Orijinal Makale / Original Article

55

Karpal Tnel Sendromu Tedavisinde Splint, Splint ile Lokal Steroid Enjeksiyonu ve Cerrahinin Karlatrlmas
Comparison of Splinting, Splinting Plus Local Steroid Injection and Surgery in Carpal Tunnel Syndrome Treatment
lker YACI*, Halil UAN**, Lale YILMAZ***, Frat YAMURLU****, Dilek KESKN***, Hatice BODUR***
*Marmara niversitesi Tp Fakltesi Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Anabilim Dal, stanbul **Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eitim ve Aratrma Hastanesi 3. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Klinii, Ankara ***Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi II. Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon Klinii ****Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi III. Ortopedi ve Travmatoloji Klinii, Ankara

zet
Ama: Bu almada, karpal tnel sendromu (KTS) tedavisinde splint, splint ile lokal steroid enjeksiyonu ve cerrahinin ksa dnemdeki etkinliklerinin karlatrlmas amaland. Gere ve Yntem: almaya hafif veya orta dereceli, idiyopatik KTS'li 57 el alnd ve 23 ele splint, 23 ele splint ile enjeksiyon, 11 ele ise cerrahi uyguland. Hastalar, tedavi ncesi ve tedavi sonras 90. gnde elektrofizyolojik lmler ve Boston Anketi (BA) ile deerlendirildi. Bulgular: BA, semptom iddet (S) skorunda, fonksiyonel kapasite (FK) skorunda, elektrofizyolojik parametrelerden; median motor sinir distal latans, bilek seviyesinde median motor sinir bileik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitd, dirsek seviyesinde median motor sinir BKAP amplitd, ikinci parmak bilek segmenti median duyusal sinir iletim hz, ikinci parmak bilek segmenti median sinir duyusal aksiyon potansiyeli amplitd lmlerinde tm tedavi gruplarnda anlaml iyileme saptand (p<0,05). Ancak hibir tedavi ynteminin dierine stnlk salamad grld (p>0,05). Bununla birlikte S'de 90. gnde splint ve splint ile enjeksiyon ynteminin cerrahi grubuna gre, FK'de ise splint ile enjeksiyon grubu, splint ve cerrahi grubuna gre istatistik olarak daha iyi bulundu (p<0,05). Median duyusal sinir avu ii-bilek segmenti iletim hznda, tm gruplarda hz anlaml olarak artyorken (p<0,05), cerrahinin dier iki gruba gre daha fazla art salad saptand. (p<0,05). Cerrahi yaplan bir hastada kompleks blgesel ar sendromu, bir hastada ise arl skar dokusu oluumu gzlendi. Dier iki grupta ise herhangi bir komplikasyon gelimedi. Sonu: Hafif veya orta dereceli KTS tedavisinde konservatif yntemler ksa dnemde cerrahi ile kyaslanabilir iyileme salamaktadr. Tek bana splint kullanmak semptomlar azaltmada etkin bir tedavidir, splint ile birlikte lokal steroid enjeksiyonu fonksiyonel iyilemeyi arttrmaktadr. Trk Fiz Tp Rehab Derg 2006;52(2):55-60 Anahtar Kelimeler: Karpal tnel sendromu, splint, lokal steroid enjeksiyonu, cerrahi

Summary
Objective: This study was designed to compare the short term efficacy of splinting, splinting plus local steroid injection and surgery in mild or moderate idiopathic carpal tunnel syndrome (CTS) treatment. Materials and Methods: Fifty-seven hands were divided into three groups in which 23 hands were splinted, 23 hands were splinted and one time steroid injection was applied, and 11 hands were operated. The patients were evaluated before and 90 days after treatment with electrophysiological studies and Boston Questionnaire (BQ). Results: In BQ symptom severity (SS) and functional capacity (FC) scores, median motor nerve distal latency, median motor nerve compound muscle action potential amplitude at wrist, and ankle, median sensorial nerve velocity at 2nd digit-wrist segment, and median sensorial nerve action potential amplitude at 2nd digit-wrist segment measures statistically significant improvements were found in both of three methods (p<0.05). None of the treatment methods was found superior (p>0.05). However the SS score of splinting and splinting plus injection were statistically lower than surgery at 90th day and the FC score of splinting plus injection was lower than splinting and surgery. In median sensorial nerve velocity at palm-wrist segment all treatments were increased the velocity (p<0.05), but surgery was found as superior than the others (p<0.05). In two hands of surgery group complications were observed, which one of them was painful scar formation and the other was complex regional pain syndrome. There were no complications in conservative treatment groups. Conclusion: Conservative treatments provide comparable recovery to surgery in short term. Splinting alone is an effective method for reducing the symptoms and local steroid injection together with splinting improve functional healing. Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):55-60 Key Words: Carpal tunnel syndrome, splinting, local steroid injection, surgery

Yazma Adresi: Dr. lker Yac, Meneke Sokak 20/11, Bostanc-stanbul Telefon: 216-3263443, Faks: 216-3263444 E-posta: drilkery@yahoo.com Kabul Tarihi: Mays 2006

56

Yac ve ark. Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2006;52(2):55-60 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):55-60

