SANATATEA MINTALA, BOALA CA UN MODEL DE STRES IN EXISTENTA UMANA

3.1.1. Sanatatea mintala este o notiune de sinteza, necesara in dezvoltarea medicinii, pentru a defmi nevoile omului sanatos, a realiza desprinderea de con-ceptul medical ingust al bolii psihice si a deschide un orizont interventiei preventive. Protectia sanatatii mintale prin actiuni preventive devine o cale pozitiva, marcata de masuri de psihoigiena, de crestere a calitatii vietii (N. Sartorius, 1998; C. Enachescu, 1999) distincte fata de cele de aparare impotriva bolii. 3.1.2. Definitia sanatatii mintale. Dupa Asociatia Psihiatrica Americana (cf. G.Stuart si S. Sundeen, 1991) sanatatea mintala este definita prin succesul simultan in munca, dragoste si capacitatea de a rezolva cu maturitate si flexibilitate conflictul dintre instincte, constiinta, persoane apropiate si realitate. Nu exista o defmitie universala, iar statistic se vorbeste despre sanatatea mintala ca ar fi o :endinta centrala, de aproximatie, ceea ce nu inseamna neaparat sanatos", ci este tendinta celui nesanatos de a se insanatosi. Fiecare individ isi are limitele proprii si nimeni nu atinge idealul in toate criteriile. 3.1.3. Criteriile sanatatii mintale dupa A. Maslow (1970) sunt: 1. Se accepta pe sine si pe altii asa cum sunt. Cu alte cuvinte, ei au o parere buna despre ei insisi si au relatii bune cu ceilalti din jurul lor. 2. Sunt in relatii stranse cu alte persoane, sunt buni, rabdatori, intelegatori fata de altii. 3. Ei vad lumea asa cum este si pe oameni asa cum sunt ei de fapt. Rezolva orice problema pentru ca iau decizii realiste si nu fanteziste. 4. Apreciaza viata si se bucura de ea. Raspund cu optimism oricui si in orice imprejurare. 5. Gandesc si actioneaza independent si autonom bazandu-se pe standardele personale de atitudini si valori. Astfel de persoane pot face fata cu seninatate s bucurie circumstantelor care ar putea conduce pe altii la suicid. 6. Sunt creativi, abordand problemele in mod variat pentru a le rezolva sau pentru a indeplini o sarcina. 7. Ei apreciaza si respects drepturile altora, doresc sa asculte si sa invete de la altii si dovedesc consideratie fata de individualitatea si unicitatea altora. Imaginea sanatatii mintale asa cum este prezentata mai sus este mai degraba ideala, datorita variabilitatii extreme a firii umane (D. Prelipceanu, 2000). Se poate vorbi de un continuum intre starea de sanatate mintala si cea de boala, cu o larga zona gri", intermediara, de marginalitate psihica. Sanatatea mintala este raportata la alte concepte importante, cum ar fi normalitatea psihica, considerate a avea un spatiu mai mare. Sanatatea mintala poate fi privita din mai multe perspective: filosofica (Iacob si Iacob, 2000), statistics, psihologica, culturala si sociala. Ea poate fi apreciata in antiteza cu anormalitatea (M. Lazarescu, 2000). Sanatatea mintala circumscrie perimetrul normalitatii psihologice si are ca substanta functionalitatea, homeostazia adica echilibrul, capacitatea de adaptare, de intercomunicare. Adaptarea aduce in atentie perspectiva dinamica a evolutiei, prin dezvoltare, devenire, integrare, ce devin repere ale procesului de maturizare (D. Prelipceanu, 2000), descris atat de bine de catre Erickson (1965). Ea este o notiune, calitativa, esti sanatos", dar si cantitativa, modelul pozitiv inregistreaza un numar de calitati, variabil de la un autor la altul, ca preconditie a sanatatii mintale (R. Teodorescu, 1999): abilitatile sociale cotidiene, asertivitatea, autoaprecierea. Acest model al sanatatii, ce reprezinta o stare dinamica, o rezul-tanta, un sistem bine organizat, oscilant, aflat in echilibru, inglobeaza actiunea sinergica sau antagonica a o multime de factori nocivi sau, din contra, protectivi, de rezilienta, de mentinere, cum ar fi atasamentul, grupul social de suport (Enatescu, Savulescu, 1978). 3.1.4. Factorii care influenteaza sanatatea mintala. 3.1.5. Caracteristicile genetice: - perspectiva optimista asupra vietii; - defecte genetice ce predispun la: retard mintal, schizofrenie etc. 3.1.6. Educatia si ingrijirile de-a lungul copilariei: relatia parinte/copil. a) elemente pozitive: contacte apropiate de la nastere, sentimente de dra-goste, securitate, acceptare. Copilul e in relatii bune cu parintii si fratii; Exempie de situatii: succes la scoala, securitate fmanciara, sanatate fizica, ocupatie placuta, casatorie reusita; b) elemente negative: deprivare materna, rejectie parentala, rivalitate intre frati, dificultati de comunicare in copilarie; Exempie de situatii: saracie, boala fizica, somaj, casatorie nereusita. 3.1.7. Evenimentele din timpul vietii:

3.1.7.1. Evenimente stresante: - activitatea sociala: familia, munca, educatia, relatiile interpersonale, sanatatea, aspecte fmanciare si legale, crize la nivel comunitar; - mediul social al individului: persoane noi introduse in mediul sau social, plecarea unor persoane apropiate; - sperante de ordin social: promovare, angajare, casatorie; - evenimente nefavorabiie: moarte, probleme fmanciare, concediere. divort, separare (corelate cu aparitia anxietatii si a simptomelor de boala). 3.1.7.2. Conditii stresante cronice de viata, considerate mai curand ubicui-tare, dar care actioneaza cumulativ daca se suprapun, ar fi urmatoarele: - viata nesatisfacatoare: plictiseala, tensiuni familiale continui, insatisfactii la locul de munca, singuratate; - tensiuni familiale, probleme ale parintilor cauzate de tineri si adolescenti, probleme financiare, surmenaj, insatisfactii la locul de munca. Micile sacaili" si insatisfactii zilnice, cu caracter iritant, frustrant si adesea epuizant, cu efecte posibil distructive asupra dispozitiei si sanatatii. Ele includ: neplaceri, dezamagiri, surprize neplacute; evenimente cu efecte negative pe termen lung. Totusi, o cantitate de stres este necesara pentru supravietuire. intr-un anumit grad, stresul stimuleaza individul sa se perfectioneze (stres pozitiv sau eustres), sa stie sa evite sau sa depaseasca obstacolele, sa fie mai cumpanit, abil si echilibrat. Stresul este vazut ca o suma a factorilor adversivi ce actioneaza sau au actionat asupra organismului, capabili sa genereze stari de boala sau sa se adauge ractorilor patogeni de alta natura. Denumirea de stres este mai curand generala, incercand sa defineasca sintetic impactul factorilor adversivi de orice fel asupra organismului precum si reactiile de aparare ale acestuia, ce pot deveni, la randul lor, nocive. Se pune intrebarea: cand devine stresul prea mare, sau prea mult? Aceasta dimensiune, a valorilor de stres, depinde de perceptia subiectiva a persoanei in cauza, care simte sau nu ca este depasita. 3.1.7.3. Stres psihic versus stres biologic. In acest context, o mentiune aparte merita termenul de stres psihic, spre deosebire de eel biologic, mecanic, infectios, fizico-chimic, care agresioneaza organismul pe alte cai. Stresul psihic se refera la totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-si gasesc solutia, o stare de tensiune, incordare si disconfort determinate de agenti afectogeni cu semnificatie negativa, de frustrare sau repri-mare a unor trebuinte, dorinte, aspiratii, de dificultatea sau imposibilitatea rezolvarii unor probleme. In raport cu alte tipuri, stresul psihic are urmatoarele caracteristici: a) Agentii stresori sunt mai ales stimuli verbali neplacuti, mcluzand si limbajul interior. b) Caracterul stresant poate fi potential abstract, proiectat in viitor, dar rezida din semnificatia de amemntare. Astfel, divortul care reprezinta un stres psihic major si durabil pentru ambii parteneri, nu afecteaza pe cei care il apreciaza ca pe o eliberare si nici nu-si creeaza scrupule. c) Anticipativ (situatiile de examen). d) Posibil circumstantial; unul si acelasi eveniment stresor psihic nu poate induce de fiecare data un stress psihic la acelasi individ, atat din cauza dispozitiei de moment", cat si a semnificatiei diferite ce 1 se confera in momentele respective. 3.2. Importanta persoanei in stres. Un rol deosebit in aparitia si amploarea stresului psihic il au particularitatiie cognitive, afective mai ales si volitionale ale subiectului, modelate pe experienta sa de viata familiala si profe-sionala, incluzand evenimente psiho-traumatizante anterioare (sau dramele rudelor sau prietenilor) care defmesc capacitatea sa de suportabilitate. 3.2.1. Rezistenta la stres sau resursele, tariile persoanei de adaptare la stres sunt: suportul economic, abilitatile personale, tehnicile pozitive de aparare a Eului, suport social, dorinta de a face ceva, resurse de sanatate si energie, convmgeri pozitive asupra vietii, posibilitatea de a-si rezolva problemele asociate cu abilitati sociale, stare de bine fizic, parere buna despre sine si speranta. In lupta cu stresul bolii D. Mechanic (1986) descrie mai multe feluri de resurse: economice, abilitatile personale, tehnicile-defensive, suportul social si factorii motivationali, cum ar fi dorinta de a trai". In cazul bolilor s-ar adauga (R.Lazarus si S.Folkman,1984) resursele de sanatate restante, energia, credintele, gandirea pozitiva, abilitatea de a cauta informatiile, de a rezolva probleme, abilitatile sociale in general. 3.2.2. Vulnerabilitatea la stres este receptivitatea psihica crescuta fata de agentii stresori psihogeni, proprie anumitor indivizi care reactioneaza excesiv, prin dezvoltarea de reactii de stres, trecand adesea granita patologiei. Lazarus (1975) considera ca efectele agentilor stresori depind nu numai de propriile lor caracteristici (cerinte"), ci si de doua atribute inscrise in sfera personalitatii subiectului ce receptioneaza actiunea lor: - calitatea raspunsurilor emotionale (si amplitudinea lor);

