T.C.

UKUROVA NVERSTES TIP FAKLTES FZKSEL TIP VE REHABLTASYON ANABLMDALI

KARPAL TNEL SENDROMUNDA STEROD FONOFOREZNN KLNK BULGULAR VE SNR LETM HIZLARINA OLAN ETKS

Dr. Filiz DOAN AKAM Uzmanlk Tezi

TEZ DANIMANI Yrd. Do. Dr. Sibel BAARAN

ADANA2008

T.C. UKUROVA NVERSTES TIP FAKLTES FZKSEL TIP VE REHABLTASYON ANABLMDALI

KARPAL TNEL SENDROMUNDA STEROD FONOFOREZNN KLNK BULGULAR VE SNR LETM HIZLARINA OLAN ETKS

Dr. Filiz DOAN AKAM Uzmanlk Tezi

TEZ DANIMANI Yrd. Do. Dr. Sibel BAARAN

UKUROVA NVERSTES BLMSEL ARATIRMA PROJELER BRM (TF2006LTP36)

ADANA2008

TEEKKR
Tezimin hazrlanmasnda ve uzmanlk eitimim sresince bana yardm ve katklar olan tez danmanm Yrd. Do. Dr. Sibel BAARANa, Prof. Dr. Fsun UYSALa ve Do. Dr. Rengin GZELe, uzmanlk eitimime katklar bulunan Prof. Dr. Kamil GNCye, Prof. Dr. Tunay SARPELe, Do. Dr. Erkan KOZANOLUna, EMG ile ilgili yardm ve katklar iin Nroloji Uzman Dr. Cem ORTABAYRAMa, tm alma arkadalarma, Fizyoterapist Zahide ZERe, tez hazrlklarm srasnda ve asistanlm sresince bana hep destek olan eim Dr. Ahmet Gra AKAMa ve aileme teekkr ederim.

NDEKLER
TEEKKR NDEKLER TABLO LSTES EKL LSTES KISALTMA LSTES ZET ve ANAHTAR SZCKLER ABSTRACT- KEYWORDS 1. GR 2. GENEL BLGLER 2.1 Anatomi 2.2 Tuzak Nropatileri 2.3. Karpal Tnel Sendromu 2.3.1. Epidemiyoloji 2.3.2. Etyopatogenez 2.3.3. Klinik 2.3.4. Tan 2.3.4.1. Hikaye 2.3.4.2. Fizik Muayene 2.3.4.2.1. zel Testler 2.3.4.2.2. Duyu-Motor Testleri 2.3.4.3. Destekleyici almalar 2.3.4.3.1. Elektronrofizyolojik Tan 2.3.5. Ayrc Tan 2.3.6. Tedavi 2.3.6.1. Konservatif Tedavi 2.3.6.1.1. Ultrason 2.3.6.2. Cerrahi Tedavi 3. GERE ve YNTEM 3.1. Hastalar 3.2. almaya Alnma ve Dlanma Kriterleri 3.3. Tedavi ncesi Deerlendirme 3.4. Uygulanan Tedavi 3.5. Tedavide Kullanlan Parametreler 3.5.1. Elektronrofizyolojik Deerlendirme 3.5.1.1. mMDL 3.5.1.2. mSNCV 3.5.2. VAS 3.5.4. Boston Anketi 3.5.4.1. Boston Semptom iddeti Skalas 3.5.4.2. Boston Fonksiyonel Kapasite Skalas 3.6. statistiksel ncelemeler 4. BULGULAR II I II IV V VI VII VIII 1 2 2 8 12 12 12 14 16 16 16 17 18 19 19 22 23 23 24 31 32 32 32 33 33 38 38 38 38 40 40 40 40 41 42

5. TARTIMA 6. SONU VE NERLER 7. KAYNAKLAR 8. EKLER 8.1. EK-I: alma Formu 8.2. EK-II: Hastalarn Bilgilendirilmi Olur (Rza) Formu 8.3. EK-III: Boston Semptom iddeti Skalas 8.4. EK-IV: Boston Fonksiyonel Kapasite Skalas 9. ZGEM

55 62 64 71 71 72 73 75 77

III

TABLO LSTES
Tablo no Sayfa no

Tablo 1. Sinir zedelenme derecelerinin snflandrlmas 9 Tablo 2. Sinir zedelenmesinde patolojik deiiklikler ve prognoz 10 Tablo 3. Gruplarn demografik zellikleri 42 Tablo 4. Gruplarn balang semptom ve fizik muayene bulgular 43 Tablo 5. VAS ve elektronrofizyolojik parametrelerin gruplar aras karlatrlmas 44 Tablo 6. Boston skalasnn gruplar aras karlatrlmas 44 Tablo 7. Elektronrofizyolojik parametreler, VAS ve Boston skalas deerlerindeki deiimin gruplar aras karlatrlmas 50 Tablo 8. Semptom sresi, elektronrofizyolojik ve klinik parametreler arasndaki korelasyon 54

IV

EKL LSTES
ekil no Sayfa no

ekil 1. Brakiyal pleksustan kan sinirler 3 ekil 2. Median sinirin st ekstremitedeki seyri 4 ekil 3. El bileindeki fleksr tendon ve sinirler 5 ekil 4. Karpal kanaln enine kesit grnm 6 ekil 5. Tuzak nropatisi olu mekanizmas 11 ekil 6. Tendon kaydrma egzersizleri 34 ekil 7. Median sinir kaydrma egzersizleri 35 ekil 8. Tedavide kullanlan ultrason cihaz 36 ekil 9. Elektronrofizyolojik lm nitesi 37 ekil 10. mMDL lm 39 ekil 11. mSNCV lm 39 ekil 12. mMDL deerlerinin her grupta zamana gre deiimi 45 ekil 13. mSNCV deerlerinin her grupta zamana gre deiimi 46 ekil 14. VAS deerlerinin her grupta zamana gre deiimi 47 ekil 15. Boston semptom iddeti skalas deerlerinin her grupta zamana gre deiimi 48 ekil 16. Boston fonksiyonel kapasite skalas deerlerinin her grupta zamana gre deiimi49 ekil 17. mMDL deerlerinin gruplar aras karlatrlmas 51 ekil 18. mSNCV deerlerinin gruplar aras karlatrlmas 52 ekil 19. VAS deerlerinin gruplar aras karlatrlmas 52 ekil 20. Semptom iddeti deerlerinin gruplar aras karlatrlmas 53 ekil 21. Fonksiyonel kapasite deerlerinin gruplar aras karlatrlmas 53

KISALTMA LSTES
BKAP cps CT ENG KTS mMDL mSNCV mSDL MRI Sham US TENS US VAS VK : Birleik kas aksiyon potansiyeli : Saniyedeki titreim says (cycle(s) per second) : Computerized Tomografi : Elektronrografi : Karpal Tnel Sendromu : Median sinir motor distal latans : Median sinir duysal sinir iletim hz : Median sinir duysal distal latans : Manyetik rezonans grntleme : Taklit Ultrason : Transkutanz Elektriksel Sinir Stimlasyonu : Ultrason : Vizel Analog Skala : Vcut Kitle ndeksi

VI

ZET
Karpal Tnel Sendromunda Steroid Fonoforezinin Klinik Bulgular ve Sinir letim Hzlarna Olan Etkisi

Bu alma, karpal tnel sendromu (KTS)unda steroid fonoforezinin elektronrofizyolojik ve klinik parametrelere olan etkisini aratrmak ve bu etkileri ultrason (US) ve sham US uygulamalar ile karlatrmak amac ile planland. almaya idiyopatik KTS tans konmu 44 hasta (tm kadn, 81 el) alnd. Hastalar fonoforez (n=27 el), US (n=28 el) ve sham US (n=26 el) gruplarna randomize edildi. Fonoforez grubuna 1,0 W/cm2 dozda ve iletici ajan olarak % 0,1 deksametazon pomad kullanlarak steroid fonoforezi tedavisi uyguland. US grubuna 1,0 W/cm2 dozda ultrason tedavisi uyguland. Sham US grubuna ise 0,0 W/cm2 dozda sham (taklit) ultrason tedavisi uyguland. Her gruba da tendon ve sinir kaydrma egzersizleri verildi. Hastalar tedavinin balangcnda, sonrasnda ve nc aynda elektronrofizyolojik parametreler (median sinir motor distal latans ve duysal sinir iletim hzlar), vizel analog skala (VAS) ve Boston Skalas (semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite) ile deerlendirildiler. almann sonunda, steroid fonoforezi grubunda tm deikenlerde istatistiksel olarak anlaml dzelme grld. US ve sham US gruplarnda da VAS, Boston skalas semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite deerlerinde istatistiksel olarak anlaml dzelme mevcuttu. Sham US grubunda ayrca duysal sinir iletim hznda dzelme grld. KTS tedavisinde steroid fonoforezinin ultrason ile karlatrldnda sinir iletim almalar ve klinik bulgular zerine olumlu etkileri olduu ve bu etkilerinin daha uzun srd grlmtr. Ultrason ve sham US gruplarnda da klinik bulgular ve hasta kaynakl deerlendirmeler zerine olumlu etkilerin grlmesi tendon ve sinir kaydrma egzersizlerinin KTS tedavisindeki etkinliini dndrmektedir. Anahtar Szckler: Boston Skalas, ENG, Karpal tnel sendromu, Ultrason, Steroid fonoforez

VII

ABSTRACT
The effects of steroid phonophoresis on clinical parameters and nerve conduction velocities in carpal tunnel syndrome

This study was aimed to investigate the effects of steroid phonophoresis on electroneurophysiological and clinical parameters and compare these effects with ultrasound (US) and sham US in carpal tunnel syndrome (CTS). 44 patients (all female, 81 hands) with the diagnosis of CTS were included in the study. Patients were randomised to phonophoresis (n=27 hands), US (n=28 hands) and sham US (n=26 hands) groups. Steroid phonophoresis, using dexamethasone as a conductive agent, at 1.0 W/cm2 was applied to the phonophoresis group. Ultrasound at 1.0 W/cm2 was applied to the US group. Sham ultrasound at 0.0 W/cm2 was applied to the sham US group. All patients were prescribed tendon and nerve gliding exercises. Electroneurophysiological parameters (distal motor latency and sensory nerve conduction velocities of median nerve), visual analogue scale (VAS) and Boston Scale (symptom severity and functional capacity) were assessed at the beginning of the treatment, after the treatment and on the third month. All of the variables were significantly improved at the end of the treatment and at control evaluation in steroid phonophoresis group. VAS, symptom severity and functional capacity of Boston scale were improved in US and sham US groups. Additionally, sensory nerve conduction velocities were also improved in sham US group. Steroid phonophoresis has favorable effects on nerve conduction studies, clinical findings and patient based assessments and these effects last longer when compared with ultrasound. Favorable effects on clinical findings and patient based assessments of US and sham US groups suggests the effectiveness of tendon and nerve gliding exercises in the treatment of carpal tunnel syndrome.

Keywords: Boston Scale, carpal tunnel syndrome, ENG, steroid phonophoresis, ultrasound

VIII

1. GR
Karpal Tnel Sendromu (KTS), median sinirin karpal tnelden geerken basya uramas sonucu meydana gelir. Median sinir lezyonlarnn en sk grlen eklidir.1,2,3 KTS en fazla nc ve beinci dekadlar arasnda ve kadnlarda erkeklere gre 3 kat daha fazla grlr. Yaplan almalarda genel populasyonun % 0,10,5inde KTSye rastland bildirilmitir.4,5,6 En sk grlen KTS nedeni herhangi bir etyolojik etkenin saptanmad idiopatik KTSdir. Literatrde KTS etyolojisi ile ilgili olarak endokrinolojik bozukluklar, romatolojik hastalklar, amiloidoz, tmral oluumlar, travmatik durumlar, anatomik varyasyonlar ve enfeksiyonlar gibi etkenler sorumlu tutulmutur.2,3 KTS kliniinde ilk belirtiler noktrnal ar ve parestezilerdir ve bu yaknma balangta subjektif tek belirti olarak karmza kar. Daha ileri dnemlerde tenar kaslarda gszlk ve atrofi, az sayda olguda Raynaud fenomeni ve dier otonomik sempatik sinir tutuluuna ait bulgular olabilir. Vazomotor belirtiler, bllz lserasyonlar grlebilir.3,7,8 KTSde tan anamnez, klinik semptomlar, fizik muayene bulgular ile bu bulgularn elektronrofizyolojik olarak desteklenmesine dayanr.2,3 Literatrde KTSnin konservatif tedavisinde uygulanan yntemler eitlidir ve bu yntemlerin birbirlerine stnlkleri tartmaldr. KTSnin konservatif tedavisi splint kullanm, steroid enjeksiyonlar, non-steroidal anti-inflamatuvar ilalar, diretikler, B6 vitamini, fizik tedavi ajanlar, aktivite modifikasyonu ve i deitirilmesi gibi yaklamlar ierir.9 KTS tedavisinde kontrast banyo, ultrason ve analjezik bir modalite olan transkutanz elektriksel sinir stimlasyonu (TENS) kullanlan modaliteler arasndadr. Yaptmz literatr taramasnda KTSli hastalarda steroid fonoforezi uygulanan birka alma bulunmakta ancak US ve sham USye gre etkinliini karlatran bir alma bulunmamaktadr. Bu almann amac, KTSli hastalarn tedavisinde steroid fonoforezi uygulamasnn klinik bulgular ve elektronrofizyolojik parametreler zerine olan etkileri ve bu etkilerin US ve sham US uygulamalarna gre stnl olup olmadn aratrmaktr.

2. GENEL BLGLER
Karpal Tnel Sendromu (KTS), median sinirin karpal kanalda kompresyonu sonucu oluur ve median sinir lezyonlarnn en sk grlen eklidir.1,2,3 Pierre Marie ve Foix, 1913'te median sinir bassnn retinakulum fleksorumun altnda skmaya bal olduunu bulan ve tantan kiilerdir.1 2.1. Anatomi Median sinir (C5-T1), brakiyal pleksusun mediyal ve lateral fasikllerinden gelen kklerin aksiller arterin nnde birlemesiyle meydana gelir. Bu yolda median sinir, brakiyal pleksusun btn segmentlerinden fasikl alr. Kolun damarlar ile birlikte kolda sulkus bisipitalis mediyaliste seyreder ve dirsee doru inerken brakiyal arterin mediyaline doru dner.10 (ekil 1) Sinir dirsekte bisipital kas aponevrozunun (lacertus fibrosus) altndan geer ve burada brakiyal arterin mediyalinde seyreder. Lacertus fibrosus'un altnda median sinir baz dallar verir ve bunlar nkol kaslarn (m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis) innerve ederler. Sinir dirsekte pronator teres kasnn distalinde N. interosseos anterior daln verir.10 (ekil 2)

ekil 1. Brakial pleksustan kan sinirler.12

ekil 2. Median sinirin st ekstremitedeki seyri.12

Sinir elin proksimalinde daha az korunmu olup, derin ve yzeyel parmak fleksrleri arasndan yzeye kar. Flexor carpi radialis tendonunun ulnar tarafnda hemen fasyann altnda seyreder. Sinirin altnda superfisiyal parmak kaslarnn iaret parmana giden tendonu bulunur. Bu tendonun ulnar tarafnda da palmaris longus kasnn tendonu uzanr.10 (ekil 3)

ekil 3. El bileindeki fleksr tendon ve sinirler.12

Sinir karpal kanala girerken yasslar ve retinakulum fleksorumun yaklak 5cm proksimalinden fasiyay delerek kan palmar bir dal verir. Bu dal radiyal tarafa dnerek

tenar blgenin derisi ile avu iinin radiyal yarsn innerve eder. Varyasyonlara sk olarak rastlanr.10 Karpal tnelin snr el bileindeki proksimal fleksiyon izgisi ile balar ve distalde 3. metakarpn proksimalinde sonlanr. Kanal kemik duvar ve bir fibrz duvar snrlar. Karpal tnel anteriorda, ulnar tarafta hamatumun engeli ve pisiform ile radial tarafta skafoid ve trapezium arasnda uzanan fleksr retinakulum ile oluturulur. Fleksr retinakulum proksimalde nkolun derin fasyas, el bileinin stnde transvers karpal ligament ve daha distalde tenar ve hipotenar kaslarn arasndaki aponevroz tarafndan oluturulmutur. Tnelin arka ve yan yzleri el bilei kemikleri ve bunlar evreleyen eklem kapsl tarafndan oluturulur. Karpal tnelin proksimal ve distal ular aktr. inden median sinirle birlikte fleksr pollisis longus ve 25. parmaklarn yzeyel ve derin tendonlar olmak zere toplam dokuz tendon geer.11 (ekil 4)

ekil 4. Karpal kanaln enine kesit grnm.12

Kanaln enine kesitlerinde apnn distale doru deitii grlr. Kanaln en dar yeri giriten 22,5cm distaldedir. Bu seviyede karpal kemikler ince fakat oluk derin, retinakulum fleksorum da olduka kalndr. Median sinirin tendonlarla oluan ilikisi proksimalden distale doru deiir. Fakat sinir her zaman iaret parma fleksr digital sperfisiyel kas tendonunun altna bitiik durumda bulunur.10 Karpal kanaln patolojik daralmalar dnda sinirin durumu el hareketleri ile deiir. El bilei fleksiyonunda radius ile retinakulum fleksorumun proksimal erevesi arasndaki mesafe deiir. Bu durum kanaln giri ksmnn apn da deitirir.1,2 Ayn zamanda lunatumun distal son ksmnn lmeninin iine doru hafif bir knts mevcuttur ve zorlu el bilei ekstansiyonunda bu kemiin proksimali kanaln inferioruna doru itilir. Karpal kanal basnc el bileinin fleksiyon ve ekstansiyonunda artar. Ekstansiyonda ntral pozisyona gre basn kat daha fazladr. Bu basn kanal duvarlarnn kalnlamasnda, yer kaplayan lezyonlarda ve ekil deiikliklerinde de artar.1 Median sinir kanal terk ettikten sonra palmar aponevrozun orta katmanlarna girer. Tenar dallarn kanaln knda verir. ou kez retinakulum fleksorumu delerek radiyale kar. Abduktor pollicis brevis kasn, opponens kasn ve fleksor pollicis brevis kasnn yzeyel ban innerve eden rekrren motor daln verir. Vakalarn 2/3'nde tenar blgede ulnar sinirin ramus profundusu ile anastomoz yapar. Tenar kaslarda ift innervasyon olmas nadir karlalan bir durum deildir. Bu tip innervasyona "Ansa thenaris" denmesi nerilmektedir. Bylesi bir ift innervasyon sinir yaralanmalar ve sinir cerrahisi iin nemlidir.13 I, II ve III. digital palmar sinirler median sinirin son dallardr. Digitales palmaris proprii sinirleri baparmak, iaret parma, orta parmak ve yzk parmann yarsn innerve eder. Bu sinirler ikinciden drdncye kadar olan parmaklarn yalnz fleksor yzlerini innerve etmezler, ayn zamanda orta ve son falankslarn ekstensr yzleri zerindeki deriyi de innerve ederler. I. ve II. digitales palmaris communis sinirleri, birinci ve ikinci lumbrikal kaslara motor dallar da gnderir.10 Kolda median siniri brakial arter ve dallar besler. Sinir nkolda anterior interosseal arterden kan median arterden beslenir. Normalde bu damar bu siniri besleyen tek damardr. Vakalarn yaklak % 1'inde uzun kuvvetli bir dal olarak median sinirle birlikte 7

