REV1SION DE LA LITERATURA

SNDROME PILRICO
Dr. Silvio R. Ziga (*) SUMARIO En la siguiente comunicacin clnica: 1. 2. 3. Se pretende justificar la existencia del Sndrome Pilrico Se suministra el cuadro sintomatolgico que lo caracteriza Se mencionan los medios por los cuales se determina la existencia de una obstruccin mecnica que lo ocasiona, con miras a precisar su ubicacin, su probable naturaleza y las con secuencias sistmicas que trae consigo. Se dan las causales acorde a la situacin de la obstruccin productora del mismo. Se proporciona el tratamiento del sndrome en s y se esboza el tratamiento etiolgico. con que se egresan los pacientes, se ha visto obligado a buscar un numeral en donde encasillarlo ya que el "Manual de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades, Tratamientos y Causas de Defuncin" editado por la Organizacin Mundial de la Salud no codifica tal sndrome; de los Numerales 531a 537 se enlistan las enfermedades del estmago y del duodeno y, existiendo bajo el subnumeral 537.8 el ttulo "Otros trastornos del estmago y duodeno", se ha escogido tal nmero para codificar tales egresos. Creemos que lo anterior es una prueba ms de la falta de universalidad del trmino. Ms de algn colega ha manifestado que tal sndrome es creacin nuestra. Tal adjudicacin carece de verdad. Lo que talvez refleje la realidad es que lo hemos divulgado, sobre todo en el medio estudiantil y en ellos hemos hecho nfasis en la identificacin del mismo. Prueba que no tenemos la paternidad de tal trmino est en un artculo aparecido en 1984 en una revista mdica Chilena que publica un estudio endoscpico de casos afectos de lo que sus autores titulan "Sndrome Pilrico", con la acepcin que nosotros le damos; en ese mismo artculo refieren otra publicacin sobre el mismo sndrome y que apareci en 1976 (1) Ante la falta de su reconocimiento mundial debemos olvidarnos de ese diagnstico sindrmico y conformarnos con su exclusin? Nuestra respuesta es negativa. Sin ser creadores de tal trmino, justificamos su vigencia con el siguiente razonamiento. Cuando en una determinada ciudad existe una calle sin nombre, no se puede dirigir a alguien para que vaya precisamente a ella. Si le damos nombre a esa calle ignota, el interesado podr recorrerla y hallar la direccin que l busca. Su investigacin no tendr que ser hecha en toda la ciudad; solo tendr que afanarse en la calle que se le ha indicado. Su bsqueda se minimiza. Con el smil que hemos esbozado queremos significar que al decir que es-

4. 5.

JUSTIFICACIN En la terminologa mdica verncula se ha popularizado el nombre de SNDROME PILRICO y la enunciacin de su existencia en un determinado paciente conlleva la significacin que en el mismo estn presentes las manifestaciones clnicas indicadoras de un impedimento de la evacuacin gastroduodenal normal. La aseveracin de su presencia conduce a un diagnstico sindrmico, lo que reduce el amplio campo de enfermedades, pero implica la obligatoriedad de efectuar un estudio que conduzca a un diagnstico etiolgico. No hemos logrado hallar referencia de tal . sndrome en los libros de texto y no est consignado ese trmino en el Index Medicus. El Departamento Estadstico del Hospital-Escuela, ante la frecuencia del diagnstico de Sndrome Pilrico (*) Profesor de Diagnstico Quirrgico Facultad de C. C. M. M., U. N. A. R

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tamos ante un sndrome pilrico aseguramos conocer cual es la calle en que est la patologa de un determinado paciente. Habr que recorrerla para lograr precisar la direccin, es decir, la causal del sndrome. Este sndrome, como tantos otros (Sndrome de Obstruccin Mecnica de Intestino, Sndrome Ictrico, Sndrome de Hipertensin Intracraneana), conduce al conocimiento de las manifestaciones que estn presentes en un determinado caso y que son la consecuencia de un especfico mecanismo fisiopatolgico, pero sin precisar su etiologa. El anlisis concienzudo de la informacin clnica y de la ayuda que rindan los exmenes complementarios nos facultar a darle un apellido etiolgico y as, por ejemplo, podremos decir que un paciente adolece de un "sndrome pilrico debido aun adenocarcinoma del antro gstrico". La ventaja de descubrir la existencia del sndrome es que la investigacin de sus causales se reducen, Boyd y Goldstein (2) usan el trmino "Obstruccin Pilrica". queriendo significar lo que nosotros llamamos sndrome pilrico, ya que manifiestan que aquella es causada por un estrechamiento mecnico del sifn gstrico y que el obstculo puede estar en el antro, en el ploro, en el bulbo duodenal o en el rea postbulbar. Ellos establecen la diferencia entre la obstruccin pilrica y la atona gstrica secundaria a la falta de accin propulsora causada por una condicin distante o sistmica, como la uremia. Un obstculo que perturbe el trnsito digestivo puede ocasionar dos sndromes diferentes, de acuerdo a la altura de su situacin: si existe un obstculo mecnico desde el antro gstrico hasta el ngulo duodenoyeyunal se producir un sndrome pilrico; si el obstculo est distal al mencionado ngulo se establecer una obstruccin mecnica del intestino. Cada uno de ellos tiene una gama sintomatolgica propia. De ah la justificacin de su separacin.

