T.C SALIK BAKANLII HAYDARPAA NUMUNE E T M VE ARATIRMA HASTANES I. NROLOJ KL N ef Vekili: Uz .Dr. C.

Handan Msrl

KARPAL TNEL SENDROMUNDA KL N K, ELEKTROD AGNOST K VE MANYET K REZONANS GRNTLEME BULGULARININ KARILATIRILMASI

(Uzmanlk Tezi)

Dr. Deniz MATARACI EV K

stanbul-2006

NSZ

Salad uygun alma ortam nedeni ile bahekimimiz Sayn Prof.Dr. Yusuf ZERTRKe; Uzmanlk eitimimim boyunca engin mesleki bilgi ve tecrbesiyle yanmzda bulunan, her konuda yol gsteren, insani ve ahlaki deerleri ile de rnek aldm deerli klinik efim Sayn Dr. Nuri Yaar ERENOLUna ; Eitimime katklarndan ve tecrbelerinden yararlanrken gstermi olduu hogr ve sabrdan dolay ef Yardmcmz Sayn Dr. Handan MISIRLIya ; Uzmanlk eitimim srasnda katklarndan dolay 2. Nroloji klinik efi Sayn Do. Dr. Hlya T REL ye; Elektrofizyoloji eitimimde ve tez konusunun seiminden baslmasna kadar tm aamalarda destek, katk ve ynlendirmelerini esirgemeyen Sayn Dr. Gksel SOMAYa; Rotasyonlarm srasnda birlikte alma frsat bulduum, bilgi ve deneyimlerinden faydalandm Sayn Prof. Dr. Mefkure ERAKSOY, Sayn Dr. Mecit ALIKAN ve Sayn. Dr. Refik Demirtuna; Birlikte almaktan her zaman onur ve mutluluk duyduum, 1. ve 2. nroloji kliniimizin deerli uzmanlarna hemire ve personeline ; Eitim hayatm boyunca desteklerini esirgemeyen aileme sonsuz teekkrlerimi sunarm. Dr. Deniz Matarac evik ve asistan doktor arkadalarma, nroloji klinii

 NDEK LER

G R VE AMA.3 GENEL B LG LER5 MATERYAL METOD...25 BULGULAR35 TARTIMA.48 SONULAR 56 ZET 57 KAYNAKLAR 59

G R VE AMA

Karpal tnel sendromu en sk grlen tuzak nropatisidir (1). Karpal Tnel Sendromu (KTS), mediyan sinir karpal tnelden geerken meydana gelen kronik ve bazen de akut baslara bal oluur (2). KTSde tan klinik semptomlar, fizik muayene bulgular ile bu bulgularn elektrofizyolojik olarak onaylanmasna dayanr. Elektrofizyolojik testler KTS tansn desteklemede, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve mediyan sinir bassnn ciddiyetini belirtmede yararldr. %10-15 orannnda yanl negatif sonu elde edilebilir. Bu nedenle EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarnda KTSnun deerlendirilmesi iin radyolojik almalarn gl bir tamamlayc rol vardr (3). Radyolojik grntleme yntemlerinden Manyetik Rezonans Grntleme (MRG), KTS tans iin en yksek sensitivite ve spesifiteyi gstermitir (3). KTSde mediyan sinir MRGnin kullanm ile ilgili raporlar 1980lerin ortalarnda yaynlanmtr (4). KTSde bilekte karpal tnelin proksimalinde mediyan sinirin kesitsel alan artmtr. Sinir tnelin distal blmnde dzlemitir ve fleksr retinakulumun kavsi artmtr. Grntleme fleksr tendonlarla ilikili tenosinovit ve ganglion kistleri gibi dier durumlarn tehisine imkan salar (5). Kadavra rnekleri kullanlarak MRGnin karpal tnel volmn ve fleksr tendonlarn ve mediyan sinirin kesit alann lmek iin geerli ve arttrlabilir bir teknik olduu gsterilmitir (6,7). MRG bulgular olarak deerlendirilen parametreler; mediyan sinir ap, mediyan sinir dzlemesi, mediyan sinir sinyal intensitesi ve kontrast tutulumu, fleksr retinakulum kavsi, karpal tnelin ap, peritendon ve sinovyal patolojiler, olas anatomik varyasyonlar ve dier patolojilerdir.

Biz bu almamzda mediyan sinirin bilek seviyesinde tuzaklanmasnda, klinik ve elektrofizyolojik bulgulardaki deiikliklerin yansra MRGde karpal tnelde median sinir konfigrasyonu ve tuzaklanma nedenlerini saptamay amaladk. Bugne kadar MRG ile yaplm olan almalarda incelenen parametrelerden farkl olarak tanmladmz mediyan sinir bas asnn, mediyan sinir dzlemesi, tnel n arka ap art ve fleksr retinakulumun gerilmesi ile ilikisini deerlendirmeyi planladk. Karpal tnel hacmindeki artn ve n arka ap artnn, fleksr retinakulumun trapeziuma balanma yerinde gerilme oluturduunu ve bunun da mediyan sinire bas yaptn ve bunun sonucunda mediyan sinirin basya bal olarak dzletiini dndk. Bu basy gsterebilmek iin hamate engeli ile trapezium tuberkln birletirdiimiz izgiden mediyan sinir transvers karpal ligament bilekesine dik bir izgi ektik. Bu nokta ile trapezium tberkln birletirdik ve bu izgi ile hamate kemik engeli ve trapezium tberkl arasndaki ay ltk ve bu ay mediyan sinir bas as olarak adlandrdk.

GENEL B LG LER

FOKAL PER FER K NROPAT LER

lk kez 1862 ylnda Waller kendi kol sinirlerinin kompresyonu sonrasnda ortaya kan motor, vasomotor ve duysal deiiklikleri tanmlamtr (8). Periferik sinirlerin fokal tuzaklanmas internal ve eksternal sebepler, tekrarlayan travmalar, ar kullanm ve siniri etkileyen dier etyolojiler ile ilgili kompartmanda sinirin tuzaklanmas ile karmza kan klinik tablodur. Tuzak nropatiler etkilenen periferik sinirlerin distal ksmlarnda ortaya kar (9). Fokal periferik sinir lezyonlar, sinir zerindeki hasara bal gelien patolojik sreler sonunda belirti verir. Sinirin tuzaklanmas direkt travmaya veya oluan enerjiye sekonder gelien wallerian dejenerasyon; ba dokusunun deiik derecelerde etkilenmesiyle aksonal kayp ve myelin hasar gibi deiik patolojik sreler gsterebilir. Her bir sre elektrodiagnostik deerlendirme srasnda tipik elektrofizyolojik bulgulara neden olur (9). Tuzak nropatileri yava gelien kronik hastalklardr. Uzun sreyle bas altnda kalan byk apl liflerde sinirin tm elementlerini etkileyen yapsal deiimler olur. lk grlen deiiklik myelin klfnda gelien asimetridir. Bu, nodlarda myelinin gerilmesi sonucu oluur. Bylelikle paranodal segmenter demiyelinizasyon ortaya kar. Basnn devam etmesi durumunda ikinci adm olan akson tutulumu Wallerian degenerasyona eklenir. Mekanik etki, bas altnda kalan liflere farkl yansr. Bu periferik sinirlerin karmak fasikler yaplar nedeniyledir. Bunu rejenerasyon ve remiyelinizasyon izler. Tuzak nropatileri gibi kronik olaylarda, akson transportu ile peri ve endonral ba dokularndaki deiimler patolojik sreci negatif ynde etkiler (10).

Destek konnektif dokudaki hasarn derecesine bal olmakszn aksonal kayp sinir boyunca spesifik bir yerde meydana geldiinde, lezyonun distalinde wallerian dejenerasyon geliir. Bu olay esas olarak hem motor, hem duysal iletileri ayn ekilde etkiler. Periferik sinir sisteminin duysal blmnde gelien akson kayb lezyon lokalizasyonuna baldr (9). Nropatik lezyonlar periferik sinir lifleri, bunlarn primer sinir hcreleri veya her ikisinin disfonksiyonu veya kayb ile meydana gelir. Bunlarn sinir ileti alimalar ve EMG bulgular farkldr (11). Aksonal kayp lezyonlar; Lezyondan hemen sonra klinik olarak kuvvetsizlik ve hissizlik geliir. Lezyon distalinden kayt ve stimulus yapldnda proksimal segmentten balant kesilmi olmasna ramen ileti daima iyidir. Wallerian dejenerasyon 4-7 gn gemedike meydana gelmez. Bu srede sinir ileti hz normal kalr. Wallerian dejenerasyon gelitikten sonra sinir ileti almas anormalleir. Aksonal kaypla uyumlu olacak ekilde amplitd der, distal latans ve ileti hz nispeten korunur. Eer en geni ve en hzl ileten aksonlar kaybolmusa bunlarda ileti hznda yavalama distal latansta uzama meydana gelir. Fakat hibir zaman demiyelinizasyon snrna ulamaz (11). ne Elektromiyografisinde (EMG) lezyonun balangc ile uyumlu olacak ekilde motor nit aksiyon potansiyellerin (MUAP) rekritmentinde azalma meydana gelir. Balangta MUAP morfolojisinde deime veya anormal spontan aktivite olmaz, bunlar zaman iinde geliir. Birka hafta iinde anormal spontan aktivite ( fibrilasyon, pozitif keskin dalga) oluur. Denervasyon potansiyellerinin geliimi kas ve sinir arasndaki mesafeye baldr (11). Kronik dnemde denervasyonu reinnervasyon takip eder ki bu birka ay alr. Reinervasyon MUAPlerindeki deiiklerden kaynaklanr. Bu dnemde MUAP sresi uzun, amplitd artm ve polifaziktir. Bunun nedeni de motor nitin kas liflerinin sayca artmasdr. Eer reinervasyon baarl olursa aylar yllar iinde spontan aktivite kaybolur ve sadece reinervasyon MUAPlar oluur (11).

Demiyelinizan lezyonlar, myelin sinir iletimi iin esastr. Demiyelinizasyon ilk olarak sinir iletimini ve hz yavalatr, distal latans ve ge dalgalarda uzamaya neden olur. Demiyelinizasyon ok iddetli ise ileti blou meydana gelir (6) . ne EMGsinde ileti blou ile olan demiyelinizan lezyonlarda rekruitment azalr. Alttaki akson salam kaldndan wallerian dejenerasyon meydana gelmez. Bundan dolay denervasyon ve daha sonra reinervasyon olumaz. leti blou ile birlikte olan demyelinizan lezyonlarda ine EMG de tek anormallik rekritmentte azalmadr (11). Tuzak nropatileri akut veya kronik olarak ortaya kabilmektedir. Sinirin zerindeki bas akut, intermittan, tekrarlayc veya devaml olabilir. Sinirin yzeyelletii noktalarda dardan bas ile akut olarak geliebilmektedir. Bunun iin 2-12 saatlik lokal bas yeterlidir. Kronik baslarda ise sinirin fibrz veya kemiksel anatomik olarak dar bir tnelden geerken devaml mikro travmalara ve distorsiyona uramas sz konusudur (6,12). Periferik sinir akut veya kronik travmaya uradnda farkl derecede lezyon grlebilir. Periferik sinir lezyonlar Seddon ve Sunderland tarafndan deiik ekillerde snflandrlmtr (Tablo 1). Seddon'un snflamasna gre periferik sinir lezyonlar nropraksi, aksonotmezis ve nrotmezis olarak balkta incelenmektedir (13). Nroprakside, sinir liflerinin tmnde veya ounda anatomik btnlk

korunmutur. Travma blgesinde geici olarak iletim bozukluu oluur. Lokal olarak snrl segmental demiyelinizasyon olabilir. Lezyon blgesi altnda lokal iletim bozukluu nedeniyle duysal ve motor fonksiyonlar kaybolmutur (6,12,13). Aksonotmezisde, travmaya urayan sinir lifleri aksonlarnda Wallerian

dejenerasyon vardr. Endonrium salamdr. Lezyon blgesi altnda motor, duysal ve otonomik tm fonksiyonlar kaybolmutur. Zaman iinde sinirin inerve ettii kaslarda atrofi geliir. Sinir lifi klflar korunmu olduu iin lezyon proksimalindeki sinir liflerinde rejenerasyon olur. Bu rejenerasyonun hz erikinde 1mm/gn, ocuklarda ise 2 mm/gndr. Buna bal olarak iyileme sresi deiir. Cerrahi tedaviye gerek yoktur (6).

