Ege Tp Dergisi 4i( 3 ) :

185

" 1 8 7 , 2002

ANTEROR NTEROSSZ SNR SENDROMU :OLGU SUNUMU

ANTERIOR INTEROSSEOUS NERVE SYNDROME A CASE REPORT
Ouz ZDEMR Erhan COKUNOL Takn ZALP

Ege niversitesi Tp Fakltesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Bornova, zmir Anahtar Szckler: anterior interossz sinir sendromu, tuzak nropatileri Key Words : anterior interosseous nerve syndrome, entrapment neuropathies

ZET
Anterior interossz sinir sendromu, fleksr pollisis longus, ikinci ve baz durumlarda nc parmak fleksr digitorum profundus ve pronator quadratus kaslarnn felci ile karakterize bir durumdur. Bu almada iki defa karpal tnel sendromu n tansyla pere edilmi ancak daha sonra elik eden anterior interossz sinir sendromu ortaya konularak paralize bir ve ikinci parmak fleksr tendonlanna transfer uygulanan bir olgu sunulmutur.

SUMMARY
Anterior interosseous nerve syndrome is a nerve entrapment syndrome recognized by the paralysis of pronator quadratus, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus of the second and in some cases the third digits. In this study a case operated for two times for carpal tunnel syndrome accompanying an anterior interosseous nerve syndrome with paralysed first and second deep flexor tendons is reported. GR 53 yanda bayan olgu; yldr sol elinde uyuma, karncalanma yaknmalarnn olmas nedeniyle karpal tnel sendromu tans konarak baka bir hastanede pere edilmitir. ikayetleri gemeyen hasta 1 yl sonra kliniimize bavurmutur. Hastayla yaplan grmede elde median sinir duysal blgesinde uyuukluk, karncalanma olduu, geceleri aralkl olarak ikayetlerin artt belirtilmi; muayenede tinel testi el bileinde mspet bulunmu, falen testi ile uyuukluun artt gzlenerek nks karpal tnel sendromu dnlmtr. Bu arada 1. parmak interfalanjial ve 2. parmak distal interfalanjial eklemlerinde fleksiyonun olmad da gzlenmitir (Resim 1). Muayene sonrasnda tendonlarn devamllnn olduu grlm tendon rptr olasl ekarte edilmitir. Dirsek tam fleksiyonda n kol pronasyonun zayflad izlenmitir. Bylece olguda ilave olarak anterior interossz sinir kompresYazma adresi: Ouz zdemir, Ege niversitesi Tp Fakltesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dal, Bornova, zmir
Makalenin geli tarihi: 01. 07. 2002 ; kabul tarihi: 14. 11. 2002

yonu olduu da dnlmtr. Yaplan elektromyografi (EMG) tetkiki el bileinde median sinir iletiminde yavalama gstermi ve tany dorulamtr. Hastaya ikinci kez karpal gevetme ameliyat ve ayn seansta anterior interossz sinir eksplorasyonu uygulanmtr. Operasyon srasnda anterior interossz sinir skma blgeleri izlenmi, sinir dirsek stne kadar mikroskop altnda takip edilmitir. Yzeyel fleksr arknn altnda lml bir skma dnda bulguya rastlanmamtr. Postoperatif dnemden itibaren geen srede EMG tetkiklerinde herhangi bir iyileme olmad dnlerek 10 ay sonra primer tendon transferine karar verilmitir. Hastada ektansr karpi radialis brevis, fleksr pollisis longus'a (FPL) transfer edilmi, ikinci parmak fleksr digitorum profundus (FDP) ise dier derin fleksre tansiyon altnda yan yana dikilmitir. Sonraki yaplan kontrollerde hastann ikayetlerinin tamamen kaybolduu ve parmak fleksiyon fonksiyonlarnn tam olduu gzlenmitir (Resim 2).

185

izlenebilir (1,4,7). nkol voler yzeyde palpasyonla hassasiyet ve pozitif Tinel bulgusu grlebilir. Sinir ileti testleri, uygun yapld takdirde %80 doru sonu bildirmektedir (2). Anterior interossz sinir felcinde nevraljik amiyotrofi (Parsonage-Tumer sendromu), izole nevrit ve tuzak nropatileri sorumlu tutulmutur (1,8,9). Bunun dnda travma 2, krklar 2,3, vaskler anomaliler (anormal median arter, genilemi kommnikan venler) (1,3,10). anormal kas yaplar (FPL aksesuar ba-Gantzer kas, palmaris profundus vs.) (1,3,4,7). dirsek stnde median arter iinde interfasikler konstriksiyonlar 6 ve al kalbn yol at kompresyon 3 bildirilen dier nedenler arasndadr. Anterior interossz sinirin en sklkla skt yer pronator teres derin ba ve fleksr digitorum sperflsialis (FDS) proksimal arkdr. Dirsein hemen zerinde ise suprakondiler bir kemik kntya bal Struthers ligaman seviyesinde veya hemen altnda bisipital aponevrozda (lacertus fibrosus) da skma grlebilmektedir (1,2). Zira anterior interossz sinir median sinirden dirsek stnde ayrlmasna ramen dirsek altna kadar beraberce seyretmektedir. Spontan iyileme sz konusu olabileceinden dolay cerrahi eksplorasyonun 2 ya da 3 ay kadar geciktirilmesi nerilmektedir (1,3,5,10). zlem 3. haftadan balayarak EMG tetkikleri ile yaplmaldr. Eksplorasyon srasnda nkol proksimalinden dirsek stne kadar skmaya sebep olabilecek yaplar incelenmeli; dirsek stnde median sinir operasyon mikroskobu ile izlenerek spontan paralizilerde grlebilen, median sinir iindeki interfasikler konstriksiyonlar saptanmaya allmaldr (1,2,8).
ekil 2. Operasyon sonras parmak fleksiyonlar

