PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 234 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando.

Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

ENFERMAGEM PERIOPERATRIA: DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM FUNDAMENTADOS NA TEORIA DE IDA JEAN ORLANDO PERIOPERATIVE NURSING: NURSING DIAGNOSIS BASED THE THEORY OF IDA JEAN ORLANDO ENFERMERA PERIOPERATRIA: DIAGNSTICOS DE ENFERMERA FUNDAMENTADOS EN LA TEORIA DE IDA JEAN ORLANDO Luciana Aparecida Pr1 Marister Piccoli2 RESUMO: O presente estudo teve como objetivo identificar os diagnsticos de enfermagem na visita properatria de pacientes submetidos a cirurgia oncolgica. o referencial terico selecionado foi a teoria de enfermagem de Ida Jean Orlando. Para o alcance do objetivo proposto foi previamente elaborado um instrumento para a coleta de dados. A amostra consistiu de 20 paciente, de ambos os sexos que foram submetidos a cirurgia oncolgica. Foram identificados 46 diagnsticos de enfermagem, os quais destacamos: risco para funo respiratria alterada com 95% de freqncia e alto risco de infeco com 90 % de freqncia. PALAVRAS-CHAVE: Diagnstico de Enfermagem; Enfermagem Perioperatria; Filosofia em Enfermagem. ABSTRACT: This study aimed at identifyng, during the pre-operative visit and more frequently, a nursing diagnosis of clients to surgery cancer. The selected theoretical framework was theory of Ida jean Orlando.In order to reach the proposed objective, na instrument was previously elaborated for data collection. The sample consisted of 20 patients, males and females, who had been sbmitted to cancer surgery. To the ending had been identified, 46 diagnosis nursing: risk for respiratory function modified (95%) of frequency, (high) risk for infection (90%) of frequency. KEY WORDS: Nursing Diagnosis; Perioperative Nursing; Philosophy, Nursing. RESUMEN: El presente estudio tuvo como objetivo identitficar el diagnstico de enfermera en la visita preoperatoria, de pacientes sometidos a cirugia oncolgica. El referencial terico seleccionado fue en la teora de Ida jean Orlando. Para el alcance del objetivo propuesto fue previamente elaborado un instrumento para la recoleccin de datos. La muestra estuvo constituida por 20 pacientes, de ambos sexos que fueram sometidos a cirurgia oncolgica. Fueram identificados 46 diagnsticos de enfermera, destacados: riesgo para funo respiratria alterada com 95% de frecuencia y alto riesgo de infeccion com (90 %) de frecuencia. PALABRAS CLAVES: Diagnstico de Enfermera; Enfermera Perioperatoria; Filosofa en Enfermera.

INTRODUO Neste estudo procuramos compreender a situao em que se encontrava o paciente cirrgico oncolgico, analisando seus aspectos psicolgicos, relacionando com as alteraes fisiolgicas da doena, e percebendo a importncia da famlia em todo o processo. SMELTZER & BARE (2002), colocam que a necessidade do tratamento cirrgico no
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paciente com cncer, acaba por interromper o seu estilo de vida, prejudicam muitas vezes sua adaptao as mudanas, alterando sua auto-imagem, assim como sua interao social. A equipe de sade que assiste o paciente com cncer necessita trabalhar em sintonia, transmitindo apoio ao paciente e a famlia, respeitando as diferentes formas de aceitao de sua patologia e tratamento indicado, alm disso, os profissionais devem

Enfermeira. Centro Cirrgico do Hospital Universitrio do Oeste do Paran. HUOP. Enfermeira. Professora Assistente da Universidade Estadual do Oeste do Paran, CCBS, Campus de Cascavel. Endereo para correspondncia: R. Paran, 2447, Cascavel, Paran. E-mail: maristerpiccoli@aol.com

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estar capacitados para reconhecer problemas e lidar com eles (SHERMAN JNIOR, 1989). Acreditamos que os pacientes com cncer, possam ser considerados, uma clientela que exige da equipe de enfermagem atividades nos perodos pr, trans e ps operatrio. Com isto, buscamos com este trabalho demonstrar que uma das formas de planejarmos atividades visando prestar assistncia integral e sem traumas aos pacientes, seja atravs da sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria, com o incio na visita pr-operatria e trabalhando com os diagnsticos de enfermagem. De acordo com LADDEN (1997), a enfermagem perioperatria um processo sistemtico e planejado com uma srie de passos que esto interligados, seguindo um roteiro para assegurar ao paciente uma assistncia adequada e individualizada. CUNHA et al. (1989), relata que a assistncia de enfermagem sistematizada, permite avaliao eficaz dos cuidados prestados ao paciente, por meio do uso de um planejamento especifico, para cada indivduo e da responsabilidade do enfermeiro em realizar a evoluo dos mesmos. De acordo com SMELTZER & BARE (2002), o perodo pr-operatrio inicia no momento em que o paciente avisado da necessidade do procedimento cirrgico e as aes de enfermagem neste perodo, objetivam condies fsica e psicolgica adequadas. Segundo OKAMURA & AZUMA (1999), um dos objetivos da visita pr-operatria de enfermagem, o esclarecimento de dvidas, com vistas a evitar enganos, atrasos, ansiedade ou at mesmo suspenso da cirurgia, assim como falhas na comunicao. O enfermeiro ao elaborar o diagnstico de enfermagem, d significado a coleta de dados, analisando, interpretando os achados e traando o percurso de ao. Atravs dos diagnsticos de enfermagem, podemos verificar a viso de cada enfermeiro, sua insero profissional, e estes dados refletem em seus encaminhamentos e intervenes (Angerami apud GUIMARES et al., 2000).

LADDEN (1997) relata que a base para a identificao dos diagnsticos de enfermagem perioperatria, concentram-se no momento pr-operatrio, e mais especificamente na visita pr-operatria de enfermagem realizada pelo enfermeiro de centro cirrgico. Esperamos com esta estudo refletir sobre a importncia da visita pr-operatria para a sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria, e do levantamento dos diagnsticos de enfermagem para alcanar uma assistncia de enfermagem completa ao paciente cirrgico. Partindo-se destes princpios, optamos pela Teoria de Enfermagem de Ida Jean Orlando (ORLANDO, 1978) para direcionar a pesquisa, visto que esta nos possibilita avaliar o paciente de forma integral, abordando seus aspectos verbais e no verbais, os quais so fundamentais, na assistncia de enfermagem ao paciente cirrgico, e nos permite identificar os diagnsticos de enfermagem. REFERNCIAL TERICO Teoria de Enfermagem de Ida Orlando Jean

Segundo LEONARD & CRANNE (1993) a teoria de ORLANDO, considerada uma teoria de enfermagem devido forma como o trabalho de enfermagem abordado, alm disso Orlando satisfaz todas as caractersticas bsicas de uma teoria, considerando que esta consegue interrelacionar conceitos de modo a criar uma maneira diferente de encarar determinados fenmenos, oferece um processo razovel e seqencial para a enfermagem, uma teoria simples e ao mesmo tempo generalista, foi realizada atravs de testes e derivao de hipteses, foi acrescentada ao corpo geral de conhecimentos e auxilia na disciplina, uma teoria fcil de ser aplicada na prtica, com pacientes e profissionais da enfermagem. Alm disto teoria de Orlando no entra em conflito com as demais teorias validadas.

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Conforme relata LEONARD & CRANE (1993), Orlando, percebe a enfermagem como uma atividade singular, em que o profissional trabalha exclusivamente para atender as necessidades do paciente, buscando uma maior interao com o paciente deixando desta forma de ser uma profisso cumpridora de ordens e tornandose independente. ORLANDO (1978) desenvolveu uma teoria de enfermagem em que o paciente o elemento principal da assistncia, com isto as aes de enfermagem tambm devem ser individualizadas e adequadas a cada paciente, sendo que estas aes so fundamentadas nas necessidades de ajuda manifestadas pelos pacientes. O imediatismo um fator imprescindvel na teoria de Orlando, visto que as atitudes do paciente podem significar um pedido de ajuda, e as aes de enfermagem devem ser realizadas neste exato momento. Com isto, o planejamento a longo prazo, no deve ser considerado na teoria de enfermagem de Orlando (LEONARD & CRANE, 1993). Para ORLANDO (1978), a funo do enfermeiro, de auxiliar o paciente identificando as suas necessidades de forma imediata tendo como instrumento bsico observao, considerando que esta pode ser realizada de forma direta, decorrentes da experincia do prprio enfermeiro com o paciente, e as indiretas, que so aquelas advindas de outros profissionais, pronturio do paciente e visitas. A terica relata que o enfermeiro necessita interagir com paciente, e esta pode ocorrer de forma verbal, atravs da qual o paciente relata as suas aflies e de forma no verbal, manifestada por expresses faciais, gestos, tremores e alteraes fisiolgicas. Ambos os comportamentos verbais e no verbais podem ser observados simultaneamente e estes dados servem de base para se traar os cuidados de enfermagem. Orlando aborda que as aes do profissional enfermeiro concentram-se em avaliao do paciente no momento em que ele admitido, verificando as necessidades de ajuda, educao do paciente diante de

