AGUJERO MACULAR

DEFINICIN
El agujero macular es un defecto del espesor en la retina neurosensorial foveolar. En estadios inciales, slo existe un adelgazamiento retiniano. El agujero macular puede ser parcial o total, puede producirse como consecuencia de un traumatismo, un edema macular crnico o como sucede con ms frecuencia puede ser idioptico.

PUNTOS DE REFERENCIA: Mcula (5,5 mm) Fvea (1,5 mm) Foveola (0,35-0,4 mm) Umbo (0,05 mm)
a. b. c. d. Foveola Fvea Parafovea perifovea

 EPIDEMIOLOGA
Mayor frecuencia en mujeres (70%). Mujeres mayores de 50 aos. Unilateral, pero puede ser un asimtrico en el 10% de los casos. proceso bilateral

La afectacin del ojo contralateral a los 5 aos es del 15% de los casos.

> riesgo en pacientes con DVP.

Se produce en menor edad en pacientes miopes. No es hereditario.

 ETIOLOGA
El mas frecuente es el Idioptico o Senil con un 80-85%. El solo Traumtico solo alcanza el 7-8%. Otras causas: agujeros tras ciruga de desprendimiento de retina (6%), pacientes miopes (6%) y en menor cuanta, uvetis, retinopatas diabticas, retinitis.

FACTORES DE RIESGO
Miopa patolgica. Distrofia viteliforme. Traumatismos. Tras ciruga de catarata.

PATOGNESIS
Aun no se conoce con claridad. Se cree que era una consecuencia de la traccin vitreorretiniana tangencial sobre el rea foveal, que ocasionaba una rotura retiniana de 360 alrededor del rea foveolar con la formacin subsecuente de un oprculo en el 75% de los casos.

TEORAS
La teora del traumatismo
Como factor etiopatogenico fue la primera.
El trauma induce una lesin contusiva directa sobre el polo posterior al confluir las fuerzas en esa rea. Tambin inducen una brusca sacudida vtrea por la intensa comprensin y descompresin del gel vtreo en el momento de la contusin.

 La segunda teora es la cistoidea

Cuando se produce en la regin cercana a la fvea, la degeneracin cistoidea puede progresar hacia un quiste intrarretiniano mayor, lo que podra terminar en un verdadero agujero. Diabticos., uvetis intermedias, oclusiones venosas, retinopatas hipertensivas malignas y en medicamentosas.

 La teora vascular
Relacionada con cambios involutivos con u n menor riesgo coriocapilar. Tambin con angiospasmos, adelgazamiento retiniano, deterioro del epitelio pigmentario y cambios cistoideos.

CLASIFICACIN EN ESTADIOS
ESTADIO 1: Se subdivide en dos niveles y raras veces se ve clnicamente.
1a ( AGUJERO INMINENTE): Se caracteriza por un pto. foveolar amarillo de unas 100200 um (QUISTE DENTRO DE LA FOVEA ) y una ligera disminucin de la depresin foveolar. La OCT muestra una disminucin en la reflectividad intrarretiniana compatible con una formacin qustica incipiente o bien mostrar un espacio qustico que ocupa una porcin interna del tejido foveal.

Se aprecia un desprendimiento foveal con la formacin de un espacio qustico incipiente que se extiende hacia las capas externas de la retina

1b (AGUJERO OCULTO) : Se caracteriza por un anillo grisamarillento con un centro rojizo que indica la presencia de liquido subretiniano y no se aprecia la depresin foveolar. El adelgazamiento de la retina neurosensorial alcanza a la MLI. El AM se debe al desplazamiento centrifugo de los conos, las fibras nerviosas, pigmento xantofilo y celulas de Mller. Estos hallazgos pueden asociarse con la disminucin de la AV y metamorfopsias.

En la imagen de la OCT destaca una zona hiporreflectiva que se corresponde con acumulacin de fluido en el espacio qustico (flecha amarilla). Se aprecia la hialoides posterior como una lnea delgada en el vtreo que indica que se esta produciendo una traccin vtrea sobre la fvea (flecha blanca).

 ESTADIO 2 (AMEC precoz):

DEFECTO RETINIANO EXCNTRICO, OVALADO, en forma de media luna o herradura (CON ASPECTO DE PEQUEISIMA ROTURA).

