Ori ji n al

Ar

atrm

Carpal Tunnel Syndrome: In Which Ratio does Electroneuromyography Comfirm the Diagnosis? Karpal Tnel Sendromu: n Tanlar Elektronromiyografi ile Ne Oranda Dorulanmakta?
Karpal Tnel Sendromu/Carpal Tunnel Syndrome

O ri g i na
l

Gkhan Evcili, Hakan Levent Gl, mer Karada, lk Trk Br Nroloji Klinii, Dr.Ltfi Krdar Kartal Eitim ve Aratrma Hastanesi, stanbul, Nroloji Klinii, Erzincan Asker Hastanesi, Erzincan, Trkiye

zet Ama: Median sinirin bilek hizasndaki kompresyonu en sk grlen tuzak nropatidir. Bu almamzn amac, tanda elektronromiyografik (ENMG) incelemenin etkisini ve istemdeki n tannn uygunluunu aratrmakt. Gere ve Yntem: ENMG Laboratuarmza bavuran 500 hasta incelendi. almaya KTS(Karpal Tnel Sendromu) n tanl 276 hasta dahil edildi. Bulgular: Hastalarn %62.8inde istemdeki n tan ile ENMG sonucu varlan tan arasnda uyum saptand. %37,2 hastada normal ENMG alma sonular bulundu. Sonu: ENMG sonularnn tany dorulama orannn yksek olmamas bize klinik deerlendirmenin yeterli yaplmadn ve/veya gereksiz istemlerin yapldn dndrmektedir. Anahtar Kelimeler Karpal Tnel Sendromu; Tan; Elektronromiyografi; Median Sinir

DOI: 10.4328/JCAM.801 Received: 14.09.2011 Accepted: 15.09.2011 Printed: 01.10.2012 J Clin Anal Med 2012;3(4): 412-4 Corresponding Author: Hakan Levent Gl, Dr. Ltfi Krdar Kartal Eitim ve Aratrma Hastanesi, emsi Denizer Caddesi E-5 Karayolu Cevizli Mevkii, stanbul, Trkiye. T.: +90 2164413900 F.: +90 2163520083 E-Mail: leventgul2003@yahoo.com

412 | Journal of Clinical and Analytical Medicine

Re s

earch

Abstract Aim: Compression of the median nerve at the wrist is the most frequently observed entrapment neuropathy. The aim of our study was to investigate the accuracy of clinically diagnosed CTS by using electroneuromyography (ENMG). Material and Method: 500 patients who applied to our ENMG laboratory were investigated. 276 CTS(Carpal Tunnel Syndrome) prediagnosed patients were included in the study. Results: There was a concordance between the referral diagnosis and the results of ENMG, in 62.8% of the patients. The ENMG results were normal in 37.2% of the patients. Discussion: There was a low verification rate for the prediagnosis of CTS by ENMG indicating that clinical evaluation alone is inaccurate in the diagnosis of CTS. Keywords Carpal Tunnel Syndrome; Diagnosis; Electroneuromyography; Median Nerve