Tablo 1: Periferik sinir yaralanmalarnda Seddon ve Sunderland snflamalar

Seddon Snflamas Nrapraksi

Sunderland

Patoloji

Prognoz

Birinci derece

Miyelin zarar

Haftalar, aylar iinde mkemmel dzelme

Aksonotmezis

Akson kayb Deiik derecede ba doku hasar kinci derece Akson kayb Endonral tpler salam Perinryum salam Epinryum salam nc derece Akson kayb Endonral tpler hasarl Perinryum salam Epinryum salam Drdnc derece Akson kayb Endonral tpler hasarl Perinryum hasarl Epinryum salam

Destek dokularn btnlnn korunmasna ve kasa olan mesafeye bal olarak iyiden ktye deiebilen prognoz Kasa olan mesafeye bal olarak iyi progroz

Kt prognoz Aksonlar hatal yne gidebilir Cerrahi gerekebilir

Kt prognoz Aksonlar hatal yne gidebilir Cerrahi sklkla gerekir

Nrotmezis

Beinci derece

Akson kayb Endonral tpler ar hasarl Perinryum ar hasarl Epinryum ar hasarl

Spontan iyilik olmaz Cerrahi gereklidir Cerrahiden sonra prognoz belirlenir

Nrotmezisde, sinir aksonlar ile klfn da kesilmi olduu durumlar sz konusudur. Klinik balangta, aksonotmezise benzer ancak klf da kesilmi olduu iin proksimalden rejenerasyon sz konusu deildir. Tedavi kesinlikle cerrahidir (6,9). Sunderland ise sinir yaralanmalarn iletinin duraklad fakat aksonal btnln korunduu hafif derecede yaralanmadan, sinirin tm elemanlarnn hasara urad ve cerrahi tedavi olmakszn iyilemenin mmkn olmad en iddetli yaralanmaya kadar snflandrmtr (Tablo 1). Bu snflandrmadaki en hafif derecedeki yaralanmadan daha az ciddi bir tutulum sz konusu ise irritatif lezyon olarak tanmlanmaktadr. Bu tip bir lezyon sklkla destrktif lezyonlara nclk edebilir. Birok tuzak nropatisinde semptomlardan bu irritatif sinir tutulumu sorumludur. zellikle uzun sreli olan baz sendromlarda ise destrktif lezyonlar geliebilir (10). Kronik basya maruz kalm hayvan sinirleri ile insan sinirlerindeki histolojik almalarda basnn iddet ve sresine gre myelin klfndaki Ranvier boumunun retraksiyonundan, segmental demiyelinizasyon ve Wallerian dejenerasyona uzanan deiik lezyonlar saptanmtr (12).

MED YAN S N R ANATOM S Mediyan sinir brakiyal pleksusta lateral ve mediyal fasikuluslarn birlemesinden meydana gelir. Lateral kompenent balca duysal sinir lifleri ve C5, C6 motor liflerini tar ve bunlar pleksusun trunkus superiorundan gelirler. Orta trunkusa C7 liflerinin de katks vardr. Mediyan sinirin mediyal fasikulus ve alt trunkustan gelen blm, C8-T1 liflerini tar (1). Mediyan sinir nce aksillann lateral duvarnda, aksiler artere yakn uzanr. Kolda aa inerken brakiyal artere, radiyal ve ulnar sinirlere komudur. Dirsekte mediyan sinir antekbital fossay, biseps brachi tendonunun medialinden geerek terk eder ve bisipidal aponevrozun altndan geer. Buradan sonra pronator teres kasnn yzeyel ve derin tabakalar arasnda seyrederek nkola girer. nkolda fleksr digitorum

superfisialis (sublimis ) kasnn yapt sublimis kprsn geer. Dirsek blgesinde sinirin pronator teres, sublimis kas ve civardaki fibromuskuler kprlerle olan ilikilerinde nemli anatomik deikenlikler olabilir. Daha distalde sinir fleksr digitorum superfisiyalis ve profundus kaslar arasndan ilerleyerek bilee kadar iner (1) (ekil 1).

ekil 1: Median sinir anatomisi. nkoldan ele bilekteki karpal tnel iinden geerek girer. Karpal tnel, tabannda karpal kemiklerin olduu, tavann ise transfers karpal ligamann (fleksr retinakulum ) rtt bir tuzak blgesidir. Karpal tneli yapan dier komponentler, nkol fleksr kaslarnn tendonlardr. Karpal tnelin distalinde sinir nce ikiye ayrlr, sonra tekrar ikiye ayrlr. Motor dal transvers karpal ligamann hemen distalinden ayrlr. Tenar

10

blgedeki drt intrensek kas inerve eder. Bunlar Abduktor Pollisis Brevis (APB), Opponens Pollisis, 1. ve 2. lumbrikal kaslardr. Elin dier intrensek kaslar normalde ulnar sinir tarafndan inerve edilir. Duysal dal, digital sinirler ile avucun 1, 2 ve 3. parmaklarn volar yznn derisinin ve 4. parman yarsnn derisini inerve eder. Palmar deri dal ise bilekten deiik uzaklklarda mediyan sinirden ayrlr. Karpal tnelin btnn katetmez. Transvers karpal ligamann ya stnden ya da ok az derinliinden avuca geer ve zellikle tenar ikinlik zerindeki deriyi inerve eder (1) (ekil 1 ). Mediyan sinir kolda herhangi bir dal vermez. nkolda ilk dallarn kaslara verir. Bunlar pronator teres, fleksr karpi radiyalis ve fleksr digitorum sublimis kaslardr. Anteror interosseal dal klinik adan nemlidir ve pronator teresin arasndan getikten sonra kaln bir dal eklinde ayrlr. Bu sinir genellikle sublimis kprsnn altndan da geer. Daha sonra distal ynde ilerler, bu srada anterior interosseal membran ve fleksor digitorum profundus kas arasndadr. Bu sinir tamamen motor lifler tar. Fleksr pollisis longus ile fleksr digitorum profundusun mediyan ksmn ve pronator quadratus kaslarn innerve eder. Bunlar 2. ve 3. parmaklarn distal falankslarnn fleksiyonuna hizmet ederler (1,12).

MED YAN S N R NROPAT LER 1. Aksilla ve kol dzeyi mediyan sinir nropatileri; Mediyan sinirin aksilla civarndaki lezyonlar genellikle izole nropati eklinde olmaz. Sklkla ulnar ve radiyal sinirlerle birlikte tutulur yani triat nropati oluur. Bu blgenin travmatik lezyonlarnda bazen pleksus brakiyalis veya pleksusun daha kk dallarnn tutuluu da birlikte grlebilir. Koltuk alt deneklerinin bass, alkol alma sonras aksillann sert bir yere dayanmas, humerus krklar, omuz k, aksilla ve civarndaki bak ve ateli silah yaralanmalar gibi nedenlerle median sinir bu blgede hasarlanabilir (1,12). Aksilla civar ve nkol proksimalindeki mediyan nropatiler genellikle yk, klinik tablo ve lezyonun sklkla izole olmamas gibi nedenlerle kolaylkla tannr. Bu lezyonlarda tam gelimi bir mediyan sinir tutuluu oluabilir. Bu durumda n kolda

11

pronasyon zaaf, ilk iki parmakta fleksiyon ve oppozisyon gl gibi motor zaaflar yansra, zel el pozisyonu (yemin eden el, nutuku eli), 3.5 parma iine alan hipoestezi ve palmar dal duyu alann iine alan tenar hipoestezi ve bazen tenar blgede kas atrofisi grlr (1,6,10). 2. Dirsek blgesi mediyan sinir nropatileri; Nroloji ve klinik nrofizyoloji asndan dirsek blgesinde mediyan sinir balca 3 ekilde tuzaklanabilir. I. Suprakondiler mahmuz ve Struthers ligaman nropatileri: Humerus kemiinin anteromedial yznde, medial epikondilin 5-6 cm proksimalinde gaga eklinde bir kemik knts olabilir. Buna suprakondler mahmuz denir. Bu knt zerinden bir ligament mediyal epikondile uzanr. Brakiyal arter ve vende bu ligamann altndan geer. Bu ossz knt ve ligamana geni bir poplasyon iinde % 0.7- 2.7 orannda rastlanmtr. Buna karn mediyan sinirin bu blgede bass olduka nadirdir. Humerus distal krklar epikondiler blgede lokalize mediyan sinir lezyonlarna yol aabilir. Bu blge lezyonlarnda grlen bulgular, mediyan sinirin pleksusa dek olan lezyonlarnda grlen bulgulara benzer. Ancak epikondiler knt veya Struthers ligaman alt basda mediyan sinir tutulu bulgular hafif, krklarda daha belirgindir. Eer bir objektif nropati gelimise pronator teres dahil mediyan innervasyonlu btn kol ve tenar el kaslar tutulabilir. Klasik olarak elin avu iinin ve parmaklarn 4/5 kadarnn derisinde duyum azalr veya kaybolur. Ba ve 2. parman avu iine fleksiyonu, kolun spinasyonu gleir. II. Pronator teres sendromu: Bu sendrom ilk kez Seyffard tarafndan 1951 ylnda tanmlanmtr. Mediyan sinir pronator teres kas iinden geerken bir tendinz bant ile skmaktadr (1). Mediyan sinir dirsei katederken nce Lacertus fibrosus denen kaln bir fasiyal bant altndan geer. Bu fasya biseps kasnn tendonundan balayp, daha sonra Btn bu blge iinde 3 bas pronator teres kasnn yzeyel ve derin ksmlar arasndaki boluktan geerek, fleksr digitorum sperfisiyalis kasnn altna kadar uzanr. olasl sz konusudur:

12

Lasertus fibrosus kalnlaabilir, pronator teres kasnn dardan bass ile mediyan sinir tuzaklanabilir. Pronator teres kas bireylerin % 83 nde yzeyel ve derin olmak zere 2 paradan oluur. Bu arada her iki kasn da ar alsmas veya hipertrofisi sonucu nropati oluabilir ya da kas iinde seyrederken kas ile fibrz bant arasnda skabilir. Pronator teres kasndan sonra fleksr digitorum superfisiyalisin kalnlam fibrz arkusu ya da sublimis kprs altndan geerken median sinirde bas ve tuzak nropatisi oluabilir (1). Pronator teres sendromlu olgularda muhtemelen bas minimal ve aralkldr. Fakat tenar blge ve 3.5 parmakta uyuukluk hissedilebilir. En nemli fizik bulgu n kol proksimalinde bir hassasiyet bulunmasdr. Bu zellikle pronator teres kasnn zerine basmakla hissedilir, bas ar ile yaylabilir, tinel belirtisi bulunabilir. Pronator kasta hipertrofi ve sertlik hissedilebilir. Kuramsal olarak tenar blge ve 3.5 parmak derisinde hipoestezi olmas beklenirse de birok nropatik olguda klinik muayene ile bunlar net olarak saptamak mmkn olmamtr (1,6). III. Anterior interosseal sinir sendromu (AIS): Anterior interosseal sinir mediyan sinirin en geni daldr. Lateral epikondilin 5-8 cm distalinde, mediyan sinirin posterolateral ksmndan n kola kar. AIS sendromu 1952de Kiloh ve Nevin tarafndan tanmlanmtr. Saf motor bir sinirdir, deri dal yoktur ve bu nedenle bir motor sendrom sz konusudur. Balca fleksr pollisis longus, fleksr digitorum profundusun radiyal ksm ve pronator kuadratus kaslarn inerve eder. zellikle 1. ve 2. el parmaklarnn terminal falankslarn fleksiyon haline getirmede gszlk grlr. Baparmak ve 2. parmak arasnda yuvarlak O iareti yaplamaz. Olgularn ou idiyopatiktir. Ancak inflamatuar kkenli izole AIS sendromlar da grlebilir. rnein nevraljik amiyotrofi, sitomegalovirus infeksiyonu, lepraya bal AIS sendromu gibi. AIS hem cerrahi hem cerrahi olmayan sebeplere bal olabilir. Akut balam, belirgin travma yks olmayan, balangtan itibaren 6-8 haftada dzelme gstermeyen, EMG ile dorulanm olgularda; AISin k yeri ve civarnda bir cerrahi eksplorasyon yaplmas gereklidir. Hastalarn ounda zamanla (6 hafta-18 ay ) iyileme grldnden konservatif tedavi genellikle etkili olmaktadr. Hastaya tekrarlayan n kol hareketlerinden (pronasyon-supinasyon) kanlmas retilmelidir (1,6).

13

KARPAL TNEL SENDROMU Karpal tnel sendromu, mediyan sinir ve tuzak nropatilerinin en sk grlenidir (1,12,14). Tarihe Karpal Tnel Sendromu (KTS), mediyan sinir karpal tnelden geerken meydana gelen kronik ve bazen de akut baslara bal oluur (2). lk kez Paget tarafndan 1854 ylnda distal radius fraktr olan bir hastada tanmlanmtr (15). 1913te Marie ve Foix 80 yanda tenar atrofisi olan bir hastada uzun sreli mediyan sinir bassnn patolojik deiikliklerini tanmlamtr. Learmonth, 1933 ylnda postravmatik osteoartritik osteofitlerle basya urayan siniri olan bir hastada mediyan sinirin cerrahi olarak serbestletirilmesini tanmlamtr. Moersh, 1938 ylnda spontan sinir bassnn ilk tanmlamasn yapmtr ve sendroma imdiki adn vermitir. Bu sendromun tannmasnda ve tedavi metodlarnn tespitinde almalar ile byk katklar bulunan Phalen 1950den itibaren yaynlad bir seri makale ile dikkatleri tekrar KTS zerine ekmitir (2). Ancak 20. yzyln 2. yarsndan sonra gncellemitir. Anatomi KTS, mediyan sinirin el bileinde, karpal kanal iinde, fleksr retinakulum altndan geii srasnda urad basya denir. Bu fleksr retinakuluma ayn zamanda transvers karpal ligaman ad verilir. Tnelin alt yz ve alt lateral ksmlarnda bilek kemikleri bulunur. Bu kemiklerin zerinde normalde nkol kaslarna ait 9 fleksr kas tendonu vardr, bunlarn da zerinde median sinir yer alr. Kanaln stn gergin fleksr retinakulum rter. Mediyan sinir kanala girmeden nce palmar duysal daln verir. Bu dal karpal tnel iine girmeden transvers karpal ligaman delerek tenar blgeye ular ve bu blge derisini innerve eder (ekil 2). Normal koullarda fleksr tendonlar ve fleksr retinakulum arasnda kalan boluk olduka dardr ve mediyan sinir normal koullarda bile bu tnel iinde fleksr retinakulum tarafndan sktrlmaya elverilidir (1,6).