Giri
Karpal tnel sendromu (KTS), toplumda %0,1 sklnda grlen nemli bir salk problemidir (1). KTS tedavi yntemleri zerinde son yllarda giderek artan bir tartma mevcutsa da, cerrahi tedavi en etkin yntem olarak bilinmektedir. Bununla birlikte klinisyenler splintleme, lokal steroid enjeksiyonu, eitli fizik tedavi ajanlar, oral piridoksin gibi daha az invaziv veya konservatif tedavileri gelitirme abas iindedirler. Literatrde konservatif ve cerrahi tedavi yntemlerinin etkinliklerini tek tek deerlendiren pek ok alma bulunmaktadr. Bu almalarda hem cerrahi hem de konservatif tedaviler ile baarl sonular elde edilmitir (2-10). Bu yntemlerin birbirleri ile karlatrld almalar ise nispeten daha azdr. En yaygn olarak kullanlan konservatif yntemler olan splint kullanm ve lokal steroid enjeksiyonunun cerrahi ile tek bir alma ierisinde karlatrld bir almaya rastlanmamtr. Biz bu almada hafif veya orta dereceli idiyopatik KTS tedavisinde ak karpal tnel serbestletirmesi (AKTS), splint (S), splint ve lokal steroid enjeksiyonun birlikte kullanm (SLSE) yntemlerinin etkinliklerini ve birbirlerine olan stnlklerini gstermeyi amaladk.

Gere ve Yntem
Kasm 2002-Haziran 2003 tarihleri arasnda Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Poliklinii'nde KTS n tans konulan hastalar almaya alnmak zere deerlendirildi. Hastalara American Association of Electrodiagnostic Medicine nerilerine gre elektronromiyografi (ENMG) uygulanarak KTS tans konuldu ve KTS hafif, orta ve ar olarak derecelendirildi (11). almaya semptomlar en az 6 aydr devam eden, en az ilkokul mezunu, hafif veya orta derecede KTS olan olgular alnd. diyopatik olgularn elde edilmesi iin diabetes mellitus ve tiroid bozukluklar gibi metabolik hastalklar olanlar, etiyolojide distal radius fraktr gibi travma hikayesi bulunanlar, konnektif doku hastal olanlar, servikal dejeneratif disk hastal ve fibromiyalji gibi tedavi sonucunu etkileyebilecek hastal olanlar, daha nce KTS tedavisi uygulananlar almaya alnmadlar. Ayrca muayenesinde tenar atrofisi olan hastalar ileri derecede KTS kabul edilerek alma d brakldlar. Hastalarn demografik verileri kaydedildi. Araba kullanm, diki dikme, rg rme, bahe ileri, temizlik ileri, bilgisayar veya daktilo kullanm, mzik aleti alma, vibratuar alet kullanm gibi tekrarlayc hareket yks olup olmad sorguland ve hastalar S, SLSE, AKTS olmak zere tedavi grubuna randomize edildi. Takip Kriterleri Hastalar, tedavi ncesi ve tedaviden 90 gn sonra fizik muayene, ENMG ve Boston Anketi (BA) ile deerlendirildi. Tedavi takip parametreleri olarak; BA, ENMG ve hasta memnuniyeti kullanld. ENMG: ENMG almalar hasta supin pozisyonunda yatarken, 25C oda ssnda, Nihon Kohden Neuropack 2000 ENMG cihaz ile yapld. El ssnn en az 34C olmas saland. Sinir iletim almalarnda, KTS tans iin median motor sinir distal latans (DL), median motor sinir iletim hz (MH), bilek seviyesinde median motor sinir birleik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplitd, dirsek seviyesinde median motor sinir BKAP amplitd, ikinci parmak bilek segmenti median sinir duyusal iletim hz (DH), avu ii-bilek segmenti median DH, ikinci parmak bilek segmen-

