PATOLOGIA BENIGNA Y MALIGNA DE LA MAMA

Dra. Vivian Uribe P.

Int. Andrs Rojas G.

ANATOMIA
GLANDULA MAMARIA
15 20 lbulos Un lbulo drenado por un conducto galactforo Seno galactforo permite acumulacin leche

LIMITES MAMA 2da 6ta costilla Borde esternal lnea medioaxilar

IRRIGACION
CIRCULACION ARTERIAL
Torcica o mamaria interna Axilar (toracoacromial) Intercostales (3er 5to EI)

DRENAJE VENOSO
Vena Axilar Torcica Interna Torcica Lateral Intercostal

LINFATICOS
Grupo Pectoral I (axilares)
III

Grupo Paraesternal II (central)

Grupo Apical III (profundo)
I

II

FISIOLOGIA
ESTROGENOS
Crecimiento y ramificacin sistema ductal Aumento estroma glandular Aumento depsito tejido graso en mamas

PROGESTERONA
Crecimiento adicional de lobulillos Rebrote de alveolos y caractersticas secretoras

CICLO MENSTRUAL
Estrgenos: proliferacin ductos Progesterona: congestin y dolor de mamas 10 das antes de menstruacin debido a edema del tejido intersticial mamario Cambios y sntomas desparecen durante la menstruacin
5

EVALUACION
ANAMNESIS
Tiempo de evolucin de ndulo o engrosamiento de consulta Aparicin de sntomas y signos asociados Presencia de factores de riesgo para cncer de mama

EXAMEN FISICO MAMA (EFM)

Inspeccin: paciente sentada, brazos a los lados apoyados en cintura o levantados Comparar simetra de mamas Aspecto y orientacin pezones (umbilicados por muchos aos importancia solo para amamantar, durante el ltimo tiempo puede deberse a neoplasia) Aspecto arela (glndulas de Montgomery) Deformaciones o retracciones Compromiso de piel (piel de naranja o celulosis) Hombres: ginecomastia (> Tanner 2) por trastornos hormonales, ingesta medicamentos, cirrosis heptica, neoplasia, etc.

EVALUACION
EXAMEN FISICO
Palpacin: paciente en decbito dorsal, levantar brazo lado a examinar y colocar mano detrs de cabeza Presionar glndula contra pared torcica y recorrer sistemticamente (radial o cuadrantes) Palpacin bimanual til para precisar ndulos detectados Determinar ubicacin, tamao, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a planos profundos y sensibilidad Revisar axilas para descartar compromiso ganglionar (palpar con 4 dedos)

DESCARGA POR PEZN Espontnea o inducida (presionar arela en forma radial) Galactorrea (embarazo, trastornos endocrinolgicos o medicamentos como metoclopramida) Serohemtico (papiloma intraductal, neoplasia) Purulento (mastitis, neoplasia)

CINCO PASOS

AUTOEXAMEN

Buscar en las distintas posiciones: diferencias de tamao y forma (normal entre una mama y otra), hinchazn, piel de naranja, retracciones, bultos, ndulos duros y engrosamientos Examinar mamas en la ducha manteniendo dedos planos recorriendo suavemente toda el rea de cada mama

1.

2.

Observar mamas frente a espejo primero manteniendo manos a los lados del cuerpo, despus con manos por sobre la cabeza, despus con manos haciendo presin firme sobre sus caderas de modo de flexionar los msculos del pecho
Palpar mamas lentamente con dedos mientras est sentada o parada, avanzando en forma circular desde la parte ms externa hacia el pezn Acostarse, colocar una almohada pequea debajo del hombro izquierdo y brazo izquierdo debajo de la cabeza, usar mano derecha para examinar mama izquierda y luego viceversa

3.

4.

5.

Apretar suavemente pezn de cada mama entre dedo pulgar e ndice y observar salida de lquido

MAMOGRAFIA
EPIDEMIOLOGIA

Mamografa peridica entre 50 60 aos reduce mortalidad: 25 30% con 10 12 aos de seguimiento 17% con 15 aos de seguimiento Mujeres > 70 aos NO se ha comprobado beneficio de la mamografa peridica

INDICACION
til en lesiones NO palpables Mujeres asintomticas previo inicio TRH Mujeres sintomticas > 30 aos Mujeres sintomticas < 30 aos con examen fsico mama sospechoso Screening anual (mujer > 40 aos) Mujer < 40 aos en paciente con factores de riesgo
Antecedente de cncer de mama lnea materna Antecedentes de histologa premaligna de la mama (hiperplasias atpicas, cncer lobulillar in situ) Estudio de mutaciones genticas (BRCA1 BRCA2) positivo Terapia de reemplazo hormonal por 5 aos y ms

MAMOGRAFIA
DESVENTAJAS
Rendimiento disminuye en mamas muy fibrosas

NO logra diferenciar entre ndulo slido y quiste

Poca informacin en < 25 aos (tejido muy denso) Mamografa sospechosa puede aumentar probabilidad de malignidad ndulo Normalidad no excluye posibilidad de neoplasia con sospecha

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MAMOGRAFIA

Proyeccin crneo caudal

Proyeccin lateral

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MAMOGRAFIA
BIRADS
The Breast Imaging Reporting And Data System Categora planteada por el Colegio Americano de Radilogos respecto a las posibles anormalidades radiolgicas que estiman el riesgo de cncer de mama Permite hacer recomendaciones de conducta