karpal kanala girer ve arcus palmaris superficialis ile de balantldr. Bu vakalarda radial arter atrofiye urar ve ince bir dal olarak uzanr. Median sinir yoluna sensoriyel bir dal olarak devam eder. Dirsek sinovyasna, el bileine, ulnann ve radiusun kemik ve periostuna, metakarpal ve falangeal kemiklere dal verir. Vazomotor lifler sinirin damarla temas ettii yerlerden ayrlr. Bunun anlam sinirlerin sulkus bisipitalis medialis, regio kbiti ve palmar aponevroz iindeki blgede damarlarla temas halinde uzanmasdr.10 Karpal kanal yapsal olarak dar olan kiiler, klinik belirtilerin kmasna yatkn olan kiilerdir. Bu kanaln ap bilgisayarl tomografi ile llebilir. Elini kullanarak alan ve klinik belirtileri olan insanlarda kanaln kesitsel alan 1,750,21cm iken, ikayeti olmayan kontrollerde 2,530,15cm olarak bulunmutur. El bilei evresinin lm ile kanaln ap belirlenemez.14 Kanal iindeki basn art patogenezde etken olmaktadr. Bu basn elin pozisyonuna baldr. Bir kateterle kanal iindeki basn lldnde, hastalarda salkllara gre basncn belirgin olarak yksek olduu gsterilmitir. Salkllara kyasla hastalarda ntral pozisyonda basn 32 mmHg, yani 2,5 kat yksek bulunmutur. Bu basn el bileinin 90 fleksiyonunda (Phalen testi) 94 mmHgye ve 90 ekstansiyonunda ise 110 mmHgye ykselir.2,3 2.2. Tuzak Nropatileri Tuzak nropatisi terimi spesifik bir periferik sinirin, travmaya ak bir blgede mekanik bir etkiyle lokal olarak yaralanmasn ifade eder. Periferik sinirin yaralanmas akut veya kronik olabilir ve anatomik olarak basya urad noktann distalindeki sinire ait kaslarda paralizi, parezi, duyuda azalma veya kaybolma ve basnn zelliine gre ar ve paresteziler grlebilir.3,15 Akut sinir bass sinirin deriye yakn seyrettii bir blgede, ksa sreli yksek basnla skmas ile olur. En tipik rnek olarak, radial sinirin humerus ile deri arasnda seyrettii noktada skmas ile meydana gelen cumartesi gecesi felci ni verilebilir.3 Kronik sinir bass ise, bir periferik sinirin fibrzossez dar bir anatomik tnelden geerken devaml olarak lokal mikrotravmalara maruz kalmas, bu mikrotravmatik birikimlerin zamanla sinirde anatomik deiikliklere neden olmas ve klinik semptomlara

yol amasdr. Sinirdeki bu deiimler, lokal segmental demiyelinizasyon ve aksonal dejenerasyondur.3 Periferik sinir, akut ya da kronik travmaya urad zaman farkl lezyon meydana gelebilir. Bunlar; Seddon snflamasna gre nropraksi, aksonotmezis ve nrotmezisdir.3,15 Sinir zedelenme derecelerinin snflandrlmas Tablo 1de gsterilmitir.

Tablo 1. Sinir zedelenme derecelerinin snflandrlmas.16

Hzl reversibl fizyolojik blok Lokal demiyelinizasyon blou Wallerian dejenerasyon Nropraksi Aksonotmezis Nrotmezis Aksonal iletim blou Akson kesilmi, endonryum salam Akson ve endonryum kesilmi, perinryum salam Sadece epinryum salam Sinir gvdesinin tam kesisi Sunderland (1978)

Gilliat (1975)

Seddon (1975)

Seddonun snflamas daha basit ve pratik olduu iin literatrde daha ok kullanlr. Nroprakside travma yerinde geici bir iletim blou meydana gelir. Siniri yapan tm liflerde veya liflerin bir ksmnda anatomik devamllk korunmutur. Lokal olarak snrl bir segmental demiyelinizasyon grlebilir. Aksonotmeziste travma sonucu akson zedelenmitir. Zedelenen sinir lifinin distal segmentlerinde Wallerian dejenerasyon ve innerve ettii kasta (bir ok lifin aksonotmezisi halinde) denervasyona bal kas atrofisi meydana gelir. Nrotmeziste sinirin anatomik devamll bozulmutur.3 (Tablo2)

Tablo 2. Sinir zedelenmesinde patolojik deiiklikler ve prognoz.16

Seddon Nropraksi

Sunderland 1. derece

Patoloji Miyelin klf veya iskemi Akson yitimi. eitli destek doku lezyonu

Prognoz Haftalar-aylar iinde tam dzelme Destek dokular veya kasa olan mesafeye bal olarak iyi veya kt Kasn uzaklna bal olarak iyi Cerrahi gerekebilir

Aksonotmezis

2. derece 3. derece

4. derece

Nrotmezis

5. derece

Akson yitimi, endonral tp salam Akson yitimi, endonral tp kopmu, perinryum salam Akson yitimi, endonryum ve perinryum kopmu, epinryum salam Akson yitimi, epinryum kopmu

Cerrahi gerekir

Spontan dzelme yok Cerrahi gerekir

Tuzak nropatileri, kronik baslar kapsayan bir terim olarak kullanlr. Tuzak nropatisi oluumunda balca faktr rol oynar. Bunlar: 1- Periferik sinirin kronik basya urad yerin anatomik zellii, 2- Bas yerindeki hareket zellikleri, 3- Sistemik zellikler. Bu faktr sinir zerinde basn, germe, srtnme, angulasyon, distorsiyon gibi mekanizmalarla etkili olur.3 (ekil 5)

10

Tnelde anatomik darlk Deformasyon

Tnelde yer kaplayan oluum

Tnelde ara doku materyal birikimi

Sinirde kronik bas Ar Parestezi Motor ve duysal kayp Ar Parestezi Motor kayp

Kronik mikrotravma

ekil 5. Tuzak nropatisi olu mekanizmas.16

Vcutta en sk karmza kan tuzak nropatileri srasyla karpal tnel sendromu, kbital tnel sendromu, fibula ba hizasnda peroneal sinir tuzak nropatisi ve tarsal tnel sendromudur.

11

2.3. Karpal Tnel Sendromu En sk rastlanlan, en iyi bilinen, en ok allan ve zgn tedavisi en baarl olan tuzak nropatisidir.2 KTS akut veya kronik olarak grlebilmektedir. Akut KTS: Nadir grlmekle birlikte semptomlar hzl ve youn bir biimde geliir. Etyolojide; yank, hemofilili veya antikoagulan tedavi altnda olan hastalardaki spontan hemoraji, metakarp balarndaki volar dislokasyon, distal radius fraktrleri saylabilir. Semptomlar 68 saat iinde gerileme gstermezse cerrahi dekompresyon gerekir.17 Kronik KTS: zellikle 40 ile 60 ya arasndaki kadnlar etkileyen, semptomlarn genellikle geceleri olduu, el bileinden proksimale veya distale yaylabilen parestezi, ar veya yanma ile karakterize, tenar kaslarda gszlk ve atrofi oluturabilen, genellikle bilateral grlen bir klinik tablodur.18 2.3.1. Epidemiyoloji Yaplan almalarda genel populasyonun % 0,10,5inde KTSye rastland bildirilmitir.4,5,6 Papanicolaou ve arkadalar 2001 ylndaki prevalans almasnda bu orann % 3,72 olduunu belirtmilerdir.19 Populasyon tabanl bir aratrmada, sinir ileti almalar sonucunda semptomatik KTSnin % 3 orannda olduu gsterilmitir. Bu da klinisyene bavurmayan bir KTSli hasta topluluu varln dndrmektedir.20 KTS, en fazla nc ve beinci dekadlar arasnda ve kadnlarda erkeklere gre 3 kat daha fazla grlmektedir.4 2.3.2. Etyopatogenez KTSnin en sk nedeni, herhangibir etyolojik etkenin saptanamad idiopatik KTSdir. diopatik KTSde fleksr tenosinoviyum biyopsisi sonras yaplan histopatolojik almalar sonucunda Schuind ve ark (1990) vakalarn hibirinde sinovyal inflamasyon bulgusuna rastlayamamtr. Vakalarn hepsinde grlen sinovyal fibrz hipertrofiyi, tekrarlayan mekanik streslere kar konnektif dokunun yant olarak deerlendirmilerdir.21 Kerr ve ark (1992) histopatolojik inceleme yaptklar 625 tenosinoviyal doku biyopsisinin verileri dorultusunda, idiopatik KTS etiyolojisinde tenosinovitin olaydan 12

sorumlu olmadn belirtmi ve % 96 inflamasyonsuz benign fibrz doku, % 4 kronik inflamasyon ve % 0,2 akut inflamasyonla uyumlu bulgular saptamlardr.22 Sinovyumdaki mikrovaskler patolojik deiiklikler; vaskler proliferasyon, vaskler hipertrofi, elastin ieriinin azalmas ve damar duvarnn kalnlamasyla birlikte vaskler obstrksiyondur. Hirata ve ark (2005) kk arteriollerde matriks metalloproteinaz2 (MMP2) ekspresyonunun ar younluuyla korele olarak arttn bulmular ve bu vaskler deiiklikleri desteklemilerdir.23 Ettema ve ark (2004) subsinovyal ba dokunun fibroblast dansitesinde, kollajen lif boyutunda ve vaskler proliferasyonda belirgin art olduunu, fibroblastlarda TGF- R1 ekspresyonu ve kollajen tip IIIn artm olduunu gstermilerdir.24 KTS skl romatolojik hastalklarda artmakta ve en sk romatoid artritte grlmektedir. Hatta romatoid artritin balang semptomu bile olabilmektedir.25 Kanal iindeki gut tofslerine veya gut tenosinovitine bal olarak KTS oluabilecei gibi, kalsiyum fosfat birikimi de KTS meydana getirebilir.26,27,28 Osteoartritte, zellikle de 1. karpometakarpal eklem osteoartritinde, KTS skl artmtr. Amiloidoz ve polimiyaljia romatika KTSnin dier nedenleri arasnda saylmaktadr.1, 3 Kronik peritoneal diyaliz veya hemodiyaliz hastalarnda KTS skl % 20 ile 33 arasnda rapor edilmitir.29 KTSde ailesel yatknlk sk olmayarak bildirilmitir. Bilateral KTS olan bir hastann ailesinin incelenmesinde 18 kiide benzer yaknmalar saptanmtr. Bu hasta grubunda ve daha nceden bildirilen ailesel bilateral KTS vakalarndaki ortak zelliin fleksr tenosinoviyumdaki kalnlama olduu ve bu hastalarda, altta yatan ailesel konnektif doku hastalnn KTSye yatknl artryor olabilecei belirtilmitir.30 Colles fraktr, karpal kemiklerin fraktr ve dislokasyonlar, radius distal u fraktr gibi travmalar da akut KTSye yol aabilmektedir. Tendon klfnn dev hcreli tmr, lipom, lipofibromatz hamartom, hemangiom, gangliom, osteoid osteoma gibi tmrlerin KTS ye neden olduu rapor edilmitir.1

13

KTS enfeksiyz nedenlere bal olarak da grlebilmektedir. Mikobakterilerle oluan KTS vakalar rapor edilmitir.31 Nadir de olsa leishmaniozise bal olarak da ortaya kabilir.32 yerindeki mekanik nedenler vakalarn ounda etkin rol oynamaktadr. Belli hareketlerin ok sk olarak tekrar edilmesinin KTS ile ilikisi mevcuttur. Buna rnek olarak montaj iinde alan iiler, fabrika alanlar, klavye ve bilgisayar kullananlar verilebilir.33 Fleksor digitorum superfisialis kasnn anormal bir seyir gstermesi gibi el bileinin volar yz anomalileri de karpal tnel sendromuna neden olabilir. Ayn ekilde atipik seyreden m. palmaris longus veya dier kas anomalileri karpal kanal iinde n. medianusun palmar dalna bas yapabilir.1,10 Metabolizma hastalklar ve endokrinopatilerde KTS grlmesi seyrek deildir. Miyelom, primer amiloidozlar veya ocukluk a mukopolisakkaridozlarnda karpal kanalda yabanc madde toplanmas sonucu KTS geliir.1 Diabetes mellitusta gelien polinropatinin genel bulgular, KTS semptomlarn basklamaktadr. Karpal kanaln cerrahi dekompresyonuyla diyabetik hastalarda duysal bozukluklarn dzeldii grlr. Akromegali ve hipotiroidide de yaknmalar ortaya kabilir. Kadnlarda menapoz dneminde ve gebelikte ortaya kabilir.1,34 Bu sebeplerin dnda ylan srmas ve haere ilalarna bal KTS tanmlanmtr.35 Konjenital hipertrofik kolda KTS gelitii rapor edilmitir.36 Ayrca uzun sreli dekortike postrde elin anormal pozisyonda kalmasna bal olarak37 ve toksik oktan sonra muhtemelen dematzmekanik nedenlerden dolay KTS belirtileri ortaya kabilecei gsterilmitir.38 2.3.3. Klinik KTSde birok hastada duyu bozukluklar erken ve nde gelen bir bulgu olmakla beraber baz olgularda motor tutulu n plana geebilir. Ancak genellikle ilk belirtiler noktrnal ar ve parestezilerdir.3 Brakiyaljia parestetika noktrna denilen bu noktrnal ar balangta tek subjektif belirti olarak karmza kar.13

14

Brakiyalji KTS vakalarnn yaklak yarsnda balang semptomu olarak grlmektedir. Hastalar gece uykuya daldktan birka saat kadar sonra tm elde ime hissi ve parestezi ile uyanrlar. Parmaklar sertlemitir. Hasta ellerini imi ve gerilmi hisseder, fakat gerekte objektif bir deiiklik gzlenmez. Yataktan kalkp ellerini sallamak ve ovalamakla ksa bir sre rahatlarlar. Bazen bir gece iinde birok kez tekrarlayan uyumalar olur ve hastalarda ciddi uyku bozukluuna yol aar. Hastalar sabah uyandnda eller odun gibi sert olup, sabahn ilk saatlerinde ykanmak ve giyinmekte zorlanrlar. Brakiyaljia parestetika nokturna ok karakteristiktir ve dier kol arlaryla kartrlmas zordur. Hollandada yaplan bir almada gece brakiyaljilerinde KTS % 38, sadece kadnlarda tek bulgu olarak ise % 45 orannda bulunmutur.7 Ar ve parestezilerin geceleri artmasnn nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak gece ellerin uzun sre fleksiyonda kalmas karpal tnelde basnn artmasna neden olabilir. Kanal ii basn geceleri artmakta ve sabah erken saatlerde maksimuma ulamaktadr.3 KTS ilerledike noktrnal ar ve parestezilerin skl artar. Paresteziler gndzleri de olmaya balar. Bilekte ekstansiyon ve fleksiyona yol aan uralar parestezileri arttrr. En ok bulak ykama, kitap veya gazeteyi uzun sre bilekler fleksiyonda iken tutma, eki sallama, boya yapma veya uzun sre araba direksiyonu kullanma, rg rme ve ineiplik geirmelerde artar. Bu dnemde yaplan muayenelerde ok lml klinik duysal bulgular bulunabilir veya bulunmayabilir. Bilein fleksiyon halinde kalmas, median sinirin fleksr retinakuluma yaklamasna ve zerindeki basnn artmasna yol at iin, klinik yaknmalar artar ve daha sonra objektif duysal bozukluklara dnr. rnein el parmaklarnda, en ok 2 ve 3. parmakta belirgin olan zmpara kad gibi bir duyum veya eldiven giymi gibi dizestezik yaknmalar ortaya kar. Bu durum karpal tnel iinden geen duysal liflerin demiyelinizasyonuna baldr. Daha ileri dnemlerde tenar kaslarda gszlk ve atrofi ve tenar blgede kme meydana gelir. Baparmakta abduksiyon ve oppozisyon yaplamaz ve ou kez parmak ularnda belirgin olmak zere ilk buuk parmakta grlen hipoestezi oluur. Bu tablo genellikle ileri bir dnemi temsil eder ve bilekteki fokal demiyelinizasyonun yansra, distalde motor ve duysal liflerde aksonal dejenerasyon gelitii de kabul edilebilir.3 15