uma necessidade encontrada e orientaes ao paciente durante o preparo de sua alta (LEONARD & CRANE, 1993). A teoria de ORLANDO, compreende trs momentos que so: o comportamento do paciente, a reao do enfermeiro frente a esta situao e as aes de enfermagem a serem realizadas, partindose destes princpios, a interao destes aspectos constituem o processo de enfermagem. Segundo LEONARD & CRANE (1993), possvel comparar os demais processos de enfermagem ao processo de enfermagem de Ida Jean Orlando, uma vez que ela aborda, assim como no processo de enfermagem o paciente como um todo, utilizando-se da relao enfermeiro/paciente e permitindo traar os cuidados de enfermagem avaliando sua eficcia. ORLANDO (1978), define que o comportamento do paciente necessita ser observado pelo enfermeiro por meio de uma interao imediata enfermeiro/paciente, utilizando-se de percepes no verbais demonstradas por atividades motoras como: caminhar, comer, contrair-se; alteraes fisiolgicas como: urinar, defecar, presso arterial, e outras; manifestaes sonoras como: choro, gemido, tosse, grito, respirao difcil, etc. O comportamento verbal do paciente tambm necessita ser observado, pois atravs deste possvel identificar as reais necessidades do paciente, entretanto, compreendemos que comportamento verbal e no verbal complementam-se na analise das necessidades de ajuda, com isto devem ser observados concomitantemente, assim, todo comportamento manifestado pelo paciente de forma verbal ou no verbal, necessita ser entendido como um pedido de ajuda at que se prove ao contrrio. LEONARD & CRANE (1993), relatam que para Orlando o comportamento do paciente, a fase do processo de enfermagem em que inicia-se a avaliao, partindo-se de uma coleta de dados composta apenas por dados relacionados necessidade de ajuda imediata do paciente, e estes so adquiridos de forma verbal e no verbal, constituindo um dado s, o que

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corresponde no processo de enfermagem aos dados objetivos e subjetivos. Acreditamos que por questes culturais e de crenas, ou pela prpria personalidade, cada pessoa pode expressar de forma diferente a dor, a doena, a ansiedade e o medo, considerando que muitas vezes pode omitir seus sentimentos, e somente por meio da observao de seu comportamento, somado as manifestaes verbais, podemos prestar uma assistncia completa ao paciente. A reao do enfermeiro para ORLANDO (1978), a maneira pela qual o profissional observa o comportamento do paciente; compreende este comportamento e suas percepes pessoais e sentimentos em face desta situao, levando em considerao que cada individuo pode interpretar diferentemente um mesmo acontecimento, sendo assim, cada enfermeiro pode perceber de maneira distinta um mesmo comportamento, e mais importante que perceber ou pensar sobre o comportamento do paciente, agir em beneficio das necessidades encontradas a partir deste comportamento, entretanto, cada ao deve ser avaliada quanto preciso dos seus resultados, visto que cada enfermeiro poder executar aes de enfermagem distintas partindo-se de um mesmo comportamento do paciente. Por isto, ORLANDO descreve que o enfermeiro pode formular questes para o paciente responder verbalmente auxiliando a confirmar suas percepes sobre o mesmo. Percebemos que na prtica assistencial, cada profissional leva consigo suas bagagens educacionais, sua forma de percepo, e com isto, as aes de enfermagem podem ser distintas, entretanto, sua finalidade deve ser a mesma, ou seja, a de assistir o paciente de forma integral priorizando suas necessidades e de preferncia realizando-as no exato momento em que elas acontecem. De acordo com LEONARD & CRANE (1993), a reao do enfermeiro enfatizada por ORLANDO frente ao comportamento do paciente esta relacionada fase de analise do processo de enfermagem, e esta se caracteriza pelos diagnsticos de

enfermagem, que correspondem identificao das necessidades de ajuda. LEONARD & CRANE (1993), colocam que para Orlando, o enfermeiro pode executar suas tarefas de forma automtica ou voluntria, sendo que aes automticas so aquelas realizadas apenas para cumprir ordens e satisfazer as necessidades do paciente, baseadas em normas e rotinas, enquanto que as aes voluntrias so realizadas buscando identificar as necessidades e satisfaze-las, procurando explorar todas as informaes possveis do paciente, com objetivo de suprir as suas necessidades. Podemos perceber que o enfermeiro por meio de aes deliberadas ou voluntrias consegue tratar no somente a patologia, mas assistir o paciente de forma individual e integral . Para LEONARD & CRANE (1993), a etapa da ao da enfermeira no processo de Orlando corresponde s fases do planejamento do processo de enfermagem, objetivos e deciso com base na ao adequada do enfermeiro. Para as autores Orlando tem como meta avaliar a necessidade de ajuda do paciente, e o objetivo de beneficiar o comportamento deste, sendo que as decises so realizadas a partir das necessidades traadas; a implementao e a execuo da ao planejada do processo de enfermagem so tambm aes da enfermeira. Compreendemos que o comportamento do paciente pode ser utilizado para levantar as necessidades de ajuda, assim como, para avaliar se as aes de enfermagem foram eficazes, e cabe ao enfermeiro, perceber os comportamentos verbais e no verbais do paciente utilizando-se de seus conhecimentos, e certificando-se com o paciente os problemas levantados, e atravs destes, desenvolver atividades de enfermagem, de forma a garantir o sucesso da assistncia. O Paciente Cirrgico Oncolgico O tratamento para a maior parte dos tumores slidos o cirrgico, principalmente

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nas suas fases iniciais. A cirurgia pode ser usada com a finalidade de confirmar o diagnstico mdico, atravs da bipsia; remoo de tumor quando este ainda encontra-se localizado, e ainda pode ser utilizada como forma de tratamento paliativo, com o objetivo de aumentar a sobrevida do paciente e diminuir o seu sofrimento (SABBI, 1998). SHERMAN JNIOR (1989), ressalta a cirurgia oncolgica como sendo um tratamento loco-regional, realizado com o objetivo de cura, e isto, apenas quando o cncer estiver localizado no tecido que o originou ou em gnglios linfticos regionais, alm disto cirurgia pode ser utilizada como forma de diagnstico de alguns tumores. DAVIS (1970), relata que os pacientes com cncer freqentemente apresentam suas condies fsicas prejudicadas, podendo apresentar um mau estado nutritivo, decorrente das alteraes nas funes normais da faringe, esfago, trato intestinal e rgos associados, a dor tambm pode contribuir para anorexia e distrbios hidroeletrolticos graves, com isto os quadros clnicos de anemia, deficincias vitamnicas e alteraes nos mecanismos de coagulao devem ser corrigidos, para que o procedimento cirrgico possa ser realizado com segurana. Acreditamos que a enfermagem no perodo pr-operatrio, possa estar buscando com o paciente e sua famlia quando presente, as informaes acima citadas, referentes aos aspectos nutritivos e condies fsicas do paciente e estar compartilhando estes dados com a equipe cirrgica, em benefcio do paciente. SMELTZER & BARE (2002), relatam que qualquer cirurgia, sendo ela eletiva ou de emergncia, mesmo um procedimento simples, um evento estressante e complexo ao paciente. Estes mesmos autores mencionam que um paciente diante de uma cirurgia apresenta medos do desconhecido, da morte, da anestesia e da evoluo do prprio cncer, alm disso fatores externos relacionados ausncia de emprego, a possvel perda do trabalho, responsabilidade pela sustentao

da famlia e a ameaa da incapacidade permanente contribuem para um desgaste emocional, que acelerado pela confirmao do procedimento anestsico-cirrgico. Para TAYLOR (1992), os indivduos que esto fisicamente enfermos demonstram uma variedade de sentimentos, sendo que os principais so: a ansiedade, hostilidade, depresso, excitao, medo, raiva, e tristeza. Muitos dos sentimentos apresentados pelo paciente em funo da sua patologia, internao, da mudana em sua rotina e seu convvio social e evidenciados diante de um procedimento cirrgico, so apresentados de maneira diferenciada por cada paciente, expressos por atitudes, gestos ou outros sinais indicativos de alteraes emocionais e em muitos casos so confirmados verbalmente pelo prprio paciente. TAYLOR (1992), relata que os indivduos respondem de forma nica a situaes de ameaa a vida, e sua atitude de proteo, depender de toda sua formao e do meio em que esta inserido, considerando portanto impossvel prever como um determinado paciente ira reagir diante de qualquer procedimento cirrgico. Conforme CARPENITO (1999), a cirurgia responsvel por desencadear uma grande quantidade de reaes fisiolgicas e psicolgicas no paciente, e estas so decorrentes de suas experincias pessoais passadas e individuais, padres de enfrentamento, foras e limitaes. Acreditamos que ao conhecer os inmeros fatores que possam resultar nas reaes fisiolgicas e psicolgicas de cada paciente submetido a procedimento cirrgico, o enfermeiro possa assistir cada paciente individualmente. De acordo com CARPENITO (1999), a cirurgia produz reaes esperadas e inesperadas nos pacientes, entretanto, atravs de investigao cuidadosa a enfermeira classifica cada paciente conforme os graus de complexidade e as reaes apresentadas. Sistematizao da Assistncia de Enfermagem

