A.

Erdem BAGATUR

KARPAL TNEL SENDROMU

Karpal Tnel Sendromu

CARPAL TUNNEL SYNDROME
Dr. A. Erdem BAGATURa
a

1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinii, Salk Bakanl stanbul Eitim ve Aratrma Hastanesi, STANBUL

zet
Karpal tnel sendromu (KTS) en sk grlen periferik sinir tuzaklanma sendromu, KTS cerrahisi de dnyada en ok yaplan el ameliyatdr; prevalans %3.72 ile %5.8 arasndadr. Karpal tnel iinde basnc arttran her sre median siniri bas altnda brakarak KTS belirtilerinin ortaya kmasna yol aabilir. En sk olarak 40 yandan byk kadnlarda, sklkla ift tarafl olarak, median sinirin elde yaylmna uyan blgede geceleri ortaya kan ya da artan ar, uyuma, ve/veya duyu kayb belirtileri ile grlr. KTS hastann yks ve fizik muayenesi ile ulalan bir klinik tandr; sinir ileti almalar ve ine elektromiyografisinden oluan elektrodiagnostik incelemeler tanda en ok kullanlan yardmc yntemlerdir. Hastalarn byk ounluu sonunda cerrahi tedaviye gereksinim gsterirler ve hemen hepsinde klinik iyileme salanr; endoskopik yntemlerle de baarl sonular alnmasna karn, en ok uygulanan yntem ak cerrahi gevetmedir. Karpal tnel gevetmesinden sonra en sk grlen komplikasyon ameliyatn hastann yaknmalarn geirmede baarsz olmasdr. Anahtar Kelimeler: Karpal tnel sendromu, etyoloji-fizyopatolojitan-elektrodiagnostik testler, tedavi-cerrahikomplikasyon-nks-revizyon cerrahisi

Abstract
Carpal tunnel syndrome (CTS) is the most common peripheral entrapment neuropathy and CTS surgery is the most common hand surgery performed in the world; its prevelance is between 3.72-5,8%. Any process that increases the pressure in the carpal tunnel will lead to CTS symptoms by compressing the median nerve. CTS is most commonly seen in women over 40 years of age, frequently bilaterally, with nocturnal pain, paresthesia and/or sensory deficit in the median nerve innervated region of the hand. CTS is a clinical diagnosis based on the patients history and physical examination; electrodiagnostic tests including nerve conduction studies and needle electromyography are the most commonly used auxillary diagnostic methods. Ultimately, majority of the patients require surgical treatment and almost all of them show clinical improvement; although successful results can be obtained by endoscopic technics, the most commonly performed method is open surgical relase. The most common complication following carpal tunnel release is a failure to relieve the patients symptoms. Key Words: Carpal tunnel syndrome, etiology/pathophysiology/ diagnosis/electrodiagnostic test, therapy/surgery/ complication/recurrence/revision surgery

Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17):48-59

arpal tnel sendromu (KTS), median sinirin el bilei dzeyinde bas altnda kalarak tuzaklanmas sonucunda ortaya kan bir dizi belirti ve bulgular tanmlamak iin kullanlan bir terimdir; KTS en sk saptanan periferik sinir tuzaklanma sendromu,1-3 KTS cerrahisi de dnyada en ok yaplan el ameliyatdr.4 Son yllarda yaplm olan toplum tarama almalarnda KTS prevalansnn sve ve Amerika Birleik Devletlerinde (ABD) %3.72 ile %5.8 arasnda olduu,5-7 tan konulmam ve cerrahi tedavi gerektirecek kadar ciddi belirtileri ve bulgular olan hastalarn prevalansnn ise %0.7 olduu

bildirilmitir.8 Diabetes mellitus (DM) gibi ok sk rastlanlan bir hastaln, KTSnin de en sk grld ya aral olan 40-74 yalarnda ABDde prevalansnn %12,39 olduu gz nne alndnda KTSnin ne byklkte bir salk sorunu olduu daha iyi anlalacaktr. Ayrca, sve8 ve ABDde10 yaplan iki almada ylda yaplan KTS ameliyat saysnn 100.000de 130-150 arasnda olduu saptanmtr. Kadnlarda KTS belirgin olarak daha sktr11,12 ve bu skln nedeninin evresel etkenlerden ok, genetik kkenleri olduu savunulmaktadr.13 lk kez 1854te Paget tarafndan bildirilmesine14-16 ve baarszlkla sonulanm olsa da ilk cerrahi tedavi giriiminin 1924te,17 ilk baarl cerrahi tedavisinin de 1933de yaplmasna karn,14,15 KTSnin median nropatinin en yaygn nedeni olarak alglanmas Phalenin 1950de yaynlanan18 almas ile olmu, ancak bu hastaln etyoloji, tan ve tedavisinin anlalmas yine Phalenin 1966da
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

Yazma Adresi/Correspondence: Dr. A. Erdem BAGATUR Salk Bakanl stanbul Eitim ve Aratrma Hastanesi 1. Ortopedi ve Travmatoloji Klinii, STANBUL erdembagatur@superonline.com Copyright 2006 by Trkiye Klinikleri

52

KARPAL TNEL SENDROMU

A. Erdem BAGATUR

yaynlanan ve KTSnin tan ve tedavisindeki 17 yllk deneyimlerini aktard nl almasyla19 balamtr.

Anatomi
Karpal tnelin snr el bileindeki proksimal fleksiyon izgisi ile balar ve distalde 3. metakarpn kaidesi dzeyinde sonlanr.20 Karpal tnel anteriorda, ulnar yanda hamatumun engeli ve pisiform ile radial yanda skafoid ve trapezium arasnda uzanan fleksr retinakulum ile tanmlanr. Fleksr retinakulum proksimalde nkolun derin fasyas, tam el bileinin stnde transvers karpal ligament ve daha distalde tenar ve hipotenar kaslarn arasndaki aponevroz tarafndan oluturulmutur. Tnelin arka ve yan yzleri el bilei kemikleri ve bunlar evreleyen eklem kapsl tarafndan oluturulur. zellikle cerrahi adan nemli olan bir nokta, fleksr retinakulumun ulnar tarafta iinden ulnar arter ile sinirin getii Guyon kanalnn tabann, yani posterior duvarn oluturmasdr (ekil 1). Karpal tnelin proksimal ve distal ular aktr, iinden median sinirle birlikte fleksr pollisis longus ve 2.-5. parmaklarn yzeysel ve derin tendonlar olmak zere toplam dokuz tendon geer. Tnelin iki ucunun ak olmasna karn belirgin bir sv basn dzeyi vardr. Karpal tnel basncnn en dk dzeyde olduu durum el bileinin ntral pozisyonudur.21 El bileinin fleksiyonu ve ekstansiyonu srasnda yaplan kateter lmlerinde karpal tnel basncnn fizyolojik olarak artt kantlanmtr.22 Fleksiyon ile hamatum dzeyinde karpal tnelin kesit yzeyi klerek kanal ii basncnda art olmaktadr.23 Basn fleksiyonda iki buuk ve ekstansiyonda iki kez art gsterir.21 Karpal tnel sendromunda tnel ii basn belirgin olarak artar24 ve belirtilerin ortaya kmas ile elektrodiagnostik test sonularndaki bozulmalar basn art ile dorudan ilikilidir.25 Karpal tnel ii basnc normal gnlllerde 2.5 mmHg iken KTSli hastalarda 32 mmHg olarak bulunmutur.22 Ameliyat ncesi yksek olan basn ameliyatla birlikte hemen derek olaan snrlara geriler.26 Tendonlar sinovyal dokudan oluan klflar iindedir. El bileinin hareketleri srasnda tendonlarla birlikte median sinirin de distal-proksimal ynde kayarak hareket ettii hem canllarda27 hem de kadavrada28 gsterilmitir. Median sinir fleksr retinakulumun hemen altndadr ve distalde tneli geer gemez abduktor pollisis brevis, fleksr pollisis brevisin yzeysel ba ve opponens brevis kaslarn innerve eden rekrren motor daln verir ve bundan sonra da 1., 2., 3. parmaklar ile 4. parman radial yznn duyusunu salayan dijital dallara ayrlr. Rekrren motor dal farkl seyir gsterir:29,30 (ekil 2) a) ekstraligamentz - motor dal fleksr retinakulumun distalinde median sinirden ayrlr, b) subligamentz - motor dal fleksr retinakulumun altndayken tnel iinde median sinirden ayrlr ve tneli distal ktan geerek terk
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17) ekil 1. Karpal tnelin anatomisi.

