ANAMNESIS

N.H.: ________________

Fecha Actual.: ____________________

I. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

Nombre(s) del paciente: _____________________________________________________
Apellido(s) del paciente: _____________________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________. Nacionalidad: _____________________
Edad: ______________. Sexo:

F. Escolaridad:__________________________

Lengua Materna: _____________________. Otros Idiomas: ________________________

Nombre del Colegio:________________________________________________________
Historia completada por: ____________________________________________________
Parentesco:

Madre

Mi hijo/a es :

biolgico

Padre

Tutor

adoptado

Otro:_________________________
Crianza temporal

hijastro

El(la) nio(a) vive con:

Padres juntos

madre

padre

abuelos

Tutor legal

Otro: _________

Direccin de habitacin: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________
Telfono habitacin: ________________________________________________________
Motivo de Consulta e inicio del problema:_______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

II. DATOS PERSONALES DE LOS PADRES Y FAMILIA

Nombre completo del padre: _________________________________________________
Apellido completo del padre: _________________________________________________
Edad: ____________________ Nacionalidad:____________________________________
Profesin: ______________________. Ocupacin:________________________________
Tlf (hab): ________________________. Tlf (ofc):_________________________________

Tlf (cel): _________________________. e-mail:__________________________________

Como podra describir la relacin del nio (a) con el padre:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Nombre completo del madre: ________________________________________________
Apellido completo del madre: ________________________________________________
Edad: ____________________ Nacionalidad:____________________________________

Profesin: ______________________. Ocupacin:________________________________

Tlf (hab): ________________________. Tlf (ofc):_________________________________
Tlf (cel): _________________________. e-mail:__________________________________

Como podra describir la relacin del nio (a) con la madre:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Los padres actualmente estn:
Casados

Separados

Divorciados

Viudos

Soltero/a

Cohabitan

Si los padres estn divorciados o separados, la custodia del nio/a ha sido otorgada a :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

HERMANOS

EDAD

TIPO DE RELACION

OTRAS PERSONAS QUE

VIVAN EN EL HOGAR

EDAD

TIPO DE RELACION

Antecedentes de salud fsica de los padres y familiares

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Antecedentes de salud Psicolgica de los padres y familiares
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

III. HISTORIA MEDICA /SALUD: Marque todo lo aplicable

A. GESTACIN
Nio deseado? ___________________________________________________________
Medidas Abortivas? Cuales? _________________________________________________
A. HISTORIA PRENATAL. Salud de la Madre durante el embarazo:
Toxemia
Hipertensin
Hemorragias vaginales
Medicaciones tomadas durante el embarazo: Medicacin y razn por la cual se prescribi:
Medicinas tomadas (no recetadas) durante el embarazo (frecuencia )
Alcohol y/o drogas durante el embarazo (frecuencia )
Fumar durante el embarazo (frecuencia )
Diabetes Gestacional
Enfermedad durante el primer trimestre: explique
Enfermedad seria durante el embarazo: explique
Rubeola
Toxoplasmosis
Sfilis
Sarampion
Lechina
Enfermedades Venereas
Anemia
Alergias
Preclampsia

Depresin Post-Parto
Accidente durante el embarazo: explique
Ultrasonidos, fuera de lo rutinario, durante el embarazo: razn:
Otro:

B. HISTORIAL DE PARTO(S)
Embarazo a trmino : ____________
Parto vaginal
Parto de nalgas
Parto prematuro - nmero de semanas de gestacin: _________

Parto cesrea
Frceps
Anestesia (tipo):____________________
Eclampsia
Parto retrasado - nmero de semanas de retraso: ___________
Sufrimiento fetal: favor de explicar:
Circular de cordn: Simple o doble_______________________

Complicaciones en el parto: explique:

C. HISTORIAL POSNATAL.
Peso al nacimiento __________________Kgrs y Talla________________ Color_______________
Peso insuficiente al nacimiento__________________________________________________
Apnea
Aspiracin de meconio (neumona asfixiante)

Dificultades para respirar

Dificultades para comer
Ictericia
Otro: ______________________________________________________________________
Estuvo su hijo/a en la unidad neonatal de cuidados intensivos?