- strategiile de adaptare mobilizate in interactiune. Ele reprezinta trasaturi distinctive ale personalitatii ce defmesc cei doi parametri, emotivitatea si adecvarea strategiilor adaptative. Prin insumarea lor se obtine rezistenta (toleranta) sau vulnerabilitatea la actiunile agentului stresor. Vulnerabilitatea la stres poate fi genetica sau/si dobandita. Ultima categorie se constituie pe parcursul vietii subiectului, in functie de traumele psiho-afective, de experientierea unor stresuri psihice cu rezonanta majora, inclusiv de modul cum a reusit sa le depaseasca. Deosebit de importante sunt interactiunile persoanei cu o serie de factori adversi de mediu social (familial, profesional, institutional) in timpul carora se pot produce conditionari negative; de exemplu ingradirea sistematica a afirmarii intelectuale sau de afiliere. Vulnerabilitatea la stres constituie o importanta premisa pentru aparitia nevrozelor, psihozelor reactive si a bolilor psihosomatice (acestea din urma necesitand si coexistenta unui teren organic predispozant). 3.2.3. Variabilele patogene tin in parte de individ, de slabiciunile sale dar si de situatiile pe care nu le poate rezolva datorita: - mijloacelor individuale (de coping) inadecvate de lupta contra stresului, cum ar fi reprimarea si inhibarea exteriorizarii emotiilor; - starilor psihice nefavorabile rezolvarii problemelor ca anxietate, depresie, agresivitate disproportionata, incapatanare, pasivitate, irascibilitate excesiva. Persoanele cu slaba stima de sine apreciaza multe situatii drept stresante si se sidera incapabile de a le face fata, ceea ce creste anxietatea si depresia. Cei cu nevoi orale exagerate pot fuma si bea in exces in situatii de stres. 3.2.4. Trasaturile de personalitate fragilizante sunt: - toleranta la frustrare scazuta; - tendinte interpretative pe un fond de susceptibilitate crescuta; - rigiditate, incapatanare; - grad de introversie, - egocentrism accentuat, narcisism; - impulsivitate, emotivitate crescuta; - personalitatea dezechilibrata de tip borderline, cu frica excesiva de abandon; - nevroticii, tendinte obsesive $i fobice pe fond psihic anxios; - anxietatea de fond este un element favorizant pentru instalarea stresului psihic, nevroticii. 3.2.4.1. Tipul comportamental A. Predispune la stres psihic (I.B. Iaman-descu). Acest tip de comportament are la baza dizarmonii de personalitate clasice", genetice, insa poate fi si rodul educatiei perfectioniste sau a exigentelor profesionale (militari, contabili). Personalitatile de tip A constituie adevarati "colectionari de stresuri", cu consecinte psiho-fiziologice negative, in special cresterea incidentei bolilor coronariene (R. Rosenman, M. Friedman, 1977). Se intalnesc si la alti bolnavi psihosomatici, in special la ulcerosi, astmatici. Trasaturi: competitivitate excesiva, agresivitate, nerabdare, senzatia ca timpul fuge prea repede, sunt intr-o lupta cronica, neincetata si adesea inutila cu ei insisi. cu altii, cu situatiile, cu timpul, cu propria viata, ostilitate adesea bine ra-tionalizata, aproape mereu o insecuritate profunda; comportament adaptat pentru a reduce amenintarea, dar aduce alte consecinte nefaste pentru sanatatea subiectului. 3.3. Circumstantele de aparitie a stresului psihic. Agentii stresori inductori de stres psihic: - surprind individul nepregatit spre a face fata (lipsa de antrenament fizic, intelectual); - miza este foarte mare ca si gradul de angajare" a indivizilor. La baza stresului psihic exista o neconcordanta intre resursele, abilitatile, capacitatile individului si cerintele impuse acestuia (teoria cognitiva a stresului c) (H. Kaplan, 1983). In acest context stresul psihic e definit prin anumiti termeni: - amenintare" - anticiparea unui pericol; - frustrare" (un obstacol se interpune in realizarea unui scop); - conflict (interferenta a doua sau mai multe solicitari cu motivatii opuse); - sarcina de rezolvare a unor probleme dificile sau imposibile; - suprasolicitarea peste limitele capacitatii intelectuale; - remanenta unor stari afective negative (pierderea unor fiinte dragi, esec profesional sau de alta natura) sau redesteptarea lor, ori readucerea la suprafata constintei pnn vise, asociatii de idei. Lazarus (1975) afirma caracterul subiectiv al perceperii de catre individ a unor solicitari, evaluate de el ca depasindu-i posibilitatile (chiar daca uneori realitatea este alta). Deci, stresul psihic apare cand exista un dezechilibru Intre solicitarile obiective ale organismului si posibilitatile pe care subiectul considers ca le are spre a le face fata.

3.3.1. Stresul de subsolicitare. In fiecare om exista o nevoie innascuta de afirmare a unei largi game de posibilitati care sa-i evidentieze capacitatea sa, trebuinta care este satisfacuta numai printr-o activitate cu solicitari proportionate resurselor sale, dar suprasolicitarea lor provoaca stres psihic. Stresul de subsolicitare apare in conditiile vietii modeme, in situatii de somaj, izolare, plasarea in inactivitate voluntara sau fortuita. O forma mai subtila, dar mult mai nociva, o constituie situatiile de subsolicitare emotionala prin insa-tisfacerea unor trebuinte sociale (diferite de cele biologice si implicand comu-nicarea interumana si, implicit, nevoia de autoafirmare). 3.3.2. Eustres si distres. H. Selye (1974) descrie distresul - starea provocata de actiunea agentilor nepotriviti ca fund stresul cu potential nociv pentru organism, iar eustresul o stare provocata de stimuli placuti ai ambiantei sau trairi psihice placute, palpitante, de la emotii pana la sentimente. In cursul eustresului are loc cresterea secretiei de adrenalina, ca factor sta-bilizant, stimulator al organismului si a endorfmelor cerebrale ca neurohormoni moderatori ai placerii. Eustresul nu trebuie confundat cu orice emotie placuta (contemplarea unei gradini inflorite, a unei expozitii de pictura, ori auditia unei simfonii senine" de Mozart, desi unii subiecti extrem de receptivi ar putea vibra" la aceste mesaje artistice intr-o masura, sa intre" intr-o stare de eustres). El este generat de stari psihice cu tonalitate afectiva pozitiva puternic exprimata si, mai ales, cu durata prelungita: revederea unei persoane foarte dragi, aflarea vestii reusitei la examen, un spectacol comic epuizant" prin accesele de ras violente si frecvente, jocurile de noroc (fara miza pecuniara), starile de excitatie sexuala, meciurile de fotbal in care suporterul traieste victoria echipei favorite (la infrangere apare distresul). Sentimentul de dragoste impartasita constituie un eustres cu rol dinamizator, atat asupra conduitei cat si a creativitatii (lucru pe care 1-ar realiza si distresul generat de o dragoste nelnpartasita). Valoarea terapeutica a eustresului (rasul, muzico-terapia) este recunoscuta. Eusfresul ca stres psihic pozitiv are, eel mai adesea, in componenta sa si elemente de solicitare fizica (actul sexual, practicarea unor sporturi), dar tonalitatea psihica atribuita este determinanta pentru includerea sau nu in sfera stresului psihic. 3.3.3. Stresul psihic si adaptarea. Adaptarea organismului la stres in conditiile vietii contemporane se realizeaza cu pretul unor eforturi mult mai mari, capabile sa lase in urma procese de uzura si chiar leziuni. Este deci o reactie de adaptare zgomotoasa" ce poate deregla activitatea structurilor psihice. Indiferent de pretul" adaptarii in plan somatic ori psihic, stresul psihic lasa in urma doua posibile modificari ale sistemelor organismului: - cresterea rezistentei fata de solicitari ulterioare, identice sau similare cu aceea care 1-a generat, in caz ca subiectul a dominat, desi stresat, situatia inductoare de stres psihic (se realizeaza un veritabil antrenament" fata de suprasolicitari psihice in circumstantele stresante potentiate similare) - inocularea la stres; - aparitia unei adevarate ,,vulnerabilitati fata de stres" sensibilizarea, ce reprezinta o capacitate" a subiectului de a intra in stres" mult mai usor, la actiunea acelorasi agenti stresori care i-au produs stresul psihic initial, in cazul in care acesta s-a soldat cu un esec adaptativ (subiectul nu a reusit sa gaseasca eel mai potrivit raspuns fata de o situatie, ori consecintele ei au fost nocive). 3.3.4. Principii de conduita antistres/cai de prevenire a bolii. - Realizarea activitatilor in liniste, nepresati de timp sau persoane. - Programarea activitatilor in functie de capacitatea de munca (fizica, psihica si intelectuala). - Evitarea situatiilor de stres (iritarea. aglomerarea activitatilor) pe cat posibil. - Desfasurarea activitatilor zilnice in locuri placute ca ambianta, inconjurati de persoane cu care putem discuta fara a ne supara. - In cazul in care ne supara cineva, sa incercam reducerea efectelor prin exteriorizarea nemultumirii, pe cat posibil. - Relaxarea in timpul lucrului pentru cateva minute. - Muzicoterapie. - Amuzament. - Lecturi placute, care dau buna dispozitie. - Evitarea agresiunilor psihice. - Calcularea resurselor financiare in functie de prioritati, platirea datoriilor la timp, pentru a evita stresul financiar. - Rezolvari de cuvinte incrucisate, reviste cu teste de gandire etc., in timpul liber. - Armonizarea aspiratiile cu aptitudinile. - Oferirea cu regularitate de afectiune. - Depasirea momentului de stres facand altceva interesant. - Somnul de 7-8 ore pe noapte eel putin de 2 ori pe saptamana.