ti median sinir duyusal aksiyon potansiyeli (DAP) amplitd, avu ii-bilek segmenti median sinir DAP amplitd ile ayn ekstremitenin beinci parmak bilek segmenti ulnar DH ve DAP amplitd lld. KTS iddeti elektrodiagnostik olarak aadaki kriterlere gre snflandrld (11). 1-Hafif KTS: Duyusal veya mikst DL'da (ortodromik, antidromik veya palmar) uzama (mutlak ya da greceli) ve/veya DAP amplitdnde dklk. 2-Orta KTS: Yukardaki bulgulara ek olarak median motor DL'da uzama 3-Ar KTS: Median motor ve duyusal latanslarda uzamayla birlikte duyusal veya miks aksiyon potansiyellerinin alnamay veya dk amplitdl ya da alnamayan BKAP. ne EMG'de sklkla fibrilasyonlar, tam kasda seyrelmeler ve motor nite potansiyellerinde deiiklikler izlenmesi. Boston Anketi: BA, hastala zg bir ankettir. Semptom iddet (S) ve fonksiyonel kapasiteyi (FK) deerlendiren iki skaladan olumaktadr (12). Anketin Trke geerlik ve gvenirlii mevcuttur (13) ve eitli almalarda tedavi etkinliinin deerlendirilmesinde kullanlmas nerilmektedir (14,15). Hasta memnuniyeti: Hasta memnuniyeti; tam (5), olduka (4), orta (3), az (2) memnun olma ve hi memnun olmamadan (1) oluan 5 maddelik bir skaladr. Tedavilerin Uygulama Yntemleri Splint: El bileinin pronasyon ve supinasyonuna izin verirken fleksiyon, ekstansiyon ve deviasyonuna izin vermeyecek, ntral pozisyonlu ve volar destekli splint kullanld. Hastalara splintlerini 3 ay sre ile zellikle geceleri ve mmkn olduunda gndzleri de takmalar nerildi. Splint ile lokal steroid enjeksiyonu: Lokal enjeksiyon preparat olarak 20 mg triamsinolon asetonid ile 1 ml lidokain karm kullanld. Sterilizasyon sonras 23 gauge ine ile palmaris longus tendonunun hemen ulnar tarafna proksimalden 60 derece a ile girildi. ne distale doru ilerletilerek tnele ulald (16). Mayi zerk edildi ve enjeksiyon sonrasnda el bilei splintlendi. Hastalara splintlerini 3 ay sre ile zellikle geceleri ve mmkn olduunda gndzleri de takmalar nerildi. Cerrahi: Tm hastalara ayn cerrah tarafndan AKTS uyguland. Lokal anestezi altnda, fleksr retinakulumu tam olarak aa karabilecek ve median sinirin palmar kutanz dalna zarar vermeyecek ekilde bir insizyon yapld. nsizyondan sonra transvers karpal ligament kesildi ve kanama kontrol yapldktan sonra cilt kapatld. statistiksel analiz iin SPSS 10.0 paket program kullanld. Hastalarn demografik ve klinik zellikleri tanmlayc istatistikler ile analiz edildi. Tedavi tipinin tedavi parametreleri zerindeki etkinliini belirlemek amac ile 3x2 faktrl son faktrde tekrar lml varyans analizi teknii uyguland. Tedavi takip parametrelerinde tedavi tipine gre bir farkllk saptanr ise, farklln hangi grup ya da gruplardan kaynaklandn belirlemek amacyla tedavi ncesi ve tedavi sonras dneme ilikin oklu karlatrma teknii olan Tukey HSD uyguland. Tedavi memnuniyetleri dnda tm deikenler, ortalamastandart sapma olarak verildi. p<0,05 deeri istatistik olarak anlaml kabul edildi.

Bulgular
ENMG laboratuvarmzda KTS n tans ile incelenen 160 hastann 109'unda deiik derecelerde KTS saptanrken, bir hastada polinropati, bir hastada ulnar nropati saptand, 49 hastann

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2006;52(2):55-60 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):55-60

Yac ve ark. Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

57

ENMG'si ise normal olarak deerlendirildi. almaya alnma kriterlerine uyan 67 el 3 gruba randomize edildi. almaya alnan 4 hasta opere olmay kabul etmedi, 5 hasta kontrollere gelmedi, 1 hasta ise almaya alndktan sonra romatoid artrit tans konarak alma d brakld. alma 23 ele S, 23 ele SLSE, 11 ele AKTS uygulanan toplam 57 el ile tamamland. Tedavi gruplar arasnda ya ortalamalar, semptom sreleri asndan istatistik olarak anlaml bir fark saptanmad (srasyla p=0,976, p=0,22). almay tamamlayan hastalarn demografik verileri Tablo 1'de zetlenmitir. S skorunda; tm tedavi gruplarnda, tedavi ncesi ve sonras deerler arasnda istatistik olarak anlaml farkllk bulundu (F=286,389; p=0,000). Tm tedavi yntemlerinde hastalarn S skorlarnda anlaml dzelme oldu, fakat tedavi ncesi ve sonrasnda llen S skorlarndaki bu deiim ynnden herhangi bir tedavi yntemi dierine stn bulunmad (F=0,429; p=0,654). te yandan, tedavi yntemleri arasnda S skorlar asndan istatistik olarak anlaml fark saptand (F=5,559; p=0,006). Bu farklln nereden ve ne zaman kaynaklandn belirlemek amacyla tedavi ncesi ve tedavi sonras dneme ilikin, oklu karlatrma teknii olan Tukey HSD uyguland. Buna gre, tedavi ncesi dnemde farkl tedavi gruplarna rasgele olarak atanan hastalarn S skorlar arasnda anlaml bir fark bulunmad. Tedavi sonras dnemde ise S skorlarnn tedavinin tipine bal olarak farkllklar gsterdii, bu farkllklarn ise S ile AKTS grubu arasnda (p=0,007) ve SLSE ile AKTS grubu arasnda (p=0,011) olduu bulundu. ekil 1'de grld gibi, her tedavi de S skorunu azaltmakta, bununla birlikte tedavi sonras deerlerde cerrahi grubunda S skoru dier iki tedaviye gre daha yksek olarak izlenmektedir. Yani cerrahi grubunun tedavi sonras semptomlar dier iki gruba gre daha iddetlidir. FK skorunda; tm tedavi gruplarnda tedavi ncesi ve sonras deerler arasnda istatistik olarak anlaml farkllk bulundu (F=141,89; p=0,000). Tm tedavi yntemlerinde hastalarn FK skorlarnda anlaml dzelme olduu, fakat tedavi ncesi ve sonrasnda llen FK skorlarndaki bu azalma oran asndan herhangi bir tedavi ynteminin dierine stn olmad bulundu Tablo 1: Tedavi gruplarna gre demografik veriler TEDAV TP S SLSE AKTS p deeri Ya (yl) 44,507,24 (32-45) 44,468,52 (27-56) 45,2713,19 (28-66) 0,976

