GRADO

NIVEL

Colegio Jesus Salvador

FICHA DE MATRICULA 2012

(Llenar la ficha con letra imprenta o a mquina)

DATOS DEL ALUMNO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

SEXO

NACIMIENTO REGISTRADO

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD AL 30 DE MARZO DEL 20111

M
PAIS

SI

NO
LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO PROVINCIA
12 10

DISTRITO
13

11 09

DATOS DEL DOMICILIO DIRECCIN:

Av / Calle / Jirn / Pasaje

URB.:

DISTRITO:

TELFONOS:

CONTROLES MEDICOS
DATOS DEL NACIMIENTO CONTROL DE PESO - TALLA

Embarazo de la Madre Con Control Sin Control Tipo de Alimentacin Aspecto

Parto de la Madre Normal Complicado

Especificar si el parto ha sido complicado

Peso (kgrs)

Talla (cms)

Edad

Peso

Talla

Observaciones

Desde que edad recibi alimentos slidos? Actividades Levanto la cabeza Se sento Edad

Hasta que edad recibi lactancia materna? Enfermedades sufridas vacunas Edad Aprox Vacuna Observacin

Edad aprox

Enfermedad

Pscicomotor

Se par Camin Control sus esfnteres

Lenguaje

Habl las primeras palabras

INFORMACION ADICIONAL TIPO DE SANGRE: GRUPO SANGUINEO: SEGURO ESCOLAR

(adquirido en el colegio)

RH

ALERGIAS A MEDICAMENTOS: OPERACIONES REALIZADAS: SEGURO PARTICULAR

Cul?
NOMBRES

DATOS DEL PADRE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO

DOC. DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL Si

Vive ? No

DIRECCIN: URB.: DEPARTAMENTO:

Av / Calle / Jirn / Pasaje

DISTRITO: PAIS: CELULAR

PROVINCIA: TELEFONO: CORREO ELECTRONICO Vive con el alumno ? Si No

PROFESIN

OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO

TELFONO DE TRABAJO

GRADO

NIVEL

Colegio Jesus Salvador

FICHA DE MATRICULA 2012

(Llenar la ficha con letra imprenta o a mquina)

DATOS DE LA MADRE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DOC. DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL Si

Vive ? No

DIRECCIN: URB.: DEPARTAMENTO:

Av / Calle / Jirn / Pasaje

DISTRITO: PAIS: CELULAR

PROVINCIA: TELEFONO: CORREO ELECTRONICO Vive con el alumno ? Si No

PROFESIN

OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO

TELFONO DE TRABAJO

DATOS DEL APODERADO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO

DOC. DE IDENTIDAD

ESTADO CIVIL

RELACION CON EL ALUMNO(A)

DIRECCIN: URB.: DEPARTAMENTO:

Av / Calle / Jirn / Pasaje

DISTRITO: PAIS: CELULAR

PROVINCIA: TELEFONO: CORREO ELECTRONICO Vive con el alumno ? Si No

PROFESIN

OCUPACION /CARGO

CENTRO DE TRABAJO

TELFONO DE TRABAJO

DATOS ADICIONALES
EL ALUMNO (A) ES REPITENTE?: SI NO EL ALUMNO (A) TIENE CURSO DE CARGO? SI NO RELACIN CON EL ALUMNO (A) COLEGIO DE PROCEDENCIA (alumnos nuevos)

RESPONSABLE DEL RENDIMIENTO ACADEMICO Y CONDUCTUAL

OBSERVACIONES

Firma del Padre/Apoderado

Firma de la Madre

Fecha de Matrcula