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13

ECOTOMOGRAFIA MAMARIA
VENTAJAS
Diferenciar entre quiste simple (NO requiere mayor estudio ni tratamiento) y complejo

QUISTE SIMPLE
1. 2. 3. Paredes lisas Forma regular Sin ndulos ni vascularizacin

QUISTE COMPLEJO
1. 2. 3. Paredes engrosadas Forma irregular Ndulos murales vascularizados

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ECOTOMOGRAFIA MAMARIA
VENTAJAS
Diferenciar entre lesin benigna y maligna

NODULO BENIGNO
1. 2. 3. 4. Lesin hiperecognica Forma oval o hasta tres lobulaciones Bordes lisos Fina seudocpsula ecognica

NODULO MALIGNO
1. 2. 3. 4. 5. 6. Lesin hipoecogenica Forma y contorno irregular Bordes espiculados Microcalcificaciones intranodulares Sombra acstica posterior Estructura ramificada

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ECOTOMOGRAFIA MAMARIA
INDICACIONES
Primera evaluacin en pacientes <25 aos, embarazadas o lactantes Masa palpable con mamografa negativa o indeterminada Complemento estudio alteracin mamogrfica Seguimiento de lesiones de aspecto benigno mltiples Estudio multicentricidad y bilateralidad cnceres (ciruga conservadora) Estudio enfermedad metastsica Estudio complementario en mamas intervenidas (ciruga, implantes, radioterapia) Estudio derrame del pezn Estudio mama masculina Apoyo a procedimientos (PAAF, biopsias)

SIN INDICACION
Herramienta deteccin precoz de cncer de mama Mamas adiposas con hallazgos mamogrficos benignos (BIRADS 1 y 2) Lesin tpicamente maligna

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PUNCION CON AGUJA FINA

Procedimiento barato, sin dificultad tcnica, prcticamente indoloro (no requiere anestesia local) Puede guiarse bajo ECO para mejorar resultado

CONDUCTA SEGUN RESULTADO Lquido amarillo, caf o verdoso, sin masa residual y no se reproduce inmediatamente
Diagnstico: quiste simple Conducta: control en 1 2 semanas para evaluar recidiva (NO es necesario solicitar citologa)

Lquido amarillo, caf o verdoso, sin masa residual pero que se reproduce 1 2 semanas
Diagnstico: quiste recidivante (usual en quistes > 20mL) Conducta: repuncionar hasta lograr desaparicin

Lquido hemtico y/o queda masa residual post puncin

Diagnstico: Obs. Papiloma o carcinoma papilar intraqustico Conducta: solicitar citologa de muestra (extender material sobre porta objeto y fijar con citofijador) y posterior biopsia segn resultado (operador dependiente: FP <1% y FN 15%) 17

BIOPSIA
BIOPSIA HISTOLOGICA CON AGUJA GRUESA
Alternativa a biopsia quirrgica abierta Permite tomar muestra de tumores palpables y no palpables guiados por ecografa o estereotaxia (mamografa digital) Obtiene cilindros de tejido
Distinguir entre carcinoma in situ y carcinoma infiltrante Receptores estrognicos y marcadores tumorales

BIOPSIA QUIRURGICA ABIERTA

Etapa final estudio ndulos mamarios en especial slido Permite confirmacin histolgica y diagnstico definitivo Ndulos no palpables deben marcarse con gua de alambre introducida a travs de aguja guiada por ecografa, mamografa o estereotaxia Sospecha ndulo benigno: tumorectoma con mnimo de tejido sano alrededor Sospecha ndulo maligno: mastectoma parcial con margen de tejido sano > 1 cm y corroborar con biopsia rpida por congelacin
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PATOLOGIA INFLAMATORIA AGUDA DE LA MAMA

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CLASIFICACION
PATOGENIA
Spticos o bacterianos Aspticos o inflamatorios

LOCALIZACION
Perifricos Centrales (nivel areolar)

SITUACION
Puerperales No puerperales

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL

Proceso inflamatorio de la glndula mamaria, secundario a foco infeccioso aparecido durante la lactancia usualmente a los pocos das o semanas despus del parto

EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia 2.5% madres que amamantan Incidencia igual en primigestas como multparas < 7% desarrollan absceso mamario

PATOGENIA
Retencin lctea Puerta de entrada de grmenes (grieta del pezn o conductos mamarios) Invasin retrgrada por microorganismos de la regin orofarngea del lactante (S. Aureus, S. Pyogenes, E. coli, difteroides, etc)

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL

CLINICA
Aparicin 2 6 semanas post parto Mayora unilateral Dolor local Sensacin de tensin mamaria Fiebre alta (cefalea y calofros) Aumento difuso volumen mamario (retencin lctea) Calor local (enrojecimiento) Edema cutneo

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Retencin lctea Cncer inflamatorio (raro): mamografa (poca sensibilidad debido a hiperdensidad tejido glandular lactante), ecografa mamaria (puede sugerir naturaleza benigna o maligna), puncin aspirativa (cultivo, citologa) y biopsia Cncer de mama: citologa o biopsia

EVALUACION
Anamnesis Examen Fsico Ecografa Puncin (duda diagnstica)

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MASTITIS AGUDA PUERPERAL

TRATAMIENTO MEDICO
Fro local Suspensin mama Idealmente NO suspender lactancia (si no suprimir con bromocriptina) Extraccin leche por succin lactante o pezonera AINES Cultivos (puncin en caso de duda clnica o sospecha absceso) Cloxacilina 1g c/6h VO x 7 10 das (tambin lincomicina, vancomicina, cefradina)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Considerado si al cabo de 3 das mastitis NO ha mejorado (absceso?)

