06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 89

Karpal tnel sendromunda uzun dnemde eilimler

R. Gelfman, MD L.J. Melton III, MD B.P. Yawn, MD P.C. Wollan, PhD P.C. Amadio, MD J.C. Stevens, MD

ZET

Giri: Karpal tnel sendromunun (KTS) insidans, cerrahi tedavisi ve ite kayp gn says gibi gnmzdeki eilimleri belirlemek. Yntemler: Rochester Epidemiyoloji Projesindeki tbbi kaytlara dayanarak Olmsted vilayeti, Minnesotada ikamet eden kiiler arasnda KTS insidans ve prevalans belirlendi. rneklerin %80inde tbbi kaytlar gzden geirilerek doruland. ile balantl KTS Minnesota alma ve Endstri Departmannda belirlendi. Bulgular: Toplamda Olmsted vilayetinde ikamet eden 10.069 kiinin 19812005 yllar arasnda ilk kez KTS tans alm olduu belirlendi. Toplam insidans (2000 ylndaki Birlemi Devletler nfusuna gre dzeltilmi) 491, 100.000 kiide 258 kadn/erkek (p < 0.0001) ve 100.000 kiide her iki cinste ortak 376 olarak belirlendi. Dzeltilmi yllk oranlar 19811985 yllar arasnda 100.000de 258 iken, 20002005 yllar arasnda 424e ykseldi (p < 0.0001). Karpal tnel cerrahisinin yllk ortalama insidans 100.000de 109 iken i ile balantl KTS oran 100.000de 11 olarak belirlendi. Gen, alma yandaki insanlarda 1980lerin bandan ortalarna kadar geen srede hafif KTS iin giderek artan tbbi yardm arama orann, 1990larda yal nfusta artm insidansn izledii belirlendi. Sonular: Medikal tan alan karpal tnel sendromu (KTS) insidans 1980lerde artmtr. Bu artn nedeni
bilinmemektedir, ama 1980lerin ortalarndan 1990larn ortalarna kadar sren KTS epidemisi i gn kayplarna neden olmutur. Yallarda hastalk daha iddetli grlmekte ve karpal tnel sendromu iin cerrahi bu hastalarda daha sk yaplmaktadr. Nfusun yalanmas gz nnde bulundurulduunda bu durumun da salk politikalarnda etkileri olmas mmkndr. Neurology 2009;72:3341 SZLK
CI = gven aral; KTS = karpal tnel sendromu; MESA = Marshfield epidemiyoloji alma alan.

Yazma adresi ve reprint istekleri iin Dr. Russell Gelfman, College of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905 gelfman.russell@mayo.edu

Karpal tnel sendromu (KTS) zellikle cerrahi gerektirdiinde ya da kiinin almasn engelledii durumlarda sosyal ve ekonomik maliyeti yksek olan sk grlen bir hastalktr.1-4 KTSnin genel poplasyonda insidans birka almada aratrlmtr ve sonularn almann yapld yere ve kullanlan metodolojiye gre deitii grlmektedir.5-10 Buna ramen almalar gnmze dek nedeni bilinmeksizin eilimin arttn gstermektedir. Rochester, Minnesotada 19611980 yllar arasnda KTS insidans ile ilikili bir nceki almamzdan beri5 obezite ve diyabet gibi KTS risk faktrleri toplumda art gstermitir.11-13 Ek olarak ite retkenliin artmas, daha yksek farkndallk, endstride, ofislerde ve evlerde bilgisayarlarn daha fazla kullanlmas gibi baka d faktrlerin de artm olduu dnlmektedir.14-17 Bu deiiklikler ve KTS

Departments of Physical Medicine & Rehabilitation (R.G.), Health Sciences Research (L.J.M.), Orthopedics (P.C.A.) ve Neurology (J.C.S.), College of Medicine, Mayo Clinic ve Department of Research (B.P.Y., P.C.W.), Olmsted Medical Center, Rochester, MN. Supported by a grant (R01-AR30582) from the NIH, US Public Health Service. Grant 1 UL1 RR024150, National Center for Research Resources (NCRR), NIH ve NIH Roadmap for Medical Research tarafndan desteklenmitir. Its contents are solely the responsibility of the authors and do not necessarily represent the official view of NCRR or NIH. Burada sunulan ierik yazarlarn sorumluluundadr ve NCRR ya da NIHnin resmi sunumu deildir. NCRRye http://www.ncrr.nih.gov/ adresinden eriilebilir. Information on Reengineering the Clinical Research Enterprise bilgileri iin http://nihroadmap.nih.gov.

Beyan: Yazarlar herhangi bir kar atmas olmadn bildirirler.

Copyright 2008 by AAN Enterprises Inc.

