C APTULO 20

INMOVILIDAD

Rosala Torres Haba M. Dolores Nieto de Haro

Definiciones
Movilidad. Capacidad de desplazamiento en el medio. La capacidad de movilizacin es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida. Inmovilidad. Disminucin de la capacidad para desempear actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones motoras. Deterioro funcional. Restriccin en la capacidad de realizacin de actividades esenciales para la vida diaria (sin repercusin en otros sistemas). Sndrome de inmovilidad. Va comn de presentacin de enfermedad, generada por una serie de cambios fisiopatolgicos en mltiples sistemas condicionados por la inmovilidad y el desuso acompaante. Es un cuadro clnico generalmente multifactorial, potencialmente reversible y prevenible. En todo sndrome de inmovilidad subyace un deterioro funcional, pero no todo deterioro funcional aboca en un sndrome de inmovilidad.

Fisiologa del envejecimiento

Con el envejecimiento se produce una limitacin en las actividades desarrolladas de forma fisiolgica por los sistemas del organismo y que pueden hacer al anciano ms sensible a factores externos. As, pues, estos cambios tambin se vern potenciados en el anciano inmovilizado. A nivel del sistema cardiovascular disminuye el gasto cardiaco, la fraccin de eyeccin y la distensibilidad del ventrculo izquierdo. Referente al sistema respiratorio disminuye la capacidad vital y la presin de O2, adems de alterarse el reflejo tusgeno junto con la funcin ciliar. En el sistema musculoesqueltico se observa disminucin de la fuerza muscular, puede existir osteoporosis y marcha senil. Por ltimo, a nivel del sistema nervioso cabe destacar la alteracin del sistema propioceptivo y los reflejos de correccin.

Cambios fisiopatolgicos asociados a la inmovilidad

Los sistemas ms afectados por la inmovilidad son el cardiovascular y el musculoesqueltico. En ellos y en el resto de sistemas se aprecian cambios que, a su vez, contribuyen a perpetuar el sndrome. Sistema cardiovascular Los cambios fisiopatolgicos se observan al cabo de pocos das en el caso de los ancianos. Existe alteracin del flujo sanguneo que puede provocar tendencia sincopal y fatigabilidad, prdida de fluidos con aparicin de ortostatismo; intolerancia al ejercicio y riesgo de desarrollar complicaciones tromboemblicas: TVP (trombosis venosa profunda), tromboflebitis y TEP (tromboembolismo pulmonar). Sistema musculoesqueltico Disminuye la fuerza muscular hasta un 55% a las seis semanas de inmovilizacin y de un 1-3% al da, con una tasa de recuperacin de un 6% a la semana.
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Epidemiologa
Aproximadamente un 18% de las personas mayores de 65 aos presentan dificultades para movilizarse sin ayuda. Asimismo, un 50% de los mayores de 75 aos tienen problemas para salir del domicilio. A nivel hospitalario, un 59% de los ancianos ingresados en unidades de agudos inician dependencia en una nueva AVD (actividad de la vida diaria). De los ancianos con inmovilidad aguda, entendida como la prdida rpida de la independencia en la movilidad durante un mnimo de tres das, el 33% muere en un plazo de tres meses y ms de un 50% a los 12 meses. Teniendo en cuenta todo lo mencionado, ante cualquier deterioro fsico inicial se hace necesaria una evaluacin completa y urgente para determinar las causas, la posible reversibilidad y la prevencin o tratamiento de las complicaciones asociadas, lo ms precozmente posible.

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Se observa atrofia muscular de predominio en msculos flexores y en EEII (extremidades inferiores), disminuye la masa sea predisponiendo a la aparicin de osteoporosis por desuso y aparecen contracturas musculares y osificaciones heterotpicas de predominio en zonas proximales articulares. Las articulaciones ms afectadas por la inmovilidad son el tobillo (desarrollo de pie equino) y cadera (flexo). Sistema respiratorio Se observa desaturacin y riesgo de aparicin de atelectasias y neumonas. Sistema nervioso Disminuye la coordinacin y aparece inestabilidad en bipedestacin. Tambin puede existir deprivacin sensorial, depresin y aislamiento social. Sistema digestivo Disminuye el apetito, puede existir reflujo gastroesofgico y estreimiento. Sistema genitourinario Se favorece la aparicin de clculos, incontinencia urinaria funcional e ITU (infeccin del tracto urinario). Sistema endocrino Puede haber hiperglucemia por resistencia a insulina. Piel Aparicin de lceras por presin.

