MSTER OFICIAL EN NUEVAS TENDENCIAS ASISTENCIALES Y DE INVESTIGACIN EN CIENCIAS DE LA SALUD, 2011- 2012.

La deliberacin moral: el mtodo de la ticaclnica

Resumen del contenido del artculo de Diego Gracia
21/11/2011

Cceres Rodrguez, Berta Santos Rodrguez, Alejandro Zarzuela Maqueda, Jos Antonio

1. Introduccin
Clnica y tica a lo largo del tiempo son dos conceptos inseparables, que comparten un mismo mtodo. El mtodo de la tica procede probablemente del mtodo de la clnica, concretamente del mtodo de la clnica hipocrtica. La teora de la deliberacin, la prudencia, el trmino medio, el razonamiento probable, se aplica por igual a la clnica y a la tica. Con el paso del tiempo esto ha ido cambiando, primero con el cambio cualitativo del concepto de tcnica mdica (la tcnica antigua modificaba pero no transformaba). Ya los alquimistas quisieron no solo modificar sino transformar la realidad mediante el uso de procedimientos tcnicos. Pero ha sido en la tcnica moderna donde se ha dado ese salto imposible en otros tiempos. Hoy da el ser humano tiene en sus manos el poder de hacer y deshacer, de manipular todo incluso la vida y la muerte. Ya no hay lmites naturales a la tcnica del ser humano. Actualmente tica y clnica se encuentran de nuevo porque el ejercicio tcnico de la medicina necesita de los valores morales, ms que nunca.

1. El mtodo de la clnica
Clnica procede del griego klyne. Su sentido ms usual fue el de cama. Actualmente, clnica es la actividad que se realiza ante la cama del enfermo. Se trata de una actividad concreta, individual, y cuyo objeto consiste en diagnosticar y tratar a un enfermo determinado. Hay que saber diferenciar, no es lo mismo el estudio de una enfermedad en concreto, que el diagnostico y el tratamiento que debe recibir un enfermo. Por ello los razonamientos de la clnica y la patologa son distintos, es decir, no se puede atribuir a la clnica la lgica de la patologa, ni a la inversa. Los razonamientos propios de la patologa y de la clnica son distintos desde los orgenes de la medicina occidental. Los antiguos diferenciaban entre la realidad de las especies y la de los individuos concretos. La realidad de los individuos la conocemos por los sentidos, propiedade s y accidentes. Por lo tanto el conocimiento de la enfermedad de un individuo es incierto, depende de nuestra capacidad limitada de anlisis de signos y sntomas de esa realidad concreta. Por el contrario, la realidad de la especie, no es accesible con los sentidos sino slo mediante el entendimiento

y la razn. El conocimiento de las esencias de las especies es universal y por definicin cierto. (Aristteles asigna a este tipo de conocimiento la categora de ciencia, es decir conocimiento universal y necesario, y por tanto cierto). En medicina este es el tipo de conocimiento propio de la patologa. En los individuos concretos no cabe ciencia, solo opinin; por eso la lgica de la patologa no coincide con la lgica de la clnica, que es propia de la incertidumbre. En la clnica la certeza es imposible, por eso sus decisiones no son ciertas, aunque si razonables. A estas decisiones razonables (prudentes) se llega mediante una ponderacin cuidadosa de los factores que intervienen (deliberacin). Por tanto las condiciones para este <<razonamiento prctico>> son la deliberacin y la prudencia. En la patologa reina la certeza, sus decisiones son ciertas y se llega a ellas mediante demostracin. Por tanto, demostracin y certeza son condiciones del <<razonamiento terico>>. El racionalismo del S: XVII, el Idealismo del S: XVIII y el positivismo del S: XIX llegaron a la conclusin de que a la patologa se llega desde la clnica y consiste en la generalizacin de los datos adquiridos en el proceso clnico.