- Discutarea dificultatilor cu altii, conditie in care vor trebui cultivad (cautati) prietenii carora sa le poti face confidente. - Practicarea de exercitii fizice (eel putin la sfarsit de saptamana si - zilnic -mersul pe jos). - Folosirea procedeelor de relaxare. - Cultivarea de trairi i sentimente pozitive si recurgerea la umor. 3.3.5. Prevenirea epuizarii profesionale (burn-out syndrome"). Termenul de burn-out", tradus strict prin carbonizare", a fost creat pentru a descrie reactiile comportamentale ale oamenilor de afaceri surmenati, dar s-a extins la toate profesiunile in care exista munca multa, solicitanta, stresanta, cum ar fi cele apartinand medicinii. Ea atinge de obicei persoanele constincioase, adanc implicate profesional. Exista o scala de evaluare a epuizarii profesionale care cuantifica trei notiuni: - epuizarea emotionala (nu mai are nimic de dat"); - dezumanizarea, generand reactii dure la adresa subalternilor; - scaderea realizarilor personale, inclusiv senzata de neimplinire in activi-tatea respective. Clinic se ajunge, de la o prima etapa - in care individul este hiperactiv si se cufunda, fara control, intr-o activitate suprasolicitanta - ca in final sa se manifeste opusul atitudinii initiale: absenteism, revendicari si evitarea aproape fobica a locului de munca. Tot acest comportament are loc pe fundalul unor tulburari emotionale dominate de anxietate si depresie. 3.4. Stresul si boala. In relatiile cu boala, stresul poate fi intalnit in doua ipostaze: 1) ca sursa de boala si 2) ca mod de raspuns al persoanei bolnave. Conform teoriei vulnerabilitate/stres a lui Zubin si Springer (1977), (Zuckerman, 1990) care pune accentul asupra primordialitatii vulnerabilitatii, genetice sau castigate, stresul este implicat ca factor etiologic intr-un mod mai complicat, in cadrul unui mecanism cu douS faze, fie ca fragilizant, creator de predispozitie, fie ca declansator al bolii pe fondul unei vulnerabilitati preexistente. Totodata, orice boala odata manifestata reprezinta un stres substantial atat pentru purtatorul ei cat si pentru familia sa, generand o varietate de reactii. 3.4.1. Sursele de stres generatoare de boala pot fi sistematizate astfel (Cohen, 1979): 1. Pierderile traite ca evenimente de viata, dohul, pierderea unor pozitii, functii. 2. Acumularea schimbarilor vietii. care depasesc capacitatea adaptativa a unei persoane si ar impune restructurari existentiale. 3. Alte evenimente percepute ca stresante. Daca schimbarea vietii nu este perceputa ca stresanta, ea nu produce boala, dar poate crea uzura biologica, daca persista timp indelungat, prin efortul suplimentar, excesiv, de adaptare chiar daca in final acesta este reusit. 4. Conflictele: - istorice, de dezvoltare (Oedipian, desprinderea de familie) nedepasite, cu posibile implicatii in subconstient, care influenteaza perceperea situatiilor si mij-loacele de confruntare adoptate. - actuale cu mediul, trenante, nerezolvate, care due la trairea de a te recunoaste invins", la starea emotionala, demobilizatoare, depresiva, de demisie cu sentimente de esec. - situatiile ambivalente (casnicie) generatoare de atitudini contradictorii, marcate de tensiuni interne si emotii negative, indelungate 3.4.2. Stresul imbolnavirii. Oricare dintre noi poate fi bolnav. Daca se accepta aceasta definitie, accentul se pune asupra riscurilor posibile de imbolnavire si asupra strategiilor adoptate de individ pentru a-i scadea efectele. Aparitia bolii, in general, si a celei psihice, in particular, evidentiaza capacitatea omului de a infrunta, constientiza si trai anumite experiente neobisnuite, ce privesc nu numai corpul ci si psihicul, de a trai constiinta bolii. Boala reprezinta un stres important, un eveniment neobisnuit, necunoscut, generator de confuzii, de pierderea controlului cognitiv si anxietate, plin de amenintari - D. Mechanic (1986). Ea are un efect net dezorganizator asupra existentei umane. Boala apare ca experienta: - de privatiune, omul se simte deposedat de starea sa naturala de sanatate. - de frustrare, boala devine obstacol in libertatea personala si realizarea propriilor proiecte de viata. - dureroasa, nu numai in sensul fizic al cuvantului ci si in eel psihic, acolo unde se resimt trairile neplacute, tristetea. angoasa, solitudine, izolare, incertitu-dine, neputinta. Ea naste trairea de victima/victimizarea. Boala si aspectul ei defectual, infirmitatea, sunt o realitate care genereaza senzatii, emotii, sentimente, ganduri (nevoia de a sti, de a intelege, de a gasi solutii de iesire, fantasme). In fapt, asemenea trairi pot fi realizate si pe alte cai, posibil pe calea invatarii, prin rolul de bolnav cu caracter social, protectiv social, care se poate asimila chiar in absenta bolii. Latura psihologica a raspunsului fata de boala variaza in raport cu gravitatea ei, pericolele implicate,

cu personalitatea bolnavului, vulnerabilitatea sa si cu conditiile in care se gaseste, taria grupului de sprijin. 3.4.3. Principalele modele teoretice ce leaga stresul de boala. 3.4.3.1. Modele care leaga stresul de atitudinea fa{a de boala. Indicatorii dupa care se studiaza legatura psihologica cu boala, sunt: - descrierea subiectiva a simptomelor fizice (fara confirmare organica); - frecventa vizitelor la medic (fara confirmarea bolii organice). Care sunt caile prin care atitudinea fata de boala poate fi influentata de stres sau de personalitate? Alterarea evaluarii in stresul bolii. Experientele stresante pot altera evaluarea simptomelor fizice si mijloacele folosite pentru a le face fata. Lupta contra experientelor stresante poate justifica sensibilitatea la simptome, scaderea tolerantei si incurajarea adoptarii rolului de bolnav". Prin comportamentul de boala se poate face fata unei experiente dezagreabile sau nefericite. Tendintele de adoptare a rolului de bolnav sunt variabile de la o persoana la alta si sunt accentuate de stres. Ipoteza personalitatii. Raportul personalitate/boala actioneaza prin descrierea simptomelor, experiente de viata negative, cerere de ingrijiri. 3.4.3.2. Modele care leaga stresul de boala. Dupa Cohen (1979) sunt 3 modele principale, dupa care se formeaza categoriile situatiei de stres si modul de reactie la aceasta situatie. Modelul renuntarii. Conceptul de renuntare psihologica (caracterizat prin sentimentul infrangerii, prin faptul de a te recunoaste invins") a fost folosit adesea in studiile legate de pierderi grave urmate de moarte neprevazuta, in tentativa de a descoperi mecanismele biologice ce stau la baza acestor fenomene. Se evidentiaza raportul dintre acest model si situatiile care implica o pierdere de tip impersonal. In situatii de pierdere, raspunsul ce consta in a te recunoaste invins", poate preceda dezvoltarea unei boli de diferite tipuri, la persoane ce au predispozitii somatice sau care sunt sensibile la actiunea agentilor patogeni exteriori. Stresul se defineste ca un fenomen caracterizat prin: sentimente de neputinta si disperare, impresia pe care o traieste subiectul ca nu va fi capabil sa faca fata pentru perioade mai mult sau mai putin lungi la schimbarile intervenite, folosind mijloace insuficient adaptate. Boala care urmeaza implica angajarea de mecanisme neuro-psihologice si de blocare a sistemului imunitar, specifice, declansate de trairea de neputinta (o reactie de conservare-retragere ce contribuie la cresterea vulnerabilitatii). Eve-nimente mortale in raport cu o pierdere impersonala grava sunt: pierderea sotului, a sotiei, a unei persoane foarte dragi. Modelul acumularii schimbarilor vietii. Schimbarile pozitive sau negative (casatorie, inchisoare, divort, schimbarea locuintei, serviciului etc.) constituie un eveniment potential stresant (schimbarile din ultimii ani si frecventa aparitei lor). Fiecare eveniment este evaluat in raport cu gradul de readaptare" sociala necesar. Exista un raport intre acumularea de evenimente stresante (care implica schimbarea modelului de viata pe care subiectul il folosea de obicei) intr-o perioada de timp relativ scurt, care precede imediat debutul bolii (6 luni - 2 ani). Un alt aspect il reprezinta absenta schimbarilor (a nu avea copii, a nu te casatori, a nu fi promovat profesional etc). Acumularea evenimentelor pozitive si negative cere eforturi de adaptare, cu supraactivarea sistemului neuroendocrin care, pe termen mediu si lung, duce la uzura organica si scade rezistenta la boala. Sindromul general de adaptare. Acest model foloseste sindromul general de adaptare (SGA) dupa Selye (1956, 1974) care este un raspuns biologic particular la un stimul nociv care implica cresterea secretiei hormonilor adreno-corticali si pituitar si reprezinta sistemul de aparare biologica impotriva stimulilor nocivi in general. SGA are 3 etape (stadii): - alarma (activare biologica ce cuprinde doua forme: soc si contra-soc); - rezistenta (creste rezistenta la stimuli daunatori, scade rezistenta la alti stimuli, organismul pare ca s-a adaptat la situatie, comportandu-se relativ normal, dar cu persistenta modificarilor din stadiul de contra-soc prelungit); - epuizarea (dispare efectul adaptarii). Prelungit excesiv, produce leziuni ireversibile, boli de adaptare (artrita, disfunctii renale). S-a confirmat empiric legatura dintre schimbarile vietii si frecventa bolii. 3.4.4. Modelul evaluarii situatiilor stresante. Legatura dintre situatiile stresante si consecintele asupra sanatatii depinde daca subiectul recunoaste sau nu caracterul stresant. Alti factori care fac legatura intre stres si boala sunt: - predispozitia biologica (istoric pozitiv); - evaluarea pe care individul o face situatiei;

