Bijela knjiga - Menopauza i Maca-GO Kliniki uinci postignuti upotrebom vlastite standardizirane, koncentrirane, organske formulacije biljke Lepidium

Peruvianum (Maca-GO) kao nadomjestka za nadomjesnu hormonalnu terapiju (NHT) Dr Ronald Carter Uvod ene u periodu menopauze mogu se susresti s najrazliitijim simptomima kao to su valovi vruine i nono znojenja uz poremetnje sna, smetnje u raspoloenjima, smanjenje spolnog nagona i vaginalna suhoa. Nadomjesna hormonalna terapija (NHT) pomou estrogena ili kombinacije estrogena i progestina mnogo desetljea postajala je sve eom terapijom izbora u zapadnim je zemljama i primjenjivala se u sluajevima kada je cilj terapije bio prije svega djelovanje na olakanje simptoma povezanih s menopauzom. Meutim, u nekoliko velikih klinikih istraivanja - pri emu se posebno istie Inicijativa za zdravlje ena (eng: Womens Health Initiative, WHI) - otkrilo je povean rizik od sranog udara ili raka dojke pospjeen ili ak i uzrokovan nadomjesnom hormonalnom terapijom na bazi estrogena i progestina. Stoga nije iznenaenje da su ena postale sve vie nesklone posegnuti za NHT kako bi ublaile simptome menopauze. Iz toga je proizalo traenje alternativnih mogunosti. Lepidium, poznatija u engleskom govornom podruju pod nazivima kao peppergrass ili pepperworts je rod biljaka u obitelji Brassicaceja. Jo uvijek se u znanstvenoj literaturi moe nai dva imena (Lepidium peruvianum Chacon i Lepidium meyenii Walpers) kojima se obiljeava jedna te ista vrsta Lepidiuma poznatog pod uobiajenim nazivom "maca". U svrhu dosljednosti u znanstveno-istraivakom radu i u cilju potivanja uvrijeenih pravila, osnovana je mjerodavna i neovisna radna skupina za taksonomiju biljaka u koju su bile ukljuene i peruanska vlada i sveuilita San Marco i La Molina, te je nedavno zajedniki utvrena sukladnost biljke po opeprihvaenom nazivu maca i znanstvenog naziva Lepidium peruvianum Chacon (u ovom tekstu "Lepidium peruvianum"), u skladu s meunarodnim kodeksom botanike nomenklature. UMETNUTI SLIKU Slika 1: Znanstvena klasifikacija biljke Lepidium peruvianum Chacon. Poblie, Lepidium peruvianum vrsta je koja dolazi iz Perua, a rasprostranjena je u podrujima u kojima su odreene ljudske zajednice obitavale jo prije dvije tisue godina. Ona je jedna od oko 14 vrsta Lepidiuma koja raste samo na velikim visinama i jedina je za koju je poznato da ima svojstva poticanja plodnosti, poveanja energije i visoke hranidbene vrijednosti. Svrha ovog rada je predstaviti i razmotriti kljuna otkria dobivena europskim milticentrinim placebo kontroliranim, dvostruko slijepim, randomiziranim klinikim ispitivanjem - prvim prouavanjem standardizirane, koncentrirane formulacije Lepidiuma preuvianuma (Maca-GO) kod ena uz menopauzi - kako bismo predloili upotrebu Lepidiuma peruvianuma kao nehormonalnu alternativu za nadomjesnu hormonalnu terpaiju (NHT). Standardizirani koncentrirani pripravci iz Lepidium Peruvianum u oblicima Maca-GO i MacaOGTM Ljekovita svojstva koja su uoena kod Lepidiuma peruvianuma povezana su s neobinim sastavom te biljke - uzgajane iskljuivo u peruanskim Andama na visinama od 4000 do 4600 mnm u otrim