89

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 90

tanmnn almalar arasnda farkllk gstermesi nedeniyle nceki Rochester almamz, Rochester Epidemiyoloji projesi kaynaklarn kullanarak 2005 ylna ve tm Olmsted vilayetinin bireylerini kapsayacak ekilde kadar genilettik. Amacmz karpal tnel sendromunun insidansn, cerrahi tedavisini ve ite kayp gn says gibi gnmzdeki eilimleri belirlemekti.
YNTEMLER Rochester Epidemiyoloji Projesi kayt
balant sistemi sayesinde Olmsted vilayeti nfusunda tan alan hastalklar tama yakn bir ekilde saptanabilmektedir.18 Mayo Klinii ve Olmsted Tp Merkezinin etik kurullarndan onay alndktan sonra Olmsted vilayetinde 357.2 (H-ICD-8) ya da 354.0 (ICD-9) tan kodlar ile alma sresinde yeni tan alan karpal tnel sendromu vakalarn belirledik. nsidans kabul etmek iin kiinin tandan nceki 1 yl boyunca Olmsted vilayetinde ikamet ediyor olmas (KTS tedavisi iin vilayete yolculuk eden hastalarn darda braklabilmesi iin) art kouldu. Bir nceki almamzda tm vakalarda tannn kesinletirilebilmesi iin ek tansal kategoriler (rn., eitli periferik nropatiler, sinir yaralanmalar, seilmi dier durumlar) de taranmt, ancak bu laboratuar sreleri toplam 1016 KTS vakadan sadece 34 tan konamam hasta tanmlamt.5 Benzer olarak, tbbi kaytlar kullanan dier aratrclar da 354.0dan baka ICD-9 kodlar ile tanmlanm birka KTS vakas yakalamt.6 Ortak bu tecrbeye dayanarak ek tansal kategoriler bu almaya dahil edilmedi. Tbbi alma iin onam vermeyen olas 712 vakann (%7) da kaytlar almamza alnmad.19 Tansal altn bir lt olmamas, klinik tablodaki varyasyonlar ve farkl doktorlarn tansal ltlerindeki farkllklar nedeniyle ICD-9 kodu 354.0 ile tanmlanan KTSnin insidans yksek bulunmu olabilir.20,21 Vakalarn saysnn fazla olmas nedeniyle yazarlardan bir kii (R.G.) epidemiyolojik almalarda KTS iin nerilerin ltler babnda eitimli hemirelerin kaytlarndan rastgele rnekleri inceledi.22 Gzden geirilen 194 kayttan 131i (%68) en az ikisinde olmak zere 1., 2. ve 3. parmaklarda uyuukluk, karncalanma, yanma ya da ar ile tanmlanan klasik/olas KTS belirti ltlerine uymaktayd. Bir dier 25i muhtemel KTS ltlerini karlamaktayd (en az birinde olmak zere 1., 2. ve 3. parmaklarda uyuukluk, karncalanma, yanma ya da ar); 38i ise belirtilerin yerleimi belirtilmemiti. Bu nedenle 156 vaka (%80) KTS iin gerekli belirti kalitesi ve yerleimi ltlerini karlamaktayd.22 Srasyla her be yl iin dorulama oran %94, %76, %81, %72 idi. Toplamda 113 (%58) hastada Elektromiyografi (EMG) yapld; bunlarn da 88inde (tm grubun %45i, test edilenlerin %78i) bilekte medyan sinir nropatisi ile uyumlu bulgular kaydedildi (ekil 1). Ynetsel oranlar bu sonular dorultusunda tekrar dzeltilmedi. Yllk insidans (100.000 kiide yl bana oran) herkesin risk altnda olduu kabul edilerek yeni KTS vakalarnn saysnn Olmsted vilayetinde ikamet eden tm kii saysna (1981den 2000e kadar on yllk nfus saym rntsnn lineer interpolasyonu ve 2005e kadar ise ekstrapolasyon ile belirlenen) blnmesiyle elde edildi.23 Oranlar 2000 ylndaki ABD poplasyonunun ya ve cinsiyet dalmna gre dorudan standardize edildi. Poisson hata dalm dorul90 Neurology 72 January 6, 2009

tusunda %95lik gven aral (CI) belirlendi. Kaba insidans oranlarnn Poisson regresyon analizi ile cinsiyet, ya (snf ngrdrc deikeni olarak kabul edildi, 059, 6069, 7079 ve >80 ya) ve tan tarihi (5 yllk aralklarn orta noktalar kullanlarak 19811985, 19861990, 19911995, 19962000, 20012005 aralklarna blnd) belirlendi. Benzer bir ekilde ayn zaman dilimleri iin ilk karpal tnel cerrahisi oranlar ve i ile balantl KTS oranlar belirlendi. Karpal tnel serbestletirme insidans (~kullanm katsays) Olmsted vilayetinde gerekletirilen tm cerrahi operasyonlarn kaytlarnn yer ald Rochester Epidemiyoloji Projesi veri tabannn cerrahi indeks bilgileri kullanlarak toplam operasyon saysnn elektronik olarak belirlenmesi ile hesapland. Minnesota ve alma Departman tarafndan rutin olarak i ve iverenlerden toplanan bilgiler dorultusunda 1981 ve 2005 yllar arasnda 3 ya da daha fazla i gn kaybna neden olan, i ile balantl KTS insidans belirlendi.