- La lesin todava es < 400 MICRAS de dimetro, con o sin una opacidad prefoveal suprayacente (SEUDOOPERCULO). - Los oprculos verdaderos son raros y el seudooprculo se forma por la contraccin del vtreo cortical prefoveal.

La progresin del estadio 1 al estadio 2 tarda entre una semana y varios meses.

Apertura completa del techo del agujero, sin embargo no ocupa el espesor total retiniano. Destaca una disminucin de la reflectividad intrarretiniana por la presencia de lquido a ese nivel.

 ESTADIO 3 (AMEC establecido):

DEFECTO RETINIANO REDONDO. > 400 um de dimetro con una cara del vtreo posterior adosada, con o sin un seudooprculo suprayacente.

OCT de un agujero macular de espesor total, se aprecia la ausencia de tejido retiniano en los bordes del agujero con sus mrgenes redondeados. Tambin se observan zonas hiporreflectivas en el espesor retiniano prxima a los bordes que se corresponden con acumulacin de fluido en los espacios qusticos. Se mantiene una adherencia parcial entre la hialoides posterior y la superficie retiniana, oprculo presente.

AUMENTO DEL DEFECTO REDONDO > 500 um, que ahora esta rodeado por un rodete de liquido subretiniano, y muestra pequeos depsitos amarillentos en la base del crter. Esta acompaado de una separacin completa del vtreo a nivel del polo posterior incluyendo la cabeza del nervio ptico . La AV esta disminuida principalmente debido a la ausencia de fotorreceptores dentro del defecto central. Con el resultado de un escotoma central absoluto. La AV tiende a deteriorarse progresivamente, estabilizndose en 20/200 o menos cuando el agujero alcanza su mximo dimetro.

ESTADIO4:

Agujero macular de espesor total con desprendimiento de vtreo posterior completo. El tejido suspendido por la hialoides posterior se corresponde con el oprculo completamente separado del tejido retiniano.

Pueden existir finas radiaciones estriadas retinianas (26%), drusas y depsitos blancoamarillentos (42%) en el fondo del agujero.

SNTOMAS Y SIGNOS
Disminucin de la agudeza visual 20/60 a 20/400. Metamorfopsias. Escotoma central.

PRUEBAS DIAGNSTICAS
PRUEBA DE WATZKE-ALLEN: SE realiza proyectando un haz estrecho de LH sobre el centro del agujero tanto vertical como horizontalmente con una L (90 o 78D). Un Px. con un AM refiere que el haz esta roto o adelgazado. PRUEBA DEL HAZ DE LASER APUNTADO: se realiza proyectando un pto. de 50 um de un haz de laser apuntado. Un Px, con AM refiere que el pto. a desaparecido. OCT: proporciona secciones de alta resolucin de la retina y permite la determinacin del espesor retiniano. AGF: muestra un rea de hiperfluorescencia que resulta del descubrimiento de la fluorescencia coroidea de base causado por un efecto ventana.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. Las indicaciones son para Px. hasta el estadio 3, asociados con una AV peor que 0.3 y una duracin inferior a un ao. 2. Tcnica: a) Vitrectoma convencional: consiste en la extirpacin del vtreo cortical, MLI e intercambio de liquido-gas. Se ha dicho que el cierre del agujero es el resultado del movimiento centrpeto de los fotorreceptores paracentrales previamente desplazados.

b) Vitrectoma qumica: es un mtodo complicado para AM en estadio 3. Se inyecta una enzima dentro del vtreo para desprender qumicamente el vtreo de la retina.

RESULTADOS
- El 80 a 90% de pacientes tiene un xito anatmico, que se considera como cierre del AM. - 70% de los pacientes que muestran xito anatmico post-operatorio presentan mejora de la AV con recuperacin de dos a cuatro lneas de visin. - Un punto importante en la recuperacin del agujero es la cronicidad del agujero macular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
AGUJERO MACULAR LAMELAR (edema macular cistoide) Apertura macular parcial de un quiste. El OCT demuestra un agujero de espesor parcial con tejido neurosensorial residualen la base.

PSEUDOAGUJERO (edema macular cistoide) En los pseudoagujeros, una membrana epirretiniana con un defecto central puede simular un agujero macular. OCT muestra un grosor foveal central en estos ojos normal o aumentado.