klimatskim uvjetima, izloene punom spektru sunevog zraenja, niskoj vlazi i ekstremnim promjenama temperature. Prvotno je blagotvorno djelovanje Lepidiuma paruvianuma povezano s alkaloidim koje je prva izdvojila dr. Chacon u ezdesetim godinama 20. stoljea. Proteklih godina objavljeno je jo skupina aktivnih sastojaka, kao to su viestruko nezasiene kiseline i njihovi amidi, steroli iz biljaka kao to je stigmasterol, pripadnik skupine fitosterola u koju ulaze i kampesterol, ergosterol (provitamin D2) i brasikasterol - a svi oni su biokemijski povezani kolesterolskim i steroidnim hormonima kao to su estrogen, testosteron i progesteron - te aromatine glukozinolate kao to su benzil i p-metoksibenzil glukozinolati i izotiocijanati izvedeni iz njih. 8, 21, 9, 10, 11 Lepidium peruvianum moe se smatrati adaptogenom - sredstvom koje potie homeostazu tako to priprema tijelo za bolje izdravanje neeljenih uinaka. Adaptogeni djeluju na poboljanje ukupne nespecifine otpornosti i na taj nain dovode tijelo u stanje u kojem se moe bolje prilagoditi stresnim okolnostima, 12, odnosno smanjuje ili potpuno uklanja fazu iscrpljenosti koja je uobiajena posljednja faza reakcije na stres. UMETNUTI SLIKU 2 Slika 2: Razlika izmeu adaptogena i stimulansa. Adaptogen obogauje tijelo priuvama energije pomou kojih tijelo lake podnosi stres. Stimulans poveava tjelesnu sposobnost odgovora na stres, ali za sobom povlai i fazu iscrpljenosti u kojoj su rezerve energije istroene i potrebno ih je ponovno popuniti. Lepidium peruvianum kao vrsta sastoji se od trinaest razliitih fenotipova. Svaki fenotip ima svoju vlastitu boju i ima svoj vlastiti karakteristian omjer aktivnih sastojaka. Ni jedan aktivni sastojak, kada se uzima sam, nije pokazao svojstva koja bi ga izdvojila kao funkcionalni marker za blagotvorna djelovanja koja prua Lapidium peruvianum. tovie, razliiti fenotipovi su pokazali razliite fizioloke uinke i meudjelovanje ovisno o spolu i na taj nain otvorili put za kreiranje etiri razliita proizvoda tvrtke Natural Health International kako bi se omoguio adekvatan odgovor na simptome povezane s tri razliita razdoblja u ivotu ene i jedan pripravak za mukarce. UMETNUTI SLIKU 3 Slika 3: proizvodi sa standardiziranim pripravcima na bazi lepidiuma peruvianuma: Maca-GO i Maca-OGTM aca-GO (za ene) i Maca-OG (za mukarce) vlastiti su pripravci iz organski proizvedenog Lepidiuma peruvianuma koji je podvrgnut patentiranom postupku proizvodnje (reg. broj patenta u SAD: 60/819,563) koji ukljuuje prethodnu elatinizaciju kako bi se ostvarila to vea koncentracija svih poznatih djelotvornih sastojaka biljke (vidi sliku 4.). 14, 15 Postupak koji je tvrtka sama razvila i zatien je ukljuuje i postupke koji osiguravaju to je mogue veu kvalitetu. U njih spadaju i brian odabir tla i lokacije, sjemena i naina uzgoja i berbe.Ozon, niska temperatura, nadzirani tlak i vlaga - nasuprot ozraenosti, otapalima i visokoj temperaturi - koriste se u patentiranom postupku (reg. br. patenta u SAD: 60/819,583) kako bi se postigla sterilizacija, poveala bioraspoloivost i koncentrirala cijela lepeza aktivnih sastojaka biljke u pripravke optimizirane za upotrebu kod oba spola: Maca-GO and Maca-OG. UMETNUTI Slike 4 i 5

ISPOD Slike 4: Aminokiseline 1. Maca-GO 2. Arginin, standardiziran 3. Ekstrakt mace 10:1 4. Ekstrakt mace 4:1 5. Prolin, standardiziran 6. Maca-GO Ispod Slike 5: Glukozinolati 1. Maca-GO 2. Ekstrakt mace 10:1 3. Kapsule s ekstraktom mace 10:1 4. Ekstrakt mace 4:1 5. Sinigrin, standardiziran 6. Maca-GO Slika 4: Aminokiseline i koncentracije glukozinolata kod razliitih pripravaka izraenih od Lepidiuma peruvianuma, ukljuujui Maca-GO, 10:1 ekstrakte, te 4:1 ekstrakte. Lepidium peruvianum uzgajan za proizvodnju Maca-GO i Maca-OGTM pripravaka raste pod nadzorom tvrtke Natural Health International kako bi se osiguralo da biljke rastu u njihovom prirodnom stanitu, da se u uzgoju strogo izbjegavaju umjetna gnojiva i pesticidi i da je u uporabi petogodinji plodored. Angairaju se poljoprivrednici iz podruja uzgoja i oni uzgajaju, beru, sue i prerauju biljke na tradicionalan nain kako bi se svakim korakom u proizvodnom procesu podrala ili osigurala odrivost, potena trgovina, ekoloka