LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (I)

La angustia es un afecto que surge ante situaciones internas o externas percibidas como peligro. El miedo es la respuesta normal a la amenaza. La angustia se considera patolgica cuando resulta (1) desproporcionada al estmulo (2) desadaptativa. El DSM IV clasifica as los trastornos de ansiedad: trastorno de ansiedad generalizada (TAG) trastorno de pnico (con o sin agorafobia) (TP) agorafobia sin trastorno de pnico fobia especfica (FE) fobia social (FS) trastorno obsesivo compulsivo (TOC) trastorno por estrs agudo (TEA) trastorno por estrs postraumtico (TEPT) trastornos de ansiedad secundarios a (a) enfermedad mdica (b) inducido por sustancias Causas: hay una interaccin compleja entre factores biolgicos (genticos, neuroqumicos, endocrinos) factores psicolgicos y experiencias vitales. Factores biolgicos 1) neuroqumica: Hay evidencia que liga la ansiedad con alteraciones en NA (locus ceruleus) 5 HT (ncleos rafe) Colecistoquinina GABA Glutamato Neurotransmisores peptdicos (neuropptido Y y galanina) 2) Funcin endocrina Eje hipotlamo- hipfisis- suprarrenal (el hipotlamo libera el factor liberador de corticotropina, que gatilla la liberacin de la hormona adrenocorticotrpica por parte de la glndula suprerrenal y esta a su turno libera el cortisol, la hormona del estrs. La liberacin de catecolaminas prepara al sujeto para la respuesta fight or flight (lucha o huye) Eje tiroideo 3) neuroanatoma: el circuito del miedo est constituido por - Amgdala (se cree que juega un papel importante) - Hipocampo (jugara un papel en el recuerdo de eventos traumticos) - Corteza prefrontal - Locus ceruleus - Substancia gris peris silviana La corteza cerebral y la amgdala son las 2 reas cerebrales principales implicadas en la percepcin de la amenaza. Factores psicosociales: los sujetos propensos a la ansiedad suelen interpretar errneamente las seales corporales. As, sntomas fisiolgicos comunes pueden interpretarse como un peligro. Los factores socioambientales incluyen conductas aprendidas, particularmente de los padres. Los factores de riesgos para el desarrollo de los trastornos de ansiedad incluyen la sobreproteccin, el excesivo criticismo y la falta de cario. Otros factores de riesgo incluyen el aislamiento social, la pobreza, las prdidas repetidas y la exposicin a la violencia.

El trastorno de pnico:
Se caracteriza por ataques sbitos consistentes en una descarga del sistema nervioso autnomo junto con un miedo a morir o perder el control. La duracin de la crisis es de 15 a 30 minutos y su expresin mxima se da en los primeros 10 minutos.

Segn el DSM-IV se pueden presentar 13 sntomas, de los cuales se requieren 4 para el diagnstico: - palpitaciones - sudoracin - temblores o sacudidas - sensacin de falta de aliento o ahogo - sensacin de atragantarse - opresin o malestar torcico - nuseas o molestias abdominales - desrealizacin o despersonalizacin - miedo a perder el control o a enloquecer - miedo a morir - parestesias - escalofros - inestabilidad, mareo o desmayo Para el diagnstico de TP se requiere: 1) las crisis 2) ansiedad anticipatoria: el miedo a que la crisis se repita 3) evitacin de lugares o situaciones que el paciente asocia con el ataque Epidemiologa: ocurren ms frecuentemente mujeres y tpicamente comienza en los 20s y la mayora de los casos antes de los 30s. Etiologa. Se desconoce. Algunas teoras suponen una hipersensibilidad al CO2, anormalidad en el metabolismo del lactato, anormalidad del locus ceruleus (que regula el nivel de alerta) y una elevacin de catecolaminas en el SNC. El receptor GABA ha sido implicado porque los pacientes responden bien a las benzodiacepinas y por que la crisis puede ser inducida usando antagonistas GABA. Los ISRS han sido implicados por similares razones... Diagnstico diferencial: debe descartarse una enfermedad mdica, particularmente los problemas cardacos como las arritmias y problemas valvulares, y la epilepsia parcial compleja. Tambin debe descartarse el uso de estimulantes como la cocana o las anfetaminas. Tratamiento. Los principales tratamiento son la frmacoterapia y la terapia cognitivo conductual solas o, preferiblemente, combinadas. Hoy se considera que los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina son las drogas de eleccin. Deben iniciarse a dosis ms bajas de las usadas para el manejo de la depresin porque estos pacientes pueden ser muy sensibles a los efectos colaterales de estos medicamentos. Como adems los ISRS tienen un periodo de latencia de hasta seis semanas suele combinarse al inicio con una benzodiacepina, la cual deber retirarse gradualmente en el lapso mximo de un mes. La terapia cognitivo conductual implica el uso de ejercicios de relajacin combinada con desensibilizacin (exposicin). Esta ltima supone exponer el paciente de manera gradual a los estmulos temidos para que aprendan que las sensaciones son inocuas y resultan de una interpretacin errnea de las sensaciones corporales.