Az sayda olguda Reynaud fenomeni ve dier otonomik sempatik sinir tutuluuna ait bulgular olabilir. ok nadir olarak trofik bozukluklar da grlebilir. Bunlar parmak ularnda bllz lserasyonlar veya orta parmak ve/veya iaret parmann son falankslarnda osteoliz olabilir.8 2.3.4. Tan KTSde tan; anamnez, klinik semptomlar, fizik muayene bulgular ile bu bulgularn elektronrofizyolojik olarak desteklenmesine dayanr. Elektronrofizyolojik testler KTS tansn destekleme, tuzaklanma seviyesini ve median sinir bassnn ciddiyetini belirlemede yararldr. Ancak % 1015 orannda yanl negatif sonu elde edilebilir. Bu nedenle elektromiyografi (EMG) ve sinir ileti incelemesi normal olan semptomatik vakalarda KTSnin deerlendirilmesi iin radyolojik almalarn gl bir tamamlayc rol vardr.2,39 2.3.4.1. Hikaye El, nkol ve kolda ar, elde parestezi, zayflk ve beceriksizlik, renk deiiklii, ilik ve deride kuruluk olmas ve bu semptomlarn median sinir alannda bulunmas bize KTSyi dndrr. Uyku srasnda, el veya kolun uzam pozisyonu ve tekrarlayc hareketleri sonrasnda ikayetler artabilir. Eli sallamakla (flick sign-sallama belirtisi) semptomlarda rahatlama grlr. 2.3.4.2. Fizik Muayene Fizik muayene normal olabilecei gibi, baz provokatif testlerle semptomlar ortaya karlabilir. Median sinir dalmna uyan blgede hipoestezi grlr. Tenar kaslarda zayflk veya atrofi ve ilk parmakta kuru cilt gibi bulgular da olabilir. Provokatif testler intrakarpal kanal basncn arttrarak median sinir dalmna uyan parestezi, ar, uyuukluk gibi semptomlar ortaya karmaya yneliktir. Provokatif testlerin pozitiflii anlaml iken, negatiflii tany ekarte ettirmez.40,41

16

2.3.4.2.1. zel Testler Tinel Belirtisi: Karpal tnelde uzanan median sinir zerine bilek dzeyinden hafif bir perksyon yaplmas elin median sinir duyu alannda hiperestezi ve elektriklenme hissi yaratabilir. KTSli olgularn % 45inde pozitif bulunmutur. Tinel belirtisi, KTS iin % 50 orannda sensitif, % 77 orannda spesifik bir testtir.40 Phalen Testi (El bilei fleksiyon testi): Bu testte 3060 saniye sre ile bilek tam fleksiyon halinde tutulur. Ters Phalen testinde (el bilei ekstansiyon testi) ise ayn sre iin bilek ekstansiyonda tutulur. Her iki pozisyonda paresteziler ve ar ortaya kar veya mevcut parestezi artar. KTSde Phalen testi ile % 80 orannda pozitif yant elde edildii bildirilmitir. Phalen testi, KTS tans iin % 68 orannda sensitif, % 73 orannda spesifik bir testtir.40 Karpal Kompresyon Testi (Durkans): Muayene eden kii iki parma ile bilekte median sinir zerine bastrr veya bunun iin bir lastik bastrc kullanlabilir. Median sinir alannda uyuma, parestezi ve ar meydana gelmesi KTS tans lehinedir. KTS tansnda % 64 orannda sensitif, % 83 orannda spesifik bir testtir.40 Tourniquet- Gilliat Testi: Vaskler basnc artrarak sinirdeki semptomlarn ortaya kmasna neden olur. Muayene eden kii hastann koluna tansiyon aleti manonunu sistolik kan basncna kadar iirir. 60 saniye iinde median sinir dalmnda parestezi gelimesi veya parestezinin artmas pozitif testi gsterir.40 Gerilmi median sinir stres testi: Test median sinirde maksimum gerilme salayarak, lokal nroiskemiyi akselere eder. Kronik KTS, median sinirin fleksr tendonlara tutunmas, psdonroma varl gibi durumlarda balanm olan median sinirin gerilmesi mantna dayanr. Muayene eden kii nkol supinasyon durumundayken ikinci parma distal ucundan tutarak hiperekstansiyona getirir. Kronik KTSde semptomlar nkol proksimaline yaylr.40

17

Lumbrikal provokasyon testi: Lumbrikaller parmak fleksiyonu srasnda karpal tnelde hareket ederler ve bu nedenle kompresyonu artrabilirler. Hastadan elini 1 dakika yumruk yapmas istenir. Semptomlarn olumas veya ktlemesi pozitif testi gsterir.40 El elevasyon testi: Kesin olmamakla birlikte bu testte vaskler nedenlerin katkda bulunduu dnlmektedir. Hasta omuzlar ve dirsekler serbest pozisyondayken her iki kolunu 2 dakika boyunca yukarda tutar. Parestezi olumas pozitif testi gsterir. Eer torasik k sendromu varsa yanl pozitif sonu verebilir.40 2.3.4.2.2. Duyu ve Motor Testleri Dokunma eii: Semmes-Weinstein Monofilamanlar veya Weinstein Artm Duyarllk Test kiti kullanlarak llr. Filamanlar sadece hafif eilecek ekilde bastrlr, genelde 2. veya 3. parmak deerlendirilir. Farkl test protokolleri uygulanabilir. Ancak bilateral tutulumu olanlarda ve ulnar nropatisi olanlarda normal tarafla karlatrma yapmak gtr. Cilt kallsleri varlnda ve yalanma ile normal eik deerin artaca gz nne alnmaldr.40 Vibrasyon: Diyapazon (256 cps) etkilenen tarafta ve kar tarafta 13. parmak pulpasna uygulanr. Karlatrlan taraflar arasnda hasta fark hissediyorsa test pozitif demektir.40 Vibrometre ile vibrasyon lm: Digital pulpaya vibrasyon stimulusu uygulanr. KTSde eik deer artmtr. Model eitlilii, vibrasyonun frekans ve temas edilen blgeye gre sonular deiir. Ayrca olduka pahal bir yntemdir.40 Akm alglama eii: Farkl frekanslarda akm oluturan stimlatre dokunularak duysal sinirlerin uyarlmasna dayanr. Hasta sinyali alglad anda iaret verir. Eik deer ve frekans oranlar normale gre karlatrlr. Bilgisayar programlar bunu analiz eder. Pahal bir yntemdir.40 ki nokta ayrm: Hastann cilt rengi soluklaana kadar sivri ulu aletle parmak pulpasna dokunulur, 5mmnin zerindeki mesafelerde ayrm yaplmas patolojik olarak yorumlanr.40 18

Tenar gszlk: Tenar kaslar mediyan sinir tarafndan uyarlr. Motor liflerdeki etkilenme bu kaslarda gszle neden olur. M. abduktor pollisis brevis kuvveti Oxford derecelendirmesine gre 5in altnda ise test pozitiftir. Gerek gc len aletler daha sensitiftir. Fakat sk olarak kullanlmazlar.40 Tenar atrofi: Mediyan sinirin etkilenmesi sonucunda tenar kaslarda atrofi geliebilir. M. abduktor pollicis brevis inspeksiyonu srasnda kas hacminde kayp gzlenir.40 2.3.4.3. Destekleyici almalar 1- Elektronrofizyolojik deerlendirmeler, 2- Radyolojik (MRI, CT) incelemeler ve laboratuvar (protein elektroforezi, romatoid faktr, immnglobulinler gibi) tetkikleri: Elik eden hastalklarn veya alternatif tanlarn gsterilmesi iin gerekli olan ileri tetkikler. 2.3.4.3.1. Elektronrofizyolojik Tan Elektronrofizyolojik inceleme, KTSde en nemli tan yntemidir. lk kez 1956da Simpson, KTSde bilekten tenar kaslara olan motor iletim zamannn uzadn bildirmitir.3 KTS phesi ile gelen bir hastada aadaki elektronrofizyolojik testlerden gerekenler sra ile yaplmaldr:3 1- Bilek dzeyinde lokal iletim blounu direkt veya dolayl len yntemler: a- Motor sinir iletimi ve EMG b- Duysal sinir iletimi 2- Bas sonucu meydana gelen elektrofizyolojik deimelerin, dier sinirlere ait elektrofizyolojik verilerle oransal olarak karlatrlmas. rnein 1. parmak-bilek aras median sinir ile 5. parmak-bilek aras ulnar sinir duysal iletiminin karlatrlmas gibi. 3- Rutinde sk kullanlmayan, KTS bulgularn provoke edici elektrodiagnostik yntemler. 4- Dier yntemler

19

Sinir iletim almalar: Kayt almak iin 3 elektrod gereklidir: Aktif, referans ve toprak elektrodlar. Aktif elektrod aratrmann yaplaca yere mmkn olduunca yakn yerletirilmelidir. Kaytta da uyarda olduu gibi yzeyel ve ine elektrodlar kullanlabilir. Aktif elektrod her zaman kasn motor noktasna konmaldr. Referans elektrodu ise kas ile tendon birleme blgesinin hemen distaline konur.3,42 Motor sinir ileti incelemesinde ama; incelenecek motor veya mikst sinirin en hzl ileten motor liflerinin ileti hzn lmek ve hedef kasa giden motor liflerin ne kadarnn fonksiyon grdn yaklak olarak belirlemektir. Bu amala, kas zerine kayt elektrodu yerletirilip kas innerve eden motor sinir yeterli iddette elektrikle uyarldnda kastan bir aksiyon potansiyeli kaydedilir. Bu potansiyele birleik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) ad verilir.3 Distal (terminal) Latans: Elektrik uyarmnn verildii andan potansiyelin balangcna kadar geen sredir. Birimi milisaniyedir (msn). Sinir letim Hz (Nevre Conduction Velocity, NCV): ki farkl uyar yeri aras mesafenin, elektrik akmnn bu mesafeyi geme sresine blnmesiyle elde edilir. NCV= Mesafe (m)/Zaman (sn) Median sinir brakiyal pleksustan ktktan sonra aksilladan avu iine kadar tm seyri boyunca olduka yzeyel seyreder. Bu nedenle motor lifler Erb noktas, aksilla yakn, dirsek dzeyi, bilek ve avu iinden kolaylkla uyartlabilir. Genellikle uyarm bipolar yzeyel elektrodlarla yaplr. Sadece ortodromik duysal iletim teknii kullanmak gerektiinde, rnein polinropati veya median sinir dirsek ve zeri lezyonlarndaki gibi, teflon kapl ucu plak ine elektrodlarla kaytlama yaplr, ayn elektrodlar uyarm iin de kullanlrlar. Median sinir motor uyarm noktalar:3 1- Erb noktas: Klavikulann st ve sternokleoidomastoid kasn yapma yeri arkasnda, klavikulann orta veya 1/3 medialindeki nokta. 2- Aksilla yakn veya civar: Brakiyal arter lateralinde ve biseps kas medial kysndan bipolar olarak uyartlr. Ayn izgi devam ettirildiinde, aksilla ukurundan biseps kas medialinde 1/3 st ksmna dek uyartlabilir. 3- Dirsek: n yzde brakiyal arter pulsasyonunun medialinden uyartlr. 20

4- Bilek izgisinin orta noktasndan geen dikey izgide bilek izgisinden yaklak 1 3cm yukardan bipolar yzeyel elektrodla uyarlr. Yine yaklak ayn dzeyde fleksr karpi radialis longus ve fleksr digitorum sublimis tendonlar arasndan derine sokulan bir ine elektrod aracl ile de uyarm yaplabilir. 5- Avu ii: Bilek izgisi orta noktas ile 23. parmak arasndan geen izgide tenar kabarkln bitiminde yzeyel elektrodlarla uyarm yaplabilir. KTSde median sinir motor iletim almalarnda dirsek ve bilek dzeyi bipolar uyarmlar ou kez yeterli olur. Kaytlama tenar kas grubundan yaplr. Burada bipolar kayt elektrodlar tenar kabarklk zerine ve hafife dorsale doru yerletirilir. Veya abduktor pollisis brevis kas motor son plak blgesine bir elektrod yaptrlr, referans elektrod da baparmak zerine yerletirilir. Genel ilke olarak uyarm ve kayt yeri arasna toprak hatt yerletirilir. Median sinir motor distal latans (mMDL)nn uzamas nemli tan kriterlerindendir. Ancak duysal iletide daha nce deiiklik meydana geldiinden, elektronrofizyolojik incelemede duysal ileti anormallikleri daha nce saptanr. Normalde erikin bireylerde median sinir distal motor iletim zaman 2,04,5msn arasnda deiir ve genellikle 4,7msnyi amaz. KTSde 4,7 msnyi aan bir uzama olabilir, bazen 10msnyi aabilecek kadar artabilir.3 Duysal ileti almalar, KTSde tan koyduran en hassas elektronrofizyolojik incelemedir. Duysal sinir ileti incelemelerinde ama, incelenecek duysal veya mikst sinirin en hzl ileten duysal liflerinin ileti hzn lmek ve hedef deri blgesine giden duysal liflerin btnlnn tamamen veya ksmen korunup korunmadn anlamaktr. Duysal iletiler iki ayr teknikle allabilir: Ortodromik teknik: Transvers karpal ligaman boyunca median sinir duysal liflerinde ortodromik iletimi lmek iin 2. veya 3. parmak uyarlr, duysal yantlar avu ii ve bilek dzeyinden genellikle ine elektrod ile kaydedilir.2, 3 Antidromik teknik: Median sinir, bilek ve avu iinden uyartlarak 2. veya 3. parmaktaki yzk elektrodlardan antidromik duysal yantlar alnr ve avu-bilek segmentinde iletim hz hesaplanr.2, 3 Antidromik tekniin avantaj cevabn yksek amplitdl olmas, dezavantaj ise motor lifleri de uyarabilmesi ve karklklara yol aabilmesidir.3 21

Elektronrofizyolojik incelemeler sonucunda, median sinir duysal distal latans (mSDL) iin normal kabul edilen deerler 2,5 ile 3,5msn arasnda bulunmutur. Median sinir iin normalin zerindeki latans deerleri veya ayn eldeki ulnar sinir duysal distal latansndan 0,5msnden daha uzun olmas halinde yada kar eldeki median sinir duysal distal latansndan 0,51,0msn daha uzun olmas halinde KTS tans konabilmektedir.42,43,44 Duysal aksiyon potansiyelindeki azalma da tanya yardmc olabilmektedir.3 Median sinirin duysal sinir ileti hz (mSNCV), 40 ile 67,3m/sn arasnda normal kabul edilmektedir. 40m/sn ve altndaki deerler patolojik olarak kabul edilir.3 ne EMG incelemesi: KTS tansnda sinir ileti almalar kadar bilgi vermez. EMG anormallikleri aksonotmezis varlnda ortaya kabilir. ne EMG bulgular olarak fibrilasyon, pozitif keskin dalga, fasiklasyon, polifazik motor nitler, kompleks tekrarlayc dearjlar, inkomplet interferans paternleri saptanabilir.3 2.3.5. Ayrc Tan Radiklopatiler: zellikle servikal 6 ve 7deki lezyonlarda median sinir blgesinde hissedilen yaknmalar oluabilmektedir. Karpal tnel sendromuyla birlikte olmas halinde double crush sendromu (ift skma/ezilme sendromu) adn alr. Brakial pleksus lezyonlar: zellikle st trunkus lezyonlarnda median sinir bas altnda kalabilmektedir. Lokal vazospazm yapan vaskler lezyonlar: Reynaud sendromu, refleks sempatik distrofi sendromu Jeneralize periferik nropati yapan nedenler: remi, diabetes mellitus, toksik nedenler, malntrisyon, vs. Kronik inflamatuar poliradiklonropati: Otoimmn hastalklar (Poliarteritis nodosa, sistemik lupus eritematosus, romatoid artrit vs.) Torasik k sendromlar Median nropatiler: a- Suprakondiler Spur Sendromu (Struthers ligaman): Median sinir, medial epikondilden 35cm kadar yukarda, konjenital bir anomali olan, Struthers ligamannn 22

bass altnda kalabilir. Bu seviyenin altnda kalan median sinirin innerve ettii tm kaslarda bas belirtileri oluabilir.1,2,3 b- Anterior nterossez Sinir Sendromu: Saf bir motor sinir olduu iin lezyonlarnda duyu kayb gelimez. Pronator teresin derin ba, lacertus fibrosus, genilemi bursalar, anormal kas veya damar paketleri tarafndan bas oluturulabilir.1,2,3 c- Pronator Teres Sendromu: n kolun proksimalindeki median sinir bass Pronator Sendrom olarak adlandrlmtr. Basya yol aan nedenler arasnda; lacertus fibrosus, damar paketlerinin siniri aprazlamas, pronator teres kas ve fleksr digitorum sperficialisin kalnlamas saylabilir. n kolda ve kolda ar ve median sinir duysal alannda parestezi semptomlar vardr. Semptomlar, n kolun direnli pronasyonu ve el bilei fleksiyonu ile artar.1,2,3 2.3.6. Tedavi 2.3.6.1. Konservatif Tedavi KTSnin konservatif tedavisinde farkl seenekler bildirilmitir9. Bu tedavi yntemleri; El bilei splinti 2,3,45-47 Steroid enjeksiyonlar 2,3,43,48,49 Aktivite modifikasyonu 2,3,50,51 deitirilmesi 33 Non-steroidal anti-inflamatuvar ilalar 2,3,9,45 Diretikler 9 B6 vitamini 9,45 Fizik tedavi ajanlar [ultrason, transkutanz elektriksel sinir stimulasyonu (TENS), kontrast banyo]2,3,9,52,53 Amerika Birleik Devletlerinde meslek hastalklar iinde tekrarlayc travma bozukluklar % 56 sklkla grlmektedir. Bu bozukluklar iinde en sk grleni ise KTSdir. KTS, progresif bir durum gibi grnmese de, ayn ie devam edenlerde

