele acuz prurut,eliminri mucoase nepronuntate,care pot disparea spontan , iar mai apoi reapar,fiind mai pronunate. Tratamentul include remedii etiotrope:antibiotice(tertraciclin, eritromicin,doxiciclin) n doze cunoscute.Local pot fi folosite supozitoare vaginale cu tetraciclina i eritromicina,cte 100mg timp de 10-15 zile. Sifilisul Definiia sifilisului infecia sifilitic este o boal veneric de mare gravitate pe plan social i individual,care a constituit unul din cele mai mari flageluri i calamiti ce s-au abtut asupra omenirii. Etiologia agentul cauzal este TREPONEMA PALLIDUM (Spirocheta pallida).Este un macro-organism spiralat cu lungime de 6-15mm i diametrul de 0,09-0,18 mm,avnd ambele capete ascuite. Simptomatologie I. II. III. SIFILISUL PRIMAR SIFILISUL SECUNDAR SIFILISUL TERIAR

I. Sifilisul primar se caracterizeaz prin:


leziunea cutanat specific ancrul sifilitic adenopatie regional serologie

72

ancrul sifilitic - apare la locul de inoculare dup 3-4 sptmni de incubaie asimptomatic. Sifilisul primar - debuteaz cu o mic pat ce se exulcereaz repede, cptnd culoare roie sau glbuie acoperit de o serozitate clar, strlucitoare.Are margini terse nedureroase,iar n 4-5 zile capt aspectul tipic eroziune rotund-oval,contur net,nedureroas,culoare roiatic cu baza indurat,cartonat sau nodular. Examen histologic - ancrul tipic este ntlnit la 60% din cazuri. Netratat,sifilomul se vindec spontan n 35-45 de zile lsnd o cicatrice hiperpigmenatar.
1)

2)

Adenopatia sifilomului primar a) apare dup 7-8 zile de la instalarea ancrului Are urmtoarele caractere: - este regional - satelit - este poliganglionar b) ganglionii au mrimi variabile c) ganglionii sunt inodori,duri

3)

Serologia n sifilisul primar

n primele 15-20 zile negativ.Diagnosticul de laborator este pus pe examenul microscopic.Aceast perioad se numete perioada sifilisului primar seronegativ.Odat cu apariia serologiei pozitive se instaleaz perioada sifilisului seropozitiv.

II. Siflisul secundar : se caracterizeaz prin:


erupii cutanate generalizate se asociaz cu manifestri viscerale,apar leziuni ntr-un interval lung,ntre 65 zile pn la 2-3 ani. - sifilidele bogate n spirachete i contagioase Clasificarea sifilidelor dup apariie: 73

- sifilide n prim izbucnire - sifilide de a doua izbucnire Manifestri generale n sifilisul secundar: -febr -cefalee -dureri difuze -poliadenopatie 1) febra poate urca pn la 40 sub denumirea TIFOLA SIFILITIC 2) cefalee persistent,localizri multiple 3) dureri multiple la nivelul oaselor,mai frecvent la nivelul telnei PERIOSTITA SIFILITIC 4) poliadenopatie: -intereseaz grupuri ganglionare -ganglionii sunt mici,mobili,nedureroi Manifestri viscerale n sifilisul secundar: -hepatice -neurologice -renale -oculare -ale sferei genitale Manifestri hepatice - apare n rare cazuri.Hepatita luetic este o raritate aprnd sub forma unei hepatite acute-icter. Manifestri neurologice -apar n 15% din cazuri.Aici ntlnim reacii meningeale sau leziuni ale nervilor cerebrali,anomalii de LCR. Manifestri oculare - keratite,irite,coroidite sau nevrite optice. Manifestri renale - albuminurii pasagere Manifestri ale sferei genitale - infecia sifilitic poate afecta epidermul,uterul,ovarul producnd metroragii,dismenoree. Diagnosticul de laborator -sifilisul se stabilete pe metromicroscopie Reacia serologic este intens pozitiv. Examen histologic-conin celule gigante.
74

III. Sifilisul terial


Se refer la manifestri clinice: -cutanate -osteoarticulare -cardiovasculare -neurologice ce apar dup trei ani de evoluie(ntre 3-20 ani) Leziunile n sifilisul teriar sunt: localizate,profunde i distructive, la maximum de intensitate.Aici exist zone unde persist i se nmulesc IMUNITATE CU GURI. Sifilisul teriar se mparte n dou categorii: -benign(leziuni cutanate i osteoarticulare) -malign(sifilis cardiovascular i neurologic). Sifilisul teriar poate avea consecine catastrofale asupra individului. Tratamentul sifilisului Penicilina reprezint medicamentul de elecie n tratamentul sifilisului.Ea are un triplu avantaj:lipsa de toxicitate,toleran bun i eficacitate mare. Penicilinele utilizate n sifilis se prezint sub diferite forme: a) Peniciline hidrosolubile - penicilina cea mai bun fiind panicilina G. b) Peniciline retard - bipenicilina - PAM (flociline) - benzantin - biclinocillina - glemizol penicilina G. c) Peniciline semisintetice ele sunt bine tolerate de unele persoane care au prezentat accidente dup administrarea penicilinelor naturale. O aciune troponemicid evident au urmtoarele antibiotice: -eritromicina -spiramicina -carbomicina -cloramfenicol Sindromul imunodeficientei dobindite (SIDA)
75

