Comisia de Cardiologie

I N S UF I C I E N } A C A R D I A C |
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . Dr. Cri s t o d o re s c u R a d u ( T i m i [ o a ra ) , P ro f . Dr. A p e t re i E d u a rd ( B u c u re [ t i ) P ro f . Dr. B ru c k n e r l o a n ( B u c u re [t i ) , P ro f . Dr. C m p e a n u A l e x a n d ru ( B u c u re [t i ) Co n f . Dr. Da t c u Mi h a i ( l a [i ) , P ro f . Dr. G h e ra si m Le o n i d a ( B u c u re [t i ) Co n f . Dr. Ma c a ri e Ce z a r ( B u c u re [t i ) , P ro f . Dr. Ol i n i c N o u r ( Cl u j ) S e c re t a ri d e re d a c ] i e : Dr. D\ r\ b a n ] i u Da n , Dr. Li g h e z a n Da n i e l

Prescurtri
A II IC NYHA SEC VS FE AV TA FA BPCO D-S IECA I iv K D CPD FG WPW IMA RAA HVS CMDI angiotensina II insuficien cardiac New York Heart Association Societatea European de Cardiologie ventricul stng fracie de ejecie atrioventricular tensiune arterial fibrilaie atrial bronhopneumopatie cronic obstructiv dreapta-stnga inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I intravenos potasiu dispnee concentraia plasmatic a digoxinei filtrare glomerular Wolff Parkinson White infarct miocardic acut renin-angiotensin-aldosteron hipertrofie ventricular stng cardiomiopatie dilatativ idiopatic

INTRODUCERE
Insuficiena cardiac (IC) constituie o problem major de sntate public deoarece: 1

1. Are prevalen mare, estimat la 0,2-0,5% din populaia general, la 1% din populaia ntre 50 i 59 de ani i la 10% la populaia peste 80 de ani. n Romnia unele sondaje estimeaz existena a 100000-200000 pacieni cu IC. Spre deosebire de scderea prevalenei altor boli cardiovasculare, prevalena IC este n cretere n toat lumea. 2. IC are prognostic rezervat reducnd perspectiva supravieuirii, alternd calitatea vieii, producnd invaliditate i fiind asociat cu morbiditate crescut. Mortalitatea global este de 10% n primul an i de 50% la 5 ani. 3. IC necesit spitalizri frecvente pentru agravri, rezultnd costuri foarte mari i consum de resurse. Ca urmare, IC este considerat cea mai costisitoare condiie cardiovascular n Romnia. Pe de alt parte este dovedit, inclusiv n Romnia, c numrul de spitalizri/pacient pe 1 an i durata spitalizrilor sunt invers proporionale cu calitatea asistenei acordat n ambulator. La tratament necorespunztor media excesului de spitalizri/ 1 pacient/1 an i a duratei de spitalizare este de 1,5-2 i respectiv 4 zile. 4. Progresele recente n terapia IC i utilizarea judicioas a mijloacelor actuale de tratament permite ameliorarea simptomelor i a calitii vieii, stabilizare clinic de durat cu reducerea spitalizrilor i prelungirea supravieuirii. Aplicarea pe scar larg a mijloacelor moderne de tratament este ns mult sub posibiliti. Din acest motiv, este de ateptat ca nsuirea de ctre practicieni a metodelor actuale de diagnostic i de tratament n IC va permite ameliorarea la scar naional a indicilor de morbiditate i de mortalitate legai de IC. Realizarea acestor obiective constituie scopul acestui ghid. Recomandrile legate de diagnosticul i tratamentul IC prezentate n acest material nu prezint doar opinia autorilor, ci se bazeaz pe conceptul actual al medicinei bazate pe evidene tiinifice ferme. Conform acestui concept procedurile de diagnostic i de tratament n IC au fost clasificate n 3 clase de indicaii (modificat dup AHA/ACC, 1995): Clasa I: Condiii n care exist evidene certe c indicaia diagnostic sau terapeutic este util sau, respectiv, eficient. Procedura este n mod obinuit indicat i ntotdeauna acceptabil. Clasa II: Condiii n care exist nc discuii/divergene de opinii asupra utilitii sau eficienei procedurii, dar ea este n general acceptat. Clasa III: Condiii n care exist evidene tiinifice ferme c o procedur diagnostic sau terapeutic este inutil sau ineficient, iar n anumite condiii poate fi chiar duntoare.

DEFINIIA INSUFICIENEI CARDIACE

Societatea European de Cardiologie propune o definiie clinic simpl, uor de aplicat n practic i care include de fapt i criteriile de diagnostic. Astfel IC este un sindrom clinic definit prin 2 criterii obligatorii: 1. Existena simptomelor de IC la repaus sau la efort i 2. Prezena disfunciei VS la repaus care trebuie 2

documentat prin metode obiective. Un al 3-lea criteriu neobligator i care poate fi utilizat doar cnd diagnosticul rmne nesigur sau cnd criteriul 2 este inaccesibil, este rspunsul favorabil al simptomelor la tratamentul IC (tabelul I). n ultimii ani se subliniaz c faptul c sindromul de insuficien cardiac reprezint o tulburare complex cu evoluie progresiv, n care, n afara deteriorrii structurii i funciei cardiace, joac un rol activarea neurohormonal endogen. Tabelul I. Definiia i criteriile de diagnostic ale IC (modificate dup 35) Criterii obligatorii 1. Simptome de IC (la repaus sau la efort) 2. Disfunce cardiac la repaus obiectivat prin una din urmtoarele metode: - Ecocardiografie - Cardiomegalie pe radiografia toracic - Ventriculografie izotopic Criteriu neobligator Rspuns favorabil la tratamentul IC (criteriu util cnd diagnosticul de IC este nesigur sau cnd criteriul 2 nu este accesibil)

CLASIFICAREA I TERMINOLOGIA UTILIZAT N IC

1) IC acut i cronic. Termenul de IC acut se refer la 2 condiii distincte: edemul pulmonar acut i ocul cardiogen. Ele pot apare ca prim manifestare a unei cardiopatii sau survin n evoluia unei IC cronice, dar modul lor de prezentare i tratamentul sunt diferite de IC cronic. Din acest motiv SEC propune ca aceste manifestri s fie definite ca atare, iar problematica lor nu este inclus n acest ndreptar. 2) IC congestiv este de fapt IC cronic ntlnit de practicieni. Dei acest termen este nc larg folosit, el nu mai este recomandat deoarece la muli pacieni cu IC chiar sever, semnele de congestie pot lipsi datorit tratamentului diuretic (IC uscat). 3) IC stng, dreapt sau global sunt termeni care se refer la predominana semnelor de congestie pulmonar, sistemic sau a ambelor. Dei aceti termeni sunt folosii curent n limbajul clinic, nu se poate stabili exact care parte a inimii este mai afectat, motiv pentru care utilitatea acestor termeni este discutabil. 4) IC anterograd i retrograd sunt termeni care se refer la predominana simptomelor produse de debitul cardiac sczut (IC anterograd) sau de congestie (retrograd). Dei utilizai nc n limbajul clinic, aceti termeni nu mai sunt utilizai n diagnosticul IC. 3

5) IC sistolic i diastolic. Prin IC sistolic se nelege IC produs de disfuncia sistolic a VS. IC diastolic este condiia caracterizat prin simptome de IC, disfuncie diastolic documentat cu ajutorul ecocardiografiei-Doppler sau prin ventriculografie izotopic i FEVS normal (peste 40%). IC diastolic este denumit ca atare, iar recunoaterea ei este important deoarece are tratament diferit. Rezult c pentru practic terminologia recomandat este de insuficien cardiac sau mai bine insuficien cardiac cronic. Acest termen corespunde IC congestive sistolice, definit dup criteriile menionate mai sus. 6) Disfuncia sistolic asimptomatic este un termen mai nou, dar care are importan practic mare. Aceast condiie este definit prin prezena a 3 criterii: 1. existena unei cardiopatii; 2. FEVS sub 40% i 3. absena simptomelor de IC. Ea este ntlnit n dou circumstane: - la pacieni cu cardiopatii cunoscute dar fr simptome de IC; instituirea tratamentului cu IECA l, mai ales n cardiopatia ischemic, poate preveni sau ntrzia apariia IC (clasa de eviden II). - la pacieni care au prezentat IC dar la care simptomele au disprut sub tratament cu toat meninerea disfunciei VS.

DIAGNOSTICUL INSUFICIENEI CARDIACE

Diagnosticul trebuie s stabileasc existena IC, severitatea ei, identificarea factorilor agravani reversibili i cardiopatia de fond. Diagnosticul IC se stabilete cu ajutorul criteriilor prezentate n tabelul II. 1. Simptomele i semnele de IC sunt necesare pentru diagnostic, dar au valoare doar de suspiciune. Ele au caracter subiectiv i exist diferene mari ntre examinatori n recunoaterea i interpretarea lor. Condiiile alternative care pot produce simptome i semne similare trebuie excluse (tabelul II), iar pacientul trebuie s aib o cardiopatie evident. Simptomele de IC necesare pentru diagnostic sunt: - Dispneea cu formele ei (de efort, de decubit, dispneea paroxistic) este cel mai frecvent simptom. Trebuie avut ns n vedere c dispneea este adesea de cauz necardiac (tabelul II). n prezena semnelor specifice, absena dispneei nu exclude existena IC. Dispneea paroxistic nocturn este extrem de sugestiv pentru IC. - Oboseala (fatigabilitatea) i slbiciunea muscular la activitate fizic apar n forme mai avansate de IC. Acest simptom nu apare ca prim manifestare a IC i n absena dispneei trebuie cutate alte cauze. - Durerea n hipocondrul drept i epigastru asociat adesea cu greuri i vrsturi este produs de congestia hepatic i visceral. Aceste simptome de regul nu domin tabloul clinic. Excepie fac condiiile n care congestia venoas sistemic se instaleaz brusc: debutul FA rapide, flutter atrial, embolie pulmonar. 4

Tabelul II. Valoarea diagnostic a simptomelor i semnelor de IC (modificat dup 35)

Sensibili- Specifici- Alte cauze tate* tate** (de exclus) Simptome Observaii
l necesare pentru l argument contra IC n

diagnostic absen

l Dispneea

mare

mic

l Oboseala (fatigabilitate)

mare

f. mic

b. pulmonare anemii supragreutate decondiionare Numeroase

l l l l

l apare mai tardiv l nu e acceptat ca simp-

l Dispepsie i dureri n hipocondrul drept Semne

mic

mic

Numeroase

tom de IC n absena dispneei l simptom dominant n IC drepte acute

l pledeaz pentru IC l n absen ridic dubii

asupra existenei IC

l Zgomot 3

mic

mare

l zg. 3 fiziologic l regurgitare

mitral mare

l oc apexian

deplasat lateral l Raluri bazale l Distensia jugularelor

mic mic mic

mare mic mare

l b. pulmonare l b. pericardice l hipertensiune l sindrom

pulmonar

l Edeme

mare

mic

l Hepatomegalie

mic

mic

mediastinal l insuficien l cauza cea mai frecvent venoas cronic de supradiagnostic l hipoproteinemii de IC l antagoniti de calciu l hepatopatii diverse

* Sensibilitate: procentul din pacienii cu un simptom, semn sau test sugestiv pentru o boal, din totalul (100%) pacienilor cu boala respectiv (adevrai pozitivi). ** Specificitate: procentul de subieci care nu au boala i nici simptome, semne sau teste sugestive pentru boala respectiv (adevrai negativi). Subiecii fals pozitivi au simptome, semne sau teste pozitive n absena bolii.

