Manual de Orientação Doencas - Infectocontagiosas

Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Manual de Orientao Doenas Infectocontagiosas
2010
FEBRASGO - Manual de Orientao em Doenas Infectocontagiosas
Manual de Orientao
Doenas Infectocontagiosas
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia
2010
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Manual de Orientao
DIRETORIA
TRINIO 2009 - 2011
Presidente Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz
Manual de Orientao Doenas Infectocontagiosas
2010
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia Doenas Infectocontagiosas

Presidente: Paulo Csar Giraldo (SP) Vice Presidente: Mauro Romero Leal Passos (RJ) Secretrio: Jos Eleutrio Junior (CE) MEMBROS Ana Katherine Silveira Gonalves (RN) Maria Luisa Bezerra Menezes (PE) Rosane Figueiredo Alves (GO) Srgio Peixoto (SP) Silvana Maria Quintana (SP) Iara Moreno Linhares (SP) Antonio Jorge Salomo (SP) Helaine Maria B. Pires Mayer Milanez (SP) Renato de Souza Bravo (RJ) Angelica Espinoza Barbosa Miranda (ES) Mariangela da Silveira (RS) Wener Andre Weissheimer (SC)
FEBRASGO Presidncia
- Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia.
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Manual de Orientao
NDICE
APRESENTAO ____________________________________________________________________ 7 CONSIDERAES ___________________________________________________________________ 9 CERVICITES _______________________________________________________________________ 11 _Chlamydia trachomatis _______________________________________________________________ 11 Neisseria gonorrhoaea _________________________________________________________________ 17 Micoplasmose genital _________________________________________________________________ 20 DOENA INFLAMATRIA PLVICA __________________________________________________ 23 INFECES PELO HPV______________________________________________________________ 29 Condiloma acuminado_________________________________________________________________ 29 Leses subclnicas____________________________________________________________________ 32 LCERAS GENITAIS________________________________________________________________ Herpes genital_______________________________________________________________________ Sfilis______________________________________________________________________________ Cancro mole_________________________________________________________________________ Linfogranuloma venreo_______________________________________________________________ Donovanose_________________________________________________________________________ VULVOVAGINITES__________________________________________________________________ Vaginose bacteriana___________________________________________________________________ Candidase vulvovaginal_______________________________________________________________ Tricomonase vaginal__________________________________________________________________ 39 39 43 49 53 56 57 57 61 67
RUBOLA__________________________________________________________________________ 73 INFECO PELO HIV E AIDS_________________________________________________________ 79 HEPATITE B_______________________________________________________________________ 101 INFECO PELO STREPTOCOCCUS GRUPO B(GBS) NA GESTAO_____________________ 119 CITOMEGALOVRUS_______________________________________________________________ 123
Comisses Nacionais Especializadas Ginecologia e Obstetrcia
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APRESENTAO
Este guia foi idealizado para oferecer um material instrucional prtico todos os ginecologistas brasileiros que enfrentam dificuldades na conduo de casos de doenas infectocontagiosas em ginecologia e obstetrcia. Elaborado de forma concisa, no substitui os texto clssicos dos livros. Para melhor manuseio a maioria dos captulos, dentro da possibilidade de cada assunto, aborda os tpicos: Conceito e Etiologia Caractersticas Clnicas Diagnstico Tratamento
CONSIDERAES SOBRE AS DOENAS INFECTOCONTAGIOSAS EM GO

Entende-se como doenas infectocontagiosas todas as doenas que sejam passveis de serem transmitidas de um indivduo ao outro por diferentes formas de contgio, sendo as vias respiratria, sexual e vertical, as principais a serem consideradas pelos em ginecologistas e obstetras. Existe um nmero absurdamente grande destas doenas podendo ter como agentes responsveis, diversos tipos de vrus, bactrias, fungos e protozorios entre outros. Este manual procurou abordar as mais relevantes doenas neste contexto, uma vez que so afeces frequentes nos consultrios e trazem muitas dvidas de como seria a melhor forma de identific-las e combat-las. Em muitos casos o ginecologista dever cercar-se do apoio de um infectologista para melhor conduzir alguns casos. Infelizmente, as doenas infectocontagiosas no se manifestam de maneira clara e clssica como esto descritas nos livros e, para poder elaborar um diagnstico preciso, o ginecologista necessariamente dever ter conhecimentos que o habilite a captar todas as nuances do problema, processar as informaes e encaminhar seu raciocnio para fazer o diagnstico o mais cedo possvel. As doenas infectocontagiosas podem estar na base de problemas muito mais complexos e por isto mesmo devero ser tratadas, quando possvel, com a maior brevidade e acerto. Infeces como as causadas pelo HPV, Herpes, Chlamydia trachomatis, podem, alm de causar o comprometimento prprio da ao do agente causador, promover processos mais graves como a doena inflamatria plvica, cncer de colo uterino, AIDS, ruptura precoce de membranas amnitica e parto prematuro. Todos estes problemas extrapolam os anseios e dvidas dos indivduos per si (paciente e mdico) sendo na verdade, uma sria doena da nossa sade pblica.
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CERVICITE
Chlamydia trachomatis
Conceito e agente etiolgico
A Chlamydia uma bactria intracelular, que acomete o trato genital feminino e masculino, entre outras reas. Difere do vrus por possuir tanto DNA quanto RNA, parede celular com estrutura anloga das bactrias Gram-negativas e por ser sensvel aos antibiticos, por outro lado no conseguem produzir sua prpria energia. A infeco pela Chlamydia bastante frequente na populao feminina, com alto grau de morbidade e sequelas ps-tratamento. Tanto as camadas socioeconmicas mais baixas da populao quanto aquelas de nvel mais elevado so acometidas indiscriminadamente por estes micro-organismos, o que resulta grandes problemas de ordem mdica, social e econmica, como o caso de trabalho de parto prematuro, endometrite puerperal, doena inflamatria plvica aguda, esterilidade conjugal e dor plvica crnica. A Chlamydia trachomatis uma das causas mais frequentes de doenas sexualmente transmissveis, sendo causadora de 50 milhes de casos novos por ano no mundo. A infeco por Chlamydia adquirida atravs da relao sexual ou pelo contato da mucosa com outra rea infectada. Atingem, indiscriminadamente, homens, mulheres e crianas e possui a capacidade de provocar, em muitos casos, uma infeco significante, sem produzir qualquer sintomatologia. Ela tem afinidade pelas clulas do epitlio colunar, sendo o endocrvice (tero) o principal alvo deste micro-organismo, embora outras reas com este epitlio tambm possam ser infectadas. No trato genital feminino, o local mais rotineiro da infeco pela Chlamydia a endocrvice. Infelizmente no existem sintomas especficos associados a esta infeco, tornando-se clinicamente inaparente. Estima-se que at 70% das infeces pela Chlamydia sejam assintomticas, fazendo da mulher uma importante fonte de infeco e transmisso da doena. A prevalncia da infeco cervical por Chlamydia nas gestantes varia de 2 a 37% na dependncia da populao estudada. A gestao parece aumentar o risco de colonizao por essa bactria. A infeco por C. trachomatis adquirida pelo recm-nascido durante
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a passagem pelo canal do parto, existindo casos de infeco em crianas nascidas de partos cesreas com antecedentes maternos de ruptura prematura de membranas amniticas e, mesmo a ps o nascimento sendo possvel atravs do contato com a me. O recm-nascido de me com infeco por C. trachomatis na crvix uterina tem 60% a 70% de risco de adquirir a infeco durante sua passagem pelo canal do parto: 25% a 50% devero desenvolver conjuntivite e 10% a 20% pneumonia. A infeco ocular manifesta-se entre cinco e 12 dias aps o nascimento e o quadro pulmonar, na maior parte dos casos, antes da oitava semana de vida. Caractersticas clnicas
O perodo de incubao de 6 a 14 dias. As mulheres infectadas com Chlamydia no trato genital inferior podem ser portadoras assintomticas durante muito tempo em at 70% dos casos. A endocervicite no diagnosticada poder ascender ao trato genital superior, causar doena inflamatria plvica (DIP), a complicao mais importante da infeco Chlamydiana na mulher, deixando sequelas, como; esterilidade, gravidez ectpica e a dor plvica crnica. A infeco causada pela Chlamydia costuma ter evoluo mais arrastada que aquelas causadas por outros micro-organismos. Apesar da sintomatologia mais branda e aparentemente com maior benignidade, a Chlamydia parece causar danos subclnicos graves, em especial s trompas. A cervicite Chlamydiana quando sintomtica pode apresentar exsudato mucide, eventualmente purulento e sangramento endocervical fcil. O colo fica edemaciado, hiperemiado e com seu volume aumentado. Estas caractersticas promovem ou acentuam a presena de ectrpio (mcula rubra). comum haver a queixa de dor no ato sexual e mobilizao do colo uterino ao exame ginecolgico. Diagnstico
- Imunofluorescncia Direta - Cultura em meio de McCoy
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- PCR - Captura Hbrida ATENO: Bacterioscopia vaginal (a fresco ou corada) no serve para fazer o diagnstico da infeco Chlamydiana. O exame de Papanicolau pode ajudar, mas tem baixa sensibilidade. A frequente escassez de sintomas da infeco Chlamydiana justifica a importncia da sua busca ativa e a gravidade das sequelas exige tratamento precoce. Nos Estados Unidos, o rastreio recomendado para todas as mulheres sexualmente ativas com at 25 anos, pelo menos uma vez ao ano. Aps os 25 anos, o teste de rastreio anual recomendado quando h fatores de risco identificveis. Nos dias atuais, h diversos exames disponveis para o diagnstico com resultados satisfatrios. Em mulheres, a coleta deve ser realizada com swab endocervical e uretral. A cultura para Chlamydia embora seja ainda considerado padro ouro para deteco do micro-organismo, pouco usada pela dificuldade tcnica inerente ao mtodo. A opo de mtodos de biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de diagnsticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como tambm pela facilidade de realizao Este novo alento no diagnstico da Chlamydia Trachomatis (CT), acaba em boa parte com a dificuldade de coleta (material de vagina ou mesmo do orifcio externo do canal cervical), de falsos positivos e de dificuldades tcnicas de semeadura. Tratamento
Considerando todos os aspectos citados, o tratamento da infeco Chlamydiana inicial (cervicite) pode ser decisivo para o futuro reprodutivo da mulher. Recomendao CDC (2006): ENDOCERVICITE CHLAMYDIANA (Tratamento presuntivo) Azitromicina 01g via oral (dose nica) ou Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 7 dias. importante ainda considerar a possibilidade da presena de outras infeces concomitantes, tais como Gonococo ou Trichomonas1. Em mulheres com sintomas persistentes atribudos a cervicites a ablao ou eletrocauterizao do local pode ser
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considerada. Tratamento do parceiro sexual: mesma forma anterior. Recomenda-se o tratamento do ltimo contactante sexual e de todos os parceiros sexuais dos 60 dias que precederam o incio dos sintomas. Tratamento das gestantes
No perodo periconcepcional, a infeco por Chlamydia parece est relacionada esterilidade de causa tubria, infertilidade e prenhez ectpica. Durante a gravidez, causa de abortamento, restrio do crescimento fetal, ruptura prematura de membranas, prematuridade, baixo peso ao nascer e, infeco puerperal. Por outro lado, no parece haver associao entre infeco Chlamydiana e perdas fetais recorrentes. O tratamento da gestante diagnosticada com Chlamydia mandatrio e reduz significativamente o risco de complicaes obsttricas sem malefcio aparente. Tratamento gestante: - Azitromicina, 1g via oral, em dose nica ou - Eritromicina, 500mg via oral, 6x6 horas, por 7 dias ou, a cada 12 horas, por 14 dias. - Amoxicilina, 500mg via oral, 8x8 horas, por 7dias (melhor tolerncia gastrointestinal se comparada eritromicina). Observaes: - Amoxacilina no efetivo na infeco crnica - Tetraciclinas e a doxicilina so contra indicadas na gravidez. - Na gestao, deve-se colher teste de controle aps trs semanas do fim do tratamento, para confirmar xito teraputico. Recomendaes finais
Nos dias atuais, a infeco Chlamydiana devido as suas peculiaridades e ausncia de

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sintomas, mostra-se de alta transmissibilidade, mantendo a cadeia epidemiolgica em crescimento exponencial, sendo responsvel por uma alta prevalncia da infeco, em qualquer faixa etria, principalmente entre jovens de baixo e alto nvel socioeconmico. O grande problema no controle da infeco Chlamydiana tem sido o diagnstico. Aguardar que a paciente manifeste sinais e sintomas que possam sugerir a presena da CT seria desconsiderar sua importncia e desconhecer sua fisiopatogenia. A busca ativa da CT em grupos de pessoas mais propensas contaminao pela bactria primordial se quisermos interromper a cadeia de transmisso. A grande restrio que existia para o rastreamento e diagnstico da infeco Chlamydiana era a dificuldade de encontrar o mtodo disponvel na rotina diria dos laboratrios por questes de custos operacionais. A opo de mtodos de biologia molecular vem revolucionando a microbiologia, oferecendo oportunidade de diagnsticos muito mais apurados, seja pela alta sensibilidade e especificidade, como tambm pela facilidade de realizao. A CT, se bem diagnosticada, pode ser facilmente tratada. O tratamento dever ser institudo o mais precocemente possvel, independentemente da sintomatologia. Espera-se que o agente desaparea, apesar da possibilidade de manuteno dos anticorpos sricos. Este fato faz com as pesquisas de anticorpos sricos tenham baixo valor diagnstico. O tratamento da CT visa no apenas acabar com a infeco propriamente dita, mas tambm prevenir sequelas, evitar complicaes, e interromper a cadeia epidemiolgica. Existem muitos antibiticos eficazes no tratamento da Chlamydia trachomatis e sua real atividade depender da fase em que se encontra a infeco, bem como dos fatores complicadores associados (abscesso, diabetes, imunossupresso, presena de DIU, uso de corticoterapia simultnea, etc.). Os antibiticos quando usados corretamente durante ou fora da gravidez promovero cura completa da infeco e evitaro as to temidas sequelas que levam muitos casos a esterilidade conjugal, dor plvica crnica e gravidez ectpica. Os principais antimicrobianos utilizados so os macroldeos (azitromicina, roxitromicina, claritromicina, eritromicina), tetraciclina, amoxacilina, aminoglicosdeos, (ofloxacina e ampicilina). Considerando a importncia e os agravos da infeco Chlamydiana, o rastreio para CT em populaes de risco (gestantes, adolescentes, pessoas com outras DST) e precedendo cirurgias ginecolgicas deveria ser implantado na rotina de todos os servios
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preocupados em prevenir esta doena e principalmente evitar as suas sequelas.

Figura 1 - Cervicite. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
Figura 2 - Processo inflamatrio intenso (mais de 30 PMN/ Campo). (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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Figura 3 - Ectrpio colo uterino. (Foto Cartier)
Ectrpio Cervical
Neisseria gonorrhoeae
Cervicite ou endocervicite gonoccica a inflamao da mucosa endocervical (epitlio colunar do colo uterino) causada pela Neisseria gonorrhoeae, bactria (diplococo) Gram-negativa. Classicamente as cervicites foram classificadas como gonoccicas ou no gonoccicas, levando em considerao seu agente etiolgico. Novos estudos tm demonstrado que a etiologia das cervicites est relacionada principalmente com Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis, entretanto outros agentes tambm so relacionados tais como: bactrias aerbicas e anaerbicas, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum e Herpes simplex vrus. Caractersticas clnicas
A maioria dos casos das cervicites assintomtica, sendo descobertos apenas durante a investigao diagnstica. Por isso, e em razo das elevadas taxas de complicaes severas, a realizao destes procedimentos investigativos muito importante especialmente naquelas mulheres que procuram assistncia mdica por outros motivos. Quando acompanhada por quadro clnico exuberante, os dois importantes sinais que a
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caracterizam so: 1 - Exsudato purulento ou mucopurulenta endocervical visvel no canal endocervical ou em uma amostra de swab endocervical (vulgarmente designado por cervicite mucopurulenta ou cervicite); 2 - Sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de um cotonete ou escovinha atravs do orifcio endocervical. Um ou ambos os sinais podem estar presentes. O colo fica edemaciado e aumenta seu volume, ficando com aspecto congesto. A Cervicite frequentemente assintomtica, mas algumas mulheres queixam-se de um corrimento e/ou sangramento vaginal irregular no perodo intermenstrual e sangramento ps-cito. Outros sintomas genitais leves, como fluxo vaginal anormal ou disria podem ocorrer na infeco endocervical. Ocasionalmente, o ducto de Bartholin atingido, levando formao de abscesso agudo e doloroso (Bartholinite). O canal anal tambm pode ser infectado por contiguidade e na maioria das vezes, a infeco permanea assintomtica. Uma infeco prolongada sem interveno ou tratamento adequado estende-se geralmente ao endomtrio e s trompas (endosalpinge), podendo evoluir para Doena Inflamatria Plvica (DIP) que resultar em esterilidade, dor plvica crnica e gravidez ectpica. Diagnstico
Bacterioscopia de secreo endocervical: swab endocervical disposto em esfregao corado pelo Gram. Procurar diplococos intracelulares (polimorfomuncleares neutrfilos-PMN) Gram-negativos. Cultura em meio de Thayer-Matin: Cultivar a secreo endocervical diretamente no meio ou usar meio de transporte apropriado (anaerobiose). PCR (Polimerase Chain Reaction): Contedo endocervical ou vaginal poder ser coletado e armazenado em PBS ou soluo apropriada e congelamento para extrao e amplificao do DNA da Neisseria Gonorrhoeae (NG). Os mtodos de biologia molecular (PCR e Captura Hbrida) para C. trachomatis e Neisseria Gonorrhoeae so os mais adequados para o diagnstico das cervicites, contudo no so ainda os mais acessveis. O PCR pode ser realizado, tanto em material endocer18
vical, como em amostras de urina e a Captura Hbrida j faz parte do rol de exames da tabela SUS. O diagnstico do gonococo realizado mediante a cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin), a partir de amostras endocervicais de relativo acesso nos laboratrios pblicos, conveniados e privados. A colorao das amostras pelo Gram, embora tenha sensibilidade tcnica na mulher de apenas 50%, pode ser realizada com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscpio ptico. Recomenda-se o tratamento de ambos (N. gonorrhoeae e C. trachomatis) ao se identificar qualquer um dos dois. Tratamento Azitromicina, 2 comprimidos, 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose nica; mais Ofloxacina 400mg, VO, dose nica; ou Doxiciclina solvel 100mg, VO, de 12/12 horas, durante 7 dias; mais Tianfenicol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias; Tratamento das gestantes:
Estearato de Eritromicina 500mg, VO, de 6/6 horas, por 10 dias; ou Ampicilina 3,5 g, em dose nica, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose nica; ou Amoxicilina 3 g, em dose nica, VO, precedido de Probenecide, 1g em dose nica. A infeco gonoccica na gestante poder estar associada com maior risco de prematuridade, rotura prematura de membrana, perdas fetais, retardo de crescimento intrauterino e febre puerperal. No recm-nascido, a principal manifestao clnica a conjuntivite, podendo haver ainda septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia, meningite, endocardite e estomatite. A frequncia da infeco gonoccica no colo varia em mdia de 2 a 6% das gestantes.
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Recomendaes finais
importante lembrar, que as vulvovaginites (candidase, tricomonase e vaginose bacteriana) associadas s cervicites quando diagnosticadas concomitantemente, tambm devem ser tratadas. As cervicites so consideradas DST, por isso os parceiros devem receber Azitromicina, 2 comprimidos de 500mg, dose total de 1,0g, VO, dose nica mais Oflocaxina 400mg, VO, dose nica. Nas mulheres com cervicites recorrentes, a terapia ablativa ou eletrocauterizao da rea de ectopia deve ser considerada. As pacientes com cervicite, infectadas pelo HIV devem receber o mesmo esquema de tratamento que as que so HIV negativos. Lembrando que o tratamento da cervicite em mulheres infectadas pelo HIV fundamental para diminuir a sua transmisso. Para evitar a reinfeco, as pacientes e seus parceiros devem se abstiver de relaes sexuais at que a terapia est concluda (ou seja, 7 dias aps uma dose nica ou aps a concluso de um regime de 7 dias). O seguimento (follow-Up) das pacientes importante, estas devem ser sempre instrudas a retornar para reavaliao.
Micoplasmose genital
Micoplasmose genital denominao genrica a um processo inflamatrio dos tratos urinrio e genital inferiores, relacionada a agresso por uma famlia bacteriana Mycoplasmataceae na qual se encontram ou gneros Mycoplasma e Ureaplasma. Em termos microbiolgicos so identificados para ambos as espcies mais prevalentes na prtica clnica: M. hominis, M. genitalium, M. penetrans, M.fermentans, U. urealyticum e U. parvum. So bactrias pequenas, que no possuem parede celular, o que lhes conferem algumas caractersticas: - No so identificados em procedimentos bacterioscpicos de colorao pelo mtodo Gram.
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- No so sensveis a antibacterianos que atuam na parede celular das bactrias. - Maior contato da bactria com a membrana citoplasmtica da clula do hospedeiro, favorecendo a penetrao celular; este fato condiciona bactria maior defesa contra o sistema imune do hospedeiro, alm de favorecer a sua propagao local. Os Mycoplasma hominis e o Ureaplasma urealitycum podem ser encontrados respectivamente em at 8% e 41% de mulheres assintomticas sexualmente ativas. Esto claramente relacionados atividade sexual e aos hormnios sexuais. Caractersticas clnicas e diagnsticas
Micoplasmas e Ureaplasmas prevalecem no trato urinrio inferior e trato genital inferior. Em ambos promovem reao inflamatria imprevisvel, desde mnimas manifestaes locais com disria, polaciria, dispareunia e corrimento vaginal incaracterstico, at quadros mais graves de infeco urinria e genital. O exame clnico poder evidenciar descarga uretral de material com caractersticas purulentas, enquanto que o exame ginecolgico poder exibir graus variados de cervicite. Por vezes, o exame clnico no esclarecedor e nesses casos a complementao exige o exame bacterioscpico citolgico (mtodo de Leishman), que direcionado s clulas cervicais e vaginais em permeio aos polimorfos nucleares (PMN) encontrados nos esfregaos em lmina: so valorizados 4 PMN/campo em esfregao uretral e 30 PMN/campo em esfregao cervical. A identificao por cultura bastante factvel, apesar de trabalhosa. Mtodos de biologia molecular, particularmente pelo PCR j mtodos ainda caros, porm j est na rotina de muitos laboratrios. Micoplasmas e ureaplasmas se enquadram entre as DSTs (genital/genital e oro/genital) e ambos esto implicados no ciclo gravdico puerperal, favorecendo a corioamnionite e rotura das membranas ovulares. Embora com menor frequncia, podem infectar o concepto, comprometendo seu desenvolvimento ou as condies neonatais. Apesar do quadro clnico por vezes se apresentar de forma leve, a micoplasmose genital deve ser encarada como condio de risco, para o agravo de infeco concomitante; assim infeco por Chlamydia e gonococo entre as bacterianas, fungos e protozorios (Trichomonas), alm de maior intensidade local, podero exibir caractersticas clnicas de propagao a andares superiores do trato genital, levando molstia inflamatria plvica. Quando em concomitncia com os vrus, em particular HPV e HIV, so relatadas progresso mais acelerada do processo infeccioso a quadros neoplsicos e a AIDS, respectivamente. A investigao da micoplasmose envolve a queixa clnica, o achado da expresso uretral ou da cervicite, de forma independente e no obrigatoriamente
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coincidentes. A bacterioscopia indireta pelo mtodo citolgico de Leishman ir evidenciar predomnio dos polimorfo nucleares em relao s clulas epiteliais, permitindo a inferncia para o diagnstico de uretrite e cervicite no Chlamydia e no gonoccica, tornando a micoplasmose uma identidade a ser pensada e tratada. Tratamento
A resistncia natural aos antibacterianos que atuam na parede celular limita as indicaes. Recomenda-se: tetraciclinas, macroldios e quinolonas. Opes teraputicas (usar apenas uma das opes) 1 - Doxiciclina: 100mg 2x/dia por 7 dias. 2 - Tetraciclina: 500 mg 4x/dia por 7 dias. 3 - Eritromicina: 500 mg 4x/dia por 7 dias. 4 - Levofloxacina ou Ciprofloxacina: 500 mg/dia por 7 dias. 5 - Azitromincina: 1.0g (dose nica), ou 500 mg/dia por 5 dias.
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DOENA INFLAMATRIA PLVICA

