T.C. SALIK BAKANLII TAKSM ETM VE ARATIRMA HASTANES RADYOLOJ KLN EF: DR.

BLENT NER

KARPAL TNEL SENDROMU TANISINDA ULTRASONOGRAFNN ROL VE KATKILARI

(Uzmanlk Tezi)

Dr.Enis ztrk stanbul 2006

T.C. SALIK BAKANLII TAKSM ETM VE ARATIRMA HASTANES RADYOLOJ KLN EF: DR. BLENT NER

KARPAL TNEL SENDROMU TANISINDA ULTRASONOGRAFNN ROL VE KATKILARI

(Uzmanlk Tezi)

Dr.Enis ztrk stanbul 2006

Uzmanlk eitimim ve tez almam sresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandm, yakn ilgi ve desteklerini grdm, anlay ve sevgilerinden mahrum kalmadm ve birlikte alm olmaktan dolay kendimi ansl hissettiim Klinik efimiz Dr. Blent nere ve Klinik ef Yardmclarmz Dr. M. Emin Zeybek ve Dr. Mahmut Beere sayg ve teekkrlerimi sunarm.

Rotasyonlarm sresince bilgi ve deneyimlerini bizlerden esirgemeyen Taksim Eitim ve Aratrma Hastanesi 1. Dahiliye Klinii efi Dr. mer enkala, ili Etfal Eitim Ve Aratrma Hastanesi 1. ve 2. Radyoloji Klinii efleri Dr. Zeki Karpat ve Dr. Muzaffer Baaka , Dr.Ltfi Krdar Kartal Eitim ve Aratrma Hastanesi Radyasyon Onkolojisi Klinii efi Dr. Alpaslan Mayadalya, ..C.T.F. Nkleer Tp A.B.D. Bakan Dr. lhami Usluya sayg ve teekkrlerimi sunarm. Asistanlm sresince birlikte altmz, bilgi ve becerelerini bizlerle paylaan, dostluklarn esirgemeyen kliniimiz uzmanlar Dr. zgr Sarcaya, Dr. Beyza Kahvecioluna, Dr. Yeter Ekiciye, Dr. Mge erkee ve Dr. Sebahat Nacar-Doana; EMG ile ilgili yardm ve katklar iin Nroloji Uzman Dr. lgen Kkee; gerek kliniimizde, gerekse hastanemizde birlikte grev yaptmz tm asistan arkadalarma ve tm hastane alanlarna sayg ve teekkrlerimi sunarm.

1. GR

Klinik manifestasyonlar ilk defa 1854'te Paget tarafndan tanmlanan karpal tnel sendromu (KTS), medyan sinirin karpal tnel iinde skmasndan kaynaklanan bir grup semptom ve iareti ieren bir tuzak nropatidir. Motor ve duysal lifler ieren medyan sinirin kompresyonu sonucu oluan semptomlar karpal tnel distalindeki innervasyon alannda duyu kayb, uyuma, gece arlar, tenar kas atrofisi ve bununla ilgili olarak kas gc kaybdr. Tedavisinde eitli medikal tedavi ajanlar ve fizik tedavi yntemleri ve gerektiinde cerrahi yntemler kullanlr. KTS orta ya grubundaki kadn hastalarda daha sk grlmektedir. Ellerin sk kullanmn gerektiren meslekler (mzisyenler, bilgisayar-daktilo kullananlar, marangozlar, transkripsiyonistler, jack-hammer [kaya matkab] operatrleri, fabrika iileri, ine iileri, tenis oyuncular) ve baz hastalk ya da durumlar (hamilelik, romatoid artrit, kronik renal yetmezlik, diabetes mellitus, bilek travmas, amiloidozis, tmrler, ganglia, tendinit ve tenosinovit) KTSye neden olan dier sebeplerdir. Kadnlarda daha sk grlmesi hormonal deiiklikler ve karpal tnelin kadnlarda anatomik olarak daha dar olmas ile aklanmaya allmtr. Unilateral veya bilateral olabilir. G kaybnn balamas, sa taramak, su imek ya da telefonla konumak gibi gndelik aktiviteleri zorlatrabilir. KTS tans klinik ikayetler ve fizik muayene bulgularna dayanarak konulabilse de ilave tan yntemleri de gerekmektedir. Elektrofizyolojik almalar bunlarn banda gelir. KTS elektrofizyolojisi ilk kez 1956 ylnda Simpson tarafndan tanmlanmtr. Hastalar asndan konforu dk olsa da elektrofizyolojik almalar KTSnin deerlendirilmesinde altn standart olma zelliini korumaktadr. KTS tansnda radyolojinin yakn gemie kadar kstl rol olmutur. El bileine 30 derece a verilerek yaplan konvansiyonel rntgenogramlar ve aksiyel dzlemde bilgisayarl tomografik incelemeler ile karpal tnel

boyutlar irdelenmise de pek kabul edilen yntemler olmamlardr. Teknolojideki ilerlemeler ve buna paralel olarak radyolojideki gelimeler KTS tansnda yeni uygulamalara olanak salamtr. Kas-iskelet sistemi ve yumuak dokularn deerlendirilmesinde nemli bir yntem olan manyetik rezonans (MRG) inceleme, karpal tnel incelemelerinde baars kabul edilmi radyolojik yntemdir. Teknolojik ilerlemelere kout olarak ultrason (US) teknolojisi de ilerlemi, yksek znrlk salayan problar ve yazlmlarn gelitirilmesi ile son dekadda karpal tnel ve medyan sinirin US incelemesi ucuz ve konforlu bir metod olarak ilgi uyandran konular arasnda yerini almtr

2.GENEL BLGLER

TANIM lk defa 1854 ylnda Sir James Paget tarafndan tanmlanan Karpal Tnel Sendromu (KTS), el ve el bileinin medyan sinirle ilgili problemlerinden kaynaklanan hastalk spektrumudur. Motor ve duysal lifleri olan medyan sinirin karpal tnel seviyesindeki kompresyonu sonucu daha distal seviyelerdeki medyan sinir innervasyon alannda duyu kayb, karncalanma ve ar gibi duysal defisitlerin yansra kas gc kayb ve kas atrofisi gibi motor defisitler geliir (1,2). Genel poplasyondaki insidans 100000de 50-515 olarak bilinmekle birlikte yeni yaynlarda 10 kiiden en az birisinin hayatnn herhangi bir dneminde hastal gelitirdii ya da semptomlarndan yaknd bildirilmektedir. Etkilenen bireyin el fonksiyonlarndaki kaybn yansra, milyonlarca dolarlk retim kaybna neden olan en sk meslek hastalklarndan birisidir (1, 3, 4, 5, 6). El ve el bileinin tekrarlayc hareketleri ile ilikili meslek gruplar hastaln hedef kitlesidir. Genelde 3060 ya civarnda grlr. Kadnlarda erkeklerden 25 kat daha sktr. Bu durum hormonal deiiklikler ve kadnlarda anatomik olarak karpal tnel geniliinin daha kk olmas ile aklanmaya allmtr. Dominant el ilk ve daha iddetli etkilense de genelde bilateral tutulum izlenir. G kaybnn balamas, sa taramak, su imek ya da telefonla konumak gibi gndelik aktiviteleri zorlatrabilir. Pediyatrik ya grubunda KTS daha seyrektir ve ounlukla mukopolisakkaridoz, mukolipidoz, nrofibromatoz gibi altta yatan hastalklara sekonderdir (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13). KTS tans klinik ikayetler ve fizik muayene bulgularna dayanarak konulabilse de ilave tan yntemleri de gerekmektedir. Elektrofizyolojik almalar bunlarn banda gelir. KTS elektrofizyolojisi ilk kez 1956 ylnda Simpson tarafndan tanmlanmtr. Hastalar

asndan konforu dk olsa da elektrofizyolojik almalar KTSnin deerlendirilmesinde altn standart olma zelliini korumaktadr. KTS tansnda radyolojinin yakn gemie kadar kstl rol olmutur.

TARHE KTS ilk defa 1854 ylnda distal radyus fraktrl bir olguda Sir James Paget tarafndan tanmlanmtr (1, 2, 10, 14, 15, 16). 1913te Marie ve Foix 80 yanda tenar atrofili olguda, medyan sinirin uzun dnem kompresyonu sonucu gelien patolojik deiiklikleri tanmlamtr (18, 19). 1933 ylnda, medyan siniri posttravmatik osteoartritik osteofitlerle komprese olan bir olguda Learmonth medyan sinirin ilk cerrahi dekompresyonunu tanlamtr (20, 21). 1941de Gaynor ve Hart, karpal tneli dz grafilerle deerlendirmitir (22). 1946 ylnda May Kliniinden Cannon ve Love, medyan sinir kompresyonlu 38 olgunun 9unda transvers karpal ligamentin kesilmesi ile baarl sonular bildirmilerdir (23). 1947 ylnda Brain, Wright ve Wilkinson cerrahi tedavi ile dzelen tipik klinik semptomlu hasta serisinde karpal tnel sendromu terimini kullanmlardr (24, 25). Karpal tnel sendromuna ilikin olarak 1950 ylnda balamak zere birok yayn olan Phalen 1966 ylnda ameliyat ettii 654 KTSlu el bileini deerlendirerek literatre en geni hasta serilerinden birisini kazandrmtr (26, 27, 28). 1981 ylnda Pinkoff ve arkadalar bilgisayarl tomografi ile, 1982 ylnda Fornage ve arkadalar ultrason ile normal karpal tnel yaplarn grntlemilerdir (29, 30, 31). KTSde oluan manyetik rezonans grntleme bulgular 1986 ylnda Reinus, Weiss, Koenig ve arkadalar tarafndan tanmlanmtr [32, 33, 34, 35, 36, 37, 38].

ANATOM Canalis Carpi (Karpal Tnel) Karpal tnel, el bilei seviyesinde palmar tarafnda fibrz, dorsal tarafnda ossez elemanlarca snrlandrlm fibro-ossez tneldir (Resim1).