Sindromul imunuodificienei dobndite reprezint o maladie infecioas manifestat prin dereglarea funciilor sistemului imun i printr-un sir de schimbri clinice. Agentul cauza este virusul imunuodeficientei umane (HIV). Germenul patogen se transmite pe cale genital,prin transfuzia de snge infectat,prin folosirea repetat a siringilor,n care a nimerit material contaminant, prin fluidele organismului(snge,sperma,secret vaginal,lapte). Virusul a fost depistat n saliva i lacrimi,dar nu se cunosc cazuri de contaminare pe aceste ci.n grupa de risc sunt inclui homosexualii, prostituatele , bisexualii , narcomanii , bolnavii hematologici , crora le sunt indicate transfuzii frecvente.n grupa de risc sunt incluse persoane,care contacteaz materialul contaminat n timpul activitii:chirurgii,preparatorii, laboranii. Perioada de intubaie variaz de la cteva luni pn la 5 ani(dup ultimele date chiar 8-10 ani). Perioada de SIDA propriu-zis se manifest prin infecii provocate de microorganisme convenionale-patogene i tumori maligne.Sindromul imunodeficienei dobndite se caracterizeaz prin stri morbide,rareori prezente n trecut,infecii oportune provocate de pneumociti,fungi, microplasme,chlamidii. Cel mai tipic semn al HIV este limfomegalia. Tratamentul SIDA const n combaterea infeciilor oportune,nlaturarea neoplasmelor i stimularea sistemului imun.Poate fi indicat autohemo transfuzia sngelui iradiat cu raze ultraviolete.Remediile etiotrope include preparate antivirale, ce inhib reproducia agentului patogen. Azidotimidina i zidovudina au fost printre primele preparate utilizate spre a bloca replicarea a ADN-ului.Se indic cte 0,2 n decurs de 5 sptmni,dar au efecte adverse,n special inhibarea hematopoezei. Terapia imunomodulant este orientat spre redresarea strii de imunodeficiena i include imunocorectri naturali i sintetici.Din prima grup fac parte hormonii timusului,interleuchina,interferonul. Limfogranulomul venerian Se transmite pe cale sexual,brbaii fiind afectai mai frecvent dect femeile.Perioada de incubaie este de 7-21 zile.Clinic aceasta patologie se manifest prin erupii veziculopustuloase,cu ulceraie inghinal,limfedem i

76

invazie bilateral secundar,care la o iradiere poate provoca durere.n faza tardiv pot aparea:febr,cefalee,frisoane i crampe abdominale. Tratamentul limfogranulomului venerian poate fi conservator i chirurgical. Chimioterapia.Tetraciclinele se administreaza oral n doz zilnic,cte 2 g timp de 2-4 sptmni. Tratamentul local i chirurgical.Stricturile anale se dilat manual la intervale de o sptmn.Cele severe pot necesita colostomie.Abcesele trebuie drenate,dar nu excizate. ancroidul ancroidul este o boal venerian caracterizat prin prezenta ulcerului genital dolor. Perioada de incubaie este scurt,aproximativ de 3-5 zile sau chiar mai puin. Clinic se manifest prin leziuni ce reprezint veziclopustule n regiunea pudental,vagin sau col.Mai trziu ele degenereaz ntr-un ulcer sub forma de farfurie cu fundul neregulat,cu un val inflamator.Leziunea este tensionat,dureroas,foarte contagioas.Tratamentul acestei maladii este conservator.Leziunile precoce pot fi asanate cu o soluie spumoas de spun. Se administreaz remedii antibacteriene:eritromicina a cte 500 mg per os n patru reprize cel puin 10 zile. Granulomul inghinal Granulomul inghinal reprezint o maladie granulomatoas ulcerativ, care de obicei afecteaz regiunile vulvar,perineal sau inghinal. Granulomul inghinal afecteaz pielea i esutul subcutanat al vulvei i regiunii inghinale. Igiena personal este cea mai bun metoda de prevenire. Candinoamele acuminate(varicele venerian) Varicele reprezint o tumor epitelial benign.Aceast grup de virui determin varicele cu localizarea variat pe ntreg corpul. Biopsia din varice trebuie efectuat pn la nceperea tratamentului. Tratarea este necesar i colcoscopia.

