DNEN ADAM Ocak 1991,4 (I) 41-44

KARPAL TNEL SENDROMUNUN TE H S VE OPERASYON END KASYONUNUN KONMASINDA EMG nin YER
Dr. Ahmet YILDIVZHAN *
ZET
Karpal Tnel Sendromu (KTS) te hisi konan 18 vakada median sinir motor dista l latans deerleri llmtr.Neticede elektromiyografinin (EMG) te hise %90,9 orannda katkda bulunabilecei tespet edilmi, normal motor digital latans de erinin st snr olarak 4.6 msaninin kabul edilmesinin daha uygun olaca grlmtr. Bu yaz da KTS dnlen hastada operasyon karar verilirken gznne alnmas gereken en deerli kriterin EMG tetklkinin neticesi oldu u belirtilmitir. Anahtar Kelimeler: Karpal Tnel Sendromu, Elektromiyografi, Cerrahi Tedavi.

Dr. Ali AKBEN **

SUMMARY

The Value of cicctromyography in the Dtagnosts and Operative Indication of Carpal Tunnel Syndrome. The nervc condoc!tion time (distal motor letancy) was examined in 18 cases with carpal tunnel syndrome. The lindings of electromyographic'examination and the alterations in nerve conduction time showed that carpal tunnel syndrome has been diagnosed as a ration of 90,9 per cent by electromyography and greater of distal motor latency values than 4.6 msec vere abnormal. In this paper, we stated that the most valuable guide ts the result of eledro nyographyc examination when decideing to operatton on the pattents with carpal tunnel syndrome.
Keywords: Carpal Tunrel Syndrome. Electromyography. Surgteal treatment.

balca ilk parmak olaya kat lrsada; uyuma, batma ve an btn bir eli ve n kolu ilgilendirebilir. Ar tm kola ve omuza yaylabilir. Gndz uzun sre daktilo yazma, araba kullanma, rg rme gibi ilemlerden sonra semptomlar belirginleir. Ar gece idcietlenir ve hastay uykudan uyandrabilir. Sendrom hamilelik s rasnda geliebilir veya ktle ebilir. Tehistc EMG byk oranda yardmedr ve sinir iletim incelemeleri ile tehis dorulanr. !Idim zaman uzamtr. Sensorial uyarlma potansiyelleri uzayan latent sre ve azalan amplitd gsterir. Motor ve duysal alma semptomlar tek tarafl bu incelemelerden elde edilen sonuca gre verilecektir. MATERYAL VE METOD Bu al ma 1987-1989 y llar arasnda yaylan bir
s)

pe

Ska karlat m z bir !uzak nropatisi olan KTS ilk kez 1913 ylnda Marie ve Foix taraf ndan bir otopsi esnasnda tespit edilmi ve transvers karpel ligamentin erken dnemde kesilmesinin yararl olaca ifade edilmitir. Fakat bu ilem ilk defa 1941 y lnda Yamagushi tarafndan uygulam tr. (7) Karpal tnel, transvers karpal ligament alt nda, ierisinde median sinir ve fleksr kas tandonlarm n getii bir kanaldr. Median sinir kanal ierisinde her hangi bir sebeple s krsa semptomlar ortaya kar.

Beza-i Akn Valide Sultan Vakit Gareba Bastaaed Nrtednuji (ee) Bakrky Ruh re d a ir Hastalktan Illatareal Nroloji KNaijl

41

cy
KNji

dnemde Izmir 600 yatakl Hava Hastanesi ve SSK Kay seri Hastanesi'nde KTS te hisi konarak tedavi edilen 18 yaka zerinde anterospcktif olarak yrtlmtr. EMG ekimleri Neuropac 11 3202 ve DISA Neuromatic 2000 C cihazlar ile gerckletirilmitir. Motor sinir iletiimi iin standart yntem kullanlmtr. Konsantrik ine ckktrodlan M. Abductor Pollicis 13revis kasna batnlm median sinir bilek ve drsekten bipolar yzeyel elektrotlarla supramalcsimal uyart lmitr. Kastan elde edilen M cevab balang noktas distal latans deeri olarak kullanlmtr. Hastalanmzn ounda teknik imkansal klar nedeniy-

