HISTORIA CLINICA

Nombre. Ruben Dario Ordonez

Edad. 54 años
Sexo: masculino
Domicilio: zona litoral, la paz
Ocupacional: jornalero
Estado civil: casado
Escolaridad: estudios de primaria
Religión: cristiano
Datos por: paciente (confiables)
Fecha de ingreso: lunes 22 de septiembre de 2008

Consulta por:

“el cansancio”

Presente enfermedad:

Paciente de 54 de edad con historia de más o menos dos meses de presentar proceso
malestar general, rinorrea bilateral hialina, fiebre de leve intensidad sin diaforesis ni
calofríos, acompañado de tos no productiva, sintomatología clínica cede al tercer día.
Cuatro días después comienza tos no productiva, don dolor en la región mamaria
derecha, de leve intensidad de tipo intermitente, de carácter opresivo sin irradiación,
además de disnea de moderados esfuerzos con una evolución insidiosa a mínimos
esfuerzos.
Hace un mes nota asimetría del cuello, presentando múltiples tumoraciones de
diferentes tamaños en toda la región del cuello, cuadro se exacerba al presentar disnea
paroxística nocturna y ortopnea por lo cual consulta hospital donde le toman
radiografías de tórax donde le dicen que “tiene agua en los pulmones”, por lo cual es
referido a este centro asistencial.
Paciente niega en este ultimo episodio fiebre, odinofagia, perdida de peso, traumatismos
cianosis periférica, edemas de miembros inferiores. Automedicación y refiere primera
ves de la sintomatología clínica.

Antecedentes personales:

Paciente nacido en el Departamento de la Paz, manifiesta que ejercicio cuando trabaja,

tabaquista por 20 años a razón de 3-5 cigarros día, etilista ocasional hace por 20 años,
Niega consumo de drogas ilícitas, cafeista a razón de 2 tazas diarias, manifiesta en los
últimos meses dificultad al dormir por su sintomatología clínica,

Antecedentes médicos – clínicos: Paciente en el trascurso de su vida niega:

 antecedentes médicos
 traumatismos previos y antecedentes quirúrgicos
 alergias conocidas
 tratamientos actual por alguna enfermedad
 hospitalizaciones previas
Antecedentes ecológicos –sociales:

Paciente manifiesta siempre haber trabajado en el campo como jornalero, manifiesta

actualmente no estar expuesto a venenos agrícolas, pero su juventud si lo estuvo, posee
una vivienda pequeña de un solo cuarto donde viven el y su esposa, índice de
hacinamiento de 1, tiene mascotas, dos perros, posee los servicios básicos, agua luz
eléctrica y adecuada deposición de excretas, no tiene riesgos de contaminación cercanos
en su hogar,

Antecedentes familiares

 Madre fallecida no sabe con por cuasa de la defunción, manifiesta que no

padecida de enfermedades graves
 Padre aun vive, no padece de enfermedades graves
 Sin mas datos contributarios

Revisión por sistemas

• Piel: sin alteraciones contributarios

• Cabeza: no presenta cefaleas, no presenta alteración en la audición ni en la
visión, manifiesta resfriados a repetición, niega padecimientos como sinusitis,
no posee prótesis.
• Cuello: crecimiento de tumoraciones múltiples y deferentes tamaños en casi la
totalidad del cuello.
• Respiración y corazón: tos seca, dolor toráxico además de los diferentes tipos de
disnea que presenta
• Sistema vascular periférico: sin alteraciones
• Gastrointestinal: no presenta dolores abdominales, cambios en su habito
intestinal, ni distensión abdominal, ni sangrados
• Sistema urinario: no hay compromiso de la micción
• Reproducción: sin alteraciones
• Músculo esquelético: manifiesta dolores de espalda en los últimos meses.
• Neurológico: sin alteraciones

