ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA

Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:22-30

Karpal tnel sendromunda manyetik rezonans grntlemenin yeri: Klinik, elektrodiagnostik ve ameliyat bulgular ile karlatrma ve evrelendirme
The role of magnetic resonance imaging in carpal tunnel syndrome Correlation of clinical, electrodiagnostic, and intraoperative findings and staging
A. Erdem BAGATUR, 1 Gazi ZORER, 1 Birol ORAL 2
1

SSK stanbul Eitim Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinii; 2Spektromar Grntleme Merkezi

Ama: Manyetik rezonans grntleme (MRG) tekniinin karpal tnel sendromunun (KTS) tan, tedavi ve evrelendirilmesindeki yerini aratrmak iin prospektif, tek kr bir alma planland. alma plan: Klinik olarak KTS tans konan 25 hastann 43 eli alma grubuna, el bilei dorsalinde ganglionu olan 15 hasta kontrol grubuna alnd. Hasta grubunda 21 kadn, drt erkek (ort. ya 56); kontrol grubunda 12 kadn, erkek (ort. ya 51) vard. Manyetik rezonans grntleme bulgular ile klinik bulgular, elektrodiagnostik test sonular ve ameliyat bulgular karlatrld. Sonular: Krk elin 36snda (%84) pozitif, yedisinde (%16) negatif elektrodiagnostik test sonular elde edildi. Manyetik rezonans grntleme ile hastalarn tmnde karpal tnel sendromu lehine bulgular saptand ve os hamatumun engeli dzeyinden yaplan karpal tnel lmlerinde iki grup arasndaki fark anlaml bulundu (p<0.005). Ayrca, MRG ile hastada karpal tnel iinde yer kaplayan kitle, bir hastada ift tarafl median sinir anomalisi saptand. karmlar: Karpal tnel sendromunun tan, tedavi ve evrelendirilmesinde MRGnin objektif bulgular salad ve sonularnn klinik bulgular, elektrodiagnostik test sonular ve ameliyat bulgular ile uyumlu olduu saptand. Klinik bulgular ile elektrodiagnostik testler arasnda uyumsuzluk olduu durumlarda ise MRGnin tanya gitmede yararl olduu grld.
Anahtar szckler: Karpal tnel sendromu/tan/cerrahi; dekompresyon, cerrahi; tan, ayrc; elektrodiagnoz; elektromiyografi; manyetik rezonans grntleme; median sinir/patoloji; sinir iletimi/fizyoloji; tendon; el bilei/patoloji.

Objectives: A prospective, single-blind study was planned to investigate the role of magnetic resonance imaging (MRI) in the diagnosis, treatment, and staging of carpal tunnel syndrome (CTS). Met hods: The study group was comprised of 43 hands of 25 patients (21 women, 4 men; mean age 56 years) with a clinical diagnosis of CTS. Fifteen patients (12 women, 3 men; mean age 51 years) with ganglions on the dorsal side of the wrist constituted the control group. Comparisons were made between MRI findings, clinical findings, electrodiagnostic test results, and intraoperative findings. Results: Electrodiagnostic test results were positive in 36 (84%) and negative in seven hands (16%). Magnetic resonance imaging revealed positive findings for CTS in all patients. A significant difference was found between between the study and control groups in the carpal tunnel measurements at the level of the hook of the hamate (p<0.005). In addition, MRI showed space occupying lesions within the carpal tunnel in three patients, and a bilateral anomaly of the median nerve in one patient. Conclusion: It was found that MRI offered objective findings for the diagnosis, treatment, and staging of CTS, which were in good correlation with clinical findings, electrodiagnostic test results, and intraoperative observations. Moreover, it was helpful in the diagnosis when there had been discrepancy between clinical findings and electrodiagnostic test results.
Key words: Carpal tunnel syndrome/diagnosis/surgery; decompression, surgical; diagnosis, differential; electrodiagnosis; electromyography; magnetic resonance imaging; median nerve/pathology; neural conduction/physiology; tendons; wrist/pathology.

Yazma adresi: Dr. A. Erdem Bagatur. Funda 07-01, No: 37, 34850 Baheehir - stanbul. Tel: 0212 - 588 44 00 / 1532 Faks: 0212 - 561 15 21 e-posta: bagatur@ixir.com Bavuru tarihi: 03.08.2001 Kabul tarihi: 10.09.2001

