54

Orijinal Makale / Original Article

Diyabetik Karpal Tnel Sendromunda Kortikosteroid Enjeksiyonu, Gece Ateli ve Fizik Tedavinin Etkinliinin Karlatrlmas
Comparison of the Efficacy of Corticosteroid Injection, Night Splint and Physiotherapy in Diabetic Carpal Tunnel Syndrome
ule TAPINAR, Fsun AHN, Cem ERALIK, Banu KURAN, Kemal BARKUT*, Mnevver ELK*, Sema UAK**, Yksel ALTUNBA**
ili Etfal Eitim ve Aratrma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, *Nroloji, **2. Dahiliye Klinii, stanbul, Trkiye

zet
Ama: Diyabetik karpal tnel sendromununda (KTS) fizik tedavi, steroid enjeksiyonu ve gece ateli kullanmnn etkinliini deerlendirmek. Gere ve Yntem: Prospektif, tek kr, randomize olarak planlanan almaya, ellerinde parestezi ve ar ikayetleri olan, EMG ile KTS tans dorulanan 35 diyabetes mellitus hastasnn 54 eli alnd ve 3 gruba ayrld. Grup 1e fizik tedavi (US, TENS), Grup 2ye gece el-bilek ateli, Grup 3e steroid enjeksiyonu uyguland. Tedavi ncesi ve 3 ay sonra deerlendirilen deikenler: 1) Ar (VAS ile), 2) Duyusal tutulum (monofilaman ve iki nokta ayrm testi ile), 3) Motor tutulum (kaba kavrama, u tutma ile), 4) Fonksiyonel yeterlilik (Sollerman el beceri testi, Boston KTS sorgulama formu, Salk Deerlendirme Anketi-Health Assessment Questionnaire-HAQ) 5) Nrofizyolojik durum (elektronromiyografi (EMG) ile) belirlendi. Bulgular: Tedavi sonras VAS, duyu, kas gc, fonksiyonel deerlendirmede her tedavi grubunda anlaml iyilemeler tespit edildi (p<0,05). EMG parametreleri (p<0,05), VAS ve HAQ skorlarndaki dzelme enjeksiyon grubunda daha belirgindi (p<0,01). Tm klinik parametrelerde tedavi ncesi ve sonras deiim oran asndan gruplar arasnda anlaml farkllk tespit edilmedi (p>0,05). Sonu: aylk takipte deerlendirilen deikenlerde ve EMGde her grupta iyilemenin birbirine stn bulunmamas, diabetik KTSnin konservatif tedavisinde tedavi ynteminin de kullanlabileceini dndrmektedir. EMGde belirgin iyileme yapm olmas nedeniyle kortikosteroid enjeksiyonu ncelikli olarak tercih edilebilir. Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60. Anahtar Kelimeler: Diabetes mellitus, diabetik, karpal tnel sendromu, sinir iletim almalar, fonksiyonel deerlendirme

Summary
Objectives: To evaluate the efficacy of physiotherapy, steroid injection, and night splint in diabetic carpal tunnel syndrome (CTS). Materials and Methods: Total of 54 hands belonging to 35 diabetes mellitus patients admitted with complaints of paresthesias and pain, diagnosed electrophysiologically as CTS, were included in this prospective, single blinded, randomized study. Patients were randomized into three treatment groups: physiotherapy (US, TENS), night splint, steroid injection and evaluated before and 3 months after the treatment. Evaluated variables were 1) Pain (VAS), 2) Sensation evaluation (by monofilament, two-point discrimination test), 3) Muscle strength (grip and pinch), 4) Functional evaluation (Sollerman hand function test, Boston CTS questionnaire, Health Assessment Questionnaire), 5) electroneuromyography (EMG). Results: Significant improvements were detected in all treatment groups in VAS, sensorial, motor and functional evaluations (p<0.05). EMG parameters (p<0.05), and VAS and HAQ scores improved markedly in steroid injection group (p<0.01). No significant changes were determined between the groups in terms of improvement rates before and after the treatment in all clinical and EMG parameters (p>0.05). Conclusion: The fact that significant improvements were noted in clinical evaluation parameters in all groups, and that no method was superior over the other with respect to improvement rates suggest that all three methods might be used in the conservative treatment of diabetic CTS. However, corticosteroid injection might be preferred because of the significant improvement obtained in EMG. Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60. Key Words: Diabetes mellitus, diabetic, carpal tunnel syndrome, nerve conduction studies, functional evaluation

Giri
Median sinirin el bileinde karpal tnel iinde kompresyonu sonucu meydana gelen klinik tabloya karpal tnel sendromu (KTS) denmektedir (1). KTSli hastalardaki klasik belirti elde me-

dian sinirin dalm alannda (ilk parmak ve drdnc parman radial yarsnda), zellikle geceleri ya da tekrarlayan zorlayc el hareketleri ile ortaya kan ve elin sallanmas veya pozisyonunun deitirilmesi ile hafifleyen parestezi (uyuma, yanma, karncalanma) ve ardr. Parestezi ve ar lezyonun proksimaline, n

Yazma Adresi Dr. ule Tapnar, Cumhuriyet mah. Dostlar apt. D:6 Kzltepe, Mardin, Trkiye Tel: 0482 312 13 86 Faks: 0482 312 31 45 E-posta: stp_tp2000@yahoo.com Kabul tarihi: Mart 2007

