BALIK: KURUM KALTE LMNDE GENEL KRTERLER LE KURUMA ZG KRTERLER SAVAI VE/VEYA BARII

Yazarlar:

* Serkan Trkeli stanbul Teknik niversitesi, Biliim Enstits, stanbul Eindhoven Teknoloji niversitesi, IEIS(Endstri Mhendislii ve Biliim Sistemleri) Blm *(Sunum Yapacak Kii)

ZET: Bu alma kapsamnda bir hastanenin kalite lmnde en nemli unsur olarak karmza kan kliniksel alma boyutu incelenecektir(Trkeli, 2010). Trkeli ve Erek (2010) almalarnda bir eitim aratrma hastanesinde uzun sren incelemeleri ve aratrmalar sonucunda Trkiyeye zg bir ynetim modeli gelitirmilerdir. Bu ynetim modelinde bu hastaneye zg vizyon dahilinde 3 strateji, 21 hedef ve 223 lt tanmlanmtr(Trkeli ve Erek 2010). Bu 21 hedef incelendiinde %48inin(10 tanesinin) kliniksel boyut ile ilikilendirildii grlmektedir. Bu almann amac hastane ynetiminde bu kadar nem kazanan kliniksel kalite lmnde uluslararas ltlerin kullanlmas ile kuruma zg gelitirilen ltlerin beraber kullanlmasnn nemine deinmektir. alma kapsamnda eitim aratrma hastanesi rnek olarak seilmitir. Bu hastane salk bakanlnn denetim iin kulland klinik gstergeleri bir zorunluluk olarak uygulamaktadr. Salk Bakanlnn JCI ile yapt ve birou JCI hastane denetim kriterlerinin evirisi olan bu kriterlerin yannda, yazarlar yaznda yer alan kriterlerin eitim aratrma hastanesi iin uygunluunu hastane alanlar ile deerlendirmi ve uygun olanlar alma kapsamna alnmtr. Genel ve kuruma zg kalite ltlerinin(kriterleri) beraberce kullanlmasna ynelik bir almaya yaznda rastlanmamas bu almay zgn klmaktadr.

Anahtar Kelimeler: Stratejik ynetim, kliniksel boyut, sre mkemmellii, kalite, lt *letiim GSM: 0505 488 84 45/ E-posta:serkanturkeli@yahoo.com

1. Giri Yaznda yer alan almalar incelendiinde hastane ynetiminde operasyonel dzeyinde yer alan verilerin stratejik ve taktiksel seviyeden daha ok kullanld grlmektedir( Trkeli ve dierleri 2010, Trkeli ve dierleri 2008, Trkeli ve Erek 2010). Bu alma kapsamnda operasyonel seviyede yer alan kliniksel alma boyutu zerinde durulacaktr. Trkeli ve dierleri(2008) ve Trkeli ve Erek(2010) almalarnda bir eitim aratrma hastanesine zg ynetim modeli gelitirmilerdir. Bu almalar kapsamnda 3 starteji, bu stratejiler ile ilikili 21 hedef, bu hedeflerle ilikili 223 gsterge tanmlanmtr. 21 hedefin %48inin kliniksel alma boyutunda yer almaktadr. Bu alma kapsamnda %48 yani 21 hedefin 10 tanesini oluturan kliniksel alma boyutu hedeflerinden sre mkemmelliine odaklanlacaktr. Sre mkemmellii iin Salk Bakanlnn uygulad kriterler ile kuruma zg gelitirilenler kritelerin bir arada kullanlmas incelenecektir. 2. Kliniksel alma Boyutu Bu alma kapsamnda dile getirilen Klinik almalar Boyutu operasyonel aksiyonlar, hastalk ynetimini, yasal zorunluluklar kapsamaktadr. Bunun yannda operasyonel kalitenin artrlmasn ve verimliliin srdrlmesini salayacak sreleri ierir (Kettunen ve Kantola, 2005 ve Kaplan, 2005). Klinik almalar boyutu organizasyonun yneticilerine srelerin gidiat hakknda bilgi verir. Klinik almalar boyutu finansal sreklilik ve hasta memnuniyetine nasl ulalacan gsterir (Papenhausen ve Einstein, 2006). Organizasyonlar Klinik almalar boyutu iinde hasta beklentilerini karlayacak olan yeni hizmetleri sunarak veya mevcut olan hizmetleri gelitirerek hasta memnuniyetini arttrabilirler. Klinik almalar boyutunda organizasyonun yaamn srdrmesi iin gerekli olan uygulamalar yaplmal ve buna ek olarak hasta beklentileri lmlenerek sorunsuz ve tam bir hasta deer zinciri oluturulmaldr (Kaplan ve Norton, 2001). Hasta deer zincirinin sorunsuz olarak srdrlebilmesi iin hasta taburcu edildikten sonra hastaya verilen hizmetin de sorunsuz olmas gerekir. Hastalarn periyodik kontrolleri yaplarak hastann gncel salk durumu organizasyon veritabanna kayt edilmelidir. Eitim aratrma hastanesi iin klinik almalar boyutunda olmas gereken baz 10 stratejik hedef belirlenmitir, bunlar aada sralanmtr:

evre Duyarll Etkin Biliim Teknolojileri Kullanm Gvenlik Hizmete Ulalabilirlik Malzeme Etkin Kullanm Malzeme Uygunluk Operasyonel Mkemmellik Sre Mkemmellii Tesis Etkin Kullanm Veri Kalitesi

Bu hedeflerin yan sra organizasyonlarn klinik almalar boyutuna konu olabilecek srelerde vardr. Sunulan hizmetin mkemmellii, organizasyonel dizayn, yeni hizmet (rn) tasarm ve alan verimlilii bu srelerdir (Fernandes ve dierleri, 2006).

Sunulan hizmetin mkemmellii hasta memnuniyetini oluturacak en nemli unsurlardan birisidir. Salk kurulularn hizmet mkemmelliini lmek iin eitli gstergeler kullanmaktadr. ptal edilen ameliyat says, bekleme zaman, ar merkezi cevap sresi, doru tehis oran, onaylama ilemlerin sresi gibi gstergeler hizmet kalitesinin ltleri buna rnek gsterilebilinir. Salk sektrnn en byk kayna insan kayna olduundan salk kurulularnda alan verimlilii n plandadr. Personelin verimli ve etkin kullanlmas kamu salk kurulularnda hasta memnuniyetinin arttrlmasna katkda bulunur. Personelin verimli kullanlmas ve etkin kullanlmas ayr ifadelerdir. Personelin etkin kullanlmas, o personele uzman olduu dalda verilebilecek ileri ifade eder nk personel en iyi bildii bir grevde yksek performansla alabilir. Personelin verimli kullanlmas ise doru grevde bulunan personelin doru ekilde altrlmasn ifade eder. Hasta bana maliyet, tehis bana maliyet, doluluk oran, tehis bana harcanan zaman, kaynak kullanm personel verimliliinin yansyabilecei ltlerdir (Grud ve Gao, 2008). Salk kurulularnda teknik ve ynetimsel srelerin eksik oluu byk bir kaynak israfna neden olmaktadr. Bu kaynak israfna son vermek iin salk kurulularnda iyi bir lidere, uzmanlamann arttrlmasna, profesyonellemenin salanmasna, donanmlarn verimli kullanlmasna ve eitime ihtiya vardr (Tabish, 1998). Bu kapsamda klinik almalar boyutunda bu temel ihtiyalarn karlanmas ve organizasyonun operasyonel ilemlerinin gelitirilip hizmet arz arttrlarak salk sektrnn talepleri karlanmaldr (Towill ve Christopher, 2005). Salk sektrnde klinik almalar boyutu dier boyutlarn dzgn olarak ileyebilmesi iin en fazla nem verilmesi gereken boyuttur. Bu boyutta yrtlen farkl srelerin baaryla ynetilmesi hasta memnuniyetinin artmasn salayan temel girdidir (Bible ve dierleri, 2006). Bu alma kapsamnda kliniksel boyut altnda yer alan sre mkemmellii hedefi iin kuruma zg belirlenen kriterler ile genel kriterler arasndaki fark incelenecektir. 3. Aratrma Yntemi ve rneklem Seimi Makale kapsamnda, gerek zerinde allan aratrma evreninin yaps ve uygulayan rgtlerin az olmas nedeni dnlerek kalitatif bir aratrma yntemi olan vaka analizi seilmitir. Yin (1994), bir kalitatif aratrma yntemi olan vaka analizini genellikle neden? ve nasl? sorularna cevap aranan, aratrmay yapann olgu zerinde kontrol yetisinin olmad, pratik hayat balamnda da var olan gncel olgular zerinde yaplan aratrmalarda kullanldn belirtmektedir(Samanl 2008). Bu almada salk genel kriterler ile kuruma zg kriterlerin nasl bir arada kullanlaca incelenecektir. 4. Bulgular lkemizde salk sektr geliimi incelendiinde 1989 ylnda ilk tam teekkll zel hastane kurulduu grlmektedir. Bu kurulu dneminden sonra tam teekkll zel hastane says tevikler yardm ile artmtr(Temel, 2003). 2002 ylna gelindiinde bu hastanelerin tp merkezi, muayenehane ve devlet hastanelerinden kalitelerini farkllatrma ihtiyacnn artmasyla Trkiyede ilk akreditasyon sreci yaanm ve 2002 ylnda 2 zel salk kuruluu akreditasyon belgesi almtr.