- Edemele, mai ales vesperale au valoare de simptom cnd sunt intermitente; n absena dispneei, cauza lor este de regul necardiac. Semnele de IC care susin diagnosticul sunt: - Zgomotul 3 sau galopul ventricular protodiastolic se aude izolat sau asociat cu zgomotul 4, constituind galopul de sumaie. Zgomotul 3 este foarte specific pentru disfuncia sistolic de VS n cardiopatia ischemic, hipertensiv i n cardiomiopatia dilatativ. n regurgitri mitrale importante, sarcin, sindroame hiperkinetice i la subieci sub 25 ani (la care zgomotul 3 este fiziologic), semnificaia acestui semn este diferit. - Cardiomegalia este greu de evideniat clinic. Metoda cea mai simpl este evidenierea ocului apexian deplasat n afara liniei medioclaviculare stngi, mai ales dac este cobort n spaiul intercostal VI. Sensibilitatea acestui semn este ns redus. - Ralurile bronhoalveolare bazale au valoare la pacienii cu o cardiopatie stng i cu dispnee. Sensibilitatea ralurilor este redus, ea fiind sub 40% la fel ca i specificitatea, ralurile fiind produse frecvent de alte cauze (tabelul II). - Distensia venelor jugulare cu trunchiul la 45 semnific hipertensiune venoas sistemic. Acest semn este foarte specific, dar are o sensibilitate sub 50%. - Edemele membrelor inferioare sunt frecvent ntlnite, mai ales la femei, i constituie adesea motivul adresrii la medic. Specificitatea acestui semn este ns redus, natura necardiac a edemelor fiind frecvent (tabelul II). - Hepatomegalia produs de hipertensiunea venoas sistemic este frecvent dar adesea de cauz necardiac (tabelul II). Asocierea distensiei venelor jugulare i a simptomelor crete valoarea acestui semn. 2. Examenele paraclinice neinvazive recomandabile la toi pacienii suspeci de IC (clasa de eviden I) sunt (tabelul III): - Radiografia toracic de fa care ofer dou elemente valoroase pentru diagnosticul IC: cardiomegalia i semnele de hipertensiune venoas pulmonar. Cardiomegalia definit printr-un raport cardiotoracic > 0,50 (figura 1) semnific disfuncie sistolic a VS n cardiopatia ischemic, hipertensiv, n cardiomiopatia dilatativ i n stenoza aortic, cu condiia excluderii unui revrsat pericardic. Prezena cardiomegaliei face foarte probabil diagnosticul de IC la pacienii cu dispnee (clasa de eviden I), iar absena ei, dei nu exclude diagnosticul, l face improbabil. Se face meniunea c valoare diagnostic are doar teleradiografia, care constituie i un document. n Romnia unde accesul la un examen ECG competent este nc limitat, radiografia poate constitui metoda de diagnostic obiectiv larg accesibil pentru documentarea disfunciei VS cerut de definiia IC (tabelul I). Aspectul radiologic de hipertensiune venoas pulmonar, dei un semn relativ precoce de IC, are o sensibilitate i specificitate mai redus, interpretrile variind adesea cu experiena radiologilor. Radiografia toracic poate identifica cauze pulmonare alternative pentru explicarea dispneei (tabelul III). 6

Figura 1. Msurarea raportului cardiotoracic pe o radiografie de fa. Valoarea normal a raportului A+B/C este sub 0,5.

- Ecocardiografia-Doppler transtoracic este examenul neinvaziv cel mai productiv n evaluarea pacienilor suspectai de IC oferind: l date obiective pentru documentarea existenei disfunciei sistolice a VS (FEVS < 40%, scderea fraciei de scurtare, dilatarea VS) sau a disfunciei diastolice izolate (IC diastolic); l informaii pentru diagnosticul cardiopatiei de fond. La pacienii fr fereastr ecografic corespunztoare se poate face ECO transesofagian. Metoda este ns mai scump i mai greu accesibil i nu d informaii suplimentare asupra funciei ventriculare. - Electrocardiograma este un examen obligator la toi pacienii suspectai de IC. Dei metoda nu ofer elemente specifice pozitive pentru IC, o ECG normal exclude cu o probabilitate de peste 90% existena IC (clasa I de eviden). Modificrile cele mai frecvente gsite pe ECG sunt hipertrofia VS, cicatrici de infarct i alte modificri ischemice, tulburri de conducere intraventriculare i fibrilaie atrial. - Hematocritul i hemoglobina permit excluderea sau depistarea unei anemii care poate induce sau agrava IC sau poate evidenia o poliglobulie secundar unei boli pulmonare. - Sumarul de urin poate depista o glomerulopatie cu proteinurie care ar constitui o cauz alternativ de retenie hidrosalin la un pacient suspectat de IC. n IC poate exista o proteinurie mic (aproximativ < 1 g/l) care dispare odat cu semnele de staz sistemic. - Creatinina seric crescut indicnd insuficien renal poate explica de asemenea o retenie hidric n absena IC. O cretere moderat a creatininei serice (ntre 1,2-2 mg%) este frecvent ntlnit n IC i ea impune ajustri de doze i de ritm de administrare a unor medicamente (digoxin, IECA I, diuretice etc.). 7

- Serumalbuminele sczute pot explica edeme de natur necardiac sau constituie un factor agravant i de rezisten a edemelor cardiace. - TSH sau T4 ar trebui determinate la toi pacienii cu IC i FA, la cei cu suspiciune clinic de boal tiroidian. Tabelul III. Valoarea examenelor paraclinice n diagnosticul IC
Examenul paraclinic ECG Radiografie torace n diagnosticul IC Necesar Susine Argument contra +++ (dac e normal) ++ + b. pulmonare (cardiomega- (dac e lie, conges- normal) tie pulmonar) +++ (dac e normal) anemie policitemie boli renale boli hepatice diabet Diagnostic alternativ Locul examenului obligatoriu obligatoriu

ECO sau +++ izotopi (FEVS < 40%) Examen hematologic Examen de snge i urin Probe de efort

obligatoriu (acolo unde este posibil) obligatoriu obligatorii neobligatorii*

Probe boli pulmonare neobligatorii* funcionale respiratorii Teste pentru boli tiroidiene neobligatorii* funcia tiroidei Cateterism neobligatorii* cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardic * Sunt indicate cnd diagnosticul rmne nesigur sau cnd se suspecteaz o cauz
reversibil a IC

+++ (dac sunt normale)

3. Examene paraclinice neobligatorii (clasa de eviden II): - Ventriculografia izotopic permite o evaluare mai corect a disfunciei sistolice i diastolice dect ecocardiografia. Metoda are ns dezavantajul c este mai scump, mai greu accesibil i fa de ecocardiografie ea nu permite evidenierea unor modificri structurale. 8

- Probele ventilatorii sunt necesare la pacienii la care se suspecteaz o boal pulmonar ca i cauz alternativ a dispneei. Efectuarea lor este util n caz de chirurgie cardiac, n special la mitrali i vrstnici. - Probele de efort se fac n IC cu dou obiective: msurarea consumului maxim de O2 i detectarea ischemiei miocardice de efort. Determinarea consumului maxim de O2 de efort este metoda cea mai corect pentru evaluarea severitii IC i a prognosticului. Metoda este scump, se face doar n cteva centre i este rezervat cazurilor selecionate. Detectarea ischemiei miocardice de efort se face la pacienii cu cardiopatie ischemic cu forme moderate de IC, i care se apreciaz c ar putea beneficia de eventuale proceduri de revascularizare. ECG de efort este metoda cea mai accesibil. Metode mai sensibile i mai specifice sunt scintigrafia miocardic de perfuzie i ecocardiografia de efort, dar accesibilitatea lor este redus. Ecocardiografia de stres cu dobutamin poate evidenia miocardul hibernant i oportunitatea unei intervenii de revascularizare miocardic.

Figura 2. Etapele diagnosticului IC n funcie de disponibilitatea mijloacelor de investigaie.

- Monitorizarea ambulatorie ECG-Holter 24-48 ore are dou indicaii la pacienii cu IC: suspiciune de aritmii ventriculare maligne datorit unor atacuri sincopale sau presincop (aritmii simptomatice) pentru decizia unor terapii antiaritmice sau pentru detectarea unor tahicardii supraventriculare asociate cu agravarea simptomelor de IC. - Metodele invazive impun efectuarea cateterismului cardiac; ele sunt indicate la pacieni selectionai care ar beneficia de tratamente chirurgicale sau intervenionale. Etapele diagnosticului IC n funcie de disponibilitatea mijloacelor de investigaie sunt prezentate n figura 2. 4. Factorii declanani sau agravani ai IC sunt rezumai n tabelul IV. Intervenia acestor factori produce apariia simptomelor de IC ntr-o cardiopatie compensat sau agraveaz IC stabilizat prin tratament. Identificarea i corecia acestor factori, care sunt adesea reversibili, permite frecvent obinerea unei ameliorri de durat. 5. Diagnosticul cardiopatiei de fond. IC complic de regul o cardiopatie cunoscut. La unii pacieni simptomele de IC apar ca prim manifestare de boal i pe lng diagnosticul IC trebuie stabilit i natura cardiopatiei de fond. n Romnia cardiopatiile cele mai frecvente care produc IC sunt: cardiopatia hipertensiv, ischemic i valvulopatiile reumatismale. Cardiotireoza, cardiomiopatiile secundare, cardiomiopatia dilatativ i cardiopatiile congenitale la adult sunt cauze specifice mai rare. Alte cauze cum ar fi miocarditele sunt extrem de rare. Cordul pulmonar cronic cu tablou clinic de IC dreapt este frecvent n Romnia, dar problemele de diagnostic i tratament pe care le ridic sunt diferite de cele ale IC, motiv pentru care acest aspect nu este prezentat n materialul de fa. Trebuie avut ns n vedere c asocierea unei cardiopatii stngi la cordul pulmonar cronic este frecvent i adesea omis. Pericarditele exsudative cu evoluie cronic i pericardita constrictiv realizeaz tablou clinic de IC i, n lipsa recunoaterii lor, pacienii sunt privai de msuri terapeutice specifice. Diagnosticul cardiopatiei de fond impune utilizarea judicioas a tuturor metodelor de investigaie neinvaziv i a celor invazive la suspiciunea existenei unei cardiopatii curabile chirurgical sau prin metode intervenionale. Severitatea i prognosticul IC. Pentru practic, severitatea IC se apreciaz cel mai simplu prin ncadrarea pacientului n clasele NYHA (tabelul V). La interpretarea claselor funcionale trebuie avut n vedere dac ncadrarea se face nainte sau sub tratament activ. Rata anual de mortalitate crete paralel cu clasa funcional: 5-10% pentru clasa II, 10-20% pentru clasa III i 20-40% pentru clasa IV. n cadrul aceleiai clase, simptomele mai severe, instabilitatea clinic i prezena anginei, plaseaz pacientul ctre nivelul superior al riscului de mortalitate. 10

Tabelul IV. Factorii care pot declana sau agrava IC

Factorul agravant Aritmii l fibrilaia atrial l flutterul atrial l bradicardii: bloc AV, boal de nod sinusal Condiii particulare mai ales n valvulopatii mai ales la vrstnici intercurente, cauze frecvente de agravare

l pulmonare l biliare, urinare l endocardita infecioas Creteri mari ale TA Efort excesiv Consum de sare Consum de alcool Ischemia activ intercurent Embolia pulmonar Anemiile severe (Biermer, feriprive) Medicamente l antiinflamatoare nesteroidiene (retenie hidric) l inotrop negative (betablocante, blocani calcici, antiaritmice din clasa I. Vaugham-Williams) l medicamente ce accelereaz FC n FA (chinidina, nifedipina) l toxicitate digitalic

Infecii

la hipertensivi la srbtori la srbtori forme nedureroase sau n care nu predomin durerea IC poate apare ca prim manifestare tratament pentru reumatism degenerativ

Tabelul V. Clasificarea funcional a insuficienei cardiace dup NYHA

Clasa I: Fr limitare a activitii: activitatea fizic uzual este efectuat fr simptome ca dispnee, oboseal sau palpitaii; pacienii ncadrai n clasa NYHA I trebuie s aib disfuncie cardiac, s fi avut nainte simptome de IC i s fie sub tratament pentru IC. Aceast completare este necesar pentru respectarea definiiei IC, aa cum este propus de SEC. Clasa II: Limitare moderat a activitii fizice: fr simptome la repaus, dar activitatea fizic uzual produce dispnee, oboseal, palpitaii sau angin. Clasa III: Limitare important a activitii fizice: pacientul este asimptomatic la repaus, dar o activitate fizic sub cea uzual produce simptome. Clasa IV: Pacientul este incapabil s efectueze orice activitate fr disconfort; simptomele de IC sunt prezente n repaus i se accentueaz la activitate fizic minim.