Trastorno de ansiedad generalizada:

El DSM-IV exige que haya preocupacin persistente acerca de una amplia gama de problemas de la vida cotidiana (familiares, laborales, salud, dinero, etctera) acompaada de ansiedad excesiva (que no se corresponde con la magnitud del problema ) por al menos seis meses y como mnimo tres de los siguientes sntomas: -inquietud -fatigabilidad fcil -dificultad de concentracin -irritabilidad -tensin muscular -alteraciones del sueo mas alteracin clnicamente significativa... (deterioro social, laboral, etc.) epidemiologa

etiologa: estudios en gemelos sugiere que la herencia puede jugar algn papel. Los sistemas serotoninrgicos, noradrenrgicos y GABAergicos se han estudiado, pero su papel an es incierto. La terapia cognitivo conductual postula que el TAG resultan de una percepcin errnea de las situaciones, que se consideran peligrosas cuando no lo son. Diagnstico diferencial: tratamiento : la gua NICE propone como primera opcin la sertralina u otro inhibidor selectivo de recaptacin de serotonina o un dual; si la persona no tolera los anteriores considerar la pregabalina. No se debe utilizar benzodiacepinas para tratar el trastorno de ansiedad generalizada, excepto por un corto tiempo no mayor de un mes mientras el paciente est en crisis. Si el tratamiento es efectivo se recomienda continuar por al menos 1 ao ya que la probabilidad de recada es alta. La terapia cognitivo conductual..

Fobias
En las fobias los sntomas aparecen al exponerse o anticiparse al estmulo, lo que lleva a conductas evitativas. La persona reconoce que su miedo es excesivo, pero no puede controlarlo. En algunos casos, pueden interferir seriamente la rutina de la persona, sus relaciones familiares, laborales y sociales. Las fobias pueden ser prevenidas animando a los nios a encarar las situaciones temidas en lugar de evitarlas. 1. . Es la ms frecuente (60%) aqu el sujeto tiene miedo de estar en lugares o situaciones donde el escape sea difcil o donde la ayuda no est disponible en caso de un ataque de pnico. Tpicamente el paciente evita estar lejos de casa, parientes y amigos, mezclarse con la gente, entrar en almacenes; y, como a menudo incluye la claustrofobia, tambin encontramos el temor a utilizar el transporte pblico por lo cual requieren un acompaante para sus desplazamientos. La forma pura es rara: un 75% de los casos acompaa al trastorno de pnico o al trastorno depresivo mayor . Tratamiento: Como la agorafobia suele coexistir con el trastorno de pnico y la depresin, la terapia cognitivo conductual suele asociarse a ISRSs. 2. . La angustia resulta de la exposicin a un estmulo concreto. El DSM IV identifica cuatro subtipos: 1. Fobia a animales o insectos (mariposas, culebras, gatos, ratones, etc.) 2. Fobia situacional (miedo a las alturas, fobia a viajar en avin, atravesar un tnel, encontrarse en un recinto cerrado, etc.) 3. Fobia ambiental (se refiere al miedo a fenmenos climticos como las tormentas, los truenos, 4. Fobia a la sangre, inyecciones, dao: frente al estmulo la persona sufre mareos o se desmaya. Ejemplo: la visin de sangre, heridas, intervenciones mdicas. cerca del 10% de adultos sufren de fobia especfica clnicamente significativa, pero slo una mnima proporcin busca ayuda. La incapacidad redepender de la frecuencia con la cual el paciente deba enfrentarse con la situacin temida. En general, es la menos incapacitante de las fobias. Tratamiento: en la terapia de exposicin los pacientes son expuestos gradualmente a lo que los asusta hasta que el miedo comience a desaparecer. las benzodiacepinas pueden ser tiles frente a determinadas situaciones: por ejemplo, antes de un viaje en avin. En la fobia especfica usualmente se combinan las terapias de relajacin con la exposicin gradual al estmulo fbico. Hay otras tcnicas como la implosin (flooding) o el modelado. En esta el sujeto observa con el terapeuta acta sin evitar el estmulo fbico con la idea de que el sujeto luego copie tal conducta. 3. La angustia resulta de la exposicin a situaciones donde el paciente se siente observado por personas desconocidas o por el temor a actuar de manera humillante o embarazosa. Incluye situaciones tales como firmar, hablar, comer u orinar en pblico (fobia social especfica) o frente a cualquier situacin social incluso hablar por telfono (fobia social generalizada). Suele producir grandes alteraciones en el funcionamiento psicosocial