Bagatur ve ark. Karpal tnel sendromunda manyetik rezonans grntlemenin yeri

23

lk kez 1854te bildirilmesine ve ilk cerrahi tedavisinin 1938de yaplmasna karn,[1,2] karpal tnel sendromunun (KTS) median nropatinin en yaygn nedeni olarak alglanmas Phalenin 1950de yaynlanan bildirisi ile olmutur.[3] Bu hastaln tansnn doru konulup tedavisinin ynlendirilmesi ise, yine Phalenin 1966da yaynlanan ve KTSnin tan ve tedavisindeki 17 yllk deneyimlerini aktard nl yazsyla[4] balamtr. Karpal tnelin iinde, median sinirin yan sra dokuz adet tendon ve bunlarn paratenonlar vardr. Karpal tneli daraltan ya da iindeki basnc artran her sre median sinir tuzaklanmasna neden olabilir.[2] Bu, el ve nkol apseleri, el bilei krklar, kanal ii kanamalar ve tromboz gibi akut nedenler olabildii gibi, romatoid artrit gibi ba dokusu hastalklar; gut tofs, radius distal u malunionlar ve yer kaplayan kitlelerin yapt bas ya da bbrek diyaliz hastalarnda, hipotiroidizmde ve gebelikte grlen dem nedeniyle oluan bas gibi kronik patolojiler de olabilir. Ancak, hastalarn ounda KTSnin etiyolojisi belli deildir ve bu nedenle, bu hastalarda patoloji idiyopatik olarak tanmlanr. Karpal tnel sendromu en sk grlen periferik sinir tuzaklanma sendromudur. Yeni bir almada sklnn %3.72 olduu bildirilmitir.[5] En sk olarak 40-70 yalar arasndaki kadnlarda grlr; elde median sinirin dalm blgesinde zellikle geceleri artan parestezi, ar, duyu ve g kayb ile ortaya kar. Tinel ve Phalen testlerinde pozitiflik, hastaln ileri evrelerinde ortaya kan tenar kaslarda atrofi ve sinir ileti almalarnda saptanan bozulma tan koymaya yardmc bulgulardr.[6] Karpal tnel sendromu tans esas olarak klinik olarak konur.[1,2,7,8] Tanda son derece deerli inceleme yntemleri olan sinir ileti almalar ve ine elektromiyografisinden (EMG) oluan elektrodiagnostik testler ile yanl pozitif sonular elde edilebildii gibi, yanl negatif sonularn da elde edilebildii gsterilmitir.[9] Tanya yalnzca klinik bulgulara dayanarak varmay, ameliyat ncesi yaplan elektrodiagnostik testler dahil hibir inceleme ynteminin sonu zerinde etkili olmadn savunanlar da vardr.[7] Ancak, tanda kullan lan hastann yks ile belirtilerin zorlanarak ortaya karlmas amacn tayan Tinel ve Phalen testleri ve iki nokta diskriminasyonu, kavrama gc, parestezi ve hiperestezilerin varl gibi dier klinik tan kriterleri de subjektif zellikler tamaktadr. Tan ve tedaviyi ynlendirecek olan evrelendirme asndan

ideal olan, bu klinik kriterlerin yerlerini somut tansal testlere brakmasdr. Bu amala, gnmzde tbbi grntleme alannda devrim yaratm olan manyetik rezonans grntleme (MRG) tekniinin KTSnin tan ve tedavisindeki yerini aratrmak iin prospektif, tek kr bir alma yaptk. Bu almada MRG bulgular ile klinik bulgular, elektrodiagnostik test sonular ve ameliyat bulgular karlatrld ve MRGnin KTSnin tan, tedavi ve evrelendirilmesindeki yeri aratrld.

Hastalar ve yntem
Klinik olarak KTS tans konan ardk 25 hasta almaya alnd. Hastalarn hibirinde belirli bir etiyoloji yoktu ve hepsi idiyopatik olarak tanmland. Eski el bilei krklar, diabetes mellitus, tiroit hastal yks, gebelik, gut, bbrek diyaliz hastalar ve romatoid artrit gibi ba dokusu hastalklar olanlar almaya alnmad. On sekiz hastada ift tarafl, yedisinde tek tarafl yaknma ve bulgular mevcuttu; bylelikle almaya 43 el dahil edildi. Ayrca, ya ve cinsiyet dalm asndan hasta grubu ile uyumlu olan ve KTS yaknma ve bulgular olmayan, el bilei dorsalinde ganglionu olan ardk 15 hasta da kontrol grubunu oluturdu. Hasta grubunda ya ortalamas 56 olan 21 kadn, drt erkek; kontrol grubunda ya ortalamas 51 olan 12 kadn, erkek vard. Hastann yksnde median sinir yaylmna uyan blgede ar, uyuma ya da duyu kayb, g ve/veya beceri kayb, aktivite ars, belirtilerin gece artmas ve hastay uyandrmas dikkate alnd. Klinik muayenede tenar atrofi, Tinel ve Phalen testleri, iki nokta diskriminasyonu ve kavrama gc kriter olarak alnd. [6] Hastalar klinik muayene sonularna gre subjektif olarak hafif, orta ve ileri evreler olmak zere gruba ayrld. Klinik olarak KTS tans konan hastalarn tmne duyusal ve motor sinir ileti almalar ile EMGden oluan elektrodiagnostik testler uyguland. Test sonular KTS lehine pozitif olanlar ile olmayanlar iki grup olarak ayrld. Kontrol grubundaki hastalara elektrodiagnostik testler uygulanmad. Hasta grubunda, median sinirin birinci parmak-el bilei ve nc parmak-el bilei arasndaki duyusal ileti hz ile distal motor gecikmesi lld ve ine EMGsi yapld. Median sinirin duyusal ileti hznn normali birinci parmak-el bilei arasnda 42 m/s, nc parmak-el bilei arasnda 44 m/s ve distal