11

n aprecierea prognosticului trebuie avut n vedere c 40% din decese sunt subite, ele apar n absena agravrii IC i survin cel mai des n clasele funcionale inferioare. Restul pacienilor decedeaz prin IC progresiv care devine refractar de obicei printr-o condiie intercurent, adesea infecie respiratorie. Factorii de prognostic defavorabil sunt: 1. Clinici: etiologia ischemic a cardiopatiei, prezena Zg. 3, TA sistolic sub 1 mmHg, tahicardia de repaus, capacitatea de activitate fizic redus, 10 clasa NYHA III-IV i IC dreapt sever. 2. Factori hemodinamici, din care FEVS determinat ECO este cel mai accesibil indice. 3. Factori biochimici care evideniaz gradul activrii neuroendocrine. Dintre acetia este accesibil practicii curente hipopotasemia (potasiu seric sub 3,5 mmol/l) care traduce hiperaldosteronismul secundar. 4. Tahicardiile ventriculare nesusinute i repetitive, simptomatice i mai ales TV susinute.

TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE

Obiectivele tratamentului IC sunt multiple:
1. S scad mortalitatea. 2. S amelioreze simptomele i tulburrile fiziopatologice specifice i s menin sau s amelioreze calitatea vieii. 3. S previn progresia bolii odat ce disfuncia cardiac a aprut. 4. S previn bolile care conduc la disfuncie cardiac i insuficien cardiac. ngrijirea pacientului cu IC prevede msuri generale, nemedicamentoase i terapia medicamentoas.

Msurile generale n terapia IC sunt:

1) Instruirea i educarea pacienilor i a aparintorilor. 2) Asigurarea suportului familial sau social. 3) Dieta hiposodat. 4) ntreruperea fumatului i a consumului de alcool. 5) Scderea n greutate la pacienii supraponderali. 6) Activitatea fizic, profesional i programe de recondiionare fizic. Instruirea pacienilor i a aparintorilor constnd n informaii asupra bolii, a medicamentelor i a factorilor agravani este indispensabil pentru obinerea unor rezultate optime. Necesitatea cntririi zilnice i adresarea imediat la medic n cazul creterilor n greutate de 1-2 kg trebuie bine neleas de ctre pacieni i aparintori. Pacienii trebuie informai c orice act medical, chiar fr legtur aparent cu cardiopatia, trebuie fcut cu avizul medicului curant: extracii dentare i picturi 12

n nas (adrenalin n anestezic i respectiv efedrin, ambele putnd declana aritmii severe), sare fr sodiu care aduce un supliment de potasiu ce poate fi periculos la pacienii tratai cu IECA I sau cu spironolacton, antiinflamatoare nesteroidiene care reduc considerabil eficiena IECA I i favorizeaz edemele etc. Suportul familial este necesar i trebuie asigurat mai ales pentru pacienii vrstnici (monitorizarea tratamentului medicamentos, procurarea medicamentelor, cntrirea zilnic i asigurarea deplasrilor pentru controale clinice i de laborator). ntreruperea fumatului i evitarea sau cel puin reducerea consumului de alcool la maximum 30-40 g/zi. La pacienii cu cardiomiopatie dilatativ interdicia alcoolului trebuie s fie total i definitiv. Dieta hiposodat este necesar la toi pacienii cu IC. Se accept un aport maxim de clorur de sodiu de 4-5 g/zi (1,5-2 g sodiu). O astfel de diet se realizeaz prin neadugarea de sare la prepararea i servirea alimentelor i prin eliminarea din diet a alimentelor cu coninut mare de sare. Diete mai restrictive necesit selecionarea alimentelor i sunt rar necesare n practic. Aportul de ap este lsat liber dup senzaia de sete i dup pierderi. La pacienii cu IC sever i cu retenie hidrosalin mare aportul de ap nu trebuie s depeasc 1-1,5 I/zi. La pacienii tratai cu IECA I senzaia de sete poate fi atenuat, iar pierderile prin transpiraie n timpul cldurilor estivale pot fi neechilibrate. La aceti pacieni pot apare hipovolemii i hipotensiuni simptomatice. Pacienii trebuie avertizai asupra acestui risc i asupra necesitii de a-i asigura un aport hidric suficient; cel mai simplu dup diurez i dup concentraia (culoarea) urinei. Repausul la pat i activitatea fizic. Repausul la pat este necesar pe perioade scurte n agravri, mai ales n prezena edemelor. La pacienii stabilizai sub tratament, repausul prelungit nu este indicat deoarece duce rapid la decondiionare fizic, la atrofii musculare i chiar la modificri metabolice musculare care vor reduce capacitatea de activitate fizic mult sub posibilitile hemodinamice. Pacienii vor fi ncurajai s-i menin o activitate fizic pn la limita care le produce dispnee. n acest fel majoritatea pacienilor cu clas funcional II i III pot fi meninui perioade lungi de timp activi social i chiar profesional. Pentru pacienii anxioi care se rein de la activitate fizic dup agravri sau condiii intercurente ce au impus un repaus prelungit, recondiionarea se poate face prin antrenament fizic controlat n uniti de recuperare specializate. Programe bine controlate de antrenament fizic la pacieni stabili clinic au dat rezultate ncurajatoare n ce privete comportamentul psihic, capacitatea de activitate i calitatea vieii fr riscuri notabile (clas de indicaie II). Efectele pe termen lung nu sunt ns cunoscute. Scderea n greutate la pacienii supraponderali permite obinerea unor ameliorri importante. n acest scop se prescriu diete hipocalorice; asistena unui dietetician poate fi uneori necesar. 13

Farmacoterapia insuficienei cardiace

Medicamentele utilizate n IC sunt prezentate n tabelul VI. Tabelul VI. Opiuni terapeutice medicamentoase i nemedicamentoase utilizate n tratamentul IC (modificat dup 35) Medicamente: - IECA I - Diuretice - Digital - Vasodilatatoare (Nitrai, Nitrai + Hidralazin) - Betablocante - Ageni dopaminergici (Ibopamina) - Inotropice nedigitalice - Anticoagulante - Antiaritmice - Oxigenoterapia Msuri nemedicamentoase - Implant de electrostimulator - Procedee chirurgicale sau intervenionale de revascularizare miocardic - Corecia chirurgical a cardiopatiilor valvulare i congenitale - Transplantul cardiac I. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I. Trialuri multicentrice mari au artat c utilizarea IECA I ofer urmtoarele beneficii la pacienii cu IC (clas de eviden I): - scderea mortalitii - ameliorarea simptomelor i creterea toleranei la activitatea fizic - stabilitate clinic pe perioade mai lungi de timp, cu rezultat reducerea numrului de spitalizri pentru agravarea IC. Acest fapt face ca IECA I s fie foarte eficieni i din punct de vedere economic. - oprirea evoluiei spre IC sau ntrzierea apariiei acesteia n disfuncia sistolic asimptomatic, inclusiv a celei din infarctul miocardic acut. Aceste rezultate au impus IECA I ca prima linie de tratament n insuficiena cardiac, inclusiv n disfuncia ventricular stng asimptomatic. Mecanismul de aciune al IECA I este complex: efect vasodilatator i de reducere a postsarcinii i efect local, cardiac i arterial, unde previn, opresc sau fac s regreseze remodelarea geometric i structural. IECA I sunt indicai n disfuncie sistolic asimptomatic (clas de indicaie II) i n toate formele de IC din cardiopatiile prezentate n tabelul VII. 14

Tabelul VII. Indicaiile IECA I 1. Cardiopatia ischemic - IM acut sau recent stabil hemodinamic - Forme cronice 2. Cardiopatia hipertensiv 3. Cardiomiopatia dilatativ 4. Cardiopatii valvulare cu regurgitare mitral sau/i aortic semnificativ (Disfuncie sistolic asimptomatic i toate gradele de IC) Preparatele verificate ca fiind eficiente n trialurile clinice i dozele recomandate sunt rezumate n tabelul VIII. Tabelul VIII. Unele proprieti farmacologice i dozele de IECA I n IC
Preparatul Captopril Enalapril Lisinopril Quinapril Ramipril Perindopril Trandolapril** Timpul de instalare T1/2 efectiv Doza iniial a efectului (ore) (ore) (mg) 0,5 1,5 2 ? 2 2 2 4-6 1 1 7-12 2 >34 >27 >16 6,25 2,5 2,5 5 1,25 2 0,5 Doza optim de ntreinere (mg) 3 x 12,5-50* 2 x 10-20* 1 x 2,5-40 1-2 x 5-20* 1-2 x 2,5-5* 1 x 1-8 1x4

* n alterarea funciei renale se administreaz 2 respectiv, 1 doz pe zi ** testat doar n disfuncia VS din IMA n studiul TRACE

Diferenele dintre preparate in de farmacocinetic i implicit de numrul de doze/zi. La doze echivalente eficiena lor este similar. Contraindicaiile i efectele adverse, din care hipotensiunea simptomatic i tusea rebel pot impune ntreruperea tratamentului la 10-20% din pacieni, sunt rezumate n tabelul IX. Tabelul IX. Contraindicaiile i efectele adverse ale IECA I
Contraindicaii: - Stenoza aortic i mitral semnificativ - Pericardita constrictiv, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv i hipertensiunea pulmonar important - Sarcina - Hipotensiunea (TA sistolic < 90 mmHg) naintea nceperii tratamentului (sub tratament aceste valori sunt acceptate dac sunt asimptomatice)

15

continuare tabel IX
- Stenoza bilateral de arter renal - Insuficiena renal (creatinina seric > 3 mg%) (dar muli autori consider limita maxim 2 mg%) Efecte adverse: - Hipotensiune simptomatic (risc crescut la primele doze i la hipovolemii intercurente) - Angin agravat (asociat des cu hipotensiunea) - Hiperpotasemie - Alterarea funciei renale - Tuse - Reacii cutanate - Angioedem asfixic - Ameeli - Pierderea sau alterarea gustului (la captopril)

