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I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: ________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________________
3. Edad en aos y meses: ______________________________________
4. Sexo: __________________________
5. Direccin: _______________________________________________________________
6. Grado escolar: __________________________
7. Escuela: _______________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: _________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________________
Relacin con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
3. Hermanos (as): _____________
Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________
Sexo y edad: _______________________________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
4. Antecedentes familiares:
Mdicos: __________________________________________________________________
Psiquitricos: ______________________________________________________________
Txicos: __________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: _________________________
Hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas): _____________________
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2. Perodo perinatal:
Parto: ________________________
Peso al nacer: _________________________
Talla al nacer: _____________________
Lactancia materna hasta los __________ meses, con bibern hasta ____________ meses.
Encopresis: _________________
Onicofagia: _____________________
Tricotilomana: ______________
Problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________
Convulsiones: __________________
Robo: _______________________
Mentira: _______________________
8. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?: _______________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio? ____________________________________
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente? ___________________________________
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8. Observaciones finales: _____________________________________________________
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