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ABSCESO MAMARIO
EPIDEMIOLOGIA
Complicacin ms frecuente de la mastitis Se observa celulitis del tejido conectivo periglandular 98% producida por S. Aureus

CLINICA
Masas generalmente nicas en posicin perifrica respecto a areola Descarga purulenta por pezn

EVALUACION
Anamnesis y examen fsico Puncin (cultivo) Ecografa

TRATAMIENTO
Medidas generales Suspender lactancia Drenaje guiado por ECO (abscesos pequeos de corta evolucin) Drenaje quirrgico amplio esttico + lavado (SF y Penrose) bajo anestesia local o general Curacin hasta que cese supuracin Cloxacilina 1g c/6h EV hasta 48h afebril, luego completar 7 10 das VO
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MASTITIS AGUDA NO PUERPERAL

Mastitis que ocurre fuera del perodo de lactancia y en el que generalmente la inflamacin de la mama no se origina en el tejido parenquimatoso

ETIOLOGIA
Generada en lesiones previas (hematomas, infeccin glndulas de Montgomery, lesiones supuradas cutneas, quistes subcutneos infectados, picaduras de insectos infectadas, fornculos, eczema pezn y areola, intertrigo mamario, etc) Condiciones predisponentes previas (DM o inmunosupresin cortico esteroidal)

CLINICA
Dolor localizado Aumento de volumen indurado o con fluctuacin concomitante Piel eritematosa Fiebre Leucocitosis

TRATAMIENTO
Similar a mastitis puerperal
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ECTASIA DUCTAL
COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA
Enfermedad caracterizada por un ensanchamiento y dilatacin del sistema ductal principal de la mama, que puede presentar un dimetro luminal irregular y asociarse o no con inflamacin y fibrosis periductal A menudo se localiza cerca del pezn o areola Distintos nombres solo representan etapas evolutivas Importancia en su etapa sintomtica por posibilidad de que sea confundida con carcinoma

EPIDEMIOLOGIA
2 4% consultas por patologa mamaria Edad promedio de aparicin es a los 58 aos

PATOGENIA
NO est clara, solo hiptesis Posibles fenmenos involutivos (presentacin habitual >40 aos) Posible relacin con embarazo, lactancia y succin (enfermedad ms frecuente en multparas y lactancias prolongadas) Proceso epidermizacin o metaplasia escamosa del epitelio cuboidal (tabaquismo) que recubre los conductos, causando queratinizacin que obstruye por tapn de queratina Dficit vitamina A
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ECTASIA DUCTAL
COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA
CLINICA
Mayora asintomtica (29%) Mastalgia NO cclica: sordo o punzante, localizado en regin central o retroareolar, reagudizado por perodos, sin relacin con ciclo menstrual

Absceso mamario: inflamacin pericanalicular puede llevar a ruptura pared conducto poniendo material acumulado en contacto con tejido vecino. Si infeccin progresa pueden desarrollarse abscesos crnicos periareolares recidivantes y fstulas crnicas
Adenopatas axilares: secundarias a carcter inflamatorio de las lesiones Fstula mamaria
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ECTASIA DUCTAL
COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA
CLINICA
Descarga por pezn: secrecin serosa (pardusca o verdosa) o cremosa que caracteristicamente sale por uno o varios conductos a la vez de manera espontnea o inducida. Rara vez la secrecin es sanguinolenta debido a fenmenos inflamatorios de la pared. Al extirpar parece pasta dental. Masa NO inflamatoria periareolar: masa firme, de lmites poco definidos, que suele adherir a la piel y retraer el pezn secundario a filtracin de material amorfo intraductal hacia estroma circundante Retraccin pezn (75%): secundario a fibrosis periductal que lleva acortamiento de conductos con retraccin del pezn. Pueden palparse conductos simulando rosario.

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ECTASIA DUCTAL
COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA
EVALUACION
Anamnesis

Examen Fsico
Mamografa
Ensanchamiento zona de los grandes conductos Lumen dilatado en caso de que material intraductal sea radiolcido Puede observarse pared engrosada por fibrosis Calcificaciones alargadas con aspecto lancetas o agujas de localizacin central (material lipdico calcificado) Etapa masa inflamatorio se manifiesta por masa densa de lmites difusos que asemeja al carcinoma

Citologa: material amorfo abundante y clulas inflamatorias y ocasionalmente clulas espumosas Ecografa: masas heterogneas que contienen ecos en su interior