No

Si la respuesta es S, por cunto tiempo? _________________________________________

En qu hospital? _____________________________________________________Por qu?:

_____________________________________________________________________________

D. PEDIATRA/DENTISTA:
Mi hijo/a ve el pediatra

para consultas rutinarias

cuando sea necesario

otro caso

Si la respuesta es otro caso, favor de explicar:

___________________________________________________________________________
Mi hijo/a est o ha estado bajo el cuidado de un especialista (por ejemplo, otorrinolaringlogo,
neurlogo, onclogo,cardilogo, etc.):

No

Nombre del especialista: ________________________________________________________

Telfono: ______________________________
Motivo de la consulta al especialista:
___________________________________________________________________________
Estn las inmunizaciones de sus hijo/a al da?

No

Hospitalizaciones/cirugas desde el nacimiento (Fecha y motivo)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Medicaciones actualmente tomadas por su hijo/a:
NOMBRE

DOSIS

FRECIUENCIA

DESDE CUANDO LA
TOMA

E. CONDICIONES MEDICAS DEL NIO: (MARQUE TODO LO APLICABLE):

Problemas de corazn
Hemofilia
Asma

Bronquitis

Gripes Fuertes

Neumona

Alergia:_______________________________________

Fiebres altas. Frecuencia:_________________________________________

Cncer/Leucemia
Diabetes
Parlisis Cerebral
Paladar hendido/Labio leporino
Meningitis
Autismo
Trastorno por dficit de atencin/ e hiperactividad
Sndrome de Down
Hepatitis
Resfriados Frecuentes
Amigdalitis
Fiebre reumtica
Rubeola

Sarampin

Lechina

Bronquitis

Otitis (frecuentes)
Paperas
Fuerte reaccin a la picadura de insectos
Convulsiones/ataques Desde qu edad? ______________Cuntas veces?_______________
Alergias (comidas, medicamentos, picaduras de insectos) Lista:
Otras enfermedades; favor de explicar:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

F. EVALUACIN AUDITIVA:
Ha sido evaluada la audicin de su hijo/a?

No.

Cundo?________________________________________
Est usted preocupado por la audicin de su hijo/a?

No

Si la respuesta es S,
explique:_______________________________________________________________________
Cun a menudo su hijo/a sufre de otitis?

raramente

a veces

a menudo

G. VISIN:
Ha sido evaluada la visin de su hijo/a?

No

Cundo?________________________________________
Est usted preocupado por la visin de su hijo/a?

No

Si la respuesta es S,
explique:_______________________________________________________________________
Tiene gafas su hijo/a?

No

Si la respuesta es S, indique la

razn:_________________________________________________________________________
IV. JALONES DE DESARROLLO
A. Habla y lenguaje:
Est usted preocupado por el habla/lenguaje de su hijo/a?

No

Si la respuesta es S,
explique________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Puede su hijo/a expresar lo que quiere o necesita?

Cmo?

No

sin palabras (haciendo ruidos, gestos, seales)

con palabras

A qu edad su hijo/a habl con palabras? _____________________aos de edad.

Su hijo/a se expresa con oraciones de

2-3 palabras

Sigue su hijo/a instrucciones verbales?

Contesta preguntas su hijo/a?

4-5 palabras

6 o ms palabras

No

No

Con quin se comunica mejor su hijo/a? Con:

la madre

el padre

los/as hermanos/as

otros:__________________________________________________________________________

B. Motricidad:
Est usted preocupado por la Motricidad gruesa de su hijo/a?
Est usted preocupado por la Motricidad fina de su hijo/a?

S
S

No
No

Edad de cundo mi hijo/a:

se sent _______aos

gate _______aos

Puede su hijo/a:

columpiarse

agarrar 1 bola

lanzar 1 bola

camin slo _______aos

usar un tobogn

Puede su hijo/a:

bajar escaleras alternando los pies

Puede su hijo/a:

saltar para arriba

montar en bicicleta (pedaleando)

subir escaleras alternando los pies

saltar hacia adelante

Participa su hijo/a en actividades de juego manual (pintar con los dedos, jugar con arena,
modelar con plastilina, etc.)?

No

Puede su hijo/a armar rompecabezas sencillos?

No

Cul mano usa su hijo principalmente (para comer, colorear, cortar con tijeras):

la mano izquierda

la mano derecha

ambas manos

C. Habilidades Sociales/Emocionales
Esta usted preocupado por el desarrollo social y emocional de su hijo/a?

No

Si la respuesta es Si, explique ______________________________________________________

________________________________________________________________________________
Caractersticas de su hijo/a: (marque todo lo aplicable)
Feliz por lo general

Disfruta de nuevas experiencias

Juega solo/a

Extremamente tranquilo

Es afectuoso

Teme a los adultos

Comparte sus juguetes

Demasiado nervioso

Espera por su turno

Juega apropiadamente con compaeros de la

Sigue las reglas de los juegos

Cambia fcilmente de una actividad a otra
Se frustra fcilmente

misma edad
Berrinches

Con quin juega su hijo/a habitualmente? Con nios

ms viejos

de la misma edad

ms jvenes

ninguna oportunidad

Le pone atencin su hijo/a a una actividad que escogi l/ella?