ekil 2. Rekrren motor daln anatomik varyasyonlar.30

eder, c) transligamentz - motor dal fleksr retinakulumun altndayken tnel iinde median sinirden ayrlr ve tneli fleksr retinakulumu delerek terk eder. Ayrca tnelin distalinde ve proksimalinde tenar kaslar innerve eden aksesuar dallar bulunabilir ya da median sinir nkol dzeyinde ikiye ayrlarak bifid (ift) olabilir.20,30,32,33 Median sinirin, zellikle cerrahi adan, nem tayan dier dal tenar blge ve avu iinin bir blmnn duyusunu salayan palmar ktanz daldr.20 Bu duyusal dal median sinir ile fleksr karpi radialis tendonunun arasnda seyreder ve fleksr retinakulumu ya da daha proksimalde nkol fasyasn distalde delerek ciltalt blgesine ular.

Fizyopatoloji
Karpal tnel iinde basnc arttracak her sre median siniri bas altnda brakarak KTS belirtilerinin ortaya kmasna yol aabilir; bu sre tneli dardan ya
53

A. Erdem BAGATUR

KARPAL TNEL SENDROMU

da ieriden daraltan el bilei dzeyindeki krk sekelleri, ganglion33 ya da lipom31 gibi yer kaplayan kitleler, romatoid artrit (RA) gibi ba dokusu hastalklar,31 tberkloz,31,34 amiloid birikmesi35 gibi nedenlerle tenosinovyum kalnlamalar, gebelik36 ya da hipotiroidizme bal sv retansiyonu37 gibi geni bir yelpazeyi kapsar. Ancak KTSde hastalarn byk ounluunda belirgin bir etyoloji saptanamaz. Bir bas nropatisinin geliiminde hem iskemik hem de mekanik etkenlerin rol vardr.38 Deneysel almalar basnn sresi ile iddeti ne kadar fazlaysa sinirde grlecek fonksiyon bozukluunun da o denli fazla olacan gstermitir. Karpal tnel sendromlu hastalarda aksonal hasar deil, elektrodiagnostik testlerle de gsterilebilen demiyelinizasyon saptanr. Dier bir deyile, KTSde sorun sinir liflerinin kendisinde deil siniri saran ba dokusu olan epinerium ile perineriumda gelimi fibrosistedir. Bu deiiklikler epinerium ile perineriumu geerek sinir dokusuna ulaan kan damarlarndaki akm da bozarak sinir dokusunda bir iskemi olumasna neden olur.38 diopatik KTSde etyolojiyi aydnlatmak amacyla ok sayda biyopsi almas yaplm, fleksr tenosinovyum ile transvers karpal ligament incelenmitir.39-43 Bu almalarn bir ounda fleksr tenosinovyumda enflamatuvar deiiklikler olmakszn grlen selim fibrz doku hakimiyeti saptanmtr. Fibrz doku geliiminden ise yineleyen mekanik yorgunluk nedeniyle ortaya kan ba dokusu dejenerasyonu sorumlu tutulmutur.42,44 Fibrz doku geliimi ile ortaya kan sinovyal hipertrofide siklooksijenaz-2nin (COX-2) patolojik dokunun remodelasyonunda mediatr olarak etki ettii ve bu etkinin ortadan kaldrlmasnn tedavi edici bir etkisi olabilecei savunulmutur.45 Karpal tnel sendromlu hastalarn tenosinovyumlarnda yaplan aratrmalarda interlkin-1 dzeyinde ykselme olmakszn malondialdehit, interlkin6 ve prostaglandin-2 dzeylerinde belirgin bir art saptanm, bu da KTSnin etyolojisinde ilerleyici bir dem ve fibrosisle sonulanan enflamatuvar olmayan bir iskemireperfzyon travmasnn varlnn kant olarak gsterilmitir.46 Karpal tnel sendromu ile i arasnda bir iliki olduu ve ayn hareketi tekrarlayarak yaplan ilerin baka el sorunlarnn yan sra KTSye de neden olduu iddia edilmektedir. Ancak baz almalarda elin ar ilerde youn olarak kullanlmas ile karpal tneldeki fibrz tenosynovial kalnlama arasnda bir iliki bulunamamtr.47

ekil 3. Median sinirin elde duyu blgesi.

gelen zellii geceleri ortaya karak ya da artarak hastay uyandrmasdr. Hastaln ileri evrelerinde sinirin ciddi bas altnda kald durumlarda tenar blgede de ar ile elde g ve beceri kayb ortaya kar ve tenar blge (median sinirin motor dalnn innerve ettii abduktor pollisis brevis ile opponens brevis kaslarnda) atrofisi grlr. Ar baz hastalarda el bilei ve nkolun volar yznden dirsee doru yaylm gsterir. Karpal tnel sendromu en sk olarak 40-70 yalar arasndaki kadnlarda grlr ve genellikle ift tarafldr.3,48-50 lk bavuruda, hastalarn %59 ile 87 arasnda deien oranlarda ift tarafl yaknmalarnn olduu3,48,51 ya da tek tarafl yaknmas olan hastalarn byk ounluunda ileri dnemlerde kar tarafta da yaknmalarn ortaya kt bildirilmitir.48 Hastann yksnde belirtilerin sresi, kendiliinden mi yoksa bir travma sonrasnda m balad, gebelik olup olmad, DM, tiroid hastalklar, romatoid artrit bata olmak zere ba dokusu hastalklar ve kronik bbrek hastal gibi sistemik hastalklarn varl sorgulanmal, belirtilerin aktivite ve meslek ile olan ilikileri aratrlmaldr. Ancak, hastalarn byk bir ounluunda hi bir neden bulunamayacak ve KTSnin idiopatik olduuna karar verilecektir.