14

ekil 2: Karpal Tnel Anatomisi

Epidemiyoloji Yaplan almalarda genel poplasyonun %0.1-0.5inde KTSye rastland bildirilmitir (16,17,18). Papanicolaou ve arkadalar 2001 ylndaki prevalans almasnda bu orann %3.72 olduunu belitrmilerdir(19). Populasyon bazl bir almada semptomatik KTSnin sinir ileti almalaryla %3 olduunu gstermitir. Bu da klinisyene bavurmayan bir KTS hasta topluluu varln dndrmektedir (20). KTS, en fazla nc ve beinci dekatlar arasnda ve kadnlarda erkeklere gre 3 kat daha fazla grlr (16). lk nce dominant el tutulursa da bir sre sonra iki elde birden belirtiler ortaya kar (1).

15

Patofizyoloji diyopatik KTSnun nedeni mediyan sinir ile karpal tnel arasndaki uyumsuzlua balanabilir. Sonu olarak karpal tnel iinde basn artar ve sinirin beslenmesi bozulur, uzun sren dem fibroblast invazyonuna neden olur ve bunun sonucunda sinir iinde sktrc skar oluur. Bas blgesinin proksimalinde sinir gvdesinin imesi endonral konnektif doku miktarndaki art, endonral blge epinriumundaki dem ve aksoplazmik akmn obstrksiyonuna baldr (21). Etyoloji * Karpal kanal iindeki boluu azaltan nedenler : .Romatoit artrit .Ganglion kisti .Kemik kntlar .Osteofitler, eski bilek kanal krklarna bal deimeler .Gut tofusu, lipom, vaskler anomali .Kas ve tendon anomalileri .Konjenital karpal ligaman darl * Basy kolaylatran nedenler: .Diyabetes mellitus .Hipotiroidizm / hipertiroidizm .Akromegali .Amiloidoz .Multiple miyelom .Kronik renal yetmezlik .Mukopolisakkaridoz ve mukolipidoz .Familyal Karpal Tnel Sendromu .Gebelik * Polinropatilerle beraber KTS: .Diyabetes mellitus

16

.Dier polinropatiler .Herediter kompresif nropati * Elin gnlk olarak ar kullanlmas * nfeksiyonlar * diyopatik Nadiren KTS akut ve acil bir durum olarak karmza kabilir. Bu durum KTS bulgular yan sra bilek kanalnda akut bir ime ile beraber gider. rn: Kolles fraktr, kanal iine kanama gibi (1). Semptomatoloji En nemli zellik geceleri meydana gelen parestezi ve arlardr. Hastay uykudan uyandran ar ve paresteziler ele snrl kalmaz nkol ve omuza kadar yaylabilir (22). Hasta genellikle elini sallayarak veya silkme devinimleri yaparak bu ary hafifletir (1,10). Noktrnal arlarla uyanma ve elin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile bu ar ve parestezilerin kaybolmas veya hafiflemesi %93 orannda tanya yardmc bulunmutur (23). Ar ve parestezilerin geceleri artmasnn nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak gece ellerin uzun sre fleksiyonda kalmas karpal tnelde basy arttran bir etmen olabilir. Bu pozisyonda mediyan sinir hem kelenir hemde kanal ii ve civarnda venz staz artar, bunlar mediyan sinirin geceleri daha fazla skmasna yol aar (1,23). Allm klinik seyirde hastalarn yazn rahatlad, kn ise yaknmalarnn artt gzlenir. Bu dnem yllar srebilir (10). KTS ilerledike gndzleri de elde paresteziler olmaya balar. Gndzleri bilekte ekstansiyon ve fleksiyona yola aan ura ve meslekler ar ve parestezileri arttrr. Daha sonra duysal yaknmalar objektif duysal bozukluklara dnr. El parmaklarnda en ok 2. ve 3. parmakta belirgin olan zmpara kad gibi duyum veya eldiven giymi gibi dizestetik yaknmalar ortaya kar. Bu durum karpal tnel iinden geerken duysal

17

liflerin demyelinizasyonu sonucudur. Bu dnemde elektrofizyolojik bulgular artk ok net bulunacaktr. Daha ileri dnemlerde tenar blgede kas gszl ve daha da ilerde tenar kaslarda atrofi ve buna bal kme meydana gelir. Baparmakta abduksiyon ve oppozisyon yaplamaz ve ou kez 3.5 parmakta, parmak ularnda belirgin olan hipoestezi ile birliktedir. Bu dnemde bilekteki fokal demiyelinizasyon yan sra distalde motor ve duysal liflerde aksonal dejenerasyon gelitii de kabul edilebilir (1). Tan: Duyu muayenesi: Mediyan sinirin palmar dalnn karpal tnele gelmeden nce mediyan siniri terk etmesi nedeniyle KTSde tenar blge derisinin duyumu normal bulunur. En belirgin duyu yitimi 2. ve 3. parmaklarn n yzndedir. En sk ve en erken grlen 3. parmakta hipoestezidir. Elin 5. parma ve 4. parman ulnar yz normal kalr. Bu ekilde snrl kalan duysal yitimler, mediyan sinirin iinde seici fasikler grup tutuluu ile aklanr. Sinir bassnn derecesine ve dier etmenlere bal olarak KTSli olgularda standart duyum muayenesi %20-50 orannda normal kalabilir (1). Tinel belirtisi: Bilek dzeyinde mediyan sinirin perksyonu yapldnda elin mediyan duyum alannda hiperestezi ve elektriklenme duyumu hissedilirse Tinel bulgusu pozitif olarak deerlendirilir. lk kez Jules Tinel tarafndan tanmlanmtr (2). Ancak kuvvetli bir darbe yaplrsa normal bireylerde de grlebilir(1). KTSli hastalarda % 8-100 arasnda bulunabildii bildirilmitir (2,24). Phalen testi: 1957 ylnda Phalen tarafndan tanmlanmtrr (25). Bu testte bilek 60 sn sre ile tam fleksiyon halinde tutulur. Ters Phalen testinde ise ayn sre iin bilek maksimal ekstansiyonda tutulur. Her iki ar pozisyonda paresteziler ve ar ortaya kar veya mevcut parestezi artar. Burada semptomlarn artmasnn nedeni, transvers karpal ligamann proksimal kys ve yaknndaki fleksr tendonlar arasnda mediyan sinirin daha fazla skmasdr (2). Yaynlanan almalarda KTSlu hastalarda %10-88 arasnda pozitif olarak saptand bildirilmektedir (24,26).

18

KTSde tan klinik semptomlar, fizik muayene bulgular ile bu bulgularn elektrofizyolojik olarak onaylanmasna dayanr. Elektrofizyolojik testler KTS tansn desteklemek, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve mediyan sinir bassnn ciddiyetini belirtmede yararldr. %10-15 orannnda yanl negatif sonu elde edilebilir. Bu nedenle EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarnda KTSnun deerlendirilmesi iin radyolojik almalarn gl bir tamamlayc rol vardr (3). Direkt grafiler, karpal kemiklerin deerlendirilmesinde, daha nceden olan travma veya krklarn kant iin ve anatomik ilikiyi gsterme asndan yararldr. Spiral bilgisayarl tomografi, direkt grafiyle grlemeyen kemik travmas, yanl kaynama ve KTSnin kesitsel yzey alann lmek iin sensitiftir. Ancak ligamentz veya yumuak doku anormalliklerini bir dereceye kadar gsterir. Multiplan ve boyutlu deerlendirme iin yetersizdir. Ultrasonografi (USG), karpal tnelin ve mediyan sinirin yumuak dokularn deerlendirmek iin yararl olabilir. USG yapan kiiye ve aletin kendisine baldr (3). Radyolojik grntleme yntemlerinden Magnetik Rezonans Grntleme(MRG), KTS tans iin en yksek sensitivite ve spesifiteyi gstermitir (3). KTSda mediyan sinir MRGnin kullanm ile ilgili raporlar 1980lerin ortalarnda yaynlanmtr (4). KTSda bilekte karpal tnelin proksimalinde mediyan sinirin kesitsel alan artmtr. Sinir tnelin distal blmnde dzlemitir ve fleksr retinakulumun kavsi artmtr. Grntleme fleksr tendonlarla ilikili tenosinovit ve ganglion kistleri gibi dier durumlarn tehisine imkan salar (3). Kadavra rnekleri kullanlarak MRGnin karpal tnel volmn ve fleksr tendonlarn ve mediyan sinirin kesit alann lmek iin geerli ve gelitirilebilir bir teknik olduu gsterilmitir (2,7). Ayrc tan Ayrc tanda en ok karan hastalklar, C6 veya C7 spinal sinirlerin disk hernisi ile bass, nrojenik torasik k sendromu, bilek kanal yukars mediyan sinir nropatileri (Pronator teres ve/veya AIS Sendromu ) ve periferik nropatidir (2).

19

Mediyan sinir innervasyonlu parmaklarda duysal semptomlar C6, C7 kk baslarna bal olarak da ortaya kabilir. Ancak servikal radiklopatiye ait bulgular geceleri artmaz, bilateral olmas nadirdir ve boyun arlar ile artabilir. Duysal bulgular baparmak (C6) ile 2. ve 3. parmaklarn (C7) sadece palmar yzeyine snrl kalmaz, dorsal yzeyini de ierir (6,12). Tedavi Splintleme; bilei ntral pozisyonda tutan volar el bilei splinti zellikle bilein fleksiyon pozisyonuna dt geceleri hastay rahatlatr. Semptomlar yeni balam ve ok iddetli olmayan hastalarda splintleme tek bana yeterli tedavi olabilir (2). Lokal kortikosteroid enjeksiyonu; hastal ksa bir sredir var olan ve belirgin motor defisit bulgular gstermeyen hastalarda bir baka etkili tedavi yntemidir. Enjeksiyon bilek hafif ekstansiyonda iken, ine ucu palmaris longus tendonunun unlar tarafna ve bilek izgisinin proksimaline yerletirilerek yaplr. Tedavide metil prednizolon veya triamsilon kullanlabilir. yileme tam olmazsa ikinci bir enjeksiyon dnlmelidir. Tendon rptr asndan sk enjeksiyonlardan kanlmaldr (6,28). Non-steroid antiinflamatuvar ila kullanm genellikle altta yatan bir enflamatuar lezyon olan hastalarda yararldr. B6 vitaminin KTS tedavisindeki rol tartmaldr. Bata ultrason olmak zere ksa dalga diatermi, parafin, fonoforez, iyontoforez, TENS, lazer ve kontrast banyo gibi eitli fizik tedavi modaliteleri yaygn olarak kullanlmaktadr. Kas kuvveti kayb olan hastalara kuvvetlendirme egzersizleri uygulanmaldr (6). Cerrahi tedavi Bir yldan daha ksa sredir var olan semptomlar, tenar zayflk ve kas atrofisinin olmamas, ine EMG sinde denervasyon yokluu, mediyan sinir distal duysal gecikmesinde kar tarafa gre 1 msnden daha az uzama non-operatif tedaviye yant asndan avantajl olgular gsterir. Buna karlk 1 yl am semptomlar, 1. , 2. ve 3.

20

parmaklarda devaml uyuukluk, abduktor pollicis breviste objektif kuvvet kayb, tenar atrofi, 6 mmden daha byk iki nokta ayrm, 6 msnden daha uzun median motor gecikme ve EMGde tenar kaslarda fibrilasyon potansiyellerinin varl, konservatif tedavi ynnden olumsuz prognoz iaretleridir (6).