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ECTASIA DUCTAL
COMEDOMASTITIS / MASTITIS QUIMICA
TRATAMIENTO
Asintomtica: NO requiere tratamiento Dolor: ketoprofeno 50mg c/8h y AB (cloxaCcilina) Descarga pezn
Observacin y suspender tabaquismo: tipo seroso o cremoso que sale por varios conductos en ambos pezones y estudio clnico y mamogrfico compatible con ectasia de conductos Ciruga: si ocasiona muchos problemas a la paciente

Masa Inflamatoria: descartar carcinoma. AB espectro anaerobios y aerobios (metronidazol y cloxacilina, ampicilina/sulbactam, ciprofloxacino) Retraccin: descartar carcinoma si se asocia a masa, sino slo control Absceso: drenaje, aseo, Penrose, AB, AINES Fstula: ciruga
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TROMBOFLEBITIS
ENFERMEDAD DE MONDOR
ETIOLOGIA
Trombosis superficial de la mama por traumatismos

CLINICA
Dolor Aumento volumen lineal Eritema Cordn doloroso tpico en zona correspondiente a trayecto venoso trombosado

TRATAMIENTO
Calor local AINES

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NECROSIS GRASA
EPIDEMIOLOGIA
Ms frecuentemente en mujeres obesas con mamas hipertrficas y pndulas Se localiza de preferencia en la unin de los cuadrantes superiores Puede simular lesin maligna Evolucin: crecimiento lento o involucin

EVALUACION
Anamnesis: antecedente traumatismo mamario, radioterapia, biopsia mamaria, ciruga de mamas reductiva o reconstructiva y TACO Examen Fsico: masa fibrosa palpable de 2cm en rea periareolar, indolora, irregular, poco mvil, puede retraer piel y pezn, eritema cutneo, equimosis, descarga pezn y adenopatas. Mamografa: uno o ms quistes lipdicos (oleosos) de tamao variable, de centro hipodenso (radiolcido) y pared fibrosa tenue con o sin calcificaciones dispuestas como cscara de huevo. Simula carcinoma ductal infiltrante por microcalcificaciones sospechosas y/o reas espiculadas Apariencia macroscpica: lesin superficie grisceo-amarillenta con reas con pus

TRATAMIENTO
Observacin (antecedente traumatismo y caractersticas radiolgicas de quiste oleoso) Biopsia (semejanza clnica y mamogrfica a lesin maligna) Extirpacin local

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PATOLOGIA INFLAMATORIA CRONICA DE LA MAMA

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MASTITIS TUBERCULOSA
Tipo raro de mastitis Puede simular neoplasia mamaria Sospechar en caso de abscesos y fstulas mamarias persistentes

CLINICA
Masa unilateral firme Indolora Fija a piel (con o sin ulceracin) Adenopatas axilares (+) 1/3 casos Nodularidad difusa glandular y mltiples fstulas

EVALUACION
Anamnesis y Examen Fsico Mamografa (habitualmente sugiere carcinoma) Estudio histopatolgico

TRATAMIENTO
Reseccin completa lesiones Frmacos antituberculosas (isoniazida, etambutol, rifampicina)
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MASTITIS MICOTICA
EPIDEMIOLOGIA
Frecuentes en animales, rara en humanos Puede confundirse con neoplasia

ETIOLOGIA
Consecuencia septicemia por hongos (actinomicosis, blastomicosis, esporotricosis, criptococosis)

CLINICA
Tumor de evolucin subaguda Tendencia a fistulizacin

EVALUACION
Diagnstico difcil Histologa

TRATAMIENTO
Antimicticos sistmicos segn hongo infectante (fluconazol)
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MASTITIS GRANULOMATOSA

Masas mamarias secundarias a lobulitis granulomatosa, en parte necrotizante, NO asociada a trauma, infeccin ni cuerpo extrao Caractersticas clnicas similares a carcinoma mamario

EPIDEMIOLOGIA
Purperas jvenes (promedio 30 aos) Tiroiditis autoinmune Usuarias de ACO

ETIOLOGIA
Desconocida (autoinmune?, hormonal?)

CLINICA
Masa unilateral sensible Ubicada fuera de areola Consistencia firme Eritema cutneo Retraccin pezn Linfonodos axilares (+)

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MASTITIS GRANULOMATOSA
EVALUACION
Mamografa: asimetra focal, engrosamiento cutneo y trabecular asociados a distorsin de la arquitectura Ecografa: colecciones, distorsin arquitectura, engrasamiento piel Patrn histolgico: inflamacin lobular tipo granulomatoso (histiocitos, PMN, Langhans) Tinciones y cultivos (-) Biopsia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TBC mamaria Sarcoidosis Enfermedad araazo de gato Reaccin granulomatosa por carcinoma mamario

TRATAMIENTO
Reseccin quirrgica Corticoides?
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PATOLOGIA BENIGNA DE LA MAMA

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MASTALGIA
Motivo de consulta frecuente tanto para mdico general como especialista Asociacin a nodularidad puede considerarse normal

CLASIFICACION
Mastalgia cclica predominio premenstrual, irradiacin a hombro y brazo (80%, 4ta dcada)
Leve (3 5 das duracin) Severa (2 3 semanas duracin)

Mastalgia no cclica (10%, mayor incidencia 3ra dcada) Dolor extramamario (10%, mayora por Sd. Tietze)