Resim 1: Karpal Tnelin ematik izimi

Bu kanal distal n kol ile derin avu ii arasndaki balanty oluturur. Topografik snrlar proksimalde distal bilek pilisi, distalde hamatum kemiinin kancasdr. Karpal tneli aa karrken yzeyelden derine doru karlalan yaplar unlardr:

Cilt Palmar aponevrozla bitiik olarak palmaris longus tendonu M. Palmaris Brevis Fleksr retinakulum

Karpal tnelden geen yaplar unlardr:

Fleksr pollicis longus tendonu Median sinir Fleksr digitorum superficialis tendonlar Fleksr digitorum profundus tendonlar

Karpal tnelin tabannda konkavitesi tnele bakacak ekilde sralanm ossez elemanlar yer alr. Tnelin giriminde os radius ve os ulna distal ular yer alrken tnelin orta ve distal kesiminde karpal kemikler bulunur. Karpal kemikler proksimal ve distal olmak zere iki sra halinde yer alr. Karpal kemikler radilden ulnara doru u ekilde sralanr (Resim 2 ve 3):

Proksimal sra:

Os Scaphoideum Os Lunatum Os Triquetrum Os Pisiforme

Distal sra:

Os Trapezium Os Trapezoideum Os Capitatum Os Hamatum

10

Resim 2: Karpal kemikler

Resim 3: El bilei kemiklerinin radyolojik grnm

Kanal kemik duvar ve bir fibrz n duvar snrlar. Basisi os capitatum, trapezoideum ve lunatumun meydana getirdii konkav bir kavistir. ulnar duvar os hamatumun hamulusu, radial duvar ise os trapezium ve tuberculum ossis trapezii oluturur. Karpal tnelin en dar blm orta blmdr (39, 40). Bu tnelin tabann sekiz karpal kemiin palmar konkaviteleriyle beraber buraya tutunan ligamanlar olutrurken tavann ise fleksr retinakulum oluturur. Tnelin transvers kesitte palmardan dorsale ykseklii 11.5cm, radialden ulnara genilii ise 2.5-2.8cm arasndadr (41) (Resim).

11

Resim 4: Karpal tnel dzeyinin kesitsel ematik grnts

Resim 5: Karpal tnelin aksiyel MR grnts

12

Fleksr Retinakulum Fleksr retinakulum kaln, geni, youn bir ba demeti olarak eminentia carpi radialis ve ulnaris arasnda uzanr, radial tarafta trapezium ve scaphoideumun tuberkllerine, ulnar tarafta ise psiforme ve hamulus ossis hamatiye tutunur (41). Birbirini aprazlayan ve karan liflerden olumaktadr ve proksimal, santral ve distal omak zere blm ayrd edilir. Proksimal blm fascia antebrachiinin devam olup musculi flexores carpi ulnaris ve radialisin derininde uzanr. Dier iki blme gre dardr (42). Retinaculum flexorumun santral blm eminentia carpi radialis ve ulnariste kemiklere tutunmasyla karakterize olup anatomik canalis carpinin tabann oluturur (43). Retinaculum flexorumun distal blm tenar ve hipotenar kaslar arasnda uzanan kuvvetli aponevrotik balantdan oluur (43). Retinaculumun genilii karpal tnelin uzunluu ile koreledir ve radialden ulnara doru artar. Retinaculumun genilii karpal tnelin geniliine eittir. Flexor retinaculum yaklak 1 2 mm kalnlnda, hem radial hem ulnar tarafta genilii ve proksimalden distale uzunluu 2,5 3 cm. dir. Karpal kemiklerin distal sras ve metakarpal kemiklerin tabanlar zerinden uzanr (41, 44). Transvers karpal ligament: Palmar aponevrozun altnda yerleen flexor retinaculumun yzeyel tabakas palmar karpal ligament, derin tabakas ise transvers carpal ligamenti oluturur. Transvers karpal ligament kalndr ve radial tarafta iki laminaya ayrlr. Transvers laminas scaphoid ve trapeziumun tuberkllerine tutunurken, oblik lamina ise trapeziumun medial kenarna tutunur. ki lamina tarpzeium ile birlikte musculus flexor carpi radialise geit oluturur. Transvers karpal ligamentin ulnar ksm pisiformedeki ulnar arter oluunun derin dorsaline radial tarafta ise pisohamat ligamentin lateraline ve hamulus ossis hamatiye tutunur. (41)

13

Palmar carpal ligament: Proksimalde nkol fasyasnn, distalde ise palmar fasyann devam olan ince bir badr. Radial tarafta transvers carpal ligamentle kaynarken, ulnar tarafta transvers carpal ligamentten ayrlarak os pisiformedeki ulnar arter oluunun palmar kenarna tutunur. Proksimal blmleri musculus flexor carpi ulnaris tendonundan gelen liflerle distal blmleri ise tenar ve hiptenar kaslarn orijininden gelen liflerle kalnlaabilir. (41)

Plexus Brachialis Plexus brachialis (Resim 6) 5., 6., 7. ve 8. servikal spinal sinirler ile 1. torakal spinal sinirin n dallarnn regio cervicalis lateraliste birlemesi ile oluur. Plexus brachialis sinir kkleri (radices), gvdeleri (trunci), dallar ile fasikuluslardan (fasciculi) oluur. C5 ve C6nn kkleri birlerek truncus sperioru, C8 ve T1in kkleri birleerek truncus inferioru oluturur. C7nin kk truncus medius olarak devam eder. Trunkuslar daha sonra n ve arka dallara ayrlr. st ve orta trunkusun n dallar birleerek fasciculus lateralisi, alt trunkusun n dal fasciculus medialisi, ve trunkusun arka dallar birleerek fasciculus posterioru oluturur (45).

14

Resim 6: Pleksus Brachialis

Nervus Medianus (C6, C7, C8, Th1) Brachial pleksus oluumuna katlan tm spinal sinirlerin n kklerinden akson alr. Fasciculus lateralisten gelen radix lateralis nervi mediani ile fasciculus medialisten gelen radix medialis nervi mediani arteria axillarisin nnde birleerek nervus medianusu oluturur. Balangta arteria brachialisin lateralinde iken kolun ortasnda arterin medialine geer. Lacertus fibrosusun altnda musculus pronator teresin humeral ve ulnar balar arasnda nkola ular, fossa cubitide aponeurosis bicipitalisin arkasnda musculus brachialisin nndedir. (46, 47). Nervus medianus musculus pronator teresin distalinde nervus interosseus antebrachii anterioru verdikten sonra musculus flexor digitorum superficialis ve musculus flexor digitorum profundus kaslar arasnda el bilek eklemine ular.

15

nervus medianus retinaculum musculorum flexorumun altnda canalis carpi iinde avu iine ular. Median sinirin fleksr retinakulumun giriinde 6 mm geniliindedir, distale doru geniilii artar orta ksmnda 6.1 mm, kta ise 7.7 mm.dir. Sinirin kalnl ile geniilii ters orantldr: Proksimalden (2.1mm) distale doru (1.9 mm) az miktarda fakat dzenli olarak kalnl azalr, avu iine doru giderek daha fazla yasslar. Median sinir kanal iinde genellikle orta hattn radialindedir (%43.3). (39, 40). Nervus medianus karpal tnel iinde fleksr retinakulumun hemen altndadr. Nervus medianusun terminal dallar tnel iinde ortak bir demet olarak bulunur. Daha sonra motor ve sensitif dallara ayrlrlar. Motor demet dorsalde bulunur ve nkolun pronatorlarn, m. palmaris longus, m. flexor carpi radialis ve fleksor kaslar (4 ve 5. parmaklar hari) innerve eder. Ramus tenaris dal ile tenar kaslar (m. adductor pollicis ve m. flexor pollicis brevis caput profundumu hari) ve mm. lumbricales 1 2yi innerve eder. Sensitif dallar ise nervi digitales palmares communes olarak radial parma ve yzk parmann radial yarsnn duyusunu alr. Ramus palmaris dalyla da el bileinin radial tarafn, tenar deriyi ve radyal avu iini innerve eder (48).

Karpal tnel elastikiyeti olmayan bir kanaldr ve farkl basn durumlarna uyum salayamaz. Yine de tam rigidite anlamna gelmemelidir nk karpal kemikler elbilei hareketlerinde birbirleri zerinde kayma hareketleri yaparlar ve bu kanal az da olsa esnetir. Verilmi anatomik artlardan dolay varolan tnel boluu ile ierisi arasnda bir uyumsuzluk mevcuttur. Sinir klfna mekanik bir bas veya kan dolamnn kesilmesi nervus medianusun iletisini engelleyebilir ve bunun sonucunda karpal tnel sendromu oluabilir

16

Nervus medianus: (C6 Th1) Motor dallar ve innerve ettii kaslar: Rami musculares (direkt nervus medianustan) o M. pronator teres o M. flexor carpi radialis o M. palmaris longus o M. flexor digitorum superficialis Rami musculares (nervus interosseus antebrachii anteriordan) o M. pronator quadratus o M. flexor pollicis longus o M. flexor digitorum profundus (radial paras) Ramus muscularis thenaris: (tenar dal) o M. abductor pollicis brevis o M. flexor pollicis brevis (caput superficiale) o M. opponens pollicis Rami musculares (nervi digitales palmares communesden) o Mm. lumbricales 1- 2

Duyusal Dallar: Rami articulares o Dirsek ve el bilek eklemlerinin kapsl Ramus palmaris nervi mediani (eminetia thenarise) Ramus communicans cum nervo ulnare Nervi digitales palmares communes

17

Nervi digitales palmares proprii (47)

18

Etyoloji: Genellikle KTS spontan olarak meydana gelir ve idiopatik KTS olarak adlandrlr. Baz lokal anormallikler veya genel hastalklarn sebep olduu fakat klinik tablonun ayn olduu akkiz olgularn geni bir listesi vardr. KTSyi oluturan nedenler yle sralanabilir:

1) diopatik 2) Anatomik: (a) Kk karpal tnel (b) Kaln transvers karpak ligaman (c) Sinir, kas, bursa anomalileri (rn.: Bifid median sinir) (d) Aberran arter (Aberran persistan median arter) 3) Travma (a) Akut travma: Fraktr ve dislokasyonlar, bilekte oluan hematomlar ve benzerleri (vb) KTS nedeni olabilir. (b) Kronik travma (Ellerin srekli kullanmn gerektiren, mzisyenler, daktilograflar/sekreterler, marangozlar, demirciler, hizmeti kadnlar, hal dvenler, terziler, di hekimleri, sekreterler gibi meslek gruplarnda gzlenen kronik sre. Mesleki nropatiler olarak da adlandrlr ve tekrarlanan hareketler bilein ar gerilmesine ve bu srekli gerilmelerde transvers karpal ligamentin hipertrofisine neden olur.) 4) Yer kaplayc oluumlar: (a) Ganglion / Sinovyal Kist (b) Lipom (c) Fibrom