77

CAPITOLUL XI CONTRACEPIA

Contracepia este prevenirea voluntar a concepiei sau a fecundrii. Metodele contraceptive sunt urmtoarele: metoda biologic, coitul ntrerupt, terapia hormonal, mijloacele chimice, mijloacele mecanice i tehnicile chirurgicale. Metoda biologic Aceast metod este privilegiat de ctre cei ale cror principii religioase se opun controlului artificial al concepiei sau de ctre cei care nu doresc s utilizeze mijloace farmacologice sau mecanice. Baza acestei metode este identificarea zilelor ciclului menstrual n care fecundarea este posibil i, n consecina, practicarea abstinentei n timpul acelor zile. Fecundarea este posibil n timpul fazei de ovulaie, ale crei semen i simptome sunt enumerate mai jos: 1. secreii vaginale mai abundente, mai limpezi i mai puin groase; 2. sensibilitate a snilor; 3. uoar durere de o parte sau de alta a prii inferioare a abdomenului; 4. apariia unor uoare pete; 5. creterea temperaturii bazale. Temperatura luat dimineaa la trezire naintea oricrei activiti scade cu 0,2 C pn la 0,3 C cu o zi sau dou naintea ovulaiei pentru ca apoi s creasc cu 0,4 C o zi sau dou dup ovulaie. Mucusul cervical

78

Mucusul cervical se schimb prin culoarea,cantitatea,vscozitatea, capacitatea de intindere n cursul ciclului menstrual.O femeie poate observa aceste schimbri pentru a determina cnd este fertil.n cursul ovulaiei, mucusul va fi mai abundent,clar,foarte subire i tensionabil. Acestea sunt cauzate de un srac coninut de sare i de un nivel ridicat pentru estrogen. Femeia verific n fiecare zi vaginul pentru a vedea dac mucusul sau umezeala sunt prezente.Imediat ce mucusul este prezent,ea trebuie s se considere fertil.Ultima zi fertil trebuie s fie a patra zi dup ziua de vrf (ultima zi n care umezeala i mucusul abundent sunt prezente). Modelul mucusului poate s nu fie detectabil n cazul unei infecii vaginale,a duului sau a folosirii spumelor sau cremelor contraceptive sau dac lichidul seminal este prezent n vagin. Aceast metod are avantajul de a fi economic, uor de nvaat, nu are nici unul dintre efectele secundare ale medicamentelor sau ale mijloacelor mecanice. Dezavantajele acestei metode sunt n primul rnd cooperarea celor doi parteneri i abstinena de la activitatea sexual n momentul perioadei ovulatorii. Coitul ntrerupt Aceast metod nseamn retragerea penisului naintea ejacularii spermei; ea cere o mare stpnire de sine. Dezavantajele cele mai importante sunt posibilitatea de a scapa cteva picturi de sperma n vagin naintea ejaculrii i o diminuare a plcerii sexuale. Terapia hormonal Administrarea cotidian de estrogeni suprim eliberarea hormonului foliculo-stimulant (FHS) i a hormonului luteinizant (LH), prevenind deci ovulaia. Administrarea unui singur hormon provoac deseori ameeli. O terapie cu doi hormoni combinai este mai utilizat; aceasta asociaz estrogenii i progesteronul. Antiovulantele sunt preparate sintetice ale acestor hormoni, care blocheaz eliberarea FSH i mpiedic maturizarea foliculului. Antiovulantele se administreaz n fiecare zi timp de 20 sau 21 de zile, ncepnd din a cincea zi a ciclului menstrual. Ele se prezint sub dou forme: combinate i secveniale. Sub forma combinat, estrogenii i progesteronul sunt reunii n acelai comprimat; n forma secvenial,

79

primele cincisprezece comprimate conin numai estrogeni, iar progesteronul este asociat estrogenilor n ultimele ase comprimate. Comprimatele sunt prezentate ntr-un ambalaj unde sunt numerotate vizibil. Efectele secundare sunt ameelile, creterea n greutate i sensibilitatea snilor. Ele sunt contraindicate la femeile predispuse la maladii cardiace, la probleme circulatorii, la migrene severe, la boli hepatice i la diabet. Mijloace chimice Aceast metod const n inserarea n vagin, nainte de actul sexual, a unor substane chimice sub form de spum, de gel, de crem sau supozitoare vaginale. Aceste produse formeaz un nveli spermicid (care distruge spermatozoizii) pe suprafaa peretelui vaginal. Aceste substane sunt introduse cu ajutorul unui aplicator. Aplicatorul umplut n prealabil este inserat pn la colul uterin. El este apoi retras cam 2 cm i cu ajutorul pistonului se mpunge substana spermicid pentru a acoperi colul uterin, impiedicnd astfel c spermatozoizii s intre n uter. Aplicarea trebuie fcut n ora ce precede actul sexual pentru ca eficacitatea spermicidului s fie asigurat. Este recomandat o a doua aplicare dac se repeta actul sexual. Dezavantajul acestor mijloace chimice rezid mai ales n dificultatea de a insera aceste substane pn la nivelul colului uterin. Mijloace mecanice Exist trei tipuri de contraceptive mecanice: a) dispozitivul intra-uterin (I.U.D.) sau steriletul i dispozitivul contraceptiv intra-uterin (I.U.C.D.) b) diafragme c) prezervativul Dispozitivele intra-uterine (steriletele) au diferite forme: serpentin, bucl sau inel. Ele sunt fcute din material plastic sau cupru TU i CU7. Odat introdus n cavitatea uterin, ele mpiedic implantarea. Bucla lui Lippes,confecionat din material plastic, pare a fi foarte popular. Aceste dispozitive au avantajul de a fi economice i de a nu necesita utilizarea conex a unei alte metode contraceptive, n afar de primele luni.