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60

Tapnar ve ark. Diyabetik Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

55

kol, omuz ve boyuna da yaylm gsterebilir. Sk grlen dier bir belirti elde beceriksizlik olmas veya kk objelerin sk sk drlmesidir (1-5). Karpal tnel sendromu (KTS) ve diyabetes mellitus (DM), ikisi de toplumda sk karlalan salk problemleridir. Genel poplasyonda KTS prevalans %3,8 olarak hesaplanmtr (6). Trk poplasyonunda DM prevalans %7,2, bozulmu glukoz tolerans testi prevalans %6,7dir ve her ikisi de kadnlarda erkeklere oranla daha fazla grlmektedir (7). KTSde kadn-erkek oran 2/1-6/1 olarak saptanmtr (8). Prevalans kadnlarda %9,2, erkeklerde %0,6dr (9). KTS genellikle 50 ya altnda balar ve prevalans yala artar (1,10). KTS en sk grlen tuzak nropatisidir (1,2,10,11). diopatik olarak grlebilecei gibi KTSye neden olabilen pek ok durum da bulunmaktadr. Bunlardan biri de DMdir. Diyabetik hastalarda KTS oran %15-33 olarak bildirilmitir (12-14). KTSnin tedavisinde ar derecede tutulumu olan olgular dnda balangta genellikle konservatif tedaviler uygulanmakta, eer bu tedavilere ramen semptomlarda iyileme olmuyor veya KTS derecesi ilerliyorsa cerrahi uygulanmaktadr. Hafif ve orta dereceli KTSnin tedavisinde konservatif ve cerrahi tedavi yntemlerinin ksa ve uzun sreli etkinliine dair almalarn sonular elikilidir. Etyolojik faktrlerin tedaviye verilen yanta olan etkisine ilikin pek fazla alma bulunmamaktadr. Cerrahi olarak tedavi edilen diyabetik ve non-diyabetik hasta gruplarnda yaplan bir almada, her iki grupta da semptomlarda ve elektrofizyolojik bulgularda dzelme olduu; ancak diabetik grupta bu dzelmenin daha az olduu belirtilmi; bu da diabetik KTSnin sadece eksternal anatomik faktrlerden kaynaklanmamas, metabolik ve vaskler nedenler gibi internal faktrlere bal olmasna balanm ve tedavinin bu faktrleri dzeltmeye ynelik olmas gerektii belirtilmitir (12,15). KTSnin konservatif tedavisinde kullanlan yntemler ve bunlarn etkinliine ilikin ok sayda yayn olmakla birlikte yaplan almalarn byk bir ounluunda hasta poplasyonu idiopatik KTSlilerden olumaktadr. Biz ise almamzda konservatif tedavi yntemlerinden steroid enjeksiyonu, fizik tedavi ve atel kullanmnn diabetik KTSdeki etkinliini deerlendirmeyi amaladk.

Gere ve Yntem
Tek kr, randomize, prospektif olarak planlanan almaya hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Diabet polikliniklerine ellerinde uyuma, yanma, karncalanma, ar yaknmalar ile bavuran ve elektrofizyolojik inceleme ile KTS tans dorulanan 35 DM hastasnn toplam 54 eli alnd. Hasta seimi srasnda dlama kriterleri: Elektrofizyolojik inceleme ve muayenede polinropatisi veya daha proksimal dzeyde kompresyon nropatisi olanlar, servikal disk hernisi, omuz, dirsek, el bilek, parmak problemleri (impingement sendromu, epikondilit, el bileinde geirilmi krk yks, deQuervain tenosinoviti, tetik parmak, Dupuytren kontraktr), hipotiroidi, romatoid artrit, gut ve dier kristal artropatileri, hamilelik, akromegali, mukopolisakkaridoz gibi KTSye neden olabilecek dier etyolojik nedenlerin olmas, B12 vitamin eksiklii, tenar atrofi varl, daha nceden KTSye ynelik cerrahi geirmi olmakt. Ayrca klinik olarak elleri dnda ayaklarnda da uyumas olan, ayakta vibrasyon duyusu bozuk olan ve polinropatiyi dndren semptomlar olan olgulara EMG yaptrlmad ve almaya dahil edilmedi. almaya alnan tm hastalar tedavi ncesinde ve tedaviden 3 ay sonra deerlendirildi. Klinik deerlendirme (T) ve elektrofizyolojik inceleme (KB) ayn kiiler tarafndan yapld.