(F=0,005; p=0,995). Dier taraftan, tedavi yntemleri arasnda FK skorlar asndan istatistik olarak anlaml fark saptand (F=6,135; p=0,004). Gruplar arasndaki bu farkllk tedavi ncesine veya sonrasna ait olabilirdi. Bu farklln hangi tedavi grubundan ve ne zaman kaynaklandn belirlemek amacyla tedavi ncesi ve tedavi sonras dnem FK skorlar Tukey HSD ile analiz edildi. Buna gre, tedavi ncesi dnemde gruplarn FK skorlar arasnda bir fark bulunmad, tedavi sonras dnemde ise FK skoru tedavinin tipine bal olarak farkllklar gsterdii grld. Bu farkllklarn ise SLSE grubu ile S grubu arasnda (p=0,03) ve yine SLSE grubu ile AKTS grubu arasnda (p=0,001) olduu bulundu. Sonu olarak her tedavi grubunda FK skorunu azaltt, azalma oranlar asndan grup arasnda bir fark olmad, bununla birlikte tedavi sonras FK skorunun SLSE grubunda dier iki tedaviye gre daha dk olduu bulundu (ekil 2). ENMG parametrelerinden; median motor sinir DL, bilek seviyesinde median motor sinir BKAP amplitd, dirsek seviyesinde median motor sinir BKAP amplitd, ikinci parmak bilek segmenti median duyusal sinir H ve avu ii-bilek segmenti DAP amplitd lmlerinde tm tedavi tiplerinde tedavi ncesine gre tedavi sonrasnda anlaml dzelmeler saptand (srasyla F=62,749; p=0,000, F=8,283; p=0,006, F=9,733; p=0,003, F=58,129; p=0,000, F=3,442; p=0,039) ancak bu parametrelerin hibirinde bir tedavi dierine stnlk salamyordu (srasyla F=1,415; p=0,252, F=0,682; p=0,510, F=0,812; p=0,449, F=0,686; p=0,508, F=0,009; p=0,926) (Tablo 2). Median motor sinir H ve median duyusal sinir 2. parmak-bilek segmenti DAP lmlerinde, tedavi ncesi ve sonras deerler analiz edildiinde gruplar arasnda bir farkllk saptanmad (srasyla F=0,826; p=0,443, F=0,663; p=0,519). Tm tedavi gruplarnda 3. ayda bu iki parametrede anlaml deiiklik saptanmad (F=2,432; p=0,125, F=0,952; p=0,334). Tedavi ncesi ve tedavi sonras deerler karlatrldnda, tm gruplarda avu ii-bilek segmenti duyusal H'da anlaml art mevcut idi (F=46,005; p=0,000). Ancak AKTS grubunda bu parametrenin, S ve SLSE grubuna gre daha fazla artt saptand (F=4,446; p=0,016) (Tablo 2 ve ekil 3).

Cinsiyet (kadn/erkek) 22/1 22/1 10/1

Semptom Sresi (ay) 15,267,19 19,1311,72 21,1811,26 0,22

S: Splint, SLSE: Splint ve lokal steroid enjeksiyonun birlikte kullanm, AKTS: Ak karpal tnel serbestletirmesi Tm gruplar iin deiim: p=0,000, gruplarn deiim asndan birbirlerine stnl: p=0,654 Tedavi sonu deerlerde gruplar aras istatistiksel fark: S-AKTS arasnda (p=0,006) ve SLSE-AKTS arasnda (p=0,007) 3,09 2,66 2,27 1,86 1,39 1,41 Tm gruplar iin deiim: p=0,000, gruplarn deiim asndan birbirlerine stnl: p=0,995 Tedavi sonu deerlerde gruplar aras istatistiksel fark: SLSE-S arasnda (p=0,03) ve SLSE-AKTS arasnda (p=0,001) 3 FK Skoru 2,5 2 1,5 1 0,5 0 S SLSE AKTS Tedavi sonras FK skoru Tedavi ncesi FK skoru 2,47 2,19 1,85 1,6 1,32 2,7

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

S Skoru

SLE Tedavi ncesi S skoru

AKTS Tedavi sonras S skoru

ekil 1. Tedavilerin semptom iddet skoruna olan etkileri

ekil 2. Tedavilerin fonksiyonel kapasite skoruna olan etkileri

58

Yac ve ark. Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2006;52(2):55-60 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):55-60