80

Dezavantajele lor pornesc de la crampe uterine la o sngerare abundent la anumite femei i la riscurile de expulzare spontan. Diafragma este un disc cauciucat inserat n vagin pentru a acoperi deschiderea colului uterin pentru a mpiedica intrarea spermatozoizilor. Acesta trebuie s fie bine ajustat i este recomandat utilizarea s mpreuna cu un spermicid. Diafragma este lsat la locul ei de la ase pn la opt ore dup actul sexual. Prezervativul este o nvelitoare din material plastic sau cauciucat aplicat pe penisul n erecie naintea penetrrii vaginale. Acesta trebuie verificat naintea utilizrii pentru a fi siguri de integritatea sa. n timpul ejaculrii, sperma este adunat n prezervativ, i nu n vagin. Costul acestora le poate limita utilizarea. Tehnici chirurgicale Ligatura tubar i vasectomia sunt dou tehnici chirurgicale contraceptive. Ligatura trompelor lui Fallope are ca scop ntreruperea continuitii trompelor. n mod normal se face o mic incizie sub buric sub anestezie local. Intervenia dureaz ntre 20 i 30 de minute. Vasectomia reprezint ligatura i seciunea canalelor deferente de fiecare parte a scrotului. Intervenia se practic sub anestezie local i nu afecteaz n nici un fel performana sexual. Contracepia rmne un subiect controversat Imperativele i impedimentele separrii funciilor sexuale i de reproducere au fost pe larg discutate din punct de vedere al ngrijirii medicale,a sociologiei,psihologiei,demografiei,teologiei,economic i legal. Prevenirea naterii unui copil nedorit i prevenirea bolii sunt dou teme ce sunt tratate pro i contra n literatur. Indiferent de problemele globale i personale ce le implic,indivizii i cuplurile sunt solicitate s examineze consecinele aciunilor lor i s aleag dintre acele variante pe cea mai conform credinelor,nevoilor,i sensului lor de responsabilitate. Mortalitatea asociat folosirii variatelor metode de controlare a sarcinii a reinut o mare parte a ateniei n ultimii ani.Continu s fie fcute rapoarte ce indic c ratele foarte sczute de mortalitate sunt asociate tuturor metodelor reversibile a fertilitii,n comparaie cu cea asociat sarcinii i naterii.
81

Rolul asistentei medicale n multe cazuri asistentele medicale pot avea un rol activ n programele de management ale controlului naterii. Rolul asistentei medicale include obinerea anamnezei,examinare fizic,counselingul i evaluarea eficent fiecrei metode n cursul vizitelor pentru urmrirea evoluiei. Toate asistentele ce au de-a face cu femei la vrsta fertilitii,fie n centrele de tratare ambulatorie fie n spitale,trebuie s aprecieze i s evalueze folosirea sau nu a metodelor de control. Counselingul indivizilor i cuplurilor trebuie s includ aplicarea corect a metodei.

82

CAPITOLUL XII
SPITALUL CLINIC GH. LUPU BUCURETI SECIA ENDOCRINOLOGIE CAZ CLINIC NR.1 Perioada 19.04-6.05.2002 Prezentarea cazului Gh.Lupu cu diagnosticul de: - sindromul ovarelor polichistice - obezitate exogen de tip II - tolerana alternant la glucoz - tulburare depresiv reactiv Motivele internrii Pacienta s-a internat cu: - tulburri de ciclu menstrual (amenoree secundar) - hirsutism virilizarea vocii virilism tegumentar (acnee,sebacee) virilism pilar regional Doamna N.C. n vrst de 22 de ani, student este o persoan cu tendine la izolare,ntmpinnd dificulti de relaionare cu colegii. Este o persoan foarte stresat datorit aspectului fizic.Pacienta prezint n plus tulburri de tip nevrotic depresiv(frustrare,complex de inferioritate) - heredo-colaterale: - mam diabet zaharat de tip II Doamna N.C,n vrst de 22 de ani,domiciliat n Bucureti,student,se interneaz la data de 19.04.2002 la secia Endocrinologie a Spitalului Clinic

Profilul pacientei i percepia strii de snatate Antecedente

83

medicale

- o sor cu hirsutism,infertilitate, tulburri de ciclu,obezitate. -personale - fiziologice: - menarh la 14 ani,ciclu menstrual neregulat. - patologice: - nesemnificative. De la pubertate a observat apariia progresiv a acneei, sebaceei i pilozitate pe abdomen, sni, faa intern a coapselor.De la 14 ani ciclul mensrual a fost neregulat,iar de 7 luni prezint amenoree secundar.n ultimii 6 ani (de la 16 ani) a crescut progresiv n greutate (n total 28 kg) pacienta este fumtoare 10 igri/zi de 2 ani. Examen fizic general: Greutate 90 kg (ideal 58 kg 6) Talie 168 cm Tegumente - ngroate, sebacee, acnee (torace anterior i posterior,fa),hirsutism (fa,torace,abdomen, faa intern a coapselor),vergeturi pe abdomen Aparat respirator - normal - 16 respiraii/min Aparat cardio-vascular - normal - TA:130/70 mm Hg -AV:80/min - ritm cardiac regulat Sistem urinar - 1200 ml/24 h - miciunile sunt