odrivost i ouvanje kulture. Meunarodna nezavisna certificirajua tijela stalno prate nain na koji NHI obavlja svoju poljoprivrednu i preraivaku djelatnost i nadziru kompletan postupak kako bi osigurali zadovoljavanje ili premaivanje zahtjeva koje postavljaju norme i propisi kao to su oni koje postavlja USDA, EU, japanske, halal ili koer norme i smjernice dobre proizvoake prakse. Predkliniki nalazi Pretklinika istraivanja standardiziranog pripravka Lepidium peruvianum (Maca-GO) na laboratorijskim ivotinjama dokazala je njegovu nisku toksinost budui da je ona mjerena na razini LD50 bila iznad 15 g po kilogramu tjelesne teine to je daleko iznad 2g po kilogramu, koliko iznosi granica odreena od strane OECD-a. Na pokusnim ivotinjama nije zabiljeena pojava neeljenih uinaka.Histopatoloka analiza njihovih unutarnjih organa (jetra, slezena, guteraa, testisi i jajnici) nakon kratkotrajne i produljene izloenosti potvrdile su pretpostavljeni sigurnosni profil pripravka Maca-GO. Biokemijske i farmakodinamike studije na takorima ukazivale su na adaptogeni uinak koji poluuje pripravak Maca-GO povezan s hipotalamohipofizno-tiroidno-adrenalno-gonadalnim endokrinim sustavom - ukljuujui eljene, fizioloke promjene FSH, LH, E2, TSH, T3, T4, kortizola i ACTH - pored toga to je poluen normalizirajui uinak na kolesterol i trigliceride u krvi. Kliniki znaaj Blagotvoran fizioloki utjecaj i pospjeivanje plodnosti koje prua Lepidium preuvianum kojega je stanovnitvo Perua koristilo kao narodni lijek dopsio je u javnost tijekom proteklih godina. Osim ublaavanja simptoma, enama u menopauzi posebno je vaan utjecaj koji Lepidium peruvianum ima na proizvodnju spolnih hormona, stimulaciju tjelesnog metabolizma, poveanje razine energije

i vitalnosti, smanjenje prekomjerne tjelesne teine, reduciranje stresa, antidepresivno djelovanje, poboljanje pamenja i pojaanje spolnog nagona. Meutim, veina lanaka koji obrauju uporabu Lapidiuma peruvianuma u menopauzi pokrivaju samo ublaavanje simptoma i uglavnom se oslanjaju na istraivanja koja nisu koristila standardizirane pripravke. Maca-GO prvi je standardizirani pripravak Lepidiuma peruvianuma ije je djelovanje kod ena u menopauzi proueno u smislu djelovanja na simptome, ali i na bioloke markere kao to su razine hormona, lipidi, tjelesna masa i gustoa kostiju. Osim toga, Maca-GO je jedini standardizirani pripravak od biljke Lepidium peruvianum koji je poluio statistiki znaajan utjecaj i na ublaavanje simptoma i ravnoteu hormona. Takoer, a nasuprot nalazima Inicijative za zdravlje ena (WHI) koji su pokazali da usporedo s napretkom koji NHT prua po pitanju ublaavanja simptoma menopauze istovremeno kod ena dolazi i do poveanja ukupnog kolesterola i triglicerida, Maca-GO je pokazala obeavajui trend smanjivanja ukupnog kolestoerola kod ena u menopauzi. Ovakva otkria potvruje i znaajno smanjenje triglicerida, kretanje indeksa tjelesne mase u poeljnom smjeru uz istovremeno znaajno poveanje HDL i znaajno smanjenje LDL kolesterola. Multicentrino ispitivanje Nalazi dvaju pokusnih istraivanja kod ena u menopauzi utrli su put veem klinikom ispitivanju. Nastavno, za europsko multicentrino ispitivanje u svrhu procjene promjena biolokih markera i ublaavanja simptoma pri uporabi standardiziranih doza Lepidiuma peruvianuma (2g MacaGO/dan) odabrane su bijelkinje u ranoj post-menopauzi. Uzorci krvi uzimaju se prilikom uvoenja u ispitivanje (A) i na kraju svakog mjeseca u kojem su uzimale placebo (P), odnosno Maca-GO (M). Sudionice se nasumino razdjeljuju u jednu od nekoliko grana koje predstavljaju planirane izmjene Maca-GO (M) pripravka ili placeba (P) u razliitim trajanjima (3 ili 4 mjeseca).