BULGULAR 19812005 yllar arasnda toplam 20.069 Olmsted vilayeti sakininde KTS saptand. Bunlarn 6897si kadn 3172si erkekti. Ortalama ya ve cinsiyete gre ayarlanm KTS insidans 100.000 kiide 376 idi (%95 CI, 369384), ama kadnlarda (100.000 kiide yl bana 491; %95 CI, 479502) erkeklere gre (100.000 kiide yl bana 258; %95 CI, 249268) ok daha yksekti. KTS vakalarnn kadn/erkek oran 1.2:1 ve kyaslamal dzeltilmi oran 1.9:1 idi. Ancak alma dnemi sresinde oranlar neredeyse iki katna kmtr. 19811985 yllar arasnda 100.000 kiide yl bana 258den 20012005de 100.000 kiide yl bana 424e ykselmitir (p < 0.0001). En byk art 19861990 yllar arasnda yaanmtr, ama bundan sonraki dnemlerde de oranlar artmaya devam etmitir (ekil 2A). Kadnlarda yaa gre ayarlanm yllk insidans %161e, 100.000 kiide yl bana 337den 542ye ykselmitir. Erkekler iin oranlar benzer bir ekilde %172ye, 100.000 kiide yl bana 177den ilk be yl iinde 303e ykselmitir. Bu deiikliklere ya dalmnda komplike kaymalar da elik etmitir (tablo 1). Genel olarak KTS insidansnda en belirgin deiiklikler her iki cinsten de gen ya grubunda, alma periyodunun ilk ksmnda ve yallarda alma periyodunun son dnemlerinde gereklemitir. Buna karn KTS tans ile ilk kez karpal tnel serbestletirme operasyonu insidasnda ilk 4 beyllk periyotta hafif dler grlmtr (ekil 2B). 20012005 yllar arasnda bu ilemin yaplmas artmtr. Bunun nedeni 50 ya stndeki insanlarda cerrahi oranlarnn artmas ile ilikilidir. Tablo 2de detayl veriler yer almaktadr. ekil 2Cde i ile balantl KTS oranlar gsterilmektedir. Oranlar 19811985 ve 19861990

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 91

ekil 1

Rastgele gzden geirilen 194 kayttan klasik/muhtemel ya da olas karpal tnel sendromu (KTS) tans alan 156 hastann belirti zellikleri ve EMG sonular

Klasik/muhtemel KTS Duysal belirtiler (uyuma, karncalanma, yanma ya da ar) 1., 2., 3. parmaklarn en azndan ikisinde (periferik nropatiye dair kant yoksa tm parmaklarda) 131 hasta (Hst)

Olas KTS Duysal belirtiler (uyuma, karncalanma, yanma ya da ar) 1., 2., 3. parmaklarn en azndan birisinde 25 Hasta (Hst)

Belirtiler aadakilerden en az biriyle iddetlenir: uyku, uzam el ya da kol pozisyonu ya da elin tekrarlayc hareketleri

Belirtiler aadakilerden en az biriyle iddetlenir: uyku, uzam el ya da kol pozisyonu ya da elin tekrarlayc hareketleri

Evet 92 Hst

Kayt edilmemi 39 Hst

Evet 13 Hst

Kayt edilmemi 12 Hst

EMG yaplm m?

EMG yaplm m?

EMG yaplm m?

EMG yaplm m?

Evet 62 Hst

Hayr 30 Hst

Evet 19 Hst

Hayr 20 Hst

Evet 13 Hst

Hayr 0 Hst

Evet 10 Hst

Hayr 2 Hst

Pozitif NCS?

Pozitif NCS?

Pozitif NCS?

Pozitif NCS?

Evet 54 Hst

Hayr 8 Hst

Evet 16 Hst

Hayr 30 Hst

Evet 10 Hst

Hayr 3 Hst

Evet 6 Hst

Hayr 4 Hst

Kaytlarn 38inde parmaklarn lokasyonu belirtilmedii iin dahil edilmedi. Pozitif sinir ileti almas (NCS) iin ltler medyan palmar distal latansn 1.3 msnden fazla olmas, palmar latans 1.2 msn ya da daha kk iken medyan-ulnar latans farknn 0.3 msnden yksek olmas ya da ulnar antidromik duysal latans normal iken medyan antidromik duysal latansn 3.6 msnden yksek olmasdr.

yllar arasnda belirgin derecede artm, 19911995 yllar arasnda erkeklerde ve 19962000 yllar arasnda kadnlarda d gstermitir; bundan sonra oranlar rlatif olarak stabil seyretmitir. Bu patern KTS cerrahisi paternlerinden belirgin derecede farkllk gstermektedir.
TARTIMA Gnmzde, bu alma genel pop-

lasyonda medikal tan alm KTS insidans ile ilgili en uzun almadr. Daha nce bu poplasyonda yllk KTS insidansnda 1.4 katlk bir art bildirmitik (19611965 yllar arasnda 100.000 kiide yl bana 88den 19761980 yllar arasnda 125e ykselmitir).5 Bu KTSde gerek bir arttan ziyade bu deiikliin sendro-

mu daha iyi tanyan tp uzmanlarnn artmas, blgede 1967 ylnda el kliniinin almas ve 1977den sonra zellikle palmar medyan duysal uyarnn olduu daha duyarl elektrodiyagnostik tekniklerin ortaya kmas sayesinde KTSnin daha iyi tannmasndan (saptanma bias) ileri geldii dnlmektedir.5 Ancak bu blgede 1960dan beri KTS olduka iyi bilinmesine24 ramen bu alma daha yakn dnemlerde oranlarn arttn gstermektedir (20012005 yllar arasnda ya ve cinsiyete gre dzeltilmi yllk insidans 100.000 kiide yllk 424dr). Bu sonu dier gncel almalar ile uyumludur (tablo 3). Bu nedenle Dou Kentde 19922001 yllar arasnda bildirilen vakalardaki art oran kadnlarda %90, erkeklerde %145 olarak belirlenmiNeurology 72 January 6, 2009 91