EXAMEN FISICO

Signos vitales: Presion arterial: 120/70 sentado; F. respiratoria: 21 rpm

F. cardiaca: 84 lpm Temperatura corporal: 37.1 grados
Peso y talla: no fueron medidos

Apariencia personal:
Paciente en su sexta década de la vida, cuya edad cronológica coincide con aparente, en
aparente crónico estado de salud, conciente orientado en tiempo, lugar y persona. con
constitución corporal delgado, con ropa hospitalaria sentado, con asimetría del cuello,
en ocasiones presenta episodios de tos humeda no productiva, con actitud colaborado al
interrogatorio, facies ansioso, piel sin alteraciones, cabello normal en implantación y
cantidad, canoso.
Examen de cabeza
Cráneo: sin alteraciones estructurales, ni traumatismos
Ojos: al examen externo no presenta patologías en los parpados ni las conjuntivas
bulbares ni escleral, cornea trasparente, movimiento ocular sin limitaciones, pupila
isocorica reactiva a luz y a la acomodación, alegamen interno no se realizo por falta de
equipo.
Oídos: examen externo conducto auditivo externo sin alteraciones estructurales, sin
alteración a la audición verbal, examen interno no se realizo por falta de equipo.
Nariz: sin desviación del tabique nasal, tabique integro, sin sensibilidad en las zonas de
los senos nasales,
Boca: sin hiperemia ni ulceras, humedad y limpia, dientes conservados con caries en los
del cuadrante superior, amígdalas palatinas con discreto crecimiento, sin pústulas.

Examen de cuello:
Cuello asimétrico mas pronunciado al lado derecho, ingurgitación yugular de lado
derecho, con desviación traqueal al lado izquierdo, tiroides no palpable, pulsos
carotideos presenten y normales, presenta múltiples adenopatías de diferentes tamaños
en:
• Triangulo posterior
• Triangulo anterior
• Triangulo subclavicular derecho
• Triangulo submentoniano
• Triangulo carotideos

Examen de tórax. (Pulmones)

Paciente presenta taquipnea, sin tiraje supraclavicular, tórax con expansión asimétrica,
sin circulación complementaria, se comprueba la expansión simétrica, no se perciben
lesiones óseas, fremito táctil disminuido en el hemitorax derecho, conservado en el lado
izquierdo, precisión mate en hemitorax derecho desde el segundo espacio intercostal al
cuarto espacio intercostal, a la auscultación presenta disminución del murmullo
vesicular el lado derecho, además de broncofonia y pectoriloquia áfona. Se de identifica
roce pleural
(Corazón)
Sin soplos cardiacos en los ciclos cardiacos, alteración del ritmo,

Examen de abdomen
Abdomen globoso, con abundante panículo adiposo, sin circulación complementaria,
sin estigmas cirróticos, peristaltismo presente y adecuado, timpanismo presente, sin
sensibilidad a la palpación superficial ni profunda, no se palpan viceromegalias, no se
palpan nódulos periumbilicales.

Examen vascular periférico

No se observan varices en miembros inferiores, ni se encuentran signos de obstrucción
arterial,

Examen urogenital
No se realizo
Examen neurológico
Funciones mentales superiores conservados, pares craneales explorados sin detectar
anormalidades, sistema motor sin anormalidades, marcha lenta, reflejos osteotendinosos
conservados y sensibilidad conservada.

Exámenes gabinete
Paciente se le fue realizado una radiografía de tórax antero posterior, en la cual
presentan:
1. negativa a lesiones óseas
2. zona radioopaca en un 75% de el hemitorax derecho,
3. rechazo contra lateral del mediastino y silueta cardiaca

DIAGNOSTICO

Impresión diagnostica

 Derrame pleural derecho

 Insuficiencia cardiaca congestiva
 Adenitis cervical

Diagnostico diferenciales

 Tuberculosis pulmonar
 Neumonía bacteriana
 Trombo embolismo pulmonar
 Tumor pulmonar
 Metástasis ganglionar

Plan terapéutica:

1. ingreso a servicio de neumonía II

2. radiografía de tórax A-P y lateral
3. espirometría
4. toracosintesis derecha del tórax,
5. bioquímica, citología y bacteriología del liquido drenado
6. evaluación cardiaca
7. citología espirativa con aguja fina de las adenopatías del cuello
8. hemograma y electrolitos

Comentario:

