Perinatoloji Dergisi Cilt: 9, Say: 1/Mart 2001

51

Olgu Sunumu

Gebelerde Grlen Karpal Tnel Sendromunda El Bileinin Proksimaline Steroid nfiltrasyonu

Murat PEKDEMR, Ekrem SAPMAZ, Esra BULGAN Frat niversitesi Tp Fakltesi lk ve Acil Yardm Anabilim Dal - Elaz

ZET GEBELERDE GRLEN KARPAL TNEL SENDROMUNDA EL BLENN PROKSMALNE STEROD NFLTRASYONU Konunun nemi: Karpal tnel sendromu gestasyonel diabeti olan ve gebelikte ar kilo alm olan gebelerde zellikle nc trimesterde grlen tuzak nropati sendromudur. Konservatif tedaviyi fonksiyonel splint veya el bileine steroid infiltrasyonu oluturur. nfiltrasyon tedavisinde median sinir hasar komplikasyonunu azaltmak iin el bileinin proksimaline steroid enjeksiyonu nerilmitir. Olgu: Gestasyonel diabeti olan ve gebelikte kilo alm fazla olan iki nc trimester karpal tnel sendromlu gebe hastamzda el bileinin proksimaline 40 mg metilprednizolon ve 10 mg lidokain infiltrasyonu yaptk. lem srasnda veya sonrasnda herhangi bir komplikasyon gelimedi. Sonu: Gvenilir olduunu dndmz bu yntemin, prospektif, kontroll almalarla desteklenmeye ihtiyac vardr. Anahtar Kelimeler: Karpal tnel sendromu, Gebelik, Steroid tedavisi SUMMARY STEROID INJECTION FOR PREGNANT PATIENTS WITH CARPAL TUNNEL SYNDROME IN PROXIMAL WRIST Background: Carpal Tunnel Syndrome is an entrapment neuropathy syndrome seen in the third trimester of the pregnant patients with the diagnosis of gestational diabetes and excess body weight gains. Conservative treatment is composed of functional splint or steroid injections to the wrist .To lower median nerve damage complication, steroid injection has been proposed to be applied to the proximal of the wrist for "Infiltration therapy". Case: Forty mg methylprednisolone and 10 mg lidocaine infiltrations were injected to two different patients with the diagnosis of carpal tunnel syndrome in their third trimester who had gestational diabetes and excess body weight gains during pregnancy. No complication was encountered during or after the procedure. Conclusion: This method which is thought to be reliable may well be supported with the future prospective controlled studies. Key Words: Carpal tunnel syndrome, Pregnancy, Steroid treatment

arpal tnel sendromu (KTS) gergin transvers karpal ligamentin ierek karpal tnelde median siniri sktrmas sonucu ortaya kan bir periferik mononropatidir. Karpal tnelde imeye neden olan durumlar median siniri sktrarak baparmak, iaret parma, orta parmak ve yzk parmann radial yzlerinde ve avu iinde uyuma-

Yazma Adresi: Ekrem Sapmaz PK: 60 Elaz

ya neden olur (1). El bileine direkt travma, ikayetleri alevlendirir. En sk olarak el bileinin ar kullanld fleksiyon ekstansiyon durumlarnda karpal tnelde dem ortaya kar. Gebelik ve konjestif kalp yetmezlii gibi dier dematz durumlar belirtileri alevlendirir (2). ncelikli tedavi el bileine ntral pozisyonda volar splint, antiinflamatuar ajan ve karpal tnele steroid infiltrasyonu tedavisidir (3). Karpal tnel yaknna yaplan enjeksiyonlarda median sinir hasar riski olduu iin Dam-

52

Murat Pekdemir ve ark., Gebelerde Grlen Karpal Tnel Sendromunda...

mers ve arklar tarafndan el bileinin proksimaline enjeksiyon nerilmitir (4). Biz de gebelie bal KTS olan iki hastamzda bu yntemi kullandk ve literatr nda tarttk.