24

Acta Orthop Traumatol Turc

motor gecikmesinin normali <4.0 ms olarak alnd.[9] ne EMGsinde fibrilasyon aktivitesi ile motor nite aksiyon potansiyel konfigrasyonunda anormallikler ve azalm katlm olmas sinirin fonksiyonlarnda bozulma olarak deerlendirildi. [10] Hastalar nrofizyolojik inceleme sonularna gre hafif, orta ve ileri evreler olmak zere gruba ayrld.[9] Hafif KTS grubuna yalnzca duyusal ileti hznda yavalama (birinci parmak-el bilei arasnda <42 m/s, nc parmak-el bilei arasnda <44 m/s) olan hastalar alnd. Orta gruba, duyusal ileti hznda yavalama ile birlikte median sinirin distal motor gecikmesinde art (>4.0 ms) olan hastalar; ileri gruba ise duyusal iletisi kaydedilemeyen ve median sinirin distal motor gecikmesinde art (>4.0 ms) olan ya da motor iletisi de kaydedilemeyen hastalar alnd. Hastalarn tmne n-arka ve yan el bilei radyografileri ektirildi. Klinik olarak KTS tans konan 25 hastann 43 el bileine ve kontrol grubundaki 15 hastann 15 el bileine ayn koullarda MRG incelemesi yapld. ncelemeyi yapan radyolog hekime tm olgularda KTS olduu sylendi ve MRGlerin kr olarak incelenmesi saland. Grntleme almalar Philips Gyroscan 1.5 Tesla cihaz ile yapld; koronal ve sagittal planlarda 3 mm, aksiyel planda 2.5 mm kesit kalnlnda T1-arlkl 3D turbo field echo, T2-arlkl ve ya basklamal (SPIR) T2arlkl grntler alnd. Tm hastalarn MRGleri el bilekleri ntralde (0)[11] ve 45 palmar fleksiyonda[11] olmak zere iki kez ekildi ve ayn dzeylerden kesitler alnd. Karpal tnel ile tenar blgenin T1- ve T2-arlkl koronal, sagittal ve aksiyel kesitleri alnd. Genel inceleme dnda ntral pozisyonda ve 45 palmar fleksiyonda os hamatumun engeli dzeyinden karpal tnel lmleri yapld. Hasta ve kontrol gruplarnn karpal tnel lmleri Student t-testi ile karlatrld. Median sinirin ekil ve sinyal zellikleri incelendi. Manyetik rezonans grntleri karpal tnel iinde yer kaplayan kitle ynnden deerlendirildi; MRG bulgularna gre hastalar hafif, orta ve ileri evreler olmak zere gruba ayrld. Hastalarn tm, aksiller blok anestezisi ve pnmatik turnike kontrol altnda mini palmar insizyon ile ayn cerrah tarafndan (AEB) ameliyat edildi ve ak karpal tnel gevetmesi yapld. Hibir olguda epinrektomi yaplmad. Ameliyatta transvers karpal ligamentin median sinir zerindeki bass, sinirin

karpal tnele girmeden nceki ve tnel iindeki ekli ve rengi ile karpal tnel iindeki tendonlarn sinovyalar incelendi. Bu kriterler subjektif olarak deerlendirilerek hastalar hafif, orta ve ileri evreler olmak zere gruba ayrld. Median sinir anomalisi ve tnel iinde yer kaplayan lezyon olup olmad aratrld. Yer kaplayan kitleler kartld ve histopatolojik incelemeye gnderildi.

Sonular
Klinik muayene sonularna gre, 25 hastann 43 elinin yedisi hafif, 14 orta ve 22si ileri evre olarak snflandrld. Otuz alt elde (%84) pozitif, yedisinde (%16) negatif elektrodiagnostik test sonular elde edildi. Test sonular pozitif olan ellerden hafif, 11i orta, 22si ileri evre olarak snflandrld. Hafif grupta duyusal ileti hznda saptanan deerler birinci parmak-el bilei arasnda ortalama 39 m/s (dalm 3741 m/s), nc parmak-el bilei arasnda ortalama 41 m/s (38-42 m/s) idi. Bu grupta ine EMGsinde zellik saptanmad. Orta grupta duyusal ileti hznda saptanan deerler birinci parmak-el bilei arasnda ortalama 36 m/s (34-40 m/s), nc parmak-el bilei arasnda ortalama 39 m/s (35-42 m/s) ve median sinirin distal motor gecikmesi 5.1 m/s (4.3-6.0 m/s) bulundu. Bu grupta ine EMGsinde alt elde patoloji saptand. leri grupta duyusal iletisi kaydedilemeyen dokuz, motor iletisi kaydedilemeyen drt el vard ve median sinirin distal motor gecikmesi ortalama 6.3 ms (5.2-6.6 ms) idi. Bu grupta ine EMGsinde tm ellerde patoloji vard. Elektrodiagnostik test sonular negatif olan yedi elde klinik yaknma ve bulgular ile test sonular uyumsuzdu. Bu hastalarn duyusal ileti hznda saptanan deerler birinci parmak-el bilei arasnda ortalama 45 m/s (43-47 m/s), nc parmak-el bilei arasnda ortalama 49 m/s (46-50 m/s) idi ve hibirinde ine EMGsinde patoloji saptanmad. Elektrodiagnostik test sonular pozitif olan hastalarn ikisi dndakilerin tmnde evrelendirme asndan test sonular ile klinik belirti ve bulgular arasnda uyum vard ve hastalar klinik ve elektrodiagnostik olarak ayn evrelere giriyorlard. Test sonular negatif olan hastalardan klinik evrelendirmeye gre drd hafif, orta gruba giriyordu. leri klinik evrelendirmeye giren hastalarn tmnde elektrodiagnostik test sonular KTS lehine idi.