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De acordo com SILVA et al. (1995), a assistncia de enfermagem prestada ao paciente submetido a procedimentos cirrgicos, envolve trs grandes etapas do perodo perioperatrio que so: properatria, trans, e ps-operatria, e cada uma destas fases exige um conjunto de aes, realizadas com o objetivo de promover uma assistncia de enfermagem sem complicaes e com segurana ao paciente cirrgico. Acreditamos que uma forma de prestarmos assistncia individualizada e humanizada ao paciente possa ser por meio da sistematizao da assistncia, pois o meio pelo qual o enfermeiro consegue avaliar o paciente, as circunstncias em que se encontra, planejar e implementar os cuidados a serem prestados, utilizando como recurso assistncia sistematizada. ORLANDO (1978), define o processo de enfermagem como sendo a interao entre o comportamento do paciente, reao do enfermeiro frente a esta situao e as aes de enfermagem a serem realizadas. O processo de enfermagem para STANTON et al. (1993), constitui o elemento principal da prtica de enfermagem, o qual direciona de maneira ordenada o trabalho do enfermeiro, sendo considerado como o instrumento e a metodologia utilizada para auxiliar os enfermeiros nas tomadas de decises e avaliao das conseqncias. Os autores acima citados consideram que o processo de enfermagem pode ser dividido em cinco diferentes fases ou passos, considerando o diagnstico de enfermagem como componente bsico do processo de enfermagem, sendo elas: a evoluo; diagnstico de enfermagem; planejamento; implementao e avaliao. ORLANDO (1978) relata que o processo de enfermagem colocado em ao por um comportamento do paciente que pode indicar uma necessidade de ajuda, e a enfermeira reage a esse comportamento, atravs de percepes, pensamentos e sentimentos. Ela partilha um aspecto de sua reao com o paciente, assegurando que suas aes verbais e no-verbais so compatveis com sua reao.

LEONARD & CRANE (1993), relatam que para Orlando o comportamento do paciente constitui a fase do processo de enfermagem em que se inicia a avaliao, partindo-se de uma coleta de dados composta apenas por dados relacionados necessidade de ajuda imediata ao paciente, e estes so adquiridos de forma verbal e no verbal, constituindo um dado s, o que corresponde no processo de enfermagem aos dados objetivos e subjetivos. A reao do enfermeiro frente ao comportamento do paciente, esta relacionada fase de analise do processo de enfermagem, e esta se caracteriza pelos diagnsticos de enfermagem, que correspondem identificao das necessidades de ajuda para Orlando (LEONARD & CRANE, 1993). Para os autores acima citados, a etapa da ao da enfermeira no processo de Orlando corresponde s fases do planejamento do processo de enfermagem, objetivos e deciso com base na ao adequada do enfermeiro. ORLANDO (1978) tem como meta avaliar a necessidade de ajuda do paciente, e o objetivo de beneficiar o comportamento do paciente, sendo que as decises so realizadas a partir das necessidades traadas; a implementao e a execuo da ao planejada do processo de enfermagem so tambm aes da enfermeira, para Orlando, levando em considerao que em ambos os processos o indivduo deve ser assistido como um ser nico, e tanto o processo de enfermagem como o processo de Orlando utilizam-se da avaliao dos resultados. Segundo LADEEN (1997), o planejamento determinando as prioridades dos cuidados, a implementaes das intervenes pr-operatrias e avaliao dos resultados da sistematizao da assistncia de enfermagem, so fundamentais para garantir o sucesso do trans-operatrio, especialmente no paciente com cncer, visto que este um exemplo de clientela que necessita de assistncia planejada, pois alm das alteraes fisiolgicas, como as alteraes que ocorrem no DNA da clula e que em muitos casos resultam em dor :

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anemia, nuseas, vmitos, alteraes cutneas devido aos diferentes tipos de tratamento, o paciente encontra-se mais frgil, muitas vezes deprimido e com baixa auto-estima especialmente aqueles submetidos a quimioterapia e com o quadro caracterstico de alopcia, partindo desses princpios o enfermeiro perioperatrio, possui condies de juntamente com o paciente buscar solues e traar medidas para proporcionar conforto fsico e psicolgico ao paciente. Atravs da problemtica exposta percebemos a importncia do enfermeiro perioperatrio estar sistematizando a assistncia, por meio da qual ser possvel levantar os principais diagnsticos de enfermagem do paciente e da sua famlia e a partir destes traar os cuidados de enfermagem a serem realizados no perodo trans-operatrio considerando que por meio da identificao dos diagnsticos de enfermagem podemos planejar, prescrever e implementar para proporcionar ao paciente e sua famlia assistncia humanizada. Visita Pr Operatria de Enfermagem Segundo relata ARAJO (1984), podemos compreender que o perodo properatrio composto por um conjunto de aes que visam a identificao de possveis distrbios no paciente, reduzindo desta maneira os riscos cirrgicos, e neste momento de responsabilidade do enfermeiro de centro cirrgico o preparo adequado do paciente, de acordo com o tipo e porte da cirurgia. Para BROOKS ( 1980 ), a visita properatria parte integrante de um processo de enfermagem realizada pelo enfermeiro de centro cirrgico seguindo um roteiro de perguntas, relacionadas aos sistemas: respiratrio, cardiovascular gastrintestinal, tegumentar, msculo esqueltico, relacionadas aos padres de sono, as percepes de dor, questes sobre a integridade pessoal e social, alm de outros dados relevantes que influenciam no perodo trans operatrio, aps coletados estes dados

e realizado o exame fsico o enfermeiro identifica os diagnsticos de enfermagem. Entendemos a visita pr-operatria como sendo a parte fundamental do processo de enfermagem, pois atravs dos dados coletados, da avaliao fsica, e das percepes no verbais, verificadas neste momento, que o enfermeiro possui subsdios para o desenvolvimento da assistncia sistematizada contribuindo com os aspectos emocionais do paciente, esclarecendo as duvidas, e com a equipe cirrgica repassando as informaes necessrias aos perodos trans e ps-operatrios. A assistncia de enfermagem deve ter como base o perodo pr-operatrio, visto que a fase critica do paciente concentra-se neste momento, com isto, a atuao da equipe de enfermagem nesta situao objetiva amenizar este quadro aumentando a confiana, segurana, auto-estima e aceitao do paciente (URSI & MACUL apud SILVA et al. 1995). Diagnsticos de Enfermagem MARIA (2001), relata que apesar de muitos pensarem que diagnstico de enfermagem uma tcnica inovadora na enfermagem, na verdade esta prtica existe desde o perodo de Florence Nightingale, durante a Guerra da Crimia (sculo XVIII), sendo elaborado no atendimento aos soldados feridos na luta, entretanto o termo Diagnstico de Enfermagem surgiu na literatura norte-americana somente em 1920, e em 1970, foi realmente aceito e divulgado com o surgimento do grupo norte-americano para Classificao dos Diagnsticos de Enfermagem, que em 1982, torna-se oficialmente na North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), composto por enfermeiras norte-americanas e canadenses. Esta revoluo na enfermagem contribui para o Conselho Internacional de Enfermagem (CIE), a partir de 1980, assumir a classificao prtica da enfermagem em mbito mundial, resultando na Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE), atravs dos projetos Alfa e Beta,

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contando inclusive com a participao da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn), a qual em conjunto com o CIE, desenvolveu a Classificao para a Prtica de Enfermagem em Sade Coletiva (CIPESC), no Brasil os primeiros estudos referentes a diagnsticos de enfermagem surgiram na Universidade Federal da Paraba e na Escola de Enfermagem da USP, Ribeiro Preto, durante este mesmo perodo (MARIA, 2001). A identificao dos diagnsticos de enfermagem compe uma das fases do processo de enfermagem, sendo realizada por meio da analise do histrico e exame fsico do paciente, pontuando as necessidades de cada um. Os diagnsticos de enfermagem so definidos pela NANDA (2002, p.271), como sendo: Um julgamento clnico sobre as respostas do indivduo, da famlia ou da comunidade a problemas de sade processos vitais reais ou potenciais . Na identificao dos diagnsticos de enfermagem, acreditamos que o enfermeiro possa utilizar todos os recursos que dispe, considerando as manifestaes verbais e no verbais do paciente, suas crenas e costumes, e percebendo o paciente em seu contexto familiar e social. Entendemos que compreendendo os componentes do diagnstico de enfermagem, e realizando a avaliao dos pacientes, de forma individual, e em conjunto com os dados coletados, o enfermeiro possa chegar de forma adequada aos diagnsticos de enfermagem de cada paciente por ele assistido.