El sndrome establecido nos dar el siguiente cortejo sintomatolgico suministrado por el paciente. El nos dir que usualmente no tiene molestias en ayunas, al estar su estmago vaco, y que las mismas entran en escena al ingerir alimentos. Su calvario se inicia con la progresiva replecin de su estmago. Empieza a experimentar distensin abdominal que pronto ser Seguida de incomodidad, dificultad respiratoria, eructos y dolores abdominales superiores de tipo clico. Podr aseverar que siente la movilizacin de una masa en la parte superior del abdomen y, en determinados casos, asegurar haber visto la movilizacin de una masa que se traslada de izquierda a derecha Su incomodidad va en progreso, sobreviene nusea y, finalmente, lo conduce a un vmito espontneo y con tal ocurrencia el via crucis termina. Tal experiencia final hace que el paciente en ocasiones futuras no espere el vmito espontneo y para acelerar la desaparicin de sus molestias precipita la ocurrencia del vmito por medio d la provocacin digital del mismo. Este cuadro, para tener la validez de sndrome pilrico, debe ocurrir con cada ingesta alimentaria, de modo que en el da se repetir el nmero de veces que el paciente lleve alimentos a su estmago. Existe, adems, una variante progresiva: inicialmente tal cuadro se presenta nicamente con la ingesta de alimentos slidos, lo que lo obliga a omitirlos y utilizar alimentos blandos y lquidos; luego se presenta con los slidos y blandos y, por ltimo, an con los alimentos lquidos. Pero en cualquiera circunstancia, siempre son postprandiales. Habr variante, asimismo, en el momento en que ocurre el vmito y en las modificaciones que presenta el alimento regresado. En los estados emticos puramente irritativos que se originan centralmente en el cerebro o perifricamente en el tracto digestivo, el vmito consiste en la devolucin inmediata del alimento recientemente ingerido. En el perodo de descompensacin, cuando ocurre la verdadera extasis gstrica, la emesis acontece ms tardamente. Cuando suceden inmediatamente a su ingesta, los alimentos devueltos casi no presentan modificacin; cuando son tardos, los alimentos vomitados estarn parcialmente digeridos o deteriorados. En este ltimo caso el paciente podr observar la presencia en el vmito de alimentos tomados en un tiempo de comida anterior o, an ms, en el da precedente, testimonio de la extasis gstrica. Lo anterior guarda relacin

CUADRO CLNICO Si aceptamos la definicin de sndrome que da el Diccionario Mdico de Dorland (3) como "el complejo de sntomas que unidos ocurren en un estado morboso", tendremos que determinar cuales son las manifestaciones concurrentes en el sndrome objeto de esta comunicacin.