Tan
Karpal tnel sendromu tans, hastann yksyle birlikte fizik muayenesi sonucunda konulan klinik bir tandr;14,21,52 baz almalarda KTS tans iin ek tansal almalar yapmann gereksiz olduu savunulmutur.52 Klinik muayenede ncelikle median sinire bas yapabilecek el bilei dzeyinde krk sekeli, romatoid artrit gibi ba dokusu hastalklarna sekonder ekil bozukluklar ve yer kaplayan kitle aranr. lk tanmland tarihten balayarak KTSnin tans iin ok sayda klinik test de tanmlanm,
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

Klinik Belirti ve Bulgular, yk

Karpal tnel sendromunun en sk rastlanlan belirtileri median sinirin elde yaylmna uyan blge olan 1., 2., 3. parmaklar ile 4. parman radial yznde ar, uyuma, ve/veya duyu kaybdr (ekil 3). Bu belirtilerin en nde
54

KARPAL TNEL SENDROMU

A. Erdem BAGATUR

ancak bunlardan yalnzca ikisi klasiklemitir.53,54 Bunlar, belirtilerin zorlanarak ortaya karlmas amacn tayan Tinel ve Phalen testleridir; iki nokta diskriminasyonu, kavrama gc lm, Semmes-Weinstein monofilament testi, tersPhalen testi gibi bir ok test tanmlanm, ancak bunlarn ya zgll kantlanamam ya da klinik koullarda uygulama glkleri nedeniyle fazla taraftar bulamamlardr.55 Tinel testinde, sinirin olas tuzaklanma blgesinde sinirin zerine parmakla perksyon yaplr. Sinirin duyusunu salad blgeye yaylan bir karncalanma duygusunun hasta tarafndan alglanmas testin pozitif olduu anlamna gelir.56 Phalen testinde el bilei akut olarak olabildiince fleksiyona getirilerek median sinirin zerindeki basn arttrlr ve el bilei bir dakika boyunca ayn ekilde tutulur. Hastann yaknmalarnn bu ekilde ortaya kartld durumlarda test pozitif olarak kabul edilir.20,53 Phalen (el bileinin fleksiyonu) ve ters Phalen (el bileinin ekstansiyonu) testlerinin aklamas el bileinin fleksiyonu ve ekstansiyonu ile hamatum dzeyinde karpal tnelin kesit yzeyinin klerek24,57 kanal ii basncnda ortaya kan arttr.22,23 Bu testler, hastann yaknmas olsun olmasn, her iki ele de uygulanmaldr. Bu testlerin duyarlk ve zgllkleriyle ilgili yaplm olan ok sayda eski almada Phalen testi iin duyarln %42 ile 85 arasnda, zglln %54 ile 98 arasnda; Tinel testi iin duyarln %38 ile 100 arasnda, zglln %55 ile 100 arasnda olduu bildirilmiken, yeni almalarda Phalen testi iin duyarlk ve zglln srasyla % 85-92 ve %88-89, Tinel testi iin de %67-97 ve %68-91 olduu bildirilmitir.53,58 Bu testlerin tandaki nemi yadsnamaz, ancak tm muayene bulgularnn hastaln evresiyle birlikte deieceini gz nnde bulundurmak gerekir; rnein, sinir ileti almalaryla duyusal yant alnamayacak kadar ileri evrelere gelmi KTSde Tinel testi negatif bulunacaktr.1 Karpal tnel sendromunun klinik tansn dorulayan ya da ayrc tanda yardmc olan baz inceleme yntemleri mevcuttur. Karpal tnel sendromunun standart inceleme yntemi, nrolojik sorunlarn tansnda ve tedavisinin izlenmesinde son derece nemli bir yeri olan sinir ileti almalar ve ine elektromiyografisinden (EMG) oluan elektrodiagnostik incelemelerdir. Baz aratrmaclar KTSde yardmc tan yntemlerine srarla kar karken52,59 Amerikan Elektrodiagnostik Tp Birlii (AAEM) 1993 ylnda KTS klinik tansnn ancak eksiksiz bir elektrodiagnostik almann eliinde kabul edilebileceini bildirmitir.51 Bu incelemeler KTS iin yksek duyarlk ve zgllk gsterirler ve nrolojik bozukluun evrelendirilebilmesine de olanak tanrlar.51,59 Ancak, elektrodiagnostik incelemeler ile KTSli hastalarda negatif60 ve yaknmas olmayan salkl gnlllerde de pozitif sonular alnabildii bilinmektedir.61,62 En duyarl test olan median sinirin duyusal ileti hznn lm %86, motor ileti hznn lm %85 duyarla sahiptir.63,64 Sinir ileti
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

almalarnn zgll %95ten fazladr,64,65 ancak duyarlnn dk olmas nedeniyle mutlaka klinik bulgularla birlikte deerlendirilmelidir. Elektrodiagnostik incelemelerin bir dezavantaj da arl ve invazif yntemler olmas, kan yolu ile bulaan enfeksiyonlarn riskini tamas ve bu nedenlerle hasta memnuniyetsizliidir. Elektrodiagnostik testlerde median sinirin 1.parmakel bilei ve 3. parmak-el bilei arasndaki duyusal ileti hz ile distal motor gecikmesi llr ve ine EMGsi yaplr. Median sinirin duyusal ileti hznn normali 1.parmak-el bilei arasnda 42 m/s ve 3. parmak-el bilei arasnda 44 m/s ve distal motor gecikmesinin normali <4,0 ms olarak kabul edilir.51,65 ne EMGsinde fibrilasyon aktivitesi ile motor nite aksiyon potansiyel konfigrasyonunda anormallikler ve azalm katlm olmas sinirin fonksiyonlarnda bozulma olarak deerlendirilir.51,65 Hastalar nrofizyolojik inceleme sonularna gre hafif, orta ve ileri evreler olmak zere gruba ayrlabilir.66 Hafif KTS grubuna yalnzca duyusal ileti hznda yavalama (1. parmak-el bilei arasnda <42 m/s ve 3. parmak-el bilei arasnda <44 m/s) olan hastalar alnr. Orta gruba duyusal ileti hznda yavalama ile birlikte median sinirin distal motor gecikmesinde art (>4.0 ms) olan hastalar alnr. leri gruba duyusal iletisi kaydedilemeyen ve median sinirin distal motor gecikmesinde art (>4.0 ms) olan ya da motor iletisi de kaydedilemeyen hastalar alnr. Klinik muayene yntemlerinin znel zellikler tamas, KTSnin nrolojik belirtilerinin el bileinde oluan median nropatiye spesifik olmayp pronator ve anterior interossz sendromlar, torasik outlet sendromu ve servikal radiklopati gibi nedenlerle ortaya kan proksimal median nropatide ya da polinropatide de grlebilmesi51,64-67 ve elektrodiagnostik almalarn zellikle duyarlnn tam olmamas nedenleriyle tan ile tedaviyi ynlendirecek, evrelendirmeye olanak tanyacak somut tansal aralara gerek duyulmutur. zellikle grntleme yntemleriyle KTS tansna varmak en idealidir. diopatik KTSde el bilei radyografilerinde zellik yoktur ve gereksiz olduu iin ektirilmemesi nerilmitir.68 Median sinir kesitinin karpal tnel proksimalinde, iinde ve knda llmesi yntemiyle yaplan ultrasonografi almalarnda KTS tansnda ultrasonografinin elektrodiagnostik testlerle edeer sonular verdii, zgllk ve duyarlk deerlerinin elektrodiagnostik testlerle benzer olduu ve zellikle karpal tnel iinde yer kaplayan kitle, tenosinovit gibi durumlarda tedavi planlanmas asndan ok yararl olduu bildirilmitir.69-71 Manyetik rezonans grntleme (MRG) ile de KTSnin tan ve evrelendirilmesinde objektif, tipik morfolojik veriler saland ve bylelikle tedaviyi ynlendirmede yardmc olduu bildirilmitir.1,32,72,73 KTSde MRG ile drt ayr zellik saptanmtr:1,72-74 1) Proksimalde pisiform dzeyinde median sinirde ime (ekil 4a), 2) Distalde tnel
55