Deerlendirilen deikenler aada sralanmtr: 1) Ar: VAS ile sorguland. 10 cmlik yatay izgide hastalara hissettikleri arnn dzeyini gstermeleri istendi. 2) Duyu deerlendirmesi: Semmes-Weinstein monofilaman (SWM) testi ve sabit ve hareketli iki nokta ayrm testi (S2NA ve H2NA) ile yapld. SWM testi baparmak distal falanksnn palmar yz, iaret parma distal falanksnn palmar yz ve iaret parma proksimal falanksnn palmar yznde uyguland. Bu uygulama noktasndan her biri Rosen ve Lundborgun sinir tamiri sonras sonu dokmantasyon modeline uygun olarak puanland. ki nokta ayrm testi diskriminatr ile iaret parmann distal falanksnn palmar yznden bakld. Deerlendirme yine Rosen ve Lundborgun sinir tamiri sonras sonu dokmantasyon modeline uygun olarak yapld (16). 3) Motor deerlendirme: Kaba kavrama gc (KG) Jamar dinamometresi ile l parmak ucu tutma gc (TG) pinmetre ile lld. lmler standart bir pozisyonda; hasta oturur durumda omuz adduksiyon ve ntral rotasyonda, dirsek 90 fleksiyonda, n kol ntral pozisyonda, el bilei 0-30 ekstansiyonda ve 0-15 ulnar deviasyondayken yaptrld (17,18). Bu ilem kere tekrarland ve llen deerlerin aritmetik ortalamas alnd (10). 4) Fonksiyonel Deerlendirme: ayr fonksiyon deerlendirme yntemi kullanld: - Gnlk yaam aktiviteleri iin fonksiyonel yeterlilii ve yedi temel el kavrama biiminin kalitesini deerlendirmek amacyla svete gelitirilmi olan Sollerman el fonksiyon testi (SEFT) kullanld. Test, gnlk yaam aktivitelerinde kullanlan eitli aktiviteleri ieren 20 blmden oluur. Her bir blm 0-4 arasnda puanlanr. Sonu skoru iin her bir blmn skoru toplanr. Skor aral 0-80 arasndadr. Normal deerler dominant el iin 80, dominant olmayan el iin 78-80dir (19). - Levine ve arkadalar tarafndan 1993 ylnda gelitirilen Boston Karpal Tnel Sorgulama Anketi (BKTSA) hastann kendisi tarafndan doldurulur ve semptom iddet skalas (SS) ve fonksiyonel durum skalas (FDS) olmak zere iki blmden oluur. Semptom iddet skalas 11 maddeyi, fonksiyonel durum skalas 8 maddeyi ierir. Her maddede 1 ile 5 arasnda puan alan be ayr cevap bulunmaktadr. Ortalama skor, toplam puan soru saysna blnerek elde edilir. Ortalama skor, semptom iddet skalas ve fonksiyonel durum skalas iin ayr ayr hesaplanr (20). almamzda okur yazar olmayan hastalarmz iin sorular deerlendirmeyi yapan kii tarafndan soruldu. - Genel fonksiyonel kapasiteyi belirlemek iin Salk Deerlendirme Anketinin (Health Assessment Questionnaire-HAQ) Trke versiyonu kullanld (21). Bu anket gnlk yaam aktivitelerini her biri 0-3 arasnda puanlanan 8 boyutta (giyinme, kiisel bakm, dorulma, yeme, yrme, hijyen, ulama ve kavrama aktiviteleri) inceler. Tm skorlar toplanarak 8e blnr (21). 5) Elektrodiagnostik alma olarak konvansiyonel motor ve duyusal ileti almalar ve ine elektromiyografisi yapld (22): - Duyusal leti almalar: Ortodromik uyaryla median ve unlar sinirin latanslar ve duyusal aksiyon potansiyelleri (uyar kayt mesafesi 14 cm) lld. - Motor leti almalar: Median ve ulnar sinir distal latanslar, abduktor pollisis brevis (APB) ve abduktor digiti minimi (ADM) kas aksiyon potansiyel amplitdleri, median ve ulnar sinir iletim hzlar lld. - ne EMG: ki yanl APB ve semptomlarn fazla olduu tarafta ADM kasndan yapld. KTS tans iin median duyusal yant latansnn 3,2 msden uzun, amplitdnn 4 Vdan veya ulnar du-

56

Tapnar ve ark. Diabetik Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60

yusal yant amplitdnden dk oluu ve median motor distal latansnn 4 msnden uzun olmas anormal kabul edildi. Elektrodiagnostik yntemle KTS derecelendirmesi Stevensin nermi olduu kriterlerin hastanemiz Nroloji Kliniinin EMG laboratuvarnn modifikasyonuna gre yapld (23). Buna gre; Hafif Derecede Vakalar: Median duyusal yant latansnn 3,5 mse kadar uzun veya median duyusal yant amplitdnn ulnar duyusal yant amplitdne oranla dk olmas ve motor yant distal latansnn 5 msden ksa olmas, Orta Derecede Vakalar: ne EMGde seyrelme dnda bulgu olmakszn median duyusal yant amplitdnn dk veya latansnn 3,5 msden uzun olmas ve median motor distal latansnn 5 msden uzun olmas, Ar Derecede Vakalar: Abduktor pollisis brevis kasnda nrojen tutulum bulgular ile birlikte median duyusal latansnn 3,5 msden uzun olmas veya median motor distal yant latansnn 5 msden uzun olmas, duyusal yant amplitdnn dk olmas veya yant kayb olarak tanmlanmaktadr. almaya hafif ve orta derecede EMG bulgular olan, abduktor pollisis brevis ve opponens pollisiste kas gc kayb olmayan hastalar alnd. almaya alnan 35 hastann toplam 54 eli ardk sral randomizasyon ile her biri 18 elden oluan gruba ayrld. Grup 1e steroid enjeksiyonu, Grup 2ye atel, Grup 3e fizik tedavi uyguland. Steroid olarak 1 ml Diprospan (5 mg betametazon dipropiyonat + 2 mg betametazon sodyum fosfat) kullanld. Tm enjeksiyonlar ayn kii tarafndan yapld. Grup 2de termoplastik malzemeden yaplm volar destekli ve ntral pozisyonlu el bilek ateli kullanld. Uygulama 3 ay boyunca geceleri yapld. Grup 3de fizik tedavi ajanlarndan ultrason (US) ve transkutanz elektriksel stimlasyon (TENS) haftada 5 gn olmak zere toplam 10 seans uyguland. Srekli US bilek volar yz ve avu iine 1 MHz iddette 1 Watt/cm2 dozunda, 5 dakika sreyle uyguland. Konvansiyonel TENS (duyum eiinin biraz zerinde), negatif elektrodu n kol ortas, pozitif elektrodu avu iine olacak ekilde yerletirildi ve 20 dakika uyguland. statistiksel ncelemeler almada elde edilen bulgular deerlendirilirken, istatistiksel analizler iin SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 program kullanld. Tanmlayc istatistiksel metodlarn (Ortalama, Standart sapma) yan sra niceliksel veriler iin, normal dalm gsteren parametrelerin gruplar aras karlatrmalarnda One Way Anova testi, normal dalm gstermeyen parametrelerin gruplar aras karlatrmalarnda Kruskal Wallis testi ve farklla neden olan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanld. Normal dalm gsteren parametrelerin grup ii karlatrmalarnda elenmi sample t testi, normal dalm gstermeyen parametrelerin grup ii karlatrmalarnda ise Wilcoxon iaret testi kullanld. Niteliksel verilerin karlatrlmasnda ise KiKare testi ve Fisher Exact Ki-Kare testi kullanld. Parametreler arasndaki ilikilerin incelenmesinde Pearson korelasyon testi ve
Tablo 2. Tedavi ncesi demografik verilerin gruplar aras karlatrlmas.