- suportul social pe care-1 obtine de la altii; - strategia folosita pentru a face fata situatiei; - mutatiile din viata subiectului ce presupun importante alterari in activitatile sale, regimul sau alimentar etc. Persoanele nu percep evenimentele in acelasi fel (ceea ce poate fi stresant pentru un individ nu este pentru altul) (Lazarus 1975, 1979, Cohen si Lazarus, 1979). Individul evalueaza o situatie pentru a-si da seama daca este sau poate deveni periculoasa pentru el, pe baza capacitatii pe care o are de a intelege care este pericolul situatiei si cum poate face apel la resursele sale pentru a neutraliza sau indeparta pericolul. 3.4.4.1 Evaluarea primara. Fata de boala, se declanseaza concomitent cu reactia emotionala fireasca de anxietate, chiar de panica, si o conduita cognitiva (R. Lazarus si S. Folkman, 1984) denumita de evaluare primara", in care situatia este apreciata drept foarte alarmanta, greu de suportat. 3.4.4.2. Evaluarea secundara. Dupa un timp, procesul de apreciere a situatiei poate fi reluat prin evaluarea secundara, care adesea ajunge la concluzii diferite, de multe ori mai benigne, boala devenind mai usor de suportat. Odata cu ameliorarea apare insa riscul renuntarii la tratament, trait ca element strain, impus de catre altii persoanei respective. Pe parcursul bolii au loc alte reevaluari, mai ales daca situatia se schimba sau boala devine cronica si provoaca invaliditate 3.5. Boala - o stare noua de discomfort si de impas existential. Boala reprezinta o situatie diferita de cea normala". Stresurile psihice generate de situatia de bolnav se articuleaza cu coordonatele psihice, tipul de perso-nalitate si situatia concreta a individului in momentul declansarii bolii (de exemplu, pneumonie la un tanar cantaret inaintea unui concurs). In functie de cultura medicala" si de propria sa experienta de bolnav, ori a celor apropiati lui, exista o tendinta naturala de autoamagire, de a amana sau nega intrarea in situatia de bolnav". Acceptarea bolii oglindeste o situatie generatoare de mari framantari sufletesti, soldata cu stres psihic de durata, mai ales daca supraestimeaza problemele pe care i le va pune boala. 3.5.1 Atitudini ale pacientilor fata de boala/Reactii la aflarea diagnos-ticului. Aflarea diagnosticului de boala, inclusiv eel de boala psihica, provoaca un moment de criza" cu putemice reverberatii, ce se pot intinde pe luni sau ani de zile daca aceasta este o afectiune grava sau cu un viitor incert. Reactiile bolnavului si ale familiei la aflarea diagnosticului se desfasoara, dupa J. Bowlby (1980), in urmatoarele etape: a) de soc, mai ales daca este vorba de afectiune grava, clientul si familia sa par nauciti, au impresia de irealitate. Faza dureaza cateva zile. b) de incredulitate, angoasa, descurajarea extrema, panica, manie, negare, revolta, refuza diagnosticul, alearga din doctor in doctor in speranta ca diagnosticul va fi infirmat. c) de dezorganizare-reorganizare, de obisnuire. d) acceptarea realitatii si toleranta. Aceasta faza de incredulitate, de refuz al diagnosticului este parcursa de diversi pacienti in raport cu personalitatea lor, dar si cu soliditatea relatiei terapeut/ pacient. Ea poate fi usurata prin asistenta discreta, binevoitoare si plina de soli-citudine. Diagnosticul nu se impune ostentativ, cu tarie, dupa modelul persuasiunii coercitive. El este o realitate traita, acceptata si asimilata, dar in conditiile libertatii clientului de a reflecta, de a se indoi de severitatea sa, de a-si pune intrebari si de a cauta surse de informare. 3.5.2. Semnificatia evenimentului de viata, imbolnavirea. In raport cu imbolnavirea apar eel putin 3 unghiuri de abordare (D. Mechanic, 1986) ale persoanei bolnave: 1) cautarea unui sens, indivizii cauta informatii despre boala lor, despre existenta in conditii de boala; 2) atribuirea sociala, adica cine este de vina", factorii care au contribuit la situatia prezenta. Unii vad boala ca fiind generate de propria neglijenta, ca semn al propriului esec, se angajeaza in propria invinovatire: 3) comparatia sociala, adica modul in care se vede persoana respective, aflata in situatia de bolnav, in raport cu altii. El depinde de stima de sine anterioara, de modul in care este perceput de ceilalti: familie, persoane de ingrijire, alti bolnavi, societate (vezi reactiile atat de complexe fata de SIDA). 3.5.3. Emotiile din situatia de boala ce interfereaza relatia terapeutica. Pacientul si familia sa aduc in fata persoanei de ajutor stari emotionale deosebite, rezultate din trairea amenintarii create de noua situatie. Dupa V. Tchudin (1991) boala somatica sau psihica reprezinta un moment de criza care, prin consecintele nefaste ce se contureaza la orizont, aduce in discutie intreaga existenta a bolna-vului, dar si a celor dragi. Cele mai multe boli induc trairea de pierdere a sanatatii, a unei functii, a imaginii de sine, a mobilitatii, a slujbei, a relatiilor umane si, mai grav, a viitorului daca afectiunea este severa. Framantarile si nelinistea izbucnesc cu atat mai putemic cu cat subiectul fusese intr-o pozitie mai buna iar boala a survenit mai pe neasteptate, provocand penetrarea acelei platose de aparare, a senzatiei de invul-nerabilitate psihologica cu care fusese inzestrat in timpul perioadei de sanatate .

Ruptura genereaza intrebari de genul: de ce sa mi se intample tocmai mie", intensitatea acestora nefiind neaparat proportionala cu gravitatea bolii. Chiar si o afectiune usoara poate fi la originea lor. Modul de reactie al unui pacient este dependent de multe variabile, cum ar fi varsta, educatia, trasaturile de personalitate, stilul familiei sau al grupului, echilibrul afectiv, gravitatea bolii. La persoanele cu afectiuni psihice severe lipseste tocmai constinta bolii, ceea ce creeaza mari dificutati in acceptarea interventiei medicale . 3.5.4. Reactii emotionale ale persoanelor bolnave. Reactiile fata de boala sau de invaliditate sunt marcate de trasaturile personale. Ele se intind pe un larg registru emotional, cuprinzand: negarea, ambivalenta, regresiunea, frica, mania, ostilitatea, socul, neincrederea, vinovatia, rusinea, neintelegerea. O buna parte dintre ele pot reflecta particularitatile generale, imprimate inca din copilarie, ale stilului de confruntare (coping) a persoanei respective fata de situatiile dificile ale existentei, fata de evenimentele de viata. 3.5.4.1. Acceptarea bolii (recunoasterea bolii si intrarea in situatia de bolnav"). Exista mai multe variante: - Recunoasterea bolii si acceptarea situatiei de bolnav. Persoana echilibrata emotional recunoaste lucid slabiciunea fizica sau psihica pe care o implica boala, aparuta ca un accident in viata sa precum si situatia noua de dependents. - Ignorarea bolii de catre persoanele cu un nivel redus de cultura sanitara, retardati mintal, psihotici sau cei cu un psihic normal care isi focalizeaza interesele asupra unor probleme care ii fac surzi" fata de propriile suferinte. - Refuzul starii de boala in condifiile constientizarii unor tulburari ce pot constitui semne de boala, pentru ca le modifica substantial modul de existenta, le e greu sa renunte la fumat, alcool, alimente preferate; amana decizia" sau se auto-amagesc, prin mecanisme inconstiente de aparare. Ambivalenta este o reactie mai apropiata de realitate, caracterizata prin oscilatii, subiectul este constient de existenta unei afectiuni, dar i se pare fie ca se afla intr-un stadiu prea timpuriu pentru a fi tratat, fie ca poate sa o infrunte singur, iar tratamentul ar implica el insusi mari riscuri. Interviul motivational ajuta la depasirea acestui impas. Frica este o reactie banala la amenintare, iar situatia de boala este genera-toare de emotii acest tip. Frica este poate cea mai puternica dintre toate emotiile si poate declansa comportamente pe care subiectul nu le poate controla adesea deloc. De obicei ne este frica de ce este mai rau. Daca ai avut un accident si ti-ai rupt un picior, te temi sa nu ti-1 amputeze si mintea fuge la dezastrul vietii tale. Ea se insoteste de pierderea capacitatii de control, de a lua o decizie, de a face fata dife-ritelor situatii. Oamenii inspaimantati traiesc neajutorarea si inabilitatea paralizanta de a se hotari, de a lua o decizie rationala (reactie de scurt-circuitare). Ei sunt inhibati, blocati. Odata ce identitatea ii este amenintata, omul devine neputincios. Crede ca totul lucreaza impotriva lui. Orice contagiune a anturajului sau chiar a persoanelor de ingrijire poate provoca intensificarea fricii prin procesul de inductie reciproca. Frica creeaza frica si spirala fricii conduce la comportamente irationale. Frica spune adesea fricosului sa se opreasca, iar mania sa actioneze. De cele mai multe ori frica este neconstientizata. Subiectul este cufundat" in frica si are nevoie de o persoana calma si ferma din afara care, fara a se lasa impresionata, sa ii constate existenta si sa ii clarifice originile. Cuvintele adresate fricosului trebuie sa fie bine cumpanite, putine, clare si la obiect. Acceptarea trairii de frica este importanta, permitand subiectului sa o reduca prin impartasirea ei. Recunoasterea si acceptarea, nu ca ceva umilitor, reprezinta momente cheie in drumul catre stergerea fricii si recastigarea controlului. Convingerile false apar de obicei in perioada de adaptare fata de evenimente de viata neobisnuite, negative, accidente, boli, pierderi. Ele reprezinta o etapa de tranzitie in adaptarea la o situatie resimtita dramatic, cum ar fi pierderea brusca a tot ceea ce a fost esential in viata, ceea ce de multe ori este imposibil de trait si de acceptat. Credintele false reprezinta solutii psihologice de moment, ce se vor sterge apoi treptat. O persoana obisnuita reuseste, de obicei, sa le depaseasca si sa realizeze asimilarea evenimentului real ca atare. Tulburarea respectiva poate avea la origine si informatii gresit interpretete sau chiar iatrogenii. Clasica este confuzia clientului, generatoare de fantasme hipocondrice, rezultata din utilizarea termenului de furictional" de catre personalul medical pentru multe tulburari psihice. Pentni reducerea starii subiacente de anxietate a celor purtatori de convingeri false despre boli sau evenimente de viata este nevoie de o informare repetata, prudenta dar bine fundamental, asociata cu o buna relationare . Mania este una din reactiile banale fata de boala, fata de evenimente ne-placute, subiectul neacceptand loviturile soartei. Dar mania este numai un strat al tulburarii emotionale. In spatele sau (E.

