GASTRITIS

DEFINICIN Gastritis es una enfermedad inflamatoria aguda o crnica de la mucosa gstrica producida por factores exgenos y endgenos que produce sntomas disppticos atribuibles a la enfermedad y cuya existencia se sospecha clnicamente, se observa endoscpicamente y que requiere confirmacin histolgica. En la prctica clnica, se utiliza el trmino de gastritis tanto para las gastritis propiamente dichas como para las gastropatas, por tener manifestaciones clnicas y hallazgos endoscpicos muy parecidos. EPIDEMIOLOGA La gastritis tiene una elevada morbilidad a nivel mundial, su incidencia vara en las diferentes regiones y pases. En el Per, es una de las causas que con ms frecuencia motivan la consulta gastroenterolgica. ETIOLOGA La gastritis es etiolgicamente multifactorial, observndose que en un solo paciente pueden intervenir mltiples factores tanto exgenos como endgenos, de los que el ms comn es la infeccin por Helicobacter pylori Factores exgenos: Helicobacter pylori y otras infecciones, AINES, Irritantes gstricos, Drogas, Alcohol, Tabaco, Custicos, Radiacin. Factores endgenos: Acido gstrico y pepsina, Bilis, Jugo pancretico, Urea (Uremia), Inmunes PATOGENIA El dao de la mucosa gstrica depende del tiempo de permanencia del factor o factores injuriantes, jugando un rol importante la capacidad que tiene la mucosa gstrica a travs de la denominada barrera gstrica para resistir a estos factores o a los efectos deletreos de sus propias secreciones. La barrera gstrica est constituida por componentes pre epiteliales, epiteliales y sub epiteliales En los componentes pre epiteliales se encuentran la barrera de moco, el bicarbonato y los fosfolpidos, estos ltimos aumentan la hidrofobicidad superficial de la membrana celular e incrementan la viscosidad del moco. En los componentes epiteliales se encuentran la capacidad de restitucin del epitelio por las clulas existentes a nivel de la regin lesionada, la resistencia celular con una gradiente elctrica que previene la acidificacin celular, los transportadores acidobsicos que transportan el bicarbonato hacia el moco y a los tejidos subepiteliales y extraen el cido de estos sitios, los factores de crecimiento epitelial, las prostaglandinas y el xido ntrico. En los componentes subepiteliales se encuentran, el flujo sanguneo que descarga nutrientes y bicarbonato en el epitelio, y la adherencia y extravasacin de los leucocitos, que inducen lesin hstica y quedan suprimidos por las prostaglandinas endgenas. El trastorno de uno o ms de estos componentes defensivos por factores etiolgicos de la gastritis originan la lesin de la mucosa permitiendo la accin del cido, proteasas y cidos biliares en mayor o menor grado y que pueden llegar hasta la lmina propia, sitio en el que

producen lesin vascular, estimulan las terminaciones nerviosas y activan la descarga de histamina y de otros mediadores. CLASIFICACIN Existen diversas clasificaciones de las gastritis y gastropatas, basadas en criterios clnicos, factores etiolgicos, endoscpicos o patolgicos, no existiendo una clasificacin totalmente aceptada. Entre las clasificaciones actuales de mayor uso estn: 1. Clasificacin Anatomopatolgica basada en su presentacin, prevalencia y etiologa Esta clasificacin de las gastritis, se basa en funcin de la presentacin aguda o crnica Las Gastritis Agudas se caracteriza por un infiltrado inflamatorio que es predominantemente neutroflico y es usualmente transitorio en su naturaleza, puede acompaarse de hemorragia de la mucosa, erosiones y si las lesiones son muy severas asociarse a sangrado. Las Gastritis Crnicas se caracteriza por un infiltrado con linfocitos, clulas plasmticas o ambas, s adems presentan polimorfonucleares toma la denominacin de gastritis crnica activa. 2. Clasificacin actualizada de Sydney basada en hallazgos endoscpicos, histolgicos, etiolgicos, topogrficos y grado de dao La clasificacin de Sydney, correlaciona el aspecto endoscpico topogrfico del estomago, catalogado en gastritis del antro, pangastritis y gastritis del cuerpo, con una divisin histolgica de tipo topolgico que cataloga la gastritis en aguda, crnica y formas especiales, aunando a esta la etiologa y el grado de dao morfolgico basado en la presencia o ausencia de variables histolgicas graduables en una escala de 0 a 4. 3. Clasificacin basada en criterios etiolgicos, endoscpicos y patolgicos De acuerdo a evaluaciones etiolgicas, endoscpicas y patolgicas referidas se est progresivamente llegando a estudiar, dei nir y evaluar cada vez mejor el espectro de los cuadros de gastritis, clasii cndose, de acuerdo a estos factores, en tres categoras: En las gastropatas o Gastritis erosivas y hemorrgicas, las causas ms comunes son las drogas, estados estrs y la gastropata hipertensiva portal asociada a la presencia de Hipertensin Portal. En las gastritis no erosivas o no especificas, la causa ms prevalente es por infecciones relacionadas al Helicobacter pylori, y en mucho menor prevalencia estn la gastritis de tipo autoinmune, biliar, linfoctica y las no especificas. En las Gastritis de tipo especifico, se incluyen un grupo variado de entidades o procesos como infecciones bacterianas, virales, parasitarias y micticas, como tambin gastritis granulomatosas, gastritis colagensica, gastritis eosinoflica, gastropatas hipertrficas, gastritis urmica. DIAGNSTICO Manifestaciones clnicas: Las gastritis pueden ser totalmente asintomticas y en caso de existir sntomas estos no son propios, sino atribuibles a ella, como es la presencia de ardor, dolorabilidad o molestias postprandiales en epigastrio, llenura precoz, vinagreras, nausea, distensin abdominal, sntomas que tambin pueden estar presentes en dispepsia no ulcerosa, lceras o neoplasias gstricas o duodenales y an en el colon irritable. Adems