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 1

Karpal Tnel Sendromu/Carpal Tunnel Syndrome

Karpal Tnel Sendromu/Carpal Tunnel Syndrome

Giri Karpal tnel sendromu (KTS), medyan sinirin karpal tnelde fleksr retinakulum altnda skmasdr ve en sk grlen periferal nropatilerdendir. Kadnlarda daha sktr[1]. Kadnlardaki prevelans %5.8, erkeklerdeki ise %0.6 dr[2]. KTS iin risk faktrleri, el ve el bileinin tekrarlayan hareketleri, ileri ya, obezite, gebelik, akromegali, amiloidozlar, diabetes mellitus, renal hastalklar, tiroid hastalklar, travma ve osteoartrittir. Hastaln etyolojisinde, karpal kanal iindeki basncn artmas bilinen en nemli faktrdr. Karpal kanaldaki basn artmas medyan sinirin kanlanmasn bozar ve sinirde hasarlanmaya neden olur[2]. KTSnin klasik semptomlar arasnda, ilk parmakta uyuma ve bu yaknmann geceleri artmas vardr. Tanda geceleri yaknmalardaki artma olduka nemlidir[3]. Hastalarn bir ksm yaknmalarn medyan sinir trasesine deil de tm parmaklara yayldn syleyebilir[4]. Tanda en yararl test Tinel bulgusu ve Phalen testidir[5]. Karpal Tnel Sendromu tansnda hastann semptom ve bulgular nemli olduu kadar bu bulgularn elektrofizyolojik olarak da desteklenmesi gerekmektedir[1-10,13]. Sinir iletim almalar, KTS iin en kesin tansal testtir ve klinik olarak tan konan hastalarn %91-98 inde bozuktur[4-9]. Ancak yaplan baz almalarda klinik olarak kesin KTS tans alan hastalarn %22 sinde sinir iletim almalar normal olarak bulunmutur[7,14]. Biz almamzda EMG laboratuarna bavurmu olan 500 hastadan, KTS n tans ile EMG tetkiki istenilmi olan 269 hastay deerlendirdik . KTS n tans ile bavurmu olan hastalarn,hastalklarnn arlk derecesini ve oranlarn inceledik, almamzdaki birincil amacmz KTS skln deerlendirmek deil; klinik n tanlarnn ne oranda EMG ile dorulandn gzden geirmektir. Gere ve Yntem Hastanemiz EMG laboratuarna 4 ay sresince bavurmu toplam 500 hasta geriye dnk olarak taranmtr. Bu hastalar arasndan KTS n tans ile bavurmu olan hastalarn tamamna iki tarafl Karpal Mediyan sinir motor ve duyu iletileri allm ve sonu olarak hafif,orta,ar olmak zere ayrlmtr. Bu ayrm klinik olarak deil elektrofizyolojik olarak yaplmtr. almaya dahil edilen hastalarn istatistiksel analizleri SPSS 11.7 program kullanlarak yaplmtr. Motor sinir ileti parametreleri olarak; Frekans filtresi:10hz-10 khz,Duyarllk:1 mv,Sprme hz:5 ms/div,Uyar iddeti: submaksimal, Kayt elektrodu:Yzeyel kee elektrodu kullanlmtr. Duysal sinir ileti incelemesinde ise aktif elektrod 5. Parmaa, referans elektrod ise aktif elektrodun 3 cm distaline yerletirilmitir. Uyarm katod aktif kayt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak ekilde fleksr karpi radiyalis ve palmaris longus tendonlar arasnda mediyan sinir zerine uygulanarak antidromik teknikle allmtr. Elektrofizyolojik olarak KTS tans alm olan hastalarn snflandrlmas aadaki gibi yaplmtr: Hafif KTS : Ortodromik,antidromik veya palmar yolla mediyan distal iletim hznn uzamas ve/veya duysal potansiyel amptdnn normalin altna dmesi. Orta KTS : Yukardakilere ilaveten mediyan sinirin distal motor latansnn uzamas. leri KTS : Sklkla duysal potansiyel yokluu ve tenar motor yant amptdnn dmesi veya latansnn gecikmesi. Bulgular almamza dahil edilmi hastalarn ok nemli bir ksm kadnd. Bu sebepten dolay cinsiyet ayrm yaplmamtr. EMG la2 | Journal of Clinical and Analytical Medicine

boratuarna bavurmu olan 500 hasta almaya alnmtr. Bu hastalarn 269 (%53.8) tanesi KTS n tans ile sevk edilmitir. Bu 269 hastann her birisinin 2 elide incelenmitir. Hastalarn ya ortalamas 40.61 11.76 idi (21 ila 76 ya aras). Hastalarn 169 (%62.8) tanesinde KTS bulundu. 100 (%37.2) kadar ise normal olarak bulundu. Yani istenilen 269 KTS hastasnn ,169 tanesinde gerekten KTS vard. Toplam 169 hastann 112 (%66.2) tanesinde bilateral, 57 (%33.8) tanesinde ise tek tarafl KTS vard (Bulgular Tablo-1de zetlenmitir).
Tablo 1. ENMG sonularna gre KTS say ve oranlar
_________________________________________________________________