A. Erdem BAGATUR

KARPAL TNEL SENDROMU

knda hamatum dzeyinde median sinirde yasslama (ekil 4b), 3) T2-arlkl grntlerde median sinirin sinyal younluunda art (ekil 4a ve b), 4) Hamatumun engeli dzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artmas (ekil 5). Karpal tnel sendromunda MRG ile en sk rastlanan bulgu olan median sinirin sinyal younlu-

undaki deiiklikler zgl deildir ve sinirin demini ya da sinir liflerinin demiyelizasyonunu gsterir.1,73,74 Bu her iki durum da sinirde bir patoloji olduunu iaret ettiinden KTS asndan anlamldr. Manyetik rezonans grntleme ile KTS tans koymak olas olsa da, elektrodiagnostik testler halen altn

ekil 4. MRG T2-arlkl aksiel kesitlerde median sinirde (a) karpal tnelin proksimalinde ime ve sinyal art, (b) hamatumun engeli dzeyinde median sinirde yasslama ve sinyal art gzlenmekte.

ekil 5. ki ayr hastann MRG T1-arlkl aksiel kesitlerinde hamatumun engeli dzeyinde transvers karpal ligamentte palmar kavsin artmas gzlenmekte.

56

Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

KARPAL TNEL SENDROMU

A. Erdem BAGATUR

ekil 6. MRG T1-arlkl koronal ve aksiel kesitlerde elde yer kaplayan kitle gzlenmekte ve kitle karpal tnel iine kadar uzanarak median sinire bas yapmakta. KTG ile birlikte kartlan kitlenin histolojik incelemesinde lipom saptand.

standart olmaya devam etmektedirler. Pahal ve ulalmas g bir yntem olan MRG klinik bulgular ve/veya elektrodiagnostik test sonularnn elikili ya da yetersiz olduu durumlarda yardmc bir inceleme yntemi olarak deerlendirilmelidir.32,74,75 Ayrca cerrahi olarak tedavi edilmi, ancak yetersiz ya da hi iyileme salanamam hastalarda MRG rezidel sorunu anlamakta ok yararldr. Transvers karpal ligamentin yetersiz gevetilmesi, nedbe dokusunun median sinire olan bass MRG ile grntlenebilir.74-76 MRGnin en yararl olduu durum kukusuz ki karpal tnel iinde yer kaplayan lezyonlarn tanmlanmasdr.1,73,76 Bu, tnel iindeki fleksr tendonlarn tenosinoviti olabilecei gibi, ganglion, lipom (ekil 6) ya da granlomatz enfeksiyonlar da olabilir zellikle KTS belirtileri olan, ancak ya ve/veya meslek ilikisi kurulamayan olgular ile tek tarafl ya da karpal tnel iinde yer kaplayan kitlelere sekonder olduu dnlen olgularda ve median sinir anomalilerinde MRG en duyarl ve zgl tan aralarndan biridir.73,74,76

tnel basncn daha da ok arttrmas22-25 nedeniyle atelin yarardan ok zarara yol amasdr. Karpal tnel basncnn en dk olduu ntral pozisyonda22 uygulanan ateller ise el bilei fonksiyonlarn kstlad iin bu atellerin de yalnzca geceleri kullanlmas uygundur.77 Sklkla bavurulan dier bir yntem karpal tnel iine kortikosteroid enjeksiyonu ile tnel ii basncn drlmesidir. Ancak, bu yntem bata etkili gibi grnse de belirtilerin ksa srede yinelemesi nedeniyle snrl etkinlie sahiptir.77 Kortikosteroid enjeksiyonu her hastada deil, ancak sinir dokusu zerinde kalc hasar olumam erken dnem ve hafif tutulumlu hastalarda belirtileri bir sreliine geirmek amacyla kullanlabilir.78-80 Son zamanlarda taraftar bulan konservatif yntem ise sinir ve tendonlara hareketlilik kazandran egzersizlerdir. Egzersizler ile tendonlarn ve median sinirin distal-proksimal yndeki kayma hareketinin27,28 salanmasna allr ve bu programlarn uyguland hastalarda iyileme orannn yksek olduu bildirilmitir.81 lerlemi olgularda ya da konservatif tedaviye yant alnamad durumlarda KTSnin tedavisi cerrahi olarak median sinirin gevetilmesidir. Karpal tnel gevetmesi (KTG) iin eitli byklklerde kesiler ile ak ve endoskopik yntemler uygulanmaktadr, ancak kullanlan yntemden ya da kesiden daha nemli olan KTGnin tek bir sinir lifine dahi zarar vermeden ve eksiksiz yaplmasdr. Kesin bir kontrendikasyonun olduu durumlar dnda tm hastalarda pnmatik turnike kullanlmal, lokal ya da genel anestezi yerine rejyonel intravenz anestezi (R VA) ya da aksiller blok uygulanmaldr.
57

Tedavi
Sonunda hastalarn bir ouna cerrahi tedavi uygulansa da, KTSde konservatif tedavinin de yeri vardr. Nonsteroid antienflamatuvar ilalarn belirgin bir yarar saptanmamtr. Konservatif tedavide en sk uygulanan yntem el bileinin atellenmesidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta hazr atellerin el bileinin fonksiyonel kullanm pozisyonu olan 30 derece ekstansiyonda olmas,77 bu ekstansiyonun ise KTSde artm olduu bilinen25 karpal
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