Bagatur ve ark. Karpal tnel sendromunda manyetik rezonans grntlemenin yeri

25

Dier yandan, ift tarafl yaknmas ve test sonular ift tarafl pozitif olan ve orta evre olarak snflanan 32 yandaki bir erkek hasta, tek tarafl yaknmas ve tek tarafl pozitif test sonular olan ve ileri evre olarak snflanan 42 yandaki bir erkek hasta ile yine tek tarafl yaknmas ve tek tarafl pozitif test sonular olan ve orta evre olarak snflanan 44 yandaki bir erkek hastada ya, meslek ve cinsiyet asndan KTS ile uyumsuzluk vard. Hastalarn hibirinde el bilei radyografilerinde patoloji saptanmad. Kontrol grubundaki hastalarn tmnde ise, el bilei dorsalinde ganglionun neden olduu yumuak doku ilii vard. Bu hastalarda baka patolojiye rastlanmad. Hasta grubunda ntral pozisyonda (0) ve 45 palmar fleksiyonda os hamatumun engeli dzeyinden yaplan karpal tnel kesit lmleri ntralde 140

mm2 (132-145 mm2), 45 palmar fleksiyonda 137 mm2 (129-141 mm2) bulundu. Bu lmlere gre yedi el hafif, 11 el orta, 25 el ileri evre olarak snflandrld. Kontrol grubunda ayn deerler srasyla 151 mm2 (146-155 mm2) ve 147 mm2 (142-148 mm2) olarak lld. ki grup arasndaki lm fark anlaml bulundu (p<0.005). Hasta grubunda median sinirin ekil ve sinyal zellikleri kontrol grubuna gre farkllklar gsteriyordu. En sk rastlanan bulgu T2-arlkl grntlerde median sinirin sinyal younluunda art idi (39/43, %91) (ekil 1). kinci sklkla os hamatumun engeli dzeyinde transvers karpal ligamentin kavsinde palmar ynde art saptand (ekil 2). Ayrca, karpal tnelin proksimalinde median sinirde ime (ekil 1) ve tnel knda os hamatum dzeyinde median sinirde yasslama da (ekil 3) patolojik bulgular arasndayd. Krk be derece palmar fleksiyonda alnan grntlerde transvers karpal ligamentin kavsinde palmar ynde daha fazla art olduu ve median sinirde yasslamann artt grld (ekil 4). Kontrol grubunda ise bu bulgulardan hibirine ne ntralde, ne de 45 palmar fleksiyonda alnan grntlerde rastlanmad (ekil 5a, b). Ya ve meslek olarak KTS ile uyumsuzluk olduu gzlenen, ancak klinik bulgular ve elektrodiagnostik test sonular pozitif olan erkek hastadan ift tarafl tutulumu olanda, ift tarafl bifid median sinir saptand (ekil 6) ve ameliyatta da bu tan doruland. Tek tarafl tutulumu olan hastalardan birinde karpal tnelin knda posteriordan median sinire bas yapan bir kitle saptand (ekil 7a, b). Manyetik rezonans grntleme ile lipom olarak yorumlanan kitle ameliyatta kartld ve histopatolojik ince-

ekil 1. T2-arlkl ya baskl (SPIR) grntde karpal tnelin proksimalinde median sinirin sinyal younluunda art ve median sinirde ime grlyor.

ekil 2. T1-arlkl 3D TFE grntde transvers karpal ligamentin kavsinde palmar ynde art grlyor.

ekil 3. T1-arlkl 3D TFE grntde os hamatumun engeli dzeyinde median sinirde yasslama.