A doena inflamatria plvica (DIP) processo agudo causado pela ascenso de microorganismos do trato genital inferior. Aproximadamente 90% dos casos so relacionados Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Os microrganismos que compem a flora vaginal, como os anaerbios e outros aerbios tambm so isolados com frequncia. O M. hominis, U. urealyticum e M. genitalium podem estar associados em alguns casos. Outras causas, como insero de DIU, bipsia de endomtrio e curetagem uterina respondem pelos 10% dos casos restantes.
Caractersticas clnicas
A sndrome clssica inclui dor plvica aguda, dor mobilizao cervical, palpao dos anexos e febre. Os sinais e sintomas podem ser sutis ou inespecficos, como sangramento anormal, dispareunia e colo frivel com secreo mucopurulenta. ATENO: EXISTEM MUITOS CASOS ASSINTOMTICOS DA DOENA. A DIP classificada em: Estgio I (Leve): salpingite aguda sem irritao peritoneal. Estgio II (Moderada sem abscesso): salpingite com irritao peritoneal. Estgio III (Moderada com abscesso): salpingite com abcesso tubo ovariano. Estgio IV (Grave): abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque sptico.
Diagnstico
Os critrios para o diagnstico da DIP incluem:
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Critrios maiores: - Dor no abdmen inferior - Dor palpao dos anexos - Dor mobilizao do colo uterino Critrios menores: -Temperatura axilar maior que 37,8OC - Secreo vaginal ou cervical anormal - Massa plvica - Mais de 5 leuccitos por campo de imerso em secreo de endocrvice - Hemograma infeccioso (leucocitose) - Protena C reativa ou velocidade de hemossedimentao elevada - Comprovao laboratorial de infeco cervical pela Chlamydia e/ou gonococo Critrios elaborados: - Evidncia histopatolgica de endometrite - Presena de abscesso tubo-ovariano em estudo de imagem - Laparoscopia com evidncias de DIP Para o diagnstico clnico necessrio a presena de: - Trs critrios maiores mais um critrio menor; ou - Um critrio elaborado Consideraes adicionais: Critrios maiores: a exigncia dos trs critrios maiores pode resultar em falta de sensibilidade para o diagnstico de DIP. Assim, em jovens e naquelas em situao de risco para DST, com dor plvica e um ou mais dos critrios maiores, sem outra causa identificada, considerar o tratamento. Critrios menores: a presena de sinais de inflamao do trato genital inferior aumenta a especificidade do diagnstico. Critrios elaborados: laparoscopia e bipsia endometrial justificam-se em alguns casos. A bipsia endometrial estaria indicada em pacientes com suspeita de DIP, porm sem
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evidncia visual de salpingite laparoscopia.
Tratamento
O diagnstico precoce seguido do tratamento imediato fundamental para prevenir sequelas. A DIP leve a moderada sem formao de abscesso pode ser tratada em regime externo. Os critrios para internao hospitalar incluem os casos em que: - As emergncias cirrgicas no podem ser excludas (apendicite aguda, gravidez ectpica, toro de tumor ovariano). - A doena e moderada ou grave com pelviperitonite, abscesso tubo-ovariano ou choque. - Houve falta de resposta ou intolerncia ao tratamento oral. - Condies socioeconmicas precrias da paciente. Tratamento hospitalar Esquema A (Diretrizes CDC 2006) Cefotetano 2 g via endovenosa a cada 12 horas, ou Cefoxitina 2 g via endovenosa a cada 6 horas, mais Doxiciclina 100 mg via oral ou endovenosa a cada 12 horas Esquema B (Diretrizes CDC 2006) Clindamicina 900 mg via endovenosa a cada 8 horas mais Gentamicina dose inicial endovenosa ou intramuscular de 2 mg/kg, seguida por manuteno de 1,5 mg/kg, a cada 8 horas
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Esquema parenteral alternativo Levofloxacino 500 mg via endovenosa, uma vez ao dia* com ou sem Metronidazol 500 mg via endovenosa a cada 8 horas. Para pacientes com abscesso tubo-ovariano associar clindamicina (450 mg, quatro vezes ao dia) ou metronidazol (500mg duas vezes ao dia), para cobertura mais efetiva contra anaerbios. Substituir a terapia endovenosa por oral, com doxiciclina (100 mg duas vezes ao dia, at completar 14 dias), 24 horas aps a melhora clnica. Em pacientes com abscesso tubo-ovariano usar a clindamicina ao invs da doxicilina. Tratamento ambulatorial Esquema A (Diretrizes CDC 2006) Levofloxacino* 500 mg via oral, uma vez ao dia, durante 14 dias ou Ofloxacina* 400 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg via oral, duas vez ao dia, durante 14 dias Esquema B (Diretrizes CDC 2006) Ceftriaxone 250 mg por via intramuscular em dose nica mais Doxiciclina 100 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg por via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias ou Cefoxitina 2 g intramuscular e Probenecid, 1 g oral, ambos em dose nica, ou
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outras cefalosporinas de terceira gerao (ceftizoxime ou cefotaxime) mais Doxiciclina 100 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias com ou sem Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes ao dia, durante 14 dias. *As quinolonas no devem ser empregadas se h histria de viagem recente a reas com prevalncia elevada de N. gonorrhoeae resistentes a estes antibiticos.
Consideraes finais
- A persistncia da febre, da dor espontnea ou induzida pela mobilizao cervical aps 72 horas do incio do tratamento aponta para a necessidade de reavaliao diagnstica. - No existem evidncias que indiquem a necessidade de remoo do DIU nas portadoras de DIP. - O teste para o HIV deve ser oferecido a todas as pacientes com diagnstico de DIP. - Mulheres portadoras do HIV apresentam probabilidade maior de desenvolver abscesso tubo-ovariano, porm respondem bem ao tratamento padro, oral ou parenteral. - Os parceiros devem ser examinados e tratados, caso tenham tido contato sexual nos 60 dias que precederam o incio dos sintomas de DIP. O tratamento contra C trachomatis e a N gonorrhoeae deve ser institudo, independente do patgeno isolado na parceira.
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INFECES PELO HPV

Condiloma acuminado
O condiloma acuminado, vulgarmente conhecido como cavalo de crista ou verruga venrea um quadro clnico constitudo por leses verrucides causadas pela infeco por Papillomavrus humano (HPV), em especial pelos tipos 6 e 11. Caractersticas clnicas
- Verruga genital - Papulose genital Diagnstico
Para o condiloma vulvar e perianal tpico o diagnstico principalmente clnico e por genitoscopia, mas eventualmente em casos no to tpicos pode ser necessrio bipsia com exame histopatolgico para o diagnstico preciso. Condilomas cervicais, vaginais e intra-anais devem ser confirmados por histolgico, pois podem ser confundidos com: angioquetatomas, ceratites seborreicas, acrocordon, molusco contagioso, sfilis secundria, papilose labial fisiolgica entre outros.
Figura 1 Verrugas HPV induzidas em criana. (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo) 29
Figura 2 Histologia leso verrucosa de HPV
Tratamento
Verrugas vulvares - Resina de podofilina 10 a 25%: aplicao de <0,5 ml em rea < 10 cm2, semanalmente. Importante lavar, 1 a 4 horas aps, a regio em que a medicao foi aplicada Uso em grvidas no recomendado. - cido tricloroactico 80-90%: aplicado semanalmente se necessrio. Se atingir regio s, lavar com sabo lquido. - Remoo cirrgica - Laser - Cirurgia de alta freqncia - Imiquimod 5%: Aplicao ao deitar 3 (trs) vezes por semana por at 16 semanas. A rea em que foi aplicado deve ser lavada com gua e sabo 6 a 10 horas aps a aplicao. Uso em grvidas no recomendado. - Podofilox 0,5% soluo ou gel: aplicao 2 (duas) vezes ao dia por 3 (trs) dias, com quatro dias de repouso. O ciclo pode ser repetido por at 4 (quatro) vezes, se necessrio.
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Volume do medicamento < 0,5 ml e a rea aplicada < 10 cm2. O especialista deve fazer o tratamento inicial para orientar a paciente. Uso em grvidas no recomendado. Verrugas vaginais e de meato uretral - cido tricloroactico 80-90%. - Remoo cirrgica, por cirurgia de alta frequncia e por laser apenas em situaes especiais e realizadas por mos habilitadas. Verrugas cervicais Para os casos de verrugas cervicais, leso intraepitelial escamosa de alto grau deve ser excluda antes do tratamento. Opes teraputicas: tratamento destrutivo (ver leses subclnicas), cirurgia de alta frequncia e laser. Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas)
As pacientes imunodeprimidas tendem a ter mais persistncia das leses com respostas teraputicas mais pobres. Uma boa opo o imiquimod, embora no haja estudos robustos demonstrando eficcia nestes casos, experincias pequenas tm demonstrado boas respostas e pouco efeito colateral. Gestantes e Nutrizes
A melhor terapia nestas circunstancias, dependendo das caractersticas da leso, o cido tricoloactico. Mas os tratamentos fsicos com eletrocautrio, cirurgia de alta frequncia ou remoo cirrgica clssica, podem ser utilizados. Parceiros
Por ser uma doena sexualmente transmissvel os parceiros devem ser encaminhados para exames com especialistas para identificao de leses genitais. Ateno: - Sem tratamento verrugas podem regredir, permanecer inalteradas ou aumentar em tamanho ou nmero.
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- Nenhum tratamento superior aos demais. - Pacientes com menos que 10 verrugas genitais, cobrindo uma rea de 0,5 a 1 cm2 respondem a maioria das modalidades de tratamento. - A modalidade teraputica deve ser mudada se no h melhora aps trs cursos de uma terapia ou se no h cura macroscpica aps seis cursos. Preveno
A preveno de condilomas acuminados hoje pode ser realizada por: - Vacinas Quadrivalentes em pr-pberes e jovens. - Uso de camisinha (Condom). - Restringir o nmero de parceiros sexuais. - Tratamento de coinfeces como as causadas por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Herpes vrus, HIV, Trichomonas vaginalis. - Controle de doenas metablicas e imunossupressoras: Diabetes, transplantes, Lupus, etc.
Leses subclnicas
Leses subclnicas so alteraes epiteliais induzidos pelo HPV que no so vistas a olho nu. Necessitam de magnificao ptica para sua identificao. A leso genital subclnica quase sempre a expresso das alteraes intraepiteliais escamosas. Podem estar presentes mais frequentemente na vulva e perinus, vagina e colo uterino. As leses intraepiteliais so modificaes do epitlio genital, podendo ser escamosas ou glandulares. Limitam a membrana basal do epitlio. Especificamente as leses intraepiteliais escamosas podem ser baixo grau e de alto grau. As leses intraepiteliais escamosas de baixo grau compreendem aquelas condies que demonstram a citopatia por Papillomavirus humano (HPV) e/ou atipias celulares que se restringem as camadas
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mais inferiores do epitlio estratificado pavimentoso (neoplasia intraepitelial cervical grau 1 [NIC 1]). As leses intraepiteliais escamosas de alto grau so aquelas que apresentam atipias epiteliais comprometendo alm do tero inferior epitelial atingindo a totalidade do epitlio, mas preservando a membrana basal (neoplasia intraepitelial cervical graus 2 e 3 [NIC 2 e 3]). Diagnstico
Observaes: - A manifestao da leso ser relacionada ao stio e ao grau da leso e no ao tipo viral. - A maioria das leses subclnicas, independentemente do grau, tem HPV 16 associado. - O diagnstico dado por citopatologia (colo e vagina), genitoscopia e histopatologia (padro-ouro). - Raramente a citopatologia ser til em leses de vulva. As leses sub clinicas HPV induzidas podem se manifestar citologicamente como: 1- atipias equvocas (clulas escamosas atpicas [ASC-US/ASC-H] e clulas glandulares atpicas), 2 - leso intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), 3 - leso intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) e 4 - carcinoma. Colposcopia: A correlao colposcpica importante, pois atravs dela que se identifica o stio da leso e se indica o melhor local de bipsia. As atipias colposcpicas so classificadas atualmente pela nomenclatura de Barcelona, que as divide em maiores e menores (Tabela 1). nas leses maiores que mais frequentemente so encontradas as leses de alto grau. J nas leses menores, embora leses de baixo grau sejam esperadas, no infrequentemente so observados quadros histolgicos de cercivite inespecfica, metaplasia, depleo glicogenica, acantose, etc. J as leses glandulares podem ser de difcil acesso, eventualmente impedindo uma avaliao colposcpica adequada, passando o escovado e curetagem endocervical a terem importante papel diagnstico.
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Tabela 1. Classificao dos achados colposcpicos: nomenclatura estabelecida pela Federao Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (Barcelona, 2002).
I. Achados Colposcpicos Normais Epitlio Escamoso Original Epitlio Colunar Zona de Transformao II. Achados Colposcpicos Anormais Epitlio acetobranco plano Epitlio acetobranco denso * Mosaico fino Mosaico grosseiro * Pontilhado fino Pontilhado grosseiro * Iodo parcialmente positivo Iodo negativo * Vasos atpicos * III. Alteraes colposcpicas sugestivas de cncer invasivo IV. Colposcopia insatisfatria: juno escamocolunar no visvel, inflamao severa, atrofia severa, trauma, crvix no visvel. V. Miscelnea Condiloma Queratose Eroso Inflamao Atrofia Deciduose Plipo * Alteraes maiores
Laboratrio O diagnstico citopatolgico presuntivo, serve de triagem e deve ser confirmado por bipsia dirigida. O histopatolgico determinar se h leso. O grau da leso que poder ser classificado conforme a nomenclatura utilizada no laboratrio de patologia (Tabela 2).
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Tabela 2. Nomenclatura histopatolgica

Displasia (Reagan) Citopatia por HPV Displasia Leve Displasia Moderada Displasia Acentuada Carcinoma in situ NIC (Richart) Citopatia por HPV NIC 1 NIC 2 NIC 3 NIC 3 SIL (Bethesda) LSIL LSIL HSIL HSIL HSIL
NIC: Neoplasia intraepitelial cervical - SIL: leso intraepitelial escamosa LSIL: leso intraepitelial escamosa de baixo grau - HSIL: leso intraepitelial escamosa de alto grau
Ateno: Casos com dificuldade diagnstica podero ser auxiliados por biologia molecular (DNA-HPV) e imunohistoqumica (p16INK4a e Ki-67). O diagnstico definitivo deve ser dado por bipsia. A histopatologia das leses vulvares pode ser de condiloma, neoplasia intraepitelial vulvar graus 1, 2 e 3 (VIN 1, VIN 2, VIN 3) e carcinoma. Na vagina os diagnsticos podem ser condiloma, neoplasia intraepitelial vaginal graus 1, 2, e 3 (VAIN 1, VAIN 2, VAIN 3) e carcinoma. No colo uterino os achados so de condiloma, neoplasia intraepitelial cervical graus 1, 2 e 3 (NIC 1, NIC 2, NIC 3) e carcinoma. Tratamento
O tratamento varia conforme o diagnstico histopatolgico. Leses vulvares (incluindo as VIN = neoplasia intraepitelial vulvar) Opes: - Observao - Exciso simples da leso - Laser de CO2 - Exciso ampla - 5-fluorouracil - Vulvectomia
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Leses vaginais (incluindo as VAIN = neoplasia intraepitelial vaginal) - Exciso local - 5-fluorouracil - Laser de CO2 - Criocirurgia - Eletrocoagulao - Procedimentos cirrgicos (modalidades de vaginectomia) Leses cervicais HPV / NIC 1 Tcnicas destrutivas - Criocirurgia - Eletrocoagulao - Vaporizao a laser - cido tricloroactico 80-90% Tcnicas excisionais ou ablativas - Cirurgia de alta frequncia NIC 2/3 Tcnicas excisionais ou ablativas - Cirurgia de alta frequncia - Cone clssico - Conizao com laser Nos casos de carcinomas, deve-se indicar a terapia oncolgica especfica em centro tercirio de atendimento.
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Critrios de Cura
Aps o tratamento independente do diagnstico inicial, deve-se fazer uma avaliao para confirmar o sucesso teraputico. Os mtodos empregados so a citologia crvico-vaginal e a colposcopia. Para servios que dispem do mtodo de pesquisa de DNA-HPV (captura hbrida, amplicor, papillochek, etc.) o seu uso permite um alto valor preditivo negativo, assim como, indica a persistncia viral que marcador de prognstico para as leses intraepiteliais cervicais.
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LCERAS GENITAIS
Herpes genital
O herpes genital (HG) uma doena sexualmente transmissvel de alta prevalncia, causada pelo herpes simples vrus (HSV), que provoca leses na pele e nas mucosas dos rgos genitais masculinos e femininos. Uma vez dentro de um organismo, dificilmente esse vrus ser eliminado, porque se aproveita do material fornecido pelas clulas do hospedeiro para sua replicao. Alm disso, como se esconde dentro das razes nervosas, o sistema imunolgico no tem acesso a ele. O perodo de incubao varia de dez a quinze dias aps a relao sexual com o/a portador/a do vrus, que pode ser transmitido mesmo na ausncia das leses cutneas ou quando elas j esto cicatrizadas. Existem dois tipos de HSV: - Tipo 1: responsvel pelo herpes facial, manifesta-se principalmente na regio da boca, nariz e olhos; - Tipo 2: acomete principalmente a regio genital, nus e ndegas. Caractersticas clnicas
O HG manifesta-se por pequenas vesculas que se agrupam nos genitais masculinos e femininos. s vezes, elas esto presentes dentro do meato uretral ou, por contiguidade, podem atingir a regio anal e perianal, de onde se disseminam se o sistema imunolgico estiver debilitado. As leses do herpes genital costumam regredir espontaneamente, mesmo sem tratamento, nos indivduos imunocompetentes. Nos imunodeprimidos, incluindo os infectados pelo HIV, porm, elas adquirem dimenses extraordinrias. O Centro de Controle de Doenas Americano considera caso definidor de AIDS a presena de leso herptica em mucosas por mais de 30 dias.
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Primo-infeco e recidivas:
A primeira infeco pode ser muito agressiva e longa, porque no houve tempo ainda para resposta imunolgica. J as recidivas costumam ser menos graves, dada a presena de anticorpos capazes de tornar a doena autolimitada, mas permanece o risco de recidivas. Sintomas
Os prdromos caracterizam-se por ardor, prurido, formigamento e adenomegalia que podem anteceder a erupo cutnea. Hiperemia aparece alguns dias aps e depois evoluem para vesculas agrupadas, que, depois, se rompem formando exulcerao dolorosa seguida de cicatrizao. O vrus migra pela raiz nervosa at alojar-se num gnglio neural, onde permanece quiescente at a recidiva seguinte. Diagnstico
O diagnstico essencialmente clnico (anamnese e exame fsico). A cultura e a bipsia so raramente utilizadas, pois sua sensibilidade diminui com a durao da leso. A pesquisa de HSV por tcnicas de biologia molecular reao em cadeia da polimerase (PCR) pode ser til, mas desnecessria na prtica. A deteco da glicoprotena especfica do HSV para determinar a etiologia da leso pelo HSV 2, utilizando-se testes rpidos defendida pelos norte americanos, principalmente em gestantes com a finalidade de se estabelecer medidas profilticas da transmisso vertical, ou entre casais soro discordantes para o HIV, com o intuito de reduzir a transmisso horizontal. Tratamento
No existe ainda tratamento eficaz quanto a cura da doena. O tratamento tem por objetivo diminuir as manifestaes da doena ou aumentar o intervalo entre as crises. Inibem a sntese de DNA, possuem ao na fase aguda e no atuam na latente.
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As drogas antivirais mais comumente empregadas com suas respectivas posologias so as relacionadas na tabela 1. Imunodeprimidos e recidivas: em casos de seis ou mais episdios em um ano recomenda-se terapia de supresso diria (TSD) com doses menores de antivirais por seis a 12 meses (tabela 1)
HERPES GENITAL
Tabela 1: Tratamento do genital: dosagens e recomendaes TRATAMENTO herpes DOSAGENS RECOMENDADAS
Indicao
Aciclovir
Valaciclovir 1000mg 2xd (7-14d) 500mg 2xd (5d)
Fanclicovir 250mg 3xd (7-14d) 125mg 2xd (5d)
Primoinfeco 400mg 3xd (7-14d) Recorrente Supresso (>6/ano) 400mg 3xd (5d)
400mg 2xd 500/1000mg1xd 250mg 2xd
(durante 6 meses) (durante 6 meses)