OBJETIVO Identificar os diagnsticos de enfermagem em pacientes com cncer com indicao de procedimento anestsico cirrgico. METODOLOGIA A instituio hospitalar campo de pesquisa possui 119 leitos, sendo que 32 so

destinados a pacientes com cncer, onde so admitidos pacientes clnicos e cirrgicos. A direo da unidade foi consultada e esclarecida quanto ao objetivo do estudo, e os pacientes que fizeram parte foram esclarecidos e consultados por meio de termo de consentimento por escrito, garantindo o direito de desistirem da participao, assim como o completo anonimato. Este projeto foi avaliado e aprovado pelo comit de tica em pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paran-Unioeste conforme Protocolo n 008839/2003. O desenvolvimento deste estudo acorreu em trs etapas distintas que foram: Construo de um instrumento de coleta de dados que teve como eixo norteador a teoria de enfermagem de Ida Jean Orlando descrita anteriormente. O instrumento consta de trs etapas, sendo que, a primeira constituda da identificao do paciente e dados relacionados ao procedimento cirrgico; a segunda a visita pr-operatria que tem como um dos propsitos a identificao dos diagnsticos de enfermagem relevantes na prescrio da assistncia de enfermagem no perodo transoperatrio constando de dados estruturais (sistemas) do paciente e fatores relacionados integridade pessoal e social do paciente e da famlia e a terceira etapa consta dos dados da comunicao no verbal do paciente e tambm da famlia. A amostra foi composta por 20 pacientes adultos, de ambos os sexos, com indicao de procedimento anestsico / cirrgico. Aps a coleta de dados procedemos a identificao dos diagnsticos de enfermagem de cada entrevista realizada, utilizando o processo de raciocnio diagnstico descrito por RISNER (1990), sendo a anlise e a sntese dos dados encontrados as etapas deste processo. Aps a anlise e sntese construmos as afirmativas diagnsticas tendo como referncia a taxonomia II da NANDA (2002).

APRESENTAO RESULTADOS

DISCUSSO

DOS

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 242 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

Caracterizao da Amostra
Tabela 1 - Pacientes cirrgicos oncolgicos entrevistados segundo o gnero. Cascavel, 2003. SEXO Feminino Masculino TOTAL N 17 3 20 % 85 15 100

Com relao a varivel gnero, observamos a desigualdade entre as mulheres representando 85 % dos pacientes, enquanto que os homens apenas 15%. Verificamos durante a coleta de dados, atravs dos histricos dos pacientes, que as mulheres demonstraram maior preocupao com o estado de sade, procurando assistncia mdica desde a suspeita do cncer, enquanto que os homens somente procuraram depois que o tumor j estava alojado.

SABBI (1998), relata que os tipos de cncer mais freqentes iro variar de acordo com o sexo, entretanto, o sexo feminino normalmente ocupa valores de destaque, pela procura maior da mulher para o seu tratamento. Na Tabela 2, podemos perceber a relao de pacientes por idade, indicando o alto ndice (65 %), dos pacientes entrevistados entre 51 a 60 anos

Tabela 2 - Pacientes cirrgicos oncolgicos entrevistados, segundo a idade. Cascavel, 2003. IDADE 21 30 31 40 41 50 51 60 TOTAL N 1 3 3 13 20 % 5 15 15 65 100

Tabela 3 - Pacientes cirrgicos oncolgicos entrevistados segundo o estado civil. Cascavel, 2003. ESTADO CIVIL Casado (a) Vivo (a) Solteiro (a) Divorciado (a) TOTAL N 12 6 1 1 20 % 60 30 5 5 100

A distribuio dos clientes por estado civil, pode ser observada na Tabela 3, verificando-se a prevalncia de pacientes casados, ou seja, 60 % da amostra.

Segundo a Tabela 4, o procedimento cirrgico de maior freqncia foi a resseco de ndulo de mama, sendo realizado trs

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 243 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

procedimentos correspondendo a 15 % do total da amostra.

Tabela 4 - Pacientes cirrgicos oncolgicos entrevistados segundo o tipo de procedimento cirrgico. Cascavel, 2003 TIPO DE PROCEDIMENTO CIRRGICO Resseco de ndulo de mama Gastrectomia Histerectomia Laparotomia Amputao abdominal perineal do reto Esvaziamento cervical Glonectomia facial Nefrectomia Prostatectomia Reimplante de cateter Duplo J Reimplante de cateter uretral Resseco de tumor de parte mole RTU de prstata e biopsia de prstata Reto metatectomia Tireoidectomia TOTAL N 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20 % 15 10 10 10 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 100

Tabela 5 - Pacientes cirrgicos oncolgicos entrevistados segundo tipo de anestesia . Cascavel, 2003 TIPO DE ANESTESIA Geral Raquidiana Local TOTAL N 13 6 1 20 % 65 30 5 100

A tabela 5 mostra que dos vinte pacientes abordados, 9 foram submetidos a procedimento anestsico geral, equivalendo a 45 % do total da amostra.

Diagnsticos de enfermagem identificados A tabela abaixo, apresenta em ordem decrescente de freqncia, a relao dos diagnsticos de enfermagem identificados:

Tabela 6 - Pacientes cirrgicos oncolgicos entrevistados para cada diagnstico de enfermagem identificado. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM Risco para funo respiratria alterada: Estado em que o indivduo esta em risco de apresentar uma ameaa passagem de ar do trato respiratrio e troca de gases (CO2 O2) entre os pulmes e o sistema vascular (CARPENITO, 2002, p. 531). Alto risco para infeco: um estado em que o indivduo apresenta o risco de ser invadido por um agente oportunista ou patognico (vrus, fungos, bactrias, protozorio ou outro N 19 % 95,0