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 92

ekil 2

Yaa gre ayarlanm (kadn, erkek), yaa ve cinsiyete gre ayarlanm (her iki cins birlikte) 100.000 kiide yllk karpal tnel insidans (A), karpal tnel serbestletirme cerrahisi (B) ve i ile balantl karpal tnel sendromu ve kayp i gn (C), Minnesota, Olmsted vilayeti sakinleri arasnda, 19812005

Kadn Erkek Her iki cins

Be yllk dnem

Kadn Erkek Her iki cins

Be yllk dnem

Kadn Erkek Her iki cins

Be yllk dnem e bal yaralanmalar formundaki First Report of Injury ynteminin ileyiindeki detaylar iin www.doli.state.mn.us/ fr01info.html.

tir.8 Siennada 19911998 yllar arasnda KTS oran kadnlarda %8, erkeklerde %74.7 ngilterede ise 19922000 yllar arasnda kadnlarda %13, erkeklerde %35 orannda artmtr.9 Son olarak Hollandada 1987de KTSnin kaba insidans kadnlarda 100.000de 190, erkeklerde 60 ve kadn ve erkek toplamnda 90 olarak saptanmtr.10 Bu sonular genel poplasyonda, zellikle 1980 ve 90larda basnda KTS hakknda yazlar kmas ile KTSnin daha ok fark edildiini dndrtmektedir. rnein ProQuest kullanlarak New York Timesda karpal tnel sendromu arandnda 19812005 yllar arasnda toplam 318 yaz saptanmakta, bu yazlarn 5 yllk dilimlere gre dalm srasyla 11, 43, 89, 103 ve 72 olduu grlmektedir. Bir nceki Rochester almasnda, 1961 ile 1980 yllar arasnda kadnlardaki oranlar daha yksek olmasna ramen, gerekte art erkeklerde daha yksek olup, yaa gre dzeltilmi kadn:erkek oran alma periyodunda 4.0:1den 1.5:1e dmtr. Benzer ekilde sunulan almada da KTS insidansndaki art erkeklerde daha yksek olup son 5 yllk dnemde cinsiyet oran 1.8:1e dmtr. Bu oranlar, Canterbury (1.0:1)8 ve ngilteredeki (1.5:1)9 ile benzer olup, Marshfield (1.1:1)6 ve Sienna (4.1:1)7 almalar ile farkllk gstermektedir. Bu deiikliklerin aklanmas gtr. Bir olaslk erkeklerin belirtileri iin daha az oranda doktora bavurmas teorisi nedeniyle erkeklerde KTSnin baz poplasyonlarda normalden az saptanmas olabilir.25,26 Zaman iinde insidans oranlar deitii ve baka hibir alma KTSyi bu kadar uzun bir dnem izlemedii iin oranlar be yllk dnemlerde tek bana incelemek daha mantkl olacaktr. Bizim 19911995 yllar arasnda saptadmz insidans Marshfield Epidemiyoloji alma Alan (MESA) ile benzer, ancak Huddersfieldden yksektir (tablo 3). MESAdaki oran 100.000 kiide yllk insidans 377dir,6 Huddersfielddeki EMG klinii ise 19911993 yllar arasnda 100.000 kiide sadece 47 KTS insidans bildirmitir.8 Bizim 19962000 yllar arasndaki insidansmz 100.000 kiide yllk 412 idi. Bu oranlar Sienna, Canterbury ve ngiltere ve Hollandadakinden yksektir (tablo 3). 19911998 yllar arasnda Siennadaki oran 100.000 kiide yllk 269, Canterburyde 19922001 yllar arasnda 90 ve ngilterede 136 ve Hollandada 19922000 yllar arasnda 219dur.7-10 Toplumda tan alan tm vakalarn bulunduu verilerin kullanlmas, almamzda KTSnin dorulanmas iin klinik ltlerin kullanlmas ve MESA almas neden daha ok tan merkezi olan ve tannn dorulanmas iin EMG koulu bulunan di-

92

Neurology 72 January 6, 2009

100.000 kiide yllk ayarlanm insidans

100.000 kiide yllk ayarlanm insidans

100.000 kiide yllk ayarlanm insidans

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 93

Tablo 1

19812005 yllar arasnda Minnesota, Olmsted vilayeti sakinleri arasnda ya ve cinsiyete gre 100.000 kiide yllk karpal tnel sendromu insidans
19811985 1986 1990 Say Oran 19911995 Say Oran 1996 2000 Say Oran 20012005 Say Oran Tm yllar Say Oran