Womens Health, 2008 Womens Health, 2008
Obs:MENEZES Valaciclovir pode provocar microangiopatia em pacientes com AIDS. LUIZA
Gestantes: Primo-infeco no perodo final da gestao oferece grande risco de infeco neonatal (30% a 60%), comparada com 3% diante de manifestao recorrente e <1% nas formas recorrentes sem leso genital. A transmisso vertical associa-se a grave prognstico fetal (abortamento, CIUR, morte intratero) e neonatal (anomalias congnitas, leses neurolgicas, oculares e cutneas). Por tudo isso o tratamento da gestante se impe, principalmente na primo-infeco. Est liberado pela ANVISA o uso de Aciclovir e as doses recomendadas esto relacionadas na tabela 2.
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HERPES GENITAL
TRATAMENTO
Indicao Infeco primria Recorrentes Dose supresso Infeco disseminada
Tabela 2: Tratamento do herpes genital na gestao

Aciclovir 400mg 3xd (7-14d) 400mg 3xd ou 800mg 2xd (5d)
NA GESTANTE
400mg 3xd IG 36 sem at o parto 5-10mg/Kg IV 8/8 h 2-7dias e manter VO 400mg 3xd por no mnimo 10 dias
Womens Health, 2009 Womens Health, 2009
LUIZA MENEZES Escolha da via de parto: deve seguir o recomendado no fluxograma 1. O perodo seguro de rotura das membranas no est comprovadamente definido, mas acreditase que aps 4h a contaminao fetal j tenha ocorrido e, desta forma a cesrea no contribuiria para a reduo da transmisso, devendo ser realizada, apenas se houver outra indicao associada.
HERPES GENITAL
Fluxograma 1: escolha da via de parto frente ao herpes genital TRATAMENTO NA GESTANTE

Leso herptica primria herp herptica prim primria
No momento do parto Cesrea

Leso herptica herp recorrente
<34 sem. Aciclovir a partir de 36 sem. at o parto Parto vaginal
>34 sem. Aciclovir at o parto Parto vaginal se no mnimo 4 sem. de tratamento
Amniorrexe? (4h) Amniorrexe?

LUIZA MENEZES
Watts, 2003; Hollier, 2008 Watts, 2003; Hollier, 2008
Parceiros: O tratamento do/a(s) parceiro/a(s) no se justifica, a no ser que tambm seja(m) sintomtico/a(s), com o mesmo objetivo de reduzir a manifestao e aumentar o intervalo entre as crises.
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Preveno: No est provado que o uso de preservativos diminua a transmissibilidade da doena. Higienizao genital antes e aps o relacionamento sexual recomendvel.
Figura 1. Herpes genital ulcerado em remisso
Sfilis
Conceito
Tambm chamada de lues, cancro duro, protossifiloma uma doena infectocontagiosa, de evoluo sistmica (crnica), ocorrendo por transmisso sexual e por outros contatos ntimos. Pode ser transmitida da me para o feto (intratero), ou pelo contato da criana com as leses maternas durante o parto. Agente etiolgico
Treponema pallidum, subespcie pallidum. uma bactria espiroqueta que no se cora pela tcnica de Gram e nem cresce em meios de cultivo artificiais. Sensvel ao calor, detergentes e antisspticos comuns, alm de frgil para sobreviver em ambientes secos. patgeno exclusivo do ser humano.
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Clnica e epidemiologia
Estima-se que mais de 900 mil casos novos por ano ocorram no Brasil e no mundo mais de 12 milhes por ano. Tem perodo de incubao de 21 a 30 dias, aps contato infectante. Porm, pode variar de 10 a 90 dias, dependendo do nmero e virulncia de bactrias infectantes e da resposta imunolgica do hospedeiro. Manifestaes clnicas
Sfilis recente Cronologia das leses - cancro duro ou cancro de inoculao leso nica (podendo ser mltipla em raros casos), com bordas endurecidas pelo processo inflamatrio linfoplasmocitario. mais comum ser visvel no homem, no sulco balanoprepucial, que na mulher. O cancro duro, se no for tratado, pode persistir por 30 a 90 dias, involuindo espontaneamente. Na mulher muito raramente se observa leso em vulva. Tempo: 21 a 30 dias: - adenopatia satlite bilateral (inguinal), indolor e no inflamatria. O cancro duro e a adenite satlite so conhecidos como sfilis primria. Tempo: 30 dias: - sorologia positiva. Tempo: 30 a 40 dias: - leses exantemticas, maculares e populosas, na pele e/ou mucosas genitais ou bucais. O treponema entra na circulao e multiplica-se, fazendo aparecer a fase exantemtica (rosola) dispersa pelo corpo. Procedendo as rosolas, aparecem as mculas e ppulas, assumindo vrios aspectos clnicos (siflides). Esta fase tambm chamada de sfilis secundria. Todas estas erupes evoluem espontaneamente sem deixar sequelas mesmo na ausncia de tratamento. Como as leses so variadas, vale considerar que qualquer leso genital tem chance de ser sfilis e que pensar sifiliticamente ainda correto. Tempo: 50 a 180 dias: Sfilis latente: Ocorre entre 1 a 2 anos aps o contgio. conhecida como fase de silncio clnico permitindo o diagnstico apenas atravs dos exames sorolgicos. Divide-se em latente precoce (at um ano) e latente tardia.
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Sfilis tardia: Pode ter incio j no final da fase latente ou estender-se por vrios anos. Suas manifestaes clnicas so divididas em: a) tegumentares gomas, siflides tuberosas, nodosidades justa-articulares e eritema tercirio; b) extrategumentares oculares, sseas, cardiovasculares e sistema nervoso.
Figura 1. Sfilis 2. Condiloma plano sifiltico (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
Figura 2. Sfilis 2. Condiloma plano sifiltico (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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Cronologia das leses da sfilis adquirida

Cancro Duro Adenopatia Satlite Rosola Sifiltica Siflides e outras Sfilis Recente Latente Precoce 21 - 30 dias
30 - 40 dias
50 - 180 dias
Latente Tardia
Sfilis Tardia 6 meses 12 meses 30 anos
Diagnstico laboratorial
Sfilis recente (cancro duro e leses muco-cutneas): 1- Pesquisa do treponema por bacterioscopia em campo escuro - observam as bactrias vivas e mveis (ainda o padro-ouro). Realizada no momento da consulta. 2- Imunofluorescncia direta (excelente tcnica, pois pode ser encaminhada para um laboratrio); impregnao pela prata (tcnica de Fontana-Tribondeaux, embora seja grosseira e sujeita a mais erros, pode ser realizada depois da consulta). Todas as fases da Sfilis: Sorologias: no treponmica VDRL (mais usado) e RPR; treponmica FTA-Abs (mais usado), MHA-TP e Elisa. O VDRL reator com ttulo igual ou superior a 1/16 entendido como doena e deve o paciente ser tratado. O VDRL pode dar falso positivo em ttulos baixos devido a reaes cruzadas e falsos negativos, principalmente na fase primria e na latente tardia. O mesmo pode ocorrer com exames treponmicos, porm, com menor frequncia.
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Efeito prozona: excesso de anticorpos com relao ao antgeno, durante a realizao do VDRL, apresentando resultado falso negativo. Com a diluio do soro pode-se observar ttulos finais altos. O paciente normalmente estar na fase secundria. Tratamento e controle de cura
Recente (primrio-secundria) e latente (at um ano) Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM (1.200.000 UI em cada regio gltea), dose nica. Latente (com mais de um ano) e Tardia Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM por semana, durante 3 semanas. Critrio de cura: VDRL 3, 6 e 12 meses aps o tratamento. Dever haver queda de quatro ttulos da sorologia ou sua negativao em 6 meses a 1 ano. As gestantes devem ser acompanhadas mensalmente. Dever ser feito um novo tratamento se a sorologia aumentar quatro ttulos. O esperado a diminuio de um ttulo por ms. Drogas alternativas: Azitromicina 1g VO por semana, durante 2 ou 3 semanas para sfilis at 1 ano; aps um ano no h estudos. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h ou eritromicina ou tetraciclina 500 mg VO 6/6 h, durante 14 dias para sfilis at um ano e durante 28 dias para sfilis com mais de um ano. Gestantes: usar os mesmos esquemas com penicilina G benzatina. So contraindicados tetraciclinas, doxiciclina e estolato de eritromicina. A hipersensibilidade grave penicilina muito menos frequente do que advogam os mitos populares e mdico. Quem pensar diferente deve procurar informaes bem documentadas. Complicaes
Sfilis tardia: neurossfilis, cardiovascular e cutaneomucosa (gomas). Sfilis congnita recente e tardia: Sfilis congnita uma doena-sentinela para o sistema de sade. Quando ocorre reflete erros grosseiros neste sistema, alm de avaliar a qua-
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lidade do pr-natal. Observaes: A OMS estabelece que no devam existir mais de um caso para cada mil nascidos vivos. No Brasil, de acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS (PNDST/AIDS), a mdia nacional em maternidades pblicas de dezesseis casos em cada mil nascidos vivos. Sabe-se que pelo menos 40% dos conceptos de mes com sfilis no tratada durante a gestao tero graves problemas ou sero levados a bito. Portanto, uma gestante com sfilis ou com suspeita de sfilis deve ser encarada como uma urgncia mdica. A norma tcnica que caracteriza um caso de sfilis congnita pode ser recuperada em http://www.uff.br/dst/revista 17-1-2005/ resumos de teses - informe-carta.pdf (Jornal Brasileiro de DST. 2005;17(1):79-80). Considera-se sfilis inadequadamente tratada na gestao se: - Tratamento feito com frmaco diferente da penicilina; - Tratamento incompleto ou no adequado para a fase clnica, mesmo que feito com penicilina; - Instituio do tratamento a menos de trinta dias do parto; - Elevao dos ttulos sorolgicos aps o trmino do tratamento; - Parceiro sexual no tratado ou na ausncia de documentao deste tratamento. O parceiro sexual da me no deve ser esquecido. Neste, exame clnico e sorolgico alm de tratamento adequado imperioso. Diagnstico diferencial
Herpes simples, cancro mole, cancro misto de Rollet (cancro duro + cancro mole), donovanose, farmacodermias, viroses exantemticas, fissuras e ulceraes traumticas.
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Observaes: - A gestante deve efetuar pelo menos dois testes sorolgicos, um na primeira visita e outro na 34-36 semana. Ocorrendo leso genital deve-se investigar rapidamente. - No h indicao de solicitao de sorologia imediatamente aps o tratamento. - Nos casos de hipersensibilidade penicilina, a desensibilizao s deve ser feita em ambiente seguro e com profissionais experientes. - A sorologia pode permanecer reatora em ttulos baixos (1:4) por toda a vida, mesmo aps tratamento correto. - Falhas teraputicas podem ocorrer em qualquer esquema teraputico, embora no exista relato de resistncia treponmica penicilina. - Em caso de desconhecimento ou dvida sobre a poca do contgio prefervel optar pelo tratamento em esquema de trs doses com intervalos semanais. - A reao de Jarish-Herxheimer pode ocorrer aps a primeira dose de qualquer treponemicida. Se expressa como exacerbao das leses cutneas, febre, cefalia e artralgias. Ocorre mais na fase exantemtica. Cede com analgsicos e antitrmicos. H quem indique 12 mg de betametasona IM e cido acetil-saliclico 500 mg VO, antes da primeira dose de antibitico. - Embora a azitromicina possa ser usada na mulher grvida deve-se ter em mente que esta droga no atravessa a barreira placentria. Portanto, ao nascer a criana dever ser obrigatoriamente avaliada e tratada. Assim, a penicilina continua sendo a primeira opo. Sua substituio deve ser analisada com extremo cuidado.
Cancro mole
O cancro mole uma doena infecciosa aguda, de transmisso sexual e ulcerativa, localizada nos genitais. Pode estar associada a adenopatias inguinais uni ou bilaterais. causada pelo cocobacilo (ou bastonete curto), Gram-negativo, Haemophilus ducreyi. Pacientes jovens, sexualmente ativos, com lcera genital, posem ter herpes ou sfilis
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concomitantemente. Atenao: Doenas ulcerativas associam-se a um maior risco de infeco por HIV. Haemophilus ducreyi. Cocobacilo curto, imvel, no formador de esporos, desprovido de cpsula. Nos esfregaos apresentam-se em situao intra e extracelular, aos pares e formando cadeias, eventualmente associados aos micro-organismos pigenos. Sua colorao bipolar d impresso, microscopia tica, de um vacolo central. Caractersticas clnicas
O perodo de incubao de 3 a 7 dias. Ppulas pequenas dolorosas rapidamente se rompem para se tornarem lceras rasas, com bordas irregulares. Cada lcera rasa, no indurada, dolorosa e circundada por uma borda hiperemiada. As lceras variam em tamanho e frequentemente coalescem. Eroso fagednica ocasionalmente leva destruio tecidual acentuada. Os linfonodos inguinais se tornam dolorosos, aumentados e aderidos entre si e formam um abscesso com flutuao (bubo) na virilha. A pele sobre o abscesso pode se tornar hiperemiada e brilhante e pode se romper, formando um pertuito. A autoinoculao pode resultar em novas leses. As complicaes incluem fimose, estenose uretral, fstula uretral e destruio tecidual grave. O cancroide pode coexistir com outras causas de lceras genitais. Em mulheres as lceras ocorrem na regio vulvar; o estado de portador de H. ducreyi sem sinais de infeco parece ser incomum. H vrias diferenas na expresso da doena entre homens e mulheres Em cerca de metade dos indivduos no h mais que uma lcera. Os homens invariavelmente so sintomticos, mas ocasionalmente as mulheres podem ser assintomticas quando as lceras ocorrem no colo do tero ou na vagina. Supe-se que as lceras anais em mulheres resultem de drenagem ou autoinoculao e no necessariamente de coito anal. lceras transitrias podem ser encontradas frequentemente na face interna das coxas de mulheres de mulheres no infectadas. A relativa infrequncia de adenopatia em mulheres presumivelmente se deve a diferenas na drenagem linftica entre o sexo masculino e feminino. Podem ocorrer lceras na boca como resultado de sexo oral, e, raramente, em outros locais do corpo por causa de autoinoculao. Tem sido descrita a colonizao da boca, do colo do tero e do pnis na ausncia de sinais e sintomas. Infelizmente as lceras cancroides frequentemente tm apresentao clnica atpica, que resulta em erros de diagnstico com consequente falha na adequao teraputica.
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Em homens as lceras frequentemente ocorrem no prepcio, resultando em fimose, uma dolorosa incapacidade de retrao do prepcio. medida que a doena progride, em at 50% dos casos aparece linfadenopatia inguinal unilateral ou bilateral, caracteristicamente dolorosa, mesmo que os gnglios sejam pequenos. A adenopatia varia de apenas palpvel - ainda que bem dolorosa - at intensa. Podem ocorrer bubes (linfodonos grandes e flutuantes), um achado que no visto na sfilis e no herpes genital. Na ausncia de tratamento eficaz a puno profiltica com agulha os bubes frequentemente supuram, deixando fstulas ou lceras secundrias no local da drenagem. Foi descrita uma forma variante de lcera conhecida como mouvolant (cancro transitrio), que evolui espontaneamente aps 4-6 dias, mas pode ser seguida por adenopatia inguinal que se torna um enigma diagnstico. Diagnstico diferencial lceras genitais esto presentes em DST como sfilis, cancro, herpes genital, donovanose, linfogranuloma venreo e outras doenas no DST como a sndrome de Behet, pnfigo, doena de Crohn e, lquen erosivo plano. Diagnstico
A avaliao do paciente com lcera genital inclui a sorologia para sfilis e exame em campo escuro ou a imunofluorescncia direta para o T. pallidum, cultura ou teste antignico para HSV e ainda, a cultura para H. ducreyi. Bipsia de lcera genital poder ser til no diagnstico diferencial ou em casos no responsivos a terapia empregada. A testagem para HIV dever ser feita rotineiramente em pacientes com lcera genital. O exame bacterioscpico deve ser feito aps limpeza da leso com soro fisiolgico, coletando-se, com ala de platina ou esptula, exsudato purulento do fundo da leso, preferencialmente sob as bordas. A positividade ocorre em 50% dos casos. sempre boa norma a pesquisa de T. Pallidum. Quando o bubo estiver presente, pode-se puncionlo e proceder ao esfregao. Observam-se, mais intensamente nas extremidades, bacilos Gram-negativos intracelulares, geralmente aparecendo em cadeias paralelas, acompanhados de cocos Gram positivos (fenmeno de satelitismo). O diagnstico definitivo requer a identificao do H. ducreyi em meio de cultura apropriado, embora este meio de cultura no esteja facilmente disponibilizado
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comercialmente. Este coco bacilo Gram-negativo no resiste fora do hospedeiro, morrendo rapidamente, o que torna o diagnstico por cultura muito difcil. H necessidade de meio de transporte adequado para a cultura. Embora testes de deteco antignica, sorologia e mtodos de amplificao gentica sejam relatados, nenhum deles disponvel comercialmente. No existem caractersticas clnicas preditivas de etiologia no caso de lceras genitais que levem a minimizar a importncia de estudos microbiolgicos. A combinao de lcera genital dolorosa com adenopatia supurativa inguinal sugere o diagnstico. De modo mais concreto pode-se propor a seguinte a abordagem diagnstica: - Presena de uma ou mais lceras genitais dolorosas - Ausncia de T. pallidum no exsudato da lcera no exame em campo escuro ou teste sorolgico para sfilis aps sete dias do aparecimento da lcera - Manifestao clnica de lcera genital e adenopatia inguinal - Testagem para HSV negativa no exsudato ulceroso Tratamento
Os regimes de tratamento recomendados pelo CDC so: - Azitromicina 1.0g VO (dose nica) - Ceftriaxone 250mg IM (dose nica) - Ciprofloxacina 500m VO 2 x dia, durante 3 dias - Eritromicina 500mg VO 3 x dia durante 7 dias H a opo do tratamento com tiafenicol com esquema de 1,5g/dia fracionados em 3 doses de 500mg cada, durante 5 dias.
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*ciprofloxacina no recomendada na gravidez e lactao Em nosso meio, a recomendao de tratamento dada pelo Ministrio da Sade a seguinte: - Azitromicina 1g, VO, dose nica; ou - Tianfenicol 5 g, VO, dose nica; ou - Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 horas, por 10 dias ou at a cura clnica (contraindicado para gestantes, nutrizes); ou - Ciprofloxacina 500mg, VO, 12/12 horas por 3 dias (contra-indicado para gestantes, nutrizes e menores de 18 anos); ou - Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias ou at a cura clnica. Homens que no so circuncisados e pacientes com infeco por HIV podem no responder bem ao tratamento em comparao aos homens circuncisados e HIV negativos. Todos os pacientes devero ser testados para HIV no momento do diagnstico do cancro mole. Caso os testes iniciais sejam negativos, estes pacientes devero ser retestados para HIV e sfilis, 3 meses aps o diagnstico. Em caso de sucesso teraputico, as lceras genitais comeam a desaparecer em 3 dias, com resoluo definitiva em 7 dias. A resoluo da adenopatia inguinal lenta e a aspirao ou mesmo a drenagem poder ser necessria. Parceiro sexual dever ser examinado e tratado independentemente da presena de sintomas da doena, caso tenha tido contacto sexual nos ltimos 10 dias anteriores a manifestao do cancro.
Linfogranuloma venreo
O linfogranuloma venreo, linfogranuloma Inguinal, mula, bubo ou Doena de Nicolas-Favre caracteriza-se pelo aparecimento de uma leso genital (leso primria) que tem curta durao e que se apresenta como uma ulcerao (ferida) ou como uma
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ppula (elevao da pele). Esta leso passageira (3 a 5 dias) e frequentemente no identificada pelos pacientes, especialmente do sexo feminino. Aps a cura desta leso primria, em geral depois de duas a seis semanas, surge o bubo inguinal que uma inchao dolorosa dos gnglios de uma das virilhas (70% das vezes de um lado s). Se este bubo no for tratado adequadamente ele evolui para o rompimento espontneo e formao de fstulas que drenam secreo purulenta. O agente etiolgico a Chlamydia L1, L2, e L3. A Chlamydia uma bactria intracelular, que acomete o trato genital feminino e masculino, entre outras reas. Difere do vrus por possuir tanto DNA quanto RNA, parede celular com estrutura anloga das bactrias Gramnegativas e por ser sensvel aos antibiticos, por outro lado no conseguem produzir sua prpria energia. Caractersticas clnicas
Apresenta um perodo de incubao que varia de 3 a 32 dias, aps o que surge papulovescula ou pequena eroso, que em geral passa despercebida, pois cicatriza em poucos dias. A localizao preferencial na genitlia externa. Manifestaes gerais, como febre, cefalia e prostrao, podem surgir concomitantemente ao envolvimento dos linfonodos, uma a trs semanas aps a leso inicial. Manifestaes raras incluem meningite, meningoencefalite, erupo cutnea e eritema nodoso. Devido a diferenas na drenagem linftica regional, a doena evolui de maneira distinta nos dois sexos. No homem, surge adenopatia inguinal subaguda, dolorosa, geralmente unilateral, recoberta por eritema. Ocorre fuso de vrios gnglios, formando uma massa volumosa, conhecida como bubo ou plastro, que sofre amolecimento (necrose) em vrios pontos e leva a mltiplas fstulas, lembrando o aspecto de bico de regador. Na mulher, a regra a infeco localizar-se nos gnglios ilacos profundos ou perirretais. Portanto, o diagnstico feito mais tardiamente. Alm da adenite, podem ocorrer vulvovaginite, exocervicite, uretrite, proctite, retite, abscessos, ulceraes, fstulas, vegetaes e elefantase. Diagnstico
Alm do quadro clnico que muitas vezes apresenta-se de forma incaracterstica, existem alguns exames complementares que podero ajudar na propedutica diagnstica. Entre os exames utilizados podemos citar: - Bacteriolgico (exame direto e cultura): raramente positivo
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- Mtodo ELISA: grande sensibilidade, identificao dos anticorpos contra o antgeno do grupo, e no dos diferentes sorotipos. - Cultura com clulas de McCoy: a mais utilizada, tornando-se positiva em trs dias. - Sorolgico (reao de fixao do complemento): o teste mais empregado, apresentando alta sensibilidade e baixa especificidade. Positividade no implica atividade da doena. - Microimunofluorescncia: mtodo mais sensvel no diagnstico da doena, capaz de detectar anticorpos especficos aos diferentes sorotipos. Tratamento
Deve ter incio precoce, antes mesmo da confirmao laboratorial, a fim de minimizar eventuais sequelas. As tetraciclinas e a azitromicina so a medicao de escolha e devem ser empregadas salvo contraindicaes (gravidez, infncia e intolerncia ou alergia). Outros esquemas teraputicos tambm so eficazes, como indicamos a seguir: - Tetraciclina: 500 mg de 6/6 h VO, por 2 a 4 semanas. - Azitromicina: 1 g VO, dose nica. Repetir 10 dias aps. - Doxiciclina 100 mg de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas. - Sulfadiazina 500 mg, 2 comprimidos de 6/6 h VO, por 4 semanas. - Eritromicina: 500 mg VO, de 6/6 h, por 2 a 4 semanas. - Tianfenicol: 2 cpsulas de 500 mg VO, de 8/8 h, por 2 a 4 semanas. - Sulfametoxazol (400 mg) e Trimetoprim (80 mg) : 2 comprimidos de 12/12 h VO, por 3 a 4 semanas. Cirurgia
Os linfonodos apresentando flutuao devem ser aspirados com agulha grossa, e nunca drenados ou excisados, pois, alm de retardarem a cicatrizao, estes dois ltimos procedimentos podem disseminar a doena e propiciar o aparecimento de elefantase.
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Donovanose
DST crnica ulcerativa conhecida como granuloma venreo, granuloma tropical ou lcera venera crnica causada pela bactria Gram negativa intracelular Klebsiella granulomatis (antes denominada como Calymmatobacterium granulomatis). uma doena rara na maioria dos pases ocidentais, sendo endmica em algumas reas da ndia, Papua Nova Guin, Austrlia Central e sudeste da frica. Caractersticas clnicas
Aps um perodo de incubao de 8 dias a 6 meses, aparece leso nodular em nmero varivel que evolui para lcera. A leso no dolorosa e altamente vascularizada, sangrando facilmente com o contato. Outras apresentaes: leses vegetantes, vegetantes e ulcerosas, elefantisicas e eventualmente pode haver manifestaes sistmicas. Diagnstico
Exames histopatolgico e citopatolgico podem identificar os corpsculos de Donovan confirmando o diagnstico. Tratamento
1 - Doxiciclina 100 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e at que as leses tenham curado completamente. 2 - Alternativas: A - Azitromicina 1g, via oral, uma vez por semana, por pelo menos 3 semanas e at que as leses tenham curado completamente. B - Ciprofloxacina 750 mg, via oral, de 12 em 12 horas, por pelo menos 3 semanas e at que as leses tenham curado completamente. C - Eritromicina base 500 mg, via oral, de 6 em 6 horas, por pelo menos 3 semanas e at que as leses tenham curado completamente.
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VULVOVAGINITES
Vaginose bacteriana
A vaginose bacteriana (VB) uma sndrome polimicrobiana caracterizada pelo desaparecimento dos Lactobacillus produtores de perxido de hidrognio e aumento macio de germes anaerbios (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Bacterides, etc). Caractersticas clnicas
- Odor desagradvel (piora aps o coito e no perodo perimenstrual) - Corrimento vaginal (pequena intensidade, homogneo, branco-acinzentado) Ateno: O quadro no apresenta habitualmente prurido, ardor ou queimao (exceto quando houver infeces concomitantes).
Figura 1 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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Figura 2 Vaginose Bacteriana (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
Diagnstico
Os critrios mais conhecidos e divulgados so os de Amsel e os de Nugent. Critrios de Amsel (Considerar trs critrios dos quatro abaixo) - Corrimento vaginal branco-acinzentado em pequena quantidade. - pH igual ou maior que 4,5. - Teste de aminas (whiff) positivo (odor semelhante a peixe podre ao se adicionar duas gotas de KOH a 10% ao contedo vaginal). - Presena de Clue Cells (clulas epiteliais recobertas por cocobacilos Gram lbeis) ao exame bacterioscpico. Critrios de Nugent Fundamenta-se principalmente na presena ou no dos lactobacillus e de bacilos curvos (Quadro 1). Escore: Normal: 0 a 3 Flora indefinida: 4 a 6 Vaginose Bacteriana: 7 a 10
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Quadro 1 - Critrios de Nugent