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con el grado de dificultad evacuatoria, con el tiempo en que ha estado presente la dificultad y con la disminucin de la tonicidad gstrica. La cuanta de lo vomitado suele tener concordancia con el volumen de lo ingerido. Con el progreso de la condicin el estmago se vuelve retencionista y no todo lo ingerido es devuelto postprandialmente, pero en un vmito siguiente a otra ingesta el volumen vomitado puede ser mayor al de la reciente ingesta, bien por la agregacin de material antes deglutido o bien por la suma de las secreciones gstricas mezcladas con los alimentos. Otra variable se refiere a la presencia de sangre fresca o transformada mezclada con los alimentos. El color guardar relacin con el que tengan los alimentos pero en algn caso puede ser constantemente amarillo, lo que tendr una significacin semiolgica importante si se prueba que tal condicin es producida por bilis. El sabor que deja el paso del material vomitado puede ser cido o rancio. Los datos anteriores podrn utilizarse para encaminar el diagnstico causal del sndrome o para ubicar la localizacin del obstculo. Cuando se llega a estados avanzados de obstruccin se agregan al sndrome manifestaciones significativas: mal sabor, lengua saburra!, sed, oliguria, debilidad progresiva, indiferencia, cefalea, lasitud y postracin. Consecuencia lgica es que al intestino llegue cada vez menor cantidad de alimentos y, en ltima instancia, solo logran pasar lquidos que son absorbidos y no dejan restos. De ello se desprenden dos consecuencias; las defecaciones se vuelven progresivamente ms distantes y el paciente cae en un dficit nutricional que lo hace perder peso en forma gradual. Si el paciente desarrolla sitofobia se aumentar la desnutricin. Todo lo anterior constituye el cortejo sintomatolgico que acusan los pacientes que se incluyen en este sndrome. EXAMEN FSICO Cuando an el paciente no ha llegado al estado de vencimiento gstrico y estando el estmago vaco, el examen fsico del abdomen puede ser negativo por anormalidad. Para evidenciar hallazgos habr que recurrir a una experiencia provocativa que impropiamente se llama "Prueba del vaso de agua" y se dice lo anterior porque su enuncia-

cin deja la impresin de que solo se utiliza un vaso de agua, hecho que no es cierto. Segn Haubrich (4) deben utilizarse 150 a 300 mi. de agua de soda; nuestra experiencia nos ha demostrado que se puede utilizar agua simple con los mismos resultados; adems, no fijamos una cantidad de lquidos a ingerir y queriendo distender al mximo al estmago, invitamos al paciente que ingiera agua hasta que la tolere. Despus de ello colocamos al paciente en posicin de Fowler, descubrimos su abdomen y procuramos que haya luz incidente para detectar ms fcilmente cualquiera manifestacin abdominal. En caso que la prueba sea positiva, en el perodo de espera podremos observar la contractura total del estmago que de lnea todo su permetro o, mejor an, la produccin de ondas visibles dirigidas transversalmente de izquierda a derecha en la parte superior del abdomen, manifestacin de los intentos del estmago para hacer progresar el agua hacia el duodeno. Esta prueba evidencia la existencia de un obstculo gastroduodenal y se logra patentizarla cuando hay escasez del panculo adiposo. En el perodo de atona gstrica el examen del abdomen puede revelar determinadas comprobaciones, aunque el paciente est en ayunas. Como tales se puede mencionar el aumento del rea gstrica con incremento del timpanismo del rgano, testimonios ambos de la dilatacin gstrica. Igualmente se podr comprobar el bazuqueo, chapoteo o sucusin gstrica: la movilizacin brusca de derecha a izquierda y viceversa de la parte inferior del trax producir auditiva y palpatoriamente la sensacin de una mezcla de lquidos y gas, como la que se provoca al agitar transversalmente una amplia botella a medio llenar de lquido. Tambin puede percibirse tal fenmeno aplicando el pabelln del estetoscopio en el epigastrio y agitando suave pero abruptamente el abdomen en el sentido lateral. Es rara la constatacin de una masa abdominal y ello es debido al escaso tamao que suele tener el obstculo productor del sndrome y, principalmente, porque puede estar enmascarada por la distensin gstrica. En los nios es frecuente percibir la "oliva" pilrica. En casos avanzados la deshidratacin se evidencia por sequedad de la boca y por la prdida de la turgencia de la piel (signo del lienzo hmedo) Pueden haber signos de avitaminosis en la piel y en las mucosas. Por efecto de la alcalosis metablica pueden observarse tetania que puede progresar a