Tratamentul cu IECA I prevede alegerea i administrarea primelor doze, creterea treptat a dozelor pn la atingerea dozelor optime i tratamentul de durat cu aceste doze. Instituirea tratamentului se face n funcie de TA i de tratamentele diuretice anterioare inndu-se cont c primele doze produc scderi ale TA, mai ales ortostatice. 1. Fr tratament diuretic anterior: - hipertensivi: doze iniiale mai mari: captopril 2-3 x 12,5 mg sau enalapril 2 x 5 mg; - normotensivi cu TA sistolic 110-140 mmHg: captopril 2-3 x 6,25 mg sau enalapril 2 x 2,5 mg; - pacieni cu TA normal joas (TA sistolic 90-110 mmHg): doze iniiale ca la pacienii normotensivi, sau mai mici: captopril 2-3 x 3 mg sau enalapril 2 x 1,25 mg. 2. Pacienii sub tratament diuretic au risc i mai mare de hipotensiune simptomatic la primele doze. Institutirea tratamentului se face cu doze mici sau foarte mici, chiar i la hipertensivi i dup oprirea 1-2 zile a diureticului, acceptndu-se riscul unei creteri n greutate. Creterea dozelor pn la doza optim se face introducnd o doz suplimentar la captopril, dac s-a nceput cu 2 doze/zi, sau prin creterea dozelor cu 36 mg/doz pentru captopril sau cu 2-5 mg/doz pentru enalapril. Ritmul de cretere a dozelor se stabilete dup rspunsul TA, el fiind ntre 2 i 7 zile. La pacienii cu TA normal joas atingerea dozei optime nu poate fi obinut, mai ales dup o depleie hidric important. n astfel de cazuri se stabilizeaz pacientul la o doz suboptim, iar creterea dozelor se tenteaz n cursul unor noi internri mai scurte. Instituirea tratamentului i creterea dozelor, n condiiile actuale din Romnia, este preferabil s se fac n spital, mai ales la pacienii supui unor depleii hidrice importante i cei cu TA normal joas. La pacienii hipertensivi, tratamentul se 16

poate ncepe i n ambulator. Instituirea tratamentului se poate ncerca i la domiciliu de ctre un medic cu experien i sub control iniial zilnic. Decizia de a nu efectua tratamentul cu IECA I din cauza unei presupuse intolerane, trebuie foarte bine cntrit. n astfel de cazuri este recomandabil ca pacientul s fie adresat unui serviciu cu experien n aceast terapie. Tratamentul de durat se face indefinit cu dozele optime sau cu dozele maxime tolerate. n cursul hipovolemiilor ce pot apare n cursul tratamentului, dozele de IECA I se reduc sau tratamentul se ntrerupe pentru cteva zile, deoarece pacienii devin foarte sensibili la depleie hidric i dezvolt uor hipotensiune simptomatic i chiar insuficien renal. Condiiile mai frecvente care pot produce hipovolemie sunt: administrarea de diuretice n doze mari, diaree, vrsturi, transpiraii produse de infecii sau chiar de cldurile estivale. Problema dozelor optime de IECA I nu este clarificat. Practicienii utilizeaz 3 tipuri de dozaj: - mic: captopril 25-35 mg/zi, enalapril 5 mg/zi; - mediu: captopril 50-75 mg/zi, enalapril 10 mg/zi; - mare (optim): captopril 75-150 mg/zi, enalapril 20-40 mg/zi. Experiena actual arat c simptomele de IC sunt ameliorate de dozeIe mici i medii, dar creterea supravieuirii s-a obinut doar cu doze mari, motiv pentru care ele sunt considerate optime. n trialul Network ncheiat recent nu s-au gsit diferene semnificative ntre pacienii tratai cu doze medii, mici i mari, dar studiul a fost de scurt durat. Trialul ATLAS a confirmat ns avantajul dozelor mari, motiv pentru care se recomand utilizarea dozelor mari sau a dozelor maxime tolerate. II. Diureticele sunt indicate la toi pacienii care prezint simptome de congestie sistemic sau pulmonar i mai ales edeme. Utilizarea judicioas a diureticelor permite meninerea majoritii pacienilor fr retenie hidric i cu simptome minime; nu s-a dovedit ns c ele prelungesc supravieuirea. Preparatele utilizate cu proprietile i posologia lor sunt rezumate n tabelul X i figura 3. Tabelul X. Diureticele n IC
Clasa i preparate Diuretice tiazidice Hidroclorotiazida (Nefrix) Doze Doza de Durata iniiale ntreefectului (oral) (mg) inere (mg) (ore) 25-50 25-50 6-12 Efecte adverse lndicaii speciale

hipokaliemie l retenie hidric hiperuricemie mic-moderat i hiperglicemie l funcie renal l rash bun l hipotensiune postural l r. anafilactice, depresie medular (rar)
l l

17

continuare tabel X
Indapamida (Tertensif) Metolazona (Diulo, Metenix) 1,25-2,5 1,25-2,5 16-36 idem (efecte mai hipertensiune reduse asupra toleranei la glucoz) idem l eficient i n insuficiena renal l n asociere cu furosemid efect f. puternic ca i D. tiazidice l n plus hiponatriemie
l

2,5

5-10

18-25

Diuretice de ans Furosemid (Furosemid, Lasix) Bumetanida (Bumex) Ac. etacrinic Diuretice care economisesc K Spironolactona

20-40 (oral-i.v.)

20-250

4-5

0,5-1 (oral-i.v.) 50 (oral-i.v.)

1-5 25-50

4-5 4-5

Idem Idem (mai toxic ca furosemidul)

Toate formele de IC care necesit diuretice; IC acut i IC refractar Intoleran sau rezisten la furosemid Idem

Amilorid

Triamteren

3-5 zile (i l hiperpotasemie l IC severe instalarea l alterarea l tendin la efectului) funciei renale hipokaliemie 25-100 50-100 l ginecomastie l aritmii (fr IECA I) (fr IECA I) l rash ventriculare l n asociere cu furosemid 2,5 5-20 6-24 hiperkaliemie Hipertensiune (n (cu IECA I) (cu IECA I) asociere cu tiazide) 5 20-40 (fr IECA I) (fr IECA I) 25 100 8-12 hiperkaliemie Ca i amiloridul (cu IECA I) (cu IECA I) 50 200 (fr IECA I) (fr IECA I)

12,5-25 25-50 (cu IECA I) (cu IECA I)

Alegerea preparatelor i a dozelor se face dup urmtoarele principii: 1. Estimarea gradului reteniei hidrice la instituirea tratamentului: - retenie hidric mic (+ 5-6 kg): edeme discrete sau doar vesperale, congestie hepatic moderat, congestie pulmonar detectat radiologic. Se pot administra diuretice tiazidice sau furosemid 40 mg/zi. - retenie hidric medie (+ 10-14 kg): edeme declive i hepatomegalie important, adesea mic revrsat pleural. Tratamentul se ncepe cu furosemid 4080 mg/zi, iar n cazul pacienilor cu rezisten aparent la furosemid se asociaz de la nceput spironolacton n absena contraindicaiilor. 18

- Anasarc (+ 15-25 kg). Asocierea spironolactonei este de regul necesar, iar dozele eficiente de furosemid sunt ntre 40 i 250 mg/zi.

Figura 3. Administrarea diureticelor n IC n funcie de gradul reteniei hidrosaline, de funcia renal i de riscul aritmiilor ventriculare.

2. Doza de diuretic se stabilete zilnic, dup scderea n greutate din ziua precedent i cea de la nceperea tratamentului. Scderea medie zilnic optim este 0,5 kg. Scderi mai mari pot produce hipovolemie cu hipotensiune simptomatic, hipopotasemii i hipomagneziemii periculoase. Pentru prevenirea acestor 19

complicaii pacientul trebuie cntrit zilnic, iar potasiul i creatinina seric se determin la intervale scurte de timp. 3. Odat obinut greutatea uscat se tatoneaz tot prin cntrire doza minim de diuretic care o menine. 4. Sub tratament cronic pacientul se cntrete zilnic. Creteri de 1 kg n greutate impun creterea dozei de diuretic. Pentru meninerea greutii uscate diureticul trebuie administrat zilnic. Este preferabil o doz mic zilnic unor doze mai mari intermitente. 5. Suplimentarea medicamentoas de potasiu se face n funcie de medicaia asociat. Ea nu este de regul indicat sub tratament cu IECA I sau spironolacton. 6. n cazuri speciale, cu IC refractar, se pot face asocieri de 3 tipuri pe diuretice (tiazidice, de ans i spironolacton), determinndu-se efectele pe diurez, ureea sanguin i electroliii serici. De asemenea se pot folosi perfuzii cu furosemid 200-400 mg/zi, cu aceleai precauii. III. Antagonitii receptorilor Angiotensinei II sunt o clas nou de medicamente, cu efecte clinice asemntoare IECA I. Ele sunt utilizate n hipertensiunea arterial, iar valoarea lor n IC este n curs de evaluare. ntr-un trial clinic recent, Losartanul s-a dovedit eficient i bine tolerat. Pe baza informaiilor disponibile n prezent, preparatele din aceast clas sartani (Losartan, Irbesartan, Valsartan, Candesartan) pot fi ncercate la pacienii cu IC medie-sever, cu indicaie pentru IECA I dar care nu i tolereaz (clasa de eviden II). IV. Alte vasodilatatoare: nitroglicerina, nitraii cu efect prelungit i asocierea isosorbit dinitrat-hidralazin. Nitroglicerina sublingual este indicat n angina pectoral i ca prim msur ntr-un atac de astm cardiac. Isosorbit dinitratul 1040 mg de 2-4 ori/zi este indicat pentru prevenirea crizelor de angin i la pacienii cu dispnee persistent, mai ales nocturn, cu tot tratamentul cu diuretice, digital i IECA I. O alternativ la isosorbit dinitrat l constituie patch-ul de nitroglicerin cu administrare transdermic. Nitraii retard se vor administra asimetric, cu o pauz de minim 10 ore, pentru a evita tolerana. Asocierea ISDN-hidralazin a fost gsit eficient n reducerea simptomelor de IC, n creterea capacitii de efort i n reducerea mortalitii. Aceste efecte au fost mai reduse dect cele ale enalaprilului, iar tolerana asocierii este mai proast (ntreruperea unuia sau ambelor preparate la 18-33% dintre bolnavi). Din aceste motive, asocierea ISDN-Hidralazin este indicat doar la pacienii care nu tolereaz IECA I (clasa de indicaie II). Dozele int sunt pentru ISDN de 3 x 40 mg, iar pentru hidralazin de 3 x 75 mg/zi. V. Medicaia digitalic. Medicamentele din aceast clas au un profil unic: cresc inotropismul i au un efect neurohormonal de cretere a tonusului vagal i de reducere a activitii simpatice; totodat restabilesc activitatea baroreflex, sczut n IC. Dac n FA cu FC rapid i cu IC indicaia digitalei este unanim 20

acceptat, utilitatea ei n IC cu ritm sinusal a fost controversat. Trialul mare DIG finalizat recent a artat c digoxina are, la pacienii cu IC n ritm sinusal, efect neutru pe mortalitatea general, amelioreaz simptomele i reduce internrile pentru agravarea IC. n consecin, digitala este indicat i n IC cu ritm sinusal (clasa de indicaie I), dac aceasta este produs prin disfuncie sistolic. Indicaiile digitalei sunt rezumate n tabelul XI, iar nonindicaiile i contraindicaiile n tabelul XII. Tabelul XI. Indicaiile digitalei l FA cu IC de toate gradele: indicaie major l FA fr IC: opional (alternative terapeutice: betablocante, verapamil, diltiazem) l IC sever n ritm sinusal (clasa NYHA III-IV): n asociere cu diuretice i IECA I l IC moderat, clasa NYHA II-III: posibil eficient (clasa de eviden II), mai ales dac IECA I i diureticele nu au redus IC Tabelul XII. Nonindicaiile i contraindicaiile digitalei Nonindicaii (clasa de eviden III): - Cordul vrstnicului cu FE normal - Profilactic n chirurgia general la pacieni fr IC i FA - Dup IM acut (excepie FA rapid) - Disfuncia diastolic (fr disfuncie sistolic) - Stenoz aortic strns Contraindicaii: - Cardiomiopatia hipertrofic obstructiv - Sindromul WPW - Blocuri A-V > gradul I - Toxicitate digitalic posibil - Bradicardie absolut (FC < 55 b/min) sau relativ (FC < 70 b/min) n IC Preparatele utilizate sunt digoxina i digitoxina. Ele au efecte farmacodinamice identice dar farmacocinetica este diferit. Digoxina are eliminare renal cu un timp de njumtire plasmatic de aproximativ 40 ore. n alterri ale funciei renale scderea eliminrii digoxinei i riscul toxicitii este paralel cu creterea creatininei. Un efect asemntor l are asocierea amiodaronei, verapamilului i chinidinei care reduc eliminarea digoxinei. Digitoxina are inactivare hepatic, concentraia ei plasmatic nu este influenat de funcia renal i nici de asocierea medicamentelor menionate mai sus. Dezavantajul digitoxinei este timpul lung de njumtire plasmatic, de 7-8 zile. Pe baza acestor date digoxina este indicat la pacienii cu funcie renal normal, iar digitoxina n alterri ale funciei renale i n 21

asocierile medicamentoase amintite. Dac determinarea concentraiei plasmatice a digoxinei nu poate fi utilizat pentru controlul terapiei, n caz de reducere a eliminrii poate fi administrat digitoxina sau se reduc la 1/2 dozele de digoxin. Posologia digoxinei i digitoxinei este rezumat n tabelul XIII. Tabelul XIII. Dozele de ntreinere de digoxin i de digitoxin
Digoxin mg/zi 0,25 - Greutate ideal 54-80 kg - Vrsta < 70 ani - Funcie renal normal - Greutate ideal > 80 kg - Vrsta < 70 ani - Funcie renal normal - Vrsta > 70 ani - Funcie renal moderat alterat (creatinin seric 1,2-1,9 mg%) - Asociere cu: amiodaron, chinidin, verapamil