18

90,0

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 244 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br parasita), de fontes externas, endgenas ou exgenas (NANDA, 2002, p. 134). Ansiedade: considerada como um vago e incmodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma resposta autonmica (a fonte freqentemente no-especfica ou desconhecida para o indivduo); um sentimento de apreenso causado pela antecipao de perigo. um sinal de alerta que chama a ateno para um perigo eminente e permite ao indivduo tomar medidas para lidar com a ameaa (NANDA, 2002, p. 36). Medo: uma resposta ameaa percebida que conscientemente reconhecida como um perigo (NANDA, 2002, p. 149). Risco para Trauma: esta relacionado ao risco acentuado de leso tecidual acidental (por exemplo, ferida, queimadura e fratura) (NANDA, 2002, p. 214). Risco para Quedas: esta relacionado a sensibilidade aumentada para quedas que podem causar dano fsico (NANDA, 2002, p.191). Risco para Aspirao: significa estar em risco de entrada de secrees gastrintestinais, secrees orofarngeas, slidos ou fludo nas vias traqueobrnquicas (NANDA, 2002, p. 40). Risco para temperatura corporal desequilibrada (Hipotermia): esta relacionado a Estar em risco de no conseguir manter a temperatura corporal equilibrada (NANDA, 2002, p.207). Percepo sensorial visual prejudicada: diz respeito a mudana na quantidade ou no padro dos estmulos que esto sendo recebidos, acompanhada por uma resposta diminuda, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais estmulos (NANDA, 2002, p.177). Manuteno do lar prejudicada: esta relacionada a incapacidade de manter de forma independente um ambiente imediato, seguro e que promova o crescimento (NANDA, 2002, p.146). Risco para leso perioperatria de posicionamento: corresponde a estar em risco de leses como resultado das condies ambientais encontradas no cenrio perioperatrio (NANDA, 2002, p.145). Processos familiares interrompidos: corresponde a mudana no relacionamento e / ou no funcionamento da famlia (NANDA, 2002, p. 189). Privao do sono: considerado privao do sono, a partir do momento que so abalados os perodos prolongados de tempo de sono (suspenso sustentada material e peridica do estado de conscincia relativo) (NANDA, 2002, p.183). Proteo ineficaz: corresponde a diminuio na capacidade de proteger-se contra ameaas internas ou externas como doenas ou leses (NANDA, 2002, p. 190). Risco para solido: Para (NANDA, 2002, p.203), significa estar em risco de experimentar a vaga distoria. Conforto alterado: corresponde ao estado em que o indivduo apresenta uma sensao desconfortvel em resposta a estmulos nocivos (CARPENITO, 2002, p.156). Dor aguda: uma experincia sensorial e emocional desagradvel que surge de leso tissular real ou potencial, descrita em termos de tal leso (Associao Internacional para Estudo da Dor), incio sbito ou lento, de intensidade leve a intensa, com um trmino antecipado ou previsvel e uma durao de menos de 6 meses (NANDA, 2002, p. 99). Risco para imagem corporal perturbada: esta relacionado a estar em risco de apresentar uma confuso na imagem mental do eu fsico de uma pessoa (NANDA, 2002, p.122). Dficit no auto cuidado para banho/ higiene: definido como sendo uma capacidade prejudicada de realizar ou completar o banho/higiene por si s, podendo estar relacionada com uma motivao diminuda ou falta de motivao (NANDA, 2002, p 43). Risco para tristeza crnica: esta relacionado ao padro clnico recorrente e potencialmente progressivo de tristeza disseminada, que experimentada (por um pai/me, cuidador ou indivduo com doena crnica ou deficincia em resposta perda contnua, ao longo da trajetria de uma doena ou deficincia (NANDA, 2002, p.220). Padres de sono perturbado: pode ser definido como um distrbio com tempo limitado na quantidade ou qualidade do sono (suspenso natural, peridica da conscincia (NANDA, 2002, p.164). Comunicao verbal prejudicada: corresponde a habilidade diminuda retardada ou ausente para receber, processar, transmitir e usar o sistema smbolos (NANDA, 2002, p. 62). Conhecimento deficiente: corresponde a ausncia ou deficincia de informao cognitiva, relacionada a um tpico especfico (NANDA, 2002, p.68). Interao social prejudicada: esta relacionada a quantidade insuficiente ou excessiva ou qualidade ineficaz de troca social (NANDA, 2002, p. 138). Andar prejudicado: esta relacionado a limitao ao movimento independente, a p, pelo

15

75,0

14 14 14 13 13 12

70,0 70,0 70,0 65,0 65,0 60,0

12

60,0

10

50,0

9 8

45,0 40,0

8 8 8 7

40,0 40,0 40,0 35,0

7 6

35,0 30,0

30,0

30,0

5 4 4 4

25,0 20,0 20,0 20,0

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 245 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br ambiente (NANDA, 2002, p. 43). Nutrio desequilibrada menos que as necessidades corporais: corresponde a ingesto de nutrientes insuficiente para satisfazer as necessidades metablicas (NANDA, 2002, p.163). Mobilidade fsica prejudicada: corresponde a limitao no movimento fsico independente e voluntrio do corpo ou de uma ou mais extremidades (NANDA, 2002, p.155). Maternidade prejudicada: diz respeito a incapacidade do cuidador primrio de criar, manter ou reaver um ambiente que promova o timo crescimento e desenvolvimento da criana (NANDA, 2002, p. 170). Integridade da pele prejudicada: esta relacionado a Epiderme ou derme alteradas (NANDA, 2002, p.135). Percepo sensorial auditiva prejudicada: Mudana na quantidade ou no padro dos estmulos que esto sendo recebidos, acompanhada por uma resposta diminuda, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais estmulos (NANDA, ,2002, p.177). Risco para infeco: um estado em que o indivduo apresenta o risco de ser invadido por um agente oportunista ou patognico (vrus, fungos, bactrias, protozorio ou outro parasita), de fontes externas, endgenas ou exgenas (NANDA,2002, p. 134). Nutrio desequilibrada mais que as necessidades corporais: corresponde a ingesto de nutrientes que excede as necessidades metablicas (NANDA, 2002, p.161). Hipertermia: corresponde a temperatura corporal elevada acima dos parmetros normais (NANDA, 2002, p.119). Desobedincia: Comportamento de uma pessoa ou cuidador que deixa de coincidir com um plano de promoo da sade ou teraputico acordado entre a pessoa (e/ou famlia e/ou comunidade) e o profissional de sade. Na presena de um plano de promoo de sade ou teraputico acordado, o comportamento da pessoa ou do cuidador total ou parcialmente no-aderente e pode levar a resultados clinicamente no-efetivos ou parcialmente efetivos (NANDA, 2002, p.89). Isolamento social: corresponde a solido experimentada pelo indivduo e percebida como imposta por outros e como um estado negativo ou ameaador (NANDA,2002, p.220). Risco para baixa auto estima situacional: significa estar em risco de desenvolver uma percepo negativa sobre seu prprio valor em resposta a uma situao atual (os processos cancergenos apresentados (NANDA,2002, p.48). Volume de lquidos excessivos: esta relacionado a reteno aumentada de lquidos isotnicos (NANDA, 2002, p.231). Eliminao urinria alterada: corresponde a um distrbio na eliminao da urina (NANDA,2002, p.101). Constipao: uma diminuio na freqncia normal de evacuao, acompanhada por dificuldade ou passagem incompleta das fezes e/ou passagem de fezes excessivamente duras e secas (NANDA, 2002, p.69). Processos do pensamento perturbado: corresponde a distrbio nas operaes e atividades cognitivas (NANDA, 2002, p.185). Risco para privao do sono: corresponde ao risco de Perodos prolongados de tempo de sono, ( suspenso sustentada material e peridica do estado de conscincia relativo) (NANDA, 2002, p.183). Adaptao prejudicada: esta relacionado a incapacidade de modificar o estilo de vida / comportamento de maneira consistente com relao a uma mudana no estado de sade (NANDA, 2002, p.29). Resposta alrgica ao ltex: esta relacionado a resposta alrgica a produtos de borracha de ltex natural (NANDA, 2002, p.194). Percepo sensorial gustativa prejudicada: diz respeito a mudana na quantidade ou no padro dos estmulos que esto sendo recebidos, acompanhada por uma resposta diminuda, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais estmulos (NANDA, 2002, p.177). Capacidade de transferncia prejudicada: esta relacionada a limitao ao movimento independente entre duas extremidades prximas (NANDA, 2002, p. 56). Baixa auto-estima situacional: Possibilidade de desenvolver um sentimento negativo com relao ao seu prprio valor (NANDA, 2002, p.47). TOTAL

4 3 3

20,0 15,0 15,0

3 3

15,0 15,0

10,0

2 2 2

10,0 10,0 10,0

2 1

10,0 5,0

1 1 1

5,0 5,0 5,0

1 1

5,0 5,0

5,0

1 1

5,0 5,0

1 1 46

5,0 5,0 100,0

Conforme descrito na tabela 6, foram identificados 47 diagnsticos de

enfermagem, sendo que destes, onze receberam destaque com freqncia superior

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 246 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

a 50 %, sendo eles: risco para funo respiratria alterada, correspondendo a 95 % da amostra; alto risco para infeco (90 %); ansiedade (75 %); medo, risco para trauma e risco para quedas (70%); risco para aspirao e risco para temperatura corporal desequilibrada (hipotermia) (65 %); percepo sensorial visual prejudicada e manuteno do lar prejudicada (60 %) e risco

para leso de posicionamento perioperatrio (50%). Dos 46 diagnsticos de enfermagem, optamos em apresentar os enunciados diagnsticos que tiveram freqncia superior a 75%, e dissertar sobre os diagnsticos de enfermagem que tiveram freqncia superior a 50%.