23

konservatif tedavi iyi bir tedavi ekli olarak grlmemektedir.54 Konservatif tedaviye en iyi yant hafif semptomlar olan hastalar gstermitir.45 KTSde semptomlarn rahatlatlmas amacyla steroid preparatlarnn lokal enjeksiyon eklinde kullanlmas ilk olarak 1958 ylnda Kapell, Richmand ve Vanderbrant tarafndan tanmlanmtr. O zamandan beri, lokal steroid enjeksiyonlar KTS tedavisinde yaygn olarak kullanlmaktadr.55 Yaplan almalarda, kortikosteroid enjeksiyonlarnn sadece geici rahatlama salad bildirilmi ve bu dnemden sonra yksek nks oran saptanmtr.46,48 Literatrde steroid enjeksiyonu sonras nks oran % 894 olarak bulunmutur.46 Median sinirin steroid enjeksiyonu sonucu yaralanmas olduka nadirdir. Sinir enjeksiyon yaralanmalarnn karakteristik bir klinik grnm vardr. Nrolojik defisitler enjeksiyon srasnda veya dakikalar iinde geliir. Birok hastada yaralanma iddetlidir ve motor fonksiyon, duysal fonksiyondan daha fazla etkilenir. Spontan iyileme olabilmekle birlikte kalc nrolojik defisit sktr. Elektronrofizyolojik olarak komplet olan bu yaralanma primer anastomoz yaplarak, rezeksiyon ve greftleme ile tedavi edilir.55 KTS tedavisinde splint kullanm bir dier konservatif yaklamdr ve amac, artm kanal ii basncn azaltmaktr. Ntral pozisyonda, volar destekli splintleme ile karpal tnel boluu maksimale gelir ve kanal ii basnc azalarak semptomatik rahatlama salanr. Splint, zellikle geceleri kullanlr. Splint kullanma kriterleri tam olarak belli deildir. Nrolojik defisiti olmayan erken vakalarda daha iyi sonular alnmasna karn, literatrde splint tedavisi sonras nks orannn % 10 ile % 90 arasnda olduu belirtilmitir.47 2.3.6.1.1. Ultrason Ultrason, iitilebilir snrn zerindeki frekanslarda (20000Hz zeri) olan akustik vibrasyon dalgalar olarak tanmlanr. Gnmzde Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon nitelerinin ounda kullanlmakta olan fiziksel bir modalitedir.5660 Ultrason dalgas yksek frekansl alternatif akm kullanlarak, elektrik enerjisini mekanik ossilasyon enerjisine dntren bir evirici araclyla oluur. Bu dnme piezoelektrik olay denirken, bu ekilde elektrii mekanik enerjiye eviren kristallere de

24

piezoelektrik kristal denir. Ultrason cihaznda genellikle, kuartz ya da baryum titanat kristalleri kullanlmaktadr.56,57,60 Tipik bir ultrason cihaznn deikeni vardr:56,57,60 1- Frekans: 0,5 3,5MHz, 2- iddet: 0,13,0W/cm. Ultrasonun iddeti W/cm birimiyle llr. Toplam gcn uygulama bal alanna blnmesiyle bulunur. rnein: 30Wattlk k gl, 10cmlik balk alanl bir sistemin iddeti 3W/cmdir.56,57,60 3- Dalga ekli: Srekli ya da aralkl dalga eklinde uygulanabilir. Ses ve ultrason sktrlabilen bir ortamda boyuna dalgalar eklinde yaylr. nsan dokularnda bu dalgalarn yaylma hz, yaklak olarak 1500m/sndir. Dokularda ultrason enerjisinin yaylmas, biyolojik ortamn absorbsiyon zelliklerine ve dokular aras yzeyden ultrason enerjisinin yaylmasna baldr.5658,60 Ortamn akustik dalgalara kar geirgenliine akustik empedans denir. Ortamn younluu ne kadar oksa, akustik empedans da o kadar oktur. Akustik empedanslar farkl olan dokular arasndaki ortak yzeylerde enerjinin yansd grlr. Lehmann ve Johnson, ultrason enerjisinin yumuak dokulardan ok az oranda yansd halde, kemik dokusunda % 30 orannda yansdn gstermilerdir.56,57,60 Bylece, yansma ve kesme dalgalarnn olumas ve absorbsiyon katsays yksek olan yzeyel doku tabakalarndaki yksek selektif absorbsiyon nedeniyle ultrason en etkili derin s aralarndandr.60 Younluk absorbsiyon katsays yksek olan dokularda, ultrasonun zgn bir s artna yol aaca bilinmektedir.5658,60 Younluk absorbsiyon katsays, kemikte kastan 10 kat, kasta ise yadan 2,5 kat fazladr.59 Ultrasonun Organizmadaki Etkileri: Ultrasonun fizyolojik etkileri uzun yllar boyunca aratrmaclarn ilgi alanna girmitir. lk kez 1927 ylnda Wood ve Loomis tarafndan aratrlan ultrasonun fizyolojik etkileri, 1965 ylnda Lehmann tarafndan yeniden gzden geirilmitir.57,60 Bu etkiler; kan akmnda artma, doku metabolizmasnda artma, aksonal fonksiyonda deime, konnektif dokunun elastikiyetinin artmas, biyolojik membranlarn geirgenliinin artmas olarak saptanmtr. Ultrason ile ilgili ilk almalardan bu yana gzlenen etkilerin,

25

termal etkiye mi yoksa termal olmayan etkiye mi bal olduu konusunda fikir birlii yoktur.5660 Termal Etkiler: eitli fiziksel enerjiler biyolojik sreleri etkileyebilmektedir. Bu enerji eitlerinden biri de sdr. Ultrason uygulamas sonucunda oluan s enerjisinin etkileri dokularda s art meydana getirerek elde edilebilmektedir. Ultrason dalgalar ya dokuda ar bir s oluturmadan, enerjisinden de fazla kaybetmeden derin dokulara kadar ular ve aadaki etkileri grlr:5659 Hem arterlerde hem de venlerde dilatasyon oluturarak periferik kan akmnda art meydana getirir. Doku metabolizmasnda art oluturur. Hcre membranlarnda permeabiliteyi arttrr. Kas spazmn azaltr. Kollajen dokunun uzayabilme yeteneini arttrr. Teraptik dozlarda kemie zararl etkileri yoktur. Ancak yksek dozlarda patolojik krklara yol aabilen kemik nekrozu oluturabilir. Kemik bymesini geciktirir. Gzde termal ve termal olmayan etki ile katarakt oluturur. Periferik sinirler zerine olan etkilerinin mekanizmas tam olarak aklanmamtr. Ultrason uygulamas srasnda periferik sinirlerin selektif olarak snd gsterilmitir. Kramer (1984) 1,5W/cm dozda srekli ultrasonun sinir ileti hzn arttrdn, 1,5W/cm aralkl uygulamann ve plasebo uygulamasnn ise sinir ileti hzn azalttn bulmutur. leti hz azalmasnn nedeninin akuasonik ultrason jelinin deri alt dokudaki sy azaltmasna bal olduunu gstermitir.61 Ultrasonun, sinir ileti hzndaki etkisi ksa srelidir. Tedavi sonunda, s normale dnd zaman sinir ileti hzlar da normal deerlerine dner. Zedelenmi, hasarlanm periferik sinirlerin ve kk apl sinir liflerinin ultrasona daha hassas olduu eitli almalarla gsterilmitir.60,62 Teraptik ultrasonun doku rejenerasyonunu arttrmas, mekanizmas tam olarak aydnlatlamam olmakla birlikte termal olmayan etkisine bal olabilir. Lokal kan akmndaki art da doku rejenerasyonunu arttryor olabilir.62 26

Termal Olmayan Etkiler: Bu etkilerin ultrasonun ortam iinde oluturduu basn farkllklarna bal olduu bildirilmitir.56,57,59,60 Lehmann, biyolojik membranlarn permeabilitesinin yalnzca termal etkiyle artmadn, ultrason enerjisinin membranda dalgalanma hareketi meydana getiren termal olmayan etkisinin de bu olaya katkda bulunduunu sylemitir.57,59,60 Termal olmayan etkilerden en ok bilineni ultrasonik kavitasyondur. Kavitasyon, ses alan tarafndan kabarck oluturma sreci, bu kabarcklarn eitli hareketleri ve bu hareketlerle oluan fiziksel etkiler olarak tanmlanr. Ultrason dalgalar bir ortamdan geerken enerjilerinin bir ksmn absorbsiyon nedeniyle kaybederler. Absorbe olan ultrason enerjisi ise ksmen s enerjisine dnr. Bu, ultrasonun istenen bir etkisidir. Ancak ultrasonun etkisiyle paracklar ard ardna skr ve geverler. Bu olay ok ksa bir mesafede oluur. Dolaysyla biyolojik ortamda erimi halde bulunan gazlar geveme faznda serbest duruma geerek kk kavitasyonlar olutururlar. Skma faznda kavitasyonlar kaybolmazsa giderek byk boyutlara ulap canl doku iin zararl olabilirler. Bu reaksiyonun canl organizmada neden olduu grnm, hcresel ykm ve peteiyel hemoraji ile karakterizedir.56,57,59 Ultrasonun aralkl uygulanmasnda termal olmayan etkinin, srekli dalgalar eklinde uygulanmasnda ise derin s etkisinin n planda olduu sylenmektedir.61 Ultrason ile tedavi: Hastaya rahat edebilecei bir pozisyon verildikten sonra, ultrason bal ile cilt arasna uygun iletici ajan (akuasonik jel) srlerek tedavi yaplr. letici ajan olarak akuasonik jel kullanlarak yaplan US uygulamas 3MHz olduunda penetrasyonun 12cm, 1MHz olduunda ise penetrasyonun 24cm olduu gsterilmitir.58 Ultrasonun doku penetrasyonu birka faktre baldr: Frekans, uygulama yn ve doku tipi. Frekans 0,3ten 3,3MHzye ykseldiinde penetrasyon yaklak 6 kat azalr. Yine 0,87MHz US nnn % 50si kas liflerine paralel dorultuda olduunda 7cm penetrasyon yaparken ayn n transvers ynde sadece 2cm kadar penetre olur. Dokunun tipi de nemlidir. Bir US nnn % 50si kasta birka cm, kemikte 1mmnin sadece onda birka ve yada 7-8cm penetre olabilir. Pratikte el ve temporomandibuler eklemde olduu gibi 27

yzeyel dokularda 3MHz frekansta US kullanldnda enerjinin ou cilt yzeyinden itibaren 12cm derinlie kadar absorbe edilir. Daha derin dokulara penetrasyon istendiinde dk frekanslar kullanlr.56,57,59,60 Uygulama yntemleri: Direkt temas yntemi: Direkt temas ynteminde US sabit ve hareketli olmak zere iki ekilde uygulanabilir. Sabit (stasyoner) teknik: Tedavi bal sabit tutulur. ok kk bir alanda hzla s artna yol aaca iin ender olarak kullanlr. Hareketli (stroking-darbeleme) teknik: En sk kullanlan tekniktir. Yaklak 25 cm2lik bir alanda baln sirkler veya longitdinal hareketleriyle uygulanr.57 Suya daldrma teknii: Tedavi edilecek blgedeki yzeyin dzensiz olmas, rnein kemik kntlar varlnda ve ar hassasiyet varsa, su ii ultrason uygulanr. Tedavi bal, tedavi alanndan biraz uzakta ve paralel olarak yavaa hareket ettirilir. Kabarck olumasn nlemek iin gaz alnm (birka saat dinlendirilmi) su kullanlmaldr. nk emeden taze alnan suda znen gazlar tedavi srasnda kabarcklar oluturur ve n kuvvetlendirir.5660 Su yastkklar ile uygulama: Ultrason enerjisinin gemesine izin verecek olan plastik ya da lastik yastk kullanlmaldr. Kemik knt bulunan, su ii uygulamaya uygun olmayan blgelere US su yastkklar yardmyla uygulanr. rnein; omuz, skapula vb. Yastkklar gazsz su ile doldurulur. Uygulamalar srasnda yastkklar balkla iyice temas ettirilir.5660 Fonoforez Fonoforez, ultrasonun topikal olarak uygulanan ilalarn penetrasyonunu artrmak amacyla kullanlmas yntemidir. Fonoforez tedavisinde kullanlan topikal ilalar; anestetikler (ar reseptrlerini bloke ederek uyuma oluturan lidokain), kontrirritanlar (kutanz duyu reseptrlerini stimle ederek ary azaltan, deride inflamasyona sebep olan mentol gibi maddeler), antiinflamatuvar nonsteroidler (salisilatlar gibi) ya da steroidlerdir (hidrokortizon, deksametazon gibi). 28

Topikal olarak uygulanan ilalarn difzyon hzlar internal (fizyolojik) ve eksternal (evresel) faktrlerden etkilenir. Hastann cildi dikkatle deerlendirilmeli ve transkutanz ila dalm iin doal, internal bariyerlerin (kuru ve kaln deri, dehidratasyon, azalm sirklasyon ve azalm metabolizma vb.) mmkn olduunca azaltlmas ve hastay iyi hidrate etmek, cildin ince olan alannn seilmesi, s, nem ve iyi perfzyonun salanmas gibi doal geii kolaylatran faktlerin mmkn olduunca arttrlmas gerekmektedir. Yksek frekansl ses dalgalarnn hem termal hem de nontermal zellikleri topikal uygulanan ilalarn difzyonunu artrmaktadr. US ile stma sonrasnda hcre membrannda ila molekllerinin kinetik enerjileri artar. Gei noktalar olan kl foliklleri ve ter bezleri dilate olur ve o alanda kan dolam artar. Bu fizyolojik deiiklikler ila molekllerinin stratum korneumdan difzyonunu ve kapiller an dermiste toplanmasn salar. US hem termal hem de nontermal etkisiyle hcre geirgenliini artrr. USnin ila dalmna etkilerinin en basit aklamas, USnin stc etkilerine balanmaktadr. Is, hcre membranndaki lipid, karbonhidrat, protein ve ila molekllerinin kinetik enerjilerini artrmaktadr. Ses dalgalar dokularn iinden geerken hcrelerde kavitasyon, basncn yaylmas, dalgalanma gibi mekanik etkiler olmas ses dalgalarnn nontermal etkileriyle ilgilidir. Bu mekanik etkiler ilal alan ve dokudaki partikllerin salnm yoluyla hcre membrann aarak, iyon geirgenliini arttrarak, hcre permeabilitesini arttrarak, lipid yapsn deitirerek veya membran potansiyelini azaltarak ila difzyonunu arttrabilir. Bu etkiler stc etkilerin sonularyla benzerdir. US ile mekanik olarak ila absorbsiyonunun arttrlmasn aklayan en olas mekanizma; USnin hcreler aras difzyonuna benzer ekilde hcre membran ve membran komponentlerinde titreimle birlikte ila molekllerinin yksek hzl titreimlerine dayanr.58 Fonoforez, genellikle kronik arl inflamatuvar durumlarda kullanlr. Hedef dokular zerindeki deriye steroid, lokal anestezik ya da antiinflamatuvar krem srlerek, 12 W/cm2 dozda, 510 dakika sreyle ultrason uygulamas yaplr.58,63

29

Ultrasonun Endikasyonlar: mmobilizasyon, travma, romatizmal hastalklar veya dejeneratif nedenlere bal olan periartikler dokularn sertlii ve kapsler dokularn nedbelemesi sonucu oluan eklem kontraktrleri ultrason tedavisinin temel endikasyonlardr. Ultrason, bu dokularda snmaya sebep olarak fleksibiliteyi artrmaktadr. Ayrca, ar ve kas spazmn azaltc etkisi de yararl etkisine katkda bulunmaktadr.56,57,59,60 USnin kullanld durumlar: Eklem d yumuak doku hastalklar: Bursit, periartrit, fibrozit, tenosinovit, miyozit, Eklem hastalklar: Dejeneratif ve inflamatuar eklem hastalklarnn (Romatoid artrit, ankilozan spondilit, osteoartrit) akut dnemleri dnda, Disk herniasyonlar, Periferik sinir hastalklar: Nralji, kozalji, radiklit, fantom arlar, Posttravmatik lezyonlar: Skatrislerin, keloidlerin giderilmesinde, burkulma ve zorlanmalarda, Periferik vaskler hastalklar: Raynaud fenomeni ve Buerger hastalnda US yksek dozlarda sempatik ganglion blokaj benzeri etki oluturmaktadr. Krk iyilemesi: 30mW/cm younlukta, 0,5Hz frekansta, 20 dakika pulse US uygulamas krn iyilemesini hzlandrmaktadr.64 Nonunion iin ise yine 30mW/cm2 younlukta, 1,5 MHz frekansta 20 dakika sreli pulse US uygulanmaktadr.65 Ultrason, dier derin s modalitelerinden farkl olarak metalik implantlarda gvenle kullanlabilen tek derin s modalitesidir.59 Ultrasonun Kontrendikasyonlar: Enfeksiyon ve sepsis durumlarnda patojen mikroorganizmalarn yaylmna neden olacandan, Vaskler yetersizlik alanlarnda doku nekrozuna yol aabileceinden, Tromboflebitlerde kalp, beyin ve akcierde emboliye yol aabileceinden, Gebelerde fetal hasara yol aabileceinden, Kalp pili kullananlarda cihaz etkileyebileceinden,

30

 Kalp hastal olanlarda Stellat gangliyona, toraksa ya da vagal sinir blgesine uygulanan tedavilerden sonra koroner refleks oluabileceinden, Laminektomi blgesi zerine uygulandnda beyin-omurilik svsnda kavitasyon yapabileceinden, Gz, testis gibi ii sv dolu organlarda kavitasyona yol aabileceinden, Tmral olaylarda vibrasyonlar, dokunun bymesini ve metastaz stimle edebileceinden, Duyu kayb olan blgelerde yanklara neden olabileceinden, ultrason uygulanmas kontrendikedir. USnin ar enerji etkisinin olmasndan ve immatr byme plan stmasndan kayglanlmakla birlikte ocuklarda da kullanlmaktadr.60 2.3.6.2. Cerrahi Tedavi KTSnin cerrahi tedavisinde sk kullanlan yaklamlar: Transvers karpal ligaman serbestletirilmesi 11,66,67 Fleksr tenosinovyektomi 11,67 nternal nroliz 11,67 Endoskopik serbestletirme 11,67,68 KTSnin cerrahi tedavisinde ilk seenek, longitudinal palmar insizyonla ak median sinir dekompresyonudur. Son zamanlarda endoskopik median sinir dekompresyonu kullanlmaya balanm ve ak teknikle transvers karpal ligaman serbestletirilmesi ile arasnda subjektif ve objektif bulgular ynnden istatistiksel anlaml fark gzlenmemitir.67 Mackinnon ve ark (1991) primer karpal tnel dekompresyonu ile dekompresyon ve internal nrolizi karlatrmlar ve iki grup arasnda dzelme asndan anlaml fark bulamamlardr.69 Cerrahi tedavi endikasyonlar; tenar atrofi, ilerleyici nrolojik defisit, konservatif tedaviye yantszlk ve ciddi elektronrofizyolojik anomalilerdir.11,67 Cerrahi tedavinin koplikasyonlar ise; enfeksiyon gelimesi, akut hematom, arter yaralanmas, sinirin yaralanmas, refleks sempatik distrofi sendromu ve KTSnin nks etmesidir. Nks oranlar literatrde % 7 ile % 20 arasnda deimektedir.11,67 31

3. GERE VE YNTEM

3.1. Hastalar Eyll 2006-Eyll 2007 tarihleri arasnda yalar 3380 arasnda deien, idiyopatik karpal tnel sendromu tans konmu 50 hasta (tm kadn, 90 el) almaya alnd. alma ncesi etik kurul onay alnd. alma randomize, plasebo kontroll ve ift kr olarak tasarland.