Ya grubu, yl Kadn < 20 2029 3039 4049 5059 6069 7079 80 Toplam

Say

Oran

26 127 172 137 142 63 65 32 764

34 271 434 507 698 397 516 367 309 337

26 221 339 253 153 100 70 53 1215

33 494 723 784 702 589 524 517 460 474

14 247 423 367 195 80 68 49 1443

17 575 848 933 757 432 470 417 50 510

32 225 387 414 277 118 109 95 1657

37 543 773 868 882 580 692 719 540 537

28 206 318 458 418 176 129 85 1818

30 477 599 848 1173 790 748 583 544 542

126 1,026 1,639 1,629 1,185 537 441 314 6897

30 468 684 813 878 571 601 536 480 491

Dzeltilmi oranlar* (%95 CI) Erkek < 20 2029 3039 4049 5059 6069 7079 80 Toplam Dzeltilmi oran* (%95 CI) Her iki cins Toplam Dzeltilmi oran (%95 CI) 1100 10 53 58 61 44 63 36 11 336

(313362)

(447501)

(483536)

(511563)

(517567)

(479502)

13 132 153 228 223 472 477 334 148 177

9 80 110 90 84 67 40 16 496

11 201 243 292 384 455 468 421 202 228

6 112 160 146 104 66 37 27 658

7 283 329 391 410 399 369 579 246 264

13 86 156 190 165 74 66 24 774

14 219 316 417 556 397 558 417 266 281

18 70 173 221 181 114 96 35 908

18 168 330 428 545 553 723 535 285 303

56 401 657 708 578 384 275 113 3172

13 200 281 369 445 458 537 470 235 258

(157197)

(207249)

(244285)

(261301)

(283323)

(249268)

232 258

1711

336 352

2101

381 397

2431

406 412

2726

417 424

10.069

361 376

(242274)

(335369)

(371404)

(396429)

(411443)

(369384)

*2000 ylnda ABD nfusunda yaa gre dzeltilmi 100.000 kiide yllk insidans. 2000 ylnda ABD nfusunda yaa ve cinsiyete gre dzeltilmi 100.000 kiide yllk insidans. CI = gven aral.

er blgelere gre oranlarmzn daha yksek bulunduunu aklayabilir.7,8 Pozitif bir sinir ileti almasnn tannn doruluunu arttrdnda hemfikir olsak bile klasik semptomatolojisi olan tm hastalarda sinir ileti hzlar anormal bulunmamaktadr.27 Ancak almamzda vakalarn %80lik konfirmasyon oran olduunu gz nne aldmzda bile Hollanda ve ngilteredeki dk oranlarn bir aklamas olmas gerekmektedir.9,10 lkeler arasnda gerekten de insidansda farkllklar olabilecei gibi hastalarn doktora gitme ihtiyac duyma davranlarna ya da salk yardmna ulaabilirliinde de etkisi olabilir. En yksek insidansn ABDde olmas ilgintir, nk tm bu saylan lkeler iinde kapsaml universal

salk sistemi bulunmayan tek lkedir. Eer bu farkllklar sigorta sistemimizden kaynaklansayd oranlarn daha dk olmas beklenirdi. Bu nedenle bulgularmz genel poplasyonda hastalk geliimine dair ulusal farkllklar olduu hipotezini dndrtmekte bu da lkeler arasnda KTS tans oranlarnn neden farkllk gsterdiini biraz aklayabilmektedir. Zaman iinde insidansn artmasn baka hangi faktrler aklayabilir? Sonularmz tm alma sresi boyunca neredeyse ayn oranda kullanlan elektrodiagnostik testlerin gelimesinin ya da daha yenilerinin kullanma girmesinin rol olmadn gstermektedir. Verilerimizde kaytlardaki vakalarn %58inin EMGye sevk edildiini ve bu orann
Neurology 72 January 6, 2009 93

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 94

Tablo 2

19812005 yllar arasnda Minnesota, Olmsted vilayeti sakinleri arasnda ya ve cinsiyete gre 100.000 kiide yllk karpal tnel serbestletirme cerrahisi insidans
19811985 1986 1990 Say Oran 19911995 Say Oran 1996 2000 Say Oran 20012005 Say Oran Tm yllar Say Oran

Ya grubu, yl Kadn <20 2029 3039 4049 5059 6069 7079 80 Toplam

Say

Oran

2 32 67 63 69 26 30 22 311

3 68 169 233 339 164 238 252 126 142

4 36 79 62 62 30 32 22 327

5 80 168 192 284 177 240 215 124 132

2 23 86 80 47 38 32 23 331

2 54 172 203 182 205 221 196 116 119

2 16 79 98 68 31 41 28 363

2 39 158 206 216 152 260 212 118 118

0 27 76 135 149 77 71 35 570

0 62 143 250 418 345 411 239 171 171

10 134 387 438 395 202 206 130 1,902

2 61 162 219 293 215 281 222 132 138

Dzeltilmi oranlar* (%95 CI) Erkek <20 2029 3039 4049 5059 6069 7079 80 Toplam Dzeltilmi oran* (%95 CI) Her iki cins Toplam Dzeltilmi oran (%95 CI) 444 (5984) 2 20 24 16 17 29 21 4 133

