Nrdin.

ora prezentarii
Avarii existente
(se completeaza de catre agentul constatator
Care semneaza in clar cu grad, nume si prenume)
.

P.V.. din
Aut. repdin
Agent
Declararea necorespunzatoare a adevarului
sau inducerea in eroare a organului de politie cu
privire la accident in scopul obtinerii de foloase
materiale necuvenite se pedepseste
Conform Codului Penal ( art. 292, 215).
Conform art. 79 al. 2 din OUG 195/2002
Rep. , sunteti obligat sa va prezentati la aceasta
Unitate de politie pentru solutionarea evenimentului
rutier in termen de 24 de ore de la producerea
acestuia.

DECLARATIE
Subsemnatul(a). fiul (fiica) si al (a)
..nascut(a)
la
data
dein
Localitatea.judetul/sectorul.
cetatenie.domiciliat(a) in localitatea...
stradanr..bloc......scara.ap.judet/sectorcod numeric
personalposesor al actului de identitate seria....nr.eliberat de
...si al permisului de conducere categ. nr...eliberat de
..la data de...cu vechime dinde profesie...la
..cu sediul in strada..sectortelefon acasa.
telefon serviciu....declar pe proprie raspundere urmatoarele aspecte privind cauzele si
consecintele producerii evenimentului rutier:
La data de ..in jurul orei...am condus auto nr . marca
Pe strada (soseaua) .Din directia.
Catre..
Cand am ajuns in dreptul imobilului cu nr. (in intersectia .
in afara localitatii........
pe autostrada, D.N., D.J., D.C., la Km+m...)..

Data..
Semnatura
Nota: In mod obligatoriu se vor completa corect toate spatiile punctate din continutul
declaratiei.

Precizez ca in momentul producerii accidentului ma aflam (nu ma aflam) sub influenta bauturilor alcoolice.
Auto/vehiculul este (nu este) asigurat CASCO cu contractul nr..emis de
Societatea valabil de la ...pana la.
Auto/vehiculul marca .numarul de inmatriculare..este (nu este)
asigurat de Societatea .. ..cu contractul de raspundere civila obligatorie sau
carte verde, seria .. nrvalabil de la ..pana la.
Declar ca in urma accidentului rutier nu au rezultat raniri de persoane.
Nota:
In mod obligatoriu marcati cu X, casuta corespunzatoare situatiei de la locul accidentului:
Date suplimentare despre locul accidentului
Intersectie dirijata

Drum in aliniament

O banda pe sens

semaforizata

In curba

Doua benzi pe sens

prin indicatoare

In rampa

Mai mult de doua benzi pe sens

Intersectie nedirijata

In panta

Drum ingust

Sens giratoriu

Trecere la nivel de calea

Marcaj existent

Trecere de pietoni semnalizata

ferata cu bariere

Marcaj inexistent

Statie mijloace de transport in comun

fara bariere

Starea carosabilului

Vizibilitate

Natura pavajului

Ziua

Uscat

In amurg

Umed

Acoperit cu apa

Asfalt

Ciment

Noaptea

Acoperit cu mazga

Acoperit cu polei

Piatra cubica

Criblura

In zori

Acoperit cu gheata

Acoperit cu zapada

Pietruit

Pamant

Conditii atmosferice
Cer senin
Ploaie

Cer innourat

Soare orbitor

Ninsoare abundenta

Ploaie torentiala

Ninsoare

Ceata

Viscol

Furtuna

Schita accidentului