ELEKTRONROMYOGRAF Kas biyoelektrik aktivitesinin incelenmesine elektromiyografi (EMG), periferik sinir potansiyellerinin incelenmesine ise nrografi denilir. Bu iki ilem bir btnn ayrlmaz iki paras olduklar iin iki terim birletirilmitir ve elektronromyografi denilmitir (29). Tarihe: lk kez 20. yzyl balarnda Piper galvanometre araclyla insan kaslarndan elektriksel aktivite kaydetmitir.1928 ylnda Proebster periferik sinir parazilerinde EMG teknii uygulamtr. 1929 ylnda Adrian ve Bronk bugn kullanlan konsantrik ine elektrodunu kefetmitir. Yine 1920li yllarda katod nl ossiloskopun gelitirilerek deneysel nrofizyoloji alanna girmesi ile birlikte konsantrik ine elektrodlar kullanlarak periferik sinir ve kas hastalklarnda ilk patolojik EMG verileri deerlendirilmeye balanmtr. Bylece 1938den itibaren tarihsel deer tayan nemli ENMG verileri literatrde grlr olmutur (30). 2. Dnya savann yaratt sinir kesisi vakalarnn younluu ve bu hastalarda ENMGnin tan ve prognozdaki deerinin giderek anlalr olmas, yine sava izleyen elektronik endstri patlamas ve geliimi gibi nedenlerle kolayca uygulanabilir ticari yapml ENMG cihazlar belirmeye balamtr. 1948 ylnda Hodes ve arkadalarnn insan motor sinir ileti hzn lecek yntemi gelitirmeleri ve bunun travmatik sinir lezyonlarnda yararn gstermeleri; 1956 ylnda Dawsonun periferik duysal sinir aksiyon potansiyellerini kolayca elde edebilen bir yntem gelitirmesi klinik ENMGnin deerini arttrmtr. (ENMG)

21

nsanda sinir iletimi lme yntemlerinin periferik sinir hastalklarnda deerini ortaya koymada Lambert, Gilliatt ve dier aratrclarn katklar ile ENMG, 1960l yllarda Avrupa ve Amerikada pek ok byk merkezde standart kullanma girmitir (30). Bir ENMG laboratuvarnda genel olarak sinir ileti incelemeleri, ine EMG ve repetetif stimulasyon almalar yaplr. Bunlara ek olarak kantitatif EMG, tek lif EMGsi, makro EMG gibi yntemler kullanlmaktadr (11). Sinir ileti incelemeleri motor, duysal ve mikst sinirlerde yaplabilmektedir (38). Motor sinir ileti incelemesinde ama, incelenecek motor veya mikst (duysal-motor) sinirin en hzl ileten motor liflerinin ileti hzn lmek ve hedef kasa giden motor liflerin ne kadarnn fonksiyon grdn yaklak olarak belirlemektir. Bu amala, kas zerine kayt elektrodu yerletirilip kas innerve eden motor sinir yeterli iddette elektrikle uyarldnda kastan bir aksiyon potansiyeli kaydedilir. Bu potansiyele birleik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) ad verilir. BKAP'n eitli elektrofizyolojik zellikleri llr. Elektrik uyarm verildii andan potansiyelin balangcna kadar geen sre distal latans (milisaniye) adn alr. Distal latans, sz konusu sinir iindeki en hzl ileten sinir liflerinin iletisini gsterir ve bu latans iinde sinirin iletim sresi, nromskler ileti zaman ve kas membrannda elektrik ileti zaman yer alr. Motor sinir ileti hz lm iin, kayt koullarn deitirmeksizin ayn sinirin daha proksimal bir noktasndan sinir tekrar elektrikle uyartlp yine kastan bir BKAP elde edilir. Proksimal uyarmla kaytlanan BKAP latansndan distal latans kartldnda proksimal ve distal uyarm noktalar arasndaki mesafede ilgili motor sinirin iletim sresi hesaplanm olur. Bu mesafenin milimetre cinsinden deeri distal ile proksimal latans farkna blndnde ilgili sinirin en hzl ileten motor liflerinin ileti hz metre/saniye cinsinden bulunmu olur. Ayrca, distal uyarmla elde edilen BKAP'nn dalga ekli ve amplitd (milivolt, mV), proksimal uyarmla elde edilen BKAP'nnkiyle karlatrlr. Normalde her iki BKAP dalga eklinin ok benzemesi ve amplitdnn deimemesi beklenir (31).

22

Duysal sinir ileti incelemelerinde ama, incelenecek duysal veya mikst (duysalmotor) sinirin en hzl ileten duysal liflerinin ileti hzn lmek ve hedef deri blgesine giden duysal liflerin btnlnn tamamen veya ksmen korunup korunmadn anlamaktr. Duysal sinir aksiyon potansiyeli (DSAP) duysal sinir liflerinden kaln miyelinli hzl iletenlerin aksiyon potansiyellerinin toplamn yanstr. Ortodromik (distalden duysal reseptrlerden uyarp proksimalden kaydetmek) veya antidromik (proksimalden uyarp duysal reseptrlerden kaydetmek) olarak kaytlama yaplabilir. DSAP' n parametreleri amplitd, sre, ileti hz ve distal latansdr (31). leti hz, motor sinirlerin ileti hzndan farkl olarak, dorudan doruya uyarm noktasyla kayt yeri (katod) arasndaki mesafeye dayanarak llr (mesafe[milimetre] / latans[milisaniye] = ileti hz[metre/saniye]). Bundan dolay, motor sinir ileti hz lm iin sinir trasesi zerinde en az iki farkl uyarm yeri gerekliyken, duysal sinir ileti hz lm tek bir yerden uyarmla yaplabilir. Motor sinir incelemesinde kaytlanan BKAP'tan farkl olarak, amplitd ok daha kktr, ileti hz daha fazladr ve BKAP, motor liflerin ounluunu yanstrken DSAP duysal liflerin en hzl ileten sayca kk bir ksmn yanstr. Duysal ileti almas, lml patolojiyi gstermede motor incelemeden daha duyarldr (31).

KARPAL TNEL SENDROMUNDA ENMG KTS tans iin elektrodiagnostik almalar yksek oranda sensitif ve yksek oranda spesifik bulunmutur. Amerika Elektrodiagnostik Tp Akademisinin 2002 ylnda zel durumlar iin nerilen elektrodiagnoz rehberinde KTS iin tan yntemi nermitir. Son olarak 2000 ylnda gzden geirilen 1993teki yaynlarn baz alarak hazrlanmtr (32).

23

KTS iin nerilen tan yntemi u ekildedir: -Bilekten uygulanan mediyan duysal sinir ileti incelemesi 13-14 cm uzaklktan olmal, sonu anormalse semptomatik olan ekstremitedeki dier en yakn duysal sinir ileti incelemesi ile karlatrlmaldr (Standart). -Eer balangtaki mediyan duysal sinir ileti incelemesinde ileti uzakl 8 cmden byk ise ve sonu normalse; daha ksa mesafeden(7-8 cm) mediyan duysal ve mikst sinir iletisi yaplr, ulnar sinir ile karlatrlr veya ayn ekstremite zerinde mediyan duysal ileti, radiyal veya ulnar iletiyle karlatlr ya da ayn ekstremite zerinde karpal tnelden yaplan mediyan duysal veya mikst sinir ileti almas proksimal (n kol), distal (parmaklar) sinir ileti almalaryla karlatrlr (Standart). -Mediyan sinirin tenar kas zerinden llen motor ileti incelemesi ve semptomatik ekstremite zerinde distal latans da ieren baka bir sinirde alma yaplmaldr. -Mediyan motor sinir distal latansn (2. lumbrikalden) ulnar motor sinir distal latans (2.interosseos) ile karlatrmas, median motor terminal latans indeksi, bilek avu ii arasnda yaplan mediyan motor sinir iletisi, mediyan motor BKAP, bilek avu ii arasndaki ileti blounu saptamak iin amplitdlerin oran, ileti blounu lmek iin bilek ile avu ii duysal aksiyon potansiyelinin amplitd oranna ve karpal tnel boyunca ksa segment (1 cm, inkremental ekilde) ileti almas yaplr (Opsiyonel). - C5-T1 arasndaki spinal kklerden inerve olan kas gruplarnn ine EMGsi yaplr. Semptomatik ekstremite de mediyan sinirle innerve olan tenar kaslar da iermelidir(Opsiyonel) (32).

24

MATERYAL VE METOD
Ocak 2005 ile Aralk 2005 tarihleri arasnda karpal tnel sendromu dnlerek Haydarpaa Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi elektrofizyoloji laboratuvarna gnderilen hastalar arasndan anamnez ve fizik muayene sonucunda aada belirtilen kriterlerden en az bir tanesine sahip olan 21 hasta bu almaya alnmtr. Klinik KTS tan kriterleri (33,34): -Geceleri mediyan duysal sinir inervasyon alannda parestezi ve ar hikayesi -El bileinin tekrarlayan fleksiyon - ekstansiyonu ile artan ikayetler -Pozitif Tinel bulgusu -Pozitif Phalen manevras -Tenar atrofi -Median sinir innervasyonunda duysal defisit

Biz prospektif olarak rzas alnm 21 kadn ve erkek hastann 36 el bileini, ya ve cinsiyeti hasta grubuyla uyumlu 10 salkl gnllnn 19 el bileini almamza dahil ettik. Tm bireylerden onay aldk ve Haydarpaa Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi etik komitesi bu almay onaylad. Tm bireylere klinik muayene, sinir ileti incelemesi ve el bilei MRG yapld. Aadaki dlama kriterlerine uyanlar almaya alnmad: -18 yandan kk,70 yandan byk olanlar, -Etkilenen elin bilek fraktr veya herhangi bir cerrahi yks, 25

-Double- crush hasar, -Diyabet, kronik bbrek yetmezlii, gut, romatoid artrit, tiroit hastalklar veya dier sistemik hastalklar, -Polinropati, radiklopati, pleksopati, -Kognitif bozukluk, -Kardiyak pacemaker, eski anevrizma klipleri, aortik kapak, yeni stent ve ferromagnetik okler para taklanlar. Hastalar subjektif ve objektif klinik bulgulara gre klinik olarak 3 gruba ayrlarak snflandrld (37); -Hafif KTS; izole subjektif semptomlar ve normal klinik muayene bulgular, -Orta KTS; motor defisit olmakszn median sinir dalmnda objektif duysal defisit(hipoestezi), - leri KTS; Kas atrofifi ile birlikte veya kas atrofisi olmakszn mediyan sinir dalmnda objektif duysal ve motor defisit. Tm elektrofizyojik incelemeler iin Medelec synerji 5 kanal NCS/EMG/EPS system elektronromiyografi cihaz kullanlmtr. nceleme lk bir odada yaplm ve tm olgularda inceleme ncesinde deri alkol ile temizlenerek deri resistans en aza indirilmitir. Elektrofizyoloji laboratuarnda incelenen paremetreler unlardr: -Mediyan sinir motor distal latans, BKAP amplitd ve bilek-dirsek aras motor sinir ileti hz -Mediyan sinir duysal dallarnn 2. parmak 3. parmak ve 4. parmak stimulasyonu ile duysal distal latans, duysal aksiyon potansiyeli amplitd ve parmak- bilek segmentindeki duysal sinir ileti hz

26

-Mediyan sinir duysal dallarn avu iinde 3. metakarpofalenjeal aralktan (3. palmar dal) stimulasyonu ile duysal distal latans, duysal aksiyon potansiyeli amplitd ve avu ii bilek segmentindeki duysal sinir ileti hz -Ulnar sinir motor distal latans, BKAP amplitd ve bilek dirsek aras motor sinir ileti hz -Ulnar sinir duysal dalnn 5. parmaktan stimulasyonu ile duysal distal latans, duysal aksiyon potansiyeli amplitd ve parmak bilek segmentindeki duysal sinir ileti hz Median motor sinir iletim incelemesi: Aktif yzeyel kayt elektrod baparmak

metokarpofalengeal eklemi ile distal bilek izgisi arasnda APB kas zerine, referans elektrod baparmak proksimal falanks zerine, toprak elektrod n kol fleksr yzeyine yerletirilmitir. Distalden uyarm, katod aktif elektrottan 8 cm uzak olacak ekilde bilek seviyesinde, proksimalden uyarm ise antekubital alanda brakiyal arterin hemen lateraline uygulanmtr. Ulnar motor sinir iletim incelemesi: Aktif yzeyel kayt elektrod 5. parmak

proksimali ile distal bilek izgisi arasnda ADM kas zerine, referans elektrod 5. parmak zerine, toprak elektrod n kol fleksr yzeyine yerletirilmitir. Distalden uyarm, katod aktif elektrottan 8 cm proksimalde olacak ekilde fleksr carpi ulnaris tendonu zerinden, proksimalden uyarm ise ulnar oluk distali ve proksimalinden olmak zere uygulanmtr. Motor sinir iletim parametreleri: Frekans filtresi : 10 Hz-10 kHz Duyarllk Sprm hz : 1 mV : 5 ms/div

Uyarm iddeti : Supramaksimal

27

Kayt elektrodu : Yzeyel kee elektrod Median duysal sinir iletim incelemesinde: Aktif elektrod 2., 3. ve 4. parmak tabanna, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm distaline yerletirilmitir. Uyarm katod aktif kayt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak ekilde, fleksr carpi radialis ve palmaris longus tendonlar arasnda median sinir zerine uygulanarak antidromik teknikle allmtr. Toprak elektrod, kayt elektrodu ile uyarc elektrod arasna yerletirilmitir. Avu ii- bilek segmentinde median duysal sinir ileti incelemesi iin, aktif elektrod fleksr karpi radialis ve palmaris longus tendonlar arasnda median sinir zerine, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm proksimaline yerletirildi. Uyarm katod aktif kayt elektrodundan 8 cm distalde olacak ekilde, 3. metakarpofalenjeal aralktan median sinirin 3. palmar dal zerine uygulanarak ortodromik teknikle allmtr. Toprak elektrod, kayt elektrodu ile uyarc elektrod arasna yerletirilmitir. Ulnar duysal sinir iletim incelemesinde: Aktif elektrod 5. parmak tabanna, referans elektrod aktif elektrodun 3 cm distaline yerletirilmitir. Uyarm, katod aktif kayt elektrodundan 14 cm proksimalde olacak ekilde fleksr karpi ulnarisin hemen radialine uygulanarak antidromik teknikle allmtr. Toprak elektrod, kayt elektrodu ile uyarc elektrod arasna yerletirilmitir. Duysal sinir iletim parametreleri: Frekans filtresi : 20 Hz-1 kHz Duyarllk Sprm hz : 20 V : 2 ms/div