Por lo presentado en la historia clínica y sumado con los hallazgos clínicos através del
examen físico, orienta a la presencia de que algo ocupa el espacio pulmonar derecho,
con el complemento de la radiografía de tórax se evidencia opacidad del campo
pulmonar, en casi su totalidad, ayuda a suponer el diagnostico que por clínica se
sospecha, un posible derrame pleural, el problema de los derrames plurales es que no
son resultado de una enfermedad sino mas bien la complicación de una enfermedad, por
lo cual amerita su estudio para definir primero si se trata de un liquido trasudado o
exudado, con lo cual abre una gama de posibles diagnósticos diferenciales, el otro punto
que presenta es las adenopatías de cuello que sumado a el derrame pleural hace
conveniente explorar mas halla de solo descartar si es un liquido trasudado o exudado,
la fisiología del liquido pleural tiene que ver con la formación su absorción y también su
drenaje através de los vasos linfáticos, por lo cual una obstrucción en este camino puede
generar un derrame pleural, lo importante s definir primero que histología presentan
esas adenopatías y definir la característica del liquido.

Debido a la importancia de definir la composición del liquido para estimar diagnósticos

diferenciales la revisión bibliografía la orientamos en un principio a los derrames
plurales

DERRAMES PLEURALES

I
El espacio pleural, contiene habitualmente pocos mililitros de fluido que actúa como
lubricante entre las dos capas que lo constituyen. La pleura visceral recubre el pulmón
con sus cisuras, excepto en el hilio pulmonar mientras que la pleura parietal recubre la
pared torácica, diafragma y mediastino. Ambas hojas pleurales se unen en la raíz
pulmonar y dejan entre sí un espacio denominado espacio pleural.
El acumulo patológico de líquido en este espacio se denomina derrame pleural. La
prevalencia se estima en 400/100000 habitantes, siendo la insuficiencia cardiaca
congestiva (ICC) la causa mas frecuente. Otras etiologías predominantes son la
neumonía, tuberculosis, neoplasias y el tromboembolismo pulmonar

Fisiopatología del derrame pleural

Existe un proceso continuo de filtración de líquido desde el capilar al espacio

subpleural, y de ahí a la cavidad pleural, que depende del balance de presiones
hidrostáticas y coloidosmóticas en ambos espacios, de acuerdo con la ley de Starling, y
de la permeabilidad de las membranas capilar y mesotelial.
El líquido pleural se acumula cuando la formación sobrepasa a la absorción. El poder de
absorción es superior al de formación , por lo que en condiciones fisiológicas, la pleura
es un espacio virtual ocupado por una mínima cantidad de líquido, el líquido entra el en
espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados
en ella. Este, sin embargo, puede acumularse en la cavidad pleural por los siguientes
mecanismos:
 aumento de la presión hidrostática;
 disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular;
 aumento de la permeabilidad de la circulación microvascular;
 aumento del fluido pulmonar intersticial;
 disminución del drenaje linfático pleural;
 movimiento de líquido desde otras cavidades o sitios, como peritoneal,
retroperitoneal;
 disminución de la presión negativa del espacio pleural;
 ruptura vascular;
 ruptura de conducto toráxico.
El derrame pleural produce, según su magnitud, diferentes alteraciones en la fisiología
respiratoria: alteración ventilatoria restrictiva, disminución de las capacidades pulmonar
total, residual funcional y vital forzada. Puede producirse también hipoxemia, aumento
de la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno, desequilibrios de las relaciones
ventilación/perfusión y empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por
descenso del diafragma. Los derrames masivos pueden afectar la función cardiaca al
disminuir el gasto cardíaco.
El derrame pleural, en si mismo, no es una enfermedad. Es el resultado de diferentes
situaciones patológicas que pueden conducir a la acumulación de líquido.

Enfermedades asociadazas a derrame pleural, mas comunes.