le duysal al ma yaplamad fakat tmnde motor alma gereldetirilebilirdi. BULGULAR Toplam 18 hastam nn 5 tanesi erkek(:27,7), 13 tanesi bayandr (%72,3). Hastalan nzn en genci 23, en yals 63 ya nda olup, ortalama ya 47,5 tir.Byk ounlukla 41-60 ya grubuna dahildir (Tablo 1). En sk rastlanan ikayet elde uyuma ve an olup, semptomlar sklkla bir yldan daha az bir sreyi kapsamaktadr (tablo 2-3) Semtomyumlar hastalar m zn 4111 tek tarafl (%83.31tinde gece iddetlenirken %16.7'sinde

Dnen Aden eMt 4 Say t Ocak Mil

dci iyordu(tablo 4).

Hastalar n ya Ya grubu 20-30 31-40 41-50 51-60 61< Toplam grubuna gre da l m Tablo 1. say 2
1

Semtomlann grlme sresi

Say I

8 6 1 18

11,1 5,6 44,4 33,3 5,6

1-Say 6-12ay 13 ay- y l

3 yl< Toplam

6 5 5 2 18

33,3 27,8 27,8 11,1 100

Tablo :2

100

Tablo :1
ND Ya Cins

SEMPTOMLAR

Tinner belirtisi Phalen belirtisi Median Sinir Motor Distal latans zaman (msan) sol sa 4,5 3 6,9 5,4 7.0 4.9 4,5 6.0 6.0 3,2 7,2 2,7 5.0 2.8 3.2 4.6

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15' 16 17 18

47 60 48 63 23 49 49 50 53 45 42 54 27 59 38 51 46 52

K E K K K K K E K K K E K K K E E K

pe
say 15 3 18

ayd r sa elde uyuma ve ar 2 yldr ar, omuza vuruyor 1 ayd r sa elde uyuma ve ar bariz bitateral 2 y ld r sa elde uyuma 1,5 ayd r sa elde uyuma ve ar 5 aydr sa elde uyuma ,omuz ars 2 ayd r sol elde bariz bilateral uyu ma ve ar 5 y ld r sa elde uyuma ve ar 1 y ld r sol eldede ayn ikayetler 2 ayd r sol elde bariz bilateral uyu ma ve ar 1,5 y ld r sa elde uyu ma ve ar 3 y ld r sa elde uyuma ve ar 6 ayd r sol elde uyu ma ve ar 9 aydir sol kolda ar , omuza vuruyor 4 y ldr sa elde uyuma ve ar 1 y ld r sol elde ar ve uyuma 3 y ld r sol elde kola yay lan ar 1,5 y ld r >sa elde bariz bilateral uyuma ve ar 8 ayd r sa elde uyuma ve a r

cy
Tablo 3. Semptomlar n grlme srelerinin da lm
Belirti Pozitif Say % 14 77.8 10 55.5 Negatif Say -"!o 4 22.2 8 44.5 Toplam Say % 18 100 18 100 83.3 16.7 100 Tinnel belirtisi Phalen belirtisi

ikayetler

Gece art yor Gece deimiyor Toplam

Nrolojik muaneyenede yaln zca bir hastada Akluktor Pollicis Brevis kan s nda hafif kuvvet kayb olduu tespit edildi. Bu hastada minimal tenar atrofi de vard r. Ayrca 14 hastada Timci belirtisi, 10 hastada da Phalen belirtisi pozitif idi(Tablo5) Hastalarmz n 41' tek tarafl (%77.2), 4' bilateral (%22.2) KTS vakas d r. Bu nedenle EMG lmleri 22
Dnen Adam C* 4 Say 1 Ocak - 1991

3.3 7.3

Tablo 5. Vakalarm zda Tinnel ve Phalen belirtilerinin Grlme S kl ayn yakaya uygulanm gibi deerlendirileccktir. Yakalarmz n 3 tanesinde motor distal latans de eri, normal median distal latans de eri st s nr olarak kabul edilen 4. 6 msan'dan a a da idi. Toplam 6 vakada ise bu lmler 5 msan'nin alt nda idi (Tablo 6). Hastalar m z n tmnde mcdian sinir motor iletim hz nornaldi. 42