A. Erdem BAGATUR

KARPAL TNEL SENDROMU

Endoskopik KTG, ameliyat kesisini olabildiince kltlerek iyilemeyi hzlandrmak ve insizyonla ilgili ge dnem sorunlar ortadan kaldrmak iin bavurulan bir yntemdir. Endoskopik KTGde sklkla kullanlan iki yntem Chowun iki portall80 ve Ageenin tek portall82 yntemleridir. Her iki yntem de zel eitim gerektirmektedir ve hasta zerinde ameliyata gemeden kadavra zerinde deneyim kazanmak zorunludur.77 Endoskopik yntemle KTG yaplan hastalarda baar orannn %95, nks orannn %0.5, komplikasyon orannn ise %1.1 olduu, hastalarn ak KGTye gre ilerine daha ksa srede dnebildikleri bildirilmitir.83,84 Ak KTGde klasik olarak kullanlan kesinin yerine son yllarda daha ksa, el bilei proksimal fleksiyon izgisini gemeyen palmar kesiler kullanlmaktadr77,85 ve ancak nkol fasyasnn bu kesiden gevetilemedii gerekli durumlarda da kesi proksimale doru, palmar ktanz dala zarar vermemek iin21 ulnar tarafa alandrlarak uzatlr. Ayrca ok ksa, yaklak 1 cm uzunlukta mini kesi kullanan cerrahlar da vardr (ekil 7). Ciltalt ya dokusu knt disseksiyonla geilerek fleksr retinakulum ile nkol fasyasnn distal blm gevetilir. Dikkat edilmesi gereken nokta, distalde ulnar arterin uzants olan yzeysel palmar arkn evresindeki ya dokusu grlene kadar fleksr retinakulumun btnyle gevetilmesi gerektiidir.15,76,77,86 Karpal tnel, zellikle yer kaplayan lezyonlar asndan gzlenmelidir. Gevetmeye ek olarak yaplan nroliz,

epinrotomi, sinovektomi gibi ek ilemlerin gereksiz olduu ve hastaya ek bir yarar salamad gsterilmitir.87,88 Ayn ekilde, fleksr retinakulumun kesilmesi yerine uzatlmasnn da ek bir yarar salamad gsterilmitir.89 Hafif ilerde alan hastalarn drt, daha ar ilerde alan hastalarn ise alt haftada ilerine dnmelerine izin verilir. Hastalarn ortalama 13 gnde gnlk yaamda gereken tm ilevleri yerine getirebildikleri ve ortalama dokuz gnde otomobil srebildikleri bildirilmitir.90

Sonu ve Deerlendirme
Etyolojisi ne olursa olsun, KTG sonras KTSli hastalarn hemen hemen tmnde belirtilerin tm ya da ou geer ve hastalar belirgin olarak rahatlarlar. Sonucu etkileyen etmenler arasnda en nemlileri etyoloji, hastann ya, hastalk yksnn sresi, ameliyat ncesi belirtilerin iddeti ve buna kout olarak elektrodiagnostik almalarn sonulardr. Hasta yann ilerlemesiyle, zellikle 60 yandan sonra, belirtilerde ve ilevde elde edilen iyilemenin azald bildirilmitir.93 Hastaln ileri evrelerinde sinirde intrensik fibroz ve akson kayb olacandan, zellikle yal hastalarda ileri evre KTSde KTG sonras tam bir rahatlama olmamas doaldr. Ancak 70 yandan yal hastalarda dahi klinik belirtilerde belirgin bir iyileme saptamak olasdr ve hastalarn hemen hepsi sonutan ok memnun kalrlar.94-96 Bu nedenle, ya ve hastalk evresi ne olursa olsun KTSli hastalarda cerrahi tedaviden kanlmamaldr.97 Ayn ekilde, DMli hastalarda da sonular iyidir ve cerrahi tedaviden kanlmamaldr.100 yilemenin nesnel gstergesi elektrodiagnostik test sonularnda grlen dzelmedir. Ancak, hastalarn birounda klinik olarak tam bir iyileme elde edilmesine karn bu hastalarn elektrodiagnostik test sonular bozuk kmaya devam eder.98 Klinik iyileme ve hastalarn znel deerlendirmeleri, nesnel gstergelere gre ounlukla daha olumludur. Bu nedenle, KTS tedavisi sonularnn en doru lt hastalarn znel deerlendirmeleridir.99 Ortopedik tedavi sonularn deerlendirmek amacyla en sk kullanlan klinik yntem skorlama sistemleridir. Karpal tnel sendromunun tedavisinin klinik deerlendirmesinde de sklkla kullanlan skorlama sistemleri vardr. Bunlardan en yaygn olarak kullanlanlar, st eksremite sorunlarnn genel deerlendirmesinde kullanlan DASH100 ve KTSye zgn Boston101 skalalardr. Bu iki sistemin de, KTSnin tedavi sonularnn deerlendirmesinde gvenilir ve tekrarlanabilir sonular verdii gsterilmitir.102,103 Karpal tnel sendromu tedavisinin etkinliini lmek iin bu klinik deerlendirme skalalarndan birinin kullanlmas gelecekte tedaviyi ynlendirmek asndan son derece yararl olacaktr.
Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

ekil 7. KTG iin kullanlan kesiler. a) nkol distaline uzanan klasik kesi, palmar ktanz dala zarar vermemek iin el bileinde ulnar tarafa zigzag yapyor b) el bilei proksimal fleksiyon izgisini gemeyen palmar kesi, c) mini kesi.

58

KARPAL TNEL SENDROMU

A. Erdem BAGATUR

Komplikasyonlar
Karpal tnel gevetmesinden sonra en sk grlen komplikasyon ameliyatn baarsz olmasdr. Ak ya da endoskopik KTG ile bildirilen baarsz sonu oranlar %125 arasnda deimektedir.78,105-107 Baarsz KTS ameliyat sonrasnda farkl klinik tablo ortaya kar: a) Yaknmalarn hi gememesi, b) yaknmalarn bir sre geip ameliyat ncesi belirtilerin tekrar ortaya kmas ya da c) ameliyat sonrasnda, ncekilerden tamamen farkl, yeni semptomlarn ortaya kmas.15,78 Karpal tnel gevetmesinden sonra en sk rastlanan komplikasyon, yaknmalarn azalmadan devam etmesidir. Baarsz KTG revizyonlarnda en sk rastlanan bulgu transvers karpal ligamentin gevetilmesinin zellikle distalde yetersiz kalmasdr.15,76,77 Yaknmalarn bir sre iin getii ancak ameliyat ncesi belirtilerin tekrar ortaya kt hastalarda median sinir evresinde ar nedbe dokusu geliimi ilk akla gelen patoloji olmaldr. Patolojik nedbe dokusu gelimesi nedeniyle cilt hemen altndaki median sinire yapr, tnel iinde de median sinir ba dokusu ile sarlr. Median sinirin el bileinin hareketleri srasnda longitudinal ynde kayarak hareket etmesi sinirin bas altnda kalmamas iin nemlidir.27,28 Byle hastalarda, bildirilen birok yntemin iinde median sinirin hipotenar ya flebi ile rtlmesi kolay ve iyi bir seenektir107,108 ve cildin bir kez daha sinire yapmamasn ve bylelikle bir yandan nedbe dokusunun median siniri bas altnda brakmamasn, dier yandan da el bilei fonksiyonlar srasnda