Trasudados Exudados
Fallo ventricular izquierdo paraneumonico
Síndrome nefrotico Tumores
Cirrosis hepática empiema
Sindrome de vena cava superior Tuberculosis
Diálisis peritoneal Tromboembolismo pulmonar
Atelectasia

Clínica y exploración física

Los signos y síntomas ocasionados por derrame pleural varían dependiendo de la causa
subyacente, pero la disnea, tos, y dolor pleurítico son los más comunes.
El síntoma mas frecuente es el dolor torácico de características pleuríticas. Aparece en
los exudados que presentan afectación inflamatoria pleural, especialmente en aquellos
de origen infeccioso. El dolor comienza con la irritación pleural y la fricción de ambas
pleuras con los movimientos respiratorios, atenuándose o desapareciendo cuando se
acumula suficiente líquido, de forma que las superficies pleurales ya no tienen
rozamiento entre ellas. Los trasudados, que representan una acumulación pasiva de un
líquido no irritante, no presentan dolor torácico.
La disnea es otra de las manifestaciones habituales de derrame pleural, especialmente en
derrames que ocupan, como mínimo, la mitad del hemitorax. Al comienzo la disnea se
relaciona con el ejercicio físico pero en derrames pleurales masivos puede existir disnea
en reposo e incluso originar insuficiencia respiratoria. La tos irritativa, no productiva, es
un síntoma frecuente. La exploración física muestra abolición del murmullo vesicular
en la zona del derrame, con matidez a la percusión y pérdida de la transmisión de las
vibraciones vocales. Antes de que se acumule suficiente líquido, en los procesos
inflamatorios, se puede objetivar un roce pleural que suele coincidir con la zona
dolorosa.
Además, hay que explorar signos que permitan identificar la enfermedad de base.

Causas mas frecuentes de derrame pleural en Estados Unidos..

Causa Inciden Trasudado Exudado

cia Anual
Insuficiencia cardiaca 50000 Si No
congestiva 0
Neumonía 30000 No Si
0
Cáncer 20000 No Si
0
Tromboembolismo pulmonar 15000 Algunas veces Algunas veces
0
 Enfermedad viral 10000 No Si
0
By pass coronario 60000 No Si
Cirrosis 50000 Si No
Diagnostico

Radiología de tórax. La sospecha diagnóstica se debe confirmar con radiografía de

tórax, técnica con la que se obtiene el diagnóstico genérico de derrame pleural. La
imagen habitual es un aumento de densidad radiológica en las zonas más dependientes
del tórax. Esta opacidad, originada por el líquido, se delimita en su nivel superior con el
pulmón con una línea nítida, que alcanza mayor altura en la región axilar y desciende,
con un contorno más o menos redondeado, hacia el diafragma o la región mediastínica,
imagen conocida como línea de Damoisseau (figura 1).

El diafragma se borra y solo se puede localizar, de forma indirecta, en el lado izquierdo

cuando se visualiza el gas abdominal. Cuando el derrame es masivo puede ocupar todo
el hemitorax y se objetiva como una opacificación completa, con rechazo contralateral
del mediastino y de la silueta cardiaca (figura 1a). Si el mediastino permanece por
debajo de la línea, gran aumento de densidad y borramiento del diafragma. Centrado y
la opacificación del hemitorax es completa, el derrame coexiste con atelectasia de ese
lado. En el caso que el hemitorax esté completamente opaco y el mediastino se
encuentre desplazado hacia el mismo lado, la enfermedad es secundaria a una
atelectasia completa del pulmón; si coexiste con derrame pleural, este será mínimo
(figura 1b).
Cuando los derrames son de escasa cuantía solo se objetiva un borramiento del seno
costofrénico lateral, y en los muy pequeño solo se aprecia en la radiografía lateral,
amputando el seno costofrénico posterior. En estos casos es difícil diferenciarlos de
lesiones residuales de la pleura de carácter cicatricial. En estas situaciones resulta útil
realizar una radiografía en decúbito lateral del mismo lado del derrame, con foco
horizontal; si se observa una acumulación de líquido a lo largo de la línea axilar se trata
de un derrame pleural. En el caso de que la imagen no se modifique en absoluto hay que
interpretarlo como un proceso cicatricial. En ocasiones, cuando el derrame ocurre sobre
una pleura previamente enferma, habitualmente con sinequias, el líquido se dispone de
forma atípica, formando bolsas irregulares que no se modifican con el decúbito y que
pueden ser confundidas con masas pulmonares (figura 32.5). En derrames de origen
infeccioso se originan bandas pleurales de fibrina que tabican la cavidad pleural y dan
lugar a derrames atípicos multiloculados. En estos casos, la ecografía torácica permite
tener un conocimiento topográfico de la disposición del líquido.