Isoricul bolii

Protocolul medical actual

normale Sistem nervos - dendin la depresie datorit complexului - datorat pilozitii faciale,a acneei,excesul ponderal Aparat digestiv - exces ponderal 50%(obezitate tip II) ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNRII Examene biochimice sanguine:

84

glucoz

- glicemie 100mg% - HGPO (hiperglicemie provocat) 75g per os: -glicemie 60 -185 mg% -glicemie 120 -152mg% (N<140) tolerana alternant la glucoz - colesterol 205mg% - uree 20mg% - creatinin 0,8mg% - TGO 24 UI - TGP 18 UI

INVESTIGAII PARACLINICE - Ecografie abdomino-pelvian -uter normal -ovare polichistice,mrite de volum - Radiografie a turceasc - a turceasc normal - Test de sarcin - negativ - Test de progesteron - pozitiv (amenoree secundar cu estrogeni prezeni) A avut sngerri dup trei fiole de progesteroni,i.m. administrate trei zile succesiv . TRATAMENTUL MEDICAMENTOS - contraceptive orale Diane 35 tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradion 0,035 mg) - diazepam 1tb seara,per os Recomandri deoarece are antecedente familiale de diabet i are toleran tolerant la glucoz prezint risc mare de diabet,dac nu slbete (obezitatea este factorul de risc pentru diabet i favorizeaz dezvoltarea tulburrilor caracteristice ovarului polichistic). 1)Regim alimentar 1400 calorii/zi (hipocaloric),fr dulciuri concentrate,srac n grasimi,bogat n fibre (legume,fructe,cereale).

85

2)Activitatea fizic,este foarte important,poate s alerge,s mearg pe biciclet. S nu se lase de diet,s nu mnnce la stres,nu va mai fuma mai ales asociate cu contraceptive orale,nu este indicat. Dup efectuarea tratamentului se va observa n aproximativ 3 luni ameliorarea acneei i n aproximativ 6 luni ameliorarea hirsutismului. La oprirea contraceptivelor,fertilitatea revine la normal.

Aprecierea nursing a strii de dependen


1)

2)

3)

4) 5)

6) 7)

Nevoia de a evita pericolele - alterarea strii de sntate legate de anxietate i manifestat prin dezechilibrele metabolice i neuropsihice Nevoia de a se alimenta - alterarea strii de nutriie prin surplus ponderal legat de bulimie i dezechilibre neurohormonale manifestate prin obezitate. Nevoia de a elimina - perturbarea activitii genitale legat de insuficiena ovarian manifestat prin amenoree secundar, tegumente groase,seboreice,acnne,comedoane pe fa,scderea tonalitii vocii . Nevoia de a se odihni - perturbarea modului de somn,legat de stres i prognosticul bolii manifestat prin somn insuficient. Nevoia de a menine tegumentele curate - riscul alterrii integritii tegumentelor,datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal. Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine din cauza complexului datorat pilozitii faciale,a acneei i a obezitii. Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea - ignoran legat de cunotine insuficiente manifestate prin incapacitatea de a-i pstra sntatea.

Aprecierea nursing a strii de independen


1)

Nevoia de a respira i a avea o bun respiraie - bolnava prezint o respiraie normal,eupneic,fr efort cu micri toracice simetrice,16 respiraii/min.
86

2)

3) 4)

5)

6)

7)

Nevoia de a se mobiliza - bolnava prezinta sistem osteoarticular integru este capabila s-si controleze micrile.Are o postur adecvat, micrile sunt adecvate. Nevoia de a se mbrca i dezbrca bolnavul se mbrac i se dezbrac singur fr nici un ajutor din partea personalului medical. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale bolnava are o temperatur constant,tegumentele sunt calde,roz, adaptabile termic. Nevoia de a aciona conform propriilor credine i valori bolnava este de religie ortodox,practicant,respectnd i practicnd valorile spirituale. Nevoia de a fi ocupat i de a se realiza bolnava este prea ocupat de cariera de student pe care o efectueaz cu plcere.Este contient de valoarea i de capacitatea sa. Nevoia de a se recreea bolnava este eficient,citete,scrie, ntreprinde activitate fizic dup plcerile i nevoile sale.

87

SPITALUL CLINIC GH. LUPU Caz clinic nr.1 Nevoia Probleme Sursa de fundamental de dificultate dependen - anxietate - anxietatea sever. legat de lipsa de cunotine 1.Nevoia de asupra a evita pronosticului pericolele bolii,imaginii corporale alterate tulburri hormonale.

Proces de ngrijire Manifestri Diagnostic de nursing dependen -nelinite, -alterarea nervozitate strii de -tendin la sntate izolare legat de -incapacitate anxietate i de a se manifestri concentra. prin dezechilibre metabolice i neuropsihice.