KTS n tanl hasta says Bilateral KTS tesbit edilen hasta says Unilateral KTS tesbit edilen hasta says Normal ENMG bulgular olan hasta says

269 112(%41.6) 57(%21.2) 100(%37.2)

____________________________________________________________________

112 bilateral KTS hastasndan 22(%19.6) tanesinde bilateral ar,16(%14.2) tanesinde bilateral orta,44(%39.2) tanesinde ise bilateral hafif derecede tuzaklanma vard. 30(%27) tanesinde ise her iki elde farkl derecelerde tutulum vard. Toplam 57 tek tarafl tutuluma baktmzda ise;37(%64.9) tanesinde hafif,6(%10.5) tanesinde orta,14(%24.6) tanesinde ise ar derecede tuzaklanma mevcuttu(bulgular Tablo-2de zetlenmitir).

Tablo 2. ENMG sonularna gre KTS dzeyleri

_________________________________________________________________ KTS dzeyi Unilateral(57) Bilateral(112) Hafif 37(%64.9) 44(%39.2) Orta 6(%10.5) 16(%14.2) Ar 14(%24.6) 22(%19.6)

____________________________________________________________________

Tartma Karpal tnel sendromu tans klinik deerlendirme ve elektrofizyolojik incelemeler ile konulmaktadr. Klinik olarak tanmlanm vakalarn %91-98inde elektrofizyolojik olarak da bozukluk saptanmaktadr[4,6]. Fakat bizim gzlemlerimize gre zaman zaman hastalarn ar olarak tarifledii klinie karn hafif veya normal elektrofizyolojik bulgular elde edildii grlmektedir. Ayn ekilde hi semptom olmayan ellerde de elektrofizyolojik inceleme ile KTS bulgularna rastlanabilmektedir. almamzdaki hastalar Karpal Tnel Sendromu phesi ile elektrofizyoloji laboratuarmza gnderilen hastalardan seilmilerdir. Bu hastalarn elektrofizyolojik olarak kanda KTS tesbit edildii , KTS tans alm olan hastalarn derecelendirilmesi ve KTSnin hangi elde olduu not edilmitir. Genel populasyonda % 5 KTS vakasna rastlanmaktayken, endstrilemi toplumlarda bu oran %50lere kadar kmaktadr [5]. Tm populasyonu aratran bir almada toplumda KTS oran %47 bulunmu olup bunlarn %15i endstriyel iilerdir [6]. Umay ve arkadalarnn yapt almada,119 hastann deerlendirme sonularna gre 40 (%33.6) hafif, 66s (55.5) orta, 13 (%10.9) ise ar KTS olarak saptanmtr. Demografik zelliklerin deerlendirilmesinde, olgularn 102si (%85.7) kadn, 17si (%14.3) erkek, ya ortalamas 46.3212.18 yl olarak tesbit edilmitir. 115 (%96.6) olgu sa elini dominant olarak kullanmakta,70inde (%58.8) sa el, 54nde (%45.4) sol el, 85inde ise(%76.6) bilateral el tutulumu mevcuttur[11]. Koer ve Brnn yaptklar almada KTS tans alm 63 el (38 sol el, 25 sa el) deerlendirilmitir. Hastalarn ortalaJournal of Clinical and Analytical Medicine | 413