Uyarm iddeti : Supramaksimal Kayt elektrodu : Yzeyel kee elektrod

28

F dalgas: st ekstremitelerde mediyan ve ulnar sinirlerde F dalgas allmtr. Kayt ve referans elektrodlar, her sinir iin yukarda ayr ayr tanmlanan blgelere yerletirilmitir. Ayn ekilde uyarm da katod distalde olacak ekilde, yukarda her bir sinir iin tanmlanan distal birinci uyarm noktalarna uygulanmtr. Arka arkaya 10 uyar verilmitir. Minimum F dalga latans deerlendirilmitir. F dalga latans parametreleri: Frekans filtresi : 100 Hz- 10 kHz Duyarllk Sprm hz : 200 V : 100 ms

Uyarm iddeti : Supramaksimal Kayt elektrodu : Yzeyel kee elektrod

lmlerde, stimulus balangcnda BKAPnin ilk defleksiyonunun balamas arasnda geen sre motor distal latans, stimulus balangcndan ilk major negatif pikin balamasna kadar geen sre ise duysal distal latans olarak kabul edildi. BKAP amplitdl izoelektrik hat ile negatif pik aras mesafe, DSAPnin amplitd ise negatifpozitif pikler aras mesafe llerek hesapland. Motor sinir ileti hz iki stimulasyon noktas arasndaki mesafenin iki stimulasyon noktas arasndaki ileti zamanna blnmesi ile, duysal sinir ileti hz ise stimulatr elektrodunun katodu ile kayt elektrodunun arasndaki mesafenin ayn segmentteki latansa blnmesi ile elde edilmitir. Konsantrik ine EMGsi ile incelenen ekstremitede APB, ADM kaslarnda inceleme yaplmtr. potansiyelleri, pozitif ne EMG sinde spontan kas lif aktivitesi (fibrilasyon keskin dalga, fasikulasyon), kompleks repetitif boalm, 29

reinnervasyon potansiyelleri, maksimal kas patterni, MUAPnin amplitd, sre ve ekilleri kaydedilmitir. Kontrol grubuna ine EMG arl bir yntem olduundan dolay uygulanmamtr.

Elektrofizyolojik KTS tan kriterleri : - Kayt ve stimulatr aras mesafe 12-14 cm olmak kaydyla mediyan 2. parmak DSAP pik distal latansnn 3,2 msden uzun olmas, - Kayt ve stimulatr arasndaki mesafe 12-14 cm olmak kaydyla, 2. ve 5. parmakta, mediyan ve ulnar DSAP pik latanslar farknn 0,5ms veya daha uzun olmas, - Kayt ve stimulatr arasndaki mesafe 14 cm olmak kaydyla, 4. parmak mediyan ulnar DSAP pik distal latanslar farknn 0,4 veya daha uzun olmas, -Bilek seviyesinde median duysal sinir ileti hznn 50 m/sden yava olmas, -Bilek seviyesinden kaytlama ile median sinir palmar stimulasyonunda ileti hznn 38m/s veya daha yava olmas, -Kayt ile stimulasyon arasndaki mesafe 8 cm olmak kaydyla, mediyan sinir BKAP distal latansnn 3.5 msden uzun olmas, -Median motor sinir ileti hznn bilek seviyesinde 50 m/sden yava olmas, - ne EMGde Abduktor pollisis brevis kasnda spontan patolojik aktivite kaytlanmas (33,35,36).

Elektrofizyolojik olarak ise KTS tans alan hastalar bulgularna gre hafif, orta ve leri evre KTS olarak gruplandrld (1,17).

30

-Hafif KTS: Ortodromik, antidromik veye palmar yolla mediyan distal duysal iletim uzamas ve/veya duysal potansiyel amplitdnn normalin altna dmesi, -Orta KTS: Yukardakilere ilaveten mediyan sinir distal motor latans uzamas, - leri KTS: Sklkla duysal potansiyel yokluu ve tenar motor yant amplitdnde dme ve distal latanslarda gecikme. Tenar ine EMGsinde parsiyel denervasyon bulgular olmas. Klinik olarak KTS tans konan 21 hastann 36 elbileine ve kontrol grubundaki 10 hastann 19 el bileine ayn koullarda MRG yapld. ncelemeyi yapan radyolog tm olgular KTS ve kontrol grubu ayrm yapmadan kr olarak deerlendirdi. MRG almas Philips Gyroscan Intera 1,5 tesla MRG cihaz ile yapld. Hastalara supin pozisyonda elleri ntral pozisyonda, yzeyel C3 coil kullanlarak inceleme yapld. nceleme esnasnda aksiyal planda aadaki kesitlere bakld: 1. 3-D-T1 FFE(Gradient Eko) -TR (25), TE(4,7),Flip Angle 35 (Kesit kalnl 0,7 mm) -FOV 120,NSA 2 (1,5 mm kesit kalnl, 0,8 mm interslice gap ) 2. 3-D-T2 FFE (Gradient Eko) -TR (19), TE (12), Flip Angle 50 (kesit kalnl 0,7 mm) -FOV 120, NSA 2 (1,5 mm kesit kalnl, 0,8 mm interslice gap) 3. STIR/TSE (Spin Eko) -TR (1500), TE (15), T1 (160), FOV 120,TSE Faktr 4, FOV 12, NSA 2 (kesit kalnl 3mm )

31

Elde edilen grntlerde: -Pisiform ve hamate kemikler seviyesindeki aksiyel kesitlerden median sinir n-arka ap (MR1, MR3) ve genilii (MR2, MR4) lld ve oranlar (MR1/MR2, MR3/MR4 ) alnarak mediyan sinir yasslamas deerlendirildi. MR1: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap, MR2: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genilii, MR3: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap, MR4: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genilii, MR1/MR2: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran, MR3/MR4: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran. -Transervers karpal ligaman hamate kemiin kancasna ve trapezium kemiin tuberklne balanmaktadr. Bu seviyede hamate kemiin kancas ile trapezium tuberkln birletiren bir izgi izildi ve arasndaki mesafe (MR5) lld (Resim 1). Bu izgi ile mediyan sinirin transvers karpal ligamente temas ettii yer, 90 derece a oluturacak ekilde dik olarak birletirildi ve arasndaki mesafe(MR6) lld (Resim 2). MR5: Hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer mesafe, MR6: Hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer izginin, median sinir transvers karpal ligaman bilekesine dik mesafesi.

32

Resim 1: T2 aksiyel kesitte hamate kemiin kancas ile trapezium tuberkl aras mesafe (MR5).

Resim 2:

T2 aksiyel kesitte mediyan sinirin hamate ile trapezium arasndaki

izgiye uzakl (MR6).

33

-Hamate kemiin kancas ile trapezium tuberkln birletiren izgiden mediyan sinir transvers karpal ligamen bilekesine dik bir izgi ekildi. Bu nokta ile trapezium tuberkl birletirildi. Bu izgi ile hamate engeli ve trapezium tuberkl arasndaki a lld. Bu a mediyan sinir bas as (MR7) olarak tanmland (Resim 3). MR7: Median sinir bas as.

Resim 3: Mediyan sinir bas as (MR7) -Karpal tnel n-arka ap pisiform (MR8) ve hamate kemik seviyesinden (MR9) kesit alnarak lld. MR8: Pisiform kemik seviyesinde karpal tnel n-arka ap, MR9: Hamate kemik seviyesinde karpal tnel n-arka ap.

statistiksel analiz: almadan elde edilen veriler elektronik ortama aktarlarak SPSS 11.5 istatistik paket programnda analiz edilmitir. Deerlendirmelerde, sklk dalmlar, merkezi ve yaygnlk lleri, ki-kare, bamsz gruplarda t (student t), Mann-Whitney U ve KruskallWallis testleri kullanlmtr. statistiksel anlamllk dzeyi ise <0,05 olarak alnmtr. 34

BULGULAR
Klinik olarak KTS tans konan ardk 21 hasta almaya alnd. Hastalarn hibirinde belirli bir etyoloji yoktu ve hepsi idiyopatik olarak tanmland. Hastalarn ya ortalamas 43.14 8.84, ya aral 26-57 idi. Kontrol gurubunun ortalama ya 41.14 7.82, ya aral 25-48 idi. Hastalarmzn 18 tanesi kadn, 3 tanesi erkek; kontrol grubunun 8 tanesi kadn, 2 tanesi erkek idi. 21 hastann 36 KTS tans konan el bileinin %16.7(n=6) erkek, %83.3 (n=30) kadn el bilei idi. Kontrol grubundaki 19 el bileinin %21.1 (n=4) erkek, % 78.9 (n=15) kadn el bilei idi. Vaka ve kontrol grubunun cinsiyet dalmnn birbirine uygun olduu grld (p=0.72) (Tablo 2). Tablo 2: Hasta ve kontrol grubunun cinsiyet dalm

Cinsiyet Vaka n Erkek 6 Kadn 30 Toplam 36 Ki-kare=0.161; p=0.723 % 16,7 83,3 100,0

Grup Kontrol n 4 15 19 % 21,1 78,9 100,0 N 10 45 55

Toplam % 18,2 81,8 100,0

21 hastada, elektrofizyolojik olarak incelenen 42 el bileinin 36 tanesinde KTS dndrecek klinik tan kriterlerinden en az bir tanesi saptanrken, 6 elde KTS dndrecek herhangi bir semptom saptanmad. Klinik tan kriterlerinden parestezi %94.44 (n=34), ar %92 (n=33), pozitif tinel bulgusu %86.1 (n=31), pozitif phalen bulgusu %63.89 (n=23), tenar atrofi % 22.22 (n=8), hipoestezi %13.8 (n=5) ve motor fonksiyon kayb %8.33 (n=3) oranlarnda grlmtr (Tablo 3).

35

Tablo 3: Hasta el bileklerinin klinik deerlendirme kriterleri (n=36) Klinik deerlendirme kriterleri Parestezi Ar Tinel Phalen Tenor atrofi Hipoestezi Motor fonksiyon kayb N 34 33 31 23 8 5 3 % 94,44 91,67 86,11 63,89 22,22 13,89 8,33

KTS hastalarn ve kontrol grubunun mediyan motor, mediyan duysal ikinci parmak ve avu ii- bilek segmenti distal latanslar, amplitdleri ve ileti hzlar MannWhitney U testi kullanlarak karlatrlmtr. almaya alnan KTSli olgularn mediyan duysal sinir ikinci parmak distal latans, amplitd ve ileti hz lmlerinde %11.1(n=4) orannda; avu ii bilek mediyan sinir duysal distal latans, amplitd ve ileti hz lmlerinde ise %16.7(n=6) orannda cevap alnamamtr. Mediyan motor, ikinci parmak mediyan duysal ve avu ii duysal distal latanslarnn hasta grubunda kontrol grubuna gre uzun olduu grlm ve istatistiksel olarak anlaml bulunmutur (p< 0.000) (Tablo 4) (ekil 2,3,4).