Hastalarn tedavi sonras ENMG'leri, kliniimiz elektrofizyoloji laboratuvarnda kullandmz referans deerlere gre normal veya KTS olarak ikiye ayrld. Buna gre 3 tedavi grubunda tedavi sonras elektrofizyolojik olarak tamamen iyileen ellerin saylar; S grubunda 8/23 (%34,7), SLSE grubunda 10/23 (%43,5), AKTS grubunda 4/11 (%36,4), toplamda ise 22/57 (%38,6) olarak bulundu. Hastalarn tedavi sonras memnuniyetleri sorgulandnda; S grubundaki 23 elin 2'sinde ok, 14'nde olduka, 7'sinde ise orta derecede (ortanca=4), SLSE grubundaki 23 elin 15'inde ok, 8'inde olduka (ortanca=5), AKTS grubundaki 11 elin 2'sinde ok, 3'nde olduka, 3'nde orta, 2'sinde az memnuniyet saptand, 1 hasta ise tedaviden hi memnun kalmadn belirtti (ortanca=3) (Tablo 3). AKTS grubundaki 11 hastann ikisinde tedaviye ait komplikasyon gzlendi. Birinci hastann cerrahi sonras 90. gnde yaplan kontrolnde operasyon skarnda ar ars mevcuttu. Elektrofiz-

yolojik olarak dzelmenin saptand hastann S ve FK skorlarnda bir dzelme olmamt. Hasta AKTS komplikasyonlarndan biri olan arl skar dokusu oluumu olarak deerlendirildi. Dier hastada ise 90. gn kontrolnde yaplan muayenede sol el dorsalinde ve parmaklarda dem, terleme art fark edildi ve el bilei muayenesi arl idi. n-arka el grafisinde karpal kemiklerde benekli osteoporoz saptanan hastada, ekilen fazl kemik sintigrafisinde sol el eklemlerinde ve el bileinde aktivite art saptand ve AKTS sonras nadir bir komplikasyon olan kompleks blgesel ar sendromu tans kondu.

Tartma
KTS tedavisi, fiziksel tp ve rehabilitasyon, romatoloji ve el cerrahisi aratrmaclarnn en ok ilgilendii konulardan birisidir.

Tablo 2: Tedavi takip parametrelerinin tedavi ncesi ve 90. gn ortalama deerleri ile istatistik sonular Parametre Median motor sinir DL Median motor sinir H Median motor sinir BKAP amplitd bilek Median motor sinir BKAP amplitd dirsek 2. parmak-bilek duyusal H Avu ii-bilek duyusal H 2. parmak-bilek DAP amplitd Avu ii-bilek DAP amplitd BA fonksiyonel kapasite skoru BA semptom iddeti skoru Tedavi grubu S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS S SLSE AKTS Tedavi ncesi ortalama SS 4,140,99 4,130,65 4,490,55 55,424,69 56,644,8 53,842,22 9,574,99 8,783,3 8,122,59 8,804,87 8,083,25 7,312,18 35,365,95 34,134,35 33,476,82 27,265,3 26,354,12 23,984,28 1913,41 16,039,07 17,4616,32 58,4947,41 65,0555,58 39,0430,89 2,470,65 2,190,51 2,70,62 2,660,35 2,790,63 3,090,5 90. gn ortalama SS 3,640,59 3,520,47 3,630,47 55,983,25 56,594,37 56,493,6 11,852,55 9,653,01 10,253,94 11,042,67 8,932,82 9,573,61 38,944,97 39,033,92 38,334,35 29,67,16 31,574,33 32,204,17 21,5417,75 16,947,13 19,2211,55 59,3138,77 72,6141,54 28,8319,26 1,600,2 1,320,33 1,850,63 1,390,37 1,410,32 1,860,6 p=0,000 p=0,654 p=0,000 F=286,389 p=0,995 F=0,429 p=0,039 F=141,89 p=0,926 F=0,005 p=0,334 F=3,442 p=0,519 F=0,009 p=0,000 F=0,952 p=0,016 F=0,663 p=0,000 F=46,005 p=0,508 F=4,446 p=0,003 F=58,129 p=0,449 F=0,686 p=0,006 F=9,733 p=0,510 F=0,812 p=0,125 F=8,283 p=0,443 F=0,682 p=0,000 F=2,432 p=0,252 F=0,826 Tedavi ncesi ve sonras deiim F=62,749 Deiim asndan gruplar aras stnlk F=1,415

S: Splint, SLSE: Splint ve lokal steroid enjeksiyonun birlikte kullanm, AKTS: Ak karpal tnel serbestletirmesi, DL: Distal latans, H: letim hz, BKAP: Bileik kas aksiyon potansiyeli, DAP: Duyusal aksiyon potansiyeli, BA: Baston Anketi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2006;52(2):55-60 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):55-60