Tabla 1. Factores predisponentes intrnsecos de inmovilidad

Enfermedades musculoesquelticas: osteoartrosis, fractura de cadera, osteoporosis, aplastamientos vertebrales, artritis, polimialgia reumtica, patologa podolgica, entre las ms frecuentes. Enfermedades neurolgicas: ACV (accidente cerebrovascular), enfermedad de Parkinson, demencias en fase avanzada y depresin. Enfermedades cardiovasculares. Enfermedades pulmonares. Enfermedades endocrinas: DM (diabetes mellitus), hipotiroidismo. Dficit sensoriales. Causas psicolgicas: sndrome postcada.

Tabla 2. Factores predisponentes extrnsecos de inmovilidad

Factores yatrognicos: prescripcin de reposo, medidas de restriccin fsica, sobreproteccin, frmacos (principalmente neurolpticos, benzodiacepinas, antihipertensivos y diurticos). Factores ambientales: hospitalizacin, barreras arquitectnicas. Factores sociales: falta de apoyo social y estmulo.

Factores predisponentes
Existen mltiples factores que favorecen la inmovilidad en el anciano que pueden dividirse en intrnsecos (cambios relacionados con el envejecimiento y patologa de cada persona) y extrnsecos. Tablas 1 y 2.

de forma independiente, con vigilancia, escasa ayuda o con importante ayuda. Evaluacin de la marcha y del equilibrio Para identificar de forma precoz prdidas funcionales ser importante valorar el equilibrio del paciente anciano en tndem (situando un pie delante del otro) o semitndem (pies paralelos pero medio pie por delante del otro), tambin habra que valorar la marcha (tipo y tiempo) mediante la observacin de la deambulacin en un espacio de unos 2,5 m, la capacidad para levantarse de una silla sin apoyarse y ms detalladamente mediante la escala de Tinetti o el test up and go.

Exploracin de la movilidad
Para explorar la movilidad del paciente, ste debe llevar su calzado y vestido habituales y usar los dispositivos de ayuda que utilice habitualmente. La exploracin de la movilidad comprende: Cambios posturales y transferencias Se examinar la movilidad en la cama, capacidad de girar e incorporarse a la posicin de sedestacin y posteriormente, a bipedestacin. A continuacin se evaluar la realizacin de transferencias de la cama a la silla y al bao. Debe reflejarse si todo ello se realiza
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Riesgos y contraindicaciones de la movilizacin

Los riesgos dependern de la intensidad y la duracin de los ejercicios incluyendo: cansancio extremo, HTA (hipertensin arterial), muerte sbita, IAM (infarto

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agudo de miocardio) y lesiones. Habr que prestar atencin a cualquier signo de alarma que pueda relacionarse con dichas patologas. Las contraindicaciones sern: deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema (frecuentes, por ejemplo, en pacientes con demencias en fases avanzadas), fases agudas de artritis, dolor no controlado con la movilizacin, falta absoluta de motivacin del enfermo y riesgo de agravar la patologa subyacente. Hay que tener en cuenta que pretender forzar la sedestacin a toda costa no previene la inmovilizacin y, al contrario, puede provocar efectos indeseables como empeorar la clnica depresiva en pacientes con ausencia de motivacin y favorecer patrones incorrectos de movilizacin y miedos en pacientes con ACV, por ejemplo. En enfermos en fase terminal tampoco se debe forzar la movilizacin en contra de su voluntad.

Prevencin del sndrome de inmovilidad

Primaria La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad. Diversos estudios coinciden en sealar el ejercicio fsico como principal factor para prevenir la inmovilidad. Los beneficios del ejercicio fsico no disminuyen con la edad. Mejora la fuerza muscular y, por tanto, mejora la deambulacin, incrementa la masa sea, mejora la hiperglicemia retrasando el inicio de tratamiento con insulina, disminuye los niveles de triglicridos en sangre y aumenta el colesterol HDL (lipoprotenas de alta densidad). Disminuye la ansiedad y los sntomas depresivos. A nivel cardiovascular disminuye la respuesta hipertensiva y mejora la capacidad de reserva cardiaca y la extraccin de oxgeno de tejidos perifricos. En ancianos enfermos el ejercicio se ajustar segn la patologa y la severidad de la misma. Para ancianos frgiles estn recomendados ejercicios de baja intensidad y aerbicos. En ancianos hospitalizados o institucionalizados es fundamental potenciar la realizacin de actividades fuera de la habitacin y de acuerdo a sus posibilidades. La aparicin de dolor, disnea, inestabilidad o mareo es indicacin de suspenderlo. Se recomienda iniciarlo dos o tres das a la semana hasta llegar a cinco. En ancianos sanos se diferencian dos grupos: < 75 aos: ejercicios de moderada a alta intensidad aerbicos y de resistencia; y en > de 75 aos ejercicios de moderado esfuerzo o de fortalecimiento. En ancianos entrenados se pueden realizar ejercicios aerbicos de alta intensidad. Ejercicio fsico Los ejercicios de potencia o fuerza muscular se realizan con la musculatura extensora de extre