Agorafobia

Fobia especfica o simple

Fobia social (trastorno de ansiedad social).

de los pacientes. Epidemiologa: ocurre igual entre hombres y mujeres. Tpicamente comienza en la adolescencia y la mayora de los casos ocurren antes de los 25 aos. Etiologa: los trastornos fbicos, incluyendo la fobia social, suelen encontrarse en familias. Los tericos de la conducta sostienen que las fobias son aprendidas al relacionarse con eventos traumticos. En el caso especfico de las fobias sociales se postula que hay como antecedente una hipersensibilidad al rechazo. Tratamiento: los casos leves pueden tratarse con terapia cognitivo conductual, pero muchos casos requieren medicamentos. Los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina parecen ser los ms efectivos. Para el tratamiento de la fobia social circunscrita a situaciones de desempeo los betabloqueadores pueden utilizarse 30 minutos antes de la exposicin (por ejemplo antes de una presentacin en pblico), usualmente 20 mg de propranolol o 25 mg de atenolol. El uso de las benzodiacepinas est limitado por su riesgo de producir dependencia. La terapia cognitivo conductual usa tcnicas de exposicin o inundacin y desensibilizacin sistemtica para reducir la ansiedad en las situaciones temidas. Terapia de apoyo individual y grupal pueden requerirse para restaurar la autoestima y alentar la exposicin a las situaciones temidas. Conceptos claves para el diagnstico del trastorno de pnico ataques de pnico recurrentes e inesperados preocupacin persistente por la posibilidad de nuevos ataques (ansiedad anticipatoria) preocupacin acerca del significado o consecuencias de los ataques (ataque cardaco, ACV, volverse loco) cambios significativos en la conducta como consecuencia de los ataques (evitacin de lugares o situaciones asociadas a los ataques) con o sin presencia de agorafobia Conceptos claves para el diagnstico del trastorno de ansiedad generalizada ansiedad y preocupaciones excesivas en relacin con un nmero de eventos o actividades de la vida cotidiana por al menos 6 meses dificultad para controlar la preocupacin ansiedad y preocupacin asociada con sntomas adicionales, incluyendo sntomas somticos la ansiedad, preocupacin y sntomas fsicos causan significativo malestar o deterioro del funcionamiento de la vida diaria. Conceptos clave para el diagnstico de la agorafobia ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones en los cuales el escape podra ser difcil o embarazoso o donde la ayuda pudiera no estar disponible en el caso de tener un ataque de pnico se evitan situaciones y lugares asociados con ansiedad Conceptos clave para el diagnstico de la fobia simple o especfica temor marcado y persistente en presencia o en anticipacin de la exposicin a un objeto o situacin especfica que es excesivo o irracional la exposicin provoca de inmediato una respuesta de ansiedad excesiva la persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional los estmulos fnicos son evitados la evitacin, la ansiedad anticipatoria y el malestar son significativamente incapacitante Conceptos clave para el diagnstico de la fobia social (trastorno de ansiedad social) temor marcado y persistente a una o ms actividad social o situaciones de desempeo acerca de las cuales la persona est preocupado por la evaluacin o escrutinio negativo de los dems la persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional la persona teme actuar de forma tal que mostrar pblicamente sntomas de ansiedad tales que sern humillantes o embarazosos la persona evita situaciones sociales o o situaciones de desempeo se asocia con ansiedad o malestar intensos.

LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (II)

Aunque el TOC se incluye entre los trastornos de ansiedad, su patofisiologa, tratamiento e importancia obliga a los tratadistas a considerarlo en un captulo separado; algo similar ocurre con el trastorno por estrs postraumtico donde la ansiedad es uno ms de la constelacin sntomatolgica que incluye depresin, disociacin, psicosis, abuso de drogas.

Trastorno obsesivo compulsivo

El trastorno obsesivo compulsivo es un trastorno de ansiedad en la cual los pacientes experimentan obsesiones y compulsiones recurrentes, intrusas y agobiantes que causan significativo deterioro de la calidad de vida. Las obsesiones tienen las siguientes caractersticas: son impulsos y pensamientos persistentes, recurrentes e intrusos que el paciente considera inapropiados y por ello le generan gran ansiedad tales pensamientos e impulsos no se refieren a las preocupaciones de la vida diaria los pacientes intentan suprimirlos mediante el recurso de crear otros pensamientos o acciones que neutralicen las ideas obsesivas los pacientes saben que las obsesiones son generadas por ellos mismos Las compulsiones tienen las siguientes caractersticas: son conductas repetitivas que se realizan en respuesta a una obsesin. Tales actos configuran un ritual estereotipado, rgido, del cual el paciente no se desva. Las conductas son realizadas como una forma de prevenir la ansiedad producida por las obsesiones o prevenir un evento futuro indeseado. Obsesiones comunes: miedo de grmenes, suciedad, contaminacin excesiva aversin a las excretas y secreciones corporales temor de herir a un pariente o amigo preocupacin por el orden, la exactitud, la simetra temor de pensamientos considerados pecaminosos, perversos o diablicos pensar y repensar imgenes, sonidos, temas filosficos o teolgicos necesidad permanente de reaseguramiento Compulsiones comunes: Rituales de limpieza: lavarse excesivamente las manos, los dientes, usar guantes o mscaras Rituales de comprobacin: chequear repetidamente las cerraduras, los interruptores, los fogones de las estufas Rituales de orden: arreglar los objetos de una manera especial y volverlos a arreglar cuando este orden se perturba Rituales de repeticin: contar nmeros o realizar mentalmente una y otra vez una operacin matemtica Rituales de acumulacin: acumular o coleccionar objetos innecesarios Otros: entrar o salir de un cuarto siguiendo una cierta va, caminar nicamente por un lado de la calle, Epidemiologa. El comienzo tpicamente se da entre la adolescencia tarda y la edad adulta temprana, pero en una tercera parte de los pacientes los sntomas aparecen antes de los 15. Etiologa: Los factores biolgicos son aqu importantes, aprecindose la aparicin del TOC despus de traumas craneanos, epilepsia, enfermedad de Huntigton, PANDA. Hay considerable evidencia de que se trata de un trastorno gentico: estudios en gemelos muestran que los gemelos monozigticos tienen una tasa de concordancia mayor que los dizigticos. La serotonina ha sido implicada como un neurotransmisor