26

Acta Orthop Traumatol Turc

lemede MRG yorumu doruland. nc hastada ise karpal tnel iinde 0.5 cm boyutlarnda bir ganglion saptand ve ameliyatta kartld. Manyetik rezonans grntlerini inceleyen radyolog hekim, hasta grubundaki klinik evrelendirmede hafif gruba giren iki olgu dndaki ellerin tm iin KTS yorumunu yapt. Elektrodiagnostik test sonular bu iki elden birinde pozitif, dierinde negatif idi. Manyetik rezonans grntleme ile 43 elden 20si ileri, 18i orta ve bei hafif evre olarak snflandrld. Bu snflama, klinik ve elektrodiagnostik test sonularna gre yaplan snflamalara uyuyordu. Klinik evrelendirmeye gre 43 elden yalnzca drd bir dier snfa giriyordu; ileri ve hafif evrelerden ikier hasta orta gruba kaymt. Ayn radyolog hekim, kontrol grubunda ise, el bilei dorsalinde ganglion yorumu dnda olgularn hibirinde bir patoloji saptamad ve kendisine bu olgularda KTS klinik ta-

ns olduu bildirilmesine karn bu ynde bir yorum yapmad. Ameliyat bulgularna gre ellerin yedisi hafif, 12si orta, 24 ileri evre olarak snflandrld. Elektrodiagnostik test sonular negatif olan hastalardan drd ameliyat bulgularna gre hafif, de orta snfa giriyordu. Ameliyat bulgularna gre yaplan snflama ile elektrodiagnostik test sonular ve MRG ile yaplan snflama benzer idi. Hastalarn tm ameliyattan yarar grd ve hi bir hastada erken ya da ge komplikasyonla karlalmad.

Tartma
Karpal tnel sendromu en sk grlen periferik sinir tuzaklanma sendromu ve en ok yaplan el ameliyat olmasna karn,[1,2,5,7-10] gerek tan gerekse tedavi asndan sorunsuz deildir. Tan esas olarak klinik olarak konsa da,[1,2,7,11] hem hasta yks hem
45 fleksiyon

(a)

(b)

ekil 4. El bileinin T1-arlkl 3D TFE grntlerinde, (a) ntral pozisyonda transvers karpal ligamentin kavsinde palmar ynde art (beyaz oklar) ve median sinirde yasslama (siyah ok) olduu, (b) 45 fleksiyonda ayn dzeyden alnan grntde palmar kaviste art (siyah oklar) ve median sinirde yasslamann (beyaz ok) artt gzlenmekte. 45 fleksiyon

(a)

(b)

ekil 5. El bileinin (a) ntral pozisyonda T2-arlkl ya baskl (SPIR) grntsnde dorsalde ganglion ve median sinirde (siyah ok) normal sinyal younluu ile transvers karpal ligamentte (beyaz oklar) normal kavis gzlenmekte. (b) 45 fleksiyonda alnan T1-arlkl 3D TFE grntde karpal tnel iindeki yaplarn basya maruz kalmadklar grlyor (beyaz ok: median sinir).

Bagatur ve ark. Karpal tnel sendromunda manyetik rezonans grntlemenin yeri

27

ekil 6. T2-arlkl ya baskl (SPIR) grntde bifid median sinir grlyor.

de klinik tan kriterleri subjektif zellikler tamakta ve bu durum zellikle zor iletiim kurulan hastalarda sorun yaratmaktadr. Ayrca, KTSnin nrolojik belirtileri el bileinde oluan median nropatiye spesifik deildir; en sk karkla neden olan durumlar arasnda proksimal median nropati (pronator ve anterior interossz sendromlar), polinropati, torasik outlet sendromu ve servikal radiklopati saylabilir.[9,10] Cerrahi yntemlerle tedavi edilecek patolojilerde hem ameliyat ncesi tany hem de ameliyat sonras sonucu deerlendirebilmek iin objektif kriterlere gereksinim vardr. Klinik muayenede en sk kullanlan yntemlerden Tinel belirtisinin duyarll %60, Phalen testinin duyarll ise %80dir.[12] Ancak hastaln ileri evrelerinde ortaya kan ilerlemi duyusal bozukluklarda her iki muayene yntemi de anlamszdr.[2] Dier yandan, tanya gitmede yardmc olan inceleme yntemleri snrldr. El bilei radyografilerinde zellik yoktur ve gereksiz olduu iin