Spearmans korelasyon testi kullanld. Sonular %95lik gven aralnda, anlamllk p<0,05 dzeyinde deerlendirildi.

Bulgular
alma hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Diabet polikliniklerine bavuran yalar 34 ile 69 arasnda deimekte olan toplam 35 kadn olgu ve 54 el zerinde yaplmtr. Olgularn ortalama ya 53.209.34 yldr. KTS semptomu ve Tinel ve/veya Phalen testi pozitif olan toplam 66 diabet hastasna EMG yapld. Sekiz olguda (%12,1) polinropati, bir olguda (%1,5) ulnar sinir tuzak nropatisi, 18 olguda ise (%27,3) normal EMG bulgusu olduu, 4 hasta da (%6,1) takibe gelmek istemedii iin almaya alnmad. Bu nedenle alma 35 olgu (%53) ile gerekletirildi. Olgularn demografik zellikleri Tablo 1de gsterilmitir. Biri dnda ev hanm olan hastalarmzn ounluunda Tip 2 diabet vard ve obez hastalard. Diabet sreleri ile KTS semptom sreleri korelasyonuna bakldnda anlaml bir iliki bulunamad (r=0,213, p>0,05). Tedavi ncesi gruplarn karlatrlmasnda ya, vcut kitle indeksi (kg/m2)(VK), DM sresi (yl), KTS semptom sresi (yl) asndan gruplar arsnda fark yoktu (Tablo 2). Yine tedavi ncesi klinik, fonksiyonel (VAS, SWM, S2NA, KG, TG, SEFT, SS, FDS, HAQ) ve EMGye ait takip parametrelerinin (duyu latans (DL), motor latans (ML) ve motor amplitd (MA)) gruplar aras karlatrlmasnda anlaml fark yoktu (Tablo 3). Tedavi ncesi ve tedavi sonras klinik ve fonksiyonel takip parametrelerinin (VAS, SWM, S2NA, KG, TG, SEFT, SS, FDS, HAQ) grup ii karlatrlmasnda sadece H2NAnn fizik tedavi grubunda deimedii, dier tm parametrelerin 3 tedavi grubunda da anlaml olarak dzeldii izlendi (Tablo 4). Yine tedavi ncesi ve sonras EMG parametreleri grup ii karlatrldnda; DL, ML ve MA enjeksiyon grubunda anlaml dzelme gsterirken atel ve fizik tedavi grubunda anlaml dzelme izlenmemitir (Tablo 5). Her 3 tedavi grubunu karlatrmak amacyla dzelme oranTablo 1: Olgularn demografik zelliklerinin dalm.

n Meslek Diyabet Tipi Ev hanm Memur I II Diyabet sresi (yl) VK (gr/cm2) Semptom sresi (yl) 34 1 9 26 Ort. 6,57 31,10 3,18

% 97,1 2,9 25,7 74,3 SD 6,85 4,36 2,80

Enjeksiyon Ya (yl) VK (kg/m ) Diyabet Sresi (yl) KTS semptom sresi (yl)
2

Atel 55,367,63 29,915,17 9,506,51 4,613,39

Fizik Tedavi 53,8611,52 30,292,76 5,465,58 2,872,34

Kruskal Wallis 0,924 1,534 3,082 6,129

p 0,630 0,464 0,214 0,074

51,539,64 32,224,28 7,178,99 2,302,07

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60

Tapnar ve ark. Diabetik Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

57

lar karlatrldnda ise sadece H2NA testi atel grubunda fizik tedavi grubuna gre anlaml olarak dzelme gstermiti. Dier tm klinik ve EMG parametreleri dzelme farklar asndan karlatrldnda anlaml fark bulunmad (Tablo 6).

Tartma
KTS hem genel poplasyonda, hem de diabetik hasta grubunda en sk grlen tuzak nropatisidir. Diabetik hastalarda, polinropati ve dier tuzak nropatiler gibi ek nropatilerin sk grlmesi nedeniyle, tedavi seimi ve sonular diabetik olmayan hastalara gre farkllklar gsterebilmekte ve tedavi plannda karkla neden olabilmektedir. Bu almada diabetik olup st ekstremitede sadece KTS saptanan homojen bir grupta alarak 3 ayr konservatif tedavi ynteminin etkinliini aratrmay planladk. almamzn 2 nemli bulgusu olan DM sresi ile KTS arasndaki ilikisizlik ve kadn cinsiyet basknl Comi (24) ve Nasn (14) almalarnda da vurgulanan zelliklerdir. Bizim hasta grubumuz bata planlanmamasna ramen kadn hastalardan oluuyordu. Aslnda fizik muayenede KTSyi dndren bulgular olan erkek diabet hastalarna da (EMG yaplan 66 olgudan 4) elektrofizyolojik alma yaplm olmakla birlikte bu olgularn hibirinde EMG bulgular KTSyi dorulamamt. KTSnin konservatif tedavisinde kullanlan yntemler gzden geirildiinde atelleme, fizik tedavi, atelleme ve enjeksiyon tedavisinin n planda olduu izlenmektedir. Hafif ve orta dereceli KTSnin tedavisinde USnin etkinliinin deerlendirildii randomize, ift kr, sham kontroll almada; 6 aya kadar olan takiplerde aktif tedavinin ar, klinik ve EMG parametrelerinde anlaml iyilemeye neden olduunu bildirilmitir (25). zta ve ark. (26)nn yapm olduu plasebo kontroll, tek kr, prospektif almada; plasebo US ile farkl 2 doz US uygulamas 20 gnlk takiple irdelenmitir. EMG, VAS, parestezi skorlamas asndan tm gruplarda tedavi sonrasnda klinik parametrelerde istatiksel olarak anlaml iyileme olduunu ve semptom iddetindeki azalma ve EMG asndan gruplar arasnda farkllk olmad-