median sinirin longitudinal ynde kayarak hareket etmesini salar.108 Yaknmalarn yeniden ortaya kt hastalarda tberkloz tenosinovit34,76 (ekil 8) ya da romatoid artrit (ekil 9) gibi hastalklar da akla gelmelidir.76 Bu hastalarda balangta KTG bir rahatlama salarsa da tenosinovit kitlesinin zaman iinde bymesi yaknmalarn yeniden ve iddetlenerek ortaya kmasna yol aacaktr. Karpal tnel gevetmesinden sonra ameliyat ncesindekilerden tamamen farkl, yeni belirtilerin ortaya kt hastalarda nro-

ekil 8. KTS belirtileri ile bavuran 32 yandaki erkek hastann yaknmalarnn tek tarafl olmas ve yann KTS iin uyumsuz olmas nedeniyle ektirilen MRGde T1-arlkl aksiel kesitte transvers karpal ligamentte palmar kavsin artmas (dolu oklar) ve karpal tnelin iini dolduran sinovyal kitle (bo oklar) gzlenmekte. KTG ve tenosinovektomi sonras histolojik incelemede tberkloz tenosinovit saptand.

ekil 9. KTS belirtileri ile bavuran 33 yandaki erkek hastann yaknmalarnn tek tarafl olmas ve yann KTS iin uyumsuz olmas nedeniyle ektirilen MRGde T1-arlkl aksiel kesitte karpal tnelin iini dolduran ve proksimalde nkola kadar uzanan sinovyal kitle gzlenmekte. KTG ve tenosinovektomi sonras histolojik incelemede romatoid artrit ile uyumlu bulgular saptand. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

59

A. Erdem BAGATUR

KARPAL TNEL SENDROMU

lojik, vaskler ve tendon sorunlarna bal yaknmalar olabilir. Nrolojik sorunlar arasnda, bata palmar ktanz dal olmak zere, median sinir hasarlar dnlmelidir.15,109 Sk grlen dier bir komplikasyon da rekrren motor daln hasardr.15,106 Median sinirde tam kesi olan olgular da bildirilmitir.110 Karpal tnel gevetmesi baarsz olan hastalarda klinik muayene ile tetkikler zel bir nem tar. Ameliyat kesisinin atipik olmas yetersiz gevetmeyi akla getirmelidir. Ancak doru kesi varsa ve KTGnin tam yaplm olduuna inanlyorsa, hastalarn daha kapsaml olarak ele alnmas gerekir. Bata DM nropatisi olmak zere polinropatiler ve hipotiroidi gibi sistemik hastalklar aratrlmaldr. Cerrahlar en ok yanltan durumlarn birisi de, sinirin daha proksimalinde de nropatiye neden olabilen bir patolojinin varlnda ortaya kan double crush sendromlarnn gzden kamasdr. Bunun en sk karlalan rnei servikal diskopatilerdir. Bir dier rnek de pronator teres sendromudur.15,106 Gittike artan saylarda yaplmas ve endoskopik yntemlerin zamanla daha ok taraftar bulmas karpal tnel gevetmesinin basit bir cerrahi giriim olarak alglanmasna yol amamaldr.
KAYNAKLAR
1. Mesgarzadeh M, Triolo J, Schneck CD. Carpal tunnel syndrome. MR imaging diagnosis. Magn Reson Imaging Clin N Am 1995;3:249-64. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle Nerve 1993;16:1392-414. Padua L, Padua R, Nazzaro M, Tonali P. Incidence of bilateral symptoms in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 1998;23:603-6. MacKinnon SE, McCabe S, Murray JF, Szalai JP, Kelly L, Novak C, Kin B, Burke GB. Internal neurolysis fails to improve the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg [Am] 1991;16:211-8. Papanicolaou GD, McCabe SJ, Farrell J. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. Hand Surg [Am] 2001;26:460-6. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8. de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: Prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992;45:373-6. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, McCabe SJ, Ornstein E. Severe carpal tunnel syndrome potentially needing surgical treatment in a general population. J Hand Surg [Am] 2003;28:639-44. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, et al. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucose tolerance in U.S. adults. The Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Diabetes Care 1998;21:518-24.

10. Keller RB, Largay AM, Soule DN, Katz JN. Maine Carpal Tunnel Study: Small area variations. J Hand Surg [Am] 1998;23: 692-6. 11. Treaster DE, Burr D. Gender differences in prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics 2004;47: 495-526. 12. Becker J, Nora DB, Gomes I, et al. An evaluation of gender, obesity, age and diabetes mellitus as risk factors for carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 2002;113:1429-34. 13. Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, MacGregor AJ, Spector TD. The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: A twin study. Arthritis Rheum 2002;47:275-9. 14. Kulick RG. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am, 1996;27:345-54. 15. MacKinnon SE. Secondary carpal tunnel surgery. Neurosurgery Clin North Am 1991;2:75-91. 16. Lo SL, Raskin K, Lester H, Lester B. Carpal tunnel syndrome: A historical perspective. Hand Clin 2002;18:211-7. 17. Amadio PC. The first carpal tunnel release? J Hand Surg [Br] 1995;20:40-1. 18. Phalen GS, Gardner WJ, Lalonda AA. Neuropathy of the median nerve due to compression beneath transverse carpal ligament. J Bone Joint Surg [Am] 1950;32:109-12. 19. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. Seventeen years experience in diagnosis and treatment of 654 hands. J Bone Joint Surg [Am] 1966;48:211-28. 20. Mazurek MT, Shin AY. Upper extremity peripheral nerve anatomy: Current concepts and applications. Clin Orthop Relat Res 2001;383:7-20. 21. Szabo RM, Madison M. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992; 23:103-9. 22. Gelberman R, Hergenroeder P, Hargens AR, Lundborg G, Akeson W. The carpal tunnel syndrome: A study of canal pressures. J Bone Joint Surg [Am] 1981;63:380-3. 23. Skie M, Zeiss J, Ebraheim NA, Jackson WT. Carpal tunnel changes and median nerve compression during wrist flexion and extension seen by magnetic resonance imaging. J Hand Surg [Am] 1990;15:934-9. 24. Sanz J, Lizaur A, Sanchez Del Campo F. Postoperative changes of carpal canal pressure in carpal tunnel syndrome: A prospective study with follow-up of 1 year. J Hand Surg [Br] 2005;30: 611-4. 25. Diao E, Shao F, Liebenberg E, Rempel D, Lotz JC. Carpal tunnel pressure alters median nerve function in a dose-dependent manner: A rabbit model for carpal tunnel syndrome. J Orthop Res 2005;23:218-23. 26. Schuind F. Canal pressures before, during, and after endoscopic release for idiopathic carpal tunnel syndrome. Hand Surg [Am] 2002;27:1019-25. 27. McLelland DL, Swash M. Longitudinal sliding of the median nerve during movements of the upper limb. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977;39:566-70. 28. Wilgis EPS, Murphy R. The significance of longitudinal excursion in peripheral nerves. Hand Clin 1986;2:761-6. 29. Papathanassiou BT. A variant of the motor branch of the median nerve in the hand. J Bone Joint Surg [Br] 1968;50:156-7. 30. Lanz U. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel. J Hand Surg [Am] 1977;2:44-53. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

