HEMORAGII N ULTIMUL TRIMESTRU DE SARCIN: PLACENTA PRAEVIA, DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT, RUPTURA UTERIN Sngerrile din

trimestrul trei de sarcin complic ntre 2-5 % dintre toate sarcinile, diagnosticul lor diferenial fiind complex. Dei n multe cazuri nici o susrs evident de sngerare nu poate fi identificat, trebuie ntotdeauna excluse placenta praevia i decolarea prematur de placent normal inserat datorit riscului materno-fetal pe care acestea l implic. PLACENTA PRAEVIA 1.1. Definiie i clasificare Placenta praevia reprezint inseria anormal a placentei pe segmentul inferior, n apropierea sau pe orificiul intern al colului, situaie care poate determina hemoragii redutabile n cursul sarcinii i a travaliului, care pot amenina viaa mamei i a ftului. n raport cu orificiul intern al colului exist 4 tipuri de placent praevia: Placent praevia lateral : cu inserie la distan de orificiul intern al colului Placent praevia marginal: placenta este tangent la orificiul intern al colului Placent praevia parial central: placenta acoper numai o parte a orifiului intern Palcent praevia total central: placenta acoper n ntregime orificiul intern 1.2. Etiopatogenie Cauzele directe nu sunt cunoscute, teoretic sunt reprezentate de condiii ce determin deficiene vasculare deciduale. Se asociaz cu : Vrsta matern avansat, peste 35 ani Paritatea crescut Intervenii uterine n antecedente: raclaje, operaia cezarian, etc. Placenta praevia la o sarcin anterioar 1.3. Semne i simptome Hemoragia este manifestarea principal n placenta praevia. Ea poate surveni oricnd n timpul sarcinii, avnd urmtoarele caracteristici: Hemoragie cu snge rou, de origine matern Far durere Survine spontan, mai frecvent n cursul nopii Are tendin la repetare, cu o hemoragie tot mai abundent de fiecare dat. n travaliu este abundent fr tendin de remisie Poate complica delivrena Pe lng sngerare gravida prezint semnele anemiei acute pn la oc hemoragic, n funcie de cantitatea de snge pierdut: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial, semne de hipoxie cerebral. Examenul clinic obstetrical constat: Tonus uterin normal Absena contraciilor uterine dureroase (CUD) n afara travaliului Frecvena cordului fetal rmne nemodificat ct timp anemia matern nu afecteaz hemodinamica 1

fetal Examenul cu valve evideniaz sursa cervical a sngerrii i apreciaz amploarea ei Tueul vaginal: este contraindicat deoarece poate determina sngerare abundent prin leziune vascular local. 1.4. Investigaii paraclinice Examenul ecografic permite confirmarea diagnosticului i stabilirea varietii topografice a placentei jos inserate. Ecografia, n obstetric a devenit n prezent o examinare de rutin, care permite, pe lng localizarea placentei i diagnosticul vrstei gestaionale, a aezrii, prezentaiei i varietii de poziie.Aceste relaii sunt importante n condiiile n care, adesea, inseria joas a placentei determin tulburri de acomodare a ftului n uter determinnd prezentaii vicioase. De asemenea examenul ecografic permite evaluarea cantitii de lichid amniotic, placenta praevia fiind frecvent o cauz de ruptur prematur de membrane. Examinri de laborator: pentru evaluarea consecinelor hemoragiei i pentru msurile de reechilibrare volemic sunt necesare de urgen: hemogram, grup sagvin i Rh, teste de coagulare, electrolii. 1.5.Conduita terapeutic 1.5.1. Conduita profilactic: Evitarea interveniilor uterine (ntrerupere de sarcin, naterea prin operaie cezarian) Evitarea factorilor posibili declanatori ai sngerrii n condiile unui diagnostic de placent jos inserat fr manifestri clinice: tueu vaginal, contactul sexual, trepidaii 1.5.2. Tratamentul propriu-zis trebuie adaptat vrstei gestaionale: La o sarcin nainte de termen (sub 37 S.A.) fr travaliu declanat se recomand conduita conservatoare constnd n: Internare ntrun serviciu cu posibiliti de intrevenie chirurgical de urgen, de asisten a nou-nscutului prematur i secie de terapie intensiv. Repaus fizic absolut cu monitorizarea sngerrii, a strii materne prin urmrirea parametrilor hemodinamici: puls, T.A., diurez i a strii fetale. Administrarea de sedative, antispastice i progestative. Profilaxia bolii membranelor hialine a nou-nscutului prematur prin administrarea de glucocorticoizi (dexametazon). Tratamentul anemiei de la preparate de fier pn la transfuzie de snge adaptat valorilor hemoglobinei Dac n timpul spitalizrii se constat existena activitii uterine se poate recurge la tocoliz. La o sarcin la termen i n cursul travaliului, conduita este dictat de amploarea hemoragiei i de varietatea topografic a placentei jos inserate: n cazul sngerrii abundente, indiferent de vrsta gestaional se recurge la naterea prin operaie cezarian concomitent cu msuri de terapie intensiv pentru susinere hemodinamic. Naterea poate decurge i pe cale natural n varietile laterale i marginale, cu monitorizare permanent materno-fetal, cu posibiliti de intervenie chirurgical de urgen i o supraveghere atent a progresiei dilataiei care se poate nsoi de modificarea raportului placentei cu 2