n, sadece aktif tedavi uygulanan iki grupta istatistiksel olarak anlaml olmayan motor ileti hz azalmas ve motor distal latansta artma olduunu saptamlardr. Yazarlar KTSde US tedavisinin semptomatik iyileme salamada plasebo USye gre belirgin bir stnlk tamad, bunda da motor sinir zerine olan negatif etkisinin rol olabilecei ve plasebo USnin lokal masaj etkisi ile ary azaltabilecei sonucuna varmlardr. Bizim almamzda US ile birlikte TENS tedavisi uygulanan FT grubunda klinik ve fonksiyonel parametrelerde anlaml iyilemeler olmu, ancak EMG parametrelerinde bu anlamllk saptanmamtr. Daha nceden yaplm olan almalarda periferik sinire 0,5-2 Watt/cm2 US uygulamann termal etkisiye bal olarak ileti hznda bir artmaya neden olabilecei belirtilmitir. Isdaki artma ile sinir ileti hzndaki artma arasndaki paralel iliki zellikle duyusal sinir liflerinde daha belirgin olduu, ancak bu etkinin geici olduu bildirilmitir. almalar tedavi sonunda sinir ileti hznn genellikle snn normale dnmesi ile birlikte eski deerine dnd saptanmtr (26,27). Kruger ve ark. (28) ntral al bilek atelinin etkinliini deerlendirmek iin 105 KTSli olguda yaptklar almada olgularn %67inde semptomlarda ve duyusal latanslarda dzelme olduunu bildirmilerdir. Ayrca yazarlar yapsal olarak sinirde hasar olmayanlarda tedaviye yantn daha iyi olduu da saptanmtr. Manente ve ark. (29) bilei ntral pozisyonda tutan gece atelini 4 hafta kullandklar randomize, kontroll almada ateli kullananlarda BKTSAya gre iyileme olduunu, elektrofizyolojik lmlerde hem tedavi hem de kontrol grubunda anlaml bir deiiklik olmamakla birlikte tedavi alan grupta genel olarak nrofizyolojik snflamann daha hafif snflara kaydn saptamlardr. Biz de almamzda ntral pozisyonlu gece ateli tedavisi uygulam olduumuz grupta klinik ve fonksiyonel deerlendirme parametrelerinde anlaml iyileme tespit etmi olmamza ramen EMG parametrelerinde anlaml dzelmeler saptayamadk. Bunun nedeni Kruger ve ark.nn (28) belirttii diabetik hastalarda sinirdeki yapsal hasardan kaynaklanyor olabilir. Diabetiklerde KTS oluumunda yer alan patogenetik faktrlerin metabolik ve vaskler ne-

Tablo 3. Tedavi ncesi klinik, fonksiyonel ve EMG parametrelerinin karlatrlmas.

Enjeksiyon VAS SWM S2NA H2NA KG (kg) TG (kg) SEFT SS FDS HAQ DL ML MA 2,673,25 11,941,35 4,061,39 3,280,83 20,253,52 5,891,09 75,723,85 2,240,64 2,010,69 0,600,4 3,670,67 5,581,45 6,961,96

Atel 1,221,77 11,222,05 4,721,45 3,781,35 19,784,73 5,491,58 76,003,58 2,600,8 2,170,83 0,890,49 3,420,94 5,361,59 6,342,55

Fizik Tedavi 2,673,22 11,331,78 4,220,81 3,000,69 18,833,56 5,261,22 76,781,66 2,170,77 1,860,68 0,530,36 3,450,44 4,960,72 6,912,76

Kruskal Wallis 1,93 0,84 3,33 4,11 1,14 1,74 0,11 2,46 1,36 5,15 1,77 1,35 0,261

p 0,38 0,656 0,189 0,127 0,565 0,417 0,945 0,291 0,505 0,075 0,412 0,511 0,877

VAS (vizel analog skala), SWM (Semmes Weinstein Monofilament testi), S2NA (sabit 2 nokta ayrm testi), H2NA (hareketli 2 nokta ayrm testi), KG (Kavrama gc), TG (l tutma gc), SEFT (Sollerman El Fonksiyon Testi), SS (Semptom iddet skalas), FDS (fonksiyonel durum skalas), HAQ (Health Assessment Questionnaire), DL (duysal latans), ML (motor latans), MA (motor amplitd).

58

Tapnar ve ark. Diabetik Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60

Tablo 4. Klinik ve fonksiyonel deerlendirme parametrelerinin tedavi ncesi ve tedavi sonras grup ii karlatrlmas.

Enjeksiyon VAS z p SWM t p S2NA z p H2NA z p KG(kg) t p TG(kg) T TS t p SEFT z p SS t p FDS t p HAQ t p T TS 4,035 T TS T TS T TS T TS T TS T TS T TS T TS 2,673,25 0,060,24 -2,677 0,01 11,941,35 12,671,41 -2,588 0,01 4,061,39 3,221,00 2,724 0,01 3,280,83 2,670,84 -2,810 0,01 20,253,52 22,113,34 -6,277 0,001 5,891,09 6,381,07 -4,862 0,001 75,723,85 76,892,76 -2,552 0,01 2,240,64 1,420,53 6,607 0,001 2,010,69 1,410,5 6,225 0,001 0,600,4 0,420,34 3,047 0,001

Atel 1,221,77 0,501,20 -2,232 0,05 11,222,05 12,111,57 -2,558 0,01 4,721,45 4,001,24 -3,207 0,001 3,781,35 2,830,51 -3,025 0,01 19,784,73 21,653,73 -2,460 0,05 5,491,58 6,001,46 -4,683 0,001 76,003,58 77,222,51 -2,716 0,01 2,600,8 1,500,38 6,028 0,001 2,170,83 1,580,54 4,635 0,001 0,890,49 0,660,41 1,791 0,01