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convulsiones, hipopnea, hipertonicidad muscular e hiperreflexia. DIAGNOSTICO El diagnstico del Sndrome Pilrico se basa exclusivamente en los datos clnicos que suministra el paciente. El cuadro es tan tpico en sus manifestaciones que su existencia no puede ser ignorada por el sucesivo acumulo de sntomas que progresivamente van entrando en escena. Solo habr que tenerse cautela en no confundir los vmitos postprandiales con una regurgitacin esofgica por obstculo distal de este segmento digestivo, la cual podr ser eliminada por datos semiolgicos elementales. Una vez establecida la presencia del sndrome, el mismo debe ser confirmado con la demostracin de una obstruccin distal y es imperioso investigar sus consecuencias. Esto puede ser efectuado por los medios complementarios que a continuacin se mencionan. ASPIRACIN GSTRICA. Prueba sencilla de la existencia de retencin gstrica es la aspiracin de un volumen apreciable de contenido gstrico procedente de un rgano que se supone debe estarvaco. Se dice que existe un volumen anormal cuando de un estmago en ayunas se obtienen ms de 100 mi. de lquido; se da como cifra mxima normal a la cantidad de 30 mi. Igualmente ser prueba de retencin gstrica la constatacin en el aspirado de partculas alimentarias. PRUEBA DE LA CARGA SALINA Para objetivar la retencin gstrica y evaluar el grado de obstruccin se puede recurrir a esta prueba. A travs de la sonda nasogstrica se pasan durante 3-5 minutos 700 mi. de solucin salina normal a la temperatura ambiente; a continuacin se pinza la sonda y 30 minutos despus se aspira el contenido gstrico y se registra el volumen residual de solucin salina; la recuperacin de ms de 350 mi. seala la existencia de obstruccin (5) k RADIOLOGA. El estudio fluoroscpico y radiogrfico es til en dos sentidos: es una evidencia confiable de la existencia de una obstruccin distal y, ms importante todava, precisa sitio, sugiere probable naturaleza y extensin de la lesin obstructiva. Para que pueda suministrar resultados valederos es imperioso enviar al paciente con el estmago

completamente libre de lquidos y de restos alimentarios. Para ello, en la noche anterior se lava el rgano con solucin salina normal utilizando un tubo gstrico grueso para lograr extraer los restos slidos y tal lavado se contina hasta que la solucin regresa limpia; a continuacin se coloca una sonda de Levin y por toda la noche se instala succin gstrica continua; al enviarse a Rayos X debe retirarse tal sonda. Esta precaucin de limpieza es igualmente aconsejable antes del examen gastroscpico. Fluoroscpicamente puede comprobarse una peristalsis gstrica muy activa, seguida de un intervalo de inactividad motora, lo que sugiere la existencia de una obstruccin orgnica. Puede, igualmente, demostrar la presencia de un estmago dilatado con atona, lo que inclina a creer que se est en la fase de descompensacin gstrica. En cuanto mayor sea la dilatacin estomacal, mayor es la posibilidad de una estenosis orgnica; la causa benigna da mayores dilataciones que la causa maligna. Otra informacin significativa es el tiempo en que el bario es retenido en el estmago. Normalmente el bario es evacuado del mismo en un perodo de 2 horas. En ciertas condiciones no obstructivas puede prolongarse esta permanencia pero lo hace por perodos mximos de 4 a 6 horas y la cantidad retenida es muy moderada (influencias psquicas, uso de drogas como el opio o anticolinrgicos o vagotoma) Si en las placas tomadas 8, 12 24 horas despus de la ingesta de bario se comprueba la persistencia de una fraccin considerable del contraste en el estmago, es casi cierta la existencia de una obstruccin orgnica en el ploro o en sus cercanas. Radiologa, como antes se dijo, puede precisar el sitio de la obstruccin y, adems, por las caractersticas de la causa obstaculizante el Radilogo podr opinar sobre su probable etiologa. ENDOSCOPIA. Avance apreciable en el diagnstico de varias afecciones ha trado la incorporacin de la endoscopa en el armamentarium de exmenes complementarios. Particularmente beneficiada ha sido la Gastroenterologa. En el sndrome pilrico presta considerable ayuda la gastroduodenoscopia pues, adems de confirmar las consecuencias de una obstruccin gstrica distal o duodenal retencin de lquidos