orificiul uterin (o placent praevia lateral poate deveni marginal prin dilataie). Pentru reducerea sngerrii n travaliu se poate recurge la ruperea artificial a membranelor, manoper urmat de compresiunea prezentaiei asupra placentei, reducnd astfel sngerarea.

Operaia cezarian are indicaie absolut n: placenta praevia central, sngerarea abundent indiferent de vrsta gestaional asocierea unor condiii obstetricale nefavorabile: col lung, prezentaii distocice, vicii de bazin. n cursul delivrenei i al luziei imediate se menine riscul de sngerare, determinat de aderena anormal a placentei i de retractilitatea redus a segmentului inferior. Aceste sngerri pot fi foarte abundente necesitnd uneori histerectomie de hemostaz ca msur extrem. 1.6. Evoluie i prognostic Prognosticul matern este grevat de complicaiile care pot s survin n cursul sarcnii, travaliului, delivrenei sau n timpul manoperelor obstetricale sau al interveniilor chirurgicale. n afara acestora placenta praevia poate fi asiptomatic pe tot parcursul sarcinii i al travaliului. Astfel complicaiile sunt determinate n cea mai mare parte de ocul hemoragic cu tot cortegiul su de consecine, inclusiv insuficien renal acut, accidentele transfuzionale, sau chiar deces. Prognosticul fetal este determinat n primul rnd de vrsta gestaional, grevat de riscul prematuritii i al hipoxiei intrauterine secundar anemiei materne. 2. DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (DPPNI) 2.1. Definiie, inciden i clasificare Decolarea prematur de placent normal inserat (DPPNI), apoplexie uteroplacentar, abruptio placentae, hematom retroplacentar, sunt denumiri sinonime, toate descriind separarea placentei, parial sau total, din sediul su de inserie normal, n orice moment dup sptmna 20 de sarcin i naintea periodului 3 al naterii. Incidena este evaluat la aproximativ 1 la 100 de nateri. Clasificarea dup severitate util n conduita terapeutic, deosebete 3 forme: Forma uoar Sngerarea vaginal absent sau redus cantitativ sub 100 ml Reactivitatea uterin poate fi uor crescut Nu se nregistreaz modificri n activitatea cordului fetal Coagulopatia sau ocul lipsesc Forma medie Sngerare vaginal moderat ntre 100 i 500 ml snge Tounus uterin crescut i exist o hiperactivitate uterin Poate fi nsoit de semne incipiente de oc matern: tahicardie Starea ftului uneori afectat Forma sever Sngerarea vaginal abundent peste 500 ml exteriorizat sau nu Uterul tetanizat i foarte reactiv la palpare Semne de oc matern instalate: hipotensiune 3