Fizik Tedavi 2,673,22 1,172,01 -2,530 0,01 11,331,78 12,391,14 -2,539 0,01 4,220,81 3,220,43 -3,307 0,001 3,000,69 2,780,55 -1,633 0,102 18,833,56 21,193,51 -5,626 0,001 5,261,22 5,901,35 -6,17 0,001 76,781,66 77,611,50 -2,762 0,01 2,170,77 1,530,57 4,999 0,001 1,860,68 1,470,44 3,301 0,01 0,530,36 0,430,4 0,05

denlere bal olduu dnlmektedir. Metabolik hipoteze gre; hiperglisemik ortamda sorbitol metabolizmas aktiflenir, hcre iinde sorbitol ve fruktoz birikir. Sonuta hcre ii osmolarite artar ve hcre iine su girer. Schwann hcrelerinde ime, anoksi ve demiyelinizasyon meydana gelir. Vaskler hipoteze gre ise; hiperglisemi ile ilikili metabolik deiiklikler dokuda ve mikrovaskler yapda farkllk oluturmakta ve sinir liflerinde iskemik patolojik deiiklikler olmaktadr (30). Atel tedavisi temel olarak karpal tnel iindeki artm olan basnc en aza indirerek yksek basnca bal olarak gelien nronal iskemiyi ortadan kaldrmaktadr. Bu da semptomlarda azalma olutursa bile elektrofizyolojik deiiklik oluturmaya yetmiyor olabilir. Lokal steroid uygulamasna ilikin de pek ok alma bulunTablo 5. EMG parametrelerinin tedavi ncesi ve tedavi sonras grup ii karlatrlmas.

Enjeksiyon DL t p ML t p MA TS t p T T TS T TS 3,670,67 3,220,59 2,688 0,01 5,581,45 4,890,87 2,375 0,05 6,961,96 7,872,01 -2,893 0,01

Atel 3,420,94 3,200,57 0,963 0,356 5,361,59 5,181,37 0,948 0,345 6,342,55 6,012,29 -1,000 0,331

Fizik Tedavi 3,450,44 3,190,86 1,053 0,310 4,960,72 4,730,91 1,141 0,270 6,912,76 7,612,73 -1,269 0,222

DL (duysal latans), ML (motor latans), MA (motor amplitd), T (tedavi ncesi), TS (tedavi sonras)

Tablo 6: Tedavi gruplarnn dzelme farklarnn karlatrlmas.

Enjeksiyon VAS SWM S2NA H2NA KG TG SEFT SS FDS HAQ DL ML MA 26,132 6,4810,2 -17,819,1 0,610,69 9,908,71 8,808,18 1,632,27 -27,517,3 -10,716,0 15,022,9

Atel 7,211,7 9,9313,7 -14,213,1 0,941,05 14,533,7 12,517,5 1,702,93 -22,219,2 -1,1728,8 -2,218,3

Fizik Tedavi 15,019,4 12,324,2 -21,415,8 0,220,55 13,012,6 12,218,9 1,091,21 -26,819,6 -16,620,2 -18,255,5 -6,225,6 -3,916,6 18,339,3

MW 2,922 1,916 6,018 3,175 1,299 0,120 3,332

p 0,232 0,384 0,05 0,204 0,522 0,942 0,189

0,239 0,887

-34,418,0 -38,419,6 -37,040,2 -18,655,5 -9,7414,6 0,3525,0

2,564 0,277 0,256 0,880 3,802 5,142 0,149 0,076 0,898 0,638

VAS (vizel analog skala), SWM (Semmes Weinstein Monofilament testi), S2NA (sabit 2 nokta ayrm testi), H2NA (hareketli 2 nokta ayrm testi), KG (Kavrama gc),TG (l tutma gc), SEFT (Sollerman El Fonksiyon Testi), SS (Semptom iddet skalas), FDS (fonksiyonel durum skalas), HAQ (Health Assessment Questionnaire).

VAS: vizel analog skala, SWM: Semmes Weinstein Monofilament testi, S2NA: sabit 2 nokta ayrm testi, H2NA: hareketli 2 nokta ayrm testi, KG: Kavrama gc, TG: l tutma gc, SEFT: Sollerman El Fonksiyon Testi, SS: Semptom iddet skalas, FDS: fonksiyonel durum skalas, HAQ: Health Assessment Questionnaire, DL: duysal latans, ML: motor latans, MA: motor amplitd.