Tabela 7 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo os enunciados do diagnstico de risco para funo respiratria alterada. ENUNCIADOS DIAGNSTICOS Risco para funo respiratria alterada, relacionado a diminuio dos nveis de conscincia pelos efeitos sedativos da medicao, assim como a paralisao muscular secundrias ao procedimento anestsico geral. Risco para funo respiratria alterada, relacionado aos efeitos sedativos da medicao, assim como a paralisao muscular, secundrias ao procedimento anestsico raquidiano. TOTAL N 13 % 68,4

30,6

19

100,0

A tabela 7 mostra os enunciados do diagnstico de enfermagem de Risco para Funo Respiratria Alterada, sendo este o diagnstico de maior freqncia (95%), relacionados estes fatores aos procedimentos anestsicos geral e raquidianos. CARPENITO (2002, p.531) define o Risco para Funo Respiratria alterada como sendo um estado em que o indivduo esta em risco de apresentar uma ameaa passagem de ar do trato respiratrio e troca de gases (CO2 O2) entre os pulmes e o sistema vascular. De acordo com SHERMAN JNIOR (1989), dependendo da localizao e extenso da neoplasia o procedimento cirrgico uma das melhores opes, entretanto, quando a patologia localiza-se no sistema respiratrio, a avaliao da utilizao desta forma de tratamento deve ser minuciosa, tendo em vista que os riscos podem superar os benefcios.

SILVA et al. (1997), relatam que durante uma anestesia subaracnide, o paciente pode desencadear uma apnia, devido a uma hipotenso arterial grave no tratada, e esse tipo de hipotenso pode levar a uma isquemia do sistema nervoso central e disfuno dos centros nervosos. Acreditamos que o exame fsico realizado pelo enfermeiro na visita properatria, deve incluir uma investigao detalhada quanto ao sistema respiratrio e as possveis patologias associadas, visto que estas informaes possam poupar danos e transtornos aos pacientes que se submetem a procedimento anestsico/cirrgico. O enfermeiro pode utilizar de seus conhecimentos, para traar os cuidados a serem prestados ao paciente utilizando as observaes diretas, atravs de questionamentos ao paciente e indiretas, consultando o pronturio e outros profissionais para confirmarem suas suspeitas (ORLANDO, 1978).

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 247 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br Tabela 9 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo os enunciados diagnsticos da categoria diagnstica alto risco para infeco. ENUNCIADOS DIAGNSTICOS Alto risco para infeco, relacionado ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, os procedimentos invasivos necessrios para a cirurgia e anestesia geral, ms condies de higiene oral e corporal e dficit de conhecimento sobre imunizaco, manifestados por comunicao verbal, e alterao da resposta imunolgica, decorrente do cncer apresentado. Alto risco para infeco, relacionado a ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, os procedimentos invasivos necessrios a cirurgia e anestesia raquidiana, o esquema vacinal incompleto, o surgimento de processo infeccioso em cirurgia anterior, manifestados por comunicao verbal e alterao da resposta imunolgica, decorrente do cncer apresentado. Alto risco para infeco, relacionado ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, os procedimentos invasivos necessrios para a cirurgia e anestesia, alterao da resposta imunolgica decorrente do cncer apresentado Alto risco para infeco, relacionado a ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, procedimentos invasivos necessrios para a cirurgia e a anestesia raquidiana, os processos alrgicos, manifestados por comunicao verbal, e a alterao da resposta imunolgica decorrente do cncer apresentado. Alto risco para infeco, relacionado a ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, procedimentos invasivos necessrios para a cirurgia e anestesia geral, os processos alrgicos manifestados por comunicaco verbal e a alterao da resposta imunolgica, decorrente do cncer apresentado. Alto risco para infeco, relacionado a ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, os procedimentos necessrios a cirurgia e a anestesia local, as alteraes nas respostas imunolgicas decorrentes dos processos alrgicos, manifestado por comunicao verbal e alterao verbal e alterao da resposta imunolgica, decorrente do cncer apresentado. Alto risco para infeco, relacionado ruptura dos tecidos epiteliais, decorrentes do procedimento cirrgico, os procedimento cirrgico, os procedimentos invasivos necessrios para a cirurgia e anestesia geral, as deficincias nutricionais, o esquema vacinal incompleto, o uso de quimioterapia e radioterapia manifestados por comunicao verbal e alterao da resposta imunolgica, decorrente do cncer apresentado. TOTAL N 4 % 22,2

22,2

17

11,1

11,1

11,1

5,5

18

100,0

A tabela 9, demonstra os enunciados para o diagnstico de Alto Risco para Infeco, sendo que estes enunciados representaram 90 % da amostra. Acreditamos que este fato se deve em grande parte as condies que envolvem o paciente cirrgico oncolgico, ou seja as formas de tratamento, as alteraes celulares, fsicas entre outras. A NANDA (2002, p.134), define Alto Risco para Infeco como sendo: um estado em que o indivduo apresenta o risco de ser invadido por um agente oportunista ou patognico (vrus, fungos, bactrias, protozorio ou outro parasita), de fontes externas, endgenas ou exgenas

PICCOLI & GALVO (2001), relatam que as infeces hospitalares podem resultar em srios danos a sade, e para se avaliar estes riscos devemos levar em considerao: a doena que motivou a hospitalizao, idade, estado nutricional, uso de medicamentos imunossupressores, procedimentos invasivos e outros. O controle e preveno da infeco hospitalar no deve se restringir a um grupo de pessoas, sendo importante o interrelacionamento e redefinio dos papis de todos os profissionais da rea da sade envolvidos com este tema (Oliveira apud GALVO & CRUZ, 1995). Orlando (1978), relata que mais fcil planejarmos as necessidades que possam

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 248 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

levar a outros problemas do que cuidarmos depois que eles j aconteceram. As atividades desordenadas sem reviso dos possveis danos, podem implicar em custos para o cuidado de enfermagem, o progresso da condio do paciente, o custo do material, medicamentos e outros (ORLANDO, 1978). Alm de prevenir custos ao hospital o planejamento da assistncia e previso de novos problemas, o planejamento, impede um longo perodo de internao do paciente e consequentemente o sofrimento de sua famlia.

Percebemos atravs da pesquisa realizada, que a maioria das pessoas visitadas (90 %), apresentaram o diagnstico de Alto Risco para a Infeco, sendo portanto de fundamental importncia um planejamento das atividades de enfermagem que deveram ser realizadas no perodo trans-operatrio com vistas a reduzir estes riscos, podendo as informaes colhidas serem repassadas a toda equipe cirrgica, em beneficio do paciente.

Tabela 10 - Pacientes cirrgicos entrevistados segundo os enunciados do diagnstico ENUNCIADOS DIAGNSTICOS Ansiedade, relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, as mudanas no estilo de vida e ausncia da famlia pelo fato de ser de outra cidade, o impedimento de trabalhar, expectativa quanto a alta hospitalar e insnia manifestados por comunicao verbal e no verbal. Ansiedade, relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, ao impedimento de trabalhar, manifestados por comunicao verbal e no verbal. Ansiedade, relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, o impedimento de cuidar dos filhos manifestados por comunicao verbal e no verbal. Ansiedade relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico manifestados por comunicao no verbal. Ansiedade relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, as mudanas no estilo de vida, ausncia da famlia pelo fato de ser de outra cidade o impedimento de trabalhar, expectativa quanto a alta hospitalar, manifestados por comunicao verbal e no verbal. Ansiedade relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, as mudanas no estilo de vida, o impedimento de trabalhar, o uso de medicao antidepressiva manifestado por comunicao verbal. Ansiedade relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, a expectativa quanto a alta hospitalar e a insnia manifestado por comunicao verbal. Ansiedade relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, as mudanas no estilo de vida manifestadas por comunicao verbal. Ansiedade relacionada ao procedimento anestsico/cirrgico, as mudanas no estilo de vida, e insnia manifestadas por comunicao verbal e no verbal. TOTAL N 5 % 33,3

2 2 1 1

13,3 13,3 6,7 6,7

6,7

1 1 1 15

6,7 6,7 6,7 100,0

Alcoforado apud SILVA (1987), descrevem que nos momentos em que antecedem o procedimento cirrgico o paciente, desencadeia, um conjunto de emoes, como angstia e estresse emocional, e isto esta relacionado a ansiedade pelo procedimento cirrgico, estes sentimentos podem resultar em alteraes fisiolgicas como crises hipertensivas, podendo inclusive retardar ou at mesmo

suspender a cirurgia. Segundo a NANDA (2002, p.36) a ansiedade, pode ser definida como: (...)um vago e incmodo sentimento de desconforto ou temor, acompanhado por uma resposta autonmica (a fonte freqentemente no-especfica ou desconhecida para o indivduo); um sentimento de apreenso causado pela