19

(d) Nrinom 5) Sinovit yapan faktrler (a) Romatoit artrit (b) Skleroderma (c) Sistemik lupus eritematozus (d) Dermatomiyozit (e) Seronegatif spondilartropatiler (f) Granlomatoz ve non-granlomatoz infeksiyonlar (g) Kristal depo hastalklar 6) Sistemik hastalklar (a) Diabetes Mellitus (b) Tiroid hastalklar (c) Hipoparatiroidizm (d) Amiloidoz (e) Akromegali (f) Mukopolisakkaridozlar (g) Polimiyaljia Romatika (h) Osteoartroz (i) Gebelik (j) Oral kontraseptif kullanm (k) Piridoksin eksiklii (l) Gut (m)Sarkoidoz (n) Kronik bbrek yetmezlii (o) Paget hastal (11, 49, 50

20

Fizyopatoloji:

Periferik sinir tuzaklanmas bas, gerilme, srtnme ve angulasyon gibi mekanizmalar sonucu geliebilir. Ayrca hastann ya ve altta yatan sistemik bir hastaln olmas gibi durumlar olaya katkda bulunabilir (51). Periferik bir sinire bas ile olan hasar kompresyon nropatisi ile sonulanr. Histolojik almalar, kronik kompresyona urayan sinirlerde deiik derecelerde segmental demyelinizasyonu ve Wallerian dejenerasyonu ortaya koymutur (10). KTSda median sinirdeki ilk lezyon tneldeki basn art nedeni ile venz dnn engellenmesine bal intrafunikler anoksidir. Giderek dem olumakta ve intrafunikler basn artarak hem kan akm bozulmakta hem de kompresyon ortaya kmaktadr. Bu patogenez 3 dnem halinde aklanmtr: Erken dnemde kan akm bozulmakta, orta derecede intrafunikler basn artmakta ve dolam dzeldiinde bulgular hzla geriye dnmektedir. Bu dnemde nokturnal paresteziler ve arlar olumaktadr. 2. dnemde kapiller dolam yavalamakta ve dem artmaktadr. Endonral boluklarda protein birikimi olmakta ve baz liflerde ime olmaktadr. Hastaln ge dneminde ise fibroblastlar protein eksuda iinde prolifere olmakta, intrafunikler fibrosis gelimektedir. Bu evredeki deiiklikler geri dnmszdr (52, 53).

Klinik semptomlar:

KTSde median sinirin innerve ettii el bilei, el ve parmaklarda (1., 2., 3. parmaklar ve 4. parman radial yars) duysal ve motor bozukluklara bal yaknmalar gzlenir. Balang evresinde ellerde ilik hissi gibi nonspesifik iyi lokalize edilemeyen yaknmalar tanmlanr; bu hissin anormal impulslardan kaynakland dnlmektedir. Yaknmalar erken

21

evrelerde arasra ve sklkla uykudayken gzlenmekteyken ilerleyen evrelerde skl artar. Ellerin kullanlmasn gerektiren aktiviteler (kitap sayfas amak, yaz yazmak, rg rmek, araba srmek) semptomlar tetikler. Gn boyu hissedilen karncalanma ve uykudan uyandracak kadar iddetli ar, sabah tutukluu, ince motor fonksiyonlarda kayp gzlenir. Daha da ileri evrelerde motor fonksiyon kstll ve tenar atrofi, trnak atrofisi gibi objektif deiimler izlenir (10). Yaknmalar genellikle karakteristiktir. 1., 2. ve 3. parmaklarda hassasiyet, geceleri zonklama, yanma hissi, uyuma ve ime hissi duyulabilir. Hastalar bu ikayetleri ile geceleri uyanabilir. Elleri ovarak ve sallayarak ikayetleri hafifletmeye alr. Sklkla dominant el daha hassastr. Ar dirsee ve hatta omuza kadar yaylabilir. El ve kolun postrnn deitirilmesi ve dinlendirilmesi rahatlatcdr. G kayb sk rastlanan yaknmalardandr.

Abduktor pollicis brevis ve opponence pollicis kaslarnn zayfl, hipotonisi olabilir. Vakalarn ounda opponence hareketinde zayflk hastann baparman kk parmaa yaklatrmas istendiinde baaramamas ile ortaya konur.

Median sinir lezyonlarnda vazomotor bozukluklar da elik edebilir. Median sinir otonom lifler tad iin innerve ettii cilt alannda kuruma, kabuklanma, terleme ve beslenme bozuklar, trnaklarda distrofi gibi bozukluklar ortaya kabilir (58).

22

Tan:

Amerika Birleik Devletlerinde KTSnin hesaplanan senelik maliyeti 1 milyar dolardr (59). KTSnin skl ve yarat igc kaybndan tr hastaln tansnn daha dk maaliyetlerle, daha kolay ve doru yaplabilmesi nemlidir (60).

1-Anamnez: Hastalk semptomlar duyu kusuru, karncalanma ar gibi belirgin semptomlarn yansra el hareketlerinde beceriksizlik, ince hareketleri yapamama, elde basn hissi gibi nonspesifik ikayetlerdir. Uzun sredir varolan hastalk durumunda ar geceleri uykudan uyandracak kadar iddetli olabilir. ki veya daha fazla yaknmann birliktelii KTS tans iin anlamldr.

2-Fizik muayene: KTS tansnda bavurulan muayene yntemleri median sinirin karpal tnel dzeyinde kompresyonunun provakasyonu esasna dayanr. Birok yntem tanmlanm olmasna ramen sklkla Tinnel ve Phalen testleri kullanlr. Tinnel testi karpal tnel dzeyinde median sinir trasesine perksyon uygulanmasdr. Median sinirle innerve olan parmaklarda uyuma meydana gelir. Phalen testi ise el bileklerinin fleksiyona zorlanmasdr. Fleksiyon postrndeki elde, median sinir, karpal ligamentin proksimal kenar tarafndan basya urar. Yaklak 30-60 saniye(sn) iinde median sinir innervasyon alannda karncalanma ve/veya ar yaknmas gzlenir.

3-Elektrofizyolojik yntemler: KTS tansnda en yksek dorulua sahip tan metodu elektrofizyolojik incelemelerdir. EMGnin temel prensibi skma sonucu sinir iindeki fokal demiyelinizasyon gelien liflerde aksonal iletim hzlarndaki azalmalarn tesbitidir (61). Esas olarak duysal yant latans (dsl),

23

amplitdu, iletim hz; distal motor yant latans (dml), amplitdu ve iletim hzlar (sih) deerlendirilir. Standart konsantrik ine EMG uygulanir. KTS iin en tipik elektrofizyolojik bulgular, 2. parmak median duysal yant latansnn, 5. parmak ulnar duysal yant latansndan 1 milisaniye veya daha stnde uzama gstermesi, bilek ile ikinci parmak arasndaki duyusal iletim hznn patolojik yavalama gstermesi, 2. parmak duysal yant amplitdunun 10 mikrovoltun altinda olmas ve yine 4. parmak medianulnar duysal yant latans farknn 0.4 milisaniyenin zerinde olmasi (median duysal yanit latans uzamas), median sinir motor iletim hznn n kol segmentinde normal oludugu halde, bilek ile tenar kaslar arasndaki distal motor iletim zamannn patolojik uzama gstermesi; standart konsantrik ine EMGsinde dier kaslar normalken APB kasnda aktif denervasyon ve tam kasda seyrelme ve kronik norojenik bulgular gostermesidir (62, 63, 71). Her nekadar EMG, KTS tansndaki altn standart olsa da iletim almalarnda duyarllk hibir zaman % 100 olmamaktadr (64). Semptomlar iddetli olmayan balang evresindeki olgularda elektrofizyolojik almalarn sonular normal olabilir.

4- Radyolojik yntemler:

a) Direkt grafi: Karpal tneli oluturan kemik yaplar ve bunlar ilgilendiren lezyonlar incelenebilir. Ancak median sinir ve yumuak dokular hakknda detayl bilgi salamaz.

b) Bilgisayarl tomografi: Aksiyel planda doku sperpozisyonu olmakszn elde edilen grntler direkt grafilere kyasla daha fazla detay salasa da median sinir ve komu yumuak dokular deerlendirmede rol kstldr.

24

c) Manyetik Rezonans Grntleme (MRG) : MRG kas-iskelet sistemi hastalklarnnn ve yumuak dokularn deerlendirilmesinde etkinlii kantlanm ve farkl pekok endikasyon iin bavurulan yntem olmutur. MRG yksek kontrast rezolusyonu ve multi-planar kesitsel inceleme gc ile lezyonlarn saptanmasnda ve karakterize edilmesinde nemli rol oynar. MRG ile karpal tnelin snrlarn, boyutlarn, retinakulumlarn yapma yerlerini, median sinirdeki demi yksek znrlkte gstermek mmkndr. Median siniri etkileyebilen intrinsik faktrlerin yansra median sinire bas yaparak KTSye neden olabilecek yer kaplayc lezyonlar veya anatomik varyasyonlar gibi dier durumlar da belirleyerek etyolojik ayrmn salanmasnda byk rol oynar. 137 kii zerinde yaplan bir almada MRG ile 4 hastada hamulus hamatum hipoplazisi, 2 hastada karpal kanala uzanm gsteren kas dokusu, 5 hastada atipik seyir gsteren median sinir, 14 hastada ikiye dallanm median sinir, 1 hastada aberran persistan median arter tesbit edilmitir (65). Ayrca MRG ile cerrahi sonras geliebilecek komplikasyonlarn takibinin yaplmasda mmkndr. Normal kiilerde yaplan lmlerde median sinirin proksimal karpal kemikler dzeyinde ve radiocarpal eklem dzeyinde llen aplar ve hesaplanan kesitsel alanlar arasnda belirgin farkllk yoktur(57). KTSde proksimal karpal kemikler dzeyindeki median sinir ap radiocarpal eklem dzeyine gre 2-3 kat artmaktadr, bu dzeylerde kesit alan hesaplamalarnda ise 1.6-3.5 kez art olmaktadr(56).

d) Ultrasonografi: Periferik sinirlerle ilgili almalar ilk olarak 1985 ylnda Solbiati ve arkadalar tarafndan yaplmtr (66). 1993 ylnda Amerikan Nroloji Akademisi kalite standartlar alt komitesi tarafndan KTS tansnda USnin yeterlilii kabul edilmitir. Son zamanlarda 7-15 MHzlik yksek rezolsyonlu problarn kullanlmas ile etkilenen periferik sinirler direkt olarak gzlemlenebilmekte ve basya bal olarak eklinde ve i yapsnda oluan deiiklikler tesbit edilebilmektedir.