ektirilmemesi nerilmitir.[13] Bizim hastalarmzn hibirinde de el bilei radyografilerinde zellik saptanamamtr. Bilinen standart inceleme yntemi, nrolojik sorunlarn tansnda ve tedavisinin izlenmesinde son derece nemli bir yeri olan sinir ileti almalar ve EMGden oluan elektrodiagnostik incelemelerdir. Amerikan Elektrodiagnostik Tp Birlii 1993 ylnda KTS klinik tansnn ancak eksiksiz bir elektrodiagnostik almann eliinde kabul edilebileceini bildirmitir.[10] Bu incelemeler KTS iin yksek duyarllk ve zgllk tamakta, nrolojik bozukluun evrelendirilebilmesine olanak tanmaktadrlar.[9] Karpal tnel sendromunda distal motor gecikme 1956, duyusal ileti hz ise 1958 yllarnda llebilmi, o gnden bu yana bu incelemeleri KTS iin daha duyarl ve zgl klabilmek iin yzlerce klinik aratrma yaplmtr.[9,10] Ancak, elektrodiagnostik incelemelerle KTSli hastalarda negatif, yaknmas olmayan salkl gnlllerde de pozitif sonular alnabildii bilinmektedir.[14-16] Yanl negatiflik oran %20ye kadar kabilmektedir.[2] En duyarl test olan median sinirin duyusal ileti hznn lm ancak %86 orannda duyarllk vermektedir. Sinir ileti almalarnn zgll %94e kadar kabilse de, duyarllnn dk olmas nedeniyle yanllklara aktr.[17] Bu nedenlerle, KTS tansnda elektrodiagnostik incelemeler kadar hastann yks de ok nem tamaktadr. Elektrodiagnostik incelemelerin bir dezavantaj da arl ve invaziv yntemler olmas, kan yolu ile bulaan enfeksiyonlarn riskini tamas ve bu nedenlerle hasta memnuniyetsizliidir. Karpal tnel iindeki basnc artran her sre median sinirin tuzaklanmasna neden olabilir. Karpal tnel basncnn en dk dzeyde olduu durum el bileinin ntral[11] pozisyonudur.[18] El bileinin fleksiyonu ve ekstansiyonu srasnda yaplan kateter lmlerinde karpal tnel basncnn fizyolojik ola-

(a)

(b)

ekil 7. T1-arlkl (a) sagittal ve (b) aksiyel grntlerde karpal tnel distalini tamamen doldurarak fleksr tendonlara ve median sinire bas yapan kitle grlmekte.

28

Acta Orthop Traumatol Turc

rak artt kantlanmtr.[19] Basn fleksiyonda iki buuk, ekstansiyonda iki kez art gsterir.[18] Fleksiyon ile os hamatum dzeyinde karpal tnelin kesit yzeyi klerek kanal ii basncnda art olmaktadr.[20] Karpal tnel sendromunun klinik deerlendirmesinde standartlam yntemler olan Phalen (el bileinin fleksiyonu) ve tersPhalen (el bileinin ekstansiyonu) testlerinin aklamas, karpal tnel iindeki bu basn artdr. Ayrca, salkl gnlllerde el bileinin fleksiyonu ve ekstansiyonu srasnda oluan deiiklikler MRG ile grntlenmitir.[20,21] El bileinin hareketleri srasnda, median sinirin distal-proksimal ynde kayarak hareket ettii hem canllarda[22] hem de kadavrada[23] gsterilmitir. Klinik bulgularn KTS lehine pozitif, ancak elektrodiagnostik inceleme sonularnn negatif olduu durumlarda cerrahi giriim yapp yapmamann hala tartlyor olmas[24] karpal tnelin grntlenmesi almalarna hz vermitir. skelet sistemi radyolojisi, MRGnin ortaya kp gelimesi ile byk bir dnm gerekletirmitir. Yumuak doku kontrastnn salanmas ve multiplanar grntlemelerin elde edilmesi karmak anatomik ilikilerin anlalmasn ve tany kolaylatrmtr.[25] Konvansiyonel grntleme yntemleri ile pek bir sonu alnamayan el bileinde kompleks anatominin ve saysz patolojik srecin grntlenmesi MRG ile mmkn olabilmitir.[26] Aksiyel grntlerde median sinirin ve komu yaplarn topografik anatomisinin, koronal grntlerde fleksr tendonlarn izlenebilmesi karpal tnel iindeki normal anatomiyi ve patolojik srelerin anlalmasn mmkn klmtr.[27] Ancak, periferik sinirleri grntleme almalar henz erken evrelerindedir.[28] Klinik bulgular ve/veya elektrodiagnostik test sonularnn elikili ya da yetersiz olduu durumlarda, MRG yardmc bir inceleme yntemidir.[26] Ayrca, cerrahi olarak tedavi edilmi, ancak yetersiz ya da hi iyileme salanamam hastalarda MRG rezidel sorunu anlamakta ok yararldr. Transvers karpal ligamentin yetersiz gevetilmesi, nedbe dokusunun median sinire olan bass MRG ile grntlenebilmektedir.[29] Karpal tnel sendromunda drt ayr MRG zellii saptanmtr.[2,27,29] Bunlar, proksimalde os pisiformis dzeyinde median sinirde ime; distalde tnel knda os hamatum dzeyinde median sinirde yasslama; T2-arlkl grntlerde median sinirin sinyal