Fromm, 1970) se afla anxietatea si posibile trairi de neputinta. Mania se poate insoti de ostilitate, de resentimente si se poate concretiza in agresivitate deschisa, verbala si fizica, mergand pana la violenta indreptata asupra rersoanei proprii sau, prin mecanisme proiective, asupra altora, a terapeutului, a tuturor. Subiectul poate fi adus la consultatie intr-o stare de manie, pentru a fi tratata, dar agresivitatea se poate declansa, cu sau fara motiv, si in timpul dialogului rerapeutic sau al internarii. Ea poate fi derivativa, avandu-si originea in evenimente din afara situatiei terapeutice. Izbucnirile de manie ale clientilor sunt de fapt un mod de a conversa, un mod de a solicita atentie si a cere indirect ajutor, iar ne-multumirile fata de personalul sanitar sau fata de conditiile de spitalizare, cand nu sunt justificate, pot reprezenta supape de descarcare ale tensiunilor de fond create de boala Asistentele, indeosebi cele care lucreaza cu bolnavi psihici agitati, alcoolici, toxicomani, sunt adesea in prima linie si pot fi atacate de pacienti. Asemenea comportament este vazut ca un model de adaptare. Asistentele care sunt atacate verbal sau fizic, o pot lua ca pe afronturi personale si esecuri profesionale. Nu este chiar asa. Este problema pacientului, este frica lui, incertitudinea lui, mania si mabilitatea lui de a se adapta. De aceea, cei cu stari de manie au nevoie de multa atentie, de intelegerea si acceptarea mesajului lor, chiar daca forma este inadecvata, apararea luand forma atacului. Se impune o interventii de criza cu ascultare prudenta, diplomatic^, fara a contrazice subiectul, ceea ce reduce substantial tensiunea. Dialogul cu o persoana manioasa este pretentios, intrucat interlocutorul insusi poate fi introdus printre tintele nemultumirii. Raspunsurile de tip riposta pot stimula trairea de manie. Nu se poate ignora riscul agresiunii fizice daca ne aflam in fata unui bolnav psihic, a unei intoxicatii alcoolice sau cu droguri, a unei persoane violente, ceea ce poate impune aplicarea de urgenta a unor tratamente medi-camentoase si imobilizarea. Asistenta trebuie sa cunoasca si sa aplice si o tehnica de auto-aparare fizica adecvata, invatata. Vinovatia reprezinta asumarea unei responsabilitati, adesea false, fata de incalcarea unor reguli. Intotdeauna este vinovat cineva cand apare o boala. Regula este adanc implantata in stilul de gandire al unor persoane si este adesea irationala (V Tchudin, 1990). Trairile de vinovatie sunt generate de multe situatii, de cele de boala, dupa accidente, de esecul relational, sexual, profesional. Subiectul are nevoie de pedepsire si iertare. Vinovatia poate genera actiuni de auto-pedepsire, declansarea unor ritualuri religioase de expiere sau descarcari de manie si agre-siune. Multe trairi de vinovatie apar la parintii copiilor handicapati, la psihotici, iar in cazuri de cancer la pacienti sau partenerii lor. Abordarea unei trairi de vinovatie se realizeaza prin insusi faptul ascultarii, care va fi cat mai tacuta, ca o spovedanie, fara cornentarii sau interpretari. Impar-tasirea sa este insotita de multa emotie, plans si durere. Abia la un timp dupa linistirea subiectului, se poate aborda problema atribuirii gresite sau exagerate, posibil dupa mai multe sedinte, cand acesta devine capabil sa adopte o atitudine rationala. Atunci se va stabili cine este vinovatul. Rusinea este o traire neplacuta, asimilata cu aceea in care te simti dezbracat in fata cuiva. Dupa G.Egan (1990), experienta rusinii este echivalenta cu aceea a esecului de a fi intr-un anumit fel. Inadecvarea poate sa fie recunoscuta de persoana in cauza sau sa transpara in remarcile altora. Cei ce traiesc rusinea isi imagineaza ca au facut pacate, ca sufera de afectiuni respingatoare, ca au facut greseli. Ei presupun ca lumea stie si ii judeca sever. Gandurile si, eventual, imaginile negative sunt greu de destainuit si de prelucrat.. Dupa J. King (1984), auto-invinovatirea poate sa se produca dupa aparitia inexplicabila a unei afectiuni. Depasirea rusinii presupune obtinerea unei atmosfere de mare incredere, de sinceritate, continutul sau fiind adesea usor de neutralizat printr-o reincadrare corecta a faptelor si responsabilitatilor. Intotdeauna aceasta necesita timp. 3.5.5.Atitudini de suferinta determinate de boala si situatia de bolnav: - combativa, adaptare adecvata la realitate; - de resemnare, de dezinteres fata de soarta proprie (se manifesta de obicei la pacienti cu o stare depresiva); - refugiu in boala, generat de beneficiul secundar pe care il au unii bolnavi, cu probleme existentiale serioase, cei hiperconstiinciosi, cu personalitate pitiatica; - culpabilitate pentru fapte ce il apasa", sau sunt implicate alte persoane, prin gandirea magica deochi", argint viu", farmece"; - valorificarea superioara a situatiei de bolnav (avantajele" bolii - medi-teaza in liniste la problemele sale de perspectiva); - cufundare in suferinta", in agitatie si anxietate (justificata de bolile foarte grave si nejustificata de supraestimarea unor boli usoare); - persecutorie - la bolnavii care, negand boala, devin revendicativi, proce-somani, pedepsind posibile greseli medicale sau de ingrijire.

3.6. Strategii de adaptare utilizate in timpul stresului psihic, valabile si in confruntarea cu stresul bolii. Spre deosebire de emotiile deja prezentate, acestea sunt comportamente mai complexe, cu scop adaptativ, constient sau nu, care pot evolua pe durata afectiunii, in raport cu desfasurarea ei si alti parametri, ca diagnostic, inceperea unor terapii, presiunea unor persoane din afara, din familie. 3.6.1. Strategii implicand acceptarea confruntarii. 3.6.1.1. Actiuni constiente, conduite active. - lupta - efectuarea sarcinii; - fuga - evitarea, refuzul confruntarii cu problema; - avalanse de reactii haotice, de panica, avand in subsidiar intentia de opo-zitie, de atitudine activa, dar ineficiente fata de situatie; - actiuni constiente pasive, lipsa de raspuns efectiv la solicitare, dar cu rezo-nanta afectiva negativa intensa si un grad ridicat de frustrare; - apatia, resemnarea, ce decurg din aprecierea situatiei ca fiind fara iesire"; - panica, manifestata prin paralizia oricarei initiative (inhibitia generalizata: mort de spaima", socat", blocat"). Starea de soc emotional este determinate de vesti proaste care perturba grav existenta cuiva si nu sunt integrate emotional, cum ar fi aflarea a existentei unei boli incurabile sau grave, a contaminarii cu HIV, a mortii cuiva drag, trairea ca-"astrofelor, a cutremurelor, inundatiilor (M. Horowitz, 1987). In timpului socului, comportamentul poate derapa catre negare, care este o reactie naturala, nu poate fi adevarat". Poate sa apara o stare de dezorientare temporo-spatiala sau pierderea identitatii. Subiectul pare inghetat" emotional si Szic, nu mai percepe si nu mai reactioneaza la nimic la ceea ce i se spune sau se intampla in jurul sau. Altii se vaita, isi smulg parul din cap, dupa ce afla rezultatul analizelor care confirma ca sufera de leucemie. In asemenea cazuri extreme sprijinul verbal este insuficient. O persoana socata, atat fizic cat si emotional, are nevoie de ingrijire atenta. Este posibil ca persoana sa nu ne auda, dar ceea ce este auzit" este atingerea. Dezghetul emotional poate fi provocat prin atingerea fizica, prin caldura contactului direct adusa de bratul protector al unei alte persoane in jurul umerilor, de vocea blanda si calma, de oferirea de lichide calde. Ceaiul si exprimarea sim-patiei sunt considerate remedii imediate ale socului emotional, gesturi empatice de cea mai mare valoare. Ele pot declansa dezghetul, adica momentul in care persoana incepe sa vorbeasca si sa planga, adesea foarte abundent. 3.6.2. Strategii implicand neacceptarea confruntarii cu agentul stresor prin amanare, ignorare, ocolire, reprezinta un grup de acte psiho-comportamentale, desfasurate la un nivel subconstient sau inconstient. Se remarca si caracterul ilu-zoriu al eficientei (autoinselare inconstienta") (R. Lazarus 1975). 3.6.3. Strategii de adaptare constiente - subiectul a hotarat sa amane un raspuns decisiv sau sa-1 inlocuiasca prin substituire cu o alta actiune menita sa reduca tensiunea provocata de incapacitatea de a raspunde adaptativ la stres. Acte constiente 3.6.3.1. Amanarea deliberata a actiunii de rezolvare a unei situatii de impas. In cadrul actiunilor de amanare" se disting doua variante, similare in privinta neacceptarii" confruntarii, dar deosebite ca scop imediat: - oprirea, intreruperea actiunii cu pastrarea sau modificarea scopului; - fragmentarea sarcinii in actiuni mai reduse, capabile de indeplinit si con-servand scopul final. 3.6.3.2. Inlocuirea actiunii initiate cu o alta: - echivalenta (ca tip de actiune si scop); - substituirea se realizeaza prin dirijarea activitatii spre un scop echivalent, posibil de atins (exemplu: nereusita la o facultate grea", urmata de pregatirea pentru o alta mai usoara, dar cu satisfactii aproape echivalente, inlocuirea unei distractii planificate cu o alta mai accesibila); - diferita (ca modalitate de actiune si ca scop); - compensatia; se realizeaza prin inlocuirea unei actiuni cu o alta capabila sa-i ofere individului o satisfactie echivalenta. De exemplu, inlocuirea unei excursii, imposibil de efectuat din motive obiective, cu un spectacol indelung amanat, reduce mult stresul psihic. 3.6.3.3. Represiunea este o modalitate de respingere voluntara (constienta) a unor presiuni sau tendinte de satisfacere a unor dorinte intime. Represiunea este o actiune care-1 ispiteste" pe individ sa rezolve comod situatia de irnpas. Prin acest act, individul se mentine in stare de stres psihic, amplificat uneori si de regretul (adesea nemarturisit) pierderii sansei, din prea multa scrupulozitate. Tot aici se incadreaza si stapanirea unor afecte penibile pentru anturaj ca: mania, spaima nedi-simulata. Actele de refuz,