3.2. almaya Alnma ve Dlanma Kriterleri: Elde median sinir dalmna uyan blgede parestezi, ar ve/veya vazomotor semptomlarn olmas, Septom sresinin 6 haftadan uzun olmas, Fizik muayenede tinel, Phalen ve karpal kompresyon testlerinin en az birinin pozitif olmas, Sinir iletim almalarndan mMDLnin 4,2msnnin stnde ve mSNCVnin 40m/snnin altnda olmas, KTS iin predispoze etyolojik faktrlerin olmamas (Diabetes Mellitus, akut travma, romatolojik hastalklar, gebelik, hipotiroidi, hipertiroidi vb.) Tenar blgede atrofi veya tenar kaslarda gszlk olmamas, Servikal radiklopati ya da polinropati gibi KTS ayrc tansnda dnlmesi gereken durumlarn dlanm olmas, nceki bir ay iinde oral steroid veya non-steroidal anti-inflamatuvar ilalar gibi medikal tedavi almam veya fizik tedavi programna girmemi olmas, nceki ay iinde steroid enjeksiyonu yaplmam olmas, Elektrofizyolojik testlerin uygulanabilmesi iin herhangi bir ciddi salk probleminin olmamas, Ultrason tedavisine kontrendike olan medikal problemlerin olmamas.

32

3.3. Tedavi ncesi Deerlendirme Tm hastalarn tedavi ncesi sistemik muayeneleri ayn aratrmac tarafndan yapld. Fizik muayenede hastalara Spurling testi, Adson testi, median ve ulnar tinel testleri, Phalen ve karpal kompresyon testleri yapld. Motor ve duyu muayenesi, derin tendon refleksleri ve patolojik reflekslerine bakld. Tam kan saym, eritrosit sedimentasyon hz, rutin kan biyokimyas (alk kan ekeri, rik asit, BUN, kreatinin, karacier fonksiyon testleri, elektrolitler), C-reaktif protein, romatoid faktr, tiroid fonksiyon testleri incelendi. Semptomlardan ar, parestezi, kuvvet kayb ve vazomotor semptomlar sorguland. Vazomotor semptomlar iin el ve parmaklarda hiperemi, terleme veya deride kuruma, soukta parmak ularnda morarma semptomlar sorguland. En az bir semptomun pozitifliinde vazomotor semptomlar pozitif kabul edildi. Hastalarn semptom ve fizik muayene bulgular kaydedildi (Ek 1 alma formu). Elektronrofizyolojik inceleme yntemi olarak median sinir distal motor latans ve duysal iletim hz kullanld. Tm hastalarn ar dzeyleri vizel analog skala (VAS, 010cm) olarak sorguland. Semptomatik ve fonksiyonel deerlendirmeleri Boston anketi kullanlarak yapld. Hastalarn tmne almayla ilgili bilgilendirme yapld ve olur formu alnd.

3.4. Uygulanan Tedavi Hastalar randomize olarak gruba ayrld. Randomizasyon farkl bir aratrmac tarafndan hastalarn geli srasna gre basit randomizasyon yntemiyle yapld. Bilateral KTSsi olan hastalarn her iki eli ayn gruba alnd, ancak deerlendirmeler her iki el iin ayr ayr yapld. Birinci gruptaki hastalara iki hafta sreyle, haftada 5 gn, gnde 5 dakika olmak zere 1,0 W/cm2 dozda, karpal tnel zerine sirkler tarzda darbeleme/vuru (stroking) teknii ile ve iletici ajan olarak % 0,1 deksametazon pomad (Maxidex, Alcon) srlerek steroid fonoforez tedavisi uyguland.

33

kinci gruptaki hastalara iki hafta sreyle, haftada 5 gn, gnde 5 dakika olmak zere 1,0 W/cm2 dozda, karpal tnel zerine sirkler tarzda darbeleme/vuru (stroking) teknii ile ve iletici ajan olarak akuasonik jel kullanlarak ultrason tedavisi uyguland. nc gruptaki hastalara iki hafta sreyle, haftada 5 gn, gnde 5 dakika olmak zere 0,0 W/cm2 dozda, karpal tnel zerine sirkler tarzda darbeleme/vuru (stroking) teknii ile ve iletici ajan olarak aquasonik jel srlp, cihazdan akm gemesine izin vermeyecek ekilde sham (taklit) ultrason tedavisi uyguland. gruba da ayn fizyoterapist tarafndan tendon ve sinir kaydrma egzersizleri uyguland. Tedavi sonrasnda ayn egzersizleri ev egzersiz program eklinde uygulamalar nerildi. Tendon kaydrma egzersizleri parmaklar dz, engel, yumruk, masa ekli ve dz yumruk olacak ekilde be farkl pozisyonda uyguland. (ekil 6)

ekil 6. Tendon kaydrma egzersizleri 70

Sinir kaydrma egzersizleri el ve el bilei alt farkl pozisyonda olacak ekilde uygulanarak median sinir mobilizasyonu saland. Bu pozisyonlar: 1- El bilei ntral pozisyonda, parmaklar ve baparmak fleksiyonda 2- El bilei ntral pozisyonda, parmaklar ve baparmak ekstansiyonda

34

3- El bilei ve parmaklar ekstansiyonda, baparmak ntral pozisyonda 4- El bilei, parmaklar ve baparmak ekstansiyonda 5- 4e ek olarak nkol supinasyonda 6- 5e ek olarak dier elle baparmaa nazik germe uygulamas eklindedir. (ekil 7)

ekil 7. Median sinir kaydrma egzersizleri 70

Bu egzersizler srasnda boyun ve omuz ntral pozisyonda, dirsek 90 fleksiyon ve supinasyonda olacak ekilde, her pozisyon 5 saniye sreli, her egzersiz 10 tekrar eklinde ve gnde 5 defa uygulanmas nerildi. Hastalarn deerlendirme yaplan gnler hari olmak zere alma sresince ar olduka parasetamol (1gr/gn) almalarna izin verildi.

35

almamzda balk alan 5 cm2 olan Petson 250 ultrasound (Peta-Trkiye) cihaz kullanld. (ekil 8)

ekil 8. Tedavide kullanlan ultrason cihaz.

Elektronrofizyolojik inceleme: Tm elektronrofizyolojik incelemeler ayn aratrmac tarafndan yapld. Hastalar inceleme ncesi 2224C oda scaklnda 15 dakika dinlendirilerek, eller hazr hale getirildi. almamzda Nihon Kohden NeuropackM1 elektronrofizyolojik lm nitesi kullanld. (ekil 9)

36

ekil 9. Elektronrofizyolojik lm nitesi.

37

3.5. Tedavide Kullanlan Parametreler: 1- Elektronrofizyolojik incelemeler; a- mMDL b- mSNCV 2- Ar deerlendirilmesi; VAS 3- Kuvvet deerlendirilmesi; Kavrama gc 4- Boston Anketi; a- Boston semptom iddeti skalas b- Boston fonksiyonel kapasite skalas 3.5.1. Elektronrofizyolojik nceleme 3.5.1.1. mMDL Aktif kaytlayc elektrod abduktor pollicis brevis kas zerine, referans elektrod ise 1. parmak distaline balanarak stimulatr elektrod katodu ile aktif elektrod arasnda 8cm olacak ekilde supramaksimal uyar ile kaytlama yapld. Distal latans 4,2 ms. zerinde olanlar almamza dahil edildi. (ekil 10)

3.5.1.2. mSNCV Yzk elektrodlar eklindeki aktif ve referans elektrodlar 2. parmak metakarpofalangial ve distal interfalangial eklemlere yerletirilerek stimlatr elektrodla aktif elektrod arasnda 14cm olacak ekilde bilekten supramaksimal uyar yaplarak kaytlama yapld. letim hz 40 m/snnin altnda olanlar almamza dahil edildi. (ekil 11)

38

ekil 10. mMDL lm

ekil 11. mSNCV lm

39

3.5.2. VAS 0-10cm. uzunluunda grsel bir skala kullanlarak hastalarn geen hafta iindeki el ve parmaklardaki ar dzeyleri sorguland. 0 arnn hi olmadn, 10 ise dayanlamayacak kadar iddetli ar olduunu gstermekteydi.

3.5.3. Boston Anketi Levine ve arkadalar tarafndan 1993 ylnda gelitirilen Boston karpal tnel sorgulama anketi hastann kendisi tarafndan doldurulur ve semptom iddeti skalas ve fonksiyonel kapasite skalas olmak zere iki blmden oluur. Levine ve ark (1993) tarafndan bildirilmi olan skala Boston Brigham and Womens hastanesi kaynakl olmas nedeniyle literatrde Boston Karpal Tnel Anketi olarak da yer almaktadr.71 3.5.3.1. Boston Semptom iddeti Skalas (Ek 3) Anket 11 maddeden oluur. Her maddede 1 ile 5 arasnda puan alan be ayr cevap bulunmaktadr. Ortalama skor, toplam puan soru saysna blnerek elde edilir ve 1 ile 5 arasnda deiir. Yksek puan iddetli semptomu gsterir. 3.5.3.2. Boston Fonksiyonel Kapasite Skalas (Ek 4) Anket 8 maddeden oluur, yine her maddede 1 ile 5 arasnda puan alan be ayr cevap bulunmaktadr. Ortalama skor, toplam puan soru saysna blnerek elde edilir ve 1 ile 5 arasnda deiir. Yksek puan fonksiyonel kapasitenin azaldn gsterir. Ortalama skor, semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite iin ayr ayr hesaplanr. almada kullanlan tm parametreler tedavi ncesi, tedavi sonras (2. hafta) ve 12. haftada tekrar deerlendirildi.

40

3.6. statistiksel ncelemeler almada elde edilen bulgularn deerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 12,0 for Windows program kullanld. Gruplar arasnda bamsz deikenlerin karlatrmasnda varyans analizi (Kruskal-Wallis), gruplar ierisinde deikenlerin zamana bal deiimde ise tekrarl lm analizi (Friedman testi) kullanld. Semptom sresi ile deikenlerin korelasyonunda Spearman nonparametrik korelasyonu kullanld. Semptom ve fizik muayene bulgular gibi niteliksel verilerin (kesikli deikenlerin) karlatrlmasnda Ki-Kare testi yapld. Sonular ortalamastandart sapma olarak verildi ve p<0,05 olan deerler istatistiksel olarak anlaml kabul edildi.

41

4. BULGULAR
Yalar 3380 arasnda olan toplam 90 el (50 hasta, 40 bilateral) almaya alnd. Tedavi ve/veya kontrollere gelemeyen toplam 9 el (6 hasta, 3 bilateral) almadan karld. alma toplam 81 el (44 hasta, 37 bilateral) ile sonlandrld. Ya, kilo, boy, vcut kitle indeksi (VK) deerleri ve semptom sreleri ynnden hastalar deerlendirildiinde kilo ve VK deerleri ynnden hastalarn dalmnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmakla birlikte ya, boy ve semptom sresi asndan istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (Tablo 3).

Tablo 3. Gruplarn demografik zellikleri

Ya (yl) Kilo (kg) Boy (m) VK (kg/m2) Semptom Sresi (ay)

Steroid Fonoforez n=27 48,911,9 82,613,5 1,580,06 32,94,2 15,010,4

Ultrasound Sham n=28 Ultrasound n=26 47,811,8 48,56,7 85,0414,0 69,912,9 1,600,06 1,590,06 33,24,9 27,74,5 12,18,1 8,07,5

Toplam n=81 48,310,3 79,414,9 1,590,06 31,35,18 12,19,2

0,883 0,000 0,344 0,000 0,235

(Deerler ortalamastandart sapma eklinde verilmitir)

Balang semptomlar karlatrldnda parestezi ve kuvvet kaybnn her grupta dalm farksz iken; ar steroid fonoforezi ve US gruplarnda, vazomotor belirtiler ise steroid fonoforez grubunda daha fazla idi. Fizik muayene bulgular karlatrld zaman tinel ve karpal kompresyon testleri steroid fonoforez grubunda, Phalen testi ise steroid fonoforezi ve US gruplarnda daha yksek oranda pozitif idi (Tablo 4).

42

Tablo 4. Gruplarn balang semptom ve fizik muayene bulgular.

Steroid Fonoforez (n=27) n(%) Semptomlar Ar Parestezi Kuvvet kayb Vazomotor belirtiler Fizik Muayene Tinel Phalen Karpal Kompresyon 24 (29,6) 26 (32,1) 20 (24.7) 16 (19,8)

Ultrasound (n=28) n(%) 24 (29,6) 27 (33,3) 21 (25,9) 4 (4,9)

Sham Ultrasound (n=26) n(%) 15 (18,5) 24 (29,6) 17 (21,0) 4 (4,9)

Toplam (n=81) n(%) 63 (77,7) 77 (95) 58 (71,6) 24 (29,6)

0,011 0,734 0,693 0,000

23 (28,4) 22 (27,2) 15 (18,5)

13 (16) 23 (28,4) 10 (12,3)

15 (18,5) 14 (17,2) 5 (6,2)

51 (62,9) 59 (72,8) 30 (37)

0,010 0,030 0,023

(Deerler pozitif olan semptom ve fizik muayene bulgularnn n says ve yzdesi olarak verilmitir)

Hastalar tedavi ncesi, tedavi sonras ve 12. haftada elektrofizyolojik incelemeler (median sinir distal motor latans ve duysal sinir iletim hzlar), VAS ve Boston Semptom iddeti ve Fonksiyonel Kapasite Skalalar ile deerlendirildiler. Balang duysal sinir iletim hzlar streoid fonoforezi grubunda daha kt olmasna ramen gruplar arasnda anlaml farkllk yoktu. Dier parametreler deerlendirildiinde hasta kaynakl parametrelerin (VAS, Boston semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite skorlar) istatistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte US grubunda daha kt olduu grld. Median sinir distal motor latans ve Boston Semptom iddeti balang deerlerine bakldnda gruplar arasnda anlaml farkllk mevcuttu (Tablo 5 ve Tablo 6).

43

Tablo 5. VAS ve elektronrofizyolojik parametrelerin gruplar aras karlatrlmas.

Steroid Fonoforez (n=27) (ortSD) mMDL(msn) Tedavi ncesi Tedavi Sonras Kontrol P1 mSNCV(m/sn) Tedavi ncesi Tedavi Sonras Kontrol P1 VAS(0-10cm) Tedavi ncesi Tedavi Sonras Kontrol P1 5,81,3 5,51,7 5,31,4 0,000 29,611,2 33,48,2 35,27,5 0,000 3,72,3 2,52,1 2,51,8 0,000

Ultrasound (n=28) (ortSD) 5,10,6 5,20,9 5,20,9 0,629 34,84,8 33,47,9 34,85,7 0,922 4,32,5 3,22,2 3,32,2 0,000

Sham Ultrasound (n=26) (ortSD) 4,90,6 4,80,7 4,80,7 0,164 36,54,6 36,94,2 37,93,8 0,006 3,92,7 3,12,5 2,72,1 0,000

0,008 0,184 0,214

0,068 0,133 0,089

0,671 0,416 0,308

(mMDL: Median sinir motor distal latans, mSNCV: Median sinir duysal sinir iletim hz, VAS: Visel analog skala, p1= Grup ii tekrarl lm analizi, p= Gruplar aras karlatrma) Tablo 6. Boston skalasnn gruplar aras karlatrlmas.

Steroid Fonoforez (n=27) Boston Skalas Semptom iddeti Tedavi ncesi Tedavi Sonras Kontrol p1 Fonksiyonel Kapasite Tedavi ncesi Tedavi Sonras Kontrol p1 2,80,7 2,20,8 2,20,7 0,00 2,40,7 2,10,7 2,00,7 0,00

Ultrasound (n=28)

Sham Ultrasound (n=26) 2,40,8 2,10,9 2,00,7 0,001 2,30,9 2,10,9 1,90,7 0,003

3,10,9 2,51,0 2,60,9 0,00 2,81,0 2,61,0 2,50,9 0,017

0,043 0,371 0,019

0,143 0,070 0,022

(p1= Grup ii tekrarl lm analizi, p= Gruplar aras karlatrma)

44

Median sinir distal motor latans deerlendirmesinde (ekil 12): Steroid fonoforez grubunda 27 el almay tamamlad. Tedavi ncesi mMDL 5,81,3, tedaviden sonra 5,51,7, 12. hafta kontrolde ise 5,31,4 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda mMDL deerlerinde istatistiksel olarak anlaml azalma bulunmaktayd (p=0,00). Ultrason grubunda 28 el almay tamamlad. Tedavi ncesi mMDL 5,10,6, tedaviden sonra 5,20,9, 12. hafta kontrolde ise 5,20,9 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda mMDL deerlerinde istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p=0,629). Sham ultrason grubunda 26 el almay tamamlad. Tedavi ncesi mMDL 4,90,6, tedaviden sonra 4,80,7, 12. hafta kontrolde ise 4,80,7 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda mMDL deerlerinde istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p=0,164).

6,0

5,8

5,6

mMDL(msn)

5,4

5,2

5,0

Tedavi grubu
Fonoforez

4,8 US 4,6 T TS Kontrol Sham

ekil 12. mMDL deerlerinin her grupta zamana gre deiimi

45

Median sinir duysal iletim hz deerlendirmesinde (ekil 13): Steroid fonoforez grubunda tedavi ncesi mSNCV 29,611,2, tedaviden sonra 33,48,2, 12. hafta kontrolde ise 35,27,5 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda mSNCV deerleri arasnda istatistiksel olarak anlaml art vard (p=0,00). Ultrason grubunda tedavi ncesi mSNCV 34,84,8, tedaviden sonra 33,47,9, 12. hafta kontrolde ise 34,85,7 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda mSNCV deerleri arasnda istatistiksel olarak anlaml fark yoktu (p=0,922). Sham ultrason grubunda tedavi ncesi mSNCV 36,54,6, tedaviden sonra 36,94,2, 12. hafta kontrolde ise 37,93,8 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda mSNCV deerleri arasnda istatistiksel olarak anlaml art vard (p=0,006).