No . Si la respuesta es S,

por cunto tiempo?______________________minutos.

Le pone atencin su hijo/a a una actividad que NO escogi l/ella?

No

Si la respuesta es S, por cunto tiempo?______________________minutos.

Alguien en su entorno (vecinos, personal de la guardera, amigos) ha expresado preocupaciones
por las habilidades sociales o emocionales de su hijo/a?

No. Si la respuesta es S,

explique__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Se molesta su hijo/a si se debe separar de los adultos de la familia?

No. Si la respuesta es

S, explique:_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
D. Autonoma
Marque el nivel ms alto a lo cual alcanz su hijo/a en cada una de las reas siguientes:
(Estas capacidades se consideran normales para nios de 3 a 5 aos de edad.)
Vestirse:
Se desabotona con ayuda
Se abotona y desabotona sin ayuda
Se viste/desviste con ayuda
Se viste/desviste con ayuda con los botones
Se pone/se quita los zapatos con ayuda
Se pone/se quita los zapatos sin ayuda
Se pone cada zapato en el pie correcto sin ayuda
Se baja la cremallera no separable (de los jeans)
Se baja la cremallera separable (del abrigo)
Cierra/Se baja la cremallera separable sin ayuda

Ir al bao:
Demuestra buena disposicin a usar el inodoro cuando es acompaado al bao
Va al bao sin ayuda/raramente ocurren accidentes
Va al bao sin ninguna ayuda (usa papel higinico, baja la llave, se sube las prendas de vestir y
se lava las manos)
Se despierta de noche para ir al bao de noche
Moja la cama frecuentemente
No controla esfnteres. Explique: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Comer:
Usa tenedor/cuchara para comer
Bebe sin ayuda de un vaso abierto
Untar con cuchillo de mesa
Limpia derrames con ayuda
Se sirve comida de otro plato/tazn
Se prepara un tazn de cereales sin ayuda
Limpieza personal:

Se seca las manos sin ayuda

Se lava/se seca las manos sin ayuda
Se lava/se seca la cara sin Ayuda
Usa pauelos de papel (Kleenex) para limpiarse la nariz con ayuda
Usa pauelos de papel (Kleenex) sin ayuda
Se suena la nariz/bota el pauelo de papel sin ayuda
*Favor de aadir (abajo) cualquier dato relevante que no haya sido preguntado que nos
pueda ayudar a conocer mejor su hijo/a:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA EVALUACIN

Mediante la presente autorizo a la Lic. Mara C. Mendoza Hitcher para realizarle a mi

representado ___________________________________________________ las evaluaciones
psicolgicas que ella pudiese considerar pertinente en este caso.
Padre, madre o tutor legal _______________________________________________________
Firma ____________________________________________C.I._________________________
Fecha________________________________________________________________________

SERVICIO DE PSICOLOGIA INFANTIL

Ante todo le damos la bienvenida y agradecemos la confianza en nuestros servicios. Con el fin
de garantizar el desempeo operativo y administrativo del Centro, han sido establecidos los
siguiente acuerdos entre paciente y profesional:
A su representado le ser asignado, un horario de evaluacin y/o tratamiento, cuyo costo y
duracin de las sesiones ser convenido directamente entre paciente y profesional.
El pago de los honorarios profesionales , deber consignarse a la secretaria de turno al final de
cada sesin.
El horario asignado para su cita es un tiempo que le he reservado para usted o su representado
exclusivamente, de no poder asistir, a una sesin , deber comunicarlo con al menos 24 horas
de anticipacin ya sea directamente a FUNDACIV o mi persona. (0424.1144473)
El horario de las citas esta pre-establecido en caso de llegar tarde a su cita, solo le podre
brindar el servicio por el tiempo restante de su hora asignada. Por el contrario, si por alguna
razn mi persona llegara a incurrir en retrasos, deber cumplir con el lapso pre-establecido de la
cita o recuperar el tiempo pendiente en otro horario
La suspensin o cancelacin de una cita y/o sesin por mi parte, deber ser notificada al
paciente con anticipacin y podr ser recuperada de mutuo acuerdo.