Kalite veya performans gibi kavramlarn dardan genel kriterler ile bir deneti tarafndan denetlenmesi lkemizde ilk kez akreditasyon sreci ile transfer oldu. Bat dnyasnda 1990l yllarda yeni kamu ynetimi reformlar uygulamaya sokulmutur. Trkiyede ise proje 2003 ylndan sonra balamtr. Proje balangcnda Trkiyede salk sektr denildiinde, younlukla devlet hastanelerinin gze arpt ve sektrn devlet kontroll otorite tarafndan ynetildii bir yap ne kmaktadr(Belek 2009). Ayn dnemde var olan zel hastanelere bakldnda ise stn kaliteli olmaya altklar ve yksek gelir dzeyindeki hastalara hitap eden bir hizmet anlayna odaklanm olduklar grlmektedir. stn kaliteli olduklarnn meru bir otorite ile belgelenmesi ihtiyac bu dnemde ortaya kmtr. Trkiyede ilk JCI akreditasyonu 2002 ylnda alnmtr. (http://www.jointcommissioninternational.org/JCI-Accredited-Organizations/#Turkey ). Yine bu dnemde IMF ve Dnya Bankas, Trk salk sektrn ekonomik etkinlik bakmndan problemli olarak tanmlamtr. Avrupada esen yeni kamu ynetimi rzgar, IMF ve Dnya bankas raporlar, salk sektrnde ekonomik etkinliin arttrlmas konusunda 59. Hkmeti ikna etmitir. Salkta Dnm Projesi bu sorunlarn stesinden gelecek bir giriim olarak 2003 ylnda Dnya bankasnn ve Hazine bakanlnn destekledii yaklak 60 Milyon Avro bte ile kabul edilmitir(Dnya Bankas Rapor No:277 17 TU). IMF ve Dnya Bankas gibi uluslararas kurulularn mdahil olduu bu proje iin yeni bir yaklama gereksinim duyulmutur. Bu dnemde giriimin baarya ulamas iin salkta dnm projesinin gerektirdii yeni bir yaklam arayna en iyi cevap olarak JCI akreditasyon sistemi sunulmu ve otoriteler tarafndan kabul grmtr. Bu srete kabul edilen ilk 150 kriterin (http://www.performans.saglik.gov.tr/content/files/haberler/genel/altyapi_ve_surec_degerlendir me_rehberi.pdf ) aklamalarnda en sk geen kelimelerden biri performans olmutur. Hazrlanan Alt Yap ve Sre Deerlendirme Rehberi dokmannn sunu blmnde: lkemize zg bir model olarak gelitirilen performans lm ve buna dayal ek deme sistemi, bireysel performans lerek salk hizmetlerinin iyiletirilmesi, kaliteli, verimli hizmet sunumunun tevik edilmesi ve salk alanlarnn motive edilmesi amacyla 2003 ylndan bu yana uygulanmaktadr. 2004 yl bandan itibaren ise Bakanlmza bal tm salk kurum ve kurulularmzda uygulamaya konulmutur. Kurumsal performans ve kalite gelitirme ltleri hayata geirilerek entegre bir denetim modeli oluturulmutur. 2003 ylndan sonra salk bakanlnn akreditasyon ile ilgili yapt almalar unlardr: Kurumsal Deerlendirme Hastane Akreditasyon Sistemi-George Purvis, Kalite ve Akreditasyon altay- Antalya, JCI International Summer Practicum on Quality Improvement and Accredidation 12,16 Temmuz 2004, Salk Hizmetlerinde Akreditasyon- 23 Eyll 2004 stanbul, JCI ile ibirlii anlamas, Salk Hizmetlerinde Kalite ve Akreditasyon- 18 Aralk 2004 Bursa, Akreditasyon Ynlendirme Komitesi ve alma gruplar (Aydn, 2008).