midades superiores, desde atrs hacia delante y sin separar los brazos lateralmente. Se realizan con ayuda de pesas y poleas, uso de escaleras y escalones. Los ejercicios de resistencia aumentan de forma importante la fuerza y la masa muscular, siendo bien tolerados por las personas mayores frgiles e independientes. Son ejemplos la marcha, caminar ligero, ciclismo o natacin. Forman parte de muchos programas de rehabilitacin cardiaca. Los ejercicios de flexibilidad incluyen los estiramientos musculares y pueden realizarse de forma activa o pasiva. Los ejercicios de mantenimiento mejoran el gasto cardiaco aumentando el volumen de bombeo, aumentan la fraccin de eyeccin y volumen diastlico final, as como disminuyen la frecuencia cardiaca. Ejemplos son subir cuestas, escalera y peldaos, ir en bicicleta o nadar. Los ejercicios de equilibrio pueden reducir el nmero de cadas. Dentro de los mismos se incluye el taichi y el baile.

Prevencin secundaria Una vez instaurada la inmovilidad es muy importante la deteccin precoz. Para muchos ancianos este deterioro funcional supone el inicio de la fragilidad. La presentacin del sndrome de inmovilidad puede ser variable, encontrando casos agudos o insidiosos. Una vez detectada la clnica se puede incluir una serie de adaptaciones del entorno que favorezcan los desplazamientos y estimulen el mantenimiento de la autonoma. Dentro de estas medidas se incluyen: evitar barreras arquitectnicas, mantener el nivel sensorial, adaptaciones tcnicas, estimular la independencia de las actividades bsicas de la vida diaria y de las instrumentales, as como monitorizar peridicamente los cambios en las mismas. A nivel prctico habra que tener en cuenta los siguientes aspectos: Puertas: tener en cuenta la amplitud, el peso y la facilidad para abrirlas o cerrarlas. Habitaciones y pasillos: tener en cuenta su amplitud si es precisa la movilizacin en sillas de ruedas o con ayuda de caminadores. Mobiliario: retirar los muebles que puedan interferir en la deambulacin, as como colocarlos estratgicamente como ayuda o punto de apoyo durante la misma. Barandillas: uso en pasillos para apoyarse. Iluminacin: adecuada, con interruptores en lugares accesibles y cmodos. Suelo: eliminacin de alfombras, cables o cordones que favorezcan las cadas. Valorar el uso
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de superficies antideslizantes y rampas en lugar de escaleras. Lavabo: uso de barras de sujecin, elevadores en la taza del WC que favorezcan las transferencias, superficie antideslizante en la baera, facilitar la entrada y salida de la baera mediante asientos desplazables que permitan tomar el bao sentado, grifera de sencillo manejo. Higiene personal: adaptaciones en la esponja, peines y cepillos, cuidado de los pliegues, boca y prtesis dentales. Vestido: sustitucin de botones y cremalleras por velcros, prendas abiertas por delante y suelas antideslizantes en los zapatos. Para vestir la parte inferior del cuerpo ser ms fcil realizarlo en decbito comenzando por la extremidad ms discapacitada. Sillas: slidas, pesadas, con respaldo alto y brazos. Cama: altura preferiblemente graduable o uso de tacos o colchones para modificarla segn la persona. Cubiertos: adaptados segn las necesidades del anciano y platos hondos de plstico y colores vivos en caso de dficit visual. Prevencin terciaria La prevencin terciaria incluye el tratamiento de complicaciones, como contracturas articulares, rigidez o anquilosis articulares, atrofia muscular, osteoporosis por inmovilidad y las alteraciones a nivel del resto de sistemas anteriormente mencionadas. Su prevencin se inicia con el control postural que implica la alineacin corporal de forma simtrica del cuerpo evitando posturas antilgicas o viciosas, as como los cambios posturales cada dos horas inicialmente. Decbito supino: suele ser bien tolerado por el paciente. La cabeza en la lnea media sobre una almohada plana adaptada al cuello. El tronco debe estar recto, alineado con la cabeza y el raquis y conservando la lordosis y cifosis fisiolgicas. Las cinturas escapular y plvicas equilibradas y horizontales evitando la asimetra de la pelvis. Para evitar las zonas de presin se podrn colocar almohadas bajo las piernas, muslos, rea lumbar y cervical (si no hay contraindicacin). Se colocar algn dispositivo para evitar la rotacin externa de las EEII (extremidades inferiores) y la equinizacin de los pies (bajo trocnter mayor y plano de apoyo para los pies y/o arco para evitar el peso de la ropa sobre los dedos de los pies). De esta forma se evita la retraccin del tendn de Aquiles y del trceps sural y se asegura la posicin plantgrada. Las EESS (extremidades superiores) se colocan en diferentes posiciones de forma alternante: hombro a 90 de
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abduccin y leve rotacin interna, codo a 90 de flexin y antebrazo en leve pronacin; igual que antes, pero con antebrazo en pronacin completa; hombro en leve abduccin, codo en extensin y antebrazo en supinacin; mueca en leve extensin, flexin de 45 de articulaciones interfalngicas y pulgar en oposicin, abduccin y leve flexin; con frula, leve dorsiflexin de mueca, extensin de metacarpofalngicas e interfalngicas y pulgar en extensin y oposicin. Decbito prono: poco tolerado, reservado para conseguir la extensin completa de las caderas y aliviar la presin en las zonas posteriores del cuerpo. Dificulta la funcin respiratoria. Decbito lateral: no deben mantenerse durante mucho tiempo por riesgo de lceras por presin en trocnteres. Favorece la flexin del tronco, caderas y rodillas. Los cambios posturales han de ser frecuentes, programados y regulares. Inicialmente cada dos horas y despus ajustados a cada enfermo (segn la aparicin de eritema cutneo). Adems, tambin deben llevarse a cabo cuando el anciano est en sedestacin (cogindolo por las axilas desde atrs y levantando los glteos durante unos segundos).