Median Sinir Motor Distal Latans Deeri 4.6 msan'den fazla 4.6 msan ve daha az 5 msan'den fazla 5 msan ve daha az

Say

19/22 3/22 16/22 6/22

86.4 13.6 72.7 27.3

Tablo 6. Vakalanm zdaki Mcdian Sinir Motor Distal Latans De erlerinin Da l m Vakalanm zdan 8 tanesini (%44.5) operasyona ald k. Takip sremiz 1-3 y l aras nda de imektedir. Bu yakalarn ikisinde grlen minimal ar lar d nda di er 6 vakan n hi bir ikayeti kalmad . Rekrrans gzlenmedi. Dier 10 yaka operasyon iin ba ka merkez mracaat ettiklerinden dolay neticelerindcn haberimiz yoktur.

TARTI MA KTS prcdominant olarak 40-60 ya lar aras nda grlr ve kadnlarda s kt r. (10, 14). Serimizdeki hastalarn %77.7 si 41-60 ya grubunda yer almakta olup, kadnlar erkeklerin yakla k 2,5 kat dr. Literatrde, vakalar n %20-30 kadar nda semptomlar n bilateral oldu u ve genelliklede 6-12 ayl k bir sreye sahip olduklar bildirilmi tir (3). Hastalar m z n %22.2'sinde semptomlar bilateraldi ve %61.1 vakada 1 yldan daha az bir sredir grlyorlard . Semptomlar n hamilelik ve menstrasyon zaman nda artmas patogcnetik bir faktr olarak s v rctansiyonunu dnclrmektedir (3,5,13). ki vakam zda ikayetlerin hamilcliktc artt gzledik. Semptomlar geceleri ve uyan rken daha kt bir hal almaktad r. Bunun kesin sebebi bilinmemektedir. Gece sk sk uyanan hastalarda nadir grlmesi muhtemelen bu durumun gece bilek pozisyonuna bal olabileceini telkin etmektedir (3). Vakalanm zn %83.3'nde semptomlar gece art yordu. Ar rahats z edici bir semptom olarak tm kola yay labilir (4,8). bu durumda servikal sinir kk bas m ihtimali akla gelir. Orta ya ta s k bir bulgu olan servikal dajeneratif de i ikliklerin grlmesi yan ltc olabilir. Kompressiif radikllopati ve periferik sinir s k mas ayn anda bulundurabilir. Kompcssif radiklopati ve periferik sinir s k mas ayn anda bulunabilir. Buna"Double Crush Sendromu" denir (12). Biz hastalarmzda bu sendroma rastlamad k. Tehiste iyi bir anemnezin yan nda nrolojik muaneyede nemlidir. Abduktor Pollicisi Brevis kan snda hafif kuvvet kaybn deerlendirmek zordur. His muayenesi genellikle normaldir. ilerlemi vakalada tenor blgede atrofi ile birlikte sensoriyal kay p grlr (9). Yaln zca bir hastamizda Abduktor Pollicis Brevis kasnda hafif kuvvet kayb ve minimal temr atrofi tesbit ettik. Buna kar lk hastalanm zn %77.8'inde Tinnel belirtisi, %55.5'inde ise Phalen bilirtisi pozitif olarak bulundu. Bu nedenle KTS d nlen bir hastada Tinnel ve Phalcn belirtileri mutlaka aranmal dr. Fakat yalanc 43