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 249 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

antecipao de perigo. um sinal de alerta que chama a ateno para um perigo eminente e permite ao indivduo tomar medidas para lidar com a ameaa VISCOTT (1982), relata que a ansiedade pode estar relacionada a algo real ou imaginrio, tornando o indivduo em determinadas circunstncias incapaz inclusive de controlar suas funes corporais. Segundo SILVA et al. (1997), independente do tipo de cirurgia o paciente apresenta as mais diversas reaes psicoemocionais, sendo a ansiedade properatria a mais comum. Acreditamos que no paciente oncolgico a ansiedade quanto ao procedimento cirrgico e resultado desta forma de tratamento, foram bastante evidentes, no apenas por manifestaes verbais, mas expressos pelos pacientes de formas distintas pela comunicao no verbal, sendo tanto por gestos, expresses faciais como por alteraes fisiolgicas. Para ORLANDO (1978), o comportamento do paciente deve ser explorado juntamente com as suas manifestaes verbais, visto que suas emoes so manifestadas em conjunto e atravs desta analise, possvel, chegar as suas causas. A mesma autora, coloca que os sentimentos podem ser mascarados pelo paciente, e cabe ao enfermeiro, separar suas percepes, idias e sentimentos e isto exige observao e habilidade comunicativa. Entendemos a comunicao como sendo um ponto que deve ser explorado e aprimorado pelo enfermeiro de centro cirrgico, tendo em vista que todo procedimento deve ser explicado ao paciente, e na maioria das vezes estes procedimentos so desconhecidos e geram inmeros sentimentos. Kamiyama apud SILVA (1987), relata que todos ns, seres humanos temos medo e insegurana quanto ao desconhecido. CAMON et al. (1994, p. 33), definem que :

(...) o paciente submetido a procedimento cirrgico apresenta aspectos psicolgicos importantes principalmente com relao ao medo, tem medo da dor, da anestesia, de ficar desfigurado ou incapacitado. Tem medo de demonstrar medo, e medo de mil coisas, sobretudo tem medo de morrer. STUART & LARRAIA (2001), conceituam o medo, como tendo uma origem e um objetivo especfico, que a pessoa pode identificar e descrever, e estes aspectos envolvem uma avaliao intelectual de um estimulo ameaador, e a ansiedade normalmente surge como uma resposta a essa avaliao. Observamos na tabela 6, que o medo estava presente em 70 % do total de pessoas visitadas, de acordo com os dados encontrados verificamos que o medo destes pacientes estava relacionado ao procedimento anestsico/cirrgico e os conseqentes resultados da cirurgia e da evoluo da patologia, sendo estes fatores agravados na ausncia da famlia ou entes queridos. De acordo com a NANDA (2002), o diagnstico de Risco para Trauma esta relacionado ao risco acentuado de leso tecidual acidental (por exemplo, ferida, queimadura e fratura). Neste estudo, risco para trauma representou uma freqncia de 70 % na amostra, devido ao grande nmero de pessoas com acuidade visual prejudicada e em um dos casos agravado pela dificuldade de locomoo. Risco para quedas esta relacionado a sensibilidade aumentada para quedas que podem causar dano fsico (NANDA, 2002 , p.191). Percebemos a semelhana dos enunciados referentes ao diagnstico de enfermagem de risco para quedas, com o diagnstico de risco para trauma, isto se deve a relao existente devido aos grandes ndices de pessoas com acuidade visual prejudicada.

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 250 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

Quanto ao diagnstico de enfermagem risco para aspirao, KNOBEL (1998) coloca que os pacientes com depresso do nvel de conscincia, incapazes de deglutir ou tossir, esto em risco de contaminaes pelo contedo gstrico, contedo traqueobrnquico ou pulmonar contralateral. Verificamos que os dados encontrados neste estudo permaneceram os mesmos, isto porque este diagnstico foi identificado em todos os pacientes que seriam submetidos a procedimento anestsico geral. O posicionamento cirrgico somado as aes das medicaes anestsicas gerais, acabam potencializando os riscos de inalao dos contedos gstricos (SMELTZER & BARE, 2002). De acordo com SILVA et al. (1997), o procedimento anestsico geral, envolve uma srie de etapas, resultantes em perda da conscincia, analgesia e relaxamento muscular, podendo em uma de suas fases responder a estmulos reflexos que podem resultar em mese e conseqente aspirao deste contedo para o sistema respiratrio. Entendemos que o enfermeiro ao assistir o paciente no pr-operatrio sendo este com indicao de procedimento anestsico geral, deve incluir nas aes de enfermagem a serem realizadas no perodo trans-operatrio medidas preventivas de complicaes, aspirativas do contedo gstrico. Conforme a NANDA (2002, p. 207) Risco para temperatura corporal desequilibrada (Hipotermia), esta relacionado a estar em risco de no conseguir manter a temperatura corporal equilibrada . KAWAMOTO (1986), descreve que as drogas anestsicas resultam em depresso do sistema nervoso fazendo com que o paciente ao retornar da sala de operao, em geral, apresente-se hipotrmico. Segundo SMELTZER & BARE (2002), o procedimento anestsico geral, causa diminuio do metabolismo da glicose, resultando na acidose metablica, e desencadeando a hipotermia. Pensamos que a previso da hipotermia para o pacientes submetido a procedimento anestsico geral nos momentos de retorno da

anestesia, podem ser realizados desde os momentos pr-operatrios, visando aes para manter o paciente aquecido e confortvel at o restabelecimento de suas funes normais. Percepo Sensorial Visual Prejudicada, representou 60 % da amostra uma vez quepercepo sensorial visual prejudicada diz respeito a mudana na quantidade ou no padro dos estmulos que esto sendo recebidos, acompanhada por uma resposta diminuda, exagerada, distorcida ou prejudicada a tais estmulos (NANDA, 2002, p.177). Atravs dos enunciados, do diagnstico de enfermagem referente a manuteno do lar prejudica, percebemos que o tratamento cirrgico do cncer normalmente exige vrios dias de internao, desorganizando a estrutura familiar e resultando em manuteno do lar prejudicada. Para a NANDA (2002, p.146), a Manuteno do Lar Prejudicada, pode ser definida como a incapacidade de manter de forma independente um ambiente imediato, seguro e que promova o crescimento. Concordamos com CLARK & MC GEE (1997), no sentido que a coleta de dados realizadas no perodo pr-operatrio, dos pacientes com cncer deva incluir questes que possibilitem ao paciente, expressar seus problemas pessoais, como por exemplo referente ao ambiente familiar, condies financeiras entre outros, considerando que as preocupaes pessoais especialmente as relacionadas a manuteno do lar, influenciam nos aspectos emocionais relacionados ao procedimento anestsico/cirrgico. ORLANDO (1978), coloca que o enfermeiro pode criar questionamentos para confirmar suas percepes sobre o paciente, e atravs destes, pontuar e prescrever as medidas a serem tomadas. Observamos que o diagnstico de risco para leso perioperatria (50 %) na pesquisa, resultou em enunciados, referentes as prprias alteraes decorrentes do cncer apresentado e da idade, visto que 65 % dos pacientes possuiam entre 51 e 60 anos de idade.

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 251 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

De acordo com SMELTZER & BARE (2002), compreendemos que o cncer causa uma alterao no funcionamento das clulas, inclusive nas de revestimento epitelial, tornando a pele susceptvel a leses. CARPENITO (2002) define que os riscos de leso perioperatria, dependem das exigncias do posicionamento cirrgico, assim como da durao do procedimento, sendo considerados riscos relevantes os procedimentos que durem duas ou mais horas. De acordo com a NANDA (2002, p.145) o diagnstico de enfermagem risco para leso perioperatria de posicionamento corresponde a estar em risco de leses como resultado das condies ambientais encontradas no cenrio perioperatrio CARPENITO (2002) define como sendo fatores de risco a desorientao, imobilizao, obesidade, assim como os distrbios sensoriais/perceptivos decorrentes do procedimento anestsico. Com isto acreditamos que a visita properatria de enfermagem deva ser realizada pelo enfermeiro de centro cirrgico, visto que este o profissional para pontuar dados relevantes na assistncia de enfermagem perioperatria. CONSIDERAES FINAIS Por meio deste estudo compreendemos a visita pr-operatria de enfermagem, como sendo uma das formas de se estabelecer um vinculo entre o paciente e a equipe cirrgica, reduzindo o medo, a ansiedade, esclarecendo dvidas e principalmente levantando dados relevantes ao perodo trans-operatrio e que podero influenciar na recuperao ps-operatria. A previso do enfermeiro quanto a continuidade e avaliao dos cuidados de enfermagem, devem ser traadas no perodo pr-operatrio, visando prevenir danos e complicaes trans e ps-operatrias (SILVA et al. 1995). A visita pr-operatria de enfermagem, possibilitou a compreenso da importncia, e dos dados relevantes para a sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria.