60

KARPAL TNEL SENDROMU

A. Erdem BAGATUR

31. Bagatur AE, Zorer G, Oral B. Karpal tnel sendromunda manyetik rezonans grntlemenin yeri: Klinik, elektrodiagnostik ve ameliyat bulgular ile karlatrma ve evrelendirme. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:22-30. 32. Jeon IH, Kim PT, Park IH, Park BC, Ihn JC. High bifurcation of median nerve at the wrist causing common digital nerve injury in endoscopic carpal tunnel release.J Hand Surg [Br] 2002;27:580-2. 33. Nakamichi K, Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome and space-occupying lesions. J Hand Surg [Br] 1993;18:748-9. 34. Bagatur E, Bayramili M. Flexor tenosynovitis caused by Mycobacterium bovis: A case report. J Hand Surg [Am] 1996;21: 700-2. 35. Yoshida A, Okutsu I, Hamanaka I, Motomura T. Results of endoscopic management of primary versus recurrent carpal tunnel syndrome in long-term haemodialysis patients. Hand Surg 2004;9:165-70. 36. Weimer LH, Yin J, Lovelace RE, Gooch CL. Serial studies of carpal tunnel syndrome during and after pregnancy. Muscle Nerve. 2002;25:914-7. 37. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Carboni T, Meloni A, Massi S, Mazza O, Mondelli M, Morini A, Murasecco D, Romano M, Tonali P; Italian Carpal Tunnel Syndrome Study Group. Symptoms and neurophysiological picture of carpal tunnel syndrome in pregnancy. Clin Neurophysiol 2001;112:1946-51. 38. Mackinnon SE. Pathophysiology of nerve compression. Hand Clin 2002;18:231-41. 39. Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor synovium in idiopathic carpal tunnel syndrome: report of 625 cases. J Hand Surg [Am] 1992;17:1028-30. 40. Fuchs PC; Nathan PA, Myers LD. Synovial histology in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1991;16:753-8. 41. Nakamichi K, Tachibana S. Histology of the transverse carpal ligament and flexor tenosynovium in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1998;23:1015-24. 42. Ettema AM, Amadio PC, Zhao C, Wold LE, An K-N. A histological and immunohistochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Br] 2004;86:1458-66. 43. Schuind F, Ventura M, Pasteels JL. Idiopathic carpal tunnel syndrome: Histologic study of flexor tendon synovium. J Hand Surg [Am] 1990;15:497-503. 44. Jinrok O, Zhao C, Amadio PC, An KN, Zobitz ME, Wold LE. Vascular pathologic changes in the flexor tenosynovium (subsynovial connective tissue) in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Orthop Res 2004;22:1310-5. 45. Talmor M, Patel MP, Spann MD, Barden C, Specht M, McLean A, Harper A, Hoffman LA, Nolan WB. COX-2 up-regulation in idiopathic carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 2003;112:1807-14. 46. Freeland AE, Tucci MA, Barbieri RA, Angel MF, Nick TG. Biochemical evaluation of serum and flexor tenosynovium in carpal tunnel syndrome. Microsurgery 2002;22:378-85. 47. Pickering SA, Stevens A, Davis TR. Work practices and histopathological changes in the tenosynovium in carpal tunnel syndrome in men. J Hand Surg [Br] 2004;29:325-8. 48. Bagatur AE, Zorer G. The carpal tunnel syndrome is a bilateral disorder. J Bone Joint Surg [Br] 2001;83:655-8. 49. Weber RA, Boyer KM. Consecutive versus simultaneous bilateral carpal tunnel release.Ann Plast Surg 2005;54:15-9. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

50. Bodofsky EB, Greenberg WM, Wu KD. Median nerve compression at the wrist: Is it ever unilateral? Electromyogr Clin Neurophysiol 2001;41:451-6. 51. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, Williams FH. Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. AAEM Quality Assurance Committee. Muscle Nerve 1993;16:1392-414. 52. Finsen VV, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome J Hand Surg [Br] 2001;26:61-4. 53. Bruske J, Bednarski M, Grzelec H, Zyluk A. The usefulness of the Phalen test and the Hoffmann-Tinel sign in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Acta Orthop Belg 2002;68:141-5. 54. Katz JN, Larson MG, Sabra A, Krarup C, Stirrat CR, Sethi R, Eaton HM, Fossel AH, Liang MH. The carpal tunnel syndrome: diagnostic utility of the history and physical examination findings. Ann Intern Med 1990;112:321-7. 55. Werner RA, Andary M. Clin Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Neurophysiol 2002;113:1373-81. 56. Davis EN, Chung KC. The Tinel sign: A historical perspective. Plast Reconstr Surg 2004;114:494-9. 57. Yoshioka S, Okuda Y, Tamai K, Hirasawa Y, Koda Y. Changes of carpal tunnel shape during wrist joint motion. MRI evaluation of normal volunteers. J Hand Surg [Br] 1993;18:620-3. 58. LaJoie AS, McCabe SJ, Thomas B, Edgell SE. Determining the sensitivity and specificity of common diagnostic tests for carpal tunnel syndrome using latent class analysis. Plast Reconstr Surg 2005;116:502-7. 59. Smith NJ. Nerve conduction studies for carpal tunnel syndrome: Essential prelude to surgery or unnecessary luxury? J Hand Surg [Br] 2002;27:83-5. 60. Kitsis CK, Savvidou O, Alam A, Cherry RJ. Carpal tunnel syndrome despite negative neurophysiological studies. Acta Orthop Belg 2002;68:135-40. 61. Corwin HM, Kasdan ML. Electrodiagnostic reports of median neuropathy at the wrist. J Hand Surg [Am] 1998;23:55-7. 62. Pyun SB, Song W, Yoo SD. Slowed conduction velocity of the median sensory nerve across the carpal tunnel in normal adults. Am J Phys Med Rehabil 2005;84:598-603. 63. Nathan PA, Keniston RC, Meadows KD. Predictive value of nerve conduction measurements at the carpal tunnel. Muscle Nerve 1993;16:1377-82. 64. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. Second AAEM literature review of the usefulness of nerve conduction studies and needle electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 2002;11. 65. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. American Association of Electrodiagnostic Medicine; American Academy of Neurology; American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002;58:1589-92. 66. Aulisa L, Tamburrelli F, Padua R, Romanini E, Monaco ML, Padua L. Carpal tunnel syndrome: Indication for surgical treatment based on based on electrophysiologic study. J Hand Surg [Am] 1998; 23:687-91.