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en ayunas,, dilatacin del rgano, hiperperistaltismo o atona gstricas, permanencia de alimentos), localiza la obstruccin y da los caracteres macroscpicos de la misma (1)An va ms adelante: en la mayora de los casos est indicada la toma de una biopsia y si ella ha sido obtenida del sitio adecuado Patologa vendr, finalmente, a resolver el problema causal. Se recuerda la necesidad de enviar al paciente donde el Endoscopista en condiciones adecuadas para lograr una informacin verdadera. Maggiolo et al. (1) hicieron un estudio prospectivo y comparativo de los resultados obtenidos por medio de la endoscopa y por medio de la ayuda radiolgica en un mismo grupo de pacientes afectos de sndrome pilrico. l resultado del mismo fue el siguiente: 1) La Endoscopa efectu un diagnstico correcto en el 87o/o, equivocado en el 2,8o/o y en el resto fue insuficiente debido a la obstruccin y a la deformacin que no permiti una observacin apropiada. 2) La Radiologa dio un diagnstico correcto en el 50o/o, equivocado en el 30,5o/o e insuficiente en el 19,5o/o. Para los informantes "el diagnstico radiolgico en la etiologa del sndrome pilrico es solo de presuncin por ser un mtodo indirecto"; en cambio, "la endoscopa permite el diagnstico de certeza por visin directa de la lesin y obtencin de biopsiaspara estudio histopatolgico". DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO. La deshidratacin es fcilmente comprensible pues un individuo con sndrome pilrico contina teniendo sus prdidas sensibles e insensibles de lquidos, a las que se suma el hecho que est vomitando, con lo que pierde lquidos secretados hacia tubo digestivo superior y no logra hacer pasar al intestino una adecuada cantidad de lquidos para su absorcin y utilizacin. De la unin de todos estos factores tiene que resultar un dficit acuoso con hemoconcentracin y uroconcentracin. La comparacin del contenido electroltico del plasma sanguneo y del jugo gstrico de un individuo normal es significativa. Si ambas composiciones inicas fueran iguales la ocurrencia de un sndrome pilrico resultara en una simple prdida electroltica y no en un desequilibrio. Pero ocurre

que existen diferencias entre ambas (Fig. 1): las concentraciones de cloruros en la secrecin gstrica excede a las del plasma y lo mismo ocurre con el potasio; los bicarbonatos no existen en el jugo gstrico y el sodio se reduce a menos de la mitad en el mismo. Si ocurre una obstruccin en el ploro o antes de l, los vmitos producirn una elevacin de HC03 y una disminucin de Cl y de K en el plasma, con prdida menor de Na. Para compensar este efecto alcalsico el rion excreta

cationes Na y K en forma de bicarbonato y para lograrlo arrastra agua, lo que agrava la deshidratacin; la deplecin del K circulante hace que el K deje el espacio intracelular y la prdida de este electrolito se aumenta con la desintegracin de la protena celular condicionada por la inanicin. Como resultado de la reduccin de la filtracin glomerular debida a la disminucin del volumen de sangre circulante, la funcin renal se perturba y se produce una retencin de nitrgeno que conduce a una azoemia prerrenal. Estos cambios electrolticos se grafican en la Fig. 2. Por lo anteriormente expuesto, en estados avanzados se establecer el ejemplo clsico de alcalosis hipoclormica e hipocalmica.

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truccin, se desarrolla una serie de circunstancias que hacen incompatible la vida. OTROS EXAMENES. Es necesario tener informacin del estado hematolgico del paciente; la constatacin de anemia una vez rectificada la hemoconcentracin probablemente obedezca a la causa del sndrome y menos frecuentemente es consecuencia del mismo. Debe ordenarse la cuantificacin de la qumica sangunea, especialmente nitrgeno ureico y de protenas sricas. Es aconsejable un uranlisis, especialmente para determinar su pH y su gravedad especfica, datos que podrn servir como base comparativa del tratamiento instituido. Es conveniente efectuar la acidimetra del lquido aspirado del estmago pues tal prueba puede ser gua hacia la etiologa del sndrome (hiperacidez en la lcera duodenal, hipo o aclorhidria en el adenocarcinoma gstrico); debe completarse esta prueba utilizando un estmulo secretorio. Debe investigarse la presencia de sangre oculta tanto en el aspirado gstrico como en las heces. Debe aprovecharse la coleccin del aspirado para ordenar una citologa exfoliativa y, en determinados casos, investigar la presencia de bilis en el mismo. El ultrasonido no tiene mayor utilidad en la mayora de las oportunidades pero s estar aconsejado su uso cuando clnicamente se constate una tumoracin extragstrica, con el fin de lograr su ubicacin y probable naturaleza; sin embargo, informacin reciente da datos positivos sobre su uso en la estenosis pilrica hipertrfica (7) y, adems, sobre el aspecto sonogrfico resultante de la operacin (8) Turnell y Wilson, (9) informan que en una serie de 100 nios estudiados sonogrficamente, solo hubo 2 falsos-negativos y ningn falso-positivo, lo que evit una ciruga innecesaria. Probablemente semejantes consideraciones habr que hacer con la tomografia. Excepcionalmente tendr que recurrirse ala arteriografa selectiva en aquellos casos que se crea que la causa del sndrome sea arterial (pinza mesentrica) CAUSAS Con fines prcticos y con objetivos docentes hemos acostumbrado a distribuir las causales del sndrome en tres apartes, A lo largo de esta comunicacin se ha repetido que el sndrome pilrico obedece a una obstruccin localizada en la parte distal del estmago, en el ploro mismo o despus de l, lo que expresado de otra manera significar que la causa puede ser prepilrica, pilrica o postpilrica. La ventaja de esta divisin radica en que una vez que se ha ubicado el sitio de la lesin solo

Fig. No. 2.- Secuencia de Trastornos electrolticos en el Sndrome Pilrico.