ETIOLOGIA
Cambios fibroqusticos Cambios fisiolgicos menstruales normales (estradiol, progesterona y prolactina) Alimentos con metilxantinas, cafena, bebidas cola y nicotina

TRATAMIENTO
Analgsicos (nimesulida) cido gammalinolnico Terapia hormonal especfica (casos severos) Evaluacin psiquitrica Ciruga contraindicada

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DESCARGA POR PEZON

EPIDEMIOLOGIA
7% de consultas por patologa mamaria Generalmente de causa benigna Edad promedio 45 aos

ETIOLOGIA
Galactorrea: leche Ectasia ductal: secrecin caf-azulosa Mastopata fibroqustica: caf-verdosa Papiloma intraductal; descarga sanguinolenta Neoplasia: descarga sanguinolenta

EVALUACION
Anamnesis Examen Fsico Estudio de la descarga Descartar malignidad: descarga sanguinolenta, especialmente espontnea y unilateral, asociada o no ndulo palpable Observacin Confirmacin histolgica Reseccin conductos secretores
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TRATAMIENTO

GINECOMASTIA
Proliferacin benigna tejido glandular mamario en hombre definida como mayor a grado de Tanner 2 (botn mamario) Pseudoginecomastia es el aumento de volumen mamario debido a acumulacin de grasa u otras causas como tumores (carcinoma mamario, <1% neoplasias en hombre)

EPIDEMIOLOGIA 90% neonatos (autolimitada) 30 60% escolares 64% adolescentes (mayor prevalencia 13 14 aos) 32 36% poblacin adulta masculina (+ frecuente 50 aos)

Ginecomastia G IIA

42 Ginecomastia G IIA

GINECOMASTIA
ETIOLOGIA
25% idioptica 20% fisiolgica (puberal) 10 20% frmacos Resto tumores, endocrinopatas y enfermedades crnicas

PATOGENESIS
Desbalance entre efecto estimulador estrgenico (exceso relativo o absoluto) e inhibidor andrgenico (normal 1/100) Tipo y grado proliferacin glandular est determinado por niveles hormonales, intensidad, duracin estmulo y sensibilidad individual del tejido mamario Neonatal: traspaso transplacentario estrgenos (regresin en 2 3 semanas) Adolescentes: exceso relativo de estradiol en relacin a la testosterona Senil: descenso en nivel testosterona y aumento en aromatizacin perifrica de testosterona a estrgenos Farmacolgicas: efecto estrognico directo, estimulacin secrecin de estrgenos, inhiben sntesis de testosterona o reduccin sensibilidad a andrgenos
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GINECOMASTIA
EVALUACION
Anamnesis (frmacos, OH, hepatopatas, hipo o hipertiroidismo, IRC, enfermedad suprarrenal) Examen fsico (fenotipo, distribucin pilosa, caracteres sexuales secundarios) Examen mamario (tejido glandular y tejido adiposo, grado de ptosis, exceso cutneo, ndulos o masas mamarias y descarga por pezn) Examen testicular exhaustivo (tamao, simetra, ndulos o tumores) Ecografa: historia y examen fsico general normales, ginecomastia bilateral Estudio endocrino (testosterona, LH, estradiol y DHEA en tumor femenizante): signos de femenizacin, reduccin tamao testicular (< 3 cm longitud u 8cc3 volumen), alteracin distribucin pilosa y fenotipo eunucoide Cariograma (Klinefelter): signos de femenizacin y fenotipo marfanoide

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GINECOMASTIA
TRATAMIENTO
Ginecomastia neonatal: autolimitada Ginecomastia < 10 aos: descartar neoplasia Ginecomastia puberal: observacin, resolucin espontnea en 2 3 aos Ginecomastia adulto
Ginecomastias <6 meses predomina tejido ductal con estroma ricamente celular. Ginecomastias >1 ao predomina fibrosis y hialinizacin con mnima proliferacin ductal (ciruga) Descontinuar uso frmacos inductores Corregir desbalance hormonal si es posible Tratamiento con testosterona, antiestrgenos (clomifeno, tamoxifeno) y danazol escaso xito Mastectomia SC periareolar o transareolar. + lipoaspiracion (componente adiposo excesivo)

COMPLICACIONES
Sobrecorreccin Hipocorrecin Cicatriz inesttica Hematoma Seroma

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GINECOMASTIA

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NODULO MAMARIO
EPIDEMIOLOGIA
Patologa mamaria constituye 25% de las consultas en servicio de ciruga general Motivo consulta ms importante (70%) en policlnico especializado de patologa mamaria Uso masivo mamografa de screening ha aumentado hallazgo de ndulos mamarios no palpables Objetivo principal de estudio es descartar o confirmar presencia de neoplasia (25% es carcinoma) Edad es principal factor de riesgo a considerar para probabilidad de benignidad o malignidad de un ndulo mamario

ESTUDIO
Anamnesis y Examen Fsico Ecografa Citologa Biopsia

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NODULO MAMARIO
CONDUCTAS
Ndulo Benigno: control en 6 meses, biopsia en mujeres > 40 aos Ndulo Sospechoso: biopsia, ciruga Ndulos mamarios ms frecuentes Fibroadenoma (15 30 aos) Macroquistes (40 55 aos) Cambios fibroqusticos (mastalgia) Neoplasia mamaria