25

Periferik sinir gvdesini en dta sinir klf sarar, gvde ierisinde pek ok nral fasikl bulunur, bunlar da epinriyum adl klflar ile evrilidir. Yksek rezolsyonlu US ile bu klflar hiperekojen izgiler eklinde izlenirken sinir lifleri ise bu izgiler ierisinde yerleen hipoekoik alanlar eklinde grlrler. Longitidnal kesitlerde iki kaln ekojen izgi ierisinde yer alan daha ince ekojenik izgiler halinde grlen periferik sinirler transvers kesitlerde adeta balpeteini andran, hiperekojenik izgilerle evrili yuvarlak hipoekoik alanlar eklindeki retikler grnme neden olur (67). Ses demeti incelenen yaplara tam dik olarak geldiinde median sinirin ekojenitesi komu kas planlarndan biraz yksek tendon yaplarndan ise biraz daha dktr. Tendon reflektivitesi ses demetinin asna bal olarak deikenlik gsterir. Ses demeti dik ayla geldiinde tendonlar hiperekojen izlenmekteyken adaki deiiklikler tendonlarn hipoekoekoik olarak izlenmesine neden olabilir (1). Periferik sinir basya uramsa meydana gelen intranronal dem nedeni ile ncelikle gvde iindeki ekojenik izgilenmeler kaybolur ve ap artm tmyle hipoekoik yapda bir sinir segmenti grlr. Aksiyel planda ise retikler patern kaybolur ve sinir ekojenitesinde belirgin azalma izlenir. US incelemede; KTS vakalarnda aksiel planda transvers karpal ligament ile fleksor tendonlar arasnda skan median sinir elips eklini kaybederek yasslar, sagittal kesitlerde ise diffz incelme yada lokalize konstriksiyon izlenir. Median sinirin karpal tnel girii ile radiokarpal eklem dzeyinden llen boyutlar karlatrldnda oluam dem nedeni ile tnel giriinde sinir apnda ve kesitsel alannda art olmaktadr. Normal kiilerde ise iki dzey arasnda sinir boyutlarnda belirgin deiiklik saptanmaz. Baz vakalarda sinirde bulbz ekilde ilik olur bu psdonroma olarak isimlendirilir. Ayrca fleksr retinakulumda palmar yaylanmada saptanabilir(54, 55).

26

US ile median sinirde basya neden olabilecek anatomik varyasyonlar (rn: persistan median arter), yer kaplayc lezyonlar (rn: ganglion kisti, nroma), tenosinovitis gibi spesifik nedenleri saptanabilir ve bu tedavi planlamasnda nemli katklar salar (55).

Ayrc tan: KTSyi elde ve n kolda ar ve parestezi yapan dier durumlardan ayrmak gerekir. KTS semptomlar genelde parmaklarn ve elin fleksr yzlerinde gzlense de bazen dirsee hatta omuza kadar yaylabilir bu durumda servikal disk hernisine bal radiklopati ile kartrlabilir. El ban zerinde iken parmaklar hareket ettirilirse semptomlar uyarlr bu da torasik outlet sendromunu artrr. Gemite pek ok hasta servikal radikulopati ya da torasik outlet sendromu gibi yanl tanlar aldklar iin tedavi edilememitir (52). Bu nedenle ayrc tan ok nemlidir. EMG ile sinirde proksimal dzeyde skmaya neden olan bu iki hastaln tans konabilir.

KTSda ayrc tanda gz nne alnmas gereken hastalklar unlardr:

1) Servikal radiklopatiler: En ok C6-C7 kklerinin bass ile karabilir. 2) Torasik outlet sendromu 3) Polinropatiler 4) Pronator Teres sendromu: Median sinirin pronator teres kasn geerken basya uramas ile ortaya kar 5) Raynaud fenomeni: KTSda otonomik liflerde etkilenip vazomotor deiikliklere neden olabileceinden ayrc tanda dnlmelidir. 6) Refleks sempatik distrofi 7) Omuz periartriti

27

8) Radio-karpal blgede artrit ya da artroz 9) Nadir durumlar (Spinal kord tmrleri, periferik sinir tmrleri, siringomyeli, demyelinizasyon)

Tedavi: ncelik olaya neden olan asl hastaln giderilmesidir. Nedeni belli olmayan ounluk vakalarda ise ncelikli olarak konservatif tedavi olanaklar denenmelidir.

1) Medikal tedavi

Medikal tedavide ama el bileinin tekrarlayc travmalardan korunmas ve semptomlarn giderilmeye allmasdr. El bileinin tekrarlayc hareketlerden korumak iin istirahat atelleri kullanlr. Semtomlar gidermek iin non-steroid antienflamatuar ilalarn yansra ultrason ve elektriksel sinir uyars gibi fizik tedavi ytemleri kullanlabilir. zellikle premenstruel dnemde oluabilecek arlar iin diretikler de denenebilir. Median sinire ynelik lokal steroid uygulamalar gemite kullanlmsa da gnmzde nrotoksik zellikleri nedeniyle tercih edilmemektedir.

2) Cerrahi tedavi: Tbbi tedavi hafif olgularda rahatlama salasa da orta ve iddetli KTS olgularnda esas tedaviyi cerrahi oluturmaktadr. Ancak cerrahi sonras %1-25 oranlarnda kt sonu alnabilecei bildirilmektedir (68). KTS cerrahisinde karpal tnelin median sinire ve dallarna zarar verilmeden btnyle gevetilmesi ok nemlidir. Bu nedenle el bileinde nemli oranda anormal dallanmalar gsterdii iin median sinir anatomisi iyi bilinmelidir (69, 70).

28

Ultrasonografi ve MRG varyasyonlar ve olas ek lezyonlarn belirlenmesinde faydal grntleme yntemleridir.

29

3.GERE VE YNTEM

Haziran 2005- Eyll 2005 tarihleri arasnda hastanemiz Nroloji klinii EMG laboratuarna beyin cerrahisi ve nroloji polikliniklerinden KTS n tans ile gnderilen ve EMG incelemesi ile KTS tans alan 21 hasta alma kapsamna alnd. Hasta grubu: almamzda 21 hastaya ait 35 elbilei incelendi. almamza sadece idiopatik KTSli olgular dahil edildi. El bilei blgesini ilgilendiren geirilmi travma, operasyon, steroid enjeksiyonu gibi yks olan olgular ve kontrolsz diabet, gut hastal, bbrek yetmezlii gibi sistemik hastalk bildiren olanlar alma dnda tutuldu. almamza dahil edilen 21 hastann 1 i (%4,8) erkek, 20si (%95,2) kadnd, yalar 32-77 yalar arasnda (ortalama ya 48,0010,24) arasnda deimekteydi. Sada KTS tans ile opere edilen el bilei alma dnda tutuldu. Yaplan USG incelemede solda bifid median sinir ve persistan median arter tspit edilen olguya ait sol elbilei alma kapsamna alnmad. Sada KTS semptomlar olan olgunun sa elbileine ynelik yaplan USG incelemede, median sinirle yakn komuluk gsteren ganglion kisti izlenmesi zerine olgu almaya dahil edilmedi. Olgulardan birinde sadece sa elbilei semptomatik olduu iin sadece sa elbilei incelendi. Kontrol grubu: Kontrol grubu olarak 26-51 yalar arasnda deien (ya ortalamas 37,458,99) 17 kadn (%85 ) ve 3 erkek (%15) hastadan oluan asemptomatik 20 olgu incelendi. Kontrol grubu bilinen sitemik hastal veya elbilei travmas olmayan ve elbilei ile ilgili semptom tanmlamayan bireylerden oluturuldu.

30

nceleme yntemleri:

1) EMG: Hastanemiz EMG laboratuarna KTS n tans ile bavuran 21 hastada ikayetin olduu taraftaki median sinir ve ulnar sinire ynelik duysal ve motor sinir ileti almalar ve ine EMG incelemesi, standart teknikler kullanlarak uyguland. Bunun iin Medelec Saphire 4 ME marka 8 elektrot girili 4 kayt kanall cihaz kullanld. ncelemeler oda scaklnda yapld. Kaytlar iin yzey ve ine elekrotlar kullanld. Median sinir duysal yant, amplitudu, latans, ileti hz 2. parmak ve 4. parmaktan ring elektrod kullanlarak ve bilekten orthodromik yolla kaytlama yaplarak elde edildi. Ulnar sinir duysal yant amplitudu, latans, ileti hz 5. parmak ve 4. parmaktan ring elektrod kullanlarak ve bilekten orthodromik yolla kaytlama yaplarak elde edildi. Median motor yant, amplitudu, latans, ileti hz APB kasna yerletirilen bar elektrod aracl olarak bilekten ve antekbital fossadan uyarm yolu ile elde edildi. Ulnar motor yant, amplitudu, latans, ileti hz ADM kasna yerletirilen bar elektrod aracl olarak bilekten ve ulnar oluktan uyarm yolu ile elde edildi. APB, FCR, ADM, FPL, gibi distal kaslar ncelikli olmak uzere; tuzak-radikulopati protkolu dahilinde spontan ve tam kasda ine EMG degerlendirildi. EMG incelemede 2. parmak median duysal yant latansnn, 5. parmak ulnar duysal yant latansndan 1 milisaniye veya daha stnde uzama gstermesi, bilek ile ikinci parmak arasndaki duyusal iletim hznn patolojik yavalama gstermesi, 2. parmak duysal yant amplitdunun 10 mikrovoltun altinda olmas ve yine 4. parmak median-ulnar duysal yant latans farknn 0.4 milisaniyenin zerinde olmasi (median duysal yanit latans uzamas), median sinir motor iletim hznn n kol segmentinde normal oludugu halde, bilek ile tenar kaslar arasndaki distal motor iletim zamannn patolojik uzama gstermesi; standart konsantrik ine EMGsinde dier kaslar normalken APB kasnda aktif denervasyon ve tam