Slika 5: Struktura multicentrinog ispitivanja utjecaja standardiziranog pripravka na bazi Lepidiuma peruvianuma (Maca-GO) kod ena u ranoj post-menopauzi (n=168). A = uvoenje, M = Maca-GO, P = placebo. Ovakav pristup odabran je kako bi bio prikupljen irok skup podataka u cilju potvrivanja nalaza pokusnih istraivanja, procijeniti rezidualni utjecaj koji Maca-GO poluuje nakon prelaska na placebo i procijeniti snagu placebo efekta u ublaavanju simptoma i prouiti kretanje biolokih markera u irem, raznolikom i stvarnom okruenju. Pacijentice su odabrane u pet gradskih ginekolokih klinika u dvama kulturalno razliitim gradovima (Poznan i Glogow, Poljska) i sluajnim odabirom dodijeljene u grane protokola u skladu sa svim potrebnim etikim i standardima dobre klinike prakse. Svakoga mjeseca su u meunarodno certificiranim laboratorijima izmjerene razine hormona u serumu (FSH, LH, E2, P) i lipidi (ukupni kolesterol, TG, HDL, LDL), a izraivane su i procjene

simptoma menopauze prema Greenu i prema Kuppermanu. Podatci su prikupljani i analizirani SPSS-om prema prihvaenim statistikim metodama. Kljuni nalazi Prilaemo izbor najvanijih nalaza koji predstavljaju karakteristine uinke koje upotreba Lepidiuma peruvianuma postie na razine hormona i lipida, te na gustou kostiju i simptome menopauze. Svaki graf prikaz je kretanja mjerene veliine u vrijeme pristupanja u program (A), i zatim nakon jednog mjeseca uzimanja placeba (P) ili Maca-GO (M). 1. Hormoni (estradiol (E2), progesteron, FSH, LH) UMETNUTI Slike 6 i 7 Slika 6: Niska poetna razina estrogena pokazala je izrazito znaajan porast nakon jednog i nakon dva mjeseca koritenja Maca-GO. Slika 7: Poetno poviena razina FSH znaajno pada uz normalizaciju stvaranja estrogena (vidi sliku 6) nakon dva uzastopna mjeseca koritenja Maca-GO. UMETNUTI Slike 8 i 9 Slika 8: Nakon dva mjeseca placeba, dva mjeseca uzimanja pripravka Maca-GO doveli su do znaajnog poveanja estradiola. Slika 9: dva mjeseca Maca-GO, zatim mjesec dana placebo, i zatim ponovo jedan mjesec MacaGO pokazali znaajno poveanje razine estradiola. UMETNUTI Slike 10 i 11 Slika 10: promjene razine progesterona pokazatelj su da Maca-GO djeluje pozitivno na hormonalnu ravnoteu. Slika 11: Nakon dva mjeseca na Maca-GO izmjeren je znaajan pad razine LH. 2. Lipidi (HDL, LDL, ukupni kolesterol, TG) UMETNUTI Slike 12 i 13 Slika 12: vrlo znaajan porast HDL uoen je nakon dva mjeseca na Maca-GO. Slika 13: primjena Maca-GO u dva uzastopna mjeseca pokazala je znaajno smanjenje razine LDL. UMETNUTI Slike 14 i 15 Slika 14: Maca-GO pokazala vrlo znaajno smanjenje triglicerida nakon dva mjeseca. Slika 15: tendencija smanjenja razine ukupnih kolesterola uoena je nakon dva uzastopna mjeseca na Maca-GO. 3. Gustoa kostiju i simptomi menopauze UMETNUTI Slike 16 i 17 Slika 16: rezultati dobiveni na pojedinim sluajevima tijekom etiri mjeseca daju naznake moguih uinaka Maca-GO na kotanu masu. Slika 17: vrlo znaajna smanjenja simptoma menopauze prema Kupperman indeksu nakon dva mjeseca Maca-GO. Rasprava / Zakljuak Maca-GO ne sadri fitoestrogene. Unato tome, u predklinikim studijama uoene su statistiki znaajne promjene razina hormona, kao to je to pokazalo i prvo randomizirano kliniko ispitivanje provedeno na Lepidium peruvianum (Maca-GO), to je ukazalo na, i bilo konzistentno s adaptogenim uincima te biljke.

