Povinn zmluvn poistenie zo d p ov ednosti za ko d u spsoben prev d z ko u m o to rov ho vo z i d l a

H l s e n i e k o d ov e j u d a l o s t i p r e p o i s t e n h o
ASP AllianzSlovensk poisova, a.s., PZP povinn zmluvn poistenie, EV evidenn slo vozidla MPZ medzinrodn poznvacia znaka
1. DA JE O POISTENOM Meno, priezvisko/Obchodn meno: Ulica, slo: Mobil: Tel./Fax: Obec: E-mail: PS: slo poistnej zmluvy:

2. ZKLADN DA JE O KODOVEJ UDA LOST I Dtum vzniku: Bola kodov udalos hlsen polci: no 3. DA JE O POISTENOM VOZIDLE EV: MPZ: Kde a kedy je mon vozidlo obhliadnu: Presn adresa alebo servis, prp. miesto obhliadky v ASP a.s. Znaka a typ vozidla : . karosrie VIN: nie as vzniku: tvar, adresa: Miesto vzniku: (ulica, mesto, tt):

4. VODI POISTENHO VOZIDLA (V ASE KODOVEJ UDA LOST I ) Meno, priezvisko: Ulica, slo: Mobil: slo vodiskho preukazu: 5. ZAVINENIE KODOVEJ UDA LOSTI (K T O ZAVINIL KODOV UDA LOS) Vy (V vodi): no nie Pokoden: no nie Spoluvina: no nie Tel./Fax: Obec: E-mail: Pre skupiny: Bola jazda uskutonen s vedomm a shlasom prevdzkovatea (vlastnka vozidla): no PS: nie

In, napr. chodec, cyklista a pod. (meno, adresa, vek): 6. PECIFICK DA JE O KODOVEJ UDA LOST I Popis vzniku kodovej udalosti:

Situan plnik dopravnej nehody: (Zakreslite postavenie vozidiel, smer jazdy, dopravn znaky, cesty)

Popte pokoden asti na poistenom (Vaom) vozidle:

Popte pokoden asti na pokodenom (druhom) vozidle

7. DA JE O DRUHOM ASTNKOVI DOPRAVNEJ NEHODY (DRITE, VLASTNK ALEBO PREVDZKOVATE VOZIDLA) - POKODEN Meno, priezvisko/Obchodn meno: Ulica, slo: Obec: Tel. kontakt: PS:

Tl. . 1502/xm - x./2008

F 3 C L 1 5 0 2 0 8 O

8. PRVNY VZAH POKODENHO K POISTENMU Manel(ka): no nie Osoba s nm ijca v ase kody v domcnosti: no nie

9. DA JE O VOZIDLE DRUHHO ASTNKA DOPRAVNEJ NEHODY - POKODEN EV: Je vozidlo havarijne poisten? : no nie MPZ: neviem Znaka a typ vozidla : Nzov poisovne havarijnho poistenia:

10. ALIE VOZIDL ZASTNEN NA NEHODE Vlastnk, adresa EV MPZ Znaka a typ vozidla

11. AL MAJETOK, K T OR BOL POKODEN Nzov pokodenho majetku Vlastnk/spoluvlastnk majetku Kde je majetok poisten slo poistnej zmluvy

12. NHRADA KODY Je od Vs iadan nhrada kody: no Km (meno, priezvisko, adresa): Povaujete nrok na nhradu kody tejto osoby za oprvnen: no Uhradili ste kodu z vlastnch prostriedkov: no 13. ZRANEN / USMRTEN OSOBY Meno, priezvisko Adresa Vek Tel./fax/mobil Bol priptan bezpenostnm psom/prilba na hlave? no no no nie nie nie nie : nie Vo vke: Vo vke: Mena: Mena: Komu: nie Vo vke: Mena:

Vyhlasujem, e som vetky otzky zodpovedal pravdivo a plne a som si vedom, e nesprvne a nepravdiv daje mu ovplyvni povinnos poisovatea poskytn poistn plnenie. V prpade vyetrovania polcie splnomocujem Allianz - Slovensk poisovu, a. s., Dostojevskho rad 4, IO: 00 151 700 (alej len poisovate") k nazeraniu do vyetrovacieho spisu v zmysle prslunch ustanoven Trestnho poriadku alebo prslunch ustanoven Sprvneho poriadku tkajceho sa vyie uvedovej kody a k vyhotoveniu kpi a vpiskov. Beriem na vedomie, e osobn daje nachdzajce sa na tomto dokumente som poisovateovi povinn poskytn v zmysle zkona . 8/2008 Z.z. o poisovnctve, a e bud spracvan v informanom systme poisovatea, zrove beriem na vedomie, e poisovate je oprvnen zska osobn daje v rozsahu uvedenom v obianskom preukaze, vodiskom preukaze, pase, osveden o evidencii vozidla, technickom preukaze koprovanm, skenovanm alebo inm zaznamenvanm na nosii informci. V zmysle zkona . 428/2002 Z.z. o ochrane osobnch dajov v platnom znen zrove dvam poisovateovi psomn shlas so spracovanm tu uvedench osobnch dajov, a to najm s ich poskytovanm a sprstupovanm tretm osobm za elom likvidcie poistnej/kodovej udalosti, uvedenej v tomto hlsen, znalcom, expertznym kancelrim a organizcim vykonvajcim znaleck a poradensk innos za elom vypracovania znaleckho posudku, expertzneho posudku, odbornho vyjadrenia, a tie v svislosti so sprvou poistenia, s vymhanm pohadvok a zaisovniam na ely zaistenia. Tie dvam poisovateovi shlas s cezhraninm prenosom osobnch dajov, vykonvanm na ely sprvy a na ely likvidcie poistnch/kodovch udalost do krajn, ktor zaruuj primeran rove ochrany osobnch dajov, ako aj do krajn, ktor nezaruuj primeran rove ochrany osobnch dajov. Zrove vyhlasujem, e dvam vslovn shlas so spracvanm osobnch dajov na obdobie celej archivcie tohto dokumentu v zmysle veobecne zvznch prvnych predpisov a tie vyhlasujem, e som pouen o existencii mojich prv v zmysle zkona . 428/2002 Z. z. Tmto dvam poisovateovi shlas s pouitm sla mjho telefnu, resp. e-mailovej adresy uvedench na tomto tlaive na ely likvidcie poistnej udalosti. Zrove sa zavzujem nahlsi kad zmenu sla telefnu, resp. e-mailovej adresy do ukonenia likvidcie poistnej udalosti psomne, osobne alebo potou, na ktorejkovek poboke poisovatea. Upozornenie: Poda podmienok poistnej zmluvy a ustanoven Obianskeho zkonnka ste povinn preukza vznik a rozsah kody. Z uvedenho dvodu je nevyhnutn uchova pokoden vymenen asti za elom vykonania obhliadky. Po overen prvneho zkladu pre poskytnutie poistnho plnenia Vs poisovate v zmysle 799, ods. 2 Obianskeho zkonnka poiada o predloenie dokladov potrebnch na urenie vky poistnho plnenia. Pre likvidciu kody plat aktulna nrodn mena, platn v Slovenskej republike.

V................................................................da..............................

................................................................... Podpis a odtlaok peiatky poistenho

................................................................... Podpis osoby preberajcej hlsenie