Score Lactobacillus ssp. 0 1 2 3 4 ++++ +++ ++ + neg Gardnerela Bacterides Neg + ++ +++ ++++ Bacilos curvos Mobiluncus neg + ou + + + + + ou + + + +
neg = ausente ; + = < 1/ campo ; + + = 1-4 ; + + + = 5-30 ; + + + + = 30 ou mais VB = score > 7 ; Intermedirio = score 4-6 ; Normal = score 0-3
Exame bacterioscpico
- Usar exame: a fresco ou corado pelo GRAM. - Na VB encontra-se a presena de clulas guia (clue cells - clulas epiteliais recobertas por Gardnerella vaginalis, dando aspecto de rendilhado), e comma cells (Mobilluncus sp recobrindo as clulas epiteliais). - Habitualmente, a VB apresenta no esfregao do contedo vaginal um nmero pequeno ou at inexistente de leuccitos. Culturas em meios seletivos
No tem utilidade prtica. Observaes
Na prtica diria, o diagnstico presuntivo tem-se mostrado satisfatrio na grande maioria das situaes. A associao com outros patgenos tambm no pode ser esquecida. Muito frequentemente na vaginose pode ser encontrado o Mobiluncus, que implicaria em um tratamento diferenciado, alm de outros agentes causadores de processos inflamatrios, que podem vir associados aos quadros de VB.
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Tratamento
- Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou - Secnidazol 2 g, VO, dose nica. - Metronidazol 400mg, VO, de 12/12 horas, por sete dias. - Metronidazol via vaginal tambm por sete dias. Tratamento em casos especiais (pacientes imunodeprimidas, VB recorrentes e/ou associada Mobiluncus)
- Clindamicina 300 mg via oral, 2x/d por 7 dias ou vaginal (creme 2%), uma vez noite, por 7 dias. - Tianfenicol - 2,5g dose nica (p granulado) via oral. Repetir aps uma semana. Obs: Casos recorrentes de VB- considerar o uso de acidificantes vaginais por tempos prolongados como adjuvantes ao tratamento clssico. Gestantes
O Metronidazol no apresenta restrio formal de uso no segundo e terceiro trimestres da gestao, o tratamento na gravidez deve acompanhar a mesma indicao de mulheres no grvidas. Saliente-se o fato que o metronidazol vaginal tambm absorvido no epitlio vaginal e alcana a circulao materna; sendo assim obrigatoriamente metilado no fgado. A clindamicina na forma de gel vaginal a 2% uma opo teraputica. Nutrizes - Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias; ou - Metronidazol 2g, VO, dose nica (suspender o aleitamento por 24 horas).
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Parceiros
Conceitualmente o tratamento do parceiro da mulher portadora de VB no se justifica, pois no se tratar de uma doena sexualmente transmissvel. Alm de que, diversos estudos demonstraram que o tratamento do parceiro no melhorou os ndices de cura, nem diminuiu as recorrncias. Quadro 2 Sntese do diagnstico e tratamento da VB
Doena Vaginose Bacteriana Simples Critrios diagnsticos Corrimento: acinzentado Flora vaginal tipo 3, pH Teste de Whiff : + Clue cells: + 4,5. branco Critrios de tratamento - Metronidazol 2 g, VO, dose nica, ou Tinidazol 2 g, VO, dose nica; ou Secnidazol 2 g, VO, dose nica; ou - Metronidazol 400mg, VO, de 12/12 horas, por sete dias. - Metronidazol via vaginal tambm por sete dias. VB Recorrente e/ou Corrimento: com Mobiluncus acinzentado Flora vaginal tipo 3, pH Teste de Whiff : + Clue cells: + 4,5. branco - Clindamicina 300 mg via oral 2x/d por 7 d ou vaginal (creme 2%), uma vez noite, durante 7d - Tianfenicol 2,5 g, via oral dose nica. Repetir em 1 semana
Candidase vulvovaginal
Conceito, agente etiolgico e fisiopatologia
Candidase vulvovaginal corresponde a uma das mais frequentes afeces do trato reprodutivo. Estima-se que 75% das mulheres tero pelo menos um episdio de infeco sintomtica do trato genital inferior por espcies de Candida sp, 40-50% destas desenvolvero um segundo episdio e 5% apresentaro recorrncias (definidas como 4 ou mais episdios confirmados clinica e laboratorialmente no perodo de 12 meses).
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Candida albicans est presente em aproximadamente 80-90% dos casos, Candida glabrata em 5-10%, Candida tropicalis em 5%. Espcies como Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida guilleimondii tem sido raramente identificadas. A predominncia da Candida albicans provavelmente se deve a sua capacidade dimrfica, ou seja, capacidade de variar da forma de esporos para hifas (mais invasivas), o que no ocorre com as outras espcies. A Candida albicans pode ser classificada como micro-organismo comensal, j que encontrada em aproximadamente 20% das mulheres saudveis. Os mecanismos que regulam a permanncia no estado comensal ou a transformao para o estado infeccioso tm sido alvo de recentes estudos. Parece que a atividade do sistema imune do trato genital, determinada geneticamente, tem papel fundamental nessa regulao. Assim, estudos tm sugerido que mulheres que apresentam episdios de candidase recorrente apresentam deficincia na formao ou atividade de elementos de defesa que regulam a proliferao do micro-organismo na vagina. A candidase frequente no menacme, sendo rara em crianas ou na menopausa, sugerindo que a colonizao do trato genital por fungos hormnio dependente. Condies associadas com elevada produo de hormnios como gestao, diabetes, contraceptivos de alta dosagem podem associar-se a candidase. O mesmo vlido para os estados de imunossupresso devido a estados patolgicos ou uso de corticosteroides. A antibioticoterapia pode, em alguns casos, precipitar o desenvolvimento da candidase. Algumas mulheres apresentam alergia aos componentes da Candida albicans e manifestam resposta de hipersensibilidade mesmo frente a pequenas concentraes do micro-organismo. Caractersticas clnicas
O principal sintoma o prurido genital, de intensidade varivel e que geralmente acentua-se no perodo pr-menstrual. A queixa de corrimento pode ou no estar presente. Dependo do grau de irritao vulvar pode ocorrer disria e /ou dispareunia. Ao exame ginecolgico podem ser encontrados: eritema e/ou edema e/ou fissuras na vulva, dependo da intensidade do quadro. Ao exame especular caracteristicamente observa-se a presena de contedo vaginal aumentado, em placas aderidas s paredes vaginais e ao colo uterino (aspecto de leite coalhado). Embora este seja o achado mais comum, pode observar-se ainda presena de contedo esbranquiado fluido. A medida do pH vaginal, de fcil realizao, em geral encontra-se abaixo de 4.5.
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Ocasionalmente pode haver presena e corrimento amarelado, sugerindo associao com vaginose bacteriana. Isso ocorre porque, embora a Candida sp reproduza-se melhor em pH cido (abaixo de 4.5), algumas espcies toleram tambm o pH alcalino caracterstico da vaginose bacteriana ou mesmo da tricomonase. Cumpre ressaltar a importncia da anamnese cuidadosa, procurando-se identificar a existncia dos fatores predisponentes acima mencionados, como por exemplo, estados de imunossupresso, alergias, etc.
Figura 1 - Candidase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
Figura 2 - Candidase vaginal (Foto arquivo pessoal Prof. Paulo Giraldo)
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Diagnstico
Alm da anamnese e do exame ginecolgico cuidadosos, necessria a comprovao laboratorial para o correto diagnstico. Assim, diagnsticos baseados apenas na descrio dos sintomas (diagnstico por telefone) ou na visualizao do corrimento geralmente incorrem em erros. Deve-se tambm orientar a paciente para evitar o autodiagnstico e o uso indiscriminado de medicaes sem a devida avaliao mdica. Importante lembrar a possibilidade presena de outros agentes microbiolgicos (como por exemplo, Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, micro-organismos associados vaginose bacteriana) associados candidase. Tais associaes, embora pouco frequentes, reforam a necessidade do diagnstico laboratorial. Os exames microbiolgicos compreendem: 1) Bacterioscopia a fresco: realizada colocando-se em uma lmina de vidro uma gote de contedo vaginal e uma gota de soluo salina ou de hidrxido de potssio a 10%. Visualizam-se ao microscpio as hifas e/ou esporos, caractersticos da infeco. O exame com KOH, embora evidencie claramente o fungo pode dificultar a visualizao das clulas descamativas. Lembrar que o exame a fresco pode ser negativo em aproximadamente 50% das pacientes com culturas positivas. Assim, se existirem sintomas e o exame a fresco for negativo, deve-se prosseguir a investigao diagnstica. 2) Bacterioscopia com colorao pelo mtodo de Gram: permite melhor definio das hifas e esporos. Estudos tem demonstrado que a positividade na bacterioscopia correlaciona-se com a concentrao de fungos na vagina. Assim em mais baixas o fungo ser identificado apenas pela cultura. 3) Culturas em meios especficos: os mais utilizados so os de Sabouraud e Nickerson, possibilitando tambm a identificao das espcies de fungos . 4) PCR: utilizado basicamente para pesquisas
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Figura 3 - Bacterioscopia - Gram. Hifas de Candida albicans e Citlise intensa.
Tratamento
Para os episdios isolados de candidase diversos medicamentos podem ser utilizados, preferencialmente por via vaginal. Alguns exemplos: - Miconazol - creme vaginal a 2% ou vulos vaginais de 100 mg - uma aplicao ao deitar durante 7 dias. - Tioconazol - creme vaginal a 6,5% ou vulos vaginais de 300 mg - aplicao vaginal nica ao deitar. - Isoconazol (nitrato) - creme a 1% - uma aplicao ao deitar durante 7 dias. - Terconazol - creme vaginal a 0,8% - uma aplicao ao deitar durante 5 dias. - Clotrimazol - creme vaginal a 1% - uma aplicao vaginal ao deitar durante 6 a 12 dias. - Clotrimazol - vulos de 100 mg - uma aplicao vaginal duas vezes ao dia durante 3 dias ou uma aplicao ao deitar durante 7 dias. - Nistatina - creme vaginal 100.000 U - uma aplicao vaginal ao deitar durante 14 dias.
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- Fenticonazol - creme vaginal a 2% - uma aplicao vaginal ao deitar durante 7 noites O tratamento sistmico mais indicado para os casos recorrentes ou de difcil controle. Podem ainda ser utilizados quando a paciente refere desconforto ao uso de cremes vaginais. Os medicamentos mais utilizados so: - Itraconazol 200 mg - um comprimido por via oral de 12 em 12 horas (apenas duas doses). - Fluconazol 150 mg - um comprimido por via oral (dose nica). - Cetoconazol 100 mg - dois comprimidos uma vez ao dia durante 5 dias. Para o tratamento da candidase recorrente os seguintes aspectos devem ser observados: 1) confirmao microbiolgica pela cultura; 2) identificao e tratamento ou remoo dos fatores predisponentes; 3) avaliar a necessidade de induo e manuteno de terapia supressora com azlicos; 4) dar apoio psicolgico paciente, procurando identificar quais os fatores que, eventualmente, possam estar associados s recorrncias (por exemplo, situaes repetitivas de stress). A terapia de supresso uma alternativa para o controle dos episdios de recorrncia. Pode ser realizada utilizando-se o 150 mg de fluconazol (um comprimido), uma vez por semana, por um perodo de at 6 meses. Entretanto, estudos tm demonstrado que, aps o termino da mesma, as recorrncias retornam em aproximadamente 50 % dos casos. Os estudos sobre a imunologia vaginal tm avanado e espera-se que, em breve, imunomoduladores especficos possam representar mais uma arma no combate s recorrncias. Durante a gestao preconiza-se o uso de medicamentos por via vaginal, preferencialmente os que requerem perodo mais prolongado. A embrocao vaginal com violeta de genciana a 2% por alguns dias tem se mostrado eficaz no controle dos
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episdios que ocorrem na gravidez. Pelo fato da candidase no se considerada uma doena de transmisso sexual, o tratamento do parceiro no indicado. Entretanto, fica como uma possibilidade a ser avaliada nos casos recorrentes.
Tricomonase vaginal
Infeco causada no trato geniturinrio da mulher pelo protozorio Trichomonas vaginalis. Candidase, Vaginose bacteriana e Tricomonase (as trs irms) so as vulvovaginites mais frequentes do TGI. uma DST curvel, semelhana da sfilis, gonorreia e Chlamydia. A Tricomonase associa-se de maneira importante com outra DST. Caractersticas Clnicas
A sintomatologia varia desde a portadora assintomtica, at um quadro inflamatrio agudo. Os sinais e sintomas clssicos so: - corrimento purulento com odor desagradvel (70%). - sensao de queimao, prurido, disria com aumento da frequncia urinria e dor ao coito. - pode ocorrer sangramento ps-coito. Exame fsico e especular
- eritema da vulva e da mucosa vaginal e o clssico corrimento bolhoso, amareloesverdeado com odor desagradvel. - colpite multifocal em 2% dos casos pequenos pontos hemorrgicos podem ser identificados na vagina e no colo uterino (strawberry cervix).
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Diagnstico
Nenhuma das caractersticas clnicas so suficientes para o diagnstico fundamentado nos sinais e sintomas isoladamente. - microscopia: identificao do protozorio no exame a fresco movendo-se (somente por 10 a 20 minutos) ativamente entre as clulas e os leuccitos. - pH vaginal > que 4.5 - teste da amina: geralmente positivo, devido associao com outras bactrias anaerbias. - bacterioscopia pelo Gram: identificao do protozorio e aumento dos leuccitos. - colpocitologia podem identificar o parasito. - cultura em meio de Diamond: apresenta elevada sensibilidade, (95%) e especificidade, (> que 95%.) Deve ser considerada em casos de dvidas diagnsticas.
Figura 1 - Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)
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Figura 2 Trichomonas vaginais (Foto arquivo pessoal Prof. Mauro Romero)
Tratamento da no grvida Metronidazol Secnidazol Tinidazol 2g 2g 2g VO VO VO Dose nica Dose nica Dose nica
A Dose nica mais efetiva do que mltiplas doses e a aderncia ao tratamento maior. A administrao VO mais resolutiva do que a vaginal. Recidivas e resistncia ao metronidazol
As recidivas ocorrem por falta de tratamento do parceiro, tratamento primrio incompleto ou reinfeco. O CDC prope: 1 - Tinidazol 2g VO DU, nos casos de falhas. 2 - Metronidazol 500 mg VO 12/12 horas por 7 dias (7g). 3 - Metronidazol ou Tinidazol 2g / dia por 5 dias.
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Tratamento da gestante
As complicaes da Tricomonase sintomtica durante a gestao so importantes, por predispor ruptura prematura das membranas e o parto pr-termo. Crianas nascidas de me infectadas podem contrair a doena. Por outro lado, o tratamento das gestantes assintomticas no evidenciou reduo destas complicaes. Metronidazol a droga de escolha para o tratamento. No recomendvel seu uso no 1 trimestre da gestao por cruzar a placenta e apresentar risco potencial para teratognicidade. Ela mutagnica em bactria e teratognica em rato. Meta anlise no encontrou relao entre exposio ao metronidazol no 1 trimestre da gestao e defeitos ao nascimento. O CDCP no mais o CI durante a gestao. - Metronizadol - Metronizadol 500mg VO 2 X dia por 5 a 7 dias 2g VO DU
- Efeito colateral nusea e vmito. - Tinidazole no recomendado na gravidez (categoria C ). Parceiros
Tricomonase no homem , habitualmente, assintomtica e transitria. A resoluo espontnea ocorre dentro de 10 dias. Por ser uma DST o parceiro deve ser tratado obrigatoriamente. O casal no deve ter relaes sexuais at o tratamento terminar. Observaes
Para alvio dos sintomas, pode-se associar o tratamento tpico com Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 dias. Durante o tratamento com qualquer dos medicamentos sugeridos acima, deve-se evitar a ingesto de lcool (efeito antabuse, que o quadro consequente interao de derivados imidazlicos com lcool, e se caracteriza por mal-estar, nuseas, tonturas, gosto metlico na boca).
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O tratamento tpico indicado nos casos de intolerncia aos medicamentos via oral, e nos casos de alcoolatria. A tricomonase vaginal pode alterar a classe da citologia onctica. Por isso, nos casos em que houver alteraes morfolgicas celulares, estas podem estar associadas tricomonase. Nestes casos deve-se realizar o tratamento e repetir a citologia aps 2 a 3 meses, para avaliar se h persistncia dessas alteraes. Durante o tratamento, deve-se suspender as relaes sexuais. Portadora do HIV
Pacientes infectadas pelo HIV devem ser tratadas com os esquemas acima referidos.
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RUBOLA
Conceito e epidemiologia
Doena desencadeada por um RNA vrus da famlia togavrus. Foi a primeira doena na qual se identificou a transmisso congnita. O nico reservatrio da doena o homem, o que possibilita a erradicao. Ela menos contagiosa do que a varicela e o sarampo, necessitando de contato repetido e prolongado. A transmisso se d por gotculas. As reinfeces so raras e geralmente assintomticas, com aumento de anticorpos, porm com impossibilidade de transmisso ao feto. Antes da introduo dos programas de vacinao, ela era endmica em todo o mundo, com epidemias ocorrendo a cada 4 ou 7 anos. Em pases com programas de vacinao eficientes, ela tem se tornado muito rara, tendo sido recentemente erradicada nos Estados Unidos e na Escandinvia. Uma reviso da sua ocorrncia em pases em desenvolvimento mostra uma grande variao, mas a proporo de mulheres suscetveis est entre 15 e 25%, mesmas taxas dos pases desenvolvidos na era pr-imunizao. Dados da OMS de 2003 estimaram mais de 100.000 crianas nascidas com sndrome da rubola congnita.
Fisiopatologia e manifestaes clnicas