Trenutno znanstveno razumijevanje adaptogena temelji se na, izmeu ostalih imbenika, na njihovom utjecaju na kljune hormone unutar hipotalamo-hipofizo-adreno-gonadalnog sustava. Za razliku od stimulansa, adaptogeni ne podiu tjelesnu izdrljivost na nain da iscrpljuju zalihe energije; reklo bi se da aica onih pravih adaptogena (jedno rusko istraivanje provedeno na 4000 biljaka pronalo je tek 12 takvih biljaka u cijelom svijetu) koji su priznati takvima u znanstveno priznatim asopisima djeluju na nain da ojaaju sustave kojima tijelo reagira na stres pospjeujui hranidbene, makromolekularne i biokemijske stanine resurse, kao i komunikaciju izmeu proteina, stanica, sredinjeg ivanog sustava i endokrinih lijezda. ini se da je pravom adaptogenu potrebna faza uvoenja u trajanju od 2-6 tjedana tijekom koje je organizam potaknut (pored ostalih fiziolokih poboljanja) na prilagodbu kljunih hormona u odgovarajuim endokrinim lijezdama. Stoga, statistiki znaajne promjene se nisu konzistentno pojavile u svim granama ispitivanja, a uinak Maca-GO pripravka bio je najoitiji kada su ga pacijentice uzimale dva uzastopna mjeseca. Reklo bi se da se adaptogeni uinak pripravka Maca-GO ne oslanja na pojedini kemijski spoj nego na ukupan sastav svojih sastojaka. Iz tih razloga bitno je upotrebljavati standardizirani pripravak visoke kvalitete koji sadri cijelu lepezu aktivnih sastojaka ne samo u klinikim ispitivanjima, nego posebno u uvjetima stvarnog ivota u kojima se ene ponaaju u skladu sa svojim uobiajenim prehrambenim navikama. Kontinuirano uzimanje Maca-GO pripravka tijekom 2-3 mjeseca pokazalo je ne samo statistiki znaajne rezultate u usporedbi s placebom, nego i trendove koji ukazuju na metabolike prilagodbe kojima moda treba vie od 2-3 mjeseca da bi se potpuno razvile, kao to je to sluaj s razinama ukupnog kolesterola i gustoom kostiju. Kada se promotre zajedno, navedeni rezultati ine vrst temelj za daljnje, dugotrajnije istraivanje uinka koji Maca-GO ima na ene u menopauzi, kao i uinka koji Maca-OG ima na mukarce. Rezultati do kojih je dola Inicijativa za zdravlje ena ubrzali su potragu za ne-hormonalnim i uinkovitim alternativama nadomjesnoj hormonalnoj terapiji. Ukupan profil Maca-GO kao prirodnog, pouzdano sigurnog, certificirano organskog, standardiziranog i koncentriranog pripravka od biljke Lepidium peruvianum se ini kao jedan od najperspektivnijih pristupa koje danas imamo na raspolaganju za ene u peri- i post-menopauzi. Bijela knjiga - Menopauza i Maca-GO Literatura 1 NIH data on file 2 NIH data on file 3 Plant Taxonomy Specialists Work Group Regarding the Botanical Name of Maca. Session No. 3 2005, INDECOPI, San Borja, Lima, Peru (2005), data on file 4 Obregon LV. Maca Planta Medicinal y Nutritiva del Peru. 1st Edition Lima: Instituto de Fitoterapia Americano. 2001, 1-182 5 Gonzales GF, Cordova A, Gonzales C, et al. Lepidium meyenii (Maca) improved semen parameters in adult men. Asian J Androl 2001, 3(4):301 6 Chacon de Popovici, Gloria. Maca (Lepidium peruvianum Chacon), Millenarian Peruvian Food Plant, With Highly Nutritional and Medicinal Properties. 1st Edition. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Peru. 2001, 1-337 7 Chacon G. Pytochemical study on Lepidium meyenii. PhD Thesis. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Peru. 1961, 1-46 8 Zheng BL, et al. Effect of lipidic extract from Lepidium meyenii on sexual behavior in mice and rats. Urology 2000, 55:598 9 Dini A, et al. Chemical composition of Lepidium meyenii. Food Chemistry 1994, 49:347 10 Fahey JW, et al. The chemical diversity and distribution of glucosinolates and isothiocyanates among plants. Phytochemistry 2001, 56:5