Toracocentesis. La obtención de líquido pleural, por punción transtorácica, tiene una

alta rentabilidad diagnostica. El aspecto macroscópico del líquido, su estudio
bioquímico, citológico aporta, en muchos casos una orientación etiológica valiosa.

Indicaciones de toracosintesis. Diferenciación entre exudado y trasudado

Luego de la evaluación inicial es indicación de toracocentesis diagnóstica en derrames

clínicamente significativos, con más de 10 mm de engrosamiento por ecografía o en
radiografía de tórax en decúbito lateral, sin causa conocida. Una excepción serían
pacientes con ICC. Debido a que el 80% de estos pacientes presentan derrames
bilaterales, la toracocentesis está indicada en pacientes con ICC que se presentan con
derrames unilaterales u otras alteraciones que se mencionan mas adelante (ver derrame
pleural por ICC).
Ante la sospecha de hemotórax o empiema, se impone realizar toracocentesis de
urgencia ya que luego es indicación de toracostomía inmediata.
La toracocentesis está contraindicada en pacientes con recuento de plaquetas menor a
50000/μl. Las complicaciones mas comunes son la reacción vagal (10-14%) y el
neumotórax (3-8%).

Examen del líquido pleural

Los derrames por trasudados ocurren cuando se acumula líquido en el espacio pleural
por un desbalance entre la presión hidrostática y la presión oncótica, siendo las causas
mas frecuentes la ICC, cirrosis y TEP; mientras que los exudados se producen cuando la
superficie pleural y/o la permeabilidad capilar están alteradas, dentro de ellos la
neumonía, cáncer y TEP.
Para realizar esta distinción se utilizan los criterios de Light, que son los mas sensibles
en identificar exudados.
Los exudados cumplen, al menos, uno (y los trasudados ninguno) de los criterios
siguientes:
 relación de proteínas entre el líquido pleural y sérica >0.5,
 relación de LDH entre el líquido pleural y sérica >0.6,
 LDH en líquido pleural mayor a las 2/3 partes del límite superior de lo normal
para LDH plasmática.
Otros criterios propuestos para un derrame pleural de tipo exudado son:
 colesterol >43 mg/dl,
 gradiente sérico-pleural de albúmina menor a 1.2 g/dl.

Algunas consideraciones a tener en cuenta:

• La debilidad del criterio de Light es que ocasionalmente identifica al derrame pleural

de un paciente con insuficiencia cardiaca izquierda en tratamiento diurético como un
exudado.
• Si clínicamente se sospecha trasudado pero el criterio de Light indica exudado, la
realización del gradiente de albúmina sérica-pleural es útil, ya que la mayoría de los
pacientes con valores mayores a 1.2 g/dl presentan trasudados, excepto en un 13%.
• Existen los conocidos “criterios de Light abreviados” con similar sensibilidad y
especificidad, que tienen en consideración al cociente proteínas líquido
pleural/plasmática (valores mayor a 0.5) o LDH líquido pleural (mayor al 67% del
límite superior de la normalidad para LDH sérica).

Trasudado Exudado
 Muy común Muy común
Falla de ventrículo izquierdo Tuberculosis
Cirrosis hepática Malignidades
Hipoalbuminemia Derrame paraneumónico
Diálisis peritoneal Menos común
Menos común Infarto pulmonar
Hipotiroidismo Artritis reumatoidea
Síndrome nefrótico Enfermedades autoinmunes
Estenosis mitral Pancreatitis
Embolismo pulmonar Infecciones fúngicas
Causas raras Derrame benigno por asbesto
Pericarditis constrictiva Síndrome post infarto de miocardio
Urinotórax Causas raras
Obstrucción de vena cava superior Drogas
Hiperestimulación ovárica Síndrome uñas amarillas
Síndrome de Meigs