Ela uma doena de leve gravidade em crianas, mas pode ser grave em adultos. Tem um perodo de incubao ao redor de 14 dias, antes do aparecimento de um rash maculopapular caracterstico, que acomete primeiro a face e posteriormente se espalha para tronco e membros. Linfadenopatia pode estar presente antes do rash e persistir por 10 a 15dias. Adultos podem apresentar um quadro prodrmico de febre, mal estar, cefalia, tosse e conjuntivite; at 25% das infeces podem ser assintomticas. A viremia ocorre 7 dias antes do aparecimento do rash at 7 a 10 dias aps, sendo o perodo de maior infectividade. Artrite e artralgia so complicaes comuns e podem ocorrer em mais de 70% das mulheres jovens. Outras complicaes severas podem ser a encefalopatia psinfecciosa (1/6000 casos) e distrbios de coagulao pela trombocitopenia (1 em cada
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3000 casos). Infeco congnita
Durante o perodo de viremia, em quadros de rubola clnica ou inaparente, os vrus infectam a placenta e, subsequentemente o feto. A transmisso ao feto em quadros de reinfeco extremamente rara. A infeco materna pode resultar em nenhum comprometimento do concepto, aborto espontneo, natimorto, infeco da placenta sem acometimento fetal, infeco da placenta e feto e embriopatia grave. As crianas acometidas podem apresentar envolvimento de vrios rgos ou, como frequentemente observado, nenhuma evidente alterao ao nascimento. Entretanto, mesmo essas crianas assintomticas ao nascimento podero manifestar alteraes neurolgicas, como perda de audio, leses de sistema nervoso central e outros defeitos ao longo da primeira infncia. As manifestaes da sndrome da rubola congnita incluem alteraes transitrias (hepatoesplenomegalia, prpura, ictercia, alteraes sseas, pneumonia e anemia hemoltica), permanentes (alteraes oculares como catarata e microftalmia; alteraes cardiovasculares com acometimento da valva e artria pulmonar; retardo de desenvolvimento neuro-psico-motor e retardo mental; microcefalia e restrio do crescimento fetal) e tardias (diabetes, panencefalite progressiva, autismo e alteraes arteriais). A idade gestacional poca da infeco o mais importante determinante da transmisso ao feto e da predio de malformaes fetais. O risco de infeco fetal e anomalias fetais decrescem muito quando a infeco ocorre aps o primeiro trimestre da gestao, sendo que a ocorrncia global de defeitos na infeco que ocorre no primeiro trimestre de 69%.
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Tabela 1. Risco de infeco congnita por rubola sorologicamente confirmada e associao com defeitos em crianas expostas infeco materna, de acordo com a idade gestacional.
IG Infeco N testados <11 11-12 13-14 15-16 17-18 19-22 23-26 27-30 31-36 >36 10 6 18 36 33 59 32 31 25 8 Taxa% 90 67 67 47 39 34 25 35 60 100 Defeitos N seguidos 9 4 12 14 10 53 Taxa% 100 50 17 50 Risco defeitos 90 33 11 24
Total
258
45
102
20
Fonte: Miller e cols. Lancet 2:781, 1982.
Resumo de risco
Riscos de defeitos congnitos aps infeco materna confirmada por rubola.

Perodo de exposio fetal < 11 semanas 11 12 13 14 15 16 1 trimestre % 90 33 11 24 69
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Diagnstico
O diagnstico clnico da rubola pouco provvel, j que a maiorias das mulheres apresentaro doena subclnica. Assim sendo, a sorologia o mtodo de escolha para confirmar a doena. Entretanto, a deteco de IgM pode ser problemtica, j que pode persistir por mais de 1 ano aps a infeco natural, a vacinao ou uma reinfeco. Alm disso, a presena de IgM pode ser falsa devido reao cruzada com outras viroses, como o vrus Epstein Barr ou com o fator reumatoide. A tcnica de avidez de anticorpos de classe IgG pode auxiliar a diferenciao entre infeco recente e antiga; entretanto, a baixa avidez de IgG, considerada pela maioria dos autores como inferior a 0,3, mapearia uma infeco a menos de 30 dias, o que nem sempre ser til em suspeitas de infeco recente apenas pela identificao de um IgM positivo. Sugere-se que, frente a um IgM positivo em uma gestante, seja colhida uma nova amostra e enviada a um laboratrio de referncia com mais experincia, a fim de se realizar uma tcnica de IgM com mais especificidade e a testagem de avidez de anticorpos de classe IgG. Outra tcnica possvel a utilizao da deteco da glicoprotena E2, que est ausente nas infeces recentes. Assim, a confirmao de uma infeco recente por rubola identificaria uma IgM mais especfica positiva, uma baixa avidez de anticorpos de classe IgG (inferior a 0,3) e a ausncia da glicoprotena E2. Mesmo com a utilizao dessas tcnicas associadas, em mais de 10% dos casos no se conseguir determinar se houve uma infeco recente ou no. Diagnstico da infeco fetal
Frente a uma gestante com deteco de sorologia com IgM positivo, devermos realizar aconselhamento dos riscos a depender da possvel idade gestacional e, se desejo da famlia, realizar investigao da infeco fetal. Como menos de 30% dos fetos acometidos produziro IgM especfica no ambiente intrauterino, o teste mais aconselhado para confirmao da infeco fetal a realizao do PCR (polimerase chain reaction) especfico para rubola, que apresenta 100% de sensibilidade, podendo ser realizado em amostras de sangue fetal ou de lquido amnitico. Parece ser ideal um intervalo de 6 semanas aps a possvel infeco materna para deteco de PCR e a deteco de IgM parece apresentar melhores resultados se executada aps a 22 semana de gestao.
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Tratamento
No existe tratamento possvel para a infeco materna e nenhuma droga antiviral reduz o risco da transmisso vertical. A utilizao de imunoglobulina hiperimune logo aps a exposio de risco poderia reduzir a viremia e os danos subsequentes. Entretanto, a infeco fetal parece no ser reduzida por essa medida. Profilaxia para rubola - vacinas
As primeiras vacinas comearam a ser produzidas em 1965 aps uma grande epidemia nos EUA e Europa em 1960. So vacinas produzidas a partir de vrus vivo atenuado. A estratgia de vacinao Americana apresenta estudos consistentes. Em 1970 eles iniciaram a vacinao em massa de crianas entre 12 e 15 meses, achando que as mulheres seriam protegidas indiretamente. Os dados pr-campanha eram de 29/100.000 casos com 3,8/100.000 nativivos com sndrome de rubola congnita (SRC). Aps essa estratgia caiu para 0,10 casos/100.000 e 0,07/100.000 nativivos de SRC. Entretanto, houve um deslocamento da faixa etria, sendo que 70% dos casos em 1977 eram de indivduos de mais de 15 anos. Em 1982 iniciou-se a obrigatoriedade da vacinao para escolares; em 1989 implementou-se a dose de reforo entre 4 e 6 anos, alm de profissionais de sade , universitrios, escolares e mulheres com mais de 15 anos. Na Finlndia e pases escandinavos j houve erradicao do sarampo e da rubola. O esquema de vacinao inclui crianas entre 14 e 18 meses e 6 anos, paralelamente a universitrios, profissionais da rea de sade (PAS) e screening de grvidas. Em 12 anos nenhum caso de morte ou sequela atribuda vacina. No Brasil existe uma diferena muito grande entre regies, existindo dificuldade para se avaliar os esquemas de vacinao, pois no existem dados prvios (srie histrica). Os dados ainda so elevados, pois a disponibilidade pblica da vacina e as campanhas so recentes. As epidemias geralmente ocorrem pelo acmulo de indivduos suscetveis pela falha vacinal mais migrao. Os dados de 1999 so de 521 casos/ ano, SRC de 7,12/ano e 14,7 gestantes/ano com a doena. Tambm se tem observado um deslocamento para faixas etrias maiores, pois a obrigatoriedade de vacinao no primeiro ano de vida. Em 2001, no Estado de So Paulo, foi realizada uma grande campanha de imunizao para mulheres em idade reprodutiva, imunizando quase 4.500.000 indivduos, entre as
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quais quase 6500 gestantes. Destas gestantes em mais de 500 foi confirmada rubola vacinal e suas crianas foram seguidas at 2 anos de vida. No houve registro de sndrome da rubola congnita e a ocorrncia de abortos foi similar a da populao geral, confirmando que a exposio inadvertida vacina durante a gravidez no parece trazer as mesmas consequncias que a infeco selvagem.
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INFECO PELO HIV E AIDS

A AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida) causada pela infeco pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). O tempo para o desenvolvimento da AIDS aps a soro converso de, em mdia, dez anos. Na fase de latncia clnica, com exceo da linfadenopatia que ocorre na maioria dos casos, o exame fsico normal, podendo ocorrer alteraes nos exames laboratoriais (ex: plaquetopenia, anemia e leucopenia discretas). Com a progresso da infeco, tornam-se mais frequentes episdios infecciosos, apresentaes atpicas das infeces, resposta tardia a antibioticoterapia e/ou reativao de infeces antigas (ex: tuberculose, neurotoxoplasmose). Tambm podem ocorrer sintomas como febre baixa, sudorese noturna, fadiga, diarria crnica, cefalia, alteraes neurolgicas, infeces bacterianas (pneumonia, sinusite, bronquites) e leses orais, como a leucoplasia oral pilosa. Sndrome da Imunodeficincia Adquirida Os linfcitos T-CD4+ geralmente esto abaixo de 200 clulas/mm3. definida pelo surgimento de infeces oportunistas (ex: pneumonia por Pneumocystis jirovecii, toxoplasmose do sistema nervoso central, tuberculose pulmonar atpica ou disseminada, meningite criptoccica e retinite por citomegalovirus) e neoplasias (sarcoma de Kaposi, linfomas no-Hodgkin e cncer de colo uterino em mulheres jovens). O HIV tambm pode causar doenas por dano direto a certos rgo ou por processos inflamatrios, tais como miocardiopatia, nefropatia e neuropatias que podem estar presentes durante toda a evoluo da infeco pelo HIV-1.
Diagnstico
- ELISA - confirmatrios - testes rpidos
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Deve ser realizado conforme os fluxogramas abaixo, preconizados pelo Ministrio da Sade, com testes de triagem ELISA tradicionais e testes confirmatrios ou testes rpidos. O diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV baseado no desenvolvimento de anticorpos anti-HIV aps a exposio ao vrus. necessrio, antes da realizao da testagem para o HIV, realizar aconselhamento pr e ps-teste, com informaes sobre aspectos como formas de transmisso, significados dos resultados dos exames, perodo de janela imunolgica; e a obteno de consentimento do paciente ou de seu responsvel. O perodo de janela imunolgica (tempo necessrio para a produo de anticorpos aps o contgio) de em mdia 29 dias com os testes atuais de rastreamento. O MS recomenda que o teste anti-HIV seja realizado 60 dias aps uma possvel infeco.
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Abordagem ginecolgica da paciente HIV+ assintomtica

A paciente HIV+ necessita do ponto de vista do ginecologista, uma ateno especial para sinais e sintomas precoce indicadores de imunodeficincia. Esta paciente deve idealmente estar sempre sendo acompanhada por um infectologista ou um clnico com experincia no acompanhamento de portadores do HIV. A contagem de linfcitos T-CD4+ o indicador laboratorial mais importante em pacientes assintomticos, devendo ser realizado semestralmente. As pacientes HIV+ j com algum grau de imunodeficincia tendem a apresentar mais infeces ginecolgicas por cndida e quadros clnicos mais graves de infeces virais por Herpes e HPV.
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Ginecologia - Exames iniciais e periodicidade para pacientes assintomticas

Exame Inicial Contagem Linfcitos TCD4+ Carga Viral (CV) Comentrio Repetir quando valores discrepantes e com maior frequncia quando h tendncia queda Repetir quando A CV auxilia a deciso de iniciar TARV Linfcitos T-CD4 em pacientes assintomticos com prximo a 350 contagens de linfcitos T- CD4 entre 350 clulas/ mm3 e 200 clulas/mm3 Citopatolgico Repetir em 6 de colo de meses Se normal, tero repetio anual Citopatolgico anal Mamografia Rotina semelhante pacientes negativas. s HIV Indicar vacina caso sejam negativos (esquema vacinal diferenciado: quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual) Considerar em pessoas que tenham prtica receptiva anal. Est relacionado com presena de HPV. Periodicidade 3-6 meses
HBs Ab Anti-HBc
Anti-HCV
VDRL
Repetir anualmente em pessoas com Exposio Repetir anualmente em pessoas sexualmente ativas
Imunizaes
A mulher portadora do HIV pode receber todas as vacinas do calendrio nacional, desde que no apresentem deficincia imunolgica importante. Sempre que possvel, adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de linfcitos T-CD4+ inferior a 200 clulas/mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral (melhor resposta vacinal e menos complicaes ps-vacinais).
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Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV:
Pacientes com indicao de tratamento antirretroviral, devem ser encaminhados a servios especializados (SAE) ou a mdicos infectologistas para a adequada prescrio do tratamento. Indicao: pacientes com doena sintomtica avanada e aqueles com imunodeficincia acentuada (linfcitos T-CD4<200/mm3). O tratamento deve ser recomendado em indivduos assintomticos, com linfcitos T-CD4 entre 200 e 350/mm3. Nesses indivduos, a deciso de iniciar o tratamento depender da tendncia de queda da contagem de linfcitos T -CD4+ e/ou de elevao da carga viral, da motivao do paciente para iniciar o tratamento, sua capacidade de adeso e a presena de comorbidades. Em pessoas assintomticas com linfcitos T-CD4 >350/mm3 no se recomenda iniciar o tratamento. A presena de sintomas ou manifestaes clnicas associadas imunodeficincia relacionada ao HIV, mesmo quando no definidoras de AIDS, sugere a necessidade de iniciar o tratamento antirretroviral, independentemente dos parmetros imunolgicos, devendo essa deciso ser considerada individualmente.
Aconselhamento pr-concepcional em mulheres HIV+

Este aconselhamento deve ser integrado assistncia destas mulheres. Podemos assim atuar precocemente na reduo da carga viral, na melhora das condies imunolgicas, conhecer o status sorolgico das mulheres frente s principais doenas infecciosas transmissveis (DST) durante o ciclo gravdico puerperal e realizar o diagnstico e o tratamento das DST. Com o planejamento e acompanhamento adequados, possvel a mulher soropositiva para o HIV ter uma gestao segura, com menor risco de transmisso vertical do vrus. No aconselhamento das mulheres soropositivas para o HIV que pretendem engravidar, importante o conhecimento das suas condies imunolgicas, da presena de comorbidades, incluindo as DST, a tuberculose, o vrus da hepatite B e o vrus da hepatite C, adio a drogas, fumo, lcool, condies psicossociais, o uso de antirretrovirais (ARV) e outros medicamentos.
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frequente que o diagnstico da infeco pelo HIV em mulheres seja feito durante a gestao, em funo dos exames solicitados durante o pr-natal. importante incentivar a gestante a compartilhar com seu o parceiro seu estado sorolgico para o HIV, e encoraj-lo a realizar o teste anti-HIV, alm de outras sorologias (ex: sfilis, hepatites B e C). No aconselhamento pr-concepcional importante: - Orientar sobre o uso de preservativos, seja em casais soro concordantes, ou em soro discordantes, para diminuir o risco de adquirir outras DST e assim facilitar a transmisso vertical do HIV, a possibilidade de novas exposies ao vrus e de aquisio de vrus resistentes aos ARV (parceiros experimentados em ARV). - Administrar vacinas para hepatite B, para o pneumococo e para o ttano (ou os seus reforos quando indicados). - A vacina para rubola deve ser administrada, de preferncia, quando a contagem de linfcitos T CD4++ (LT- CD4++ ) for 350 cls/mm3. - Recomendar que a mulher no engravide at trs meses aps a administrao de vacinas, em razo da frequente elevao da carga viral aps a vacinao. - Informar a mulher sobre o risco de transmisso vertical do HIV e das medidas adotadas para preveni-la. Se estiver utilizando antirretrovirais, sua carga viral deve estar estvel e em nveis indetectveis antes da gestao. Deve ser discutida sua terapia com o infectologista e medicaes contraindicadas durante a gestao devem ser substitudas por outros que sejam igualmente potentes e que controlem a infeco materna, previamente gestao. - Informaes devero ser fornecidas sobre os riscos potenciais sade fetal (teratogenicidade), pelo uso de medicaes durante a gestao, assim como sobre o desconhecimento dos efeitos em longo prazo dos ARV para a criana. Apesar dos inquestionveis benefcios dessas drogas na preveno da transmisso vertical do HIV, sua aplicao clnica muito recente e no h dados suficientes ou conclusivos para definir seu uso com total segurana. - Os casais soro concordantes e soro discordantes que desejem ter filhos devem ser acompanhados por profissionais experientes em uma equipe multiprofissional e, aps
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avaliao clnica ginecolgico-laboratorial e psicossocial receber as informaes sobre as opes mais adequadas para a fertilizao, individualizando a assistncia, para que os riscos de agravamento da imunodeficincia, da infeco pelo parceiro no infectado e da transmisso vertical do HIV sejam os menores possveis. - importante que o profissional tenha em mente que a deciso sobre gestar ou no, cabe paciente. papel do ginecologista orient-la e, juntamente com o infectologista, prepar-la para enfrentar a gestao nas melhores condies clnicas possveis. Opinies pessoais do profissional devem ser postas de lado, evitando assim que a mulher, ao se sentir julgada e no apoiada, abandone o tratamento.
Aconselhamento anticoncepcional em mulheres HIV+