Percebemos durante a pesquisa que embora todos os pacientes possuam o cncer como patologia comum, a forma como esta se manifesta distinta de pessoa para pessoa, assim como a forma de encara-la. Verificamos que os pacientes apresentavam inmeras dvidas, quanto ao cncer, os procedimentos anestsicos/cirrgicos, e sobre a prpria vida, e a simples presena de algum para ouvir e permitir que expressassem seus sentimentos, proporcionava conforto, pelo menos por alguns instantes. CLARK & MCGEE (1997), mencionam que os pacientes com cncer, exigem do enfermeiro um pr-operatrio minucioso, com todos os aspectos estruturais e emocionais que envolvem a patologia, utilizando-se de exame fsico e coleta de dados detalhada. Entendemos que a assistncia de enfermagem pr-operatria ao paciente com cncer, permite o reconhecimento de problemas, por meio da identificao de diagnsticos de enfermagem, e atravs destes possvel ao profissional pontuar as atividades a serem desenvolvidas, nos perodos posteriores do procedimento cirrgico. A Teoria de Enfermagem de Ida Jean Orlando, permitiu a construo de um instrumento, que serviu de roteiro na identificao dos diagnsticos de enfermagem, para os pacientes cirrgicos oncolgicos, uma vez que este instrumento aborda os aspectos verbais e no verbais, os quais so pontos chaves da Teoria de Ida Jean Orlando e relevantes para chegar de forma clara aos diagnsticos de enfermagem. Com a utilizao do processo de raciocnio diagnstico descrito por RISNER (1990), tornou possvel, realizarmos primeiramente uma analise dos dados coletados, separando o material encontrado e realizando uma analise critica, seguido da sntese, e ao final, chegando aos diagnsticos de enfermagem. Ao realizarmos os processos acima descritos com cada um dos vinte pacientes submetidos a procedimento cirrgico oncolgico, identificamos quarenta e seis

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 252 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

diagnsticos de enfermagem de acordo com a Taxonomia II da NANDA (2002). Percebemos que os aspectos no verbais contidos na Teoria de Enfermagem da Ida Jean Orlando, foram de grande valia na identificao e analise dos diagnsticos de enfermagem, visto que estas observaes vinham a completar a comunicao com o paciente, expressando de formas distintas as reaes destes frente a doena e a necessidade do procedimento cirrgico. Embora na apresentao e discusso dos resultados, pontuamos e exploramos apenas onze diagnsticos de enfermagem de maior freqncia, ressaltamos que todos os diagnsticos de enfermagem so importantes e devem ser avaliados pelo enfermeiro, visto que cada paciente um ser nico e a presena de um diagnstico de enfermagem distinto dos demais pacientes motivo de investigao e planejamento das medidas a serem tomadas. Encontramos na visita pr-operatria de enfermagem, uma forma de trazermos a famlia a participar nos cuidados e orientaes a serem prestados para os pacientes oncolgicos que sero submetidos a procedimento cirrgico, auxiliando na identificao dos diagnsticos de enfermagem. Esperamos que esta pesquisa possa contribuir com o ensino, as pesquisas na rea da enfermagem perioperatria e as prticas assistenciais, relacionadas a sistematizao da assistncia de enfermagem perioperatria e a utilizao de teorias de enfermagem. REFERNCIAS BIBLIOGRAFICAS ARAJO, M.J.B. Aes de enfermagem em clnica cirrgica. Curitiba: Bezzera de Arajo, 1984. BROOKS, S. M. Enfermagem na sala de cirurgia. Rio de Janeiro: Interamericana, 1980. CAMON, V.A.A. et al. Psicologia hospitalar: Teoria e Prtica, 3. ed. So Paulo: Pioneira, 1994. CARPENITO, L.J. Planos de cuidados de enfermagem. Trad. Ana Thorrell. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1999.

CARPENITO, L. J. Diagnstico de enfermagem: Aplicao Prtica Clnica. 8 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. CLARK, J. C.; MGEE R. F. Enfermagem oncolgica. 2; ed. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1997. CUNHA, I.C.K.O.; BICUDO, A.M.C.; CARMAGNANI, M.I.S. Implantao da sistematizao de assistncia de enfermagem no hospital srio-libans. Enfoque, v. 17, n. 3, p. 76-78, 1989. DAVIS, L. Clinica cirrgica. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1970. GALVO, S.R.S.; CRUZ, D.A.L.M. Estudo dos Fatores de Risco para o Diagnstico de Alto Risco para Infeco. In: II Congresso Brasileiro de Enfermagem em Centro Cirrgico, So Paulo, 1995. Anais. So Paulo: USP, 1995. GUIMARES,H.C.Q.C.P.; BARROS,A. L.B.L.; GUTIERREZ, M.G.R. Identificao das caractersticas definidoras do diagnstico de enfermagem excesso de volume de lquidos, Rev.Latino-Am. Enf., v. 8, n. 2, p. 68-73, 2000. KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. So Paulo: Atheneu, 1998. KAWAMOTO, E.E. Enfermagem em clnica cirrgica. So Paulo: EPU, 1986. LADDEN, S. C. Conceitos Bsicos de Enfermagem Perioperatria. In: MEEKER, M. H; ROTHROCK, J. C. Alexander: cuidados de enfermagem ao paciente cirrgico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,1997, cap 1, p. 3-5. LEONARD M. K; CRANE M. D. Ida Jean Orlando. In: GEORGE J. B. et al. Teorias de enfermagem: fundamentos para prtica profissional. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. Cap. 12 p 164-173. MARIA, V. L. R. Diagnstico de enfermagem, Revista Nursing, v. 32, n. 4, p. 11-13, 2001. NANDA. North American Nursing Diagnosis Association. Diagnsticos de enfermagem: definies e classificaes. Porto Alegre: Artes Mdicas, 2002. OKAMURA M. ; AZUMA, M. Enfermagem autnoma no perioperatrio, Rev.SOBECC, v. 4, n. 3, p. 20-2, 1999.

PR, Luciana Aparecida; PICCOLI, Marister - Enfermagem perioperatria: diagnsticos de enfermagem 253 fundamentados na teoria de Ida Jean Orlando. Revista Eletrnica de Enfermagem, v. 06, n. 02, p. 234253, 2004. Disponvel em www.fen.ufg.br

ORLANDO, I..J.O Relacionamento dinmico, enfermeiro/ paciente. So Paulo: Pedaggica e Universitria, 1978. PICOLLI, M.; GALVO C. M. Enfermagem perioperatria: identificao do diagnstico de enfermagem risco para infeco fundamentada no modelo conceitual de Levine, Rev. Latino-Am Enf., v. 9, n. 4, p. 3743, 2001 RISNER, P.B. Diagnosis: analysis and synthesis of data. In: GRIFFITH- KENNEY, J. W.; CRISTENSEN, P.J. Nursing Process: application of theories frameworks, and models. Saint Louis: Mosby, 1990. p.132-57. SABBI, A. R. Cncer conhea o inimigo. Rio de Janeiro: Revinter, 1998. SHERMAN JNIOR, C. D. Manual de oncologia clnica: unio internacional contra o cncer. 5 ed. So Paulo: Springer-Verlag, 1989. SILVA, M..L. P.; SOUZA, M.G.; SILVA, S.C.N.; RAGOZO, M.J.; MENEGUCCI, M.E. Proposta de sistematizao da assistncia de enfermagem no perodo pr-operatrio. In: II Congresso Brasileiro de Enfermagem em Centro Cirrgico, 1995, So Paulo. Anais. So Paulo: USP, 1995.p.145-160.

SILVA, M.D. A.,RODRIGUES, A.L.;CESARETTI,I.U.R. Enfermagem na unidade de centro cirrgico, So Paulo: Editora Pedaggica e Universitria, 1997. SILVA, A . A Visita pr-operatria de enfermagem pela enfermeira do centro cirrgico. Revista da escola de enfermagem USP, v. 21, n. 2, p. 145-160, 1987. SMELTZER, S. C. ; BARE B.G. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. STANTON, M.; PAUL,C.; REEVES,J.S. Um resumo do processo de enfermagem. In: GEORGE J. B. et al. Teorias de enfermagem: fundamentos para prtica profissional. Porto Alegre: Artes Mdicas, 1993. Cap. 2 p 24-37. STUART, G. W. ; LARRAIA, M. J. Enfermagem psiquitrica: princpios e prticas. 6 ed, Porto Alegre: Artmed, 2001 TAYLOR, C. M. Fundamentos de enfermagem psiquitrica. 13 ed, Porto Alegre: Artes Mdicas, 1992. VISCOT, D. A linguagem dos sentimentos. 3. ed. So Paulo: Summus; 1982.
Texto recebido em 09/08/2004 Publicao aprovada em 31/08/2004