Karpal Tnel Sendromu/Carpal Tunnel Syndrome

Karpal Tnel Sendromu/Carpal Tunnel Syndrome Kissel TJ, Cornblath DR (eds): Diagnosis and Management of Peripheral Nerve Disorders. Oxford University Press, 2001,pp:597- 601. 4. Adam M, Leblebici B, Ba S, Akman MN. Elektonromiyografik inceleme isteminin uygunluu. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:150-3. 5. Redmond MD, Rivner MH. False positive electrodiagnostic tests in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 1988;11(5):511-8. 6. Franklin G.M, Haug J, Heyer N, Checkoway H, Peck N. Occupational carpal tunnel syndrome in Washington State. Am J Public Health 1991;81(6):741-6. 7. Kurt S, Karaer H, Kaplan Y, Etikan . Vcut Kitle ndeksi, Ya ve Cinsiyet ile Karpal Tnel Sendromu Arasndaki liki. Turk J Phys Med Rehab 2006;52:154-7. 8. zdolap , Sarkaya S, Sumer M, Atasoy HT. Karpal Tnel Sendromlu hastalarda klinik bulgularn elektrodiagnostik testler ile ilikisi. Turk J Phys Med Rehab 2005;51(4):134-7. 9. Tun T, Kutlu G, Cokun , Okuyucu EE, avdar L, nan LE. Karpal Tnel Sendromunda klinik ve elektrofizyolojik evrelemelerin karlatrlmas. AD Tp Fakltesi Dergisi 2006; 7(2):23-6. 10. Lo JK, Finestone HM, Gilbert K, Woodbury MG. Community-based referrals for electrodiagnostic studies in patients with possible carpal tunnel syndrome: what is the diagnosis? Arch Phys Med Rehabil 2002;83(5):598-603. 11. Umay E, Polat S, nl E, elik , akc A. Karpal Tnel Sendromlu Hastalarmzn Demografik zellikleri. J Clin Anal Med 2011;2(3):63-5. 12. Koer A, Br . Karpal Tnel Sendromu Olgularnda Gece Ar Skl Median Sinir Hasarn Yanstr. Trk Fiz Tp Rehab Derg 2005;51(4):138-141. 13. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, Krom M, Franklin G, Franzblau A. Consensus Criteria for the Classification of Carpal Tunnel Syndrome in Epidemiologic Studies.American Journal of Public Health 1998;88(10):1447-50. 14. Witt JC, Hentz JG, Stevens JC. Carpal tunnel syndrome with normal nerve conduction studies.Muscle Nerve 2004;29(4)515-22. 15. Mondelli M, Giacchi M, Federico A. Request for electromyography from general practioners and specialits. Critical evaluation. Ital J Neurol Sci 1998;19:195-203. 16. Krad F, ztura , Gen A. Karpal Tnel Sendromu tansnda subjektif yaknmalarn kantitatif olarak kullanlabilirlii. Dokuz Eyll niversitesi Tp Fakltesi Dergisi 2005;19:21-9. 17. Kul-Panza E, Ofluolu D, Elmas E, Gndz OH, Berker N, Akyz G. Klinik tan ile elektronromiyografik tannn karlatrlmas. Trk Fiz Tp Rehab Derg 2004;50:3-6. 18. On AY, Kirazl Y, Akflit R. Bir EMG laboratuarna bavuran olgularn zellikleri ve klinik tan-EMG tutarll. Ege Fiz Tp Reh Der 1998;4:71-6.