Yac ve ark. Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

59

Konservatif yntemlerden lokal steroid enjeksiyonunun etkinliini irdeleyen pek ok alma mevcuttur, ancak etkinlii hakknda elikili sonular bildirilmektedir. almalar arasnda izlem parametreleri, enjeksiyon yntemleri, kullanlan steroidin cinsi ve dozu, yaplan enjeksiyon says alarndan farkllklar mevcuttur. Dammers ve ark. (8) randomize, ift kr, plasebo kontroll almalarnda 40 mg metil prednizolon ve 10 mg lidokain enjeksiyonunu, tek bana 10 mg lidokain enjeksiyonu ile karlatrmlar, 1. ayda iyileme oranlarn sras ile %77 ve %20 olarak bildirmilerdir. Birinci ylda ise etkinliin azaldn, ancak uzun dnemde bile olumlu sonular olduundan steroid enjeksiyonunun cerrahiden nce dnlmesi gerektiini nermilerdir. Girlanda ve ark. (17) 27 ele 15 mg prednisolon, 26 ele ise salin solsyonu uygulamlardr. Steroid enjeksiyonu ile ksa dnemde yalnzca %8 elde yant alnamadn, 6. ayda yant alnanlarn %50'sinin 18. ayda ise %90'nn ktletiini bildirmilerdir. zdoan ve Yazc (9) intramskler steroid enjeksiyonu, lokal steroid enjeksiyonu ve plasebo gruplarn karlatrm; 1. ay sonunda yalnzca lokal steroid grubunda anlaml iyileme saptamlar, 10-12 ay sonra ise lokal steroid yaplan grubun %22'sinde semptomlarn tekrarlamadn bildirmilerdir. Giannini ve ark. (7) ise 40 mg triamsinolon asetonid ile tedavi ettikleri hastalar 45 gn ve 6 ay sonra deerlendirmi, izlem sresi sonunda %35 tam iyileme, %58 ksmi iyileme bildirmilerdir. Ayhan-Ard ve Erdem (6) lokal steroid enjeksiyonun klinik semptomlar ve ENMG zerinde uzun dnem etkisini inceledikleri almalarnda 1 ylda tam veya ksmi semptomatik iyileme orann %84,4, motor sinir iletideki gelime orann %62,6, duyusal iletideki gelime orann %62,5 olarak bulmulardr. Steroid enjeksiyonunun uzun dnem etkinliini deerlendiren bir dier almada, Agarwal ve ark. (18) 48 hastaya tek doz lokal steroid enjeksiyonu uygulamlardr. nc ayda hastlarn %93,7'sinde anlaml gelime olduunu, bu hastalarn sekizinde 1. ylda semptomlarn tekrarladn, %79 hastada ise 1. yl sonunda semptomlarda gerilemenin devam ettiini bildirmilerdir. Bilein ntral pozisyonda splintlenmesindeki ama, ntral pozisyonda karpal tnel hacminin artrlmas ve median sinir zerindeki basncn azaltlmasdr (19). Kruger ve ark. (4) el bileinin
Tm gruplar iin deiim: p=0,000, gruplarn deiim asndan birbirlerine stnl: p=0,016 32,2 23,98

35 30 25 20 15 10 5 0

27,26

29,6 26,31

31,57

SLSE

AKTS Tedavi sonras avu ii-bilek DH

Tedavi ncesi avu ii-bilek DH

ekil 3. Tedavilerin avu ii-bilek duyu iletim hz zerine etkileri Tablo 3. Tedavi gruplarna gre memnuniyetin dalm Hi S SLSE AKTS 1 2 3 Az Orta 7

ntral ada splintlenmesinin 105 hastann %67'sinde semptomlar azalttn, ENMG'de motor distal latansta istatistik olarak anlaml azalmann olduunu ve eer splint semptomlarn balangcndan itibaren 3 ay iinde kullanlrsa etkinin en fazla olduunu bildirmilerdir. Manente ve ark. (5) kontroll almalarnda 83 hastaya 4 hafta boyunca splint uygulamlar, 4 hafta sonra kontrol grubuna gre BA skorlarnda istatistik olarak anlaml dzelme saptamlardr. Burke ve ark. (20) splintlemenin optimal asn bulmak iin yaptklar almalarnda el bileini 20 derece ekstansiyonda ve ntral ada splintlemeyi karlatrmlar; ntral ada splintlemenin semptomlar daha fazla giderdiini gstermilerdir. Ayrca Kruger ve ark. (4)'ndan farkl olarak semptomatik iyilemeyi semptom sresi ile ilikili bulmamlardr. Literatrde KTS tedavisinde bir tedavi yntemini kontrol grubu ile karlatran almalar olduka fazla iken, iki tedavi yntemini kyaslayan almalar daha nadirdir. Demirci ve ark. (21) AKTS ile lokal steroid enjeksiyonunu karlatrmlar; 3 aylk sonularda enjeksiyonun AKTS ile benzer etkide olduunu, 6 aylk sonularda ise enjeksiyon grubunda ktlemenin olduunu ve lokal steroidin etkinliinin geici olduunu bildirmilerdir. Hui ve ark. (22) yaptklar tek kr, randomize, kontroll almalarnda cerrahi ve steroid enjeksiyonu yntemlerini karlatrm, cerrahi dekompresyonun 20. hafta sonunda enjeksiyona gre daha iyi ve klinik iyileme saladn ancak kavrama gc asndan enjeksiyonun daha baarl olduunu bildirmilerdir. Benzer bir almada, Ly-pen ve ark. (23) yine steroid enjeksiyonu ile cerrahinin karlatrmlardr. Yant oranlarn enjeksiyon ve cerrahi iin srasyla; 3. ayda %94 ve %75, 6. ayda %85,5 ve %76.3, 12. ayda %69,9 ve %75 olarak bulmulardr. Otrler lokal steroid enjeksiyonunun ksa dnemde daha iyi semptomatik tedavi saladn, 1. ylda ise cerrahi kadar etkin olduunu bildirmilerdir. Gerittsen ve ark. (24) ise yaptklar almada splintleme ve cerrahiyi karlatrmlar; ksa ve uzun dnemde cerrahinin splintlemeye kar tm takip parametrelerinde stn olduunu bildirmilerdir. KTS tedavisinde kullanlan yntemin etkinliinin hangi parametreler ile takip edilecei ok nemli ve alma sonularn etkileyebilecek bir faktrdr. ENMG, KTS tehisinde en duyarl yntem olmasnn yan sra, baz otrlerce hem tehis hem takipte kullanlmaktadr (25,26). ou aratrmac ise tedavi sonras klinik durumun veya hasta memnuniyetinin ENMG ile zayf balants olduunu dnmektedir (27,28). Skar dokusu hassasiyeti, nroma oluumu gibi cerrahi komplikasyonlar sinir iletim almalarn etkilememekle birlikte hastann kliniini olumsuz etkilemektedir (14). Bu nedenlerden tr KTS tedavisi izleminde kullanlmak zere semptomlar ve fonksiyonel durumu deerlendiren baz anketler gelitirilmitir. Biz de almamzda tedavinin etkinliini deerlendirirken, elektrodiagnostik yntemlerin yan sra BA ve hasta memnuniyetini kullanmay tercih ettik. Gerekten de AKTS grubunda komplikasyon gelien iki hastann elektrodiagnostik almalarnda belirgin dzelme saptanrken, bu hastalarda semptomatik iyileme salanamadn ve bunun da BA'ya yansdn grdk.