Intervenii Obiective -persoana se simte bine i n siguran. Autonome -evaluez gradul anxietii -i vorbesc calm, lent cu rbdare -o las s se descarce -iau msuri de extindere fizic, muzic,bi calde. Delegate Evaluare -starea de anxietate este diminuat

88

-obezitate de tip II ( 90 kg ) la vrsta de 22 ani. 2.Nevoia de a se alimenta i hidrata

-depresia.

-tulburri digestive cu decese bulimice.

-alterarea strii de nutriie prin surplus ponderal legat de bulimie i dezechilibru neurohormo nale manifes tate prin obezitate.

-asigurarea unei alimentaii echilibrate -ameliorare strii nutritive -diminuarea stresului.

Probleme de dependen 3.Nevoia de a -oprirea elimina ciclului menstrual.

Nevoia fundamental

Sursa de dificultate -tulburri neurohormonale (insuficien ovarian, sindrom de androgenizare).

Manifestri de dependen -ntreruperea temporar a ciclului menstrual.

Diagnostic nursing -perturbarea activitii genitale de insuficien ovarian manifestat prin amenoree secundar, tegumente groase,seboreice,acnee,
89

-a.m. va -restricie informa de bolnava asupra glucide i valorilor nutri- lipide tive a -hidratare alimentelor -regim care i sunt hiposervite. caloric. -obinerea acceptului din partea bolnavului pentru a urma regimul alimentar. Intervenii Autonome -susinerea psihic i moral -administrarea tratamentului prescris. Delegate -contra ceptive orale Diane 35 tablete.

-pacienta accept s urmeze tratamentul precum i regimul de hidratare.

Obiective -pacienta s dobndeasc o activitate ovarian normal,s aib un comportament psihic conform sexului i vrstei,s fie echilibrat

Evaluare -n funcie de doz urmresc eficiena -susin bolnava psihic de a respecta riguros prescrip-

comedoame psihic. pe fa,scde rea tonalitaii vocii.

iile medicale.

-somn insuficient i neodihnitor. 4.Nevoia de a dormi i a se odihni

-anxietate -stres prelungit -alterarea imaginii corporale.

-adoarme greu -nu reuete s rmn adormit dect 4 ore -cearcne -oboseal -nu se simt odihnit.

-perturbarea modului de somn,legat de stres i prognosticul bolii manifestat prin somn insuficient.

-pacienta s beneficieze de 8 ore de somn,s se simt odihnit.

-pacienta s-i -diazepam -bolnava organizeze un 1 tb. seara. declar c program al doarme activitii pe timpul zilnice(lectur nopii,i ,plimbri n se simte aer odihnit. liber,igien,ali mentaie uoar.

Nevoia fundamental

Probleme de dependen

Sursa de dificultate

Manifestri de dependen

Diagnostic nursing

Intervenii Obiective Autonome Delegate Evaluare

90

-dificultatea de autongrijire -imposibili 5.Nevoia de a tatea acordrii menine tegumentele ngrijirilor de igien curate corporal.

-anxietate -necunoatere a mijloacelor de a se ngriji singur.

-pacienta este foarte nelinitit manifestnd neputin n forele proprii (aspect nengrijit, tegumente ngroate). -tendina de autoizolare manifestat prin lipsa comunicrii la nivel afectiv.

-riscul alterrii tegumentelor datorate imposibilitii acordrii ngrijirilor de igien corporal.

-meninerea integritii tegumentelor prin prevenirea acneei, hirsutismului vergeturilor.

-a.m. va informa bolnava s-i menin tegumentele curate folosind soluii dezinfectante pentru acnee i toaleta zilnic a tegumentelor. -a.m. va ajuta pacienta s evite starea depresiv -stabilete relaii de ncredere cu pacienta.

-contra ceptive orale (Diane 35) timp de 9 luni.

-obs. n 3 luni ameliorarea acneei i n 6 luni a hirsutis mului.

-comunica rea redus cu cei din jur la nivel afectiv. 6.Nevoia de a comunica

-starea de stres.

-perturbarea imaginii de sine datorit complexului datorat pilozitii faciale,a acneei i a obezitii.

-pacienta s poat comunica cu echipa de ngrijire i s aib ncredere n asistenta medical.

-pacienta comunic cu echipa de ngrijire declarnd c se simte mulumit i neleas.

91

Nevoia fundamental

Probleme Sursa de de dificultate dependen -cunotine -carene insuficiente. educativ -starea de ignoran.

Manifestri de dependen -anxietate -este receptiv la sfaturi.

Diagnostic nursing -ignoran legat de cunotine insuficiente manifestate prin incapacitatea de a-i pstra sntatea.

Intervenii Obiective -pacienta s nu mai mannce la stres,s respecte un regim alimentar hipocaloric, s fie informat corect asupra terapiei i a metodelor de a-i mbuntii sntatea. Autonome -a.m. va informa pacienta despre respectarea unui regim dietetic astfel: respectarea orelor de mas alimente bogate n fibre, excluderea din alimente a dulciurilor concentrate. Delegate Evaluare -pacienta respect regimul alimentar prescris.