0,375

0,125

Digitoxin - Insuficien renal - Asociere cu amiodaron, verapamil, chinidin - 0,07-0,1 mg/zi (Doze mai mici n alterri severe ale funciei hepatice)

ncrcarea rapid este indicat n IC cu FA rapid i n IC sever, mai ales n edem pulmonar acut. Pentru digoxin se administreaz intravenos 0,5 mg (1 fiol); o doz identic sau de 0,25 mg (1/2 fiol) se poate administra dup 6-12 ore. A doua zi se administreaz o nou doz de 0,5 mg sau se trece la administrarea dozelor de ntreinere. Pe cale oral, ncrcarea cu digoxin se face cu 2 x 0,5 mg, 1-2 zile, sau 3 x 0,5 mg 1 zi. Pentru digitoxin doza oral de ncrcare este de 0,3 mg timp de 3 zile. n absena urgenelor amintite, digitalizarea se face de la nceput cu doze de ntreinere. La dozele recomandate riscul toxicitii este mic iar controlul concentraiei plasmatice reduce i mai mult acest risc. n lipsa accesului la acest control se recomand o alegere atent a dozelor i cunoaterea condiiilor care pot crete sensibilitatea la digital cu apariia toxicitii chiar la doze aparent optime (tabelul XIV). VI. Betablocantele n IC. n absena contraindicaiilor generale, betablocantele au urmtoarele indicaii n IC: 1. Angin pectoral i dup infarct miocardic acut, chiar i n prezena unei disfuncii VS asimptomatice sau a IC clasa funcional II (clas de eviden I). 2. Pentru scderea FC rapide n FA necontrolat cu digital. Scderea FC prevaleaz asupra efectului inotrop negativ al betablocantelor. Dozele cu care se 22

obine acest efect sunt relativ mici: metoprolol 50-100 mg/zi sau propanolol 60120 mg/zi. Preparatele beta 1 selective, cum este metoprololul, sunt de preferat. 3. Pentru ameliorarea simptomelor i pentru reducerea morbiditii i mortalitii din IC ischemic i din cardiomiopatiile dilatative, aa cum rezult din trialurile US - Carvedilol i CIBIS II, terminate recent (clasa de eviden II). Tabelul XIV. Factorii ce modific sensibilitatea la digital
Condiii clinice IC avansat Efect risc de aritmii Condiii favorizante - activare neurohormonal - ischemie miocardic - scderea filtratului glomerular i a eliminrii renale a digoxinei

Diselectrolitemii - hipokaliemii - hipomagneziemii - hiperkaliemii

- aritmii - diuretice, hiperaldosteronism sec. - aritmii - diuretice, hiperaldosteronism sec. - aritmii i blocuri - insuficien renal avansat asociat cu administrare necontrolat de K i spironolacton, lECA I aritmii aritmii - insuficiena respiratorie, acidoza metabolic - simpaticomimetice n astm bronic, picturi n nas - anestezie stomatologic - riscul proaritmiei - vrsta avansat (FG scade cu 30%) - IC sever sau agravat - condiii renourinare intercurente - hipovolemii - scderea masei musculare i a spaiului de distribuie - scade nr. de receptori i spaiul de distribuie - rezisten la digital - crete spaiul de distribuie

Acidoz, hipoxie Catecolamine i simpaticomimetice Antiaritmice Insuficiena renal

aritmii aritmii i alte efecte toxice

Vrste avansate Hipotiroidia Hipertiroidia

aritmii, blocuri, bradicardie aritmii ineficiena digitalei

Tratamentul cu betablocante este mai dificil de instituit, motiv pentru care el este rezervat pacienilor dup urmtoarele criterii: - clasa funcional NYHA I-III, stabilizai clinic sub tratament diuretic, digitalic i cu IECA I - FC egal sau peste 80 b/min la repaus i TA sistolic >100 mmHg - compliana riguroas la tratament i la controalele programate - cardiolog cu experien care supervizeaz tratamentul. Preparatele utilizate sunt cele dovedite eficiente n trialurile mari: metoprololul, bisoprololul i carvedilolul. 23

Instituirea tratamentului se face cu doze foarte mici: metoprolol 5 mg/zi, bisoprolol 1,25 mg/zi, carvediol 3,125 mg/zi. Creterea dozelor se face la intervale de 1-3 sptamni, dozele int fiind de 100-150 mg/zi metoprolol, 10 mg/zi bisoprolol i 50 mg/zi carvediol. n primele sptmni de tratament 1/3 din pacieni prezint o agravare a IC, agravare care poate fi pasager i controlabil prin creterea dozelor de diuretice, sau care poate impune renunarea la betablocante. Din acest motiv nceperea tratamentului se face numai n spital, de ctre un cardiolog cu experien, iar creterile de doze se fac de asemenea n spital. Durata tratamentului cu betablocante se ntinde, n cazul ameliorrii IC, pe mai multe luni sau ani. VII. Medicaia inotropic - nedigitalic utilizat n IC const din dopamin, dobutamin i milrinon. Dopamina are efect de tip catecolaminic, stimulnd receptorii beta 1, beta 2 i alfaadrenergici, cu rezultat clinic creterea debitului cardiac, vasodilataie la doze mici, vasoconstricie la doze mari i creterea perfuziei renale. Administrarea se face iv n perfuzie ncepnd cu 0,5-1 microg/kg/minut cu creterea debitului pn cnd se obine un flux urinar i o TA acceptabil. Dozele uzuale sunt 3-5 microg/kg/min. Dezavantajul preparatului este apariia tahicardiei i riscul crescut de aritmii. Dobutamina (Dobutrex) este un analog sintetic al dopaminei dar cu efect de stimulare betaadrenergic. Avantajul preparatului const n efectul tahicardizant i aritmogen redus. Dozele uzuale sunt de 2,510 microg/kg/minut, dar pot fi crescute pn la 40 microg/kg/minut. Milrinona (Primacor) este un inhibitor al fosfodiesterazei cu proprieti inotropice i vasodilatatoare, dar cu un efect moderat de cretere a FC. Administrarea milrinonei se face tot iv, doza iniial fiind de 50 microg/kg diluat i administrat la 10 minute. n continuare se administreaz 0,375-0,75 microg/kg/min n perfuzie. Aceste preparate se utilizeaz n IC agravat printr-o condiie intercurent i rezistent la alte tratamente, n sperana reversibilitii agravrii. n IC terminale medicaia inotropic nedigitalic este utilizat intermitent pentru meninerea pacientului n via n ateptarea transplantului cardiac. De obicei se administreaz dopamin sau dobutamin intermitent 24-48 ore, cu pauz ntre administrri de 2-3 zile. n alegerea preparatelor, dopamina este preferat la pacienii fr tahicardie la care se urmrete creterea debitului cardiac i a TA, mai ales cnd diureza este foarte redus. Dobutamina este preferat cnd FC este crescut, n prezena unei aritmii ventriculare i cnd TA nu este foarte sczut. Asocierea dopaminei i a dobutaminei n doze egale poate fi util n oc cardiogen. Asocierea milrinonei cu dopamina poate fi eficient n IC grave cu hipotensiune. Terapia oral cu preparate inotropice nedigitalice (ibopamin, milrinon i altele) au crescut mortalitatea i nu sunt recomandate (clasa III de indicaii). VIII. Tratamentul medicamentos al aritmiilor ventriculare. Aritmiile ventriculare (AV) sunt foarte frecvente n IC i ele explic incidena de 40-50% a morilor subite. Pe de alt parte utilizarea empiric a antiaritmicelor nu numai c nu reduce morile prin aritmie, dar poate chiar s le creasc. Pe baza informaiilor 24

disponibile n prezent, n evaluarea i tratamentul AV din IC trebuie s se in cont de urmtoarele principii: 1. AV, chiar complexe, inclusiv episoade de tahicardie ventricular nesusinut asimptomatice sunt frecvent depistate pe ECG convenional i mai ales pe monitorizri Holter de 24-48 ore. Aceste aritmii zise potenial maligne cresc riscul de deces, dar reducerea lor prin unele msuri farmacologice nu diminu acest risc, iar preparatele din clasa I cresc mortalitatea (clasa de eviden III). Din acest motiv monitorizarea Holter sistematic nu este indicat la pacienii cu IC n afara situaiilor cnd AV sunt simptomatice, repetitive sau se nsoesc de disfuncie ventricular sistolic. Mai mult, depistarea unor AV complexe sperie pacienii i chiar medicii care recurg adesea la terapie antiaritmic intempestiv. 2. Simptome ca presincop sau sincop sugereaz posibilitatea unor episoade de tahicardie ventricular susinut i impun evaluarea pacientului ntr-un serviciu cu experien n acest domeniu (explorare Holter). 3. Antiaritmicele din clasa I (chinidina, procainamina, disopiramida, mexiletina, propafenona i flecainida) sunt contraindicate n AV (clasa de indicaie III). Reducerea mortalitii notat n ultimii ani n IC se datoreaz renunrii la aceste medicamente. 4. Terapia antiaritmic cea mai eficient este nlturarea i prevenirea condiiilor aritmogene rezumate n tabelul XV i ameliorarea funciei cardiace prin terapia IC. Tabelul XV. Factorii favorizani ai aritmiilor ventriculare n IC
Structurali i funcionali l Ischemie activ l Dilatare VS, anevrism, ntindere (strech) l Cicatrici, fibroz F. neurohormonali l Exces de stimulare simpatic (aritmogenic) l Activarea sistemului renin-angiotensinaldosteron Diselectrolitemii l Hipokaliemie l Hipomagneziemie (induse de diuretic) Medicamente l Digital (exces hipokaliemie, interaciune cu alte medicamente) l Diuretice (hipokaliemie) l Antiaritmice (clasa I - proaritmie) l Inotropice nedigitalice (aritmogene i proischemice) l Vasodilatatoare (hipotensiune i ischemie)
l l