2. El mtodo de la tica clnica

Tanto los juicios morales como los clnicos no se resuelven mediante una ecuacin matemtica sino que esta toma de decisiones conlleva un minucioso anlisis de todos los factores implicados. Esto es lo que se conoce como deliberacin. En tica no todas las personas saben deliberar. Se escudan en un olfato tico al igual que en clnica los profesionales se escudan en el ojo clnico. Por ello el ejercicio de la deliberacin siguiendo todo el proceso que conlleva se reconoce como un signo de madurez psicolgica. Sentimientos como el miedo o la angustia, el dejarse llevar por las emociones o ejecutar actos reflejos u automticos lleva a tomar decisiones no deliberadas, que no tienen en cuenta ni los principios y valores ni las circunstancias y consecuencias de un caso como busca analizar una buena deliberacin, permitiendo identificar la mayora de los cursos de accin posibles. La deliberacin es en s un mtodo, un procedimiento. El proceso deliberativo exige la escucha atenta, esfuerzo por entender el objeto de estudio, el anlisis cuidadoso de los valores

implicados, la argumentacin racional de los cursos de acciones posibles y ptimas, la aclaracin del marco legal, el consejo no directivo y la ayuda a pesar de que la opcin elegida no coincida con la aconsejada por el profesional. Pueden establecerse unas fases por las que debe pasar todo proceso deliberativo correcto. El anlisis crtico de casos bioticos debe constar siempre de: 1. Presentacin del caso por la persona responsable de tomar la decisin. Los problemas ticos consisten en conflictos de valor que se basan en hechos, de ah que los hechos clnicos deben estar bien claros en la historia clnica que es la base de una sesin clnica o tica.

2. Discusin de los aspectos mdicos de la historia.

3. Identificacin de los problemas morales que presenta.

4. Eleccin por la persona responsable del caso del problema moral a discutir.

5. Identificacin de los cursos de accin posibles. Este punto hay que analizarlo en dos fases (principios en juego, y circunstancias y consecuencias previsibles). Existen posturas extremas como la de los principalistas o consecuencialistas extremos, pero el llamado <<sentido moral>> afirma la existencia de principios deontolgicos formulados universalmente (no matar o no mentir) pero considera que todo principio tiene excepciones, que se justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias previsibles.

5. Deliberacin del curso de accin ptimo.

6. Decisin final.

7. Argumentos en contra de la decisin y argumentos en contra de esos argumentos.

El anlisis del problema moral segn las <<ticas de la responsabilidad>> se efecta contrastando el hecho con los principios deontolgicos e identificando los cursos de accin

posibles y luego evaluando las consecuencias o circunstancias que permitieran hacer una excepcin. Pero en la prctica puede hacerse siguiendo los pasos descritos a continuacin. La experiencia ha demostrado que mediante este procedimiento pueden resolverse o clarificarse muchos conflictos morales. I. Contraste del curso de accin con los principios morales. a. Anlisis de los principios involucrados en el caso. Autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia. Con el trmino <<tica de mximos>> nos referimos a un nivel regido por el principio de autonoma y beneficencia. Un nivel donde cada uno es autnomo para conducir su vida segn su propio sistema de valores, buscando su propia felicidad y perfeccin al que todo ser humano aspira. Segn la <<tica de mnimos>> todo ser humano por ser miembro de la sociedad tiene que respetar un conjunto de reglas y valores comunes para todos, que o son impuestas (normas jurdicas) o son consensuadas por todos los ciudadanos (usos y costumbres). Nos referimos a la proteccin de la integridad fsica, psquica y espiritual y la proteccin de la integridad interpersonal y social. b. Identifica los conflictos entre valores o principios. Los deberes propios de la tica de mnimos son ms limitados pero gozan de una mayor exigencia, por lo que en caso de conflicto suelen tener prioridad sobre los deberes de mximos. II. Evaluacin de las consecuencias previsibles. a. Evaluacin de las circunstancias que concurren en el caso concreto y las consecuencias previsibles de la decisin. Esta evaluacin debe de ser muy cuidadosa pues las circunstancias pueden ser agravantes, atenuantes o eximentes. b. Examen de si se puede y debe hacer una excepcin a los principios. Todo principio tiene sus excepciones segn las circunstancias del caso y las posibles consecuencias. Por lo tanto slo habr excepcin cuando tengamos razones para pensar que la aplicacin del principio resulta atentatoria contra la dignidad del ser humano.

Es importante destacar que la finalidad del proceso de deliberacin no es tomar una decisin, sino determinar cual es el curso de accin ms adecuado, y que puede no ser aceptado por todo el mundo. En ciencias de la salud este proceso nos ayuda a mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la satisfaccin de los propios profesionales y de los usuarios del sistema de salud. La deliberacin se puede realizar individualmente o colectivamente, por ejemplo un profesional sanitario en el ejercicio de su profesin ante un paciente (la relacin clnica es un proceso deliberativo) o un comit de tica ante un problema moral. La deliberacin tico-clnica es el ncleo de la actividad clnica.