mediador de las obsesiones y compulsiones. Los datos de neuroimagen Ell modelo conductual sostiene que las obsesiones y compulsiones son aprendidas en la infancia y mantenidas por medio del condicionamiento clsico y operante. Manifestaciones clnicas Los pacientes con TOC experimentan obsesiones y compulsiones. Las obsesiones son ideas, pensamientos o imgenes, recurrentes e intrusas que causan significativo malestar y ansiedad; la compulsiones son conductas mentales o fsicas repetitivas, que el paciente se ve obligado a realizar en respuesta a las obsesiones. Los rituales compulsivos tienen el fin de neutralizar las obsesiones, disminuir la ansiedad o, de manera mgica, prevenir un evento o situacin amenazantes. Diagnstico diferencial Es importante distinguir las ideas obsesivas de las ideas delirantes propias de los trastornos psicticos. Las obsesiones usualmente son indeseadas, resistidas, y reconocidas por el paciente como provenientes de s mismo, mientras que los delirios generalmente son considerados por el paciente como reales y por ello no son resistidos. El TOC puede acompaar a la esquizofrenia, depresin, mana, trastorno de pnico, fobia social, trastornos alimentarios, autismo y sndrome de Tourette. Tratamiento. Los ISRS se consideran bastante efectivos, aunque se requieren dosis mayores de las utilizadas en el manejo de la depresin mayor. La clomipramina, un antidepresivos tricclico, debe ensayarse si fallan los anteriores. La desensibilizacin sistemtica, inundacin y prevencin de respuesta se han usado para tratar exitosamente en los rituales compulsivos. Por ejemplo, si alguien teme contaminarse con objeto tendr que sostenerlo en la terapia mientras que simultneamente se le impide que realice el ritual asociado con las consecuencias de ponerse en contacto con el objeto temido. Las benzodiacepinas no estn especficamente indicadas para el tratamiento del TOC, slo sirven como coadyuvantes de los ISRS cuando hay ansiedad secundaria al TOC importante y en este caso se prefieren las de vida media corta porque se acumulan menos en el organismo, aunque tienen mayor tendencia a producir adiccin razn por la cual no deben usarse de manera constante sino slo cuando se requieran (prn): Alprazolam (0.25 to 0.5 mg b.i.d.) o lorazepam (0.5 to 1 mg b.i.d.)

El trastorno por estrs postraumtico.

Es un trastorno de ansiedad que se caracteriza por la persistente re experimentacin del trauma, esfuerzos para evitar los recuerdos del trauma y un estado constante de hiperalerta. El trastorno por estrs puede ser (a) agudo si los sntomas duran menos de tres meses; (b) crnico si los sntomas duran ms de tres meses. Si los sntomas aparecen despus de seis meses del trauma se diagnostica como trastorno por estrs postraumtico de comienzo retardado. Epidemiologa. Puede ocurrir en cualquier momento desde la infancia. Puede iniciarse a las horas, das o an aos despus del trauma causal. Etiologa. El factor etiolgico central es el trauma (desarrollar caractersticas del trauma). Debe resaltarse que el evento traumtico no siempre desemboca en un trastorno por este postraumtico: el impacto depende tambin de la persona que lo recibe. Los estudios de resonancia magntica demuestran una alteracin en el volumen del hipocampo. Manifestaciones clnicas. Re experimentacin persistente del trauma - recuerdos angustiosos e intrusos del evento (imgenes, afectos, pensamientos) - pesadillas recurrentes relacionadas con el trauma - reviviscencia del episodio traumtico como si estuviera sucediendo en el momento ("flashbacks") hiperalerta - sobresaltos - irritabilidad - hipervigilancia evitacin - la persona evita hablar del evento traumtico - evita actividades o personas y lugares que le pudieran recordar el trauma