Posibiliti de corecie Msuri specifice IECA I Betablocante Ameliorarea IC IECA I Antagonitii receptorilor ATII (?) Spironolacton (?) Suplimentare medicamentoas IECA I Spironolacton Dozaj corect i supravegheat Prevenirea hipokaliemiei De evitat De evitat (indicaii restrnse) De prevenit

l l l l l l l l l l l l l

25

5. Preparatele care ar putea preveni AV maligne i morile aritmice sunt betablocantele i amiodarona (clasa de indicaie II). Betablocantele se administreaz n 2 condiii: - la pacieni dup infarct miocardic sau la cei cu angin i cu AV, dar cu funcie VS moderat alterat (FEVS 30-40%); posologia betablocantelor este cea uzual. Unii autori tind s foloseasc betablocantele n IC, naintea tratamentului digitalic, ca a 2-a sau a 3-a linie de tratament. - la pacieni cu disfuncie VS mai mare, ca tratament clinic al IC, dup IECA I, diuretice i eventual digital. Amiodarona este indicat la pacienii cu tahicardie ventricular susinut n antecedente, cu stop cardiac resuscitat i la pacienii cu AV potenial maligne la care se apreciaz c riscul AV maligne este mare. Aceste indicaii sunt nc discutate (clasa de indicaie II), iar dovezile asupra eficienei amiodaronei n prevenirea AV maligne sunt limitate. Rezultatele trialurilor arat c amiodarona ar putea avea efecte favorabile n condiiile amintite i nu crete riscul de deces, ca n cazul antiaritmicelor din clasa I. n decizia de a se administra amiodaron trebuiesc cntrite avantajele (nesigure) ale preparatului i riscul efectelor adverse majore: disfuncie tiroidian la 5-10%, fibroz pulmonar la 2%, cretere de enzime hepatice n aprox. 10%, bradicardie Q-T peste 0,5 s. Torsada vrfurilor este excepional. Riscul proaritmiei este crescut de toxicitatea digitalic, favorizat chiar de reducerea de ctre amiodaron a eliminrii renale, i de hipopotasemie. Posologia amiodaronei impune o doz de ncrcare de 1000-1600 mg/zi divizat n 2-4 doze, timp de 7-14 zile, urmat de o doz de ntreinere de 200-400 mg/zi. Sub tratament este necesar efectuarea unei radiografii toracice i un control al funciei tiroidiene la 6-12 luni. 6. AV cu risc mare beneficiaz teoretic de studiu electrofiziologic i de implant de defibrilator. IX. Terapia anticoagulant cronic pe cale oral are n IC urmtoarele indicaii ferme (clasa de eviden I): - FA la toate categoriile de pacieni (FA valvular sau nevalvular), inclusiv la cei cu FA paroxistic repetat; - pacienii cu stenoz mitral i trombi n AS sau contrast spontan intens; - n prezena trombilor vizibili la ecocardiografie n VS, condiie care nu este rar dup infarct miocardic; - dup embolii pulmonare sau sistemice. O indicaie mai puin clar (clasa de indicai II) o constituie pacienii cu dilatri mari de VS i cu FEVS < 30%, mai ales n cardiomiopatiile dilatative. n toate aceste cazuri anticoagularea este moderat urmrindu-se meninerea unui TP de 1,5-1,8 x valoarea martorului sau un INR ntre 2 i 3. Anticoagularea oral se ia n consideraie i la pacieni imobilizai la pat pe termen lung, mai ales dac au condiii favorizante pentru flebotromboz (obezitate, insuficien venoas cronic). O alternativ la terapia oral este administrarea subcutanat a heparinilor cu greutate molecular mic. 26

Exist i alte modaliti de tratament ale IC, care sunt recomandate n caz de excepie dup o explorare i analiz complex de ctre specialistul cardiolog. Implantarea unui stimulator cardiac (pacemaker) poate fi necesar pentru a corecta o bradiaritmie sever care a condus la IC. Corectarea frecvenei cardiace foarte sczut (n blocurile AV gr. III) i optimizarea intervalului atrioventricular sunt urmate de creterea debitului cardiac i ameliorarea simptomelor. Revascularizarea miocardic n IC de origine ischemic poate aduce ameliorri clinice i hemodinamice surprinztor de bune. Selecia bolnavilor pe baza datelor clinice, ecocardiografice i coronarografice este elementul cel mai important. Este esenial s se demonstreze existena unui miocard viabil i contractil, pentru ca vascularizarea s dea rezultate favorabile. Ultrafiltrarea este indicat, de excepie, n IC cu congestie (pulmonar i/sau sistemic) refractar la terapia farmacologic; ultrafiltrarea poate permite ctigarea de timp, n ateptarea transplantului cardiac. Transplantul cardiac reprezint o metod, n prezent acceptat, pentru tratamentul IC refractare, severe, fr alt alternativ de tratament. Transplantarea cardiac crete supravieuirea, capacitatea de efort i calitatea vieii. n unitile de excelen rezultatele sunt foarte bune, cu o supravieuire de 70-80% la 5 ani, la pacienii cu tripl imunosupresie. Tratamentul IC prin disfuncie diastolic izolat nu este bine definit n prezent. Preparatele utilizate sunt diureticele, betablocantele, antagonitii canalelor de calciu i IECA l. Ca principii generale trebuiesc avute n vedere urmtoarele aspecte: - IC diastolic apare mai ales la pacieni vrstnici cu HTA, cardiopatie ischemic i stenoz aortic. - Ameliorarea dispneei se poate obine cu ajutorul diureticelor, care scad presiunea venocapilar pulmonar. Dozajul diureticelor trebuie fcut ns foarte precaut, deoarece deplei importante de volum pot scdea presiunea de umplere, debitul sistolic i pot produce hipotensiuni simptomatice. Din acest motiv, diureticele trebuie administrate n doze mici, doze care se pot crete ulterior. - Atacurile de dispnee paroxistic produse de episoade ischemice impun administrarea nitrailor, a betablocantelor i a antagonitilor de calciu (care amelioreaz relaxarea diastolic). Riscul hipotensiunii este crescut la administrarea mai ales sublingual a nitrailor. - Meninerea funciei atriale i o durat suficient a diastolei este important la pacienii cu IC diastolic. Din acest motiv se folosesc toate mijloacele pentru restabilirea i meninerea RS n FA. Dac RS nu poate fi meninut se administreaz preparate care controleaz FC: betablocante, verapamil sau diltiazem, cu sau fr asociere de digoxin. - n HTA se prefer preparate care reduc hipertrofia VS i posibil i cresc compliana. Aceste preparate sunt IECA I i antagonitii de calciu nondihidropiridinici (verapamil, diltiazem) sau unele dihidropiridine din generaia 2-a (amlodipina, felodipina). Digitala pare s scad compliana VS i este probabil contraindicat n caz de ritm sinusal (clasa de indicaie III). 27

Alte modaliti de tratament

Programul de ngrijire n insuficiena cardiac

n prezent nu este stabilit ce categorii de medici efectueaz i rspund de modul n care se face acest program i n ce condiii (spital?, ambulator?). n recomandrile din acest material s-a inut cont de o serie de observaii din literatur i de condiiile din Romnia: 1. Supradiagnosticul IC este frecvent la medicii generaliti n timp ce disfuncia sistolic VS asimptomatic i IC diastolic nu sunt recunoscute i nu sunt corect tratate. 2. Alegerea i aplicarea unei scheme de tratament optime presupune cunotine i o experien care adesea lipsete medicilor generaliti, mai ales datorit faptului c terapia actual este de dat recent. Ca urmare, modul de utilizare a medicamentelor i a dozelor este adesea necorespunztor. 3. Observaii recente din S.U au artat c evoluia clinic este mai favora.A. bil, iar rata reinternrilor pentru agravarea IC este mai redus la pacienii ngrijii de cardiologi dect la cei tratai de medicii generaliti sau medicii de familie. Pe baza acestor date se recomand ca ngrijirea pacienilor cu IC s fie repartizat n mod difereniat (tabelul XVI). Tabelul XVI. Programul de ngrijire n insuficiena cardiac: responsabilitile medicului specialist i generalist
Etape Evaluarea iniial i stabilirea diagnosticului (Tabelele I-V)
l

Medic Specialist (cardiolog sau internist)

l

Locul

Spital (cel mai des) l Ambulator - Disfuncie VS asimptomatic - IC de severitate redus Medic de familie n caz l Domiciliu - ambulator de lips de acces la specialist (refuz de deplasare, localiti rurale izolate etc) Ca la punctul precedent
l l

Instituirea tratamentului i stabilirea terapiei de durat Tratamentul de durat i controalele periodice

Ca la punctul precedent
l l

Medic de familie (mai des) Medic specialist (mai rar) Specialist (cardiolog sau internist) Specialist (cardiolog sau internist)

Domiciliu - ambulator Ex. clinic, ECG i ex. laborator (creatinin, potasiu seric) Spital - ambulator (dup caz) Spital - ambulator

Reevaluare (la nevoie) Agravri ale IC

l l

l l

28

Medicii specialiti cardiologi sau interniti au urmtoarele obligaii i responsabiliti: - evalueaz pacientul i stabilesc diagnosticul de IC; - instituie tratamentul medicamentos i stabilesc schema de tratament de durat; - instruiesc pacienii i aparintorii asupra modului de efectuare i de control a tratamentului, asupra manifestrilor agravrii IC i asupra efectelor adverse posibile ale medicaiei; - efectueaz controlul post-spital la 1-2 saptmni; - efectueaz controale clinice, ECG i de laborator la intervale de 1-6 luni, la agravri, sau la apariia unor condiii intercurente; - informeaz medicul de familie printr-un raport medical detaliat asupra diagnosticului, particularitilor clinice ale pacientului, asupra programului de tratament i modului de urmrire a tratamentului. Medicul specialist trebuie s fie accesibil direct sau prin telefon medicului de familie care va prelua pacientul. Medicul de familie are urmtoarele obligaii i responsabiliti: - recunoate simptomele i semnele care ridic suspiciunea de IC i adreseaz pacientul medicului specialist (cardiolog sau internist) pentru evaluare, confirmarea diagnosticului i instituirea tratamentului. n cazul n care acest lucru nu este posibil (refuz de internare sau de deplasare, localiti rurale departe de centre de diagnostic etc), instituirea i stabilirea tratamentului va fi fcut de ctre medicul de familie care va adresa pacientul pentru consult la specialist cnd acest lucru va fi posibil; - preia pacientul de la specialist cu toate informaiile necesare ngrijirii de durat. n cazul n care exist dezacord cu anumite recomandri sau acestea nu sunt nelese, se contacteaz ct mai repede medicul specialist care a ngrijit pacientul, dar nu se fac schimbri de tratament fr avizul acestuia. Aceast recomandare este apreciat ca fiind necesar deoarece o cauz, nu rar, de agravare a IC i de reinternare este schimbarea neavizat a tratamentului. Dac medicul de familie apreciaz c schimbarea de tratament se impune de urgen, ea se va face i se va informa imediat medicul specialist; - supravegheaz modul de efectuare a tratamentului i efectueaz controale periodice la intervale impuse de starea clinic (sptmni,1-2 luni); verific existena suportului familial sau social al pacientului, iar n caz de defeciuni ia msurile corespunztoare de corecie; - adreseaz pacientul medicului specialist pentru controale periodice la intervalele recomandate de acesta; - depisteaz agravrile IC sau apariia unor afeciuni intercurente i dup caz le rezolv singur dup un consult cu specialistul, l adreseaz acestuia sau, dac se apreciaz c este urgen, interneaz pacientul. 29

Indicaiile de spitalizare n prezena sau la suspiciune de IC sunt urmtoarele: 1. Dispnee intens cu ortopnee sau edem pulmonar acut. 2. Edeme importante, revrsat pleural sau anasarc. 3. Simptome i semne de IC rezistente la tratamentul efectuat la domiciliu. 4. Ischemie miocardic acut manifestat clinic i/sau ECG. 5. Cianoz sau saturaie O2 n sngele arterial sub 90%. 6. Complicaii ale IC (aritmii ventriculare, tromboz venoas, TEP, etc.). 7. Hipotensiune simptomatic sau atacuri sincopale. 8. Boal asociat intercurent sever (de exemplu pneumonie). 9. Absena suportului familial sau social necesar unei ngrijiri corespunztoare la domiciliu. La aceste recomandri cuprinse n alte ghiduri, pentru Romnia se mai adaug alte dou indicaii: 10. Inaccesibilitatea n condiii de ambulator a unui specialist cardiolog sau internist i a mijloacelor corespunztoare de evaluare (localiti rurale cu acces greu la centre de diagnostic). 1 Absena condiiilor pentru instituirea tratamentului la domiciliu, mai ales n 1. ce privete IECA I i betablocante. Indicaiile de externare: 1. Simptomele de IC sunt controlate adecvat i nu mai sunt de ateptat beneficii clinice prin prelungirea spitalizrii. 2. Toi factorii reversibili capabili s produc sau s agraveze IC au fost corectai sau stabilizai. 3. Pacientul i aparintorii au fost instruii asupra medicaiei, dietei, activitii fizice i social-profesionale permise i asupra simptomelor de agravare a IC. 4. A fost asigurat existena unor condiii acceptabile de ngrijire i urmrire n ambulator prin medicul de familie sau specialist i s-a asigurat suportul familial i social. Controlul postspital efectuat de ctre specialistul curant este necesar la 7-14 zile dup externare pentru verificare complianei la tratamentul medicamentos i la dieta hiposodat, asigurarea c greutatea a rmas stabil, pentru aprecierea necesitii efecturii unor corecii de dozaj al medicamentelor, verificarea nelegerii instruciunilor de ctre pacient i aparintori. Efectuarea unui control al creatininei i al potasiului seric este necesar la pacienii tratai cu doze mari de diuretic, la asocieri de IECA I, spironolacton i furosemid i la cei cu funcie renal la limit. Controalele periodice se fac de ctre medicul de familie la intervale mai scurte, de cteva sptmni sau 1-2 luni n funcie de severitatea IC, i de ctre medicul specialist la intervale mai mari, de 1-6 luni (tabelul XVI). Controalele periodice i calitatea lor sunt decisive pentru meninerea stabilitii clinice a pacienilor i pentru prevenirea agravrilor care impun reinternri. Datele care trebuiesc urmrite la controalele periodice sunt rezumate n tabelul XVII. 30