Ftul cu suferin major sau deja mort Coagulopatia prezent

2.2. Etiopatogenie Cauza decolrii de placent este necunoscut, n general se consider un defect de vascularizaie placentar. Dintre factorii de risc incriminai de-a lungul timpului se menin : HTA indus de sarcin HTA cronic Ruptura prematur de membrane Fumatul Traumatismul abdominal Cocaina Nivel crescu de fetoproteina n trimestrul II de sarcina Multiparitatea Deficitul de acid folic Vrsta matern avansat Cordon ombilical scurt Indiferent de cauza declanatoare se produce iniial un spasm arteriolar n decidua bazal care determin hipoxie cu hemoragie consecutiv. Rezult un hematom care disec decidua i acioneaz compresiv asupra placentei adiacente. Dimensiunile i localizarea hematomului n raport cu structurile anexiale fetale determin consecinele clinice: Exteriorizarea sngerrii prin decolarea progresiv a membranelor spre polul inferior sau acumularea sngelui i formarea unui hematom voluminos ntre placent i peretele uterin. Severitatea suferinei fetale n funcie de suprafaa decolat a placentei i hipoxia pe care o determin Declanarea coagulopatiei de consum prin tromboplastina eliberat din decidu i miometru n urma leziunilor ischemice 2.3. Tabloul clinic Este de obicei caracteristic, dar poate fi i frust n formele uoare sau moderate ngreunnd diagnosticul. Manifestrile clinice sunt: Durerea poate lipsi n formele uoare sau poate fi confundat cu debutul travaliului. Clasic este descris ca o durere violent, ocogen. Tonusul uterin crescut pn la tetanizarea uterului (uter de lemn) Contracii uterine subintrante, cu relaxarea incomplet a uterului ntre contracii Sngerarea vaginal care poate varia cantitativ de la absen pn la sngerare abundent cu snge rou, coagulabil. Caracteristic este negricioas, redus cantitativ, n discordan cu starea de oc a bolnavei. Semne de oc hipovolemic : tahicardie, hipotensiune Semne de suferin fetal acut sau moarte fetal Semnele coagulopatiei de consum 2.4. Investigaiile paraclinice

 Examenul ecografic n funcie de localizarea, vechimea i dimensiunile hematomului indic aspecte caracteristice care pot contribui la stabilirea diagnosticului. Totodat permite diagnosticul diferenial cu placenta praevia ca i cauz de sngerare, cu toate c cele dou patologii placentare pot coexista. Totodat trebuie menionat c un rezultat ecografic negativ nu exclude prezena decolrii. Pentru evaluarea strii de oc i a coagulopatiei de consum: Hb, Hct, grup sanguin i Rh, trombocite, teste de coagulare, fibrinogen, PDF, APTT, TQ n dinamic. La acestea se adaug teste pentru evaluarea strii funcionale a organelor vitale: probe renale, hepatice, echilibrul acido-bazic, etc. Pentru evaluarea strii fetale: ecografie, NST, cardiotocografie 2.5. Diagnostic diferenial Trebuie fcut cu placenta praevia, ruptura uterin, ruptur de vas praevia i leziuni ale organelor genitale (varice vulvare, leziune cervical, ruptur vaginal) 2.6.Conduit terapeutic Conduita terapeutic este n funcie de severitatea formei clinice i are ca obiective: Prevenirea complicaiilor Tratamentul ocului hemoragic Terminarea sarcinii- naterea 2.6.1. n forma uoar n aceast form se poate recuge la atitudine expectativ cu monitorizarea strii fetale i a evoluiei hematomului n cazul ftului prematur, concomitent cu terapia de prevenire a bolii membranelor hialine. n cazul sarcinii la termen, dac exist condiii obstetricale adecvate, se poate recurge la declanarea naterii pe cale natural prin ruperea artificial a membranelor, care are i efect de limitare a sngerrii i a transferului de tromboplastin n circulaia mtern. Este obligatorie monitorizarea materno-fetal continu n cursul travaliului care are tendina de a deveni hiperkinetic. Apariia semnelor de suferin fetal intrapartum sau accentuarea sngerrii impun operaia cezarian de urgen. 2.6.2. n forma medie n acest caz suferina fetal este de obicei prezent, motiv pentru care se recomand seciunea cezarian care previne i evoluia spre forma clinic sever a decolrii placentare cu agravarea complicaiilor. Naterea pe cale vaginal este acceptat doar n cazul unui travaliu avansat cu craniu angajat. Concomitent se recurge la msuri de terapie intensiv pentru susinerea hemodinamic a mamei prin administrarea de soluii cristaloide i snge, de preferin proaspt. 2.6.3. n forma sever Pe primul plan st reanimarea gravidei i reechilibrarea volemic, precum i tratamentul tulburrilor de coagulare de regul prezente. Conduita obstetrical preferat, atunci cnd condiiile locale permit, este naterea vaginal pentru a preveni agravarea coagulopatiei mai greu controlabil n cursul actului operator.