OLGU 1
L.D. 35 yanda, G2P1A0Y1C0, boy: 160 cm, vcut arl: 95 kg, Vcut kitle indeksi (VK): %28 ikayet: Ellerinde ar. Hikaye: Son on gndr geceleri uykudan uyandracak iddette, her iki elinde 1, 2 ve 3. parmaklarnda toplu ine batar ekilde, i ve kuvvet kaybna neden olan ar. Gebelik sresince vcut arlnda 21 kg art meydana gelmi. 50 glk glukoz tarama testi 24. haftada normal, 28. haftada: 165 mg/dl. 100 glk oral glukoz tolerans testinde (OGTT) 60. ve 120. dk.lar yksek olmas nedeniyle 28 haftalk multigravida + gestasyonel diabetes mellitus tans alan hastann diabeti diyetle kontrol altndadr. Transabdominal ultrasonografide (TAUSG) 20. Haftadan itibaren biparietal ap (BPD, biparietal diameter), fetal karn evresi (FAC, Fetal abdominal circumference) ve tahmini fetal arlk (FEW, fetal estimation weight) 2 3 hafta ileri, amnion sv indeksi (AFI, amnion fluid index): 23 cm. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlar nedeniyle tedavi grm. Fizik Muayene: TA: 120/80 mmHg, nabz: 84/dk, ate: 36.8C, fundus pubis mesafesi: 38 cm, vcut arl: 95 kg. Fetus ba gelii, srt sada, ocuk kalp sesleri (KS): (+). AK: 93 mg/dl, tam kan saym ve tam idrar tetkiki normal, son adet tarihine gre gebelik ya: 34 hafta, TAUSGde BPD: 36 hafta, FAC: 36 hafta+1gn, FEW: 3600 g, AFI: 21 cm, fetal hareket takibi >20 adet/gn, tinnel testi: (+), phalen testi: (+) Tan: 34 haftalk multigravida + KTS Tedavi: Sol el bileinin proksimaline 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonu planland. Hastaya yaplacak ilem ayrntlar ile anlatld, oluru alndktan sonra ilem gerekletirildi. lem sonrasnda hastada saat sren enjeksiyon yeri ars oldu. Daha sonra hastann ikayetleri geti. Drt gn sonra sa eline ayn ekilde ilem yapld. Komplikasyon gelimedi. Hastann takibinde ikayetlerde tekrarlama grlmedi ve 40. haftada makrozomi endikasyonuyla sezaryen gerekletirilerek (boy (cm)/ Ba evresi (cm)/ kilo (g) 54 cm/ 37 cm/ 4700 g erkek bebek dourtuldu.

uyandracak iddette, her iki elinde 1, 2, 3 ve 4. parmaklarnda toplu ine batar ekilde, i ve kuvvet kaybna neden olan ar. Gebelik sresince vcut arlnda 18 kg artma meydana gelmi. 50 glk glukoz tarama testi 24. haftada normal, 28. haftada: 155 mg/dl. 100 gr.lk OGTTde 60. dk 195 mg/dl bulundu. 28 haftalk multigravida tans alan hastaya diet nerildi ve bir ay sonra OGTT tekrarland, normal bulundu. TAUSGde 20. haftadan itibaren BPD, FAC ve FEW 2 hafta ileri, AFI: 21cm, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlar nedeniyle tedavi grm. Fizik Muayene: TA: 110/80 mmHg, nabz: 94/dk, ate: 36.7C, fundus pubis mesafesi: 35 cm, vcut arl: 80 kg. Fetus ba gelii, srt sada, KS: (+), AK: 90 mg/dl, kan saym ve idrar tetkikleri normal bulundu. Son adet tarihine gre gebelik ya: 32 hafta, TAUSGde BPD: 34 hafta, FAC: 33 hafta+1gn, FEW: 3100 g, AFI: 21 cm, fetal hareket takibi >20 adet /gn. Tinnel testi: (+), phalen testi: (+). Tan: 32 haftalk multigravida + KTS Tedavi: Sol el bileine 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonu planland. Hastaya yaplacak ilem ayrntlar ile anlatld, oluru alndktan sonra ilem gerekletirildi. lem sonras herhangi bir komplikasyon gelimedi. Drt gn sonra sa eline ayn ekilde ilem yapld. Komplikasyon gelimedi. Ayn gn ikayetleri dzeldi. Hastann takibinde ikayetlerde tekrarlama grlmedi ve 40. haftada makrozomi endikasyonuyla sezaryen gerekletirilerek 52cm/ 36cm/ 4600 g erkek bebek dourtuldu.