Olduka 14 8 3

ok 2 15 2

Toplam 23 23 11

S: Splint, SLSE: Splint ve lokal steroid enjeksiyonun birlikte kullanm, AKTS: Ak karpal tnel serbestletirmesi

60

Yac ve ark. Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2006;52(2):55-60 Turk J Phys Med Rehab 2006;52(2):55-60

almamzda, her tedavinin de semptomlar iyiletirmede etkili olduunu ve herhangi bir tedavi tipinin semptomatik iyilemede bir dierine stn olmadn grdk. Ancak gruplar arasnda S skorlarnda tedavi ncesi istatistiksel olarak anlaml fark yokken, tedavi sonrasnda S ve SLSE grubundaki skorlarn AKTS grubuna gre istatistik olarak daha dk olduunu bulduk. Tedavi sonras AKTS grubunda semptomlarn daha iddetli seyretmesinin, hastalarn tedavi memnuniyetlerine de yansdn saptadk. FK skoruna gre her tedavi de fonksiyonel kapasiteyi artryorken, tedavilerin etkinlik olarak birbirlerine bir stnlk salamadn saptadk. Ancak tedavi sonras FK skorunda SLSE grubunun dier iki gruba oranla daha dk deerlere sahip olduunu gzlemledik. ENMG parametrelerinde ise tm tedavi tiplerinde anlaml dzelmeler saptadk. Avu ii-bilek segmenti duyusal iletim hz haricindeki ENMG parametrelerinde, herhangi bir tedavi yntemi dierine stnlk salamyordu. almamzda AKTS ynteminin tek stnl, avu ii-bilek segmenti duyusal iletim hznda dier iki tedaviye gre daha iyi iyiletirici etkisinin olmas idi. Literatrdeki elikili sonulara ramen ne kan gr; konservatif yntemlerin en azndan ksa dnemde cerrahi yntemler kadar etkin semptomatik iyileme salayabileceidir. Bizim almamzda konservatif tedavilerin en az cerrahi kadar baarl olarak bulunmas Demirci ve ark. (21)'nn, ve Ly-Pen ve ark. (23)'nn almalarnn ksa dnem sonular ile uyumludur. Gerittsen ve ark. (24) ile Hui ve ark. (28)'nn almalarnda ise cerrahi, ksa ve uzun dnemde stn olarak ktndan bizim sonularmz ile uyumsuz olarak bulunmutur. Burada nemli olan nokta, bizim almamzn hafif-orta derece, idiopatik KTS'li hastalar zerinde yaplm olmasdr. Ayrca gl alma d tutulma kriterleri kullanlarak KTS d dier faktrlerin fonksiyonel ve semptomatik durum zerine olan etkileri en aza indirilmeye allmtr. almalar arasndaki elikili sonularn nedeni bu gibi metodolojik farkllklardan kaynaklanyor olabilir. Sonu olarak hafif veya orta dereceli KTS tedavisinde konservatif yntemler ksa dnemde cerrahi ile kyaslanabilir, hatta daha iyi dzelme salamaktadr. Tek bana splint kullanm etkin bir tedavi yntemi olarak bulunmutur. Lokal steroid enjeksiyonunun splint kullanmna eklenmesi fonksiyonel ve semptomatik iyilemeyi artrabilir. Ancak bu sonular 3 aylk ksa dnemi yanstmaktadr. Tedavi yntemlerinin uzun dnemdeki etkinlikleri farkl olabilir. Tedavi yntemlerinin etkinliklerini uzun dnemde karlatran almalarn yaplmas konu zerindeki elikileri aydnlatacaktr.

7.

8.

9.