(126159)

(118147)

(106132)

(106130)

(157185)

(132144)

3 50 63 60 86 217 278 122 59 72

3 16 29 34 25 19 18 10 154

4 40 64 110 114 129 211 263 63 76

2 21 36 31 29 29 20 8 176

2 53 74 83 114 175 200 172 66 74

4 6 29 40 47 29 19 9 183

4 15 59 88 158 156 161 157 63 69

1 7 32 61 67 40 47 20 275

1 17 61 118 202 194 354 306 86 96

12 70 150 182 185 146 125 51 921

3 49 114 158 219 196 266 219 68 79

(6388)

(6386)

(5979)

(85108)

(7484)

94 108

481

94 104

507

92 97

546

91 94

845

129 134

2823

101 109

(98118)

(95114)

(89106)

(86102)

(125143)

(105113)

*2000 ylnda ABD nfusunda yaa gre dzeltilmi 100.000 kiide yllk insidans. 2000 ylnda ABD nfusunda yaa ve cinsiyete gre dzeltilmi 100.000 kiide yllk insidans. CI = gven aral.

19761980 yllar arasnda bir nceki Rochester almasnda da %61 olduunu gstermektedir.5 Daha hafif formlarn da kliniklere bavurmas dikkate deerdir. Tan ltlerinde belirgin deime olmakszn bizim kaytlarmzda gerek insidansn yaklak %80 olduu (5 yllk dnemlerde sras ile %94, %76, %81, %72, %86) grld. Canterburydeki KTS insidansndaki arta karn yeni vakalarda hastaln elektrofizyolojik iddeti dmtr, bu da insidanstaki artn daha hafif medyan nropati formlarnn da tannmaya balad grn desteklemektedir.8 Ancak almann ilk yllarndaki KTS insidansnn artmasna karpal tnel cerrahisinde art elik etmemitir. Bu da bu vakalar cerrahi gerektir94 Neurology 72 January 6, 2009

meyen hafif vakalar olduunu dndrmektedir. 19861990 yllar arasnda Olmsted vilayetindeki karpal tnel cerrahisi insidans (100.000 kiide yllk 104; %95 CI, 95114) olup 1988de Ontoriodakine benzerdir (100.000de 109)28 ve 1990larn banda Wisconsinden bildirilenden biraz daha azdr (155).29 1993 ylnda Mainede, blgeye gre deikenlik gstermekle birlikte (82 ila 287) kaba insidans oran ortalama 100.000de 144 idi.30 Bu almann son yllarna doru cerrahi oranlarnda art grlmtr bu da daha iddetli hastalkla bavuran yal bireylerdeki sayca arta denk gelmektedir. Canterbry aratrmaclar da yal hastalarda hastaln daha iddetli olduunu bildirmitir.8 Bu veriler de KTSnin toplum-

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 95

Tablo 3

Karpal tnel sendromu insidansnn aratrld nfusa dayal almalarn kyaslanmas

Kadn Zaman dilimi Say 798 219 2504 4295 16.344 87 511 Oran* 172 401 426 118 60 192 240 326 Erkek Say 218 180 638 1950 6514 26 161 Oran* 61 353 104 60 34 78 77 105 Her iki cins Say 1,016 399 3142 6245 590 22.858 113 672 Oran 118 377 269 90 47 136 162 219

Rochester, MN 5 MESA, WI
6

19611980 19911993 19911998 19922001 19911993 19922000 1987 2001

Sienna, talya 7 Canterbury, ngiltere8

Huddersfield, ngiltere8 ngiltere9 Hollanda10

Olmsted Vilayeti, MN (sunulan alma) 19811985 19861990 19911995 19962000 20012005 19812005 764 1215 1443 1657 1818 6897 337 474 510 537 544 491 336 496 658 774 908 3172 177 228 264 281 303 258 1100 1711 2101 2431 2726 10.069 258 352 397 412 424 376

*2000 ylnda ABD nfusunda yaa gre dzeltilmi 100.000 kiide yllk insidans. 2000 ylnda ABD nfusunda yaa ve cinsiyete gre dzeltilmi 100.000 kiide yllk insidans. MESA = Marshfiels Epidemiyolojik alma Alan.