31

kasda seyrelme ve kronik norojenik bulgular gostermesi durumlar KTS tan kriterleri olarak kullanld. 2) US: nceleme ncesinde hastalar US incelemenin detaylar, olas katklar ya da yan etkileri hakknda bilgilendirildi ve rzalarnn alnmasn takiben inceleme gerekletirildi. Tm hastalarn incelenmesi olas en rahat pozisyonda gerekletirildi. Olgular inceleyicinin sa lateralinde, yz inceleyiciye dnk olarak oturtuldu. El bilekleri ntral (supin) pozisyonda, gereklilik halinde destekleyici materyaller ile eleve edilerek incelendi. Gereklilik halinde olgular incelenecek el bilei inceleyicinin sa lateralinde kalacak ekilde, olgular supin pozsyonda muayene masasna yatrld. Tm incelemelerde hastalarn US incelemesi uygun ortamda ve avu ileri yukar bakacak ekilde (supin pozisyonda) TOSHBA Applio cihaz kullanlarak 7.5-12 MHzlik orta-yksek frekansl lineer-matriks transdser ile gerekletirildi. nceleme srasnda yzeyel dokularn daha iyi grntlenebilmesi amac ile gereklilik halinde su yast (su ile doldurulmu balon) kullanld. ncelemeye ncelikle el bilei lokalizasyonunda aksiel planda median sinir gsterilerek baland. El bileinde median sinirde basya neden olabilecek yer kaplayc lezyonlar (rn: Ganglion kisti, anatomik varyasyonlar, v.s.), sinire komu tendonlarda sv birikimi (tendinit-tenosinovit) aratrld ve bu hastalar alma kapsam dnda tutuldu. Median sinir n kol 1/3 distal kesimi ile el ayasnda izlenebildii en distal seviyeye kadar trasesi boyunca izlenerek takip edildi. Sinir ve komuluundaki anatomik yaplar gzlemlendikten sonra trase boyunca median sinirin yaps, konturlar, internal ekojenitesi incelendi. Radiokarpal eklem ve proksimal karpal kemikler seviyesinde median sinirin AP ve transvers aplar lld (Resim 7). Proksimal karpal kemikler dzeyinde median sinir orta kesimine ynelik yaplan ap lmlerinden yararlanlarak yasslama oran (YO) hesapland (YO = Transvers ap / AP ap).

32

Resim 7: Median sinire ynelik lmlerin yapld seviyeler

Ayrca radiokarpal eklem dzeyindeki median sinir alan (Proksimal median sinir alan: PMSA) ve proksimal karpal kemikler dzeyindeki median sinir alan (Orta median sinir alan: OMSA) lld. Alan lmlerinde US cihaznda mevcut olan elle izim (manuel trace) yntemi ile gerekletirildi. Alan lmlerinde hiperekoik klf izim d brakld. Tm lmlerde alan deerleri iin milimetre kare ve uzunluk lmleri iin milimetre birimleri kullanld. Her lm defa tekrarlandktan sonra bunlarn aritmetik ortalamalar alnd ve geerli deer olarak kabul edildi. lm srasnda sinirin inceleme dzlemine tam aksiyel planda girmesine zen gsterildi. Palmar deplasman ya da volar bulging distal karpal kemikler seviyesinde trapezium ve hamatuma teet geen sanal doru ile fleksr retinakulum arasndaki en uzak mesafe olarak tanmlanabilir (Resim 8). almamzda distal karpal kemikler seviyesinde (trapezium-hamatum seviyesi) palmar deplasman (PD) lm de yaptk.

33

Resim 8: Palmar deplasman lmnn demonstrasyonu

statistiksel deerlendirme: Verilerin istatistiki analizi SPSS 10.0 for windows programnda student t, ki kare, Fisher kesin kare ve ROC Curve testleri ile analiz edilmilerdir. Anlamllk deeri olarak p<0,05 alnmtr. Tm deerler ortalama standart sapma ve n ile yzde eklinde ifade edilmitir.

34

BULGULAR Taksim Eitim ve Aratrma Hastanesi Nroloji klinii EMG laboratuarna KTS n tans ile gnderilen hastalardan seilen alma grubumuz ya dalm 32-77 yalar arasnda (ortalama ya 48,0010,24); cinsiyet dalm 1 erkek (%4,8), 20 kadn (%95,2); mesleki dalm 15 ev hanm (71,4%), 4 terzi (%19.0), 1 garson (%4,8), 1 kasap (%4,8) olan 21 kiiden oluturuldu (Grafik 1 ve 2). ikayet sreleri en az 1 ay en ok 24 ay olan 21 hastann toplam 35 el bileine ynelik inceleme yapld.

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Kontrol

95,20% 85,00%

Kadin Erkek

15,00%

4,80%
Hasta

Grafik 1: Hasta ve kontrol gruplarnn cinsiyet dalmlar

35

80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

71,40%
Ev Kadn Kasap Terzi

19,00% 4,80% 4,80%

Garson

Grafik 2: Hasta grubunun meslek dalmlar

US incelemesinde kontrol grubu olgularnda sinirde tipik retikler eko paterni izlendi. Radiokarpal eklem ve proksimal karpal kemikler dzeyinde llen median sinir aplar arasnda anlaml fark izlenmedi. Normal kiilerde median sinirin US grnm resimdeki gibidir (Resim 9).

EMG sonucuna gre KTS tans alan hastalarda bilek lokalizasyonunda median sinirde basya bal oluan dem nedeni ile hipoekoik grnm mevcuttu. Ayrca bu hastalarda sinirin iyapsn oluturan nral fasikllerin dn kaplayan epinriyum tabakalarnn oluturduu ince retikler ekojenitelerin kayb da dikkati ekmekteydi. KTSli hastalarda median sinirin US grnm resimdeki gibidir(Resim 10).

Kontrol grubu hastalarnda yaplan lmlerde radyokarpal eklem dzeyindeki proksimal median sinir kesitsel alannn (PMSA) ortalamas 6,971,09 mm2, ve proksimal karpal kemikler dzeyindeki, median sinir orta dzey kesitsel alann (OMSA) ortalamas 7,70 1,06 mm2 olarak lld. Kontrol grubu olgularnda OMSA deerlerinde PMSAya gore

36

anlaml art saptanmad. Hasta grubu lmlerinde radyokarpal eklem dzeyindeki proksimal median sinir kesitsel alannn (PMSA) ortalamas 12,715,2 mm2, ve proksimal karpal kemikler dzeyindeki, median sinir orta dzey kesitsel alann (OMSA) ortalamas 16,026,65 mm2 olarak lld. Hasta grubunda elde yaplan lmlerde gerek PMSA gerekse OMSA deerlerinde, kontrol grubu ile kyaslandanda, anlaml derecede art gzlendi. Kontrol grubunda PMSA ve OMSA arasnda anlaml fark izlenmezken hasta grubu olgularnda OMSA, PMSAya kyasla anlaml derecede art gstermitir. Kontrol grubunda elde edilen KO oranlar (KO = OMSA / PMSA) 1,120,21 ve hasta grubunda elde edilen KO oranlar 1,300,31 olarak hesapland. Hasta grubunda belirlenen KO oranlar artm olup kontrol grubu ile kyaslandnda aralarnda anlaml farkllk izlendi (P<0.05) (Tablo 1 ve 2; Grafik 3 ve 4).

Alan (mm2) Grup Kontrol Hasta n 40 35 PMSA XSD 6,971,09 12,715,2 P<0.001 OMSA XSD 7,701,06 16,026,65 P<0.001

Tablo 1. Radyokarpal eklem (PMSA) ve proksimal karpal kemikler (OMSA) dzeyinde median sinir alan deerleri.

37

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

92,50%

91,40%

OMSA<9,5 OMSA>9,5 7,50% Kontrol 8,60% Hasta

Grafik 3: Kontrol ve hasta gruplarnda OMSA deerleri

Grup Kontrol Hasta

n 40 35

KO XSD 1,120,21 1,300,31 P<0.05

Tablo 2. Kontrol ve hasta gruplarna ait kalnlama oranlar (KO = OMSA / PMSA)

80,00% 80,00% 68,60% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 31,40% 30,00% 20,00% 20,00% 10,00% 0,00% Kontrol Hasta

KO<1,2 KO>1,2

38

Grafik 4: Hasta ve kontrol gruplarnda kalnlama oranlar

Kontrol ve hasta gruplarnn prokimal karpal kemikler dzeyinde elde edilen median sinir boyutlarndan yararlanlarak bu dzeydeki yasslama oranlar (YO) hesapland (YO = Transvers ap / PA ap). Kontrol grubunda elde edilen YO oranlar 2,270,50 ve hasta grubunda elde edilen YO oranlar 2,860,61 olarak hesapland. Hasta grubunda belirlenen YO oranlar artm olup kontrol grubu ile kyaslandnda aralarnda anlaml farkllk izlendi (P<0.05) (Tablo 3, Grafik 5).

Grup Kontrol Hasta

n 40 35

YO XSD 1,120,21 1,300,31 P<0.05

Tablo 3: Kontrol ve hasta gruplarna ait yasslama oranlar (YO) oranlar

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% Kontrol 32,50% 67,50%

88,60%

YO<2,3 YO>2,3 11,40% Hasta

39

Grafik 5: Hasta ve kontrol gruplarnda yasslama oranlar

Trapezium-hamatum seviyesinde yaplan palmar deplasman (PD) lmlerinde kontrol ve hasta gurubu arasnda anlaml fark olduunu gzlemledik. Kontrol grubunda elde edilen PD deerleri 3,090,81 mm ve hasta grubunda elde edilen PD deerleri 4,980,69 mm olarak hesapland. Hasta grubunda PD deeri kontrol grubuna kyasla anlaml art gstermektedir (P<0.05) (Tablo 4, Grafik 6).

Grup Kontrol Hasta

n 40 35

PD (mm) XSD 3,090,81 4,980,69 P<0.05

Tablo 4. Kontrol ve hasta gruplarna ait Palmar Deplasman deerleri

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 60,00% 40,00%

97,10%

PD<3,5 PD>3,5 2,90%

Kontrol

Hasta

Grafik 6: Hasta ve kontrol gruplarnda PD deerleri

40

almaya dahil edilen 21 kiiye ait 42 elbileinden 1 tanesi asemptomatik olduu iin, 3 tanesi de karpal tnel operasyonu geirdii iin USG inceleme ncesinde alma dnda tutulmutu. EMG incelemede karpal tnel sendromu tans alan 2 olgudan birinde, USG inceleme ile elbileinde karpal tnel seviyesinde median sinir ile yakn komuluk gsteren ganglion kisti tepit ettik (Resim). USG inceleme sonrasnda alma kapsam dna aldmz dier olguda ise karpal tnel dzeyinde bifid median sinir ve bifid sinir dallar arasnda spektral analizde arteryel akm paterni gsteren persistan median arter tespit ettik (Resim). almamzda KTS tansnda major kriteri OMSA olarak belirledik. Hasta ve kontrol gruplarnn karlatrlmasnda KTS tansnda USGnin sensitivitesini %91,40 ve spesifitesini %92,50 olarak saptadk (Grafik 7). Minr kriterler olarak kullandmz palmar deplasman ve yasslama oranlarnn sensitiviteleri sras ile %97,10 ve %88,60 spesifiteleri ise ayn sra ile %60,00 ve %67,50 olarak saptadk (Grafik 8).