10. 11. 12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

Kaynaklar
23. 1. Stevens JC, Sun S, Beard CM, O'Fallon WM, Kurland LT. Carpal tunnel syndrome in Rochester Minnesota, 1961 to 1980. Neurology 1988;38:134-8. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG, Abrahamsson SO, Weiland AJ, Urbaniak JR, et al. Carpal tunnel release. A prospective, randomized assessment of open and endoscopic methods. J Bone Joint Surg Am 1993;75(9):1265-75. Holmgren-Larsson H, Leszniewski W, Linden U, Rabow L, Thorling J. Internal neurolysis or ligament division only in carpal tunnel syndrome-results of a randomized study. Acta Neurochir 1985;74(3-4):11821. Kruger VL, Kraft GH, Deitz JC, Ameis A, Polissar L. Carpal tunnel syndrome: objective measures and splint use. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(7):517-20. Manente G, Torrieri F, Di Balassio F, Staniscia T, Romano F, Uncini A. An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: A randomized controlled trial. Muscle Nerve 2001;24:1020-5. Ayhan-Ardic FF, Erdem HR. Long-term clinical and electrophysiological results of local steroid injection in patients with carpal tunnel

2.

24.

3.

25.

26.

4.

27.

5.

28.

6.

syndrome. Funct Neurol 2000;15(3):157-65. Giannini F, Passero S, Cioni R, Paradiso C, Battistini N, Giordano N, et al. Electrophysiologic evaluation of local steroid injection in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(10):738-42. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomised double-blind trial. BMJ 1999;319(7214):884-6. Ozdogan H, Yazc H. The efficacy of local steroid injections in idiopathic carpal tunnel syndrome: a double-blind study. Br J Rheumatol 1984;23(4):272-5. O'Gradaigh D, Merry P. Corticosteroid injection for the treatment of carpal tunnel syndrome. Ann Rheum Dis 2000;59(11):918-9. Stevens JC. AAEM Minimonograph #26: The electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1997;20(12):1477-86. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, et al. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. J Bone and Joint Surg 1993;75(11):1585-92. Heybeli N, zerdemolu RA, Aksoy OG, Mumcu EF. Karpal Tnel Sendromu: cerrahi tedavi izleminde fonksiyonel ve semptomatik skorlama. Acta Orthop Traumatol Turc 2001;35:147-51. Heybeli N, Kutluhan S, Demirci S, Kerman M, Mumcu EF. Assessment of outcome of carpal tunnel syndrome: a comparison of electrophysiological findings and a self-administered Boston questionnaire. J Hand Surg [Br] 2002;27(3):259-64. Mondelli M, Reale F, Sicurelli F, Padua L. Relationship between the self-administered Boston questionnaire and electrophysiological findings in follow-up of surgically-treated carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2000;25(2):128-34. Tzn F. Lokal Enjeksiyonlar. In: Beyazova M, Kutsal YG (Ed). Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon. Ankara: Gne Kitabevi Ltd. ti; 2000. s. 738-47. Girlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C, Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome: short- and long-term efficacy. J Neurol 1993;240(3):187-90. Agarwal V, Singh R, Sachdev A, Wiclaff, Shekhar S, Goel D. A prospective study of the long-term efficacy of local methyl prednisolone acetate injection in the management of mild carpal tunnel syndrome. Rheumatology (Oxford) 2005;44(5):647-50. Gelberman RH, Hergenroeder PT, Hargens AR, Lundborg GN, Akeson WH. The carpal tunnel syndrome. A study of carpal canal pressures. J Bone Joint Surg Am 1981;63(3):380-3. Burke DT, Burke MM, Stewart GW, Cambre A. Splinting for carpal tunnel syndrome: in search of the optimal angle. Arch Phys Med Rehabil 1994;75(11):1241-4. Demirci S, Kutluhan S, Koyuncuoglu HR, Kerman M, Heybeli N, Akkus S, et al. Comparison of open carpal tunnel release and local steroid treatment outcomes in idiopathic carpal tunnel syndrome. Rheumatol Int 2002;22(1):33-7. Hui AC, Wong S, Leung CH, Tong P, Mok V, Poon D, Li-Tsang CW, Wong LK, Boet R. A randomized controlled trial of surgery vs steroid injection for carpal tunnel syndrome. Neurology 2005;28;64(12):2074-8. Ly-Pen D, Andreu JL, de Blas G, Sanchez-Olaso A, Millan I. Surgical decompression versus local steroid injection in carpal tunnel syndrome: a one-year, prospective, randomized, open, controlled clinical trial. Arthritis Rheum 2005; 52(2):612-9. Gerritsen AA, de Vet HC, Scholten RJ, Bertelsmann FW, de Krom MC, Bouter LM. Splinting vs surgery in the treatment of carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288(10):1245-51. Braun RM, Jackson WJ. Electrical studies as a prognostic factor in the surgical treatment of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 1994;19(6):893-900. Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery for typical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 2001;26(1):61-4. Concannon MJ, Gainor B, Petroski GF, Puckett CL. The predictive value of electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 1997;100(6):1452-8. Glowacki KA, Breen CJ, Sachar K, Weiss AP. Electrodiagnostic testing and carpal tunnel release outcome. J Hand Surg [Am] 1996;21(1):117-21.