A transmisso do HIV e de outras DST deve ser considerada durante o processo de escolha do mtodo contraceptivo, estimulando-se sempre o uso concomitante de dois mtodos, sendo um deles o preservativo, visando reduo do risco de gravidez no planejada, de transmisso sexual para parcerias soro discordantes, de transmisso de vrus resistentes para parcerias sexuais soro concordantes e de aquisio de outras DST. O mtodo deve ser escolhido respeitando-se a opo da mulher e as contraindicaes de cada mtodo, aps avaliao clnico-laboratorial individual quanto ao seu status imunolgico. O conceito de dupla proteo fundamental, ou seja, o preservativo masculino ou feminino deve sempre fazer parte das recomendaes, associado aos outros meios, ou ento como medida nica. O uso de preservativos masculinos e femininos como nico mtodo contraceptivo pode apresentar falhas em prevenir a gravidez, devido a vrios fatores tais como o uso inconsistente e m utilizao dos mesmos. Anticoncepcionais Hormonais:
No existem restries ao uso de anticoncepcionais hormonais em mulheres vivendo com HIV/AIDS. Alguns antirretrovirais, principalmente os inibidores de transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos e os inibidores de protease, podem potencialmente reduzir
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ou aumentar a biodisponibilidade dos hormnios esteroides dos contraceptivos hormonais, o que poderia alterar a segurana e a efetividade dessas drogas, aumentando mais a importncia de estimular o uso combinado do preservativo com outro mtodo contraceptivo. Mulheres em uso de ARV apresentam maior risco de desenvolver alteraes metablicas, devendo-se pesquisar a presena de fatores de risco que contraindiquem o uso de contraceptivos hormonais. Para mulheres em tratamento para tuberculose, a rifampicina pode reduzir a eficcia da contracepo hormonal, no sendo recomendado o uso de contraceptivos hormonais de baixa dosagem para essas mulheres, sendo prefervel o uso do acetato de medroxiprogesterona injetvel ou, alternativamente, um mtodo no hormonal. O acetato de medroxiprogesterona injetvel ou via oral pode tambm ser considerado como auxlio adicional no controle de anemia, frequente nestas pacientes, com a reduo ou suspenso do fluxo menstrual decorrente do mtodo. Se necessria, a contracepo de emergncia pode ser utilizada, utilizando-se os mesmos critrios empregados para as mulheres soronegativas. DIU
O uso do dispositivo intrauterino (DIU) mostrou-se seguro em mulheres HIV+, sendo recomendado naquelas assintomticas ou com AIDS em uso de TARV clinicamente compensadas. Mulheres que desenvolvem AIDS em uso de DIU no necessitam necessariamente remov-lo, mas devem ter seguimento clnico rigoroso. Mulheres com cervicite muco purulenta ou doena inflamatria plvica (DIP), dentre outras contraindicaes, no devem iniciar o uso do DIU at que essas infeces estejam curadas. Mtodos cirrgicos (LT e vasectomia)
Podem ser indicados para aqueles que desejam um mtodo definitivo, utilizandose os mesmos critrios empregados para os indivduos soronegativos para o HIV. Pacientes com imunossupresso devem ter procedimentos contraceptivos cirrgicos postergados.
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Aconselhamento anticoncepcional no puerprio de mulheres HIV+

Com a recomendao de no amamentar, as portadoras do HIV tendem a ter um perodo menor de amenorria, e podem voltar a ovular a partir de quatro semanas aps o parto. Portanto, as orientaes contraceptivas devem ser feitas mais precocemente. No caso do parceiro com situao sorolgica desconhecida para a infeco pelo HIV, aproveitar a oportunidade para aconselhamento e testagem do mesmo.
Gestao e HIV
O Programa Nacional de DST e Aids em 2006, estimou a prevalncia da infeco pelo HIV em gestantes em 0,41%. Embora a pesquisa do HIV seja recomendada de rotina no pr-natal, a cobertura deste teste ainda no a ideal, sendo fatores limitantes para que as taxas nacionais de transmisso vertical do HIV sejam ainda mais baixas o diagnstico tardio da infeco pelo HIV na gestao, a baixa adeso dos servios a testagem durante o pr-natal e a qualidade da assistncia, principalmente nas regies com menor cobertura de servios e menor acesso rede de sade.
Abordagem diagnstica da infeco pelo HIV na gestao

Aconselhamento em DST/AIDS e a preveno da transmisso vertical
A solicitao de exame Elisa para HIV deve ocorrer na primeira consulta pr-natal, para todas as gestantes. A mulher deve ser esclarecida sobre a importncia da testagem para HIV e sfilis na gestao, podendo, assim, decidir informada e livremente sobre a realizao dos testes. O profissional de sade dever anotar no pronturio da paciente que foi realizado o aconselhamento e a oferta do teste anti-HIV. O profissional de sade dever assinar, logo aps terem sido feitas as anotaes. Aconselhamento ps-teste
- Diante de um resultado negativo: explicar o significado do resultado negativo, reforando que a testagem no evita a transmisso em novas exposies; verificar a possibilidade de janela imunolgica, caso tenha ocorrido alguma exposio de risco
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nas 4 semanas que antecederam a realizao do teste, indicando retorno para nova testagem aps 30 dias, ressaltando a necessidade de adotar as medidas de preveno, especialmente naquelas pacientes em que situaes de maior risco. - Diante de um resultado positivo: fundamental que o profissional esteja preparado para oferecer apoio emocional gestante e fornea informaes sobre o significado do resultado, as possibilidades de tratamento para elas e a possibilidade de evitar a infeco de seus bebs, encaminhamentos necessrios e discusso sobre adoo de medidas de preveno, conforme a condio emocional e a capacidade de compreenso de cada mulher. importante estimular a adeso, ressaltando a importncia do acompanhamento mdico e psicossocial para o controle da infeco e para a promoo da sade, durante e aps a gestao e informar a importncia da testagem dos parceiros sexuais, oferecendo apoio, caso sejam identificadas dificuldades nesse sentido. - Diante de um resultado indeterminado: esse resultado poder significar uma infeco recente, ocasio em que os testes sorolgicos no detectam os anticorpos em quantidades suficientes para caracterizar um resultado positivo. Nesses casos, torna-se muito importante a avaliao da histria e do risco de exposio e a triagem sorolgica do parceiro. Essa uma situao na qual a realizao de testes moleculares deve ser considerada para auxiliar na definio da necessidade de uso de terapia antirretroviral para reduo da transmisso vertical. Nessa situao, a gestante dever ser encaminhada para servio de referncia que possa utilizar estratgias adequadas na confirmao do seu estado sorolgico. A mulher e seu parceiro devero ser orientados para o uso de preservativo (masculino ou feminino) em todas as relaes sexuais.
Abordagem inicial da gestante infectada pelo HIV, seguimento clnico, laboratorial e obsttrico
Consultas iniciais
Na mulher recm-diagnosticada com a infeco pelo HIV importante o uso de uma linguagem acessvel para explicar os aspectos essenciais da infeco causada pelo HIV, bem como a importncia do acompanhamento clnico-laboratorial e da terapia, contribuindo para a adeso ao seguimento e ao tratamento, alm da rotina pr-natal normal.
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Primeira consulta: - avaliar o nvel de conhecimento da gestante sobre a doena e fornecer informaes acessveis, enfatizando a importncia da comunicao ao parceiro; - identificar alguma condio que exija interveno imediata, como sinais e sintomas sugestivos de manifestaes oportunistas; - avaliar a necessidade de indicar imunizaes e de iniciar profilaxia de infeces oportunistas; - identificar necessidades incluindo cuidados de sade mental, quando necessrio; - explicar o significado da infeco pelo HIV e sua evoluo, esclarecendo sobre o risco de transmisso vertical e enfatizando a elevada eficcia das medidas de preveno da transmisso vertical; - ressaltar o impacto favorvel da terapia antirretroviral (TARV) na qualidade de vida, na sobrevida, particularmente para gestantes com necessidade de tratamento antirretroviral; - abordar mtodos de preveno da transmisso sexual do HIV e outras DST de forma compreensvel, incluindo aspectos relacionados s parcerias sexuais, reforando o uso sistemtico de preservativos; - destacar a importncia da testagem do(s) parceiro(s) e da prole, quando pertinente; - realizar exame clnico, exame obsttrico e solicitar os exames de avaliao laboratorial inicial; - realizar exame ginecolgico completo com coleta de citologia oncolgica, com mensurao de pH vaginal e realizao do teste das aminas (Whiff); - iniciar a discusso sobre a histria de vida do paciente, suas expectativas e medos; - abordar o uso de lcool e outras drogas, no contexto da gestao e da preveno da transmisso do HIV; - avaliar o uso de medicamentos em geral;
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- identificar sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena; No exame vaginal, anal e perianal, pesquisar corrimento, lceras e leses sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias. Importante incluir no manejo
- Disponibilizar preservativos; - Reforar importncia da abstinncia do fumo, lcool e outras drogas; - Medidas higienodietticas para preveno da toxoplasmose; - Suplementao de sulfato ferroso e cido flico, conforme o recomendado; - Lembrar que a presena de outras DST, incluindo as vaginites, aumenta o risco de transmisso vertical do HIV, o que justifica a importncia de seu rastreamento e tratamento precoces; - A realizao de procedimentos invasivos durante a gestao (ex: amniocentese e cordocentese) est contraindicada pelo aumento do risco de TV; - A amamentao est contraindicada e as pacientes devem ser inscritas em programas de recebimento de leite para os RN.
Avaliao laboratorial inicial

- Exames de rotina do pr-natal; - Contagem de Linfcitos T-CD4 (Na primeira consulta e repetir pelo menos entre 4-6 semanas aps incio de TARV e a partir da 34 semana); - Carga Viral (CV) (Na primeira consulta e repetir aps 4-6 semanas de incio da TARV e a partir da 34 semana- caso CV detectvel, repetir o exame e reforar a adeso). A repetio da CV a partir da 34 semana, auxilia na definio da via de parto. OBS: a CV o fator mais fortemente associado ao risco de transmisso vertical do HIV e auxilia na definio da via de parto, com taxas de transmisso so inferiores a 1% em gestantes em uso de ARV com CV <1.000 cpias/ml;
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- Provas de funo heptica (repetio mensal ou a cada dois meses); - Sorologia para Citomegalovrus (trimestral se o exame inicial for negativo); - Sorologia para Toxoplasmose (IgM,IgG) (trimestral caso o exame inicial for negativo; - PPD (Reao de Mantoux) - Resultado reator forte (> 5 mm): realizar a investigao de tuberculose ativa e se for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associado piridoxina; - Swab vaginal e anal para pesquisa de Estreptococo do Grupo B Indicar partir da 34 Se a cultura for positiva tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto.
Imunizaes
- HBsAg negativo: encaminhar para imunizao contra Hepatite B (esquema vacinal distinto do usual); - No Anti-HAV negativo imunizar em gestantes co-infectadas com HCV; - Imunizao para o ttano conforme rotina do pr-natal; - Outras vacinas dependem da avaliao de risco da paciente, lembrando que as vacinas com vrus vivos no devem ser realizadas na gestao; - Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave em dvida consultar o Infectologista.
Manejo antirretroviral na gestao

Idealmente esta gestante deve estar sempre sendo vista tambm por infectologista ou clnico experiente no manejo de pessoas HIV+. Todas as gestantes infectadas pelo HIV devem receber TARV com associao de trs antirretrovirais independente da situao virolgica, clnica ou imunolgica.
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Segurana dos antirretrovirais na gestao

A ocorrncia de efeitos adversos em gestantes e crianas expostas aos ARV para profilaxia da transmisso vertical do HIV baixa, sendo estes geralmente leves ou moderados e transitrios, raramente sendo necessria a suspenso de sua utilizao. A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso vertical ou tratamento da infeco do HIV. a) Profilaxia da transmisso vertical do HIV Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est indicada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350 clulas/ mm3). O esquema deve ser iniciado precocemente, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semana de gravidez. O esquema deve ser iniciado imediatamente quando na presena de qualquer fator que leve a disfuno placentria e maior risco de TV (ex: sfilis; uso de drogas; infeco aguda por citomegalovrus e/ou toxoplasmose). A profilaxia deve ser suspensa aps o parto. Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre, recomendado o incio da TARV logo aps a coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus resultados. b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao Em gestantes com indicao de tratamento antirretroviral, este dever ser mantido (e readequado, se necessrio) aps o parto. O TARV deve ser iniciado independentemente da idade gestacional em: - gestantes sintomticas, ou - gestantes assintomticas com LT-CD4++ 200 clulas/mm3
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No caso de gestantes assintomticas com contagem de LT-CD4+ entre 200 e 350 clulas/ mm3 o tratamento poder ser postergado na dependncia da idade gestacional e da contagem de CD4+. Quanto mais prxima de 200 clulas/mm3 estiver a contagem de LT-CD4+ +, maior ser a necessidade de incio precoce da terapia, devido ao maior risco de progresso da doena. Quando a contagem de LT-CD4+ estiver mais prxima a 350 clulas/mm3, o incio poder ser postergado para aps a 14 semana de gestao, considerando a relao risco-benefcio. Lembrar que nestas mulheres o tratamento deve ser mantido aps o parto. Esquema antirretroviral
Deve ser utilizado esquema ARV composto por trs antirretrovirais de duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento. Os esquemas iniciam recomendados so: - Associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Lopinavir/r (LPV/r), ou - Associao zidovudina/lamivudina (AZT/3TC) + Nevirapina Observaes: - Recomenda-se evitar o uso de AZT em casos de anemia (Hb < 8,0 g/dl) e/ou neutropenia (neutrfilos < 1000 clulas/ mm3), com monitoramento mais frequente caso a hemoglobina seja inferior a 10 g/dl; - O uso da Nevirapina est associado a uma maior risco de toxicidade heptica e/ ou cutnea, principalmente em mulheres com LT-CD4 > 250 clulas/mm3 e seu uso deve ser escalonado e acompanhado de um controle mais rigoroso da funo heptica. Devido sua meia-vida mais longa, a interrupo de seu uso deve ser indicada duas semanas antes da suspenso dos outros ARV do esquema utilizado.
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Manejo da gestante com diagnstico tardio da infeco pelo HIV

a) Aps 36 semanas de IG no estando em trabalho de parto: coletar amostra para a realizao da carga viral e LTCD4+ e iniciar imediatamente a profilaxia ARV, priorizando a cesariana eletiva, com uso de AZT injetvel, conforme protocolo. b) Chegando maternidade em trabalho de parto: iniciar imediatamente o AZT injetvel, que deve se suspenso aps o nascimento. O RN deve receber AZT por via oral, iniciando de preferncia nas primeiras duas horas de vida.
Manejo da gestante em uso de TARV

a) Gestante em uso de TARV com carga viral indetectvel; Gestantes com esquemas eficazes e seguros devem ter seu regime mantido durante a gestao. b) Gestante em uso de TARV com carga viral detectvel ou que possuam qualquer critrio de falha teraputica; Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos trs exames de CV: na primeira consulta do pr-natal para medir a viremia; 4-8 semanas aps a introduo do ARV para avaliar a resposta ao tratamento; a partir da 34 semana, para indicao da via de parto. Caso a CV no tenha sido reduzida em pelo menos 1 log (ou 90%) em 4-8 semanas aps o incio da terapia ou for maior que 10.000 cpias, verificar a adeso e o uso correto das medicaes e considerar a realizao de genotipagem, o que pode indicar troca do esquema.
Definio da via de parto

a) Indicao de cesrea eletiva (antes do incio do trabalho de parto, com membranas corioamniticas ntegras): - Gestantes com CV 1000 cpias/ml, ou desconhecida a partir de 34 semana de gestao; - Gestantes que chegam maternidade em TP e no fizeram profilaxia ARV
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durante a gestao, dependendo da fase do TP e o prognstico do tempo de evoluo para parto. Se o TP for inicial, com 3-4 cm de dilatao do colo uterino e bolsa amnitica ntegra ou com ruptura de menos de 2 horas, a cesariana deve ser indicada imediatamente; - Gestantes que usaram apenas monoterapia com AZT; - Gestantes multiexperimentadas em TARV, mesmo com CV indetectvel, utilizando esquemas com enfuvirtida, devido baixa concentrao vaginal da droga. - Deve ser agendada para a 38 semana de gravidez; - A infuso de AZT deve iniciar 3 horas antes da cirurgia e mantida at a hora do nascimento; - Instruir a gestante a procurar a maternidade o mais rpido possvel se entrar TP ou houver ruptura das membranas corioamniticas. Caso ocorra TP antes da prevista para a cesrea, se a dilatao cervical for <3 cm e as membranas corioamniticas estejam ntegras, realizar a cesrea. b) Definio de via de parto no pr-natal: baseada na CV materna, realizada a partir da 34 semana e na avaliao obsttrica. - CV <1.000 cpias/ml discutir com a gestante que o tipo de parto no altera o risco de TV do, desde que o parto seja manejado adequadamente.
Cuidados gerais no trabalho de parto e parto

1. Administrar AZT endovenoso desde o incio do TP at o nascimento e clampeamento do cordo umbilical. Todas as gestantes em TP devem receber AZT, mesmo as que no usaram durante a gestao e mesmo as que apresentaram toxicidade ao AZT por via oral (a menos que sejam alrgicas ao medicamento); as gestantes que internam para sedao do TP pr-termo devem receber o AZT EV, enquanto estiverem apresentando contraes uterinas. As pacientes que internam para cesrea eletiva devem receber AZT EV iniciando pelo menos 3 horas antes da cesrea; 2. Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os medicamentos ARV orais utilizados pela gestante, nos seus horrios habituais, independente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o perodo de infuso
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venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT intravenoso o d4T (Estavudina); 3. Clampear o cordo umbilical imediatamente aps o nascimento, sem realizar ordenha; 4. Evitar procedimentos invasivos durante a gestao, TP e parto, como: cordocentese, amniocentese, amniotomia, uso de frceps vcuo extrator; 5. No parto vaginal evitar a episiotomia sempre que possvel; 6. Monitorar o TP com partograma, evitando toques repetidos; 7. Em caso de ruptura precoce das membranas amniticas no TP, avaliar o prognstico de evoluo e usar ocitocina se necessrio para evitar TP prolongado com aumento de risco da TV. Havendo contraindicao para uso de ocitocina e prevendo-se um trabalho de parto prolongado, a cesariana pode ser indicada; 8. Adotar as precaues bsicas e universais para manipulao de sangue, secrees, excrees, mucosas ou pele no ntegra. Essas medidas incluem a utilizao de equipamentos de proteo individual (luvas, mscara, culos de proteo, capotes e aventais), preferir sempre seringas de plstico, preferir sempre o uso de tesouras, ao invs do bisturi, nunca utilizar lmina de bisturi desmontada (fora do cabo), preferir fios de sutura agulhados, evitar agulhas retas de sutura, utilizar sempre pinas auxiliares nas suturas, evitando manipulao dos tecidos com os dedos, evitar sutura por dois cirurgies, simultaneamente, no mesmo campo cirrgico, a passagem de materiais perfuro cortantes (bisturi, portas-agulha montados, etc.) do auxiliar para o cirurgio deve ser feita por meio de cubas, aps aviso verbal; 9. Em caso de exposio ocupacional seguir as recomendaes do MS; 10. Aps o nascimento, a mulher e o recm-nascido, estando em boas condies de sade, podem ser encaminhados para alojamento conjunto. Na cesrea eletiva
1. Confirmar a IG adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrognica. Utilizar parmetros obsttricos, como data da ltima menstruao correta, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou antes, da 20
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semana). 2. A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fim de se evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas. 3. Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do recm-nascido com sangue materno. 4. Sempre que possvel proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamniticas ntegras). 5. Utilizar antibitico profiltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de urgncia: dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampeamento do cordo. No parto vaginal
1. Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do trabalho de parto prefervel sua induo, pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de risco de TV do HIV. 2. Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de TV aumenta progressivamente aps 4 horas de bolsa rota. O uso de frmacos que aumentam a atividade uterina no est contraindicado, mas deve ser utilizado, segundo os padres de segurana j conhecidos. 3. Amniotomia artificial deve ser evitada a menos que extremamente necessria. 4. Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o campo cirrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substncias degermantes. 5. Parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o frceps deve ser preferido ao do vcuo extrator. A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator) s ser admitida se houver uma 6. Utilizar antibitico profiltico materno, dose nica de 2g intravenosa de cefalotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.
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Testes rpidos no parto e puerprio

Os testes rpidos devem ser realizados na admisso para o parto e, em ltimo caso, no puerprio, nas seguintes situaes: - Gestante sem pr-natal; - Gestante no testada durante o pr-natal; - Gestante que no dispe de resultado do teste (ou do registro do resultado no carto da gestante); - Gestante no testada e/ou sem resultado do segundo teste, no ltimo trimestre de gestao; - Gestante que se encontre em situao de risco acrescido (ex: parceiro infectado, profissional do sexo, usuria de lcool e outras drogas, troca de parceiro durante a gestao, DST durante a gestao, ou parceiro com DST, dentre outras), independentemente do tempo da realizao ltimo teste anti-HIV; - Anotar no pronturio a solicitao do teste anti-HIV ou sua recusa por parte da parturiente, se for o caso. Diante de um resultado de teste rpido positivo: - Assegurar a privacidade das informaes; - Orientar a parturiente sobre as aes de preveno da TV a serem implementadas antes, durante e aps o parto, incluindo quimioprofilaxia, os riscos e benefcios da via de parto escolhida e/ou realizada e a recomendao de no amamentao; - Oferecer apoio emocional; - Incluir o companheiro se possvel no processo de informao e deciso; - Informar sobre a necessidade de acompanhamento e adeso ao tratamento da mulher e do RN aps a alta hospitalar;
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- Verificar se o parceiro foi testado e encaminh-lo para a realizao do teste anti-HIV se necessrio; - SEMPRE coletar e encaminhar a amostra de sangue para esclarecimento do diagnstico, garantindo a confirmao do resultado do teste, preferencialmente antes da alta hospitalar; - Notificar a ocorrncia Vigilncia Epidemiolgica.
Suspenso da lactao ps-parto

Utilizar mtodo mecnico (enfaixamento das mamas) e farmacolgico (cabergolina 0,5mg 2 cp em dose nica). No caso da paciente com diagnstico por teste rpido no momento da internao para o parto interessante aguardar o resultado do teste Elisa convencional para o uso da cabergolina.
Trabalho de parto pr-termo (TPP)