La alcalosis metablica se considera la anormalidad clsica en la estenosis pilrica hipertrfica pero, conforme informacin de Touloukian y Higgins (6), recientes experiencias sugieren hallazgos electrolticos atpicos que retardan el establecimiento del diagnstico correcto; en los perodos iniciales de la obstruccin los electrlitos sricos pueden ser normales y el HC03 puede ser menor que las cifras establecidas como normales; los efectos de la prdida de iones H, que trae consigo la elevacin del HC03, precede a la alteracin de los otros electrolitos sricos. Si la obstruccin radica en el duodeno, especialmente por abajo de la desembocadura de la Ampolla de Vater, las prdidas electrolticas arriba mencionadas continan siendo ciertas, pero a las mismas se agregan apreciables salidas de bicarbonatos pues junto con las secreciones duodenales se producen cuantiosas eliminaciones de bilis y de jugo pancretico, que son intensamente alcalinos. El catabolismo inducido por la inanicin puede conducir a la ketonemia. Si no se efecta correccin de la deshidratacin, si no hay rectificacin del progresivo desequilibrio electroltico y si no hay alivio de la obs-

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se tendrn que analizar las probables causas que suelen presentarse en ese determinado sector, olvidndose de los otros que no entran en escena En cada uno de ellos la obstruccin puede ser de origen congnito o adquirido y, al considerar el tubo mismo, la causante del impedimento del libre trnsito puede ser intraluminal, parietal o extrnseca En la mayora la evolucin ser crnica. Tomando en cuenta lo anteriormente expuesto, se ha confeccionado un cuadro esquemtico de causales (10) (vase Cuadro No. 1)

En este mismo grupo se incluye al plipo gstrico pediculado. Este puede ser de variada caracterstica histolgica pero en cualquier circunstancia acta intraluminalmente pues teniendo el pedculo una implantacin parietal distante al ploro, por el peristaltismo el plipo mismo es empujado hacia el ploro, en donde acta como tapn, siendo de origen parietal obstruye al canal pilrico intraluminalmente. De acuerdo con Bockus (ll) un cuerpo extrao deglutido raramente produce obstruccin pilorica: si es pequeo y no es puntiagudo, no sufre detencin en el tracto digestivo y es defecado; si es puntiagudo perfora la pared provocando un absceso o un granuloma; si es de mayor volumen se detiene en el esfago. Un objeto pequeo y redondeado puede producir el sndrome cuando previamente existe una estenosis pilrica parcial que por s no produce manifestaciones obstructivas; la llegada de este cuerpo extrao completa la obstruccin (semillas de ciruela pasa, cascaras de frutas, detritus alimentarios, pldoras medicinales que no se disuelven en el estmago) e inicia el sndrome. Los bezoares usualmente forman una masa nica que raramente producen obstruccin pilrica, a menos que una fraccin de dicha masa se desprenda y tapone el antro o, si logra pasarlo, puede llegar hasta la vlvula ileocecal donde se detiene y produce una obstruccin mecnica del intestino. Segn Berk (12), el prolapso de la mucosa a travs del ploro frecuentemente se observa en pacientes asintomticos y estima que cuando aparecen manifestaciones stas probablemente son debidas a un desorden asociado, particularmente a una lcera duodenal.

Se estima que la incidencia de la estenosis pilrica como complicacin de cualquier tipo de lcera pptica ocurre alrededor del 2o/o (4) y que la lcera duodenal acapara la mayora de ellas. Llamamos la atencin que entre las causas prepilricas se ha colocado la estenosis cicatrizal; con ello queremos referirnos, principalmente, a la estenosis consecutiva a la cicatrizacin de una lcera pptica antral, debe incluirse en este rubro la estenosis cicatrizal que ocurre en la neoboca de la gastroyeyunostoma, de la gastroduodenostoma o de la ploroplastia y que se nstala despus de la respectiva ciruga.