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60

Tapnar ve ark. Diabetik Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

59

maktadr. Grsoy ve ark. (31)nn lokal steroid enjeksiyonunun semptomlara ve elektrofizyolojik bulgulara etkisini inceleyen almalarnda 26 idiopatik KTSli olguda 45 gnlk takip sonunda ar, parestezi, sabah katl ve elektrofizyolojik deerlendirmelerde iyilemelere neden olduu saptanmtr. Giannini ve ark. (32)nn yine idiopatik KTSli olgularda lokal steroid enjeksiyonunu elektrofizyolojik olarak ve semptomatik olarak deerlendirdikleri almalarnda, 45. gn deerlendirmesinde semptomlarda tam ve ksmi iyileme orann %90, 6. ay deerlendirmesinde semptomlarda tam dzelme orann %35, ksmi iyileme orann %58, hi iyilememe orann %7 bulmutur. 6. aydaki elektrofizyolojik almalarda ise duysal sinir ileti almalarnda olumlu deiiklikler izlemilerdir. eliker ve ark. (33) gece taklan ntral bilek ateli ile birlikte 120 mg/gn asemetazin tedavisini lokal kortikosteroid enjeksiyonu ile karlatrdklar bir almada 8 haftalk takip sonunda klinik (SS, VAS, tinel, phalen testi) ve elektrofizyolojik deerlendirme yapmlar; bizim almamza benzer ekilde hem klinik parametrelerde hem de EMG parametrelerinde anlaml dzelmeler olduunu ve gruplar arasnda iyileme asndan bir farkllk olmadn saptamlardr. Daha uzun sreli almalara bakldnda; Dammers ve ark.nn (34) yapm olduu randomize, ift kr, plasebo kontroll almada tedavi sonras 1. ayda kontrol grubundaki hastalarn %20sinde, steroid enjeksiyonu yaplan gruptaki hastalarn ise %77sinde iyileme olduunu, erken dnemde iyileme olan olgularn 1 yl sonra tekrar tedaviye ihtiya duyma orannn steroid enjeksiyonu yaplm olanlarda kontrol grubundakilere oranla daha dk olduunu saptamlar ve yaynlarda belirtildiinin aksine tek doz steroid enjeksiyonu tedavisinin uzun sreli etkisinin yeterli olduunu savunmulardr. Girlanda ve ark. (35) idiopatik KTSde lokal steroid tedavisinin ksa ve uzun sreli etkinliini deerlendirdikleri bir almada erken dnemde etkinliinin ok iyi olduunu, ancak 6 ay sonra olgularn yaklak %50sinde, 18 ay sonra ise yaklak %90nda klinik ve elektrofizyolojik olarak tekrar bozulmann olduunu saptamlar ve KTSde lokal steroid tedavisinin uzun sreli etkinliinin yetersiz olduu sonucuna varmlardr. Kortikosteroid enjeksiyonu ile EMG parametrelerindeki iyileme KTS patogenezi ve steroidlerin etki mekanizmas ile ilikili olabilir. KTS patogenezinde kronik iskemiye bal deiiklikler (epinral dem ve fibrozis oluumu), diabetik KTSde hipergliseminin yaratt metabolik olaylar sonucunda vazo nervorumlarda ve Schwann hcrelerinde sv birikimi temel rol oynamaktadr. Kortikosteroidler de antienflamatuar etkileri ile sinovyal kalnlamay ve demi, kollajen sentez inhibisyonu ile fibrz doku oluumunu azaltmaktadrlar (32,36-38). Ayrca lokal olarak enjekte edilen metilprednisolonun lipolitik aktivite yoluyla da dokudaki demde azalma oluturduu da bildirilmitir (7). Kortikosteroidlerden kaynaklanabilecek yan etkiler, kullanmlarn kstlayc bir faktr olabilir. Steroid enjeksiyonu planlanan hastalar hiperglisemi, hipertansiyon, tendon rptr riski asndan bilgilendirilmeli ve tedavisini dzenli olarak uygulayan, kan ekeri dzeyleri stabil seyretmekte olan, onay alnm hastalarda enjeksiyon yaplmaldr. Bizim hastalarmzdan sadece birinde oral antidiabetik ila dozunu arttrmay gerektirecek derecede kan ekeri dzeyi art dnda steroide bal yan etki grlmemitir. almamzda birincil ama olarak diabetik KTSde farkl konservatif tedavi ynteminin etkinlik asndan birbiri ile karlatrlmas hedeflenmiti. Bu alma KTSde etyolojik faktrn uygulanan tedaviye yant etkileyip etkilemedii ve hangi tedavi ynteminin hangi etyolojili KTSde ncelikle tercih edilmesi gerek-

tii sorusuna tam olarak yant verememektedir. Tartmamzda da bu sorunun yantn verememekteyiz. nk diabetik ve non-diabetik KTSli hastalarn cerrahi tedavilerinin sonular (12,15) literatrde irdelenmekle beraber konservatif tedavi sonular ile ilgili veri bulunmamakta, yaplan almalar idiopatik KTSli hastalar iermektedir. Klinik olarak kullanlan deerlendirme parametrelerinin hemen hepsinde her tedavi grubunda da anlaml iyileme olmas ve yine tm klinik parametreler ve elektrofizyolojik paremetrelerde tedavi ncesi ve sonras arasndaki deiim oran asndan gruplar arasnda anlaml bir farkllk tespit edilmemi olmas diabetik KTSnin konservatif tedavisinde her tedavi ynteminin de kullanlabileceini dndrmekle beraber; duyusal ve motor latans ve motor amplittte de belirgin iyileme yapm olmas, ucuz olmas, hastann tedavi srecinin atelde olduu gibi uzun srmemesi, yine atelde olduu gibi gnlk ilerini yapmada zorluk karmamas, fizik tedavide olduu gibi tedavi iin hastaneye gelip gitmesini gerektirmemesi ve iyi seilmi hastalar olduunda yan etki riskinin yksek olmamas gz nne alndnda kortikosteroid enjeksiyonu ncelikli olarak tercih edilebilir bir tedavi yntemi olabilir.