Bu srete Salk Bakanlnn JCI ile yapt ibirlii anlamasnn sonucunda ilk fazda 100 ikinci fazda 150 kriter belirlenmi ve salk kurumlarnn bu kriterler ile denetlenecei duyurulmutur. lk olarak eitim ve aratrma hastanelerinde uygulanan bu denetim ktlar, performans kriteri olarak kabul edilmi ve yaplan deerlendirmeden (KPK= Kurum performans katsays, KMEK= Kurum muayene eriim katsays, HMAK= Hasta yaknlar memnuniyet anket katsays, KASDK=Kurum Altyap ve Sre Deerlendirme Katsays, KVK=Kurum Verimlilik katsays ve KHK=Kurum Hedef katsays ortalamalar ile) alnan notlar lsnde dner sermaye datlaca belirtilmitir (Aydn 2008, SB Diyalog Eyll 2005). Salk bakanlnn salk sistemi zerindeki otoritesi ve sektrdeki etkinlii sayesinde JCI akreditasyonu lkemizde hzla yaylmaya balamtr. Salk Bakanlnn aylk yayn organ olan SB Diyalog 2005 yl Eyll saysnda kapak olarak Akreditasyon Salk Ynetiminin Yeni Gzdesi ana baln kullanm ve dergide akreditasyon sistemi ile ilgili 18 makale yaynlanmtr. Bunlardan en ilgi ekici olan, Akreditasyon Saln Olmazsa Olmazdr balyla yaynlanan ve Hacettepe niversitesi Rektr Prof. Dr. Uur Erdener ile yaplan syleidir (SB Diyalog Eyll 2005, 26-28). Bu yaynlarn, Salk Bakanlnn JCI ile ilgili dzenledii kongrelerin ve ynetmeliklerin etkisi ile 2003 ylna kadar yalnzca 2 hastane JCI akreditasyonuna sahip iken bu dnemden sonra ortaya kan JCI akreditasyonu alma yar sonucunda gnmzde bu say 32e ulamtr (http://www.jointcommissioninternational.org/JCI-Accredited-Organizations/#Turkey) . Buna ek olarak birok salk kurumunun ise bavuru yapt bilinmektedir. Trkeli (2009) almasnda JCI akreditasyonunun ilikilendirilmeye alld kalite ile yaznda iliki bulunmadn dile getirmektedir. JCI ile bir kurumun salk kurumu olduunun fonksiyonel tanmna deinildii dile getirilmitir(Trkeli, 2009). Ayn kriterler ile kurumlarn denetiminin kalite veya dier zellikler olarak farkllamaktan ziyade ebiimlilie neden olduu saptanmtr(Trkeli,2009). Bu alma kapsamnda grlen devlet kurumlarna kalite ve/veya performanslarn lmede kendilerine zel kriterleri olup olmad sorulmutur. Kamu kurumlarnn 1 tanesi dnda mevcut Salk Bakanlnn 150 veya 400 kriteri dnda kriterleri bulunmad saptanmtr. zel hastanelerde ise bykln zel kriter oluturmada etkin olduu grlmtr. rnein stanbulda faaliyet gsteren tam teekkll zel hastanelerden birinde kendilerine ait srelerin ve performans gstergelerinin varl tespit edilmitir. Tam teekkll iki zel hastanede ise i zekas yazlmlar ile kendilerine zg raporlar ile kriterlerini takip ettii saptanmtr. Hastaneye zg kriterler oluturulmas Trk salk sektrnde sk rastlanan bir durum deildir. Trkeli ve Erek(2010) almalarnda eitim aratrma hastanesi rneinde sre mkemmellii hedefi iin Salk Bakanl denetimlerinde kullanlan ve JCIda yer alan kriterler unlardr:
Hastanenin etkin alabilmesi iin mevzuata belirlenen komite vb. birimler oluturulmu mu, kaytlar tutuluyor mu? (Enfeksiyon Kontrol Komitesi, Kalite ve Performans Birimi, Eitim Planlama Kurulu, Etik Kurul, Hasta Haklar Birimi ) (Organizasyon emasnn standartlara uygunluu) Hastane ynetimi dardan ald hizmetlerin yerinde denetimini dzenli olarak gerekletiriyor mu, bu denetimin kaytlar tutuluyor mu? (Temizlik, Gvenlik, Yemek, Laboratuvar, Grntleme vb. ) Hastane bilgi ynetim sistemine eriimde yetkilendirme yaplm m? Laboratuvarlarda numune/l kabul ve red kriterleri tanmlanm m, uygulanyor mu?