amanare, ocolire, reprimare (neacceptare a confruntarii) nu reusesc sa inlature total un sentiment de frustratie. 3.6.4. Acte inconstiente. Intervin in situatii amenintatoare la adresa integritatii individului, a presti-giului sau ori a starii lui de confort psihic. Agentul stresor actioneaza instantaneu. De exemplu, evocarea unei fiinte recent disparate de catre un obiect al acesteia, descoperit intamplator. 3.6.4.1. Refularea, este un mecanism de scurt-circuit al constintei in cazul unei tensiuni psihice extreme, generate in special de imagini, idei, pulsiuni sau dorinte penibile pentru subiect sau reprobabile pentru mediul social. Prin aceste mecanisme, tot ceea ce este de neacceptat pentru subiect este in-departat din planul constintei, trecand in sfera inconstientului, sau este mentinut in afara campului constintei, catre care cauta neincetat sa revina. Tendintele refulate exercita o presiune permanenta din inconstient, dinjata in sus" spre lumea constiintei, dar nu reusesc sa iasa la suprafata" decat intr-o forma simbolica (modificata, spre a nu fi recunoscute de subiect). Dupa S. Freud (1961, 1989), patrunderea celor refulate in constinta are loc sub forma de sublimari, acte ratate, vise si lapsusuri. 3.6.4.2. Comutarea reprezinta canalizarea inconjtienta a trebuintelor, impulsurilor, motivelor inclusive a acelora interzise"- catre obiective care pot fi atinse, producand astfel o satisfactie durabila subiectului. Freud a consacrat ter-menul de sublimare pentru obtinerea unei recompense in domeniul artei si stiintei, ca obiective cu o larga valorizare sociala in locul pulsiunilor sexuale, 3.6.4.3. Proiectia reprezinta un alt mecanism de aparare descris de S. Freud prin care, de asemenea, se descarca" inconstient o stare de tensiune afectiva extrema, prin atribuirea unei alte persoane sau obiect", a sentimentelor, dorintelor, impulsurilor pe care subiectul refuza sa si le atribuie sau le ignora. 3.6.4.4. Negarea realitatii reprezinta o tendinta inconstienta de a filtra sau a ignora anumite realitati pe care refuzam sa le acceptam. Negarea este o reactie de inceput a bolii, in care subiectul refuza sa ia cunostinta de realitate, pare nepasator, neafectat sau chiar zambitor. Ea se poate insoti de convingeri false, protectoare. Este o forma de aparare fata de realitate foarte dureroasa, adesea insuportabila pentru bolnav. Ea poate fi sprijinita de familie, afectata si ea de severitatea diagnosticului, pnn adoptarea aceleiasi atitudini de refuz a adevarului. Pentru depasirea ei se impune comunicarea vestilor proaste, foarte gradat, in etape. Negarea poate deveni un mecanism permanent de aparare la unii din parintii copiilor sever handicapati, care le suprapreciaza calitatile, atribuindu-le chiar unele inexistente. Tulburarea respectiva poate avea la origine si informatii gresit interpretate sau chiar iatrogenic Ea solicita o asteptare rabdatoare din partea profesionistilor si furnizarea de vesti corecte, dar foarte voalate, pana ce acestea sunt asimilate. 3.7. Lumea spitalului vazuta de bolnav. Pentru bolnavul care este internat prima data, viata de spital, in care urmeaza sa traiasca saptamani sau poate hmi, apare in multe privinte total diferita de cea obisnuita, guvernata de legi neobisnuite pentru el. Mai ales copilul se simte parasit in spital. El suporta greu separarea de parinti. Izolarea de familie este suportata cu greu de multi pacienti, creandu-se un gol afectiv pe care ei simt nevoia sa si-1 umple in cadrul relatiilor cu cei din jur. In acelasi timp, bolnavul participa la stari afective de grup, fund mfluentat de suferintele altora. In aceste condith bolnavul poate suferi de o regresie accentuata, la nivelul personalitatii exprimata in plan afectiv si comportamental, mergand pana la mfantilizare. Bolnavul este internat intr-un spatiu nou pentru el, net deosebit de eel atat de familiar al locuintei sale; peretii i se par reci, saraci si deprimanti. Alaturi de patul sau sunt paturi cu alti bolnavi, cu care va trebui sa convietuiasca pana la vindecare, sa asiste involuntar la dramele altora sau sa suporte unele inerente neplaceri sau sacaieli provocate de necesitatile fiziologice sau de alte momente penibile. De multe ori bolnavul este nevoit sa asiste la agonia sau chiar moartea unui vecin. In saloanele de psihiatrie exista, de multe ori, riscul de violenta si agresiune. Greu de suportat mai este si restrangerea activitatii fizice, iar unele metode de investigate si tratament sunt foarte anxiogene. In spital este obligat sa respecte anumite reguli, nu-si mai poate satisface tabieturile . Uneori se poate simti jenat prin pierderea intimitatii, examinarea in fata celorlalti bolnavi, fiind nevoit sa declare amanunte stanjenitoare din viata personals. In plus, este silit sa se dezvaluie in fata unor persoane straine, poate fi tero-rizat de analize si investigatii a caror semnificatie nu o cunoaste, de neintelegerea jargonului medical, toate ii provoaca frustrare si ii sporesc evident anxietatea. Mai traumatizant este momentul in care medicul discuta probleme de diagnostic cu asistenta in fata bolnavului. El nu intelege termenn medicah, ceea ce ii sporeste anxietatea iar suspiciunea unei boll incurabile