pe

sonu elde edilebilecei de unutulmamal dr (1). Hastalar n yaklak yars nda kli ik tablo tipiktir ve tehis sadece klini c dayamlarak emniyetli bir ekilde konahilir (3). Ancak geriye kalan hastalarda sendrom atipiktir vc te his yanl l klan sz konusu olabilir. Baz hastalar Raynoud fenomenini d ndren semptomlar ve souk, terli ellere sahip olabilirler ve median sinir s k mas na ait her hangi bir sinir iklim bozuklu u gstermezler. Bunun terside olabilir. O zaman te his sinir iletim incelemeleri, ile do rulan r (11). KTS'nin tehisinde EMG %75-85 orannda yardmcdr (7,15). Motor ve duyusal al ma semptomlar tek tarafl olsa bile bilateral yap lmaktad r. eitli kaynaklarda median sinir motor distal latans de eri 4.6-5 msan'dan duysal latans de eri 3,3.8 msan'den daha fazla olursa tehisin dorulanaca bildirilmektedir (3,7). Scrimizde bilateral olan KTS vakalar dahil edildiinde, 22 ayr lmden 19 tanesinde (%86.4) median sinir motor distal latans de eri uzam olarak bulunmutur. Motor distal latans de eri normal s n rlarda olmas na ramen semptomlu eldeki de er 1 msal'den fazla fark ediyorsa tahis iin bu anlaml kabul edilmektedir (2,6). Nitekim bizim bir hastam zda bu durum mevcuttur. Bu vakay da EMG nin tehis deeri %90.9'a kmaktadr. Eer baz kaynaklarda belirtildi i gibi motor distal latans de erinde s nr olarak 5 msan olursa o zanaan bu oran %77.3'e dmektedir. Fakat hastalar n tipik bir KTS kliniine sahip olduklar gz nne al n rsa 4. 6 msan de erini s n r olarak kabul etmenin daha mant kl olaca anla lmaktadr. Burada hastalar m z n yaln zca 8'inin (44.5) taraf m zdan opere edilerek KTS te hisinin doruland n belirtmemiz gerekmektedir. EMG letkiki KTS dnlen bir hastada cerrah iin byk nem ta r. Eer deerler sadece hafif bir sapma gsterirse en iyisi tedaviyi ertelemektedir (3). bu kriterler dorultusunda serimiz gzden geirildi inde, bir hastam z d nda di er tm hastalar iin cerrahi endikasyon vardr.
KAYNAKLAR

cy

1 Bowles AP Jr, Astar SW- Pickett JB: Use ot Tinnel's sign carpal tunnel syedrome Ann Neural 13:689-690,1983 2. Ertekin C: Klinik elektromiyografi. EU Matbaas , zmir 1977 pp 261292 3. Hudson A, Bery H, Mayfield F: Chronic in uries of peripheral nerves by entraprnent in Youmans JR (ed): Neurologicai Surgery WB Saunders, Philadelphia 1982,pp 2430-2470 4. Kummel BM, Zazonis GA: Shoulder pain as the presenting complaint in carpal tunnel syndrome. Clin Orthop 92:227-229,1973 5. Meivin JL, Burnett CN, Jahnson EW: Median nerve conduction in pregnancy. Arch Phys Med Rehabil 50:75-80,1983 6. Morariu MA: Majr Neurrological Syndromes. Charles C Thomas, Springfield 1979 pp 20-30 7.zdemir G: Nerolo ide sendromla,. Nobel T p Kitabevi, stanbul 1989, pp 274-277 8. Phalen GS: Reflections on 21 years'exper ence with the carpal tunnel syndorme.JAMA 212:1365-1367,1970 9. Phalen GS:The carpal tunnel sayndrome. Clin Orthop 83:2940,1972 10. Rengachary SS: Entrapment neuropathies. in VVilkins RH, Rengachary SS(eds): Neurosurgery. Mc Graw-Hill Book Company, New-

York 1985,PP 1771-1794 11. Tohomas JE, Lambert EH, Cseuz KA: electrodiagnostic aspects ot the carpal tunnel syndrome. Arch Neural 16:635-641,1967 12. Upton ARN, Mc Comas AJ: The Double-crush in nerve entrapment syrdromes Lancet 2:359-361,1973 13. Voitk AJ, Mueller JC, Farlinger DE- Johnston RU: Carpal tunnel syndrome in pregnancy. Can Med Assoc J 128:277-281,1983 14. Walton J: Diseases of the Nervous System. Oxfort University Press, Oxtord 1985 pp 504-505 15. Young HA: Surgical management of peripheral entrapment neuro pathy in Schm dek MM-Sweet WH (eds) Operative Neurosurgical Techngues. WB Saunders, Philadelphia 1988,pp 1583-1597

Dnen Adam Cilt 4 Say 1 Ocak 1991

pe

cy