J11 J13 J27 J33

J35 J37 J62 J71 J76 J86 J90 J93 J96 J101 J111 J135

Laboratuvarda allan tm testler/protez ve safhalar iin internal kalite kontrol allmas yaplyor, kaytlar tutuluyor mu? Laboratuvar hizmetleri iin numunelerin/l ve modellerin alnmas ve gvenli bir ekilde transferi ile ilgili tanmlanm bir sre var m? Klinikte yer alan tm tuvalet ve banyolarn temizliklerinin yapldna dair kontrol izelgeleri var m ve dzenli olarak kontrolleri yaplyor mu? Hastalar; tedavi srecinde ve taburcu olduktan sonra kullanacaklar ilalar, beslenmeleri, egzersizleri ve dikkat etmeleri gereken dier konular hakknda eitiliyor mu? Kaytlar var m? Hasta ve alan gvenliini tehdit eden olaylarla ilgili bildirim mekanizmas tasarlanm m? (Hata bildirim formu, vb.) Enfeksiyon kontrol ve nleme programnn sorumlular belirlenmi mi? Enfekte hastalarn izolasyonu ile ilgili bir sre oluturulmu mu? Hastanedeki zel alanlarn ( ameliyathane, youn bakm, laboratuvar, kvez ii, hasta odas vb. ) temizlik talimatlar tanmlanm ve uygulanyor mu ? Youn bakmlar iin kabul kriterleri tanmlanm m? Organ ba birimi oluturulmu mu? Hastane ynetimi tarafndan hastanedeki ileyiin denetimi , aksaklklarn tesbiti ve giderilmesi amacyla bir plan dahilinde Bina Turlar yaplarak kayt altna alnyor mu ? Acil gelen hastalar iin triaj uygulamas yaplyor mu? (triaj hemiresi / toplam hemire)

Kuruma zg kriterler ise unlardr:

B29 B35 B38 B39 B40 B47 B48 B49 B50 B54 B59 B62 B63 B64 B66 1 Ay inde Tedavi Edilen Gs Kanseri Saysnn Tm Tehis Edilen Gs Kanseri Hastalarna Oran Yatan Hastalar in 6 Aylk Cerrahi Mdahale Zamann Geen Hasta Says Tedavi iin 6 aydan az bekleyen yatan hasta says Yatmak in Bekleyen Hasta Says Klinik Olmayan Sebeplerden Dolay Ameliyat ptal Edilen Hastalarn Bir Ay inde Kabul Edilmeme Says Ayakta tedavi edilmeyi bekleyen hasta says Ayakta Tedavi Edilmeyi Bekleme Sresi Yatarak Tedavi in Bekleyen Hasta Says Yatarak Tedavi in Bekleme Sresi Taburcu Edilmeyi Bekleyen Hasta Says Tbbi Aratrmalar in Harcanan Kaynak Miktar (Toplam Bteye Oran) Gnlk Rezervasyon Says Hasta Bana alan Says Hasta Bana Uzman Doktor Says Aktif Oda Says / Hekim Says

5. Sonu ve Deerlendirme Performansa dayal cretlendirmeye gei srecinde kamu hastanesi ve zel hastane arasndaki belirginlik azalmaktadr(Belek, 2009). Bu sre sonrasnda hasta bak as mteriye dnm durumda ve memnuniyeti nem kazanmaktadr(Belek,2009). Belek(2009)da performansa dayal maa verilmesi, cret belirlenmesinin sakncalarndan bahsetmektedir. nmzdeki dnemde bu uygulamadan vazgeilmeyecei Salk Bakanlnn birok syleminde mevcuttur.