pluteste m aer. fosufi-cienta informare asupra bolii de care sufera creeaza o stare de nesiguranta fundamentals, alimentata de rapunsurile extrem de evazive sau excesiv de asiguratorii ale personalului. 3.7.1. Modificarile comportale induse de boala. In situatia de boala cu simptome greu de suportat, persoana simte o nevoie intensa de relaxare, adoptand adesea un comportament regresiv, ce tine de un stadiu anterior in care viitorul bolnav se simtea in siguranta (mfantilizare la adulti si batrani). El devme copilaros, neajutorat, exterionzeaza excesiv suferinta, capata un ton poruncitor, tiranic, alteon plangaret, de rasfatat, pnn care cere sa fie ajutat de toti, pretmde sa fie ingrijit ca unul de varsta mult mai mica. De multe ori solcitarile disproportionate de ajutor si plangenle sunt in contradictie cu starea reala a sanatajn. Regresia este o reactie inconstienta de protectie. Ea este mai frecventa la barbati Trasaturi definitorii pentru regresiunea omului bolnav pot fi: egocentrismul (centrarea atentiei pe senzatiile sale legate sau nu de boala, capnciozitate mergand pana la terorizarea anturajului), dependenta (bolnavul dependent de medic si de anturai pnmeste in schimb, marea satisfactie prin diminuarea responsabilita n, sthndu-se protejat, unii putand adopta rolul de bolnav) predominenta afectelor (emotii pnmare: izbucniri in plans, fune sau veselie exagerata), agresiunea (latenta - omul bolnav il invidiaza pe eel sanatos), anxietatea (ca reactie la situatia sa noua), depresia (o reactie fireasca la omul bolnav), gandirea magica (bolnavul crede orbeste in puterea medicului si a medicamentelor). Exista mai multe variante ale raspunsului de tip regresiv, eel desens anterior fiind caractenstic bolnavului care solicita atentie in mod exagerat. Regresiunea poate sa imbrace si aspectul unor reactii istence, conversive. In fapt, amemntarea creata de boala este perceputa ca fund extrem de severa. S. Lazarus si R. Folkman (1984) considera ca regresiunea economiseste fortele subiectului, permitand o mai buna aparare fata de procesul morbid. Ea este considerata ca o exagerare a trami de bolnav care va'fi lent depasita pe masura ce persoana isi va recapata rncrederea in sine. Regresiunea starneste resentimente si provoaca distantarea personalului de ingriiire ceea ce face ca bolnavul sa devina mai insurubat in conduita sa protectiva, lesirea devenind inca mai dificila. O atitudine empatica si de rabdare dm partea persoanelor de ingrijire poate sa duca la relaxare si la reducerea tensiunn anxioase. Starea de regresiune este depasita lent, pe masura ce subiectul isi recapata meredereainsine. .. n Exista si o impresionanta solidaritate intre oamenn sufennzi. Cu tot egocentrismul fiecaruia, exista dispombilitatea afectiva si dovezi miscatoare asupra modului in care bolnavii, aflati in situatii limita, sunt ingnjiti si supravegheati de cei cu o stare de sanatate mai putin alterata. Dupa externare se incheaga prietenii adevarate si durabile. In saloanele de spital suferinta comuna naste grupuri de intrajutorare umana. 3.8. Psihologia actului medical. 3.8.1. Importanta personalului de ingrijire pentru pacient. In relatia cu pacientul, el trebuie privit ca un individ valoros si trebuie respectat ca orice fiinta umana. Pacientul suporta suferinta in functie de personalitatea sa, iar personalul ofera suport psihologie, ii da speranta, liniste si echilibru psihic. in contactul interpersonal nu au pozitii similare. Pacientul este intr-o pozitie dezavantajata, influentat de suferinte fizice, morale, de frica si nesiguranta (P. Sivadon, 1973). Medicii, asistentele sunt perceputi ca fiinte puternice, cu puteri magice, plini de energie, avand la dispozitie multiple posibilitati. Li se atribuie calitati esentiale: putere de intelegere, cunostinte de psihologie, o experienta de viata suficienta si o maturizare deplina a personalitatii. In preajma lor are posibilitatea de a fi inteles, respectat si chiar iubit asa cum este (I. Cucu, 1980). Relatia personal-pacient este asemanatoare cu relatia parinti-copii, reflectand modelul paternalist, desi evolutia propusa de legisiatia actuala tinde sa il aduca in pozitia mai adecvata de partener. 3.8.2. Atitudinea pacientului fata de personal. O importanta foarte mare o are primul contact cu personalul medical, in timpul caruia pacientul isi expune suierintele. O atitudine sovaielnica il poate influenta negativ, iar una prea realista" ii provoaca ostilitate. Daca nu este bine informat, el devine nesatisfacut, confuz si necooperant. Important pentru personal este sa se convinga ca nu a fost gresit inteles. 3.8.2.1. Tipuri de reactie fata de boala raportate la atitudinea fata de personal: 1. Bolnavi care isi arata in mod deschis anxietatea, asteptandu-se ca numai personalul sa fie activ, agatanduse de el. 2. Bolnavi care devin pasivi, executanti scrupuloi. 3. Bolnavi care prezinta o masca de indiferenta si obiectivitate. 4. Bolnavi care au fata de personal atitudini de exigenta mai mult sau mai putin agresiva. Toate aceste situatii arata ca bolnavul asteapta sprijin, persoane de ingrijire competente, sigure pe ele, care

sa-i asigure un refugiu si sa-i satisfaca nevoile de contact emotional. El manifests totodata frica de a fi dominat. 3.8.3. Atitudinea personalului fata de pacient. Bolnavul vine in spital cu idei preconcepute, cu aspiratii in functie de temperament, cu speranta de a fi inteles, ca suferinta ii va fi usurata, ca medicul va fi competent, cel mai bun", il idealizeaza, spera ca va gasi suficienta solicitudine din partea personalului, asteapta semne de recunoastere si simpatie personals. Toate impun adoptarea de atitudini in oglinda din partea personalului (F. Cohen, R Lazarus, 1979). De aceea, in timpul examinarii bolnavului, cand se observa comportamentul, felul cum vorbeste, trebuie manifestata atentia si respectata confidentialitatea. Exa-minarea fizica implica apropierea corporala, care este greu suporatata de unii pentru ca intri pe teritoriul" lor, le invadezi intimitatea. Apropierea se face cu tact, fara graba si i se dau explicatii, pentru a scade anxietatea pacientului. Unii cred in magia medicamentului", iar prescriptia medicala va fi amanun-tita, detailata, meticuloasa, i se vor da sfaturi de viata si pentru locul de munca. I se va vorbi cu calm, miscarile vor fi lente si precise, fara graba si ezitare. Se vor da toate explicatiile si detaliile clar si se va controla daca a inteles. Unii bolnavi dau atentie fenomenelor patologice prin care au trecut, altii se supra-analizeaza, se tern de o anumita boala, imprumuta simptome de la ceilalti pacienti, iar altii sunt mai impresionabili, inhibati in contacrul cu medicul si raspund afirmativ aproape la toate intrebarile. 3.8.4. Comunicarea informatilor nefavorabile catre pacient se realizeaza in conformitate doua tendinte culturale, contradictorii (C. Oancea, 2002): - sa cunoasca intregul adevar (pozitia americanilor), care poate avea un efect socant, daca pronosticul este sumbru sau plin de riscuri. - sa-1 cunoasca, dar cu menajamente. Neadevarul este considerat ca un factor psiho-profilactic si psihoterapeutic valoros, care are rolul mentinerii increderii bolnavului si moralului lur in lupta cu boala. Se aplica formula celor 2M (minciuna si morfina); neadevarul trebuie folosit cu tact si intelepciune. Chiar atunci cand atitudinea este realista" este preferabil sa nu se transmita bolnavului indoielile, suspiciunile noastre, insistandu-se mai ales asupra factorilor favorabili. Se va tine seama de personalitatea pacientului si de modalitatile sale probabile de reactie. Informarea familiei trebuie facuta mai exact si, de obicei, se alege persoana cea mai puternica din anturaj. 3.8.5. Efectul placebo. Placebo = un medicament inofensiv, dar cu efect psihologic terapeutic real datorita sugestiei si imaginatiei bolnavului (C. Joyce, 1994). El ar reprezenta cam 40% din efectul oricarui medicament, mai ales in faza de inceput. Este un ingredient al terapiei sugestive, care foloseste mecanisme psihologice de amagire-iluzie, solicitate chiar de bolnavi. Cele mai active medicamente sunt cele injectabile, dureroase, tabletele viu colorate in rosu, galben, foarte mici sau foarte mari, cele cu gust amar. Medicii placebo" au titluri, reputatie, practica medicina in clinici univer-sitare, au putere de convingere si sugestie. Medicii obtin efecte foarte slabe atunci cand trateaza persoane apropiate sau din familie, situatie in care nu se mai bucura de aureola mitica. Efectul placebo apare mai ales la bolnavii placebo-sensibili (anxiosi sau cu simptome somatice). Exista si subiecti placebo-rezistenti (rigizi, nemultumiti sau mai intelectuali). 3.8.6. Bolile iatrogene (I. B. Iamandescu, 1994) sunt datorate actelor medi-cale nereusite sau chiar agresive, tradand adesea un contra-transfer negativ din partea personalului. Comportarea lui poate da nastere la reactii psihosomatice, sau efecte secundare exagerate, cand se prescriu medicamente in doze abuzive, tradand intentia de a invinge, de a ameliora boala cu orice pret". Actiuni iatrogene: - informarea medicala in presa, radio - TV poate produce reactii anxioase; - atirudini agravante, insecurizante, de respingere, abandonare, neincredere din partea personalului de ingrijire; - multitudinea investigatiilor poate duce la agravarea unor simptome. Unii bolnavi pot resimti medicii si medicina ca pe o dictatura" care le produce suferinte somatice si psihice. Medicul este perceput ca un complice" al familiei, avid de putere" si care uzeaza de ea dupa placere si devine prin aceasta iatrogen. 3.8.7. Etichetarea si stigmatizarea bolnavului psihic. Etichetarea rezulta din diagnostic si este traita distructiv de catre pacient. A fi bolnav reprezinta pecetea unei noi identitati sociale, a unui nou statut, pe care subiectul le primeste si le poate accepta intr-un proces de interactiune sociala, insotit de conflicte, nego-cieri si compromisuri cu persoanele semnificative din mediul sau (medici, isistente, familie, prieteni) (V. Sahleanu, A. Athanasiu, 1978). Diagnosticul de bolnav mintal, in special de schizofrenie, creeaza teama si evitarea pacientului de catre ceilalti.