Alguns estudos sugerem um aumento do risco de parto pr-termo associado ao uso de antirretrovirais. O manejo do trabalho de parto pr-termo semelhante ao da gestante no infectada pelo HIV: - TPP ocorrer < 34 semanas- conduta expectante - AZT EV + inibio do parto + investigao e tratamento de causas infecciosas + corticosteroides para maturao pulmonar. Descontinuar o AZT quando o parto for inibido. - TPP com indicao de conduta ativa - via de parto baseado na CV materna e em indicaes obsttricas, com infuso de AZT EV, evitando TP prolongado (maior risco de TV). - Realizar pesquisa de estreptococo do grupo B, com uso de penicilina G cristalina nos casos positivos (trabalho de parto at o nascimento). Esta conduta deve ser considerada na rotina do TPP, mesmo quando no for possvel realizar a pesquisa do estreptococo do grupo B.
Ruptura prematura das membranas (Ruprema)

Balano entre > risco de TV pela ruptura de membranas e prematuridade:
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- Idade gestacional <34 semanas conduta conservadora - se ausncia de corioamnionite e sofrimento fetal, com observao hospitalar e utlizao de medicamentos que melhorem o prognstico: hiperhidratao (oligodrmnio); toclise (TPP); corticoterapia para acelerao da maturidade pulmonar fetal ou transporte da paciente para centros de maior recurso; penicilina G cristalina para preveno da morbimortalidade perinatal pelo estreptococo do grupo B. - Idade gestacional >34 semanas iniciar AZT EV e decidir via de parto conforme parmetros obsttricos (colo uterino, presena de contraes) e da CV. Se colo desfavorvel e ausncia de contraes uterinas - considerar parto por cesrea, evitando indues prolongadas; se colo favorvel e CV<1.000 cpias/ml, a via de parto pode ser vaginal. Pode-se utilizar ocitocina para acelerar o TP.
Complicaes clnicas na gravidez

Outras complicaes clnicas associadas gestao, como a hipertenso da gravidez e o diabete devem ser manejadas da mesma forma que em gestantes no infectadas pelo HIV. importante realizar o diagnstico diferencial, de possveis efeitos adversos associados ao uso dos antirretrovirais: alteraes da funo heptica e pancretica, hiperglicemia, diabetes melitus e agravamento de distrbios metablicos da glicose e dos lipdeos. As gestantes em uso de inibidores da protease devem seguir as mesmas recomendaes de rastreamento para diabetes indicadas nas rotinas de pr-natal.
Hemorragia ps-parto
Evitar uso de derivados ergotamnicos, caso as parturientes faam uso de inibidores da protease (ex: lopinavir/r), pois o uso concomitante destas medicaes tem-se associado a respostas vasoconstritoras exageradas. Se possvel, preferir ocitocina ou misoprostol.
Polihidrmnio
Havendo necessidade imperativa de amniocentese (isoimunizao Rh, drenagem de polihidrmnio), a utilizao de 2 mg/kg de peso materno de AZT endovenoso trs horas antes da puno pode reduzir o risco de TV do HIV.
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HEPATITE B (HB)
A Hepatite B uma doena infecciosa de etiologia viral. O vrus causador desta infeco um DNA vrus da famlia dos Hepadnavrus designado pela letra B (HBV).
Prevalncia
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (2004), a Hepatite B um problema de sade pblica em todo o mundo. Estima-se que 30% da populao mundial j tiveram contato com o HBV, pois apresentam evidncia sorolgica desta infeco e que 5% sejam portadores crnicos deste vrus. O conhecimento destes dados muito importante, pois esta infeco pode evoluir para hepatite crnica, cirrose ou hepatocarcinoma. A prevalncia de portadores do HBV no Brasil varia de acordo com a regio estudada sendo considerada: Elevada: 8% na regio amaznica, Esprito Santo e regio oeste de Santa Catarina. Intermediria: 2 a 7% nas regies sudeste, centro-oeste e nordeste. Baixa: < 2% na regio sul.
A populao de gestantes apresenta especial interesse pelo risco de transmisso vertical (TV) deste vrus. No Brasil a prevalncia de HBV em gestantes varia de 0,5 a 1%, semelhante a prevalncia de pases desenvolvidos.
Formas de transmisso do HBV

As principais formas de transmisso do HBV so: Parenteral: representada por transfuso sangunea e de hemoderivados, uso de drogas injetveis, hemodilise, transplante de rgos, tratamento dentrio, acupuntura, tatuagem, Instrumentos de uso pessoal.
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No parenteral: representada por transmisso via oral, vertical, sexual, contacto com portadores HBsAg, aparelhos mdicos
Destaca-se que a faixa etria de exposio um fator crucial para eliminao do vrus e resoluo da infeco: Adultos: 90% que se expem e se contaminam com o HBV: eliminam o vrus. Recm-nascidos: 70% a 90% que so expostos e se contaminam com o HBV: permanecero infectados se no forem tomadas as precaues adequadas.
Este conhecimento embasa a recomendao de triagem do HBV durante o prnatal.
Quadro 1- Concentrao do VHB nos diferentes fluidos corporais
Caractersticas clnicas
Os sinais e sintomas da HB no diferem das manifestaes clnicas das outras hepatites virais. No caso de sintomatologia sugestiva da infeco aguda deve-se solicitar a sorologia para as outras hepatites virais. Hepatite B aguda: Pode-se observar desde pacientes assintomticas at, mais raramente, hepatite fulminante. Apenas 30% apresentam a forma ictrica da infeco. O perodo de incubao do HBV varia de 45 a 180 dias e so observadas as trs fases descritas a seguir:
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Fase prodrmica: sintomas inespecficos de anorexia, nuseas e vmitos, alteraes do olfato e paladar, cansao, mal-estar, artralgia, mialgias, cefalia e febre baixa. Fase ictrica: inicia-se aps 5 a 10 dias da fase prodrmica, caracterizando-se pela reduo na intensidade destes sintomas e a ocorrncia de ictercia. Colria precede esta fase por 2 ou 3 dias. Fase de convalescena: a sintomatologia desaparece gradativamente, geralmente em 2 a 12 semanas.
Hepatite B crnica: A Hepatite B pode evoluir cronicamente em 5 a 10% dos pacientes expostos, o que se demonstra pela presena do HBsAg por mais de seis meses. Nestes pacientes os marcadores sorolgicos, testes de funo heptica e avaliao histolgica pela bipsia heptica podem estar alterados. A bipsia heptica divide a Hepatite B crnica em: Persistente: de bom prognstico, em que a arquitetura do lbulo heptico preservada. Ativa: caracterizada por necrose heptica, que pode evoluir para cirrose heptica ou para cncer.
Na primeira fase da HB crnica existe uma replicao viral pronunciada e a tentativa do sistema imunolgico de eliminar o vrus acarretando destruio dos hepatcitos com consequente elevao das transaminases. A segunda fase caracterizada por nveis baixos ou indetectveis de replicao viral, com normalizao das transaminases e atenuao da atividade inflamatria. Na transio da primeira para a segunda fase, ocorre a negativao do HBeAg com surgimento no soro do anti-HBeAg, chamada de soroconverso. Entretanto, uma pequena proporo dos pacientes que sofrem soroconverso, e, portanto tornam-se HBeAg negativos, persistem com altos nveis de HBV DNA e de ALT. Esses pacientes so portadores de uma variante do HBV que no produz HBeAg devido a uma mutao no pr-core ou regio promotora do pr-core. Nesses pacientes, em que o HBeAg no diferencia pacientes com e sem replicao significativa, so necessrios testes de quantificao viral.
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A pesquisa dos marcadores sorolgicos da HB fundamental para determinar o estado sorolgico da paciente. Os principais antgenos e anticorpos para o HBV que podem ser detectados so: a) Antgenos: HBsAg (Ag HBs): antgeno de superfcie do HBV. o 1 marcador sorolgico a aparecer precedendo o aparecimento dos sintomas. utilizado na triagem dos portadores do HBV (quem tem o vrus). HBeAg (Ag HBe): este antgeno aparece imediatamente aps o aparecimento do HBsAg e indica replicao viral, portanto avalia de forma indireta a carga viral. HBeAg reagente est associado a maior risco de transmisso vertical do HBV.
b) Anticorpos: Anti HBcAg: Este o marcador universal da exposio ao HBV, ou seja, s apresentar este marcador quem se expos ao HBV. Na fase aguda da infeco pode-se detectar a frao IgM do anti HBcAg e, posteriormente ser detectada apenas a frao IgG. O antgeno do core viral (HBcAg) no faz parte dos marcadores solicitados devido a necessidade e complexidade das tcnicas laboratoriais. Anti HBsAg: anticorpo contra o antgeno de superfcie do HBV. Este anticorpo pode ser detectado em dois grupos de pacientes: - pacientes que se expuseram ao HBV, eliminaram o vrus e desenvolveram imunidade contra este agente; - pacientes que receberam a vacina para o vrus B e responderam com a produo de anticorpos desenvolvendo imunidade a este vrus. Anti HBe Ag: anticorpo contra o antgeno de replicao viral.
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Comportamento dos marcadores sorolgicos do vrus B durante hepatite aguda
Evoluo para cronicidade do HBV
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Avaliao laboratorial da carga viral do HBV: A reao em tempo real quantitativa da cadeia de polimerase (PCR) tem sido utilizada para quantificao do vrus B e tem se mostrado muito sensvel, acurada e com uma ampla faixa de linearidade (podendo medir de 400 a 10 bilhes de cpias sem distores). No existe consenso sobre que ponto de corte deveria ser utilizado para definir replicao significativa. Alguns estudos tentaram correlacionar a carga viral com a atividade da infeco, tendo mostrado que cargas virais abaixo de 50.000 a 100.000 cpias esto associadas com portadores assintomticos e quantificaes acima desses valores esto associados com hepatite crnica em atividade. Em estudo com 202 pacientes, obteve-se uma sensibilidade de 87,3% para a deteco de atividade inflamatria (sugerida pela elevao de transaminases) ao usar-se um ponto de corte de 100.000 cpias/ml e de 89,5% utilizando-se como ponto de corte 30.000 cpias/ml, enquanto a especificidade obtida foi de 100% com ambos os valores.
Tratamento
Basicamente o tratamento consiste em manter repouso domiciliar relativo, at que a sensao de bem-estar retorne e os nveis das aminotransferases (transaminases) vol106
tem aos valores normais. Em mdia, este perodo dura quatro semanas. No h restrio de alimentos no perodo de doena. aconselhvel abster-se da ingesto de bebidas alcolicas. Os pacientes com hepatite causada pelo HBV podero evoluir para estado crnico e devero ser acompanhados com pesquisa de marcadores sorolgicos (HBsAg e AntiHBs) por um perodo mnimo de 6 a 12 meses. Aqueles casos definidos como crnicos, pela complexidade do tratamento, devero ser encaminhados para servios de atendimento mdico especializados. No existe tratamento especfico para a maioria das hepatites virais agudas, mas existe tratamento para as hepatites virais crnicas. O tratamento da hepatite B crnica visa suprimir a replicao viral e reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para cirrose e hepatocarcinoma. Os objetivos do tratamento so: Soroconverso de HBeAg para anti-HBe; Desaparecimento do DNA do vrus do soro; Normalizao do nvel de ALT; Melhora da histologia heptica.
Espera-se que, com efeitos sustentados, a progresso para cirrose e hepatocarcinoma seja atrasada ou pare. Atualmente, h trs tratamentos com eficcia comprovada para a hepatite B crnica em uso no Brasil: interferon-alfa-1b; lamivudina; adefovir dipivoxil; interferon peguilado, entecavir, telbivudina e outros devero ser dispensados pelo Ministrio da Sade do Brasil a partir de 2010.
Para fins de tratamento, valores acima de 100.000 cpias/ml so indicativos de replicao, enquanto que indivduos com valores abaixo desse so portadores inativos do
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HBV.
Assistncia obsttrica para pacientes com hepatite B

Nesta assistncia o profissional pode se deparar com duas situaes: 1o) A gestante/parturiente apresenta quadro agudo suspeito de infeco heptica viral (hepatite) Durante a gestao: a) Internao da gestante: Na suspeita de infeco aguda recomenda-se internao hospitalar. No h necessidade de isolamento, mas a paciente deve ficar acomodada em quarto com sanitrio individualizado. Toda a equipe deve estar atenta para a utilizao correta dos equipamentos de proteo individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excrees. recomendvel o acompanhamento com gastroenterologista, ou hepatologista ou infectologista. b) Dieta: deve seguir as preferncias alimentares da gestante evitando-se gorduras em excesso. O uso de lcool est proibido durante a gestao. c) Exames laboratoriais: na infeco aguda deve-se solicitar a sorologias para todas as hepatites. O diagnstico de HB realizado pela identificao do antgeno de superfcie do HBV (HBsAg). Concomitante com a solicitao dos marcadores sorolgicos virais realiza-se a avaliao do comprometimento do parnquima heptico da gestante solicitando-se transaminases, gama-GT, bilirrubinas e fosfatase alcalina. A funo heptica deve ser avaliada solicitando-se fatores de coagulao, atividade da protrombina e albumina srica. d) Sorologias do parceiro e filho (s): avaliao do estado sorolgico para HBV solicitando HBsAg e Anti HBcAg. e) Consulta pr-natal: aps a alta a paciente deve ser seguida com intervalos condizentes com a idade gestacional e evoluo da infeco. Recomenda-se uso de preservativo at conhecimento do estado sorolgico do parceiro. Tratamento da Hepatite B aguda durante a gestao: At o momento no existem evidncias que justifiquem o uso de medicamentos antivirais e drogas imunomoduladoras na fase aguda da hepatite B em condies habituais. Na hepatite aguda grave, a
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lamivudina deve ser usada. A paciente permanecer internada para observao e medidas de suporte (hidratao, antiemticos, controle laboratorial). No h indicao de resoluo da gravidez, salvo em casos de hepatite fulminante. 2) A gestante/parturiente com rastreio sorolgico para HB reagente Durante a gestao As gestantes portadoras do HBV sero diagnosticadas pelo rastreio sorolgico recomendado durante o pr-natal. O ideal realizar a triagem sorolgica na 1 consulta e repeti-la no 3 trimestre gestacional. Caso esta triagem seja realizada apenas uma vez no pr-natal a idade gestacional recomendada em torno da 30 semana. a) Dieta: no h restrio alimentar com exceo do lcool que est proibido durante a gestao. b) recomendvel o acompanhamento conjunto com gastroenterologista, ou hepatologista ou infectologista. c) Exames laboratoriais: Concomitante com a solicitao dos marcadores sorolgicos virais realiza-se a avaliao do comprometimento do parnquima heptico da gestante solicitando-se: transaminases, gama-GT, bilirrubinas e fosfatase alcalina. A funo heptica deve ser avaliada solicitando-se fatores de coagulao, atividade da protrombina e albumina srica. d) Solicitar sorologias do parceiro e filho (s): avaliar o estado sorolgico para HBV solicitando HBsAg e Anti HBcAg. e) Consulta pr-natal: intervalos condizentes com a idade gestacional. Recomendase uso de preservativo at conhecimento do estado sorolgico do parceiro. A conduta durante o trabalho de parto, parto e puerprio no difere para as mulheres com Hepatite B aguda ou portadoras do HBsAG No h necessidade de isolar a parturiente, mas toda a equipe deve estar atenta a utilizao correta dos equipamentos de proteo individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excrees. No so recomendadas condutas invasivas sobre o feto como cordocentese ou
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amniocentese. Os exames laboratoriais so os mesmo anteriormente descritos. Durante o parto A via de parto segue os critrios obsttricos da assistncia ao parto, isto , at o momento no h indicao de cesrea para as parturientes com HB aguda para reduo da transmisso vertical. A equipe deve estar atenta a utilizao correta dos equipamentos de proteo individualizada (EPI) em qualquer procedimento que envolva sangue e/ou excrees. Alguns cuidados so importantes para reduzir a TV do HBV: Evitar parto instrumentalizado (frcipe ou vcuo). Evitar episiotomia (se necessrio comprimir a inciso com compressa para evitar ao mximo o contato do sangue materno com o feto). Clampar rapidamente o cordo umbilical. Neonatologista deve realizar aspirao cuidadosa e delicada da via area do recm-nascido. O RN deve tomar banho imediatamente aps o parto e receber as medicaes por via intramuscular aps o banho.
O RN receber nas 1 12h de vida a vacina e a gamaglobulina hiperimune para o HBV. Esta medida fundamental para reduo da TV do HBV, pois dependendo da carga viral do HBV pode evitar a TV em at 98% das mes HBsAg reagentes. Amamentao: como regra geral a purpera poder amamentar seu filho sem aumentar o risco de TV. A amamentao deve ser iniciada aps o RN receber a imunoglobulina e a 1 dose de vacina.
Tratamento da gestante portadora do HBV

As recomendaes das diretrizes atuais determinam que os recm-nascidos de mes infectadas pelo HBV devam receber j ao nascimento, imunizao passiva com HBIG
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e a vacina regular para HBV, que deve ser completada com as demais doses conforme as recomendaes padro. Essa abordagem tem eficcia em reduzir o risco de transmisso perinatal do vrus B em aproximadamente 95% dos casos, mas menos eficaz entre as mes que possuem HBeAg positivo ou que apresentam cargas virais elevadas. Um nvel srico de carga viral materna superior a 107 IU/mL est associado a um fracasso na imunoprofilaxia que pode variar de 5 a 10%. A reduo da viremia durante o ltimo ms de gestao em mulheres com HBsAg positivo e carga viral elevada pode ser uma medida eficaz e segura para reduzir o risco de fracasso da imunoprofilaxia no recm-nascido. Existem duas estratgias distintas para reduzir a carga viral nessas grvidas: Terapia profiltica: administrao de HBIG durante o pr-natal Terapia antiviral especfica com lamivudina
A terapia profiltica controversa, complexa e ainda no foi bem estudada. Xu e colaboradores, em um ensaio clnico prospectivo e controlado, administraram placebo ou trs doses de 200 unidades de HBIG por via intravenosa a cada 4 semanas, a partir da 28 semana de gestao, em mulheres com HBsAG positivo. Houve uma diferena significativa na positividade do DNA-HBV e do HBeAg nos recm-nascidos entre os dois grupos (taxa de positividade: 25% entre os filhos de gestantes que receberam HBIG versus 83% entre as crianas nascidas das mes tratadas com placebo). Alm disso, a carga viral era inferior a das mes tratadas e significativamente inferior a dos controles que no receberam tratamento. A lamivudina foi o nico antiviral estudado para terapia especfica. Quando ela foi administrada nas ltimas 4 semanas de gestao se mostrou capaz de reduzir uma viremia acentuada. Van Zonneveld e colaboradores trataram oito gestantes com viremia elevada (>1,2 x 109 IU/mL) com 150 mg de lamivudina por dia durante o ltimo ms de gestao. O grupo controle era composto por 24 crianas nascidas de outras mes com HBsAg positivo e carga viral semelhante. Todas as crianas receberam imunizao ativa e passiva ao nascimento (com vacina para HBV e imunoglobulina, respectivamente) e foram acompanhadas por um perodo de 12 meses. Sete das oito mes tratadas com lamivudina apresentaram uma reduo de sua carga viral. Em apenas uma das oito crianas (12,5%) nascidas das mes que receberam esta medicao, o HBsAg e o DNA-HBV permaneceu positivo aos 12 meses de idade; as demais crianas apresentaram soroconverso para anti-HBs. Entre o grupo controle que no recebeu tratamento, a transmisso perinatal ocorreu em 7 das 25 crianas (28%).
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Outros trabalhos estudaram a eficcia e a segurana da lamivudina para o tratamento da hepatite B crnica na gravidez. Li e colaboradores investigaram o efeito desta medicao sobre a transmisso intrauterina em comparao com a HBIG. Neste estudo, com grvidas que apresentavam HBsAg positivo, 56 receberam 200 unidades de HBIG a cada 4 semanas por via intramuscular a partir da 28 semana de gestao e 43 foram tratadas com lamivudina na dose de 100 mg ao dia no mesmo perodo da gravidez. O grupo controle, composto por 52 gestantes, no recebeu nenhuma forma de tratamento. A taxa de infeco neonatal pelo vrus B da hepatite foi significativamente menor entre os recm-nascidos de mes que recebiam HBIG (16%) ou lamivudina (16%) do que entre aqueles cujas mes pertenciam ao grupo controle (33%; P < 0,05). No houve diferena significativa entre os grupos que recebiam HBIG ou medicao antiviral (P > 0,05). No foi constatado nenhum efeito colateral entre as gestantes ou seus filhos. A terapia com lamivudina pode no prevenir a transmisso perinatal da HBV em todos os recm-nascidos. Kazim e colaboradores relataram a ocorrncia de hepatite B crnica em um recm-nascido, apesar da reduo da carga viral materna a um nvel no detectvel obtida atravs de teraputica prolongada com lamivudina. O recm-nascido recebeu a vacina para vrus B e HBIG, mas ainda assim apresentava aumento das enzimas hepticas e positividade persistente dos testes de DNA para HBV. O DNA-HBV apresentava semelhanas no sequenciamento e foi constatada a presena da mesma mutao pr-core, o que indicou a transmisso vertical. Alm da eficcia, outra grande questo , obviamente, a segurana. Lamivudina, adefovir e entecavir so assinaladas como drogas de categoria C, isto , tm capacidade de causar aborto e efeitos teratognicos em modelos animais; porm, no existem estudos controlados em seres humanos [3] . Com o surgimento de novos anlogos de nucleosdeos/nucleotdeos de categoria B, como o telbivudine e o tenofovir (que atualmente est sendo revisto pelo FDA para uso em hepatite B crnica), novos estudos sero necessrios para avaliar a importncia da reduo da carga viral durante a gravidez [3,10]. O uso de terapia antiviral durante a gravidez para reduzir a carga viral e o risco de transmisso do HBV ao recm-nascido uma estratgia razovel. Contudo, esta medida teraputica deve ser avaliada em um grande ensaio clnico controlado que compare a eficcia dos agentes antivirais e HBIG em reduzir a transmisso da infeco pelo vrus B. No caso de pacientes com hepatite B em tratamento que engravidam, no h consenso
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sobre o que deve ser feito, devendo-se analisar as possibilidades caso a caso.
Preveno da HB
Uma das principais medidas de preveno da infeco a vacinao para hepatite B pr-exposio. A vacinao deve ser rotineiramente aplicada em todos os RN na maternidade. No Brasil indicada e realizada gratuitamente at 19 anos de idade. Um dos esquemas vacinais disponveis composto por 3 doses, aplicadas no msculo deltoide no adulto e no msculo vasto lateral da coxa no RN. O intervalo entre as doses : 1 dose: tempo zero 2 dose: 30 dias aps a 1 dose 3 dose; 6 meses aps a 1 dose
Imunogenicidade e eficcia
Devido excelente imunogenicidade da vacina, no est indicada sorologia aps a vacinao, exceto para os grupos de risco, tais como: Profissionais da sade, pacientes em dilise, usurios de drogas injetveis, contatos domiciliares e sexuais de portadores de HBsAg positivo, homossexuais e bissexuais masculinos, heterossexuais promscuos, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises, instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental. Recm-nascidos de mes portadoras do HBsAg.
Nestes casos o teste sorolgico deve ser realizado um a trs meses aps completar o esquema vacinal e os ttulos de anti-HBsAg considerados protetores so superiores a 10 mUI/ml. Aps trs doses intramusculares da vacina contra hepatite B, mais de 90% dos adultos
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jovens e mais de 95% das crianas e adolescentes desenvolvem respostas adequadas de anticorpos. Porm, com a idade, ocorre queda da imunogenicidade e aos 60 anos, cerca de 75% dos vacinados desenvolvem anticorpos protetores. Quando no h resposta vacinal adequada aps a primeira srie de vacinao, grande parte dos profissionais (at 60%) responder a uma dose de vacina. Caso persista a falta de resposta, no recomendada uma revacinao. Nesta situao a conduta a ser indicada 2 doses de gamaglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de 1 ms entre as doses (HBIG 2x) a cada exposio ocupacional. Para um profissional de sade ser considerado no respondedor, o resultado da pesquisa antiHBsAg deve ser negativo dentro de 6 meses aps a 3a dose da vacina. A durao da eficcia da vacina persiste por longos perodos, podendo ultrapassar 10 anos. Doses de reforo no so recomendadas a intervalos regulares, devendo ser realizada somente em alguns casos ps-exposio (conforme descrito abaixo) e em profissionais de sade que fazem dilise. Neste ltimo caso, h indicao de repetio anual do AntiHBs e indicao de uma dose de reforo nos profissionais que apresentem sorologia no reativa. Preveno da HB para o marido e o filho (s) da paciente infectada pelo HBV: - Solicitar marcadores sorolgicos: HBsAg e AntiHBcAg. - Indicar uso do preservativo at a sorologia anti HBsAg do parceiro tornar-se reagente.
HBsAg No reagente Anti HBcAg No reagente Diagnstico Paciente susceptvel Paciente j exposio Conduta Vacinar
No reagente
Reagente
teve No vacinar
Reagente Reagente
No reagente Reagente
Paciente infectado Paciente infectado
No vacinar No vacinar
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Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio acidental