sal alglanma tarz, ilikili belirtiler, bunlarn deikenliini gstermekte ve daha ok hastann tbbi yardm aramasna neden olabilmektedir. nsidanstaki artn nedeni daha ok tan konmas olabilecei gibi bilinen KTS risk faktrlerinin prevalansnn artmas ya da yenilerinin ortaya kmas olabilir.32 Rochesterda 197619805 yllar arasnda KTS insidans ile kyaslandnda bir on yl sonra MESA almasnda daha yksek oranlar grlm, ancak bu artn gerek bir arttan ziyade risk altnda bulunan gruplarn (rn., iilerin) bu blgede daha ok bulunmas nedeniyle ortaya kt dnlmtr.6,33 Ek olarak i ile balantl KTS epidemisi Olmsted vilayetinde 1980lerin ortalarndan 1990larn ortalarna kadar srm ve i gn kaybna neden olmutur. 1970lerin banda baz endstrilerdeki belirgin artlar ile birlikte iiler ellerde ar ve uyuukluk gibi ikayetleri daha ok yaamaya balamtr.34 Et paketleme fabrikalarndaki grevler birka gazetede bu konuda yaz yazlmasna neden olmu bu da ulusal ve uluslararas ilginin okpasyonel KTSye ynelmesini salamtr.14,35,36 Ofislerde de benzer ekilde grlen retkenlik art bilgisayar kullanclar arasnda da bu hastaln yaygnlamasna neden olmutur.37 lgin olarak KTS nedeniyle i gc kayb genel poplasyonda grlen, tan alm ya da cerrahi yaplm KTS oranlarndan ok farkldr. Bu konuyu aklayan herhangi bir yayn olup olmadn bilmiyoruz, ancak bu fenomen okpas-

yonel yalanc hastalk olarak dnlmtr.38 Bu durumun gelimesinde de basnn bir rol olabilecei ne srlmektedir.39 KTSyi engellemek iin gndelik basnda yer alan haberlerdeki nlemler, ergonomik deiiklikler, belirtilerin erken tannmas, daha ciddi problemler yaanmadan i deitirilmesi, iverene muskloskeletal problemler hakknda bilgi verilmesi ve i rgtlerindeki nceliklerin deitirilmesi olmutur.40 ilerin salk sorunlarna etkisi olabilecek bu olaslklarn daha ileri aratrlmas gereklidir. Bu almann gc ok uzun dnem prospektif izlem ve esiz bir veri sistemidir. Ancak baz yetersizlikler de grlmektedir. Bunlar arasnda tbbi kaytlarnn almada kullanlmas iin izin vermeyen hastalarn oluturduu %7lik bir grubun darda braklmas saylabilir.19 Ek olarak bu alma genel olarak ABD beyaz rkn temsil eden, daha ok salk alannn ve daha yksek eitim durumunun olduu Orta batda kk bir yrede kk bir poplasyonda yrtlmtr.18 ile balantl insidans oranlarnn olandan daha dk grldne dikkat edilmelidir ve Olmsted vilayetinde yaayanlarn i kaynakl risk altnda olup olmadn deil alan nfusun yerine tm nfusu denominatr olarak belirlenmitir. Bu bize KTS insidansn ve cerrahi oranlarn tm nfusta belirleyebilme ans tanm, ancak alan kesimin gerek insidansnn belirlenmesinde yetersiz kalmtr. En nemlisi bir klinisyene bavurmayan kesimdeki KTS insiNeurology 72 January 6, 2009 95

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 96

dans belirlenmemitir. Bu gruptan bireylerde bizim veritabanmzda yer almayan (iropraktr) baka yerlere bavurmu ya da herhangi bir tbbi yardm almam olabilir. Bu nedenle sonu olarak bu insidans artnn gerekten altta yatan hastalktaki deiikliklere bal olup olmadn ya da belki de hastalar ve doktorlarn hastala yaklamndaki deiikliklerden kaynaklanp kaynaklanmadn tam olarak bilememekteyiz. Bu almada saptanan yeni bir bulgu, 20002005 yllar arasnda gen nfusta KTS insidansnn dt, yal bireylerde ise arttdr. Bu yal grup da orantsz olarak karpal tnel cerrahisinin artan oranlarna katkda bulunmutur. Bir dier deyile KTS nedeniyle salk yardm alan yal bireylerde hastalk daha iddetli grlmekte ve genlere gre cerrahi aday olmaya daha yatkn olmaktadrlar. Artan yal nfus gz nnde bulundurulduunda bu sonucun salk sistemi politikalarna nemli etkileri olabilir.
TEEKKR
Yazarlar Minnesota ve alma Bakanlndan Brian Zaidmana i ile balantl KTS istatistiklerini toplad ve zetledii iin; Margary Kurland, Linda Paradise, Christine Pilon-Kacir, Maria Stracke ve Chris Parisiye tablolar zetledikleri ve Mary Robertsa yaznn hazrlanmasndaki katklarndan tr teekkr ederler.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16. 17. 18. 19.

17 Nisan 2008de alnd. Son haliyle 23 Eyll 2008de yayna kabul edildi. KAYNAKLAR 1. Palmer DH, Hanrahan LP. Social and economic costs of carpal tunnel surgery. Instr Course Lect 1995;44:167 172. 2. Manktelow RT, Binhammer P, Tomat LR, Bril V, Szalai JP. Carpal tunnel syndrome: cross-sectional and outcome study in Ontario workers. J Hand Surg 2004;29A:307 317. 3. Daniell WE, Fulton-Kehoe D, Chiou LA, Franklin GM. Work-related carpal tunnel syndrome in Washington state workers compensation: temporal trends, clinical practices, and disability. Am J Ind Med 2005;48:259269. 4. Foley M, Silverstein B, Polissar N. The economic burden of carpal tunnel syndrome: long-term earnings of CTS claimants in Washington State. Am J Ind Med 2007;50: 155172. 5. Stevens JC, Sun S, Beard CM, OFallon WM, Kurland LT. Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnesota, 1961 to 1980 Neurology 1988;38:134138. 6. Nordstrom DL, DeStefano F, Vierkant RA, Layde PM. Incidence of diagnosed carpal tunnel syndrome in a general population. Epidemiology 1998;9:342345. 7. Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology 2002; 58:289294. 8. Bland JD, Rudolfer SM. Clinical surveillance of carpal tunnel syndrome in two areas of the United Kingdom, 19912001. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74: 16741679.
96 Neurology 72 January 6, 2009

20.