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FIBROADENOMA
EPIDEMIOLOGIA
Representa 70% de los tumores benignos de mama Tumor slido benigno ms frecuente de la mama en mujeres entre 15 30 aos Mayor incidencia < 25 aos

CLINICA
Generalmente nico (20% mltiples y 15% bilaterales) Ndulo de 1 3 cm (palpable por paciente) Consistencia gomosa (epitelio y estroma) Lmites bien definidos Superficie lisa Mvil a palpacin (no adherida a planos profundos) Indolora o levemente sensible

EVOLUCION
Crecer hasta 2 3 cm Estacionarse Involucionar: fibroadenoma > 1 cm poco probable que involucione
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FIBROADENOMA
MAMOGRAFIA
Contornos bien delimitados

ECOGRAFIA (PUNCION AGUJA FINA)

Contenido slido

50

FIBROADENOMA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Carcinoma medular Fibroadenoma juvenil (crecimiento rpido) Fibroadenomas gigantes (> 5 cm) Adenomas Hamartomas Tumor phylloides

TRATAMIENTO
Extirpacin quirrgica Observacin Punciones citolgicas

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MACROQUISTES
EPIDEMIOLOGIA
Puede presentarse a cualquier edad Mayor incidencia entre 40 55 aos

CLINICA
Frecuentemente mltiples Tamao variable (mm cm) Habitualmente palpables con tamao mnimo de 2 cm Consistencia blanda Lmites bien definidos Superficie irregular Mvil a palpacin pero menos que fibroadenoma

MAMOGRAFIA
Ndulos de tejido mamario ms denso Contornos relativamente bien delimitados

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Fibroadenoma (puncin con aguja fina o ecotomografa)
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MASTOPATIA FIBROQUISTICA
EPIDEMIOLOGIA
Principal causa de mastalgia Generalmente localizados en cuadrantes supero-externos y simtricos

CLINICA
reas de mayor densidad formando cordones o placas Contorno mal delimitado Pacientes jvenes existe nodularidad normal en mamas Pacientes mayores se puede palpar zona ms indurada, alargada y simtrica hacia cuadrantes inferiores e internos (compresin de la grasa producida por el peso de la mama)

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PATOLOGIA MALIGNA DE LA MAMA

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CANCER DE MAMA
Crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo

EPIDEMIOLOGIA
1995: segunda causa de muerte por cncer en la mujer 2002: 11 muertes en sexo masculino (todos >55 aos) 2004: inclusin en GES 2007: tasa mortalidad (13.3 x 100.000) antecedida slo por cncer de vescula, va biliar y gstrico Desde los 40 aos la tasa de mortalidad aumenta progresivamente Mxima mortalidad entre sexta y sptima dcada Mortalidad decae despus de los 75 aos Edad promedio de aparicin es a los 60 aos

CANCER DE MAMA
Fallecimientos anuales Tasa mortalidad Tasa incidencia Muerte por cncer (GLOBOCAN2000)

MUNDIAL
372.969 12.51 x 100.000 35.66 x 100.000 Primer lugar

CHILE
22.735 12.51 x 100.000 37.97 x 100.000 Tercer lugar 55

56

CANCER DE MAMA
FACTORES DE RIESGO
Sexo (99% / 1% ) Edad (> 40 aos) Antecedente familiar directo (madre o hna) Antecedente personal de cncer de mama Nuliparidad Primigesta tarda (despus de los 35 aos) Menarquia precoz (antes de los 12 aos) Menopausia tarda (despus de los 55 aos) Radiacin ionizante Obesidad Ingesta elevada de grasas Estrogenoterapia (1% por ao de uso) Alcohol Tabaco Alteraciones fibroqusticas tipo proliferativas
Hiperplasia epitelial atpica Papilomastosis florida Hiperplasia ductal o lobulillar con atipias
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FACTORES PROTECTORES

Embarazo temprano (antes de los 18 aos RR en 1/3) Lactancia prolongada (?) Castracin antes de los 35 aos Retinoides Antioxidantes Ejercicio Dieta pobre en grasas Anti estrgenos ( RR) Abstinencia alcohol Abstinencia tabaco

CLINICA
Ndulo (87%)
Duro Irregular Adherido plano profundo o superficial

Retraccin pezn (5.7%) Descarga sanguinolenta (3.8%) Ulceracin (2.8%) Adenopata axilar (2.5%) Eritema (1.6%)

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59

MAMOGRAFIA
Ndulo denso Contornos irregulares (forma estrellada) Zona densificacin asimtrica Distorsin arquitectura glandular Microcalcificaciones Agrupadas Distinto tamao Densidad con formas irregulares

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NUEVOS METODOS

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SOSPECHA DIAGNOSTICA
Examen Fsico de Mama (EFM) con signos clnicos compatibles de cncer de mama (masa, cambios cutneos y en pezn, ganglios axilares palpables, etc.) Mamografa sospechosa BIRADS 4 o BIRADS 5 (calcificaciones focales o segmentarias, asimetra densidad, distorsin arquitectural, cambios trabeculares, etc.) Ecotomografa mamaria sospechosa

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CONFIRMACION DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO HISTOLOGICO

DISEMINACION
RxTx

Cintigrama seo o
Serie sea (crneo, columna, pelvis)