younluunda art ve os hamatumun engeli dzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artmasdr. Bizim bulgularmz da bu gzlemleri desteklemektedir. Hasta grubunda en sk rastlanan bulgu T2arlkl grntlerde median sinirin sinyal younluunda art idi (40/43, %93). Bundan sonra srasyla transvers karpal ligamentte palmar kavsin artmas (37/43, %86), median sinirde yasslama (33/43, %77) ve os pisiformis dzeyinde median sinirde ime (30/43, %70) grld. Bu bulgular, klinik olarak KTS tans konan, ancak elektrodiagnostik test sonular negatif olan olgularda da vard. Test sonular negatif olan yedi hastann ikisinde bu bulgularn hepsi; olguda , iki olguda da en az ikisi grld. Test sonular negatif olan hastalarn hem klinik hem de ameliyat bulgularna gre yaplan evrelendirmeye gre drdnn hafif, nn orta gruba girdii gz nne alnrsa, median sinirde yasslama (33/43, %77) ile os pisiformis dzeyinde median sinirde ime (30/43, %70) bulgularnn hastaln daha ileri evrelerinde ortaya kt anlalmakta, bu da evrelendirme asndan nem tamaktadr. Kontrol grubunda ise bu bulgulardan hi birine rastlanmad. Olgularn byk ounluunda, KTS ift tarafl olduundan, dier el bileinin MRGsi ile karlatrma yapmak yanl sonulara yol aabilir.[8,26] Biz de bu nedenle tek tarafl yaknmas olan olgularda kar taraf kontrol olarak almadk. zellikle semptomlarn balang tarihinin eski olduu olgularda tutulumun ift tarafl olma olasl ok yksektir.[8] Median sinirin sinyal younluundaki deiiklikler nonspesifiktir ve sinirin demini ya da sinir liflerinin demiyelizasyonunu gsterir. Bu her iki durum da sinirde bir patolojiye iaret ettiinden KTS asndan anlamldr. Manyetik rezonans grntlemenin en yararl olduu durum, hi kukusuz karpal tnel iinde yer kaplayan lezyonlarn tanmlanmasdr.[26] Bu lezyon, tnel iindeki fleksr tendonlarn tenosinoviti olabilecei gibi, ganglion, lipom ya da granlomatz enfeksiyonlar da olabilir.[26,30] Erkek olgularmzn birinde, klinik olarak saptanamayan, MRG ile saptanan ve ameliyatta artc byklkte olduu gzlenen median sinire posteriordan bas yapan bir lipom vard. Elektrodiagnostik test sonularna gre tek tarafl ileri evre bu olgu, ya, meslek ve cinsiyet asndan KTS ile uyumsuzdu. Bir dier erkek olguda da karpal tnel iinde 0.5 cm boyutlarnda bir ganglion saptand. Elektrodiagnostik test sonularna g-

Bagatur ve ark. Karpal tnel sendromunda manyetik rezonans grntlemenin yeri

29

re tek tarafl orta evre olarak snflanan bu olgu da ya, meslek ve cinsiyet asndan KTS ile uyumsuzdu. Bir dier olguda ise, ift tarafl bifid median sinir ameliyat ncesinde MRG ile gsterilebildiinden, ameliyat srasnda median sinirin zarar grmesi engellenmitir. Karpal tnel sendromu ntans ile MRG ektirilen 43 elin nde yer kaplayan kitle, ikisinde median sinir anomalisi bulunmas ilgintir (5/43, %12). Tek tarafl tutulumu olan hastalarda karpal tnel iinde yer kaplayan lezyonlarn daha sk olduu bildirilmitir.[8,31] Olgularmzn nde de tek tarafl tutulum vard. Bifid median sinir skl ise %2.8 olarak bildirilmi[32] ve KTSye neden olabilecei gsterilmitir.[33] Bifid median sinirin grntlenmesi literatrde yalnzca iki yaynda, toplam dokuz hastada tanmlanmtr.[34,35] Bizim olgumuz dnyada bildirilen 10. olgudur. Sonu olarak, MRGnin KTS tan ve evrelendirilmesinde objektif, tipik morfolojik veriler salad ve bu verilerin hastaln sre ve iddetiyle ilikili olduu ve bylelikle tedaviyi ynlendirmede yardmc olduu grld. zellikle zor iletiim kurulan hastalarda objektif veriler salamasnn, duyarllk ve zgllnn yksek olmasna bal olduu gzlendi. Evrelendirmenin tedavi sonras sonular tahmin etmede ok byk yeri olduundan,[9] bu konu zellikle zor iletiim kurulan hastalarda nem tamaktadr. Ancak, biz KTS tansnn hala klinik olarak konmas gerektiini, elektrodiagnostik testler gibi MRGnin de yalnzca yardmc bir yntem olduunu dnyoruz. Manyetik rezonans grntlemenin tedaviyi ynlendirmede en byk nem tad yer, karpal tnel iinde yer kaplayan kitlelerdir; zellikle ya ve/veya meslek ile klinik grnm arasnda uyumsuzluk olan olgular ile tek tarafl olgularda MRGye bavurulmaldr. Klinik bulgular ile elektrodiagnostik testler arasnda uyumsuzluk olduu durumlarda ise MRGnin tanya gitmede yararl olduu kesindir. zellikle KTS belirtileri olan, ancak ya ve/veya meslek ilikisi kurulamayan olgular ile tek tarafl ya da karpal tnel iinde yer kaplayan kitlelere bal gelien durumlarda ve median sinir anomalilerinde MRGnin en duyarl ve zgl tan arac olduu sonucuna varld.