21.

22.

23.

24. 25.

26.

27.

28.

Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RAC. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:263265. Bongers FJM, Schellevis FG, van den Bosch WJHM, van der Zee J. Carpal tunnel syndrome in general practice (1987 and 2001): incidence and the role of occupational and non-occupational factors. Br J Gen Pract 2007;57:3639. Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP. The spread of the obesity epidemic in the United States, 19911998. JAMA 1999;282:1519 1522. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999 2004. JAMA 2006;295: 15491555. CDC. Quickstats: number of persons with diagnosed diabetes and number of ambulatory care visits related to diabetes: United States, 19972004. MMWR 2006;55: 825. Brogmus GE, Sorock GS, Webster BS. Recent trends in work-related cumulative trauma disorders of the upper extremities in the United States: an evaluation of possible reasons. J Occup Environ Med 1996;38:401411. Village J, Rempel D, Teschke K. Musculoskeletal disorders of the upper extremity associated with computer work: a systematic review. Occup Ergonomics 2005;5:205218. Freeman L. Job creation and the emerging home computer market. Monthly Labor Review 1996;119:4656. Hipple S, Kosanovich K. Computer and internet use at work in 2001. Monthly Labor Review 2003;126:2635. Melton LJ III. History of the Rochester Epidemiology Project. Mayo Clin Proc 1996;71:266274. Melton LJ III. The threat to medical-records research. N Engl J Med 1997;337:14661470. Spinner RJ, Bachman JW, Amadio PC. The many faces of carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1989;64:829 836. Graham B, Dvali L, Regehr G, Wright JG. Variations in diagnostic criteria for carpal tunnel syndrome among Ontario specialists. Am J Ind Med 2006;49:813. Rempel D, Evanoff B, Amadio PC, et al. Consensus criteria for the classification of carpal tunnel syndrome in epidemiologic studies. Am J Public Health 1998;88: 14471451. Bergstralh EJ, Offord KP, Chu C-P, Beard CM, OFallon WM, Melton LJ III. Calculating incidence, prevalence and mortality rates for Olmsted County, Minnesota: An update. Technical Report Series No. 49, Mayo Clinic, Rochester, 1992. Amadio PC. The Mayo Clinic and carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1992;67:4248. Padua L, Aprile I, Caliandro P, Tonali P. Is the occurrence of carpal tunnel syndrome in men underestimated? Epidemiology 2001;12:369. Treaster DE, Burr D. Gender differences in prevalence of upper extremity musculoskeletal disorders. Ergonomics 2004;47:495526. Witt JC, Hentz JG, Stevens JC. Carpal tunnel syndrome with normal nerve conduction studies. Muscle Nerve 2004;29:515522. Liss GM, Armstrong C, Kusiak RA, Gailitis MM. Use of provincial health insurance plan billing data to estimate

06_89-97 (33-41)

4/14/09

2:48 AM

Page 97

29.

30.

31.

32. 33.

carpal tunnel syndrome morbidity and surgery rates. Am J Ind Med 1992;22:395409. Hanrahan LP, Higgins D, Anderson H, Smith M. Wisconsin occupational carpal tunnel syndrome surveillance: the incidence of surgically treated cases. Wis Med J 1993; 92:685689. Keller RB, Largay AM, Soule DN, Katz JN. Maine carpal tunnel study: small area variations. J Hand Surg 1998;23A: 692696. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153158. Haase J. Carpal tunnel syndrome: a comprehensive review. Adv Tech Stand Neurosurg 2007;32:175249. Palmer KT, Harris EC, Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review. Occup Med 2007;57:5766.

34.

35.

36. 37. 38. 39.

40.

Demby AE. Occupation and Disease: How Social Factors Affect the Conception of Work-Related Disorders. New Haven: Yale University Press; 1996. Novek J. The labour process and workplace injuries in the Canadian meat packing industry. Canad Rev Sociol Anthrop 1992;29:1737. Rachleff P. The living legacy of the IWW: Austin, Minnesota. Working USA 2005;8:555563. Brody JE. Epidemic at the computer: hand and arm injuries. The New York Times March 3, 1992. Bell DS. Epidemic occupational pseudo-illness: the plague of acronyms. Curr Rev Pain 2000;4:324330. Anthony S, Lozano-Calderon S, Ring D. Stigmatization of repetitive hand use in newspaper reports of hand illness. Hand 2008;3033. Fitzgerald M. Sprain and pain wane: carpal tunnel syndrome scare over? Editor Publisher 2007;140:69.

Neurology 72 January 6, 2009

97