La tuberculosis gstrica, aisladamente o como parte de una tuberculosis abdominal, es una rara causa de obstruccin pilrica (13) y otro tanto puede aseverarse de la tuberculosis duodenal. Cuando ocurre puede ser condicionada por un granuloma o por una cicatrizacin de una ulceracin previa. En un informe que publicamos sobre 86 casos de tuberculosis abdominal en nuestro medio (14) no hubo localizacin gstrica de la enfermedad y solo en dos instancias (2,32o/o) mostraron localizacin granulomatosa en duodeno que produjeron el sndrome, en contraposicin de las ubicaciones granulomatosas y cicatrizales en intestino que produjeron una obstruccin mecnica del mismo en el 23,25o/o.

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El ploro espasmo, por s solo, es una causa muy improbable del sndrome pues entra en accin en forma irregular y no se cumplira con el requisito de hacerse presente en forma constante despus de cada tiempo de comida y, adems, cuando ocurre no se mantiene permanentemente ya que, temprano o tarde, cede y deja pasar los alimentos; su intervencin es real cuando existe una obstruccin orgnica parcial (edema inflamatorio periulceroso, deformidad cicatrizal postulcerosa) a la que se suma el espasmo e intensifica laestenosis(15) En el cuadro antes expuesto se han incluido causales que, an siendo ciertas, tienen una frecuencia muy escasa. En nuestra vida mdica solo hemos tenido un caso de heterotopia pancretica de localizacin antral (16) y otro de estenosis pilrica hipertrfica del adulto (17) No tenemos conocimiento que en nuestro ambiente medico se haya encontrado caso alguno de Enfermedad de Crohn, de Gastroenteritis Eosinoflica o de Granuloma Eosinoflico. Como nuestra actuacin profesional se efecta en adultos, desconocemos la frecuencia de las condiciones congnitas que lo pueden provocar pero tenemos la creencia que a la cabeza de ellas va la Hipertrofia Congnita del Ploro. En la literatura fornea las dos causales ms frecuentes del sndrome pilrico son la estenosis cicatrizal por lcera pptica (gstrica o, mejor, duodenal) y la obstruccin ocasionada por cncer, en ese orden prioritario. Testimonio de lo anterior es la etiologa de obstruccin pilrica que Boyle y

Goldstein (2) encontraron en 217 casos observados en el Hospital Wadsworth de Los Angeles, E. U. A. (Cuadro No. 2): Informacin similar procedente de Gran Bretaa dan Balint y Spence (4): en 118 casos la lcera pptica fue duodenal en 95 oportunidades y gstrica en 7; el resto de los casos fueron motivados por cncer gstrico o por otra causa. En los casos de Chile informados por Maggio lo et al. (1) se observa igual predominio: las lceras ppticas tomaron el 57o/o y el cncer gstrico el 40o/o, cifra esta ltima que la considera muy superior a la sealada por autores extranjeros y que aseguran que es debida a la alta frecuencia de cncer gstrico en su medio. Queriendo tener una imagen panormica de las causales del sndrome pilrico en el nuestro, hemos acudido al Departamento de Estadstica del Hospital-Escuela de Tegucigalpa, Honduras, y hemos solicitado los protocolos concernientes al sndrome que ocurrieron en el Sector Mdico-Quirrgico de Adultos durante los aos que incluyen y van de 1980 a 1986. Con la informacin obtenida hemos logrado confeccionar los resultados de las causales comprobadas que se detallan en el Cuadro No. 3:

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De conformidad con la comprobacin anterior, que ya era sospechada por nosotros, tenemos que concluir que en nuestro medio las dos causales que encabezan la lista del sndrome pilrico son extranjeras pero con una inversin estadstica de prioridad: es mas frecuente la causa maligna que la benigna, obviamente por manifiesto predominio del cncer gstrico. En uno u otro caso, siendo ellas las principales causales del sndrome, surge la necesidad de establecer sus caractersticas y para ello es de ayuda el cuadro diferencial que nos ofrece Haubrich (4) (vase Cuadro No. 4).