40

38

36

mSNCV (m/sn)

34

32

30

Tedavi Grubu
Fonoforez

28 US 26 T TS Kontrol Sham US

ekil 13. mSNCV deerlerinin her grupta zamana gre deiimi

46

Vizuel analog skala (VAS) deerleri tekrarl lm analizi ile karlatrldnda her grupta da istatistiksel olarak anlaml azalma vard (p=0,00) (Tablo 5, ekil 14).

4,5

4,0

VAS (cm)

3,5

3,0

tedavigrubu
2,5 fonoforez US 2,0 T TS Kontrol sham

ekil 14. VAS deerlerinin her grupta zamana gre deiimi

Boston semptom iddeti skalas deerlendirildiinde: Steroid fonoforez grubunda tedavi ncesi semptom iddeti skoru 2,80,7, tedaviden sonra 2,20,7, 12. hafta kontrolde ise 2,20,7 olarak lld. Ultrason grubunda tedavi ncesi semptom iddeti 3,10,9, tedaviden sonra 2,51,0, 12. hafta kontrolde ise 2,60,9 olarak lld. Sham ultrason grubunda tedavi ncesi semptom iddeti 2,40,8, tedaviden sonra 2,10,9, 12. hafta kontrolde ise 2,00,7 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler tekrarl lm analizi ile karlatrldnda her grupta da semptom

47

iddeti skorlar arasnda istatistiksel olarak anlaml azalma vard (srasyla p=0,00, p=0,00, p=0,001) (Tablo 6, ekil 15). Boston fonksiyonel kapasite skalas deerlendirildiinde: Steroid fonoforez grubunda tedavi ncesi fonksiyonel kapasite skoru 2,40,7, tedaviden sonra 2,10,7, 12. hafta kontrolde ise 2,00,7 olarak lld. Ultrason grubunda tedavi ncesi fonksiyonel kapasite skoru 2,81,0, tedaviden sonra 2,61,0, 12. hafta kontrolde ise 2,50,9 olarak lld. Sham ultrason grubunda tedavi ncesi fonksiyonel kapasite skoru 2,30,9, tedaviden sonra 2,10,9, 12. hafta kontrolde ise 1,90,7 olarak lld. Tedavi ncesi, sonras ve kontrol deerler karlatrldnda her grupta da fonksiyonel kapasite skorlar arasnda istatistiksel olarak anlaml azalma vard (srasyla p=0,00, p=0,017, p=0,003) (Tablo 6, ekil 16).

3,2

3,0

Boston Semptom Siddeti

2,8

2,6

2,4

2,2

Tedavi Grubu
Fonoforez

2,0 US 1,8 T TS Kontrol Sham US

ekil 15. Boston Semptom iddeti Skalas deerlerinin her grupta zamana gre deiimi

48

2,8

2,6

2,4

2,2

Tedavi Grubu
2,0 Fonoforez US 1,8 T TS Kontrol Sham US

ekil 16. Boston Fonksiyonel Kapasite Skalas deerlerinin her grupta zamana gre deiimi

Deerlendirme parametrelerinden bazlarnn balang deerlerinin gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml farkllk gstermesi nedeniyle gruplar aras karlatrmalar tedavi sonras (2. hafta) ve tedavi ncesi deerler ile kontrol (12. hafta) ve tedavi ncesi deerler arasndaki farklar (delta, ) kullanlarak yapld (Tablo 7).

49

Tablo 7. Elektronrofizyolojik parametreler, VAS ve Boston skalas deerlerindeki deiimin gruplar aras karlatrlmas.

Steroid (n=27) mMDL (msn) TS-T Kontrol-T mSNCV (m/sn) TS-T Kontrol-T VAS (0-10cm) TS-T Kontrol-T Boston Semptom iddeti TS-T Kontrol-T Boston Fonksiyonel Kapasite TS-T Kontrol-T -0,20,8 -0,50,7 3,75,4 5,55,9 -1,11,1 -1,11,0

Fonoforez Ultrason (n=28) 0,10,7 0,040,5 -1,44,9 0,02,8 -1,11,2 -0,91,3

Sham Ultrason (n=26) -0,040,3 -0,080,3 0,52,0 1,41,9 -0,91,6 -1,31,8

0,075 0,002 0,005 0,000 0,285 0,755

-0,60,4 -0,60,5

-0,60,6 -0,40,7

-0,30,7 -0,50,6

0,155 0,409

-0,30,3 -0,40,4

-0,20,6 -0,30,6

-0,20,6 -0,40,5

0,267 0,361

(mMDL: Median sinir motor distal latans, mSNCV: Median sinir duysal sinir iletim hz, VAS: Visel analog skala, TS-T: Tedavi sonras ile tedavi ncesi arasndaki fark, Kontrol-T: 12. hafta kontrol ile tedavi ncesi arasndaki fark, p: Gruplar aras karlatrma)

mMDL deerlerinin tedavi sonras ve tedavi ncesi arasndaki fark (TS-T) gruplar arasnda karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml farkllk grlmedi (p=0,075). 12. haftadaki kontrol deerleri ile tedavi ncesi deerler arasndaki fark (Kontrol-T) gruplar arasnda karlatrldnda steroid fonoforezi grubu lehine istatistiksel olarak anlaml dzelme grld (p=0,002) (ekil 17). mSNCV deerlerinin TS-T ve Kontrol-T deerleri gruplar arasnda karlatrldnda steroid fonoforezi grubu lehine istatistiksel olarak anlaml dzelme grld (srasyla p=0,005 ve p=0,00) (ekil 18). VAS TS-T ve Kontrol-T deerleri gruplar arasnda karlatrldnda her grupta da dzelme mevcuttu ve gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (srasyla p=0,285 ve p=0,755) (ekil 19). 50

Boston

semptom

iddeti

TS-T

ve

Kontrol-T

deerleri

gruplar

arasnda

karlatrldnda her grupta da dzelme mevcuttu ve gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (srasyla p=0,155 ve p=0,409) (ekil 20). Boston fonksiyonel kapasite TS-T ve Kontrol-T deerleri gruplar arasnda karlatrldnda her grupta da dzelme mevcuttu ve gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmad (srasyla p=0,267 ve p=0,361) (ekil 21).

Delta-mMDL (msn)

-1

-2 TS-T -3 Fonoforez US Sham US KONTROL-T

ekil 17. mMDL deerlerinin gruplar aras karlatrlmas

51

30

20

delta-mSNCV (m/sn)

10

-10

-20 TS-T -30 Fonoforez US Sham US KONTROL-T

ekil 18. mSNCV deerlerinin gruplar aras karlatrlmas

Delta-VAS (cm)

-2

-4 TS-T -6 Fonoforez US Sham US KONTROL-T

ekil 19. VAS deerlerinin gruplar arasnda karlatrlmas

52

Delta-Semptom Siddeti

-1

-2 TS-T -3 Fonoforez US Sham US Kontrol-T

ekil 20. Semptom iddeti deerlerinin gruplar arasnda karlatrlmas

3

-1

-2 TS-T -3 Fonoforez US Sham US Kontrol-T

ekil 21. Fonksiyonel kapasite deerlerinin gruplar arasnda karlatrlmas

53

Hastalarn semptom sreleri, elektronrofizyolojik parametreleri, VAS, Boston semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite deerleri arasndaki korelasyon incelendiinde semptom sresiyle mMDL deerlerinin pozitif, mSNCV deerlerinin ise negatif ynde korelasyon gsterdii saptanmtr ve bu korelasyonlar istatistiksel olarak anlaml bulunmutur (srasyla r=0,36, r=-0,48) (Tablo 8). VAS deerleri ile Boston semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite skalas deerleri arasnda pozitif ynde korelasyon saptanmtr ve bu korelasyonlar istatistiksel olarak anlaml bulunmutur (srasyla r=0,62 ve r=0,55) (Tablo 8). Boston semptom iddeti skalas ile elektronrofizyolojik parametrelerden mMDLnin pozitif, mSNCVnin ise negatif ynde korelasyon gsterdii saptanmtr ve bu korelasyonlar istatistiksel olarak anlaml bulunmutur (srasyla r=0,35 ve r=-0,32) (Tablo 8).

Tablo 8. Semptom sresi, elektronrofizyolojik ve klinik parametreler arasndaki korelasyon

Semptom Sresi (ay) 0,36* 0,02 mSNCV (m/sn) -0,48** 0,001 -0,13 VAS (0-10cm) 0,40 Boston Semptom 0,12 0,43 iddeti mMDL (msn) Boston Fonksiyonel Kapasite -0,06 0,70

mMDL (msn)

mSNCV (m/sn)

VAS (010cm)

Boston Semptom iddeti

-0,64** 0,000 0,10 0,37 0,35** 0,001 0,19 0,08

-0,04 0,73 -0,32** 0,003 -0,18 0,12

0,62** 0,000 0,55** 0,000 0,77** 0,000

(mMDL: Median sinir motor distal latans, mSNCV: Median sinir duysal sinir iletim hz, VAS: Visel analog skala, r: Korelasyon katsays (Spearman), (lk sra r, ikinci sra p deerlerini gstermektedir), *: p<0,05, **: p<0,001)

54

5. TARTIMA

KTSde steroid fonoforezi, US ve sham USnin sinir iletim hzlar, ar dzeyi, semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite zerine etkilerinin deerlendirildii almamzda steroid fonoforezi grubunda tm deikenlerde istatistiksel olarak anlaml dzelme grldn saptadk. Steroid fonoforezi grubundaki hastalarn balang semptom ve fizik muayene bulgularnn ve elektronrofizyolojik deerlerinin, US grubunda ise VAS, Boston semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite gibi hasta kaynakl deerlendirmelerinin daha kt olmasna ramen, bu parametrelerin hepsinde tedavi sonrasnda ve kontrolde anlaml dzelme grld. Sham US grubunda US grubuna benzer ekilde dzelmelerin yan sra duysal sinir iletim hznda da anlaml dzelme mevcuttu. Steroid fonoforezi grubunda tm deikenlerde belirgin dzelme grlmesi, KTS tedavisinde steroid fonoforezinin etkili bir tedavi yntemi olabileceini gstermektedir. US primer olarak eklem yaplar, kas, tendon gibi derin kas-iskelet sistemi dokularnn stlmas amacyla kullanlr ve derin dokulara penetrasyonu frekansyla ilikilidir.72 Isnn teraptik etkileri; blgesel kan akmn artrmak, yumuak doku elastikiyetini artrmak, ar ve kas spazmn azaltmaktr. USnin nontermal veya mekanik etkileri hcresel permeabilite ve metabolizmaya olan etkileridir. Bu nontermal etkilere dokularn cevab yara iyilemesinin desteklenmesinde nemli rol alabilir.72 Koeke ve ark (2005) san tendonunda doku tamir srecinin aratrld bir almada topikal hidrokortizon, US ve fonoforezi karlatrm ve fonoforez tedavisinin doku tamirinde en etkili yntem olduunu saptamlardr. Bu etki USnin, doku tamir srecini hzlandrmas ve hidrokortizonun transdermal olarak tendonlarda teraptik konsantrasyona ulamasn salamasna balanmtr.73 Fonoforez; kortikosteroidler, lokal anestezikler ve salisilatlar gibi farmakolojik ajanlarn transdermal olarak uyguland spesifik bir US uygulama yntemidir. Klinik olarak 1960larn erken dnemlerinden beri bu ilalarn subkutan dokulara transdermal

55

olarak uygulanmas amacyla kullanlmaktadr. Epikondilit, tendinit, tenosinovit, bursit ve osteoartritte fonoforez tedavisi uygulanm ve baarl sonular alnmtr.72 Farmakolojik ajanlarn transdermal olarak penetrasyonu iin olas mekanizmalar USnin hem termal hem de nontermal (mekanik) etkilerine baldr. Akustik basn dalgasyla birlikte hcre geirgenliinde artma ve lokal vazodilatasyon olmas topikal olarak uygulanan ajann difzyonunun artmasyla sonulanr.72 Steroid fonoforeziyle ilgili ilk almalar 1954te Fellinger ve Schmid tarafndan yaplmtr ve bu aratrmaclar poliartritli elin tedavisinde hidrokortizonun US ile avaskler membranlardan geiini gstermilerdir. 1960larn ortalarnda Griffin ve ark osteoartrit ve kas-eklem patolojilerinde hidrokortizon fonoforezinin etkinliini gstermilerdir.58 zta ve ark (1998) KTSli 18 hasta (30 el) ile yaptklar bir almada 1,5, 0,8 ve 0,0 W/cm2 olmak zere US grubunu karlatrmlardr. Klinik ve hasta kaynakl deerlendirmelerde tedavi sonras her grupta da anlaml dzelme gzlemilerdir. Fakat gruplar arasnda istatistiksel olarak anlaml fark saptanmamtr. Sham grubuyla karlatrldnda dier US gruplarnda nrofizyolojik deerlerde matematiksel olarak anlaml; fakat istatistiksel olarak anlaml olmayan bir fark saptamlardr.53 Bizim almamzdaki US ve sham US gruplarnda da benzer sonular alnmtr. Ebenbichler ve ark (1998) KTSli 45 hastayla yaptklar bir almada; bir gruba 20 seans aktif US, dierine sham US uygulamlardr. Aktif US grubunda klinik, hasta kaynakl ve nrofizyolojik parametrelerde anlaml dzelme gzlemilerdir.52 Bu almadakinden farkl olarak bizim almamzda US grubunda elektronrofizyolojik parametrelerde anlaml dzelme grlmemitir. Piravej ve ark (2004) KTSsi olan 18 hasta (30 el)dan oluan bir gruba plasebo ile birlikte 0,5 W/cm2 US, dier gruba diklofenak 75 mg/gn ile birlikte sham US vermiler. lk grupta klinik ve nrofizyolojik dzelme saptanrken ikinci grupta sadece klinik dzelme gzlenmi.74 Aygl ve ark (2005) 31 hasta (56 el) ile yapm olduklar bir almada, bir gruba lokal 1ml. deksametazon (dekort) enjeksiyonu, bir gruba % 0,1 deksametazon (maxidex) iontoforezi, dier bir gruba da %0,1 deksametazon (maxidex) fonoforezi 56

uygulanm. Steroid enjeksiyonu yaplan grupta sinir iletim hzlarnda nemli derecede dzelme saptanm. ontoforez ve fonoforez gruplarnda da iletim hzlarnda dzelme saptanmakla birlikte bunun 4. aydaki kontrolde kaybolduu gzlenmitir. almann sonunda KTS tedavisinde steroid enjeksiyonunun iontoforez ve fonoforez tedavisinden daha etkili bir tedavi ekli olduu kansna varlmtr.43 Bu almadaki bulgularla karlatrldnda 3 ay takip sreli olan almamzdaki steroid fonoforez grubundaki iletim hz dzelmesinin 3. ay kontrolde de korunmu olduu gzlenmitir. Tuncay ve ark (2005) 36 hastayla yaptklar bir almada; bir gruba hafta sreyle haftada 3 kez 10 dakika betametazon ile steroid fonoforezi, dier gruba lokal betametazon enjeksiyonu uygulanm. Tm hastalara el bileini ntral pozisyonda tutan istirahat splinti verilmitir. Sonuta steroid fonoforezi ve steroid enjeksiyonunun her iki grupta da hastalarn semptomlarn dzelttii, ayrca enjeksiyon tedavisinin elektronrofizyolojik bulgular zerine olumlu etkileri olduu gsterilmi olup her iki yntemin de KTSde etkili tedavi seenekleri olarak gz nnde bulundurulmas gerektii nerilmitir.49 Bu almada steroid fonoforezi grubunun sonular bizim bulgularmz destekler niteliktedir. KTSnin konservatif tedavisinde ok farkl sonular bildirilmi olmakla beraber istirahat splintleri, steroid olmayan antiinflamatuar ilalar, diretikler, lokal ve sistemik steroid kullanm, piridoksin kullanm, yoga teknikleri ile nkola germe uygulanmas, manuel terapi, ultrason, iyontoforez, soft laser saylabilir. KTSde kullanlan konservatif tedavi yntemlerinin deerlendirildii sistematik bir incelemede; 1. derece kanta gre lokal ve oral steroidler etkili, 2. derece kanta gre vitamin B6 etkisiz, splintler etkili, 3. derece kanta gre non-steroid antiinflamatuar ilalar, diretikler, yoga, laser ve ultrason etkili, egzersiz tedavisi ve botulinum toksin B enjeksiyonu etkisiz bulunmutur. Bu derlemede verilen sonulardan farkl olarak bizim almamzda egzersizin olumlu etkileri grlmtr.9 Girlanda ve ark (1993) 32 hasta (53 el) ile yapm olduklar bir almada; bir gruba 15 mg. metilprednizolon asetat enjeksiyonu ve dier gruba plasebo (salin solsyonu) enjeksiyonu yaplm ve her iki grupta bir hafta sonra enjeksiyon tekrarlanm. Tm semptomlarda ve duysal-motor aksiyon potansiyellerinde metilprednizolon enjeksiyonu grubunda belirgin dzelme grlm. Plasebo grubunda motor aksiyon potansiyelleri ve 57

noktrnal akroparestezilerde dzelme saptanmtr. Uzun dnem etkilere bakldnda steroid enjeksiyonu sonras maksimum dzelmenin semptomlarda 0,9 ay, bulgularda 1,8 ay, motor aksiyon potansiyelinde 2,6 ay ve duyusal aksiyon potansiyelinde 2,5 ayda olduu gzlenmitir.75 Bizim almamzda 2. hafta sonundaki deerlendirmelere bakldnda daha ksa srede olumlu deiiklikler grlmtr. Dammers ve ark (1999) 60 hastayla yaptklar almada bir gruba steroid ile birlikte lidokain enjeksiyonu, dier gruba sadece lidokain enjeksiyonu uygulanm. Birinci ay sonundaki semptomlardaki dzelme oran birinci grupta % 77, ikinci grupta % 20 olarak bulunmu ve bu etkinin 1012 ay sonunda kaybolduu gzlenmitir.76 Wong ve ark (2005) 40 hastayla yapm olduklar almada, bir gruba metilprednizolon asetat enjeksiyonu yaplm ve 8 hafta sonrasnda enjeksiyon tekrarlanm. Dier gruba yine metilprednizolon asetat enjeksiyonu yaplm fakat 8 hafta sonunda plasebo enjeksiyon uygulanm. Her iki grupta da 40 hafta sonrasnda semptomlarda dzelme saptanrken; klinik deerlendirme, nrofizyolojik deerlendirme ve hasta kaynakl deerlendirmede anlaml dzelme saptanmamtr.77 Herskovitz ve ark (1995) 18 hastayla yapm olduklar almada, bir gruba 2 hafta sreyle oral steroid, dier gruba da oral plasebo verilmi. 2 hafta sonunda birinci grupta semptomlarda nemli derecede dzelme saptanrken, 4 ve 8. haftalarda anlaml fark saptanmamtr.78 Chang ve ark (1998) 73 hastayla yaptklar almada, 4 hafta sreyle birinci gruba oral diretik, ikinci gruba oral non-steroidal anti-inflamatuar ila, nc gruba oral steroid ve drdnc gruba plasebo verilmi. nc grupta 2 ve 4. haftalarda global semptom skorunda dier gruplara gre belirgin dzelme saptanmtr.79 Yine Chang ve ark (2002) yapm olduklar bir baka almada, birinci gruba 2 hafta 20 mg/gn ve 2 hafta 10 mg/gn prednizolon, ikinci gruba 2 hafta 20 mg/gn prednizolon ve 2 hafta plasebo verilmi. almann sonunda klinik deerlendirme, hasta kaynakl deerlendirme ve nrofizyolojik deerlendirmede birinci grupta belirgin dzelme saptanm fakat bu fark istatistiksel olarak anlaml bulunmamtr.80