Kaynaklar
1. Kulick RG. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1996;27:345-54. 2. Mesgarzadeh M, Triolo J, Schneck CD. Carpal tunnel syndrome. MR imaging diagnosis. Magn Reson Imaging Clin N

Am 1995;3:249-64. 3. Phalen GS, Gardner WJ, La Londe AA. Neuropathy of the median nerve due to compression beneath the transverse carpal ligament. J Bone Joint Surg [Am] 1950;32:109-12. 4. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. Seventeen years' experience in diagnosis and treatment of six hundred fiftyfour hands. J Bone Joint Surg [Am] 1966;48:211-28. 5. Papanicolaou GD, McCabe SJ, Firrell J. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. J Hand Surg [Am] 2001;26:460-6. 6. Davis TR. Diagnostic criteria for upper limb disorders in epidemiological studies. J Hand Surg [Br] 1998;23:567-9. 7. Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2001;26:61-4. 8. Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83:655-8. 9. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, Romanini E, Lo Monaco M, Padua L. Carpal tunnel syndrome: indication for surgical treatment based on electrophysiologic study. J Hand Surg [Am] 1998;23:687-91. 10. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle Nerve 1993;16:1392-414. 11. Crenshaw AH. Preface to eighth edition. In: Crenshaw AH, editor. Campbells operative orthopaedics. Vol. 1, 8th ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1992. p. ix-x. 12. Phalen GS. The carpal-tunnel syndrome. Clinical evaluation of 598 hands. Clin Orthop 1972;83:29-40. 13. Bindra RR, Evanoff BA, Chough LY, Cole RJ, Chow JC, Gelberman RH. The use of routine wrist radiography in the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1997;22:115-9. 14. Corwin HM, Kasdan ML. Electrodiagnostic reports of median neuropathy at the wrist. J Hand Surg [Am] 1998;23:55-7. 15. Weiss AP, Sachar K, Gendreau M. Conservative management of carpal tunnel syndrome: a reexamination of steroid injection and splinting. J Hand Surg [Am] 1994;19:410-5. 16. Glowacki KA, Breen CJ, Sachar K, Weiss AP. Electrodiagnostic testing and carpal tunnel release outcome. J Hand Surg [Am] 1996;21:117-21. 17. Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD, Lockwood RS. Predictive value of nerve conduction measurements at the carpal tunnel. Muscle Nerve 1993;16:1377-82. 18. Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992;23:103-9. 19. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH. The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:380-3. 20. Skie M, Zeiss J, Ebraheim NA, Jackson WT. Carpal tunnel changes and median nerve compression during wrist flexion and extension seen by magnetic resonance imaging. J Hand Surg [Am] 1990;15:934-9. 21. Yoshioka S, Okuda Y, Tamai K, Hirasawa Y, Koda Y. Changes in carpal tunnel shape during wrist joint motion. MRI evaluation of normal volunteers. J Hand Surg [Br] 1993;18:620-3. 22. McLellan DL, Swash M. Longitudinal sliding of the median nerve during movements of the upper limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976;39:566-70. 23. Wilgis EF, Murphy R. The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves. Hand Clin 1986;2:761-6. 24. Horch RE, Allmann KH, Laubenberger J, Langer M, Stark

30

Acta Orthop Traumatol Turc

GB. Median nerve compression can be detected by magnetic resonance imaging of the carpal tunnel. Neurosurgery 1997;41:76-82. 25. Chung CB, Lektrakul N, Gigena L, Resnick D. Magnetic resonance imaging of the upper extremity: advances in technique and application. Clin Orthop 2001;(383):162-74. 26. Siegel S, White LM, Brahme S. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system. Part 5. The wrist. Clin Orthop 1996;(332):281-300. 27. Stoller DW, Brody GA. The wrist and hand. In: Stoller DW, editor. Magnetic resonance imaging in orthopaedics & sports medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven Publishers; 1997. p. 851-993. 28. Jarvik JG, Kliot M, Maravilla KR. MR nerve imaging of the wrist and hand. Hand Clin 2000;16:13-24. 29. Mesgarzadeh M, Schneck CD, Bonakdarpour A, Mitra A, Conaway D. Carpal tunnel: MR imaging. Part II. Carpal tunnel syndrome. Radiology 1989;171:749-54.

30. Bagatur E, Bayramicli M. Flexor tenosynovitis caused by Mycobacterium bovis: a case report. J Hand Surg [Am] 1996; 21:700-2. 31. Nakamichi K, Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome and space-occupying lesions. J Hand Surg [Br] 1993;18:748-9. 32. Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg [Am] 1977;2:44-53. 33. Amadio PC. Bifid median nerve with a double compartment within the transverse carpal canal. J Hand Surg [Am] 1987; 12:366-8. 34. Propeck T, Quinn TJ, Jacobson JA, Paulino AF, Habra G, Darian VB. Sonography and MR imaging of bifid median nerve with anatomic and histologic correlation. AJR Am J Roentgenol 2000;175:1721-5. 35. Iannicelli E, Chianta GA, Salvini V, Almberger M, Monacelli G, Passariello R. Evaluation of bifid median nerve with sonography and MR imaging. J Ultrasound Med 2000;19:481-5.