- aislamiento social embotamiento - respuesta afectiva aplanada - sentimientos de vaco - sentimiento de extraeza o desapego - disociacin sntomas psicticos transitorios o persistentes - Delirios - ilusiones - alucinaciones visuales y/o auditivas Comorbilidad: depresin mayor, crisis de pnico, abuso de sustancias como un intento de automedicacin. Diagnstico diferencial. Sntomas que recuerdan los del trastorno por estrs postraumtico se pueden ver en la depresin, TAG, trastorno de pnico, TOC, y trastornos disociativos. Tratamiento. El tratamiento es una combinacin de frmacoterapia dirigida al manejo de los sntomas y psicoterapia individual o grupal. La psicoterapia es efectiva y tpicamente est encaminada a elaborar el trauma: es esencial que el paciente gradualmente, de manera dosificada, encare los recuerdos dolorosos de la experiencia traumtica. ste proceso de elaboracin del trauma a menudo es bastante prolongado. E es y dotar al paciente de herramientas de afrontamiento. Es importante contar con una red efectiva de apoyo familiar o social. Los medicamentos suelen usarse para tratar de manera sintomtica del trastorno por estrs postraumtico pero no es la base principal del tratamiento. En general, los inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina por al menos 6 meses parecen ser los frmacos ms efectivos para reducir la sintomatologa. Los betabloqueadores pueden tener un papel preventivo si se dan inmediatamente despus del trauma. El trastorno por estrs agudo. La sintomatologa es muy similar a la del trastorno por estrs postraumtico slo que sta limitada en el tiempo a una duracin mnima de dos das y mxima de un mes. En otras palabras, la diferencia con el trastorno por estrs postraumtico es la cronicidad de este ltimo. Por supuesto, un sujeto que inicialmente se diagnostica como un trastorno por estrs agudo puede luego ser diagnosticado como sufriendo de trastorno por estrs postraumtico si los sntomas persisten ms de cuatro semanas. La intervencin temprana del trastorno por estrs agudo puede, en principio, ayudar a prevenir el desarrollo del trastorno por estrs postraumtico. Benzodiazepines de vida media corta: Alprazolam (Xanax, Xanax XR) Lorazepam (Ativan) Bnezodiazepinas de vida media intermedia: Clonazepam (Rivotril) Benzodiazepinas de vida media larga: Diazepam (Valium) La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado los siguientes medicamentos para su uso en el TOC: 1. Clomipramina (Anafranil) 2. Fluoxetina (Prozac) 3. Fluvoxamina (Luvox) 4. Paroxetina (Seroxat) 5. Sertralina (Zolof) En el POS slo aparecen la Fluoxetina y la Sertralina. Vanin 2008 Terapia de Exposicin

Es una de las formas de psicoterapia que ha demostrado mayor efectividad en el tratamiento de las Fobias Especficas. Se trata de un tipo de terapia conductual desarrollada originalmente por Joseph Wolpe. En este tipo de terapia, el psicoterapeuta desensibiliza al paciente del estmulo fobgeno utilizando una exposicin programada, gradual y progresiva al mismo. Sera comparable a las desensibilizaciones que se utilizan en el tratamiento de las alergias en el cual se le inyectan al paciente pequeas cantidades de alrgenos (sustancia que desencadena la alergia) en forma repetida. Segn esta corriente teraputica el paciente aprende (concepto de aprendizaje) a volverse fbico a algn objeto o situacin en particular y, en consecuencia, puede reaprender a perderle el miedo si se utiliza la tcnica apropiada. Asimismo se le ensea al paciente distintas tcnicas para controlar la angustia y/o ansiedad desencadenada ante la exposicin al estmulo que provoca fobia (por. ej. tcnicas de relajacin o control respiratorio).

Desensibilizacin Sistemtica
Es una tcnica similar a la anterior, con la gran diferencia que se utiliza laimaginacin en lugar de la exposicin. Al paciente se le hace imaginar que se va exponiendo en forma paulatina y programada ante el estmulo fobgeno. Tanto en este tipo de tcnica como en la anterior ante la aparicin de angustia o ansiedad se detiene la exposicin real o imaginaria y se recomienza el proceso de desensibilizacin una vez que el paciente ha logrado recuperarse del malestar. Paso a paso, lentamente, el paciente puede cada da llegar un poco ms lejos en su recuperacion y, paradojicamente, un poco ms cerca al estmulo o situacin que le produce fobia (volar en avin por ej.).

evolucin y pronstico: el trastorno de pnico suele ser crnico con fluctuaciones. Son frecuentes las recadas tras el abandono temprano del tratamiento medicamentoso. El trastorno de ansiedad generalizada tambin suele ser crnico y fluctuante las fobias