58

Hui ve ark (2001) 36 hastayla yapm olduklar almada, 10 gn sreyle bir gruba 25 mg/gn prednizolon, dier gruba oral plasebo verilmi. 8 hafta sonunda global semptom skorunda birinci grupta belirgin dzelme saptanmtr.81 Nalamachu ve ark (2006) 40 hastayla yapm olduklar bir almada, bir gruba %5 lidokain patch, dier gruba 40 mg metilprednizolon ve % 1 lidokain enjeksiyonu uygulanm. 4 hafta sonrasnda klinik ve hasta kaynakl deerlendirmede her iki grupta da anlaml dzelme saptanmtr.82 Yaplan tm bu almalarda da grld gibi oral veya lokal steroid tedavilerinin KTSde etkili tedavi yntemleri olduu sonucuna varlabilir. Hui ve ark (2004) KTSli 60 hastayla yaptklar almada, bir gruba steroid enjeksiyonuyla birlikte 10 gn oral plasebo, dier gruba salin enjeksiyonu ile birlikte 10 gn oral steroid uygulanm ve 8 ve 12. hafta sonunda semptomlarda ve global semptom skorunda birinci grupta anlaml lde dzelme olduu saptanmtr. Bu da KTSde steroidin lokal uygulanmasnn oral verilmesine gre daha etkili olduunu dndrebilir.83 Hastalar deerlendirmede kullanlan parametrelerden Boston Skalas, KTSli hastalarda semptom iddeti ve fonksiyonel kapasiteyi hasta kaynakl deerlendirmek iin kullanlmaktadr.84 yi bir klinik ankette tekrarlanabilirlik, tutarllk, geerlilik ve klinik deiimlere duyarllk bulunmas gereken temel zelliklerdir. Levine ve ark (1993) nerdikleri skorlama sisteminin bu zellikleri tadn gstermilerdir.71 Heybeli ve ark (2002) yapt alma sonucunda hem semptomatik hem de fonksiyonel durumu dikkate alan Boston skalasnn, KTS tedavisi sonularnn deerlendirilmesinde ilevsel ve faydal bir skala olduu nerilmitir.85 almamzda her grupta Boston semptom iddeti ve fonksiyonel kapasite skorlarnda istatistiksel olarak anlaml dzelme olmasnda tedavi srasnda ve sonrasnda her gruba da uyguladmz tendon ve sinir kaydrma egzersizlerinin lokal dinamik etkilerinin katks olduunu dndrmektedir. Egzersizle evre yumuak dokularn mobilizasyonu salanarak dinamik iskeminin sonlandrlmas salanmaktadr. Fleksr tendonlarn hareketi ile karpal tneldeki median sinirin hareketleri birbirleriyle ilikilidir ve bu hareketler tendon ve sinir kaydrma egzersizleriyle arttrlabilir. KTSnin fizyopatolojisi karpal tnel iindeki artm basncn bykl ve sresi ile ilikilidir. Aktivite srasnda 59

karpal tnel basncnda dalgalanmalar meydana gelir. Median sinir ortalamann stndeki basnlara maruz kalr, fakat basncn ortalamann altna dt dnemler de vardr. Egzersiz srasnda median sinir zerindeki en ok basknn olduu nokta deiebilir. Bu etki sonucunda median sinirden venz dn artar ve perinryum iindeki basn azalr. Tendon ve sinir kaydrma egzersizleri cerrahi sonras uygulanmakla birlikte, KTSnin konservatif tedavisinde de yeri vardr. Adezyonlar gerilerek transvers karpal ligament ve median sinir arasndaki longitidunal temas alan geniletilir, sinir liflerine venz dnn dzenlenmesi sonucunda tenosinovyal dem azaltlr ve karpal tnel iindeki basnta azalma sonucunda semptomlarda iyileme elde edilir.86 Akaln ve ark (2002) yapm olduklar bir almada; KTS tanl 28 hasta (36 el) almaya alnm, drt hafta sreyle bir gruba splint dier gruba splintle birlikte tendon ve sinir germe egzersizleri verilmi. Her iki grupta da klinik, hasta kaynakl ve nrofizyolojik bulgularda istatistiksel olarak anlaml dzelme gsterilmitir.70 Bu bulgular bizim almamzdaki sham US grubunda hasta kaynakl parametrelerde ve duysal sinir iletim hzndaki dzelmeler zerine egzersizin etkili olabileceini dndrmektedir. Literatrde US uygulamas sonucunda termal etkiye bal olarak periferal sinirlerde iletim zamannn artt gsterilmitir. Fakat srekli uygulamann, salkl fonksiyonel sinirlerde median motor sinir iletim hznda artma ya da azalmayla da sonulanabilecei bildirilmitir. Median motor sinir iletim hznn azalmasna USnin termal etkisinden ok mekanik etkisi katkda bulunabilir.87 Bununla birlikte, deneysel ve multipl skleroz almalarnda demiyelinize liflerde s artmasyla birlikte geri dnebilen iletim blou olutuunu gsteren kantlar mevcuttur. Bu etki tedavi sresince dikkate alnmaldr.43 Bizim almamzda benzer ekilde steroid fonoforezi uygulamas ile mMDLnin azald ve mSNCVnin artt istatistiksel olarak anlaml saptanmakla birlikte US uygulamas yaplan grupta mMDL deerlerinin nce minimal artp daha sonra sabit kald; mSNCV deerlerinin ise hafif azalp daha sonra balang deerlerine dnd gzlenmi fakat bu deiimler istatistiksel olarak anlaml bulunamamtr. Sham US grubunda ise mMDL deerlerinde istatistiksel olarak anlaml olmayan minimal bir azalma saptanrken, mSNCV deerlerinde istatistiksel olarak anlaml art olduu grlmtr. Bu bulgular bize USnin sinir iletim hzna olan etkisinin ksa sreli olduunu ve bu etkinin steroid fonoforeziyle ve 60

tendon-sinir kaydrma egzersizlerinin dinamik etkileriyle uzatlabileceini gstermektedir. Ayrca elektronrofizyolojik parametreler, VAS ve Boston skalas deerlerinin sham US grubunda, US grubuna gre daha belirgin dzelme gstermesi her gruba da verilen egzersiz tedavisine uyum ile ilgili verimiz olmamasna ramen sham US grubundaki hastalarn egzersizleri daha dzenli yapm olmalaryla aklanabilir. statistiksel olarak anlaml olmamakla birlikte sham US grubundaki hastalarn semptom srelerinin dier gruplara oranla daha ksa olmas da bu grubun tedaviye yantnn daha iyi olacan ve egzersiz tedavisinin hastaln erken dneminde daha etkili olduunu dndrmektedir. Sonu olarak; KTS tedavisinde steroid fonoforezinin ultrason ile karlatrldnda sinir iletim almalar ve klinik bulgular zerine olumlu etkileri olduu ve bu etkilerin daha uzun sre devam ettii, ultrasonun ise klinik bulgular ve hasta kaynakl deerlendirmeler zerine etkili olduu ve bu etkilerin tendon ve sinir germe egzersizleri ile desteklendii sylenebilir.

61

6. SONU VE NERLER

Steroid fonoforezi uygulamas ile elektronrofizyolojik parametrelerde istatistiksel olarak anlaml dzelme grlmtr (mMDL deerlerinde azalma ve mSNCV deerlerinde artma). US uygulamas yaplan grupta mMDL deerlerinin nce minimal artp daha sonra sabit kald; mSNCV deerlerinin ise hafif azalp daha sonra balang deerlerine dnd gzlenmi ve bu deiimler istatistiksel olarak anlaml bulunamamtr. Sham US grubunda mMDL deerlerinde istatistiksel olarak anlaml olmayan minimal bir azalma saptanrken, mSNCV deerlerinde istatistiksel olarak anlaml art olduu grlmtr. US grubunda elde edilen sonular bize USnin sinir iletim hzna olan etkisinin ksa sreli olduunu ve bu etkinin steroid fonoforeziyle ve tendon-sinir kaydrma egzersizlerinin dinamik etkileriyle uzatlabileceini gstermektedir. Elektronrofizyolojik parametreler, VAS ve Boston skalas deerlerinin sham US grubunda US grubuna gre daha belirgin dzelme gstermesi her gruba da verilen egzersiz tedavisine uyumla ilgili verimiz olmamasna ramen sham US grubundaki hastalarn egzersizleri daha dzenli yapm olmalaryla aklanabilir.. almamzda steroid fonoforez grubundaki hastalarn balangtaki semptom ve fizik muayene bulgularnn ve elektronrofizyolojik deerlerinin kt olmasna ramen istatistiksel olarak belirgin dzelme gstermesi, KTS tedavisinde steroid fonoforezinin daha etkili bir tedavi yntemi olduunu gstermektedir. KTS tedavisinde steroid fonoforezinin ultrason ile karlatrldnda sinir iletim almalar ve klinik bulgular zerine olumlu etkileri bulunmaktadr. Ultrasonun da klinik bulgular ve hasta kaynakl deerlendirmeler zerine etkili olduu ve bu etkilerin tendon ve sinir germe egzersizleri ile desteklendii sylenebilir. almamzda her gruba da verilen egzersiz programnn tedavi sonular zerindeki etkisini tam olarak belirleyebilmek amacyla hastalara egzersiz takip izelgesi verilmesi nerilir. 62

 Steroid fonoforezinin etkinliini aratrmak ve dier konservatif tedavi yntemleri ile karlatrmak amacyla daha fazla hasta says ile yaplacak olan daha uzun takip sreli almalara ihtiya vardr.

63

7. KAYNAKLAR

1.

Mumenthaler M, Sthr M, Mler-Vahl H. Lsionen Peripherer Nerven und Radikulre Syndrome. TrkBr (eviri editr). Omuz ve kol blgesinin tek sinir lezyonlar. Periferik sinir lezyonlar ve radikler sendromlar. stanbul: Nobel Tp kitabevleri, 2005:224319.

2.

Bengston KA, Brault JS. Hand Disorders. In: Delisa J A. Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice. 3th Ed. USA: Lippincott Williams& Wilkins, 2005: 843854. Ertekin C. Pleksus Brakiyalisten kan Sinirler. Santral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji-Klinik. zmir: Meta Basm Matbaaclk, 2006:387453.

3.

4.

Tanaka S, Wild DK, Seligman PJ et al. The US prevalence of self-reported carpal tunnel syndrome: 1988 National Health Interview Survey data. Am J Public Health 1994; Nov;84(11):18468.

5.

Stevens J C. AAEM minimonograph #26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nevre 1997; Dec;20(12):147786.

6.

Tanaka S, Wild D K, Seligman P J. The US Prevalence of Self-Reported Carpal Tunnel Syndrome: 1988 National Health Interview Survey Data. American Journal of Public Health November 1994, Vol. 84, No. 11.

7.

de Krom MC, Knipschild PG, Kester AD et al. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. J Clin Epidemiol 1992; Apr;45 (4):3736.

8.

Chung MS, Gong HS, Baek GH. Raynaud's phenomenon in idiopathic carpal tunnel syndrome: postoperative alteration in its prevalence. J Bone Joint Surg Br 2000; Aug;82(6):8189.

9.

Piazzini DB, Aprile I, Ferrara PE et al. A systematic review of conservative treatment of carpal tunnel syndrome. Clin Rehabil 2007 Apr;21(4):299314.

10. Dere F. st Ekstremite. Anatomi Ders Kitab. 2. bask. Adana: Okullar Pazar Kitabevi, 1990:45117. 11. Bagatur AE. Karpal Tnel Sendromu. Trkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2006; 2(17):5263. 12. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. Cumhur M (eviri Editr). st Ekstremite. nsan Anatomisi Atlas. 3. baskdan eviri, stanbul: Nobel Tp Kitabevleri, 2005:399466.

64

13. Harness D, Sekeles E. The double anastomotic innervation of thenar muscles. J. Anat 1971; Sep;109(3):4616.

14. Bleecker ML, Bohlmann M, Moreland R et al. Carpal tunnel syndrome: role of carpal canal size. Neurology 1985; Nov;35(11):1599604. 15. ztrk C, Akit R. Tedavide Scak ve Souk. Ouz H (Ed). Tbbi rehabilitasyon. 2. Bask, stanbul: Nobel Matbaaclk, 2004:333353. 16. Ertekin C. Periferik Sinir Fizyolojisi ve Nropatiler. Santral ve Periferik EMG Anatomi-Fizyoloji-Klinik. zmir: Meta Basm Matbaaclk, 2006:73153.

17. Gordon C, Bowyer BL, Johnson EW. Electrodiagnostic characteristics of acute carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1987; Sep;68(9):5458.

18. Bodofsky EB, Greenberg WM, Wu KD. Median nerve compression at the wrist: is it ever unilateral? Electromyogr Clin Neurophysiol 2001; Dec;41(8):4516.

19. Papanicolaou GD, McCabe SJ, Firrell J. The prevalence and characteristics of nerve compression symptoms in the general population. J Hand Surg (Am) 2001; May;26(3):4606.

20. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R et al. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; Jul 14;282(2):1538.

21. Schuind F, Ventura M, Pasteels JL. Idiopathic carpal tunnel syndrome: histologic study of flexor tendon synovium. J Hand Surg (Am) 1990; May;15(3):497503.

22. Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor synovium in idiopathic carpal tunnel syndrome: report of 625 cases. J Hand Surg [Am] 1992; Nov;17(6):102830.

23. Hirata H, Tsujii M, Yoshida T. MMP-2 expression is associated with rapidly proliferative arteriosclerosis in the flexor tenosynovium and pain severity in carpal tunnel syndrome. J Pathol 2005; 205: 443450.

24. Ettema AM, Amadio PC, Zhao C et al. A histological and immunohistochemical study of the subsynovial connective tissue in idiopathic carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 2004; Jul;86-A(7):145866.

25. Ekim A, Armagan O, Tascioglu F et al. Effect of low level laser therapy in rheumatoid arthritis patients with carpal tunnel syndrome. Swiss Med Wkly 2007; Jun 16;137(2324):34752.

26. Gren EJ, Dilworth JH, Levitin PM. Tophaceous gout. An unusual cause of bilateral carpal tunnel syndrome. JAMA 1977; Jun 20;237(25):27478 (Abstract).

65

27. Pledger SR, Hirsch B, Freiberg RA. Bilateral carpal tunnel syndrome secondary to gouty tenosynovitis: a case report. Clin Orthop Relat Res 1976; Jul-Aug;(118):1889 (Abstract).

28. Nakamichi K, Tachibana S, Tamai K. Carpal tunnel syndrome caused by a mass of calcium phosphate. J Hand Surg (Am) 1994; Jan;19(1):1113. 29. Bicknell JM, Lim AC, Raroque HG Jr et al. Carpal tunnel syndrome, subclinical median mononeuropathy, and peripheral polyneuropathy: common early complications of chronic peritoneal dialysis and hemodialysis. Arch Phys Med Rehabil 1991; May;72(6):37881.

30. Gray RG, Poppo MJ, Gottlieb NL. Primary familial bilateral carpal tunnel syndrome. Ann Intern Med 1979; Jul;91(1):3740.

31. Stratton CW, Phelps DB, Reller LB. Tuberculoid tenosynovitis and carpal tunnel syndrome caused by Mycobacterium szulgai. Am J Med 1978; Aug;65(2):34951 (Abstract).

32. Chagnon A, Carli P, Paris JF et al. Carpian tunnel syndrome: a most unusual presentation of leishmaniasis. Eur J Med 1993; May;2(5):314.

33. Roquelaure Y, Ha C, Leclerc A et al. Epidemiologic surveillance of upper-extremity musculoskeletal disorders in the working population. Arthritis Rheum 2006; Oct 15;55(5):76578.

34. de Krom MC, Kester AD, Knipschild PG et al. Risk factors for carpal tunnel syndrome. Am J Epidemiol 1990; Dec;132(6):110210.

35. Frangides CY, Koulouras V, Kouni SN et al. Snake venom poisoning in Greece. Experiences with 147 cases. Eur J Intern Med 2006; Jan;17(1):247 (Abstract).

36. Shenoy KT, Saha PK, Ravindran M. Carpal tunnel syndrome: an unusual presentation of brachial hypertrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1980; Jan;43(1):824 (Abstract).

37. Orcutt SA, Kramer WG 3rd, Howard MW et al. Carpal tunnel syndrome secondary to wrist and finger flexor spasticity. J Hand Surg (Am) 1990; Nov;15(6):940-4 (Abstract).