7.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

92

SPITALUL CLINIC GH. LUPU Caz clinic nr.2


Nevoia fundamental Probleme de dependen -durere acut la nivelul organului sexual -alterarea funciei sexuale -risc potenial de sterilitate. Sursa de dificultate -via sexual dezordonat -lipsa educaiei sanitare -condiii precare de via. -efecte ale maladiei cronice transmisibile. Manifestri de dependen -jen -usturime -nelinite -abstinen impus de tratament -comportament sexual inadecvat.

Proces de ngrijire
Diagnostic nursing -deficit de cunoatere -disfuncie sexual legat de absena libidoului -disconfort legate de starea de boal. Intervenii Obiective -ca pacientul s nu transmit infecia n colectivitate -s-i reia funcia sexual normal -s urmeze tratament corect -s fie echilibrat fizic i psihic. Autonome -msuri sporite de evitare a infeciei prin izolarea pacientului -s efectum dezinfecie local cu sol. mercurial -msuri de prevenire care constau n injecii cu Neosalvorsan 3g Moldamin -s se fereasc de tentaiunile sexualitii s evite tcerea i s vorbeasc despre boal. Delegate -RBW -VDRL (+ + +) -Ca glicemie uree creatinin . Evaluare -n 8,9,10.02 nc mai prezint risc de contaminare fa de colectivitate -n 11,12,13,14,15, 16.02 obictiv realizat, nu mai prezint risc de infecie pentru colectivitate.

1.Nevoia de a evita pericolele

93

Nevoia fundamental

Probleme de dependen

Sursa de dificultate -proces infecios evolutiv -dezinteres pentru igien -lipsa de cunotine suficiente legate de boal.

Manifestri de dependen -ulceraie la nivelul tecii penisului -modificri de tegumente i mucoas. -aspect nengrijit prin carene de igien.

Diagnostic nursing -deficit de autongrjire legat de infecie la nivelul tecii penisului.

Intervenii Obiective -ca pacientul s prezinte tegumente i mucoase integre -s prezinte aspect ngrijit -s prezinte interes fa de masurile de igien. Autonome -explicarea pacientului modul de reali zare a toaletei corporale i importana meninerii tegumentelor i mucoaselor curate. Delegate -violet de genian 0,2% -alcool90 -rivanol 2% -penicilina G 1200000 la 6 h -unguent cu Negamicin 23/zi. Evaluare -obiectiv realizat: prezint interes fa de msuri de igien.

-alterarea integritii tegumente- lor i mucoaselor -dificultatea de 2.Nevoia de a a urma ngrijirile de proteja tegumentele igien i mucoasele corporal. -carene de igien.

94

-alterarea strii de nutriie (alimentaie inadecvat prin deficit de elemente 3.Nevoia de a nutritive). se alimenta i hidrata

-lipsa de cunoatere a unei alimentaii corecte -dureri abdominale -anxietate:gre uri,vomis mente.

-inapeten -adinamie -oboseal -potenial crescut de scdere ponderal i imunitatea.

-dezechilibru nutritiv i hidroelectrolitic.

-ca pacientul s aib o stare de bine fr vrsturi -ca pacientul s fie echilibrat nutriional i hidric. -s ajung la nivel ponderal situat n limite normale.

-n caz de vrsturi ajut paci entul dac este n decubit dor sal i vom n toarce capul n tr-o parte i i dm o tvi renal -contientizez pacientul asupra consu mului de alimente i lichide.

-adm. de Emetiral 1/zi -vitamine, sruri min, fructe -s consu me gustri ntre mesele principale.

-obiectiv realizat: -pacientul urmeaz dieta calitativ i cantitativ, se hidrateaz adecvat (2000ml).

Nevoia fundamental

Probleme de dependen -dificultatea de a urma orarul scaunelor -tulburri de tranzit intestinal.

Sursa de dificultate -lipsa hidratrii suficiente i a alimentaiei n fibre -lipsa de cunoatere a mijloacelor eficace de eliminare.

Manifestri de dependen -constipaie -scaun dur, consisten crescut emis cu dificultate 1dat la 3 zile.

Diagnostic nursing -deficit de eliminare -diminuarea cristaltismului intestinal (constipaie).

Intervenii Obiective -s elimine fr dificultate -s dispar semnele de constipaie -s aib tranzit intestinal n limite fiziologice. Autonome -stabilirea unui orar de eliminare a scaunelor -urmrirea i notarea scaunelor -la nevoie clism. Deleg ate Evaluare -n a patra zi de tratament pacientul i-a reluat tranzitul intestinal (scaun moale).

4.Nevoia de a elimina

95

5.Nevoia de a comunica

-dificultatea de a-i exprima sentimentele,ideiile din cauza lipsei de comunicare.

-lipsa de cunoatere i comunicare cu personalul sanitar i cu cei din jur despre boala sa -jen (la investigaii) -moral precar.

-nchidere n sine -apatie,neli nite -tendina la autoizolare.

-dificultatea de a comunica cu mediul nconjurtor -risc crescut de autoizolare social.

-pacientul s fie echilibrat psihic -s foloseasc mijloace de comunicare adecvate -s se adapteze uor la mediul spitalicesc.