Ecografa heptica

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ESTADIOS TNM
T = TUMOR PRIMARIO T0 = T1 = A B C T2 = T3 A B C D = = = = = no palpable hasta 2 cm de dimetro hasta 0.5 cm 0.5 1 cm 1 2 cm entre 2 5 cm de dimetro mayores de 5 cm de dimetro extensin o pared torxica ulceracin de la piel invasin a piel y pared torxica carcinoma inflamatorio

N = COMPROMISO GANGLIONAR N0 N1 N2 N3 = = = = ausencia de adenopatas palpables ganglios axilares homolaterales mviles palpables ganglios axilares homolaterales mayores de 2 cm o fijos ganglios cadena mamaria interna palpables

M = METASTASIS A DISTANCIA M0 = M1 = sin metstasis demostrables metstasis a distancia (incluye ganglios supraclaviculares homolaterales)
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ETAPIFICACION
ETAPA ETAPA 0 ETAPA I ETAPA IIA T Tis T1 T0 T1 T2 ETAPA IIB T2 T3 ETAPA IIIA T0, T1, T2 T3 ETAPA IIIB T4 Cualquier T ETAPA IV Cualquier T N N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N1, N2 Cualquier N N3 Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 14%
65

SOBREVIDA 5 AOS 98% 93% 84%

50%

CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU

ESTUDIO
Anamnesis y examen fsico Mamografa bilateral ms proyecciones adicionales Revisin patolgica

CONDUCTA
Si es hallazgo incidental: observacin Discusin caso junto con correlacin de imagen y anatoma patolgica

SEGUIMIENTO
Mamografa anual EFM c/6 12 meses Autoexamen Considerar estrategias para reduccin de riesgo

ESTRATEGIAS REDUCCION RIESGO

Tamoxifeno Mastectoma total profilctica + reconstruccin
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CARCINOMA DUCTAL IN SITU

ESTUDIO
Anamnesis y EFM Mamografa bilateral ms proyecciones adicionales Eventual ECO y RNM Biopsia percutnea (histologa) Marcadores genticos

CONDUCTA
Enfermedad extensa o difusa (2 o ms cuadrantes) Mastectoma total con o sin reconstruccin inmediata En caso de sospecha de microinvasin, considerar linfonodo centinela Adyuvancia Mrgenes positivos Re-reseccin Mastectoma total con o sin reconstruccin inmediata Mrgenes negativos Mastectoma parcial + RDT Tumor < 5 mm, unicntrico de bajo grado, mrgenes > 1 cm en pacientes aosas Mastectoma parcial sola
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CARCINOMA DUCTAL IN SITU

INDICACIONES
MASTECTOMIA TOTAL
Lesin multicentrica Lesin extensa Defecto esttico inaceptable Mrgenes comprometidos Factores de mal pronostico

INDICACIONES
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Lesin nica Bordes libres Sin deformidad importante Se debe hacer RDT post-operatoria

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CARCINOMA DUCTAL IN SITU

ADYUVANCIA
Tamoxifeno ha demostrado reduccin riesgo de recidiva ipsilateral y cncer contralateral Tamoxifeno x 5 aos en pacientes: Tratadas con ciruga conservadora y radioterapia con receptores positivos (beneficio en receptor negativo es desconocido) Tratadas con excisin sola

SEGUIMIENTO
Anamnesis y EFM Cada 3 6 meses x 5 aos, luego Anual Mamografa anual Monitoreo tratamiento con tamoxifeno

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CARCINOMA DUCTAL IN SITU

70

CANCER MAMA ETAPA I Y II

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CANCER MAMA ETAPA I Y II

OBJETIVOS
Curacin enfermedad Conservar mama Control loco-regional y a distancia Estudiar tumor y axila

ESTUDIO
Anamnesis y EFM Estudio preoperatorio habitual Mamografa bilateral diagnstica ms proyecciones adicionales Ecografa Receptores Opcional RNM Revisin patolgica Cintigrama seo (sntomas seos, FA elevadas) Estudio abdominal (estadios IIA o IIB, FA elevadas)
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CANCER MAMA ETAPA I Y II

TRATAMIENTO LOCORREGIONAL
Mastectoma parcial con diseccin nivel axilar I y II (ptimo obtener > 10 ganglios) + RDT Mastectoma total con diseccin nivel axilar I y II (ptimo obtener > 10 ganglios) Nivel III si hay adenopatas palpables Con o sin reconstruccin mamaria inmediata RDT con axila (+) y/o mrgenes (+)
Parcial

Total 73

CANCER MAMA ETAPA I Y II

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CIRUGIA CONSERVADORA
Negativa paciente Imposibilidad o contraindicaciones de radioterapia (embarazo, RDT previa) Multicentricidad Microcalcificaciones difusas no claramente benignas Imposibilidad de obtener mrgenes negativos (1 cm) con resultado cosmtico aceptable

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS CIRUGIA CONSERVADORA

Tumores bifocales Tumores > 5 cm Dificultades para realizar radioterapia (mesenquimopatias, mamas muy voluminosas o pndulas) Imposibilidad de realizar un buen seguimiento Edad avanzada