TARTIMA
KTS en sk grlen tuzak nropati sendromudur (5). Gebelikte sk rastlanlr. Literatrde insidans ile ilgili farkl veriler bildirilmitir. Danimarkada De la Fuente gebelerde el semptomlarnn % 16 olduunu ve bunun %30unun KTS olduunu bildirmitir (6). ABDde ise Stolp-Smith ve arklar gebelikte yeni tan koyulan KTS orann %0.34 olarak bildirmilerdir (7). Belirtiler 3. trimesterde daha sk olmakla birlikte dier dnemler ve postpartum dnemde de grlebilir. Hastalar baparmak ve ilk iki parmakta geceleri aralkl ar ve/veya uyuukluk tarif ederler. Belirtiler sklkla uykudan uyandrr, iki eldedir ve iyi lokalize edilemez (5). Ayrca otomobil kullanrken veya elin uzun sre gerildii pozisyonda uyuma ikayeti olur (3). Belirtiler genellikle sinirin karpal tnelde skmas ile ortaya kar fakat bu bulgular ne duyarl ne de zgldr (5). Tinnel belirtisi: El bileinde median sinir zerine vurulduunda skma oluturur ve belirtiler alevlenir. Pozitif bulgu 2. ve 3. parmaa yaylan uyumadr. Phalen belirtisi: Bilek maksimal fleksi-

OLGU 2
A.K. 28 yanda, G4P3A0Y3C0, boy: 155 cm, vcut arl: 83 kg, VK: %34 ikayet: Ellerinde ar. Hikaye: Son yedi gndr geceleri uykudan

Perinatoloji Dergisi Cilt: 9, Say: 1/Mart 2001

53

yonda kaldrldnda ve bu pozisyonda en az bir dakika beklendiinde median sinir dalm alannda uyuma ve batma olur. Duyarll %50 ve zgll %75dir (3). Her iki bulgu da subjektiftir ve yalanc pozitif veya negatif sonulanabilir. Tany dorulamak iin elektrodiagnostik teknikler gerekebilir (8). Atroshi ve arklar diabet ve romatoid artritte KTSnun sk olduunu tespit etmilerdir (1). ncelediimiz her iki hasta gebelikte ar kilo alm (>15 kg), ve 50 glk glukoz taramasnda glikoz>140 mg/dl olan ve 100 g OGTTsi bozuk olan olgulard. Gestasyonel diabeti olan ve gebelikte vcut arlnda ar art olan hastalarn el semptomlar asndan dikkatle incelenmesinin yararl olacan dnmekteyiz. Tedavide el bileinin geceleri splint ile tesbiti, el bileine steroid infiltrasyonu, ultrason tedavisi ve cerrahi serbestletirme kullanlr. Bilek 10 15 derece ekstansiyonda poliform volar splint uygulanr. El bileinin splintlenmesi gvenli ve rahatszl azaltan noninvaziv bir yntemdir (9). Ancak el bilei splint tedavisi kiinin yaam kalitesini etkileyebilir, gndelik ilerini yapmasna engel olabilir. Deneysel olarak 0.5 2.0 W/cm2 younlukta uygulanan ultrason tedavisinin sinir regenerasyonunu uyard saptanmtr. Klinik olarak 1 MHz frekansta ve 1 W/cm2 younlukta 1:4 pulse modda 15 dklk. seans uygulamas ile ilk on tedavi haftada be seans, daha sonra haftada iki seans olarak be haftalk tedavinin idiopatik KTS tedavisinde etkili olduu gsterilmitir (10). Konservatif tedavide dier bir yaklam karpal tnele 1 ml %0.5 bupivacain ve 40 mg (1 ml) triamsinolon karm infiltrasyonudur. Bu tekniin geici rahatlama salad unutulmamaldr. Dzelme olmaz veya belirtiler tekrarlarsa skmay gevetici cerrahi giriim gerekebilir (3). nfiltrasyon tedavisinin olgularn %85inde baarl olduu bildirilmitir (11). Karpal tnel iine yaplan enjeksiyonun median sinir hasar yapma riski unutulmamaldr (4). Median sinir hasarn azaltmak iin Dammers ve arklar el bileinin volar yznn 4 cm proksimaline, fleksr carpi radialis ve palmaris longus tendonlar arasna 10 mg lidokain veya 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonunu nermilerdir. Ciltten 10 20 derece a ile girilip, inenin yavaa ilerletilmesi, bu srada hastann parmaklarnda ar veya batma hissetmesi durumunda durulmas, direnle karlaldnda inenin birka mm geriye ekilip repozisyonu, enjeksiyonun basnsz yaplmas ve enjeksiyondan sonra 1 ml sv verilerek karpal tnele doru kibar masaj yaplmas tarif edilmitir. Bu yntemle ortalama 3.5 ay semptom-