36

ekil 2: Hasta ve kontrol grubunun mediyan motor distal latans deerleri

ekil 3: Hasta ve kontrol grubunun 2. parmak distal latans deerleri

37

ekil 4: Hasta ve kontrol grubunun avu ii distal latans deerleri Mediyan motor, ikinci parmak mediyan duysal ve avu ii duysal amplitdlerinin hasta grubunda kontrol grubuna gre dk olduu ve istatistiksel olarak anlaml farkl olduu grlmtr (p< 0.001) (Tablo 4)(ekil 5,6,7).
14

12

10

8 6

M T RM OO A P

2 0
N = 36 19

vaka

kontrol

GRUP

ekil 5: Hasta ve kontrol grubunun motor amplitd deerleri

38

ekil 6: Hasta ve kontrol grubunun ikinci parmak amplitd deerleri

ekil 7: Hasta ve kontrol grubunun avu ii amplitd deerleri

39

Mediyan motor, ikinci parmak mediyan duysal ve avu ii duysal ileti hzlarnn hasta grubunda kontrol grubuna gre anlaml olarak yavalam olduu grlmtr (p< 0.05) (Tablo 4) (ekil 8,9,10).

ekil 8: Hasta ve kontrol grubunun mediyan motor ileti hz deerleri

40

ekil 9: Hasta ve kontrol grubunun ikinci parmak ileti hz deerleri

ekil 10: Hasta ve kontrol grubunun avu ii ileti hz deerleri

41

Tablo 4: Hasta ve kontrol grubundaki mediyan motor, mediyan duysal ikinci parmak ve avu ii distal latans, amplitd ve ileti hz deerlerinin karlatrmas
ller En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek Amplitd (mV) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek leti hz (m/s) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek kinci parmak Distal latans (ms) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek Amplitd (V) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek leti hz (m/s) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek Avu ii Distal latans (ms) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek Amplitd (V) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek leti hz (m/s) En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca 3. eyrek Vaka Kontrol U P

Median Motor

Distal latans (ms)

3,50 9,30 4,26 5,10 5,92 1,20 11,20 4,72 5,95 7,52 29,60 66,70 51,22 55,25 58,52 2,45 4,85 3,05 3,45 3,78 1,70 55,30 9,12 14,60 26,00 27,20 55,00 38,12 41,10 43,67 1,35 3,50 1,90 2,10 2,40 2,60 93,30 5,72 10,25 15,62 17,10 59,30 30,80 37,15 40,32

2,20 3,35 2,90 2,95 3,15 4,50 12,80 6,80 8,60 10,8000 50,50 64,20 56,20 58,10 59,40 2,10 2,60 2,25 2,35 2,40 18,60 64,70 26,30 35,00 48,80 51,90 66,70 58,30 59,60 62,20 1,20 1,70 1,25 1,45 1,50 20,00 67,00 33,60 40,50 46,90 47,10 66,70 53,30 57,00 64,00

0,000

0,000

148,000

0,001

225,000

0,038

7,500

0,000

74,500 444444

0,000

3,000

0,000

28,000

0,000

68,000

0,000

24,000

0,000

42

Tablo 5: Hasta el bileklerinin demografik zellikleri (n=36).

Ya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 57 53 36 36 41 41 48 48 42 33 33 41 55 55 54 54 38 38 51 46 46 43 43 48 48 26 26 50 53 37 37 51 51 36 29 29

Cinsiyet K K E E K K K K K K K K K K K K E E K K K K K K K E E K K K K K K K K K

Bilek yn Sol Sa Sa Sol Sa Sol Sol Sa Sa Sa Sol Sa Sa Sol Sa Sol Sa Sol Sol Sol Sa Sa Sol Sa Sol Sa Sol Sa Sol Sa Sol Sa Sol Sol Sa Sol

EMG evre leri Orta Orta Orta leri Orta leri leri Orta leri leri leri Orta Orta Orta Orta Orta Orta Hafif Orta leri Orta leri leri Orta leri Hafif leri leri Orta leri leri Orta Orta Orta Orta

Klinik evre Orta Hafif Orta Orta leri Orta leri Orta leri leri leri Orta Orta Orta Orta Orta Orta Orta Hafif leri leri Orta leri leri Orta leri Orta leri leri Orta leri leri Orta Orta Orta Orta

43

almaya alnan KTSli olgularn evreleri incelendiinde ise

%38.9(n=14)unun ileri, %55.6(n=20)snn ileri, %52.8(n=19)inin orta,

orta, %5.6(n=2)snn ise hafif klinik evrede olduu saptanmtr. Katlmclarn ENMG %41.7(n=15)sinin %5.6(n=2)snn ise hafif dzeyde olduu ortaya kmtr. Yaplan analiz sonucunda ise aradaki farkn istatistiksel olarak anlaml olmad ortaya kmtr (p>0.05).

Tablo 6: Katlanlarn klinik ve ENMG evresi dalm

Hafif Orta leri Toplam

n 2 20 14 36

Klinik evre % 5,6 55,6 38,9 100,0

N 2 19 15 36

ENMG evresi % 5,6 52,8 41,7 100,0

Ki-kare=0,060; p=0,970

almaya alnan hasta ile kontrol grubunun aksiyel planda ekilen MRGlerde materyal metotta tanmlanan lmler yaplmtr. Elde edilen deerler Mann-whitney U testi kullanlarak karlatrlmtr. Aratrmaya alnan hasta ile kontrol grubunun MR deerleri analiz edildiinde; pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir geniliinin (MR2) ve pisiform kemik seviyesinde karpal tnel n-arka apnn (MR8) hasta grubunda istatistiksel olarak anlaml dzeyde artm olduu gzlenmitir (p<0.05) Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap (MR3), hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer izginin, median sinir

44

transvers karpal ligaman bilekesine dik mesafesi (MR6), median sinir bas as(MR7) ve hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran (MR3/MR4) hasta grupta anlaml olarak dk bulunmutur(p<0.000) Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap(MR1), hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genilii(MR4), hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer mesafe(MR5), hamate kemik seviyesinde karpal tnel n-arka ap(MR9) ve pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie orannda (MR1/MR2) hasta ve kontrol grubunda anlaml farkllk saptanmamtr(p>0.05). Aratrmaya alnan KTS olgularnn klinik evreleri ile MRG bulgular KruskallWallis testi kullanlarak karlatrlmtr. Gruplarn herhangi birinde istatistiksel olarak anlaml farkllk saptanmam (p>0.05) ve klinik evre ile MRG bulgularnda korelasyon grlmemitir. Bu nedenle grup ii analizler yaplmamtr.

45

Tablo 7: Hasta ile kontrol grubunun MRG deerleri

GRUPLAR Vaka En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca

Mr1 mm 3,00

Mr2 mm 4,00

Mr3 mm 2,50

Mr4 mm 3,50

Mr5 mm 20,00

Mr6 Mm 2,50

Mr7 derece 17,00

Mr8 mm 10,00

Mr9 Mm 9,00

Mr1/m2 0,64

Mr3/m4 0,56

5,00

6,00

3,50

5,50

25,00

5,00

25,00

17,00

15,00

1,25

0,86

4,00 4,00

4,50 5,00

3,00 3,00

4,00 4,50

22,00 23,00

3,00 3,50

19,00 20,00

12,00 13,00

10,00 11,00

0,80 0,88

0,62 0,66

3. eyrek Kontrol En kk deer En byk deer 1. eyrek Ortanca

4,50

5,50

3,00

5,00

24,00

4,00

22,00

14,00

11,00

0,90

0,74

3,00

3,50

3,00

3,00

20,00

3,00

24,00

9,50

9,00

0,60

0,75

5,00

5,00

5,00

5,00

25,00

7,00

36,00

13,00

14,00

1,43

1,67

3,50 4,00

4,00 4,50

4,00 4,50

4,00 4,00

22,00 22,50

4,00 5,00

24,00 26,00

10,00 11,00

10,00 11,00

0,70 0,88

0,80 1,12

3. eyrek Anlamllk Testi U

4,00

5,00

5,00

5,00

23,00

6,00

27,00

12,00

12,00

1,12

1,25

251,50 0 0,084

174,00 0,002

18,50 0,000

270,00

271,50

129,50 0,000

9,000 0,000

121,0 0,000

340,50

292,500

10,500 0,000

0,186

0,199

0,978

0,378

MR1: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap MR2: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genilii MR3: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap MR4: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir genilii MR5: Hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer mesafe MR6: Hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer izginin, median sinir transvers karpal ligaman bilekesine dik mesafesi MR7: Median sinir bas as MR8: Pisiform kemik seviyesinde karpal tnel n-arka ap MR9: Hamate kemik seviyesinde karpal tnel n-arka ap MR1/MR2: Pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran MR3/MR4: Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran

46

Tablo 8: Hastalarn klinik evreye gre MRG bulgular karlatrmas

Klinik evre MR1 Hafif Orta leri MR2 Hafif Orta leri MR3 Hafif Orta leri MR4 Hafif Orta leri MR5 Hafif Orta leri MR6 Hafif Orta leri MR7 Hafif Orta leri MR8 Hafif Orta leri MR9 Hafif Orta leri M1/M2 Hafif Orta leri M3/M4 Hafif Orta leri n 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 2 20 14 Ortalama say 14,50 18,83 18,61 20,00 19,02 17,54 18,00 20,23 16,11 13,25 20,48 16,43 2,75 20,13 18,43 11,00 19,60 18,00 6,50 19,40 18,93 15,50 18,45 19,00 12,00 18,60 19,29 13,75 18,68 18,93 23,75 17,88 18,64 0,583 0,747 0,443 0,801 0,917 0,632 0,204 0,903 2,833 0,243 1,383 0,501 5,215 0,074 1,894 0,388 1,611 0,447 0,225 0,893 Ki-kare 0,360 p 0,835

47

TARTIMA

KTSnin tansnda hikaye, fizik muayene ve elektrodiagnostik inceleme genellikle yeterlidir. En nemli semptom parestezi ve arlardr (22). Noktrnal arlarla uyanma ve elin fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri ile bu ar ve parestezilerin kaybolmas veya hafiflemesi %93 orannda tanya yardmc bulunmutur (23). Bu durum karpal tnel iinden geerken duysal liflerin demiyelinizasyonu sonucudur. Daha ileri dnemlerde tenar blgede kas gszl ve daha da ilerde tenar kaslarda atrofi ve buna bal kme meydana gelir. Bu dnemde bilekteki fokal demiyelinizasyon yan sra distalde motor ve duysal liflerde aksonal dejenerasyon gelitii de kabul edilebilir (4).Sinir bassnn derecesine ve dier etmenlere bal olarak KTSli olgularda standart duyu muayenesi %20-50 orannda normal kalabilir (1). KTSli hastalarda tinel test pozitifliinin %8-100 arasnda bulunabildii bildirilmitir (2,24). Phalen testi yaynlanan almalarda KTSli hastalarda %10-88 arasnda pozitif olarak saptand bildirilmektedir (24,26). alma grubumuzdaki hastalarda en belirgin semptom parestezidir(%94.4). Bunu ar (%92 )izliyordu. Pozitif tinel bulgusu %86.1, pozitif phalen bulgusu %63.9, tenar atrofi % 22.2, hipoestezi %13.9 ve motor fonksiyon kayb %8.3 oranlarnda grld. KTSnin ilerleyen evrelerinde ortaya kan duysal bozuklukta tinel ve phalen muayene bulgular anlamsz kalr (23). Bu sebeple tan ve tedavi izleminde sinir ileti almas ve ine EMGden oluan elektrodiagnostik inceleme nemlidir. Amerika Elektrodiagnostik Tp Akademisi 1993te KTS klinik tansnn ancak eksiksiz bir

48

elektrodiagnostik almaya elik etmesi halinde kabul edilebilir olduunu ifade etmitir (33) . KTSnin elektrodiagnostik tansnda sinir ileti almalar nemlidir. Sinir ileti almalar KTS tansnda altn standart olup sensitivitesi % 49-84, spesifiklii ise %9599 dur (5). Elektrofizyolojik testler KTS tansn desteklemek, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve mediyan sinir bassnn ciddiyetini belirtmede yararldr. Baz vakalarda elektrodiagnostik veriler pheli kalabilir. Elektrodiagnostik veriler KTSli hastalarda negatif, yaknmas olmayan salkl gnlllerde de pozitif sonular gsterebilir (27,39). %15-20 orannnda yanl negatif sonu elde edilebilir (40). elektrofizyolojik olarak KTS tans konulabilmektedir (33, 35). Hasta grubumuzda yaplan kapsaml sinir ileti almasnda kontrol grubuna gre mediyan motor, duysal (2. parmak ve avu ii ) distal latans, amplitd ve ileti hzlarnda anlaml farkllk saptanmtr. ne EMG nin tansal deeri daha az sensitif ve spesififiktir. ne EMG genellikle servikal radikulopati, brakiyal pleksopati veya ulnar nropati gibi periferik sinir sistemi anormalliklerini ayrt etmek iin kullanlr. Yaplan almalarda klinik ve ENMG bulgular arasndaki korelasyonla ilgili farkl sonulara varld bildirilmitir (52, 54). Bizim almamzda deerlendirilen KTSli olgularn klinik ve ENMG evreleri ounlukla orta ve ar evredeydi. Klinik ve ENMG evreleri birbirleriyle uyumluydu. EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarnda KTSnin deerlendirilmesi iin radyolojik almalarn gl bir tamamlayc rol vardr (3). Yardmc tan testlerinden en nemlisi MRG dir. Fakat MRG henz KTS tansnda klinik pratikte rutin test kullanmna girmemitir. Sinir ileti incelemesinde mediyan motor, mediyan duysal ve palmar yantlarn deerlendirmesi ile