38. Sahs AL, Helms CM, DuBois C. Carpal tunnel syndrome. Complication of toxic shock syndrome. Arch Neurol 1983; Jul;40(7):4145 (Abstract).

39. Practice parameter for carpal tunnel syndrome (summary statement). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 1993; Nov;43(11):24069.

66

40. MacDermid J C, Wessel J. Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: A systematic Review. Journal of Hand Therapy 2004; Apr-Jun; 17,2:309319.

41. Gellman H, Gelberman RH, Tan AM et al. Carpal tunnel syndrome. An evaluation of the provocative diagnostic tests. J Bone Joint Surg Am 1986; Jun;68(5):7357.

42. Jablecki CK et al. Practice parameter: Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Report of the American Association of Electrodiagnostic Medicine, American Academy of Neurology, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology 2002; Jun 11;58(11):158992. 43. Aygl R, Ulvi H, Karatay S et al. Detarmination of sensitive electrophysiologic parameters at follow-up of different steroid treatments of carpal tunnel syndrome. J Clin Neurophysiol 2005; 22:222230.

44. Chang MH, Wei SJ, Chiang HL et al. Comparison of motor conduction techniques in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Neurology 2002; Jun 11;58(11):16037.

45. Weiss AP, Sachar K, Gendreau M. Conservative management of carpal tunnel syndrome: a reexamination of steroid injection and splinting. J Hand Surg (Am) 1994; May;19(3):4105.

46. Harter BT Jr, McKiernan JE Jr, Kirzinger SS et al. Carpal tunnel syndrome: surgical and nonsurgical treatment. J Hand Surg (Am) 1993; Jul;18(4):7349.

47. Muller M, Tsui D, Schnurr R et al. Effectiveness of hand therapy interventions in primary management of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther 2004 Apr-Jun;17(2):21028.

48. Armstrong T, Devor W, Borschel L et al. Intracarpal steroid injection is safe and effective for short-term management of carpal tunnel syndrome. Muscle Nevre 2004; Jan;29(1):828. 49. Tuncay R, nl E, Gray E ve ark. Karpal tnel sendromlu hastalarda fonoforez ve lokal kortikosteroid enjeksiyonunun Boston Semptom Ciddiyet lei, kavrama gc ve elektrofizyolojik bulgular zerine etkisi. Nobel Med 2005; 1(3):1114.

50. Baysal O, Altay Z, Ozcan C et al. Comparison of three conservative treatment protocols in carpal tunnel syndrome. Int J Clin Pract 2006; Jul;60(7):8208.

51. Michlovitz SL. Conservative interventions for carpal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2004; Oct;34(10):589600.

52. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P et al. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomised "sham" controlled trial. BMJ 1998; Mar 7;316(7133):7315.

67

53. Oztas O, Turan B, Bora I et al. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1998; Dec;79(12):15404.

54. Monsivais JJ, Bucher PA, Monsivais DB. Nonsurgically treated carpal tunnel syndrome in the manual worker. Plast Reconstr Surg 1994; Oct;94(5):6958. 55. Linskey ME, Segal R. Median nerve injury from local steroid injection in carpal tunnel syndrome. Neurosurgery 1990; Mar;26(3):5125. 56. Karamehmetolu S. Derin stclar. Ed. Sar H. Hareket Sistemi Hastalklarnda Fiziksel Tp Yntemleri, stanbul: Nobel Tp Kitabevleri, 2002: 5160. 57. Wilder RP, Jenkins J, Seto C. Treatment Techniques and special equipment. n: Braddom RL ed. Physical Medicine & Rehabilitation, 3th ed, Philadelphia- USA: Saunders Elsevier Inc, 2007: 413436.

58. Byl NN. The use of ultrasound as an enhancer for transcutaneous drug delivery: phonophoresis. Physical Therapy 1995; June 75(6):89100. 59. Kalyon TA. Ultrason. Ed. Tuna N. Elektroterapi, 2. bask, stanbul: Nobel Tp Kitabevleri, 2001:129140. 60. Basford JR. Therapeutic Physical Agents. n: Delisa JA. Physical Medicine & Rehabilitation Principles and Practice, 3th Ed. USA: Lippincott Williams& Wilkins, 2005:251270.

61. Kramer JF. Ultrasound: evaluation of its mechanical and thermal effects. Arch Phys Med Rehabil 1984 May;65(5):2237.

62. Hong CZ, Liu HH, Yu J. Ultrasound thermotherapy effect on the recovery of nerve conduction in experimental compression neuropathy. Arch Phys Med Rehabil 1988 Jun;69(6):4104.

63. Joshi A, Raje J. Sonicated transdermal drug transport. J Control Release 2002 Sep 18;83(1):1322.

64. Hannouche D, Petite H, Sedel L. Current trends in the enhancement of fracture healing. Journal of Bone and Joint Surgery Mar 2001; 83, 2:157164.

65. Nolte PA, van der Krans A, Pakta P et al. Low-Intensity Pulsed Ultrasound in the Treatment of Nonunions. J Trauma 2001;51:693-703.

66. Nathan PA, Meadows KD, Keniston RC. Rehabilitation of carpal tunnel surgery patients using a short surgical incision and an early program of physical therapy. J Hand Surg (Am) 1993; Nov;18(6):104450.

68

67. Hunter JM, Davlin LB, Fedus LM. Major neuropathies of the upper extremity: the median nevre. n. Hunter JM ed. Rehabilitation of the hand: Surgery and Therapy, 4th ed. Mosby- Year Book, Inc, 1995: 905915.

68. Skoff HD, Sklar R. Endoscopic median nerve decompression: early experience. Plast Reconstr Surg 1994; Oct;94(5):6914.

69. Mackinnon SE, McCabe S, Murray JF et. al. Internal neurolysis fails to improve the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg (Am) 1991; Mar;16(2):2118.

70. Akalin E, El O, Peker O et al. Treatment of carpal tunnel syndrome with nerve and tendon gliding exercises. Am J Phys Med Rehabil 2002 Feb;81(2):10813.

71. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Am 1993 Nov;75(11):158592.

72. Klaiman MD, Shrader JA, Danoff JV et al. Phonophoresis versus ultrasound in the treatment of common musculoskeletal conditions. Med Sci Sports Exerc 1998 Sep;30(9):134955.

73. Koeke PU, Parizotto NA, Carrinho PM et al. Comparative study of the efficacy of the topical application of hydrocortisone, therapeutic ultrasound and phonophoresis on the tissue repair process in rat tendons. Ultrasound Med Biol 2005 Mar;31(3):34550.

74. Piravej K, Boonhong J. Effect of ultrasound thermotherapy in mild to moderate carpal tunnel syndrome. J Med Assoc Thai 2004 Sep;87 Suppl 2:S1006.

75. Girlanda P, Dattola R, Venuto C et al. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome: short- and long-term efficacy. J Neurol 1993;240(3):18790.

76. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double blind trial. BMJ 1999 Oct 2;319(7214):8846.

77. Wong SM, Hui AC, Lo SK et al. Single vs. two steroid injections for carpal tunnel syndrome: a randomised clinical trial. Int J Clin Pract 2005 Dec;59(12):141721.

78. Herskovitz S, Berger AR, Lipton RB. Low-dose, short-term oral prednisone in the treatment of carpal tunnel syndrome. Neurology 1995 Oct;45(10):19235.

79. Chang MH, Chiang HT, Lee SS et al. Oral drug of choice in carpal tunnel syndrome. Neurology 1998 Aug;51(2):3903.

69

80. Chang MH, Ger LP, Hsieh PF et al. A randomised clinical trial of oral steroids in the treatment of carpal tunnel syndrome: a long term follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; Dec;73(6):7104.

81. Hui AC, Wong SM, Wong KS et al. Oral steroid in the treatment of carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis 2001 Aug;60(8):8134.

82. Nalamachu S, Crockett RS, Mathur D. Lidocaine patch 5 for carpal tunnel syndrome: how it compares with injections: a pilot study. J Fam Pract 2006 Mar;55(3):20914.

83. Hui AC, Wong SM, Tang A et al. Long-term outcome of carpal tunnel syndrome after conservative treatment. Int J Clin Pract 2004 Apr;58(4):3379.

84. Leite JC, Jerosch-Herold C, Song F. A systematic review of the psychometric properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskelet Disord 2006 Oct 20;7:78.

85. Heybeli N, Kutluhan S, Demirci S et al. Assessment of outcome of carpal tunnel syndrome: a comparison of electrophysiological findings and a self-administered Boston questionnaire. J Hand Surg (Br) 2002 Jun;27(3):25964.

86. Rozmaryn LM, Dovelle S, Rothman ER et al. Nerve and tendon gliding exercises and the conservative management of carpal tunnel syndrome. J Hand Ther 1998; Jul-Sep;11(3):1719 (Abstract).

87. Hong CZ, Liu HH, Yu J. Ultrasound thermotherapy effect on the recovery of nerve conduction in experimental compression neuropathy. Arch Phys Med Rehabil 1988 Jun;69(6):4104.

70

8. EKLER

8.1. EK1 alma Formu KARPAL TNEL SENDROMUNDA STEROD FONOFOREZNN KLNK BULGULAR VE SNR LETM HIZLARINA OLAN ETKS DOSYA NO: HASTA NO: ADI SOYADI: YA: BOY: TARH: CNSYET: 1) ERKEK 2) KADIN KLO: BMI(kg/m2):

TEDAV GRUBU: 1) STEROD FONOFOREZ 2) ULTRASOUND 3) SHAM ULTRASOUND SUBJEKTF SEMPTOMLAR: 1) ELDE ARI 2) PARESTEZ 3) KUVVET KAYBI 4) VAZOMOTOR BELRTLER FZK MUAYENE BULGULARI: 1) TNEL 2) PHALEN 3) KARPAL KOMPRESYON

TEDAV NCES
SA SOL

TEDAV SONRASI
SA SOL

3. AY
SA SOL

ENG

mMDL mSNCV

VAS BOSTON SKALASI

SEMPTOM DDET FONKSYONEL KAPASTE

71

8.2. EK2 Hastalarn Bilgilendirilmi Olur (rza) Formu Karpal tnel sendromu, el parmaklarna giden (ilk parmak ve drdnc parman bir ksm) mediyan sinirin el bilei dzeyinde skmas ile oluan bir hastalktr. Lokal antiromatizmal ve steroidli pomadlar kullanlarak uygulanan derin s yntemleri karpal tnel sendromu tedavisinde kullanlan fizik tedavi seenekleri arasndadr. Bu almada hastalarn hepsine egzersiz ve arya ynelik tedavi verilecek olup beraberinde ultrason ve steroid kullanlarak yaplan ultrason tedavisi uygulanacaktr. lk gruba ultrason ve egzersiz, ikinci gruba steroid fonoforezi ve egzersiz, nc gruba plasebo ultrason ve egzersiz ve her gruba da gerektiinde analjezik tedavisi verilecektir. Bu uygulamalar haftada 5 defa olmak zere toplam 2 hafta (toplam 10 seans) yaplacaktr. Hastalara tedavi ncesi, tedavi sonras ve 3. aylarda kontrol muayeneleri ve EMGleri yaplacak olup, arya ynelik deerlendirmeler ve hastalklarn deerlendiren bir anket doldurulacaktr. Yukarda gerekli bilgileri ieren metni okudum. Bu konuda bana yazl ve szl aklamalar yapld. Sz konusu almaya katlmay kabul ediyorum.

Tarih: Hastann Ad- Soyad: mzas:

Adresi:

Aklamalar yapan doktorun ad ve soyad: Ar. Gr. Dr. Filiz Doan Akam Rza alma ilemine tanklk eden kurulu grevlisinin; Ad- Soyad: mzas:

Tedavinizle ilgili herhangi bir sorunuz olduu takdirde ltfen doktorunuzla grmekten ekinmeyiniz. Ar. Gr. Dr. Filiz Doan Akam Tel: 0 322 338 60 60 / 3161

72

8.3. EK3 Boston Semptom iddeti Skalas HASTANIN ADI SOYADI: HASTA NO: BOSTON SKALASI 1) SEMPTOM DDET SKALASI A- Gece olan el ya da el bilei arnz ne kadar iddetlidir? 1- Geceleri el ya da el bilei arm olmuyor. 2- Hafif ar 3- Orta derecede ar 4- iddetli ar 5- dayanlmaz, ok iddetli ar B- Son iki hafta ierisinde, el ya da el bilei ars nedeniyle bir gecede ortalama ka kere uyandnz? 1- Hi 2- Gecede 1 kez 3- Gecede 23 kez 4- gecede 45 kez 5- Gecede 5 kezden fazla C- Gndz ne kadar el ya da el bilei arnz olur? 1- Gndzleri el ya da el bilei arm olmuyor. 2- Hafif ar 3- Orta derecede ar 4- iddetli ar 5- Dayanlmaz, ok iddetli ar D- Gndz ne sklkta, ka kere arnz olur? 1- Hi 2- Gnde 12 kez 3- Gnde 34 kez 4- Gnde 5 kezden fazla 5- Devaml arm oluyor. E- Gndz arnz baladm ortalama ne kadar srer? 1- Gndzleri el ya da el bilei arm olmuyor. 2- 10 dakikadan az 3- 1060 dakika aras 4- 60 dakikadan uzun TARH:

73

5- Tm gn arm oluyor. F- Elinizde uyuukluk (hissizlik) oluyor mu? 1- Yok 2- Hafif uyuukluk, hissizlik var. 3- Orta derecede uyuukluk, hissizlik var. 4- ok rahatsz edici uyuukluk, hissizlik var. 5- Dayanlmaz uyuukluk, hissizlik var. G- Elinizde ya da el bileinizde gszlk/ zayflk var m? 1- Yok 2- Hafif zayflk var. 3- Orta derecede zayflk var. 4- ok rahatsz edici zayflk var. 5- Fel gibi, ok iddetli zayflk var. H- Elinizde karncalanma hissi ne kadar oluyor? 1- Yok 2- Hafif karncalanma hissi var. 3- Orta karncalanma hissi var. 4- ok rahatsz edici karncalanma hissi var. 5- Dayanlmaz karncalanma hissi var. - Gece elinizde ne iddette uyuukluk ve hissizlik oluyor? 1- Yok 2- Hafif 3- Orta 4- ok rahatsz edici 5- Dayanlmaz J- Son iki hafta ierisinde, uyuukluk veya karncalanma nedeniyle ortalama bir gecede ka kez uyandnz? 1- Hi 2- Gecede 1 kez 3- Gecede 2-3 kez 4- Gecede 4-5 kez 5- Gecede 5 kezden fazla K- Anahtar ve kalem gibi kk cisimleri tutmak veya kullanmakta glk ekiyor musunuz? 1- Hayr, glk ekmiyorum 2- Hafif 3- Orta 4- Olduka 5- Yapamyorum. 74

8.4. EK4 Boston Fonksiyonel Kapasite Skalas 2) FONKSYONEL KAPASTE SKALASI A- ikayetiniz yaz yazarken kullandnz elde ise yaz yazmay, ikayetiniz dier elde ise yaz yazmaya benzer ince bir ii; 1- Rahat yapyorum 2- Hafif zorlanyorum 3- Orta derecede zorlanyorum 4- ok zorlukla yapyorum 5- El ya da el bilei sorunum nedeniyle hi yapamyorum B- Elbiselerinizin dmelerini ap kapamada; 1- Hi sorunum yok 2- Hafif zorlanyorum 3- Orta derecede zorlanyorum 4- ok zorlukla dmeliyorum 5- Hi dmelemiyorum C- Okurken kitab rahatsz elimle; 1- Rahat tutuyorum 2- Kitab tutmakta hafif zorlanyorum 3- Kitab tutmakta orta derecede zorlanyorum 4- Kitab ok zorlukla tutabiliyorum 5- Kitab elimle hi tutamyorum D- Rahatsz olan elimle telefonu veya ba; 1- Tutmamda problem yok 2- Tutmakta hafif zorlanyorum 3- Tutmakta orta derecede zorlanyorum 4- ok zorlukla tutabiliyorum 5- Hi tutamyorum E- Rahatsz olan elimle kavanoz gibi evirmeli kapa olan bir nesnenin kapan amakta; 1- Dnen kapa amakta problemim olmuyor 2- Dnen kapa aarken hafif zorlanyorum 3- Dnen kapa aarken olduka zorlanyorum 4- Dnen kapa ok zorlukla aabiliyorum 5- Dnen kapaklar hi aamaz durumdaym F- Evde veya iteki gnlk ilerimi yapmada; 1- Gnlk ilerimi yapmamda sorun yok 2- Gnlk ilerimi yaparken hafif zorlanyorum 3- Gnlk ilerimi yaparken olduka zorlanyorum

75

4- Gnlk ilerimi ok zorlukla yapyorum 5- Artk gnlk ilerimi yapamaz durumdaym G- Elimde torba, anta gibi eyalar tarken; 1- Elimde bir ey tamamda da sorun yok 2- Elimde bir ey tarken hafif zorlanyorum 3- Elimde bir ey tarken olduka zorlanyorum 4- Elimde bir eyi ok zorlukla tayorum 5- Elimde hibir ey tayamyorum H- Banyo yaparken ve giyinirken; 1- Banyo yapmamda ve giyinmemde sorun yok 2- Banyo yaparken ve giyinirken hafif zorlanyorum 3- Banyo yaparken ve giyinirken olduka zorlanyorum 4- Zorla banyo yapabiliyor ve ok zorlukla giyinebiliyorum 5- Kendi kendime banyo yapamaz ve giyinip soyunamaz haldeyim.

SEMPTOM DDET SKALASI: FONKSYONEL KAPASTE SKALASI:

76

9. ZGEM

Ad Soyad Doum Tarihi ve Yeri

: Filiz DOAN AKAM

: 30.01.1977, ADANA

Medeni Durumu

: Evli

Adres

: Belediyeevleri m. 84222 sok. 2/3 no:4 SeyhanADANA

Telefon

: 0 322 2481581

E. posta Mezun Olduu Tp Fakltesi Grev Yerleri Dernek yelikleri

: figur78@yahoo.com : ukurova niversitesi Tp Fakltesi : ukurova niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilimdal : Trkiye Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Dernei, Trkiye Romatizma Aratrma ve Sava Dernei : ngilizce

Yabanc Dil(ler)

77