Exposio acidental a fluidos corporais
A probabilidade de infeco pelo vrus da hepatite B aps exposio percutnea significativamente maior que o HIV, podendo atingir at 40% em exposies em que o paciente-fonte apresente sorologia HBsAg reativa. Aps exposio ocupacional a material biolgico, mesmo para profissionais no imunizados, o uso da vacina, associado ou no a gamaglobulina hiperimune para hepatite B, uma medida que comprovadamente reduz o risco de infeco. Profissionais que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 1 dose, devero realizar a 2 dose logo que possvel e a 3 dose dever ser indicada com um intervalo de pelo menos 2 meses da dose anterior. Profissionais de sade que tenham interrompido o esquema vacinal aps a 2 dose devero realizar a 3 dose da vacina to logo seja possvel. Para profissionais de sade com esquema vacinal incompleto, est recomendada a realizao de teste sorolgico (anti-HBs) aps a vacinao (1 a 6 meses aps ltima dose) para confirmao da presena de anticorpos protetores. No que se refere preveno da infeco de profissionais de sade lidando com pacientes infectados pelo HBV, recomenda-se estar vacinado contra o vrus da Hepatite B, bem como seguir rigorosamente as precaues universais quando em contato com sangue e lquidos corporais, sejam estes de fonte sabidamente contaminada ou no.
Gamaglobulina hiperimune
A gamaglobulina hiperimune deve tambm ser aplicada por via intramuscular. A dose recomendada de 0,06ml/kg de peso corporal. Se a dose a ser utilizada ultrapassar 5 ml, dividir a aplicao em duas reas diferentes. Maior eficcia na profilaxia obtida com uso precoce da HBIG (dentro de 24 48 horas aps o acidente). No h benefcio comprovado na utilizao da HBIG aps 1 semana do acidente.
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Paciente fonte Profissional exposto No Vacinado
HBsAg positivo HBIG e
HbsAg negativo
HbsAg desconhecido ou
No testado * Iniciar vacinao Iniciar vacinao
Iniciar vacinao Previamente Nenhuma medida especfica Nenhuma vacinado com medida resposta vacinal especfica conhecida e 1 adequada Previamente Nenhuma HBIG e vacinado sem medida resposta vacinal 1 dose da vacina contra hepatite especfica B2 ou HBIG (2x)3 Resposta vacinal Testar o profissional de sade: Nenhuma desconhecida Se resposta vacinal adequada: medida especfica nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: HBIG e 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
Nenhuma medida especfica
Se fonte de alto risco4, tratar como se fonte HBsAg positivo
Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica Se resposta vacinal inadequada: aplicar 1 dose da vacina contra hepatite B 2 ou HBIG (2x) 3
Acompanhamento sorolgico
A solicitao de testes sorolgicos para o profissional de sade acidentado deve ser realizada no momento do acidente: Para profissionais de sade com vacinao prvia para hepatite B: solicitar o anti-HBs. Caso este resultado seja positivo, no h necessidade de acompanhamento sorolgico deste profissional. Para profissionais de sade vacinados com anti-HBsAg negativo e para os no vacinados: solicitar HBsAg e anti-HBcAg. Nestes casos as sorologias devero ser repetidas aps 6 meses da exposio ao paciente-fonte HBsAg positivo ou paciente-fonte desconhecido.
Caso o profissional de sade tenha utilizado gamaglobulina hiperimune no momento do acidente, a realizao da sorologia anti-HBsAg s deve ser realizada aps 12 meses do acidente.
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Os profissionais de sade que apresentarem HBsAg positivo (no momento do acidente ou durante o acompanhamento) devero ser encaminhados para servios especializados para realizao de outros testes, acompanhamento clnico e tratamento quando indicado. A vacina e a imunoglobulina podem ser aplicadas durante a gestao em situao de exposio de gestantes susceptveis.
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INFECO POR STREPTOCOCCUS GRUPO B (GBS) NA GESTAO

O estreptococo do grupo B (EGB) ou Streptococcus agalactiae um saprfita vaginal encontrado habitualmente no trato genital feminino. A colonizao pelo EGB pode ser transitria, crnica ou intermitente. Na gestante, GBS pode causar infeco urinria e uterina (endometrite, amnionite) e bito fetal. Algumas so apenas portadoras do GBS e no desenvolvem doena, so consideradas colonizadas por GBS. Estima-se que 15 a 40% das gestantes sejam colonizadas por GBS no reto ou vagina. Em 40 a 70 % das vezes o feto de gestantes colonizadas pode ser contaminado antes ou durante o parto. O EGB a principal causa de sepse e meningite em recm-nascidos, causa frequente de pneumonia e mais comum que outras doenas bem conhecidas, como rubola, sfilis e espinha bfida. Pode ser responsvel pela infeco no organismo materno, comprometendo a evoluo da gestao, provocando abortamento, infeco urinria, prematuridade, corioamnionite e endometrite puerperal, que podem ser prevenidos pela identificao e tratamento das gestantes colonizadas. GBS a causa mais comum de infeco com risco de vida para o neonato, com alta morbidade e mortalidade. O uso do consenso para preveno de doena perinatal por GBS levou a diminuio importante na incidncia desta doena nos primeiros 7 dias de vida.
Diagnstico e rastreamento para GBS na gestao

O mtodo de rastreamento baseado na cultura de secreo vaginal e retal, colhidas por SWAB, para EGB, entre a 35 e a 37 semanas de gestao, para todas as gestantes. A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35 e a 37 semanas de gestao ou a critrio mdico. Para coleta de material em grvida, necessrio no tomar banho ou evacuar at o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manh, possvel coletar o material no final da tarde. Fazer inicialmente um swab no introito vaginal sem utilizao de especulo. A amostra dever ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2 cm, fazendo movimentos giratrios por toda a circunferncia da parede vaginal.
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Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5cm) no esfncter anal. Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e anal). Para conservao, aps a coleta, manter os tubos em temperatura ambiente, em meio de transporte de Stuart, at o envio ao laboratrio, que poder ser em um prazo de at 3 dias. Uma cultura positiva significa que a gestante portadora de GBS - e no que ela ou seu concepto ficaro doentes. No devem ser dados antibiticos orais antes do parto para as mes colonizadas porque, neste momento, antibiticos no so capazes de previnir a doena por GBS no recm-nascido. Uma exceo quando GBS detectado na urina. Neste caso, a me deve ser tratada no momento do diagnstico. Conhecer as portadoras de GBS na vagina ou no reto importante no momento do parto - quando os antibiticos so efetivos na preveno da transmisso.
Antibioticoprofilaxia:
Para prevenir a infeco neonatal por EGB, o mtodo de escolha a antibioticoprofilaxia intraparto, iniciando-se 4 horas antes do nascimento. A eficcia desta profilaxia, realizada no perodo intraparto, estimada em torno de 25 a 30% dos casos, reduzindo a mortalidade em 10%. A utilizao de antimicrobianos antes do trabalho de parto ou da ruptura prematura das membranas ovulares no se mostrou eficaz. A colonizao materna pode ser reduzida por este mtodo, mas a chance de recidiva mostrou-se elevada. A nica exceo para iniciar o tratamento durante a gestao a infeco urinria por EGB.
Indicaes de antibioticoprofilaxia intraparto:

Iniciar, aps o incio do Trabalho de Parto ou no momento da ruptura de membranas, em: Gestantes que tiverem cultura de secreo vaginal positiva para EGB. A colonizao em gestao anterior no indicao para antibioticoprofilaxia nas gestaes posteriores, exceto se a colonizao persistir; Pacientes com EGB isolados na urina em qualquer concentrao, durante o
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decorrer da gestao, tratadas ou no, e que evoluram assintomticas; Antecedente de recm-nascido acometido por doena causada pelo EGB em parto prvio, no sendo necessria a pesquisa para EGB na gestao atual. Casos em que o resultado da cultura no conhecido ou a cultura no foi realizada,
Recomenda-se ainda antibioticoprofilaxia quando existir algum dos fatores de risco abaixo: Trabalho de parto ou ruptura de membranas em gestao com menos de 37 semanas. Ruptura das membranas ovulares h 18 horas ou mais. Temperatura materna intraparto maior ou igual a 38 C.
Observao: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5 semanas antes do parto no necessitam de profilaxia intraparto, mesmo apresentando fatores de risco (Idade gestacional < 37 semanas, durao da ruptura de membranas > de 18 horas ou T> de 38C).
A antibioticoprofilaxia intraparto
A antibioticoprofilaxia deve ser introduzida e mantida at o momento do nascimento. Recomenda-se o uso da penicilina G 5 milhes UI endovenosa como dose de ataque, seguida de 2.500.000 UI endovenosa de 4 em 4 horas. Como alternativa pode ser usada a ampicilina na dose de 2,0 gramas endovenoso como dose de ataque seguida de 1,0 grama endovenoso a cada 4 horas. No caso de pacientes alrgicas a penicilina deve-se usar eritromicina ou clindamicina, dependendo da sensibilidade do EGB na cultura, pois existem relatos de resistncia desta bactria a estes antimicrobianos. O uso de vancomicina est reservado as pacientes alrgicas penicilina e cuja cultura mostrou resistncia a eritromicina e a clindamicina.
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CITOMEGALOVRUS
Conceito e etiologia
O citomegalovrus (CMV) o maior vrus da famlia herpesviridae e apresenta a capacidade de estabelecer infeces persistentes, latncia e reativao. O homem e os primatas so os reservatrios naturais. Sua importncia em sade pblica se deve morbidade da infeco perinatal. Alguns dados norte-americanos sugerem que nos ltimos 20 anos, mais de 800.000 fetos foram infectados e mais de 50.000 nasceram com doena sintomtica. Vrios morreram e a maioria dos sobreviventes apresentou sequelas, incluindo retardo mental, cegueira e surdez, resultando em um custo anual de mais de 2 bilhes de dlares. Alm desses, outros 120.000 nasceram assintomticos, mas tero sequelas neurolgicas (ACOG, 2000). O CMV apresenta distribuio universal, acometendo todas as classes sociais; nos Estados Unidos, a prevalncia de 85% em adultos de 40 anos ou mais e na frica de 100%. Transmissibilidade: A transmisso do vrus acontece de pessoa a pessoa, pelo contato ntimo com secrees. - saliva - urina - leite materno - sangue - secrees vaginais - smen Tambm pode ocorrer atravs do contato indireto com materiais inertes contaminados (brinquedos, etc) ou ainda por transfuso de sangue ou transplantes.
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Vrios fatores esto associados presena da infeco por CMV; entre eles: baixo nvel socioeconmico, raa no branca, idade inferior a 30 anos, menor nvel educacional e contato prximo com crianas. Ele a principal causa de infeco congnita, sendo encontrado em 0,5 a 2% de todos os recm-nascidos.
Fisiopatogenia
Aps o contato com o vrus, indivduos suscetveis apresentaro replicao viral epitelial na rea de inoculao e, aps alcanar a circulao sistmica, ele pode se replicar e ser excretado em diversos fluidos corporais. A maioria dos indivduos imunocompetentes no ir manifestar quadro clnico associado infeco pelo CMV. Mais frequentemente, a infeco primria pelo CMV que resulta em quadros sintomticos ocorrer em imunodeprimidos. Apesar de assintomtica na maioria dos indivduos, cerca de 15% dos imunocompetentes ir manifestar quadro de sndrome de mononucleose-like, caracterizada por febre, faringite, linfadenopatia e poliartrite. Como todas as infeces dos vrus da famlia herpes, a imunidade prvia no previne a recorrncia. Aps a primo infeco, ele permanecer latente, na maioria das vezes, nas glndulas salivares. INFECO MATERNA No h evidncia de que a gestao aumente o risco ou a severidade da doena materna. A maior parte das grvidas ter infeces assintomticas (ao redor de 85%). O risco de soroconverso de gestantes suscetveis fica ao redor de 1 a 4%. Imunidade pregressa pode ser observada em mais de 80% das mulheres de nvel scio econmico menos privilegiado, enquanto menos de 50% das mulheres das classes sociais mais elevadas apresentam evidncia prvia da infeco. O risco de infeco fetal maior na primo infeco materna e se essa ocorrer nas primeiras 20 semanas de gestao. Aparentemente a infeco materna recorrente apresenta menor severidade para o feto com pequeno risco de sequelas. O grande problema na gestao a dificuldade diagnstica da infeco pelo CMV, j que a maioria das gestantes assintomtica, com diagnstico difcil da infeco recente pelos problemas referente interpretao de sorologias em gestantes.
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INFECO CONGNITA A doena de incluso citomeglica neonatal uma sndrome caracterizada por baixo peso, microcefalia, calcificaes intracranianas, coriorretinite, retardo mental e de desenvolvimento motor, dficits neurossensoriais, hepatoesplenomegalia, ictercia, anemia hemoltica e prpura trombocitopnica. Cerca de 20% das crianas nascidas de mes com infeco primria sero sintomticas ao nascimento contra nenhuma do grupo nascido de mes com recorrncia. Aps seguimento de 5 anos, cerca de 25% dos recm nascidos de infeco primria e 8% das recorrentes apresentaro doena sintomtica. A principal via de disseminao a hematognica; primeiro ocorre a infeco placentria com replicao viral e depois a contaminao fetal. A infeco por via ascendente dos genitais maternos rara, mas provvel: primeiro ocorre a infeco do lquido amnitico que, ao ser deglutido pelo feto infecta a orofaringe fetal e aps a disseminao da infeco.
Raynor et al., 1993. 125
- Fixao de complemento - ImunofluorescnciA - ELISA - Immunoblot - Cultura em fibroblasto - PCR (polymerase chain reaction) Alm desses, o teste de avidez de anticorpos IgG pode auxiliar na determinao do tempo de infeco. De maneira geral, a tcnica de ELISA, atravs da deteco do anticorpo de classe IgM sugere a presena de uma infeco recente. Infelizmente, na gravidez, devido aos aspectos imunolgicos da gestante, essa subclasse de anticorpos pode ser falsamente detectada por reao cruzada com auto anticorpos ou por persistncia de IgM por perodos prolongados aps a infeco primria pela excessiva sensibilidade das tcnicas laboratoriais da gerao ELISA (IgM residual). A tentativa de utilizar a tcnica de avidez de anticorpos de classe IgG tem sido dificultada pela impossibilidade de estabelecer um cut off adequado que sugira, de fato, uma infeco recente. De maneira geral, a deteco de uma avidez superior a 60% sugere uma infeco h mais de 12 semanas e uma avidez inferior a 30% sugere infeco nos ltimos 3 meses. Entre 30 e 60% o teste considerado inconclusivo. Outra opo para se tentar confirmar uma infeco recente a utilizao de tcnicas de biologia molecular, o PCR (polymerase chain reaction). Como o vrus se replica largamente nos tbulos renais e alcana elevada disseminao sangunea, a realizao desse teste em urina e sangue maternos auxiliar a definio de existncia de viremia ou virria, confirmando uma infeco recente. O diagnstico da possvel infeco fetal apresenta algumas dificuldades. Menos de 20% dos fetos infectados apresenta produo de anticorpos de classe IgM; assim, a utilizao da cordocentese para realizao de sorologias fetais ser de pouco auxlio. J que o principal stio de replicao viral do CMV no feto o tbulo renal, a realizao da
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pesquisa do vrus na urina fetal e, consequentemente no lquido amnitico considerada a melhor opo na avaliao da infeco fetal, apresentando tambm menores riscos quando comparamos a amniocentese e a cordocentese. A utilizao da amniocentese para realizao do PCR para CMV deve ser feita apenas aps a 21. Semana de gravidez ou, no mnimo, seis semanas aps a suspeita da infeco primria materna. Alm da realizao do PCR qualitativo no lquido amnitico, a quantificao da carga viral no lquido pode auxiliar a predio de infeco fetal sintomtica: quando a Carga viral for superior a 100.000 cpias, h uma forte correlao com doena fetal sintomtica.
Tratamento
O CMV relativamente insensvel ao aciclovir e aparentemente sensvel ao ganciclovir. Entretanto a instituio de tratamento em gestantes imunocompetentes no muda o curso da doena fetal. ATENO: Grvidas sem acometimento da imunidade no h recomendao de tratamento durante o perodo gestacional. Quando uma infeco acontece logo no incio da gestao, a possibilidade de acometimento fetal maior. Nessa situao, a administrao de imunoglobulina hiperimune especfica para CMV poderia ser eficaz para o tratamento e a preveno da infeco fetal; ela provavelmente atuaria reduzindo a inflamao placentria, neutralizando os vrus e talvez reduzindo a resposta imune celular mediada por citocinas. O uso de imunoglobulinas tambm uma opo de abordagem para fetos com alteraes ecogrficas e infeco pelo CMV, por via venosa ou intra-amnitica. Entretanto o custo da sua utilizao elevado e sero necessrios maiores estudos para avaliao de sua real eficcia. Rastreamento no pr-natal
Frente s dificuldades de diagnstico laboratorial e a falta de elementos que nos auxiliem a confirmar a real existncia de infeco recente, alm do fato de que a maioria das infeces ocorrer por reinfeco, o que desvaloriza a realizao rotineira da sorologia no pr-natal.
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No existe recomendao para o rastreamento rotineiro do CMV em gestantes com imunidade adequada. A realizao de rastreamento no pr-natal deve ser reservada para gestantes com imunodepresso pelo HIV, por doenas autoimunes, transplantadas, ou aquelas em uso de imunossupressores.
128
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2010

Manual de Orientação Doencas - Infectocontagiosas

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CONSIDERAES SOBRE AS DOENAS INFECTOCONTAGIOSAS EM GO

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- Imunofluorescncia Direta - Cultura em meio de McCoy

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Nos dias atuais, a infeco Chlamydiana devido as suas peculiaridades e ausncia de

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preocupados em prevenir esta doena e principalmente evitar as suas sequelas.

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Figura 3 - Ectrpio colo uterino. (Foto Cartier)

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DOENA INFLAMATRIA PLVICA

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evidncia visual de salpingite laparoscopia.

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INFECES PELO HPV

- Verruga genital - Papulose genital Diagnstico

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Figura 2 Histologia leso verrucosa de HPV

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Tabela 2. Nomenclatura histopatolgica

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