larda rahatlama ortaya kt bildirilmitir (4). Biz de iki olgumuzda tarif edilen ynteme uygun olarak 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon enjeksiyonu yaptk. lem srasnda ve sonrasnda herhangi bir komplikasyon grlmedi. Bir hasta enjeksiyondan sonra saat sren ar tarif etti. Hastalarn semptomlar ayn gn dzeldi ve tekrar etmeden doum gerekleti. Sonu olarak gebelikte grlen KTS genellikle ar kilo alan gebelerde sk olarak ortaya kmakta olup, hastada i ve g kaybna neden olan bir sendromdur. Konservatif tedavi yaklamlarndan el bileine splint uygulamas gnlk ilerin yaplmasn engelledii iin yaam kalitesini etkilemektedir. Ultrason tedavisi ise uzun bir tedavi periyodu gerektirmektedir. Bu tedavi sresi iinde gebelik sonlandnda semptomlar gerilemeye balayacaktr. Bu nedenle gebelerde ne kadar yardmc olabilecei tartmaldr. El bileinin proksimaline 10 mg lidokain ve 40 mg metilprednizolon uygulamasnn etkin ve gvenli bir yntem olduunu dnmekteyiz. Steroid infiltrasyon tedavisi ile dier tedavilerin prospektif kontroll almalar yaplarak, hangi yntemin daha etkili, ucuz ve kolay uygulanabilir olduunun saptanmas gerektii dnlebilir. KAYNAKLAR
1. Atroshi I, Gummesson MS, Johnsson R, et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282:153-8 2. Hales TR, Bernard BP. Epidemiology of work-related musculoskeletal disorders. Orthop Clin North Am 1996; 27:679709 3. Fourre MW. Hand Infections. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, McGraw Hill; 2000; p: 1891 4. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999; 319: 884-6 5. Wang MM. Acute Peripheral Neurologic Lesions. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York, McGraw Hill; 2000; 1474 6. de la Fuente, Fonnest I, Ellitsgaard V. Hand symptoms and pregnancy. Ugeskr Laeger 1998; 160:5791-4 7. Stolp-Smith KA, Pascoe MK, Ogburn PL Jr. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: frequency, severity and prognosis. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79:1285-7 8. Kuhlman KA, Hennessey WJ. Sensitivity and specificity of carpal tunnel syndrome signs. Am J Phys Med Rehabil 1997; 76:451-7 9. Courts RB. Splinting for symptoms of carpal tunnel syndrome during pregnancy. J Hand Ther 1995; 8:31-4 10. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem AH, et al. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham" controlled trial. BMJ 1998; 316:731-5 11. Seror P. Carpal tunnel syndrome in pregnancy. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1997; 26:148-53