pueden manifestarse con hemorragias crnicas o agudas que podran llegar a ser masivas con hematemesis y melena. Hallazgos endoscpicos: Los signos endoscpicos asociados a esta entidad incluyen edema, eritema, mucosa hemorrgica, punteados hemorrgicos, friabilidad, exudados, erosiones, nodularidad, pliegues hiperplsicos, presencia de signos de atrofia de la mucosa dada por visualizacin de vasos submucosos con aplanamiento o prdida de los pliegues acompaados o no de placas blanquecinas que corresponden a reas de metaplasma intestinal. Estos signos endoscpicos pueden localizarse topogrficamente a nivel del antro, cuerpo o en todo el estmago, denominndose gastritis antrales, gastritis corporal o pangastritis respectivamente. Hallazgos histolgicos: No se debe abusar del diagnstico de gastritis, por lo que se requiere realizar la biopsia para confirmacin histolgica, establecer la presencia o ausencia de Helicobacter pylori o de otras formas de gastritis especificas. Exmenes de laboratorio: Las pruebas de laboratorio pueden usarse para determinar algunas causas de gastritis, como en el caso del Helicobacter pylori a travs de mtodos invasivos como la endoscopa y biopsias para el estudio histolgico, realizar la tcnica de la ureasa rpida, el cultivo y o el empleo de mtodos no invasivos como la serolgica para Ig G, la deteccin de antgeno en las deposicin, y la prueba del aliento del C13 o C14 espirado con sensibilidades / especificidades de o ms de 90/90 % a excepcin de la serolgica 80/90% y el cultivo 50/100% Tambin se incluyen pruebas serolgicas para anticuerpos contra Citomegalovirus, Herpes, Sfilis, anticuerpos contra clulas parietales gstricas, factor intrnseco y de la bomba de protones productora de cido. Diagnostico diferencial: Incluye principalmente lcera gstrica, cncer gstrico, parasitosis, litiasis vesicular, pancreatitis. TRATAMIENTO Medidas teraputicas generales. Ante la presuncin clnica de gastritis y mientras se lleve a cabo la endoscopia y coni rmacin histolgica se indican medidas teraputicas que alivien los sntomas del paciente, prescribindose una dieta sin sustancias irritantes (caf, tabaco, alcohol, aj ) as como tambin drogas que contrarresten la agresin de la barrera gstrica indicando ya sea anticidos orales, citoprotectores de la mucosa gstrica (sucralfato, bismuto, misoprostol), antagonistas de receptores H2, Inhibidores de la bomba de protones, a los que se puede aadir gastrocinticos (metoclopramida, domperidona, cisaprida, mosaprida, cinitaprida) si existe evidencias de trastornos de motilidad gastroesofgica o gastroduodenal. Medidas de tratamiento especfico Gastritis por AINES: Los sntomas pueden mejorar con el retiro, reduccin o la administracin de la medicacin con alimentos, en aquellos pacientes en quienes persisten los sntomas se les debe someter a endoscopa diagnostica y estudio histolgico para confirmar la etiologa por AINES y en base a ello ser tratados sintomticamente con el uso de sucralfato 1 gr. 4 veces por da, antes de los alimentos y al acostarse, misoprostol un anlogo de prostaglandina 200 mg 4 veces por da y/o antagonistas de receptores H2 (ranitidina 150 mg 2 veces por da) o inhibidores de la bomba de protones en una dosis diaria (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg o lansoprazol 30 mg, esomeprazol 40 mg). Gastritis alcohlica: Se prescriben antagonistas de receptores H2 o sucralfato por 2 a 4 semanas. Gastritis por Estrs: Existe la profilaxis farmacolgica para su prevencin, con el uso endovenoso de antagonistas de receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones o

sucralfato por va oral, evidencindose una reduccin de la incidencia de sangrado digestivo hasta de un 50%. En la gastropata por hipertensin portal: Est indicado el uso de propanolol o nadolol que reducen la incidencia de sangrado agudo recurrente por reduccin de la hipertensin portal. En pacientes en quienes falla la terapia con propanolol se puede tener xito usando procedimientos de descompresin portal. En la gastritis asociada a Helicobacter pylori: El tratamiento est dirigido a su erradicacin, promoviendo la curacin con disminucin notoria en la recurrencia.

El tratamiento ms empleado es el esquema triple, observando mejores resultados con el uso de un inhibidor de bomba de protones +amoxicilina + claritromicina, no existiendo an una terapia ideal. La causa ms frecuente de falla del tratamiento es la resistencia a antibiticos y la no adherencia. Debe confirmarse la erradicacin luego de 4 semanas de completado el tratamiento sin estar recibiendo ya antibiticos ni bloqueadores de la bomba de protones. En el tratamiento de otras gastritis especificas, el tratamiento va dirigido a la enfermedad de fondo, as en caso de infeccin bacterianas, TBC, Cytomegalovirus se usan antibiticos, tuberculostticos o antivirales respectivamente, y en casos de enfermedades gastrointestinales generalizadas como la Enfermedad de Crohn, Gastroenteritis eosinoflica, como tambin en casos de gastritis como parte de una enfermedad sistmica ya sea sarcoidosis, enfermedad de rechazo de injerto, vasculitis se puede considerar el uso adicional de corticoides.