Kaynaklar
1. enel K. El ve El Bilei Ars. Beyazova M, Gke-Kutsal Y (editr). Fiziksel Tp ve Rehabilitasyon. Ankara: Gne Kitabevi; 2000. s. 1455-64. 2. Thomas MA, Felsenthal G, Fast A, Young M. Peripheral Neuropathy. DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE (editors). Physical Medicine and Rehabilitation, 4th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. p. 895-911. 3. Hayes EP, Carney K, Wolf J, Smith JM, Akelman E. Carpal Tunnel Syndrome. Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL (editors). Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. 5th edition. St. Louis: CV Mosby; 2002. p. 643-59. 4. Nadler SF, Schuler S, Nadler JS. Cumulative Trauma Disorders. DeLisa JA, Gans BM, Walsh NE (editors). Physical Medicine and Rehabilitation. 4th edition. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. p. 615-30. 5. Hunter JM, Davlin LB, Fedus LM. Major Neuropathies of the Upper Extremity: The Median Nerve. Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL (editors). Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity. 5th edition. St. Louis: CV Mosby; 2002. p. 905-16. 6. Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R, Ornstein E, Ranstam J, Rosen I. Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999;282:153-8. 7. Satman I, Yilmaz T, Sengul A, Salman S. Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the turkish diabetes epidemiology study (TURDEP). Diabetes Care 2002;25:1551-6. 8. Mondelli M, Aprile I, Balerini M, Ginanneschi F, Reale F, Romano C, et al. Sex differences in carpal tunnel syndrome: comparison of surgical and non-surgical population. Eur J Neurol 2005;12:976-83. 9. Manente G, Torrieri F, Pineto F, Uncini A. A relief maneuver in carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 1999;22:1587-9. 10. Blumenthal S, Herskovitz S, Verghese J. Carpal tunnel syndrome in older adults. Muscle Nerve 2006;34:78-83. 11. Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome: pathophysiology and clinical neurophysiology. Clinical Neurophysiol 2002;113:1373-81. 12. Ozkul Y, Sabuncu T, Kocabey Y, Nazligul Y. Outcomes of carpal tunnel release in diabetic and non-diabetic patients. Acta Neurol Scand 2002;106:168-72. 13. Chammas M, Bousquet P, Renard E, Poirier JL, Jaffiol C, Allieu Y. Dupuytrens disease, carpal tunnel syndrome, trigger finger, and diabetes mellitus. J Hand Surg 1995;20:109-14. 14. Nas K, Gr A, evik R, Erdoan F, Sara AJ, Altnda , Kln , Karako M. Tip 2 diabetes mellitus ile birlikte grlen romatizmal hastalklar. Ege Fiz Tp Reh Derg 2001;7:83-90. 15. Mondelli M, Padua L, Reale F, Signorini AM, Romano C. Outcome of surgical release among diabetics with carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:7-13.

60

Tapnar ve ark. Diabetik Karpal Tnel Sendromunda Tedavi

Trk Fiz Tp Rehab Derg 2007;53:54-60 Turk J Phys Med Rehab 2007;53:54-60

16. Rosen B, Lundborg G. A model instrument for the documentation of outcome after nerve repair. J Hand Surg 2000;25:535-43. 17. Aulicino PL. Clinical Examination of the Hand. Mackin EJ, Callahan AD, Skirven TM, Schneider LH, Osterman AL (editors). Rehabilitation of the Hand and Upper Extremity, 5th edition. St. Louis: CV Mosby; 2002. p. 120-42. 18. Mathiowetz V, Kashman N, Volland G, Weber K. Grip and pinch strength: normative data for adults. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:69-74. 19. Limaye V, Frankham A, Disney A, Pile K. Evaluation of hand function in patients undergoing long term haemodialysis. Ann Rheum Dis 2001;60:278-80. 20. Lewin DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, et al. A self administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome. JBJS 1993;75(11):1585-92. 21. Senerdem N, Gl A, Konice M, Aral O, Ocal l, Inanc M, et al. The use of two different health assessment questionnaires in Turkish rheumatoid population and assessment of associations with disability. Clin Rheumatol 1999;18:33-7. 22. Ofluolu D. Sinir iletim almalar. Akyz G, editr. Elektrodiagnoz. Ankara: Gne Kitapevi; 2003. p. 63-84. 23. Stevens JC. AAEM minimonograph #26: the electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome. Muscle and Nerve 1997;20:1477-86. 24. Comi G, Lozza L, Galardi G, Ghilardi MF. Presence of carpal tunnel syndrome in diabetics: effect of age, sex, diabetes duration and polyneuropathy. Acta Diabetol Lat 1985;22:259-62. 25. Ebenbichler GR, Resch KL, Nicolakis P, Wiesinger GF, Uhl F, Ghanem AH, et al. Ultrasound treatment for treating the carpal tunnel syndrome: randomized sham controlled trial. BMJ 1998;316:731-5. 26. Oztas O, Turan B, Bora I, Karakaya MK. Ultrasound therapy effect in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1540-4. 27. Kramer JF.Ultrasound: evaluation of its mechanical and thermal effects. Arch Phys Med Rehabil 1984;65:223-7.

28. Kruger VL, Kraft GH, Deitz JC, Ameis A, Polissar L. Carpal tunnel syndrome: objective measures and splint use. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:517-20. 29. Manente G, Torrieri F, Di Blasio F, Staniscia T, Romano F, Uncini A. An innovative hand brace for carpal tunnel syndrome: a randomized controlled trial. Muscle Nerve 2001;24:1020-5. 30. Tarsy D, Freeman R. The nervous system and diabetes. Kahn CR, Weir GC (editors). Joslins Diabetes Mellitus. Boston: Lippincott Williams; 1994.p .794-816. 31. Grsoy S, Ylmaz M, Madenci E, Neyal M. Karpal tnel sendromunda lokal steroid uygulamasnn semptomlara ve elektrofizyolojik bulgulara etkisi. Ege Fiz Tp Reh Derg 2001;7(1-2):15-9. 32. Giannini F, Passero S, Cioni R, Paradiso C, Battistini N, Giordano N et al. Electrophysiologic evaluation of local steroid injection in carpal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 1991;72:738-42. 33. Celiker R, Arslan S, Inanici F. Corticosteroid injection vs nonsteroidal antiinflammatory drug and splinting in carpal tunnel syndrome. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:182-6. 34. Dammers JW, Veering MM, Vermeulen M. Injection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: randomized double blind trial. BMJ 1999;319:884-6. 35. Girlanda P, Dattola R, Venuto C, Mangiapane R, Nicolosi C, Messina C. Local steroid treatment in idiopathic carpal tunnel syndrome: short-and long-term efficacy. J Neurol 1993;240:187-90. 36. Kulick RG. Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1996;27:345-54. 37. Szabo RM, Slater RR. The value of diagnostic testing in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1999;24:704-14. 38. Kayaalp O. Tbbi Farmakoloji (Kortikosteroidler, Kortikosteroid Antagonistleri ve ACTH). 6. bask. Ankara: Hacettepe-Ta Yaynevi; 1993. s. 2566-625.