-asigurarea unui mediu adecvat pentru a comunica cu cei din jur -furnizez mijloace de comunicare -comunicare cu pacientul ori de cte ori intrm n salon.

-din a doua zi pacientul comunicse adapteaz la mediu, numai prezint jen fa de investi gaii,nu se izoleaz.

Nevoia fundamental

Probleme de dependen

Sursa de dificultate

Manifestri de dependen

Diagnostic nursing

Intervenii Obiective Autonome Delegate Evaluare

96

-dificultatea de a se odihni -insomnii, oboseal. 6.Nevoia de a dormi i a se odihni

-somn ntrerupt de efectuarea tratamentului.

-somn perturbat (ore insuficiente de somn).

-insomnii legate de durere la tratament -alterarea modului de somn.

-pacientul s beneficieze de somn corespunztor calitativ i cantitativ (8-9h din 24h).

-creeare de linite pe timpul nopii -ofer pacientului o can de lapte nainte de culcare,o baie cald.

-adm. somnifere la nevoie diazepam 1p/2zile.

-n primele 2 zile pacientul nc mai prezint insomnii dar din a 3-a zi el ncepe s se odihneasc bine.

SPTALUL CLINIC MILITAR Caz clinic nr. 3


Nevoia fundamental Probleme de dependen Sursa de dificultate Manifestri de dependen Diagnostic nursing Intervenii Obiective Autonome Delegate Evaluare

97

1.Nevoia de a evita pericolele

-insecuritate datorit tulburrilor de ciclu menstrual i secreiei lactate.

-stres psihic.

-infertilitate -amenoree secundar -galactoree bilateral.

-alterare strii de confort datorat insuficienei ovariene secundare.

-pacienta s aib o stare de bine fizic i psihic -s cunoasc msurile de protecie.

-educaie sanitar i a toaletei intime -o nvt cum s-i menin snii curai precum i restul toaletei intime.

-starea de stres este diminuat

-alterarea gametogeneze i indus de insuficien ovarian.

-insuficien ovarian secundar.

-incapacita-tea de a procreea -infertilitate -amenoree -galactoree.

2.Nevoia de a elimina

-eliminare inadecvat indus de insuficien ovarian manifestat prin oprirea ciclului menstrual,secreii inadecvate.

-ca pacienta s-i reia funcia genital normal,s poat menine o sarcin normal.

-monitorizez bolnava -examen ginecologic -examen citovaginal -examen pentru doz hormonal -educ bolnava s-i menin o toalet normal.

-bromergo criptina (2,510mg pe zi) va lua 2 cp/zi dup mas.

-bolnava este cooperant ceea ce duce la o vindecare rapid i eficient.

Nevoia fundamental

Probleme de dependen

Sursa de dificultate

Manifestri de dependen

Diagnostic nursing
98

Intervenii Obiective Autonome Delegate Evaluare

-somn agitat cu treziri frecvente.

-somn ntrerupt legat de insomnii.

-dificultatea -perturbarea de a se odihni modului de -insomnii somn datorat strii de stres i a insomniilor.

-pacienta s beneficieze de 8-9 h de somn.

3.Nevoia de a dormi i a se odihni

-nv pacientul tehnici de relaxare -caut cauzele care provoac insomnii -observ i notez calitatea somnului.

-diazepam 1 tb.seara la culcare.

-n prime le zile pacienta nu se odihnete bine din cauza galacto- reei. -n zilele , 26,27.03 pacienta i reabiliteaz somnul.

Nevoia fundamental

Probleme de dependen

Sursa de dificultate

Manifestri de dependen

Diagnostic nursing
99

Intervenii Obiective Autonome Delegate Evaluare

4.Nevoia de a-i menine tegumentele curate

-neacordarea ngrijiri lor de igien corporal intim datorit problemelor induse de insuficiena ovarian.

-galactoree, ciclu menstrual neregulat.

-pacienta este foarte nelinitit manifestnd necunoatere n ngrijirea igienei intime.

-riscul alterrii integritii tegumentelor datorate necunoterii ngrijirilor de igien intim.

-meninerea integritii tegumentelor prin prevenirea problemelor induse de insuficien ovarin.

-a. m. va informa bolnava s-i menin tegumentele curate folosind sol. dezinfectante pentru galactoree .

-bromergo criptina (2,510mg/zi) va lua 2 cap/zi dup mas.

-galactoeea va disprea n 12 luni ulterior ciclul mentral va ap rea, va fi regulat i fertilitatea va reveni la normal.

-cunostine insuficiente.

-stare de ignoran -carene educative.

-perturbarea imaginii de sine din cauza secreiei lactate.

5.Nevoia de a nva s-i pstreze sntatea

-ignoran legat de cunotine insuficiente manifestate prin incapacitatea de a nva si pstreze sntatea.

-pacienta s fie informat corect asupra terapiei i a metodelor de a-i mbuntii sntatea.

-a.m. i va da indicaii pacientei n efectuarea igienei intime i n meninerea unei snti normale.

-pacienta este receptiv la indicaiile personalu lui medical.

100