49

KTS de MRG nin tan metodu olarak kullanlmas son yllarda anlaml olarak artmtr. Bu konuda yaplan MRG protokolleri MR nronografi olarak isimlendirilmitir ki mediyan sinir kompresyonunda KTS tansndaki takiben sinirin yeri sinyal deiikliini cerrahi seyirde sonras ve konfigrasyonunu mediyan sinirin sorunlarn deerlendirir. yansra olarak

dekompresyonunu

operasyon

karlalan

zmnde de yararldr. Baarl cerrahi dekompresyona ramen elektrofizyolojik bulgular anormal olabilir ve semptomlar srar edebilir. Bu sebeple son yllarda ekilen MRG tekniklerinde kanal apn ve operasyon sonras hastada arl eklemi deerlendirmede dinamik muayeneler sk kullanlmaktadr (41). Klinik ve elektrofizyolojik olarak KTS bulgusu olanlar ve konservatif tedaviye yant vermeyen veya cerrahi tedavi dnlen hastalarda seilerek yaplan bir almada MR nronografinin nemi vurgulanmtr. MR nronografide saptanan sinyal intensitesi ve sinir boyutundaki deiikliklerin sinirin kan desteindeki ve venz drenajndaki deiikliklere bal olduu ifade edilmitir. Deneysel modellerde sinir kompresyonu sonucunda epinral kan akmnda erken dnemde azalma, sonra gelien perinral dem ve nihayetinde aksonal kan akmnda etkilenme ile demin elik ettii intranral kan akmnda azalma gsterilmitir. (42,43). KTSde deiik MRG bulgular karlatrlmtr. Gnmze kadar KTSde MRGnin teknik ve tan performansn deerlendirmek iin medikal literatrler incelenmitir (44). Toplam 30 almann deerlendirildii bu almada 373 KTSli hastann 509 etkilenmi eli incelenmitir. MRG bulgular olarak deerlendirilen parametreler; mediyan sinir ap, mediyan sinir dzlemesi, mediyan sinir sinyal intensitesi ve kontrast tutulumu, fleksr retinakulum kavsi, karpal tnelin ap, peritendon ve sinovyal patolojiler, olas anatomik varyasyonlar ve dier patolojilerdir. KTSde MRG kullanm ile ilgili bilgiler 1980li yllarn ortalarna dayanmaktadr (45). Son teknolojik ilerlemeler MRG kalitesinde dzelmelere neden olmutur ve ntrafasikler dem bu proesin nihayetinde olumu olur ve daima MR nronografi imajlarnda T2de hiperintensite olarak grlr

50

gnmze kadar gelitirilmi olan yksek rezolusyonlu grntler ince anatomik detay vermede ve klinik tany dorulamada daha faydal olmutur. Klinik bulgular ile KTS tansnn konulmu olduu ancak elektrodiagnostik verileri negatif olan hastalarda zellikle de cerrahi giriime karar verme tartmas grntlemenin ilerlemesine hz vermitir. KTSnin cerrahi sonras rekrrens oran %1-25tir (46). Klinik olarak rekrrensin en sk sebepleri fleksr retinakulumun inkomplet rezeksiyonu (%1-11), fibrz proliferasyon veya skar (%0.5-1 ), inflamatuar fleksr tenosinovitis (%0.1-0.7), fleksr retinakulumun reformasyonu ve mediyan sinirin palmar duysal dalnn tuzaklanmasdr (46,47,48,49). Tm bu durumlar deerlendirmede MRG deeri fazladr. Konvansiyonel grntlemeler ile sonu alnamayan el bileindeki kompleks anatomi ve patolojik srecin MRG ile grntlemesi mmkndr. Aksiyel grntlemelerde mediyan sinirin ve komu yaplarn topografik anatomisi, koronal grntlerde ise fleksr tendonlarn daha iyi izlenmesi karpal tnel iindeki anatomik ve patolojik sreleri anlalr hale getirir (50). MRG iin kullanlan protokollerden aksiyal T1 ve T2 en sk kullanlanlardr. T1 mediyan sinir ap ve sinirin imesini saptamaya yardmc olmakla birlikte T2 karpal tunelde mediyan sinir demini saptamada yardmcdr. Her iki sekansta da fleksr retinakulum grntlenebilir (47,51). T2de normalde sinir izointens grlr. Sinir hasarland veya dejenere olduunda sinyal intensitesi artar. Bu yksek sinyal intensitesi interstisyel dem, kollaps ve miyelinize liflerin kaybna baldr. diyopatik KTSde bu bulgu anlamldr ki bu bulgu cerrahi dekompresyon ile azalr. Sinyal intensite oran mediyan sinirin oran ile ters orantldr. Mediyan sinirin genilemi grnts daha fazla su ierii ve sinirde daha fazla dejenerasyon demektir (21). Mediyan sinir intensitesinde art eitli almalarda %83.3-95 orannda bulunmutur. Bu ap artnn subklinik vakalarda nemi KTSnin erken tansnda nemlidir ve sinyal intensindeki artn genellikle klinik ve elektrofizyolojik bulgularn ilerlemesine elik ettiine inanlr (52,53).

51

lkemizde yaplan bir almada MRGnin KTSnin tan ve evrelendirilmesinde objektif, tipik morfolojik veriler salad ve bu verilerin hastaln sre ve iddetiyle ilikili olduu, bu sebeple de tedaviyi ynlendirmeye yardmc olduu grlmtr. Bu almada KTS tans klinik olarak konulan ancak elektrodiagnostik negatif sonular olan hastalarda, T2de mediyan sinir sinyal intensite art %93, transvers karpal ligamentte palmar kavsin art %86, mediyan sinir yasslamas %77, pisiform seviyesinde mediyan sinir genilemesi %70 olarak saptanmtr (53). Monoglo ve arkadalar (54), mediyan sinir apn asemptomatik bireylere gre KTSlilerde kanal proksimalinde %50 daha geni bulmutur. Bu aratrclarda mediyan sinirde anlaml ap genilemesinin mediyan sinir inflamasyonunun proksimal difzyonuna bal olduunu ifade etmilerdir. Kleindienst ve arkadalar (55) bu bulguyu erken fazda bulmulardr. MRG ile saptanan dier bir bulgu fleksr retinakulum bulgingidir. Yaplan almalarda bulging oranndaki artn sinirin mekanik kompresyonu ve tnelde basn artna bal olduunu gstermitir. Basn artnnda mediyan sinir kompresyonuna sekonder gelien dem ve tendon klfndaki tenosinovite bal gelien kompresyonu ile ilikili olduuna inanlr. Bulging en net ekilde hamate kemik seviyesinde saptanr. nk bu blge fleksr retinakulumun en kaln olduu yerdir. Fleksr retinakulum burada iyi tanmlanabildiinden ve kemikler iyi takip edilebildiinden dolay en doru deerlendirme bu seviyeden yaplmaldr. Olaslkla kanal iindeki artm basn fleksr retinakulumda palmar ynde kavislenmesine neden olur. Palmar ynde kavislenme hamate kancas ve trapezium tuberkl arasndaki hat izilerek llr. Eer fleksr retinakulum bu hattn 2 mm anteriorunda ise anormal olarak dnlr (56). Ayrca bu seviyede karpal tnel belirgin daralr ve mediyan sinir maksimal komprese olur (52,54,57). Biz arlkl olarak mediyan sinirin pisiform ve hamate seviyesinde

konfigrasyonunu ve yine ayn seviyelerde karpal tnel n arka apn deerlendirmeyi

52

amaladk. Gnmze kadar birok almada deerlendirilmi olan mediyan sinir sinyal intensitesi ve fleksr retinakulum bulgingi ile ilgili deerlendirme yapmadk Mesgarzadeh ve arkadalar mediyan sinir genilemesinin en iyi pisiform kemik seviyesinde grntlenebildiini ifade etmilerdir (57). Komprese sinir genellikle maksimal komprese sinir noktasnda imi grlr ve aptaki dramatik deiiklik sklkla tuzaklanma yerini gsterir. Baz almalarda maksimal kompresyonun tnel iinde sklkla hamate kancasnda en iyi grld ifade edilir (56). Yaplan almalarda mediyan sinir ap MRG ile psiform kemik ve distal radioulnar kemik seviyesinde llmtr. KTSli hastalar ve kontrol grubunda her iki seviyede de KTSli hasta lehine anlaml ap genilemesi saptanmtr. Her iki seviyede mediyan sinir aplar arasndaki bu pozitif korelasyon varl sinirin proksimal karpal tnelde retrograt dem nedeniyle etkilendiini arpc bir ekilde gstermektedir (52,58). Hastalarmzda hamate ve pisiform kemik seviyesinde mediyan sinir genilii ve n arka ap incelenmitir ve pisiform seviyede mediyan sinirin daha fazla anlaml geniledii saptanmtr. Mediyan sinirin n arka ap pisiform seviyesinde kontrollere gre farkl deildi. Hamate kanca seviyesinde ise pisiformis seviyesine gre mediyan sinir n arka ap anlaml azalmtr. KTSde daha nceki almalarda karpal tnel hacminin artt ve n arka apta art olduu belirtilmitir. Ayrca baz almalarda hamate kemik dzeyinde mediyan sinirde dzleme izlenimi belirtilmitir (21). KTSde en nemli zelliklerden biri proksimalde pisiform kemik seviyesinde mediyan sinirde ime, distalde tnel knda hamate kemik seviyesinde mediyan sinirde yasslama bulgusudur (40,57). Bizim bulgularmz da bu gzlemleri desteklemektedir. almamzda hem pisiform hem de hamate kemik seviyesinde mediyan sinir n arka apnn medyan sinir geniliine oran karlatrldnda pisiform seviyesinde anlaml fark saptanmazken hamate seviyesinde anlaml olarak bu oran dk bulunmutur. Bu verilerimiz literatrlerle uyumlu olacak ekilde hamate seviyesinde mediyan sinir dzlemesi veya n arka ap azalmasnn bu blgede kompresyonun daha belirgin olduunu ifade etmektedir (57). Ayrca pisiform ve

53

hamate kemik seviyesinde tnelin n arka apna baktmzda, pisiform seviyesinde n arka apn anlaml olarak artm olduunu, hamatede ise anlaml farklln olmadn grdk. Biz karpal tnel hacmindeki artn ve n arka ap artnn, fleksr retinakulumun trapeziuma balanma yerinde gerilme oluturduunu ve bunun da mediyan sinire bas yaptn ve bunun sonucunda mediyan sinirin basya bal olarak dzletiini dndk. Bu basy gsterebilmek iin hamate engeli ile trapezium tuberkln birletirdiimiz izgiden mediyan sinir transvers karpal ligament bilekesine dik bir izgi ektik. Bu nokta ile trapezium tberkln birletirdik ve bu izgi ile hamate kemik engeli ve trapezium tberkl arasndaki ay ltk ve bu ay mediyan sinir bas as olarak adlandrdk. Hastalarmzda mediyan sinir bas asn kontrollere gre anlaml olarak azalm saptadk. Bugne kadar yaplm olan MRG ile ilgili almalarda incelenen parametrelerden farkl olarak tanmladmz mediyan sinir bas asnn mediyan sinir dzlemesi, tnel n arka ap art ile ve fleksr retinakulumun gerilmesi ile uyumlu olarak azaldn ve grntlemede KTSnin tan ve tedavisinde, zellikle de cerrahi tedavinin sonucunu izlemde anlaml olabileceini dndk. MRG, klinik ve elektrofizyolojik bulgular arasnda farkl korelasyon bulan ok farkl sonular olan almalar vardr (33,35). Orijinal almalarn suboptimal kalitesi heterojenitesi bu bulgularn sensitivitesi ve spesifikliinin gvenilir bir ekilde deerlendirilmesini kstlamaktadr. Bizim almamzda MRG deerlendirmesine aldmz hastalarn ou klinik ve elektrofizyolojik olarak orta ve ar evredeydi. Klinik evre ve elektrofizyolojik evreleri hastalarda birbiriyle uyumluydu. Klinik evreler ile MRG bulgular karlatrldnda anlaml bir korelasyon saptanmadndan dolay elektrofizyolojik ile MRG bulgularnn korele olmad dnld.

54

Sonu

olarak

almamz

MRGnin

KTSde

klinik

ve

elektrofizyolojik

deerlendirmeyi destekleyen kullanl bir paraklinik test olduunu gstermitir. Hastann tans yan sra anatomik detay verip cerrahi endikasyon durumlarnda ve cerrahi takibinde anlaml bir tetkik olabileceini dndrtmtr. MRGnin gelimesine parelel olarak KTSde incelenecek olan grntleme parametrelerinin ortak kriterlere oturtularak rutin tetkik olarak gndeme gelebileceini dnmekteyiz.

55

SONULAR
Klinik tan kriterlerinden ar ve ve parestezi en belirgin semptom, pozitif phalen ve tinel en belirgin bulgu idi. Mediyan motor, ikinci parmak mediyan duysal ve avu ii duysal distal latanslarnn hasta grubunda kontrol grubuna gre uzun olduu grlm ve istatistiksel olarak anlaml bulunmutur. Mediyan motor, ikinci parmak mediyan duysal ve avu ii duysal amplitdlerinin hasta grubunda kontrol grubuna gre dk olduu ve istatistiksel olarak anlaml farkl olduu grlmtr. Mediyan motor, ikinci parmak mediyan duysal ve avu ii duysal ileti hzlarnn hasta grubunda kontrol grubuna gre anlaml olarak yavalam olduu grlmtr. almamzda deerlendirilen KTSli olgularn klinik ve ENMG evreleri ounlukla orta ve ar evredeydi. Klinik ve ENMG evreleri birbirleriyle uyumluydu. Aratrmaya alnan hasta ile kontrol grubunun MR deerleri analiz edildiinde; pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir geniliinin ve pisiform kemik seviyesinde karpal tnel n-arka apnn hasta grubunda anlaml dzeyde artm olduu gzlenmitir. Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap, hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer izginin, median sinir transvers karpal ligaman bilekesine dik mesafesi, median sinir bas as ve hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran hasta grupta anlaml olarak dk bulunmutur. Klinik evre ile MRG bulgularnn korelasyonu grlmemitir.