Tratamiento y manejo de la inmovilidad

La situacin de inmovilizacin debera ser incluida dentro del listado de problemas del paciente geritrico. Una vez valorada la situacin de inmovilidad del paciente se realizar un plan de actuaciones que incluya: Tratamiento de la causa de la inmovilidad. Plan de rehabilitacin encaminado al tratamiento de la inmovilidad existente y a evitar su progresin. Uso de ayudas y adaptaciones en el hogar. Prevencin de las complicaciones asociadas. El objetivo ser recuperar la situacin basal previa, si la rehabilitacin total no es posible. La determinacin del potencial de rehabilitacin (indicador pronstico de los resultados que un paciente alcanzar dentro de un programa teraputico) puede valorarse mediante la escala de Barthel (IB). As, un marcador pronstico desfavorable es la dependencia en ms de tres actividades de la vida diaria. Por el contrario, un IB mayor de 60 se relaciona con mayor probabilidad de continuar en el propio domicilio a los seis meses. Antes de iniciar cualquier tratamiento debe asegurarse un buen control del dolor, hidratacin y nutricin. La aproximacin a la movilizacin debe realizarse de forma progresiva y debe tener como objetivo mnimo en todo paciente la consecucin de la sedestacin. El objetivo de la rehabilitacin es restablecer la funcin tras la enfermedad o lesin, compensando la pr-