92,50% 92,00% 91,50% 91,00% 90,50%

SENSTVTE SPESFTE OMSA 91,40% 92,50%

Grafik 7: OMSA deeri major kriter olarak kullanldnda USG incelemenin KTS tansnda sensitivite ve spesifitesini gsteren grafik 41

100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

SENSTVTE SPESFTE OM SA 91,40% 92,50% PD 97,10% 60,00% YO 88,60% 67,50%

SENSTVTE SPESFTE

Grafik 8: OMSA, PD, ve YO parametrelerinin KTS tansndaki sensitivite ve spesifite oranlar almamz kapsamnda gerekletirilen USG incelemelerinin srelerinin her bir bilateral inceleme iin en fazla 14 dakika srd gzlemlendi.

42

Resim 9: Normal bir median sinirin USG grnts. Normal boyutlardaki bir median sinirde hiperekoik bantlarla evrilmi hipoekoik alanlarn oluturduu tipik retikler patern grnm.

Resim 10: KTSli olguda median sinir kesitsel alannda ileri derecede art ve retikler grnm paterninin kaybolduu izlenmektedir.

43

Resim 11a ve 12b: Aksiyel ve longitudinal planlarda median sinir ile yakn komuluk gsteren ganglion kisti

44

Resim 12a ve 12b: Bifid median sinir ve bifid sinir dallar arasndaki persistan median artere ait aksiyel ve longitudinal planlardaki grnm ve persistan median artere spektral inceleme grnts.

45

TARTIMA

Osteofibrz tneller; ierisinde sinir, tendon, sinovyal dokular ve damarlarn bulunduu dar anatomik geilerdir. Bunlara st ekstremitede median sinir iin karpal tnel, ulnar sinir iin kubital ve Guyon tnelleri, alt ekstremitede posterior peroneal (tibial) sinir iin tarsal tnel rnek olarak gsterilebilir. Osteofibrz tnellerden geen sinirlerin basya uramas sonucunda tuzak nropatiler meydana gelebilir. En sk karmza kan tuzak nropati sendromu, KTSdir. KTSye nonspesifik tenosinovit ya da nroma gibi yer kaplayc lezyonlar da neden olabilirken, idiopatik olarak da karmza kabilir (71). diopatik olanlarda kronik tekrarlayc hareketlerden kaynaklanan mikrotramvalar ve tnel iinde skmas sz konusudur (1). KTSnin semptomlar median sinirin duyusal dalmna uyacak ekilde (1., 2. ve 3. parmaklar ile 4. parman radial tarafnda) elde yanma, ar, uyuma olup geceleri ve uykuda daha sk ortaya kmas tipiktir. leri evredeki olgularda tenar kaslarda gszlk ve denervasyona sekonder atrofi de elik eder (55). Hastalk 30 ya stnde ve kadnlarda daha sk grlr. Bizim almamza dahil edilen 21 hastann 20si kadnd (%95,2) ve hastalarn ya ortalamas 48,0010,24 idi. Bulgularmz literatr bilgileri ile uyumludur (1, 11, 60). diopatik hastaln en sk nedeni olarak ngrlen, el bileinin tekrarlayc mikrotravmalarnn meslek ile yakndan ilgili olduu ve KTSnin mesleksel hastalklar arasnda da tanmland KTS iin bilinen gereklerden birisidir.(1, 2, 7). almamz dahilindeki 21 hastann mesleki dalm 15 ev hanm (71,4%), 4 terzi (%19.0), 1 garson (% 4,8), 1 kasap (%4,8) olarak tesbit edildi. almamz kapsamndaki hastalarn tmnde, mesleksel uygulamalar srasnda tekrarlayc hareketler ve bundan kaynaklanan mikrotravmalara maruz kalm olabilecekleri kabul edilebilir bir nerme olarak grnmektedir. almamza dahil hasta grubu iinde ev kadnlarnn en dikkat ekici meslek

46

grubu yeleri olduu gzlendi. Buradan elde edilen bulgularla ev kadnlarnn KTS asndan en riskli meslek grubu yeleri olduu izlenmektedir. KTS tansn koymak baz hastalarda sadece hikaye ve fizik muayene ile mmkn olabilirse de baz hastalarda dorulayc ek yntemlere gereksinim duyulur (11). En sk bavurulan ve altn standart olarak kabul edilen yntem EMGdir (1, 61). Konvansiyonel elektrofizyolojik testler pahal ve uygulanmalar zor olan, hastalar asndan bakldnda rahatsz edici yntemlerdir (61). EMG cihaznn filtre ayarlar, uygulanan uyarann voltaj gibi birtakm teknik faktr testin kalitesi stnde olumsuz ynde etki edebilir. KTSnin varl ve iddetini gayet baarl bir ekilde ortaya koyabilmesine ramen, EMGnin en nemli dezavantaj hastaln nedeni hakknda bilgi verememesi, median sinir ve komu dokulara ait anatomik detaylar hakknda bilgi salayamamasdr. US median sinir ve el bilei yaplarn ilgilendiren olas varyasyonlar tesbit edebilir. ncelemelerimiz srasnda bir hastada median sinir ile yakn komuluk gsteren ganglion kisti, 1 hastada persistan median arterin elik ettii bifid median sinir tesbit ettik ve bu olgular alma kapsam dna aldk. Persistan median arter sklkla bifid median sinire elik eder nadiren ayr olarak gzlemlenir (69, 70). Bu gibi varyasyonlarn tesbit edilmesi cerrahi tedavi dnlen vakalarda olas komplikasyonlarn nlenmesi asndan ok nemlidir. Yukarda tanmlanan KTS nedenlerini EMG ile tanmlamak mmkn deildir. Oysa ki USG bu ve benzeri lezyonlar kolaylkla tanmlayabilmektedir. USnin dk maliyeti, invaziv olmay ve buna bal olarak hasta asndan daha konforlu oluu, abuk uygulanabilirlii, hastaya bal nedenlerden etkilenmeyii, median sinir ve evre dokulara ait anatomik detaylar hakknda bilgi salamas gibi avantajlar nedeniyle hastaln tansnda giderek artan bir neme sahiptir. US ile hastaln nedeni net olarak ortaya koyulabildii iin tanda doruluk oran artmakta ve tedavi planlamas doru olarak ynledirilebilmektedir. Tedavi planlanmasndaki bu nemli katklarnn yansra, US, tuzak

47

nropatilerin tedavisinde de gzard edilemeyecek rollere sahiptir. Osteofibrz tnellerde ganglion kistleri nedeni oluabilecek tuzak nropatilerin tedavisinde US eliinde ganglion kisti aspirasyonu, baarl bir tedavi olarak literatrde bildirilmektedir. (73). Ayrca US endoskopik cerrahi srasnda yol gsterici olabilir ve operasyon sonras komplikasyon geliip gelimediinin takibinde kullanlabilir (74). En nemli dezavantaj ise uygulaycya bal olmasdr. KTSli hastalarda US ile tesbit edilebilen bulgular ilk kez Buchberger ve ark. (3, 76) tarafndan tanmlanmtr. Bulgular yle sralanabilir: Pisiform kemik dzeyinde sinir apnda belirgin art, psiform kemik dzeyinde yaplan sinirin kesitsel alan lmlerinin distal radial dzeyde yaplan lmlerle karlatrldnda belirgin farkllk olmas, hamatum entii dzeyinde sinirde belirgin yasslama, fleksr retinakulumda belirgin palmar yaylanma. Median sinir incelemelerinde en nemli bulgular aksiyel dzlemde elde edilenlerdir. Median sinirin longitdinal dzlemdeki incelemesinde srasnda konturunda ani bir deiiklik (entiklenme) grlebilir (1). almamz kapsamndaki olgularda byle bir bulgu izlemedik. KTSye ynelik olarak yaplan almalarn ounda median sinir ekojentesinde azalma ve median sinirde normalde izlenen retikler grnm paterninin kaybolduu bidirilmesine ramen KTS iin kullanlan tansal kriterler arasnda yer almamaktadr (1, 54, 77). Ancak sinir ekojenitesinin deerlendirilmesi farkl inceleyiciler tarafndan farkl deerledirilebilecek subjektif bir kriterdir. nceleme esnasnda prob asndaki deiiklikler bile sinir ekojenitesini etkilemektedir. Wong ve ark. (42) sinir ekojenitesinin tansal deerinin azl vurgulanmlardr. Bu nedenle, tm hastalarmzda mevcut olmasna ramen, median sinir ekojenitesindeki azalma ve retikler patern kaybn, subjektif bulgular olduu kansyla tansal kriterlerimize dahil etmedik.