Hemoragia masiv cu suspiciunea de infarctizare a uterului impune seciunea cezarian urmat la nevoie de histerectomia de necesitate. De regul sub administrarea de Oxistin dup delivren uterul se contract i i reia vascularizaia. 2.7. Evoluie i prognostic Ambele sunt determinate de forma clinic i de timpul scurs de la instalarea decolrii pn la diagnostic i intervenie terapeutic. Prognosticul matern este de obicei bun, grevat de leziunile organelor vitale: afectarea renal, hipoxia cerebral i n general de afectarea multisistemic din cadrul coagulopatiei de consum. De asmenea potenialul reproductiv poate fi compromis prin histerectomia de necesitate. Prognosticul fetal este n general rezervat, grevat de riscurile prematuritii i ale hipoxiei intrauterine, dependent de promptitudinea diagnosticului i a interveniei terapeutice. Diagnosticul diferenial ntre Placenta Praevia i DPPNI Placenta Praevia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Sngerare nedureroas Snge rou, coagulabil oc concordant cu hemoragia Sngerarea iniial redus Tonus uterin normal BCF normale Placenta palpabil la TV TA normal sau sczut Urina normal Coagulare normal DPPNI Sngerare nsoit de durere Snge negricios oc neconcordant cu sngerarea Prima sngerarea abundent Tonus crescut-tetanizare BCF modificate sau absente Placenta nepalpabil la TV TA frecvent crescut Proteinurie, oligurie, anurie Tulburri de coagulare

3. RUPTURA UTERIN 3.1. Definiie i clasificare Ruptura uterin este o soluie de continuitate ce afecteaz integritatea uterului gravid. Clasificarea se poate face dup mai multe criterii: a. n funcie de straturile interesate se clasific n complet i incomplet. b. n funcie de existena unei cicatrici poate fi pe uter indemn sau pe uter cicatricial. c. n funcie de localizare poate fi corporeal, segmentar i cervico-istmic 3.2. Tablou clinic Semnele clinice sunt determinate de momentul apariiei i depistrii leziunii precum i de prezena cicatricii uterine. Pe uter indemn se descrie un sindrom de preruptur uterin caracterizat prin forma de clepsidr a uterului, ca urmare a distensiei segmentului inferior. n absena interveniei terapeutice se poate instala stadiul de ruptur uterin, caracterizat de durere sincopal, sngerare vaginal, suferin fetal pn la moarte. n cazul uterului cicatricial se produce cel mai frecvent dehiscena cicatricii uterine, care rmne adesea fr expresie clinic sau poate determina o durere provocat la palpare. 3.3. Tratament 6

Tratamentul este absolut chirurgical de urgen. Datorit riscurilor majore pe care le implic existena unei cicatrici uterine reprezint indicaie de natere prin operaie cezarian nainte de declanarea travaliului, odat cu aprecierea maturitii fetale.