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dida funcional o realizando una adaptacin a la misma y la prevencin de las complicaciones secundarias. La rehabilitacin geritrica incluye: 1) promocin de la salud, entendida como el mantenimiento de la unidad funcional cuerpo-mente; 2) rehabilitacin propiamente dicha que intentar prevenir la incapacidad tras la prdida funcional; 3) participacin comunitaria, de la familia y la sociedad para el cuidado del anciano, y 4) desarrollo de actividades. Los objetivos de la rehabilitacin en geriatra son aumentar el nivel de salud y disminuir la morbimortalidad y secuelas de la enfermedad. La prevencin de la incapacidad en el anciano en riesgo y la atencin en casos de enfermedad crnica e incapacidad. En trminos generales se tratar de: aliviar el dolor, mejorar el control muscular, mantener la movilidad articular, potenciar la musculatura de forma global, mejorar la capacidad respiratoria, la circulacin general o perifrica, coordinacin, esttica y actitudes posturales. El plan de trabajo a realizar ha de ser individualizado y progresivo sin sobrepasar la capacidad funcional del enfermo: Encamamiento Si la inmovilidad es total se realizarn cambios posturales pasivos, asegurando una postura correcta. Si existe estabilidad mdica se puede iniciar movilizacin articular pasiva (ejercicios de estiramiento y relajacin muscular) evitando provocar dolor. Cuando el estado del paciente lo permita se pueden comenzar movilizaciones activas e intentos de flexin anterior del tronco con ayuda de barandillas o del trapecio, as como la incorporacin progresiva de la cabecera de la cama. Sedestacin Cuando el enfermo est encamado hay que iniciar la sedestacin al borde de la cama con los pies colgando ensendole a hacerlo sin ayuda. Una vez conseguido este aspecto se reforzar con ejercicios de control de tronco. La sedestacin al borde de la cama es la preparacin para realizar las transferencias. Transferencias Dependern del grado de dependencia del enfermo, requiriendo mayor o menor grado de ayuda segn el mismo. Bipedestacin Si no existe equilibrio se mantendr al paciente en bipedestacin durante unos minutos con ayuda del terapeuta o ayudas tcnicas, aumentando progresivamente el tiempo de la misma. Tambin es importante corregir posturas anmalas, como la flexin de tronco, caderas o rodillas.

Deambulacin Se iniciar en la habitacin con la ayuda tcnica ms adecuada a cada caso: inicialmente con ayuda de un caminador y, despus, muleta o bastn.

Ayudas tcnicas
Bastones Soportan el 15-20% del peso corporal y han de utilizarse con la extremidad contraria al lado afecto. La altura debe ser individualizada, y para calcularla se puede medir desde el suelo a la apfisis estiloides del cbito. Est indicado en patologa articular o neurolgica para aligerar el dolor articular secundario a la marcha, aumentar la base de sustentacin si existe inestabilidad, compensar deformidades o como punto de referencia en dficit sensoriales. Puede tener uno o varios puntos de apoyo. Muletas Tambin conocidas como bastn ingls. En caso de debilidad muscular de ambas EEII, imposibilidad de apoyar una de las dos EEII o afectacin importante del equilibrio. Pueden aguantar todo el peso del cuerpo, proporcionan ms sujecin, descarga y estabilidad. Hay dos tipos: las que se ajustan al codo y las axilares que, como complicacin, pueden producir lesin del plexo braquial. Su uso aumenta el gasto de energa en la deambulacin hasta un 60%, por lo que hay que potenciar la fuerza y resistencia de extremidades y tronco. Caminadores Se recomienda su uso en perodos prolongados de inmovilidad, con debilidad generalizada o si la marcha no es estable. Aguantan el peso de una extremidad inferior, pero no todo el peso del cuerpo. Existen diferentes tipos: con asiento, cesta, plegables, de cuatro patas, con ruedas (indicados si hay dolor en hombros o tendencia a la retropulsin, pero si hay riesgo de antepulsin estn contraindicados por el riesgo de cadas), etc. El caminador produce una marcha en tres tiempos: primero avanza el caminador, despus una de las EEII y despus la otra. Sillas de ruedas Tienen que adaptarse a la constitucin, peso, discapacidad y pronstico del paciente. La silla tiene que ser cmoda, estable y distribuir las presiones de forma adecuada, as como facilitar las transferencias. La estabilidad se consigue con la cabeza y cuello en posicin vertical, caderas flexionadas a 100, caderas en ligera abduccin y hombros en rotacin interna, con los brazos y pies apoyados y la espalda ligeramente inclinada hacia atrs.
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Lectura recomendada
Salom J. Rehabilitacin en Geriatra. Geriatrika 1996; 12 (5): 53-7. Vzquez Pedrazuela C, Lzaro del Nogal M, Verdejo Bravo C, Royuela Arte T, Torrijos Torrijos M, Ribera Casado JM. Immobility syndrome in patients being care for a home care unit. An Med Interna 1995; 12 (10): 489-91. Snchez P. Complicaciones secundarias a la inmovilidad en el anciano. Rev Gerontol 1995; 5: 345-52. Salgado Alba A, Gonzlez Montalvo JI. Fundamentos prcticos de la asistencia al anciano. Barcelona: Masson; 1996. Garca Arilla E, Fernndez E. Deterioro funcional. En: Programa de Formacin Geriatra Atencin Primaria. Madrid: Edimsa; 2005.

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