Bu durumda salk kurumlar yneticilerinin kurumlarn bu yeni duruma uygun hale getirmeleri gerekmektedir. Bu srete genel kriterler ile denetlenme kurumlarn rekabetine katk salamamaktadr(Trkeli, 2009). Kurumlar hayatta kalma gibi temel iletme amalar adna genel kriterleri salayarak, kendilerine ait kriterleri oluturmal ve bu kriterlerin performansn srekli gzlemlemelidir.

Teekkr almam inceleyip gerekli dzeltmeleri yapan Medigaste Koordinatr Hatice ahine teekkr ederim.

Referanslar Aydn, B.(2008), http://www.izleme.saglik.gov.tr/aa/ab1.ppt ( Eriim Haziran 2010) Belek, .(2009), Saln Politik Ekonomisi, Yazlama Yaynevi Bible, L., Kerr, S., Zanini, M. (2006), The Balanced Scorecard: Here and Back, Management Accounting Quarterly, Vol. 7, No. 4, pp. 18-23 Grud, B. Ve Gao, T. (2008), Lives in the balance: an analysis of the Balanced Scorecard in healthcare organizations, International Journal of Productivity and Performance Management, Vol. 57, No. 1, pp. 6-21 Fernandes, K. J., Raja, V., Whalley, A. (2006), Lessons from implementing the balanced scorecard in a small and medium size manufacturing organization, Technovation, Vol.26, pp. 623634 Kaplan, R. S. (2005), How the Kurumsal Karne complements the McKinsey 7-S model, Strategy & Leadership Vol. 33, No. 3, pp. 41-46 Kaplan, R. S., ve Norton., D. P. (2001). The Strategy-Focused Organization: How Balanced Scorecard Companies Thrive in the New Business Environment. Boston: Harvard Business School Press. Kettunen, J. ve Kantola, I. (2005). Management information system based on the Balanced Scorecard. Campus-Wide Information Systems, 22(5), 263274. Papenhausen, C. ve Einstein, W. (2006), Insights from the Kurumsal Karne Implementing the Kurumsal Karne at a college of business, Measuring Business Excellence, Vol. 10 No. 3, pp. 15-22 Samanl M Kalite dllerinin irket performansna etkisi: Trkiye zelinde TSADKALDER ulusal kalite dl rnei, T FBE Yksek Lisans Tezi. 2009 Temel, T(2003) zel Hastaneler Sektr Profili, stanbul Ticaret Odas Tabish, S. A. (1998), Towards development of professional management in Indian hospitals, Journal of Management in Medicine, Vol. 12, No. 2, pp. 109-119

Towill, T.R. ve Christopher M. (2005), An evolutionary approach to the architecture of effective healthcare delivery systems, Journal of Health Organization and Management, Vol. 19, No. 2, pp. 130-147 Trkeli, S. JCI Belgesi Alan Hastanelerin Akreditasyon Sylemini Kurgulamas: Trkiye Salk Sektr Sylem Analizi VII. Ulusal Salk Kurulular Ynetim Kongresi, Girne, 2009 Trkeli, S. Salk Sektrnde Karar Destek Sistemi Olarak Zekas Uygulamas ve Model nerisi 5. Tp Biliimi Kongresi, Antalya,p.7-16, 2008 Turkeli, S., Ercek M. (2010) Designing a Capability-Focused Strategic Management Model for a Turkish Public Hospital: Learning from Failure Systemic Practice and Action Research, Vol.23(5),p.353-370

Trkeli S., Akal U., Ba S., zalp H., Egeli . Salk Sektrnde Stratejik Ynetim Modeli Olarak Kurumsal Karne Uygulamas: Vakf Gureba Hastanesi rnei, VI. Ulusal Salk Kurulular Ynetim Kongresi, Bodrum, 2008

Trkeli S., lmez F., Saatiolu B., Suel ., Arslan B. ve Giritliolu B. Salik rgtleri Stratejik Ynetiliyor Mu? Zekasi Raporlari Temelinde Vaka Analizi, VIII. Ulusal Salk Kurulular Ynetim Kongresi, Bodrum, 2010