Tabelul XVII. Datele care se urmresc la controalele periodice n cursul tratamentului de durat
Date de urmrit Simptomele i semnele de IC Modul de efectuare a activitii cotidiene Greutatea (eviden scris prezentat la control) ECG* Interpretare Stabile, accentuate, manifestri noi Constant, mai mare sau mai redus (reducerea activitii fizice precede adesea agravarea simptomelor) Creterea rapid n greutate cu peste 1 kg indic retenie hidric i impune ajustri de tratament Depisteaz tulburri de ritm i de conducere, ischemie activ, supradozaj digitalic, deficit de potasiu
l l

Laborator* l Creatinin seric l Potasemie

Stabilirea sau agravarea funciei renale Hipo sau tendin la hiperpotasemie

* Se efectueaz la controalele specialistului i, cnd se apreciaz ca fiind necesare, la controalele efectuate de medicii de familie

Pe lng interogarea pacientului asupra simptomelor i a activitii cotidiene, informaii utile se pot obine de la aparintori, care sesizeaz adesea mai repede schimbri n starea pacientului. Cntrirea zilnic i inerea unei evidene scrise a greutii, eviden care se prezint medicului la control, este msura cea mai important pentru prevenirea sau recunoaterea precoce a tendinei de agravare. n plus, ea are i efect educativ asupra pacietului care observ singur efectele nerespectrii dietei hiposodate. Intervalele de timp la care trebuie fcute examenele de laborator depind de tipul de tratament i de funcia renal. Utilizarea unor doze zilnice mari de furosemid (peste 40 mg), a asocierii IECA I-spironolacton-furosemid sau existena unui grad de alterare a funciei renale (creatinin seric peste 1,2 mg%) impun un control al potasiului i al creatininei serice la 1-3 luni. La restul pacienilor aceste controale se pot face la 6-12 luni. Recunoaterea tendinei de agravare impune dup caz luarea de ctre medicul de familie de msuri corespunztoare, consult cu specialistul, reintemare electiv sau de urgen. Alte examene neinvazive ca ecocardiografia i probele de efort sunt apreciate ca fiind inutile pentru controlul pacientului n cursul tratamentului de durat i nu sunt indicate (clasa de indicaie III). Examenele ecocardiografice repetate sunt ns indicate dac apare un suflu nou, dup un infarct miocardic acut n caz de tromboembolism sistemic i dac apare o agravare cu tot tratamentul corect aplicat. Radiografia toracic repetat poate fi necesar pentru suspiciunea de boal pulmonar intercurent. 31

Reinternrile pentru agravarea IC n cursul tratamentului de durat sunt foarte frecvente, ele survenind ntre 36% n 6 luni i 57% n 3 luni la pacieni peste 70 ani. Incidena reinternrilor este invers proporional cu calitatea asistenei pacienilor cu IC. Deoarece spitalizrile cresc foarte mult costurile legate de asistena pacienilor cu IC, probabil c rata reinternrilor va fi utilizat ca indice de calitate a asistenei acestor pacieni. Medicii cardiologi, interniti i de familie trebuie s cunoasc, s previn i s corecteze cauzele care produc agravarea IC i nevoia de spitalizare; aceste cauze sunt: 1. Necompliana la tratamentul medicamentos i la dieta hiposodat; acest factor considerat drept cea mai frecvent cauz a reinternrilor poate fi prevenit prin instruirea pacientului i asigurarea suportului familial sau social, inclusiv n ce privete supervizarea tratamentului i procurarea de medicamente. 2. Suport familial sau social insuficient. 3. Recomandri i instruire necorespunztoare la externare sau nenelegerea recomandrilor de ctre pacient i aparintor. 4. Externarea naintea obinerii unei stabiliti clinice. 5. Urmrire necorespunztoare n cursul tratamentului de durat. Toate cauzele menionate pot fi prevenite. Pe lng acestea, exist condiii independente de calitatea asistenei medicale: 6. Condiii intercurente agravante. 7. Evoluia progresiv a IC, tiind c IC este o afeciune progresiv, i rezistena la tratament corect. Programul de ngrijire n funcie de severitatea IC Utilizarea medicamentelor n funcie de severitatea IC este rezumat n tabelul XVIII i figura 4. Disfuncia sistolic VS asimptomatic. Se consider prezent la pacienii cu FEVS < 40%. Depistarea i diagnosticul ei se fac prin controale active i repetate ecocardiografice la urmtoarele categorii de pacieni: 1. dup infarct miocardic acut i n alte forme de cardiopatie ischemic cronic; 2. cardiopatie hipertensiv; 3. cardiomiopatie dilatativ; 4. insuficien mitral sau aortic cu regurgitare mare i cu dilatare de VS (60 mm diametru telediastolic chiar n prezena unei FEVS normale). Tratament: monoterapie cu lECA I cu dozele optime i cele maxime tolerate (clasa de indicaie I pentru cardiopatiile 1-3 i clasa de indicaie II pentru 4). Evaluarea i instituirea tratamentului se fac n ambulator sau n spital.

32

Tabelul XVIII. Farmacoterapia IC n funcie de form i gravitate

Forma i severitatea IC IECA I Diuretice D. economi(saluretice) zator de K+ Neindicate Digital Numai n FA ISDN + BetaHidralazin blocante Neindicate Dup IMA

Disfuncie Indicai Neindicate sistolic n unele (excepie asimptomatic cardiopatii HTA) de VS IC NYHA II l Fr retenie Indicai hidric
l Cu retenie hidric

Indicate la Neindicate Posibil Dac IECA I persistena indicat i sunt simptomelor n ritm sinusal netolerai Indicate Hipokaliemie persistent Posibil Dac IECA I indicat i sunt n ritm sinusal netolerai Indicat

Indicai

IC sever sau agravat (NYHA III-IV) IC sever, persistent sau terminal (End stage)

Indicai

Indicate Hipokaliemie ( asocieri) persistent

Dac IECA I Indicat sunt (sub control netolerai special) ?

Indicai

Indicate Hipokaliemie Posibil Dac IECA I ( asocieri) persistent indicat i n sunt ritm sinusal netolerai

Figura 4. Farmacoterapia insuficienei cardiace n funcie de simptome (modificat dup Kostam i colab) (D = dispnee).

33

Insuficienta cardiac moderat (clasa NYHA II). 1. Fr retenie hidric: se tenteaz monoterapie cu lECA I 4-6 sptmni. La persistena simptomelor se asociaz diuretice tiazidice sau doze mici de furosemid (clas de indicaie I). Evaluarea i instituirea tratamentului se face n spital sau n ambulator. 2. Cu retenie hidric moderat: IECA I, diuretice i eventual digital (clas de indicaie I). - disconfort minim: se ncepe cu lECA I i dac retenia hidric persist se asociaz diuretice (tiazidice sau furosemid n doze mici), zilnic. Se continu cu asociere de lECA I i diuretice. - cu disconfort important: se ncepe cu diuretice (furosemid 40 mg oral), cu suplimentare de potasiu. Se obine greutatea uscat n 7-10 zile i se instituie tratamentul cu IECA I dup stabilizare volemic. Primele doze de IECA I i creterile de doze se fac de preferin dup 1-2 zile de pauz de diuretice. Intervalele dintre creterile de doze de lECA I depind de nivelul TA i sunt ntre 3-7 zile. Instituirea tratamentului se face de preferin n spital, creterile de doze de IECA I pot continua n ambulator sau n cursul unor reinternri scurte. Terapia digitalic este recomandat la pacienii cu ritm sinusal care rmn simptomatici cu tot tratamentul diuretic i cu IECA I. Betablocantele se pot asocia la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ ischemic i neischemic dac nu au contraindicaie, n asociaie sau nu cu medicaie digitalic i dup IECA I. IC sever cu retenie hidric important (clasa NYHA III-IV). Tratamentul se face n spital cu diuretice, digital i IECA I (clas de indicaie I). Se ncepe cu administrarea de furosemid 40 mg/zi oral i digital. 1. Dac rspunsul diuretic este intens (-1-3 kg) se ajusteaz dozele zilnice sau se ntrerupe diureticul 1-2 zile pentru evitarea unor depleii excesive. Se suplimenteaz potasiu oral meninndu-se o potasemie de 4-4,5 mmol/I. Dup obinerea greutii uscate n 10-20 zile i dup o pauz de 1-2 zile de diuretice se instituie tratamentul cu IECA I cu doze mici sau foarte mici, n funcie de TA. 2. Rezisten la dozele uzuale de diuretice: se ncepe cu furosemid 20-40 mg iv sau 80-120 mg oral i n absena contraindicaiilor se asociaz spironolacton 50-100 mg. Terapia digitalic se continu dac era administrat. n caz de suspiciune de toxicitate se ntrerupe 7-10 zile dup care se reia. La pacienii anterior netratai se ncepe administrarea digitalei, dup caz, cu doz de ntreinere sau cu doz de ncrcare. n cazuri deosebite se poate folosi asociaia de 3 tipuri de diuretice i chiar perfuzie de furosemid (200-400 mg/zi). 3. Creatinina i potasiul seric se determin la 2-3 zile deoarece la aceast categorie de pacieni exist frecvent un grad de insuficien renal (creatinina seric 1,5-2,5 mg%). Deoarece efectul economizator de potasiu al spironolactonei se instaleaz abia n 5-7 zile, forarea diurezei poate produce hipopotasemii periculoase. Ele se previn prin suplimentare oral de potasiu dar sub control zilnic al potasemiei (risc de hiperpotasemie). 34

Greutatea uscat se obine de regul dup 2-4 sptmni cnd se ncepe administrarea IECA I cu doze mici sau foarte mici. Dac dozele maxime tolerate sunt mici sau medii, spironolactona se poate administra n continuare n doze mai mici 12,5-50 mg la zi, dar sub controlul frecvent al potasiului i creatininei serice (clasa de indicaie II). Dac dozele tolerate de IECA I sunt cele optime, respectiv mari, se tenteaz ntreruperea spironolactonei sau administrarea unor doze minime: 12,5-25 mg (clas de indicaie II). Tratamentul de ntreinere se face cu IECA I, digoxin, furosemid 40-80 mg, uneori spironolacton. Pacienii au o stabilitate clinic precar iar tendinele de retenie hidric trebuie corectate imediat prin creterea dozelor de diuretice. Betablocantele pot fi ncercate dac pacientul este stabilizat cu medicaia amintit (clas de indicaie II). IC agravat se prezint sub 3 forme: 1. IC agravat de o condiie intercurent (pneumonie, aritmie). Corecia factorului agravant poate aduce pacientul la starea anterioar, dar nu rar astfel de condiii duc la deces. Pe lng msurile terapeutice menionate la pacienii cu hipotensiune i oligurie se poate tenta perfuzie cu dopamin pe o perioad limitat, iar n prezena tahicardiei sau a riscului de aritmii perfuzie cu dobutamin. 2. IC progresiv terminal, cu retenie hidric refractar i adesea cu hiponatremie diluional (natremie sub 130 mmol/I) i cu insuficien renal. n astfel de cazuri se pot ncerca: - furosemid 250-500 mg/zi oral sau n perfuzie lent; - furosemid 80-250 mg/zi oral asociat cu spironolacton 100-150 mg/zi cnd creatinina este sub 2 mg%; - furosemid 80-250 mg/zi asociat cu metolazon 2,5-5-10 mg/zi; - furosemid 80-250 mg/zi asociat cu minidoze de captopril 1-3 mg/zi; aceste doze nu au efect sistemic ci doar renal i ele pot fi ncercate i n cardiopatii n care IECA I nu sunt indicai (stenoza mitral sau aortic); - asocierea la diuretice pentru o perioad scurt de timp a dobutaminei sau dopaminei n funcie de TA, FC i diurez. 3. IC refractar uscat manifestat cu dispnee intens i TA joas. Aceast form de IC este terminal. Unele ameliorri se pot obine cu medicaie inotropic nedigitalic administrat n perfuzii iniial zilnic, apoi 3-4 zile pe sptmn i este utilizat n ateptarea transplantului cardiac. Cnd valorile TA permit se poate tenta nitroglicerina transdermic sau asocierea isosorbiddinitrat-hidralazin (clasa de indicaie II), n special pentru a reduce accesele de dispnee nocturn.