11 Ganzera M, et al. Chemical profiling and standardization of Lepidium meyenii (Maca) by reversed phase high performance liquid chromatography. Chem Pharm Bull 2002, 50:988 12 Winston D, et al. Adaptogens. Herbs for Strength, Stamina, and Stress Relief. Healing Arts Press 2007 13 Gonzales GF, et al. Red Maca (Lepidium meyenii) reduced prostate size in rats. Reproductive Biology and Endocrinology 2005, 3(5) 14 Natural Health International, data on file 15 Meissner HO, et al. Use of Gelatinized Maca (Lepidium peruvianum) in Early Postmenopausal Womena Pilot Study. IJBS 2005, 1(1):33-45 16 Control Union Certifications, P.O.Box 161, 8000 AD Zwolle, The Netherlands. www.controlunion.com 17 Quality Assurance International. 9191 Towne Centre Drive, Suite 510, San Diego, CA 18 OECD (Organization for Economic Cooperation and Development). Directive 408 for conducting toxicity studies on rodents. Sosnowiec: Wyd. Inst. Med. Pracy I Zdrowia Srodowisk. 1997, Vol. II 19 Meissner HO. Short and Long-Term Physiological Responses of Male and Female Rats to Two Dietary levels of Pre-Gelatinized Maca (Lepidium peruvianum Chacon). IJBS 2006, 2(1):15-29 20 Meissner HO, et al. Hormone-balancing Effect of Pre-Gelatinized Organic Maca (Lepidium peruvianum Chacon): (I) Biochemical and Pharmacodynamic Study on Maca using Clinical Laboratory Model on Ovariectomized Rats. IJBS 2006, 2(3):260-272 21 Genyi L, et al. Glucosinolate contents in Maca (Lepidium peruvianum Chacon) seeds, sprouts, mature plants and several derived commercial products. Economic Botany 2001, 55(2):255 22 Rea J. Raices Andinas: Maca. In: Cultivos marginados, otra perspective 1492. Bermejo H, Leon JE (eds.) Rome, FAO. 1992, 163-166 23 Gonzales GF, et al. Asian Journal of Andrology 2001, 3:301 24 Prior JC. Perimenopause: The complex endocrinology of the menopausal transition. Endocrine Review 1998, 19:397 25 Repo-Caraseo R. Aspectos quimicos, nutricionales y tecnologicos de la Maca. Curso Taller Internacional Sobre Maca: cultivo, aprovechamiento y conservacion. Lima, Peru. 1999 26 Meissner HO, et al. Hormone-Balancing Effect of Pre-Gelatinized Organic Maca (Lepidium peruvianum Chacon): (II) Physiological and symptomatic responses of early-postmenopausal women to standardized doses of Maca in Double Blind, Randomized, Placebo-Controlled, MultiCentre Clinical Study. IJBS 2006, 2(4):360-374 27 Meissner HO, et al. Therapeutic Effects of Pre-Gelatinized Maca (Lepidium peruvianum Chacon) used as a non-hormonal alternative to HRT in perimenoipausal women Clinical Pilot Study. IJBS 2006, 2(2) 28 www.ich.org 29 Bioethics Committee of Medical Review Board, Poznan. No. 11/2004 30 Greene JG. Measuring the symptom dimension of quality of life: General and menopausespecific scales and their subscale structure. In: Hormone replacement therapy and quality of life. The Parthenon Publishing Group (Edited by: Schneider HPG). Boca Raton, London, New York, Washington 2002, 35-43 31 Kupperman HS, et al. Comparative clinical evaluation of estrogen preparations by the menopausal and amenorrhoea indices. J Clin Endocrinol 1953, 13:688-703

32 Kupperman HS, et al. Contemporary therapy of the menopausal syndrome. JAMA 1959, 171:1627-1637