ekil 1. Olgunun 1. ve 2. parmaklarnda fleksiyon kayb

TARTIMA
Anterior interossz sinir sendromu tm st ekstremite periferik nropatileri iinde yaklak olarak %1 orannda gzlenirler (1). Bu sendrom ilk olarak 1952 ylnda Kiloh ve Nevin tarafndan "interstisiyal nrit" tansyla bildirilmitir (1-4). Komplet sendromda FPL, iaret ve baz durumlarda orta parmaa ait FDP ve pronator quadratus'un fonksiyonlarnda tam kayp izlenmektedir, duyu kayb ise yoktur (1-5). Hastalar klasik olarak ba ve iaret parmaklar ile "o" harfi yapamazlar; ba parmak interfalanjial ve iaret parma distal interfalanjial eklemleri hiperekstansiyonda izlenir, inkomplet sendromda ise bir ve ikinci parmak fleksiyonunda zayflama izlenir ancak pronator quadratus salamdr, sklkla FPL tutulan tek kas olur (1,6). Baz olgularda, nkolda ulnar ve median sinir arasndaki %15'lik bir poplasyonda izlenen MartinGruber anastomozu nedeniyle intrensek kaslarda da fel

Sunulan olguda grlen anterior interossz sinir sendromunun nedeni yzeyel fleksr kas arknn altnda skma olarak dnlm ancak nceki karpal gevetme ameliyatna bal bir d bas olasl da akla gelmitir. Schantz'n almasnda kalc fel riski mevcut olabilecei, drt senelik bir izlem sonucu belirtilmi ve tendon transferinin bir senelik izlemden sonra yaplmas gerektii sonucuna varlmtr (5). Narakas da benzer grlere sahiptir (10). Burada nemli olan durum, her iki st ekstremite tuzak nropatisinin ayn anda grlebilme riski olmaktadr. Karpal tnel sendromlu olgulara detayl muayene yapmak elik eden dier patolojileri atlamamak iin ok nemlidir. Yaplan sinir ileti tetkiklerinde de phelenildii takdirde selektif kas incelemelerinden kanlmamaldr. Yoksa tuzak nropatilerini tedavi ederken dikkatsizce bir tuzaa dmek olas grnmektedir.

186

Ege Tp Dergisi

KAYNAKLAR 1. Green D P, Hotchkiss R N Pederson W C: Green's Operative Hand Surgery. 4nc bask. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999; 1417-1422 2. Haussman P Patel M R Intraepineural constriction of nerve fascicles in pronator syndrome and anterior interosseous nerve syndrome. Orthop Clin North Am 1996; 27-2: 339-344 3. Proudman T W Menz P J An anomaly of the median artery associated with the anterior interosseus nerve syndrome. J Hand Surg 1992; 17B: 507-509 4. Spinner M. Iniuries to the maior branches of peripheral nerves of the forearm. 2nci bask. Philadeiphia: W.B. Saunders Company, 1978; 162-192 5. Schantz K Riegels-Nielsen P The anterior interosseous nerve syndrome. J Hand Surg 1992; 17B: 510-512 6. Mody B S A simple clinical test to differentiate rupture of flexor pollicis longus and incomplete anterior interosseous paralysis. J Hand Surg 1992: 17B: 513-514 7. Narakas A.O. Les syndromes canalaires du membre superieur. Cahiers d'enseignement de la SOFCOT. Conferences d'enseignement 1992, 17-33 8. Nagano A Shibata K, Tokimura H. Yamamoto S, Tajiri Y. Spontaneous anterior interosseous nerve palsy with hourglass-like fascicular constriction within the main trunk of the median nerve. J Hand Surg 1996; 21 A: 266-270 9. Brusse C A, Burke F.D. Recurrent anterior interosseous nerve palsies related to pregnancy. J Hand Surg. 1998, 23B: 102-103 10. Szabo R M. Nerve compression svndromes. Hand Surgery Update, American Society for Surgery of the Hand. 1996; 1: 226

Cilt41, Say 3, Temmuz- Eyll, 2002

187