ma ya 43,912,1 (23-78) yld ve gece ar skl ile median sinir bileik kas aksiyon potansiyelleri arasnda istatistiksel olarak anlaml bir iliki mevcuttur (p=0,03). Bu iliki cinsiyet, ya, tuzan olduu taraf, dier sinir ileti almas verileri ve sorgulanan dier ar zelliklerinden bamszdr. Dier sinir ileti almas parametreleri ile ar skorlar arasnda bir iliki bulunamamtr[12]. Kurt ve arkadalarnn yapm olduu bir aratrmada almaya 72si erkek, 648i kadn olmak zere toplam 720 hasta alnmtr. Hastalar 15-76 ya arasnda ve ya ortalamas 45,2910,87 idi. yz sekiz (%42,8) hastada sinir iletim almalarnda herhangi bir anormallik saptanmamtr. Doksan yedisinde (%13,5) tek tarafl, 315inde (%43,8) iki tarafl KTS grlmtr. Otuzdokuz erkek, 266 kadn hastada KTS izlenmemitir. Dokuz erkek, 88 kadn hastada tek tarafl KTS, 24 erkek, 291 kadn hastada bilateral KTS saptanmtr[7]. Krad ve zturann yapm olduu bir aratrmada; yetmi alt KTS n tanl hasta grubunun 30unda elektrofizyolojik olarak KTS saptanmtr (%39,5). KTS olan 30 hastann 28i kadn, 2si erkektir, KTS tans dlanan 46 hastann 38i kadn, 8i erkektir. Elektrofizyolojik olarak KTS tans alan 30 hastann 15inde unilateral (14 hastada sa, 1 hastada sol), 15inde de bilateral KTS dikkati ekmitir[16]. Adam ve arkadalar ENMG istemi yaplm 1216 hastay retrospektif olarak incelemilerdir. %40.7 hastada KTS n tans mevcut iken, tm hastalarn sadece %46.4nde ENMG sonucu ile istemdeki n tan arasnda uyum saptanmtr[4]. Kul-Panza ve arkadalar [17], 3 yllk 1585 hastalk retrospektif allmalarnda uyum orann %42,3 olarak bulurken, On ve arkadalar [18] 910 hastada ise oran %57,5 bulmulardr. Bizim aratrmamzda ise; ENMG istenilen 269 KTS hastasnn ,169(%62.8) tanesinde gerekten KTS vard.Toplam 169 hastann 112(%66.2) tanesinde bilateral,57(%33.8) tanesinde ise tek tarafl KTS dikkati ekti.112 bilateral KTS hastasndan ise 22(%19.6) tanesinde bilateral ar,16(%14.2) tanesinde bilateral orta,44(%39.2) tanesinde ise bilateral hafif derecede tutulum izlendi. 30(%27) tanesinde ise her iki elde farkl derecelerde tutulum vard.Toplam 57 tek tarafl tutuluma baktmzda ise;37(%64.9) tanesinde hafif,6(%10.5) tanesinde orta,14(%24.6) tanesinde ise ar derecede tutulum grld. Biz ncelikli olarak KTS n tans ile gelen hastalarn yzde kann gerekten KTS olduuna ve sonrasnda da KTS tesbit edilen hastalardaki tuzaklanmann arlk derecesine dikkat ekmek amacyla bu aratrmay sunmay uygun bulduk. Grld gibi 269 KTS n tanl hastann sadece 169 tanesinde gerekten elektrofizyolojik olarak KTS tans konmaktadr. ENMG sonularnn tany dorulama orannn yeterince yksek olmamas bize klinik deerlendirmenin yeterli yaplmadn ve/ veya gereksiz istemlerin yapldn dndrmektedir. stemde bulunan hekimlerin ENMG ile ilgili bilgileri arttrlmaldr. Mondelli ve arkadalar FTR, nroloji, ortopedi, nroirurji ve romatoloji uzmanlar dnda kalan hekimlerden gelen istemlerin bir nroloji uzmannca deerlendirilmesini ve bu sayede tm ENMG tetkiklerinde %25 azalma salanabileceini ne srmlerdir[15]. Gereksiz tetkik isteminin azaltlmas ise; hastadan ayrntl yk alnabilecek ve eksiksiz klinik muayene yaplabilecek yeterli zaman ayrmak ile mmkn olabilecektir.
Kaynaklar 1.Pyun SB, Song W, Yoo SD. Slowed conduction velocity of the median sensory nerve across the carpal tunnel in normal adults. Am J Phys Med Rehabil 2005; 84:598-603. 2. Bland JD. Carpal tunnel syndrome. Curr Opin Neurol 2005;18(5):581-85. 3. Freimer M, Brushart TM, Cornblath JT. Entrapment neuropathies. In: Mendell RJ,

414 | Journal of Clinical and Analytical Medicine

Journal of Clinical and Analytical Medicine | 3