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GANGLIO CENTINELA
Tcnica de biopsia para carcinoma mamario capaz de predecir estado de toda la cadena axilar ganglionar con la pesquisa de un solo ganglio especfico

EPIDEMIOLOGIA
25 30% pacientes tendr axila histolgicamente comprometida 10% NO se encontrar GC

VENTAJAS
Invasin tumoral ganglios axilares es principal factor pronstico en ausencia metstasis Determinante en los tratamientos adyuvantes Diseccin axilar completa parte tratamiento quirrgico en etapas iniciales (etapas I y II)

DESVENTAJAS
Utilidad discutible (70 80% neoplasias pequeas NO se pesquisa enfermedad axilar) Alto costo

GANGLIO CENTINELA
INDICACIONES GANGLIO CENTINELA
Axila clnicamente positiva Lesiones multifocales Tumores de la cola de la mama Post QMT Tumor primario > 4 cm Antecedente de ciruga mamaria previa

Coloracin azul linftica

INDICACIONES MAPEO LINFATICO

Axila clnicamente negativa Cncer ductal in situ extenso (> 2.5 cm) con micro invasin Cncer de mama etapa clnica I Cncer de mama etapa clnica II con primario hasta 4 cm

Extraccin ganglio

CANCER MAMA ETAPA I Y II

ETAPIFICACION QUIRURGICA AXILAR (LINFONODO CENTINELA)
Axila clnicamente negativa Cncer unicntrico Tamao clnico < 3 cm Sin quimioterapia previa o tratamiento hormonal

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CANCER MAMA ETAPA I Y II

RADIOTERAPIA
4500 5000 Gy en dosis de 180 200 Gy x sesin (25) Disminuye recidiva local NO mejorara sobrevida local Siempre indicada en ciruga conservadora Axila (+): se irradia pared, fosa supraclavicular, axila y cadena mamaria interna

TERAPIA SISTEMICA
QMT (neoadyuvante, coadyuvante) Hormonoterapia (ooforectomia, tamoxifeno)

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CANCER MAMA ETAPA III Y IV

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CANCER MAMA ETAPA IIIA Y IIIB

CANCER MAMA LOCALMENTE AVANZADO
EPIDEMIOLOGIA
Junto al cncer inflamatorio constituyen grupo heterogneo de cncer de mama 27% de todos los cnceres diagnosticados en Chile

CLASIFICACION
Segn presentacin clnica Operable Inoperable Inflamatorio

EVALUACION
Estudio diseminacin

TRATAMIENTO
Diversidad enfoques teraputicos Depender si enfermedad es resecable o irresecable QT neoadyuvante (antraciclinas y taxanos) y de consolidacin Respuesta clnica NO siempre se correlaciona con respuesta patolgica Ciruga conservadora o radical RDT independiente tipo ciruga
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CANCER MAMA ETAPA IIIA Y IIIB

CANCER MAMA LOCALMENTE AVANZADO
RESECABLE (T3 N0 / T3N1)
Mastectoma + QMT + RDT QMT neoadyuvante (disminuir estadio lesin para tratamiento conservador) + RDT

IRRESECABLE
QMT neoadyuvante Tratamiento locorregional (mastectoma) QMT adyuvante RDT Hormonoterapia (receptores hormonales positivos)

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CANCER MAMA ETAPA IV

CANCER METASTASICO
TRATAMIENTO
Paciente ALTO riesgo
Metstasis hepticas Metstasis pulmonares Ms de 3 localizaciones tumorales QT neoadyuvante

Paciente BAJO riesgo

Tamoxifeno

Radioterapia
Efecto analgsico Uso en puntos dolorosos nicos Compresin medula

82

83

METASTASIS
Aparato esqueltico (50%) Columna vertebral Costillas Pelvis Pulmones y pleura (25%) Abdominales (10%) Hgado Ovarios Otros (menor grado) Cerebro Cutneas Riones Pncreas Tiroides Intestino

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RECONSTRUCCION MAMARIA

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CANCER DE MAMA EN HOMBRE

EPIDEMIOLOGIA
0.5 1% de todos los cncer mamarios 0.17% del total de cncer en el hombre

FACTORES DE RIESGO
Exposicin aumentada estrgenos (edad avanzada, criptorquidia, Klinefelter, disfuncin heptica) Radiacin ionizante Historia familiar de cncer mamario (mutacin gen BCRA2) NO se ha demostrado relacin entre cncer y ginecomastia

HISTOLOGIA
Carcinoma ductal infiltrante (85%) CDIS (35 50%)

CLINICA
Masa dolorosa unilateral Descarga sanguinolenta Ulceracin y/o retraccin del pezn Adenopatas axilares (+)

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CANCER DE MAMA EN HOMBRE

MAMOGRAFIA
Engrosamiento piel Lesiones redondas, ovales o irregulares y frecuentemente lobuladas Ubicacin subareolar o perifricos Mrgenes bien definidos, mal definidos o espiculados Calcificaciones gruesas y lineales (13 30%)

ECOGRAFIA
Masa qustica compleja (componente slido que se proyecta hacia lumen o masa mixta) Componente slido muestra patrn hipoecognico heterogneo Mrgenes irregulares, mal definidos, lisos o microlobulados Vascularizacin de predominio perifrico Forma tpica de presentacin del CDIS tipo papilar
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