48

KTS ile ilgili almalarn ounda median sinirdeki yasslama oran ve palmar deplasman incelenmitir (1, 54, 75, 77). Ancak tansal nemleri tartmaldr. Nakamichi ve Tachibana (75) yaptklar bir almada, yasslama oranlarnn, kontrol grubundaki olgularda fleksr retinakulumun distal ucu ve hamatum dzeyinde, hasta grubunda ise bilek kvrm seviyesinde arttn bildirmektedirler. Wong ve ark. (42) ise yasslama oran ve palmar yaylanmann deerlendirilmesinin kiisel yorumlara bal olarak yapldn ve bu nedenle tansal deerlerinin az olduunu bildirmilerdir. Biz almamz kapsamndaki hasta grubunda her iki deerde de anlaml art izledik. KTS tansnda zellikle yardmc minr kriterler olarak kulanlabilecei kansndayz. Karpal tnelin proksimal ucu proksimal karpal kemikler (scaphoid-pisiform), distal ucu ise distal karpal kemikler (trapezium-hamulus hamatus) hizasndadr. KTSda median sinirde dem nedeni ile sinir apndaki artn en belirgin olduu yer pisiform kemik dzeyidir. Bu nedenle en duyarl lmler bu dzeyde yaplanlardr (66). almamzda alan lmlerini radyokarpal eklem ve proksimal karpal kemikler dzeylerinde yaptk. KTS sonografik inceleme ile sadece psiform kemik dzeyinde median sinirin kesitsel alannn arttnn gsterilmesi ile tannabilir. Pek ok almada kritik kesitsel alan 9.0-14.0 mm2 olarak belirtilmektedir. Biz, almamzda 9.5 mm2nin zerindeki deerleri patolojik olarak kabul ettik. Baz almalarda bu 15.0 mm2 gibi daha yksek deerlerde bulunmutur. almamzda hastalarda median sinirin ortalama kesit alann 16.026.65 mm2 olarak tesbit ettik (sensitivite = %91.4, spesifite = %92.5). Wong ve ark. (42) 36 hasta, 36 normal kii zerinde yaptklar almada median sinir kesit alann sa ve sol iin ayr ayr hesaplamlardr. Median sinir kesit alann tnel proksimalinde hasta kiilerde sada 11.04.0 mm2 solda 10.03.0 mm2, salam kiilerde sada 8.02.0 mm2 solda 8.01.0 mm2 olarak tesbit etmilerdir. Buna gre tnel giriinde

49

median sinirin kesitsel alannn 9.8 mm2 ve zerinde olduu vakalarn istatistiki alma sonularnn EMG sonular ile benzerlik gsterdiini tesbit etmilerdir. Leonard ve ark.(43) 20 hasta zerinde yaptklar almada psiform kemik dzeyinde alan lmlerinin ortalama deerlerini 11.6 mm2 olarak bildirmilerdir. Ayn dzeyde salam kiilerde yaplan lmn ortalama deeri 7.8 mm2 olarak bildirilmitir. Bu almaya gre testin sensitivitesi %72 spesifitesi %90 olarak hesaplanmtr. Nakamichi ve ark. (44) 275 hastaya ait 414 elde ve salkl 408 kii zerinde yaptklar almada median sinir kesitsel alann proksimal tnel dzeyinde hasta kiilerde 14.44.3 mm2 salam kiilerde 9.62.4 mm2 olarak tesbit etmilerdir.. almamzda median sinir ortalama kesitsel alann pisiform kemik dzeyinde kontrol gubunda 7,701,06 mm2; hasta grubunda 16,026,65 mm2 olarak tesbit ettik. Kontrol ve hasta grubu deerleri arasnda anlaml fark izlenmitir (p<0.05). Kontrol grubundaki hastalarda pisiform kemik dzeyinde anlaml kesitsel alan artnn olamadn tesbit ettik Bu verilerden yola karak hasta grubundaki hastalarda pisiform kemik dzeyinde median sinirde deme bal olarak belirgin kesitsel alan art olduunu grdk.. Tm bu bulgular literatr bulgular ile uyumludur (76-79). almamzdan elde ettiimiz istatistiki verileri karlatrdmzda EMGde hastalk tans alan 35 elbileinin 32sine ve kontrol grubundaki 40 elbileinin 37sine US ile doru tan konabildiini grdk. Buna gre USnin sensitivitesini %91.4, spesifitesini %92.5 olarak saptadk. Median sinir kesitsel alannn psiform kemik dzeyinde kritik deerini 9.5 mm2 olarak kabul ettiimiz almamzn istatistiki sonular literatr sonular ile uyumludur (1,29). Sonular deerlendirdiimizde ise USnin her iki gruptada yksek sensitivite ve spesifite deerleri ile KTS tansnda etkili olarak kullanlabilecei kansndayz. almamzdaki gzlemlere dayanarak KTSnin tansal ak aacnda fizik muayene ve yk sonrasnda KTS dnlen olgularda ilk bavurulacak tansal yntemin US olmas

50

gerektiini, EMGnin ise fizik muayene ve USnin sonusuz kald durumlara saklanmasnn hastalara daha hzl hizmet verilmesini salayaca gibi tan aamasndaki maaliyetleri dreceinden, ekonomik kazanlar da salayacan dnyoruz. (Resim 13)

Resim 13: KTS dnlen hastalar iin nerdiimiz tansal ak emas

51

SONULAR

1- Gri-skala US incelemesinde: EMG sonucuna gre KTS tans alm olan hastalarn byk bir ounluunda median sinirde ekojenite azalmas ve i yapsn oluturan ince retikler izgilerin kaybolmas dikkati ekmekteydi. Kontrol grubu olgularnda median sinirlerinin sonografik grnm normaldi. Bu bulgunun subjektif olduu kans ile istatistiki olarak deerlendirmedik. Ayrca tansal kriterlerimiz arasna almadk. 2- Median sinirin kesitsel alan lmlerinde: Proksimal karpal kemikler seviyesinde (psiform kemik dzeyinde) KTS tans alm olan hastalarda 16.026.65 mm2 olarak hesapladk. Bu deer kontrol gubunda 7,701,06 mm2 olarak hesapland. Hasta grubunda belirgin kesitsel alan art mevcuttu. Artlar istatistiki olarak anlamlyd (p<0.05). 3- Kontrol grubunda elde edilen yasslama oranlar 2,270,50 ve hasta grubunda elde edilen yasslama oranlar 2,860,61 olarak hesapland. Hasta grubunda belirlenen yasslama oranlar artm olup kontrol grubu ile kyaslandnda aralarnda anlaml farkllk izlendi (P<0.05) 4- Kontrol grubunda elde edilen PD deerleri 3,090,81 mm ve hasta grubunda elde edilen PD deerleri 4,980,69 mm olarak hesapland. Hasta grubunda PD deeri kontrol grubuna kyasla anlaml art gstermektedir (P<0.05). 5- statistiki almalarmz neticesinde USnin sensitivitesini %91.4, spesifitesini %92.5 olarak saptadk. olarak hesapladk. Bu deerler ile USnin hastaln tansnda yksek doruluk oran ile kullanlabilecei kansndayz. 6- Fizik muayene ve anamnez sonrasnda KTSden phelenilen olgularda ilk inceleme yntemi olarak US inceleme yaplmasnn, EMGnin USnin yetersiz ya

52

da sonusuz kald vakalara saklanmas tan aamasndaki maaliyetleri drecek ve zaman kazandracaktr.

53

Kaynaklar 1. Lee D, van Holsbeeck MT, Janevski PK, Ganos DL, Ditmars DM, Darian VB.: Diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ultrasound versus electromyography. Radiol Clin North Am. 1999 Jul;37(4):859-72 2. Amadio P.C.: Historical Review: The Mayo Clinic and carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 67: 42-48, 1992 3. Fisher M.: Median neuropathy in carpal tunnel: Canad. M.A.J., Vol. 71: 121-125: Aug. 1954 4. Hadler N., Koopman W. (eds).: Entrapment Syndromes: Arthritis and allied conditions: Philadelphia, Lea & Febiger: 1619-24: 1993 5. Stevens J.C., Beard C.M., Sun S., Kurtland L.T. Carpal Tunnel syndrome in Rochester Minnesota, 1961 to 1980. Neurology, 38: 134-138, 1988 6. Britz GW, Haynor DR, Kuntz C, Goodkin R, Gitter A, Kliot M. Carpal tunel syndrome correlation of magnetic resonance imaging, clinical, electrodiagnostic and intraoperative findings. Neurosurgery 1995, 37: 1097-1103 7. Cummings K, Maizlich N, et al: Occupational disease surveillance: Carpal tunnel syndrome. JAMA 262: 886-887 1987 8. Rhomberg M, Herczeg E, Piza-Katzer H. Pitfalls in Diagnosing Carpal Tunnel Syndrome. Eur. J. Pediatr. Surg. 2002; 12:63-66 9. Chen P, Maklad N, Redwine M, Zelitt D. Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel. AJR 1997; 168: 533-537 10. Stewart JD. Compression and entrapmant neuropathies (In Dyck PJ ed.): Peripheral Neuropathy. Philedelphia, WB Saunders Company, 1993; 961-975 11. Kulick R.: Carpal tunnel syndrome: Orth. Cln North Am. : 27 (2): 345*54: 1996 12. Phalen G.: The Carpal Tunnel Syndrome: Clinical evaluation of 598 hands: Clin. Orthop: 83: 29-40: 1972 13. Tanzer R.: The carpal tunnel syndrome: A Clinical and anatomical study.: J. Bone Joint Surg: 41A: No:4: 626-634: June 1959) 14. Pfeffer GB, Gelberman RH, Boyers JH, et al: The History of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 13:28-34, 1988, 15. Bienek T, Kusz D, Cielinski L. Peripheral nerve compression neuropathy after fractures of the distal radius. J Hand Surg [Br]. 2005 Dec 19

54

16. Staal A. Entrapment neuropathies. Handbook of clinical neurology: 7:286-300, 157160:1975 17. Spinner RJ, Bachman JW, Amadio PC. The many faces of carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc. 1989 Jul;64(7):829-36. 18. Marie P, Foix C: Atrophie isolee de l'eminence thenar d'origine nevritique Role du ligament annulaiere anter ieur de carpe dans la pathogenic de la lesion. Rev Neurol (Paris) 26:647-649, 1913 19. Rengahary S.: Entrapment neuropathies, Wilkins R. (Eds.), Neurosurgery, Newyork, Mc. Graw Hill Back Company.: p. 1771-1777: 1985 20. Learmonth J: The principle of decompression in the treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg Clin North Am 13:905-913, 1933. 21. Tindall S.: Chronic injuries of peripheral nerves by entrapment, n Youmans JR (Ed.): Neurological Surgery, Philadelphia, Saunders W.B.: pp. 2511-2524: 1990. 22. Eisenberg L. Ronald, Dennis A. Cynthia, May R Chris; Radiographic Positioning, 2nd ed., p:62-62: 1995 23. Love J.: Median neuritis, carpal tunnel syndrome. Diagnosis and treatment.: North Caroina Med J.: 16: 463-469: 1955 24. Dorwart BB. Carpal tunnel syndrome: a review. Semin Arthritis Rheum. 1984 Nov;14 (2):134-40. 25. Wilkins RH., Rengachary SS. Entrapment neuropathies. Neurosurgery, second ed., Vol. III A, p. 3074-3078, 1996 26. Phalen GS: Neuropathy of the median nerve due to compression beneath the transverse carpal ligament. J Bone Joint Surg Am 32:109-112, 1950 27. Phalen GS, Kendrick J.I.: Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel. JAMA 164:524-530, 1957 28. Phalen GS: The carpal tunnel syndrome. seventeen years' experience in diagnosis and treatment of 654 hands. J Bone Joint Surg Am 48:211-228, 1966 29. Zucker-Pinchoff B, Hermann G, Srinivasan R. Computed tomography of the carpal tunnel: a radioanatomical study. J Comput Assist Tomogr. 1981 Aug;5(4):525-8. 30. Jessurun W, Hillen B, Zonneveld F, Huffstadt AJ, Beks JW, Overbeek W. Anatomical relations in the carpal tunnel: a computed tomographic study. J Hand Surg [Br]. 1987 Feb;12(1):64-7. 31. Fornage BD, Schernberg FL, Rifkin MD. Ultrasound examination of the hand. Radiology. 1985 Jun;155(3):785-8