35

Anexa 1 Ierarhia competenelor

A. Medicul de familie: - Recunoate simptomele i semnele care ridic suspiciunea de IC; - Adreseaz pacientul medicului specialist (internist sau cardiolog) pentru evaluare. n cazul n care consultul specialistului nu este posibil, medicul de familie evalueaz pacientul prin efectuarea unui examen ECG, radiografie toracic i examene de laborator. Dac accesul la aceste examinri nu este posibil va ncepe tratamentul, va urmri efectele acestuia i dup caz va efectua examenele paraclinice sau va adresa pacientul medicului specialist cnd acest lucru va fi posibil; - Preia pacientul de la medicul specialist (cardiolog sau internist) cu toate informaiile necesare ngrijirii de durat. n cazul n care exist dezacord cu anumite recomandri sau acestea nu sunt nelese, se contacteaz ct mai repede medicul specialist, dar nu se fac schimbri de tratament fr avizul acestuia. Dac medicul de familie apreciaz c schimbarea de tratament se impune de urgen, ea se va face i va informa imediat medicul specialist; - Supravegheaz modul de efectuare a tratamentului i efectueaz controale periodice la intervale impuse de starea clinic; - Adreseaz pacientul medicului specialist pentru controale periodice la intervalele recomandate de acesta; - Verific existena suportului familial sau social al pacientului, iar n caz de defeciuni ia msurile corespunztoare de corecie; - Depisteaz agravrile IC sau aparia unor afeciuni intercurente i, dup caz, le rezolv singur, dup un consult cu specialistul, sau interneaz pacientul dac se apreciaz c evenimentul intercurent constituie o urgen. B. Medicul specialist cardiolog sau intemist: - Evalueaz pacientul i stabilete diagnosticul de IC; - Instituie tratamentul medicamentos i stabilete schema de tratament de durat, n spital sau n ambulator; - Instruiete pacienii i aparintorii asupra modului de efectuare i de control a tratamentului, asupra manifestrilor agravrii IC i asupra efectelor adverse posibile ale medicaiei; - Efectueaz primul control post-spital la 1-2 sptmni dup extemare i ulterior face controale la 1-6 luni, n caz de agravri, la apariia unor condiii intercurente sau la cererea medicului de familie; - Informeaz medicul de familie printr-un raport medical detaliat asupra diagnosticului, particularitilor clinice ale pacientului, asupra programului de tratament i modului de urmrire a acestuia; - la msurile necesare pentru a fi accesibil medicului de familie direct sau prin telefon. 36

Anexa 2 Lista medicamentelor administrate n IC

Nume generic Diuretice Hidroclorotiazid Indapamid Furosemid Spironolacton Amilorid + hidroclorotiazida Captopril Enalapril Perindopril Lisinopril Ramipril Quinapril Trandolapril Benazepril Losartan Valsartan Irbesartan Candesartan Digoxin Digitoxin Isosorbiddinitrat Isosorbidmononitrat Hidralazina Betablocante Metoprolol Bisoprolol Carverdiol Acenocumarol Amiodarona Nume comerciale nregistrate n Romnia Nefrix Tertensif Furosemid, Lasix, Lasilix Spironolacton, Aldacton Moduretic Captopril, Capoten, Hypotensor Tensiomin Renitec, Ednyt, Enap Prestarium Prinivil, Sinopryl Tritace Accupro Gopten Lotensin Cozaar Diovan Aprovel Atacand Digoxin, Dilacor Digitalin sol. Isosorbiddinitrat, lsodinit, lsomack, Maycor Monomack Hipopresol Betaloc, Egilok, Bloxan Concor Dilatrend Trombostop, Sintrom Cordarone, Sedacoron, Cardilor

Inhibitori ai enzimei de conversie

Antagoniti ai receptorilor angiotensinei II Digitalice Vasodilatatoare

Anticoagulante Antiaritmice

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Braunwald E., Colucci W.S., Grossman W. Clinical aspects of heart failure: high-output heart failure; pulmonary edema. n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B. Saunders Co, Philadelphia 1997. 2. Clarke K.W., Hampton G.D. Evidence of inadequate investigation and treatment of patients with heart failure. Br. Heart J. 1994; 71:584-587.

37

3. Cleland J.G.F., Bristow M.R., Erdmann E., Remme W.J., Swedberg K., Waagstein F. Beta-blocking agents in heart failure. Should they be used and how? Eur. Heart J. 1996; 17:1629-1639. 3a. Cleland J.G.F., Swedberg K., Poole-Wilson P.A. Successes and failure of current treatment of heart failure. Lancet 1998; 352 (suppl I):SI 19. 4. Cristodorescu R., Rou D., Deutsch G. et al. The Heart Rate Slowing Effect of Pindolol in Patients with Digitalis Resistant Atrial Fibrillation. Rev. Roum. Med. Int. 1986; 24:207. 5. Cristodorescu R. pentru Grupul de Lucru Insuficiena Cardiac al Societii Romne de Cardiologie. Insuficiena cardiac: ghid pentru medicii practicieni. Societatea Romn de Cardiologie, MSD Ed., Bucureti 1997. 6. Dyckner T. Relation of cardiovascular disease to potassium and magnesium deficiencies. Am. J. Cardiol. 1996; 65:44K. 7. Echt D.S., Liebson P.R. et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N. Engl. J. Med. 1992; 324:781. 8. Gheorghiade M., Zarowitz B. Review of randomized trials of digoxin therapy in patients with chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 1992; 69:48G. 8a. Gherasim L., Prvu V. Activarea neurohormonal n insuficiena cardiac. Implicaiile terapeutice. n: Actualiti n Cardiologie, Ed. L. Gherasim, E. Apetrei, Ed. Medical Almatea 1998. 9. Godtfredsen J. The Role of Aspirin and Oral Anticoagulant Therapy in Chronic Atrial Fibrillation. n: Atrial Fibrillation. Mechanisms and Therapeutic Strategies. S.B.Desson, M.A.Allesie, R.W.F.Campbell, Ed. Futura Publishing Co, Armonk, NY 1994. 10. Gorgels A.P., Vos M.A., Smeets J.L.R.M., Wellens H.J.J. Ventricular arrhythmias in heart failure. Am. J. Cardiol. 1992; 70:37C. 1 Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failure: the 1. Framingham study. J. Am. Coll. Cardiol. 1993; (suppl A):6A-13A. 12. Kavanagh T. Exercise training in chronic heart failure: the European experience. Eur. Heart J. 1988; 19:363-364. 13. Kelly R.A., Smith T.W. Drugs used in the treatment of heart failure. n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co., Philadelphia 1997. 14. Konstam M., Dracup K., Baker D. et al. Heart Failure. Evaluation and care of patients with left ventricular systolic dysfunction. Clinical Practice Guideline No. 1 AHCPR 1. Publication No. 94-0612. Rockville, MD: Agency for heart care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Heart and Human Services, June 1994. 15. Lee T.H. Practice guidelines in cardiovascular medicine. n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co, Philadelphia 1997. 16. Little W.C., Braunwald E. Assessment of cardiac function. n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co, Philadelphia 1997. 17. Ljungman S., Kjekshus J., Swedberg K. for the "CONSENSUS" Trial group. Renal Function in Severe Congestive Heart Failure During Treatment with Enalapril (The Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study Trial). Am. J. Cardiol. 1992; 70: 479. 18. Opie L.H. Drugs for the Heart, 4th Ed., L.H. Opie Ed., W.B. Saunders, Philadelphia 1995.

38

19. Packer M., Gheorghiade M., Young J.B. et al for the RADIANCE Study. Withdrawal of Digoxin from patients with chronic heart failure treated with Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. N. Engl. J. Med. 1993; 329:1. 20. Packer M. Do Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors prolong life in patients with heart failure treated in clinical practice? J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:1323-1327. 21. Pfeffer M., Braunwald E. et al on behalf of the SAVE Investigators. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1992; 329:1. 22. Pitt B., Segal R. et al on behalf of ELITE Study Investigators. Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly Study, ELITE). Lancet 1997; 349:747-752. 23. Pitt B., Micklas J.M. Target doses of ACE inhibitors in heart failure: where should we aim? Eur. Heart J. 1998; 19:370-371. 24. Podrid P., Fogel R.I., Fuchs T. Ventricular arrhythmias in congestive heart failure. Am. J. Cardiol. 1992; 69:82G. 25. Rickenbacher P.R., Trindade P.T. et al. Transplant candidates with severe left ventricular dysfunction managed with medical treatment: characteristics and survival. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27:1192. 26. Smith T.W., Kelly R.A., Stevenson L.W., Braunwald E. Management of heart failure. n: Heart Disease 5th Ed., E. Braunwald Ed., W.B.Saunders Co., Philadelphia 1997. 27. Stevenson W.G., Stevenson L.W., Middlekauff H.R. et al. Improving survival for patients with atrial fibrillation and advanced heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28:1458-1463. 28. Taylor S.H. Congestive heart failure: toward a comprehensive treatment. Eur. Heart J. 1996; 17 (Suppl. B):43-56. 29. The CONSENSUS Trial study group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study. N. Engl. J. Med. 1987; 316:1429. 30. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 293. 31. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and the development of heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fraction. N. Engl. J. Med. 1992; 327:685. 32. Poval H.C., Nul D.R., Grancelli H.O. et al for Grupo de Estudio de la Sobrevita en la Insuficientia Cardiaca en Argentina (GESICA). Randomised trial of low dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lancet 1994; 344:93-498. 33. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the Diagnosis of Heart Failure. Eur. Heart J. 1995; 16:741. 34. ACC/AHA Task Force. Guideline for the evaluation and management of heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26:1376-1398. 35. The Task Force of The Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. The treatment of heart failure. Eur. Heart J. 1997; 18:736-753. 36. The RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensinconverting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure. The Randomized Aldactone Evaluation Study (RALES). Am. J. Cardiol. 1996; 78:902-907.

39

37. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N. Engl. J. Med. 1997; 336:525-533. 38. The Network Investigators. Clinical outcome with enalapril in symptomatic chronic heart failure; a dose comparison. Eur. Heart J. 1998; 19:481-489. 39. European Heart Failure Training Group. Experience from controlled trials of physical training in chronic heart failure. Protocol and patients factors in effectiveness in the improvement in exercise tolerance. Eur. Heart J. 1998; 19:466-475.

40