61

A. Erdem BAGATUR

KARPAL TNEL SENDROMU

67. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compressions that mimic carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2004;34:601-9. 68. Bindra RR, Evanoff BA, Chough LY, Cole RJ, Chow JCY, Gelberman RH. The use of routine wrist radiography in the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1997;22:115-19. 69. Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnel syndrome: Diagnostic usefulness of sonography. Radiology 2004;232:93-9. 70. El Miedany YM, Aty SA, Ashour S. Ultrasonography versus nerve conduction study in patients with carpal tunnel syndrome: substantive or complementary tests? Rheumatology 2004;43:887-95. 71. Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome: A critical review of the literature. Muscle Nerve 2003;27:26-33. 72. Jarvik JG, Kliot M, Maravilla KR. MR nerve imaging of the wrist and hand. Hand Clin 2000;16:13-24. 73. Jarvik JG, Yuen E, Kliot M. Diagnosis of carpal tunnel syndrome: electrodiagnostic and MR imaging evaluation. Neuroimaging Clin N Am 2004;14:93-102. 74. Cudlip SA, Howe FA, Clifton A, Schwartz MS, Bell BA. Magnetic resonance neurography studies of the median nerve before and after carpal tunnel decompression. J Neurosurg 2002;96:1046-51. 75. Bordalo-Rodrigues M, Amin P, Rosenberg ZS. MR imaging of common entrapment neuropathies at the wrist. Magn Reson Imaging Clin N Am 2004;12:265-79. 76. Bagatur AE. Karpal tnel sendromu cerrahisinde baarszlk nedenleri ve revizyon sonular Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:346-53. 77. Mackinnon SE, Novak CB. Compression neuropathies. In: Green DP, Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW, eds. Greens operative hand surgery. 5th ed. Philadelphia: Elselvier Churchill Livingstone; 2005. p.999-1045. 78. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. JAMA 2002;288:1245-51. 79. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff, Shekhar S, Goel DA. Prospective study of the long-term efficacy of local methyl prednisolone acetate injection in the management of mild carpal tunnel syndrome. Rheumatology 2005;44:647-50. 80. Chow JC, Hantes ME. Endoscopic carpal tunnel release: Thirteen years' experience with the Chow technique. J Hand Surg [Am] 2002;27:1011-8. 81. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER, Gorman K, Olvey KM, Bartko JJ. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1998;11:171-9. 82. Agee JM, McCarroll HR, North ER.Endoscopic carpal tunnel release using the single proximal incision technique. Hand Clin 1994;10:647-59. 83. Trumble TE, Diao E, Abrams RA, Gilbert-Anderson MM. Singleportal endoscopic carpal tunnel release compared with open release: A prospective, randomized trial. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1107-15. 84. Ferdinand RD, MacLean JGEndoscopic versus open carpal tunnel release in bilateral carpal tunnel syndrome. A prospective, ran-

domised, blinded 2002;84:375-9.

assessment.

Bone

Joint

Surg

[Br]

85. Cellocco P, Rossi C, Bizzarri F, Patrizio L, Costanzo G. Miniopen blind procedure versus limited open technique for carpal tunnel release: a 30-month follow-up study. J Hand Surg [Am] 2005;30:493-9. 86. Langloh ND, Linscheid RL. Recurrent and unrelieved carpal tunnel syndrome. Clin Orthop 1972;83:41-7. 87. Gelbermann RH, Pfeffer GB, Gabraith RT, Szabo RM, Rydevik B, Dimick M. Results of treatment of severe tunnel carpal tunnel syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:896-903. 88. Shum C, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor tenosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:221-5. 89. Dias JJ, Bhowal B, Wildin CJ, Thompson JR. Carpal tunnel decompression. Is lengthening of the flexor retinaculum better than simple division? J Hand Surg [Br] 2004;29:271-6. 90. Acharya AD, Auchincloss JM. Return to functional hand use and work following open carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Br] 2005;30:607-10. 91. Thoma A, Veltri K, Haines T, Duku E. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing endoscopic and open carpal tunnel decompression. Plast Reconstr Surg 2004;114:1137-46. 92. Gerritsen AA, Uitdehaag BM, van Geldere D, Scholten RJ, de Vet HC, and Bouter LM. Open Carpal Tunnel Release Is the Preferred Method of Surgical Treatment for Carpal Tunnel Syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 2002;84:1489. 93. Porter P, Venkateswaran B, Stephenson H, Wray CC. The influence of age on outcome after operation for the carpal tunnel syndrome. A prospective study. J Bone Joint Surg [Br] 2002;84:68891. 94. Hobby JL, Venkatesh R, Motkur P. The effect of age and gender upon symptoms and surgical outcomes in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2005;30:599-604. 95. Tomaino MM, Weiser RW.Carpal tunnel release for advanced disease in patients 70 years and older: does outcome from the patient's perspective justify surgery? J Hand Surg [Br] 2001;26:4813. 96. Weber RA, Rude MJ.Clinical outcomes of carpal tunnel release in patients 65 and older. J Hand Surg [Am] 2005;30:75-80. 97. Townshend DN, Taylor PK, Gwynne-Jones DP. The outcome of carpal tunnel decompression in elderly patients. J Hand Surg [Am] 2005;30:500-5. 98. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:7-13. 99. Kotsis SV, Chung KC. Responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire in carpal tunnel surgery. J Hand Surg [Am] 2005;30:81-6. 100.Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29:602-8. 101.Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75:1585-92. Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

62

KARPAL TNEL SENDROMU

A. Erdem BAGATUR

102.Greenslade JR, Mehta RL, Belward P, Warwick DJ. Dash and Boston questionnaire assessment of carpal tunnel syndrome outcome: what is the responsiveness of an outcome questionnaire? J Hand Surg [Br] 2004;29:159-64. 103.Heybeli N, Kutluhan S, Demirci S, Kerman M, Mumcu EF. Assessment of outcome of carpal tunnel syndrome: A comparison of electrophysiological findings and a self-administered Boston questionnaire. J Hand Surg [Br] 2002;27:259-64. 104.OMalley MJ, Evanoff M, Terrono AL, Millender LH. Factors that determine reexploration treatment of tunnel carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1992;17:638-41. 105.Gelbermann RH, Pfeffer GB, Gabraith RT, Szabo RM, Rydevik B, Dimick M. Results of treatment of severe tunnel carpal tunnel syndrome without internal neurolysis of the median nerve. J Bone Joint Surg [Am] 1987;69:896-903.

106.Eversmann Jr WW. Complications of compression or entrapment neuropathies. In: Boswick JA, ed. Complications in hand surgery. Philadelphia: WB Saunders Company; 1986. p.99-115. 107.Dahlin LB, Lekholm C, Kardum P, Holmberg J. Coverage of the median nerve with free and pedicled flaps for the treatment of recurrent severe carpal tunnel syndrome. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2002;36:172-6. 108.Strickland JW, Idler RS, Lourie GM, Plancher KD. The hypothenar fat pad flap for management of recalcitrant carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1996;21:840-8. 109.Lilly CJ, Magnell TD. Severance of the thenar branch of the median nerve as a complication of carpal tunnel release. J Hand Surg [Am] 1985;10:399-402. 110.Cartotta RC, McCabe S, Mackinnon SE. Two devastating complications of carpal tunnel surgery. Ann Plast Surg 1992;28:4724.

Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006, 2(17)

63