tante, existen medidas generales que de inicio y sin importar la causante deben tomarse en beneficio del paciente. A continuacin del mismo deber instituirse el tratamiento etiolgico. MEDIDAS GENERALES ALIMENTACIN ORAL: Esta podr ser permitida de acuerdo al perodo de intolerancia en que se encuentre el paciente: si solo los alimentos slidos producen el sndrome, se proscribirn los mismos; si se presenta con los alimentos slidos y blandos, solo se permitirn los lquidos; si an los lquidos no son tolerados, se prohibir la ingesta oral de alimentos y se alimentar al paciente por va parenteral. SUCCIN NASOGASTRICA Si se est ante un estmago con gran cantidad de secrecin y retencin alimentaria o se ha llegado a la fase de atona gstrica con cuantiosa dilatacin del rgano, habr que instituir la succin nasogstrica contina. Despus que se ha mantenido la descompresin gstrica durante 48-72 horas, deber repetirse la prueba de la carga salina. Si sta indica mejora suficiente, deber retirarse la sonda e instituir una dieta lquida y, de ser tolerada, se puede permitir la ingestin de alimentos blandos y slidos en forma gradual, de acuerdo a la tolerancia que se presente (18) RESTITUCIN DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS. De entrada y mientras se obtiene un ionograma srico, se transfundir un suero libre de electrlitos (soluciones glucosadas) que iniciar la correccin de la deshidratacin. Tan luego se tenga la informacin laboratorial se comenzar el tratamiento correspondiente al dficit con el fin que en forma progresiva logre el restablecimiento hidroelectroltico. Simultneamente 9e establecer un control de la variedad y cantidad de lquidos suministrados (sueros) y excretados (orina y succin gstrica) durante las 24 horas. Debern hacerse reevaluaciones peridicas del estado electroltico para determinar la bondad del tratamiento, la correccin progresiva y, finalmente, el mantenimiento del equilibrio. OTROS. Si hubiera anemia manifiesta habr de ser tratada con transfusiones de sangre y si hubiera trastorno por carencia de vitaminas, tendrn que ser suministradas l Si se presentan

En frecuencia, la segunda causal fue la lcera pptica y en ella se cumpli la informacin mundial pues, con mucho, la de ubicacin duodenal se llev la mayora de los casos (81,81o/o) En los protocolos analizados en todos y sin importar su ubicacin, el mecanismo productor del sndrome fue la estenosis cicatrizal. En el caso de carcinoma vesicular, por relaciones anatmicas conocidas, hubo infiltracin neoplsica de la primera porcin del duodeno, a la que estenosis Las otras causales no ameritan comentario. TRATAMIENTO El tratamiento del sndrome pilrico debe ser dirigido hacia la causa que lo provoca. No obs-

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manifestaciones de hipo o disproteinemia se podr recurrir a las transfusiones de plasma. Mientras se obtiene la correccin de las condiciones antes mencionadas se dispone de la oportunidad de profundizar el estudio para determinar el sitio y la naturaleza de la obstruccin causante del sndrome. TRATAMIENTO ULTERIOR Este debe ir dirigido hacia la causante del trastorno obstructivo. En unos pocos casos (por ejemplo, obstruccin por edema peri ulceroso) el tratamiento etiolgico ser conservador. En la mayora de los casos forzosamente ser quirrgico y su meta final ser abolir la obstruccin mecnica y restablecer la continuidad del trnsito digestivo superior. En unas ocasiones intentar ser curativo (reseccin del tumor o de la estenosis, seccin de un esfnter pilrico congnitamente hipertrofiado, extraccin de un cuerpo extrao) y en otros ser meramente aliviador (casos de neoplasia maligna irresecable o con metstasis o siembras peritoneales) en que se perseguir hacer desaparecer el sndrome por

medio de una derivacin (gastroyeyunostoma pero con conservacin total o parcial de la lesin original); dentro de esta misma categora de ciruga paliativa debe incluirse la yeyunostoma que se debe emplear en los casos que la lesin originaria del sndrome se haya extendido proximalmente en el estmago y que no deje oportunidad de una derivacin gastroyeyunal. En caso de lcera pptica duodenal estenosante, fuera del alivio de la obstruccin del trnsito (ploroplasta o, mejor, gastroyeyunostoma) debe efectuarse una vagotoma. En determinados casos la ciruga deber ser continuada postoperatoriamente con tratamiento mdico especfico de la causa del sndrome (tuberculosis, sfilis) En este informe no es posible suministrar los detalles de cada uno de los tratamientos quirrgicos de la afeccin original. No ha sido esa la intencin del mismo ni lo permitira la extensin que tendra que drsele. Se dirige al interesado a cada uno de los captulos respectivos en que se profundiza el tratamiento operatorio de acuerdo a la variante etiolgica.

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