Aspecto macroscópico. Los trasudados suelen tener un color amarillento pajizo, más
claro que los exudados que suelen presentar un color amarillo fuerte, parecido a la
orina. Un líquido hemático, en ausencia de traumatismo suele ser neoplásico o
secundario a un tromboembolismo pulmonar. Un
Líquido de aspecto lechoso, uniforme, suele corresponder a un quilotórax y la sospecha
de linfoma como enfermedad de base cobra especial relevancia si no hay antecedentes
de trauma o cirugía reciente. Los empiemas dan líquido de carácter francamente
purulento. Un líquido de olor pútrido intenso corresponde casi siempre a un empiema
por gérmenes anaerobios.

El pH del líquido pleural es otro de los parámetros bioquímicos de especial interés. La

muestra se debe recoger en anaerobiosis y manipular de igual forma que la gasometría
arterial. Se consideran bajas, cifras inferiores a 7,20. Por debajo de esta cifra están el
cien por cien de los derrames pleurales secundarios a rotura esofágica, el 95% de los
empiemas y un número muy significativo de los derrames secundarios a artritis
reumatoide. Este parámetro cobra especial importancia en derrames asociados a
neumonías, ya que un pH por debajo de 7,0 obliga a colocar un tubo de drenaje pleural
por la alta probabilidad de empiema. Un líquido con pH bajo, casi siempre se acompaña
de una glucosa baja y una LDH alta; si no es así, hay que dudar de la técnica de
determinación del pH que siempre se debe realizar con el mismo equipo que se utiliza
para la gasometría arterial.
Amilasa: Se considera un valor elevado de amilasa en el líquido pleural cuando supera
el límite superior del valor normal en plasma o si la relación amilasa pleural/sérica es
mayor a 1. Esto sugiere pancreatitis aguda, pseudo quiste pancreático, ruptura de
esófago, ruptura de embarazo ectópico, o malignidad pleural (adenocarcinoma).
Aproximadamente un 10% de las malignidades pleurales tienen aumento de la amilasa.
La detección de la isoenzima permite diferenciar la amilasa salival (en los casos de
ruptura esofágica) de la pancreática.

Adenosín deaminasa (ADA), es una enzima producida por los linfocitos. Un valor
mayor a 40 U/L tiene una sensibilidad entre el 90 a100% y una especificidad entre el 85
a 95% para el diagnóstico de pleuresía tuberculosa.

La citología es positiva en aproximadamente el 60% de los derrames malignos. Los

resultados negativos pueden estar relacionados al tipo de tumor (mesotelioma S:10%,
carcinoma de células escamosas S:20%, sarcoma S:25%, linfoma S:25-50%) al grado de
invasión pleural neoplásica y a la experiencia del patólogo. Algunos reportes informan
que cantidades de 10 ml son suficientes para su estudio, sin embargo está descripto en
otros que el envío de material nuevamente para estudio aumenta el rendimiento en un
30%.

BIBLIOGRAFIA

 “Harrison principios de medicina interna”,16 edición, Kasper, Hauser, editorial

McGraw-Hill, 2005, volumen II, capitulo 245, paginas 1730-1733.

 “Enfermedades respiratorias” Pedro Cabrera Navarro, segunda edición, editorial

GlaxoSmithKline,, 2005, capitulo 32, paginas 517-530.

 2007 Clínica-UNR.org Publicación digital de la 1ra Cátedra de Clínica Médica y

Terapéutica y la Carrera de Posgrado de especialización en Clínica Médica
Facultad de Ciencias Médicas, derrames pleurales - Universidad Nacional de
Rosario. www.clinica-unr.org

UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
 HISTORIA CLINICA

ROTACION DEL 29/09 AL 10/10

MATERIA
MEDICINA INTERNA II

EVALUADA POR:
DR. CLAUDIO SALAZAR

PRESENTADA POR:
REYNALDO ANTONIO REINA MELENDEZ

VIERNES 3 DE OCTUBRE DE 2008