Diagnosticul pus cu usurinta (etichetarea) in cazul schizofreniei sau retardului mintal prezinta risc si mai mare in cazurile severe, la care se ataseaza si ideea de irecuperabihtate. Din acel moment, bolnavul este neglijat, prin economisirea eforturilor" personalului si chiar ale familiei si devine intr-adevar irecuperabil (teoria autoimplinirii profetiei) (H. Schulte, 1994). Etichetarea conduce la stigmatizare, rejectie sociala, proasta stima se sine, fispret, izolare activa (ceilalti il izoleaza) (M. Lazarescu, 1999). T. Szasz (1973) afirma ca bolnavul psihic trebuie sa fie un consumator foarte bine informat. El nu crede in institutionalizarea involuntara a bolnavului mintal si comenteaza: spitalizarea involuntara a pacientului mintal este ca o sclavie"; ei sunt ca sclavii de pe plantatii. Atitudinea familiei poate conduce la o rejectie nemarturisita, o forma subtila de abandon. Ei nu vor sa aiba un nebun" in familie si il interneaza mereu in spital. Bolnavii, oamenii acestia se lupta cu vocile, halucinatiile si cu nervozitatea proprie extrema. Ei au nostalgia responsabilitatii, sentimentul inutilitatii, sila programului banal de spital. Spitalul isi face datoria, amelioreaza starile grave, echilibreaza pe cei mai labili. In unele spitale, medicatia si statul nesfarsit in pat sunt singurele programe. Bolnavii se lovesc de zidul stigmatizarii" si nu se pot intoarce in familie sau la servici. Ei sunt paria" pentru societate. Nu au acces la o viata normala. Normalitatea este un rezultat al luptei proprii pentru normalitate, pentru recastigarea controlului emotional si comportamental. Ei lupta pentru normalizare, desi echilibrul lor afectiv este tulburat. Au nevoie de toleranta (a tolera = a intelege). Pentru a se obtine aceasta este mult de facut pentru ei din partea celorlalti, care trebuie sa-si schimbe atitudinea prin educatie, cultura, TV. Stigma este un atribut care discrediteaza profund" spunea Goffman in 1963, cand prezenta acest concept important pentru ingrijirea bolnavului mintal. Etichetarea impiedica readaptarea sociala dupa externare si duce la deperso-nalizare. Pe prim plan trece boala, defectul capata dimensiuni psihologice care inghit" persoana careia i se reaminteste mereu: Tiai luat medicamentele?". Astfel, ei traiesc pentru a lua medicamente si nu-i mai intereseaza reusita in viata, succesul, sentimentele. 0 parte din reactiile lor sunt trecute pe seama bolii (isi bate sotia, deci: "Vezi ce nebun e?"). Regulile privitoare la confidentialitate, impuse prin etica psihiatrica, reali-zeaza protectia bolnavului. Diagnosticul trebuie sa se anunte la servici numai prin simbolun statistice necesare pentru obtinerea concediului medical sau accesul rudelor la informatiile riscante este restrictionat pentru ca, in cazul proceselor de mostenire si in alte situatii, comportamentele si intentiile pacientului pot fi interpretate exclusiv prin prisma bolii. 3.9. Tendinte moderne. Pe plan international se spune ca in spatele bolii sta omul. El nu este bolnav, ci purtator al unei afectiuni. Este un individ care trebuie respectat. Relatia este de parteneriat. El este dl. X, nu ,,schizofrenul" si are drepturi si un cuvant de spus in legatura cu ceea ce se intampla cu el si in jurul lui. Au aparut grupuri de informare in spitale de psihiatrie. Pacientii primesc informatii despre boala lor (verbal, scris, video, discutii). Grupul se activeaza si se face o sinteza a activitati sectiei impreuna cu clientul". Ei au cuvantul liber, fara tematica, isi auto-selecteaza subiectele expuse, dupa tehnica nondirectiva. Informarea pune subiectul in pozitie activa. Pana acum erau in pozitia pasiva, neimplicati, dar acum trebuie sa iji asume responsabilitati. Pacientul si familia au nevoie de cunoastere pentru a-si controla anxietatea fata de boala. Prin informare capata controlul cognitiv al situatiei, isi regasesc stapanirea de sine, imaginea de sine si, implicit, stima de sine. Informatiile standard au fost dezvoltate la initiativa fostilor bolnavi care s-au grupat in asociatii de consumatori si grupuri de auto-ajutor. Ca un exemplu este Asociatia MIND din Marea Britanie, a fostilor bolnavi, care produce materiale de informare pentru doctori. 3.9.1. Directii noi in Romania. Liga Romana pentru Sanatatea Mintala a produs, de asemenea, numeroase materiale care se refera la boli, afectiuni, metode de tratament, institutii. Sunt fituici de 1-2 pagini sau brosuri de 10-20 de pagini (exemplu: A trai cu schizophrenia", Depresia la femei", Adolescentii si drogurile" etc.). In ultimul timp au aparut si apartamentele asociative (Estuar-Bucuresti, Fracaritatis -lasi) in care locuiesc bolnavi psihici stabilizati. Revenirea in societate, chiar protejata, duce la o recuperare mai rapida si mai benefica. Ei au deja un sistem de valori clare, iar cei de langa ei sunt vecinii si nu medicul sau asistenta. Fostii bolnavi au onoarea de a avea vecini si de a fi acceptati. Au ambitia de a se reintoarce si a se reintegra in societate, de a-si forma prietenii, locuiesc in aparta-mente normal echipate. Trebuie sa infrangem repulsia si teama fata de cei aflati sub cosmarul bolii mintale.

Bibliografie: 1. Bowlby J., Attachment and Loss: Loss, Sadness and Depression", vol.3, Penguin Books, London, 1980. 2. Cohen F., ..Personality, stress and the Development of physical illness" in Health Psychology" (red. Stone G.C., Cohen F., Adler N.E.), Jossey-Boss, San Francisco, 1979. 3. Cohen F., Lazarus R.S., Coping with the stress of illness" in Health Psychology" (red. Stone G.C., Cohen F., Adler N.E.), Jossey-Boss, San Francisco, 1979. 4. Cucu I., Psihologie medicala", Ed. Litera, Bucurejti, 1980, p. 100 - 106. 5. Enachescu C, Tratat de igiena mintala", Editura Didactica si Pedagogic!, Bucure?ti, 1996. 6. Enatescu V., Savulescu G., Diagnosticul starii de sanatate", Studii i Cercetari de Biotehnologie, 14, 16-57,1978. 7. Egan G., You and Me", ed. Brooks & Cole, Monterey, 1977, 8. Freud S., introduction a la psychanalise", Payot, Paris, 1961. 9. Freud S., L'Interpretation des reves", France Loisirs, Paris, 1989. 10. Fromm E., The Crisis of Psychoanalysis", Fawcett, Greenwich Conn., pag. 83, 1971. 11. Goffman I., Asylums", Ed. Einaudi, Milano, 1963. 12. Harvey P., Health Psychology", Longman, New-York, 1968 13. Horowitz M., Stress-response sindrome; posttraumatic and adjustment disorders" in Psychiatry" (ed. Michels R., Cavenar J. O., Cooper A.M.) Vol. I, Cap 41, J.B. Lippincott, Philadelphia, 1987. 14. Iacob D., Iacob M., Sanatatea mintala o abordare filosofica", in Tratat de sanatate mintala" (red. D. Prelipceanu, R. Mihailescu, R. Teodorescu), vol I, ed. Enciclopedica, Bucureti, pag 3-22, 2000. 15. Iamandescu I.B., Psihologie Medicala", Ed. 2-a , Infomedica, Bucures.ti, 1997. 16. Joyce C.R.B., Placebo effect and Complementary Medicine", Lancet, 344, 1278-1280, 1994. 17. Kaplan H.B., psychosocial stress", Academic Press, New-York, London, 1983. 18. King J., A question of attitude", Nursing Times, 1984, 80, 45, 51-52. 19. Lazarus R.S., psychological stress and coping process", McGrawHill, New-York, 1966. 20. Lazarus R.S., The self-regulation of emotions" in "Emotions-their param and measurements" (red Levi S.), Raven, New-york, 1975. 21. Lazarus R., Folkman S., ,,Stress, Appraisal and Coping", Springer, New-York, 1984. 22. Lazarescu M., Anormalitate si boala psihica" in Tratat de sanatate mintala" (red. D. Prelipceanu, R. Mihailescu, R. Teodorescu), vol I, ed. Enciclopedica, Bucures:: pag. 45-60, 2000. 23. Lazarescu M., Calitatea vietii in psihiatrie", Helicon, Timisoara, 1999. 24. Maslow A.H., Motivation and Personality", Harper and Row, New-York, 1970. 25. Mechanic D., The concept of illness behavior; culture, situation and personal predisposition" Psychol. Med., 16, 17, 4, 1986. 26. Oancea C, Tehnici de sfaruire, consiliere", Vavila Edinf, Bucuresti, 2002. 27. Oliver R.W.," Psychology and Health Care", Bailliere Tindall, London, 1993. 28. Prelipceanu D., Normalitate si sanatate mintala" in Tratat de sanatate mintala " (red. D. Prelipceanu, R. Mihailescu, R. Teodorescu), vol I, ed. Enciclopedica, Bucure^:: pag. 23-44, 2000. 29. Rosenman R.H.,Friedman M., Modifying type A behavior pattern" J. Psychosom. Pes. 21,323-331/1977. 30. Sartorius N., Quality of Life and Mental Disorders; a Global Perspective" in Quality of Life in Mental Disorders (Ed. Katschnig H., Freeman H., Sartorius N.), Wile;-. Chichester, 1998. 31. Sahleanu V., Athanasiu A., Psihologia profesiunii medicale" Ed. St. si Enciclopedica, Bucuresti, 1978. 32. Savulescu G., Notiunea de sanatate si boala", Rev. de Homeopatie, 1, 8-1 1993. 33. Schulte J.E. Preventing medical malpractice suits. A handbook for doctors a those with them", Hogrefe and Huber, London, 1995 34. Selye H., The stress of life", McGraw-Hill, New-York, 1956. 35. Selye H., Stress without distress", Lippincott, Philadelphia, 1974. 36. Sivadon P., Traite de psychologie medicale" vol III, PUF Paris, 1973. 37. Szasz T., The second sin "Anchor/Double Day, New-York, 1973 38. Stuart G and Sundeen S., Principles of Psychiatric Nursing", ed. a 3-a, Mosby, New-York, p 66 - 68, 1991. 39. Teodorescu R, Realizarea unui echilibru intre promovarea sanatatii militale ingrijirile din sanatatea mintala", Conexiuni, 5,3,(14), 8. 1999. 40. Tschudin V, Counselling Skills for Nurses" third ed, Bailliere Tindall, London, 1991. 41. Zubin J, Spring B, ..Vulnerability- a new view to schizophrenia" J.abn.Psycho' 88,103-126. 42. Zuckerman M, Vulnerability to Psychopathology" Library of Congress Washington, 1999.