56

ZET
KTSde tan klinik semptomlar, fizik muayene bulgular ile bu bulgularn elektrofizyolojik olarak onaylanmasna dayanr. Elektrofizyolojik testler KTS tansn desteklemek, tuzaklanma seviyesini belirlemede ve mediyan sinir bassnn ciddiyetini belirtmede yararldr. %10-15 orannnda yanl negatif sonu elde edilebilir. Bu nedenle EMG ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik KTS vakalarnda KTSnin deerlendirilmesi iin radyolojik almalarn gl bir tamamlayc rol vardr. Biz bu sebeple almamzda KTSde klinik, ENMG ve MRG bulgularnn deerlendirilmesini amaladk. Prospektif olarak rzas alnm 21 kadn ve erkek hastann 36 el bileini, ya ve cinsiyeti hasta grubuyla uyumlu 10 salkl gnllnn 19 el bileini almamza dahil ettik. Tm bireylere klinik muayene, sinir ileti incelemesi ve el bilei MRG yapld. KTSli hastalar klinik ve elektrofizyolojik olarak evrelendirildi. almamzda deerlendirilen KTSli olgularn klinik ve ENMG evreleri ounlukla orta ve ar evredeydi. Klinik ve ENMG evreleri birbirleriyle uyumluydu. MRG bulgular olarak deerlendirilen parametreler; mediyan sinir ap, mediyan sinir dzlemesi, mediyan sinir sinyal intensitesi ve kontrast tutulumu, fleksr retinakulum kavsi, karpal tnelin ap, peritendon ve sinovyal patolojiler, olas anatomik varyasyonlar ve dier patolojilerdir. Aratrmaya alnan hasta ile kontrol grubunun MR deerleri analiz edildiinde; pisiform kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir geniliinin ve pisiform kemik seviyesinde karpal tnel n-arka apnn hasta grubunda anlaml dzeyde artm olduu gzlenmitir.

57

Hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka ap, hamate kemik kancas ile trapezium tuberkl arasndaki lineer izginin, median sinir transvers karpal ligaman bilekesine dik mesafesi, median sinir bas as ve hamate kemik seviyesindeki aksiyel kesitte mediyan sinir n-arka apnn genilie oran hasta grupta anlaml olarak dk bulunmutur. Klinik evre ile MRG bulgularnn korelasyon grlmemitir. Sonu olarak almamz MRGnin KTSde klinik ve elektrofizyolojik

deerlendirmeyi destekleyen kullanl bir paraklinik test olduunu gstermitir. Hastann tans yan sra, anatomik detay verip cerrahi endikasyon durumlarnda ve cerrahi takibinde anlaml bir tetkik olabileceini dndrtmtr. MRGnin gelimesine parelel olarak KTSde incelenecek olan grntleme parametrelerinin ortak kriterlere oturtularak rutin tetkik olarak gndeme gelebileceini dnmekteyiz.

58

KAYNAKLAR
1. Ertekin C. Sentral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji-Klinik. zmir: Meta Basm Matbaaclk Hizmetleri, 2006; 403-427. 2. Slater RR Jr. Carpal Tunnel Syndrome Current Concepts (serial online).1999 http://www.eatonhand.com/hw/ctsslater.htm. 3. Browning P. Carpal Tunnel Syndrome (serial online). 2004 http://www.emedicine .com/radio/topic135.htm. 4. Jarvik JG, Yuen E, Haynor DR, Bradley CM, et al. MR nerve imaging in a prospective cohort of patients with suspected carpal tunnel syndrome. Neurology 2002 Jun 11;58(11): 1597-602. 5. Sen D, Chhaya S, Morris VH. Carpal tunnel syndrome. Hospital Medicine, 2002 July 63; 7: 392-395. 6. Koyuncu H. Median Sinir Tuzak Nropatileri. Akgn K, Eryavuz M, editrler. st Ekstremite Tuzak Nropatileri Prof. Dr. smet Yaln Gnleri V, stanbul. Mays 2002; 64-83. 7. Richman JA, Gelberman RH, Rydevik BL, et al. Carpal tunnel volume determination by magnetic resonance imaginig three dimensional reconstruction. J Hand Surg 1987;12: 712-717. 8. Sunderland S. The nerve lesion in carpal tunnel syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1976; 39: 615-626. 9. Dumitru D,Zwarts MJ. Focal peripheral neuropathies. In: Dumitru D, Amato AA, Zwarts MJ, eds. Elektrodiagnostic Medicine. 2nd ed. Philadelphia: Hanley & Belfus, inc. 2002; ch 24,1043-1070. 10. Yazc JS. Spinal sinirlerin hastalklar. ge AE, editor. Nroloji. Nobel Tp Kitabevleri,2004; 573-590. 11. Preston DC, Shapiro BE. Electromyography and Neuromuscular Disorders. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier, 2005; 36-43.

59

12. Stewart JD. Compression and entrapment neuropathies. In: Dyck PC, Thomas PK, eds. Peripheral Neuropathy. 3rd edition. Philadelphia. WB Saunders Company, 1993; 961-979. 13. Erta M. Periferik sinirlerin anatomi, fizyoloji ve patolojik sreleri. In: ge AE. Ed. Nroloji. Nobel Tp Kitabevleri,2004; 555-562. 14. Adams RD, Victor M, Ropper AH. Principles of Neurology. 6th edition. New York: McGraw Hill,1997; 1358. 15. Pfeffer GB, Gelberman RH, Boyes JH,et al. The history of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br 198; 13: 28-34. 16. Tanaka S, Wild D,Seligman Pet al . The US prevalance of self-reported carpal tunnel syndrome: 1988 national health interview survey data. Am J Health 1994; 84: 1846-1848. 17. Stevens JC. AAEM minimonograph #26 : the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome medicine. Muscle Nevre 1997; 20(12): 1477-1486. 18. Burke DT, Burke MAM, Bell R, et al. Subjective swelling. Am J Phys Med Rehabil 1999; 78(6): 504-508. 19. Papanicolaou GD, Mc Cabe SJ, Firrell J. The prevalance and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. J Hand Surg Am 2001; 26: 460-466. 20. Atroshi I,Gummeson C, Johnson R et al. Prevalance of carpal tunnel syndrome in a general population, JAMA 1999; 282: 153-158. 21. Uchiyama S. Itsubo T. Yasutomi T et all, Quantitave MRI of the wrist and nerve conduction studies in patient with idiopathic carpal tunnel syndrome J Neural Neurosurg psychiatry 2005; 76: 1103-1108 22. Eversmann WW: Entrapment and compression neuropathies. Operative Hand Surgery. Green DP (ed). New York, Churchill-Livingstone, 1993. 23. Phalen GS: The carpal-tunnel syndrome. clinical evaluation of 598 hands. Clin Orthop 1972; 83: 29-40. 24. Posch JL, Marcotte DR: Carpal tunnel syndrome. an analysis of 1,201 cases. Orthop Rev 1976; 5: 25-35.

60

25. Phalen GS, Kendrick JI: Compression neuropathy of the median nerve in the carpal tunnel. JAMA 1957;164: 524-30. 26. Graham RA: Carpal tunnel syndrome: a statistical analysis of 214 cases. Orthopedics 1983; 6:1283-87. 27. Sen D, Chhaya S, Morris VH. Carpal tunnel syndrome. Hospital Medicine 2002 July 63; 7: 392-395. 28. Ertekin C. Nromuskuler hastalklar. Nrolojide Fizyopatoloji ve Tedavi. zmir, Bilgehan matbaas,1987; 311-388. 29. Yaltkaya K. Elektronromiyografi. Grn S. Ed. Sinir Hastalklar Semiyolojisi. Ankara, Ankara niversitesi Tp Fakltesi Yaynlar,1987; 535-59. 30. Ertekin C. Klinik Elektromyografinin tarihesi. Klinik Elektromyografi. zmir, Ege niversitesi Yaynevi, 1977; 1-2. 31. Erta M. Nrolojide laboratuar incelemeleri, Elektromyografi. ge AE. Ed. Nroloji. Nobel Tp Kitabevleri, 2004;143-47. 32. American Academy of Neurology, American Association of Electrodiagnostic Medicine and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Neurology 2002; 58:1589-92. 33. Jablecki CK, Andary MT, So YT, Wilkins DE, et al.Literature review of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the evaluation of patients with carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1993;16:13921414. 34. American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Practice parameter for electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome: summary statement. Muscle Nerve 1993;16:139091. 35. Evans BA, Daube JR. A comparison of three electrodiagnostic methods of diagnosing carpal tunnel syndrome. (abstract) Muscle Nerve 1984; 7: 565. 36. Stevens JC. AAEM minimonograph # 26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nevre 1987; 10: 99-113.

61

37. Zagnoli F, Andre V, Le Dreef P, Garcia JF, Bellard S. diopathic carpal tunnel syndrome: Clinical, electrodiagnostic, and magnetic resonance imaging correlations. Rev Rhum 1999; 66(4): 192-200. 38. Ertekin C. Normal ve patolojik temel elektromyografi zellikleri. Klinik Elektromyografi. zmir, Ege niversitesi Yaynevi, 1977; 29-189. 39. Glowowacki KA, Breen CJ, Sachar K et all, Electrodiagnostic testing and carpal tunnel release outcome J Hand Surg [Am] 1996; 21:117-121. 40. Mesgerzadeh M, Triolo J, Schneck CD. Carpal tunnel syndrome. MR imaging diagnosis. Magn Reson maging Clin N Am 1995; 3 : 249-264. 41. Wu HT, Schweitzer ME, Culp RW. Potential MR Signs of Recurrent Carpal Tunnel Syndrome: Initial Experience. J Comput assist Tomogr 2004; 28: 860-864. 42. Cudlip SA, Howe FA, Clifton A. Et all, Magnetic resonance neurography studies of the median nerve before and after carpal tunnel decompression. J Neurosurg 2002; 96: 1046-51. 43. Brahme SK, Hodler J, Braun RM. Et all, Dynamic MR Imaging of carpal tunnel syndrome. Skeletal radiol 1997; 26:482-87. 44. Paternack I, Malmivaara A, tervahartiala P. Et all, Magnetic resonance imaging findings in respect to carpal tunnel syndrome. Scand J Work environ Health 2003;29(3): 189-96. 45. Weis KL, Beltran J, Sharmam OM. Et all, Highfiel MR surface-coil imaging of the hand and wrist Part I. Normal anatomy. Radiology 1986;160: 143-46. 46. Steyers CM. recurrent carpal tunnel syndrome. Hand Clin 2002;18: 339-45 47. Bonel HM, Heuck A, Frei KA. et all, Carpal tunnel syndrome: assesment by turbo spin echo and magnetization transfer applied in a low field MR system. J Comput assist Tomogr 2001; 25: 137-45. 48. Hybbinette CH, Mannerfelt L. The carpal tunnel syndrome. A retrospective study of 400 operated patients. Acta Orthop Scand 1975; 4: 610-20. 49. Lo SL, Raskin K, Lester H,et all. Carpal tunnel syndrome: a historical perspective. Hand Clin 2002;18: 211-17. 50. Kanaan N, Sawaya RA. Carpal tunnel syndrome: modern diagnostic and managment techniques. British J of general Practice 2001; 51: 311-14.

62

51. Zlatkin MB, Wrist carpal tunnel syndrome In edelman RR. Hesselink JR, Zlatkin MB. Eds. Clinical Magnetic Resonance Imaging Philadelphia: Saunders 1996; 9: 192326. 52. Deryani E, Ak S, Mslmanolu L. MR Imaging and Electrophysiological Evaluation in Carpal tunnel Syndrome. Yonsei Med J 2003; 44: 27-32. 53. Bagatur AE, Zorer G, Oral B. Karpal tnel sendromunda MR grntlemenin yeri: klinik, elektrodiagnostik ve ameliyat bulgular ile karlatrma ve evrelendirme. Acta Orthop Traumatol Turc 2002; 36: 22-36. 54. Soccetti A, Rafaelli P, Giovagnoni A, Ercolani P, Mercanla O, Peliedoni G. MR imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ital J Orthop Traumatol 1992;18:123-7. 55. Kleindienst A, Hamm B, Lanksch WR. Carpal tunnel syndrome: slating of median nerve compression by MR imaging. J Magn Reson Imaging 1998;8:1119-25. 56. Jarvik GJ, Yuen E. Diagnosis of carpal tunnel syndrome; Electrodiagnostic and magnetic resonance imaging evaluation. Neurosurgery Clinics of North America 2001;12:241-253. 57. Mesgarzadeh M, Schneck CD, Bonakdarpour A, Mitra A, Conaway D. Carpal tunnel: MR imaging. Part Il. carpal tunnel syndrome. Radiology 1989;171:749-54. 58. Almann KH, Horch R, Uhi M, Gufler H, Altehoefer C, Stark GB, et al. MR imaging of the carpal tunnel. Eur J Radiol 1997;25:141-5.

63