55

32. Koenig H, Lucas D, Meissner R.: The wrist: a preliminary report on high-resolution MR imaging. Radiology. 1986 Aug;160(2):463-7. 33. Weiss KL, Beltran J, Shamam OM, Stilla RF, Levey M.: High-field MR surface-coil imaging of the hand and wrist. Part I. Normal anatomy. Radiology. 1986 Jul;160(1): 143-6. 34. Weiss KL, Beltran J, Lubbers LM.: High-field MR surface-coil imaging of the hand and wrist. Part II. Pathologic correlations and clinical relevance. Radiology. 1986 Jul;160(1):147-52. 35. Reinus WR, Conway WF, Totty WG, et al. Carpal avascular necrosis: MR imaging. Radiology 1986; 160:689-693 36. Steinbach LS, Smith DK.: MRI of the wrist. Clin Imaging. 2000 Sep-Oct;24(5):298322. 37. Maurer J, Bleschkowski A, Tempka A, Felix R.: High-resolution MR imaging of the carpal tunnel and the wrist. Application of a 5-cm surface coil. Acta Radiol. 2000 Jan;41(1):78-83. 38. Oneson SR, Scales LM, Erickson SJ, Timins ME.: MR imaging of the painful wrist. Radiographics. 1996 Sep;16(5):997-1008 39. Schmidt, H. M; Moser, T; Lucas, D: Klinisch anatomische Untersuchungen des Karpaltunnels der menschlichen Hand Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 19: 145 152 (1987) 40. Schmidt H. M, Lanz U., Chirurgische Anatomie der Anatomie der Hand; Hippokrates Verlag Stuttgart (1992), p: 39 -40.). 41. Yu H-L., Chase R. A., Strauch B. Atlas of Hand Anatomy and Clinical Implications, , Mosby, China: p:256 -257 (2004) 42. Cobb, T. K., Amadio, P. C. Reoperation for carpal tunnel syndrome. In: Plancher, K. (Hrsg.): Hand Clinics 12, Carpal and Cubital Tunnel Surgery, Saunders Company, Philadelphia: 313 323 (1996) 43. Cobb, T. K., Dalley, B. K., Posteraro, R. H., Lewis, R. C. Anatomy of the Flexor Retinaculum. J. Hand Surg. 18 A: 91 99 (1993) 44. Kaminski, B. Die Faszienverhaeltnisse im Bereich des Karpaltunnels unter besonderer Bercksichtigung der palmar dorsalen endoskopischen Karpalbandspaltung. Inaugural Disartation zur Erlangungen der zahnaerztlichen Doktorwrde der Hohen Medizinischen Fakultaet der Universitaet zu Kln August 2001 45. Snell RS. Tp Fakltesi rencileri in Klinik Anatomi, Yldrm M. 5. Bask, eviri: stanbul: Nobel Tp Kitapevleri, 1997. p. 393-398, 641-642

56

46. Gray H. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice 39th. edt. Standring S., Elsevier Churchill Livingstone, London (2005), p: 931 933 47. Schnke M., Schulte E., Schumacher U., Voll M., Wesker K. Prometheus Lern Atlas der Anatomie (Allgemeine Anatomie und Bewegungssytem). Georg Thieme Verlag Stuttgart New York (200%5), p: 326 327. 48. Alp M, Marur T, Akkin SM, Yalcin L, Demirci S. Ramification pattern of the thenar branch of the median nerve entering the thenar fascia and the distribution of the terminal branches in the thenar musculature: Anatomic cadaver study in 144 hands. Clin Anat. 2005 Apr;18(3):195-9. 49. Resnick D. Neuromuscular disorders. In Resnick D: Diagnosis of bone and joint disorders. Philadelphia, WB Saunders Company, 1995:3365-3412 50. Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. Am Fam Physician. 2003 Jul 15;68 (2):265-72. 51. Nakano KK. Entrapment neuropathies and related disorders. In Kelly WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds): Textbook of Rheumatology. Philadelphia, WB Saunders Company, 1993:1712-1727 52. Gilroy J. Carpal Tunnel Syndrome. Medical Neurology Third edition, Macmillan Publishing Co. 1979; p: 697-699. 53. Caetano M.R. Axonal degeneration in Asociation with Carpal Tunnel Sydrome. Arq. Neuropsiquiatr 2003;61(1):48-50. 54. Martinoli C., Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi L.E. US of Nerve Entrapments in Osteofibrous Tunnels of the Lower Limbs. Radiographics 2000; 20:199-217. 55. Buchberger W, Schn G, Strasser K, Jungwirth W. High-resolution Ultrasonography of the Carpal Tunnel. J.Ultrasound Med. 1991;10:531-537. 56. Mesgarzadeh M, Trioli J, Schneck C.D. Carpal Tunnel Syndrome MR Imaging Diagnosis. MRI Clinics of North America 1995 may 3(2):249-264. 57. Middleton W.D, Kneeland J.B, Kellman GM, Cates J.D, Sanger JR, Jesmanowicz A., Froncisz W., Hyde J.S. MR Imaging of the Carpal Tunnel: Normal Anatomy and Preliminary Findings in the Carpal Tunnel Sydrome. AJR. 1987 Feb; 148:307-316. 58. Wilder-Smith E.P.V., Fook-Chong S., Chew S.E., Chow A., Guo Y. Vasomotor Dysfunction in Carpal Tunnel Syndrome Muscle&Nerve 2003 Nov. 28:582-586. 59. Werner R.A, Gell N, Franzblau A, Armstrong T.J. Prolonged Median sensory Latency as a Predictor of Future Carpal Tunnel syndrome Muscle&Nerve 2001 Nov 24; 1462-1467.

57

60. Altrochi P.H, Daube J.R, Frisberg B.M, Greenberg M.K, Lanska D.J, Paulson G, Pearl R.A, Rosenberg J.H, Sila C.A, Wiesberg L.A. Practice Parameter for Carpal Tunnel Syndrome (Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology) Neurology 1993;43:2406-2409. 61. Zenbilci N. Elektromiyografi. Sinir Sistemi Hastalklar. 2.Bask,Cerrahpaa Tp Fakltesi Yaynlar,stanbul 1985;s:95-109. 62. Ertekin C. Karpal Tnel Sendromu. Klinik Elektromiyografi, Ege niversitesi Matbaas, zmir, 1993 s:262. 63. Bekkelund S.I, Pierre-Jerome C. Does Carpal Canal Stenosis Predict Outcome in Women with Carpal Tunnel Syndrome. Acta. Neurol. Scand. 2003; 107:102-105. 64. Cioni R, Passero S, Paradiso C, Giannini F, Battistini N, Rushworth G. Diagnostic Specificitiy of Sensory and Motor Nerve Conduction Variables in Early Detection of Carpal Tunnel Syndrome. J. Neurol 1989; 236:208-231. 65. Pierre-Jerome C, Bekkelund S.I, Husby G, Mellegren S.I, Osteaux M, Nordstrom R. MRI of Anatomical Variants of the Wrist in Women Surg. Radiol. Anat. 1996;18: 3741. 66. Beekman R, Vsser L.H. sonography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome: A Critical Rewiew of the Literature. Muscle&Nerve 2003; 27:26-33. 67. Chiou H-J, Chou Y-H, Chiou S-Y, Liu J-B, Chang C-Y. Peripheral Nerve Lesions: Role of High-Resolution US. RadioGraphics 2003 23:15e;published online as 10.1148/rg.e15. 68. Bagatur A.E Karpal tnel sendromu cerrahisinde baarszlk nedenleri ve revizyon sonular. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2002;36:346-353. 69. Berry M.G, Vijh V, Percival N.J. Bifid Median Nerve: Anatomical variant at the Carpal Tunnel Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2003;37:58-60. 70. M.Tayfun Altnok, Kadir Ertem, Ahmet Kemal Frat, H.Muammer Karaka. Karpal Tnel Sendromlu Olguda Patent Medyan Arter Ve Bifid Medyan Sinir. nn niversitesi Tp Fakltesi Dergisi; 12(4)273-275 (2005) 71. Johnson EW, Pease WS. Practical Electromyography. 3rd ed. Williams and Wilkins. 1997. p: 195-215 72. Tuncel E. Karpal tnel sendromu . Klinik Radyoloji, Nobel ve Gne tp kitabevleri 2002 ikinci bask s: 553-554 73. Nakamichi KI, Tachibana S. Ganglion-associated ulnar tunnel syndrome treated by ultrasonographically assisted aspiration and splinting. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28 (2):177-8.

58

74. Nakamichi KI, Tachibana S. Ultrasonographically assisted carpal tunnel release. J Hand Surg [Am]. 1997 Sep;22(5):853-62 75. Nakamichi KI, Tachibana S. Enlarged median nerve in idiopathic carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve. 2000 Nov;23(11):1713-8 76. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, Lener M, Schmidauer C.Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high-resolution sonography. Am J Roentgenol. 1992 Oct;159(4):793-8. 77. Nakamichi KI, Tachibana S. Ultrasonographic measurement of median nerve crosssectional area in idiopathic carpal tunnel syndrome: Diagnostic accuracy. Muscle Nerve. 2002 Dec;26(6):798-803 78. Wong S.M, Griffith J.F, Hui A.C.F, Tang A, Wong K.S. Discriminatory Sonographic Criteria for the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome. Arthritis & Rheumatism 2002 july; 46(7): 1914-1921. 79. Leonard L, Rangan A, Doyle G, Taylor G. Carpal Tunnel Syndrome-is high-frequency ultrasound a useful diagnostic tool? Journal of Hand Surgery (British and European volume) 2003 28B 1: 77-79.

59